close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

код для вставкиСкачать
На правах рукописи
ЕЛОЕВА
Дана Беслановна
применение иммунокоррекции в
лечении сенсоневрального компонента
смешанной тугоухости при минно-взрывной
травме
14.01.03 – болезни уха, горла и носа.
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва - 2010
Работа
выполнена
в
ГОУ
ВПО
«Северо-Осетинская
государственная
медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и
социальному развитию».
Научные руководители:
доктор медицинских наук, профессор
ГОУ ВПО СОГУ
Эльвира Татаркановна Гаппоева
доктор медицинских наук, профессор,
зав. кафедрой клинической
фармакологии ГОУ ВПО СОГМА
Лаура Зелимхановна Болиева
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор
Михаил Викторович Гунчиков
доктор медицинских наук, профессор
Виктор Владимирович Вишняков
Ведущая организация:
ГОУ ВПО РУДН
Защита диссертации состоится «17» июня 2010 года в 1400 часов на заседании
диссертационного совета при ГОУ «МНПЦО» ДЗМ
(по адресу: Загороднее шоссе 18А стр. 2)
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ «МНПЦО» ДЗМ
Автореферат разослан «___»____________2010 года.
Ученый секретарь
диссертационного совета,
кандидат медицинских наук
Юлия Владиславовна Лучшева
2
3
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.
Актуальность проблемы.
Одной из важнейших задач современной оториноларингологии является
функциональная и социальная реабилитация пациентов с нарушениями слуха
различной степени выраженности. За последнее десятилетие отмечается
возрастание числа людей с поражением слухового анализатора в результате
минно-взрывной
травмы
(от
6%
до
9%).
Как
следствие,
перед
оториноларингологами встает новая актуальная проблема, заключающаяся в
разработке новых подходов к лечению этого контингента больных [Гаппоева
Э.Т., 2004].
Локальные
террористические
конфликты
последних
десятилетий
показали высокую поражающую эффективность боеприпасов взрывного
действия [Глазников Л. А., 1996; Нечаев Э.А., Грицанов А.И., Фомин Н.Ф. и др.,
1994]. Поражения ЛОР-органов захватывают в первую очеред ь слуховой
анализатор, так как ухо проявляет высокую чувствительность к перепадам
барометрического давления [Воячек В.И., 1953; Темкин Я.С., 1947] и реагирует
на очень низкую плотность потока энергии [Янов Ю.К., Гофман В.Р., Глазников
Л.А. и др., 1997]. При воздействии ударной волны механизмы демпфирования
среднего и внутреннего уха, включающие мышцу, напрягающую барабанную
перепонку, и стременную мышцу, не успевают среагировать [Воячек В.И.,
1951].
Детонационная
травма
носит
смешанный
характер,
при
этом
пострадавшие подвергаются одновременному воздействию звуков и колебаний
давления.
Патологические
изменения
возникают
как
со
стороны
звукопроводящего, так и звуковоспринимающего аппарата. [Кунельская Н.Л.,
Полякова Е.П. и соавт. 2006]. Выраженность их зависит от силы акустического
и барометрического фактора. Акустическая травма возникает при большой
интенсивности звуков, приближающихся к порогу ощущения давления и боли.
Резкие
перепады
барометрического
давления
могут
быть
причиной
барометрического повреждения внутреннего уха [Ганнушкина И.В.,1974;
Гаппоева Э.Т.,2004; Горбунов В.А. 2000; Axelsson A., Hamernik RP., 1987; Buffe
4
P Cudennes YF, 1986; Eibach H., Burger U.,1980; Nakashima T, Stoh M; Watanabe
Y, 1988; Novotny M., 1980; Pilgramm M., Schumann K., 1986; Ylikoski J., 1987].
Повреждение слухового анализатора при акустической травме вызывает
необратимую тугоухость [Глазников Л.А. 1991; De-Capua-B; Barberi MT., 1988].
При акустической травме в основном повреждается периферический анализатор
[Исаенко А. Л., Шаповалов Ю. В., Гирин А. В. 2006; Kersebaum-M., Bennett-JD.,
1988]. Лечение, начатое в течение первых 48 ч после травмы, способствует
восстановлению
слуховой
функции
[Selesnick
SH.,
Kacker
A.,
1999].
Воздействие акустической травмы на разных людей различно, кроме того,
наблюдаются различия в характере повреждении [Koukkanen J., Virkkala J.,
Zhai S., 1997].
У многих пострадавших от минно-взрывной травмы имеют место
сочетанные травмы черепа, органов груди, живота, конечностей и др.
Воздействие
нескольких
повреждающих
факторов
взрыва
определяет
множественный и сочетанный характер поражений, что влияет на тяжесть
нарушений
деятельности
сердечно-сосудистой
и
дыхательной
систем,
генерализованной гипоксии, ацидоза, метаболических нарушений [Бисенков Л.
Н., Тынянкин Н.А., 1992; Горбунов В.А. 2000].
Острая потеря слуха является психологической травмой для пациента и
способствует развитию стресса [Гаудинь З.П., Кисе Л.Я., 1992]. Важнейшим
звеном порочного круга, который, в конце концов, приводит к срыву
компенсаторных и приспособительных реакций организма при акустической
травме являются нарушения микроциркуляции [Пальчун В.Т., и соавт., 1987;
Нечаев Э.А. и соавт., 1991].
Несмотря на некоторые успехи в изучении травматической болезни,
остается далеким от завершения создание целостной патогенетической теории
этой патологии. Известные представления о её сущности носят фрагментарный
характер. Нет единого взгляда на её определение, классификацию, длительность
периодов,
сроки
возникновения
возможных
осложнений.
Недостаточно
информативны методы диагностики. Не выработаны общепринятые критерии
5
прогноза, которые признавались бы различными клиническими школами
[Лазарева Л.А. 2000; Исаенко А.Л.; Шаповалов Ю.В., Гирин А.В. 2006].
Иммунная система, наряду с нервной и эндокринной, относится к
основным регуляторным интегративным системам организма. Тяжелая травма
вызывает настолько существенные перестройки в функционировании иммунной
системы, что их роль в патогенезе травматической болезни во многом
определяет ее течение и исход. При этом органы и ткани иммунной системы
сами
могут
быть
объектом
воздействия
травматического
фактора.
Одновременно морфологические и функциональные составляющие систем
иммунореактивности вовлекаются в приспособительные и патологические
процессы, которые сопутствуют травме [Лебедев В.Ф., Козлов В.К., Гаврилин
С.В, 2002]. Наибольшее количество работ посвящено определению роли
иммуноглобулинов различных классов в динамике травматической болезни.
Вопрос о коррекции иммунных нарушений также не может считаться
решенным. В основном применяются однотипные лекарственные препараты
(тималин, тимаген, левамизол), назначаемые чаще всего в острый период
[Локтина И.П., 2003; Лусс Л.В., Некрасов А.В., Пучкова Н.Г., 2000]. Так или
иначе, осуществляя коррекцию патологических состояний после травмы,
необходимо помнить, что в конечном итоге мы имеем дело с последствиями
тяжелого стресса, определяющего физиологическую основу и патогенез
тяжелой травмы мозга и организма [Глазников Л.А., 1996; Хижнякова К.И.,
1983].
В свете современных научных знаний представляются важными
исследования иммунного статуса пострадавших при минно-взрывной травме и
влияния
иммуномодуляторов
на
способности
организма
человека,
подвергшегося воздействию шума высокой интенсивности и высокого
давления, к адаптации.
Однако до настоящего времени работ по изучению состояния иммунной
системы организма при минно-взрывной травме слуховой и вестибулярной
систем не проводилось [Глазников Л.А., 1996; Шубин М.Н. и соавт., 1994].
6
Все вышеизложенное явилось основанием для проведения настоящих
исследований.
Целью
исследования
являлось
повышение
эффективности
лечения
больных со смешанной тугоухостью, вызванной детонационной травмой,
посредством изучения роли и характера нарушений иммунной системы в
патогенезе заболевания и применения иммуномодулирующих медикаментозных
средств.
Задачи исследования:
1 Изучить роль и характер изменений иммунного статуса в генезе нарушения
слуховой функции при детонационной травме.
2 На основании полученных данных разработать комплексную терапию
больных со смешанной тугоухостью, вызванной детонационной травмой.
3 Провести клинико-иммунологический анализ эффективности предложенного
способа лечения в сравнении со стандартной терапией.
4 На основании полученных данных разработать клинические рекомендации
по оптимизации терапии больных со смешанной тугоухостью, вызванной
детонационной травмой.
Научная новизна
Выявлены ранние изменения в иммунологическом статусе больных с
детонационной травмой, играющие роль в развитии у них сенсоневрального
компонента смешанной тугоухости. Разработан метод комплексного лечения
сенсоневрального компонента смешанной тугоухости с использованием
иммуномодулятора
«Полиоксидоний».
Впервые
изучено
влияние
иммуномодуляторов на функцию слуха у больных с сенсоневральным
компонентом смешанной тугоухости на фоне минно-взрывной травмы.
Практическая значимость работы
Разработанный
нами
метод
иммунотерапии
с
парааурикулярным
введением полиоксидония, используемый в комплексе с классической схемой
лечения, у пациентов в остром периоде смешанной тугоухости, вызванной
минно-взрывной травмой, способствует более эффективному восстановлению
7
слуховой функции, исчезновению или снижению интенсивности субъективного
ушного шума и достижению стойкого терапевтического эффекта.
Реализация результатов работы.
Разработанный метод лечения сенсоневрального компонента смешанной
тугоухости при минно-взрывной травме внедрен в клиническую практику ЛОРотделения Республиканской клинической больницы г. Владикавказа, ЛОРкабинетах поликлиники МСЧ МВД РСО-Алании, 31 поликлиники МО РФ,
поликлиники в/ч 71426 и в универсальной поликлиники №7 г. Владикавказа, а
также в учебный процесс на кафедре оториноларингологии ГОУ ВПО СевероОсетинской
государственной
медицинской
академии
—
преподавание
студентам, ординаторам и врачам на курсах постдипломного образования.
Апробация работы
Основные материалы диссертации доложены и обсуждены на: IV
конференции
молодых
ученых
Cеверо-Осетинской
государственной
медицинской академии "Молодые ученые – медицине и практическому
здравоохранению"
(Владикавказ,
2005),
на
XIX
годичном
собрании
международной академии оториноларингологии – хирургии головы и шеи (IAOHNS) с XXIII Международной конференцией молодых оториноларингологов на
английском языке (Санкт-Петербург, 2006), VII конференции молодых ученых
Cеверо-Осетинской государственной медицинской академии и института
биомедицинских исследований Владикавказского научного центра РАН
(Владикавказ, 2008).
Работа
апробирована
на
совместном
заседании
кафедр
оториноларингологии; медицинской реабилитации и физических методов
лечения; фармакологии с клинической фармакологией ГОУ ВПО «СевероОсетинская государственная медицинская академия» Росздрава 1 июля 2008
года, протокол №12, и на научно-практической конференции ГУЗ «МНПЦО»
ДЗМ от 19.06.2009, протокол №15.
Публикации.
8
По теме диссертации опубликовано 7 работ, из них 3 — в центральной
печати,
и
1
методические
рекомендации
для
врачей.
Получено
1
рационализаторское предложение (Регистрационный номер 262 от 4.12.2008).
Структура и объем работы
Диссертация изложена на 120 страницах машинописного текста, состоит
из введения, обзора литературы, 3-х глав собственных исследований,
заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы,
включающего 252 источника (154 отечественных и 98 – зарубежных авторов).
Иллюстрирована 16 таблицами и 32 рисунками.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. У больных с сенсоневральным компонентом смешанной тугоухости,
вызванной детонационной травмой, отмечается дисфункция иммунной
системы,
характеризующаяся
наличием
вторичной
иммунной
недостаточности по Т-клеточному звену, нарушением баланса субпопуляций
Т-лимфоцитов со сдвигом в сторону активации цитолиза, при снижении
влияния
иммуносупрессии,
дисиммуноглобулинемии,
снижении
фагоцитарной активности нейтрофильных гранулоцитов.
2. Дисфункция иммунной системы, тугоухость в острой стадии (до 20 дней)
являются основанием для включения иммуномодулятора полиоксидония в
комплексную терапию больных с сенсоневральным компонентом смешанной
тугоухости, вызванной детонационной травмой.
3. При использовании полиоксидония в острый период заболевания слуховая
функция восстанавливается быстрее, интенсивность субъективного шума
уменьшается или шум исчезает, причем полученный терапевтический
эффект сохраняется в течение 6-8 мес. и более.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.
Материалы и методы
Для осуществления поставленной цели и задач в рамках исследования
нами было обследовано и пролечено 110 больных (149 ушей) в остром периоде
с сенсоневральным компонентом смешанной тугоухости (сроки 10-20 дней),
вызванной минно-взрывной травмой. Исследования проведены в городском
9
отделении оториноларингологии, расположенном на базе Республиканского
Онкологического диспансера г.Владикавказа, в период с 2004 по 2007 гг.
Аудиологическое обследование больных проводили в
Республиканском
сурдологическом отделении универсальной поликлиники №7 г.Владикавказа.
Возраст обследованных больных был от 15 до 60 лет. Пациентов мужского пола
было 50 человек (45%), женского – 60 (55%).
Обследованные нами больные — это пострадавшие в террористическом
акте в г.Беслан, а также сотрудники МВД РСО-Алании, получившие
детонационную травму в результате боевых действий или учений.
Больные получили травмы при следующих условиях поражения: это
условия взрывного поражения в открытом контуре; лобовое; боковое;
затылочное; поражение при заброневом взрыве; поражение при взрыве
боеприпаса внутри защитных сооружений.
Поражение ушей было в большинстве случаев односторонним – 78,1%
человек.
Для
постановки
диагноза
и
оценки
эффективности
лечебно-
реабилитационных мероприятий использовали:
- общеклиническое исследование;
- инструментальные методы исследования слуха (тональная пороговая
аудиометрия, тимпанометрия, шумометрия);
- лабораторные методы (исследование параметров иммунного статуса).
При поступлении в стационар больные подвергались тщательному
клиническому
обследованию;
осмотру
ЛОР-органов,
с
проведением
отомикроскопии; лабораторных исследований (общий анализ крови и мочи,
биохимический анализ крови, коагулограмма); по показаниям проводили
рентгенографию височных костей по Стенверсу, шейного отдела позвоночника,
консультации терапевта, невролога, окулиста.
Слуховую функцию изучали в динамике — до, сразу после, а также через
6-8
месяцев
после
лечения.
Результаты
после
лечения
считались
положительными при понижении порогов тонального слуха по костной и
воздушной проводимости не менее чем на 15дБ по трем или более частотам.
10
Состояние слуховой функции оценивали с помощью определения
восприятия шепотной и разговорной речи, камертонального исследования с
проведением опытов Ринне, Федериче, Вебера, определения подвижности
барабанной перепонки, проходимости слуховых труб, тональной пороговой
аудиометрии, проводимой на аудиометре МА-31 (ГДР). Интенсивность и спектр
субъективного
ушного
шума
определяли
методом
электрошумометрии.
Определение функционального состояния слуховых труб проводили пробами
Тойнби, Вальсальвы, Политцера.
Иммунологическое тестирование включало оценку врожденного и
адаптивного иммунитета, фагоцитарной активности нейтрофилов.
Состояние
поверхностных
клеточного
иммунитета
антигенов
лимфоцитов
иммунофлюоресценции
с
оценивали
в
использованием
по
экспрессии
реакции
непрямой
моноклональных
антител
производства ООО “Сорбент” (г. Москва). При этом характеризовали уровни
CD3 (маркер Т-лимфоцитов), CD4 (маркер Т-хелперов/индукторов), CD8
(маркер
супрессорных/цитотоксических
Т-лимфоцитов)
с
оценкой
иммунорегуляторного индекса (ИРИ), как показателя соотношения CD4/CD8,
CD16 (маркер NK-клеток – естественных киллеров), CD19 (маркер Влимфоцитов), CD25 (α-цепь рецептора интерлейкина-2), CD95 (FAS/АРО-1
антиген, опосредующий апоптоз), HLA-DR (маркер В-лимфоцитов, моноцитов,
активированных Т-лимфоцитов).
Определение количества основных классов иммуноглобулинов А, М, G
проводили
методом
использованием
прямой
радиальной
моноспецифических
иммунодиффузии
антисывороток
по
в
геле
с
Манчини
с
использованием реактивов ООО «Медицинская иммунология».
Проведено расширенное изучение состояния системы нейтрофильных
гранулоцитов. Фагоцитарную активность (ФАН) оценивали в тесте с живой
культурой S. aureus 209. Определяли фагоцитарный индекс (ФИ), и
фагоцитарное число (ФЧ). По индексу переваривания (ИП) и проценту
переваривания (ПП) судили о завершенности фагоцитоза. Оценивали кислородзависимую бактерицидную активность в спонтанном (НСТ-сп) и нагрузочном
11
(НСТ-ст) тестах с выведением коэффициента мобилизации. Кроме того,
тестировали активность щелочной фосфатазы по М.Г. Шубичу в модификации
И.В. Нестеровой.
Полученные
данные
подвергали
статистической
обработке
с
использованием принятых в медико-биологических исследованиях методов
статистического анализа при помощи статистического программного пакета
BIOSTAT 3.03, Statistica 6.0 на IBM-PC.
При обработке результатов вычисляли значение средней величины и
стандартную ошибку средней. Достоверность различий оценивали по критериям
t-Стьюдента, χ2, Уилкоксона, Манна-Уитни, точному критерию Фишера.
Результаты исследования.
Основными жалобами пациентов в исследуемой группе больных были
снижение слуха и шум в ушах. Снижение слуха было как одно (78,1%) так и
двусторонним (21,9%).
У
77
больных
(106
ушей;
71,1%)
методами
самооценки
и
психоакустической идентификации выявлен шум, который напоминал писк
комара, звук гудка, шум ветра, водопада, проводов. Согласно полученным
данным в 22 случаях (20,8%) он был в диапазоне 125 – 2000 Гц; в 49 (46,2%) – в
диапазоне 4000 – 8000 Гц. Этот шум в 35 (33%) случаев носил тональный
многокомпонентный или шумовой характер.
Все пациенты были разделены по степени снижения слуха по данным
тональной пороговой аудиометрии. При этом использовали классификацию
тугоухости и глухоты, предложенную Л.В. Нейманом.
Случаев I степени тугоухости было 21 (14,2%); со II степенью – 66
(44,2%); с III степенью – 45 (30,2%) и с IV – 17 (11,4%) случаев.
12
Рисунок 1. Усредненные кривые костного и воздушного проведения у больных
с сеносоневральным компонентом смешанной тугоухости, вызванной минновзрывной травмой
Нами был произведен расчет средних значений порогов тонального слуха
по костному и воздушному проведению на частотах в диапазоне 125-8000 Гц у
больных в остром периоде детонационной травмы.
На основании полученных результатов средних значений, были выведены
усредненные кривые костного и воздушного звукопроведения (Рис.1).
Так как при детонационной травме имеет место смешанное поражение
слухового анализатора, то тональная аудиограмма пациентов в исследуемой
группе имела вид полого-нисходящей кривой с костно-воздушным интервалом
20 – 30 дБ по всей тональной шкале.
Нарушение
детонационных
звукопроведения
травматических
возникало
повреждений,
в
результате
сочетающих
действия
воздействие
акустического и барометрического фактора в момент поражения взрывной
волной. Кондуктивная тугоухость, выявленная у обследованных больных, была
обусловлена
изолированной
перфорацией
барабанной
перепонки
и/или
повреждениями цепи слуховых косточек. Наибольший костно-воздушный
интервал (50-60 дБ) наблюдался у пациентов с разрывом цепи слуховых
косточек при неповрежденной барабанной перепонке.
Таблица 1.
Изменения в иммунном статусе при смешанной тугоухости, вызванной минновзрывной травмой (n=55 чел.)
13
Показатель %, (Кл/мкл)
Норма
Больные с минно-взрывной травмой
CD3
62,8±1,18 (942)
45,6±0,6* (684)
CD4
37,1±1,2 (262)
18,9±1,1** (133)
CD8
25,5±0,8 (126)
35,5±1,3* (176)
ИРИ
1,5±0,2
0,67±0,1**
CD16
18,8±1,6 (48)
17,5±0,2 (45)
CD19
7,2±0,2 (14)
7,0±0,1 (13)
CD25
4,2±0,2 (0,6)
6,9±0,4 (1,1)
CD95
48,4±1,5 (387)
25,8±1,9* (206)
HLA-DR
9,8±0,5
24,2±1,3*
*Различия показателя со здоровым контролем статистически достоверны.
*p<0,05, **p<0,01
Изменения состояния клеточного иммунитета у пациентов с минновзрывным
травматическим
поражением
слухового
анализатора
характеризовалось снижением количества CD3+ Т-лимфоцитов; нарушением
субпопуляционной структуры Т-клеточного звена за счет резкого снижения
уровня CD4+ с одновременным ростом числа CD8+ клеток. (Таб.1). ИРИ
составил 0,67±0,1, что более чем в 2 раза ниже контрольного показателя.
Обращает на себя внимание тот факт, что функциональные изменения
клеточной
популяции
у
данных
пациентов
касаются,
прежде
всего,
рецепторного аппарата Т-клеток; отмечается повышение числа лимфоцитов,
экспрессирующих активационные антигены и понижение уровня экспрессии
CD95-антигена.
Этот факт позволяет предположить, что изменения происходят на фоне
нарушения контроля иммунных функций со сдвигом в сторону активации
цитолитических реакций, при снижении влияния иммуносупрессии. Создается
впечатление, что данный процесс носит скорее аутоагрессивный характер и в
большей степени связан с активацией собственных цитолитических реакций,
чем с деструктивным действием травмы.
14
Характерной особенностью минно-взрывной травмы в остром периоде
было увеличение уровня в сыворотке IgA, при этом отмечено достоверное
снижение концентраций IgG и IgM (Рис.2).
Рисунок 2. Изменения содержания иммуноглобулинов при минно-взрывной
травме (г/л)
По данным представленным в таблице 2 система нейтрофильных
гранулоцитов при минно-взрывном травматическом поражении слухового
анализатора также подвергалась существенным изменениям.
Значительно возросло число клеток, несущих маркеры адгезии и
апоптоза.
Выросло
количество
цитолитических
эффекторов,
а
также
фагоцитарное число. Остальные показатели подвергались различной степени
депрессии.
Таблица 2
Состояние системы нейтрофильных гранулоцитов у больных смешанной
тугоухостью вызванной минно-взрывной травмой (n=55 чел.)
Показатель
Норма
Больные с МВТ
ФАН (%)
62,0±3,06
44,3±2,8*
ФЧ (%)
6,35±0,42
8,11±0,28*
ИП
2,36±0,21
1,40±0,1
НСТ-сп (%)
0,48±0,04
0,14±0,03**
НСТ-ст (%)
0,32±0,01
0,46±0,02*
МП (%)
1,1±0,03
1,58±0,02*
15
*Различия показателя со здоровым контролем статистически достоверны.
*p<0,05, **p<0,01
Методы лечения.
У пациентов с минно-взрывным поражением слухового анализатора
наблюдалось смешанное поражение слуховой функции с нарушением функций
как звукопроведения, так и звуковосприятия.
Полноценное и эффективное лечение больных с акубаротравмой во
многом определяет комплексный принцип проводимых лечебных мероприятий.
Для того, чтобы решить задачи, поставленные нами в этой работе, мы
разделили больных на две группы: основную (75 ушей) и контрольную (74 уха)
по 55 человек в каждой. Все больные были разделены на 2 группы случайным
образом.
Больные обеих групп получали лечение по стандартной схеме, которая
включала:
I. Восстановление функции слуховой трубы посредством продувания,
катетеризации
с
интратубарным
лекарственных
веществ
введением
(дексаметазона,
в
трипсина),
нее
различных
физиотерапии,
местного применения сосудосуживающих препаратов.
II. Всем
больным
с
обширными
травматическими
повреждениями
барабанной перепонки и слуховых косточек были проведены оперативные
вмешательства. (Различные виды тимпанопластики).
III. Лечение
сенсоневрального
компонента
тугоухости
проводили
с
использованием медикаментозной терапии по общепринятой схеме.
Для этих целей назначали:
1.
Препараты, улучшающие мозговое кровообращение:
 Трентал 2% раствор по 5 мл, разведенный в 200 мл изотонического
раствора хлорида натрия – внутривенно, капельно 1 раз в сутки № 10.
2.
Дегидратационные лекарственные средства:
 40% раствор глюкозы 20 мл с 2 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты
внутривенно, струйно, ежедневно №10.
3.
Препараты, способствующие улучшению метаболических процессов:
16
 АТФ – 1% раствор по 2 мл внутримышечно 1 раз в сутки №30.
Все больные получали витаминотерапию:
4.
 Кокарбоксилаза 0,1 г 1 раз в день внутримышечно № 15.
 Пиридоксина гидрохлорид 1% раствор по 1 мл внутримышечно №15.
Антихолинэстеразные препараты:
5.
 Прозерин 1 мл 0,05% раствора под кожу 1 раз в сутки, ежедневно
№ 20.
Десенсебилизирующие препараты (супрастин, тавегил, пипольфен в
6.
стандартных дозировках) и седативные препараты (тазепам, реланиум,
седуксен в стандартных дозировках) применялись для купирования
вегетативно-стрессовых реакций.
Больные основной группы помимо вышеописанной терапии получали
полиоксидоний – отечественный иммуномодулятор последнего поколения.
Полиоксидоний разрешен к применению с 1996г. В настоящее время он
зарегистрирован в Роснадзоре следующим образом: регистрационные номера:
лиофилизат для приготовления р-ра для инъекций и местного применения
6мг: амп. 5шт. - Р №002935/02, 10.10.08; лиофилизат для приготовления р-ра для
инъекций и местного применения 6 мг: фл. 5шт. - Р №002935/02, 10.10.08.
В основе механизма иммуномодулирующего действия полиоксидония
лежит прямая активация фагоцитирующих клеток и естественных киллеров, а
также
стимуляция
антителообразования.
Полиоксидоний
оказывает
корригирующее воздействие только на исходно измененные параметры
иммунитета и не влияет на показатели, находящиеся в пределах нормальных
значений. Активация иммунитета под действием полиоксидония соответствует
естественному
ходу
иммунного
ответа.
Полиоксидоний
не
нарушает
естественных механизмов торможения иммунных реакций, не истощает
резервных возможностей кроветворной системы [Пинегин Б.В., Некрасов А.В.,
Хаитов Р.М., 2004].
Меатотимпанальная блокада разработана с целью подведения препарата
непосредственно к очагу поражения. В таких случаях обычно используют
17
принятые
для
инъекций
концентрации
и
дозировки
применяемых
лекарственных средств [Солдатов И.Б., 1990].
В своем исследовании мы выбрали меатотимпанальный метод введения
препарата т.к. точка введения соответствует акупунктурной точке TR18 ЦиМай, при воздействии на которую снижается шум в ушах и улучшается слух,
кроме того, так препарат, попадая в очаг поражения, влияет на иммунную
систему уха. Одновременно с этим, введение препарата меатотимпанально
можно приравнять к подкожному введению, что обуславливает его влияние на
системный иммунитет.
Полиоксидоний вводился по 6 мг на 1,0 0,9% NaCl парааурикулярно в
точке, расположенной за ухом на одном уровне со слуховым отверстием (TR18
Ци-Май) через день, в течение 20 дней.
Таким образом, всем
больным
проводили комплексное лечение,
включающее восстановление проходимости слуховой трубы, ликвидацию
воспалительных
медикаментозным
процессов
в
воздействием
барабанной
с
целью
полости,
устранения
с
параллельным
сенсоневрального
компонента тугоухости, а также при необходимости была проведена
тимпанопластика,
а
также
в
основной
группе
больных
проводилась
иммунокоррекция.
Проведение комплекса лечебных мероприятий у всех обследованных
нами больных осуществлялось в условиях ЛОР – отделения. Повторный курс
лечения проводился через 6-8 месяцев после выписки из стационара.
Результаты лечения
После проведенного лечения у пациентов основной группы наблюдалась
положительная динамика, клинически выразившаяся в улучшении слуха и
снижении или полном исчезновении субъективного шума. Все пациенты
отмечали
улучшение
общего
состояния,
снижение
интенсивности
субъективного ушного шума или его исчезновение, соответственно улучшалась
и разборчивость речи. Причем эффект от лечения начал проявляться в основной
группе уже в первые 3-4 дня.
18
Пороги тонального слуха по костному звукопроведению у больных,
получавших иммунотерапию, понизились в среднем на 10 – 30 дБ, в диапазоне
частот 125 – 8000Гц.
Усредненные кривые звукопроведения после лечения у больных основной
группы можно видеть на рис.3:
Рисунок 3. Усредненные кривые звукопроведения после лечения у больных
основной группы
В 30 случаях – 40% слух восстановился до нормы; понижение порогов
слуховой чувствительности на 35-45 дБ отмечалось в 15 случаях – 20%;
понижение порогов слуховой чувствительности на 25-30 дБ отмечалось в 10
случаях – 13,3%; улучшение слуховой функции на 15-20 дБ наблюдалось в 12 –
16%; в 8 случаях – 10,7% отсутствовал эффект от проведенного лечения.
У больных контрольной группы наблюдалась положительная динамика,
клинически выразившаяся в улучшении слуха и снижении или полном
исчезновении субъективного шума. Все пациенты отмечали улучшение общего
состояния, снижение интенсивности субъективного ушного шума или его
исчезновение. Вышеуказанные изменения проявились на 5-6 день от начала
лечения.
На основании полученных данных нами выстроены аудиометрические
кривые, представленные на рисунке 4. Здесь видно, что у больных контрольной
группы произошло достоверное понижение порогов тонального слуха по
19
костному проведению по среднестатистическим данным на 5-15 дБ по всей
тональной шкале.
Рисунок 4. Усредненные кривые звукопроведения у больных контрольной
группы
При этом в 22 случаях – 29,8% слух восстановился до нормы; понижение
порогов слуховой чувствительности на 35-45 дБ отмечалось 14 случаях – 18,9%;
понижение порогов слуховой чувствительности на 25-30 дБ отмечалось в 10
случаях – 13,5%; улучшение слуховой функции на 15-20 дБ наблюдалось в 19
случаях – 25,7%; в 9 случаях – 12,1% отсутствовал эффект от проведенного
лечения.
Для того чтобы сравнить эффективность примененных нами методов
лечения мы сравнили снижение тональных порогов звукопроведения в
контрольной и основной группах. Как видно на аудиограмме (Рис.5) – разница в
результатах лечения составила 5-12 дБ – по костной проводимости, и 7-25 дБ по
воздушной проводимости.
20
Рисунок 5. Усредненные кривые костной и воздушной проводимости,
полученные после лечения
Иммунокоррекция оказывала выраженное положительное влияние на
динамику иммунных показателей в основной группе: значительно повысилось
количество СD4+-лимфоцитов до 33,3±0,89%, достигая уровня здорового
контроля. Одновременно уменьшилось количество СD8+-клеток до 21,1+0,48%,
достигая полуторасигмальной зоны контрольных значений (р>0,1). В результате
величина ИРИ с крайне низких значений – 0,67±0,1 возросла и приблизилась к
норме
-
1,64±0,02
иммуномодулирующее
(р<0,001).
Кроме
действие
на
того,
ИФН-γ
полиоксидоний
и
оказал
ИЛ-2-продуцирующую
способность Т-лимфоцитов, что также крайне важно для восстановления
нормального клеточного иммунного ответа.
В группе же традиционного лечения отмечена лишь тенденция к
восстановлению показателей иммунограммы без полной нормализации.
21
Таблица 3
Сравнительный анализ динамики показателей иммунитета в исследуемых
группах больных (n=55 чел.)
Показатель
(%,
Норма
до лечения
Осн. группа
Конт. группа
53,6±0,6 (804)
49,4±0,4 (741)
(Кл/мкл)
CD3
62,8±1,18 (942) 45,6±0,6 (687)
CD4
37,1±1,2 (262)
18,9±1,1 (133) 33,3±0,89% (235)
CD8
25,5±0,8 (126)
35,5±1,3 (176) 21,1+0,48% (104) 30,1+0,52% (149)
ИРИ
1,5±0,2
0,67±0,1
1,64±0,02
0,70±0,02
CD16
18,8±1,6 (49)
17,5±0,2 (45)
18,2±0,8 (46)
17,9±0,8 (46)
CD19
7,2±0,2 (14)
7,0±0,1 (13)
7,1±0,2 9(14)
7,1±0,2 (14)
CD25
4,2±0,2 (0,6)
6,9±0,4 (1,1)
5,3±0,1 (0,8)
6,1±0,1 (1)
CD95
48,4±1,5 (387)
25,8±1,9 (206)
34,5±1,2 (276)
29,5±1,2 (170)
HLA-DR
9,8±0,5
24,2±1,3
17,8±0,8
21,3±0,8
21,3±0,93% (150)
*Различия показателя с нормой статистически достоверны. *p<0,05, **p<0,01
**Различия показателя с показателем до лечения статистически достоверны.
***p<0,05, ****p<0,01
Рисунок 6. Динамика уровня иммуноглобулинов при минно-взрывной травме.
До и после лечения (г/л)
22
В результате иммунокоррекции, уровень IgA снизился до 2,47 (р<0,05),
что вошло в полуторасигмальную зону контрольных параметров. Снижение
уровня
циркулирующего
IgA
до
значений
близких
к
норме
может
характеризовать восстановление баланса между клеточным и гуморальным
иммунитетом
с
последующим
благоприятным
клиническим
течением
повреждений (Рис. 6).
Таблица 4
Состояние системы нейтрофильный гранулоцитов у больных основной и
контрольной групп до и после лечения (n=55 чел.)
Норма
Больные с минно-взрывной травмой
до лечения Осн. группа Контроль. группа
ФАН (%)
62,0±3,06
44,3±2,8*
59,4+1,11
49,3+1,03
ФЧ (%)
6,35±0,42
8,11±0,28*
6,62±0,48
7,31±0,36
ИП
2,36±0,21
1,40±0,1
1,8±0,1
2,52±0,35
НСТ-сп (%) 0,48±0,04 0,14±0,03**
0,47±0,03
0,35±0,03
НСТ-ст (%) 0,32±0,01
0,46±0,02*
0,42±0,02
0,36±0,02
1,58±0,02*
1,08±0,05
1,24±0,05
МП (%)
1,1±0,03
*Различия показателя с нормой статистически достоверны. *p<0,05, **p<0,01
**Различия показателя с показателем до лечения статистически достоверны.
***p<0,05, ****p<0,01
В таблице 4 представлены изменения в системе макрофагов в
исследуемых группах.
По нашим данным система нейтрофильных гранулоцитов при минновзрывном
травматическом
поражении
слухового
анализатора
также
подвергалась существенным изменениям: выросло количество цитолитических
эффекторов, а также фагоцитарное число и активность миелопероксидазы.
Иммунокоррекция полиоксидонием приводила к нормализации фагоцитарной
активности нейтрофильных гранулоцитов по всем показателям: она возросла до
59,4+1,11% против 44,3±2,8% (р<0,01); уменьшилось фагоцитарное число с
8,11±0,28 при минно-взрывном поражении слухового анализатора до 6,62±0,48.
Достоверно увеличился процент переваривания – 73,4±1,13 (р<0,001), достигая
23
контрольных
значений.
Индекс
переваривания
возрос
до
2,52±0,35.
Иммунокоррекция полиоксидонием активировала оксидазные бактерицидные
системы нейтрофильных гранулоцитов. Особенно выраженным было действие
на НСТ-сп. (0,47±0,03 (р<0,001)).
Рассматривая полученные результаты в целом можно заключить, что
полиоксидоний оказывал корригирующее влияние на иммунорегуляторные
субпопуляции Т-лимфоцитов. Это обеспечивало контроль над устойчивым
функционированием
системы
нейтрофильных
гранулоцитов,
усиливая
бактерицидную и фагоцитарную активности.
По представленным данным видно, что лечение с использованием
иммуномодуляторов в комплексной терапии сенсоневрального компонента
смешанной тугоухости на фоне детонационной травмы приводит к лучшим
результатам, чем лечение по стандартной схеме. Кроме того, эффект наступает
быстрее, чем при лечении по классической схеме. И, следовательно, этот метод
в случаях смешанной тугоухости, вызванной минно-взрывной травмой
необходимо включить в комплексное лечение.
Таким образом, у больных с сенсоневральным компонентом смешанной
тугоухости использование иммуномодулирующих препаратов в комплексной
терапии способствовало восстановлению или улучшению слуховой функции и
значительно
ускорило
регрессию
большинства
клинических
симптомов
заболевания. В 40% случаев слух практически восстановился, в 49,3% значительно улучшился и в 10,7% - остался на прежнем уровне.
Сравнение
динамики
исследуемых
показателей
при
применении
иммунотерапии, выявило наибольшую результативность использования данного
метода лечения сенсоневрального компонента смешанной тугоухости.
Все больные, пролеченные нами, были обследованы через 6-8 месяцев
после окончания лечения. Состояние слуховой функции оценивали по данным
тональной пороговой аудиометрии. Повторные результаты исследования
тонального слуха у больных основной группы через 6-8 месяцев в 70% случаев
не имели отличительных особенностей в сравнении с порогами слуха после
первого курса лечения; в 22% случаях наблюдалась улучшение слуховой
24
функции, и понижение порогов тонального слуха на 5-15 дБ; в 8% случав
наблюдалось понижение порогов тонального слуха на 15-20 дБ. В контрольной
же группе динамика имела некоторые отличия: в 48% случаев слух не
изменился, в 35% случаев отмечалось понижение порогов тонального слуха на
15-20 дБ, а в 17% случаев слух ухудшился на 20-25дБ.
У больных основной группы снижение интенсивности шума в ушах
отмечалось в 24% случаев; в 35% случаев ушной шум не изменился; в 41%
случаев произошло полное исчезновение субъективного ушного шума.
В контрольной группе имели место следующие изменения: снижение
интенсивности шума отмечалось в 48% случаев; в 32% случаев ушной шум
остался на прежнем уровне, и в 20% случаев отмечалось полное исчезновение
ушного шума.
ВЫВОДЫ
1. У больных со смешанной тугоухостью, вызванной детонационной
травмой,
отмечается
дисфункция
иммунной
системы,
характеризующаяся наличием вторичной иммунной недостаточности по
Т-клеточному звену, нарушением баланса субпопуляций Т-лимфоцитов
со сдвигом в сторону активации цитолитических реакций, при снижении
влияния
иммуносупрессии,
дисиммуноглобулинемия,
снижение
фагоцитарной активности нейтрофильных гранулоцитов.
2. Выявленные нарушения иммунного статуса (снижение количества CD3+
Т-лимфоцитов; нарушение субпопуляционной структуры Т-клеточного
звена за счет резкого снижения уровня CD4+ с одновременным ростом
числа CD8+ клеток, и как результат резкое снижение ИРИ; увеличение
уровня в сыворотке IgA, снижение концентраций IgG и IgM) являются
основанием для включения иммуномодулятора полиоксидония в
комплексную терапию больных со смешанной тугоухостью, вызванной
детонационной травмой.
3. У больных основной группы, получавших лечение по стандартной схеме
с применением иммунокоррекции, пороги тонального слуха достоверно
понизились более значительно, чем в контрольной: разница в
25
результатах лечения составила 5-12 дБ – по костной проводимости, и 725 дБ – по воздушной проводимости.
4. Метод иммунотерапии с парааурикулярным введением полиоксидония
способствует восстановлению или улучшению слуховой функции у
пациентов в остром периоде заболевания, исчезновению или снижению
интенсивности субъективного ушного шума и достижению стойкого
терапевтического эффекта
5. В основной группе эффект от лечения начинает проявляться раньше, чем
в контрольной группе на несколько дней (2-3).
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Показанием
к
применению
комплексного
лечения
больных
с
сенсоневральным компонентом смешанной тугоухости, вызванной минновзрывной
травмой
(применение
иммунотерапии
полиоксидонием,
одновременно со стандартной терапией) является дисфункция иммунной
системы, сенсоневральный компонент смешанной тугоухости, вызванной
минно-взрывной травмой.
2. Курс лечения состоит из введения иммуномодулятора полиоксидония,
который вводился по 6 mg на 1,0 0,9% NaCl парааурикулярно в точке,
расположенной за ухом на одном уровне со слуховым отверстием (TR18 ЦиМай) через день, в течение 20 дней.
3. Данный
метод
лечения
необходимо
использовать
одновременно
с
проведением классической схемы лечения.
4. Применение предложенного метода лечения больных со смешанной
тугоухостью, вызванной минно-взрывной травмой, дает возможность
снизить сроки пребывания пациентов в стационаре (т. е. число койко-дней
снижается). Проведение данного метода лечения возможно в дневном
стационаре. Выраженный терапевтический эффект от проводимого лечения
позволяет расширить возможности слухопротезирования и тимпанопластики.
26
СПИСОК РАБОТ ОПУБЛИКОВАННЫХ
ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.
1. Иммунокоррекция
при
минно-взрывных
повреждениях
слухового
аппарата. Тезисы докладов VII конференции молодых ученых CОГМА и
ИБМИ ВНЦ РАН. – Владикавказ, 2008. – 56-58 (Соавт Э.Т. Гаппоева)
2. Лечение нарушений слуховой функции у больных с минно-взрывной
травмой Тезисы докладов IV конференции молодых ученых CОГМА
"Молодые ученые – медицине и практическому здравоохранению"
Владикавказ, 2005. – 50-52 (Соавт Э.Т. Гаппоева)
3. Особенности поражения слухового анализатора при минно-взрывной
травме. Вестник оториноларингологии. — 2006. — №1. — С. 51 — 54.
(Соавт Э.Т. Гаппоева)
4. Применение
тугоухости,
иммунокоррекции
вызванной
при
лечении
минно-взрывной
сенсоневральной
травмой.
Российская
оториноларингология – 2009 – №2 – с. 25-28(Соавт Э.Т. Гаппоева)
5. Роль иммунитета в развитии острой сенсоневральной тугоухости, при
минно-взрывной травмой. Аллергология и иммунология – Том 9, №1,
Март 2008. – с.25. (Соавт Э.Т. Гаппоева)
6. Способ лечения посттравматической сенсоневральной тугоухости,
возникшей в результате минно-взрывной травмы. Рационализаторское
предложение. Регистрационный номер 262 от 4.12.2008 (Соавт Э.Т.
Гаппоева; Л.З. Болиева)
7. Иммунотерапия при лечении острой сенсоневральной тугоухости,
вызванной минно-взрывной травмой Методические рекомендации —
Владикавказ, 2008 – 24с (Соавт Э.Т. Гаппоева; Л.З. Болиева)
27
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа