close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

код для вставкиСкачать
Дата заполнения
26 июня 2013г.
ЗАЯВКА – АНКЕТА НА ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ ГАРАНТИИ
ПРИНЦИПАЛ (наименование заявителя)
БЕНЕФИЦИАР (заказчик по контракту/
Наименование
договору, в пользу кого выдается гарантия)
ИНН
Юридический
индекс
адрес
город
улица
дом, стр, корп. и пр.
СУММА ГАРАНТИИ, валюта
ОСНОВАНИЕ ДЛЯ ПОЛУЧЕНИЯ
ГАРАНТИИ (нужное отметить)
РЕКВИЗИТЫ аукциона/ контракта/ договора
№ протокола итогов
Дата протокола итогов
РНТ
ВИД контракта/ договора
ПРЕДМЕТ контракта/ договора
НАЧАЛЬНАЯ ЦЕНА контракта/ договора,
валюта контракта/договора
НАЛИЧИЕ АВАНСА (нужное отметить)
ИСТОЧНИК ФИНАНСИРОВАНИЯ
исполнения обязательств по контракту/ договору
(уточнить)
ЯВЛЯЕТСЯ ЛИ СДЕЛКА КРУПНОЙ
(размер гарантии составляет 25 процентов (и
более) от валюты последнего баланса
Принципала)
Нет
собственные
заемные
другие
100%
Нет
СРОК ДЕЙСТВИЯ ГАРАНТИИ
Укажите точные даты требуемого срока банковской гарантии, согласно требованиям Заказчика. При этом Вы должны в него
включить:
- Срок выполнения работ/оказания услуг
- Период гарантийных обязательств (если
Заказчик требует обеспечение на этот период)
( дн.)
Итого: срок действия банковской гарантии
ОБЪЕМ ОТВЕТСТВЕННОСТИ ГАРАНТА (в соответствии с условиями контракта/ договора) (нужное отметить):
Возмещение убытков в полном объеме, неустойка не возмещается
Возмещение только неустойки, но не убытков
X
Возмещение неустойки и убытков в части, непокрытой неустойкой
Иное
ОПИШИТЕ крупные аналогичные контракты/ договоры (в т.ч. государственные или муниципальные контракты) подобного рода,
выполненные за последние 3 года: (указываются контракты уже исполненные, с актами сдачи работ, подписанными государственными
(муниципальными) заказчиками).
Данную информацию можно представить отдельной справкой на бланке организации, подписанную и с печатью.
Заказчик
Срок контракта
Стоимость контракта
Виды выполняемых работ
Возможные виды обеспечения гарантии (нужное отметить):
Оборудование
Здания и сооружения
Автотранспортные средства
Банковская гарантия
Поручительство третьих лиц
Ценные бумаги
Депозит
руб.
X Без обеспечения
АНКЕТНЫЕ ДАННЫЕ
КЛИЕНТА - ЮРИДИЧЕСКОГО ЛИЦА
по состоянию на 2013г.
1. ПОЛНОЕ НАИМЕНОВАНИЕ ЮРИДИЧЕСКОГО ЛИЦА
2. СОКРАЩЕННОЕ НАИМЕНОВАНИЕ ЮРИДИЧЕСКОГО ЛИЦА
3. ОГРН
4. ИНН
5. КПП
6. ОКПО
7. ОКВЭД
8. ДАТА РЕГИСТРАЦИИ
9. ЮРИДИЧЕСКИЙ АДРЕС
10. ФАКТИЧЕСКИЙ АДРЕС (почтовый адрес)
Помещение
В аренде
Укажите дату окончания
срока аренды:
11. WEB-САЙТ
12. СВЕДЕНИЯ ОБ ОТВЕТСТВЕННЫХ ЛИЦАХ, ИМЕЮЩИХ ПРАВО ПОДПИСИ ФИНАНСОВЫХ ДОКУМЕНТОВ
Должность
ФИО
Дата
Граждан
ИНН
Паспортные данные/
Адрес
Опыт
(согласно
(полностью)
рождения
ство
(при его
данные миграционной
регистрации/
работы в
Уставу,
(менялись
(д.м.г.),
наличии)
карты
места пребывания
данной
приказу):
ли ФИО,
место
отрасли
руководите
рождения
(полных
если
ль, главный
лет)
«ДА», то
бухгалтер,
указать
пр.
предыду
щие
ФИО)
серия
номер
дата выдачи
кем выдан
индекс
город
улица
дом
код
подразделения
корпус
/
строен
ие
кварти
ра
серия
номер
дата выдачи
кем выдан
индекс
город
улица
дом
код
подразделения
корпус
/
строен
ие
кварти
ра
13. ПЕРСОНАЛ ОРГАНИЗАЦИИ
Количество трудящихся
Возрастные границы
персонала (от;до)
Средний возраст персонала
Квалификация персонала (количество
сотрудников с высшим образованием и
т.д.)
Фонд оплаты труда, год, тыс.руб.
14. СВЕДЕНИЯ ОБ ОСНОВНЫХ СРЕДСТВАХ ОРГАНИЗАЦИИ
Недвижимость (собственность и аренда):
Описание
Местонахождение
недвижимости
Недвижимости
-
Собственность
№ и дата
свидетельства
на право
собственности
-
-
Машины и механизмы (собственность и аренда):
Описание
Местонахождение
основных средств
№ и дата
договора
аренды
Собственность
№ паспорта и
дата год
изготовления
№ и дата
договора
аренды
Аренда
Наименование и
местонахождение арендодателя
Срок
аренд
ы
(мес)
Аренда
Наименование и
местонахождение арендодателя
Срок
аренд
ы
(мес)
15. КОНТАКТЫ
Контактное лицо
Телефон
16. Расчетные счета (указать все открытые счета)
Номер счета
Наименование Банка
17. Размер уставного капитала, тыс.руб.
Объявленный УК
10
Электронная почта
Корр/сч Банка
БИК Банка
Оплаченный УК
10
18. ОСНОВНЫЕ УЧРЕДИТЕЛИ/АКЦИОНЕРЫ
(юридические лица - перечислить полностью; физические лица - владеющие 5% акции/долей и более)
Наименование, данные
Учредители Юридические лица
Наименование
ИНН
Учредители Физические лица
ФИО
Дата
(полностью)
рождения
(менялись ли ФИО, если (д.м.г.), место
рождения
«ДА», то указать
ОГРН
Гражданство
Наличие
картотеки 1,
2
Нет
ИНН
(при его
наличии)
Размер доли
в капитале,
%
Местонахождение
Паспортные данные/
данные миграционной карты
предыдущие ФИО)
19. ФИЛИАЛЫ (ПРЕДСТАВИТЕЛЬСТВА):
Нет
* При ответе «да», укажите следующие сведения:
Местонахождение
Штат
сотрудников
Адрес
регистра
ции/
места
пребыва
ния
Дата
открытия
20. ЯВЛЯЕТСЯ ЛИ ОРГАНИЗАЦИЯ ЧАСТЬЮ ХОЛДИНГА:
Нет
* При ответе «да», опишите структуру холдинга и функции участников в его составе
21. УЧАСТИЕ В ДРУГИХ ОРГАНИЗАЦИЯХ ИЛИ СОВМЕСТНАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ С ДРУГИМИ ОРГАНИЗАЦИЯМИ:
Нет
* При ответе «да», укажите следующие сведения:
Наименование фирмы
Вид деятельности
22. ОСНОВНЫЕ ВИДЫ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
Вид деятельности
Доля в
выручке, %
Доля участия, %
Лицензия
(вид, номер лицензии, срок действия лицензии)
Срок осуществления
данного вида
деятельности (в годах)
23. ЗАВИСИМОСТЬ ОТ ГОСУДАРСТВЕННЫХ ДОТАЦИЙ (субсидии, господдержка):
Нет
24. ДОЛЯ НА РЫНКЕ ПО ОСНОВНЫМ ВИДАМ ПРОДУКЦИИ/ УСЛУГ
Наименование продукции/ услуг
Общероссийский рынок
Доля на рынке, %
Региональный рынок
Не анализировалось
Нет
25. СЕЗОННОСТЬ БИЗНЕСА:
Нет
* При ответе «да», укажите месяцы спада выручки:
Период спада
Период роста
26. СООТНОШЕНИЕ РУБЛЕВОЙ И ВАЛЮТНОЙ ВЫРУЧКИ (%%)
Рублевая выручка
Валютная выручка
27. ПОСТАВЩИКИ (товаров, работ, услуг)
Наименование товара
Наименование
организации
Страна
Срок
сотрудничества
Общее количество поставщиков, доля которых в общем объеме поставок более 5%
28. ПОКУПАТЕЛИ (товаров, работ, услуг)
Наименование товара
Наименование
организации
Страна
Срок
сотрудничества
Доля в
поставках,
%%
Деловая
репутация (по 5балльной шкале)
Факты
несвоевременн
ого
выполнения
обязательств
Деловая
репутация (по 5балльной шкале)
Факты
несвоевременн
ого
выполнения
обязательств
4
Доля в
покупках,
%%
Общее количество покупателей, доля которых в общем объеме поставок более 5%
29. СВЕДЕНИЯ О СУДЕБНЫХ РАЗБИРАТЕЛЬСТВАХ
Возбуждалась ли в отношении предприятия в течение последних 5 лет процедура банкротства?
Нет
Имели ли место и имеются ли на текущую дату случаи неисполнения или ненадлежащего исполнения
обязательств?
Нет
Существуют ли судебные дела, по которым организация выступает ответчиком?
Нет
При ответе «да», укажите объем иска (тыс.руб.)
30. КРЕДИТНАЯ ИСТОРИЯ (В кредитной истории отражаются погашенные и текущие кредиты (займы)).
Нет
* При ответе «ЕСТЬ», заполните:
Сведения по текущим КРЕДИТАМ
Кредитор
Срок действия договора
(месяцев)
Дата начала
Сумма и
валюта
кредита
(займа)
(тыс.руб.)
(тыс.дол.)
Дата
окончания
Уже погашенные кредиты
Кредитор
Срок действия договора
(месяцев)
Дата начала
Остаток
задолженности
на текущую
дату (тыс.руб)
(тыс.дол)
Сумма и валюта
кредита (займа)
(тыс.руб.)
(тыс.дол.)
Дата
окончания
Наличие
пролонгац
ий
(кол-во)
Наличие
пролонгаций
(кол-во)
Наличие
просроченных
платежей
(основной
долг,
проценты) в
течение
последних
180 дней (ДА,
НЕТ, кол-во
дней)
Наличие
просроченных
платежей
(основной долг,
проценты) в
течение
последних 180
дней (ДА, НЕТ,
кол-во дней)
Наличие
случаев
реализац
ии
обеспече
-ния
(кол-во)
Наличие
случаев
реализации
обеспече-ния
(кол-во)
31. СВЕДЕНИЯ О ДЕЙСТВУЮЩИХ ДОГОВОРАХ, В КОТОРЫХ ОРГАНИЗАЦИЯ ЯВЛЯЕТСЯ ЗАЛОГОДАТЕЛЕМ/
ПОРУЧИТЕЛЕМ
Нет
Вид договора
(залога или
поручительства)
Наименование
организации, за
которую поручились
или предоставили
залог
Наименование
Банка/организац
ии, с которым
заключен
договор
Предмет залога
Дата
заключени
я договора
Срок окончания
действия
договора
Сумма
обеспечения,
тыс.руб.
32. ЗАДОЛЖЕННОСТЬ ПЕРЕД ПЕРСОНАЛОМ ПРЕДПРИЯТИЯ, ПО НАЛОГАМ И СБОРАМ ПО СОСТОЯНИЮ НА
ТЕКУЩУЮ ДАТУ
Задолженность перед персоналом
Задолженность по налогам и сборам,
Задолженность перед
организации, тыс.руб.
государственными и внебюджетными
тыс.руб.
фондами, тыс.руб.
X
Нет
X
Текущая
Текущая
Просроченная
Сумма
Нет
Просроченная
Сумма
X
Нет
Текущая
Просроченная
Сумма
33.НАЛИЧИЕ АУДИТОРСКОГО ЗАКЛЮЧЕНИЯ
Нет
* При ответе «да», укажите за какой год (последний)
34. КАЧЕСТВЕННЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ ФИНАНСОВО-ХОЗЯЙСТВЕННОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ:
Состояние отрасли экономики в которой работает организация развивающаяся
Уровень конкуренции на рынке котором работает организация низкий
Зависимость организации от крупных поставщиков слабая
Зависимость организации от крупных потребителей слабая
Подтверждаем, что информация, приведенная в настоящей Анкете, является полной и достоверной. Обязуемся
немедленно информировать Банк обо всех изменениях предоставленной информации.
Уведомлены, что Банк оставляет за собой право односторонней проверки достоверности приведенных данных, а
также получения дополнительной информации.
Согласны с тем, что обнаружение сокрытых или ложных сведений является достаточным условием для прекращения
рассмотрения возможности предоставления услуг Банком.
Настоящим даем свое согласие на получение «Первый Клиентский Банк» (Общество с ограниченной ответственностью)
информации о кредитной истории Общества в Бюро кредитных историй в соответствии с Федеральным законом № 218ФЗ.
Руководитель организации
__________________________
(подпись)
__________________________
(ФИО)
Главный бухгалтер
__________________________
(подпись)
__________________________
(ФИО)
МП
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа