close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

код для вставкиСкачать
На правах рукописи
АКОПЯН
Людмила Владимировна
СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА НОВЫХ ГЕМОСТАТИЧЕСКИХ
СРЕДСТВ МЕСТНОГО ДЕЙСТВИЯ У БОЛЬНЫХ С
КРОВОТЕЧЕНИЯМИ В ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИИ
(клинико- экспериментальное исследование)
14.01.03 – болезни уха, горла и носа
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой
степени кандидата медицинских наук
Москва, 2012 г.
2
Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном
учреждении высшего профессионального образования «Московский
государственный медико-стоматологический университет» (ректор –
Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор О.О. Янушевич)
Министерства здравоохранения Российской Федерации на кафедре ЛОРболезней, а также в ФГБУ ГНЦ (директор – академик РАМН, профессор В.Г.
Савченко) Министерства здравоохранения Российской Федерации в
лаборатории патологии и фармакологии гемостаза.
Научные руководители
доктор медицинских наук,
Вишняков Виктор Владимирович
профессор;
доктор медицинских наук
Белозерская Галина Геннадьевна
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук,
Магомедов Магомед Маллаевич
профессор;
доктор медицинских наук,
Овчинников Андрей Юрьевич
профессор;
Ведущее учреждение: Московский областной научно-исследовательский
клинический институт им. М.Ф.Владимирского
Защита состоится «___» сентября 2012 г. в ____ часов на заседании
Диссертационного совета Д 850.003.01 при ГБУЗ «Московский научнопрактический Центр оториноларингологии» Департамента здравоохранения
города Москвы, по адресу: 117152, Москва, Загородное шоссе, д. 18а, стр. 2.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке «Московского научнопрактического
Центра
оториноларингологии»
Департамента
здравоохранения города Москвы.
Автореферат разослан «___» __________ 2012 г.
Ученый секретарь Диссертационного совета:
кандидат медицинских наук
Лучшева Ю.В.
3
Актуальность темы исследования.
Проблема кровотечений в неотложной и плановой оториноларингологии
не теряет своей актуальности на протяжении многих лет. Больные с
носовыми кровотечениями, поступающие в ЛОР-стационары города Москвы,
составляют в среднем до 20,5% от всех госпитализированных больных в год
(Аксенов В.М., 1996; Пальчун В.Т. и соавт., 1998; Лопатин А.С., 2004;
Крюков А.И., 2010). Также кровотечение является одним из наиболее частых
осложнений после тонзиллэктомии, часто сопровождается значительной
кровопотерей,
требует
неотложных
мероприятий,
удлиняет
сроки
пребывания больных в стационаре, наносит ощутимый экономический ущерб
(Старосветский А.Б., 2005; Вишняков В.В., 2009; Peterson J., 2004; Giger R.,
2005; Lehnerdt G., 2005; J.P. Windfuhr, J.C. Deck, S. Remmert, 2005).
Имеющиеся
гемостаза,
в
такие
арсенале
как
оториноларингологов
диатермия,
механическое
средства
местного
сдавление
сосудов,
криовоздействие далеко не всегда оказываются эффективны, о чем
свидетельствуют многочисленные публикации (Волков А.Г., 2002; Лопатин
А.С., 2005; Овчинников Ю.М., 2009; Крюков А.И., 2010; Teymoortash A.,
2003; Lowe D., 2005; Ragab SM., 2005; Clark MP., 2006; Barr GD., 2007).
Нередко
кровотечения,
неподдающиеся
местному
воздействию,
вынуждают ЛОР-хирургов прибегать к радикальным мерам – хирургической
перевязке либо рентгеноэндоваскулярной окклюзии магистральных сосудов,
что всегда сопряжено с риском серьезных осложнений (Fischer M, 1997;
Овчинников Ю. М., 1997; Bruzgielewicz A., 1998; Goddard JC., 2005).
Переливание
компонентов
крови
становится
все
более
опасной
процедурой в связи с постоянным ростом числа жизнеугрожающих
инфекционных заболеваний с парентеральным механизмом инфицирования,
таких как ВИЧ, вирусные гепатиты и другие.
Учитывая вышеизложенное, становится очевидной необходимость поиска
новых эффективных, надежных и безопасных гемостатических средств
местного действия (Гунчиков М. В., 2006; Овчинников Ю.М., 2007; Goodman
4
RS., 1996; Collison PJ, 2000; Jo SH, 2007; Cappabianca P., 2009; Côté D., 2010).
Многочисленные исследования указывают на высокую эффективность
комбинированных гемостатических средств местного действия на основе
коллагена, целлюлозы, соединений металлов, а также плазменных факторов
свертывания крови, применяемых в хирургии, урологии, травматологии,
стоматологии и других отраслях медицины (Анютин Р.Г. и соавт., 1996;
Глыбочко П.В., и соавт., 2011; Vaiman M, 2003; Hussain G. et al., 2006; Harvey
RJ, 2008; Ozcan C, 2008). В связи с этим целесообразно изучение
эффективности
гемостатических
средств
местного
действия
при
кровотечениях в оториноларингологии. В литературе мы не нашли сведений
о применении изучаемых нами местных гемостатических средств у больных
носовыми кровотечениями и кровотечениями после тонзиллэктомии.
Цель
исследования:
повысить
эффективность
лечения
больных
носовыми кровотечениями и пациентов с кровотечениями из тонзиллярной
ниши после тонзиллэктомии с помощью применения в комплексе лечебных
мероприятий отечественных гемостатических средств местного действия.
Задачи исследования:
1. Провести сравнение гемостатической активности новых отечественных
и
зарубежных
гемостатических
средств
местного
действия
в
эксперименте на животных в условиях капиллярно-паренхиматозного
кровотечения и выбрать наиболее активные.
2. Оценить влияние выбранных гемостатических средств на ключевые
параметры гемостаза.
3. Изучить влияние лучших гемостатических средств на остановку
кровотечения на фоне экспериментальной коагулопатии, вызванной
гепарином.
4. Определить эффективность применения новых местных отечественных
гемостатических средств у пациентов с кровотечениями из ложа
небной миндалины после тонзиллэктомии.
5
5. Оценить возможность использования новых отечественных местных
гемостатических средств у больных носовыми кровотечениями.
Научная новизна.
В работе впервые проведена сравнительная оценка гемостатической
активности местных отечественных и зарубежных кровоостанавливающих
средств при моделировании капиллярно-паренхиматозного кровотечения из
ткани печени в эксперименте на животных. Установлено, что наиболее
эффективными
гемостатическими
средствами
местного
действия,
характеризующимися быстрой остановкой кровотечения, минимальной
кровопотерей и не влияющие на ключевые параметры гемостаза, являются
отечественные гемостатические средства местного действия тромбокол и
гемотекс.
Впервые доказана эффективность влияния гемостатических средств
местного действия тромбокол и гемотекс на остановку кровотечения из ложа
небной миндалины после тонзиллэктомии у больных различными формами
хронического
тонзиллита.
Использование
этих
препаратов
позволяет
сократить время остановки кровотечения, избежать массивной кровопотери,
рецидивов кровотечения и улучшить результаты лечения больных.
Доказана
эффективность
применения
гемостатических средств у больных
исследуемых
местных
носовыми кровотечениями по
сравнению с марлевой тампонадой полости носа. Использование аппликаций
гемотекса и тромбокола, как альтернативу марлевой тампонаде полости носа
при носовых кровотечениях позволяет улучшить результаты лечения
больных за счет снижения объемов кровопотери, числа рецидивов
кровотечения, выраженности трофических изменений слизистой оболочки и
болевых ощущений.
Практическая значимость работы.
Практическая ценность связана с внедрением в клиническую практику
местных гемостатических средств гемотекс и тромбокол у пациентов с
кровотечениями из тонзиллярной ниши и с носовыми кровотечениями, что
6
позволило
сократить
вмешательства,
среднюю
уменьшить
продолжительность
количество
рецидивов
оперативного
кровотечения,
послеоперационных осложнений, повторных оперативных вмешательств и,
как следствие, длительность стационарного лечения. Эти препараты могут
использоваться для остановки носового кровотечения и кровотечения после
тонзиллэктомии как в стационарных, так и амбулаторных условиях.
Положения, выносимые на защиту:
1. Наиболее эффективными средствами для остановки капиллярнопаренхиматозного кровотечения из ткани печени экспериментальных
животных (кроликов), не влияющие на ключевые параметры гемостаза,
являются отечественные гемостатические средства местного действия
тромбокол и гемотекс.
2. Использование
в качестве гемостатического агента у больных
кровотечениями
из
ложа
небной
миндалины
отечественных
гемостатических средств местного действия тромбокол и гемотекс
позволяет сократить время остановки кровотечения, снизить объем
кровопотери,
избежать
рецидивов
кровотечения
в
раннем
послеоперационном периоде
3. У больных носовыми кровотечениями применение с целью остановки
кровотечения
отечественных
гемостатических
средств
местного
действия тромбокол и гемотекс способствует уменьшению времени
остановки
кровотечения,
более
надежному
гемостазу,
лучшей
переносимости у больных и отсутствию характерных для марлевой
тампонады осложнений.
Внедрение результатов работы в практику.
Результаты экспериментальных и клинических исследований нашли
применение в работе ЛОР-отделения ГКБ № 50, ГКБ № 70 ДЗМ. Основные
положения диссертационной работы используются при чтении лекций и
проведения практических занятий на кафедре ЛОР-болезней ГБОУ ВПО
МГМСУ Минздравсоцразвития России.
7
Апробация работы
Основные результаты диссертационных исследований доложены и
обсуждены на: XXX, XXXII и ХХХIII итоговой конференции Общества
молодых ученых МГМСУ (Москва, 2009, 2011, 2012 гг.), на научнопрактической конференции МНПЦО ( Москва, 2012 г.).
Апробация работы (протокол №208) была проведена 6 апреля 2012 года на
интердисциплинарной конференции сотрудников кафедры ЛОР-болезней
ГБОУ
ВПО МГМСУ
Минздрава России и лаборатории патологии и
фармакологии гемостаза ФГБУ ГНЦ Минздрава России, а также сотрудников
ЛОР- отделения ГКБ № 50 ДЗ г. Москвы.
Публикации
По теме диссертационной работы опубликовано 10 научных работ, из них
3 научные статьи изданы в журналах, входящих в «Перечень ведущих
рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть
опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание
ученой степени доктора и кандидата наук».
Объем и структура работы
Диссертация изложена на 133 страницах компьютерного текста и состоит
из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований,
заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы,
включающего
93
отечественных
и
172
иностранных
источников.
Диссертация иллюстрирована 29 таблицами, 8 диаграммами и 9 рисунками.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования.
Настоящее исследование проводилось по двум направлениям. Первым
направлением
было
проведение
сравнительного
фармакологического
сопоставления известных гемостатических средств для местной остановки
капиллярно-паренхиматозных кровотечений в эксперименте на животных.
Экспериментальный
раздел
выполнен
в
лаборатории
патологии
фармакологии гемостаза ФГБУ ГНЦ Минздравсоцразвития России.
и
8
Вторым
направлением
работы
было
проведение
клинического
исследования по эффективности применения гемостатических средств
тромбокол
и
гемотекс
у
больных
носовыми
кровотечениями
и
кровотечениями из тонзиллярной ниши после тонзиллэктомии. Данный
раздел был выполнен на базе кафедры ЛОР – болезней МГМСУ в ГКБ№ 50 г.
Москвы.
Экспериментальный раздел.
В ходе экспериментальной части нашего исследования была проведена
сравнительная
оценка
различных
отечественных
и
зарубежных
гемостатических средств местного действия при аппликации их на раневую
поверхность печени кроликов породы Шиншилла обоего пола (n=19). Нами
были исследованы гемостатические композиции: 1) на основе целлюлозы гемотекс (РФ), фармитекс (РФ), сурджицель (США), активтекс с феракрилом
(РФ), активтекс с ε-аминокапроновой кислотой (РФ), колетекс-гем (РФ);
2) на основе коллагена - карбокол (РФ), гента-кол (Германия), комбутек-2
(РФ),
супер-4
(США),
колластипт
(Германия),
тахокомб
(Австрия),
тромбокол (РФ), губка коллагеновая (Германия). В качестве контроля в
обоих случаях применялась марлевая салфетка.
Эксперименты проводились на 19 кроликах породы «Шиншилла»
обоего пола под тиопенталовым наркозом (6-9 мл 1,0% раствора
внутривенно, а затем 6-10 мл 1,5% раствора внутрибрюшинно из расчета на
килограмм веса животного). Выполняли лапаротомию с использованием
продольного разреза по белой линии живота. В рану выводили переднюю
поверхность печени и производили резекцию выступившей части печени
лезвием. Образовавшаяся равномерно кровоточащая рана с ровными краями
и равномерной кривизной имела общую площадь около 1,5 см2 и глубину
около 0,3 см. Гемостатические средства
чтобы они полностью покрывали
апплицировали таким образом,
всю раневую поверхность. Время
остановки кровотечения определяли по секундомеру. Критерием оценки
момента
остановки
кровотечения
являлось
полное
отсутствие
9
проникновения крови через поверхность и края применяемого гемостатика.
Данная методика оценки эффективности местных гемостатических средств
утверждена Фармкомитетом РФ.
Исследование
местных
гемостатических
средств
в
условиях
экспериментальной геморрагии, вызванной гепарином, проводили путем
введения в краевую вену уха экспериментального животного гепарина в дозе
500 МЕ/кг за 30 минут до начала эксперимента.
Объем кровопотери определяли гравиметрическим методом, который
основан на допущении, что 1 мл крови имеет массу 1 г, путем взвешивания
пропитанных кровью марлевых тампонов на лабораторных весах. Объем
кровопотери Р определяли по формуле:
Р = Мв – М0, где
М0 – первоначальная масса марлевого тампона, мг
Мв – масса тампона с кровью, мг.
Для
оценки
безопасности
применения
местных
гемостатических
препаратов в ходе экспериментальной части исследования определялось их
влияние на системные показатели гемостаза (агрегация тромбоцитов, число
тромбоцитов,
(АПТВ),
активированное
тромбиновое
время
парциальное
(ТВ),
тромбопластиновое
протромбиновое
время
время
(ПВ),
концентрация фибриногена, фибринолитическая активность, антитромбин
III) до и после аппликации препаратов.
Клинический раздел
Объем кровопотери у пациентов с тонзиллярными кровотечениями
определяли гравиметрическим способом по вышеописанной методике.
Степень кровопотери оценивали по критериям В.Г. Ермолаева (1957) в
модификации Л.Н. Крюковой (1965), разработанным специально для оценки
объемов кровопотери в ЛОР-хирургии. Согласно этим критериям нулевая
степень кровопотери соответствует объему 14±1,8 мл крови, 1 степень –
27±0,9 мл, 2 степень – 53±1,5 мл, 3 степень – 100±2,79 мл, 4 степень – 120240 мл крови.
10
Интенсивность тонзиллярного кровотечения в исследуемых группах
больных определяли по классификации Windfuhr J. И соавт. (2001), согласно
которой выделяют 5 степеней: 1 степень – кровотечение останавливается
самостоятельно, 2 степень – остановка кровотечения требует мероприятий
под местной анестезией, 3 степень – остановка кровотечения требует
мероприятий под общей анестезией, 4 степень – остановка кровотечения
требует перевязки наружной сонной артерии, 5 степень – кровотечение
приводит к летальному исходу (Windfuhr JP, Sesterhenn K., 2001). Пациенты
с 1-й степенью интенсивности кровотечения в исследование не включались.
Пациентов с 4-й и 5-й степенями не наблюдалось.
У больных носовыми кровотечениями оценку степени кровопотери
проводили посредством измерения объема циркулирующей крови на
основании клинико-лабораторных данных. Степень трофических изменений
слизистой оболочки полости носа у больных
после различных способов
остановки кровотечения проводили посредством визуального осмотра. Для
оценки нарушения мукоцилиарного клиренса слизистой носа применялся
сахариновый тест по следующей методике – на среднюю носовую раковину
помещали 4 мг сахарина после чего засекалось время от момента нанесения
сахарина до момента ощущения пациентом сладкого вкуса во рту.
Всем больным проводили комплексное обследование, включавшее в
себя общий и биохимический анализ крови, общий анализ мочи, анализ
крови на маркеры вирусного гепатита, ВИЧ, рентгенографию органов
грудной клетки, ЭКГ.
Для оценки и сравнения характера болевых ощущений у пациентов
исследуемых групп использовали десятибалльную визуально-аналоговую
шкалу боли.
Характеристика пациентов с хроническим тонзиллитом.
В
данную клиническую группу были включены 90 пациентов, которые
были оперированы в плановом порядке по поводу хронического тонзиллита
(ХТ). Данным пациентам была выполнена типичная тонзиллэктомия под
11
местной анестезией. Основанием для включения в исследование этих
больных
послужили
паренхиматозного
выполнения
трудности
кровотечения
при
из
остановке
каппилярно-
ложа небной миндалины. После
тонзиллэктомии в ложе небной
миндалины
выполняли
аппликацию одного из гемостатических средств - тромбокол или гемотекс. В
контрольной группе с целью гемостаза применялся марлевый тампон. В этой
связи пациенты этой группы были разделены на 3 подгруппы в зависимости
от применяемого гемостатического средства. Возраст больных составлял
от
23 до 58 лет, средний возраст 25,7±2,43 лет. 30 пациентов, у которых
гемостаз ложа небной миндалины достигался прижатием марлевого тампона,
вошли в контрольную группу. У 30 больных производили аппликация
салфетки гемотекс и еще у 30 – пластины тромбокол. Исследуемые группы
пациентов были сопоставимы по полу, возрасту и сопутствующим
заболеваниям.
Таблица 1
Распределение пациентов с кровотечениями из ложа небной миндалины по
полу и возрасту.
Используемые
гемостатические
средства
Мужчины
Женщины
Всего
<41
41-50
>50
<41
41-50
>50
Марлевый тампон
10
4
0
12
4
0
30
Гемотекс
11
3
0
12
3
1
30
Тромбокол
Всего
10
31
3
10
1
1
11
35
4
11
1
2
30
90
Тонзиллэктомия у поступавших пациентов исследуемых групп была
выполнена по поводу хронического токсикоаллергического тонзиллита
формы (ТАФ) I и II. Распределение больных в зависимости от характера
патологии представлено в таблице 2.
Все больные исследуемых групп были сопоставимы по степени
интенсивности кровотечения (по Windfuhr J. и соавт., 2001).
Так
в
контрольной группе со 2-й степенью кровотечения был 21 (70%) пациент, с
3-й степенью – 9 (30%) пациентов. В группе с применением средства
12
гемотекс со 2-й степенью кровотечения было 19 (63,3) пациентов, с 3-й
степенью – 11 (36,7%). В группе с применением средства тромбокол со 2-й
степенью кровотечения было 20 (66,6%) пациентов, с 3-й степенью – 10
(33,4%).
Таблица 2
Распределение больных в зависимости от формы хронического тонзиллита
Группы
пациентов
Хронический
тонзиллит (простая
форма)
%
n
2,2
2
Контрольная
группа
Группа с
применением
средства
гемотекс
Группа с
применением
пластины
тромбокол
Хронический
тонзиллит
(ТАФ I )
%
n
13,3
12
Хронический
тонзиллит (ТАФ II)
Всего
n
16
%
17,7
30
1
1,1
14
15,5
15
16,6
30
1
1,1
13
14,4
16
17,7
30
Характеристика пациентов с носовыми кровотечениями.
В
группу больных
носовыми кровотечениями были включены 65
пациентов в возрасте от 18 до 69 лет (средний возраст 42,7±4,11 лет),
поступивших в экстренном порядке по каналу Скорой медицинской помощи
в среднем в течение 0,5-1 часа от начала кровотечения. Носовые
кровотечения возникали на фоне гипертонического криза.
Таблица 3
Распределение пациентов с носовыми кровотечениями по полу и возрасту
Пол
Возраст
Мужчины
Моложе 41
года
n
%
12,3
8
n
19
%
29,2
n
8
Женщины
7
10,7
14
21,5
15
23
33
50,7
Итого
41-60 лет
Всего
Старше 60 лет
n
%
%
12,3
35
53,8
9
13,8
30
46,15
17
26,1
65
100
Данная группа пациентов была разделена на 3 подгруппы в зависимости
от применяемых способов гемостаза. У 21 пациента была выполнена
13
передняя тампонада полости носа при помощи марлевого тампона – эти
пациенты составили контрольную группу. У 22 больных проводилась
тампонада
полости
носа
гемостатической
салфеткой
гемотекс,
смоделированной в форме турунды. При этом гемостатический препарат
удалялся из полости носа на 3-и сутки после манипуляции. В 22 случаях
проводилась тампонада полости носа пластиной тромбокол.
Исследуемые
группы пациентов были сопоставимы по степени интенсивности и
локализации источника носового кровотечения (таблица 4).
Таблица 4
Распределение пациентов по степени интенсивности и локализации
источника носового кровотечения
Группы пациентов
Степень интенсивности
кровотечения
Легкая
Средняя
7
Группа с применением
средства гемотекс (n-22)
Группа с применением
средства тромбокол
(n-22)
Контрольная группа (n-21)
Локализация источника
кровотечения
15
Передние
отделы
18
Задние
отделы
4
8
14
17
5
8
13
17
4
Пациентов с кровопотерей 30% ОЦК и более не наблюдалось, у
большинства больных имела место кровопотеря легкой и средней степени
тяжести (5-15% ОЦК).
В
исследуемых
группах
пациентов
определяли
время
остановки
кровотечения, характеризующееся отсутствием затекания крови по задней
стенке глотки при фарингоскопии. Также проводился анализ числа
рецидивов кровотечения после удаления тампона либо гемостатика. Изучали
влияние местных гемостатических средств на параметры гемостаза в общем
кровотоке. Определяли характер изменений со стороны слизистой полости
носа после манипуляций, а также осложнений, связанных с манипуляцией,
оценивали степень болевых ощущений по баллам визуально-аналоговой
шкалы.
14
Статистическая обработка результатов.
Полученные результаты обрабатывали методом вариационной статистики
с определением средней величины (М) и стандартной ошибки средней
величины (±m) для каждой группы и оценкой критерия достоверности (р) по
Стьюденту при парных сравнениях. Различия считались достоверными при
5% уровне значимости по таблице Стьюдента (р<0,05).
РЕЗУЛЬТАТЫ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
Результаты сравнительных исследований гемостатической активности
известных кровоостанавливающих композиций на основе целлюлозы
показали, что лучшими гемостатическими свойствами обладала салфетка
гемотекс. При аппликации ее на раневую поверхность печени кролика время
остановки кровотечения составляло 60,4±9,1 с, что было в пять раз ниже
контрольного времени (317,8±29,4 с). Колетекс-гем сокращал время
остановки кровотечения в два раза по сравнению с контрольным –
163,2±14,7 c. Менее выраженную
кровоостанавливающую активность
проявляли препараты активтекс с ε-аминокапроновой кислотой и фармитекс,
время остановки кровотечения
при
их
аппликации
на
раневую
поверхность составляло соответственно 232,8±20,4 и 242,3±18,4 с.
При
местном
применении гемостатических средств сурджицель и
активтекс с феракрилом также не было выявлено статистически значимых
отличий по продолжительности времени
остановки кровотечения
от
контрольного времени.
Средний объем кровопотери в контрольной группе животных составлял
3,55±0,28 мл. В группе, где применялось средство гемотекс, средний объем
кровопотери составил 1,36±0,12 мл. Средние объемы кровопотери при
использовании
других
гемостатических
средств
достоверно не отличались от контрольного значения.
местного
действия
15
Результаты сравнительного исследования гемостатической
средств местного действия на основе коллагена показали,
активности
что лучшей
гемостатической активностью обладали средства тромбокол, губка супер-4
и карбокол. Данные
комбинации на основе коллагена сокращали время
остановки кровотечения более чем в 3 раза, по сравнению с аппликацией на
раневую поверхность марлевого
тампона. Так в группе с применением
средства тромбокол среднее время остановки кровотечения из раны печени
составило 30,23,1 с, при контроле - 310,929,4 с. Высокий гемостатический
эффект показала губка cупер-4, время остановки кровотечения
при ее
аппликации было 84,87,4 с, препарат хорошо адгезировал к ране,
гигроскопичен, пластичен, однако, его широкое использование ограничивает
высокая стоимость.
Коллагеновые губки карбокол и комбутек-2 останавливали кровотечение
за
94,88,4с и 247,619,5 с. Средство колластипт уменьшало время
остановки кровотечения до 141,9±11,2 с, при контроле - 310,929,4 с.
Средства
тахокомб
и
гентакол
практически
не
проявляли
гемостатического эффекта. Время остановки кровотечения
использованием
тахокомба
составляло
использованием гента-кола –
244,623,7
с,
в группе с
в
группе
с
269,222,9 с. Губка гемостатическая
коллагеновая адгезировала к ране, но наблюдалось локальное просачивание
крови через рыхлое пространство, гемостатический эффект губки составил
295,227,6 с, что было практически сопоставимо с контрольным временем.
Средние объемы кровопотери составили: в группе с применением
средства тромбокол – 0,91±0,12 мл, в группе с применением средства
карбокол – 1,75±0,15, в группе с использованием марлевого тампона
(контроль) – 3,62±0,32 мл.
Таким образом, среди кровоостанавливающих средств местного действия
на основе коллагена наилучшие гемостатические свойства показала губка
тромбокол.
16
При
анализе
данных
показателей
коагулограммы
было
установлено, что гемотекс и тромбокол не влияли на ключевые параметры
свертывания крови в общем кровотоке.
Учитывая
особенности
операций,
проводимых
у
ЛОР-больных
(изменения плазменного и клеточного гемостаза, длительность операции,
повышенная фибринолитическая активность и др.) (Волков А.Г. и соавт.,
2002), мы провели эксперимент по оценке гемостатического эффекта
средств гемотекс и тромбокол в условиях коагулопатии, вызванной
гепарином.
Определяли
время
остановки
кровотечения
и
объем
кровопотери после аппликации гемостатических средств на раневую
поверхность
печени
кролика.
Данные
исследования
показали,
что
гемостатические средства гемотекс и тромбокол полностью останавливают
капиллярно-паренхиматозное
кровотечение
в
условиях
гепарин-
индуцированной геморрагии. Время остановки кровотечения из раневой
поверхности ткани печени у кроликов при использовании салфетки
гемотекс составляло 210,8±19,4 с, а при использовании пластины
тромбокол – 142,6±14,1 с, при контроле – 420,9±39,1 с.
Результаты экспериментальной работы
показали, что лучшими
кровоостанавливающим действием обладали аппликации гемотекс и
тромбокол, поэтому они и были выбраны для дальнейшего клинического
исследования.
РЕЗУЛЬТАТЫ КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ.
Результаты остановки кровотечений после тонзиллэктомии.
Сравнительный
окончательный
анализ
гемостаз
в
полученных
группе
данных
больных
ХТ
показал,
с
что
применением
гемостатической салфетки гемотекс и пластины тромбокол достигался в
среднем в 3 раза быстрее, чем в контрольной группе при всех формах ХТ
(таблица 5).
17
Таблица 5.
Влияние средств гемотекс и тромбокол на время остановки кровотечения
и объем кровопотери у больных хроническим тонзиллитом.
Группы больных
Контрольная
группа
(n=30)
Группа с
применением
средства
гемотекс
(n=30)
Группа с
применением
пластины
тромбокол
(n=30)
Время остановки
кровотечения (мин)
Объем
интраоперационной
кровопотери (мл)
Хр. тонзиллит
простая форма
Хр. тонзиллит ТАФ I
Хр. тонзиллит ТАФ II
Хр. тонзиллит
простая форма
Хр. тонзиллит ТАФ I
Хр. тонзиллит ТАФ II
14,8±1,2
90,1±10,6
15,7±1,9
17,2±1,5
3,8±0,2*
127,6±12,2
128,4±16,7
65,8±6,2*
4,1±0,6*
5,0±0,9*
69,2±7,1*
74,1±7,9*
Хр. тонзиллит
простая форма.
Хр. тонзиллит ТАФ I
Хр. тонзиллит ТАФ II
2,9±0,1*
53,6±5,8*
3,2±0,3*
4,1±0,4*
55,9±5,4*
59,5±6,2*
Так среднее время остановки
кровотечения в контрольной группе у
больных ХТ простой формы составляло 14,8±1,2 мин.,
при
тампонаде
салфеткой гемотекс – 3,8±0,2 мин., при использовании пластины тромбокол
– 2,9±0,1 мин. (р<0,05).
Средний объем интраоперационной кровопотери в контрольной группе
больных ХТ простой формы
составлял
90,1±10,6 мл, в группе с
применением гемостатической салфетки гемотекс объем кровопотери
составлял
65,8±6,2 мл, в группе с применением пластины тромбокол –
53,6±5,8 мл.
Среднее время остановки
кровотечения в контрольной группе у
больных ХТ ТАФ I составило 15,7±1,9 мин.,
при
тампонаде салфеткой
гемотекс – 4,1±0,6 мин., при использовании пластины тромбокол – 3,2±0,3
мин. (р<0,05).
Средний объем интраоперационной кровопотери в контрольной группе ХТ
ТАФ I составлял 127,6±12,2 мл, в группе с применением гемостатической
салфетки объем кровопотери был
пластины тромбокол – 55,9±5,4 мл.
69,2±7,1 мл, в группе с применением
18
Среднее время остановки кровотечения в контрольной группе у больных
ХТ ТАФ II составляло 17,2±1,5 мин., при тампонаде салфеткой гемотекс
– 5,0±0,9 мин., при использовании пластины тромбокол – 4,1±0,4 мин.
(различия статистически достоверны по отношению к контрольной группе,
р<0,05).
Средний объем интраоперационной кровопотери в контрольной группе
больных ХТ ТАФ II составил
128,4±16,7
мл, в группе с применением
гемостатической салфетки объем кровопотери составил
74,1±7,9 мл, в
группе с применением пластины тромбокол – 59,5±6,2 мл.
Следует отметить, что в контрольной группе больных ХТ ТАФ II время
достижения гемостаза длилось дольше и оперативное вмешательство, как
следствие, сопровождалось большей кровопотерей.
В группе с применением салфетки гемотекс процент дополнительного
локального гемостаза ввиду интраоперационных рецидивов кровотечения
составил 3,3% (n=1), что потребовало применения двух гемостатических
салфеток. Эти показатели достоверно отличались от показателей в
контрольной группе (100%) – во всех случаях требовалось неоднократное
повторное прижатие марлевого тампона к зоне кровотечения. В группе
больных с применением пластины тромбокол во всех случаях первичный
гемостаз
оказался
состоятельным.
Длительность
интраоперационного
гемостаза, обусловленная необходимостью повторных прижатий марлевого
тампона, существенно отражалась на продолжительности оперативного
вмешательства. Так среднее время оперативного вмешательства в группе
пациентов с использованием салфетки гемотекс составляло 31,2±4,4 мин. У
пациентов с применением пластины тромбокол среднее время оперативного
вмешательства составляло 26,4±2,3 мин. В группе пациентов с применением
марлевого тампона на проведение тонзиллэктомии было потрачено 47,1±4,9
мин. Среднее время, в целом затрачиваемое на остановку кровотечения в
контрольной группе составило 15,9±1,6 мин., в группе с применением
19
салфетки гемотекс – 4,3±0,3 мин., в группе с применением пластины
тромбокол – 3,4±0,2 мин.
Достоверного влияния местных гемостатических средств на параметры
системного
гемостаза
исследованные
через
(АПТВ,
30
фибриноген,
минут
после
протромбиновое
выполнения
время),
оперативного
вмешательства, не отмечено.
Показатели красной крови, а также гемодинамические параметры в
группах больных с применением гемостатических средств на протяжении
первых суток послеоперационного периода практически не претерпевали
клинически значимых изменений, что свидетельствует в пользу адекватного
первичного гемостаза. В то же время в группах пациентов с применением в
качестве кровоостанавливающего агента марлевого тампона были отмечены
более выраженные сдвиги клинических и лабораторных показателей в
сторону острой кровопотери. Кровотечение из ложа небной миндалины в
послеоперационном периоде в контрольной группе имело место у 16,6%
пациентов (n-5). Из них у трех пациентов эпизоды кровотечения были
отмечены в течение первых суток после операции и еще у двух – через сутки.
В случае рецидива кровотечения выполняли аппликацию гемостатического
агента
либо
марлевого
тампона
в
ложе
миндалины,
назначали
гемостатические препараты системного действия, проводили коррекцию
анемии. В одном случае потребовалось прошивание ложа небной миндалины.
В группах больных с применением средств гемотекс и тромбокол
кровотечений в послеоперационном периоде не наблюдалось.
Сравнительная оценка двух гемостатических средств – тромбокола
и
гемотекса – между собой при применении их у больных данной группы
выявила незначительные преимущества тромбокола перед гемотексом (время
остановки кровотечения у тромбокола короче на 50 с). Дополнительного
локального гемостаза при применении тромбокола не требовалось, а при
аппликации гемотекса процент дополнительного локального гемостаза
составлял 3,3%, среднее время гемостаза в группе больных с применением
20
тромбокола составляло 3,4±0,2 мин., а в группе пациентов с применением
гемотекса – 4,3±0,3 мин.
В нашей работе было установлено, что в группах, где применяли тромбокол
и
гемотекс
происходит
более
ранняя
регрессия
воспалительно-
инфильтративных изменений задней стенки глотки и болевого синдрома по
сравнению с группой, где в качестве гемостатического материала применялся
марлевый тампон. Так в контрольной группе гиперемия и отек в области
ложа небных миндалин сохранялись до 7 суток, в то время как в группах, где
применялись гемостатические средства в среднем эти явления проходили к 3м суткам. Пациенты основных групп отмечали снижение интенсивности
болей после операции в среднем на 3-5 сутки, а у пациентов в контрольной
группе боли сохранялись до 5-7 суток.
Результаты лечения пациентов с носовыми кровотечениями.
При анализе результатов лечения больных носовыми кровотечениями
было установлено, что среднее время полной остановки
кровотечения в
контрольной группе с применением марлевого тампона (n-21) составило
9,8±1,7 мин.,
при
тампонаде носа салфеткой
гемотекс (n-22) – 4,4±0,6
минут, при использовании пластины тромбокол (n-22) – 5,3±0,5 мин.
В группе с применением средства гемотекс во всех случаях после
аппликации салфетки никаких дополнительных манипуляций не требовалось,
т.е. достигался полноценный гемостаз. У больных контрольной группы,
которым
проводили
типичную
переднюю
тампонаду
полости
носа,
первичный гемостаз оказался неустойчивым у 28,5% (n–6) пациентов, что
требовало повторной тампонады и проведения дополнительных лечебных
мероприятий. В группе с применением тромбокола гемостаз оказался
неустойчивым у 1 пациента (4,54%) – рецидив кровотечения возник через 24
часа. В группе с применением средства гемотекс рецидивов носового
кровотечения не наблюдалось. Отмечено, что в группах пациентов с
применением гемостатических средств гемотекс и тромбокол удалось
21
избежать повторной тампонады полости носа, а также проведения
гемотрансфузий.
Клинически значимого влияния
основные параметры
местных гемостатических средств на
гемостаза, по данным коагулограммы,
в
общем
кровотоке у больных носовыми кровотечениями не выявлено.
Было отмечено, что в группах больных с применением местных
гемостатических средств к 7-м суткам выраженных трофических нарушений
и отека слизистой полости носа не выявлено, при этом у пациентов
контрольной группы, где применяли марлевый тампон, в большинстве
случаев отмечено развитие фибринозного налета и стойкого отека слизистой
оболочки. Результаты сахаринового теста не выявили существенных
нарушений мукоцилиарного клиренса слизистой оболочки полости носа в
группах больных с использованием средства гемотекс и пластины тромбокол
по сравнению группой пациентов, где применяли марлевую тампонаду.
Также отмечена значительно меньшая выраженность болевых ощущений по
параметрам визуально-аналоговой шкалы боли в группах больных с
использованием местных гемостатических средств.
В
группе
с
использованием
марлевой
тампонады
средняя
продолжительность манипуляции в общей сложности составила 15,5±1,2
мин. В группе с применением средства гемотекс – 7,1±0,9 мин., с
применением пластины тромбокол – 8,6±0,8 мин.
Сравнительная гемостатическая оценка пластины тромбокол и салфетки
гемотекс при применении их у больных носовыми кровотечениями не
показала статистически достоверного преимущества какого либо препарата.
Время остановки кровотечения при применении гемотекса составляло
4,4±0,6 мин., при аппликации тромбокола – 5,3±0,5 мин. В группе больных с
применением гемотекса рецидивов кровотечения не наблюдалось, а в группе
с применением тромбокола процент рецидива кровотечения составлял 4,54%.
Средняя продолжительность манипуляции по остановке кровотечения в
22
группе с применением гемотекса равнялась 7,1±0,9 мин., а с применением
тромбокола 8,6±0,8 мин..
Таблица 6.
Характер изменений слизистой оболочки полости носа, связанных с
остановкой носового кровотечения в исследуемых группах больных через 7
суток после манипуляции
Исследуемые показатели
(средние значения)
Отек
слизистой
Выраженный
Отсутствует
Умеренный
Фибринозный Выраженный
налет
Отсутствует
Умеренный
Трофические
Выраженные
изменения
Отсутствуют
Умеренные
Показатели сахаринового теста
(норма 6-8 мин)
Болевой синдром при
проведении манипуляции по
баллам ВАШ
Группа с
Контрольная
применением
группа (n=21)
13
0
8
12
1
8
4
5
12
29,4±3,1 мин
салфетки
гемотекс
(n=22)
2
15
5
1
18
3
0
20
2
8,6±0,9 мин
Группа с
применением
пластины
тромбокол
(n=22)
3
12
7
1
17
4
0
21
1
10,9±1,7 мин
8,19±0,73
3,22±0,27
3,89±0,41
При применении гемотекса уже на 7 сутки отсутствовал отек слизистой
носа, снижение обоняния и изменения вкуса присутствовали только у 22,7%
(n-5) больных. При аппликации тромбокола отек слизистой был умеренный,
снижение обоняния и изменение вкуса было у 31,8% (n-7) больных (таблица
6). Анализ сравнительных данных показывает незначительное преимущество
применения гемотекса перед пластиной тромбокол у больных носовыми
кровотечениями.
Таким образом, в группах больных
с применением гемостатических
средств местного действия, по сравнению с контрольной группой, отмечено
более раннее наступление полного гемостаза и отсутствие рецидивов
кровотечения после манипуляции. В группе пациентов с применением
марлевого тампона отмечено большое количество нежелательных побочных
23
эффектов тампонады в виде отека и травмирования слизистой носа. У этих
больных оказался более выражен болевой синдром. Осложнений, связанных
с аппликацией в полость носа гемостатических средств в исследуемых
группах больных выявлено не было.
Суммируя
вышеизложенное
отечественных
можно
гемостатических
заключить,
средств
что
местного
применение
действия
в
оториноларингологии позволяет улучшить результаты лечения пациентов с
тонзиллярными и носовыми кровотечениями за счет достижения более
быстрого и надежного гемостаза, а также снижения числа осложнений,
связанных с манипуляцией. Результаты настоящей работы позволяют
рекомендовать применение средств тромбокол и гемотекс при тонзиллярных
и носовых кровотечениях.
ВЫВОДЫ
1. Анализ
экспериментальных
данных
по
оценке
гемостатической
активности местных кровоостанавливающих средств отечественного и
зарубежного
производства
показал,
что
лучшим
гемостатическим
эффектом обладают отечественные аппликационное средство гемотекс и
губка тромбокол (время остановки кровотечения – 60,4±9,1 с и 30,23,1 с,
соответственно; средний объем кровопотери–1,36±0,12 мл и 0,91±0,12 мл,
соответственно).
2. Композиции гемотекс и тромбокол не влияли на ключевые показатели
свертывания крови в общем кровотоке (агрегация тромбоцитов, число
тромбоцитов,
АПТВ,
ТВ,
ПВ,
концентрация
фибриногена,
фибринолитическая активность, антитромбин III).
3. Гемотекс и тромбокол при местной аппликации их на раневую
поверхность печени кролика полностью останавливали каппилярнопаренхиматозное кровотечение в условиях гепарининдуцированной
геморрагии (время остановки кровотечения у гемотекса – 210,8±19,4 с, у
тромбокола – 142,6±14,1 с).
24
4. Использование для остановки кровотечения из ложа небной миндалины
после тонзиллэктомии местных гемостатических средств гемотекс и
тромбокол позволяет сократить время остановки кровотечения (до 4,3±0,3
мин., и до 3,4±0,2 мин соответственно, в контрольной группе - 15,9±1,6
мин), избежать массивной кровопотери (объем кровопотери у больных
контрольной группы достигал 128,4±16,7 мл, при применении гемотекса 74,1±7,9 мл, при применении пластины тромбокол – 59,5±6,2 мл),
рецидивов кровотечения и улучшить результаты лечения больных.
5. Использование аппликаций гемотекса и тромбокола, как альтернативу
марлевой тампонаде полости носа при носовых кровотечениях позволяет
улучшить результаты лечения больных за счет снижения объемов
кровопотери (время
полной остановки
кровотечения в контрольной
группе с применением марлевого тампона – 9,8±1,7 мин., при тампонаде
носа салфеткой
гемотекс – 4,4±0,6 минут, при использовании пластины
тромбокол – 5,3±0,5 мин), числа рецидивов кровотечения, выраженности
трофических изменений слизистой оболочки носа и болевых ощущений.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Анализ
клинических
наблюдений
применение средств гемотекс
позволяет
и тромбокол
рекомендовать
с целью остановки
кровотечений у больных носовыми кровотечениями и кровотечениями
из тонзиллярной ниши после тонзиллэктомии.
2. После
удаления небной миндалины и тщательного осмотра
тонзиллярной ниши в ложе миндалины рекомендуется апплицировать
гемостатическую салфетку гемотекс, смоделированную по форме и
размерам таким образом, чтобы она полностью покрывала ложе.
Удалять гемостатическую салфетку необходимо после прекращения
подтекания крови из-под ее краёв через 4-5 минут.
3. При
носовых
кровотечениях
гемостатическую салфетку
рекомендуется
использовать
гемотекс, смоделированную в форме
25
турунды для аппликации в полость носа, удалять – на 3-и сутки после
манипуляции.
4. На основании проведенных исследований можно рекомендовать
использовать гемостатическую губку тромбокол для остановки
кровотечения после тонзиллэктомии, смоделированную по форме и
размерам таким образом, чтобы она полностью покрывала ложе небной
миндалины. Удалять гемостатическую губку необходимо после
прекращения подтекания крови из-под ее краёв через 3-4 минуты.
5. Гемостатическую губку
тромбокол, смоделированную в форме
турунды, рекомендуется использовать при носовых кровотечениях для
аппликации в полость носа, удалять – на 3-и сутки после манипуляции.
СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:
1. Макарова Л.В. Новая гемостатическая губка «тромбокол» для
остановки паренхиматозных кровотечений // Тезисы докладов 53-й
итоговой
студенческой
научной
конференции
МГМСУ
с
международным участием, - Москва, - 2005 г., - с. 77
2. Белозерская Г.Г., Макаров В.А., Жидков Е.А., Малыхина Л.С.,
Сергеева
О.А.,
Тер-Арутюнянц
А.А.,
Макарова
Л.В.
Гемостатические средства местного действия (обзор) // Химикофармацевтический журнал, - Том 40, - №6, - Москва, - 2006 г., - с.
89-95
3. Макарова
препаратом
Л.В.
Остановка
«тромбокол»
и
паренхиматозного
новым
кровотечения
гемостатическим
клеем
«гемокомпакт» у животных (в эксперименте) // Тезисы докладов 54-й
итоговой
студенческой
научной
конференции
МГМСУ
с
международным участием, - Москва, - 2006 г., - с. 88.
4. Макарова
Л.В.
Эффективность
остановки
паренхиматозных
кровотечений (в эксперименте) препаратом «тромбокол» // Материалы
I Международной (Х Всероссийской) Пироговской студенческой
26
научной
медицинской
конференции.
Вестник
Российского
Государственного Медицинского Университета, - №2(49), - 2006 г., - с.
148.
5. Макарова Л.В. Исследование действия нового аппликационного
средства на остановку капиллярно-паренхиматозных кровотечений //
Сборник трудов
XXIX итоговой конференции Общества молодых
ученых МГМСУ, - Москва, - 2007 г., - с.- 222-223.
6. Акопян Л.В. Оценка клинической эффективности гемостатической
пластины тромбокол у больных после тонзиллэктомии // Сборник
трудов
XXXI итоговой конференции Общества молодых ученых
МГМСУ, - Москва, - 2009 г., - с.- 14-15.
7. Акопян Л.В. Применение гемостатической салфетки Гемотекс у
больных после тонзиллэктомии // Вестник оториноларингологии.
Приложение.
Материалы
IX
Российской
конференции
оториноларингологов, - №5, - Москва, - 2010 г., - с. 232-233.
8. Акопян
средства
Л.В.
Применение
местного
кровотечениями
из
отечественного
действия
ложа
тромбокол
небной
гемостатического
у
больных
миндалины
с
после
тонзиллэктомии // Врач-аспирант, - №1(44), - г. Москва,- 2011 г.- с.
41-47.
9. Акопян Л.В., Вишняков В.В., Белозерская Г.Г. Применение новой
отечественной гемостатической салфетки на основе солей железа у
больных с кровотечениями из тонзиллярной ниши: результаты
клинических наблюдений // Вестник оториноларингологии, - №2, г. Москва, -2011 г. - с. 55-57.
10.Вишняков В.В., Акопян Л.В., Белозерская Г.Г. Сравнительное
применение гемостатических средств у больных с кровотечениями из
ложа нёбной миндалины после тонзиллэктомии // Хирургия головы и
шеи, - 2011, - № 8, - с. 30-37
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа