close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

код для вставкиСкачать
Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального
образования «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора
В.Ф. Войно-Ясенецкого» Министерства здравоохранения Российской Федерации
ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава России
Кафедра детских болезней с курсом ПО
МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ
ДЛЯ ОБУЧАЮЩИХСЯ
по дисциплине «Детские болезни»
для специальности 060103 – Педиатрия (очная форма обучения)
К КЛИНИЧЕСКОМУ ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ № 30
ТЕМА: «Сахарный диабет у детей.
Коматозные состояния при сахарном диабете»
Утверждены на кафедральном заседании
протокол № 3 от 27 октября 2011 г.
Заведующий кафедрой
д.м.н., профессор
_________________________________________
Составитель:
к.м.н., доцент
Ильенкова Н.А.
_________________________________________ Шитьковская ЕП.
Красноярск
2012
1.Тема: «Сахарный диабет у детей. Коматозные состояния при сахарном диабете»
2.Значение изучения темы: Изучение сахарного диабета (СД) I типа и совершенствование
принципов лечения данного заболевания продолжают оставаться актуальными. Доступность
самоконтроля содержания глюкозы в крови, использование схем. Знания по проблеме
сахарного диабета необходимы педиатру для осуществления современной задачи - научить
больного СД и членов его семьи управлять своим заболеванием. При этом врачи должны знать
не только механизмы развития острых и хронических осложнений СД, но и пути и
возможности их реальной профилактики.
3. Цели занятия: на основе теоретических знаний и практических умений обучающийся
должен:
А) знать
• Современные аспекты этиопатогенеза СД I типа
• Классификацию СД
• Клинические проявления СД
• Лабораторные методы диагностики СД I типа и НТУ
• Дифференциальную диагностику СД I типа у детей
• Дополнительные методы обследования больного СД и выявления его осложнений
• Принципы лечения СД у детей: диету, режим интенсивной инсулинотерапии, режим
физических нагрузок
• Критерии компенсации СД
• Профилактику осложнений СД в детском возрасте, значение самоконтроля
• Механизм и причины развития диабетического кетоацидоза (ДКА) и диабетической
комы (ДК).
• Клинические проявления ДКА и ДК.
• Методы диагностики ДК.
• Оказание неотложной помощи при ДК.
• Патогенетические основы развития осложнений при ДК: отек мозга, гипокалиемия,
гипогликемия.
• Причины гипогликемических состояний и гипогликемической комы у детей.
• Неотложную помощь при гипогликемических состояниях и коме.
Б) Уметь:
• Выявлять в процессе сбора анамнеза и объективного обследования симптомы СД и
нарушения, косвенно свидетельствующие о СД
• Оценить данные исследования состояния углеводного обмена
• Определить объем дополнительных исследований и консультаций узких специалистов
• Назначить инсулинотерапию, ознакомиться с методикой инъекций инсулина и
обучиться пользоваться шприц-ручкой
• Оценить адекватность диеты и проводимой инсулинотерапии
• Применить критерии компенсации к оценке состояния больного СД
• Оценить знания ребенка по самоконтролю за течением СД и профилактике осложнений
• Уметь выявлять симптомы декомпенсации СД, выявить причину этих состояний и
последовательность развития проявлений кетоацидоза и комы, гипогликемических
состояний.
• Дать оценку лабораторным исследованиям.
• Оформить диагноз.
• Составить план оказания неотложной помощи. Наметить схему индивидуальной
терапии.
В) Иметь навыки
• Проводить основные методы клинического обследования больного (осмотр, пальпация,
перкуссия, аускультация).
Г) Иметь представление о работе «Школы сахарного диабета», организации проведения
самоконтроля, методах профилактики и ранней диагностики хронических осложнений
сахарного диабета.
4. План изучения темы:
1.
Контроль знаний – 30 мин.
2.
Самостоятельная работа – 60 мин
3.
Практическая работа (разбор больных) – 55 мин
4.
Решение задач – 50 мин
5.
Подведение итогов и задание на следующее занятие – 5 мин
5.Основные понятия и положения темы
КЛАССИФИКАЦИЯ САХАРНОГО ДИАБЕТА (ВОЗ, 1999)
Тип СД
Характеристика заболеваний
Сахарный диабет 1 типа Деструкция β-клеток поджелудочной железы, обычно приводящая
- Аутоиммунный
к абсолютной инсулиновой недостаточности
- Идиопатический
Сахарный диабет 2 типа С преимущественной инсулинорезистентностью и относительной
инсулиновой недостаточностью или преимущественным дефектом
секреции инсулина с инсулинорезистентностью или без нее
Гестационный сахарный Возникает во время беременности
диабет
Другие типы сахарного - Генетические дефекты функции β-клеток
диабета
- Генетические дефекты в действии инсулина
- Болезни экзокринной части поджелудочной железы
- Эндокринопатии
- Диабет, индуцированный лекарствами или химикалиями
- Диабет, индуцированный инфекциями
- Необычные формы имунно-опосредованного диабета
- Другие генетические синдромы, сочетающиеся с сахарным
диабетом
Диагностические критерии СД и других нарушений углеводного обмена (ВОЗ, 1999)
КОНЦЕНТРАЦИЯ ГЛЮКОЗЫ, ММОЛЬ/Л (МГ/%)
Цельная кровь
Венозная
Капиллярная
Плазма
Венозная
НОРМА
Натощак и
через 2 ч после ПТ
Натощак
или через 2 ч после ПТ или
через 2 ч после приема пищи
(постпрандиальная
гликемия)
или случайное определение
гликемии в любое время дня вне
зависимости от времени приема
пищи
3,3 – 5,5
(59 - 99)
3,3 - 5,5
(59 - 99)
4,0 - 6,1
(72 - 110)
<6,7 (<120)
<7,8 (<140)
САХАРНЫЙ ДИАБЕТ
<7,8 (<140)
≥6,1 (≥110)
≥6,1 (≥110)
≥7,0 (≥126)
≥ 10,0 (≥180)
≥11,1 (≥200)
≥11,1 (≥200)
≥10,0 (≥180)
≥11,1 (≥200)
≥11,1 (≥200)
НАРУШЕННАЯ ТОЛЕРАНТНОСТЬ К ГЛЮКОЗЕ
Натощак (если определяется) и
<6,1 (<110)
<6,1(<110)
<7,0(<126)
через 2 ч после ПТ
Натощак
и
через 2 ч
(если определяется)
6,7-10,0
(120-180)
7,8-11,1
(140-200)
7,8-11,1
(140-200)
НАРУШЕННАЯ ГЛИКЕМИЯ НАТОЩАК
≥5,6 (≥100)
<6,1 (<110)
≥5,6 (≥100)
<6,1 (<110)
≥6,1 (≥110)
<7,0 (<126)
<6,7 (<120)
<7,8 (<140)
<7,8 (<140)
Гликемия натощак означает уровень глюкозы крови утром перед завтраком после
предварительного голодания 8 и более часов.
Постпрандиальная гликемия - это уровень глюкозы крови через 2 часа после приема пищи.
ГТТ - пероральный глюкозотолерантный тест. Проводится в случаях сомнительных
значений гликемии для уточнения диагноза. При этом гликемия определяется до и через 2 часа
после пероральной нагрузки глюкозой. Нагрузка глюкозой:
• Для взрослых - 75 г глюкозы, растворенной в 300 мл воды; выпить течение 3-5 мин.
• Для детей - 1,75 г глюкозы на 1 кг массы тела (не более 75 г); выпить в течение 3-5 мин.
Диагноз СД должен быть подтвержден повторным определением гликемии в другие дни.
Исследование гликемии (для диагностики СД) НЕ ПРОВОДИТСЯ:
• на фоне острого заболевания, травмы или хирургического вмешательства;
•
на фоне кратковременного приема препаратов, повышающих уровень гликемии
(глюкокортикоиды, тиреоидные гормоны, тиазиды, β-адреноблокаторы и др.);
• у больных с циррозом печени.
Определение степени тяжести сахарного диабета
Сахарный
диабет ● Нет микро- и макрососудистых осложнений диабета
легкого течения
Сахарный
диабет ● Диабетическая ретинопатия, непролиферативная стадия (ДР 1)
средней
степени ● Диабетическая нефропатия на стадии микроальбуминурии
тяжести
● Диабетическая полинейропатия
Сахарный
диабет ● Диабетическая
ретинопатия,
препролиферативная
или
тяжелого течения
пролиферативная стадия (ДР 2-3)
● Диабетическая нефропатия, стадия протеинурии или хронической
почечной недостаточности
● Автономная полинейропатия
● Макроангиопатии:
- постинфарктный кардиосклероз;
- сердечная недостаточность;
- состояние после инсульта или преходящего нарушения мозгового
кровообращения;
- окклюзионное поражение нижних конечностей
КРИТЕРИИ КОМПЕНСАЦИИ УГЛЕВОДНОГО ОБМЕНА ПРИ СД 1 типа
ПОКАЗАТЕЛЬ
Компенсация
Субкомпенсация
Декомпенсация
НЬА1с, %
6,0-7,0
7,1-7,5
>7,5
Самоконтроль
глюкозы
в
капиллярной
крови,
ммоль/л
(мг%)
Гликемия
натощак
Постпрандиальная
гликемия
(2 ч после еды)
Гликемия
перед сном
5,0-6,0
(90-109)
6,1-6,5
(110-117)
>6,5
(>117)
7,5-8,0
(135-144)
8,1-9,0
(145-162)
>9,0
(>162)
6,0-7,0
(110-126)
7,1-7,5
(127-135)
>7,5
(>135)
Рациональное питание при СД предусматривает четкое распределение углеводистых
продуктов питания по количеству и часам приема пищи. Это условие является обязательным.
Именно с учетом этих данных больному назначают часы введения и дозу инсулина. Но
наиболее рационален традиционный режим питания с распределением суточного набора
продуктов на три основных (завтрак, обед и ужин) и три дополнительных приема пищи (второй
завтрак, полдник, второй ужин):
Завтрак
25 - 30 % суточного калоража пищи.
Второй завтрак
10 - 15 %
Обед
25 - 30 %
Полдник
5 - 10 %
Ужин
20 - 25 %
Второй ужин
5 - 10 %
Для детей старшего возраста можно согласиться и с другим режимом питания, если этот
режим привычен для семьи. Так, в некоторых семьях основные количества пищи принимают в
два приема (завтрак и поздний обед) с несколькими закусками (2-3 раза) в течение дня.
Непременным условием эффективности диетотерапии является постоянный контроль
(самоконтроль) за точным выполнением врачебных рекомендаций. Родители ребенка или сам
больной, если он достаточно взрослый, должен следить за тем, чтобы каждый прием пищи
содержал строго рекомендуемое содержание углеводов – ХЕ.
Суточное количество ХЕ зависит от возраста и пола ребенка
Возраст, лет
Количество ХЕ
4-6
12-13 ХЕ
7-10
15-16 ХЕ
11-14
18-20 ХЕ (мальчики)
11-14
16-17 ХЕ (девочки)
15-18
19-21 ХЕ (мальчики)
15-18
17-18 ХЕ (девочки)
Коррекция дозы инсулина должна осуществляться ежедневно на основании данных
самоконтроля гликемии в течение суток.
Суточная потребность в инсулине
Дебют
диабета
Суточная
потребность
в
0,5-0,6
инсулине, ед/кг
массы тела
«Медовый
месяц»
Длительный
диабет
Декомпенсаци
я (кетоацидоз)
Препубертат
Пубертат
0,5
0,7-0,8
1,0-1,5
0,6-1,0
1,0-2,0
МЕЖДУНАРОДНЫЕ КРИТЕРИИ КОМПЕНСАЦИИ СД I ДЛЯ ДЕТЕЙ И
ПОДРОСТКОВ
Контроль
Недиабетиче Оптимальный Субоптимальны Высокий риск (требует
глюкозы
ский уровень контроль
й контроль
срочных действий)
Клинические проявления
Высокий
Клинические Нет симптомов Полиурия,
Нечеткость
зрения,
уровень
проявления
полидипсия,
судороги,
задержка
сахара
в отсутствуют
энурез,
роста, задержка полового
крови
снижение веса, созревания, кожные или
снижение
генитальные инфекции,
успеваемости
сосудистые осложнения
Низкий
Клинические Несколько
Эпизоды тяжелых гипогликемий (потеря
уровень
проявления
легких
сознания, судороги)
сахара крови отсутствуют гипогликемий
Биохимические показатели, ммоль/л (мг%)
Гликемия перед
3,6-6,1
едой
или
(65 – 110)
натощак
Постпрандиальн
4,4-7,0
ая гликемия
(80-126)
Перед сном и
3,6-6,0
ночью
(65-110)
< 6,0
Hb А1С (%)
(<110)
4,0-7,0
(72 – 126)
5,0-11,0
(90-200)
> 3,6
(> 65)
<7,6
(<137)
> 8,0
(> 144)
11,0-14,0
(200-252)
<3,6 или >9,0
(<65 или>162)
7,6-9,0
(137-162)
>9,0
(>162)
>14,0
(> 252)
< 3,0 или > 11,0
(<54 или >200)
> 9,0
(>162)
Добиться стойкой компенсации углеводного обмена у детей и подростков труднее, чем у
взрослых пациентов. Основными причинами неудовлетворительной компенсации являются
следующие:
1. полное отсутствие инсулина в организме с практически всецелой зависимостью от
экзогенно вводимого инсулина;
2.
несистематический прием пищи;
3.
непостоянная физическая и школьная нагрузка;
4.
гормональные изменения, связанные с ростом и развитием;
5.
поведенческие проблемы, связанные с психологическими трудностями;
6. частые детские инфекции.
ДИАБЕТИЧЕСКИЙ КЕТОАЦИДОЗ И КЕТОАЦИДОТИЧЕСКАЯ КОМА
ОСНОВНАЯ ПРИЧИНА - АБСОЛЮТНАЯ ИЛИ ВЫРАЖЕННАЯ ОТНОСИТЕЛЬНАЯ
ИНСУЛИНОВАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ.
Провоцирующие факторы развития диабетической гиперкетонемической комы:
● интеркурентные заболевания;
● острые воспалительные процессы,
● обострения хронических заболеваний,
● инфекционные болезни; нарушения режима лечения;
● пропуск или самовольная отмена инсулина пациентами (в том числе с суицидальными
целями);
● ошибки в назначении или введении дозы инсулина;
● введение просроченного или неправильно хранившегося инсулина;
● неисправности в системах введения инсулина (шприц-ручках);
● недостаточный контроль и самоконтроль уровня глюкозы крови;
● хирургические вмешательства и травмы;
● беременность;
● несвоевременная диагностика сахарного диабета, особенно 1 типа;
● эмоциональные стрессовые ситуации у подростков;
● длительная терапия антагонистами инсулина (глюкокортикоидами, диуретиками,
половыми гормонами и др.).
ДИАГНОСТИКА ДИАБЕТИЧЕСКОГО КЕТОАЦИДОЗА
♦ Нарастающая сухость кожи и слизистых оболочек
Клиническая
♦ Полиурия (впоследствии возможны олигурия и анурия)
картина
♦ Жажда
♦ Слабость, адинамия
♦ Головная боль
♦ Отсутствие аппетита, тошнота, рвота
♦ Сонливость
♦ Запах ацетона в выдыхаемом воздухе
♦ Одышка, впоследствии дыхание Куссмауля
В 30 — 50% случаев — "абдоминальный синдром", т.е. клиника
"острого живота" (боли в животе, частая рвота, напряжение и
болезненность брюшной стенки, уменьшение перистальтики,
возможны лейкоцитоз и повышение активности амилазы)
Общий клинический Лейкоцитоз (не всегда указывает на инфекцию)
анализ крови
• Глюкозурия
Общий анализ мочи
• Кетонурия
• Протеинурия (непостоянно)
Биохимический анализ • Гипергликемия
• Гиперкетонемия
крови
• Повышение азота мочевины (непостоянно)
• Повышение креатинина (непостоянно; возможны артефакты
вследствие перекрестного реагирования с кетоновыми телами
при использовании некоторых лабораторных методов)
Уровень К+ чаще нормальный, реже снижен, у больных с
почечной недостаточностью может быть повышен
Декомпенсированный метаболический ацидоз
Кислотно-щелочное
состояние (КЩС)
Лечение диабетической кетоацидотической комы у детей
Терапевтические задачи:
1. Борьба с дегидратацией и гиповолемическим шоком.
2. Восстановление физиологического КЩС.
3. Нормализация электролитного баланса.
4. Ликвидация интоксикации.
5. Лечение сопутствующего заболевания.
Перед началом терапевтических мероприятий необходимо провести:
1. Очищение желудка (до «светлой» жидкости) с применением 4% раствора
бикарбоната натрия (t=37°С). После опорожнения желудка в нем можно оставить 100 мл
содового раствора.
2. Содовая клизма - теплый раствор 2% пищевой соды объемом 300 мл.
3. Обязательно оксигенотерапия.
4. Установление мочевого катетера.
5. Больной должен быть тепло укрыт.
На догоспитальном этапе или в приемном отделении:
1.
Анализ глюкозы крови.
2.
Анализ мочи на ацетон.
3.
Инсулин короткого действия – 0,1 ед/кг в/в капельно.
4.
0,9% раствор хлорида натрия в/в капельно.
В реанимационном отделении или отделении интенсивной терапии
Лабораторный контроль
1. Экспресс-анализ глюкозы крови — 1 раз в час до снижения гликемии
до 13—14 ммоль/л, затем 1 раз в 3 ч.
2. Анализ мочи на ацетон (при возможности — кетоновые тела в сыворотке)
— 2 раза в сутки в первые 2 сут., затем 1 раз в сутки.
3. Общий анализ крови и мочи — исходно, затем 1 раз в 2 — 3 сут.
4. Натрий, калий в плазме — 2 раза в сутки.
5. Креатинин сыворотки — исходно, затем 1 раз в 3 сут.
6. Газоанализ и рН капиллярной крови — 1 — 2 раза в сутки до нормализации КЩС.
7. Почасовой контроль диуреза (постоянный мочевой катетер) до устранения
дегидратации или до восстановления сознания и произвольного мочеиспускания.
ИНСУЛИНОТЕРАПИЯ
Способ введения и вид инсулина: инсулин короткого типа действия в/в капельно, 1-ая
доза инсулина вводится в/в струйно из расчета 0,1 ЕД/кг массы тела (доза инсулина = 0,2 ЕД/кг
массы тела - при длительном диабете более года).
В дальнейшем инсулин вводится капельно в/в медленно в дозировке 0,1 ЕД/кг массы
тела / каждый час до ликвидации декомпенсированного метаболического ацидоза; гликемию
держать на уровне 8,3-11 ммоль/л. Но продолжать вводить инсулин в/в капельно ежечасно.
Если ацидоз сохраняется при снижении гликемии (например, 10 ммоль/л) можно
уменьшить дозу вводимого инсулина, но не менее, чем 0,05 ЕД/кг массы тела и по-прежнему
вводить инсулин ежечасно в/в.
Только при нормализации КЩС можно перейти на п/к введение инсулина - сначала
каждые 2 часа, а затем - каждые 4 часа в той же дозе.
Рекомендации по коррекции дозы инсулина:
1. За первые 2 часа уровень сахара в крови должен снизиться на 20% от исходного
(гликемия исх. -18 ммоль/л, через 1 час - 16 ммоль/л, через 2 часа -14 ммоль/л).
2. Если за первые 2 часа уровень сахара в крови снизился меньше, чем на 20%, то
дозу инсулина можно увеличивать в 2 раза.
3. Если за первые 2 часа уровень сахара в крови снизился больше, чем на 20%, то
дозу инсулина можно уменьшить в 2 раза (слишком быстрое снижение гликемии
опасно развитием отека мозга).
РЕГИДРАТАЦИЯ
• 0,9 % раствор хлорида натрия (при уровне Nа+ плазмы <150 мэкв/л).
• 0,45 % раствор хлорида натрия — гипотонический (при уровне Nа+ плазмы —150
мэкв/л).
• При гликемии ниже 14 ммоль/л — 5 — 10 % раствор глюкозы (предпочтительно 10%),
возможно вместе с физ. раствором.
• Коллоидные плазмозаменители (при гиповолемии — систолическое АД ниже 80 мм
рт. ст. или центральное венозное давление ниже 4 мм вод. ст.).
Объем вводимой жидкости = физиологическая потребность + текущие потери
(повышение t, рвота, жидкий стул).
Суточная физиологическая потребность в жидкости составляет:
1.
В зависимости от массы тела: до 10 кг - 100 мл/кг; 10-20 кг - 1000 мл + 50 мл/на
каждый кг > 10 кг; > 20 кг - 1500 мл + 20 мл/на каждый кг > 20 кг; >50 кг - 2000-2500 мл.
2.
В зависимости от возраста: до 1 года - 1 л; 1-5 лет - 1,5 л; 5-10 лет - 2,0 л; 10-15
лет – 2-3 л (не больше 3 литров); взрослые - 3,5-4 л.
При расчете суточной потребности в жидкости необходимо учитывать:
> Фактические потери,
> Текущие потери:
- на каждый 1 градус температуры  37 С + 10 мл/кг массы тела),
- на каждый эпизод рвоты + 20 мл/кг массы тела,
- на
каждый
жидкий
стул
+
20
мл/кг
массы
тела.
Другие рекомендации по расчету вводимой жидкости:
- в течение 1-го получаса – 10 мл/кг массы тела,
- в течение 1 часа - 20 мл/кг массы тела.
Скорость введения жидкости
Скорость введения жидкости может меняться по мере компенсации дегидратации. В
течение 1-го часа необходимо ввести объем жидкости из расчета 20 мл/кг физиологического
раствора, в/в капельно со скоростью 1-2 капли/кг в 1 минуту, но не более 30-32 капель в
минуту. Раствор должен быть подогрет до температуры 37 градусов.
Ориентировочно:
- в первые 6 часов – 50 % от расчетного суточного объема жидкости,
- в следующие 6 часов - 25 % от расчетного суточного объема жидкости,
- далее в следующие 12 часов - оставшиеся 25 % от расчетного суточного объема
жидкости.
Определение качества вводимой жидкости
Объем потерянной жидкости восполняется физиологическим (или гипотоническим при
гиперосмолярности) и 5-10% растворами глюкозы.
Прекращение инфузионной терапии возможно лишь при полном восстановлении
сознания, отсутствии тошноты, рвоты и возможности приема жидкости больным рег оs.
При снижении сахара в крови до 14-12 ммоль/л переходят на поочередное введение
2,5% раствора глюкозы и 0,45% раствора натрия хлорида в соотношении 1:1.
При снижении сахара в крови ниже 10 ммоль/л переходят на введение 5% раствора
глюкозы в/в капельно.
При снижении АД и наличии клинических симптомов гиповолемического шока вводят
5% сывороточный альбумин или декстран (заменитель плазмы). Доза: от 10-20 мл/кг массы
тела, быстро, струйно.
При необходимости (низкое АД): кофеин 1 % раствор 0,5-1 мл, эфедрин 1 мл 5%
раствора, чередуя с 1% раствором мезатона (возрастая доза: 0,1 мл/год жизни) в/в струйно на 10
мл физ. раствора. Эти медикаменты чередуют каждые 3-4 часа.
Другие терапевтические меры
1. Желательно
вводить
сердечные
средства: строфантин 0,05% раствор
или корглюкон 0,06% раствор 0,1-0,3 мл в 10-20 мл физ. раствора.
2. Для улучшения микроциркуляции: гепарин (под контролем коагулограммы) в
дозировке: 100-200 ЕД/кг массы тела в сутки. Рекомендуется суточную дозу разделить
на 4-5 приемов. Введение - в/в, но не в капельницу - нельзя смешивать с инсулином.
Нормализация электролитного баланса. Введение калия рекомендуется через 1 час от
начала инфузионной терапии или одновременно с началом введения инсулинотерапии.
Гипокалиемия подтверждается клиническими данными: нарастающая мышечная
гипотония, изменение психики, атония кишечника и/или мочевого пузыря, усиление
тахикардии, снижение АД лабораторными исследованиями: калий ниже 3,3 ммоль/л.
Результаты ЭКГ - снижение вольтажа Т, без удлинения QТ, удлинение SТ, появление зубца U,
повышение зубца Р.
Ввиду высокого риска быстрого развития гипокалиемии, в/в капельное введение
препаратов калия начинают одновременно с началом инсулинотерапии из расчета:
К+ ПЛАЗМЫ, мэкв/л
СКОРОСТЬ ВВЕДЕНИЯ КСl, ммоль/кг/ч
<3
0,5
3 - 3,9
0,4
4-4,9
0,3
5 -5,9
0,2
>6
Препараты калия не вводить
Как правило, из-за резкой дегидратации уровень калия находится в пределах
нормальных значений. По мере регидратации и введении инсулина нормализуется транспорт
калия в клетки. Следует помнить, что снижение рН плазмы завышает уровень калия: чем ниже
рН, тем выше кажется уровень калия.
При достижении уровня калия в плазме 6 ммоль/л введение раствора хлорида калия
следует прекратить.
Нельзя превышать дозу калия в растворе так, чтобы в 500 мл было больше 30 мэкв
калия. Следует помнить, что 1 мл 7,5% раствора хлорида калия = 1 мэкв калия. Используется
4% раствор KCl.
Противопоказания к введению калия:
1. Шок.
2. Анурия.
3. Резкая гиперкалиемия (при высокой степени дегидратации).
Оптимальное поддерживание уровня калия в пределах 4-5 ммоль/л.
Коррекция метаболического ацидоза
Этиологическим лечением метаболического ацидоза при кетоацидотической коме
является инсулинотерапия.
Показания к введению бикарбоната натрия строго ограничены значением рН крови
менее 7,0 или уровнем стандартного бикарбоната менее 5 ммоль/л.
Без определения рН (КЩС) введение бикарбоната противопоказано.
ОСНОВНАЯ ПРИЧИНА ГИПОГЛИКЕМИИ - избыток инсулина в организме,
связанный с недостаточным поступлением углеводов извне (с пищей) или из эндогенных
источников (продукция глюкозы печенью), а также при ускоренной утилизации углеводов
(мышечная работа).
ПРОВОЦИРУЮЩИЕ ФАКТОРЫ:
• нарушение диеты (пропуск своевременного приема пищи или недостаточное
содержание в ней углеводов);
• передозировка инсулина, в том числе с суицидальной целью;
• прием алкоголя;
• физические нагрузки (незапланированные или без принятия соответствующих мер
профилактики гипогликемии);
• нарушение функции печени и почек;
• отсутствие при себе легко усвояемых углеводов для незамедлительного купирования
легкой гипогликемии.
ДИАГНОСТИКА ГИПОГЛИКЕМИИ
Клиническая
♦ Адренергические симптомы: тахикардия, мидриаз, дрожь, бледность
картина
кожи, усиленная потливость, тошнота, сильный голод, беспокойство,
агрессивность;
♦ Нейроглюкопенические симптомы: слабость, снижение концентрации
внимания, головная боль, головокружение, парестезии, страх,
дезориентация, речевые, зрительные, поведенческие нарушения,
амнезия, нарушение координации движении, спутанность сознания,
возможны судороги, преходящие парезы и параличи, кома.
Анализ крови
♦ Гликемия ниже 2,8 ммоль/л (при коме — как правило, ниже 2,2
ммолъ/л)
ЛЕЧЕНИЕ ГИПОГЛИКЕМИИ
Легкая гипогликемия (без потери
сознания и не
требующая
посторонней
помощи)
Тяжелая
гипогликемия (с потерей сознания или
без нее, но требующая помощи
другого лица)
Прием легкоусвояемых (простых) углеводов в количестве 1 — 2 ХЕ:
сахар (4-5 кусков, лучше растворить в воде, чае) или мед, или варенье
(1-1,5 стол, ложки), или 200 мл сладкого фруктового сока, или 4-5
больших таблеток глюкозы (упаковка из 10 таблеток по 3 г в виде
"конфеты"), или 2-4 шоколадные конфеты. Если гипогликемия вызвана
инсулином продленного действия, то дополнительно съесть 1-2 ХЕ
медленноусвояемых углеводов (кусок хлеба, 2 стол. ложки каши и т.д.)
● До приезда врача потерявшего сознание пациента уложить на бок,
освободить полость рта от остатков пищи. При потере сознания
больному нельзя вливать в полость рта сладкие растворы (опасность
асфиксии!)
● В/в струйное введение 20-40% раствора глюкозы в количестве от 20
до 100 мл — до полного восстановления сознания
● Альтернатива — п/к или в/м введение 1 мл раствора глюкагона
(может быть осуществлено родственником больного)
● Если больной не приходит в сознание после в/в введения 100 мл 40%
раствора глюкозы, начать в/в капельное введение 5 — 10% раствора
глюкозы и доставить больного в стационар
6. Тестовые задания по теме: «Сахарный диабет у детей. Коматозные состояния при
сахарном диабете»
Укажите один правильный ответ:
1. Укажите, какой из перечисленных биологических эффектов характерен для инсулина:
а) торможение гликолиза и глюкогеногенеза;
б) активация гликолиза и гликогеногенеза;
в) торможение липолиза;
г) активация липолиза.
2. Снижение содержания в плазме крови инсулина и С-пептида характерно:
а) для СД 1 типа;
б) для СД 2 типа;
в) для нарушения углеводной толерантности.
3. Диагноз СД 1 типа вероятен при:
а) гликемии натощак — 3,8 ммоль/л, в 18 часов — 7,3 ммоль/л;
б) гликемии натощак—4,8 ммоль/л, в 16 часов — 5,5 ммоль/л;
в) гликемии натощак—7,2 ммоль/л, после обеда —13 ммоль/л:
4. Расчет навески глюкозы для глюкозотрлерантного теста:
а) 1,75 г/кг,
б) 1,55 г/кг;
в) 1,75 г/кг, но не более 75 г.
5. Проведение глюкозотолерантного теста показано при следующих вариантах гликемии
(в плазме крови):
а) натощак — 4,8 ммоль/л, после обеда — 6,4 ммоль/л;
б) натощак — 6,2 ммоль/л, после обеда — 9,5ммоль/л;
в) натощак — 7,8 ммоль/л, после обеда — 15 ммоль/л.
6. Нормальным уровнем НЬА1 с считается:
а) 8-10%;
б) 12-14%;
в) 4-6%.
7. Для выведения pебёнка из кетоацидотической комы применяют:
а) инсулин короткого действия
б) инсулин-цинк суспензию
в) инсулин средней продолжительности действия
г) пролонгированный инсулин
8. Внутривенное введение 5% раствора глюкозы при выведении ребёнка из
кетоацидотического состояния следует начинать при уровне гликемии:
а) 24 ммоль/л
б) 15 ммоль/л
в) 14 ммоль/л
г) 10 ммоль/л
д) менее 8 ммоль/л
9. Введение 4% раствора бикарбоната натрия при кетоацидотической коме показано:
а) при рН менее 7,3;
б) при рН менее 7,1;
в) при рН менее 6,8.
10. При гипогликемической коме наиболее быстрым и безопасным методом лечения
является введение:
а) норадреналина внутривенно
б) глюкагона внутримышечно
в) 5 % раствора глюкозы внутривенно капельно
г) раствора глюкозы пеpоpально
Укажите все правильные ответы:
11. Характерными для СД 1 типа являются следующие симптомы:
а) полиурия;
б) полидипсия;
в) головная боль;
г) боли в ногах;
д) полифагия.
12. Укажите признаки, наиболее характерные для СД 1 типа:
а) возраст моложе 35 лет;
б) возраст старше 35 лет;
в) начало заболевания постепенное;
г) начало заболевания быстрое;
д) склонность к кетоацидозу;
е) масса тела чаще понижена или нормальная;
ж) масса тела чаще повышена.
13. Осложнениями, наиболее часто развивающимися при сахарном диабете 1 типа
являются
а) глаукома
б) нефропатия
в) катаракта
г) неиропатия
д) макроангиопатия
е) остеохондроз
14. При нелеченном диабете имеют место следующие признаки и симптомы
а) потеря веса
б) катаракта
в) жажда и полиурия
г) баланит
д) кетоз
15. Для гипогликемической комы характерно:
а) быстрое начало
б) медленное начало
в) влажность кожи
г) тремор
7. Ситуационные задачи по теме: «Сахарный диабет у детей. Коматозные состояния при
сахарном диабете»
Задача 1.
Девочка 12 лет месяц назад перенесла ветряную оспу. В течение недели отмечает жажду,
слабость, учащение мочеиспусканий. При обследовании гликемии выявлены следующие
результаты: натощак—7,9 ммоль/л, в 13 часов —14 ммоль/л, в 18 часов — 6,9 ммоль/л, в 21 час
— 11,9 ммоль/л. В разовой порции мочи сахар 56 ммоль/л, ацетона нет.
Ваш диагноз? Критерии диагноза.
Задача 2.
Больной Н., 11 лет, поступил с жалобами на жажду, полиурию, слабость, похудание. Болен в
течение 2 недель. Заболевание началось без видимой причины. Анамнез жизни без
особенностей. Объективно: сухость кожных покровов, на щеках легкий румянец, питание понижено. Одышка до 24 в 1 мин, легкий запах ацетона в выдыхаемом воздухе, ч.с.с. 95 в 1 мин.
Сахар крови 15 ммоль/л, в моче — 110 ммоль/л.
Ваш диагноз?
Какие дополнительные обследования надо провести?
Назначьте лечение.
Задача 3
Больной Л., 5 лет, поступил в реанимационное отделение. При поступлении состояние тяжелое:
без сознания, рефлексы снижены, дыхание глубокое, шумное, резкий запах ацетона в
выдыхаемом воздухе. Кожные покровы и слизистые сухие, на щеках румянец. Ч.д.д. 40 в 1 мин.
Сердечные тоны приглушены, пульс слабого наполнения и напряжения, ч.с.с. 145 в 1 мин.
Живот вздут, напряжен. Мочится обильно. Лабораторно: сахар крови 38 ммоль/л, в моче — 257
ммоль/л, ацетон ++++, в о/а крови — лейкоцитов 22х109/л, резкий сдвиг формулы влево, СОЭ"
25 мм/ч. РН 6,9, натрий 120 ммоль/л, калий 3,2 ммоль/л, хлор 80 ммоль/л.
Ваш диагноз? Интерпретируйте клинические и лабораторные данные.
Как осуществлять клинический и лабораторный контроль эффективности лечения?
Задача 4
Больной С, 6 лет, поступил с жалобами на жажду, полиурию, похудание, слабость. Болен в
течение 2,5 недели. Заболевание началось с повышения температуры, катаральных явлений.
При поступлении больной в сознании, на вопросы отвечает. Вялый, кожные покровы бледные,
на щеках румянец, легкий запах ацетона в выдыхаемом воздухе. Ч.д.д. 22 в 1 мин, ч.с.с. 100 в 1
мин. Дыхание везикулярное, сердечные тоны ритмичные, ясные. Живот мягкий,
безболезненный. Сахар крови 25 ммоль/л, в моче 178 ммоль/л.
Ваш диагноз? Назначьте лечение.
Задача 5.
Больная Л., 4 лет, осмотрена на дому бригадой «скорой помощи». Больна сахарным диабетом 1
год, получает 12 Ед инсулина по интенсифицированной схеме. В течение 2 дней повышение
температуры, кашель, насморк, снижение аппетита, пропустила несколько приемов пищи.
Инсулинотерапию получала по обычной схеме. Утром после инъекции Актрапида
пожаловалась на слабость, нарушение зрения (двоение в глазах), затем появились тонические
судороги в нижних конечностях. При осмотре - без сознания, повышенная судорожная
готовность. Кожа умеренно влажная, чистая. Дыхание везикулярное, ч.д.д. 22 в мин. Тоны
сердца ритмичные, ясные, ч.с.с. 96 уд. в мин. Живот мягкий, печень не выступает из-под края
реберной дуги. Уровень сахара крови, определенный глюкометром, соответствует 2,2 ммоль/л.
Ваш диагноз? Тактика?
8. Список тем по УИРС:
1. Принципы диетотерапии сахарного диабета.
2. Современные принципы инсулинотерапии в детском возрасте.
3. «Школа сахарного диабета» и ее значение для течения сахарного диабета.
4. Хронические осложнения сахарного диабета.
5. Оказание неотложной помощи при острых осложнениях сахарного диабета.
9. Список литературы
Обязательная
Шабалов, Н.П. Детские болезни: учебник в 2 Т.- СПб.: Питер, 2012.Дополнительная литература
1. Клинический осмотр ребенка. Схема написания истории болезни по программе
«Пропедевтика детских болезней с курсом здорового ребенка»: учебное пособие
для самост. работы студ. 3-4 курсов спец.- педиатрия/ М.Ю.Галактионова и др.Красноярск: КрасГМУ, 2010.2. Шитьковская, Е.П. Медицинские протоколы лечения эндокринной патологии у
детей: метод.реком. для студ. по спец.-педиатрия.-Красноярск: КрасГМУ, 2010.3. Педиатрия: национальное руководство в 2-Т. /гл. ред. А.А.Баранов.- М.: ГЭОТАРМедиа, 2009.4. Руководство по детской эндокринологии /под ред. Г.Брука; пер. с англ.
В.А.Петерковой.- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009.5. Руководство по практическим умениям педиатра /под ред. В.Быкова.Ростов н/Д.: Феникс, 2010.6. Курек, В. Руководство по неотложным состояниям у детей.- М.: Медлит, 2008.Электронные ресурсы
1.
2.
3.
4.
5.
6.
ИБС КрасГМУ.
БД MedArt.
БД Медицина.
Бд Гении медицины
БД Ebsco.
БД Электронная энциклопедия лекарств (регистр лекарственных средств).
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа