close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

код для вставкиСкачать
В государственную инспекцию гостехнадзора ____г. Тюмени______________________________
От ООО “ПримерЗаполнения”, г. Тюмень, ул. Депутатская, 119
(полное наименование юридического лица- собственника машины
и его юридический адрес,)
ИНН: _____________ КПП: ___________ОГРН: ___________________ Телефон: _32-32-32_____
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу поставить на учет (снять с учета) трактор "Беларус 82.1"
( излагается суть просьбы и указывается наименование, марка машины )
на основании следующих прилагаемых к заявлению документов:
договор купли продажи, акт-приема передач, копия ПСМ, страховой полис,
чек-ордер (плат.поручение,квитанция)
Сведения о машине:
Предприятие-изготовитель__
ПО
“Минский Цвет
тракторный завод__________________________________
__синий_________________________________________
Год выпуска _1991_______________________________
Государственный регистрационный знак
Заводской № машины (рамы)_ 334158________ ________________________________________
___________________________________________________
Двигатель № __6957_______________________
Мощность двигателя, кВт (л.с.) _55,1_(_75,0_)
Коробка перемены передач№______________
Паспорт СМ: _ВЕ 461250, 21.03.2013___________
( серия , номер, дата выдачи)
Свидетельство о регистрации:
____
СА 461250, 21.03.2013_______________________
( серия , номер, дата выдачи)
Основной ведущий мост (мосты) №__________
________________________________________
Полис ОСАГО_____________________________________
( серия , номер, кем, когда выдан)
______________________________________________________
Оформление доверяется провести Иванов Иван Иванович, паспорт, 7105, 123456, УВД КАО
(фамилия, имя, отчество, наименование документа
г. Тюмени, 18.02.2003 г.
удостоверяющего личность, серия, номер, кем, когда выдан)
Подпись руки которого
______ удостоверяем
Руководитель предприятия
(подпись, ф.и.о.)
Главный бухгалтер
(подпись, ф.и.о.)
М.П.
«
»
201__ г.
Отметка государственного инженера-инспектора о приеме заявления_____________________
________________________________________________________________________________
(отметка о приеме, дата, подпись, ф.и.о. инженера-инспектора)
Отметка государственного инженера-инспектора гостехнадзора о принятом решении
_______________________________________________________
(подпись, ф.и.о. инженера-инспектора)
Выданы:
1. Государственный регистрационный знак: тип
2. Свидетельство о регистрации: серия
№
3.Паспорт самоходной машины: серия
№
4.Иные документы
«
»
201__ г.
код
Подпись заявителя
серия
№
АКТ
осмотра машины и сверки номеров агрегатов
«______» _______________201__г.
Мною, государственным инженером – инспектором гостехнадзора ___________________
_____________________________________________________________________________
(наименование инспекции ГТН, Ф.И.О. инспектора)
проведен осмотр машины владельца ______________________________________
_____________________________________________________________________________
(наименование юридического лица или Ф.И.О. физического лица, телефон, адрес)
______________________________________________________________________________
Марка __________________________________ Зав. № ________________________________
Год выпуска ________________ Марка и № двигателя ________________________________
Гос. номер. знак _________________ Коробка передач № _____________________________
Ведущий мост (мосты) № зад. ______________________№ пер. ________________________
Цвет _________________________
Состоит на учете в инспекции гостехнадзора ________________________________________
(наименование инспекции)
Результат проверки соответствия машины данным, указанным в представленных документах:
Машина соответствует/ не соответствует данным, указанным в представленных документах
(ненужное зачеркнуть)
_______________________________________________________________________________
указать фактические данные при несовпадении
(подпись, ф.и.о. инженера-инспектора)
М.П.
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа