close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

код для вставкиСкачать
В ООО «Тахограф-Сервис 48»
от ___________________________
Ф.И.О.
ЗАЯВЛЕНИЕ на замену карты водителя
в связи с наличием дефекта, работе со сбоями, кражей, утерей карты
В связи с
□ наличием дефекта карты (неверная информация на карте): _______________________
описание
□ работы карты со сбоями _____________________________________________________
Указывается: номер и содержание ошибки; наименование (модель) тахографа; дата последней калибровки, иные сведения об ошибках.
□ утере карты;
□ краже карты
№
R
U
D
срок окончания действия: ДД.MM.ГГГГ
прошу заменить ранее выданную мне карту водителя для использования в контрольном
устройстве, отвечающем требованиям:
□ Европейского соглашения, касающегося работы экипажей транспортных средств, производящих
международные автомобильные перевозки (ЕСТР);
□ технического регламента «О безопасности колесных транспортных средств».
Для замены карты предоставляю следующую информацию *):
на русском языке
латинскими буквами
Фамилия
Имя
Отчество (при наличии)
не заполняется
Место жительства**)
Почтовый адрес
Заполняется только для ЕСТР
Дата рождения
ДД.ММ.ГГГГ
Название улицы, номер дома, номер
квартиры;
название населенного пункта (города,
поселка и т.п.);
название района;
название республики, края, области,
автономного округа (области);
название страны (для международных
почтовых отправлений);
почтовый индекс
не заполняется
Название улицы, номер дома, номер квартиры;
название населенного пункта (города, поселка и т.п.);
название района;
название республики, края, области, автономного
округа (области);
название страны (для международных почтовых
отправлений);
почтовый индекс
не заполняется
Сведения о документе, Наименование:
удостоверяющем
личность
Серия/номер:
не заполняется
Номер
водительского
не заполняется
удостоверения
Наименование страны,
выдавшей водительское
удостоверение
Предпочитаемый язык Заполняется только для ЕСТР
общения
не заполняется
не заполняется
*) В случае замены карты, выданной ООО «Тахограф-Сервис 48», таблица не заполняется за исключением данных, которые изменились
(например: номер водительского удостоверения, почтовый адрес и т.п.)
**) Означает место обычного проживания" означает место, где обычно проживает конкретное лицо в течение не менее 185 дней каждого
календарного года в силу его личных или профессиональных обязательств либо, при отсутствии у него профессиональных обязательств,
ввиду личных обстоятельств, свидетельствующих о тесной связи между этим лицом и местом, где он проживает.
Достоверность указанных на листе данных подтверждаю _______________________
подпись заявителя
Контактные данные:
Телефон _________________
E-mail: ___________________
Информация о способе доставки карты:
□ самовывоз из пункта подачи заявки
□ Почта России: по адресу указанному в заявлении.
□ Почта России: по следующему почтовому адресу:__________________________________
□ Курьерской почтовой службой (вызов курьера осуществляется заявителем) по адресу
указанному в заявлении.
□
Курьерской почтовой службой (вызов курьера осуществляется заявителем): по
следующему адресу:___________________________________________________________________
Обязуюсь:
- не передавать карту третьим лицам, не уполномоченным на ее использование;
- возвратить карту в организацию, выдавшую карту в случае возникновения обстоятельств,
делающих невозможным применение карты в соответствие с ее назначением (прекращение
профессиональной деятельности, смена места работы);
- оплатить замену карты в случае, если работа карты со сбоями вызвана причинами, не
являющимися производственным дефектом карты.
С автоматизированной обработкой, передачей и хранением данных, указанных в заявлении
при изготовлении и использовании карты в соответствии с ее назначением согласен.
Указанные в заявлении сведения подтверждаю следующими документами ***):
1. Копия документа, удостоверяющего личность.
2. Копия водительского удостоверения.
3. Фотография.
4. Согласие на обработку персональных данных.
***) В случае замены карты, выданной ООО «Тахограф-Сервис 48», документы не представляются
за исключением измененных документов (например: водительское удостоверение)
К заявлению приложены:
□ заменяемая карта (за исключением случаев ее утери или кражи).
□ справка об утере или краже (при утере или краже);
□ К заявлению прикладываются копии установочной (заводской) и калибровочной табличек.
.
Место для фотографии водителя
Фотография должна быть чёрно-белая, в
анфас, на белом фоне. По горизонтали голова
должна находиться в центре изображения.
Размер головы на снимке должен занимать от
65 до 75%. Размер фотографии: при представлении
в бумажном виде: 3,5 на 4,5 см.
_______________________
дата составления заявления
подпись заявителя
____________________________
расшифровка подписи
Приложение к заявлению на выдачу карты
СОГЛАСИЕ
на обработку персональных данных
Я, _______________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество субъекта персональных данных)
паспорт ___________________________, выданный ________________, проживающий
(серия и номер)
(дата выдачи)
по адресу: _________________________________________________________________
даю согласие Оператору – ООО «РусАвтоКарт», находящемуся по адресу: 125362, Москва, ул.
Тушинская, д. 8, оф. 300 на обработку (сбор, запись, накопление, хранение, изменение,
использование, передачу, обезличивание, удаление, уничтожение) следующих своих персональных
данных:
фамилия, имя, отчество(при наличии);
год, месяц, дата рождения;
пол;
паспортные данные;
место работы, должность;
СНИЛС;
адрес места жительства;
личная подпись;
фотография;
контактные данные (почтовый адрес; номер контактного телефона; E-mail);
данные водительского удостоверения.
Целью обработки персональных данных является заключение и исполнение договора на
поставку карт для цифровых тахографов.
Оператор вправе обрабатывать персональные данные посредством внесения их в электронную
базу данных, передачи организациям, участвующим в обработке персональных данных в рамках
заключенных с ООО «РусАвтоКарт» договоров.
Настоящее согласие действует с момента подписания и до момента его отзыва субъектом
персональных данных по заявлению, предоставленному Оператору в произвольной письменной
форме.
_________________________
(подпись гражданина)
_________________
(дата)
___________________
(Фамилия и инициалы)
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа