close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

...патологических изменений сальниковых отростков толстой кишки

код для вставкиСкачать
Клиника, диагностика и лечение патологических изменений
сальниковых отростков толстой кишки
М.Е. ТИМОФЕЕВ1, 3, А.П. КРЕЧЕТОВА2, Е.Д. ФЕДОРОВ1, 3, С.Г. ШАПОВАЛЬЯНЦ1, 3
The clinical presentation, diagnostics and treatment of pathological changes of the epiploic
appendices
M.E. TIMOFEYEV, A.P. KRECHETOVA, E.D. FEDOROV, S.G. SHAPOVALYANTC
1
Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова; кафедра госпитальной хирургии
№2 с научно-исследовательской лабораторией хирургической гастроэнтерологии и эндоскопии (зав. — проф. С.Г. Шаповальянц)
Научно-образовательного центра абдоминальной хирургии и эндоскопии; 2факультет фундаментальной медицины Московского
государственного университета им. М.В. Ломоносова; 3городская клиническая больница №31, Москва
Ключевые слова: сальниковые отростки толстой кишки, заболевание, диагностика, лечение.
Key words: epiploic appendices, diagnostics, treatment.
Введение
Заболевания сальниковых отростков (жировых подвесок, appendices epiploicae) толстой кишки (далее — отростки) встречаются у 0,04—0,3% больных с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости.
Среди острых хирургических заболеваний толстой кишки
данное заболевание регистрируется примерно в 1,19% наблюдений [21, 58]. До настоящего времени изучению заболеваний отростков уделяется мало внимания. В литературе чаще описывают единичные наблюдения, при этом
диагноз чаще устанавливают интраоперационно во время
диагностической лапароскопии или лапаротомии по поводу предварительного диагноза других заболеваний органов брюшной полости и малого таза [30, 31, 34, 40, 46, 61,
67].
В настоящее время не разработана общепринятая
классификация заболеваний отростков. В связи с этим
некоторые авторы на основании собственных данных
предлагают свои классификации этих заболеваний.
И.М. Абдулжавадов [4] на основании анализа доступной
литературы предложил все заболевания отростков подразделить на 3 группы: 1) первичные (перекрут, идиопатический сегментарный инфаркт и первичный эпиплоцит);
2) вторичные (вторичный эпиплоцит, отрыв отростка и
непроходимость кишечника, вызванная заболеванием отростка); 3) доброкачественные и злокачественные новообразования отростков. Некроз отростков И.М. Абдулжавадов [6] выделяет в отдельное понятие и относит его к
осложнениям заболеваний отростков.
Данная классификация не нашла реального применения в клинике, наиболее частыми диагнозами являются
воспаление, перекрут и некроз отростков. Окончательный
диагноз устанавливают на основании результатов оперативного вмешательства и гистологического исследования
в случае удаления пораженного отростка [2, 3, 15, 21].
Этиология заболеваний отростков окончательно не
установлена, авторы предлагают различные причины и
факторы, влияющие на развитие заболевания. Считают,
что перекрут, тромбоз артерий отростка, спонтанный венозный тромбоз с последующим развитием ишемического или геморрагического инфаркта являются основными
причинами возникновения первичного воспаления отростка с последующим развитием его некроза [4, 10, 32,
40, 50, 54]. Вторичное воспаление отростка возникает как
осложнение других воспалительных процессов в брюшной полости (дивертикулита, аппендицита, холецистита,
панкреатита, болезни Крона и др.) [25, 50, 54].
Факторами, предрасполагающими к возникновению
заболевания отростков, считают относительно большую
величину отростка и наличие длинной ножки, которая обусловливает мобильность отростка и возможность возникновения перекрута и последующей ишемии и некроза
[4, 37]. Наибольшую длину имеют отростки сигмовидной
и слепой кишки, в связи с чем именно в этих отделах толстой кишки чаще обнаруживают перекрут отростка [23,
37]. Кроме того, вклад в развитие перекрута отростков в
этих отделах вносит и большая мобильность сигмовидной
и слепой кишки, расположенной интраперитонеально по
сравнению с расположенной мезоперитонеально восходящей и нисходящей ободочной кишкой.
Фактором, способствующим развитию заболеваний
отростков, считают различные нарушения моторной
функции кишечника: наклонность к спастическому состоянию кишечника или его атонии, усиленная перистальтика кишечника [4, 50]. Не исключается возможность возникновения спонтанного перекрута [4].
Заболевания отростков встречаются в основном у лиц
зрелого и пожилого возраста (от 20 до 82 лет) без значительных различий в частоте у мужчин и женщин. Крайне
редкое возникновение заболеваний отростков у детей обусловливает значительные диагностические трудности у
© Коллектив авторов, 2013
e-mail: [email protected]
ХИРУРГИЯ 10, 2013
77
ОБЗОРЫ
этой категории пациентов [32, 45]. По данным большинства авторов, значительная часть пациентов с заболеваниями отростков имеют избыточную массу тела, чаще всего
ожирение [4, 14, 15, 21, 23, 29, 40, 56].
К факторам, способствующим развитию перекрута
отростка, также относят тяжелую физическую нагрузку,
резкие движения (сгибание, разгибание и др.), голодание
или переедание, недавнее резкое снижение избыточной
массы, закрытую травму живота, наличие послеоперационного спаечного процесса в брюшной полости [4, 50, 56].
T. Al-Jaberi и соавт. описали наблюдение перекрута, вызванного вибрационным воздействием, и некроза сальникового отростка [22].
Клинические проявления заболеваний отростков. Заболевания отростков не имеют патогномоничных симптомов, часто протекают под маской других острых хирургических, гинекологических и урологических заболеваний.
Наиболее частыми диагнозами на дооперационном этапе
у пациентов с заболеваниями отростков являются дивертикулит (до 50% наблюдений), острый аппендицит (13—
76,5%), почечная колика (до 35%), перитонит (до 27,3%),
заболевания придатков матки (до 19,6%), перфорация язвы двенадцатиперстной кишки (до 9,1%), острая кишечная непроходимость (до 4,4%) и др. В ряде наблюдений
возможно бессимптомное течение (до 5,8%), при этом заболевание отростков может оказаться случайной операционной находкой. Сроки поступления больных в стационар от начала заболевания составляют от нескольких часов до 8 дней (в среднем 1—3 дня) [2, 6, 8, 14, 15, 21, 29, 58].
Ведущим симптомом при заболеваниях отростков являются боли в животе, локализация которых обычно соответствует локализации пораженного отростка [4, 14, 32,
50, 53, 58]. В большинстве наблюдений боли локализуются в левой или правой подвздошной области, что наиболее
часто приводит к постановке предоперационного диагноза дивертикулита и острого аппендицита соответственно
[32, 37, 50, 53]. Характерно острое начало заболевания с
появления внезапных постоянных болей, которые могут
периодически усиливаться [13, 50]. В большинстве наблюдений при отсутствии вовлечения в воспалительный
процесс соседних органов иррадиации болей не наблюдается [21, 58]. Самостоятельный прием различных препаратов (спазмолитиков, анальгетиков) не купирует боли.
Боли усиливаются при глубоком дыхании, кашле, глубокой пальпации живота. Именно нарастание болевого синдрома и неэффективность самостоятельного приема лекарственных средств вынуждают пациентов обращаться
за медицинской помощью.
Тошнота, рвота, задержка стула и газов, диарея в
большинстве наблюдений отсутствуют (встречаются не
более чем у 30% больных), что является отличительной
особенностью заболеваний отростков по сравнению с
другими хирургическими заболеваниями органов брюшной полости [14, 23, 45, 50, 53, 58]. Общее состояние больного удовлетворительное, температура тела нормальная, в
60% наблюдений бывает субфебрильная температура [13,
21, 37, 58]. Заболевания отростков в отличие от других
острых хирургических заболеваний брюшной полости характеризуются более мягким течением, более медленным
нарастанием симптомов [14, 23].
При физикальном обследовании в большинстве наблюдений живот симметричен, участвует в дыхании, не
вздут. Определяется локальная болезненность при пальпации, а также в ряде наблюдений четко локализованное
78
напряжение мышц передней брюшной стенки [13, 58].
Чем значительнее размер пораженного отростка и степень
перекрута (полный или неполный), тем сильнее боли и
отчетливее напряжение мышц передней брюшной стенки
и перитонеальные симптомы. В некоторых наблюдениях
(до 12,5%) возможно обнаружение пальпируемого образования в брюшной полости [4, 8]. При попытке подтягивания передней брюшной стенки может отмечаться усиление боли, что обнаруживается при наличии сращений отростков с париетальной брюшиной [4]. При локализации
болей в правой подвздошной области нередко выявляются симптомы острого аппендицита (Ровзинга, Ситковского и др.), что приводит к существенным диагностическим
трудностям [24, 40].
Длительное течение заболевания отростков может
стать причиной прогрессирования воспалительных и деструктивных процессов с развитием инфильтрата, вовлекающего другие органы брюшной полости и малого таза,
абсцесса брюшной полости, перитонита, внутрибрюшного кровотечения, спаечного процесса и кишечной непроходимости [4, 13, 23, 25, 46, 50, 57, 58, 63]. В таких ситуациях на первый план выступают симптомы не заболевания отростка, а развившегося осложнения, что существенно затрудняет диагностику причины его развития и
может привести к постановке ошибочного диагноза [13,
23]. При этом пациент может предъявлять жалобы на дизурические явления (при вовлечении в инфильтрат стенки
мочевого пузыря), боли в правом подреберье (при вовлечении желчного пузыря или печени), появление рвоты,
вздутия живота, задержки стула и газов (при развитии кишечной непроходимости) [46, 25]. В ряде наблюдений
именно развитие осложнения служит показанием к оперативному лечению, а заболевание отростка обнаруживают только интраоперационно [25].
Длительное течение заболевания отростка может
приводить к тому, что подвергшийся кальцификации некротизированный отросток отделяется от стенки кишки,
образуя свободное тело брюшной полости [12, 23, 35]. Чаще всего нахождение свободного тела в брюшной полости
протекает бессимптомно и является находкой во время
КТ, МРТ или во время операции. Однако иногда свободное тело брюшной полости может способствовать развитию кишечной непроходимости или задержки мочи [12,
35, 58].
Редкость заболевания, неспецифичность клинических проявлений и возможное развитие симптомов, характерных для других хирургических заболеваний брюшной полости, обусловливают низкую частоту постановки
правильного диагноза заболеваний отростков на дооперационном этапе (по данным разных авторов, в 10—63%) [2,
14, 15, 19, 21, 43, 58, 67]. Важно, что лабораторные показатели у пациентов с заболеваниями отростков также не демонстрируют каких-либо специфических изменений. В
анализах крови могут отмечаться умеренный лейкоцитоз
(до 12·109/л), незначительное повышение уровня
С-реактивного белка, однако эти изменения встречаются
при большом количестве различных заболеваний [24, 32,
36, 37, 40, 53, 58]. В таких ситуациях существенную роль
играют инструментальные методы исследования — УЗИ,
КТ, МРТ и лапароскопия, хотя диагностическая ценность
их неодинакова.
Инструментальная диагностика заболеваний отростков.
УЗИ органов брюшной полости и малого таза является
неинвазивным доступным методом исследования, примеХИРУРГИЯ 10, 2013
нение которого может значительно помочь в диагностике
заболеваний отростка. У большинства пациентов в месте
наибольшей болезненности с помощью УЗИ выявляли
овоидное жировое образование повышенной эхогенности, связанное с толстой кишкой, но не давящее на ее
стенку и имеющее гипоэхогенный ободок [23, 33, 36—38,
42, 44]. Другим характерным для эпиплоцита ультразвуковым признаком считают отсутствие кровотока в центре
очага и незначительное увеличение кровотока по его периферии при цветовом допплеровском картировании.
Этот признак связан со снижением кровотока в отростке в
результате его перекрута и позволяет отличить поражение
отростка от дивертикулита и аппендицита, при которых
будет обнаруживаться увеличение кровотока в выявляемом образовании [23]. С помощью УЗИ можно обнаружить изменения в прилежащей стенке толстой кишки,
чаще проявляющиеся ее незначительным утолщением
[33, 38].
Тем не менее, по данным ряда авторов, УЗИ органов
брюшной полости и малого таза позволяет диагностировать заболевание отростков не более чем в 30% наблюдений, а в ряде случаев не выявляет каких-либо изменений
[32, 40, 58]. Нередко единственной находкой может служить свободная жидкость в брюшной полости [32]. Наиболее сложны для диагностики с помощью УЗИ инфаркты отростков, которые определяются как участки фокальной повышенной эхогенности, что нередко приводит
к постановке неверного диагноза [5, 66].
Одним из наиболее точных методов неинвазивной инструментальной диагностики заболеваний отростков являются КТ и МРТ брюшной полости, позволяющие визуализировать пораженный сальниковый отросток. В норме неизмененные отростки при КТ могут быть видны только при
наличии жидкости в брюшной полости [23, 49, 65]. При развитии первичного воспаления отростка большинство авторов [23, 36, 37, 44, 50, 53, 65, 68] описывают при КТ так называемый симптом «кольца». При КТ обнаруживается круглой или овальной формы образование размером 1—
4 см, прилежащее к стенке толстой кишки, дающее сигнал,
характерный для жировой ткани. Это образование имеет
ободок (получивший название «кольца») толщиной 2—3 мм
с сигналом, приближающимся к сигналу мягкотканного
компонента. Его появление объясняют утолщением висцеральной брюшины при воспалении отростка за счет инфильтрации лейкоцитами и наложений фибрина [23, 65].
Полагают, что выявляемое при КТ «кольцо» с повышенным
ослаблением излучения соответствует гипоэхогенному
ободку образования, выявляемого при УЗИ [23, 65].
Описаны и другие проявления заболеваний отростков, наблюдаемые при КТ. В ряде наблюдений обнаруживается дольчатая структура образования на КТ, что связывают с поражением нескольких соседних отростков, имеющих симптом «кольца» [23, 36]. Нередко центральная
зона выявляемого во время КТ жирового образования также имеет повышенное ослабление излучения в виде линейных участков или так называемого «центрального пятна». Его появление связывают с тромбозом сосудов отростка, его воспалением, отеком, участками геморрагического пропитывания, фиброза или кальцификации [23, 49,
50, 53]. С помощью КТ удается визуализировать свободное
тело брюшной полости, иногда представляющее собой отделившийся от кишки кальцифицированный отросток.
Ровная поверхность и наличие кальцификатов при КТ позволяют отличить его от метастатического очага [23].
ХИРУРГИЯ 10, 2013
Нередко в случае заболевания отростков при КТ наблюдаются значительные воспалительные изменения параколона, проявляющиеся тяжистостью — возникновением линейных участков с сигналом, характерным для
мягкотканного компонента. Эти изменения обычно выражены гораздо сильнее, чем воспалительное утолщение
прилежащей стенки толстой кишки [23, 49]. Эта особенность характерна для ограниченного числа заболеваний
органов брюшной полости (дивертикулита, острого аппендицита, инфаркта большого сальника, реже встречается при мезентериальном панникулите, первичных опухолях и метастатическом поражении большого сальника),
что несколько облегчает дифференциальную диагностику
в трудных клинических ситуациях [23].
При КТ можно выявить фиксацию пораженного отростка к передней брюшной стенке [53, 65]. В литературе
описано несколько наблюдений, в которых данные УЗИ и
КТ позволили выявить перекрученный отросток в составе
грыж — паховой, спигелевой линии [28, 39, 47].
Важная роль КТ заключается в возможности проведения дифференциальной диагностики различных вариантов заболеваний отростков, а также других заболеваний
органов брюшной полости, чаще всего дивертикулита и
аппендицита. При обнаружении вблизи пораженного
сальникового отростка воспалительного процесса в
брюшной полости КТ позволяет предполагать вторичное
воспаление отростка [53, 68].
Тем не менее ретроспективный анализ историй болезни пациентов с заболеваниями отростков показывает,
что в 50—63,4% наблюдений КТ брюшной полости не демонстрировала никаких изменений или данные КТ были
первоначально неправильно интерпретированы как дивертикулит (54,5%) и аппендицит (9,1%) [58, 59].
Важно отметить, что при нетипичной клинической
картине заболеваний отростков могут потребоваться дополнительные методы исследования, исключающие другие острые заболевания органов брюшной полости и малого таза. Дизурические расстройства у пациентов с заболеваниями отростков могут симулировать заболевания
мочевыделительной системы, поэтому для дифференциальной диагностики требуется выполнение экскреторной
урографии. Пациенткам для исключения гинекологических заболеваний следует назначать консультацию гинеколога и УЗИ органов малого таза [13].
По данным многих отечественных и зарубежных авторов [4, 8, 24, 25, 30, 31, 40, 43, 61, 67], лапароскопия считается наиболее информативным методом диагностики
заболеваний отростков. Проведение лапароскопии показано при неясной клинической картине и сомнительных
данных других инструментальных методов исследования
— УЗИ, КТ, МРТ, что не позволяет быть уверенным в
диагнозе заболевания отростков и исключить другие заболевания [5, 24, 25, 40]. По мнению ряда авторов [4, 9, 11,
15, 19, 24], всем пациентам с подозрением на заболевание
отростков должна быть выполнена лапароскопия.
Лапароскопия обладает рядом важных преимуществ
перед другими методами диагностики. Диагностическая
ценность данного метода при заболеваниях отростков довольно высока: лапароскопия позволяет верифицировать
диагноз в 83—100% наблюдений [4, 8, 19, 20, 22, 30, 31, 43,
61, 67]. Особое значение это имеет в больницах нашей
страны, в большинстве которых нет возможности проведения КТ или МРТ брюшной полости для экстренно поступающих пациентов.
79
ОБЗОРЫ
Неоспоримым преимуществом лапароскопии перед
другими методами является возможность проведения
дифференциальной диагностики с хирургическими и гинекологическими заболеваниями со сходной клинической картиной. Значительную роль играет лапароскопия в
диагностике заболевания отростков у детей, у которых нередко сложно собрать полноценный анамнез и жалобы, а
неинвазивные лучевые методы исследования не позволяют поставить верный диагноз [32, 45].
Огромная роль лапароскопии заключается в определении дальнейшей тактики ведения больного: необходимо ли удаление отростка, можно ли продолжить лечение
эндоскопически или требуется переход к лапаротомии,
выбор наиболее рационального операционного доступа к
пораженному отростку в случае конверсии [4, 6, 19, 21, 30,
61, 67].
Вопрос о наилучших доступах для лапароскопа и манипуляторов при подозрении на заболевание отростков
не решен до сих пор. Большинство авторов используют
параумбиликальный доступ для лапароскопа, а доступы
для манипуляторов располагают в подвздошных или мезогастральных областях [67]. При лапароскопии в большей степени доступны осмотру сальниковые отростки
сигмовидной кишки, несколько хуже — других отделов
толстой кишки [4]. Лапароскопическая диагностика заболеваний отростков затруднена в связи с многочисленностью отростков и локализацией их на всем протяжении
толстой кишки. Чаще всего встречается поражение сальниковых отростков сигмовидной кишки (41,2—95%) и
слепой (5—41,2%), реже восходящей ободочной (7—
17,6%), поперечной ободочной (0—8,3%), червеобразного
отростка (2,8—7,7%), нисходящей ободочной кишки (0—
3,8%) [3, 6, 8, 13—15, 19, 21, 29]. Важно помнить о возможности одновременного множественного поражения отростков одного или нескольких отделов толстой кишки,
что встречается в 5,8—29,6% наблюдений [6, 19, 21].
Признаками заболевания отростков при лапароскопии будут изменения их цвета, относительное уплотнение
или напряжение отростка при касании манипулятором,
наличие наложений фибрина [2, 4, 21, 24]. Кроме того,
могут быть обнаружены изменения прилежащих органов
и тканей вследствие воспаления и процессов деструкции в
ткани пораженного отростка. Чаще всего это изменения
стенки толстой кишки и париетальной брюшины, проявляющиеся ее утолщением, исчезновением блеска, очагами гиперемии и фибринозного налета [24].
Единой классификации различных заболеваний отростков не существует, поэтому диагноз после лапароскопического вмешательства определяется обнаруженными
изменениями сальникового отростка. В клинической
практике наиболее часто встречающимися диагнозами заболеваний отростков, поставленными по результатам лапароскопии, являются воспаление (7,1—28,1%), перекрут
(27,3—67,6%) и некроз (28,6—54,5% выявленных случаев
заболеваний отростков) [3, 15, 19, 21]. Все обнаруженные
при лапароскопии изменения будут в конечном счете
определять дальнейшую тактику ведения и лечения пациента с заболеванием отростка.
Лечебная тактика. В настоящее время среди врачей
нет единого мнения о лечебной тактике при заболеваниях
отростков. Ряд авторов придерживаются мнения о консервативном лечении этих заболеваний [36, 37, 54, 56, 64,
66], другие авторы выступают против такой тактики [14,
19—21, 58, 67]. Консервативное лечение получило распро-
80
странение за рубежом, где во многих стационарах есть
возможность использования всего арсенала методов неинвазивной инструментальной диагностики — УЗИ, КТ,
МРТ. Выявление воспаления отростка при отсутствии деструктивных изменений стенки толстой кишки по данным лучевых методов исследования является основным
показанием к проведению консервативной терапии [2, 37,
55]. Ряд авторов [9, 10] считают, что при отсутствии перитонита показано проведение консервативной терапии,
однако, на наш взгляд, такая тактика опасна и может грозить пациенту серьезными осложнениями. Подозрение на
наличие некроза отростка является показанием к хирургическому лечению [2]. Важно отметить, что показанием к
проведению консервативной терапии также является обнаруженный во время операции плотный инфильтрат, вовлекающий стенку толстой кишки с патологически измененными отростками [6].
Единой общепризнанной схемы консервативного лечения заболеваний отростков нет, в литературе встречаются в основном описания единичных наблюдений медикаментозного лечения воспаления отростков нестероидными противовоспалительными средствами, анальгетиками, антибиотиками, антикоагулянтами [2, 26, 54, 55, 59,
64, 66]. Основным критерием эффективности консервативного лечения воспаления отростка является уменьшение и последующее исчезновение болевого синдрома в
течение нескольких дней (обычно 3—7 дней) [54, 55]. После лечения требуется проведение повторного контрольного исследования (УЗИ и более желательно КТ), демонстрирующего отсутствие изменений в зоне первичной локализации патологически измененного отростка. Сроки
проведения контрольного исследования значительно варьируют — от 2 до 80 нед [26, 54, 59, 64]. В ряде наблюдений (до 10%) после консервативного лечения возможно
возникновение рецидива заболевания отростков [32]. При
сохранении или прогрессировании клинических проявлений во время проводимого консервативного лечения, отсутствии регресса воспалительного процесса по данным
КТ пациенту требуется хирургическое лечение [4, 36].
Большинство авторов довольно сдержанно относятся
к консервативному лечению заболеваний отростков, мы
придерживаемся того же мнения [14, 19—21, 24, 58, 67].
Такая точка зрения связана с отсутствием в большинстве
наблюдений возможности на дооперационном этапе исключить другие заболевания органов брюшной полости,
требующие операции, а также описанными случаями возникновения периколитических абсцессов, непроходимости кишечника, перфорации толстой кишки, массивного
внутрибрюшного кровотечения и даже летального исхода
при заболеваниях отростков [27, 57, 60, 61].
В связи с этим все большее число авторов отдают
предпочтение хирургическому методу лечения этого заболевания, которое может быть проведено с использованием как лапароскопического, так лапаротомного доступов
[3, 6, 8, 15, 21, 30, 31, 34, 58, 61, 67]. К преимуществам хирургического метода лечения заболеваний отростков
можно отнести крайне низкую частоту возникновения рецидивов заболевания — не более 1,9%, в то время как после консервативного лечения этот показатель составляет
до 10% [3, 5—8, 14—15, 19, 21, 32]. Не описано возникновения летальных исходов после оперативного лечения заболеваний отростков [3, 6, 8, 15, 19, 21, 43, 58].
Ряд авторов [3, 15, 19, 30, 31, 61, 67] отмечают, что при
отсутствии противопоказаний к лапароскопии и ранних
ХИРУРГИЯ 10, 2013
сроках госпитализации больных предпочтение следует отдавать лапароскопическому методу лечения заболеваний
отростков. Лапароскопическое лечение обладает рядом
преимуществ перед традиционным вмешательством:
меньшей травматичностью операционного доступа, меньшей длительностью вмешательства и периода послеоперационной нетрудоспособности; возможностью проведения более полной ревизии органов брюшной полости,
осмотра большего числа отростков; ранними сроками активизации больных; меньшим числом осложнений; отсутствием выраженного болевого синдрома; хорошим
косметическим эффектом [3, 5, 14, 15, 17, 19, 24, 43, 67].
Сроки пребывания больных в стационаре при лечении с
применением лапароскопии составляют, по разным данным, 1—7 дней, при лапаротомии — до 9 дней и более [3,
15, 19, 67].
В литературе описаны разные способы лечения заболеваний отростков с применением лапароскопии. При наличии перекрута сальникового отростка без развития в
нем некроза возможно проведение эндоскопической деторсии с помощью манипулятора, частота которой составляет 4,3—10% случаев выявленных заболеваний отростка
[4, 9, 11, 18]. Показаниями к данному вмешательству считают ранние сроки заболевания, отсутствие некротических изменений в сальниковом отростке, деструктивных
изменений в окружающих органах и тканях, периколитического инфильтрата, перитонита и пораженных отростков в соседних сегментах толстой кишки [4, 9, 11, 18].
При прогрессировании деструктивных изменений в
ткани пораженного отростка проведение эндоскопической деторсии не восстанавливает кровоток в жировой
ткани. В этой ситуации требуется выполнение лапароскопического удаления патологически измененного отростка
[4, 6, 9]. По мнению некоторых авторов [4, 5, 9, 11, 15, 18,
67], противопоказаниями к лапароскопическому удалению отростка являются наличие плотного инфильтрата,
сомнения в жизнеспособности прилежащей стенки толстой кишки, распространенный перитонит с паралитической непроходимостью кишечника, ранее перенесенные
операции на органах брюшной полости с вовлечением в
спаечный процесс толстой кишки с измененными отростками. Если описанные изменения были обнаружены интраоперационно во время диагностической лапароскопии, возникает необходимость в конверсии. Частота конверсии по этим причинам может достигать 80,4% в случае
выявления при лапароскопии заболеваний отростков [2].
Частота выполнения лапароскопической эпиплоэктомии при выявлении заболеваний отростков, по разным
данным, составляет 14,3—100% [2—3, 8, 15, 19, 54, 61, 67].
Существуют различные способы пересечения (обработки)
ножки пораженного отростка: коагуляция (54,5—67%),
клипирование (18,2—22%), лигирование (11—27,3%) [4, 7,
16, 19, 30, 34, 67]. В единичных наблюдениях применяется
ультразвуковой скальпель или ножницы [24, 31]. Выбор
способа во многом зависит от особенностей пораженного
отростка, а также от возможностей хирурга и оснащенности операционной. В работах, посвященных лапароскопическому удалению отростка, отсутствуют сравнительные данные о результатах лечения больных с применением различных способов обработки ножки отростка, что не
позволяет говорить о преимуществах того или иного способа [3, 15].
При лапароскопии также возможно выполнение санации брюшной полости, целенаправленной антибактеХИРУРГИЯ 10, 2013
риальной терапии [24]. В ряде наблюдений при обнаружении сочетанных заболеваний выполняют сочетанную лапароскопическую операцию (до 18,2% лапароскопий,
выполненных по поводу заболеваний сальниковых отростков). Чаще всего удаление пораженного отростка сочетается с рассечением спаек (адгезиолизисом) — в 10—
18,2% лапароскопий [3, 15].
При противопоказаниях к лапароскопическому лечению заболеваний отростков необходимо выполнение лапаротомии. Следует помнить, что в этих ситуациях возможно проведение лапароскопически-ассистированного
удаления пораженного отростка через минилапаротомный доступ [18]. Тем не менее в связи с «симуляцией» других хирургических заболеваний органов брюшной полости, неосведомленностью врачей о заболеваниях отростков, а также в связи с неоснащенностью стационаров нашей страны аппаратурой для эндоскопических вмешательств или отсутствием в дежурных бригадах хирургов,
владеющих лапароскопическими методиками, пациентам
с заболеваниями отростков сразу выполняют лапаротомию. Некоторые авторы используют лапароскопию лишь
как метод диагностики и в случае обнаружения заболевания отростков всегда переходят к лапаротомии [21].
В случае выполнения лапаротомии после лапароскопического вмешательства, позволившего диагностировать заболевание отростка, вид разреза будет зависеть от
локализации измененного отростка. Нередко заболевания отростков выявляются интраоперационно во время
лапаротомии, производимой в связи с предположительным диагнозом другого острого хирургического заболевания. При этом доступ определяется предоперационным
диагнозом: наиболее частыми являются доступ по Волковичу—Дьяконову и зеркальный слева (19,7—71,2%), срединная лапаротомия (18,5—41,6%) и нижнесрединная лапаротомия (29,6%) [6, 13, 14, 21].
До сих пор не решен вопрос о способе удаления пораженного отростка при лапаротомном доступе. По мнению некоторых авторов, требуется тщательная перевязка
сосудистой ножки отростка с перитонизацией его ложа
серозно-мышечными швами (17,6—91,6%), другие авторы
являются сторонниками лигатурного метода (8,3—52,9%)
[6, 13, 14]. При развитии деструктивных изменений в
окружающих органах требуется расширение объема операции. При обнаружении некроза стенки кишки необходимо выполнение резекции участка толстой кишки [14].
Нередко интраоперационно при лапаротомии выявляют
сочетанное заболевание, требующее выполнения сочетанной операции. По данным некоторых авторов, удаление пораженного отростка при традиционном вмешательстве в 18,3—33,3% наблюдений было дополнено аппендэктомией [13, 21].
Интраоперационных осложнений при выполнении
как лапароскопического, так и традиционного вмешательства по поводу заболеваний отростков в литературе не
описано [3, 6, 8, 15, 19, 21, 43, 58]. По данным многих авторов, частота послеоперационных осложнений у пациентов
с заболеваниями отростков после лапароскопического лечения составляет до 5%, в то время как после традиционного вмешательства — до 17,3% [3, 6, 8, 15, 21, 43, 58].
В описанных в литературе наблюдениях после лапароскопического удаления некротизированного отростка в послеоперационном периоде возникало подозрение на развитие
послеоперационного перитонита, при этом выполнение
релапароскопии и санации брюшной полости давало воз-
81
ОБЗОРЫ
можность купировать симптомы, в последующем отмечалось гладкое течение послеоперационного периода [3, 8].
Наиболее частые послеоперационные осложнения
после традиционного вмешательства по поводу заболевания включают нагноение послеоперационной раны (до
12,7% наблюдений), инфильтрат брюшной полости (до
7,7%), кишечный (до 1,9%) и лигатурный (до 1,9%) свищи
[6, 21]. В целом тяжесть течения послеоперационного периода и риск развития послеоперационных осложнений у
пациентов с заболеваниями отростков после лапаротомии
во многом обусловлены травматичностью доступа и значительными размерами операционной раны, поскольку
объем оперативного вмешательства довольно мал [3, 6, 24,
67].
Большая часть публикаций в зарубежной литературе,
посвященных хирургическому методу лечения заболеваний отростков, является описанием единичных наблюдений или небольших выборок (до 11 пациентов) [15, 31, 34,
38, 43, 45, 58, 61, 67]. В отечественной литературе имеются
описания значительных выборок пациентов с заболеваниями отростков (до 71 больного), которым было выпол-
нено хирургическое лечение с помощью лапаротомного
доступа [6, 13, 14, 21]. Лишь в последние годы в отечественной литературе появляются описания лапароскопического лечения заболеваний отростков (выборки до
76 пациентов) [3, 8, 19].
Таким образом, в настоящее время недостаточно
изучены особенности клинической картины и окончательно не решены вопросы, касающиеся диагностики и
лечебной тактики при заболеваниях отростков. Осведомленность врачей о данных заболеваниях, внимательный
опрос и физикальное обследование пациента, привлечение всего арсенала методов исследования позволяют ожидать повышения доли диагностирования заболеваний
сальниковых отростков на предоперационном этапе.
В настоящее время наиболее точным методом диагностики заболеваний отростков является лапароскопия, дающая возможность при верификации диагноза в большинстве наблюдений провести малоинвазивное лечение с последующим благоприятным течением послеоперационного периода, хорошим косметическим эффектом и минимальным числом послеоперационных осложнений.
ЛИТЕРАТУРА
1.
Абдулжавадов И.М. Киста сальникового отростка сигмовидной
кишки. Вестн хир 1989; 9: 54—55.
2.
Абдулжавадов И.М. Лапароскопическая диагностика заворота
сальниковых отростков толстой кишки у женщин. Эндоскоп хир
2005; 5: 33—35.
3.
4.
5.
Абдулжавадов И.М. Лапароскопические методы в лечении патологии сальниковых отростков толстой кишки. Эндоскоп хир
2008; 14: 1: 19—21.
Абдулжавадов И.М. Лапароскопия в диагностике и лечении заболеваний сальниковых отростков толстой кишки. Эндоскоп
хир 2005; 5: 50—53.
Абдулжавадов И.М. Малоинвазивные способы диагностики и лечения заболеваний сальниковых отростков толстой кишки (обзор литературы). Эндоскоп хир 2007; 6: 59—63.
6.
Абдулжавадов И.М. Некроз жировых подвесков толстой кишки.
Хирургия 2006; 2: 44—46.
7.
Абдуллаев Э.Г., Феденко В.В., Ходос Г.В. и др. Роль лапароскопии в
диагностике и лечении острых хирургических заболеваний и
травм брюшной полости. Эндоскоп хир 2000; 5: 12—15.
8.
Баулина Е.А., Николашин В.А., Баулин А.А. и др. Патология жировых подвесков [Электронный ресурс]. XIII съезд Российского
общества эндоскопических хирургов 2009; Режим доступа:
http://www.laparoscopy.ru/doktoru/view_thesis.php?id=679&event_
id=7 (дата обращения: 20.05.12).
9.
Буянов В.М., Перминова Г.И. Лапароскопия в диагностике и лечении острых заболеваний жирового подвеска. Хирургия 1987; 7:
102—105.
10. Горбушина З.Е., Курлат Н.Г., Кабак А.И., Чутак И.В. О диагностике и лечении эпиплоита. Клин хир 1987; 2: 26.
11. Кашпитарь А.В. Применение лапароскопии в диагностике и лечении острых заболеваний сальниковых отростков сигмовидной
ободочной кишки. Клин хир 1995; 2: 46—47.
12. Кузьмин И.В., Бохан К.Л. Свободные тела брюшной полости
(СТБП): диагностическая проблема. Новый хир архив 2001; 1: 2.
13. Кургузов О.П. Клинические маски заворота сальниковых отростков ободочной кишки. Хирургия 2006; 8: 27—32.
14. Кургузов О.П. Острое воспаление сальниковых отростков ободочной кишки. Хирургия 2001; 9: 6: 45—49.
82
15. Муканов С.М. Эффективность лапароскопии при диагностике и
лечении перекрута сальниковых подвесок толстой кишки. Мед
журн Западного Казахстана 2011; 3: 31: 108—109.
16. Саакян Н.Е., Сиротинский В.В., Макаров В.Н., Егиев В.Н. Лапароскопия в диагностике и лечении некроза жирового подвеска
сигмовидной кишки. Хирургия 1989; 4: 137—138.
17. Сухопара Ю.Н. Организационные и лечебные принципы применения лапароскопической техники в неотложной хирургии: Автореф. дис. д-ра мед. наук. Воен.-мед. акад. СПб 2001.
18. Тимербулатов В.Н., Уразбахтин И.М., Ишимом М.С., Гайнутдинов Ф.М. Диагностика и лечение перекрута жировых подвесок
толстой кишки. Вестн хир 1992; 2: 100—101.
19. Шаповальянц С.Г., Тимофеев М.Е., Федоров Е.Д. и др. Видеолапароскопические вмешательства в неотложной хирургии перекрута и некроза сальниковых отростков ободочной кишки. Материалы ХI съезда хирургов Российской Федерации. Волгоград, 25—
27 мая 2011; 395—396.
20. Шаповальянц С.Г., Тимофеев М.Е., Федоров Е.Д. и др. Восемнадцатилетний опыт применения экстренных видеолапароскопических вмешательств при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости. Альманах Института хирургии им. А.В.
Вишневского 2012; 7: 1: 261—262.
21.
Эфендиев Ш.М., Волков О.В., Курбанов М.А. и др. Заболевания жировых подвесков ободочной кишки. Хирургия 2003; 10: 64—66.
22. Al-Jaberi Т.М., Gharaibeh K.I., Yaghan R.J. Torsion of abdominal appendages presenting with acute abdominal pain. Ann Saudi Med 2000;
20: 3—4: 211—213.
23.
Almeida A.T., Melao L., Viamonte B. et al. Epiploic appendagitis: an
entity frequenty unknown to clinicans — diagnostic imaging, pitfalls,
and look-alikes. AJR 2009; 193: 1243—1251.
24. Bandyopadhyay S.K., Jain M., Khanna S., Sen В., Tantia O. Torsion of
the epiploic appendix: An unusual cause of acute abdomen. J Minim
Access Surg 2007; 3: 2: 70—72.
25. Behranwala K.A., Agarwal Т., Treacy C. et al. Intestinal obstruction
secondary to torsion of an appendix epiploica: a case report. Cases J
2009; 30: 2: 6475.
26. Boudiaf M., Zidi S.H., Soyer P. et al. Primary epiploic appendicitis: CT
diagnosis for conservative treatment. Presse Med 2000; 12: 29: 5: 231—
236.
ХИРУРГИЯ 10, 2013
27.
Caironi C., Re S., Zanaboni M., Perrucci C. A case of massive hemoperitoneum caused by spontaneous detachment of epiploic appendices. Minerva Chir 1980; 35: 4: 267—270.
28. Capaccio E., Di Vito L., Derchi L.E. Epiploic appendage torsed within
a spigelian hernia: US and CT findings. J Clin Ultrasound 2011; 20:
272—273.
29. Carmichael D.H., Organ C.J. Epiploic disorders. Conditions of the
epiploic appendages. Arch Surg 1985; 20: 10: 1167—1172.
30. Chouillard E., Fingerhut A. Acute appendicitis after laparoscopic treatment of acute epiploic appendagitis. Surg Endosc 2003; 17: 4: 660—
661.
47.
Ozkurt H., Karatağ O., Karaarslan E., Başak M. Clinical and CT findings of epiploic appendagitis within an inguinal hernia. Diagn Interv
Radiol 2007; 13: 23—25.
48. Paulson E.K., Coursey C.A. CT protocols for acute appendicitis: time
for change. Am J Roentgenol 2009; 193: 5: 1268—1271.
49. Pereira J.M., Sirlin C.B., Pinto P.S. et al. Disproportionate fat stranding: a helpful CT sign in patients with acute abdominal pain. Radiografics 2004; 24: 703—715.
50. Rajesh A. The ring sign. Radiology 2005; 237: 1: 301—302.
51.
Rao P.M., Novelline R.A. Case 6: primary epiploic appendagitis. Radiology 1999; 210: 145—148.
Chowbey P.K., Singh G., Sharma A. et al. Torsion of appendices epiploicae presenting as acute abdomen: laparoscopic diagnosis and therapy. Indian J Gastroenterol 2003; 22: 2: 68—69.
52. Rao P.M., Wittenber J., Lawrason J.N. Primary epiploic appendagitis:
evolutionary changes in CT appearance. Radiology 1997; 204: 3: 713—
717.
32. Christianakis E., Paschalidis N., Filippou G. et al. Cecal epiploica appendix torsion in a female child mimicking acute appendicitis: a case
report. Cases 2009; 29: 2: 8023.
53. Rao P.M., Rhea J.Т., Wittenberg J., Warshaw A.L. Misdiagnosis of primary epiploic appendagitis. Am J Surg 1998; 176: l: 81—85.
31.
33. Danse E.M., Van Beers B.E., Baudrez V. et al. Epiploic appendagitis:
color Doppler sonographic findings. Eur Radiol 2001; 11: 2: 183—
186.
34. Diaco J.F., Diaco D.S., Brannan A.N. Endoscopic removal of an infarcted appendix epiploica. J Laparoendosc Surg 1993; 3: 2: 149—151.
35. Ghosh P., Strong C., Naugler W., Haghighi P., Carethers J.M. Peritoneal
mice implicated in intestinal obstruction: report of a case and review of
the literature. J Clin Gastroenterol 2006; 40: 5: 427—430.
36. Hasbahceci M., Erol C., Seker M. Epiploic Appendagitis: is there need
for surgery to confirm diagnosis in spite of clinical and radiological
findings? World J Surg 2011; 36: 2: 441—446.
37.
Hiller N., Berelowitz D., Hadas-Halpern I. Primary epiploic appendagitis: clinical and radiological manifestations. IMAJ 2000; 2:
896—898.
38. Hollerweger A., Macheiner P., Hubner E. et al. Epiploic appendagitis:
sonographic findings in 28 cases. Ultraschall Med 2002; 23: 4: 239—
244.
39. Jalaguier A., Simon J., Berrod J.L. et al. Torsion of an epiploic appendage inside a Spigelian hernia: a first imaging case report. Radiol 2006;
87: 12 Pt 1: 1891—1893.
40. Kamran A.M. Torsion of an epiploic appendix pretending as acute appendicitis. Oman Med J 2010; 25: 3: 225—226.
41.
Kim J., Kim Y., Cho O.K. et al. Omental torsion: CT features. Abdom
Imaging 2004; 29: 4: 502—504.
42. Lee Y.C., Wang H.P., Huang S.P. et al. Gray-scale and color Doppler
sonographic diagnosis of epiploic appendagitis. Clin Ultrasound 2001;
29: 3: 197—199.
43. Mazza D., Fabiani P., Casaccia M. et al. A rare laparoscopic diagnosis
in acute abdominal pain: torsion of epiploic appendix. Surg Laparosc
Endosc 1997; 7: 6: 456—458.
44. Molla E., Ripolles Т., Martinez M.J. et al. Primary epiploic appendagitis: US and CT findings. Eur Radiol 1998; 8: 3: 435—438.
45. O’Rourke R.W., Saito J.M., Albanese C.T. Laparoscopic Diagnosis and
Resection of Pediatric Appendicitis Epiploicae: Case Report and Literature Review. Pediatric Endosurgery & Innovative Techniques 2001;
5: 319—322.
46. Osadchy A., Shapiro-Feinberg M., Zissin R. Strangulated small bowel
obstruction related to chronic torsion of an epiploic appendix: CT
findings. Br J Radiol 2001; 74: 1062—1064.
54. Rioux M., Langis P. Primary epiploic appendagitis: clinical, US, and
CT findings in 14 cases. Radiology 1994; 191: 2: 523—526.
55. Robb W.B., Barry M.C., Ireland A.P., Duke D., Lee M.J., BouchierHayes D.J. Conservative management of epiploic appendagitis based
on CT scan findings. ‘Ir J Med Sci 2002; 171: 3: 172.
56. Rodríguez Gandía M.A., Moreira Vicente V., Gallego Rivera I. et al. Epiploic appendicitis: the other appendicitis. Gastroenterol Hepatol 2008;
31: 2: 98—103.
57.
Romaniuk C.S., Simpkins K.C. Case report: pericolic abscess secondary to torsion of an appendix epiploica. Clin Radiol 1993; 47: 3: 216—
217.
58. Sand M., Gelos M., Bechara F.G. et al. Epiploic appendagitis — clinical
characteristics of an uncommon surgical diagnosis. BMC Surg 2007; 1:
7—11.
59. Sandrasegaran K., Maglinte D.D., Rajesh A., Akisik F.M. Primary epiploic appendagitis: CT diagnosis. Emerg Radiol 2004; 11: 1: 9—14.
60. Shamblin J.R., Payne C.L., Soileau M.K. Infarction of an epiploic appendix. South Med J 1986; 79: 3: 374—375.
61.
Silva P.D., Ripple J. Laparoscopic diagnosis and treatment of an infarcted epiploic appendage. J Am Assoc Gynecol Laparosc 1996; 3: 2:
325—327.
62. Sirvanci M., Balci N.C., Karaman K. et al. Primary epiploic appendagitis: MRI findings. Magn Reson Imaging 2002; 20: 1: 137—139.
63. Sorrentino M., Terrosu G., Risaliti A. et al. Hemoperitoneum caused by
lesions to the appendix epiploica. An unusual complication of colonoscopy. Minerva Chir 1996; 51: 10: 835—837.
64. Ter Meulen Р.Н., Prakken W.J., Ooms H.W. Epiploic appendicitis. Ned
Tijdschr Geneeskd 1999; 43: 3: 159—161.
65. Van Breda Vriesman A.C. The hyperattenuating ring sign. Radiology
2003; 226: 2: 556—557.
66. Van Breda Vriesman A.C., Puylaert B.C.M. Old and new infarction of
an epiploic appendage: ultrasound mimicry of appendicitis. Abdom
Imaging 1999; 24: 129—131.
67.
Vazques-Frias J.A., Castaneda P., Valencia S., Cueto J. Laparoscopic
diagnosis and treatment of an acute epiploic appendagitis with torsion
and necrosis causing an acute abdomen. JSLS 2000; 4: 3: 247—250.
68. Wijetunga R., Tan B.S., Rouse J.С. et al. Diagnostic accuracy of focused appendiceal CT in clinically equivocal cases of acute appendicitis. Radiology 2001; 221: 747—753.
Поступила 15.06.13
ХИРУРГИЯ 10, 2013
83
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа