close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

...структур при риносинусите — закономерность или случайность?

код для вставкиСкачать
№ 3 – 2011
приводится наблюдение пациента Б., 17 л., у которого
зона «незавершенной пневматизации» локализовалась
в крыловидном отростке, распространяясь на основание
нижне-бокового кармана, который был довольно сильно развит. У больного первоначально была выполнена
МРТ головного мозга, по результатам которого был установлен диагноз кисты клиновидной пазухи (рис. 4 в, г).
Однако характер сигнала (гиперинтенсивность в режиме
Т1- и Т2-взвешенных изображений) вызвал сомнения в
правильности его, поэтому была проведена КТ, которая
окончательно подтвердила предположение о наличии
частичной «незавершенной пневматизации» клиновидной пазухи. На рис. 4 а хорошо виден один из важных
дифференциально-диагностических признаков — канал
видиева нерва проходит через середину этой зоны, однако он совершенно не изменен.
Заключение. «Незавершенная пневматизация» околоносовых пазух является не патологическим состоянием, а анатомическим вариантом развития, обусловленным нарушением процесса формирования пазухи
в постнатальном периоде. Несмотря на относительную
редкость, необходимо помнить о возможности существовании такого варианта, так как он легко может быть принят при рентгенографии, компьютерной или магнитно-резонансной томографии за патологический процесс. Поэтому ринологи и лучевые диагносты должны предельно
внимательно рассматривать возможность наличия «незавершенной пневматизации» у пациентов во избежание
диагностических ошибок.
Список литературы
1. Aoki S. [et al.] / Marrow conversion befor pneumatization of
the sphenoid sinus: assessment with MR imaging. // Radiology. —
1989. — Vol. 172. — P. 373—375.
2. Szolar D. [et al.] / The sphenoid sinus during childhood: establishment of normal developmental standards by MRI.// Surg. Radiol.
Anat. — 1994. — Vol. 16. — P. 193—198.
УДК 616.212.4:616.216.1-002
3. Waitches G., Zawin J.K., Poznanski A.K. / Sequence and rate
of bone marrow conversion in the femora of children as seen on MR
imaging. // Am. J. Roentgenol. — 1994. — Vol. 162. — P. 1399—
1406.
4. Welker K.M. [et al.] / Arrested Pneumatization of the skull base:
imaging characteristics. // Am. J. Roentgen. — 2008. — 190. —
1691—1696.
5. Yamada M. [et al.] / Normal age-related conversion of bone marrow in the mandibule. // Am. J. Roentgenol. — 1995. — Vol. 165. —
P. 1223—1228.
6. Yonetsu K., Watanabe M., Nakamura T. / Age-related
expansion and reduction in aeration of the sphenoid sinus: volume
assessment by helical CT scanning. // Am. J. Neuroradiol. — 2000. —
Vol. 21. — P. 179—182.
E-mail: [email protected]
Resume
Piscunov I.S., Emelyanova A.N.,
Cheglakova E.N.
ARRESTED PNEUMATIZATION
OF THE PARANASAL SINUSES
Key words: «arrested pneumatization», the development
of the paranasal sinuses, computed tomography, magnetic
resonance imaging.
The authors give a brief review of the literature on postnatal development of the paranasal sinuses and the possible
causes of «arrested pneumatization». The work includes
analysis of computer and magnetic resonance imaging, 17
patients with «arrested pneumatization» wedge, the frontal
sinuses and the middle nasal turbinate. The basic CT and
MRI diagnostic criteria that allow delimits «arrested pneumatization» of the paranasal sinuses for chronic inflammatory lesions of fibrous dysplasia of bone, space-occupying lesions.
Пост.18.03.11
Е.В. Носуля, И.А. Ким, Д.В. Козырева
НАРУШЕНИЯ ВНУТРИНОСОВЫХ СТРУКТУР ПРИ
РИНОСИНУСИТЕ — ЗАКОНОМЕРНОСТЬ ИЛИ СЛУЧАЙНОСТЬ?
РОССИЙСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ПОСЛЕДИПЛОМНОГО ОБРАЗОВАНИЯ
Ключевые слова: риносинусит, компьютерная томография, остиомиатальный комплекс, нарушение анатомических структур.
Важную роль в возникновении (рецидивировании) патологического процесса в полости носа и околоносовых
пазух (ОНП) играют разнообразные изменения внутриносовой архитектоники, вызывающие обструкцию остиомеатального комплекса [1, 23, 24].
В значительной степени это касается деформаций носовой перегородки, наличие которых отрицательно влияет на физиологические механизмы носового дыхания и
способствует персистенции и хронизации воспалительных изменений в полости носа и ОНП [8].
Установлено, что при искривлении носовой перегородки достоверное угнетение активности мерцательного
эпителия, вплоть до мукоцилиостаза, отмечается у каждого пятого (21%) обследованного [15]. Более выраженное замедление мукоцилиарного транспорта обычно регистрируются на вогнутой стороне носовой перегородки,
что связывают с высокой частотой обнаружения здесь
клеток, лишенных ресничек, а также значительной воспалительной инфильтрацией слизистой оболочки и уменьшением плотности желез [20].
36
Выраженные девиации перегородки носа часто ассоциируются с обструкцией остиомеатального комплекса на стороне искривления и с аномалиями латеральной стенки носовой полости на противоположной
стороне.
Увеличение угла отклонения носовой перегородки нередко связано с контралатеральными изменениями средней раковины, избыточной пневматизацией решетчатой
буллы и двусторонним поражением ОНП [13]. Похожие
зависимости наблюдали другие авторы, которые отметили наличие ипсилатеральных или двусторонних изменений остиомеатального комплекса почти у половины
(47%) пациентов с деформациями носовой перегородки
[26]. Была отмечена более высокая частота гипертрофии
средней и нижней раковин, а также увеличения agger
nasi и решетчатой bulla на стороне, противоположной деформации носовой перегородки. В то же время, частота
парадоксального искривления средней раковины на ипсилатеральной стороне была достоверно выше, чем на
противоположной [12].
У пациентов с выраженным отклонением носовой
перегородки и горизонтально расположенным крючковидным отростком чаще обнаруживалось снижение прозрачности ОНП [26]. Почти у половины обследованных с
№ 3 – 2011
деформациями носовой перегородки определялись показания к лечению риносинусита [19].
Кроме деформации носовой перегородки, которая
выявляется у 36% больных риносинуситом, при этом
заболевании сравнительно часто регистрируются такие
анатомические изменения, как concha bullosa (30—35%),
клетки Оноди (12%), клетки Галлера (6%), реже — парадоксальное искривление средней раковины (3%), пневматизация крючковидного отростка (2%) и некоторые
другие [5, 22, 27].
Результаты сравнительного статистического анализа
свидетельствуют о достоверно более высокой встречаемости у больных риносинуситом таких изменений, как
concha bullosa и деформация перегородки носа, и отсутствии различий в частоте обнаружения парадоксально
изогнутой средней раковины [10].
Выявлена статистически существенная корреляция
между гиперпневматизацией клеток agger nasi и воспалением лобной пазухи. Указанные изменения встречались
у всех больных фронтальным синуситом и лишь у 10%
обследованных без патологии лобной пазухи [8].
Отмечается наличие существенной корреляции между интенсивностью субъективных проявлений затруднения носового дыхания вследствие гипертрофии средней
раковины и деформации носовой перегородки, данными
риноманометрии и воспалительными изменениями в
ОНП [14].
Вместе с тем, несмотря на сравнительно высокую
частоту обнаружения нарушений анатомических структур
носовой полости у больных ПРС, эти изменения далеко
не всегда рассматриваются в качестве бесспорных условий возникновения синусита [6, 9, 21, 24]. Обзор материалов Medline за 1980—2001 гг. свидетельствует о разнообразии и противоречивости взглядов на роль отклонения
перегородки носа в патогенезе хронического синусита.
Обобщение полученных данных позволило сделать вывод о том, что искривление носовой перегородки не является фактором, способствующим возникновению хронического риносинусита, а одновременная хирургия ОНП и
коррекция перегородки носа обычно связана с необходимостью восстановления носового дыхания и (или) улучшения доступа к ОНП [16].
Ранее к такому же заключению пришли M. Jorissen et
al., которые наблюдали одинаковую частоту структурных
нарушений носовой полости и ОНП на компьютерных томограммах больных синуситом и в контрольной группе. В
то же время, по мнению авторов, знание анатомических
изменений важно для предотвращения осложнений при
хирургическом лечении синуситов [4].
На основании исследования более тысячи (1095) компьютерных томограмм констатировано наличие воспалительных изменений в ОНП у 73% пациентов с concha
bullosa и у 78% обследованных без concha bullosa. Полагают, что пневматизация средней раковины является
обычным вариантом развития внутриносовых структур и
не оказывает статистически подтвержденного влияния на
состояние ОНП [23].
В серии исследований компьютерных томограмм 500
пациентов с хроническим синуситом не выявлено корреляции между степенью отклонения перегородки носа
и состоянием ОНП и остиомеатального комплекса [17].
Однако использование более строгих протоколов анализа компьютерных томограмм позволяет отметить, что
выраженные деформации носовой перегородки все же
являются определяющим фактором риска развития хронического риносинусита [28].
Не выявлено статистически существенных различий
в частоте встречаемости изменений костных внутриносовых структур, в том числе связанных с сужением остио-
меатального комплекса у больных риносинуситом и лиц
контрольной группы [18].
Показано, что наличие риносинусита не зависело от
наличия одно- или двусторонней concha bullosa, деформации носовой перегородки [25].
Для уточнения возможного влияния нарушений внутриносовой архитектоники на особенности течения полипозного риносинусита была изучена встречаемость
наиболее информативных изменений (увеличение решетчатого пузырька, деформации носовой перегородки,
увеличенные клетки agger nasi) в зависимости от распространенности полипозного процесса в ОНП. С этой целью
проанализировано 110 компьютерных томограмм носа и
ОНП больных полипозным риносинуситом, включенных в
исследование методом случайной выборки.
У большинства больных — 57 (69,5 ± 5,1%) человек —
на томограммах отмечались двусторонние патологические изменения в нескольких (полисинусит) или во всех
(пансинусит) ОНП. У 25 (30,5 ± 5,1%) больных была выявлена односторонняя распространенность процесса.
Анализ компьютерных томограмм показал, что при
односторонней локализации полипозного риносинусита
(наличие патологических изменений, преимущественно
в решетчатой и верхнечелюстной, а также лобной и клиновидной пазухах) нарушения внутриносовой анатомии
регистрировались несколько чаще (54,5 ± 9,9% случаев),
чем отсутствие этих изменений (45,5 ± 9,9%), однако различия показателей не достигали статистической значимости (p > 0,05).
При двусторонней локализации полипозного риносинусита количество пациентов без указанных нарушений
внутриносовой анатомии было в 2 раза меньше, чем
больных, у которых наблюдались деформации носовой
перегородки и (или) избыточная пневматизация клеток
agger nasi, увеличение bulla ethmoidalis (33,3 ± 8,3% и
66,7 ± 8,3% соответственно, p < 0,001)
Наконец, при поражении полипозным процессом всех
ОНП частота анатомических нарушений составила 73,9 ±
8,9%, что в 2,8 раза превышало число случаев ПРС без
анатомических нарушений (26,1 ± 8,9%; p < 0,001).
Таким образом, изменения формы и положения различных анатомических элементов носовой полости обнаруживаются более чем у 2/3 больных полипозным риносинуситом. Прежде всего, речь идет о клетках agger nasi,
деформациях носовой перегородки, увеличении решетчатого пузырька и concha bullosa, встречаемость которых
достигала 75,6 ± 4,7%, 65,8 ± 5,2%, 40,2 ± 5,4% и 31,8 ±
5,1% соответственно.
Следовательно, несмотря на определенную противоречивость суждений, есть основания полагать, что
изменения внутриносовой архитектоники создают реальные предпосылки для персистенции и распространения воспалительных изменений слизистой оболочки
носа и ОНП. В связи с этим, в абсолютном большинстве случаев хирургическое вмешательство по поводу
хронического риносинусита предусматривает не только
элиминацию патологического процесса в ОНП, но и реконструкцию анатомических структур внутреннего носа
[2, 3]. Однако существующая неоднозначность результатов анализа и оценок роли стойких внутриносовых
анатомических нарушений в патогенезе синусита свидетельствует об актуальности дальнейшего изучения этих
вопросов.
Список литературы
1. Заболевания носа и околоносовых пазух // Пискунов Г.З.
[и др.]. — Эндомикрохирургия. — М., 2003.
2. Козлов В.С. Минимально инвазивная хирургия параназальных синуситов // Российская ринология. — 1996. — 2—3. — 84—
85. В.С.
37
№ 3 – 2011
3. Пискунов С.З. Некоторые анатомо-физиологические проблемы функциональной риносинусохирургии // Российская ринология. — 1998. — 2. — 62.
4. Anatomical variations and sinusitis / M. Jorissen [et al.] // Acta
Otorhinolaryngol. Belg. — 1997. — vol. 51. — № 4. — P. 219—226.
5. Anatomic variations of the paranasal sinuses: CT examination for endoscopic sinus surgery / H. Arslan [et al.] // Auris Nasus
Larynx. — 1999. — vol. 26. — № 1. — P. 39—48.
6. Bacteriology of chronic maxillary sinusitis and normal maxillary sinuses: using culture and multiplex polymerase chain reaction /
M.T. Kalcioglu [et al.] // Am J Rhinol. — 2003. — vol. 17. — № 3. —
P. 143—147.
7. Blaugrund S.M. Nasal obstruction. The nasal septum and concha bullosa // Otolaryngol. Clin. North. Am. — 1989. — vol. 22. —
№ 2. — P. 291—306.
8. Bradley D.T., Kountakis S.E. The role of agger nasi air cells in
patients requiring revision endoscopic frontal sinus surgery // Otolaryngol. Head Neck Surg. — 2004. — vol. 131. — № 4. — P. 525—527.
9. Concha bullosa: frequency and appearances on CT and correlations with sinus disease in 308 patients with chronic sinusitis //
Nadas S., Duvoisin B., Landry M., Schnyder P. // Neuroradiology. —
1995. — vol. 37. — № 3. — P. 234—237.
10. CT evaluation of the paranasal sinuses in symptomatic and
asymptomatic populations / K.H. Calhoun [et al.] // Otolaryngol Head
Neck Surg. — 1991. — vol. 104. — № 4. — P. 480—483.
11. CT study of the ostiomeatal complex in patients with deviated
nasal septum / Z. Sun [et al.] // Zhonghua Er. Bi Yan Hou Ke Za
Zhi. — 1996. — vol. 31. — № 5. — P. 294—296.
12. Differences of anatomic variations in ostiomeatal complex between two sides of the deviated septum / Z. Tao [et al.] // Zhonghua Er.
Bi Yan Hou Ke Za Zhi. — 2001. — vol. 36. — № 2. — P. 132—134.
13. Elahi M.M., Frenkiel S., Fageeh N. Paraseptal structural
changes and chronic sinus disease in relation to the deviated septum
// J. Otolaryngol. — 1997. — vol. 26. — № 4. — P. 236—240.
14. Giger R., Kurt A.M., Lacroix J.S. Correlation between objective criteria and subjective evaluation of symptoms in chronic rhinosinusitis // Schweiz. Med. Wochenschr. Suppl. — 2000. — vol. 116. —
№ 104. — P. 107.
15. Ginzel A., Illum P. Nasal mucoliliary clearance in patients with septal deviation // Rhinology. — 1980. — vol. 18. — N 4. — P. 177—181.
16. Is septal deviation a risk factor for chronic sinusitis? Review of
literature / S. Collet [et al.] // Acta Otorhinolaryngol. Belg. — 2001. —
vol. 55. — № 4. — P. 299—304.
17. Harar R.P., Chadha N.K., Rogers G. The role of septal deviation
in adult chronic rhinosinusitis: a study of 500 patients // Rhinology. —
2004. — vol. 42. — № 3. — P. 126—130.
18. Jones N.S., Strobl A., Holland I. A study of the CT findings in
100 patients with rhinosinusitis and 100 controls // Clin. Otolaryngol.
Allied. Sci. — 1997. — vol. 22. — № 1. — P. 47—51.
19. Matschke, R. Septum devietion und Begleitsinusitis / R. Matschke,
A. Fiebach // HNO. — 1985. — V. 33. — № 2. — S. 541—544.
20. Mucociliary transport and histologic characteristics of the
mucosa of deviated nasal septum / Y.J. Jang [et al.] // Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg. — 2002. — vol. 128. — № 4. — P. 421—424.
21. Nasoseptal variation in relation to sinusitis. A computerized
tomographic evaluation / A.L. Hamdan [et al.] // J Med Liban. —
2001. — vol. 49. — № 1. — P. 2—5.
22. Pochon N., Lacroix J.S. Incidence and surgery of concha
bullosa in chronic rhinosinusitis // Rhinology. — 1994. — vol. 32. —
№ 1. — P. 11—14.
23. Stallman J.S., Lobo J.N., Som P.M. The incidence of concha
bullosa and its relationship to nasal septal deviation and paranasal
sinus disease // Am J Neuroradiol. — 2004. — vol. 25. — № 9. —
P. 1613—1618.
24. The etiological role of concha bullosa in chronic sinusitis.
tomographic study / W.W. Lam [et al.] // Eur Radiol. — 1996. —
vol. 6. — № 4. — P. 550—552.
25. The relationship between the concha bullosa, nasal septal
deviation and sinusitis / D. Aktas [et al.] // Rhinology. — 2003. —
vol. 41. — № 2. — P. 103—106.
26. Yousem D.M., Kennedy D.W., Rosenberg S. Ostiomeatal
complex risk factors for sinusitis: CT evaluation // J. Otolaryngol. —
1991. — vol. 20. — № 6. — P. 419—424.
27. X-ray tomographical observations of the interrelationships
among structures of the nasal airway / M.Okuda [et al.] // Rhinology. —
1982. — vol. 20. — № 4. — P. 193—199.
28. What is the relationship between chronic sinus disease and
isolated nasal septal deviation? / H. Yasan [et al.] // Otolaryngol.
Head Neck Surg. — 2005. — vol. 133. — № 2. — P. 190—193.
Resume
E.N. Nosula , I.A. Kim, D. V. Kozyreva
INFRINGEMENTS OF
INTRANASAL STRUCTURES
AT A SINUSITIS —
LAW OR ACCIDENT?
Key words: rinosinusitis, computer tomography, infringement of anatomic structures, osteomeatalis a complex.
Sinusitis concerns the most widespread diseases of LORbodies. One of the occurrence reasons for a chronic sinusitis
anomalies, of a lateral wall, of a cavity of the nose, causing
obstruction of osteomeatalis complex. Despite rather high
frequency of detection of infringements of anatomic structures of a nasal cavity at patients, with chronic rinosinusitis,
between these changes and cases of a chronic sinusitis, according to a number of authors, it is not necessary to exaggerate interrelation. According to the literature there are certain
contradictions in an estimation of frequency of occurrence
of anomalies in a nose cavity in rinosinusitis pathogenesis
that testifies to an urgency of studying of these questions.
Surgical intervention concerning chronic rinosinusitis should
be directed not only on elimination of pathological process in
about a nose bosoms, but also reconstruction of anatomic
tructures of a cavity of a nose.
УДК 616.714.3-072.1+616.211-003.282
Пост.18.04.11
О.А. Меркулов
СОВРЕМЕННЫЕ ТЕНДЕНЦИИ
И ПРИНЦИПЫ ХИРУРГИИ ОСНОВАНИЯ ЧЕРЕПА
ПЕРВЫЙ МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ
УНИВЕРСИТЕТ ИМ. И.М. СЕЧЕНОВА,
КАФЕДРА БОЛЕЗНЕЙ УХА ГОРЛА И НОСА
Ключевые слова: эндоназальные эндоскопические
подходы, основание черепа, послеоперационная ликворея.
Популяризации эндоскопической эндоназальной хирургии основания черепа (ЭЭХОЧ) в течение последних
двух десятилетий способствовало детальное изучение
анатомии основания черепа (ОЧ) с позиций эндоскопи-
38
ческой хирургии, а также разработка навигационного
оснащения и необходимого инвентария, позволяющего
выполнять заданный объем хирургического вмешательства через минимальный доступ. Возможность и безопасность таких расширенных трансназальных транссфеноидальных подходов (РТТП) была продемонстрирована во многих исследованиях [1—4, 10, 16, 20, 23,
27—32, 39, 48, 54].
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа