close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

...ЛЕЧЕНИЯ ПЕРВОГО ПСИХОТИЧЕСКОГО ЭПИЗОДА Тарапура

код для вставкиСкачать
УКРАЇНСЬКИЙ МЕДИЧНИЙ АЛЬМАНАХ, 2009, Том 12, № 5
УДК 615. 851; 616, 89-008.1
© Тарапура Л.Г., 2009
ПСИХОТЕРАПИЯ В СТРУКТУРЕ ПОДДЕРЖИВАЮЩЕГО ЛЕЧЕНИЯ
ПЕРВОГО ПСИХОТИЧЕСКОГО ЭПИЗОДА
Тарапура Л.Г.
Луганского областного психоневрологического диспансера
В настоящее время проявления нейрокогнитивного дефицита рассматриваются в качестве
третьей, наряду с позитивными и негативными
расстройствами ключевой группой симптомов
при шизофрении, ответственных в частности за
нарушения социального функционирования
больных. Известно, что 94 % больных шизофренией в той или иной степени обнаруживает нейрокогнитивный дефицит. Нейрокогнитивный
дефицит в значительном числе случаев обнаруживается у родственников больных шизофренией [1, 4, 5]. Он обнаруживается у не леченных
больных с первым психотическим эпизодом и,
как правило, наибольшее его углубление происходит в первые 2-5 лет после дебюта заболевания [9,10,11]. Это требует максимального, как
медикаментозного, так и психотерапевтического
вмешательства именно в этот период. Отмечается, что применение атипичных антипсихотиков
в противоположность традиционным нейролептикам уменьшает выраженность нейрокогнитивного дефицита у больных шизофренией. Это
привлекает внимание исследователей к начальным этапам течения шизофрении и находит все
большее отражение в практике оказания психиатрической помощи данному контингенту больных. Отмечается, что средний срок от начала
заболевания до обращения составляет около года и лишь треть пациентов попадает в поле зрения психиатров в течение первых месяцев заболевания. Среди причин позднего обращения и
отсроченного начала психиатрической помощи
называют недостаточное понимание пациентами
имеющихся психических расстройств, страх последствий выявления психических расстройств
(стигматизация и самостигматизация), недостаточность выявления заболевания врачами общей
практики, неправильная диагностика врачами
психиатрами. Отмечается жесткая взаимосвязь
между длительностью не леченного психического расстройства и последующими сроками формирования и полнотой ремиссии. Обращается
внимание на биологическую токсичность не леченного манифеста первого психотического эпизода. Так первый психотический приступ является тяжелым биологическим и социальным
стрессом для больного и родственников. Как
доказано в ряде исследований раннее выявление
и начало лечения первого психотического эпизода способствует минимизации психосоциального стресса, способствует более благоприятному течению заболевания, восстановлению предварительного качества жизни больного. Одной
из составляющих психосоциальный стресс является госпитализация, часто недобровольная. Как
известно из опыта зарубежных стран, помощь
60% данного контингента может быть оказана в
амбулаторных или полустационарных условиях.
Остальные пациенты после купирования агрессивных и аутоагрессивных тенденций также нуждаются в максимально раннем переводе на амбулаторный или полуамбулаторный режим. До
первого манифестного эпизода у большей части
больных отмечаются психиатрические расстройства различных регистров. Как правило,
наследственность отягощена психическими расстройствами в анамнезе имеются расстройства
дизонтогенеза (запаздывание моторного развития, двигательная неловкость, трудности в приобретении навыков самообслуживания, диссоциации речевого развития с преобладанием механического воспроизведения речи окружающих, диссоциация между моторным и физическим развитием, недостаточность развития инстинкта самосохранения). Длительность продромального периода заболевания, определяемого как промежуток времени с момента появления любых психопатологических расстройств
(характерологические изменения с заострением
преморбидных черт характера, или преобретение несвойственных ранее черт, психопатоподобное состояния, аффективные колебания, навязчивые состояния и «форпост синдромы» идеи отношения, транзиторные аффективнопараноидные, онейроидно-кататонические эпизоды соствляет поданным литературы до 5 лет.
Но даже после манифестации процесса больные
длительное время за медицинской помошью не
обращаются и длительность нелеченного психоза составляет до 1,5 лет. Основным методом лечения первого психотического эпизода является
психофармакотерапия. Препаратами первой
группы в лечении данной нозологии являются
атипичные нейролептики, как в связи с их положительным влиянием на когнитивный дефицит,
так и более благоприятным профилем побочных
действий, что особенно важно для первичного
назначения лечения. В различных исследованиях, проведенных отечественными и зарубежными авторами, отмечается качественное своеобразие Я-концепции больных шизофренией: заниженная и неадекватная самооценка, слабая
структурированность образа Я, нарушенные
границы собственного Я , искаженное отраженное Я , низкий уровень активности, слабая мотивация к социальным контактам [3,4]. По современным стандартам психофармакотерапии в
качестве единственного метода лечения психоза
недостаточно. Для формирования благоприятного прогноза заболевания необходимо макси187
ОРИГІНАЛЬНІ
мально раннее присоединения психотерапии,
еще на этапе купирующей терапии. Психотерапевтические мероприятия должны проводиться,
как с больным, так и его родственниками, сеансы могут быть как групповыми, так и индивидуальными. Из групповых методов психотерапии
используется формирование психопросветительских групп для больных и родственников,
тренинги социальных навыков, нейрокогнитивные тренинги. Больному назначаются определенные виды психосоциального лечения с учетом имеющихся показаний. Формулируется цель
каждого вмешательства с определением временного периода, в течение которого цель предполагается достигнуть. Выбор формы вмешательства для конкретного больного осуществляется в
соответствии с особенностями его социальной
дезадаптации. При завершении каждого этапа
лечения учитывается необходимость поддерживающих психосоциальных взаимодействий. Лечение больных с первым психотическим эпизодом основывается на комплексном подходе, сочетая психофармакотерапию и различные методы психосоциального лечения и психосоциальной реабилитации. Такая помощь может осуществляться лишь полипрофессиональной бригадой специалистов с участием психиатра, психотерапевта, психолога, социального работника,
каждый из которых имеет свои задачи, скоординированные с задачами группы. Следует отметить необходимость длительного психотерапевтического лечения больного в рамках поддерживающей терапии. Ежемесячные групповые занятия в большей степени выполняют задачи формирования социальных связей больного, социальной поддержки. Мишенями психокоррекционной программы являются когнитивный, эмоциональный и мотивационно-поведенческий
компоненты Я-концепции. Коррекция когнитивной сферы включает: - расширение зоны осознавания сферы Я, уточнение и структурирование
представлений о себе, устранение внутренней
противоречивости представлений, за счет их
сопоставления с реальностью; - работа над границами образа Я: коррекция присоединяющей и
дифференцирующей функций Я-концепции; осознание, вербализация неадекватных когниций, искажающих восприятие реальности, обучение пациентов умению идентифицировать
свои неадекватные когниции, изменение правил
регуляции поведения; - выявление ресурсов, сохранных сторон личности, осознание жизненных
целей и путей их достижения. адачами коррекции эмоциональной сферы являются: - снятие
внутреннего напряжения, возникающего в связи
с необходимостью работы в группе, обеспечение
эмоциональной поддержки; - стимулирование
эмоциональности, раскрытия своих чувств и переживаний перед другими людьми; - повышение
СТАТТІ
самопринятия, самоуважения, самоценности Я,
снижение уровня самоуничижения; - выработка
навыков выражения собственных эмоций и правильной оценки экспрессии других людей. Коррекция мотивационно-поведенческой сферы.
Задачами являются: - формирование у больных
произвольной мотивации на основе трансформации ситуационных мотивов в личностные:
введения мотивирующих стимулов в контекст
деятельности путем поощрения, введения социальных оценок, просьб и требований выполнения деятельности; - максимальная мобилизация
усилий на преодоление своей недостаточности,
связанной с болезнью; - изменение системы мотивации, повышение уровня саморегуляции деятельности на основе повышения значимости социальных критериев и нормативов; - выработка
навыков выражения собственных эмоций и правильной оценки экспрессии других людей; преодоление неадекватных форм поведения, основанных на искаженной Я-концепции; - выявление и закрепление имеющихся позитивных
поведенческих ресурсов, развитие целенаправленного, активного, последовательного поведения, ориентации на сотрудничество, ответственность, самостоятельность. Таким образом, психологическая коррекция изучаемых компонентов Я-концепции в сочетании с фармакотерапией способствует формированию у больных гармоничной Я-концепции: более адекватной системы конструктов, возрастанию взаимосвязей
между ее элементами, повышению их сбалансированности, целостности и непротиворечивости.
Снижается выраженность иррациональных установок, происходит гармонизация отношения к
себе, снижение внутренней конфликтности, активизация социальных эмоций, развитие социальных мотивов: повышение мотивации аффиляции, достижения успеха и социального одобрения (7,8). Это в целом улучшает адаптацию в
обществе, ведет к повышению качества и стойкости ремиссии. Больные, в структуре поддерживающего лечения получавшие психотерапию
в достоверно большем числе случаев продолжали поддерживающую психофармакотератию,
обнаруживали лучшую комплаентность, более
качественные ремиссии. У них отмечалось бредовое поведение в ремиссии достоверно реже,
чем у контрольной группы, обострения более
кратковременны, купировались амбулаторно.
Отмечалась отчетливая тенденция к урежению
последующих приступов при катамнестическом
наблюдении 2 года (13,14,15). У больных получавших психотерапевтическую помощь в структуре поддердивающео лечения достоверно качественнее восстанавливалась социальная адаптация с сохранением учебы, работы, семейных
отношений, поддержанием социальных связей.
ЛИТЕРАТУРА:
1. Баккер Й.М., Хаан Л.Де. Нейробиологические
гипотезы патогенеза шизофрении от дегенерации
до прогрессирующего нарушения развития мозга //
Социальная и клиническая психиатрия. – 2001. – Т.
188
УКРАЇНСЬКИЙ МЕДИЧНИЙ АЛЬМАНАХ, 2009, Том 12, № 5
9. Сторожакова Я.А., Холодова О.Е. Первый
пихотический эпизод: клинико–социальные и организационные аспекты // Социальная и клиническая
психиатрия. – 2000. – Т.10, № 2. – С. 74–80.
10. Addington J., Addington D., Neurocognitive and
social functioning in schizophrenia // Dch. Bull. –
1999. – Vol.25.– P. 173–182.
11. Breier A. Cognitive deficit in schizophrenia and
its neurochemical basis // Br. J. Psychiat. – 1999. –
Vol. 174, Suppl. 37. – P. 16–18.
12. Gallhofer B., Meyer–lindberg A., Krieger S.
Cognitive dysfunction in schizophrenia: a new set tools
for the assessment of cognition and drug effect // Acta
Psychiat. Scand. – 1999. – Vol. 99, Suppl. 395. – P.
118–128.
13. Gallhofer B. The long–term outcome of schizophrenia // Schizophr. Rev. – 2000. – Vol. 7, N 1. – P.
22–24.
14. Lieberman J.A., Sheitman B.B., Kinon B.J.
Neurochemical sensitization in the pathophysiology of
schizophrenia: Deficits and dysfunction in neuronal
regulation and plasticity // Neuropsychopharmacology.
– 1997. – Vol. 17. – P. 205–229.
15. Loebel A.D., Lieberman J.A., Alvir J.M.J. et al.
Duration of psychosis and outcome of first episode of
schizophrenia // Am. J. Psychiat. – 1992. – Vol. 149,
N. 9. – P. 1183–1188.
11., № 4. – С. 94–100.
2. Бурковский Г.В., Кабанов М.М. Психологическая и социальная адаптация больных малопрогредиентной шизофренией (пособие для врачей МЗ
и ПП РФ). СПб, 1995.
3. 3.Вид В.Д. Психотерапия шизофрении (2-е
изд.). СПб: Питер, 2001. - 32 c.
4. Гурович И.Я., Шмуклер А.Б., Дороднова
А.С., Мовина Л.Г. Клиника первого психотического эпизода (дневной стационар или отделение с
режимом дневного стационара, профилированные
для помощи больным с первым психотическим
эпизодом). Методические рекомендации. – М.,
2003. – 23 с.
5. Магомедова М.В. О нейрокогнитивном дефиците и его связи с уровнем социальной компетентности у больных шизофренией // Социальная и
клиническая психиатрия. – 2000. – Т. 10., № 4. – С.
92–98.
6. Пантилеев С.Р. Самоотношение как эмоционально-оценочная система. М., 1991.
7. Поляков Ю.Ф., Критская В.П., Мелешко Т.К.
Патология познавательной деятельности при шизофрении: мотивация, общение, познание. - М.,
1991.
8. Психотерапия: учебник (2-е изд.) / Под ред.
Б.Д. Карвасарского. СПб: Питер, 2002.
Тарапура Л.Г. Психотерапія у структурі підтримуючої терапії першого психотичного єпізоду // Український медичний альманах. – 2009. – Том 12, №5. – С. 187-189.
В даний час прояви нейрокогнітивного дефіциту розглядаються як третя ключова група симптомів при
шизофренії, відповідних, зокрема, за порушення соціального функціонування хворих. Тривалісь перебігу
не лікованного психозу має пряму кореляцію з вираженністю нейрокогнітивного дефекту. Для формування
стійкої повноцінної ремісії у структуру підтримуючої терапії необхідно включення різноманітних, згідно
показань, психотерапевтичних методик, покращуючих якість соціального функціонування хворих, попереджуючих обрив психофармакотерапії й, таким чином, покращуючих прогноз захворювання.
Ключові слова: перший психотичний епізод, підтримуюча терапія, психотерапія, якість життя.
Тарапура Л.Г. Психотерапия в структуре поддерживающего лечения первого психотического эпизода.
// Український медичний альманах. – 2009. – Том 12, №5. – С. 187-189.
В настоящее время проявления нейрокогнитивного дефицита рассматриваются в качестве третьей
ключевой группой симптомов при шизофрении, ответственных в частности за нарушения социального
функционирования больных. Длительность течения не леченного эпизода психоза имеет прямую корреляцию с выраженностью нейрокогнитивного дефекта. Для формирования стойкой полноценной ремиссии в
структуру поддерживающего лечения шизофрении необходимо включение разнообразных, согласно показаниям, психотерапевтических методик, улучшающих качество социального функционирования больных,
предотвращающих обрыв психофармакотерапии и, таким образом, улучшающие прогноз заболевания.
Ключевые слова: первый психотический эпизод, поддерживающее лечение, психотератия, качество
жизни.
Tarapura L.G. Psychotherapy in the structure of supportive therapy of the first psychotic episode // Український медичний альманах. – 2009. – Том 12, №5. – С. 187-189.
Nowadays the features of neurocognitive deficit are considered like the third key group of symptoms of
schizophrenia, that responsible for the disturbances of social functioning of patients. Duration of the not treated
episode of psychosis has direct correlation with expressiveness из neurocognitive deficit. It’s necessary to include
different psychotherapeutical methods for the formation of steady full-fledged remission in the structure of supportive therapy that make better a quality of patient’s social functioning and that prevent stopping of psychopharmacotherapy that commonly make better the prognosis of disease.
Key words: the first psychotic episode, supportive therapy, psychotherapy, quality of life.
Надійшла 24.08.2009 р.
Рецензент: проф. С.Є.Казакова
189
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа