close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

...Ярославля подозревается в избиении своих малолетних;pdf

код для вставкиСкачать
45. Ciriaco P., Carretta A., Calori G., Mazzone P., Zannini
P. Lung resection for cancer in patients with coronary arterial disease: analysis of short-term results.
Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2002; 22 (1): 35–40.
46. Davydov M.I., Shestopalova I.I., Gerasimov S.S.,
Komarova L.E. Possibilities of curing cancer
patients with thoraco-abdominal localization of the
tumor and comorbid coronary artery disease.
Bulletin of N.N. Blokhin Cancer Research Center of
the Russian Academy of Medical Sciences. 2009; 20
(3): 36–41 (in Russian).
Оригинальные статьи
43. Poldermans D., Schouten O., Vidakovic R., Bax J.J.,
Thomson I.R., Hoeks S.E. et al. A clinical randomized trial to evaluate the safety of a noninvasive
approach in high-risk patients undergoing major
vascular surgery: the DECREASE-V pilot study.
J. Am. Coll. Cardiol. 2007; 49 (17): 1763–9.
44. Serruys P.W., Morice M.C., Kappetein A.P., Colombo A., Holmes D.R., Mack M.J. et al. Percutaneous
coronary intervention versus coronary-artery bypass
grafting for severe coronary artery disease. N. Engl.
J. Med. 2009; 360 (10): 961–72.
Оригинальные статьи
© Коллектив авторов, 2014
УДК 616.127-005.8:577.353.2
ВЫЯВЛЕНИЕ ГИБЕРНАЦИИ В ПОДОСТРОМ
ПЕРИОДЕ ИНФАРКТА МИОКАРДА
ФГБУ «Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева» (директор – академик РАН
и РАМН Л.А. Бокерия) РАМН, Рублевское шоссе, 135, Москва, 121552, Российская Федерация
Шурупова Ирина Владимировна, д. м. н., с. н. с., e-mail: [email protected];
Ключников Иван Вячеславович, д. м. н., проф., г. н. с., e-mail: [email protected];
Асланиди Ираклий Павлович, д. м. н., проф., зам. директора по науке и социальным вопросам;
Гордеева Анна Анатольевна, к. м. н., врач;
Енокян Люсине Жораи, к. м. н., н. с.
Введение. Выявление гибернированного миокарда (ГМ) у больных хронической ишемической болезнью сердца (ИБС) является показанием к реваскуляризации миокарда. Аналогично выявление
гибернации у больных в подострой фазе инфаркта миокарда (ИМ) может стать показанием к определению тактики срочной реваскуляризации, если она не выполнена в острый период. Цель исследования: оценка возможности и частоты выявления гибернации у больных в подострой фазе
инфаркта миокарда с использованием метода позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ) с
18F-фтордезоксиглюкозой (18F-ФДГ) и 13N-аммонием для разработки показаний к реваскуляризации миокарда.
Материал и методы. Обследованы 15 больных в подострой фазе инфаркта миокарда с подъемом
сегмента ST (ИМпST), которым в сроки около 40 дней от развития инфаркта выполнена ПЭТ/КТ
миокарда с 18F-ФДГ и 13N-аммонием.
Результаты. Среди 15 пациентов у 8 (1-я группа) ГМ не отмечалось либо ее объем был незначителен, а у 7 пациентов (2-я группа) гибернация прослеживалась в значительном объеме, составляющем от 15% площади левого желудочка и более. Первичное сопоставление показателей перфузии и
метаболизма миокарда в зоне инфаркта показало большие по объему и глубине нарушения в группе без ГМ. По двум признакам группы различались достоверно: величина дефекта перфузии при
исследовании с 13N-аммонием была значимо выше (р = 0,0093), а ФВ ЛЖ значимо ниже в группе
без гибернированного миокарда (р = 0,0205).
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 15, № 1, 2014
И.В. Шурупова, И.В. Ключников, И.П. Асланиди, А.А. Гордеева,
Л.Ж. Енокян
23
Оригинальные статьи
Заключение. По предварительным данным, при использовании ПЭТ миокарда с 18F-ФДГ и 13N-аммонием в покое у половины больных с ОИМ в сроки около 40 дней после инфаркта удается выявить
достаточно большой объем ГМ, который развивается на фоне критического поражения коронарных артерий с риском острых ишемических атак и является фактором риска апоптоза. Все это создает угрозу формирования более глубокого и распространенного фиброзного рубца или фиброзной аневризмы и требует срочного решения вопроса о реваскуляризации миокарда.
К л ю ч е в ы е с л о в а : инфаркт миокарда; гибернированный миокард; позитронно-эмиссионная томография; апоптоз; реваскуляризация миокарда.
I.V. Shurupova, I.V. Klyuchnikov, I.P. Aslanidis, A.A. Gordeeva, L.Zh. Enokyan
IDENTIFICATION OF HIBERNATING MYOCARDIUM IN THE SUBACUTE
PHASE OF MYOCARDIAL INFARCTION
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 15, № 1, 2014
A.N. Bakoulev Scientific Center for Cardiovascular Surgery of the Russian Academy of Medical Sciences, Rublevskoe
shosse, 135, Moscow, 121552, Russian Federation
Shurupova Irina Vladimirovna, Doctor of Medicine, Ph.D. in Med. Sc., Senior research associate,
e-mail: [email protected];
Klyuchnikov Ivan Vyacheslavovich, Doctor of Medicine, Ph. D. in Med. Sc., Professor, Chief research associate,
e-mail: [email protected];
Aslanidis Irakliy Pavlovich, Doctor of Medicine, Ph. D. in Med. Sc., Professor, Deputy chief for science and social
issues;
Gordeeva Anna Anatol'evna, MD., Ph. D. in Med. Sc., Physician;
Enokyan Lyusine Zhorai, MD., Ph. D. in Med. Sc., Research associate.
24
Introduction. Identification of hibernating myocardium (HM) in patients with chronic ischemic heart disease
(IHD) is an indication for myocardial revascularization. Similarly, identification of myocardial hibernation in
patients during the subacute phase of myocardial infarction (MI) can be an indication for determining surgical technique of emergency revascularization unless it is performed in acute phase. Objective of the study is to
evaluate the possibility and the incidence rate of detection of hibernating myocardium in patients during the
subacute phase of myocardial infarction using the positron emission tomography (PET) scans with 18F-Fluorodeoxyglucose (18F-FDG) and 13N-Ammonia to determine the indications for myocardial revascularization.
Materials and methods. In this study, 15 patients presenting with ST-segment elevation in the subacute phase of
myocardial infarction who underwent myocardial perfusion PET/CT scanning with 18F-FDG and 13N-Ammonia were examined in the period of about 40 days after myocardial infarction.
Results. Of a total of 15 patients 8 (Group I) didn't have myocardial hibernation or the volume of hibernating myocardium was not significant, but 7 patients (Group II) had large areas of hibernating tissue, the size
of the region of hibernating myocardium involved 15% and more of left ventricular surface area. Initial comparison of indices of myocardial perfusion reserve and myocardial metabolism in the area of infarction
showed significant in volume and depth myocardial damage in the group of patients without hibernating
myocardium. Significant differences between two groups were observed in two indicators: value of perfusion
defect volume measured by 13N-Ammonia PET examination was considerably higher (р=0,0093), and left
ventricular ejection fraction (LVEF) was notably lower in the group of patients without hibernating
myocardium (р=0,0205).
Conclusion. According to preliminary data, it is possible to detect rather large volume of myocardial hibernation using myocardial perfusion PET with 18F-FDG and 13N-Ammonia performed at rest in half the
patients with acute myocardial infarction in the period of about 40 days after myocardial infarction.
Myocardial hibernation develops in the presence of critical coronary artery disease which is associated with
a risk of acute ischemic stroke and enhanced apoptosis. All these events can pose a threat and cause a formation of more profound and more widespread fibrous scar and fibrous aneurysm and thus require an
immediate decision to perform myocardial revascularization.
K e y wo r d s: myocardial infarction; hibernating myocardium; positron emission tomography; apoptosis;
myocardial revascularization.
В настоящее время реваскуляризация
миокарда является неотъемлемым методом лечения пациентов с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST (ИМпST).
Известно, что общепринятым и абсолютно доказанным показанием к реваскуляризации миокарда у больных с ИМпST является период времени до 24 ч с момента
развития инфаркта на фоне окклюзии или
другого гемодинамически значимого по-
ражения инфаркт-связанной коронарной
артерии. Наиболее часто в качестве метода реваскуляризации у больных с ИМпST
используется чрескожное коронарное
вмешательство (ЧКВ) и/или тромболитическая терапия (ТЛТ) в зависимости от
обстоятельств, технических возможностей, показаний и противопоказаний.
Ряд исследователей считают, что возможно выполнение реваскуляризации
Оригинальные статьи
до формирования постинфарктного кардиосклероза для определения показаний к
срочной, а не плановой реваскуляризации
миокарда. Уточнению показаний к такой
тактике может способствовать доказательство наличия в области инфаркта достаточного объема гибернированного миокарда и числа кардиомиоцитов, находящихся в состоянии апоптоза, а также
значительной зоны риска ишемии миокарда.
Цель работы – оценка возможности и
частоты выявления гибернации у больных
в подострой фазе инфаркта миокарда с использованием метода позитронно-эмиссионной томографии с 18F-фтордезоксиглюкозой (18F-ФДГ) и 13N-аммонием для
разработки показаний к реваскуляризации миокарда.
Материал и методы
В анализ были включены данные обследования 15 пациентов с ИМпST. Все
обследованные были мужчины, средний
возраст 60,6 ± 8,6 года. Полная характеристика пациентов приведена в таблице 1.
Практически у всех больных (14 из 15)
инфаркт миокарда являлся дебютом ИБС.
Промежуток времени между развитием
ИМ и проведением ПЭТ/КТ миокарда составил 43,8 ± 16,5 сут. Из сопутствующих
заболеваний наиболее часто встречалась
артериальная гипертензия (8 из 15 случаев), стенозы сонных артерий (3 из 15),
хронический бронхит (2 из 15), в единичных случаях больные страдали гипотиреозом, хроническим панкреатитом, язвенной болезнью желудка и мочекаменной
болезнью.
Все больные прошли стандартное
для ИБС клинико-инструментальное обследование, включавшее двухмерную эхокардиографию. Кроме того, им были выполнены радионуклидные исследования
миокарда, которые проводились на совмещенном ПЭТ/КТ-сканере Biograph-64
(«Siemens», 64-срезовый КТ). На первом
этапе выполнялось топографическое сканирование, далее трансмиссионное низкодозовое сканирование (120 кВ, 80 мА)
для коррекции аттенуации. При исследовании с 13N-аммонием эмиссионное
сканирование (10 мин) осуществлялось в
статическом режиме сбора данных через
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 15, № 1, 2014
миокарда в сроки после 1 сут и даже до
3 недель с момента развития инфаркта
[1–3]. Многое зависит от степени риска
развития сердечно-сосудистых осложнений. Понятно, что при высоком уровне
риска следует решить вопрос о реваскуляризации миокарда в ограниченные сроки
после развития инфаркта миокарда.
Нередко реваскуляризация миокарда
у данной категории пациентов переносится на постинфарктный период, а именно
на 2–6 мес с момента развития инфаркта,
когда процесс переходит в хронический и
подключаются естественные компенсаторные механизмы (коллатеральное кровообращение, гиперфункция и гипертрофия сохранных кардиомиоцитов и пр.).
Период от начала подострой фазы инфаркта до окончательного формирования
постинфарктного кардиосклероза характеризуется потенциальной гибелью кардиомиоцитов, находящихся в состоянии
апоптоза на фоне гибернации [4, 5]. Данный неблагоприятный процесс зависит от
степени выраженности и длительности
гипоперфузии миокарда, прежде всего в
постинфарктной зоне, а период хронизации заболевания характеризуется развитием глубокого кардиофиброза с возможным формированием постинфарктной
аневризмы левого желудочка (ЛЖ) [6, 7].
Вопрос заключается в том, можно ли
избежать образования сплошного рубцового поля в зоне перенесенного ИМпST
при выполнении реваскуляризации миокарда в бассейне инфаркт-связанной артерии в подостром периоде инфаркта миокарда и в сроки до окончательного формирования постинфарктного рубца (до
2 мес с момента развития ИМ) при отсутствии других показаний, но при наличии у
пациента значимого объема гибернированного миокарда по данным обследования.
Современные методы диагностики:
позитронно-эмиссионная, магнитно-резонансная томография (ПЭТ, МРТ) сердца с контрастированием гадолинием,
стресс-ЭхоКГ с добутамином позволяют
проводить оценку наличия и объема гибернированного миокарда у больных
с хронической ИБС. В настоящее время
не является стандартом использование
вышеперечисленных методов у больных с
ИМпST в подострой фазе заболевания и
25
Возраст, годы
Пациенты
74
70
50
71
72
59
65
02
03
04
05
06
07
08
67
59
55
58
56
55
002
003
004
005
006
007
Сроки ПЭТ
после ОИМ, сут
51
34
53
28
67
58
61
63
34
13
25
25
39
52
54
Аневризма ЛЖ
Нет
Да
Да
Нет
Нет
Нет
Нет
Да
Да
Да
Да
Нет
Да
Да
Да
Инфаркт
в анамнезе
–
–
–
–
–
–
+
–
–
–
–
–
–
–
–
Тромболизис
Да
Да
Нет
Нет
Нет
Нет
Нет
Нет
Да
Нет
Нет
Да
Нет
Нет
Да
ПМЖВ (ок), ПКА (ок)
–
ПМЖВ (ок), ОВ, ПКА (ок)
ПМЖВ
ПМЖВ
ПМЖВ, ОВ, ПКА
Окклюзия шунтов к ДВ,
ОВ, ВТК, ПКА
ПМЖВ (ок), r. intermedia,
ПКА
ПМЖВ (ок)
ПМЖВ (ок), ОВ (ок)
ПМЖВ (ок)
ПМЖВ, ОВ, ПКА
ПМЖВ (ок), ОВ, ПКА
–
ПМЖВ (ок)
Стенокардия
Ранняя ПИС
Ранняя ПИС
Ранняя ПИС
Ранняя ПИС
III ФК
Ранняя ПИС
III ФК
III ФК
Ранняя ПИС
Ранняя ПИС
Ранняя ПИС
II ФК
Ранняя ПИС
II ФК
II ФК
I
I
IIА
I
I
I
IIА
IIА
IА
IIА
IIА
IIА
IIА
IIА
IIА
НК,
ст.
СМ 10%
ГМ 15%
ГМ 15%
СМ 10%
ГМ 15%
ГМ 20%
ГМ 15%
ГМ 11%
ГМ 7%
ГМ 8%
Нет
Нет
ГМ 7%
Нет
ГМ 7%
13N-аммония,
Площадь дефекта
накопления
%
5
32
25
1
15
20
15
37
25
38
38
8
37
45
50
Накопление
13N-аммония
в области дефекта
перфузии, %
56
24
27
69
47
48
47
24
40
49
39
66
30
27
14
ФВ ЛЖ, %
56
44
43
44
57
55
42
36
50
33
40
52
38
34
25
60
96
145
80
63
53
75
133
64
136
90
70
99
212
314
КСО ЛЖ, мл
139
180
250
173
145
116
165
208
128
205
154
147
180
323
427
Та б л и ц а 1
34
44
55
39
38
41
45
40
31
48
35
33
36
64
58
51
56
70
54
55
56
58
57
47
64
57
51
50
78
72
П р и м е ч а н и е . ПМЖВ – правая межжелудочковая ветвь; ОВ – огибающая ветвь; ВТК – ветвь тупого края; ПКА – правая коронарная артерия; ок – окклюзия; ДВ – диагональная ветвь; КДО и КСО – конечный диастолический и конечный систолический объем; КДР и КСР – конечный диастолический и конечный систолический размер.
53
001
2-я группа
46
01
1-я группа
Особенности поражения
коронарного русла
Объем гибернации/
станнинга
Характеристика обследуемой группы
КДО ЛЖ, мл
Оригинальные статьи
КСР ЛЖ, мм
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 15, № 1, 2014
КДР ЛЖ, мм
26
Оригинальные статьи
фирмы «StаtSoft, Inc.» (США). В связи
с малым количеством наблюдений изучаемые показатели по группам представлены
как медиана (нижний квартиль, верхний
квартиль). Для сравнения групп по количественным показателям использовался
критерий Манна–Уитни. Анализ зависимостей категориальных переменных проводили с помощью корреляционного
анализа с использованием точного двухстороннего критерия Фишера. Статистически значимыми считались различия при
р < 0,05.
Результаты
Среди 15 пациентов у 8 гибернации
миокарда (ГМ) не отмечалось либо ее объем был незначителен, а у 7 пациентов гибернация прослеживалась в большем объеме, составлявшем от 15% площади левого
желудочка и более. На основании данного
критерия были сформированы 1-я и 2-я
группы пациентов соответственно. Значимых различий по срокам между ИМпST и
датой проведения ПЭТ/КТ миокарда
между группами не выявлено. Данные по
каждому пациенту представлены в таблице 1. Ранняя постинфарктная стенокардия
прослеживалась с одинаковой частотой в
обеих группах (4 из 8 и 5 из 7 случаев в 1-й
и во 2-й группе соответственно) (табл. 2).
Первичное сопоставление показателей перфузии и метаболизма миокарда в
зоне инфаркта показало большие по объему и глубине нарушения в группе без гибернированного миокарда. Так, медиана
площади гибернированного или оглушенного миокарда в 1-й группе составила 7%
(0,0% нижний и 7,5% верхний квартиль)
против 15% во 2-й группе (10 и 15%). Площадь дефекта перфузии (ДП) в группе без
ГМ – 37% (31%; 41%), что в два раза превышало аналогичный показатель по сравнению с группой ГМ – 15% (5%; 25%).
Минимальное накопление 13N-аммония
в области дефекта перфузии было ниже в
1-й группе – 34,5% (25,5%; 44,5%) по
сравнению со 2-й группой – 47% (27%;
56%) (см. табл. 2). На рисунке приведен
пример типичной диагностики гибернации у пациента в подострой фазе ИМ.
Показатели функции левого желудочка по данным ЭхоКГ также отражали более выраженное отклонение от нормы в
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 15, № 1, 2014
4 мин после внутривенного введения
13N-аммония
в дозе 500–700 МБк
(10,582 МБк/кг). Исследование с 18F-ФДГ
выполнялось после легкого утреннего завтрака. Стандартный протокол включал пероральный прием глюкозы (0,7 г/кг веса
пациента) за 1 ч до внутривенного введения 18F-ФДГ в дозе 170–200 МБк
(3,0 МБк/кг). После низкодозового трансмиссионного КТ-сканирования выполнялось эмиссионное сканирование – 10 мин
в режиме статического сбора данных.
Обработка изображений включала
стандартную реконструкцию с использованием метода обратного проецирования,
zoom – 2,0 и параметром фильтра
Gaussian – 10,0. Оценку данных проводили
визуально по срезам и полуколичественно
с использованием 20 сегментных полярных диаграмм. На полярной диаграмме,
отражающей распределение 13N-аммония,
оценивалось нормализованное относительно максимума накопление радиофармпрепарата в каждом сегменте вокселя и сравнивалось с базой «нормальных
пациентов». Программная оценка позволяла определить площадь дефекта перфузии (ДП), выраженную как процент от
площади левого желудочка (ЛЖ). Анализ
перфузионных изображений проводился
по методике, описанной в предыдущих
работах [8].
При исследовании с 18F-ФДГ референтной зоной (зоной нормального метаболизма, принятой за 100%) считалась область
левого желудочка с максимальным уровнем
перфузии по данным ПЭТ с 13N-аммонием.
По результатам сопоставления изображений, полученных при ПЭТ с 13N-аммонием и 18F-ФДГ, определялись зоны перфузионно-метаболического (П/М) соответствия и оценивались как глубокие
рубцовые изменения (если накопление
обоих препаратов согласованно низкое –
менее 50%) и мелкоочаговый рубец (если
умеренно сниженное – 50–75%). Также
определялись области П/М-несоответствия, если включение 18F-ФДГ превышало
накопление перфузионного индикатора
более чем на 10%. Уровень включения
18F-ФДГ более 50% свидетельствовал о
наличии гибернированного миокарда.
Статистическую обработку данных
проводили с использованием программы
Microsoft Exel 7.0 Statistica for Windows 6.0
27
Оригинальные статьи
Та б л и ц а 2
Клинико-инструментальное сравнение групп с гибернированным миокардом и без него
Показатель
Возраст, годы
ФВ, %
КСО ЛЖ, мл
КДО ЛЖ, мл
КСР ЛЖ, мм
КДР ЛЖ, мм
Площадь дефекта перфузии, %
Минимальное накопление
13N-аммония в ДП, %
Площадь гибернации, %
Сроки выполнения ПЭТ после
ОИМ, сут
Стенозированные артерии, n
Аневризма, абс. (%)
НК IIА и более, абс. (%)
Тромболизис, абс. (%)
Ранняя ПИС, абс. (%)
Окклюзия КА, абс. (%)
Медиана (нижний квартиль, %; верхний квартиль, %)
р
1-я группа (n = 8)
2-я группа (n = 7)
67,500 (54,500; 71,500)
37,000 (33,500; 45,000)
116,000 (80,000; 174,000)
192,500 (150,500; 265,500)
38,000 (34,000; 53,000)
57,000 (50,500; 68,000)
0,375 (0,310; 0,415)
56,000 (55,000; 59,000)
44,000 (43,000; 56,000)
75,000 (60,000; 96,000)
165,000 (139,000; 180,000)
41,000 (38,000; 45,000)
56,000 (54,000; 58,000)
0,1500 (0,050; 0,250)
0,1893
0,0205
0,0939
0,2319
0,7789
0,7789
0,0093
34,500 (25,500; 44,500)
7,000 (0,000; 7,500)
47,000 (27,000; 56,000)
15,000 (10,000; 15,000)
0,3357
0,0012
36,500 (25,000; 53,000)
1,500 (1,000; 2,000)
7 (87,5)
7 (87,5)
3 (37,5)
4 (50,0)
6 (75,0)
53,000 (34,000; 61,000)
3,000 (1,000; 3,000)
2 (28,6)
2 (28,6)
2 (28,6)
5 (71,4)
3 (42,8)
0,1893
0,1634
0,0406
0,0406
1,0000
0,6084
0,3147
П р и м е ч а н и е. КА – коронарные артерии; ПИС – постинфарктная стенокардия; НК – недостаточность
кровообращения; ДП – дефект перфузии.
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 15, № 1, 2014
13 N-аммоний
28
18 F-ФДГ
Сравнение
а
13 N-аммоний
7
8
10
11
7
8
9
10
18 F-ФДГ
б
Результаты обследования пациента через 2 мес после острого инфаркта миокарда: пример гибернации
в бассейне инфаркт-связанной артерии:
а – на полярной диаграмме распределения 13N-аммония отмечается зона сниженной перфузии (указана стрелкой), на аналогичной диаграмме распределения 18F-ФДГ в зоне дефекта метаболизм выше перфузии, на диаграмме сравнения белым
цветом выделена зона гибернации; б – на срезах левого желудочка зона гибернации выделена круговым маркером
Обсуждение
В настоящее время хорошо известно,
что у больных с хронической ишемической дисфункцией миокарда согласованное снижение перфузии и метаболизма
глюкозы свидетельствует об отсутствии
жизнеспособной ткани (необратимый рубец). Нормальное или повышенное включение 18F-ФДГ в зоне дефекта перфузии,
так называемое П/М-несоответствие
(mismatch), говорит о наличии ГМ, сократимость которого может восстановиться
после нормализации кровотока.
ПЭТ с 18F-ФДГ является «золотым
стандартом» выявления жизнеспособного
миокарда у больных с ишемической дисфункцией и зарекомендовала себя как
точный прогностический тест в отношении улучшения сократимости после реваскуляризации (реперфузии) [8].
Оригинальные статьи
Обследуя пациентов в сроки до 2 мес
после ОИМ, мы также рассчитывали выявить и оценить объем жизнеспособного,
в том числе и ГМ в зоне инфаркта. Нам
удалось дифференцировать пациентов, у
которых ишемическая атака привела к обширному некрозу ткани, а также пациентов с достаточным количеством жизнеспособных сегментов в зоне повреждения.
В исследовании практически у половины
больных (7 из 15), обследованных в подострой стадии инфаркта, отмечался значимый объем жизнеспособного миокарда:
у 5 из 7 пациентов прослеживался ГМ площадью 15–20% левого желудочка и у 2 из
7 пациентов – сопоставимый объем оглушенного миокарда. Схожие данные приведены в нескольких зарубежных публикациях: так, по результатам ПЭТ, выполненной в ранние сроки после инфаркта
миокарда после реперфузии у животных,
из 50 гипоперфузируемых сегментов в 36
(72%) выявлено перфузионно-метаболическое несоответствие: более высокий
уровень метаболизма по отношению к
сниженной перфузии. Отмечена тенденция к более интенсивному включению
18F-ФДГ в инфарктной зоне по сравнению с удаленными неповрежденными сегментами левого желудочка (р = 0,063) [9].
В сообщении A. Maes и соавт. указано,
что из 62 пациентов со снижением кровотока в области инфаркта у 24% больных
прослеживался паттерн ПМ-несоответствия после острого коронарного события,
что сопоставимо с группой пациентов с
хронической ИБС [10].
C. Godino и соавт. показали, что у пациентов с первичным ОИМ и однососудистым поражением коронарного русла
через 48 ч после раннего чрескожного
вмешательства интенсивное поглощение
18F-ФДГ прослеживается в 62,3% сегментов инфаркт-связанных бассейнов. Среднее поглощение 18F-ФДГ в этих сегментах
левого желудочка в 1,28 ± 0,57 раза превышало активность, зафиксированную в полости желудочка (в контрольной группе
это превышение составило 0,70 ± 0,22;
р < 0,001), более чем двухкратное превышение отмечалось в 10,2% сегментов зоны
инфаркта миокарда [11]. Таким образом,
повышенное включение 18F-ФДГ в зоне
ОИМ, в том числе при исследовании натощак, является частым наблюдением как
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 15, № 1, 2014
группе без ГМ (см. табл. 2). Например, конечный диастолический объем ЛЖ в группе без ГМ составлял 192,5 мл (150,5 мл;
265,5 мл) и превышал КДО ЛЖ в группе с
ГМ – 165 мл (139 мл; 180 мл). Такая же
тенденция прослеживалась по линейным
размерам ЛЖ и по фракции выброса (ФВ)
ЛЖ – 37% (33,5%; 45%) в 1-й группе против 44% (43%; 56%) во 2-й группе.
Несмотря на общую тенденцию, статистически значимые различия между
группами отмечены только по двум признакам: величина ДП при исследовании с
13N-аммонием
была значимо выше
(р = 0,0093), а ФВ ЛЖ значимо ниже в
группе без гибернированного миокарда
(р = 0,0205) (см. табл. 2).
Постинфарктная аневризма по данным П/М-обследования существенно чаще отмечалась у пациентов 1-й группы (7
из 8) по сравнению со 2-й группой (2 из 7).
При определении двухстороннего критерия Фишера значение р составило 0,04,
что указывало на статистически значимое
влияние группы на данный признак (см.
табл. 2). По количеству пораженных артерий на одного пациента значимой разницы между группами не выявлено (уровень
р для критерия Манна–Уитни составил
0,1634), несмотря на то, что в 1-й группе
трехсосудистое поражение определялось у
1 из 8 пациентов, во 2-й группе – у 4 из 7
пациентов.
29
Оригинальные статьи
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 15, № 1, 2014
30
в острой фазе, так и в более отдаленные
сроки после инфаркта миокарда.
В нашем исследовании среднее время после ОИМ до проведения ПЭТ с
18F-ФДГ и 13N-аммонием составило 43
дня. Выявлено, что в группе без ГМ площадь дефекта перфузии была достоверно
выше, ФВ ЛЖ – достоверно ниже, чем в
группе больных с наличием ГМ. Не только эти, но и другие показатели перфузии и
функции ЛЖ, проанализированные нами,
указывают на то, что ГМ существенно чаще выявляется у больных с меньшим объемом необратимых повреждений в результате ОИМ. Наши данные вполне согласуются с результатами K. Yoshida и R. Gould.
При обследовании 35 пациентов после
ОИМ (27 из них проходили тестирование
в сроки до 3 мес после инфаркта) ГМ определялся у 25 больных. При этом в 23 из
25 случаев ФВ ЛЖ составляла 45–60% и
только в 2 случаях – 35 и 40% соответственно. У всех 10 пациентов без гибернации ФВ ЛЖ определялась в пределах
19–43% [12].
С нашей точки зрения, сочетание относительно сохранной функции ЛЖ и
большого объема жизнеспособного миокарда в зоне гипоперфузии может указывать на необходимость более «агрессивной» тактики и срочной реваскуляризации у пациентов 2-й группы для
предотвращения увеличения рубцового
поля за счет апоптоза. В ряде случаев это
необходимо, несмотря на присутствие,
кроме зоны гибернации, также глубокого
рубца, подтвержденного данными неинвазивного обследования (ЭКГ, ЭхоКГ).
Данная позиция, конечно, требует клинического подтверждения с использованием
срочной реваскуляризации миокарда в
подостром периоде ИМ при наличии признаков гибернации.
В литературе данные о зависимости
между жизнеспособным гибернированным миокардом и динамикой функции
миокарда при острых ишемических состояниях крайне ограничены. Согласно данным, полученным A. Maes и соавт., функциональное восстановление в первые дни
после реперфузии весьма вариабельно и
напрямую зависит от паттерна П/М-несоответствия и степени сохранности кровотока (градация по ТIМI не менее 3). Из 53
пациентов с ОИМ, обследованных мето-
дом ПЭТ в остром периоде и находившихся под наблюдением в течение 3 мес после
ранней реваскуляризации, у пациентов с
уровнем кровотока по ТIМI менее 3 функциональное восстановление отмечалось
только в одном случае, что подтверждает
прогностическую значимость величины
кровотока после реперфузии. И наоборот,
функциональное восстановление после
реваскуляризации зафиксировано у 6 из 7
пациентов с П/М-несоответствием и
уровнем ТIМI 3. У пациентов с П/М-несоответствием и уровнем ТIМI 3, которым
не проводилась дополнительная реваскуляризация, не отмечено восстановления
функции. Эти данные свидетельствуют о
том, что паттерн П/М-несоответствия в
ранние сроки после ОИМ указывает на
наличие жизнеспособного миокарда, а остаточный стеноз является показанием к
дополнительной реваскуляризации. При
изучении данных ПЭТ в динамике через
3 мес после ОИМ отмечено, что паттерн
«несоответствия» все еще наблюдался у
4 пациентов из 15, ни у одного из них не
отмечено улучшения сократительной
функции миокарда, но выявлены значимые резидуальные стенозы инфаркт-связанных артерий после реперфузионной
терапии. Эти данные предполагают, что у
некоторых пациентов с ИМ и тромболизисом в ранние сроки паттерн П/М-несоответствия прослеживается в более поздний период наблюдения благодаря остаточному стенозу или прогрессированию
исходно некритического стеноза, приводящих к гибернации миокарда и снижению его насосной функции. У этих пациентов дополнительная реваскуляризация
может привести к улучшению функции
ЛЖ и исчезновению паттерна П/М-несоответствия [13].
Из этого следует, что правильная верификация необратимого повреждения и
ишемизированного, но жизнеспособного
миокарда приобретает особую клиническую значимость. С этой целью при хронической ИБС стандартно используют протокол ПЭТ на фоне стимуляции углеводного обмена (нагрузка глюкозой per os,
глюкозо-инсулиновая связка при внутривенной инфузии), добиваясь активизации
обмена и в здоровом, и в ишемизированном миокарде. Альтернативным вариантом исследования, в большей степени
Выводы
1. Важным остается вопрос о сроках
проведения инвазивной диагностики и
реваскуляризации миокарда у больных
с острым инфарктом миокарда, которым восстановление коронарного кровотока не выполнено в первые 24 ч заболевания.
Оригинальные статьи
2. По предварительным данным, при
использовании ПЭТ миокарда с 18F-ФДГ
и 13N-аммонием в покое у половины больных с ОИМ в сроки около 40 сут после инфаркта удается выявить достаточно большой объем гибернированного миокарда,
который развивается на фоне критического поражения коронарных артерий с риском возникновения острых ишемических
атак и апоптоза. Все это создает угрозу
формирования более глубокого и распространенного фиброзного рубца или фиброзной аневризмы.
3. Необходимо ставить вопрос о масштабных обследованиях больных с ОИМ в
сроки до окончательного формирования
рубца с целью выявления гибернированного миокарда и выполнения им срочной
реваскуляризации миокарда, не дожидаясь расширения фиброзного поля.
Литература
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Лукьянова Ю.В., Макарычева О.В., Васильева Е.Ю., Шпектор А.В. Эффективность первичного чрескожного коронарного вмешательства
у пациентов с острым инфарктом миокарда с
подъемом сегмента ST, проведенного при позднем (позднее 12 часов) поступлении в стационар. Креативная кардиология. 2011; 2: 37–41.
Иоселиани Д.Г., Роган С.В., Семитко С.П., Араблинский А.В., Яницкая М.В., Соловьев О.П. Сравнительные результаты раннего (до 24 часов) и
отсроченного (до 21 дня) стентирования у пациентов с острым инфарктом миокарда. Интервенционная кардиология. 2006; 3: 25–9.
Хубутия М.Ш., Газарян Г.А., Захаров И.В. Реперфузионная терапия в остром периоде инфаркта
миокарда. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2010.
Abbate F., Bussani R., Biondi-Zoccai G.G. et al.
Persistent infarct-related artery occlusion is associated with an increased myocardial apoptosis at post
mortem examination in humans late after an acute
myocardial infarction. Circulation. 2002; 106:
1051–4.
Heusch G., Schulz R., Rahimtoola S.H. Myocardial
hibernation: a delicate balance. Am. J. Physiol.
Heart Circ. Physiol. 2005; 288: H984–99.
Chen C., Ma L., Linfert D.R., Lai T. et al.
Myocardial cell death and apoptosis in hibernating
myocardium. J. Am. Coll. Cardiol. 1997; 30 (5):
1407–12.
Ishikawa K., Ladage D., Takewa Y., Yaniz E. et al.
Development of a preclinical model of ischemic
cardiomyopathy in swine. Am. J. Physiol. Heart Circ.
Physiol. 2011; 301 (2): H530–7.
Бокерия Л.А., Асланиди И.П., Шурупова И.В.
(ред.) Позитронно-эмиссионная томография
миокарда в кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии. М.: НЦССХ им. А.Н. Бакулева
РАМН; 2010.
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 15, № 1, 2014
нацеленным на диагностику ишемии при
острой коронарной недостаточности, являются исследования, проведенные натощак, в условиях низкого уровня инсулина
в плазме крови и высокой концентрации
жирных кислот. В результате в интактном
миокарде, где доминирует обмен липидов,
отмечается слабое включение 18F-ФДГ, а в
зоне ишемии, наоборот – интенсивное
включение как отражение интенсивного
обмена глюкозы [8]. Такое дифференцированное накопление 18F-ФДГ в миокарде
натощак отмечено во многих исследованиях [14].
Таким образом, наиболее распространенными методиками верификации ишемии в покое и гибернации являются протоколы радиоизотопного сканирования с
18F-ФДГ и нагрузкой глюкозой, выполненные натощак. Стремясь оценить диагностическую значимость двух методик,
ряд исследователей получили данные, что
углеводная нагрузка позволяет более точно оценить объем жизнеспособной ткани,
в то время как исследования натощак приводят к гипердиагностике ишемии и жизнеспособного миокарда в ранние сроки
инфаркта миокарда. Так, T.H. Marwick и
соавт. показали, что ПЭТ с 18F-ФДГ, выполненная натощак, приводит к переоценке истинной жизнеспособности миокарда в 32% сегментов в зоне инфаркта
[15]. Однако еще раз следует подчеркнуть,
что условия проведения нашего анализа, а
именно: использование классического
протокола с углеводной нагрузкой, исследования в подострой стадии инфаркта или
в сроки (43 дня), близкие к рубцеванию,
наличие резидуальных стенозов у 6 из 7
пациентов – все это позволило предположить, что феномен П/М-несоответствия,
выявленный у пациентов 2-й группы в зоне повреждения, с высокой вероятностью
связан с наличием гибернации и хорошим
прогнозом после реваскуляризации.
31
Оригинальные статьи
9.
10.
11.
12.
13.
14.
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 15, № 1, 2014
15.
32
Lautamäki R., Schuleri K.H., Sasano T. et al.
Integration of infarct size, tissue perfusion, and
metabolism by hybrid cardiac positron emission
tomography/computed tomography evaluation in a
porcine model of myocardial infarction. Circulation:
Cardiovasc. Imag. 2009; 2: 299–305.
Maes A., Mortelmans L., Nuyts J. et al. Importance
of flow/metabolism studies in predicting late recovery of function following reperfusion in patients
with acute myocardial infarction. Eur. Heart J.
1997; 18: 954–62.
Godino C., Messa C., Gianolli L. Multifocal, persistent cardiac uptake of [18-F]-fluoro-deoxy-glucose
detected by positron emission tomography in
patients with acute myocardial infarction. Circ. J.
2008; 72: 1821–8.
Yoshida K., Gould R.L. Quantitative relation of
myocardial infarct size and myocardial viability by
positron emission tomography to left ventrical ejection fraction and 3-year mortality with and without
revascularisation. J. Am. Coll. Cardiol. 1993. 22 (4):
984–97.
Показания к реваскуляризации / Российский
согласительный документ. М.: НЦССХ им.
А.Н. Бакулева РАМН; 2011.
Camici P., Araujo L., Spinks T. et al. Increased
uptake of 18F-fluorodeoxyglucose in postischemic
myocardium of patients with exercise-induced
angina. Circulation. 1986; 74: 81–8.
Marwick T.H., Maclntyre W.J., Lafont A. et al.
Metabolic responses of hibernating and infarcted
myocardium to revascularization. Responses of hibernating and infarcted myocardium to revascularization.
A follow-up study of regional perfusion, function, and
metabolism. Circulation. 1992; 85: 1347.
References
1.
2.
3.
4.
Luk'yanova Yu.V., Makarycheva O.V., Vasil'eva E.Yu., Shpektor A.V. Effectiveness of primary
percutaneous coronary intervention for acute
myocardial infarction with ST-segment elevation
performed in patients with late hospital admission
(later than 12 hours after myocardial infarction).
Kreativnaya Kardiologiya. 2011; 2: 37–41 (in
Russian).
Ioseliani D.G., Rogan S.V., Semitko S.P.,
Arablinskiy A.V., Yanitskaya M.V., Solov'ev O.P.
Comparative results of immediate (within 24 hours)
vs. delayed stenting (up to 21 days) in patients with
acute myocardial infarction. Interventsionnaya
Kardiologiya. 2006; 3: 25–9 (in Russian).
Khubutiya M.Sh., Gazaryan G.A., Zakharov I.V.
Reperfusion therapy in acute phase of myocardial
infarction. Moscow: GEOTAR-Media; 2010 (in
Russian).
Abbate F., Bussani R., Biondi-Zoccai G.G. et al.
Persistent infarct-related artery occlusion is associated with an increased myocardial apoptosis at post
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
mortem examination in humans late after an acute
myocardial infarction. Circulation. 2002; 106:
1051–4.
Heusch G., Schulz R., Rahimtoola S.H. Myocardial
hibernation: a delicate balance. Am. J. Physiol.
Heart Circ. Physiol. 2005; 288: H984–99.
Chen C., Ma L., Linfert D.R., Lai T. et al.
Myocardial cell death and apoptosis in hibernating
myocardium. J. Am. Coll. Cardiol. 1997; 30 (5):
1407–12.
Ishikawa K., Ladage D., Takewa Y., Yaniz E. et al.
Development of a preclinical model of ischemic
cardiomyopathy in swine. Am. J. Physiol. Heart Circ.
Physiol. 2011; 301 (2): H530–7.
Bockeria L.A., Aslanidis I.P., Shurupova I.V. (ed.)
Positron emission tomography (PET) myocardial
perfusion imaging in cardiology and cardiovascular
surgery. Moscow: A.N. Bakoulev Scientific
Research Center for Cardiovascular Surgery of the
Russian Academy of Medical Sciences; 2010 (in
Russian).
Lautamäki R., Schuleri K.H., Sasano T. et al.
Integration of infarct size, tissue perfusion, and
metabolism by hybrid cardiac positron emission
tomography/computed tomography evaluation in a
porcine model of myocardial infarction. Circulation:
Cardiovasc. Imag. 2009; 2: 299–305.
Maes A., Mortelmans L., Nuyts J. et al. Importance
of flow/metabolism studies in predicting late recovery of function following reperfusion in patients
with acute myocardial infarction. Eur. Heart J.
1997; 18: 954–62.
Godino C., Messa C., Gianolli L. Multifocal, persistent cardiac uptake of [18-F]-fluoro-deoxy-glucose
detected by positron emission tomography in
patients with acute myocardial infarction. Circ. J.
2008; 72: 1821–8.
Yoshida K., Gould R.L. Quantitative relation of
myocardial infarct size and myocardial viability by
positron emission tomography to left ventrical ejection fraction and 3-year mortality with and without
revascularisation. J. Am. Coll. Cardiol. 1993. 22 (4):
984–97.
Indications for revascularization / Russian
Consensus Document. Мoscow: A.N. Bakoulev
Scientific Research Center for Cardiovascular
Surgery of the Russian Academy of Medical
Sciences; 2011 (in Russian).
Camici P., Araujo L., Spinks T. et al. Increased
uptake of 18F-fluorodeoxyglucose in postischemic
myocardium of patients with exercise-induced
angina. Circulation. 1986; 74: 81–8.
Marwick T.H., Maclntyre W.J., Lafont A. et al.
Metabolic responses of hibernating and infarcted
myocardium to revascularization. Responses of
hibernating and infarcted myocardium to revascularization. A follow-up study of regional perfusion,
function, and metabolism. Circulation. 1992; 85:
1347.
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа