close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

Микробиологическая эффективность антисептической обработки

код для вставкиСкачать
№ 1 – 2013
УДК 616.323-007.61-089.87-072.1:615.28
Пост. 03.12.2012
Ю.Ю. Русецкий*, Т.К. Седых**, И.О. Чернышенко**, Н.М. Мартьянова**
МИКРОБИОЛОГИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ
АНТИСЕПТИЧЕСКОЙ ОБРАБОТКИ ОПЕРАЦИОННОГО
ПОЛЯ ПРИ ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ АДЕНОТОМИИ
*ПЕРВЫЙ МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
КАФЕДРА ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИИ, Г. МОСКВА;
**КЛИНИЧЕСКАЯ БОЛЬНИЦА №5, Г. ТОЛЬЯТТИ
Ключевые слова: глоточная миндалина, аденоиды,
бактериальная обсемененность, микробиологическое исследование, антисептическая обработка, операционное
поле, асептика.
Предотвращение послеоперационных осложнений и
периоперационная профилактика в оториноларингологии
всегда были вопросами исключительной значимости [1].
При хирургических вмешательствах на лимфаденоидном глоточном кольце операционное поле — слизистая
оболочка миндалин — не является стерильным, так как
верхние дыхательные пути даже у здоровых людей заселены микроорганизмами. Следовательно, во время
одной из наиболее распространенных ЛОР-операций —
аденотомии — хирург практически не имеет возможности
работать в условиях стерильного операционного поля. У
пациентов, имеющих показания к хирургическому лечению аденоидов, обнаруживают повышенное количество
условно-патогенных и патогенных бактерий, формирование биопленок на поверхности слизистой оболочки, а
также внутриклеточное персистирование микроорганизмов в клетках респираторного эпителия [4, 13]. Во время
операции при нарушении целостности слизистой оболочки микробы могут попадать в глубжележащие ткани и
вызывать бактериальное воспаление, которое способно
влиять на течение послеоперационного периода [5].
Осознавая актуальность проблемы, многие ученые
ведут активный поиск методов, направленных на предупреждение нежелательных последствий, связанных с
бактериальным загрязнением оперируемой поверхности
при ЛОР-патологии. Большинство авторов видят решение проблемы в периоперационной системной антибиотикопрофилактике [10, 7], отдельные работы посвящены
местному применению антибиотиков с этой целью [9].
Между тем, основной закон асептики в хирургии формулируется так: «все, что приходит в соприкосновение
с раной, должно быть свободно от бактерий, т.е. стерильно» [2]. Соблюдение этого принципа обеспечивает
механическая очистка и химическая дезинфекция области хирургического вмешательства, которые уменьшают
бактериальную загрязненность и создают асептические
условия для операции [8].
Ранее мы провели исследование степени бактериальной загрязненности оперируемой поверхности на этапах
аденотомии и обнаружили увеличение количества микроорганизмов к концу операции [3].
Учитывая, что существенным недостатком системных
антибиотиков является риск развития побочных нежелательных реакций в виде аллергических проявлений,
диспепсических расстройств, кандидоза, токсических эффектов и селекции резистентных штаммов [12, 14, 6], то
одним из направлений местной периоперационной профилактики при аденотомии может стать использование
антисептических растворов для промывания операционного поля носоглотки. Подобная методика была разработана и с успехом применяется нами в практической
работе [11].
Целью настоящей работы явилось определение микробиологической эффективности способа антисептиче-
ской обработки операционного поля и антибактериальной защиты хирургической раны у детей при проведении
эндоскопической поднаркозной аденотомии.
Материалы и методы. В исследование было включено 173 ребенка, поступивших в ЛОР-отделение КБ №
5 г. Тольятти в 2010—2011 гг., от 2 до 10 лет, имеющих
показания для хирургического лечения аденоидных вегетаций. Средний возраст составил 6,5 лет. Мальчиков
было 92, девочек — 81. Критериями включения в исследование были: гипертрофия глоточной миндалины 2—3й степени со стойким нарушением носового дыхания и
храпом, рецидивирующее течение аденоидитов и синуситов с преобладанием гнойных форм, а также частые
эпизоды острого среднего и экссудативного среднего
отита в течение года. В качестве критериев исключения
рассматривали выраженное искривление перегородки
носа, гипертрофию небных миндалин, способствующую
затруднению носового дыхания, клинические проявления
инфекционного заболевания, тяжелые соматические, системные и онкологические заболевания.
Все пациенты, включенные в исследование, разделены случайным образом на две группы (основную и
контрольную). В основную группу вошли 90 детей, из них
мальчиков — 48, девочек — 42, которым была выполнена
антисептическая обработка операционного поля и операционной раны носоглотки. Детям контрольной группы, состоящей из 83 человек (44 мальчика и 39 девочек), такую
обработку не проводили.
Всем пациентам была проведена предоперационная
подготовка, включающая промывание полости носа и
носоглотки солевыми растворами, применение местных
антибиотиков и антисептиков, а также прием аскорутина
и глюконата кальция в возрастных дозировках в течение
недели.
Забор биоматериала на исследование у детей обеих
групп выполняли непосредственно перед операцией и по
окончании основных этапов операции.
Взятие материала на исследование выполняли под
эндотрахеальным наркозом. После наложения роторасширителя тампонировали гортаноглотку, далее силиконовыми катетерами оттягивали мягкое небо, что
обеспечивало лучший обзор носоглотки, удобство при
заборе биоматериала и, как следствие, получение более
корректной информации о вегетирующей микрофлоре.
Непосредственно перед началом операции под контролем эндоскопа 70° одноразовым стерильным тампономаппликатором, плотно прижимая тампон к поверхности
слизистой оболочки и не касаясь окружающих тканей,
вращательными движениями собирали материал с поверхности и углублений глоточной миндалины (рис. 1).
Такая техника исключала контаминацию тампона микроорганизмами, обсеменяющими соседние анатомические области.
Использовали тампоны в пластиковых пробирках
(PORTAGERMTM AMIES AGAR) со средой для транспортировки аэробных и факультативно-анаэробных микроорганизмов. Доставку в лабораторию осуществляли
в термоконтейнере для поддержания стабильной температуры и сохранения жизнеспособности бактерий.
11
№ 1 – 2013
Бактериологическое исследование, включающее первичный посев, выделение возбудителей и количественное содержание микроорганизмов, выполнено микробиологом. Для видовой идентификации использовали
микробиологический автоматический анализатор Vitek
2 Compact (Bio Merieux, Франция) с закрытой системой
реактивов, состоящий из инокулятора, анализатора,
компьютера и принтера.
Детям основной группы проводили обработку операционного поля — антисептическое струйное промывание носоглотки. В качестве местного антисептика мы
использовали 0,02% водный раствор хлоргексидина биглюконата. Этот препарат, согласно инструкции, может
применяться для местной антисептической обработки
слизистых оболочек, проявляет бактериостатическое и
бактерицидное действие в отношении грамположительных и грамотрицательных бактерий и сохраняет активность в присутствии гноя и крови.
Методика антисептической обработки носоглотки состоит в следующем. Ассистент поочередно вводит в каждую ноздрю пациента наконечник шприца, заполненного
водным раствором 0,02% хлоргексидина биглюконата и,
постепенно увеличивая давление на поршень шприца,
выполняет промывание носоглотки. Для лучшего очищения поверхности мы использовали до 80 мл раствора
(рис. 2).
Одновременно хирург под контролем эндоскопа осуществляет аспирацию раствора из носоглотки. Мы, как
и другие авторы [15], отметили, что даже у подготовленных к плановому хирургическому лечению пациентов, не
имеющих клинических симптомов воспаления, во время
операции часто обнаруживается слизисто-гнойное отделяемое на поверхности, в бороздах и между дольками
глоточной миндалины. Под визуальным контролем проводится тщательная ревизия крипт, карманов и углублений глоточной миндалины до полного механического очищения оперируемой поверхности от слизи, гноя и казеозных масс (рис. 3). Процедура продолжается 2—3 мин.
По окончании обработки операционного поля и смывания антисептика стерильным физиологическим раствором проводили операцию. Под эндоскопическим контролем, с помощью аденоидных щипцов Juracz, аденотома
или шейвера удаляли лимфаденоидную ткань глоточной
миндалины.
Поскольку существует потенциальная возможность
обсеменения раневой поверхности бактериями, попадающими на оперируемую область при удалении фрагментов миндалины, то после основных этапов операции
и гемостаза мы проводили повторную обработку хирургической раны антисептическим раствором. Это позволяло предотвратить возможное проникновение микроорганизмов в глубжележащие ткани и, тем самым, создать
лучшие условия для регенерации слизистой оболочки в
послеоперационном периоде.
Пациентам контрольной группы антисептическую обработку операционного поля не проводили.
Результаты и обсуждение. Перед хирургическим
вмешательством до антисептической обработки операционного поля у 90 детей основной группы было обнаружено 140 штаммов бактерий (15 видов), после выполнения промывания оперируемой поверхности дезинфицирующим раствором — 97 микроорганизмов (11 видов),
на операционной ране после повторной антимикробной
обработки — 41 представитель микрофлоры (7 видов)
(табл. 1).
Отмечено, что наибольшее представительство на
всех этапах операции имели бактерии рода Streptococcus (8 видов), с преобладанием вида S. pneumoniae, а
также Staphylococcus, представленные видом S. aureus.
Все выделенные микроорганизмы, кроме S. salivarius, относятся к этиологически значимым условно-патогенным и
патогенным возбудителям инфекций. Такой вид микроорганизмов, как S. mutans, был выделен после обработки
12
Рис. 1
Рис. 2
Рис. 3
№ 1 – 2013
Таблица 1.
Состав микрофлоры оперируемой поверхности в основной группе (количество штаммов)
Виды
микроорганизма
№
До обработки операционного
поля
После обработки
операционного
поля
После обработки раны
1.
Streptococcus pneumoniae
45
38
19
2.
Staphylococcus aureus
30
27
13
3.
Streptococcus sanguinis
11
9
5
4.
Streptococcus bovis
3
нет
нет
5.
Streptococcus agalactiae
6.
Streptococcus mutans
7.
6
5
1
нет
1
нет
Streptococcus salivarius
4
нет
нет
8.
Streptococcus pyogenes
3
2
1
9.
Klebsiella pneumoniae
3
нет
нет
10.
Moraxella catarrhalis
5
2
1
11.
Acinetobacter lwoffii
6
2
нет
12.
Candida albicans
12
7
нет
13.
Candida tropicalis
3
нет
нет
14.
Streptococcus anginosus
4
3
1
15.
Haemophilus influenzae
3
1
нет
16.
Enterobacter agglomerans
2
нет
нет
операционного поля, но не обнаруживался на поверхности аденоидов до начала операции и после нее.
При проведении количественной оценки бактериальной обсемененности операционного поля на этапах
хирургического вмешательства мы учитывали значение
«критического» количественного порога, составляющего
105—106 микробных тел в 1 мл раствора или в 1 г ткани,
свыше которого, в условиях снижения антиинфекционной
резистентности организма, как правило, развивается инфекция [8].
Степень уменьшения бактериальной загрязненности оперируемой поверхности в ходе операции зависела от ее первоначального уровня. До антисептической
обработки обсемененность операционного поля в 90
(64,3%) наблюдениях достигала 105—108 КОЕ и лишь в
50 (35,7%) случаях была ниже критического уровня. После струйного промывания носоглотки раствором антисептика уровень бактериального загрязнения оперируемой поверхности снизился на 2—3 порядка. При этом
78 (80,4%) штаммов имели концентрацию 102—104 КОЕ,
т.е. ниже «критического уровня». Однако в 19 (19,6%)
наблюдениях при изначальной концентрации микробных тел 107—108 КОЕ, хотя и отмечалось снижение бактериальной обсемененности на 2—3 порядка, но все же
оно оставалось высоким (105—106 КОЕ). Повторная антимикробная обработка области операционной раны по-
сле удаления гипертрофированных участков глоточной
миндалины дополнительно снижала степень микробной
обсемененности ещё на 2—3 порядка. В результате, к
концу операции все выделенные с области хирургического вмешательства штаммы находились в концентрации ниже 102—104 КОЕ, и операционная рана становилась практически стерильной (табл. 2).
Можно предположить, что снижение плотности микробного обсеменения оперируемой поверхности связано как с механическим удалением микроорганизмов
во время струйного промывания, так и с бактерицидным
действием антисептика.
У 83 пациентов контрольной группы на поверхности
слизистой оболочки глоточной миндалины обнаружен
131 штамм бактерий (13 видов), на операционной ране
по окончании операции — 168 штаммов микроорганизмов (16 видов) (табл. 3). Так же, как и в основной группе,
преимущественно это были представители рода Streptococcus и Staphylococcus (рис. 4, 5). При этом на операционной ране обнаруживались представители S. bovis,
S. mutans и S. salivarius, которые не выделялись на поверхности аденоидов до начала хирургического вмешательства.
Плотность микробного обсеменения до начала операции у 86 (65,6%) изолятов в контрольной группе находилась в пределах 105—107 КОЕ, т.е. выше «критического»
Таблица 2.
Уровни бактериальной обсемененности операционного поля в ходе операции (основная группа)
КОЕ
До обработки
После обработки
После повторной обработки
102
нет
17
23
103
18
38
11
10
4
32
23
7
10
5
51
14
нет
10
6
20
5
нет
107
17
нет
нет
108
2
нет
нет
13
№ 1 – 2013
Таблица 3.
Состав микрофлоры оперируемой поверхности в контрольной группе (количество штаммов)
№
1.
Вид микроорганизмов
Поверхность аденоидов до операции
Операционная рана
44
49
S. pneumoniae
2.
S. aureus
32
38
3.
S. sanguinis
12
16
4.
S. mitis
7
9
5.
S. agalactiae
6
8
6.
S. bovis
нет
5
7.
S. mutans
нет
3
8.
S. salivarius
нет
4
9.
S. pyogenes
4
7
10.
K. pneumoniae
2
6
11.
E. agglomerans
2
3
12.
A. lwoffii
7
8
13.
C. albicans
11
7
14.
C. tropicalis
2
3
15.
Esherihia Coli
1
0
16.
Pseudomonas aeruginosa
1
2
уровня, и 45 (34,4%) штаммов находились в концентрации 103—104 КОЕ. К концу хирургического вмешательства
в 155 (92,3%) наблюдениях степень микробной обсемененности составила 105—108 КОЕ, и лишь 13 бактерий
(7,7%) имели концентрацию 104 КОЕ, т.е. ниже «критического уровня» (табл. 4).
Динамика бактериальной обсемененности операционного поля и операционной раны наиболее значимыми
микроорганизмами (S. pneumoniae и S. aureus) у пациентов основной и контрольной групп представлена на рис. 4
и 5.
Приведенные данные показывают возрастание видового и количественного состава микроорганизмов в области хирургического вмешательства у детей контрольной
группы к концу операции (табл. 5).
При сравнительной оценке результатов микробиологических исследований нами выявлены различия бактериальной обсемененности области хирургического
вмешательства в ходе операции у пациентов основной и
контрольной групп. Если исходный состав микрофлоры
оперируемой поверхности в обеих группах существен49 штаммов
50
45 штаммов
38 штаммов
40
44 штамма
35
40
30
30 штаммов
32 штамма
25
30
19 штаммов
20
20
13 штаммов
15
10
10
0
но не отличался, то антисептическая обработка операционного поля и повторная антимикробная обработка
хирургической раны уменьшила бактериальную обсемененность на 70,7%. В контрольной группе выявлено увеличение микробной загрязненности к концу операции на
28,2%.
Таким образом, двукратное периоперационное поднаркозное промывание оперируемой поверхности глоточной миндалины раствором антисептика (до начала
операции и по окончании ее основных этапов) обеспечивает механическую очистку и химическую дезинфекцию операционного поля в соответствии с правилами
антисептики. Проведенный нами микробиологический
мониторинг на этапах хирургического лечения аденоидов
объективно подтверждает эффективность процедуры антисептической обработки операционного поля.
Предложенный способ позволяет перевести плановые хирургические вмешательства в носоглотке из разряда условно-чистых и контаминированных в разряд чистых, в соответствии с принципами асептики в хирургии.
5
Основная
группа —
операционное
поле
Контрольная
Основная
Контрольная
группа —
группа —
группа —
операционное хирургическая хирургическая
поле
рана
рана
Рис. 4
14
0
Основная
группа —
операционное
поле
Контрольная
Основная
Контрольная
группа —
группа —
группа —
операционное хирургическая хирургическая
поле
рана
рана
Рис. 5
№ 1 – 2013
Таблица 4.
Уровни бактериальной обсемененности операционного поля в ходе операции (контрольная группа)
КОЕ
До операции
В конце операции
103
14
нет
104
31
13
10
5
54
63
10
6
16
54
107
16
35
108
нет
3
Таблица 5.
Количество штаммов микроорганизмов, высеваемых с операционного поля и операционной раны
у пациентов сравниваемых групп, n = 173 (M±m)
Группы пациентов
До операции
После завершения этапов операции
Основная
(обработка операционного поля), n=90
1,57±0,79
0,46±0,34
Контрольная
(без обработки операционного поля), n = 83
1,55±0,58
2,02±0,49
> 0,05
< 0,05
P
Метод прост в исполнении, безопасен и не требует применения специальной аппаратуры.
Список литературы
1. Георгиевский И.В., Лопатин А.С. Местная предоперационная антибиотикопрофилактика при ринохирургических вмешательствах // Российская ринология. — 2006. — № 4. — С. 17—21.
2. Гостищев В.К., Ковалёв А.И. Пропедевтика в хирургии. —
М.: Медицинское информационное агентство, 2008. — 904 с.
3. Динамика уровня бактериальной контаминации операционной раны на этапах аденотомии и тонзиллотомии / Ю.Ю. Русецкий с соавт. // Российская оториноларингология. — 2011. —
№ 4. — С. 131—137.
4. Карпова Е.П., Тулупов Д.А., Завикторина Т.Г. Изменение
микрофлоры глоточной миндалины у детей с хроническим аденоидитом, ассоциированным с гастроэзофагальной рефлюксной болезнью // Российская ринология. — 2009. — № 2. —
С. 14—16.
5. Козлов В.С., Карпов В.А. Роль местной терапии в лечении
хронического аденоидита // Русский медицинский журнал. —
2002. — № 20. — С. 6—8.
6. Корниенко Е.А. Механизмы воздействия антибиотиков на
кишечник, роль Энтерола® в профилактике и лечении антибиотик-ассоциированной диареи у детей // Фарматека. Актуальные
обзоры. — 2010. — № 2. — С. 33—37.
7. Крюков А.И., Елисеев О.В. Пред- и интраоперационная подготовка больных с гнойно-воспалительными заболеваниями уха,
глотки и околоносовых пазух // Вестник оториноларингологии. —
2004. — № 1. — С. 39—41.
8. Кузин М.И., Костюченок Б.М. Раны и раневая инфекция. Руководство для врачей. — М.: Медицина, 1990. — 592 с.
9. Лопатин А.С., Георгиевский И.В. Оценка эффективности периоперационной профилактики Биопароксом при хирургических
вмешательствах в полости носа и на околоносовых пазухах //
Новости конгрессов. — М., 2006. — С. 18—19.
10. Оптимизация и клинико-экономическая эффективность периоперационной антибиотикопрофилактики при хирургическом
лечении полипозного риносинусита / Ким И.А. с соавт. // Российская ринология. — 2008. — № 4. — С. 18—20.
11. Русецкий Ю.Ю., Чернышенко И.О., Новикова А.В. Методика интраоперационной санационной ирригации носоглотки при
хирургическом лечении аденоидов // Российская ринология. —
2005. — № 1. — С. 17—21).
12. Савельев В.С. Хирургические инфекции кожи и мягких тканей. Российские национальные рекомендации. — М., 2009.
13. Atypical bacteria in adenoids and tonsils of children requiring
adenotonsillectomy / Piacentini G.L. et al. // Acta Otolaryngol. —
2010. — N 5. — P. 620—625.
14. Effect of antibiotic prescribing in primary care on antimicrobial
resistance in individual patients: systematic review and meteanalysis / Costelloe C. et al. // BMJ — 2010. — Vol. 18. — P. 2096.
15. Spatial organisation of microbiota in quiescent adenoiditis and
tonsillitis / Swidsinski A. et al. // Journal of Clinical Pathology. —
2007. — Vol. 60, N 3. — P. 253—60.
E-mail: [email protected]
Resume
U.U. Rusetski, T.K. Sedykh,
I.O. Chernyshenko, N.M. Martyanova
EFFECTIVE ANTISEPTIC
WASHING OF SURGICAL
SITE DURING ENDOSCOPIC
ADENOTOMY
Key words: pharyngeal tonsils, adenoid, microbiological
analysis, bacterial pollution, antiseptic washing, surgical site,
asepsis.
The article is devoted to the results of microbiological
comparative analysis of pharyngeal tonsils bacterial pollution
during surgical treatment of 173 children. Double washing by
solution of 0,02% chlorhexidine bigluconas under anaesthetic (before and after the surgery) was given to the main group
of patients. Antiseptic washing was not given to the control
group of children. Firstly it was found 140 strains of bacteria
on the operated surface of the main group. The level of bacterial pollution in most cases (64,3%) was higher than critical
level. After direct flow washing of nasopharynx 97 strains of
bacteria were found and the level of bacterial pollution was
2—3 times lower. Additional rewashing provided decrease
in bacterial pollution so at the end of the operations only 41
strains of bacteria had concentration below 102—104 КОЕ.
As a result the incisional wounds became almost sterile. 131
strains of bacteria with concentration 105—107 KOE (65,5 %
of isolate) were found in the control group of children before
the operations. After the operations 168 strains of bacteria
with concentration 105—108 KOE were in 155 cases (92,3%)
15
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа