close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

...эффективности гингивопластики с использованием свободных

код для вставкиСкачать
ХИРУРГИЧЕСКИЙ РАЗДЕЛ
Повышение эффективности гингивопластики с использованием
свободных аутотрансплантатов твердого неба
Д.м.н., проф. Е.А. ДУРНОВО*, к.м.н. А.В. МИРОНОВА, д.м.н., проф. А.А. АРТИФЕКСОВА,
к.м.н. Н.А. БЕСПАЛОВА
Increasing gingivoplasty efficiency by means of free palatal grafts
Е.А. DURNOVO, А.V. MIRONOVA, А.А. ARTIFECSOVA, N.А. BESPALOVA
Нижегородская государственная медицинская академия
Приведен анализ ранних и отдаленных результатов хирургического лечения 80 пациентов с недостаточной зоной
прикрепленной десны, оперированных по поводу десневых рецессий и мелкого преддверия полости рта, в том числе —
при проведении имплантологического лечения с использованием препарата Перфторан, свободных десневых и
соединительнотканных аутотрансплантатов. Предложена методика оперативного лечения с применением перфторана.
Доказано, что его включение в комплекс лечения значительно уменьшает активность местной воспалительной реакции,
снижает частоту осложнений и повышает эффективность лечения в отдаленном периоде.
Ключевые слова: глубина преддверия, прикрепленная десна, гингивопластика, вестибулопластика, свободный десневой
трансплантат, свободный соединительнотканный аутотрансплантат, перфторан.
The paper presents short and long-term results of surgical treatment of 80 patients with insufficient attached gingiva. The
procedures included vestibuloplasty and gingival plasty with perfluorane and free gingival and subepithelial connective tissue
grafts. Proposed surgical treatment method with perfluorane proved to reduce the local inflammatory reaction greatly thus
decreasing perioperative morbidity and increasing the long term efficacy of treatment.
Key words: attached gingiva, gingivoplasty, vestibuloplasty, free gingival graft, free subepithelial connective tissue graft,
perfluorane.
операционной зоне для повышения эффективности хирургического лечения. Именно таким лекарственным
средством нам представляется препарат Перфторан (ПФ).
Проведенные ранее исследования показали, что местное
применение ПФ оказывает противовоспалительное действие, приводя к улучшению клинического состояния послеоперационной раны, снижает вероятность развития
некротических процессов в ране [11, 12], повышает интенсивность газообмена, оказывает гипокоагуляционное
действие и способствует ускорению регенеративных процессов [5, 9, 11].
Ввиду этого цель нашего исследования — обоснование эффективности применения ПФ при проведении
гингивопластики СДТ и ССТ аутотрансплантатами для
устранения дефицита прикрепленной десны и десневых
рецессий.
Дефицит зоны прикрепленной десны и тесно связанная с ним рецессия десневого края у людей с тонким биотипом — одна из актуальных проблем клинической пародонтологии.
Доказано, что частота развития десневых рецессий и
локальных заболеваний пародонта напрямую коррелирует с величиной прикрепленной десны и фенотипом. Потеря прикрепленной десны непосредственно связана с
анатомическим строением мягких тканей, процессом
костной атрофии после удаления зубов, а также с количеством хирургических манипуляций, произведенных по
поводу отслаивания лоскутов, что в свою очередь увеличивает частоту развития осложнений ортопедического и
имплантологического лечения [4, 7, 8].
Для восстановления и улучшения качества десны в
пародонтологии используются разные методы хирургического лечения и прежде всего — с использованием свободных десневого (СДТ) и соединительнотканного (ССТ)
аутотрансплантатов твердого неба [13, 14]. К сожалению,
наиболее частым осложнением этих методов является частичный или полный некроз лоскута и, как следствие, —
отсутствие ожидаемого результата лечения. Некротические изменения аутотрансплантата связаны с недостаточностью кровоснабжения пересаживаемых тканей со стороны воспринимающего ложа. В связи с этим актуален
поиск средств, способных улучшить микроциркуляцию в
Проведен анализ результатов оперативного лечения
80 человек с недостаточной зоной прикрепленной кератинизированной десны. Оперативное лечение предпринято
по поводу рецессии десны (40 человек) и мелкого преддверия полости рта (40 человек), из которых у 20 человек
патология была обусловлена анатомическим строением
альвеолярного отростка, а у 20 являлась приобретенной в
© Коллектив авторов, 2013
e-mail: [email protected]
*Тел.: +7(951)913-9001
СТОМАТОЛОГИЯ 6, 2013
Материал и методы
33
ХИРУРГИЧЕСКИЙ РАЗДЕЛ
результате таких предшествующих хирургических вмешательств, как дентальная имплантация или аугментация
костной ткани.
Все пациенты (80 человек) были разделены на 4 группы в зависимости от примененного способа лечения. В
1-ю группу (СДТ+ПФ) вошли 20 человек с диагнозом
мелкого преддверия полости рта, у которых для увеличения зоны прикрепленной десны использовали СДТ, а в
комплекс лечения включали ПФ. Пациентам данной
группы было пересажено 28 лоскутов. 2-ю группу (СДТ)
— группу сравнения — составили 20 человек, прооперированных с использованием СДТ по традиционной методике, всего пересажено 22 лоскута. В группы 3 (ССТ+ПФ)
и 4 (ССТ), по 20 человек в каждой, вошли пациенты, которые имели десневые рецессии в области естественных зубов. В 3-й группе применялся ПФ в комплексе лечения
(пересажен 21 аутотрансплантат); в 4-й группе лечение
проводилось по традиционной методике (пересадка 24 аутотрансплантатов).
Методика использования ПФ заключалась в следующем: аутотрансплантат после забора экспонировали в
препарате ПФ в течение 1 мин, а в реципиентной зоне в
переходную складку ПФ вводили в количестве 0,01 мл/кг
(0,7—1 мл). В послеоперационном периоде в течение
3 дней выполняли аппликации препарата ПФ 1 раз в сутки
по 10 мин в соответствии с разработанным нами «Способом вестибулопластики» (патент на изобретение
№245595).
Режим и рекомендации пациентам после оперативного лечения были одинаковыми во всех группах. Швы снимали на 10-е сутки.
В клинической части работы нами проведены следующие исследования:
1. Клинико-инструментальное измерение глубины
зондирования зубодесневой борозды, уровня рецессии от
цементно-эмалевого соединения, глубины преддверия.
Дополнительно использовались вычисляемые параметры:
редукция тканевой рецессии, процент перекрытия поверхности корня зуба, усадка трансплантата.
2. Индексное обследование с применением гигиенического индекса Силнеса—Лоэ (1946); оценка степени рецессии десневого края по P. Miller (1985); определение
пародонтального индекса Rassel (1956);
3. Клиническая оценка течения раннего послеоперационного периода по разработанной нами схеме в
баллах [3] по следующим критериям: интенсивность болевого синдрома; наличие и степень гиперемии слизистой маргинальной десны и переходной складки; выраженность отека по переходной складке; некротические
изменения в области пересаженного трансплантата
(СДТ и ССТ); наличие кровоточивости и гиперестезии
в оперируемой зоне; регистрация осложнений в зонах
оперативного вмешательства с последующим подсчетом общего суммарного балла динамики клинических
изменений.
4. Морфометрический метод исследования [2]. После
подготовки трепан-биоптатом СДТ определяли толщину
эпителиального пласта и число слоев эпителия СДТ; подсчитывали площадь кровеносных капилляров и количество образованных сосудов. Особенности строения гистологического материала после окраски изучали и фотографировали с помощью микроскопа Micros (Австрия); объектив ×40, ×20, ×10, окуляр 15.
34
Клинические и лабораторные исследования проводились до хирургического этапа лечения, непосредственно
после операции и далее на 1, 3, 5, 7-е и 10-е сутки. Для
оценки ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения дополнительное клиническое обследование проводилось через 1 и 6 мес после окончания лечения, морфологическое исследование — на 1, 3, 5, 7-е сутки постоперационного периода.
В целях статистического описания данных применялись меры центральной тенденции и разброса с использованием среднего арифметического и стандартного отклонения. Критерии достоверности различий: T. Вилкоксона, одновыборочный t-критерий Стьюдента, критерий U
Манна—Уитни. Использовали пакет прикладных программ обработки данных Statgraphics и Statistica.
Результаты и обсуждение
Изучение влияния ПФ на течение послеоперационного периода у пациентов при проведении гингивопластики с использованием свободных аутотрансплантатов
слизистой оболочки полости рта (СОПР) показало, что в
группах больных, которых лечили с применением ПФ, достигнут явный положительный клинический эффект, начиная с 1-х суток после операции. Это отражалось в показателях суммарного балла; его значения на 1-е и 3-и
сутки после операции в 1-й (СДТ+ПФ) и 3-й (ССТ+ПФ)
группах были выше, чем в группах сравнения 2-й (СДТ) и
4-й (ССТ), за счет значительного отека и гиперемии тканей пародонта, что объясняется активизацией метаболических процессов и усилением кровообращения под действием ПФ. Известно, что в основе этого явления лежат
2 механизма: 1) газоперенос ПФ NO по концентрационному градиенту вследствие увеличения скорости линейного кровотока из областей с нормальным его содержанием в зоны дефицита и вазоконстрикции в очаге воспаления; 2) перенос избытка NO, синтезируемого активными
нейтрофилами в процессе образования нитроксильных
радикалов, непосредственно из воспаленных тканей.
В результате происходит интенсификация как артериального, так и венозного кровотока [7].
Важно, что в результате этого микрососудистое русло
трансплантата быстрее включается в кровоток, что компенсирует его затрудненное питание путем диффузии со
стороны принимающего ложа [11].
В дальнейшем суммарный балл в группах, в которых
применялся ПФ в комплексе лечения, был достоверно ниже, чем в группах сравнения, во все сроки исследования в
постоперационом периоде, что свидетельствовало о более
быстром стихании воспалительной реакции (табл. 1).
Особое внимание уделялось оценке состояния пересаженного слизистого аутотрансплантата, поскольку некротические изменения глубоких слоев лоскута могут
привести к большей трансформации лоскута и ухудшить
результат лечения. При сравнении групп 1 (СДТ+ПФ) и 2
(СДТ) оказалось, что в 1-й группе (СДТ+ПФ) изменения
аутотрансплантата носили в основном поверхностный характер в виде десквамации эпителия (65%) и незначительного некроза (10%), в то время как во 2-й группе (СДТ)
наблюдалась противоположная картина, поскольку в 90%
случаев в воспалительный процесс вовлекалась уже соединительная ткань лоскута. При анализе результатов в 3-й
(ССТ+ПФ) и 4-й (ССТ) группе выявлено, что у 65% паци-
СТОМАТОЛОГИЯ 6, 2013
9,95±0,21
10,90±0,22**
1,50±0,17
3,40±0,29
5,80±0,34
10,25±0,27
11,70±0,38
Суммарный балл,
ед.±отклонение
ССТ + ПФ
Примечание. * — достоверность различий с аналогичным показателем 1-й группы (СДТ+ПФ; р≤0,05); ** — достоверность различий с аналогичным показателем 3-й группы (ССТ+ПФ; р≤0,05).
1,90±0,12**
ССТ без ПФ
9,80±0,52*
1,25±0,19
3,60±0,21
6,37±0,38
9,95±0,43
11,90±0,52
Суммарный балл,
ед.±отклонение
СДТ+ПФ
7,95±0,39**
5,55±0,33**
1,90±0,22*
8,90±0,45*
СДТ без ПФ
7,95±0,39*
5,55±0,33*
10-е
7-е
5-е
3-и
1-е
10-е
7-е
5-е
3-и
1-е
Показатель
Сроки наблюдения, сутки
Таблица 1. Динамика суммарного балла клинической оценки течения послеоперационного периода по группам у пациентов с дефицитом прикрепленной десны (M±m)
СТОМАТОЛОГИЯ 6, 2013
ентов 3-й группы (ССТ+ПФ) имели место лишь поверхностные изменения ССТ, а у 30% некротизировалась малая часть края лоскута, обращенного к зубному ряду; у
пациентов 4-й группы (ССТ) — группа сравнения — данные показатели составили соответственно 20 и 70%, а некротические изменения аутотрансплантата были выражены значительно больше.
Исследование динамики регенераторного процесса
с анализом данных клинического обследования и морфометрического исследования клеточного состава
трансплантата показало, что в группе пациентов с использованием эмульсии фторуглерода приживление
эпителиального лоскута происходило быстрее, заканчиваясь к 4—5-м суткам после операции. Механизм действия ПФ способствует тому, что регенерация происходит более полноценно, и по мере роста соединительнотканных волокон увеличивается количество сосудов [9,
10]. При этом пересаженный лоскут сохранял толщину
эпителия благодаря сохранению количества слоев эпителиальных клеток, тогда как в группах сравнения имело место истончение трансплантата из-за атрофических
изменений эпителиального слоя (рис. 1, 2, см. на цв.
вклейке).
Известно, что ход процесса регенерации зависит от
степени кровоснабжения тканей, поэтому нами было
проведено морфометрическое исследование площади капиллярного русла в трепан-биоптатах участков слизистой
оболочки, подлежащих трансплантату. Выявлено значительное увеличение площади капиллярного русла, главным образом — за счет увеличения количества новообразованных капилляров (табл. 2).
Клиническая оценка отдаленных результатов оперативного лечения с использованием СДТ и ССТ показала
его высокую эффективность при дефиците прикрепленной десны в области как естественных зубов, так и дентальных имплантатов.
Результаты исследования с использованием СДТ и
ССТ аутотрансплантатов для увеличения зоны прикрепленной десны в группах без применения ПФ согласуются с данными С.Г. Або [1] и Д.А. Кострюкова [6]. Что же
касается применения эмульсии фторуглеродов в комплексе лечения пациентов с дефицитом прикрепленной десны
с использованием свободных аутотрансплантатов слизистой оболочки, нами в литературе не найдено данных о
проведении ранее подобных исследований.
Выявлено, что через 6 мес после окончания процесса
вторичной усадки аутотрансплантатов глубина преддверия увеличилась в группах 1 и 2 (СДТ+ПФ и СДТ) соответственно на 146,49 и 116,61%, а в группах 3 и 4 (ССТ+ПФ
и ССТ) — на 109,87 и 80,60%; вторичная усадка СДТ в
группах с СДТ+ПФ и СДТ составила соответственно
26,810±3,425 и 35,130±3,963%, усадка свободного ССТ в
группах ССТ+ПФ и ССТ — соответственно 45,370±5,834
и 57,075±5,398%.
Меньшая усадка трансплантата в группах с использованием ПФ объясняется более коротким сроком его приживления, который напрямую зависит от эффективности
газообмена в тканях.
Исследование подтвердило также эффективность использования свободного ССТ для закрытия десневых рецессий. Через 6 мес редукция тканевой рецессии составила в группе 3 (ССТ+ПФ) 87,97%, а в группе 4 (ССТ) —
63,74%, перекрытие поверхности корня в группах 3
35
ХИРУРГИЧЕСКИЙ РАЗДЕЛ
Таблица 2. Количество кровеносных сосудов в слизистой оболочке СДТ в разные сроки после операции (M±m)
Группа
2-я (СДТ)
1-я (СДТ+ПФ)
Срок исследования, сутки
3-и
28,7±2,0
30,1±1,9
1-е
15,7±0,6
14,9±0,8
7-е
25,4±1,7
46,9±2,2*
Примечание. * — достоверность различий с аналогичным показателем 2-й группы СДТ при р≤0,001.
(ССТ+ПФ) и 4 (ССТ) — соответственно 91,60±9,99 и
84,16±20,94%.
Таким образом, в результате проведенного нами исследования доказано, что местное применение ПФ в комплексе лечебных мероприятий при проведении гингивопластики с использованием аутотрансплантатов СОПР
улучшает клиническое течение послеоперационного периода, ускоряет процессы регенерации мягких тканей пародонта, снижает активность воспалительной постоперационной реакции в полости рта, повышая тем самым эффективность хирургического лечения больных с дефицитом прикрепленной десны.
ЛИТЕРАТУРА
1.
Або С.Г. Анализ эффективности применения методов пластики для
устранения локальной рецессии десны: Автореф. дис. … канд. мед.
наук. М 2004; 24.
8.
Модина Т.Н., Хамитова Н.Х., Мамаева Е.В. Изучение этиологии и патогенеза рецессии десны у детей и подростков. Российский стоматологический журнал 2009; 3: 52: 23.
2.
Автандилов Т.Г. Медицинская морфометрия. М: Медицина 1990; 383.
9.
3.
Беспалова Н.А., Дурново Е.А. Возможности использования деминерализованного костного матрикса при хирургическом лечении пародонтита. Материалы X Международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов. СПБ, 24—26.05.05; 58—59.
Орлов А.А., Кармен Н.Б., Маевский Е.И. Влияние малых доз перфторана на параметры гемостаза. Стоматология сегодня: материалы Всероссийской научно-практической конференции. М 2005; 43—44.
10.
Орлов А.А., Григорян А.С., Мариничева И.Г. Влияние перфторана на заживление мягких и костных ран у крыс. Российский стоматологический журнал 2004; 3: 6—9.
11.
Софронов Г.А., Плужников Н.Н., Шилов В.В. Детоксикация организма
с помощью перфторуглеродных соединений: метод. рекомендации.
СПб 1997; 41.
12.
Durnovo E.A., Furman I.V., Pushkin Yu.S. et al. Clinical results of the application of perftoran for the treatment of odontogenous abscesses and flegmons in the maxillofacial region. J Cranio-Maxillofacial Surg 2008; 36/3:
161—172.
4.
Бурментьева О.С., Пылков А.И., Бурментьев С.М. Роль анатомо-топографических и функциональных параметров преддверия рта в этиопатогенезе клиновидных дефектов зубов. Российский стоматологический журнал 2009; 6: 25.
5.
Иваницкий Г.Р. Как перфторан обеспечивает газотранспортную функцию. Перфторорганические соединения в биологии и медицине. Пущино 1999; 229—243.
6.
Кострюков Д.А. Методика свободной пластики десны с использованием клея МК-8 в комплексном лечении пародонтита: Автореф. дис.
… канд. мед. наук. М: МГМСУ 2002; 25.
13.
Кулаков А.А., Зорина О.А., Борискина О.А. Генетические факторы в
развитии заболеваний пародонта. Российский стоматологический
журнал 2011; 1: 48.
Holbrook T., Ochsenbein C. Complete coverage of denuded root surfaces
with a one-stage gingival graft. Int J Periodontics Restorative Dent 1983; 3:
3: 9—27.
14.
Miller P.D. Root coverage with the free gingival graft. Factors associated
with incomplete coverage. J Periodontol 1987; 58: 674—681.
7.
36
СТОМАТОЛОГИЯ 6, 2013
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа