close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

;docx

код для вставкиСкачать
ОСЛОЖНЕНИЯ РАДИОЧАСТОТНОЙ ТЕРМОАБЛАЦИИ
ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ ПЕЧЕНИ И ПОЧЕК
Мошуров И.П., к.м.н., главный врач БУЗ ВО «Воронежский областной
клинический онкологический диспансер», г. Воронеж
Фонштейн М.С., к.м.н., заведующий онкологическим отделением №7
(диагностическим), БУЗ ВО «Воронежский областной клинический
онкологический диспансер», г. Воронеж
Ниникашвили Л.В., к.м.н., врач онкологического отделения №7
(диагностического), БУЗ ВО «Воронежский областной клинический
онкологический диспансер», г. Воронеж
Устинова Е.Ю., д.м.н., доцент кафедры онкологии, лучевой терапии и лучевой
диагностики ГОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия
им. Н.Н.Бурденко», г. Воронеж
Актуальность исследования. Лечение больных со злокачественными
новообразованиями печени остается до настоящего времени одной их
нерешенных проблем в онкологии. Одной из методик локальной деструкции
при лечении больных с узловыми первичными и вторичными опухолями
печени является радиочастотная термоаблация опухоли (РЧТА), которая стала
применяться в РФ в начале текущего столетия.
Преимуществами РЧТА считаются низкая себестоимость метода,
простота и кратковременность выполнения, минимальная травматичность,
хорошая управляемость, возможность неоднократного и повторного
воздействия на опухоль, комбинации с резекциями печени [2].
Несмотря на малую травматичность, методике присущи осложнения. По
данным литературы частота осложнений после РЧТА составляет 10,6% –
19,2%, доля тяжелых осложнений — 4,3% [1,3]. Наиболее часто наблюдаются
абсцессы печени (0,9%), внутрибрюшные кровотечения (0,7%), субкапсулярные
гематомы (0,5%) [2]. По данным Rhim H. и соавт. (2003) частота осложнений
при метастатическом поражении печени в 3 раза выше, чем при первичном
узловом раке печени. По данным Mulier S. и соавт. (2002), Goldberg S.N. и
соавт. (2005) частота осложнений при чрескожном доступе составляет 7,2% [4,5].
Цель исследования: улучшение результатов лечения больных с узловыми
первичными и вторичными опухолями печени и почек.
Материалы и методы: проведен анализ осложнений и оценка
эффективности использования метода РЧТА чрескожным доступом у 51
больного с первичными и метастатическими опухолями печени и почек,
пролеченного за период 2013-2014 гг в условиях диагностического отделения
БУЗ ВО ВОКОД.
В подавляющем числе наблюдений (88,2%) РЧТА выполнялось по поводу
метастатических опухолей печени. Среди пролеченных методом РЧТА 2 (3,9%)
больных были с первичным раком почки и 4 (7,8%) – гепатоцеллюлярным
раком. Остальным 45 больным РЧТА выполнялась по поводу метастазов в
печень рака толстой кишки (62,7%), молочной железы (23,5%) и легкого (2%)
(табл. 1).
Таблица 1
Распределение больных в зависимости от характера (первичный или
вторичный) и локализации опухолевого процесса
Характер и локализация опухолевого процесса
Рак почки
Гепатоцеллюлярный рак
Метастазы в печень колоректального рака
Метастазы в печень рака молочной железы
Метастазы в печень рака легкого
Кол-во (абс, %)
2 (3,9%)
4 (7,8%)
32 (62,7%)
12 (23,5%)
1 (2%)
итого 51 (100%)
РЧТА у всех пациентов выполнялась в условиях операционной под
контролем ультрасонографической навигации (рис. 1).
Рис. 1. Радиочастотная термоаблация опухоли печени под контролем УЗИ
Применяли игольчатый электрод «Cool-Tip», используемый с
генератором «Radionics Cool-Tip RF System», имеющий размер 17G и
внутренний канал для водяного охлаждения, что позволяло более равномерно
распределять тепло вокруг рабочей части электрода, формируя шарообразную
зону некроза диаметром около 3 см.
Для создания зоны некроза диаметром до 6 см использовали кластерный
электрод, представляющий собой три объединенных «Cool-Tip» электрода.
Критериями эффективной аблации опухоли считали:
• во время выполнения процедуры аблации – визуализацию при УЗИ в
пролеченном объеме тканей зоны кавитации в виде резкого негомогенного
повышения эхогенности ткани с дистальными акустическими артефактами,
свойственными газосодержащим структурам; опухоль и окружающие ткани по
ее периметру до 1 см) (рис. 2);
• в постаблационном периоде – образование очагов деструкции в зоне
бывшего опухолевого очага.
1
2
3
Рис. 2. Ультразвуковая визуализация этапов процесса аблации метастатической опухоли
печени: 1 – установка электрода, 2 – начало аблации, 3 – окончание аблации
Для подтверждения полной аблации опухоли нами использовались:
1. КТ печени с внутривенным контрастированием в ближайшем
постаблационном периоде (через 14 дней после РЧТА),
2. УЗИ печени в режиме цветного картирования через 1, 3, 14 дней после РЧТА.
Оценка результатов РЧТА производилась методами КТ с контрастным
усилением и УЗИ в режиме цветного доплеровского картирования через 1,3,6
месяцев по следующим параметрам: наличие или отсутствие локального
рецидива, появление новых очагов. Общая выживаемость не рассчитывалась в
связи с недостаточным сроком наблюдения.
Показаниями к выполнению РЧТА считали:
 неоперабельная гепатоцеллюлярная карцинома размером до 4,5 см (до 3
очагов) – поражение печени менее 25%,
 опухоли почек размером до 3,5 см (до 3 очагов),
 метастазы в печень размером до 3,5 см (до 3 очагов) – I и II стадии
метастатического поражения печени (по классификации L.Gennari /1985).
Противопоказаниями к использованию РЧТА считали:
1) ограничения общего плана (тяжелые коморбидные состояния), а также
2) ограничения, непосредственно связанные с лечением опухоли:
 опухолевое поражение с числом очагов более трех;
 цирроз печени класса С по классификации Чайлд – Пью;
 диффузная
гепатокарцинома,
или
диссеминированный
метастатический процесс;
 опухолевый тромбоз воротной вены или ее ветвей;
 выраженные нарушения свертывающей системы крови (тромбоциты
менее 50000/mm3, ПТИ менее 40%, (МНО ≥1.5), АЧТВ >45 сек).
Результаты и их обсуждение. Общая частота осложнений при
использовании метода РЧТА составила 5,9% (табл. 2).
Таблица 2
Характер и частота осложнений после чрескожной радиочастотной
термоаблации злокачественных опухолей печени и почек
Осложнения
Кол-во (абс, %)
Ожог кожи передней брюшной стенки в месте введения электрода
1 (2,1%)
Абсцесс мягких тканей
1 (2,1%)
Острая язва задней стенки 12-перстной кишки
1 (2,1%)
Всего (n=51)
3 (5,9%)
Из 51 больного тяжелое летальное осложнение было зарегистрировано у
1 (2,1%) пациентки с гепатоцеллюлярным раком печени (С 22.0). Причиной
смерти больной послужил перитонит, развившийся вследствие пенетрирующей
острой язвы задней стенки 12-ти перстной кишки на 5 сутки после РЧТА.
Местные (легкие) осложнения были зарегистрированы у 2 (4,2%)
больных. У обоих пациентов осложнения были связаны с термическим
воздействием электродов на ткани передней брюшной стенки: у одного – ожог
кожи, у второго – абсцесс мягких тканей в месте введения электрода в правой
подреберной области, который развился на 6-е сутки после РЧТА.
Причиной ожогов явилось повреждение защитной пленки электрода. В
первом случае проводилось консервативное лечение больной, во втором –
потребовалось хирургическое вмешательство (вскрытие гнойного очага).
При проведении через 2 недели после выполнения радиочастотной
термоаблации КТ с контрастированием у всех больных в раннюю и
отсроченную фазы проведения процедуры отсутствовало накопление
контрастного препарата в ткани, что свидетельствовало о полноте аблации
образований.
При оценке через 6 месяцев результатов РЧТА продолженный рост и
прогрессирование опухолевого процесса зарегистрированы у 14 (28%) из 50
оставшихся в живых больных (рис. 2).
стабилизация
опухолевого
процесса - 36
(72%)
продолженный
рост и
прогрессирование
опухолевого
процесса - 14
(28%)
Рис. 2. Распределение больных в зависимости от результатов РЧТА
Эту группу составили 13 больных с метастазами в печень рака толстой
кишки и молочной железы, и 1 пациентка гепатоцеллюлярным раком. Им была
выполнена повторная РЧТА новообразований (табл. 3).
Таблица 3
Сравнение ближайших результатов лечения первичных и вторичных
злокачественных опухолей печени и почек методом чрескожной РЧТА
Результаты лечения
Предшествовавшее лечение:
Стабилизация
Продолженный рост и
Метастазы колоректального
рака (n=32)
Неколоректальные метастазы
(n=13)
Первичный рак печени (n=3)
Первичный рак почки (n=2)
Всего (n=50)
опухолевого процесса
прогрессирование
25
7
7
6
2
2
36 (72%)
1
14 (28%)
Стабилизация опухолевого процесса отмечена в 72% случаев,
преимущественно в группе больных с метастазами в печень колоректального
рака. Однако, полученные за период наблюдения до 6 месяцев
предварительные данные о большей
эффективности РЧТА при
метастатическом раке печени по сравнению с первичным раком статистически
недостоверны (соответственно 80,020,0% и 71,16,8%, Pt >0,2) и требуют
изучения более презентативной выборки больных и показателей медианы
безрецидивной и общей выживаемости.
Выводы:
1. Радиочастотная
термоаблация
злокачественных
опухолей
–
малоинвазивный и относительно безопасный метод локального термического
воздействия на первичные и вторичные узловые опухоли печени и почек.
2. Частота нефатальных и контролируемых осложнений чрескожной
РЧТА составляет 4,2%, летальных – 2,1%.
3. Применение РЧТА у больных с первичными и вторичными опухолями
печени и почек обеспечивает в течение 6 месяцев наблюдения стабилизацию
опухолевого процесса в 72% случаев.
Библиографический список
1. Осложнения радиочастотной термоаблации злокачественных новообразований
печени /Вишневский В.А. [и др.] //Хирургия. – №2, 2010. – С. 18–29.
2. Радиочастотная термоаблация опухолей печени. /Б.И.Долгушин [и др.]. – М:
Практическая медицина, 2007.
3. De Baere T., Risse O., Kuoch V. et al. Adverse events during radiofrequency treatment of
582 hepatic tumors. AJR 2003; 181: 695—700.
4. Goldberg S.N., Grassi C.J., Cardella J.F. et al. Image-guided tumor ablation:
Standartization of terminology and reporting criteria. Radioilogy 2005; 235: 3: 728—739.
5. Mulier S., Mulier P., Ni Y. et al. Complications of radiofrequency coagulation of liver
tumors. Br J Surg 2002; 89: 1206—1222.
6. Rhim H., Yoon K.H., Lee J.M. et al. Major complications after radio frequancy thermal
ablation of hepatic tumors: spectrum of imaging findings. Radiographics 2003; 23: 123—134.
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа