close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

;docx

код для вставкиСкачать
Краткие сообщения
© Коллектив авторов, 2013
УДК 616.12-007-053.1-089.843:616.125.3
Л.А. Бокерия, О.Л. Бокерия, П.П. Рубцов, М.К. Санакоев
СЛУЧАЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ АНОМАЛИИ
ЭБШТЕЙНА С СОЗДАНИЕМ НЕОСЕПТАЛЬНОЙ СТВОРКИ
ИЗ ТКАНИ ПРАВОГО ПРЕДСЕРДИЯ
ФГБУ «Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева» (директор – академик РАН
и РАМН Л.А. Бокерия) РАМН, Рублевское шоссе, 135, Москва, 121552, Российская Федерация
Пациентка 21 года поступила в отделение с жалобами на одышку при незначительной физической
нагрузке, ноющие боли в области сердца, перебои в работе сердца, снижение толерантности к физической нагрузке.
По данным ЭхоКГ, правые отделы сердца значительно расширены за счет атриализованной части
(АЧ). Большая передняя створка в типичном месте на уровне фиброзного кольца. Септальная и задняя створки смещены в полость правого желудочка (ПЖ) на 25 и 20 мм соответственно. Фиброзное
кольцо трикуспидального клапана (ТК) дилатировано до 47 мм с недостаточностью III–IV ст. Межпредсердная перегородка была интактна. Данные МРТ: полость ПЖ расширена, передняя стенка
истончена, отмечается гипокинезия передней стенки по выводному отделу правого желудочка. Толщина стенки правого желудочка 3–4 мм, толщина межжелудочковой перегородки – 8 мм, толщина задней стенки левого желудочка – 7 мм.
Проведена операция: пластика ТК с созданием неосептальной створки с помощью ткани правого
предсердия; шовная аннулопластика ТК; пликация АЧПЖ; введение стволовых клеток в условиях
искусственного кровообращения, гипотермии до 28 °С и сочетанной фармакохолодовой кардиоплегии. Интраоперационно отмечалась выраженная гипоплазия септальной створки ТК. Выполнена реимплантация задней створки. По данным двухмерной эхокардиографии в послеоперационном
периоде, отмечена удовлетворительная замыкательная функция трикуспидального клапана с резидуальной недостаточностью на ТК до I ст. В удовлетворительном состоянии на 13-е сутки больная
выписана домой под наблюдение кардиолога по месту жительства.
К л ю ч е в ы е с л о в а : аномалия Эбштейна; недостаточность трикуспидального клапана; неостворка.
L.A. Bockeria, O.L. Bockeria, P.P. Rubtsov, M.K. Sanakoev
THE CASE OF SURGICAL REPAIR OF THE EBSTEIN ANOMALY
WITH CREATING THE NEOSEPTAL CUSP FROM THE TISSUE
OF THE RIGHT ATRIUM
A.N. Bakoulev Scientific Center for Cardiovascular Surgery of Russian Academy of Medical Sciences, Roublevskoe
shosse, 135, Moscow, 121552, Russian Federation
Bockeria Leo Antonovich, academician, member of Russian Academy of Sciences and Russian Academy of Medical
Sciences, director of A. N. Bakoulev Scientific Center for Cardiovascular Surgery of Russian Academy of Medical
Sciences, e-mail: [email protected];
Bockeria Ol'ga Leonidovna, Doctor of Medical Sciences, professor, chief scientific associate,
e-mail: [email protected];
Rubtsov Pavel Petrovich, Master of Medical Sciences, junior scientific associate;
Sanakoev Merab Konstantinovich, Master of Medical Sciences, junior scientific associate, e-mail: [email protected]
Female patient 21 years old was admitted into hospital with complaints for the short breath under small physical activity, ache at the heart location, abnormal heart rhythms, decreasing exertion tolerance.
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 14, № 4, 2013
Бокерия Лео Антонович, академик РАН и РАМН, директор ФГБУ «НЦССХ им. А.Н. Бакулева» РАМН,
e-mail: [email protected];
Бокерия Ольга Леонидовна, д. м. н., профессор, г. н. с., e-mail: [email protected];
Рубцов Павел Петрович, к. м. н., м. н. с.;
Санакоев Мераб Константинович, к. м. н., м. н. с., e-mail: [email protected]
67
Краткие сообщения
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 14, № 4, 2013
68
According to echocardiogram records the right segments of heart were considerably dilated due to the atrialised portion. The anterior cusp was in a typical place at the level of the fibrous ring. Septal and posterior
cusps were displaced into the right ventricular cavity for 25 and 20 mm respectively. The fibrous ring of the
tricuspid valve was dilated up to 47 mm with incompetence of III–IV degree. The interatrial septum was
intact. MRT records: right ventricular cavity was dilated, the anterior wall became thin, hypokinesia of the
anterior wall was noted along the right ventricular outflow tract. The right ventricular wall thickness was
3–4 mm, interventricular septal thickness was 8 mm, the left ventricular posterior wall thickness was 7 mm.
The operation was performed: tricuspid valvuloplasty with creation of the neoseptal cusp made from the tissue of the right atrium; suture annuloplasty of the tricuspid valve; plication of the atrialised portion of the
right ventricle; introducing of stem cells in the condition of cardiopulmonary bypass, hypothermia up to
28 °C and combined pharmaco-cold cardioplegia. Intraoperative stage: the manifested hypoplasia of the
septal cusp of tricuspid valve was noted. ТК. Re-implantation of the posterior cusp of tricuspid valve was performed.
According to the 2D echocardiography in the postoperative period the satisfactory sealing function of tricuspid valve was noted with the residual incompetence on tricuspid valve up to I degree. Patient was released
from hospital on the 13th day in satisfactory condition and with recommendation for further follow-up by
her cardiologist.
K e y wo r d s: Ebstein anomaly; tricuspid valve incompetence; neocusp.
Существующие методы хирургической
коррекции недостаточности трикуспидального клапана (ТК) у пациентов с аномалией Эбштейна заключаются в протезировании данного клапана или проведении
реконструктивных операций на нем. В настоящее время приоритетным направлением в хирургическом лечении аномалии
Эбштейна является биопротезирование
[1]. Однако быстрая кальцификация биологических протезов, а также проблемы,
связанные с постоянным приемом антикоагулянтов, особенно у детей, побуждают
кардиохирургов создавать новые подходы
к выполнению пластических операций на
ТК. У пациентов с аномалией Эбштейна
и выраженной регургитацией на ТК, сопровождающейся сердечной недостаточностью, как правило, отмечаются тяжелые
анатомические изменения трехстворчатого клапана. В таких условиях выполнение
реконструктивных операций является нелегким решением для кардиохирурга.
Целью данного сообщения является
описание успешной хирургической коррекции аномалии Эбштейна с созданием
неосептальной створки с использованием
ткани правого предсердия.
Б о л ь н а я 21 года поступила в отделение с жалобами на одышку при незначительной физической нагрузке, ноющие
боли в области сердца, перебои в работе
сердца, снижение толерантности к физической нагрузке. Впервые диагноз был поставлен в 12 лет. В течение 10 лет отмечается прогрессирование симптомов сердечной недостаточности с увеличением
регургитации на ТК с I–II до II–IV ст.
При поступлении: общее состояние
средней тяжести. Нормостеник. Площадь
поверхности тела составила 1,48 м2. Кожные покровы розового цвета, уровень гемоглобина равнялся 146 г/л, гематокрит –
42 %. Насыщение кислорода в периферической крови в покое составило 95 %. Аускультативно выслушивался систолический шум слева от грудины на уровне пятого–шестого межреберья и у мечевидного
отростка.
На электрокардиограмме наблюдался
синусовый ритм, отклонение электрической оси сердца вправо, признаки гипертрофии правого предсердия (ПП) и правого желудочка (ПЖ), неполная блокада
правой ножки пучка Гиса.
Рентгенологически легочный рисунок
был усилен, сердце умеренно увеличено
вправо, сосудистый пучок расширен. Кардиоторакальный индекс равнялся 56 %.
Данные эхокардиографии (ЭхоКГ): типичные признаки аномалии Эбштейна.
Правые отделы значительно расширены,
особенно правое предсердие за счет атриализованной части. Большая передняя
створка располагалась в типичном месте
на уровне фиброзного кольца. Септальная
и задняя створки были смещены в полость
правого желудочка на 25 и 20 мм соответственно. Фиброзное кольцо трикуспидального клапана дилатировано до 47 мм
с недостаточностью III–IV ст. Межпредсердная перегородка была интактной.
Структурно-функциональные показатели сердца оценивались по данным магнитно-резонансной томографии с внутривенным введением контраста. Эпикарди-
4
6
3
2
5
1
Схема операции:
1 – неостворка из ткани предсердия, стрелкой показано
место подшивания к мобилизованной септальной створке
ТК; 2 – мобилизованная, гипоплазированная септальная
створка ТК; 3 – реимплантированная задняя створка ТК;
4 – передняя створка ТК; 5 – коронарный синус; 6 – шовная аннулопластика ТК
Краткие сообщения
к ней посредством гипоплазированных,
укороченных хорд. Верхний край септальной створки был отсечен скальпелем, затем ножницами тело створки отсепаровывали полностью от эндокарда. Небольшие
хорды без папиллярных мышц в количестве 3–5 оставлены для выполнения функции подклапанного аппарата. К верхнему
краю септальной створки проленовой
нитью 6.0-13 подшита дистальная часть
заплаты из правого предсердия, чтобы создать продолжение створки, заплата проксимально фиксирована к фиброзному
кольцу, слева к МЖП, справа к задней
створке с помощью проленовой нити 6.0-13.
Водная проба показала хорошую функцию трехстворчатого клапана. Для уменьшения фиброзного кольца выполнена
шовная аннулопластика трехстворчатого
клапана проленовой нитью 5.0-17.
Редуцированное правое предсердие
ушито непрерывным проленовым швом.
Самостоятельное восстановление сердечной деятельности произошло через синусовый ритм. Подшиты два миокардиальных электрода. Время искусственного
кровообращения составило 124 мин, пережатия аорты – 75 мин. Пациентка переведена в отделение реанимации на небольшой дозе (5 мкг/кг/мин) добутамина.
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 14, № 4, 2013
альный жир по передней стенке ПЖ утолщен. Полость ПЖ расширена, передняя
стенка истончена, отмечается гипокинезия передней стенки по выводному отделу
правого желудочка (ВОПЖ). Толщина
стенки правого желудочка 3–4 мм, межжелудочковой перегородки – 8 мм, задней
стенки левого желудочка – 7 мм.
Линейные и объемные показатели
правых отделов сердца: правое предсердие
51 × 64 мм, правый желудочек: конечный
систолический размер (КСР) – 28 мм, конечный диастолический размер (КДР) –
36 мм, ВОПЖ – 20 мм, конечный систолический объем (КСО) – 77 мл, конечный
диастолический объем (КДО) – 160 мл,
УО – 81 мл, ФВ – 45 %. Трикуспидальная
регургитация составила 40 мл (фракция
регургитации 49 %, что соответствует
III–IV ст.). Параметры левого желудочка:
КСО – 14 мл, КДО – 64 мл, фракция выброса – 78 %.
Учитывая высокий риск развития внезапной сердечной смерти у больных с аномалией Эбштейна по причине наличия
скрытых дополнительных путей проведения [2], пациентке выполнено электрофизиологическое исследование, которое показало их отсутствие.
Операция проводилась в условиях искусственного кровообращения, гипотермии до 28 °С и сочетанной фармакохолодовой кардиоплегии (Кустодиол антеградно в корень аорты). Вскрыт перикард, взят
на держалки. Отмечено значительно увеличенное правое предсердие за счет атриализованной части правого желудочка
(АЧПЖ). Широко вдоль атриовентрикулярной борозды вскрыто правое предсердие. Выполнена вертикальная наружная
пликация АЧПЖ с введением аутологичных стволовых клеток.
Результаты оценки клапанного аппарата ТК: передняя створка большая, парусообразная, прикреплена по верхнему
краю фиброзного кольца, с наличием хорд
и папиллярных мышц. Септальная и задняя створки смещены в полость правого
желудочка. Задняя створка была отсечена
у основания и реимплантирована в проекцию фиброзного кольца (см. рисунок).
Особое внимание уделено септальной
створке. Она была гипоплазирована, смещена на 25–30 мм, распластана по межжелудочковой перегородке и крепилась
69
Краткие сообщения
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 14, № 4, 2013
70
Больная экстубирована в первые сутки
после операции. По данным двухмерной
эхокардиографии, в послеоперационном
периоде отмечена удовлетворительная
замыкательная функция трикуспидального клапана с резидуальной недостаточностью на ТК до I ст. Пациентка в удовлетворительном состоянии на 13-е сутки выписана домой под наблюдение кардиолога по
месту жительства.
Возможность выполнения реконструктивно-пластических операций при
аномалии Эбштейна определяется, прежде всего, состоянием передней створки
ТК, достаточным ее развитием по форме
и месту прикрепления к фиброзному
кольцу. Как правило, у пациентов с аномалией Эбштейна септальная и задняя
створки вместе с подклапанными структурами являются гипоплазированными
в различной степени. Основная цель пластических операций на трикуспидальном
клапане при аномалии Эбштейна заключается в создании одностворчатого [3–5]
и двухстворчатого [6, 7] клапанов. В нашем случае стало возможным выполнить
реимплантацию достаточно развитой задней створки в проекцию фиброзного
кольца. Вследствие выраженной гипоплазии септальной створки, а также подклапанного аппарата была сформирована
септальная неостворка с помощью заплаты из правого предсердия. Таким образом,
создан трехстворчатый трикуспидальный
клапан, фиброзное кольцо которого
уменьшено с помощью шовной аннулопластики.
Начиная с 2010 г. в НЦССХ
им. А.Н. Бакулева РАМН уже выполнено
более 10 операций с созданием неосептальной створки из аутоперикарда у пациентов с аномалией Эбштейна с хорошими ранними результатами. Во всех
случаях созданный трикуспидальный
клапан был представлен двумя створками, фиброзное кольцо которых фиксировалось с помощью полужесткого опорного кольца [8].
В доступной литературе есть сообщения из китайской клиники – Центра
Сердца в г. Пекине, принадлежащие
G. Wu и соавт. [9, 10], которые использовали заплату из аутоперикарда для удлинения септальной створки у пациентов
с аномалией Эбштейна с хорошими ран-
ними и среднеотдаленными результатами.
Авторы считают, что одним из важных условий достижения компетентности трехстворчатого клапана является создание
механизма трехстворчатости.
Актуальным является вопрос дегенерации и кальцификации заплаты, которая
используется в качестве неостворки. Результаты использования аутоперикарда,
представленные китайскими коллегами
(сроки наблюдения от 6 до 82 мес), показали отсутствие дегенерации перикардиальной заплаты и стеноза трикуспидального клапана.
В описанном случае впервые в качестве заплаты для создания септальной неостворки была использована ткань правого
предсердия. Компетентность трехстворчатого клапана подтверждается положительным клиническим эффектом, а также данными эхокардиографического исследования в послеоперационном периоде.
Однако необходимы дальнейшие исследования для полной оценки функционального состояния ТК.
Литература
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Бокерия Л.А., Подзолков В.П., Сабиров Б.Н. Аномалия Эбштейна. М.: НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН; 2005.
Бокерия Л.А., Базаев В.А., Тарашвили Э.Г., Филатов А.Г. Случай успешной транскатетерной радиочастотной аблации правого бокового дополнительного проводящего пути у больного с
декстропозицией сердца и аномалией Эбштейна. Анналы аритмологии. 2011; 8 (2): 58–62.
Danielson G.K., Driscoll D.J., Mair D.D.,
Warnes C.A., Oliver J.R. Operative treatment of
Ebstein anomaly. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1992;
104: 1195–202.
Hetzer R., Nagdyman N., Ewert P., Weng Y.G., AlexiMeskhisvili V., Berger F. et al. A modified repair technigue for tricuspid incompetence in Ebstein’s anomaly. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1998; 115: 857–68.
Vargas F.J., Mengo G., Granja M.A., Gentile J.A.,
Rannzini M.E. Varquez J.C. et al. Tricuspid annuloplasty and ventricular placation for Ebstein malformation. Ann. Thorac. Surg. 1998; 66: 1546–50.
Carpentier A., Chauvaud S., Macé L., Relland J.,
Mihaileani S., Marino J.A. et al. A new reconstructive operation Ebstein’s anomaly of the tricuspid
valve. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1988; 96:
992–1101.
Quaegebeur J.M., Sreenam N., Fraser A.G.,
Bogers J.J. et al. Surgery for Ebstein anomaly: the
clinical and echocardiographic evaluation of a new
technique. J. Am. Coll. Cardiol. 1991: 17: 722–8.
Бокерия Л.А., Чебан В.Н., Сабиров Б.Н., Мота О.Р., Волковская И.В., Рубцов П.П. Новая методика пластики трикуспидального клапана
1.
2.
3.
4.
Bockeria L.А., Podzolkov V.P., Sabirov B.N.
Anomaly of Ebstein. Мoscow: A. N. Bakoulev
Scientific Center for Cardiovascular Surgery of
Russian Academy of Medical Sciences; 2005 (in
Russian).
Bockeria L.А., Bazaev V.А., Tarashvili E.G.,
Filatov A.G. The case of successful transcatheter
radiofrequency ablation of the right lateral additional conducting route in a patient with dextroposition of the heart and Ebstein anomaly. Annaly
Aritmologii. 2011; 8 (2): 58–62 (in Russian).
Danielson G.K., Driscoll D.J., Mair D.D.,
Warnes C.A., Oliver J.R. Operative treatment of
Ebstein anomaly. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1992;
104: 1195–202.
Hetzer R., Nagdyman N., Ewert P., Weng Y.G., AlexiMeskhisvili V., Berger F. et al. A modified repair
© Коллектив авторов, 2013
УДК 616.124.3-006-089
Л.А. Бокерия, О.Л. Бокерия, М.К. Санакоев, И.Я. Климчук
СЛУЧАЙ ХИРУРГИЧЕСКОГО УДАЛЕНИЯ ГИГАНТСКОЙ
ПСЕВДООПУХОЛИ ПРАВОГО ЖЕЛУДОЧКА
ФГБУ «Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева» (директор – академик РАН
и РАМН Л.А. Бокерия) РАМН, Рублевское шоссе, 135, Москва, 121552, Российская Федерация
Бокерия Лео Антонович, академик РАН и РАМН, директор ФГБУ «НЦССХ им. А.Н. Бакулева» РАМН,
e-mail: [email protected];
Бокерия Ольга Леонидовна, д. м. н., профессор, г. н. с., e-mail: [email protected];
Санакоев Мераб Константинович, к. м. н., м. н. с., e-mail: [email protected];
Климчук Игорь Ярославович, аспирант
Представлен случай диагностики и хирургического лечения объемного образования, заполнявшего почти всю полость правого желудочка и вызывавшего обструкцию его выводного отдела. С учетом морфологической картины данного образования допущена возможность возникновения заболевания в исходе инфекционного эндокардита латентного течения.
К л ю ч е в ы е с л о в а : объемное образование; организованный тромб правого желудочка; двухсторонний доступ.
Краткие сообщения
References
technigue for tricuspid incompetence in Ebstein’s
anomaly. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1998; 115:
857–68.
5. Vargas F.J., Mengo G., Granja M.A., Gentile J.A.,
Rannzini M.E. Varquez J.C. et al. Tricuspid annuloplasty and ventricular placation for Ebstein malformation. Ann. Thorac. Surg. 1998; 66: 1546–50.
6. Carpentier A., Chauvaud S., Macé L., Relland J.,
Mihaileani S., Marino J. A. et al. A new reconstructive operation Ebstein’s anomaly of the tricuspid
valve. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1988; 96:
992–1101.
7. Quaegebeur J.M., Sreenam N., Fraser A.G.,
Bogers J.J. et al. Surgery for Ebstein anomaly: the
clinical and echocardiographic evaluation of a new
technique. J. Am. Coll. Cardiol. 1991: 17: 722–8.
8. Bockeria L.А., Cheban V.N., Sabirov B.N.,
Mota О.R., Volkovskaya I.V., Rubtsov P.P. The new
technique for plasty of tricuspid valve in the presence of Ebstein anomaly. Grudnaya i SerdechnoSosudistaya Khirurgiya. 2009; 2: 17–9 (in Russian).
9. Wu Q., Huang Z., Pan G., Wang L., Li L., Xue H.
Early and midterm results in anatomic repair of
Ebstein anomaly. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2007;
134: 143–44.
10. Wu Q., Huang Z. A new procedure for Ebstein’s
Anomaly. Ann. Thorac. Surg. 2004; 77: 47–6.
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 14, № 4, 2013
при аномалии Эбштейна. Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 2009; 2: 17–9.
9. Wu Q., Huang Z., Pan G., Wang L., Li L., Xue H.
Early and midterm results in anatomic repair of
Ebstein anomaly. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2007;
134: 143–44.
10. Wu Q., Huang Z. A new procedure for Ebstein’s
Anomaly. Ann. Thorac. Surg. 2004; 77: 47–6.
71
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа