close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

код для вставкиСкачать
место для фотографии
Получено в электронном виде с Единого портала
государственных и муниципальных услуг и функций
Дело №
ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫДАЧЕ ПАСПОРТА
НА НЕСОВЕРШЕННОЛЕТНЕГО ГРАЖДАНИНА
1. Фамилия
Имя
2. Пол
Отчество
М
Ж
3. Дата рождения
4. Место
рождения
Да
5. Если ранее имели другие фамилию, имя, отчество, то укажите ниже предыдущие данные
Нет
Фамилия
Имя
Пол
Отчество
М
Дата смены
Место
смены
Дополнительные сведения о предыдущих фамилии, имени, отчестве представлены в Приложении № 2 на “
” л.
6. Адрес места жительства
Регион
Район
Населенный
пункт
Улица
Дом
7. Адрес
Корпус
места пребывания
Строение
Дата
регистрации
Квартира
фактического проживания
Регион
Район
Населенный
пункт
Улица
Дом
Корпус
Строение
Квартира
Срок регистрации
с
по
8. Основной документ, удостоверяющий личность гражданина Российской Федерации (паспорт, свидетельство о рождении)
Серия
Номер
Дата выдачи
Кем выдан
9. Имею заграничный паспорт
Серия
Номер
Дата выдачи
Подпись несовершеннолетнего гражданина от 14 до 18 лет
Орган,
выдавший
паспорт
Ж
Оборотная сторона
Данные законного представителя
10. Фамилия
Имя
11. Пол
Отчество
М
Ж
12. Дата рождения
13. Место
рождения
14. Адрес места жительства
Регион
Район
Населенный
пункт
Улица
Дом
15. Адрес
Корпус
Строение
места пребывания
Квартира
Дата
регистрации
фактического проживания
Регион
Район
Населенный
пункт
Улица
Дом
Корпус
Строение
Квартира
Срок регистрации
с
по
17. Адрес электронной
16. Телефон
почты (по желанию)
18. Основной документ, удостоверяющий личность гражданина Российской Федерации (паспорт)
Серия
Номер
Дата выдачи
Кем выдан
Я ПРЕДУПРЕЖДЕН(А), ЧТО СООБЩЕНИЕ ЛОЖНЫХ СВЕДЕНИЙ В ЗАЯВЛЕНИИ ИЛИ ПРЕДСТАВЛЕНИЕ ПОДДЕЛЬНЫХ
ДОКУМЕНТОВ ВЛЕЧЕТ ОТВЕТСТВЕННОСТЬ, УСТАНОВЛЕННУЮ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВОМ. Я СОГЛАСЕН(НА) С
АВТОМАТИЗИРОВАННОЙ ОБРАБОТКОЙ, ПЕРЕДАЧЕЙ И ХРАНЕНИЕМ ДАННЫХ, УКАЗАННЫХ В ЗАЯВЛЕНИИ, В ЦЕЛЯХ
ИЗГОТОВЛЕНИЯ, ОФОРМЛЕНИЯ И КОНТРОЛЯ ПАСПОРТА В ТЕЧЕНИЕ СРОКА ЕГО ДЕЙСТВИЯ.
Подпись законного представителя
Дата подачи заявления (заполняется законным
представителем)
Дата получения паспорта
Подпись законного
представителя
Заполняется уполномоченным сотрудником
Подпись, фамилия сотрудника, принявшего заявление
Дата приема документов
Регистрационный номер
Оформлен паспорт
Серия
Номер
Дата оформления
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа