close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

код для вставкиСкачать
ЗАЯВКА
на участие во втором этапе Winter Time attack
сезона 2014-2015 годов
Стартовый номер ___________
Я, ________________________________________________________________,
Город ____________________,
Водительское удостоверение: _____________________________________________________________________,
Марка и модель автомобиля: ______________________________________________________________________,
Марка шин: _____________________________________________________,
Привод: _____________________,
Гос. номер ___________________________________________, Тел.: ___________________________________
Прошу допустить меня к участию во втором этапе Winter Time Attack сезона 2014-2015 годов.
Я подтверждаю, что:
- я понимаю и полностью принимаю весь риск и опасность Соревнования и обязуюсь полностью соблюдать
все требования Организатора, касающиеся безопасности;
- я обязуюсь соблюдать Регламент Соревнования, в том числе все технические положения;
- я обязуюсь соблюдать правило fair-play и Спортивный кодекс Организатора;
- я обязуюсь соблюдать общие правила безопасности Кузбасского автодрома, размещенные на сайте
www.autodrom-kuzbass.ru;
- я обязуюсь использовать все имеющиеся возможности для пропаганды и осуществления поддержки
Соревнования и автомобильного спорта в целом.
В случае возникновения экстренной ситуации, вследствие которой мне потребуется экстренная медицинская
помощь, я даю свое безоговорочное согласие на медицинское вмешательство без каких-либо последующих
претензий или требований.
В случае возникновения экстренной ситуации, вследствие которой потребуется причинение вреда моему
имуществу спасательными службами или сотрудниками ООО «Кузбасского кольца», я даю свое безоговорочное
согласие на причинение такого вреда без каких-либо последующих претензий или требований.
Я предупреждён о необходимости обязательного страхования собственной жизни и здоровья на время
проведения Соревнования. Такая страховка должна покрывать медицинские расходы в случае экстренной
ситуации во время Соревнования.
Я принимаю на себя риски и ответственность за возможную порчу или уничтожение своего имущества, а
также имущества третьих лиц, которые могут быть повреждены в результате моего нахождения на треке.
Я принимаю на себя риски и ответственность за свою жизнь и здоровье на треке, а также за жизнь и здоровье
пассажира, если таковой будет находиться в транспортном средстве под моим управлением.
Я даю согласие ООО «Кузбасское кольцо» на обработку моих персональных данных, включая, но, не
ограничиваясь этим: мои фамилия, имя, отчество, данные водительского удостоверения, город проживания и
телефонный номер. Настоящее согласие предоставляется на осуществление любых действий в отношении моих
персональных данных, включая, без ограничения: сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение
(обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передача), обезличивание, блокирование,
уничтожение, трансграничную передачу персональных данных, а также осуществление любых иных действий с
моими персональными данными с учетом действующего законодательства. Настоящее согласие дается на
неограниченный срок.
Подпись (ФИО): _________________/________________________________ Дата ____________________
Отметка Медицинского контроля:_____________________________________________________________
Номер страхового полиса: ___________________________________________________________________
Отметка Технической инспекции:_____________________________________________________________
Соответствие шин (шипов): __________________________________________________________________
Заявку отправить на E-mail: [email protected]
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа