close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

...осуществления внутреннего финансового контроля;doc

код для вставкиСкачать
Приложение № 2
к приказу управления
информатизации области
от 27.11.2014 № 41-о/д
Заявление об отказе от получения универсальной электронной карты
В
____________________________________________________________________
(наименование уполномоченной организации)
___________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя)
дата рождения ______________, место рождения__________________________________
адрес регистрации_________________________________________________________
______________________________________________________________________
адрес места жительства_____________________________________________________________________
(индекс, адрес регистрации и места жительства(если адрес места жительства не совпадает с адресом регистрации)
__________________________________________________________________________________
документ, удостоверяющий личность заявителя_____________________________________
_______________________ серия_______№____________, дата выдачи «____»______________ _______,
кем выдан________________________________________________________________________________
Отказ
от получения универсальной электронной карты
Я,__________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество заявителя)
отказываюсь от выдачи и получения универсальной электронной карты, предусмотренной
Федеральным законом от 27 июля 2010 года № 210-ФЗ «Об организации предоставления
государственных и муниципальных услуг».
личная подпись
Дата заполнения ______________________
В случае не подписания блока о согласии на обработку персональных данных государственное бюджетное учреждение
Амурской области «Центр информационных технологий Амурской области» не сможет осуществлять обработку персональных
данных и внести Ваше заявление в реестр для регистрации заявлений граждан, обратившихся с заявлением об отказе от получения
УЭК.
Я проинформирован(а) и согласен(на) с тем, что указанные мной персональные данные, содержащиеся в заявлении,
сопровождающие его данные и (или) данные, формируемые в информационных системах операторов обработки персональных данных,
участвующих в выпуске, выдаче и обслуживании универсальной электронной карты, обрабатываются исключительно с целью
недопущения выпуска мне универсальной электронной карты.
Персональные данные обрабатываются посредством следующих действий: сбор; систематизация; накопление; хранение;
уточнение (обновление, изменение); использование; передача информации для предупреждения выпуска, выдачи универсальной
электронной карты и электронных приложений; обезличивание; блокирование; уничтожение.
С условиями обработки персональных данных ознакомлен(а) и согласен(на). Мое согласие на обработку персональных данных
дано во исполнение пункта 1 статьи 6 Федерального закона от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных» (Собрание
законодательства Российской Федерации, 2006, № 31 (1 ч.), ст. 3451) и является бессрочным до особого распоряжения, сделанного мной в
письменной форме для УОС и представленного по месту оформления универсальной электронной карты.
Достоверность указанных сведений подтверждаю.
личная подпись
Дата заполнения ______________________
Заполняется лицом, принявшим заявление
Фамилия, имя, отчество (если имеется)____________________________________________________
Должность_____________________________________________________________________________
Дата приема заявления___________________________________________________________________
Заявление принято от ____________________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество заявителя)
Заявление об отказе от получения универсальной электронной карты
(в отношении несовершеннолетнего гражданина)
В
____________________________________________________________________
(наименование уполномоченной организации)
от___________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество законного представителя гражданина)
документ, удостоверяющий личность законного представителя гражданина________________________
серия_______№_________________, дата выдачи «____»_________________ _______,
кем выдан_______________________________________________________________________________,
действующего в отношении несовершеннолетнего
_____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество несовершеннолетнего гражданина)
дата рождения ______________, место рождения__________________________________
адрес регистрации_________________________________________________________
______________________________________________________________________
(индекс, адрес регистрации и места жительства(если адрес места жительства не совпадает с адресом регистрации)
документ, удостоверяющий личность несовершеннолетнего гражданина_____________________
_______________________ серия_______№____________, дата выдачи «____»______________ _______,
кем выдан________________________________________________________________________________
Отказ
от получения универсальной электронной карты
Я,__________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество законного представителя)
действующ___ в отношении несовершеннолетнего ______________________________________
________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество несовершеннолетнего гражданина)
отказываюсь от выдачи и получения указанному несовершеннолетнему гражданину универсальной
электронной карты, предусмотренной Федеральным законом от 27 июля 2010 года № 210-ФЗ «Об
организации предоставления государственных и муниципальных услуг».
личная подпись
Дата заполнения ______________________
В случае не подписания блока о согласии на обработку персональных данных государственное бюджетное учреждение
Амурской области «Центр информационных технологий Амурской области» не сможет осуществлять обработку персональных
данных и внести Ваше заявление в реестр для регистрации заявлений граждан, обратившихся с заявлением об отказе от получения
УЭК.
Я проинформирован(а) и согласен(на) с тем, что указанные мной персональные данные, содержащиеся в заявлении,
сопровождающие его данные и (или) данные, формируемые в информационных системах операторов обработки персональных данных,
участвующих в выпуске, выдаче и обслуживании универсальной электронной карты, обрабатываются исключительно с целью
недопущения выпуска мне универсальной электронной карты.
Персональные данные обрабатываются посредством следующих действий: сбор; систематизация; накопление; хранение;
уточнение (обновление, изменение); использование; передача информации для предупреждения выпуска, выдачи универсальной
электронной карты и электронных приложений; обезличивание; блокирование; уничтожение.
С условиями обработки персональных данных ознакомлен(а) и согласен(на). Мое согласие на обработку персональных данных
дано во исполнение пункта 1 статьи 6 Федерального закона от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных» (Собрание
законодательства Российской Федерации, 2006, № 31 (1 ч.), ст. 3451) и является бессрочным до особого распоряжения, сделанного мной в
письменной форме для УОС и представленного по месту оформления универсальной электронной карты.
Достоверность указанных сведений подтверждаю.
личная подпись
Дата заполнения ______________________
Заполняется лицом, принявшим заявление
Фамилия, имя, отчество (если имеется)_____________________________________________________
Должность_____________________________________________________________________________
Дата приема заявления___________________________________________________________________
Заявление принято от ____________________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество законного представителя)
в отношении несовершеннолетнего ________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество несовершеннолетнего гражданина)
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа