close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

Виталий Кудряшов;pdf

код для вставкиСкачать
Северный государственный медицинский университет
Кафедра анестезиологии и реаниматологии
Смёткин А. А., Кузьков В. В., Киров М. Ю.
Мониторинг насыщения венозной крови кислородом
в анестезиологии и интенсивной терапии
Методические рекомендации
Архангельск
2010
Авторы:
А. А. Смёткин, аспирант кафедры анестезиологии и реаниматологии СГМУ;
В. В. Кузьков, доцент кафедры анестезиологии и реаниматологии
СГМУ;
М. Ю. Киров, доктор медицинских наук, профессор кафедры анестезиологии и реаниматологии СГМУ.
Печатается по решению центрального координационнометодического совета Северного государственного медицинского
университета
Рецензенты:
Э. В. Недашковский, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой анестезиологии и реаниматологии СГМУ;
В. А. Попов, доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры общей хирургии СГМУ.
В методических рекомендациях, подготовленных к изданию коллективом авторов кафедры анестезиологии и реаниматологии Северного государственного медицинского университета, в теоретическом и практическом аспекте рассмотрен мониторинг насыщения
венозной крови кислородом. На современном уровне освещены физиологические основы метода, его технические аспекты и прикладное значение в анестезиологии и интенсивной терапии различных
критических состояний.
Предназначено для анестезиологов-реаниматологов и врачей других специальностей, а также для клинических ординаторов.
© Северный государственный
медицинский университет, 2010
Список сокращений
DO2
ScvO2
SvO2
VO2
АД
ИВЛ
ОИТ
ОЦК
СВ
ЧСС
доставка кислорода
сатурация центральной венозной крови
сатурация смешанной венозной крови
потребление кислорода
артериальное давление
искусственная вентиляция легких
отделение интенсивной терапии
объем циркулирующей крови
сердечный выброс
частота сердечных сокращений
Введение
Восстановление и поддержание адекватной доставки кислорода (DO2) к клеткам является одной из основных задач интенсивной
терапии при любом критическом состоянии. Нарушения клеточной
оксигенации могут быть обусловлены расстройством функции одного или нескольких органов, участвующих в кислородном транспорте. В то же время, попытки организма компенсировать острые нарушения DO2 зачастую приводят к запуску патофизиологических
реакций, которые еще более усугубляют уже имеющиеся нарушения
кислородного транспорта и утяжеляют состояние пациента. Более
того, устранение причин критического состояния на фоне нормализации формальных показателей гемодинамики и доставки кислорода далеко не всегда приводит к устранению тканевой гипоксии, что
связано, прежде всего, с расстройствами кровообращения на уровне
микроциркуляции.1–3
Важным компонентом развивающейся при критическом состоянии дизоксии является нарушение внутриклеточной утилизации
кислорода, возникающее вследствие блокады цепи дыхательных
ферментов митохондрий под действием различных токсинов и медиаторов воспаления. Этот механизм играет первоочередную роль
при тяжелом сепсисе и значительно ухудшает прогноз у этой категории пациентов.3
Многочисленные исследования показали, что исход лечения любого критического состояния зависит, прежде всего, от своевременности терапии.4–6 Наибольшего успеха можно добиться, если терапия начата на ранних сроках, когда нарушения функции органов
являются полностью обратимыми и не достигают стадии клеточного
повреждения. Этот подход предопределяет необходимость максимально раннего выявления неадекватного транспорта кислорода.
В клинической практике в первую очередь принято оценивать
основные детерминанты доставки кислорода — концентрацию гемоглобина артериальной крови, его насыщение кислородом и сердечный выброс (СВ), а также факторы, влияющие на эти показатели (например, преднагрузку на сердце). Однако данный подход позволяет
4
судить лишь о количестве кислорода, доставляемого к клеткам, и
не дает возможность оценить адекватность потребления кислорода
в контексте текущих функциональных потребностей организма. В
связи с этим возникает необходимость использования показателей,
отражающих утилизацию кислорода тканями, среди которых одну
из ключевых ролей играет оценка насыщения венозной крови кислородом.
5
Физиологические принципы
мониторинга венозной сатурации
Физиология транспорта кислорода как основа метода
Транспорт кислорода является сложноорганизованным процессом, который обеспечивается слаженной работой многих систем
организма. Основная его цель — поддержание непрерывной доставки кислорода к клеткам организма в количестве, достаточном для
удовлетворения текущих метаболических потребностей. В нормальных условиях DO2 значительно превышает потребление кислорода
клетками (VO2), поэтому лишь часть кислорода, связанного с гемоглобином и доставляемого в микроциркуляторное русло, переходит
в клетки и используется для тканевого дыхания. Большая же часть
кислорода остается связанной с гемоглобином и возвращается с венозной кровью обратно к легким; это обусловлено как функциональными особенностями гемоглобина, так и характером потребления
кислорода клетками организма.
Молекула гемоглобина, как и многие другие белковые молекулы,
имеющие четвертичную структуру, способна изменять свою пространственную ориентацию в зависимости от количества занятых
активных центров. При этом присоединение кислорода к каждому из
четырех активных центров гема облегчает его последующий контакт
с другими центрами (принцип кооперации). Наиболее мобильной
является четвертая молекула кислорода, которая легко связывается
с гемоглобином и также легко может отсоединиться от него. Десатурация оксигемоглобина сопровождается обратными изменениями
пространственной ориентации активных центров гемоглобина, при
которых каждая последующая молекула кислорода отсоединяется с
большим трудом, чем предыдущая. При этом для разрыва связи между гемоглобином и каждой последующей из четырех прикрепленных
молекул кислорода требуется все более возрастающий транскапиллярный градиент давления кислорода. Поэтому в обычных условиях относительно невысокий транскапиллярный градиент позволяет
отсоединить от оксигемоглобина лишь 1–2 молекулы кислорода, то
есть снизить насыщение гемоглобина на 25–50%.7
Доставка кислорода, как и большинство других процессов, происходящих в организме, имеет определенный «запас прочности» (ком6
пенсационный потенциал), необходимый для удовлетворения внезапно возросшей потребности в кислороде. Это достигается за счет
превышения DO2 относительно реальной потребности в нем клеток
организма (в покое VO2 составляет не более 30% от его доставки).
Благодаря этому внезапное возрастание потребности в кислороде
может быть удовлетворено не только за счет компенсаторного увеличения доставки кислорода, но и за счет повышения его экстракции
из артериальной крови. Последний механизм особенно важен в ситуациях, когда компенсаторные возможности организма, направленные на увеличение кислородного транспорта, ограничены (физическая нагрузка, нарушение газообменной функции легких, снижение
кислородной емкости крови, ухудшение насосной функции сердца).
Тем не менее, в некоторых ситуациях нормальная или даже супранормальная DO2 не гарантирует адекватность кислородного транспорта относительно текущей потребности в кислороде.8, 9
Потребность клеток организма в кислороде определяется исключительно их функциональной активностью. Еще в 1872 году известный немецкий физиолог Pflüger E. F. писал: «…главная тайна
регуляции количества кислорода, потребляемого организмом, за­
ключается в том, что оно определяется только самой клеткой…
Содержание кислорода в артериальной крови, давление в аорте,
скорость кровотока, тип дыхания: все они второстепенны и под­
чинены одной цели — обслуживание клеток…».10
Повышение функциональной активности клеток приводит к увеличению их потребности в кислороде, и наоборот, замедление метаболизма сопровождается снижением потребления кислорода. Активность клеток определяется рядом факторов и может значительно
изменяться за относительно короткий промежуток времени, сопровождаясь столь же стремительным изменением потребности в кислороде. В ряде ситуаций, в частности, при значительном снижении
доставки или резком возрастании потребности организма в кислороде, VO2 становится линейно зависимым от DO2 (рис. 1), что делает
определение реальной потребности клеток в кислороде практически
невозможным. Тем не менее, несоответствие между потребностью
клеток в кислороде и его доставкой можно выявить, используя ряд
показателей, среди которых одно из основных мест занимает насыщение венозной крови кислородом (венозная сатурация).
Венозная сатурация — это степень насыщения венозной крови
кислородом, которая отражает количество кислорода, оставшееся в
крови после прохождения ею капиллярного русла. Венозная сатурация зависит как от количества кислорода, поступающего в микро7
Рисунок 1.
Взаимосвязь между доставкой и потреблением
кислорода
циркуляторное русло — DO2, так и от количества, утилизируемого
клетками организма — VO2. В связи с этим, венозная сатурация
может быть использована как критерий адекватности доставки кислорода к клеткам организма.11 Диагностическая, терапевтическая и
прогностическая значимость мониторинга венозной сатурации была
наглядно продемонстрирована при ряде критических состояний.12
С анатомической точки зрения значение венозной сатурации может быть определено в любой точке венозного русла, а также в системе легочной циркуляции. При этом чем ближе точка измерения к
какому-либо органу, тем в большей степени полученное значение венозной сатурации отражает кислородный баланс этого участка организма, и наоборот — чем ближе точка измерения к легочной артерии,
тем больше венозная сатурация отражает кислородный баланс всего
организма в целом.13. В каждой конкретной точке венозного русла
уровень венозной сатурации определяется двумя факторами: значениями венозной сатурации (а фактически кислородным балансом)
в анатомических регионах, от которых осуществляется отток венозной крови к данной точке венозного русла, и объемной скоростью
венозного кровотока в этих регионах (рис. 2). Значение венозной сатурации в данной точке можно определить следующим образом:
SvO2 =
SvO2 (1) × V1 + SvO2 (2) × V2 + ... + SvO2 (n) × Vn ,
Vобщ.
где SvO2 — венозная сатурация в точке измерения; SvO2 (1), SvO2 (2), SvO2 (n) — значение
венозной сатурации в анатомических зонах, из которых венозная кровь поступает в точку
измерения; V1, V2, Vn — объемная скорость венозного кровотока в анатомических зонах;
Vобщ. — сумма объемных скоростей кровотока (Vобщ = V1 + V2 + … + Vn)
8
Рисунок 2.
Влияние объемной скорости кровотока и значений венозной сатурации
двух сосудистых регионов на конечное значение венозной сатурации
Q — объемная скорость кровотока; SvO2 — насыщение венозной крови O2 .
Таким образом, в ряде ситуаций нормальное значение венозной
сатурации в точке измерения не исключает региональное нарушение
кислородного баланса: в одном случае, при выраженном локальном
снижении венозной сатурации скорость кровотока в данном регионе недостаточно велика, чтобы внести существенный вклад в изменение венозной сатурации в дистальной части венозного русла, где
осуществляется измерение; в другом случае, несмотря на имеющиеся
региональные нарушения кислородного баланса, высокая скорость
кровотока сопровождается незначительным снижением венозной
сатурации, которое не оказывает существенного влияния на уровень
венозной сатурации в точке измерения.
С практической точки зрения для определения венозной сатурации наиболее часто используется верхняя полая вена (центральная
венозная сатурация, ScvO2) и проксимальная часть легочной артерии (смешанная венозная сатурация, SvO2). Кроме того, в нейрореаниматологии для оценки кислородного баланса головного мозга
используется мониторинг насыщения гемоглобина кислородом в
луковице внутренней яремной вены (яремная венозная сатурация,
SjvO2), а в хирургии печени для оценки ее функции используется насыщение кислородом крови в одной из печеночных вен (печеночная
венозная сатурация, ShvO2).12, 14, 15
Нормальное значение венозной сатурации
Нормальная величина венозной сатурации зависит от точки ее
измерения и определяется перфузией органов в данном анатомическом регионе и количеством потребляемого в нем кислорода (соот9
ношение перфузия / потребление). Так, ScvO2 отражает перфузию и
кислородный баланс в органах, расположенных выше сердца (головной мозг, мышцы верхних конечностей, верхнего плечевого пояса и
головы). В покое головной мозг имеет более низкий, чем в органах
брюшной полости, кровоток, но достаточно высокое потребление
кислорода (табл. 1), что предопределяет относительно низкое значение венозной сатурации в крови, оттекающей от головного мозга.
Смешанная венозная сатурация отражает перфузию и усредненный кислородный баланс всего организма и определяется, прежде
всего, величиной насыщения кислородом крови, притекающей к
сердцу по верхней и нижней полым венам. Кроме того, существенный вклад в величину смешанной венозной сатурации может оказывать кровь, поступающая из коронарного синуса. Это имеет особое значение у пациентов с кардиальной патологией, что необходимо
учитывать при интерпретации результатов мониторинга смешанной
венозной сатурации в данной группе больных.16
В покое у здорового человека ScvO2 обычно на 2–5% ниже, чем
SvO2. Это обусловлено большей экстракцией кислорода в органах
верхней половины туловища и головы, в том числе, в головном мозге,
а также высоким абдоминальным кровотоком. Следует отметить, что
высокий кровоток в органах брюшной полости, в частности в почках
и печени, значительно превышает метаболические потребности этих
органов и необходим для обеспечения их экскреторной и детоксикационой функции (табл. 1).12, 17
В одном из первых исследований венозной сатурации, проведенном на 26 здоровых добровольцах при дыхании атмосферным воздухом, выполнялся анализ значения сатурации венозной крови, взятой
из верхней и нижней полых вен, правого предсердия, правого желудочка и легочной артерии.18 Среднее значение венозной сатурации
в верхней полой вене составило при этом 76,8±5,2%, в легочной артерии — 78,4±2,6%. В другом исследовании, оценивающем влияние
ортостатической гипотензии на динамику центральной венозной сатурации, ее среднее значение на момент начала исследования было
75% (от 69 до 78%).19
Таким образом, принимая во внимание данные приведенных
выше работ, а также учитывая особенности перфузии и потребления
кислорода в различных органах, следует считать, что нормальная
величина ScvO2 варьирует в пределах 65–75%, а SvO2 – 70–80%. Тем
не менее, на фоне хронической сердечной недостаточности величина
10
Таблица 1.
Относительный объем перфузии, потребление кислорода и насыщение
кислородом венозной крови различных органов в покое
Перфузия органа
Орган / область
Головной мозг
Верхние
конечности,
голова
% от СВ
13%
–
Печень
и кишечник
24%
Почки
20%
Кожа
Мышцы
Сердце
15%
21%
4%
мл/100 г/мин
Потребление кислорода
% от VO2
Система верхней полой вены
50–60
21%
–
–
Система нижней полой вены
Кишечник
30–40
23%
Печень
100–300
360–400
7%
Прочие органы
1–3
11%
2–6
27%
60–80
11%
мл/100 г/мин
Венозная
сатурация
4,0–5,0
69%
–
71%
Кишечник
1,5–2,0
Печень
13,0–14,0
66%
6–8
92%
0,1–0,2
0,2–0,4
7,0–9,0
88%
71%
37%
СВ — сердечный выброс, VO2 — общее потребление кислорода организмом (≈ 250 мл/мин)
венозной сатурации может быть более низкой (ScvO2 до 60% и SvO2 до
65%), что, однако, не сопровождается развитием тканевой гипоксии.12
По всей видимости, это обусловлено компенсаторным увеличением
экстракции кислорода в ответ на снижение его доставки.
Следует отметить, что в 10–30% случаев кончик венозного катетера находится в правом предсердии.20 В этой ситуации значение
ScvO2 будет близко к таковому смешанной венозной крови.21, 22
Взаимосвязь между центральной и смешанной венозной
сатурацией
Введение в 70-х годах ХХ века в клиническую практику катетера
Сван–Ганца произвело настоящую революцию в мониторинге кровообращения. Кроме контроля параметров центральной гемодинамики, катетеризация легочной артерии дала возможность измерять
насыщение кислородом смешанной венозной крови и рассчитывать
доставку и потребление кислорода, а также величину внутрилегочного шунта. Однако появление работ, демонстрирующих осложнения катетеризации легочной артерии, а также отсутствие четких
доказательств преимущества использования этой методики и ее параметров в качестве ориентиров для проводимой терапии, несколько
11
уменьшило интерес к данному методу мониторинга.23 Кроме того, в
течение последних лет появились менее инвазивные, более безопасные и информативные методы мониторинга гемодинамики.24 Тем
не менее, снижение частоты применения катетера Сван—Ганца не
уменьшило интерес к возможности контроля адекватности кислородного транспорта. Это послужило причиной для поиска достойной
альтернативы мониторингу сатурации смешанной венозной крови.
Такой альтернативой может быть измерение ScvO2.
Как уже упоминалось выше, у здоровых людей в состоянии покоя ScvO2 обычно на 2–5% ниже, чем SvO2. Однако развитие глобальных нарушений перфузии (например, шок любой этиологии)
сопровождается изменением данного соотношения на диаметрально
противоположное, когда центральная венозная сатурация превышает смешанную, при этом различия между ScvO2 и SvO2 могут достигать 5–18%.25 В основе этих изменений лежит перераспределение
кровотока от спланхнической зоны и почек к сердцу и головному
мозгу (централизация кровообращения).21 Возникающая гипоперфузия органов брюшной полости сопровождается компенсаторным
увеличением экстракции кислорода, что в совокупности приводит к
уменьшению содержания кислорода в нижней полой вене и снижению величины SvO2.
В экспериментальных и клинических условиях при стабильной
гемодинамике была продемонстрирована тесная корреляция между
значениями центральной и смешанной венозной сатурации.26–29 На
фоне дестабилизации гемодинамики по данным большинства исследований величина коэффициента корреляции между двумя показателями снижается.30 Вместе с тем, возникающие изменения носят
однонаправленный характер, позволяющий судить о сдвигах SvO2 по
параллельной динамике ScvO2 (рис. 3).
Величина различий между центральной и смешанной венозной
сатурацией (градиент сатураций, S{cv–v}O2) зависит от состояния
системы кровообращения и увеличивается по мере нарастания гемодинамической нестабильности. При этом схожие гемодинамические
изменения приводят к большим сдвигам со стороны SvO2 по сравнению с ScvO2. Так, в исследовании Reinhart K. et al. ухудшение гемодинамики у реанимационных пациентов сопровождалось снижением ScvO2 на 3,5±3,6% и одновременным снижением SvO2 на 5,8±1,2%.
Нормализация параметров системы кровообращения приводила к
повышению ScvO2 на 3,4±3,2%, а SvO2 на 5,6±1,4%, восстанавливая
взаимосвязь между этими показателями.25
12
Рисунок 3.
Параллельные изменения сатурации смешанной и центральной венозной крови31
1 – нормоксия; 2 – кровопотеря; 3 – инфузионная терапия (гидроксиэтилкрахмал); 4 – гипоксия; 5 – нормоксия; 6 – гипероксия; 7 – кровопотеря.
Тем не менее, несмотря на имеющиеся различия между центральной и смешанной венозной сатурацией, а также невозможность использования одного показателя для того, чтобы предсказать значение другого на фоне нестабильной гемодинамики, в ряде работ была
показана независимая диагностическая, терапевтическая и прогностическая ценность ScvO2 и SvO2. Это позволяет в равной степени
использовать центральную и смешанную венозную сатурацию в
клинической практике.
Причины отклонения венозной сатурации от нормального
значения
Основные причины отклонения венозной сатурации от нормы
суммированы в таблице 2. Однократная оценка насыщения венозной
крови кислородом позволяет ограничить круг состояний, приводящих к тому или иному изменению венозной сатурации. Однако с
точки зрения адекватности терапии важнее осуществлять наблюдение за этим показателем в динамике. Причины изменения венозной
сатурации при ее динамической оценке представлены на рисунке 4.
13
Таблица 2.
Причины отклонения значений сатурации смешанной и центральной венозной
крови от нормы
Низкая доставка
кислорода
Низкое
значение
SvO2 / ScvO2
Высокое
значение
SvO2 / ScvO2
• низкий СВ (кардиогенный шок, гиповолемия и др.);
• низкая SaO2 (гипоксия);
• низкий Hb (анемия, кровотечение)
•
•
Высокое потребление •
кислорода
•
•
•
гипертермия;
боль;
озноб;
судороги;
физическая нагрузка;
повышение работы дыхания (ОПЛ)
Высокая доставка
кислорода
• повышенное FiO2;
• гипероксия (ИВЛ, гипербарическая оксигенация)
• высокая скорость тканевого кровотока (высокий СВ)?
Низкое потребление
кислорода
• гипотермия;
• седация / анестезия;
• миорелаксация;
• сепсис;
• отравление цианидами, угарным газом
• гибель массива тканей (например, смерть мозга)
ScvO2 — сатурация центральной венозной крови; SvO2 — сатурация смешанной венозной крови;
СВ — сердечный выброс; Hb — концентрация гемоглобина; SaO2 — насыщение артериальной крови
кислородом; ОПЛ — острое повреждение легких.
Наиболее частым вариантом нарушения венозной сатурации у пациентов, поступающих в отделение интенсивной терапии (ОИТ), является ее снижение. При этом самой частой причиной десатурации
венозной крови является глобальное нарушение перфузии органов
вследствие снижения СВ. Гипоперфузия может быть обусловлена как
первичным нарушением насосной функции сердца, так и гиповолемией различного генеза.
Кроме тканевой гипоперфузии снижение венозной сатурации может быть обусловлено артериальной гипоксемией, а также снижением концентрации гемоглобина, в том числе, на фоне гемодилюции.
По данным Ho K. M. et al., оксигенация артериальной крови (PaO2)
может оказывать даже большее влияние на значение венозной сатурации, чем величина СВ.32
Другим важным компонентом кислородного баланса, оказывающим влияние на уровень венозной сатурации, является VO2. Значение этого компонента возрастает в тех ситуациях, когда увеличение
потребности в кислороде происходит на фоне неспособности организма к компенсаторному увеличению его доставки. Примером та14
кого состояния может быть гиперкатаболизм у пациентов с политравмой или обширными ожогами.
На фоне проводимой терапии (восстановление ОЦК и улучшение
доставки кислорода) у значительного числа пациентов ОИТ выявляются дистрибутивные нарушения, которые проявляются повыше­
нием венозной сатурации.33 Эти нарушения наиболее характерны
для пациентов с тяжелым сепсисом и септическим шоком, что может быть использовано в качестве одного из диагностических критериев данных состояний.34 При этом «супранормальное» значение
насыщения венозной крови кислородом не должно рассматриваться как признак избыточной доставки кислорода или чрезмерной
перфузии. Напротив, рост венозной сатурации может указывать на
«уклонение» кровотока от тканей в результате системного шунтирования, а также на подавление митохондриального дыхания, сопровождающееся уменьшением экстракции кислорода: митохондриальномикроциркуляторный дистресс-синдром.3, 34 Таким образом, в этой
ситуации рост венозной сатурации не исключает тканевую гипоксию,
а наоборот свидетельствует о нарушениях со стороны микроциркуляции и утилизации кислорода.35 В этом контексте представляют
интерес данные Bauer P. et al., которые демонстрируют, что как снижение (< 65%), так и повышение показателя ScvO2 (> 75%) параллельно
Рисунок 4.
Динамическая оценка изменений величин центральной и смешанной
венозной сатурации
ScvO2 — сатурация центральной венозной крови; SvO2 — сатурация смешанной венозной крови
15
с повышением концентрации лактата > 4 ммоль/л при плановых кардиоторакальных вмешательствах сопровождается значимым ростом
частоты осложнений и летальности.17 Эти результаты позволили авторам сделать заключение о наличии «коридора безопасности» для
показателя центральной венозной сатурации от 65 до 75% (70±5%).
Кроме того, повышение уровня венозной сатурации может быть
связано со снижением функциональной активности органов. Например, общая анестезия, снижающая функциональную активность
головного мозга и повышающая мозговой кровоток (при использовании ингаляционных анестетиков), сопровождается повышением
уровня центральной венозной сатурации и изменением нормального
соотношения между ScvO2 и SvO2 (градиент сатураций может достигать 6%).36 Схожие изменения наблюдаются при тяжелом повреждении головного мозга, когда происходит резкое снижение потребления им кислорода.37
Теоретически, в плазме в растворенном виде находится слишком
мало кислорода, чтобы существенно изменить насыщение им гемоглобина венозной крови. Однако, повышение уровня венозной сатурации также может наблюдаться при высоком напряжении кислорода
в артериальной крови, например, на фоне гипербарической оксигенации или неоправданно высокой фракции вдыхаемого кислорода
при проведении ИВЛ.38 Тем не менее, механизм данных изменений
остается не совсем ясен. Если после «нормализации» артериальной
оксигенации венозная сатурация возвращается к нормальному уровню, данная ситуация не должна рассматриваться как признак тканевой гипоксии.
Значение венозной сатурации (как центральной, так и смешанной)
не является статической величиной и постоянно изменяется в пределах ±5%. Венозная сатурация может значительно снижаться при
физической активности или проведении различных манипуляций
(например, санация дыхательных путей), однако после завершения
процедуры значение этого показателя в течение нескольких секунд
должно вернуться к исходному уровню. Замедление этого процесса
может указывать на скрытые проблемы в системе кровообращения
и возникновение «кислородной задолженности». При длительном
(>5 мин) отклонении венозной сатурации от исходных значений
более чем на 5–10% возникают показания для оценки компонентов
кислородного транспорта и факторов, влияющих на потребление
кислорода.39
16
Техническое обеспечение
мониторинга венозной сатурации
Значение венозной сатурации может быть определено одним из
двух основных методов — дискретным (прерывистым) и не­пре­
рывным.40
При использовании дискретного метода из соответствующей
анатомической области забирается образец венозной крови с последующим проведением анализа на стационарном газовом анализаторе, позволяющем определять уровень насыщения крови кислородом
(метод кo-оксиметрии). Дискретный способ определения венозной
сатурации применим у относительно стабильных пациентов, когда
не ожидается внезапных изменений доставки и потребления кислорода. Кроме того, на правильность и точность дискретного метода
определения насыщения венозной крови кислородом оказывают
влияние правильность забора образца крови (отсутствие в образце
воздушных пузырей и сгустков крови) и своевременность проведения газового анализа (не позднее 30 мин с момента забора образца).
Наличие большого количества факторов, определяющих значение венозной сатурации, и их быстрые, зачастую непредсказуемые
изменения при критических состояниях создают предпосылки для
непрерывного мониторинга венозной сатурации.41 В основу данного метода положен принцип спектрофотометрии, базирующийся на
способности оксигенированного и деоксигенированного гемоглобина поглощать и отражать световые волны разной длины. Для проведения непрерывного мониторинга венозной сатурации в венозное
сосудистое русло пациента вводится катетер с интегрированным
оптоволоконным проводником, который передает световые волны
красного и инфракрасного спектра, излучаемые светодиодами аппарата. Частично поглотившись и частично отразившись, световые
волны возвращаются по тому же оптическому волокну в аппарат, где
анализируется уровень интенсивности волн и по разности интенсивностей излученного и поглощенного света вычисляется уровень насыщения крови кислородом (рис. 5).
Применение непрерывного мониторинга венозной сатурации позволяет избежать ятрогенной кровопотери в результате забора образцов крови при дискретном методе. Однако метод непрерывного
17
Рисунок 5.
Принцип непрерывной
отражательной венозной оксиметрии
измерения венозной сатурации также не лишен недостатков. При его
использовании возможны ошибки, связанные с неправильным положением катетера — кончик фиброоптического проводника может
находиться слишком глубоко (например, в правом предсердии при
мониторинге центральной венозной сатурации), либо упираться в
сосудистую стенку, измеряя тканевую оксигенацию, а не насыщение
венозной крови кислородом. В последнем случае ошибку измерения
помогает выявить уровень сигнала, отображаемый на некоторых мониторных системах. Кроме того, определение венозной сатурации
непрерывным методом сопряжено с некоторым увеличением инвазивности процедуры.
В настоящее время существует несколько коммерчески доступных
систем для непрерывного измерения как центральной, так и смешанной венозной сатурации.
1. Системы мониторинга CeVOX и PiCCO2 (Pulsion Medical
Systems, Германия). Для проведения мониторинга центральной венозной сатурации фиброоптический проводник устанавливается
через один из просветов центрального венозного катетера (могут
быть использованы катетеры Braun и Arrow). Непрерывность измерения обеспечивается использованием центральных блоков CeVOX
(PC3000) или PiCCO2, снабженных оптическим модулем (PC3100) и
одноразовым фиброоптическим датчиком (PV2022–XX, 2F (0,67 мм),
30–38 см). Для начальной калибровки монитора in vivo подтверждают качество получаемого сигнала, после чего забирают образец
венозной крови с определением концентрации гемоглобина и венозной сатурации методом ко-оксиметрии. Введение этих показателей в
меню монитора завершает процедуру калибровки. Удобство системы
состоит в том, что изменение положения, удаление или замена окси18
метрического датчика не требуют смены положения или извлечения
центрального венозного катетера. По данным двух недавно проведенных исследований, центральная венозная сатурация, измеренная
при помощи системы CeVOX, характеризуется приемлемыми значениями чувствительности и специфичности в отношении прогнозирования значимых изменений показателя.42, 43 Система PiCCO2
также позволяет осуществлять непрерывный мониторинг величин
доставки и потребления кислорода. Однако следует помнить, что
значения последнего показателя (VO2), рассчитываемого на основе
центральной венозной сатурации, по данным Chawla L. S. et al. могут
отличаться от реальных в пределах 50 мл/мин.44
В 2010 году появилась еще одна модификация семейства мониторов Pulsion — PulsioFlexTM, позволяющая проводить непрерывный
контроль центральной венозной сатурации параллельно с мониторингом сердечного выброса без предварительной термодилюционной калибровки.
2. Система PreSepTM (Edwards Lifesciences, Ирвин, США) включает трехпросветный центральный венозный катетер с интегрированным фиброоптическим проводником для непрерывного мониторинга центральной венозной сатурации. Катетер может быть подключен
к ряду систем компании Edwards Lifesciences, в частности, Vigilance-I,
Vigilance-II и VigileoTM. При длине 20 см диаметр катетера составляет 8,5F (2,8 мм). Перед установкой требуется калибровка in vitro и in
vivo. Обновление в меню монитора значений гемоглобина и гематокрита необходимо при изменении этих величин более чем на 6%.
3. Система CCOmbo (Edwards Lifesciences, Ирвин, США) представляет собой катетер Сван-Ганца с интегрированным фиброоптическим элементом. При подключении к системам мониторинга Vigilance
дает возможность непрерывного измерения смешанной венозной
сатурации, сердечного выброса, а также конечно-диастолического
объема и фракции изгнания правого желудочка.
19
Клиническое использование
мониторинга венозной сатурации
Оценка общей тяжести состояния пациентов ОИТ
Мониторинг венозной сатурации позволяет выявить пациентов
со скрытыми нарушениями баланса доставки / потребления кислорода, что имеет важное прогностическое значение. В исследовании
Bracht H. et al., проведенном в многопрофильном ОИТ, было показано, что летальность пациентов с ScvO2 < 60% была в 1,7 раза выше,
чем у пациентов с нормальным значением данного показателя. При
этом проводимые лечебные мероприятия позволили лишь незначительно повысить уровень центральной венозной сатурации, что, однако, не повлияло на исход.45
Оперативные вмешательства у пациентов высокого риска
С момента появления работы Shoemaker W. C. et al., демонстрирующей улучшение выживаемости у пациентов с супранормальной
доставкой кислорода, было проведено множество исследований, в
которых авторы в разных клинических ситуациях оценивают эффективность данного подхода.46 Так, в исследовании, проведенном
Pearse R. et al., изучалось влияние целенаправленной терапии на исход лечения у пациентов, которым проводили обширные оперативные вмешательства. Для достижения цели (доставки кислорода более
600 мл/мин/м2) авторы использовали инфузионную терапию и введение допексамина в течение 8 ч послеоперационного периода. Целевое значение доставки кислорода было достигнуто у 80% пациентов
группы целенаправленной терапии и у 45% пациентов контрольной
группы. Данная тактика не позволила достоверно снизить риск летального исхода, однако было отмечено, что у пациентов имевших
уровень центральной венозной сатурации менее 64,4% частота развития послеоперационных осложнений была значимо выше, чем у
больных с более высокими значениями ScvO2.47
В многоцентровом исследовании, проведенном Jacob S. M. et al.,
изучалась взаимосвязь низких значений центральной венозной сатурации и периоперационных осложнений у пациентов высокой категории риска. Авторы отметили, что частота развития послеоперационных осложнений и продолжительность госпитализации были
значимо выше в группе пациентов с ScvO2 менее 73%.48
20
Кардиохирургия
Мониторинг венозной сатурации имеет важное значение и в
кардиохирургии. Было показано, что в этой категории больных изменения SvO2 достоверно отражают динамику сердечного индекса
и опережают изменения артериального давления (АД) и частоты
сердечных сокращений (ЧСС).49, 50 В исследовании Krauss X. H. et al.,
проведенном на 19 пациентах кардиохирургического и пульмонологического профиля, авторы показали, что снижение SvO2 < 65% ассоциировалось с ростом частоты осложнений, в частности, аритмий.51
В исследовании Pölönen P. et al., в котором авторы изучали влияние терапии, направленной на поддержание нормальных значений
SvO2 и уровня лактата < 2 ммоль/л у пациентов после хирургической
реваскуляризации миокарда, было продемонстрировано, что данный
подход позволяет уменьшить летальность и длительность послеоперационного пребывания пациентов в стационаре.52
Результаты нашей работы, сравнивающей два алгоритма целенаправленной периоперационной терапии при аортокоронарном
шунтировании на работающем сердце, также демонстрируют преимущества комплексного мониторинга гемодинамики, основанного на данных центральной венозной сатурации и волюметрических
показателях.53 В группе обычного мониторинга основными гемодинамическими показателями, на которых базировалась целенаправ­
ленная терапия, были центральное венозное давление, частота сердечных сокращений и среднее артериальное давление (рис. 6–А). В
группе комплексного мониторинга гемодинамики в качестве целевых
показателей кроме ЧСС и АД использовались индекс внутригрудного объема крови, центральная венозная сатурация и сердечный индекс (рис. 6–Б). Применение протокола комплексного мониторинга
гемодинамики позволило значительно чаще диагностировать гиповолемию, что сопровождалось повышением частоты назначения
коллоидных препаратов (рис. 7) и увеличением интраоперационного
гидробаланса на 15%. Кроме того, пациенты группы комплексного
мониторинга значительно реже получали эфедрин для коррекции
нарушений гемодинамики в ходе операции; при этом частота назначения добутамина под контролем ScvO2 и сердечного индекса была
в 7 раз выше, чем в контрольной группе. В конечном итоге комплексный мониторинг гемодинамики, включающий ScvO2, позволил снизить время достижения критериев перевода из ОИТ на 15% и продолжительность послеоперационного пребывания в стационаре на
25% (рис. 8).
21
22
Рисунок 6. Алгоритмы обычного (А) и комплексного (Б) мониторинга гемодинамики при АКШ на работающем сердце.
ЦВД — центральное венозное давление; АДср. — среднее артериальное давление; ЧСС — частота сердечных сокращений; ИВГОК — индекс внутригрудного объема крови; ScvO2 – центральная венозная сатурация; СИ – сердечный индекс; Hb –концентрация гемоглобина в плазме крови
Гиповолемия, геморрагический шок, политравма
Влияние кровопотери на изменение венозной сатурации детально описано как в экспериментальных, так и в клинических работах.
Так, Reinhart K. et al. в исследовании на собаках продемонстрировали изменения смешанной и центральной венозной сатурации,
которые точно отражали основные этапы исследования — период
гипоксии, период гипероксии, период кровопотери и последующее
восстановление волемического статуса. При этом значения венозной
сатура­ции варьировали от 60% в начале исследования до 35% при
гиповолемии.26
В клинических условиях Madsen P. et al. исследовали влияние гиповолемии и ортостатической гипотензии на ScvO2. Среднее значение изучаемого показателя на фоне гипотензии снижалось с 75 до
60%, параллельно с этим происходило падение сердечного выброса
с 4,3 до 2,7 л/мин.19 Примечательно, что Kowalenko T. et al.54, а также
Scalea T. M. et al.55 показали, что пациенты с травмой и геморраги­
ческим шоком, у которых после проведения первичных реанимационных мероприятий значение ScvO2 оставалось ниже 65%, чаще
нуждались в проведении дополнительных лечебных мероприятий и
оперативных вмешательств. В недавнем исследовании Filippo A. D.
et al., выполненном у пациентов с сочетанной травмой, включающей
повреждение головного мозга, было продемонстрировано, что выявление в первые 24 часа после поступления в стационар уровня ScvO2
<65% ассоциируется с большей частотой летальных исходов и длительностью пребывания в ОИТ / стационаре.56
Рисунок 7.
Частота интраоперационного использования
коллоидов, эфедрина и
добутамина
* p < 0,05
23
Кардиология
Впервые исследование центральной венозной сатурации в кардио­
логии было выполнено Goldman R. H. et al., которые оценили корреляцию между этим показателем, тяжестью миокардиальной недостаточности и последующим ответом на проводимую терапию.57 Было
показано, что пороговое значение центральной венозной сатурации
60% позволяет выявить больных со скрытой сердечной недостаточностью. Снижение ScvO2 менее 45% ассоциировалось с развитием
кардиогенного шока. Дальнейшие исследования показали, что снижение центральной и смешанной венозной сатурации у больных с
инфарктом миокарда, сердечной недостаточностью и кардиогенным
шоком также коррелирует с тяжестью поражения миокарда.21, 58
В исследовании Ander D. S. et al.59 изучались пациенты с декомпенсированной хронической сердечной недостаточностью (фракция
выброса < 30%). Больные были разделены на две группы: с нормальной и повышенной концентрацией лактата в крови. Авторы отметили достаточно высокую частоту «скрытого кардиогенного шока»,
который проявлялся снижением центральной венозной сатурации
до 26,4–36,8%, несмотря на отсутствие клинических признаков. Использование целенаправленного подхода к контролю преднагрузки, постнагрузки, сократимости миокарда, коронарной перфузии и
оптимизации частоты сердечных сокращений позволило стабилизировать ситуацию у пациентов с нормальным уровнем лактата, в то
время как при «скрытом кардиогенном шоке» требовалось проведение дополнительных лечебных мероприятий.
Рисунок 8.
Время достижения
критериев перевода
из отделения интенсивной терапии (А) и
продолжительность
послеоперационного
пребывания в стационаре (Б).
* p < 0,05
24
Остановка кровообращения, реанимация и постреанимационная
терапия
В ряде работ центральная венозная сатурация изучалась у пациентов с остановкой кровообращения.60–62 Развитие остановки
кровообращения сопровождалось падением ScvO2 до 5–20%. Было
отмечено, что неспособность достигнуть хотя бы 40% уровня центральной венозной сатурации при проведении комплекса сердечнолегочной реанимации сопровождалась 100% летальностью. При
увеличении ScvO2 до значений 40–72% вероятность благоприятного
исхода резко возрастала. Наибольшая вероятность восстановления
спонтанного кровообращения достигалась при повышении ScvO2
>72%. Использование мониторинга ScvO2 на фоне предполагаемой
электромеханической диссоциации и идиовентрикулярного ритма
позволило выявить наличие спонтанного кровообращения более
чем у 35% пациентов, что свидетельствовало о ложной диагностике
электромеханической диссоциации.63
В раннем постреанимационном периоде пациенты часто остаются
гемодинамически нестабильными, при этом высок риск повторной
остановки кровообращения. В этой ситуации снижение ScvO2 (<4050%) свидетельствует о высокой вероятности повторной остановки
кровообращения, тогда как ее значение в пределах 60–70% говорит
от стабильности гемодинамики. При длительном повышении центральной венозной сатурации (> 80%) на фоне низкой доставки кислорода очень высока вероятность неблагоприятного исхода, так как
данные изменения свидетельствуют о неспособности тканей утилизировать кислород.64 Подобные изменения чаще всего встречаются
при длительной остановке кровообращения и на фоне использования высоких доз вазопрессоров .65
Респираторная терапия
В исследовании Hernandez G. et al. было показано, что интубация
трахеи и перевод на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) у пациентов с низким начальным уровнем центральной венозной сатурации сопровождался значимым повышением данного показателя.
При этом динамика центральной венозной сатурации не коррелировала с изменениями оксигенации артериальной крови.66
Teixeira C. et al. в исследовании по отлучению пациентов от ИВЛ
использовали центральную венозную сатурацию как критерий эффективности перевода на спонтанное дыхание.67 Было продемонстрировано, что снижение уровня ScvO2 при переводе на спонтан25
ное дыхание более чем на 4,5% является независимым предиктором
необходимости повторной интубации пациента и его перевода на
ИВЛ.
Тяжелый сепсис и септический шок
У большинства пациентов с тяжелым сепсисом и септическим
шоком, несмотря на имеющиеся гемодинамические нарушения, при
поступлении в ОИТ выявляется нормальный или даже повышенный
уровень венозной сатурации, что может указывать на региональные
нарушения потребления кислорода.33, 34 В связи с этим некоторые авторы не рекомендуют использовать венозную сатурацию в качестве
маркера тканевой гипоперфузии. Более того, ухудшение состояния
пациента и утяжеление дистрибутивных расстройств может сопровождаться еще большим увеличением венозной сатурации, что является неблагоприятным прогностическим признаком. Тем не менее, в
ряде случаев на этапе поступления больного с сепсисом в стационар
на фоне гиповолемии выявляются низкие значения венозной сатурации. У этой категории больных в исследовании Rivers E. P. et al. была
продемонстрирована эффективность тактики ранней агрессивной
терапии, основанной на данных ScvO2, центрального венозного и
среднего артериального давлений. Данный подход позволил достоверно улучшить клинический исход у пациентов с тяжелым сепсисом и септическим шоком. Авторы отметили, что больные, которым
проводилась ранняя целенаправленная терапия, получали больший
объем инфузионной терапии, большие дозы добутамина и больший
объем трансфузии эритроцитарной массы. Тем самым, удалось снизить госпитальную летальность с 42,4 до 26,1%, а 28-дневную летальность с 48,2 до 30,5%.68
В недавнем ретроспективном исследовании Varpula M. et al. оценили влияние гемодинамических показателей на 30-дневную летальность у больных с септическим шоком. Авторы показали, что наиболее важными прогностическими показателями являются среднее
АД и уровень лактата в первые 6 часов, а также среднее АД, уровень
SvO2 и центральное венозное давление в первые 48 ч. При этом пороговое значение смешанной венозной сатурации, ниже которого возрастает риск неблагоприятного исхода, составляет 70%.69.
26
Показания к мониторингу венозной
сатурации
Основываясь на приведенных выше данных, оценка центральной
и смешанной венозной сатурации может быть полезной и эффективной в тех ситуациях, когда имеются или предполагаются глобальные
нарушения доставки / потребления кислорода:
• все виды шока (септический, кардиогенный, геморрагический и др.);
• периоперационный период при обширных оперативных вмешате­
льствах (кардиоторакальных, абдоминальных, нейрохирургичес­
ких, травматологических и т. д.);
• тяжелая сочетанная травма, включая черепно-мозговую травму;
• сердечная недостаточность;
• остановка кровообращения и постреанимационный период;
• дыхательная недостаточность;
• тяжелый сепсис.
27
Заключение
Оценка сатурации центральной и смешанной венозной крови дает
важную информацию о функции дыхания и кровообращения, экстракции кислорода и адекватности кислородного транспорта. Эти
показатели могут быть эффективно использованы для диагностики гипоксии и оценки ее тяжести и служить ориентиром при проведении целенаправленной терапии. Снижение венозной сатурации,
свидетельствующее о развитии тканевой гипоксии, часто опережает выраженные изменения гемодинамики, что подчеркивает значимость непрерывного мониторинга венозной сатурации при целом
ряде критических состояний. Мониторинг венозной сатурации в
комплексе с оценкой центральной гемодинамики у пациентов высокого риска позволяет на ранних сроках выявить неадекватность кислородного транспорта и своевременно провести его коррекцию, тем
самым улучшая клинический исход.
28
Список литературы
1. Галушка С. В., Мороз В. В., Власенко А. В. // Анест. и реаниматол. – 2001. – №6. – С. 9-12.
2. Reinhart K. // Clinical aspects of O2 transport and tissue oxygenation. Berlin: Springer. – 1989. – P.
195–211.
3. Spronk P.E., Zandstra D.F, Ince C. // Crit. Care. – 2004. – Vol. 8. – P. 462–468.
4. Blow O., Magliore L., Claridge J.A., et al. // J. Trauma. – 1999. – Vol. 5. – P. 964–969.
5. Raghavan M., Marik P.E. // J. Emerg. Med. – 2006. – Vol. 2. – P. 185–199.
6. Funk D., Sebat F., Kumar A. // Curr. Opin. Crit. Care. – 2009. – Vol. 4. – P. 301–307.
7. Николаев А. Я. // Биологическая химия. Медицинское информационное агентство. – 1998. –
С. 496
8. Gattinoni L., Brazzi L., Pelosi P., et al. // N. Engl. J. Med. – 1995. – Vol. 333. – P. 1025–1032.
9. Alía I., Esteban A., Gordo F., et al. // Chest. – 1999. – Vol. 115 – P. 453–461.
10. Pflüger E.F.W. // Arch. Gesamte. Physiol. – 1872. – Vol. 6 – P. 43.
11. Сметкин А. А., Киров М. Ю. // Общая реаниматология – 2008. – №4. – С. 86–90.
12. Marx G., Reinhart K. // Curr. Opin. Crit. Care. – 2006. – Vol. 12 – P. 263–268.
13. Reinhart K., Bloos F. // Curr. Opin. Crit. Care. – 2005. – Vol. 11. – P. 259–263.
14. White H., Baker A. // Can. J. Anesth. – 2002. – Vol. 49. – P. 623–629.
15. Metzler H. // Intensive. Care. Med. – 1992. – Vol. 2. – P. 131.
16. Gutierrez G., Venbrux A., Ignacio E., et al. // Crit. Care. – 2007. – Vol. 11. – R44
17. Bauer P., Reinhart K., Bauer M. // Med. Intensiva. – 2008. – Vol. 32. – P. 134–142.
18. Barratt-Boyes B.G., Wood E.H. // J. Lab. Clin. Med. – 1957. – Vol. 50. – P. 93–106.
19. Madsen P., Iversen H., Secher N.H. // Scand. J. Clin. Lab. Invest. – 1993. – Vol. 53. – P. 67–72.
20. Peres P.W. // Anaesth. Intensive. Care. – 1990. – Vol. 18. – P. 536–539.
21. Scheinman M.M., Brown M.A., Rapaport E. // Circulation. – 1969. – Vol. 40. – P. 165–172.
22. Lee J., Wright F., Barber R., Stanley L. // Anesthesiology. – 1972. – Vol. 36. – P. 472–478.
23. Chatterjee K. // Circulation. – 2009. – Vol. 119. – P. 147–152.
24. Кузьков В. В., Киров М. Ю. // Инвазивный мониторинг гемодинамики в интенсивной терапии и
анестезиологии. Северный государственный медицинский университет. – 2008. – С. 244.
25. Reinhart K., Kuhn H.J., Hartog C., Bredle D.L. // Intensive. Care. Med. – 2004. – Vol. 30. – P. 1572 –
1578.
26. Reinhart K., Rudolph T., Bredle D.L., et al. // Chest. – 1989. – Vol. 95. – P. 1216–1221.
27. Herrera A., Pajuelo A., Morano M.J., et al. // Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. – 1993. – Vol. 40. – P. 349–353.
28. Schou H., Perez de Sa V., Larsson A. // Acta. Anesthesiol. Scand. – 1998. – Vol. 42. – P. 172–177.
29. Berridge J.C. // Br. J. Anaesth. – 1992. – Vol. 69. – P. 409–410.
30. Dueck M.H., Klimek M., Appenrodt S., et al. // Anesthesiology. – 2005. – Vol. 103. – P. 249–257.
31. Reinhart K., Bloos F. // Yearbook of Intensive Care Medicine. Ed.: Vincent J.-L. – 2002. – P. 241–250.
32. Ho K.M., Harding R., Chamberlain J. // Shock. – 2008. – Vol. 29. – P. 3–6.
33. Bellomo R., Reade M.C., Warrillow S.J. // Crit. Care. – 2008. – Vol. 12. – P. 130.
29
34.
35.
36.
37.
van Beest P.A., Hofstra J.J., Schultz M.J., et al. // Crit. Care. – 2008. – Vol. 12. – R33.
Perel A., Maggiorini M., Malbrain M., et al. // Intensive. Care. Med. – 2008. – Vol. 34 (Suppl. 1). – S65.
Reinhart K., Kersting T., Föhring U., Schäfer M. // Adv. Exp. Med. Biol. – 1986. – Vol. 200. – P. 67–72.
Díaz-Regañón G., Miñambres E., Holanda M., et al. // Intensive. Care. Med. – 2002. – Vol. 28. – P.
1724–1728.
38. White N., Jee R. // Crit. Care. – 2006. – Vol. 10 (Suppl 1). – P. 237.
39. Quick guide to cardiopulmonary care. // Edwards Lifesciences. – 2009.
40. Pearse R.M., Rhodes A. // Yearbook of Intensive Care and Emergency Medicine. Ed.: Vincent J.-L.
Berlin: Springer. – 2005. – P. 592–602.
41. Divertie M.B., McMichan J.C. // Chest. – 1984. – Vol. 85. – P. 423–428.
42. Molnar Z., Umgelter A., Toth I., et al. // Intensive. Care. Med. – 2007. – Vol. 33. – P. 1767–1770.
43. Baulig W., Dullenkopf A., Kobler A., et al. // J. Clin. Monit. Comput. – 2008. – Vol. 22. – P. 183–188.
44. Chawla L.S., Zia H., Gutierrez G., et al. // Chest. – 2004. – Vol. 126. – P. 1891–1896.
45. Bracht H., Hanggi M., Jeker B., et al. // Crit. Care. – 2007. – Vol. 11. – R2
46. Shoemaker W.C., Montgomery E.S., Kaplan E., Elwyn D.H. // Arch. Surg. – 1973. – Vol. 106. – P. 630–
636.
47. Pearse R., Dawson D., Fawcett J., et al. // Crit. Care. – 2005. – Vol. 9. – R694–R699.
48. Jakob S.M. et al. // Crit. Care. – 2006. – Vol. 10. – R158
49. Jamieson W.R., Turnbull K.W., Larrieu A.J., et al. // Can. J. Surg. – 1982. – Vol. 25. – P. 538–543.
50. Waller J.L., Kaplan J.A., Bauman D.I., Craver J.M. // Anesth. Analg. – 1982. – Vol. 61. – P. 676-679.
51. Krauss X.H., Verdouw P.D., Hughenholtz P.G., Nauta J. // Thorax. – 1975. – Vol. 30. –P. 636–643.
52. Pölönen P., Ruokonen E., Hippeläinen M., et al. // Anesth. Analg. – 2000. – Vol. 90. – P. 1052 – 1059.
53. Smetkin A.A., Kirov M.Y., Kuzkov V.V., et al. // Acta. Anaesthesiol. Scand. – 2009. – Vol. 53. – P. 505–
514.
54. Kowalenko T., Ander D., Hitchcock R., et al. // Acad. Emergency. Medicine. – 1994. – Vol. 1. – A69.
55. Scalea T.M., Hartnett R.W., Duncan A.O., et al. // J. Trauma. – 1990. – Vol. 30. – P. 1539–1543
56. Filippo A.D., Gonnelli C., Perretta L., et al. // Scand. J. Trauma, Resuscitation and Emergency Medicine. – 2009. – Vol. 17. – P. 23.
57. Goldman R.H., Klughaupt M., Metcalf T., et al. // Circulation. – 1968. – Vol. 38. – P. 941–946.
58. Hutter A.M., Jr., Moss A.J. // JAMA. – 1970. – Vol. 212. – P. 299–303.
59. Ander D.S., Jaggi M., Rivers E., et al. // Am. J. Cardiol. – 1998. – Vol. 82. – P. 888–891.
60. Snyder A.B., Salloum L.J., Barone J.E., et al. // Crit. Care. Med. – 1991. – Vol. 19. – P. 111–113.
61. Rivers E.P., Rady M.Y., Martin G.B., et al. // Chest. – 1992. – Vol. 102. – P. 1787–1793.
62. Nakazawa K., Hikawa Y., Saitoh Y., et al. // Intensive. Care. Med. – 1994. – Vol. 20. – P. 450–451.
63. Paradis N.A., Martin G.B., Goetting M.G., et al. // Chest. – 1992. – Vol. 101. – P. 123–128.
64. Rivers E.P., Rady M.Y., Martin G.B., et al. // Chest. – 1992. – Vol. 102. – P. 1787–1793.
65. Rivers E.P., Wortsman J., Rady M.Y., et al. // Chest. – 1994. – Vol. 106. – P. 1499–1507.
66. Hernandez G., Pena H., Cornejo R., et al. // Crit. Care. – 2009. – Vol. 13. – R63.
67. Teixeira C., da Silva N.B., Savi A., et al. // Crit. Care. Med. – 2010. – Vol. 38. – P. 491–496.
68. Rivers E., Nguyen B., Havstad S., et al. // N. Engl. J. Med. – 2001. – Vol. 345. – P. 1368–1377.
69. Varpula M., Tallgren M., Saukkonen K., et al. // Intensive. Care. Med. – 2005. – Vol. 31. – P. 1066–1071.
30
Для заметок
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа