close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

Приложение № 1 к договору оферты оказания услуг связи для

код для вставкиСкачать
Приложение №1 к Договору оказания услуг
№__ __ __ __ __ __ __ __ __
(лицевой счет)
Тел.: +7 (499) 579-90-70
Личный кабинет Абонента: http://www.lealta.ru/stat/
E-mail: [email protected], www.lealta.ru
ДАТА ЗАКЛЮЧЕНИЯ ДОГОВОРА
ЗАЯВЛЕНИЕ (РЕГИСТРАЦИОННАЯ АНКЕТА АБОНЕНТА):
ФИО
фамилия
имя
отчество
Дата рождения (число/месяц/год):
ДОКУМЕНТ, УДОСТОВЕРЯЮЩИЙ ЛИЧНОСТЬ
серия/номер
дата выдачи (число/месяц/год)
место рождения
Кем выдан
АДРЕС РЕГИСТРАЦИИ
почтовый индекс
город
улица, дом (владение), корпус (строение), квартира
АДРЕС УСТАНОВКИ ОБОРУДОВАНИЯ
почтовый индекс
город
улица, дом (владение), корпус (строение), квартира
КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
Мобильный телефон
Домашний телефон
E-mail:
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ДАННЫЕ
Тарифный план:
htt://www.lealta.ru/tarifs_plans/
Лицевой счет:
Логин:
Пароль:
Срок действия договора:
Вид доп. оборудования:
Неопределенный срок
Wi-fi модем
СПОСОБЫ ОПЛАТЫ:
Все поля Заявления обязательны для заполнения. Заявление заполняется Абонентом, либо представителем Оператора разборчиво, печатными
буквами. Оператор оставляет за собой право приостановить оказание Услуг в случае отсутствия или предоставления недостоверной информации, необходимой для идентификации Абонента в сети передачи данных.
Настоящим я, Абонент, подтверждаю:
1. достоверность и полноту сведений, указанных в Заявлении.
2. наличие согласия собственника помещения или ответственного квартиросъемщика (в случае, если Абонент не является собственником или
ответственным квартиросъемщиком) на проведение работ по подключению пользовательского (оконечного) оборудования, находящегося в
этом помещении, к сети передачи данных.
3. cогласие, полное и безоговорочное принятие Договора оказания услуг и приложений к нему, Условий оказания Услуг по передаче данных и
телематических услуг связи, правил тарификации и расчетов по выбранному тарифному плану, являющихся публичной офертой. Ознакомление
и получение Договора оказания услуг, Условий оказания Услуг по передаче данных и телематических услуг связи, необходимых аутентификационных данных, инструкций по пользованию Услугами Оператора. С Договором оказания услуг и приложений к нему, Условиями оказания Услуг
по передаче данных и телематических услуг связи, правилами тарификации и расчетов по выбранному тарифному плану и инструкциями по
пользованию Услугами Оператора можно ознакомиться на сайте Оператора www.lealta.ru
4. согласие на обработку своих персональных данных Оператором.
5. свое согласие на получение справочной и рекламной информации
(нет)
подпись Абонента
расшифровка подписи
подпись представителя Оператора
расшифровка подписи
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа