close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

анкета-заявление на подключение к договору

код для вставкиСкачать
121471 Москва, ул. Гродненская, 5А ● Тел. (495) 755 50 75, 8 800 200 50 75 ● Факс (495) 755 50 79 ● [email protected] ● www.binbank.ru
АНКЕТА-ЗАЯВЛЕНИЕ НА ПОДКЛЮЧЕНИЕ К ДОГОВОРУ КОМПЛЕКСНОГО БАНКОВСКОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ
Все поля обязательны для заполнения, если иное не указано в соответствующем поле.
1. ДАННЫЕ О КЛИЕНТЕ
Фамилия Имя Отчество
Дата рождения
ХХ.ХХ.ХХХХ г.
Документ, удостоверяющий личность
ХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХ
Место рождения
ХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХ
Вид документа: ХХХХХХХХХХХХХ
Серия ХХХХ № ХХХХХХ Код подразделения ХХХХХХ
Дата выдачи ХХ.ХХ.ХХХХ г.
Кем выдан ХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХ
Пол
ХХХХХ
Гражданство
ХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХ
ИНН (при наличии) ХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХ
Являюсь ИПДЛ1
Да Нет
Являюсь родственником ИПДЛ
Да Нет
Являюсь РПДЛ2
Да Нет
Являюсь МПДЛ3
Да
1.1. ДАННЫЕ О ПРЕДСТАВИТЕЛЕ КЛИЕНТА (если представитель действует от имени Клиента)
Фамилия Имя Отчество
ХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХ
Дата рождения
ХХ.ХХ.ХХХХ г.
Место рождения
ХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХ
Документ, удостоверяющий личность
Вид документа:
паспорт гражданина РФ Другой ______________________________
Серия ХХХХ № ХХХХХХ Код подразделения ХХХХХХ
Дата выдачи ХХ.ХХ.ХХХХ г.
Кем выдан ХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХ
Пол
ХХХХХ
Гражданство
ХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХ
ИНН (при наличии) ХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХ
Доверенность
№ ХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХ от ХХ.ХХ.ХХХХ г.
Являюсь ИПДЛ1
Да
Нет
Являюсь родственником ИПДЛ
Да
Нет
Являюсь РПДЛ2
Да
Нет
Являюсь МПДЛ3
Да
Бенефициарным владельцем4 является Клиент
Бенефициарным владельцем4 является иное лицо:______________________________________
Нет
Нет
1.2. ДАННЫЕ КЛИЕНТА (ЕГО ПРЕДСТАВИТЕЛЯ) ДЛЯ ОПРЕДЕЛЕНИЯ РАСПРОСТРАНЕНИЯ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВА США О НАЛОГООБЛОЖЕНИИ
1.2.1. У меня (или представителя Клиента) место рождения в США, и/или я (или представитель) имею адрес в США и/или 1.2.2. Я (или
представитель
почтовый адрес в США, и/или у меня (или представителя) есть телефонный номер в США:
Клиента) являюсь
Нет
гражданином
Да. Укажите дополнительные сведения5:
США/постоянно
Адрес проживания6 (улица, № дома, № квартиры; не используйте почтовый адрес или адрес «до востребования»):
проживаю в США
____________________________________________________________________________________________________________________________
(если выбран ответ
Почтовый адрес (если отличается от адреса проживания):__________________________________________________________________________
«да», необходимо
Идентификационный номер налогоплательщика США (SSN, ITIN): ________________________________________________________________
заполнить форму W-9)
Иностранный номер налогоплательщика: _______________________________________________________________________________________
Я
подтверждаю,
что
владелец
счета
(счетов),
открываемого(мых)
в
рамках
Договора,
является
резидентом
Нет
Да
______________________________________ (укажите страну) в рамках Договора о налогообложении доходов между США и указанной страной.
1.3. ДАННЫЕ ОБ ИНОСТРАННОМ ГРАЖДАНИНЕ/ЛИЦЕ БЕЗ ГРАЖДАНСТВА (заполняется иностранным гражданином/лицом без гражданства)
Миграционная карта
Номер ХХХХХХХХХХХХХХХХХХ Дата начала срока пребывания ХХ.ХХ.ХХХХг. Дата окончания срока пребывания ХХ.ХХ.ХХХХг.
Документ, подтверждающий
Вид на жительство
Разрешение на временное проживание
Виза
Другое _____________________________
право на пребывание
Серия ХХХХ № ХХХХХХХХ Кем выдан ХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХ
(проживание) в РФ
Дата начала срока действия права ХХ.ХХХХХХХ.ХХХХ г. Дата окончания срока действия права ХХ.ХХХХХХХ.ХХХХ г.
2. КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
Телефон мобильный
ХХХХХХХХХХ
Телефон по адресу регистрации / жительства
ХХХХХХХХХХ
E-mail
ХХХХХХХХХХХХХХ
Адрес по месту регистрации
Индекс ХХХХХХХХ Адрес ХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХ
Адрес по месту фактического
 Совпадает с адресом по месту регистрации
проживания
Индекс ХХХХХХХХ Адрес ХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХ
3. ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
Для обращения в Единый информационный центр Банка по телефону необходимо указать
Кодовое слово
кодовое слово (заполняется кириллицей, не более 20 знаков)
4. ПОДТВЕРЖДЕНИЕ О ПРИСОЕДИНЕНИИ К «ПРАВИЛАМ КОМПЛЕКСКНОГО БАНКОВСКОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ ФИЗИЧЕСКИХ ЛИЦ В ОАО
«БИНБАНК»
Я делаю предложение (оферту) ОАО «БИНБАНК» (далее – «Банк») в день получения оферты заключить Договор комплексного банковского
обслуживания (далее – «Договор») на условиях, изложенных в «Правилах комплексного банковского обслуживания физических лиц в ОАО
«БИНБАНК», утвержденных Приказом Банка от ХХ.ХХХХХХХХХ.ХХХХ г. №ХХХХХХХХ и действующих с ХХ.ХХХХХХХХХ.ХХХХ г. (далее –
«Правила»), размещенных на сайте Банка www.binbank.ru.
Я подтверждаю, что ознакомлен(а), понимаю и полностью согласен(сна) со всеми положениями, предусмотренными Правилами, включая
ответственность сторон, порядок внесения изменений и дополнений в Правила, Договор, а также с Тарифами ОАО «БИНБАНК», размещенными на
сайте Банка www.binbank.ru и на информационных стендах в офисах Банка, и обязуюсь их соблюдать. Я согласен(сна) с тем, что Банк вправе
отказаться от заключения Договора.
В настоящем Заявлении в соответствии с п. п. 2.9.1., 9.1 и п. 9.3 «Положения о правилах осуществления перевода денежных средств» Банка России №
383-П я даю Банку на условии заранее данного акцепта распоряжение на списание с Текущего счета (Текущих счетов открытых на основании Правил)
денежных средств в счет уплаты задолженности по любым моим обязательствам перед Банком, возникшим на основании Договора, Договора
текущего счета, Договоров банковского продукта, а также иных заключенных (в том числе в будущем) между мной и Банком договоров, включая, но
не ограничиваясь, обязательства по уплате причитающегося Банку вознаграждения, обязательства по уплате основной суммы долга, обязательства,
связанные с применением мер гражданско-правовой ответственности за нарушение договоров в размере и в сроки, предусмотренные в них и в сумме,
рассчитанной Банком на дату списания.
В случае не совпадении валюты счета с валютой денежного обязательства поручаю Банку осуществить
конвертацию необходимой суммы денежных средств по курсу Банка на дату списания.
1
ИПДЛ – иностранное публичное должностное лицо
2
РПДЛ – российское публичное должностное лицо
3
МПДЛ – международное публичное должностное лицо
Бенефициарный владелец – физическое лицо, которое в конечном счете прямо или косвенно (через третьих лиц) имеет возможность контролировать
действия Вкладчика. Если бенефициарным владельцем является иное лицо, то указываются его фамилия, имя, а также отчество (если иное не вытекает
из закона или национального обычая), гражданство, дата рождения, реквизиты документа, удостоверяющего личность, данные миграционной карты,
документа, подтверждающего право иностранного гражданина или лица без гражданства на пребывание (проживание) в Российской Федерации, адрес
места жительства (регистрации) или места пребывания, идентификационный номер налогоплательщика (при его наличии).
5
Если данные не известны, проставляется прочерк.
6
Указывается адрес страны, в которой клиент (его законный представитель) является налоговым резидентом.
4
Клиент _____________________________
Банк _____________________________
5. ДЕКЛАРАЦИЯ
Заполнив и подписав настоящую Анкету-заявление, я понимаю и соглашаюсь с тем, что:
1. Все сведения, содержащиеся в настоящей Анкете-заявлении, а также все затребованные ОАО «БИНБАНК» документы предоставлены мной для заключения Договора,
однако Банк оставляет за собой право использовать их как доказательство при судебном разбирательстве.
2. Банк оставляет за собой право проверки или перепроверки предоставленной мной информации, а оригинал Анкеты-заявления будет храниться в Банке, даже если Банк не
заключит со мной Договор, в соответствии со сроками хранения, предусмотренными действующим законодательством Российской Федерации.
3. Информация, изложенная мной в настоящей Анкете-заявлении и предоставленная Банку, является полной, точной и достоверной во всех отношениях на нижеуказанную
дату.
4. Я обязуюсь в течение 3 (трех) рабочих дней уведомлять Банк о любых изменениях в информации, предоставленной мной в Банк. В случае если сведения об уточнении
(обновлении, изменении) персональных данных были получены от третьих лиц, то Банк вправе не уведомлять меня об этом.
5. Я выражаю свое согласие на осуществление Банком, как Оператором персональных данных (р/н - 08-0033159, на основании приказа Федеральной службы по надзору в
сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (РОСКОМНАДЗОР) №303 от 30.12.2008) обработки (включая сбор, запись, систематизацию,
накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование,
удаление, уничтожение), как с использованием средств автоматизации (автоматизированная обработка), так и без использования таких средств (неавтоматизированная
обработка), моих персональных данных, а именно: ФИО (в т.ч. прежние); дата рождения; место рождения; данные документа, удостоверяющего личность и гражданство;
пол; адрес и дата регистрации по месту жительства или по месту пребывания; данные миграционной карты, документа, подтверждающего право иностранного гражданина
или лица без гражданства на пребывание (проживание) в РФ; контактная информация, а также иная информация, содержащаяся в дополнительно представленных Банку
документах, необходимая для достижения указанных целей и предусмотренная действующим законодательством РФ, в соответствии с требованиями Федерального закона
от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных».
6. Мои персональные данные предоставляются в целях заключения и исполнения Договора, предоставления услуг по Договору, осуществления возложенных на Банк
законодательством РФ функций, а также в целях информирования о других услугах Банка (в целях продвижения товаров, работ, услуг на рынке путем осуществления
прямых контактов со мной с помощью средств связи).
7. Банк вправе поручить обработку моих персональных данных другому лицу, в соответствии с чем, настоящее согласие на обработку персональных данных считается
данным мною этому лицу. Наименование лиц, а также адрес данных лиц указан на официальном сайте Банка, а также в офисах Банка по обслуживанию клиентов.
8. Я выражаю свое согласие на предоставление мне Банком (в том числе посредством привлечения Банком для этих целей третьих лиц) рекламной информации по услугам
Банка посредством использования телефонной, факсимильной, подвижной радиотелефонной связи, электронных средств связи (включая SMS-сообщения), а также почтовой
и других средств связи.
9. Согласие, выраженное в пунктах 5-8 Декларации, действительно в течение срока действия Договора и в течение 5 (Пяти) лет, с даты его прекращения, в случае если иное
не предусмотрено законодательством РФ. Согласие может быть отозвано при предоставлении в Банк заявления в простой письменной форме в соответствии с требованиями
законодательства РФ.
10. В случае если в п. 1.2.2. настоящей Анкеты-заявления проставлен положительный ответ, то нижеуказанные положения (включая подпункты) настоящей Декларации, на
лицо, указанное в разделе 1 настоящей Анкеты-заявления, не применяются. В таком случае указанное лицо должно предоставить заполненную и подписанную форму W-9.
11. Я подтверждаю, что:
11.1. Я являюсь владельцем счета(тов) (или я имею право подписи за лицо, которое является владельцем счета(тов)), открываемого(ых) в рамках Договора, или я использую
форму в п. 1.2.1. настоящей Анкеты-заявления, чтобы идентифицировать себя как физическое лицо, которое является владельцем или держателем счета(тов) в иностранном
финансовом институте по отношению к США;
11.2. Лицо (лица), указанное(ные) в разделе 1 настоящей Анкеты-заявления не является(ются) гражданином (гражданами) США;
11.3. Доходы, к которым относятся сведения, указанные мной (моим представителем) в настоящей Анкете-заявлении:
(а) не связаны с ведением торговли или бизнеса в США;
(б) связаны с ведением торговли или бизнеса в США, но не облагаются налогом в соответствии с применимым договором о налогообложении доходов, или
(в) являются частью дохода компании, получаемого мной от долевого участия.
11.4. Лицо, указанное в настоящей Анкете-заявлении, является налоговым резидентом страны-участницы договора, указанной в п. 1.2.1. настоящей Анкеты-заявления (если
таковые имеются) в рамках договора о налогообложении доходов между США и этой страной, и
11.5. Для брокерских операций или бартерного обмена, владелец счета является иностранным лицом, которое пользуется налоговыми льготами.
Дата и подпись Клиента:
ХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХ
(Ф.И.О. Клиента полностью)
____________________________
(подпись Клиента)
ХХ.ХХ.ХХХХ г.
(дата)
Отметки Банка:
Анкета-заявление и подтверждение Клиента о присоединении к Правилам приняты, идентификация Клиента (представителя Клиента) проведена,
подпись верна:
ХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХ /ХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХ
__________________
ХХ.ХХ.ХХХХ г.
должность сотрудника Банка
(Ф.И.О.)
(подпись)
(дата)
Доверенность, на основании которой действует сотрудник Банка ХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХ
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа