close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

код для вставкиСкачать
АНКЕТА
СВЕДЕНИЯ О ВЫГОДОПРИОБРЕТАТЕЛЕ* - ФИЗИЧЕСКОМ ЛИЦЕ, ИНДИВИДУАЛЬНОМ ПРЕДПРИНИМАТЕЛЕ.
Наименование организации: ____________________________________________________________.
Основания, свидетельствующие о том, что организация действует в интересах другого лица при совершении
сделок по купле/продаже ценных бумаг, получении информации из реестра акционеров и иных действий:
Наименование договора
(агентский договор, договор поручения, комиссии, договор
доверительного управления и т.п.)
Предмет договора
Срок действия договора
Место заключения договора
Сведения о выгодоприобретателе:
Фамилия, имя и (если иное не вытекает из закона или
национального обычая) отчество
Дата рождения
Место рождения
Гражданство
Статус публичного должностного лица (далее – ПДЛ),
перечисленного в подпункте 1 пункта 1 статьи 7.3.
Федерального закона № 115-ФЗ (Должность ПДЛ)
Реквизиты документа, удостоверяющего личность:
Наименование документа
Серия и номер документа
Дата выдачи документа
Наименование органа, выдавшего документ
Код подразделения (если имеется)
Данные миграционной карты:
Номер карты
Дата начала срока пребывания
Дата окончания срока пребывания
Данные документа, подтверждающего право иностранного гражданина или лица без гражданства на
пребывание (проживание) в Российской Федерации:
Серия (если имеется) и номер документа
Дата начала срока действия права пребывания
(проживания)
Дата окончания срока действия права пребывания
(проживания)
Адрес места жительства (проживания) или места
пребывания
Идентификационный номер налогоплательщика
(при его наличии)
Номера контактных телефонов и факсов
(если имеются)
Дополнительные сведения (только для индивидуальных предпринимателей)
Сведения о регистрации в качестве индивидуального предпринимателя
Дата регистрации
Государственный регистрационный номер
Наименование регистрирующего органа
Место регистрации
Сведения о лицензии на право осуществления деятельности, подлежащей лицензированию:
Вид, номер, дата выдачи лицензии
Наименование органа, выдавшего лицензию
Срок действия лицензии
Перечень видов лицензируемой деятельности
Почтовый адрес
Номера контактных телефонов
Дата заполнения анкеты выгодоприобретателя
*Выгодоприобретатель – это лицо. к выгоде которого действует организация, в том числе на основании агентского
договора, договоров поручения, комиссии и доверительного управления, при проведении операций с денежными
средствами и иным имуществом.
Достоверность сведений, указанных в настоящей Анкете подтверждаю. Обязуюсь обновлять информацию о
данном выгодоприобретателе не реже одного раза в год и при изменении сведений, внесенных в Анкету.
М.П.
______________________ _______________________________________________
Подпись
Ф.И.О. представителя организации
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа