close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

- НИИ онкологии и медицинской радиологии им. Н.Н

код для вставкиСкачать
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ
УТВЕРЖДАЮ
Первый заместитель Министра
_____________Д.Л. Пиневич
_____________ 2013 г.
Регистрационный № 095-0913
МЕТОД ЛЕЧЕНИЯ ИШЕМИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПОСЛЕ
РАДИКАЛЬНЫХ ОПЕРАЦИЙ ПО ПОВОДУ РАКА ПИЩЕВОДА
инструкция по применению
УЧРЕЖДЕНИЕ-РАЗРАБОТЧИК: Государственное учреждение «Республиканский научно-практический центр онкологии и медицинской радиологии им. Н.Н. Александрова»
АВТОРЫ: к.м.н. Малькевич В.Т., Ильин И.А.
Минск, 2013
Настоящая инструкция по применению (далее – инструкция) разработана для врачей-онкологов, врачей торакальных хирургов, врачейреабилитологов и других врачей-специалистов, занимающихся лечением и
реабилитацией пациентов, страдающих раком пищевода.
Применение предлагаемого метода позволяет снизить риск летального исхода у пациентов с несостоятельностью внутриплеврального пищеводного анастомоза и/или некрозом гастротрансплантата в процессе
хирургического лечения, а также в ранние сроки социально адаптировать
пациента путем осуществления реконструктивно-пластической операции.
Показания к применению:
1) локальный некроз гастротрансплантата с перфорацией и развитием эмпиемы плевры (фибринозно-гнойный экссудат) позднее 12 часов от
момента перфорации.
2) несостоятельность пищеводно-желудочного анастомоза;
3) некроз проксимальных сегментов гастротрансплантата;
4) некроз анастомотического сегмента пищевода с несостоятельностью пищеводно-желудочного анастомоза;
5) некроз анастомотического сегмента гастротрансплантата с несостоятельностью пищеводно-желудочного анастомоза;
6) несостоятельность пищеводно-желудочного анастомоза и некроз
проксимальных сегментов гастротрансплантата;
7) субтотальный некроз гастротрансплантата;
8) локальный некроз гастротрансплантата с формированием гастротрахеального или медиастинального свища.
Противопоказания:
1) отказ пациента от оперативного вмешательства;
2
2) предагональное и агональное состояния пациента.
Перечень необходимого оборудования:
1) сшивающие аппараты линейного шва на пищевод и желудок соответствующих размеров (для резекции пищеводно-желудочного анастомоза в пределах здоровых тканей);
2) интестинальный зонд (для формировании еюностомы);
3) операционный микроскоп (при необходимости васкуляризации
колотрансплантата на этапе хирургической реабилитации).
Перечень необходимых инструментальных исследований:
1) компьютерная томография органов грудной клетки и брюшной
полости для исключения прогрессирования заболевания;
2) эзофагоскопия для исключения прогрессирования заболевания в
оставшемся сегменте пищевода и эзофагостоме;
3) селективная ангиография (верхняя и нижняя мезентерикография)
на этапе подготовки к хирургической реабилитации для оценки ангиоархитектоники толстой кишки;
4) ультразвуковая допплерография (изучение гемодинамики в толстокишечном трансплантате).
Описание технологии использования метода
Предлагаемый к использованию метод включает этапный подход и
состоит из лечения некроза гастротрансплантата и/или несостоятельности
пищеводного анастомоза и хирургической реабилитации данной категории пациентов.
3
Лечение некроза гастротрансплантата и/или несостоятельности
пищеводно-желудочного анастомоза
Торакальный этап. После непродолжительной предоперационной
подготовки (инфузионная противошоковая терапия, при необходимости −
дренирование и эвакуация гнойной жидкости из плевральной полости)
выполняют реторакотомию. Края торакотомной раны изолируют марлевыми салфетками, пропитанными раствором антисептика (хлоргексидин,
фурациллин, диоксидин). Производят эвакуацию содержимого плевральной полости с забором материала для бактериологического исследования.
Легкое в области средостения с целью обеспечения доступа к зоне осложнения освобождают от спаек во избежание повреждения паренхимы (профилактика развития кровотечения). Производят объемную (до 5 литров
физиологического раствора) санацию и дебридементацию плевральной
полости. После выявления дефекта и установления причины осложнения
производят мануальную и инструментальную мобилизацию области пищеводно-желудочного анастомоза, оставшегося верхнегрудного сегмента
пищевода и проксимального сегмента гастротрансплантата до зоны без
визуальных признаков ишемии. Пищевод и гастротрансплантат прошивают с помощью сшивающих аппаратов линейного шва соответствующего
размера и пересекают в пределах здоровых тканей (рисунок 1).
4
1
4
A
B
A – общая схема осложнения и границы резекции: 1 – зона резекции пищеводножелудочного анастомоза; 2 – выпот в правой плевральной полости; 3 – трахея; 4 – гастротрансплантат; B – зона резекции пищеводно-желудочного анастомоза и проксимального отдела гастротрансплантата: 1 – зона резекции пищеводно-желудочного
анастомоза; 4 – гастротрансплантат
Рисунок 1 – Схема аппаратной резекции зоны осложнения
Культю резецированного гастротрансплантата оставляют в заднем
средостении. При этом она выполняет роль биологического тампона, ограничивающего область осложнения от противоположной плевральной
полости и брюшной полости. Скрепочный ряд швов инвагинируют отдельными узловыми атравматичными швами. Открывшееся верхнее заднее средостение после электрокоагуляции плотно тампонируют сухой
марлевой салфеткой. Извлекают изолирующие салфетки из грудной клет5
ки. Осуществляют дренирование плевральной полости двумя силиконовыми дренажами: № 1 в VII межреберье по передней подмышечной линии
в косом направлении к апертуре грудной клетки (контроль пространства
передней и боковой костальной плевры, междолевой плевры); № 2 в VII
межреберье по задней подмышечной линии в косом направлении к области заднего верхнего средостения (контроль места осложнения, пространства задней костальной плевры). Отверстия в дренажных трубках вырезают на 1/3 периметра в шахматном порядке на расстоянии 2 см друг от
друга, последнее отверстие в 2 см от внутреннего края контрапертуры.
Извлекают тампон из верхнего заднего средостения. Осуществляют общий контроль гемостаза. Производят аппликацию гемостатической губки
пространства верхнего заднего средостения. Плевральную полость и поверхность легкого тщательно осушают марлевой салфеткой. Дренажные
трубки подсоединяют на активную вакуум-аспирацию. Перед сведением
ребер санируют бронхиальное древо и расправляют легкое. Выявленные
травмированные участки легкого не прошивают, а производят электрокоагуляцию с герметизацией паренхимы биологическим клеем. После сведения ребер производят дебридементацию краевых тканей и торакотомную
рану ушивают послойно капроновыми узловыми швами. Кожу сопоставляют редкими швами по Донати. Накладывают асептическую наклейку.
Осуществляют поворот пациента на спину. Дальнейшую операцию
выполняют двумя бригадами хирургов на шее и брюшной полости одновременно.
Шейный этап. Производят левостороннюю цервикотомию. Мобилизуют шейный отдел пищевода с сохранением возвратного нерва. Извлекают оставшийся сегмент пищевода в шейную рану. Формирование концевой эзофагостомы осуществляют через дополнительный разрез в левой
надключичной области. Ложе пищевода и верхнее заднее средостение
6
дренируют силиконовой трубкой через отдельную контрапертуру (дренаж
№3). Шейную рану послойно ушивают.
Абдоминальный этап. Выполняют левостороннюю трансректальную
лапаротомию. Ревизируют и при необходимости осушают брюшную полость. Формируют модифицированную подвесную зондовую еюностому с
межкишечным соустьем по Брауну. Лапаротомную рану ушивают послойно.
В послеоперационном периоде пациенту проводят инфузионную терапию, парентеральное питание, антибактериальную терапию в соответствии с бактериальным мониторингом, по показаниям − санацию трахеобронхиального дерева. Дренажи в плевральной полости находятся на вакуум-аспирации и их удаляют последовательно при отсутствии признаков
гнойно-септического воспаления (стандартная схема: № 1−№ 3−№ 2). При
необходимости проводят дополнительный торакоцентез и дренирование
новых очагов воспаления под контролем компьютерного томографа. После восстановления перистальтики на 5–6 сутки начинают зондовое энтеральное питание посредством еюностомы. После заживления послеоперационных ран пациента выписывают из стационара. Общая схема разобщающей операции представлена на рисунке 2.
7
3 – трахея; 5 – дренаж в верхнем заднем средостении (дренаж № 3); 6 – правое легкое; 7 – передняя дренажная трубка (дренаж № 1); 8 – задняя дренажная трубка (дренаж № 2); 9 – шейный доступ; 10 – концевая эзофагостома в левой надключичной
области; 11 – оставленная в средостении культя резецированного гастротрансплантата; 12 – лапаротомный доступ; 13 – трансректальный доступ; 14 – интестинальный
зонд; 15 –подвесная зондовая еюностома
Рисунок 2 – Общая схема разобщающей операции (окончательный
)
8
Хирургическая реабилитация
Хирургическую реабилитацию данной категории пациентов осуществляют спустя два месяца после разобщающей операции (описана выше).
Реконструкцию осуществляют следующим образом.
Выполняют полную срединную лапаротомию, аппендэктомию. Мобилизуют толстую кишку и формируют изо- или антиперистальтический
трансплантат из толстой кишки на основной питающей ножке из левых
или средних ободочных сосудов.
По показаниям (недостаточность кровоснабжения проксимальных
сегментов трансплантата) готовят дополнительную сосудистую ножку для
васкуляризации из ободочных сосудов (артерия и вена) и пересекают их у
основания. Примеряют толстокишечный трансплантат и при необходимости улучшения его кровоснабжения определяют реципиентную зону для
васкуляризации, которая может соответствовать проекции хрящевой части
II – IV ребер слева. Формируют предфасциальный ретростернальный тоннель. Сформированный трансплантат проводят в ретростернальном тоннеле на шею, где накладывают анастомоз с шейным отделом пищевода
(эзофагоколоанастомоз) по типу конец пищевода в оральный конец трансплантата. Резецируют хрящевую часть соответствующего ребра (II – IV)
слева и мобилизуют внутренние грудные сосуды. При этом формируют
реципиентную сосудистую зону для осуществления этапа васкуляризации.
Из ретростернального тоннеля выводят в образованную рану дополнительную сосудистую ножку трансплантата. Формируют микрососудистые
анастомозы между сосудами (артерией и веной) трансплантата и левыми
внутренними грудными сосудами (артерией и веной) грудной клетки.
Формируют колоэнтеро- или кологастроанастомоз. Для этого аборальный конец трансплантата, образованный путем пересечения ободоч9
ной кишки дистальнее вхождения питающих сосудов, анастомозируют с
отводящей петлей тонкой кишки дистальнее соустья по Брауну ранее
сформированной еюностомы по типу аборальный конец трансплантата в
бок противобрыжеечной стенки тонкой кишки или в переднюю стенку
культи резецированного в ходе разобщающей операции гастротрансплантата. Причем сосудистую брыжейку трансплантата располагают позадиободочно. Ниже сформированного колоэнтероанастомоза накладывают дополнительное межкишечное соустье по Брауну. Проходимость толстой
кишки восстанавливают путем формирования анастомоза между оставшимися сегментами восходящей и поперечной ободочной кишки. Раны на
шее и брюшной стенке ушивают послойно.
Интестинальный зонд из еюностомы извлекают через один месяц
после реконструктивно-пластической операции при отсутствии данных за
прогрессирование заболевания в области пищеводно-толстокишечного
анастомоза, а также признаков формирования рубцовой стриктуры пищеводно-толстокишечного анастомоза.
Схема предложенного метода лечения представлена на рисунке 3.
10
Васкуляризация
Эзофагостома
Еюностома
A
B
Рисунок 3 – Схема отсроченной эзофагоколонопластики (В) после
ранее перенесенной разобщающей операции (А)
Перечень возможных осложнений или ошибок при выполнении
и пути их устранения:
1) формирование гастроплеврального свища (экстирпация культи
резецированного желудка);
2) частичный некроз орального конца колотрансплантата с развитием вторичной несостоятельности анастомоза и свищеобразованием (местное лечение – санация и дренирование, по показаниям – стентирование
зоны анастомоза);
3) тотальный некроз колотрансплантата (экстренная разобщающая
операция с формированием шейной концевой эзофагостомы и подвесной
зондовой еюностомы);
11
4) развитие ранней или поздней рубцовой стриктуры пищеводнотолстокишечного анастомоза (этапное эндоскопическое электрорассечение стриктуры с бужированием, по показаниям – стентирование зоны анастомоза).
12
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа