close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

РАСПОРЯЖЕНИЕ;pdf

код для вставкиСкачать
ПРИЛОЖЕНИЕ №10
к Приказу
от 18.02.2014 № 049-од
В ООО СК «ВТБ Страхование»
Тел.: (495) 644 444 0, 580 7 333, 8 800 100 444 0 факс: (495) 589-24-08
от Страхователя / Застрахованного / Выгодоприобретателя (нужное
подчеркнуть):
ФИО (полностью):
Телефон:
Договор страхования №
от «___» _____________ 20__ г.
УВЕДОМЛЕНИЕ О СТРАХОВОМ СЛУЧАЕ
по продукту «Управляй здоровьем!»
В соответствии с Особыми условиями по продукту «Управляй здоровьем!» Страхователь
(Застрахованный, Выгодоприобретатель) обязан сообщить Страховщику о наступлении страхового
случая в письменном виде, в соответствии с установленной Страховщиком формой Уведомления о
наступлении страхового случая, любым доступным способом, позволяющим зафиксировать факт
сообщения (по факсу, по электронной почте, письмом и т.д.), в течение 30 (Тридцати) календарных
дней после того, как ему стало известно о наступлении страхового случая.
Настоящим уведомляем Вас о том, что
«___» _______________ 20___ г.
дата
в ___ : ___
время
с Застрахованным (ФИО полностью):
по адресу (адрес наступления случая,
если возможно определить, обязательно
при наступлении несчастного случая):
 Онкологическое заболевание
 Критическое заболевание (выбрать нужный вариант):
 Аортокоронарное шунтирование
произошел следующий
 Инсульт
страховой случай:
 Инфаркт миокарда
 Паралич
 Терминальная почечная недостаточность
 Трансплантация органов
что привело к следующим последствиям
(диагноз):
Произошедшее событие зарегистрировано
(название медицинского учреждения, дата):
Настоящим выражаю согласие на предоставление любым лечебным учреждением или врачом
Страховщику (ООО СК «ВТБ Страхование») имеющуюся информацию о состоянии моего здоровья //
или здоровья Застрахованного (если Заявитель его законный представитель/наследник) и
диагнозах.
СТРАХОВАТЕЛЬ / ЗАСТРАХОВАННЫЙ / ВЫГОДОПРИОБРЕТАТЕЛЬ (нужное подчеркнуть):
_________________________
(подпись)
«___» _____________ 20___ г.
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа