close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

В краю родном;pdf

код для вставкиСкачать
Остеопенический синдром в
ревматологии: диагностика,
профилактика , лечение
Габдулина Г.Х., Президент Ассоциации врачей
по остеопорозу Республики Казахстан
Определение остеопороза
Остеопороз – системное заболевание
скелета из группы метаболических
остеопатий,
характерными проявлениями которого
являются
снижение массы костной ткани
и нарушение ее микроархитектоники,
что обусловливает
снижение прочности кости и
повышенный риск переломов
Причины остеопороза при ревматических
заболеваниях
• Воспаление при ревматоидном артрите
• Использование глюкокортикоидов
• Возраст
Эпифизарный остеопороз при ревматоидном
артрите
Влияние воспаления
на минеральную плотность кости
Медиаторы
Влияние на воспаление
Стимуляция
Подавление
Влияние на костную резорбцию
Стимуляция
ИЛ-1
+
+
ФНО
+
+
ИЛ-6
+
+
ИЛ-8
+
+
ГМ-КСФ
+
+
ИЛ-11
Подавление
+
ИЛ-17
-
+
Онкостатин М
+
+
ИЛ-4
+
+
ИФН
+
+
ИЛ-10
+
+
ИЛ-13
+
+
Антагон.рец. ИЛ-1
+
+
Раствор.рец. ФНО
+
+
Факторы, стимулирующие резорбцию костной
ткани при воспалении
КСФ-M
RANKL
Преостеокласт
RANK
IL-11
Многоядерный
остеокласт
IL-6
IL-1
IL-8
TNF-
Активный
остеокласт
Остеобласт
КСФ-M = колониестимулирующий фактор macrophage
Adapted from Boyle WJ, et al. Nature. 2003;423:337-342.
Hofbauer LC, Schoppet Ml. JAMA. 2004;292:490-495.
© 2007 Amgen. All rights reserved.
Provided as an educational resource. Do not copy or distribute.
Влияние глюкокортикоидов
Глюкокортикоидный
остеопороз –
наиболее частая и тяжелая
форма вторичного
остеопороза
Основные патогенетические механизмы, лежащие в
основе глюкокортикоидного остеопороза
• уменьшение абсорбции кальция в кишечнике;
• снижение почечной канальцевой реабсорции и усиление
потери кальция с мочой;
• снижение экспрессии рецепторов для витамина D;
• усиление синтеза ПТГ;
• подавление синтеза половых гормонов;
• снижение синтеза ПГЕ2;
• снижение синтеза коллагена и неколлагеновых белков;
• снижение синтеза локальных факторов роста костной
ткани (ИПФР-1, ТФР-к и др.);
• нарушение экспрессии молекул адгезии остеобластами и
взаимодействия остеобластов с костным матриксом.
Влияние глюкокортикоидов на резорбцию кости
Преостеокласты
КСМ
RANKL
RANK
Многоядерный
остеокласт
OPG
ГКС
Активный
остеокласт
Остеобласт
Формирование кости
In the presence of M-CSF
CFU-M=colony forming unit macrophage
M-CSF=macrophage colony stimulating factor
Adapted from Boyle WJ, et al. Nature. 2003;423:337-342.
© 2007 Amgen. All rights reserved.
Резорбция кости
Provided as an educational resource. Do not copy or distribute.
Значимость остеопороза
определяется его осложнениями ПЕРЕЛОМАМИ
при низком уровне травмы
*
Наиболее частые переломы:
• Дистальный отдел предплечья
• Позвонки
• Проксимальный отдел бедра
Жизнеугрожающие осложнения течения и терапии
ревматоидного артрита
•
•
•
•
кардиоваскулярные катастрофы
серьезные инфекции
амилоидоз
переломы различных локализаций, которые,
возникают в 1,5–2 раза чаще, чем в
популяции
 для перелома шейки бедренной кости
отношение шансов достигает 2,1 (Cooper C. и
соавт., 1995)
 переломы позвонков, которые случаются в 2–
4 раза чаще, чем в популяции (Baskan B.M. и
соавт., 2007)
Основные факторы риска переломов при
ревматоидном артрите
• снижение минеральной плотности кости
• прием и кумулятивная доза
глюкокортикоидов
• снижение индекса массы тела
• склонность к падениям
• менопауза
• вклад самого заболевания
Эпидемиология переломов при глюкокортикоидном
остеопорозе
• По данным многонационального
исследования GLOW в среднем 3,1% (от
2,7% до 4,6%) женщин ≥ 55 лет принимают
пероральные глюкокортикоиды (В)
• Риск переломов у женщин и мужчин,
длительно (3 мес и более) принимающих
глюкокортикоиды, выше по сравнению с
общей популяцией (А)
• Риск переломов возрастает уже в первые 3-6
мес терапии глюкокортикоидами и снижается
после ее отмены (А)
Эпидемиология переломов при глюкокортикоидном
остеопорозе
• Увеличение риска переломов наблюдается
уже при применении низких суточных доз, с
увеличением суточной дозы риск возрастает
(А)
• Переломы костей скелета имеют различную
локализацию. Наиболее высок риск
переломов тел позвонков (А), которые
развиваются, как правило, бессимптомно.
• При одинаковых значениях МПК риск
переломов при глюкокортикоидном
остеопорозе выше, чем при
постменопаузальном (А)
Клинический осмотр
• Анамнез: возраст пациента, суточная доза
пероральных глюкокортикоидов и
длительность их приема, наличие
низкоэнергетических переломов в анамнезе
(D)
• Оценить прием кальция и витамина (D)
• Полный клинический осмотр, в т.ч. измерение
роста и веса (D)
• Исключить другие причины остеопороза (D)
• Основные факторы риска переломов (D)
• Оценить риск падений (D)
Двуэнергетическая рентгеновская
абсорбциометрия поясничного отдела
позвоночника и проксимального отдела бедра
• Является основным методом
измерения МПК у больных,
принимающих глюкокортикоиды(А)
• При возможности должна проводиться
всем больным, которым планируется
или уже проводится длительная
терапия глюкокортикоиды(D).
• Необходима для оценки степени
снижения МПК и риска развития
переломов (А)
Рентгенография грудного и поясничного отделов
позвоночника в боковой проекции
Показания к проведению:
– боли в спине (D),
– снижение роста на 2 см и более за 1-3 года
или на 4 см и более по сравнению с
возрастом в 25 лет (B),
– выраженный грудной кифоз (D),
– низкая МПК (D).
Оценка риска падений
• Тест «Встань и иди» - встать со стула, пройти
3 метра и вернуться обратно – не более 10
секунд
• Стояние на одной ноге с открытыми глазами
– не менее 10 секунд
• Тест «Chair rising» - 5 раз вставать и садиться
без помощи рук так быстро, как
только возможно – не более 10 секунд
Лабораторная диагностика
• Рутинная лабораторная оценка у
пациента, принимающего пероральные
ГК, должна включать:
– клинический анализ крови,
– определение кальция, фосфора, общей
щелочной фосфатазы и креатинина в
сыворотке крови (D)
• Исключить другие причины вторичного
остеопороза (D)
Лабораторные исследования для исключения
других причин вторичного остеопороза
Исследование
Для исключения заболевания
ОАК
Анемия, высокая СОЭ - онкопатология
Креатинин
Хронические заболевания почек
Кальций, фосфор, ЩФ,
альбумин
Первичный гиперпаратиреоз, злокачественная
опухоль, остеомаляция, болезнь Педжета
Печеночные пробы
Хронические заболевания печени, злоупотребление
алкоголем
Эстрогены, тестостерон, ЛГ,
ФСГ
Гипогонадизм
Антитела к тканевой
трансглутаминазе
Хронические воспалительные заболевания
кишечника
Общий белок и белковые
фракции сыворотки крови,
белок Бенс-Джонса в моче
Миеломная болезнь
25(ОН)D3 сыворотки
Дефицит витамина D, гиперпаратиреоз, почечная
остеодистрофия
Тиреотропный гормон
Тиреотоксикоз
Оценка 10-летнего абсолютного риска
(вероятности) переломов FRAX®
• Применяется только у мужчин 50 лет и
старше и у женщин в постменопаузе, начиная
с 40 лет (D)
• Прием пероральных глюкокортикоидов
является фактором риска переломов,
независимым от МПК (А)
Недостатки FRAX®
• Не учитывается конкретная длительность
приема глюкокортикоидов
• Учитывает средние дозы глюкокортикоидов
(≥ 2,5 - < 7,5 мг/сут)
• Недооценивает риск переломов при приеме
более высоких доз и переоценивает при
терапии меньшими дозами
• Только МПК бедра
• Не включены факторы риска падений
Общие рекомендации по ведению больных
• Использование минимальных эффективных доз
глюкокортикоидов(D)
• Рассмотреть другие способы введения
глюкокортикоидов (D)
• Посоветовать рациональное питание с увеличением
потребления продуктов, богатых кальцием и витамином
D (D)
• Поддерживать адекватную физическую активность и
по возможности выполнять физические упражнения с
нагрузкой, соответствующей состоянию здоровья (D)
• Прекращение табакокурения и ограничение алкоголя
(D)
• Принятие мер по уменьшению риска падений (D)
Женщины в постменопаузе и мужчины ≥ 50 лет, которым
проводится или планируется терапия пероральными
глюкокортикоидами ≥ 3 мес
Консультирование и общие рекомендации
Низкоэнерг. переломы в анамнезе или
Возраст ≥ 70 лет или
ГК ≥ 7,5 мг/сут в предн.экв
Нет низкоэнерг. переломов в анамнезе,
возраст моложе 70 лет,
ГК < 7,5 мг/сут в предн. экв
Доступность ДРА
Доступна
Т≤-1,5 SD
T>-1,5 SD
ЛЕЧЕНИЕ ОСТЕОПОРОЗА
Недоступна
Оценить 10-летнюю
вероятность перелома
по FRAX и сопоставить с
порогом вмешательства
Выше порога
(красная зона)
Ниже порога
(зеленая зона)
НАБЛЮДЕНИЕ
Все больные нуждаются в адекватном приеме кальция и витамина D
Женщины детородного возраста и мужчины < 50 лет, которым
проводится или планируется терапия пероральными
глюкокортикоидами ≥ 3 мес
Оценить суточную дозу и клинические факторы риска
Консультирование и общие рекомендации
Низкоэнергетические переломы
в анамнезе есть
НЕОБХОДИМО ЛЕЧЕНИЕ
ОСТЕОПОРОЗА
Информировать женщин о
необходимости
контрацепции
Низкоэнергетических переломов
в анамнезе нет
Решение о назначении лечения
принимается для каждого пациента
индивидуально на основании
данных МПК с учетом факторов риска
Ограниченная доказательная база
НАБЛЮДЕНИЕ
Все больные нуждаются в адекватном приеме кальция и витамина D
Фармакологические вмешательства
• У больных, принимающих пероральные ГК, терапия
остеотропными препаратами проводится как с целью
профилактики развития, так и с целью лечения уже
имеющегося остеопороза и должна начинаться
одновременно с назначением ГК на длительный срок
(3 мес и более) у пациентов высокого риска
переломов (A)
• Препараты первого выбора: алендронат, ризедронат,
золедроновая кислота (A)
• Препарат второго выбора - альфакальцидол (A)
• При отмене глюкокортикоидной терапии возможно
прекращение лечения противоостеопоротическими
препаратами (D). Если длительная терапия
глюкокортикоидами продолжается, лечение
остеопороза тоже должно быть продолжено (D).
Уровни доказательности фармакологических
вмешательств, используемых для лечения
глюкокортикоидного остеопороза
Вмешательство
МПК
поясничного
отдела
позвоночника
МПК
проксимального
отдела бедра
Переломы Периферичес
позвонков кие переломы
Алендронат
А
А
Вс
НД
Ризедронат
А
А
Аc
НД
Золедроновая Аa
кислота
Аa
НД
НД
Альфакальци
дол
А
Аb
НД
НД
Кальцитриол
А
Аb
НД
НД
a – сравнительное исследование,
b – данные противоречивые,
с – не первичная конечная точка оценки, НД – нет полных данных
Кальций и витамин D
• Адекватное количество кальция (1200-1500 мг/сут) по
возможности надо получать из продуктов питания,
дополняя недостающее его количество приемом
лекарственных препаратов (A)
• Необходимо поддерживать нормальный уровень
витамина D в сыворотке крови, у большинства
пациентов доза витамина D составляет 800-1000
МЕ/сут (A)
• Препараты витамина D и кальция должны быть
обязательным компонентом любой схемы лечения
остеопороза, однако не могут быть использованы в
качестве монотерапии (А)
Кальций-Д3 Никомед (Форте) в лечении
стероидного остеопороза
Кальций-Д3 Никомед
Кальций-Д3 Никомед Форте
улучшают качество жизни
предупреждают интенсивную
потерю костной ткани
стимулируют костеобразование
снижают
выраженность
оссалгий
снижают
риск
переломов
улучшают
подвижность
В.Е. Емельянов,С.Е. Шевелев и соав. Препарат Кальций-Д3 Никомед в лечении стероидного остеопороза у больных
бронхиальной астмой. Спб. ГМУ им. Акад. Павлова// Остепороз и остеопатии №3/1998. 39-40 с.
THE LANCET
Применение кальция или кальция в комбинации с витамином
D для предотвращения переломов
и потери костной массы у людей
в возрасте 50 лет и старше: метаанализ (2007)
Benjamin М. P. Tang, Guy D. Eslick, Caryl Nowson, Caroline Smith, Alan Bensoussan
Результаты исследований по влиянию препаратов кальция и
витамина Д3 на МПКТ (23 иссл)
• 41 419 пациентов
• Снижение скорости потери костной массы на
0,54%
• Лечебный эффект был лучше при применении
кальция в дозе 1200 мг и более (р=0,006) и
витамина Д в дозе 800 МЕ и более (р=0,03)
Профилактика ПМО: результаты 3-годичного
наблюдения
 Только в группе Кальций Д3 Никомед положительная
динамика МПК: 1год + 1,42, 2год +2,32, 3 год +3,27%,
р<0,0001
 В шейке бедра за 3 года в 1 группе наименьшее
снижение МПК -1,47% в сравнении с другими
группами (-3,74, -3,86 и -4,46% соответственно,
р<0,001)
 Выявлено достоверное снижение ЩФ в группах
кальция
 Значимое снижение болевого синдрома отмечено на
2 году лечения отмечено только в 1 группе
Н.В.Торопцова, О.А.Никитинская и соавт. 2006
Профилактика остеопороза
Кальций-Д3 Никомед – результаты 3-х годичного
наблюдения
Динамика МПКТ за время наблюдения в поясничном отделе позвоночника
минеральная плотность
костной ткани
1 год
3,50
3,00
2,50
2,00
1,50
1,00
0,50
0,00
-0,50
-1,00
2 года
3 года
3,27
Кальций Д3
Никомед
2,32
Кальция карбонат
1,42
1,21
0,96
0,78
-0,10
-0,33
0,99
0,80
Рекомендацию по
питанию
Норма
-0,19
-0,46
При денситометрическом исследовании позвоночника в группе пациентов, получавших
Кальций-Д, Никомед , МПКТ достоверно увеличилась уже через год наблюдения (+1,42%) и
сохранялась через 2 и 3 года наблюдения (+2,32% и 3,27% соответственно)
Н.В. Торопцова, О..А Никитинская, Н.В. Демин, Л.И. Беневоленская, Научно-практический ж-л ревматологии №5, 2006,
стр. 25-32 ГУ Институт ревматологии РАМН, Москва.
,
Профилактика остеопороза
Кальций-Д3 Никомед – результаты 3-х годичного наблюдения
Динамика МПКТ за время наблюдения в области шейки бедра
1 год
Минеральная плотность
костной ткани
0
2 года
3 года
-0,2
-1
-2
Кальций Д3
Никомед
Кальция
карбонат
-0,96
-1,56
-1,5
-1,78
-2,12
Рекомендацию
по питанию
Норма
-2,12
-2,4
-3
-3,32
-4
-5
-3,2
-3,9
-4,51
Потери МПКТ в проксимальном отделе бедра в группе пациентов, получавших Кальций-Д 3 Никомед ,
были достоверно ниже (минимальны), чем в остальных группах наблдения
Н.В. Торопцова, О..А Никитинская, Н.В. Демин, Л.И. Беневоленская, Научно-практический ж-л ревматологии №5, 2006,
стр. 25-32 ГУ Институт ревматологии РАМН, Москва.
Наиболее экономичным является Кальций-Д3
Никомед
КАЛЬЦИЙ-Д3 НИКОМЕД
жевательные таблетки с
апельсиновым ,
мятным вкусом
КАЛЬЦИЙ-Д3 НИКОМЕД
ФОРТЕ
жевательные таблетки с лимонным
вкусом
500 мг кальция и
500 мг кальция и
400 МЕ витамина Д3
200 МЕ витамина Д3
№ 30, № 60 № 120
№ 20, № 50, № 100
Эффективность комплексных препаратов
поливитаминов и/или микроэлементов
(кроме кальция и витамина D) при
профилактике и лечении остеопороза
НЕ ДОКАЗАНА
Благодарю за внимание!
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа