close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

ПРАВИТЕЛЬСТВО САНКТ;pdf

код для вставкиСкачать
Оценка диастолической
дисфункции левого желудочка
и ее клиническое значение.
Гомель 11.03.2014
С.А. Коваленко
Диастолическая дисфункция левого
желудочка
Это падение его способности перекачивать
кровь из системы легочной артерии в свою
полость, то есть активно обеспечивать свое
диастолическое наполнение.
Это утрата способности стенок левого
желудочка к расслаблению во время диастолы.
Эпидемиология
• По данным исследования W. J. Paulus et al. (2003), из 2042
взрослых старше 45 лет, случайно выбранных из общего
населения, у 21 % имелись признаки ранней ДД
• Распространенность бессимптомной ДД в обществе
является довольно значительной и наблюдается у 25–30
% лиц старше 45 лет
Патогенез
Важно отметить патогенетическую взаимосвязь повышенного АД,
гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ), развития диастолической
дисфункции ЛЖ и ХСН. Повышение АД приводит к увеличению
постнагрузки на ЛЖ, а затем компенсаторно происходит развитие ГЛЖ.
Гипертрофированный миокард теряет способность к расслаблению. Для
полноценного наполнения кровью ЛЖ как компенсаторный механизм
срабатывает левое предсердие, которому приходится сокращаться с
большей нагрузкой. Прогрессирование процессов ведет к росту
давления наполнения ЛЖ, а затем к повышению давления в малом
круге кровообращения. Вначале изменения сердца носят
приспособительный характер и не проявляются клинически.
Клинические симптомы (например, одышка) отмечаются сначала
при физических нагрузках, затем толерантность к ним снижается,
одышка возникает при небольших нагрузках и даже в покое.
Значимость ДД ЛЖ в развитии ХСН
• Длительное время ХСН ассоциировалась в первую очередь со
снижением сократительной способности миокарда, наблюдающимся
при систолической его дисфункции. Однако по современным
представлениям о патофизиологии синдрома ХСН СД рассматривается
только как один из факторов наряду с изменением напряжения стенок
и структуры диастолического наполнения, т.е. со всем тем, что
включается в понятие "ремоделирование ЛЖ". В последние годы все
чаще встречаются данные о большой значимости ДД в возникновении,
клиническом течении и прогнозе ХСН.
• По данным National Heart Failure Project (2003), в США ХСН с
сохраненной систолической функцией ЛЖ встречается более чем у 50%
женщин старше 65 лет и у трети мужчин того же возраста.
Диастолическая
дисфункция ЛЖ
I тип
Нарушение
релаксации
III тип
Рестриктивный
II тип
Псевдонормальный
Нарушение релаксации
• Данный тип соответствует начальному нарушению
диастолического наполнения ЛЖ и характеризуется удлинением
периода изоволюметрического расслабления ЛЖ, снижением
скорости и объема раннего диастолического кровотока,
увеличением кровотока во время предсердной систолы. То есть
происходит перераспределение трансмитрального кровотока:
большая часть крови поступает в ЛЖ во время предсердной
систолы.
• Заметим, что хотя преобладание кровотока во время
предсердной систолы и свидетельствует о нарушении
податливости ЛЖ, конечно-диастолическое давление в ЛЖ при
этом остается на нормальном уровне.
Псевдонормальный тип
• Переход к псевдонормальному типу диастолического наполнения
ЛЖ сопряжено с повышение давления в левом предсердии: при
этом возрастает градиент давления между левыми отделами
сердца в начале диастолы. Это приводит к увеличению скорости
кровенаполнения в раннюю фазу диастолы.
• Данный тип свидетельствует о ДД ЛЖ средней тяжести и может
трансформироваться в I тип при снижении преднагрузки.
Рестриктивный тип
• Возникает при дальнейшем увеличении жесткости ЛЖ и
нарастании давления в левом предсердии и свидетельствует о
тяжелой ДД ЛЖ и выявляется, как правило, у больных с
клиническими признаками выраженной сердечной
недостаточности.
• Рестриктивный тип нарушения диастолического наполнения ЛЖ
является важнейшим предиктором сердечно-сосудистой
смертности и вынужденной трансплантации сердца.
Оценка трансмитрального диастолического
потока в импульсном доплеровском режиме.
• Основные параметры:
• Максимальные скорости
раннего пика (Е) и
предсердной систолы (пик А)
• Соотношение Е/А
• Время изоволюметрического
расслабления ЛЖ (IVRT)
• Время замедления кровотока
пика Е (DT)
Нарушение релаксации
• Характеризуется снижением скорости пика Е, увеличением
скорости пика А, удлинением IVRT и DT, уменьшением
соотношения (Е/А) менее 1.
Псевдонормальный тип
• Спектр трансмитрального потока приобретает «нормальный»
вид.
Рестриктивный тип
• Этот тип характеризуется увеличением скорости пика Е и
соотношения Е/А, уменьшением скорости пика А, сокращением
DT и IVRT
Оценка трансмитрального потока с
применением пробы Вальсальвы.
• Данная проба способствует дифференциальной диагностике
псевдонормального типа нарушения диастолической функции ЛЖ
от нормального потока. Во время проведения пробы
преднагрузка на ЛЖ уменьшается в результате чего происходить
изменение трансмитрального потока.
• Уменьшение соотношения Е/А на 50% и более является высоко
специфичным признаком повышенного КДДЛЖ.
Недостатки метода
• Однако у метода импульсно-волновой ДЭхоКГ отмечается ряд
ограничений. Показатели ТМДП характеризуются зависимостью
от давления в левом предсердии и его сократительной
способности, величины преднагрузки и постнагрузки на ЛЖ,
частоты сердечных сокращений.
• Появление метода тканевой допплерэхокардиографии в
импульсно-волновом режиме позволило уменьшить влияние этих
факторов. Диастолические показатели движения фиброзного
кольца митрального клапана не зависят от ЧСС, систолического
АД и фракции выброса ЛЖ.
Тканевая доплерэхокардиография.
• Измерения производятся из апикальной четырехкамерной
позиции, контрольный объем помещается у латеральной или
септальной части фиброзного кольца. Предпочтительно
использовать среднеарифметическое значение двух полученных
величин.
Основные параметры:
Скорости пиков Sm, Em,
Am.
Отношение Е/Em (n <8)
Оценка потока из легочных вен.
• Производиться из апикальной четырехкамерной позиции,
контрольный объем помещается в месте впадения правой
верхней легочной вены в левое предсердие на расстоянии 0.5-1
см от устья.
Основные параметры:
PV peak systolic (S), peak
anterograde diastolic (D) velocity
PV S/D ratio (n 1.3-1.5)
PV Ar velocity (n 35cm/s)
PV Ar duration (ms)
• Точные величины нормы для доплеровских индексов
диастолической функции ЛЖ не установлены и не могут быть
установлены. С возрастом у людей со здоровым сердцем
происходит уменьшение доли кровотока в раннюю фазу
диастолического наполнения ЛЖ. Кроме того, на параметры
трансмитрального кровотока влияет положение контрольного
объема по отношению к створкам митрального клапана,
изменения положения датчика и положения тела больного и
фазы дыхания.
Цветной М-режим
Объем левого предсердия.
• Оценка объема левого предсердия клинически важна, потому,
что есть существенная взаимосвязь между ремоделированием ЛП
и эхокардиографическими индексами диастолической функции.
• Однако доплеровские скорости и
временные интервалы отражают
изменения диастолического
наполнения ЛЖ в настоящий
момент времени, в то время как
объем ЛП имеет накопительные
эффект.
LA volume index <34 mL/m2
• Варианты диастолического наполнения ЛЖ не являются чем-то
застывшим, свойственным данному больному или виду
поражения миокарда. Диастолическое наполнение ЛЖ может
изменяться по мере прогрессирования заболевания или под
влиянием лечения.
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа