close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

Правила страхования рисков в путешествии;pdf

код для вставкиСкачать
Алгоритм
ведения пациентов со стабильной стенокардией
Цель алгоритма – выявление пациентов со стабильной стенокардией
высокого риска, у которых оптимальная медикаментозная терапия и
реваскуляризация могут улучшить прогноз, качество и продолжительность
жизни, снизить риск смертельных исходов. Стабильная стенокардия
напряжения характеризуется эпизодами обратимого несоответствия между
потребностью миокарда в кислороде и его доставкой чаще всего по
атеросклеротически пораженному коронарному руслу. Клиническим
проявлением таких симптомов ишемии/гипоксии, как правило, является
преходящий дискомфорт в груди, который индуцируется физическим или
психоэмоциональным напряжением и воспроизводим, но также может
возникать спонтанно. Стабильной считается стенокардия в том случае, если
ее симптомы имеют неизменный характер на протяжении как минимум 2
месяцев.
I этап – Скрининг стенокардии
Скрининг стенокардии может проводиться средним медицинским
персоналом и/или пациентом самостоятельно. Опросник Роуза (приложение
1) для проведения скрининга стабильной стенокардии позволяет охватить все
население в возрасте старше 40 лет при массовом профилактическом
обследовании населения для раннего выявления контингента лиц, которые
нуждаются в осмотре врача в целях уточнения диагноза. Специфичность
анкеты Роуза 80 – 95%, чувствительность значительно варьирует от 20 до
80%.
II этап – Диагностика стабильной стенокардии
Диагностика стабильной стенокардии напряжения включает опрос и
физикальный осмотр врача общей практики/терапевта/кардиолога для
верификации диагноза стабильной стенокардии по клиническим признакам
(симптомокомплекс стенокардии) (приложение 2) с определением
толерантности к физической нагрузке (функциональный класс стабильной
стенокардии напряжения по классификации Канадского кардиологического
общества (CCS) (приложение 3).
Обследование пациента с дискомфортом в груди представлено на рис. 1
(приложение 4).
1
Пациент с дискомфортом в
груди в течение как минимум
2-х месяцев
Электрокардиограмма
покоя
ЭхоКГ покоя
* Общий анализ крови,
включая гемоглобин и
лейкоциты.
Гликированный НbAIc и
глюкоза натощак, при
необходимости тест
толерантности к глюкозе.
Креатинин и скорость
клубочковой фильтрации.
Липидный профиль
натощак (включаяЛПНП).
При наличии клинических
признаков поражения
щитовидной железы
рекомендовано
исследование ее функции.
Исследование функции
печени пациентам сразу
после начала терапии
статинами
Рентгенография
органов
грудной клетки
при
необходимости
Рис. 1. Обследование пациентов со стабильной стенокардией для оптимизации
медикаментозной терапии (ЕОК, 2013)
III этап – Определение претестовой вероятности ишемии
Определение претестовой вероятности ишемии основано на
классификации боли в грудной клетке (типичная, атипичная, неангинальная)
(таблица 1), данных пола и возраста пациента (таблица 2).
Таблица 1. Классификация боли в грудной клетке (АКК/ААС, 2003)
Типичный дискомфорт
за грудиной 3-5 мин с
типичной иррадиацией
Возникает при
физической нагрузке
или
психоэмоциональном
стрессе
Купируется в покое или
приемом НГ
типичная
+
атипичная
+
неангинальная
+
+
+
_
+
_
_
2
Таблица 2. Клиническая претестовая вероятность у пациентов со стабильными
симптомами боли в груди
2013 EuropeanSociety
типичная
Возраст
муж
30-39
59
40-49
69
50-59
77
60-69
84
70-79
89
Более
93
80
жен
28
37
47
58
68
76
Атипичная
Муж
29
38
49
59
69
78
Жен
10
14
20
28
37
47
Неангинальная боль
муж
Жен
18
5
25
8
34
12
44
17
54
24
65
32
 Согласно таблице 2 пациенты, имеющие низкую претестовую
вероятность <15 % (белые ячейки таблицы), могут не проходить
неинвазивное тестирование.
 Мультиспиральная компьютерная томография (минимум 64 слайса)
показана пациентам с низкой претестовой вероятностью 15–50% при
отсутствии у них противопоказаний (ожирение, несинусовый ритм ЧСС
более 70 в мин, непереносимость контраста), наличии обрудования и
экспертов.
 Пациенты со средней претестовой вероятностью от 15 до 85 %
(голубые и розовые ячейки) в обязательном порядке проходят стресс ЭКГ
с физической нагрузкой (тредмилл/велоэргометрия), при невозможности
его выполнения стресс ЭхоКГ с фармакологическими препаратами
(добутамин).
 Стресс тест с физической нагрузкой (стресс ЭКГ) без приема
антиангинальных препаратов выполняется всем пациентам со средней
претестовой вероятностью 15–65% и ФВ ЛЖ более 50% для
подтверждения диагноза стабильной стенокардии. Перед тестированием
нужно оценить общее состояние здоровья, сопутствующие заболевания и
качество жизни пациента.
 Пациентам с претестовой вероятностью 65–85% или ФВ ЛЖ менее
50% без типичной стенокардии предпочтительнее нагрузочный тест с
визуализацией – стресс ЭхоКГ с добутамином. При невозможности
проведения нагрузочного теста с визуализацией (стресс ЭхоКГ с
фармакологическими
препаратами,
однофотонная
эмиссионная
компьютерная томография, ядерно-магнитная резонансная томография,
позитронно-эмиссионная томография) может проводиться стресс тест с
физической нагрузкой (стресс ЭКГ).
 Пациенты с высокой претестовой вероятностью >85% (красные
ячейки) нуждаются в стратификации риска для определения стратегии
лечения. Пациенты с высокой претестовой вероятностью и/или тяжелыми
симптомами стенокардии могут быть направлены на раннюю инвазивную
коронарную ангиографию (КАГ) без выполнения нагрузочного
3
тестирования. Если в будущем реваскуляризация вряд ли будет
приемлема, из-за тяжелых сопутствующих заболеваний или отказа
пациента, дальнейшая тактика может ограничиваться соответствующей
оптимальной антиангинальной терапией.
<50%
Типичная
стенокардия
ФВ
Вероятная
стенокардия
(или ПТВ 65-85%)
Направить на
коронарографию
Предпочтительно стресс
ЭхоКГ с добутамином,
визуализирующие стресстесты (ЭхоКГ, ОФЭКТ,
ЯМРТ, ПЭТ), если нет тех.
возможностей для этих
методов – нагрузочная
стресс ЭКГ
≥50%
ПТВ 15-50% МСКТ
ПТВ 15-65% (средняя
вероятность ССН)
Стресс ЭКГ (тредмилл/
ВЭМ) при невозможности
стресс ЭхоКГ с
добутамином (ОФЭКТ)
ПТВ более 85% (высокая
вероятность ССН)
Определение ПТВ
ПТВ менее 15%
(низкая вероятность
ССН)
Искать другие причины
ангинозных болей,
исключить
функциональный
характер
Установить диагноз ССН, при
необходимости определить
прогностический риск,
назначить адекватную
медикаментозную терапию,
решить вопрос проведения
КАГ
Рис.2. Неинвазивное тестирование у пациентов с ишемической болезнью сердца
Показания к неинвазивному тестированию представлены на рис.2
(приложение 5). Стресс ЭхоКГ может быть выполнена с помощью беговой
дорожки (тредмилл) или велоэргометра (ВЭМ) или фармакологических
препаратов. Стресс ЭхоКГ с использованием физической нагрузки более
физиологична, дает информацию о продолжительности и объеме нагрузки,
изменениях ЧСС, АД и ЭКГ, предпочтительна, когда имеются аномалии
движения стенок левого желудочка и/или неинтерпретируемая ЭКГ. Если
пациент не может выполнить адекватно физическую нагрузку используют
стресс ЭхоКГ с фармакологическими препаратами. Препаратом выбора для
оценки жизнеспособности миокарда является добутамин.
4
IV этап – Стратификация риска
Целью стратификации риска является выявление пациентов высокого
риска, ежегодная смертность у которых составляет более 3%, для снижения
смертности и улучшения прогноза им показана реваскуляризация миокарда.
Средний риск смерти и неблагоприятных событий определен в пределах 1 3%, низкий риск - менее 1% в год. Последовательность стратификации риска:
1) стратификация риска по клиническим данным (сахарный диабет,
артериальная гипертензия, курение, пожилой возраст, хроническая почечная
недостаточность, атеросклероз периферических артерий, перенесенный
инфаркт миокарда в анамнезе, хроническая сердечная недостаточность,
тяжелая
стенокардия
не
менее
III–IV
ФК
по
CCS);
2) стратификация риска по функции левого желудочка (ФВ ЛЖ ниже
50% сопровождается высоким риском сердечно–сосудистых событий);
3) стратификация риска по результатам стресс-тестов (табл. 4);
4) стратификация риска по анатомии коронарного русла (вовлечение
ствола ЛКА, проксимальной части ПНА).
Результаты основных неинвазивных стресс тестов, указывающие на
высокую степень риска, представлены в таблице 3.
Таблица 3. Результаты основных неинвазивных стресс-тестов, указывающие на
высокую степень риска
Стресс ЭКГ с физической
нагрузкой
Сцинтиграфия миокарда с
физической нагрузкой
Стресс ЭхоКГ
Мультиспиральная
компьютерная томография
коронарных артерий с
контрастированием
Депрессия сегмента ST ≥1 мм на 1-й ступени
стандартного протокола Брюса.
Медленное восстановление депрессии ST (>5 мин)
после нагрузки.
Достижение рабочей нагрузки ‹4 MET.
Аномальная реакция АД.
Оценка по шкале Дьюка ≤ -11
Площадь ишемии >10% при ОФЭКТ, >2 сегментов
с новыми дефектами перфузии,
стресс-индуцированная дилатация ЛЖ.
Стресс-индуцированное повышенное поглощение
Та 201 легкими
>3 сегментов добутамин индуцированных
дисфункций ЛЖ
Стресс-индуцированная дилатация ЛЖ
Трехсосудистое поражение с проксимальным
стенозом, вовлечением ствола или проксимальной
части ПНА
 Пациенты высокого риска согласно указанным критериям (табл. 3)
должны быть направлены на инвазивную коронарную ангиографию (КАГ) с
определением фракционного резерва кровотока при необходимости.
 Пациенты среднего риска (смертность 1–3 % в год), у которых по
результатам стресс теста выявлена ишемия без критериев высокого риска,
5
или площадь ишемии от 1 до 10%, или другая ишемия ниже высокого риска
по результатам однофотонной эмиссионной компьютерной томографии, по
данным МСКТ поражение крупных или проксимальных частей коронарных
артерий, но не высокий риск, нуждаются в оптимальной медикаментозной
терапии и обсуждении инвазивной КАГ с учетом сопутствующих
заболеваний и предпочтений пациента.
 Пациенты низкого риска (менее 1% в год), у которых нет ишемии по
результатам стресс тестов или стабильная стенокардия ФК I–II (CCS), при
МСКТ только атеросклеротические бляшки или коронарные артерии без
значимых стенозов, нуждаются в оптимальной медикаментозной терапии.
В случае неэффективности оптимальной медикаментозной терапии или
прогрессировании симптомов ишемии (дестабилизация) могут направляться
на КАГ.
V этап – Оптимальная медикаментозная терапия
Общая стратегия лечения проводится с учетом сопутствующих
заболеваний пациента, противопоказаний, предпочтений пациента
(рис.3)(приложение 6). Медикаментозная терапия базируется на комбинации
как минимум одного препарата для лечения стенокардии плюс препарат для
улучшения
прогноза,
а
также
использование
сублингвального
нитроглицерина для купирования дискомфорта в груди.
Лечение стенокардии
Профилактика событий
1-я линия
короткодействующие нитраты + βблокаторы или ритмурежающие АК.
Обсудить дигидропиридиновые АК, если
низкая ЧСС, непереносимость или ПП
Обсудить β-блокаторы+дигидропиридины,
если стенокардия больше ФК II (CCS)
Изменение образа жизни
Контроль факторов риска
+ Обучение пациентов
2-я линия
(могут быть добавлены как препараты 1-й
линии в некоторых случаях)
Ивабрадин
Пролонгированные нитраты
Никорандил
Ранолазин
Триметазидин
Аспирин
Статины
обсудить ингибиторы
АПФ или БРА
+Обсудить ангиограмму,
по результатам принять решение о методе
реваскуляризации ЧКВ или АКШ
Рис. 3. Стратегия ведения пациентов со стабильной стенокардией
6
VI этап – Реваскуляризация
Реваскуляризация должна быть рассмотрена у пациентов с высоким
риском смертности, при низком риске она не улучшает прогноз и не
увеличивает продолжительность жизни (рис. 4).
Подтвержденный диагноз ИБС
ПТВ >85% - оценить риск у пациентов с легкими
симптомами на фоне ОМТ, желающих
реваскуляризацию
Низкий риск событий
(смертность менее 1% в год)
Умеренный риск событий
(смертность от 1% до 3%
в год)
ОМТ или обсудить КАГ на
основе сопутствующих
болезней или предпочтений
пациента
ОМТ
Высокий риск событий
(смертность более 3% в
год)
КАГ (при необходимости
ФРК) + реваскуляризация,
если необходима +ОМТ
При прогрессировании
симптомов и неэффективности
ОМТ
ПТВ- претестовая вероятность
ОМТ-оптимальная медикаментозная терапия
КАГ-коронароангиография
ФРК-фракционный резерв кровотока
Рис. 4. Тактика на основе риска смерти и неблагоприятных сердечно-сосудистых
событий у пациентов с подтвержденной ишемической болезнью сердца
Выбор терапии может быть затруднен у пациентов промежуточного
(умеренного) риска, необходим индивидуальный подход к каждому пациенту
в зависимости от выраженностим симптомов и клинических данных с
возможным проведением диагностической КАГ.
Показания к проведению диагностической коронарной ангиографии у
представлены в приложении 7.
7
Число КА со стенозами более 50% и доказанной ишемией, в
проксимальных сегментах
1 или 2-х сосудистое поражение
Без вовлечения ПНА
Нет
3-х сосудистое поражение
SYNTAX ≤22
SYNTAX ≥23
Да
Низкий
хирургический
риск
Дискуссия команды сердца
ЧКВ
АКШ
Рис.5.ЧКВ или АКШ у пациентов со стабильной стенокардией без поражения ствола
ЛКА
Ствол ЛКА с релевантным стенозом
+1 сосудистое поражение
Устье/средняя
треть
Высокий
хирургический
риск
ЧКВ
Дистальная
бифуркация
+2-3 сосудистое поражение
SYNTAX ≤32
Дискуссия команды сердца
SYNTAX ≥33
Низкий
хирургический
риск
АКШ
Рис.6. ЧКВ или АКШ у пациентов со стабильной стенокардией с поражением ствола
ЛКА
8
При выборе метода реваскуляризации у пациентов со стабильной
стенокардией ЧКВ или АКШ ключевыми факторами являются оценка
индивидуального риска и степень клинических проявлений.
Решение о виде реваскуляризации подразумевает мультидисциплинарный
подход. Кардиологическая бригада (Группа сердца):
- анализирует клиническое состояние пациента и его коронарную
анатомию;
- устанавливает какой вид вмешательства (ЧКВ/АКШ) является
технически осуществимым и целесообразным;
- обсуждает варианты реваскуляризациии с пациентом до выбора
лечебной стратегии.
Шкала SYNTAX представляет собой наиболее современное и полное
сравнение ЧКВ и АКШ при выработке рекомендаций по реваскуляризации
миокарда (рисунок 5, 6) (приложение 8).
Оптимальным подходом является совместная оценка вариантов
реваскуляризации или же принятие решения о проведении, основанной на
рекомендациях, медикаментозной терапии без реваскуляризации, с участием
кардиолога, интервенционного кардиолога, кардиохирурга.
Литература
1. Zipes D.P., Libby P., Bonow R.O. et al. Braunwald’sheartc disease: a textbook of
cardiovascular medicine, 8 edn. Saunders-Elsevier, Philadelphia 66.Zorc-Pleskovic R., VraspirPorenta O., Zorc M. et al .2008.
2. Рекомендации по реваскуляризации миокарда Европейского общества кардиологов и
Европейской ассоциации кардиоторакальных хирургов по изучению проблем
реваскуляризации миокарда при содействии Европейской ассоциации чрескожных
кардиоваскулярных вмешательств, 2010. EurHeartJFirstpublishedonlineAugust:29, 2010.
3. Болезни сердца и сосудов. Руководство Европейского общества кардиологов. Под
редакцией А. Джона Кэмма, Томаса Ф.Люшера, Патрика В. Серруиса. Пер. с англ. Под
редакцией Е.В. Шляхто, 2011.
4. Рекомендации по чрескожным коронарным вмешательствам Американской коллегии
кардиологов, Американской ассоциации сердца и Общества по сердечно-сосудистой
ангиографии и интервенции. J Am Coll Cardiol, 2011;58: e44-e122.
5. Рекомендации Европейского общества кардиологов по стабильной стенокардии 2013 г.
(2013 ESC guidelines on themanagement of stable coronary artery disease. The Task Force on
the management of stable coronary artery disease of the European Society of Cardiology.
http://eurheartj.oxfordjournals.org/ content/early/2013/ 08/28/eurheartj.eht296).
9
Приложение 1
Опросник Роуза для диагностики стенокардии напряжения
1. Испытывали Вы когда-нибудь боль, давление, или тяжесть в грудной клетке? Да 1;
нет — 2 (если «нет», то остановиться здесь, если «да», то продолжать опрос).
2. Вы думаете, это вызывалось нагрузкой? Да 1, нет — 2 (если «нет», то перейти к
вопросу 12).
3. Возникают ли эти ощущения, когда Вы идете в гору, поднимаетесь по лестнице или
когда спешите? Да — 1; нет — 2, никогда не хожу в гору и не спешу — 3.
4. Возникают ли они, когда Вы идете обычным шагом по ровному месту? Да — 1, нет
— 2.
5. Возникают ли они, когда Вы выполняете тяжелую работу руками? Да — 1, нет — 2,
никогда не выполняю тяжелой работы руками — 3.
6. Возникают ли они, когда нагрузка выполняется в холодную или ветреную погоду? Да
— 1, нет — 2, никогда не выполняю нагрузки в холодную или ветреную погоду — 3.
7. Что Вы предпринимаете, когда появляются симптомы? Останавливаюсь — 1,
замедляю шаг — 2, продолжаю идти — 3.
8. Что происходит с ними, если. Вы останавливаетесь? Исчезают — 1, не исчезают — 2.
9. Как быстро исчезают? В пределах 10 мин — 1, более чем за 10 мин — 2.
10. Пожалуйста, укажите, где Вы обычно ощущаете боль? Верхняя часть грудины — 1,
средняя часть грудины — 2, нижняя часть грудины — 3, левая передняя половина
грудной клетки — 4.
11. Иррадиирует ли боль? Нет — 1, в левую руку — 2, в правую руку — 3, в обе руки —
4, в шею — 5, в руки и шею — 6, в спину — 7, в живот — 8.
12. Бывают ли у Вас боли в грудной клетке в покое? Нет — 1, когда возбужден или
рассержен — 2, когда озабочен или обеспокоен, нахожусь в состоянии нервного
напряжения — 3, в связи с приемом пищи — 4, без особой причины — 5, ночью — 6,
сочетания — 7.
13. Как часто бывала у Вас боль в течение зимы (ноябрь — март)? Никогда — 1, редко —
2, несколько раз в месяц — 3, несколько раз в неделю — 4, ежедневно — 5.
14. Как часто бывала у Вас боль в течение лета (июнь — сентябрь)? Никогда — 1, редко
— 2, несколько раз в месяц — 3, несколько раз в неделю — 4, ежедневно — 5.
15. Как давно наблюдаются у Вас симптомы? Менее 2 лет — 1, 2 — 5 лет — 2, более 5
лет — 3.
16. Бывала ли у Вас когда-нибудь сильная боль, охватывающая грудную клетку,
продолжительностью полчаса или дольше? Да — 1, нет — 2.
17. Принимали ли Вы когда-нибудь лекарства в связи со следующими состояниями:
— высокое артериальное давление
— заболевание сердца
— сердечные гликозиды
— нитроглицерин
— другие препараты
— высокий уровень липидов крови
— седативные или транквилизаторы
— другие медикаменты в каждой строке проставить: да — 1, нет — 2.
18. *Оценка болевого синдрома. Нет боли — 1, типичная стенокардия — 2, боль,
подозрительная на стенокардию, — 3, подозрение на перенесенный инфаркт миокарда
— 4, боли в грудной клетке иного генеза — 5.
* Медицинский работник/врач оценивает болевой синдром после изучения
ответов на вопросы других пунктов. Ниже приведены критерии
оценки 5
вариантов ответа на вопросы.
Вариант 1 — нет боли.
10
Вариант 2 — типичная стенокардия: вопросы 2 — да, 3 — да, возможно 4 —
да, 7 — останавливаюсь или замедляю шаг, 8 — исчезают, 9 — в пределах 10 мин.
Вариант 3 — боль, подозрительная на стенокардию: а) вопросы 1 — да, 2 —
нет, 12 — ответы 2 — 7; б) вопросы 2 — нет, 5 — да, если вопросы 3 и 4 — нет; в)
вопросы 2, 3 и 4 — да, 7 — продолжаю идти, 8 — не исчезают, 9 — более 10 мин.
Вариант 4 — подозрение на перенесенный инфаркт миокарда: вопрос 16 —
да, если другие признаки определенно не указывают на другие причины боли.
Вариант 5 — боли в грудной клетке иного генеза: а) другие варианты
ответов на вопросы; б) другие варианты ответа, указывающие четкие признаки других
заболеваний (например, язвенная болезнь желудка, желчнокаменная болезнь,
остеохондроз позвоночника) после дальнейшего расспроса.
При вариантах 2 или 3 или 4, переход с 1 этапа (приложение 1) на этап 2 (приложение
2).
* Все ответы пронумерованы, чтобы облегчить оценку результатов и
возможную статистическую обработку полученных данных в целом по группе
обследованных.
1 қосымша
Жүрек қыспасын диагностикалау үшін Роуз сауалнамасы
1. Сіз кеуде қуысында ауыру, қысылу немесе ауырсынуды сезіндіңіз бе? Ия – 1, жоқ – 2
(егер «жоқ» болса, онда осы жерде доғарамыз; егер «ия» болса, онда сауалнаманы
жалғастырамыз)
2. Сіз бұл жағдай ауырлықтан болды деп ойлайсыз ба? Ия – 1, жоқ – 2 (егер «жоқ»
болса, онда 12 сұраққа көшеміз)
3. Осындай жағдай Сіз тауға көтерілгенде, сатымен жүргенде немесе асыққанда пайда
болады ма? Ия – 1, жоқ – 2, ешқашан тауға шыққан емеспін және асықпаймын – 3
4. Жазық жермен кәдімгі жүріспен жүргенде осы жағдайлар пайда болады ма? Ия -1,
жоқ-2
5. Осы жағдайлар Сіз ауыр жұмысты атқарғанда пайда болады ма?Ия -1, жоқ-2,
ешқашан ауыр жұмыс атқарған емеспін -3
6. Осы жағдайлар Сіз ауыр жұмысты суық немесе желді күні атқарғандапайда болады
ма?Ия -1, жоқ-2, ешқашан ауыр жұмысты суық немесе желді күні атқарған емеспін -3
7. Оның белгісі пайда болғанда Сіз не істейсіз? Тоқтаймын – 1, жүрісімді бәсеңдетемін –
2, жүруімді жалғастыра беремін -3.
8. Егер Сіз тоқтасаңыз олар қандай жағдайда болады? Жойылады – 1, жойылмайды – 2.
9. Қалай тез жойылады? 10 мин арасында – 1, 10 тан астам мерзімде-2.
10. Сіз ауырсынуды қай жеріңізде сезесіз, көрсетіңіз? Кеудеңіздің жоғары тұсында – 1,
кеуденің ортаңғы тұсында – 2, кеуде қуысының төменгі бөлігінде -3, кеуде қуысының
солжақ алдыңғы бөлігінде -4.
11. Ауырсыну таралады ма? Жоқ -1, сол жақ қолға – 2, оң қолға – 3, екі қолға – 4, мойын
тұсына -5, қолдар мен мойынға-6, арқаға -7, ішке-8.
12. Сізде тыныштық кезінде кеуде қуысында ауырсыну пайда болады ма? Жоқ -1, қозу
немесе ашуланған кезде-2, мазасыздануда, жүйке ширыққан жағдайда-3, тамақ ішуге
байланысты-4, себепсіз-5, түнде-6, аралас-7.
13. Сізде қыс мерзімінде (қараша-наурыз) қаншалықты жиі болды? Ешқашан-1, сирек-2,
айына бірнеше рет-3, аптасына бірнеше рет-4, күнделікті-5.
14. Сізде жазда (маусым-қыркүйек) қаншалықты жиі болды? Ешқашан-1, сирек-2, айына
бірнеше рет-3, аптасына бірнеше рет-4, күнделікті-5.
15. Бұл белгілер Сізде қашаннан бері? 2 жылдан аз-1, 2-5 жылдан бері-2, 5 жылдан
асьам-3.
11
16. Сізде бұрын-соңды кеуде қуысын кернеген жарты сағат нем есе одан да көп уақытта
қатты ауырсыну болып көрді ме? Ия -1, жоқ-2.
17. Төмендегі жағдайларға байланысты Сіз дәрі-дәрмек қабылдап көрдіңіз бе?:
- жоғары артериялық қысым,
- жүрек ауруы,
- жүрек гликозидтері,
- нитроглицерин,
- басқа да препараттар,
- қан липидтерінің жоғары деңгейі,
- седативті немесе транквилизаторлар,
- басқа да медикаменттер, әрбір жолға жазыңыз: ия-1, жоқ-2
18.*Ауырсыну синдромын бағалау. Ауырсыну жоқ-1, типтік үлгідегі стенокардия-2,
стенокардияға ұқсас күдікті ауырсыну-3, өтіп кеткен миокард инфарктісіне күдік-4,
кеуде қуысында басқа генездегі ауырсыну белгілері-5.
*Медицина қызметкері/дәрігер басқа сұрақтарға жауап алып оны зерттегеннен кейін
ауырсыну синдромын бағалайды.
Бағалау критерийлері төменде көрсетілген.
Сұраққа берілетін жауаптың 5 түрі көрсетілген.
Бірінші түрі – ауырсыну жоқ
Екінші түрі – типті үлгідегі стенокардия: сұрақ 2-ия, 3-ия, мүмкін 4- ия, 7-тоқтаймын
немесе жүрісімді бәсеңдетемін, 8- жойылады, 9- 10 мин аралығында.
Үшінші үлгі – стенокардияға ұқсас ауырсыну: а) сұрақ 1- ия, 2 – жоқ, 12 -2-7
жауаптары; б) 2 сұрақ –жоқ, 5 – ия, егер 3 және 4 – жоқ; в) 2,3,4 сұрақтар – ия, 7 –
жүруімді жалғастыра беремін, 8 – жойылмайды, - 10 мин. Астам.
Төртінші үлгі - өтіп кеткен миокард инфарктісіне күдік: 16 сұрақ – ия, егер
ауырсыну себептеріне басқа белгілер нақтылы көрсетпесе.
Бесінші үлгі – кеуде қуысындағы басқа генездегі ауырсыну: а) сұраққа басқа да
жауаптар түрі; б) басқа аурулардың нақтылы белгілерін көрсететін жауап түрлері
(мысалы, асқазанның ойма жарасы ауруы, өттас ауруы, омыртқа остеохондрозы) одан
әрі сұрастырғаннан кейін.
2,3 немесе 4 түрлерінде, 1 деңгейден (1 қосымша) 2 деңгейге көшу (2 қосымша).
*Тексерілген топтар бойынша алынған деректерді статистикалық
қорытындылар бағасын жеңілдету үшін барлық жауаптар номерленген.
өңдеу және
12
Приложение 2
Таблица 1. Симптомокомплекс стенокардии
Признаки
Локализация
боли/дискомфорта
Иррадиация
Характер
Продолжительность
(длительность)
Приступообразность
Интенсивность
(выраженность)
Условия возникновения
приступа/боли
Условия (обстоятельства)
вызывающие прекращение
боли
Однотипность (стереотипность)
Сопутствующие симптомы и
поведение больного
Давность и характер течения
заболевания, динамика
симптомов
Характеристика
наиболее типичная за грудиной, чаще в верхней
части, симптом «сжатого кулака».
в шею, плечи, руки, нижнюю челюсть чаще слева,
эпигастрий и спину, иногда может быть только
иррадиирующая боль, без загрудинной.
неприятные ощущения, чувство сжатия, стеснения,
жжения, удушья, тяжести.
чаще 3-5 мин
имеет начало и конец, нарастает постепенно,
прекращается быстро, не оставляя неприятных
ощущений.
выраженность приступа от умеренной до
нестерпимой.
физическая нагрузка, эмоциональное напряжение,
на холоде, при обильной еде или курении.
прекращение
или
уменьшение
нагрузки,
сублингвальный прием нитроглицерина.
характерен для каждого пациента свой стереотип
симптомов
положение больного застывшее или возбужден,
могут быть одышка, слабость, усталость,
головокружение, тошнота, потливость, тревога,
спутанность сознания.
определить давность, течение и динамику
симптомов заболевания .
13
Приложение 3
Таблица 2. Классификация стабильной стенокардии Канадского кардиологического
общества (CCS)
Функциональный Определение
класс (ФК)
ФК I
Повседневная
физическая
активность не
ограничена
Характеристика
ФК II
Небольшое
ограничение
физической
активности
Незначительное ограничение обычной
активности: быстрая ходьба или подъем по
лестнице, ходьба в гору, ходьба или подъем по
лестнице после еды, при холодном ветре, или
эмоциональном стрессе, или в первые несколько
часов после пробуждения. Ходьба на расстояние
более чем два квартала и подъем на более чем
один пролет обычной лестницы в обычном темпе
и в обычных условиях.
ФК III
Выраженное
ограничение
физической
активности
Выраженное ограничение обычной физической
активности: ходьба на расстояние одного или
двух кварталов и подъем на один пролет
обычной лестницы в обычном темпе.
ФК IV
Резкое
ограничение
физической
активности
Неспособность заниматься любым видом
физической активности, не испытывая
дискомфорта. Симптомокомплекс стенокардии
может возникать в состоянии покоя.
Обычная физическая активность, такая как
ходьба или подъем по лестнице, не вызывают
стенокардию. Стенокардия возникает при
напряженной или быстрой, или длительной
нагрузке во время трудовой деятельности или
активного отдыха.
Сampeu L. Grading of angina pectoris // Circulation. – 1976. - Vol. 54. - P. 522.
14
Приложение 4
Таблица 3. Обследование пациентов со стабильной стенокардией для оптимизации
медикаментозной терапии (ЕОК, 2013)
Рекомендации
Для оценки нестабильной клиники / ОКС, повторное
исследование высокочувствительного тропонина для исключения
некроза миокарда при ОКС (при необходимости).
Общий анализ крови, включая гемоглобин и лейкоциты.
Класс
Уровень
I
A
I
B
В качестве скрининга для выявления СД 2 типа у пациентов с
I
B
подтвержденной или подозреваемой ИБС, начиная с Нb AIc и
глюкозы натощак, при необходимости - тест толерантности к
глюкозе.
Креатинин и скорость клубочковой фильтрации всем пациентам
I
B
Липидный профиль натощак (включая ЛПНП) всем пациентам
I
C
При наличии клинических признаков поражения щитовидной
I
C
железы рекомендовано исследование ее функции.
Исследование функции печени пациентам сразу после начала
I
C
терапии статинами.
Исследование креатикиназы пациентам, получающим статины и с
I
C
симптомами миопатии.
BNP/proBNP должно быть обсуждено у пациентов с подозрением
IIa
C
на СН
Электрокардиограмма покоя для начальной диагностики стабильной ИБС
Электрокардиограмма покоя рекомендована всем пациентам
I
C
Электрокардиограмма покоя рекомендована всем пациентам во
I
C
время или немедленно после эпизода боли в груди,
подозрительного на нестабильность ИБС
Эхокардиография
ЭхоКГ покоя рекомендована всем пациентам для:
I
B
А) исключения альтернативных причин стенокардии
Б) идентификации нарушений региональной сократимости,
ассоциированных с ИБС
В) измерения ФВ ЛЖ с целью стратификации риска
Г) оценки диастолической функции
Ультразвуковое исследование каротидных артерий должно быть
IIa
C
обсуждено для обнаружения утолщения комплекса интимамедиа и/или атеросклеротических бляшек у пациентов с
подозрением на ИБС без известного атеросклероза
*Для всех пациентов с хронической ИБС ежегодный контроль липидов, глюкозы
крови и ее метаболизма и креатинина (IC).
15
Приложение 5
Таблица 4. Рекомендации для выполнения стресс тестов с физической нагрузкой или
фармакологического стресс теста в комбинации с визуализацией для начальной
диагностики стенокардии и выявления симптомов (ЕОК, 2013)
Рекомендации
Cтресс тест с физической нагрузкой как начальный тест для
подтверждения диагноза стабильной ИБС у пациентов с
симптомами стенокардии и средней претестовой вероятностью
(15-65%) без антиангинальных препаратов
Стресс тест с визуализацией (ЭхоКГ, сцинтиграфия, ПЭТ)
рекомендуется как начальный тест если есть возможность и
эксперт
Стресс тест с физической нагрузкой должен быть рассмотрен у
пациентов, получающих медикаментозную терапию, для
оценки симптомов и ишемии
Стресс тест у пациентов с депрессией ST >0.1mv в покое или
дигиталисной интоксикацией не рекомендуется
Класс
I
Стресс тест с визуализацией рекомендован как начальный тест
для диагностики ИБС, если претестовая вероятность 66-85%
или ФВ менее 50% у пациентов без типичной стенокардии
Все стресс тесты с визуализацией рекомендуются с
ненормальной ЭКГ покоя, затрудняющей интерпретацию
изменений ЭКГ во время нагрузки
Рекомендуется
тест
с
физической
нагрузкой,
чем
фармакологический тест
Стресс тест с визуализацией должен быть обсужден у
пациентов после реваскуляризации (АКШ или ЧКВ)
Стресс тест с визуализацией должен быть обсужден у
пациентов
для
оценки
функциональной
тяжести
промежуточных поражений по данным КАГ
Уровень
B
I
B
II a
C
III
C
I
B
I
B
I
C
IIa
B
IIa
B
16
Приложение 6
Таблица 5. Медикаментозная терапия у пациентов со стабильной стенокардией
(ЕОК, 2013)
Показания
Общие положения
Оптимальная медикаментозная терапия показана как минимум
одним антиангинальным препаратом+препарат для
профилактики кардиальных событий
Рекомендуется обучение пациента (информация о болезни,
факторах риска и стратегии лечения)
Показано рассматривать ответ пациента на лечение вскоре после
начала терапии
Антиишемическая терапия
Рекомендуются коротко-действующие нитраты
Терапия первой линии - по показаниям β-блокаторы и /или
антагонисты кальция для контроля ЧСС и симптомов
Терапия второй линии - рекомендовано добавить
пролонгированные нитраты или никорандил или ивабрадин или
ранолазин, в соответствие с ЧСС, АД и толерантностью.
Как препарат второй линии можно обсудить триметазидин
В соответствие с сопутствующими болезнями/толерантностью
показано использование терапии второй линии как первой
линии у отдельных пациентов
У асимптомных пациентов с большой площадью ишемии (более
10%) обсудить назначение β-блокаторов
У пациентов с вазоспастической стенокардией обсудить
антагонисты кальция и нитраты, избегать β-блокаторов
Профилактика событий
Аспирин в низких дозах ежедневно рекомендован всем
пациентам с ИБС
Клопидогрель показан как альтернатива в случае
непереносимости аспирина
Статины рекомендованы всем пациентам ИБС.
Рекомендуется использование ингибиторов АПФ и БРА при
наличии других состояний (СН, диабет, АГ)
Класс
Уровень
I
C
I
C
I
C
I
I
B
A
IIa
B
IIb
I
B
C
IIa
C
IIa
B
I
A
I
B
I
I
A
A
17
Приложение 7
Рекомендации по проведению КАГ (адаптировано ЕОК, АКК/АСС)
Класс I. Доказательства или общее мнение, что диагностическая КАГ показана:
 Пациенты с тяжелой стабильной стенокардией III или IV ФК (ССS) на фоне,
проводимой оптимальной медикаментозной терапии.
 Критерии высокого риска при неинвазивном обследовании независимо от тяжести
стенокардии.
 Пациенты, ранее перенесшие реваскуляризацию миокарда, у которых рано
развивается рецидив средней или тяжелой стенокардии.
Класс IIa. Противоречивые данные и/или расхождение мнений о том, что
диагностическая КАГ показана, но вес доказательств/мнений в пользу ее
необходимости несколько выше:
 Пациенты с умеренной/высокой претестовой вероятностью ИБС после
клинического обследования и неубедительных данных неинвазивного
тестирования, или противоречивых результатов различных исследований.
 Пациенты с высоким риском рестеноза по данным неинвазивных тестов после
ЧКВ, выполненных в месте, имеющем решающее значение для определения
прогноза.
 Пациенты со стабильной стенокардией III или IV ФК (ССS), которые при ОМТ
улучшаются до I и II ФК (ССS).
 Пациенты со ССН или подозрением на ИБС, которые вследствие инвалидности или
физических возможностей не могут быть разделены на группы по степени риска с
применением других методов исследования.
 Пациенты, чья работа связана с обеспечением безопасности других (пилоты,
машинисты поездов и т.д.), у которых результаты теста при нагрузке
свидетельствуют о патологии, но не о высоком риске.
Класс IIb. Противоречивые данные и/или расхождение мнений о том, что
диагностическая КАГ показана, но вес доказательств/мнений в пользу ее
необходимости менее убедительны:
 Пациенты со стабильной стенокардией I и II ФК (ССS) с проявляющейся ишемией,
но без критериев высокого риска при неинвазивном тестировании.
 Бессимптомные пациенты с перенесенным ранее ИМ в анамнезе с нормальной
функцией ЛЖ в покое и ишемией по данным неинвазивного тестирования, но без
критериев высокого риска.
Класс III. Доказательства или общее мнение, что диагностическая КАГ не показана:
 Пациенты, у которых диагноз ИБС достоверно не подтвержден с помощью
неинвазивного тестирования.
 Пациенты, отказывающиеся от реваскуляризации миокарда.
 После АКШ или ЧКВ, когда нет признаков ишемии по данным неинвазивного
тестирования, за исключением случаев, когда имеется зафиксированное
письменное согласие пациента на КАГ для исследовательских целей.
 В качестве теста скрининга у бессимптомных пациентов.
 Стенокардия у пациентов, у которых не ожидается, что реваскуляризация улучшит
качество или увеличит продолжительность жизни
18
Приложение 8.
Таблица 6. Показания к реваскуляризации у пациентов со стабильной стенокардией на
оптимальной медикаментозной терапии (адаптировано ЕОК/Европейская ассоциация
кардиоторакальных хирургов, 2010)
Показания
для улучшения
прогноза
для улучшения
симптомов,
персистирующих на
фоне ОМТ
Командный подход для реваскуляризации
рекомендован у пациентов с
незащищенным стволом ЛКА, 2-3
сосудистым поражением, диабетом или
сопутствующими заболеваниями
I
C
I
C
Стеноз cСтвола ЛКА более 50% (50-90%)
с документированной ишемией или ФРК
менее 0,80
I
A
I
A
Стеноз проксимальной трети ПНА более
50% (50-90%) с документированной
ишемией или ФРК менее 0,80
I
A
I
A
2-3 сосудистое поражение с ухудшенной
функцией ЛЖ/ХСН
I
B
IIa
B
Однососудистое остаточное поражение со
стенозом более 50% (50-90%) с
документированной ишемией или ФРК
менее 0,801
I
C
I
A
Доказанная большая площадь ишемии
более 10% ЛЖ
I
B
I
B
Другие подтвержденные стенозы с
лимитирующими симптомами или
симптомами толерантными к ОМТ
Нет
данных
Нет
данных
I
A
Одышка/СН с более 10%
ишемией/жизнеспособностью со стенозом
питающей артерии более 50%
IIb
B
IIa
B
Нет ограничивающих симптомов на ОМТ
в сосудах, кроме ствола ЛКА или
проксимальной части ПНА или
остаточного однососудистого поражения
или сосуда с подлежащей ишемией менее
10% миокарда или ФРК более 0,80
III
A
III
C
1. При подтвержденной дополнительными методами исследования ишемии или
парциальном коронарном резерве <0,80 (для подтвержденных ангиографических
стенозов более 50-90% просвета сосуда
19
Таблица 7. Выбор между АКШ и ЧКВ у стабильных пациентов, у которых
возможно выполнение обоих вмешательств с низкой прогнозируемой
хирургической летальностью
Анатомический вариант течения ИБС
Предпочтительнее
АКШ
Предпочтительнее
ЧКВ
Поражение одного или двух сосудов (без
вовлечения проксимального отдела ПНА
ЛКА)
IIb C
IC
Поражение одного или двух сосудов (с
вовлечением проксимального отдела ПНА
ЛКА)
IA
IIa B
Простое поражение одновременно трех
сосудов; полная функциональная
реваскуляризация после применения ЧКВ
IA
IIa B
IA
IIIA
Поражение основного ствола ЛКА
(изолированное или в сочетании с
поражением еще одной артерии)- с очагом
поражения в просвете или извне
IA
IIa B
Поражение основного ствола ЛКА
(изолированное или в сочетании с
поражением еще одной артерии)- с очагом
поражения в дистальной бифуркации
IA
IIb B
Поражение основного ствола
ЛКА+одновременное поражение двух или
трех сосудов
IA
IIb B
IA
III B
Оценка по SYNTAX <22 баллов
Сложное поражение одновременно трех
сосудов; неполная функциональная
реваскуляризация после применения ЧКВ
Оценка по SYNTAX > 22 баллов
Оценка по SYNTAX <32 баллов
Поражение основного ствола
ЛКА+одновременное поражение двух или
трех сосудов
Оценка по SYNTAX >32 баллов
20
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа