close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

Tv тюнер avertv studio 505ua инструкция;pdf

код для вставкиСкачать
ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ
ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ
«САМАРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»
МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
На правах рукописи
Вождаева Зинаида Ивановна
Детерминанты диссинхронии у пациентов с полной блокадой левой
ножки пучка Г иса
(клинико-инструментальный анализ)
Специальность 14.01.05 - Кардиология
Диссертация на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Научный руководитель доктор медицинских наук,
доцент Д.В. Дупляков
Самара - 2014
2
СПИСОК ОСНОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ,
ИСПОЛЬЗОВАННЫХ В ТЕКСТЕ ДИССЕРТАЦИИ
А
АВ-дис.
АГ
АКШ
ББ
ВЖ-дис.
ВИР
ГЛЖ
ДП
ДТе
кровоток во время систолы предсердий
атриовентрикулярная диссинхрония
Артериальная гипертензия
аорто-коронарное шунтирование
бета-адреноблокаторы
внутрижелудочковая диссинхрония
время изоволюмического расслабления
гипертрофия левого желудочка
двойное произведение
время замедления кровотока раннего диастолического
наполнения
Е
кровоток раннего диастолического наполнения ЛЖ
иАПФ
ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента
ИММЛЖ индекс массы миокарда левого желудочка
ИНЛС
индекс нарушения локальной сократимости
КАГ
коронароангиография
конечно-диастолический объем
КДО
КМП
кардиомиопатия
конечно-систолический объем
КСО
ЛЖ
левый желудочек
МЕТ
метаболические эквиваленты
МЖ-дис. межжелудочковая диссинхрония
МЖП
межжелудочковая перегородка
МР
митральная регургитация
МРТ
магнитно-резонансная томография
ПБЛНПГ полная блокада левой ножки пучка Гиса
ССЗ
сердечно-сосудистые заболевания
СРТ
сердечная ресинхронизирующая терапия
СЭхоКГ стресс-эхокардиография
ТДГ
тканевая допплерография
ТМК
трансмитральный кровоток
ФВ
фракция выброса
ФК
функциональный класс
частота сердечных сокращений
ЧСС
ЧТКА
чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика
ЭхоКГ
эхокардиография
Sel-SD
стандартное отклонение времени систолического сокращения
между любыми выбранными сегментами
Tmsv
стандартное отклонение времени систолического сокращения
между сегментами левого желудочка
3
Оглавление
Раздел
Введение
Глава 1
1.1
1.2
1.3
1.3.1
1.3.2
1.3.3
1.4
1.4.1
1.4.2
1.4.3
1.4.3.1
1.4.3.2
1.4.3.3
1.4.4
1.5
Глава 2
2.1
2.2
2.2.1
2.2.2
2.2.3
2.2.4
2.2.5
2.2.6
2.3
Глава 3
3.1
3.2
3.3
3.4
Название
Обзор литературы
Анатомия и электрофизиология проводящей системы
сердца
Этиология и патогенез блокад ножек пучка Гиса. Понятие
диссинхронии
Диагностика механической диссинхронии
Оценка диссинхронии с использованием 2D-ЭхоКГ
Тканевой допплер в оценке механической диссинхронии
Оценка диссинхронии с использованием 3D-ЭхоКГ
Прогностическое значение ПБЛНПГ
ПБЛНПГ у пациентов в отсутствии проявлений
заболеваний сердца
ПБЛНПГ у пациентов с артериальной гипертензией
Ишемическая болезнь сердца и ПБЛНПГ
Развитие ПБЛНПГ на фоне острой ишемии миокарда
Развитие ПБЛНПГ на фоне хронической ишемии
миокарда
Неинвазивная диагностика ИБС у пациентов с ПБЛНПГ
Значение ПБЛНПГ у больных с ХСН
Возможности медикаментозной и инструментальной
коррекции диссинхронии
Материал и методы исследования
Дизайн исследования и общая характеристика пациентов
Методы исследования
ЭКГ
2D-ЭхоКГ
3D-ЭхоКГ
Стресс-ЭхоКГ
МРТ сердца с гадолинием
Коронароангиография
Статистическая обработка результатов исследования
Факторы риска развития электрической и механической
диссинхронии
Электрическая диссинхрония
2D-ЭхоКГ в диагностике механической диссинхронии у
пациентов с ПБЛНПГ
Факторы риска развития атриовентрикулярной и
межжелудочковой диссинхронии у пациентов с ПБЛНПГ
Влияние продолжительности комплекса QRS на
гемодинамические
показатели
и
механическую
Стр.
5
13
13
15
20
20
22
23
25
25
27
28
28
29
31
33
34
39
39
43
45
45
47
48
49
51
52
54
54
57
63
65
4
3.5
3.6
3.7
Глава 4
диссинхронию
3Э-ЭхоКГ
в
диагностике
внутрижелудочковой
диссинхронии у пациентов с ПБЛНПГ
Внутрижелудочковая диссинхрония у пациентов с
различной фракцией выброса
Факторы
риска
развития
внутрижелудочковой
диссинхронии
Предикторы прогрессирования диссинхронии у
пациентов с ПБЛНПГ
Динамика электрической диссинхронии
Динамика атриовентрикулярной диссинхронии
Динамика межжелудочковой диссинхронии
Стресс-ЭхоКГ в диагностике ИБС у пациентов с ПБЛНПГ
Обсуждение
4.1
4.2
4.3
Глава 5
Глава 6
Выводы
Практические рекомендации
Список литературы
69
70
75
79
79
81
83
89
94
104
106
107
5
ВВЕДЕНИЕ
Актуальность темы
Сердечная недостаточность связана с высокой заболеваемостью и
смертностью, затрагивает миллионы пациентов во всем мире. В европейской
популяции распространенность сердечной недостаточности среди взрослого
населения составляет около 2%, при этом многие пациенты, особенно лица,
старше 70 лет, имеют фракцию выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ) <50%
[97, 98]. В Российской Федерации хронической сердечной недостаточностью
(ХСН), по данным исследования Эпоха-ХСН, страдает около 7,9 млн.
человек [9, 25, 30].
Рост числа случаев ХСН в популяции требует смещения акцентов на
диагностику и лечение ранних стадий заболевания [23, 25]. В последние годы
большое внимание в патогенезе ХСН уделяется роли внутри-(ВЖ-) и
межжелудочковой (МЖ-) диссинхронии, особенно у пациентов с полной
блокадой левой ножки пучка Гиса (ПБЛНПГ) [6, 8, 47, 91, 141, 196]. В
исследовании VEST было показано, что увеличение продолжительности
комплекса QRS более 110 мс сопровождается достоверным увеличением
риска смерти у пациентов со сниженной ФВ ЛЖ [186]. Существуют
двойственные взаимоотношения между сердечной недостаточностью и
ПБЛНПГ: с одной стороны, ее появление способствует развитию ХСН, а с
другой - прогрессирование сердечной недостаточности связано с более
частыми случаями возникновения ПБЛНПГ. Ежегодно у 10-11% пациентов с
тяжелой ХСН регистрируются новые случаи ПБЛНПГ [76, 98, 105].
Развитие
блокады
запускает
процесс
ремоделирования
сердца,
усугубляя дисфункцию ЛЖ, снижая толерантность к физической нагрузке,
ухудшая функциональный класс (ФК), а в конечном итоге и прогноз [6, 8, 18,
69,
193]. У больных гипертонической болезнью (ГБ) присоединение
6
ПБЛНПГ в 1,6 раза повышает риск сердечно-сосудистой смерти, в 3,5 раза
риск внезапной смерти и в 1,7 раза вероятность госпитализации по причине
декомпенсации ХСН, а также приводит к ухудшению систолической и
диастолической функций ЛЖ независимо от степени его гипертрофии
[114,126]. Появление ПБЛНПГ у пациентов, перенесших инфаркт миокарда
(ИМ), также достоверно повышает риск внезапной смерти (как внутри-, так и
внегоспитальной) [66, 67, 42, 139, 175, 187].
В течение многих лет основной акцент в исследованиях был сделан на
изучении последствий диссинхронии у пациентов с ПБЛНПГ при наличии
клинически выраженной ХСН III-IV ФК с низкой (< 30-35%) ФВ [6, 8, 20, 69,
76]. По этой причине в настоящее время имеется недостаточно данных об
этиологии развития ПБЛНПГ на ранней стадии заболевания [75, 128]. Как
протекают
бессимптомные
блокады,
выявленные
на
скрининговых
исследованиях, имеют они благоприятное или неблагоприятное течение? Тем
более учитывая, что в этой ситуации обычно встречается умеренное
увеличение продолжительности комплекса QRS [75,128]. Единое мнение по
этим
вопросам
сегодня
отсутствует.
В
ряде
эпидемиологических
исследований было показано длительное сохранение у пациентов с ПБЛНПГ
благоприятной систолической функции ЛЖ, за исключением пациентов
старше 80 лет [68, 116, 157, 183]. Вместе с тем в исследовании Manitoba
наличие ПБЛНПГ у здоровых мужчин в 13,8 раз увеличивало риск внезапной
смерти, при этом у большинства умерших внезапно было выявлено
заболевание коронарных артерий [163]. Многие авторы обсуждают высокий
риск развития ХСН у бессимптомных пациентов с ПБЛНПГ старше 50 лет,
предполагая, что в последующем возникнет необходимость в проведении
сердечной ресинхронизирующей терапии (CPT) [177].
СРТ
-
бивентрикулярная
стимуляция,
синхронизированная
с
предсердным ритмом, корректирует внутрисердечное проведение, устраняя
или уменьшая механическую диссинхронию сердца [31, 70, 111, 136, 153,
7
196]. Многочисленные многоцентровые рандомизированные исследования
(CARE HF, COMPANION, MADIT CRT, MIRACLE, REVERSE и др.)
демонстрируют положительное влияние СРТ на симптоматику, качество
жизни, снижение сердечно-сосудистых осложнений и риска смерти у
пациентов с ХСН и сердечной диссинхронией [86, 91, 93, 153, 181]. В
действующих Европейских рекомендациях СРТ считается показанной у
больных ХСН III-IV классов и ФВ ЛЖ <35%, шириной комплекса QRS > 120
мс и синусовым ритмом. В 2010 году проведение СРТ также было
рекомендовано пациентам с ХСН II класса и шириной QRS >150мс [98].
После публикации результатов MADIT-CRT показания к CPT были
расширены, включив пациентов с I-II классом по NYHA, имеющих ПБЛНПГ
с длительностью QRS >130 мс и ФВ ЛЖ <30% [199]. Однако только 70-80%
больных ХСН, получающих СРТ, отвечают на эту терапию, являясь т.н.
«респондерами» [170, 98, 177, 193]. Таким образом, сегодня поиск критериев,
позволяющих предсказать положительный ответ на СРТ, является одной из
важнейших задач. Второе перспективное направление связано с изучением
эффективности СРТ у пациентов с легкой и умеренной выраженностью ХСН
(исследования MADIT-CRT, REVERSE) [91, 173].
В последнее десятилетие выполнены сотни исследований, в которых
изучались возможности 2D- и 3D-эхокардиографии, спектрального тканевого
допплера (СТД), магнитно-резонансной томографии (МРТ) с однофотонной
эмиссионной компьютерной томографией (ОФЭКТ) [36, 51, 124, 142, 169,
193]. В небольших исследованиях ряд эхокардиографических показателей
положительно коррелировали с ответом на СРТ, однако в крупных
многоцентровых и проспективных исследованиях эхокардиографические
параметры
диссинхронии
не
позволили
отличить
«респондеров»
от
«нереспондеров» к СРТ в такой степени, чтобы они смогли послужить
критериями для клинического отбора [112, 129, 155, 170, 148]. Согласно
данным последнего, специально спланированного исследования EchoCRT, у
8
пациентов с систолической сердечной недостаточностью (ФВ< 35%) и
длительностью QRS менее 130 мс, CPT не оказала влияние на смертность или
число госпитализации по поводу ХСН, несмотря на эхокардиографические
доказательства асинхронного сокращения ЛЖ [71]. Таким образом, до сих
пор, в международных рекомендациях окончательно не определена роль
ЭхоКГ в отборе пациентов на СРТ [38, 90, 97, 155, 195].
В настоящее время увеличение продолжительности комплекса QRS >
120 мс, измеренной на стандартной 12-канальной ЭКГ, по-прежнему
считается единственным надежным параметром для отбора кандидатов на
СРТ. Вместе с тем наиболее оптимальной для СРТ признана ширина
комплекса QRS более 150 мс, а имплантация СРТ у пациентов с ХСН,
имеющих “узкий” QRS не имеет доказательной базы [85, 98, 112, 172, 192].
Таким образом, взаимоотношение механической
диссинхронии и
продолжительности комплекса QRS (электрической диссинхронии), их роль
в
развитии
ХСН, возможности
предупреждения
прогрессирования
диссинхронии как у пациентов с заболеваниями ССС, так и у бессимптомных
пациентов, нуждаются в дальнейшем изучении.
Цель
исследования
-
определить
факторы
прогрессирования
электрической и механической диссинхронии у пациентов с полной блокадой
левой ножки пучка Г иса.
Основные задачи исследования:
1.
Изучить частоту встречаемости
ПБЛНПГ
среди
трудоспособного
населения, выявить факторы, связанные с электрической диссинхронией.
2.
Оценить
возможности
2D-ЭхоКГ
в
диагностике
механической
диссинхронии у пациентов с ПБЛНПГ и определить показатели, влияющие
на ее тяжесть.
3. Изучить возможности BD-ЭхоКГ в выявлении ВЖ-диссинхронии и оценить
9
факторы, определяющие выраженность диссинхронии.
4.
Выявить
предикторы
ухудшения
электрической
и
механической
диссинхронии у пациентов с ПБЛНПГ в ходе проспективного наблюдения.
5. Определить ценность стресс-эхокардиографии (СЭхоКГ) с физической
нагрузкой в диагностике ИБС у пациентов с ПБЛНПГ.
Научная новизна исследования
В работе впервые изучена распространенность ПБЛНПГ в популяции
людей
трудоспособного
возраста,
а также
продемонстрировано,
что
практически в половине случаев (43,3%) данное нарушение проведения
является преимущественно электрокардиографической находкой. Показана
значимость МРТ с гадолинием в выявлении причины развития ПБЛНПГ у
бессимптомных пациентов.
Проведен сравнительный анализ различных показателей электрической
и механической диссинхронии у пациентов с ПБЛНПГ при различных
клинических состояниях.
С
помощью
возникновения
и
логистической
регрессии
прогрессирования
определены
электрической
и
предикторы
механической
диссинхронии, в т.ч. в отдаленной перспективе. Показана необходимость
динамического обследования пациентов с ПБЛНПГ с целью предупреждения
прогрессирования заболевания.
Выявлена высокая диагностическая ценность СЭхоКГ с физической
нагрузкой в диагностике ИБС у пациентов с ПБЛНПГ.
Впервые
был
продемонстрирован
положительный
эффект
медикаментозной терапии в замедлении прогрессирования диссинхронии.
Практическая ценность работы
Пациенты с выявленной в ходе скринингового обследования ПБЛНПГ
10
должны проходить тщательное обследование для выяснения причины
развития блокады и риска развития ХСН. МРТ сердца с гадолинием
рекомендуется пациентам с неясным происхождением ПБЛНПГ.
Пациенты с ПБЛНПГ при продолжительности QRS >150мс составляют
группу риска ухудшения гемодинамических параметров и требуют более
глубокого обследования и контроля, включая определение уровня НУП.
2D-ЭхоКГ является скрининговым методом, в то время как проведение
3D-ЭхоКГ целесообразно для более точной оценки внутрижелудочковой
диссинхронии.
СЭхоКГ с физической нагрузкой в диагностике ИБС у пациентов с
ПБЛНПГ обладает высокой чувствительностью и специфичностью.
Своевременное назначение препаратов с доказанным эффектом (в
первую очередь ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ)
и
бета-адреноблокаторов
(ББ))
у
пациентов
с
ПБЛНПГ
позволяет
предотвратить ухудшение гемодинамических показателей и нарастание
диссинхронии.
Внедрение в практику
Рекомендации, разработанные на основе проведённого исследования,
используются в практической работе кардиологической службы ФГБУЗ
СМКЦ ФМБА России г. Тольятти, ГБУЗ Самарский областной клинический
кардиологический диспансер, а также при обучении курсантов на кафедре
кардиологии и кардиохирургии ИПО СамГМУ.
Апробация результатов исследования
По теме диссертации опубликовано 18 печатных работ, в том числе 4 в
рецензируемых научных изданиях, рекомендованных ВАК Министерства
11
образования и науки РФ. Разработана одна программа для ЭВМ «Программа
прогнозирования риска прогрессирования электрической диссинхронии у
пациентов с полной блокадой левой ножки пучка Гиса».
Материалы диссертации доложены на Российском национальном
конгрессе кардиологов (Москва, 2006), IX Международном славянском
Конгрессе по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца
«Кардиостим» (С. Петербург, 2010), III Съезде кардиологов ПФО (Самара,
2010), XIX-th Conference of Section of Noninvasive Electrocardiology and
Telemedicine
of
Всероссийской
Polish
Cardiac
Society
научно-практической
(Zakopane-Koscielisko,
конференции
2011),
«Кардионеврология»
(Самара, 2011), Научно-практической конференции ФМБА России (Москва,
2012), ESH Satellite Symposium «Resistant Hypertension» (S. Peterburg, 2012),
World
Cardiology
конференции
Congress
(Dubai,
«Противоречия
2012),
современной
Всероссийской
кардиологии:
научной
спорные
и
нерешенные вопросы» (Самара, 2012, 2013 г.г.), XIII конгрессе Общества
специалистов по сердечной недостаточности (Москва, 2013).
Основные положения диссертации, выносимые на защиту:
1. ПБЛНПГ встречается у трудоспособного населения с частотой 15,9 случая
на 10.000 ЭКГ исследований. На длительность комплекса QRS оказывают
влияние мужской пол, наличие ИБС, а также КСО и скорость раннего
наполнения ЛЖ. Увеличение продолжительности комплекса QRS >150 мс
связано
с
нарастанием
механической
диссинхронии
и
ухудшением
гемодинамических показателей.
2. 2D-ЭхоКГ может рассматриваться как скрининговый метод оценки
выраженности механической диссинхронии на АВ- и МЖ-уровнях.
3. Проведение 3D-ЭхоКГ необходимо для более точной оценки ВЖдиссинхронии.
Определяющим
фактором
в
плане
выраженности
12
ВЖ-диссинхронии является состояние глобальной сократимости ЛЖ (ФВ).
4. Каждый из параметров электрической и механической диссинхронии
обладает индивидуальным набором независимых предикторов, позволяющих
прогнозировать их ухудшение в отдаленной перспективе.
5. Стресс-ЭхоКГ с физической нагрузкой обладает высокой диагностической
ценностью в выявлении ИБС у пациентов с ПБЛНПГ.
Объём и структура диссертации
Диссертация изложена на 106 страницах машинописного текста,
иллюстрирована 27 таблицами, 19 рисунками. Работа построена по
классическим правилам и состоит из введения, обзора литературы, описания
материалов и методов исследования, глав собственных исследований,
обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций,
списка использованной литературы. Проанализировано 199 источников, из
них 40 отечественных авторов.
13
Глава 1. Обзор литературы
1.1 Анатомия и электрофизиология проводящей системы сердца
Проводящая
система
сердца
включает
синусовый
узел
(СУ),
межузловые тракты, атриовентрикулярный (АВ) узел, пучок Гиса и его
ветви, волокна Пуркинье и миокард желудочков. Пучок Гиса является
продолжением АВ соединения, его длина составляет 15-20 мм, а ширина. 1-4
мм. Пенетрирующая часть (10 мм) проходит через центральное фиброзное
тело в МЖП вблизи от обоих атриовентрикулярных колец, не имеет
контактов с волокнами миокарда и мало чувствительна к гипоксии,
развивающейся при поражении коронарных артерий. Однако, т.к. этот
участок
проводящей
системы
проходит
через
фиброзные
волокна,
патологические процессы в соединительной ткани могут захватывать и его.
Затем пучок проходит по верхнему краю мышечной части МЖП, разделяясь
на правую (ПНПГ) и левую (ЛНПГ) ножки пучка Гиса [5, 12, 123].
Субэндокардиальный отдел ПНПГ практически не защищен и может
реагировать на различные перегрузки, возникающие здесь. Волокна ЛНПГ
отходят от АВ- пучка почти перпендикулярно. Начальная узкая часть ЛНПГ
лежит впереди перепончатой части МЖП в субаортальной септальной
области, покрытой эндокардом.
Такое неблагоприятное расположение
способствует уплотнению этих структур с возрастом, а механическая
компрессия или кальциноз аортального клапана могут вызвать блокаду [5,
20]. Затем ЛНПГ проходит по гребню мышечной части перегородки, где
также
может
возникнуть
ее
повреждение
в
связи
с
возрастными
склеротическими процессами. Действительно, ряд исследователей считают
межжелудочковую
блокаду
маркером
медленно
прогрессирующего
дегенеративного заболевания, затрагивающего и миокард [5, 68]. Далее
ЛНПГ достигает субэндокардиальных отделов левой половины МЖП и ЛЖ,
14
где разделяется на две или три главные ветви: переднюю, которая подходит к
основанию передней папиллярной мышцы и заднюю, достигающую задней
папиллярной мышце. В 60% случаев формируется еще и третья ветвь ЛНПГ среднесептальная, включающая участок от места деления ствола ЛНПГ на
основные ветви до средней части МЖП [5,10].
В противоположность этому существует мнение, что левая ножка не
является обособленным пучком, а ее волокна отходят единым широким
слоем от его разветвляющегося сегмента и далее, по направлению вниз, этот
слой
веерообразно
распределяется
между
тремя
частями:
передней,
перегородочной и задней [19]. На гладкой части перегородки ЛНПГ отделена
от миокарда желудочков фиброзной оболочкой. В тоже время в своей
дистальной части, входя в миокард желудочков, волокна левой ножки
становятся разрозненными и теряют фиброзную оболочку [10, 123].
Клетки, составляющие систему Гиса-Пуркинье, отличаются быстрым
электрическим ответом и имеют следующие характеристики: максимальный
диастолический потенциал (потенциал покоя) равен 88 ±1,7 мВ, амплитуда 0
фазы потенциала действия (ПД) достигает 118±1,9 мВ, длительность ПД
равна
376±10,8
мс,
клеткам
свойственна спонтанная
диастолическая
деполяризация [19]. В физиологических условиях в системе Гиса-Пуркинье
нет декрементного (затухающего) проведения. На электрограмме пучка Г иса
(ЭПГ)
возбуждение
продолжительностью
общего
15-20
ствола
мс.
отражается
Интервал
Н-V
потенциалом
Н
гисэлектрограммы
соответствует времени движения импульса по ножкам пучка Гиса и сети
Пуркинье до начала возбуждения миокарда желудочков, составляя в норме
30-55 мс [19].
Большая
часть
правой
и
передние
две
трети
левой
ножки
кровоснабжаются септальными ветвями левой передней нисходящей артерии
(рисунок 1). Задняя треть левой ножки питается септальными ветвями задней
нисходящей артерии. Существует множество транссептальных анастомозов
15
между септальными ветвями передней нисходящей коронарной артерии и
ветвями задней нисходящей коронарной артерии [108].
Рис. 1 Схема кровоснабжения проводящей системы сердца [108]
LAD - левая передняя нисходящая артерия; AV - атриовентрикулярная; marginal artery маргинальные артерии; PDA - задняя нисходящая артерия; RCA - правая коронарная
артерия; SA - синоатриальная.
1.2 Этиология и патогенез блокад ножек пучка Гиса. Понятие
диссинхронии
В популяции блокада ножек пучка Гиса встречается у 0,6% людей [15].
Частота
возникновения
межжелудочковой
блокады
увеличивается
с
возрастом, составляя 1% в возрасте 50 лет, 1-3% у лиц 60-65 лет и достигая
17 % в 80-летнем возрасте [15, 57, 68]. У пациентов с выраженной ХСН, по
данным Baldasseroni S. с соавт., она может достигать 30% с ежегодной
регистрацией новых случаев у 10% больных [57, 76].
Наиболее часто ПБЛНПГ возникает вследствие фиброза проводящей
ткани желудочков и уменьшения количества проводящих волокон на
16
единицу объема [5, 68, 123]. Изменения дегенеративного характера могут
затрагивать проникающую и неветвящуюся части пучка, расположенные на
гребне МЖП [15]. У 80% лиц с БНПГ отмечается органическое заболевание
сердца, причем у половины - поражение коронарных сосудов [15].
Различные заболевания эндокарда, миокарда и перикарда могут
вызвать функциональные и анатомические нарушения в проводящей системе.
БЛНПГ часто встречается при аортальных пороках и гипертонической
болезни, БПНПГ - при врожденных и митральных пороках, сердечной
недостаточности с сохранной ФВ, ИБС, сахарном диабете, синдроме
удлиненного
интервала
QT,
гипертрофической
и
дилатационной
кардиомиопатиях [84, 101, 114, 133, 182]. У молодых лиц ПБЛНПГ может
быть связана с перенесенными миокардитами, а также кардиомиопатиями
[19, 120, 123, 151]. Если не удается найти связи поражения проводящей
системы сердца (ПСС) с какими-либо сердечно-сосудистыми заболеваниями,
они рассматриваются как идиопатические или же врожденные [28, 39, 135].
Существует
ли
генетическая
предрасположенность
к
развитию
БЛНПГ? Причиной наследственных нарушений ритма и проводимости
считают аномалии следующих основных классов белков: сократительных и
цитокиновых; ионных каналов и межклеточных контактов; трансмембранных
переносчиков, а также их модуляторов [39, 40, 177]. Мутации в генах,
модулирующих функцию натриевых каналов, связаны с прогрессирующим
нарушением проводимости, но в большинстве случаев она затрагивает ПНПГ
и разветвления ЛНПГ, но не непосредственно ЛНПГ [40, 177]. Показано, что
дефект гена ламина А/С связан с развитием фибрилляции предсердий,
желудочковой аритмии, ДКМП и ПБЛНПГ [35, 40, 177].
Экспериментальные исследования показали, что развитие ПБЛНПГ
может инициировать процессы ремоделирования в нормальном сердце,
приводя к подавлению энергетических процессов в кардиомиоцитах,
активируя развитие сигнальных путей и внеклеточного матрикса [177]. При
17
этом степень выраженности ремоделирования желудочков варьирует от
особи к особи, что отражает различную чувствительность миокарда к
аномальному проведению [128].
Появление БНПГ вызывает задержку распространения импульса и
запаздывание деполяризации части миокарда желудочков, что проявляется на
ЭКГ значительным расширением комплекса QRS [12, 27]. При ПБЛНПГ
возбуждение начинается с правой половины МЖП и распространяется на
ПЖ, затем медленно по сократительным волокнам достигает ЛЖ (рисунок 2).
Рис. 2 Формирование ЭКГ при ПБЛНПГ [10]
Выделяют следующие электрокардиографические критерии ПБЛНПГ
[26]:
1. Продолжительность комплекса QRS 120 мс и более.
2. Монофазные положительные зубцы R с расщепленной или платообразной
вершиной в отведениях V5, V6, I и aVL.
3. В отведениях V1, V2, III и aVF регистрируются комплексы типа rS, QS.
4. Смещение сегмента ST и зубца T дискордантно по отношению к
основному зубцу комплекса QRS.
5. Время внутреннего отклонения в отведениях V5, V6 больше 60 мс.
18
6. Переходная зона смещена к левым грудным отведениям.
В
последние
годы
ряд
авторов
связывают
увеличение
продолжительность QRS до 120-130 мс с гипертрофией ЛЖ, а не с истинной
блокадой, и предлагают следующие критерии ПБЛНПГ: длительность QRS >
140 мс у мужчин и > 130 мс у женщин, QS или RS в отведениях V1 и V2 и
наличие зазубренности комплекса QRS, по крайней мере в двух из
следующих отведений: V1, V2, V5, V6, I, AVL [82, 100, 134, 180].
Гемодинамические последствия ПБЛНПГ заключаются в задержке
механической систолы ЛЖ относительно систолы ПЖ и увеличении ее
продолжительности. Это происходит в связи с более поздним возбуждением
заднебоковой стенки ЛЖ относительно МЖП. Удлинение фаз предызгнания,
изоволюметрического
сокращения
и
расслабления
ЛЖ
приводит
к
значительному сокращению диастолы, нарушается нормальное наполнение
ЛЖ [105]. Разобщенная активация папиллярных мышц митрального клапана
приводит к поздней диастолической или пресистолической регургитации, не
связанной
с
анатомическим
субстратом.
Диссинхрония
возбуждения
приводит к снижению насосной функции сердца и увеличению потребления
энергии миокардом [31, 105, 197].
БЛНПГ
желудочковой,
желудочковая
проявляется
тремя
межжелудочковой
типами
диссинхронии:
предсердно­
и внутрижелудочковой.
Предсердно­
(атриовентрикулярная)
диссинхрония
(АВ-диссинхрония)
связана с более поздним открытием и закрытием аортального клапана и
открытием митрального клапана и проявляется увеличением времени
изоволюмического сокращения [31, 105]. Межжелудочковая диссинхрония
(МЖ-диссинхрония) характеризуется задержкой между началом сокращения
ПЖ и ЛЖ, которая в ряде случаев может достигать 85 мс, при разнице около
6 мс у пациентов с нормальной продолжительностью QRS. Десинхронизация
работы желудочков приводит к изменению градиента давления между ними,
также уменьшается время диастолического наполнения ЛЖ [32, 117].
19
Сокращение ЛЖ также происходит не одновременно. В первую
очередь возбуждение охватывает передне- и заднесептальную стенки,
последними возбуждаются задняя и боковая стенки ЛЖ. Развивается
внутрижелудочковая диссинхрония (ВЖ-диссинхрония), связанная с более
поздней активацией нижних и боковых отделов ЛЖ по отношению к
активации передней части МЖП [34, 161]. По данным ряда авторов, самой
запаздывающей чаще всего является боковая стенка ЛЖ (в 67% случаев) [34].
При
наиболее
неблагоприятном
варианте
таких
нарушений
МЖП
сокращается в момент расслабления боковой стенки, приводя к уменьшению
сердечного выброса [117, 193].
Таким
образом,
задержка
проведения
электрического
импульса
приводит к механической диссинхронии, проявляющейся региональными
нарушениями движения сердечной стенки, увеличивая миокардиальную
нагрузку,
митральную
систолическую
и
и
трикуспидальную
диастолическую
Разбалансированность
кинетики
регургитацию,
функции
миокарда
ЛЖ
играет
нарушая
[34,
ключевую
прогрессировании патологического ремоделирования сердца:
193].
роль
в
индукции
асимметричной гипертрофии миокарда желудочков, нарушении регионарной
перфузии,
изменении
электрофизиологических
свойств,
структурной
дезорганизации и метаболической перестройке миокарда [31, 178].
В зависимости от фазы сердечного цикла исследователи подразделяют
диссинхронию
на
систолическую,
диастолическую
и
сочетанную.
В
большинстве случаев она носит систоло-диастолический характер (41%),
либо является только диастолический (33%).
С началом использования ЭхоКГ методик оценки диссинхронии
миокарда появилась дополнительная информация о ее взаимосвязи с
продолжительностью комплекса QRS, однако результаты, получаемые
различными авторами, противоречивы [59, 82, 100, 166]. Часть из них
отмечает, что чем “шире” QRS, тем более выражена диссинхрония.
20
По данным других исследователей, ширина QRS коррелирует с МЖдиссинхронией, но не с ВЖ-диссинхронией [38, 110, 154,166].
1.3 Диагностика механической диссихронии
1.3.1 Оценка диссинхронии с использованием 2Б-ЭхоКГ
Несмотря на отсутствие эхокардиографических параметров в
рекомендациях по отбору пациентов для СРТ ЭхоКГ широко используется во
многих исследованиях для выявления механической диссинхронии [60, 118,
143, 176, 193].
Наличие асинхронного сокращения предлагают оценивать на трех
уровнях: атриовентрикулярном, межжелудочковом (интервентрикулярном) и
внутрижелудочковом (интравентрикулярном). АВ-диссинхрония возникает
вследствие
определяют
дискордантного
отношение
сокращения
времени
предсердий.
диастолического
Для
ее
наполнения
оценки
ЛЖ,
измеренного в А4-позиции с помощью импульсного допплера (от начала
пика E до конца пика A), к длительности интервала RR (мс) параллельно
записанной ЭКГ (рисунок 3). На наличие АВ-диссинхронии указывает
снижение данного отношения <40%.
Рис. 3 Определение АВ-диссинхронии
МЖ-диссинхрония - асинхронное сокращение левого и правого
21
желудочков. Для оценки измеряют время от начала комплекса QRS до начала
выброса в аорту и легочную артерию соответственно на уровне аортального
клапана и клапана легочной артерии, вычисляют их разницу(рисунок 4).
Признаком МЖ-диссинхронии считают различие >40 мс.
Рис. 4 Определение МЖ-диссинхронии
ВЖ-диссинхрония -
асинхронная последовательность сокращения
различных отделов ЛЖ. Оценивают в М-режиме в парастернальной позиции
по длинной оси ЛЖ по разнице во времени сокращения МЖП и задней
стенки (рисунок 5). Задержка сокращения >130 мс указывает на наличие ВЖдиссинхронии [95].
Рис. 5 Определение ВЖ-диссинхронии
Оценка
АВ-
и
МЖ-диссинхронии
достаточно
информативна,
использование М-режима для определения ВЖ диссинхронии зависит от
22
качества визуализации и может иметь серьезные погрешности.
1.3.2 Тканевой допплер в оценке механической диссинхронии
Одним из наиболее эффективных неинвазивных инструментальных
методов оценки выраженности механической диссинхронии сердца является
спектральная тканевая допплерография (СТД) [1, 21, 36, 52, 94, 113, 153].
Goo-Yeong Cho с соавт. отметил, что полученные при СТД показатели
механической
диссинхронии
являются
важным
предиктором
в
прогнозировании неблагоприятных событий у пациентов с систолической
ХСН
[94].
СТД
позволяет
оценивать
региональную
скорость
или
деформацию миокарда. До недавнего времени метод считался "золотым
стандартом" в оценке асинхронности миокарда [21, 62]. Его преимущества высокая временная разрешающая способность, возможность разграничения
пассивного сдвига сегментов от активного систолического сокращения при
оценке деформации ткани. В то же время, СТД имеет ряд технических
недостатков: ограниченная пространственная разрешающая способность и
невозможность
одновременной
визуализации
сегментов
в
разных
плоскостях; неспособность надежной регистрации движения апикальных
сегментов; оценка только продольного смещения миокарда, без учета
радиального и циркулярного; угловая зависимость тканевого допплера, что
существенно искажает точность измерений; значительная чувствительность
амплитудных
и
контрольного
объема
многоцентровом
миокарда,
временных
[1,
41,
исследовании
оцененные
характеристик
169,
188,
PROSPECT
методом
СТД,
сигнала
106].
к
положению
В
проспективном
показатели
асинхронности
оказались
недостаточно
чувствительными и специфичными для решения задач отбора пациентов для
СРТ. Кроме того, была показана и низкая воспроизводимость полученных
результатов [170].
23
1.3.3 Оценка диссинхронии с использованием 3Б-ЭхоКГ
Трехмерная эхокардиография
времени -
(3D ЭхоКГ) в
режиме реального
относительно новый и очень перспективный подход для
диагностики диссинхронии миокарда ЛЖ, учитывая, что левожелудочковая
асинхронность - трехмерный феномен. Измерение глобальных объемов ЛЖ с
помощью 3D ЭхоКГ дает возможность получить точные и достоверные
данные [26, 34, 99, 132, 165, 174]. Данная методика дает возможность
регистрировать в трехмерном режиме динамику сокращения всего ЛЖ и его
сегментов, сравнивать временные интервалы движения всех сегментов
миокарда, оптимизировать распознавание контуров миокарда ЛЖ [26, 49, 99,
164, 174].
Трехмерная
модель
сердца
разбивается
на
17
стандартных
сегментарных объемов. Для каждого сегментарного объема возможно
получить кривую "время-объем" в течение сердечного цикла и определить
время, необходимое для достижения наименьшего систолического объема
(Tmsv) [164, 174]. Если все сегменты достигают своего минимального
систолического объема одновременно, то ЛЖ сокращается синхронно, в
противном случае возникает ВЖ-диссинхрония (рисунок 6).
Ряд исследований продемонстрировали высокую информативность 3D
ЭхоКГ в предсказании ответа на СРТ [50, 78, 152]. В большинстве из них для
определения степени асинхронности использовали систолический индекс
асинхронности (СИА), который рассчитывают как стандартное отклонение
(дисперсия Tmsv для 16 сегментов ЛЖ [исключается верхушка] с коррекцией
на длину интервала RR) [99, 164, 174, 78]. Чем больше значение индекса, тем
более выражена диссинхрония миокарда у пациента. Установлено, что
сегменты ЛЖ у здоровых добровольцев и пациентов с сохраненной
систолической
функцией
ЛЖ
характеризуются
синхронности, с показателем СИА от 1,6 до 4,5% [164].
высокой
степенью
24
Рис. 6 Определение диссинхронии с помощью 3D ЭхоКГ
С ухудшением систолической функции ЛЖ значение СИА растет
независимо от продолжительности комплекса QRS. В работе Kapetanakis S. с
соавт. при незначительной дисфункции ЛЖ показатель СИА составил 5,40 ±
0,83% , при умеренном нарушении - 10,0±2,0%, тогда как при значительной
дисфункции ЛЖ - 15,6±1,0% (р<0,001). Авторы рассматривают в качестве
критерия значительной диссинхронии значение СИА, равное 8,3%, что
превышает 3SD для здоровых лиц [164]. Диагностическим критерием
асинхронности миокарда в других исследованиях считают значение СИА,
превышающее сумму среднего значения двух стандартных отклонений, у
здоровых лиц группы контроля [99]. После имплантации бивентрикулярного
стимулятора наблюдается существенное уменьшение СИА параллельно с
уменьшением конечно-систолического объема (КСО) и увеличением ФВ ЛЖ
[27, 37, 150, 164]. Значение СИА более 10% позволяет предсказать
эффективность СРТ у пациентов с ХСН ишемического и неишемического
генеза с чувствительностью 93% и специфичностью 91% [162]. Другие
авторы предлагают использовать более низкий показатель СИА(>5,6%) в
качестве
критерия
оценки
положительного
ответа на
СРТ.
Оценка
25
асинхронности миокарда с помощью этой методики характеризуется высокой
воспроизводимостью результатов [54, 137, 162, 164].
1.4 Прогностическое значение ПБЛНПГ
Имеет ли ПБЛНПГ доброкачественное течение или способствует
развитию
ХСН?
Экспериментальная
БЛНПГ
у
собак,
вызванная
радиочастотной абляцией, приводила к снижению ФВ ЛЖ на 23±14%,
увеличению объема полости ЛЖ на 25 ±19% и массы миокарда на 17 ±16%
[128]. В исследовании Juan Cinca индуцированная ПБЛНПГ в дополнение к
этому вызывала диссинхронию ЛЖ и снижение скорости кровотока в левой
передней нисходящей артерии за счет уменьшения времени диастолического
наполнения,
увеличения
перегородки
и,
внутрижелудочкового
вероятно,
Эпидемиологические
компрессии
исследования,
давления
септальных
а также
данные
в
сосудов
области
[177].
многочисленных
регистров, указывают, что БЛНПГ является независимым фактором риска
сердечной смерти при различных заболеваниях [65, 87].
1.4.1 ПБЛНПГ у пациентов в отсутствие клинических проявлений
заболеваний сердца
Данных об этиологии БЛНПГ на ранней стадии мало, потому что она
обычно имеет бессимптомное начало [128]. Данные патологоанатомических
исследований связывают наличие ПБЛНПГ с фиброзом ее основного ствола
[5]. Последствия удлинения комплекса QRS у здоровых людей не ясны,
особенно учитывая, что в этой ситуации обычно встречается умеренное
увеличение продолжительности комплекса QRS [75]. Единое мнение в
отношении прогноза у пациентов с идиопатической БЛНПГ отсутствует. В
ряде
эпидемиологических
исследованиях
было
показано
наличие
у
26
исследуемых сохранной систолической функции ЛЖ, за исключением
пациентов старше 80 лет [68, 183]. Так, в двухлетнем наблюдении за 12
членами летных экипажей с БЛНПГ и низким уровнем сердечно-сосудистых
факторов риска, которое включало в том числе электрофизиологические
исследования,
компьютерную
коронарную
томографию
ангиографию
(МСКТ)
и
результаты
мультиспиральную
всех
исследований
оказались нормальными [125]. В других исследованиях также был отмечен
благоприятный прогноз у пациентов с БЛНПГ при отсутствии ИБС,
подтвержденной нагрузочным тестом или КАГ [159]. Хороший прогноз у
асимптомных больных с БЛНПГ, по мнению ряда авторов, обусловлен
отсутствием прогрессирующего течения заболевания и отчасти тем, что
собственно наличие БЛНПГ не снижает порога фибрилляции [5, 177].
С другой стороны, в исследовании Primary Prevention Study in Goteborg,
продолжавшемся 28 лет, показано, что у пациентов с развившейся за период
наблюдения ПБЛНПГ отмечалось трехкратное увеличение риска фатального
ИМ и коронарной смерти, в 3,5 раза чаще развивалась ХСН, в 6 раз был выше
риск развития стеноза аортального клапана, имелось 12-кратное увеличение
необходимости имплантации ЭКС и 18-кратное увеличение риска развития
высокостепенной АВ-блокады [109]. В исследовании Manitoba за 30-летний
период наблюдения у 3983 мужчин (начало наблюдения с возраста 30 лет)
без предварительных клинических проявлений ССЗ отмечено 70 случаев
внезапной смерти. Наличие БЛНПГ в группе здоровых мужчин в 13,8 раз
увеличивало риск внезапной смерти, при этом у большинства внезапно
умерших пациентов было выявлено заболевание коронарных артерий [163].
Считается, что даже у бессимптомных пациентов старше 50 лет наличие
БЛНПГ может стать в будущем причиной развития ХСН и потребует
имплантации СРТ [177]. Морфологические нарушения, выявленные в ходе
биопсии у пациентов ПБЛНПГ и нормальной ФВ, позволили рассматривать
ее как первое проявление диффузного поражения миокарда. Авторы
27
предлагают использовать термин «скрытая» кардиомиопатии [64].
1.4.2 ПБЛНПГ у пациентов с артериальной гипертензией
Г ипертоническая болезнь (ГБ) присутствует у большинства пациентов
с ПБЛНПГ, включенных в различные исследования. По данным Liz.B. с
соавторами, присоединение ПБЛНПГ у больных ГБ в 1,6 раза повышает риск
сердечно-сосудистой смерти, в 3,5 раза риск внезапной смерти и в 1,7 раза
вероятность госпитализации по причине декомпенсации ХСН [126]. Эти же
авторы, но в более раннем исследовании выявили у пациентов с ГБ
ухудшение систолической и диастолической функций ЛЖ на фоне БЛНПГ,
даже в отсутствии выраженной гипертрофии [53]. В исследовании LIFE
также наличие ПБЛНПГ ассоциировалось с ухудшением глобальной и
региональной функции, нарушением релаксации ЛЖ, даже при отсутствии
выраженной
гипертрофии
ЛЖ
по
результатам
ЭхоКГ
[74,
83].
Сравнительные исследования показали более выраженную дилатацию
(~75%) и гипертрофию ЛЖ (~40%), а также более низкую ФВ ЛЖ (~ 25%) по
сравнению с контролем [128]. В то же время, Tabuchi H. с соавт. отметили
подобные нарушения только у пациентов пожилого возраста [183].
Вместе с тем, сложно определить, является ли ПБЛНПГ причиной или
следствием ремоделирования желудочка при ГБ, т.к. экспериментальные
данные
показывают,
что
ПБЛНПГ
может
инициировать
процесс
ремоделирования в нормальном сердце. Появление гипертрофии ЛЖ и его
дилатации, как известно, способствует развитию сердечной недостаточности,
но степень и начало клинических проявлений варьирует в зависимости от
исходного состояния миокарда [128].
1.4.3 Ишемическая болезнь сердца и БЛНПГ
1.4.3.1 Развитие БЛНПГ на фоне острой ишемии миокарда
Острое возникновение
внутрижелудочковой
блокады
связано
с
28
ИМ, при котором полная блокада ножек, двухпучковые блокады и
альтернирующие пучковые блокады регистрируются у 8-13% пациентов, а
непосредственно БЛНПГ в 6-9% случаев [5, 48, 103, 184].
БНПГ в области ИМ в очень редких случаях связана с некрозом этой
ножки, так как проводящие ткани более устойчивы к ишемии, чем рабочий
миокард, тем не менее, гистологические исследования выявляют отек и
воспалительную клеточную инфильтрацию в непосредственной близости от
ножек пучка или в самих проводящих тканях у подавляющего большинства
больных
с
ЭКГ-нарушениями
[5].
Внутрижелудочковые
блокады
значительно чаще наблюдаются при переднем ИМ за счет вовлечения в
патологический
сократительная
процесс
МЖП.
дисфункция
Возникающая
приводит
после
к
ИМ
локальная
функциональному
ремоделированию, связанному с нарушением сегментарной кинематики
сердечной стенки (асинергии) [17, 21, 22, 130].
Максимальное значение диссинхронии (по данным СТД), ряд авторов
выявляет в сегментах, соответствующих локализации ИМ [198]. Другие
исследователи указывают, что для любой локализации ИМ типична задержка
механической активности боковой стенки ЛЖ, которая является наиболее
уязвимой [17].
Острое развитие БЛНПГ, БПНПГ или БПНПГ и ветви ЛНПГ во время
инфаркта миокарда указывает на более плохой прогноз, чем в случае
инфаркта без дефектов проведения за счет высокого риска развития
кардиогенного шока, АВ-блокады, асистолии желудочков [187]. При этом
полная АВ-блокада наблюдается у 6% больных без дефектов проведения и у
20% с БЛНПГ. У 36 % больных с ИМ и БНПГ развивается фибрилляция
желудочков на поздней госпитальной стадии [88]. Риск внезапной смерти
(как внутрибольничной, так и внебольничной) у больных с БЛНПГ,
перенесших ИМ, существенно выше [67, 80, 184, 187].
Более
современные
исследования
показали, что прогностически
29
неблагоприятно не только наличие ПБЛНПГ, но и простое удлинение
комплекса QRS. В работе Wong C.K. с соавт. увеличение длительности
комплекса QRS на каждые 20 мс у данной группы пациентов приводило к
росту 30-дневной смертности на 30-40% [167]. Аналогичная зависимость
была обнаружена в исследовании GUSTO-1: удлинение комплекса QRS до
100 мс по сравнению с 80 мс у пациентов с передним ИМ связано с ростом
30-дневной смертности (ОР 1,55; 95% ДИ 1,43-1,68) [158]. Еще в одном
исследовании у пациентов с ИМ, перенесших первичную ангиопластику,
наличие БЛНПГ характеризовалось пятикратным повышением госпитальной
летальности [80]. Однако следует отметить, что ИМ диагностируется далеко
не у всех больных с ПБЛНПГ, госпитализированных по причине боли в
груди, а только у 10-20% [75, 159].
1.4.3.2 Развитие БЛНПГ на фоне хронической ишемии миокарда
При
хронических
формах
ИБС
внутрижелудочковые
блокады
формируются постепенно, а время их возникновения, как правило, точно
установить не удается. Abrol R. с соавторами провели КАГ 219 пациентам с
БЛНПГ
и
предполагаемой
ИБС.
Поражение
коронарного
русла
присутствовало у 124 (56,3%) пациентов, при этом снижение ФВ <50% было
выявлено в 147 (67,1%) случаях. Из 72 пациентов с ФВ >50% у18 (25%) было
обнаружено
одно-
и
двухсосудистое
поражение
и
у
8 (11,1%)
-
трехсосудистое. Тогда как при сниженной ФВ поражение одного- двух
сосудов встречалось у 69 (43,5%) больных, а трех у 27 (18,4%) пациентов. В
целом в данном исследовании поражение ствола или трех сосудов было
выявлено у 16,9% пациентов с ИБС [42]. Другие авторы также приводят
подобные цифры: значимое поражение ствола или трехсосудистое поражение
отмечено в 13-17% случаев [14, 147]. Пожилой возраст, мужской пол, боль в
грудной клетке, ФВ ЛЖ<50% были предикторами ИБС, в то время как
30
дисфункция ЛЖ была связана с пожилым возрастом (р=0,004), мужским
полом (р=0,017), наличием сахарного диабета (р=0,043) и ангиографически
документированным поражением коронарных сосудов [42].
Freedman R.A. с соавт. на основании данных коронароангиографии
15609 пациентов с хронической ИБС (522 из них имели БЛНПГ) показали,
что у пациентов с блокадой имеется более выраженное поражение
коронарного русла и сниженная сократительная способность. За период
наблюдения 4,9±1,3 года умерли 2386 больных, при этом смертность в
течение 2 лет у пациентов с БЛНПГ была в пять раз выше, чем у пациентов
без нарушения проведения (р<0,001) [104]. Однако подобные результаты
получали не все авторы [68].
В более позднем исследовании Schinkel AF с соавт. наблюдали за 1227
пациентами c предполагаемой ИБС течение более четырех лет. Обнаружено
двукратное увеличение сердечной смертности у больных с длительностью
комплекса QRS > 120 мс по сравнению с пациентами, имевшими QRS <120
мс. Так, годичная сердечная смертность составила 2,0% у пациентов с
длительностью комплекса QRS <120 мс и 4,4% у пациентов с длительностью
комплекса QRS>120 мс соответственно (р<0,001), коронарная смерть/
нефатальный инфаркт произошли у 2,8% и у 4,8% пациентов, соответственно
[175]. В исследовании VALIANT у пациентов с перенесенным инфарктом,
дисфункцией ЛЖ и/или ХСН наличие ПБЛНПГ являлось независимым
предиктором всех основных неблагоприятных сердечно-сосудистых исходов
[138]. Таким образом, согласно результатам многочисленных исследований
наличие ПБЛНПГ ухудшает прогноз у пациентов с доказанной ИБС.
1.4.3.3 Неинвазивная диагностика ИБС у пациентов с БЛНПГ
Рутинные
нагрузочные
тесты
не
позволяют
дифференцировать
поражение коронарных сосудов на фоне ПБЛНПГ [3, 121, 194]. Депрессия
31
сегмента ST, вызванная нагрузкой, является обычной находкой у пациентов с
хронической ПБЛНПГ и не связана с ишемией [121, 194]. Методами выбора
неинвазивной диагностики ишемии миокарда у пациентов с БЛНПГ
признаны
стресс-ЭхоКГ
(СЭхоКГ)
и
перфузионная
сцинтиграфия
с
использованием T1-201, Тс-99m-сестамиби или Тс-99m-тетрофосмина. [2, 11,
107, 156, 175, 119]. Последний метод обладает высокой чувствительностью,
но специфичность ограничена из-за возникновения «дефектов перфузии» в
МЖП
у
пациентов
Достоверность
без
значимого
исследования
поражения
повышается
коронарных
при
артерий.
использовании
фармакологической нагрузки дипиридамолом или добутамином [45, 127].
Еще более точной считается ОЭКТ, однако и в этом случае применение
стресс-агентов, вызывающих нарушение перфузии миокарда, повышает
диагностическую ценность метода (чувствительность и специфичность
составляют 83 и 77% соответственно) [102].
Однако сцинтиграфия и ОЭКТ - достаточно дорогостоящие методики.
В реальной практике для диагностики ИБС у пациентов с ПБЛНПГ широко
используется
СЭхоКГ.
провоцирующих
В
ишемию,
этом
случае
используют
в
качестве
физическую
стресс-агентов,
нагрузку
или
фармакологические препараты (дипиридамол, аденозин, добутамин), а
критерием
нарушения
систолического
локальной
утолщения
сократимости
сегментов
ЛЖ.
У
считают
пациентов
уменьшение
с
БЛНПГ
систолическое утолщение остается практически нормальным при отсутствии
гемодинамически значимого поражения коронарных сосудов [1,14]. Высокая
чувствительность и специфичность добутамин-атропиновой СЭхоКГ в
диагностике ИБС продемонстрирована в работе Geleijnse M.L. с соавт., где
чувствительность метода при поражении ПМЖВ и ПКА составила 60% и
67%, специфичность - 94% и 98% [190]. Диагностическая ценность СЭхоКГ
зависит от степени поражения коронарных артерий, что было показано во
многих работах [56, 96, 115, 191]. Прогностическое значение СЭхоКГ
32
изучалось в исследованиях EPIC и EDIC, где в общую когорту было
включено 387 пациентов с БЛНПГ (у 217 выполняли тест с добутамином, а у
170 - с дипиридамолом) [96]. В качестве конечных точек учитывали смерть
от кардиальных причин и развитие нефатального ИМ. Средний срок
наблюдения составил 29 месяцев. Положительный эхокардиографический
результат был получен у 109 пациентов (28%). Пятилетняя выживаемость в
группе ишемического ответа составила 77%, а у пациентов с отрицательным
результатом - 92%. Еще одно исследование, выполненное A. BouzasMosquera
с
соавт.,
продемонстрировало
роль
СЭхоКГ
с
ФН
в
прогнозировании исхода у пациентов с БЛНПГ. Из 609 пациентов с ПБЛНПГ
у 177 (29%) была диагностирована ишемическая реакция при проведении
СЭхоКГ с ФН на тредмиле. Пациенты с ишемическим ответом имели более
высокие показатели 5-летней смертности (24,6% против 12,6%; р<0,001) и
частоты сердечных событий (18,1% против 9,7%; р=0,003) [159]. Кроме
этого,
динамика
индекса
нарушения
локальной
сократимости
при
проведении СЭхоКГ с ФН оказалась независимым предиктором смерти (ОР:
2,42 ; 95% ДИ 1,21 до 4,82, р=0,012) и основных сердечно-сосудистых
событий (ОР: 3,38; 95% ДИ 1,30 до 8,82; р=0,013) [159].
Однако только визуальная диагностика нарушений ЛС у данной
группы пациентов может приводить к ошибкам, т. к. асинхронные
сокращения желудочков у больных с БЛНПГ могут усугубляться после
нагрузки [1]. Для увеличения точности диагностики поражения коронарного
русла можно использовать методику СТД [16, 29].
1.4.4 Значение ПБЛНПГ у больных с ХСН
Существуют
двойственные
взаимоотношения
между
сердечной
недостаточностью и ПБЛНПГ: ПБЛНПГ может привести к развитию ХСН, в
свою очередь прогрессирование сердечной недостаточности связано с более
частыми случаями возникновения ПБЛНПГ у пациентов. Наличие блокады
33
является основной причиной запуска процесса ремоделирования, усугубляя
дисфункцию ЛЖ у пациентов с ХСН, ухудшая ФК, снижая толерантность к
физической нагрузке, по данным теста 6-минутной ходьбы [6].
Новая ПБЛНПГ ежегодно выявляется у 10,9% амбулаторных больных с
выраженной ХСН [105]. Возникновение ПБЛНПГ является независимым
неблагоприятным прогностическим фактором у больных ХСН [6, 69, 81]. В
итальянском регистре ХСН были обобщены данные 5517 пациентов, из них
2512 (45,6%) имели диагноз ИБС, 1988 пациентов - ДКМП (36,0%), ГБ
присутствовала
у
зарегистрированы
714
в
пациентов
оставшихся
(12,9%),
303
другие
случаях
причины
(5,5%).
были
ПБЛНПГ
присутствовала у 1391 пациента (25,2%) и была связана с риском смерти в
течение года от любых причин (ОР 1,70; 95% ДИ [1,41-2,05]) и риском
внезапной смерти (ОР 1,58; 95% ДИ [1,21-2,06]) вне зависимости от возраста,
тяжести
ХСН
вышеуказанном
и
проводимой
многоцентровом
медикаментозной
исследовании
терапии
VEST
[57].
В
шестилетняя
выживаемость у пациентов со сниженной сократительной функцией ЛЖ (ФВ
< 40%) была достоверно ниже у пациентов с продолжительностью QRS более
110 мс (60%), чем у лиц без подобных нарушений (40%) независимо от
выраженности дисфункции ЛЖ [186]. Другой анализ показал, что более
высокая смертность пациентов с ХСН при наличии ПБЛНПГ связана не
столько с наличием блокады, сколько с тяжёлым клиническим состоянием
больных и дисфункцией миокарда [116]. В Российском исследовании
относительный риск летального исхода среди больных ХСН пожилого
возраста с полной БЛНПГ в 1,75 раз превышал риск смерти больных ХСН, не
имевших БЛНПГ. При этом, у 11 из 15 (73,3%) больных ХСН с ПБЛНПГ
причиной летального исхода была внезапная смерть, в то время как у
больных ХСН без БЛНПГ внезапная смерть была зарегистрирована только в
18,4% случаев [8].
Нарушения
внутрижелудочковой
проводимости,
при
которых
34
продолжительность комплекса QRS составляет более 120 мс, встречаются
приблизительно у одной трети больных с умеренной - выраженной ХСН [8,
20, 57, 76]. При этом проявления диссинхронии, по данным ЭхоКГ, были
обнаружены более чем у 80% подобных больных [31].
Таким
образом,
ПБЛНПГ
тесно
ассоциируется
с
процессом
ремоделирования ЛЖ, что проявляется снижением ФВ ЛЖ и увеличением
полостей. Риск смерти больных ХСН при наличии у них БЛНПГ, несмотря на
адекватно проводимую терапию, достаточно высок по сравнению с
пациентами, не имеющими данного нарушения проводимости. Наиболее
частой причиной летального исхода является внезапная смерть [8].
1.5 Возможности медикаментозной и инструментальной коррекции
диссихронии
У большинства больных с БНПГ есть хроническое заболевание
сердечно-сосудистой
системы,
затрагивающее
не только
проводящую
систему, но и миокард, поэтому в основу их лечения должно быть положено
воздействие на соответствующий патологический процесс (ХСН, ИБС, АГ,
миокардиты, кардиомиопатии и другие заболевания). Практически все
современные препараты воздействуют на нейрогуморальный статус и могут
приводить как к обратному ремоделированию: уменьшению объемов камер
сердца,
регрессу
ГЛЖ,
так
и
к
электрическому
обратимому
ремоделированию [20]. Некоторые исследователи отмечают преимущество
бета-блокаторов по сравнению с иАПФ, спиронолактоном и дигоксином в
уменьшении длительности комплекса QRS [20].
Одним
из перспективных направлений лечения ХСН являются
стимуляционные технологии (особенно СРТ), активно развивающиеся в
последние десятилетия [13, 31, 70, 97, 141, 144, 153, 168, 196]. В ходе СРТ
нанесение стимулов на желудочки производится одномоментно или с
35
небольшой задержкой по времени (предсердно-желудочковая (AV) задержка
и межжелудочковая (VV) задержка) с целью обеспечения максимального
улучшения гемодинамических показателей [7, 17].
Многочисленные многоцентровые рандомизированные исследования
(CARE HF, COMPANION, MADIT CRT, MIRACLE, REVERSE и др.)
демонстрируют положительное влияние CРТ на симптоматику, качество
жизни, снижение осложнений и риск смерти у пациентов с ХСН и сердечной
диссинхронией [55, 86, 91, 93, 153, 181]. В действующих Европейских
рекомендациях СРТ считается показанной у больных ХСН III—IV классов и
ФВ ЛЖ <35%, шириной комплекса QRS >120 мс и синусовым ритмом. В
2010 году проведение СРТ также было рекомендовано пациентам с ХСН II
класса и шириной QRS >150 мс. Однако, только 70-80% больных ХСН,
получающих СРТ, адекватно реагируют на эту терапию [44, 91, 141, 177].
Поиск критериев, позволяющих заранее, еще до имплантации, предсказать
положительный ответ на СРТ - одна из важнейших задач. Второе
направление - изучение эффективности СРТ у пациентов с незначительной умеренной ХСН (MADIT CRT, REVERSE) [91, 173].
Al-Majed NS с соавт. обобщили в своем метанализе данные 25
рандомизированных клинических исследований (РКИ) [141]. В четырех из
них включались больные с ФВ ЛЖ <30%, в шестнадцать - с ФВ ЛЖ <35%,
еще в четырех участвовали пациенты с ФВ ЛЖ <40%. В 24 исследованиях
все участники имели широкий комплекс QRS (>120 мс), в одном участвовали
пациенты с узким QRS и доказанной диссинхронией ЛЖ (172 пациента;
средняя продолжительность QRS 106 мс). По данным всех 25 РКИ, СРТ
снижала общую смертность на 19% (ОР 0,81; 95% ДИ 0,72-0,90), при этом в
РКИ, где участвовали преимущественно пациенты ХСН I-II ФК, СРТ
снижала смертность на 17% (ОР 0,83; 95% ДИ 0,72-0,96). Снижение
смертности при СРТ, в основном, было вызвано снижением смертности от
ХСН (ОР 0,64; 95% ДИ 0,49-0,83). СРТ не влияла на риск внезапной смерти
36
(ОР 1,04; 95% ДИ 0,77-1,41) и смертность от внесердечных причин (ОР 0,85;
95% ДИ 0,46-1,57). Во всех РКИ применение СРТ сопровождалось
снижением риска госпитализаций по причине ХСН на 31% (ОР 0,69; 95% ДИ
0,58-0,82), в том числе и больных ХСН I-II ФК.
В рандомизированное исследование MADIT-CRT было включено 1820
пациентов с ХСН с систолической дисфункцией, соответствующей ФК I-II по
NYHA с изменениями ЭКГ в виде расширения комплекса QRS. На фоне СРТ,
отмечалось снижение риска смерти или случаев декомпенсации ХСН на 1/3
по результатам оценки конечных точек. У пациентов c БЛНПГ значительно
улучшились процессы ремоделирования ЛЖ, в первую очередь за счет
уменьшения КДО (p<0,001) [91]. Похожие результаты были получены и в
исследовании REVERSE, в которое были включены пациенты c ХСН I-II ФК,
ФВ<40% и длительностью QRS >120 мс [173].
Некоторые авторы считают, что чем раньше СРТ добавляется к
фармакологической терапии, тем больше пользы от этого получает пациент
[177]. Следует отметить, что женщины получают больший эффект от СРТ,
чем мужчины, что, возможно, связано с включением в исследования большей
доли женщин с ДКМП. В целом эффект от СРТ при ДКМП более выражен,
чем при ишемическом генезе ХСН. Так, в исследовании CARE HF
диссинхрония регистрировалась у пациентов с ИБС и без ИБС (ДКМП)
примерно в равной степени. Однако пациенты с ДКМП чаще имели ФВ
<40% (45% против 21% (р=0,02)) и больше сегментов, в которых
регистрировалась ВЖ-диссинхрония. Несмотря на меньшее присутствие
диссинхронии, пациенты с ИБС оказались подвержены более высокому
риску развития коронарных событий на фоне ПБЛНПГ [153].
Тот факт, что пациенты с ИБС получают меньший положительный
результат от СРТ, может быть связан со следующими фактами [17, 36, 62].
Во-первых, это может быть вызвано недостаточным влиянием СРТ на
диастолическую функцию [17], во-вторых, наличие рубцовых изменений в
37
задне-латеральной зоне ЛЖ может привести к неэффективному навязыванию
электрического импульса [46]. Так, при наличии диссинхронии и задне­
латерального рубца только 14% отвечали на СРТ, в то время как даже при
выраженной диссинхронии, но в отсутствии рубцовых изменений успех был
достигнут в 95% случаев [17, 92]. Кроме этого, перенесенный ранее ИМ
затрудняет катетеризацию коронарного синуса, а высокий порог может
ограничивать оптимальное положение левожелудочкового электрода [73]. У
пациентов с выраженной систолической дисфункцией на фоне ИБС для
оптимизации ответа на СРТ необходимо учитывать объем жизнеспособного
миокарда, который можно определять с помощью МРТ или сцинтиграфии
миокарда [177]. СРТ рекомендуют проводить после решения вопросов о
возможности выполнения реваскуляризации миокарда, так как дисфункция
ЛЖ может быть обратимой.
Основываясь на данных приведенного выше мета-анализа и других
работах,
можно
сделать
вывод,
что
СРТ
является
эффективным
вмешательством у больных со сниженной ФВ ЛЖ, расширенным комплексом
QRS, наличием механической диссинхронии и симптомами ХСН независимо
от ФК по NYHA, однако она наиболее эффективна у больных с выраженной
ВЖ-диссинхронией и продолжительностью QRS более 150 мс [61, 99, 131,
149, 165, 193]. Наличие ПБЛНПГ, особенно с учетом новых критериев
блокады, в отличие от ПБПНПГ или нарушения внутрижелудочковой
проводимости является маркером положительного ответа на СРТ [47, 100,
134, 160, 185].
Таким образом, наличие электрической диссинхронии (ПБЛНПГ)
является независимым маркером плохого прогноза у пациентов с ХСН и
ИБС. В то же время нет единого мнения в отношении прогноза у пациентов с
бессимптомной БЛНПГ. В настоящее время не существует единого подхода к
выявлению и оценке выраженности механической диссинхронии. Вместе с
тем, наличие подобной методики позволило бы существенно сократить долю
38
пациентов, не отвечающих на СРТ, что и послужило основанием для
проведения нашего исследования.
39
Глава 2. Материал и методы исследования
2.1 Дизайн исследования и общая характеристика пациентов
Исследование
явилось
открытым
нерандомизированным
проспективным. Длительность периода наблюдения составила в среднем
32±13 мес. (от 6 до 58 месяцев).
Критерии включения в исследование:
В исследование включались пациенты с ПБЛНПГ на ЭКГ, выявленной
на скрининговых осмотрах, а также последовательно обратившиеся к
кардиологу ФГБУЗ СМКЦ ФМБА России, и пациенты с ХСН вследствие
ДКМП или ишемической КМП, имевшие на ЭКГ признаки ПБЛНПГ,
находящиеся на учете в ГБУЗ СОККД.
Критерии исключения:
Наличие врожденных или приобретенных пороков, ГКМП, опухоли
сердца являлось критериями исключения.
Дизайн исследования представлен на рисунке 7.
На 1 этапе проводился скрининг для выявления пациентов с ПБЛНПГ.
Все пациенты проходили стандартное обследование, включавшее сбор
анамнеза,
физикальное
обследование,
лабораторное
обследование,
регистрацию ЭКГ, эхокардиографию. При наличии показаний выполнялись
СЭхоКГ, коронарография, МРТ сердца. При отсутствии противопоказаний
назначалась оптимальная медикаментозная терапия согласно национальным
и европейским рекомендациям.
Всего в исследование было включено 164 пациента с ПБЛНПГ на ЭКГ,
из них 110 мужчин и 54 женщины, средний возраст 54,8±10,1 (21-81) лет. В
ФГБУЗ СМКЦ ФМБА России (Тольятти) были зарегистрированы 104 случая
ПБЛНПГ, в ГБУЗ «Самарский областной клинический кардиологический
диспансер» наблюдался 71 пациент (52 человека с дилатационной (74,3%) и
19 человек с ишемической (25,7%) кардиомиопатиями.
40
1этап Скрининг ЭКГ 65.397 пациентов (38.585 муж, 26.812 жен) с целью
выявления пациентов с ПБЛНПГ .
Общеклиническое обследование (n=164)
2 этап
Изучение особенностей диссинхронии с помощью 2Б-ЭхоКГ
А Особенности диссинхронии у пациентов с ИБС
2 группа без ИБС (n=58)
1группа ИБС (n=35)
В Влияние артериальной гипертензии на диссинхронию
1группа АГ (n=63)
С
2 группа без АГ (n=30)
Особенности диссинхронии у пациентов с ХСН
1группа ХСН (n=45)
2 группа без ХСН
Д Взаимосвязь электрической и механической диссинхронии
1группа QRS >150 мс (n= 53)
Е
линеннын регрессионный анализ
факторы, определяющие выраженность электрической и 2Б-диссинхронии
3 этап
А
В
2 группа QRS <150 мс (n=40)
Влияние ФВ на параметры ВЖ-диссинхронии (3Б-ЭхоКГ)
1гр. ФВ <30%
(n=43)
2 гр. ФВ 31-49%
(n=45)
3 гр. ФВ >50%
(n=27)
линейный регрессионный анализ
факторы, определяющие выраженность ВЖ-диссинхронии (n=115)
4 этап Оценка динамики диссинхронии за период наблюдения
А
1гр. комб. терапия
(n=32)
В
2 гр. иАПФ
(n=20)
3 гр.
(без лечения)
(n=16)
Предикторы диссинхронии (оценивались 26 параметров)
логистический регрессионный анализ
факторы, предсказующие ухудшение электрической и 2Б-диссинхронии (n=68)
Рис. 7 Дизайн исследования
41
Одиннадцать пациентов имели критерии исключения (соединительно­
тканная дисплазия с недостаточностью митрального клапана 3ст.- 1 пациент;
ВПС, ДМПП (1); ВПС, протезированный АК (2); ХРБС, протезированный АК
(3); ГКМП (2); декстракардия (1); оперированная миксома ЛЖ (1).
Этап 2. Оценивали проявления механической диссинхронии с помощью 2DЭхоКГ.
Характеристика 93 пациентов, включенных в исследование в ФГБУЗ
СМКЦ ФМБА России, приведена в таблице 1.
Таблица 1
Характеристика пациентов
Количество пациентов
93
Мужчины, абс. (%)
46 (49,5%)
Средний возраст (лет)
55,6±9,5
Распределение пациентов по нозологии
ИБС (перенесенный ИМ, ЧКВ, КШ), абс.(%)
35 (37,6%)
Перенесенный миокардит, абс. (%)
22 (23,7%)
Артериальная гипертензия
63 (67,7%)
АГ из них, как основное заболевание
32 (34,4%)
ХСН, абс.(%), из них:
52 (55,9%)
I ФК
17 (18,3%)
II ФК
27 (29%)
III ФК
8 (8,6%)
Без клинических проявлений заболеваний ССС, абс.(%)
4 (4,3%)
Особенности диссинхронии у пациентов с различными заболеваниями
ССС были изучены у лиц с АГ, ИБС, ХСН.
В дальнейшем, учитывая трудности разделения на группы из-за
наличия нескольких заболеваний у одного пациента, мы использовали
42
линейный регрессионный анализ для выявления факторов, определяющих
выраженность диссинхронии. Были построены модели, демонстрирующие
связь клинических показателей, параметров 2D-ЭхоКГ и проявлений
электрической и механической АВ-, МЖ- и ВЖ- диссинхронии, изучали
взаимосвязь электрической и механической диссинхронии у пациентов с
различной продолжительностью комплекса QRS.
Этап 3. Изучали возможности 3D-ЭхоКГ в выявлении механической
диссинхронии у пациентов с ПБЛНПГ.
Оценка ВЖ-диссинхронии с помощью 3D-ЭхоКГ проводилась 115 (88
мужчин) пациентам, средний возраст больных составил 59±12,7 лет(21-71
лет). Характеристика пациентов представлена в таблице 2.
Таблица 2
Клиническая характеристика пациентов
115
Количество пациентов
Мужчины
88 (76,5 %)
Средний возраст (лет)
59±12,7
Распределение пациентов по нозологии
Дилатационная КМП
55 (47,8%)
Ишемическая КМП
19 (16,5%)
ИБС (перенесенный ИМ, ЧКВ, КШ)
10 (8,7%)
Г ипертоническая болезнь
12 (10,4%)
Перенесенный миокардит
15 (13,0%)
Идиопатическая БЛНПГ
4 (3,5%)
ХСН
84 (73%)
I ФК
6 (5,2%)
II ФК
34 (29,6%)
III ФК
41 (35,6%)
IV ФК
3 (2,6%)
43
Изучали влияние ФВ на выраженность ВЖ-диссинхронии, а затем
проводили линейный регрессионный анализ для выявления факторов,
определяющих тяжесть ВЖ-диссинхронии.
Этап 4. За период наблюдения в 32±13 месяцев (от 6 до 58 месяцев)
оценены данные 73 пациентов, 5 из них были имплантированы устройства
для СРТ-терапии. Из оставшихся 68 пациентов - 52 пациента (55,8±9 лет)
принимали
рекомендованные
препараты:
иАПФ
(20
пациентов),
комбинированная терапия: бета-адреноблокаторы (ББ) и ингибиторы АПФ
(иАПФ) - 32 человека, а 16 пациентов не следовали рекомендациям (4
пациента) или не имели показаний к назначению медикаментозной терапии в
связи с бессимптомным течением БЛНПГ. Группы были сопоставимы по
возрасту: 56,1±7,5 лет в группе, находящейся на комбинированной терапии
(ББ и иАПФ), и 55,1±9,3 лет во второй группе (монотерапия иАПФ), и
54,6±7,8 лет в группе без терапии, р=0,13 (таблица 3).
Таблица 3
Группы пациентов, находившихся на различной терапии
Терапия
Возраст
пол (муж./ жен.)
лечение
ББ+иАПФ
иАПФ
n=32
n=20
55,1±9,3
56,1±7,5
без лечения
n=16
Р
54,6±7,8
0,130
22/10
7/13
7/9
ИБС
15
20
0
АГ
32
18
4
ХСН
17
3
0
Основная задача 4 этапа - поиск предикторов ухудшения диссинхронии
с помощью логистической регрессии. Использовался однофакторный и
многофакторный анализ, оценивалось влияние 26 параметров.
2.2 Методы исследования
Структура проведённых обследований представлена в таблице 4.
44
У
всех
пациентов
проводился
сбор
анамнеза,
физикальное
обследование, оценка качества жизни по Миннесотскому опроснику «Жизнь
с сердечной недостаточностью», ЭКГ с оценкой длительности интервалов и
комплексов (PQ; QRS; QT; QTc), определялись лабораторные показатели:
ОАК, ОАМ, биохимический анализ с обязательным определением липидного
спектра, креатинина, печеночных ферментов, глюкозы, СРБ и фибриногена.
Таблица 4
Методы исследования пациентов с ПБЛНПГ
Методы исследования
Кол-во пациентов
Анамнез и физикальное обследование
164 (100%)
Миннесотский опросник ”Жизнь с сердечной
недостаточностью”
164 (100%)
Тест с 6-минутной ходьбой
164 (100%)
Лабораторные исследования (ОАК, ОАМ, биохим.
анализ крови)
164 (100%)
ЭКГ покоя
164 (100%)
Оценка НУП
93 (56,7%)
2Э-ЭхоКГ с оценкой механической диссинхронии
104 (63,4%)
3Э-ЭхоКГ с определением индекса диссинхронии
115 (70,1%)
Стресс-ЭхоКГ
64 (39,0%)
ЦДК БЦС
38 (23,1%)
Коронароангиография
33 (20,1%)
Магнитно-резонансная томография сердца
23 (14,0%)
В программу исследования также были включены:
- тест с 6-минутной ходьбой;
- определение уровня натрийуретического пептида крови (НУП);
- анализ показателей 2Б-ЭхоКГ (размеры предсердий, степень и площадь
45
митральной регургитации, КДО, КСО, УО, Е, А, Е/А, ВИР ЛЖ, ДТЕ).
Проявления механической диссинхронии определялись на 3 уровнях:
атриовентрикулярном,
межжелудочковом
(интервентрикулярном),
внутрижелудочковом (интравентрикулярном);
- критерии диссинхронии по 3D-ЭхоКГ;
- ЦДК БЦС;
- стресс-ЭхоКГ;
- коронароангиография (КАГ);
- МРТ (у пациентов без клинических проявлений ССЗ, а также пациентам, у
которых
значительно
прогрессировали
диссинхрония
и/или
гемодинамические нарушения за период наблюдения).
2.2.1 ЭКГ
Всем участникам исследования регистрировали ЭКГ в 12 стандартных
отведениях, оценивалась длительность следующих комплексов и интервалов
PQ; QRS; QTc; RR. Оценивали результаты автоматических измерений с
последующим пересчетом вручную, где это было необходимо.
2.2.2 2Б-ЭхоКГ
Эхокардиографическое исследование выполнялось по стандартной
методике на аппарате Acuson Aspen с использованием мультичастотного
датчика 2.5/3.5/4.0 МГц. Степень выраженности митральной регургитации
определяли по Yoshido. Площадь регургитации менее 4 см2 считалась
незначительной, от 4 до 8 см2 - умеренной и более 8 см2 - выраженной.
Анализировали скорость раннего и позднего наполнения ЛЖ, их
соотношение (Е/А), скорость замедления потока раннего наполнения (ДТе),
время
изоволюметрического
расслабления
ЛЖ
(ВИР ЛЖ)
в
3-5
46
последовательных комплексах (оценивались средние значения).
Расчет фракции выброса и объемных показателей проводили по методу
Simpson из апикальной 4-х камерной позиции. Фактическую ММЛЖ
рассчитывали в двухмерном режиме по R. Devereux и N. Reicheck в
соответствии с Penn-convention и индексировали к площади поверхности
л
тела. Критерием ГЛЖ считали значения иММЛЖ >125 г/м для мужчин и
л
>110 г/м для женщин. В основе анализа региональной сократимости лежит
условное разделение ЛЖ на 16 сегментов и три отдела в верхненижнем
направлении: базальный - от основания ЛЖ до кончиков папиллярных мышц,
средний - на уровне папиллярных мышц и верхушечный. По окружности
базальный и средний отделы ЛЖ делятся на следующие сегменты: передние,
переднебоковые,
заднебоковые,
задние,
заднеперегородочные
и
переднеперегородочные. Также выделяют четыре верхушечных сегмента:
передний, боковой, задний и перегородочный [1, 92]. По результатам
балльной оценки сократимости каждого из визуализируемых сегментов
рассчитывали индекс нарушений локальной сократимости (ИНЛС) ЛЖ отношение суммы баллов к количеству оцениваемых сегментов. При
нормальной сократимости всех визуализируемых сегментов этот индекс был
равен 1,0, при этом наличие нарушений локальной сократимости ЛЖ
приводит к увеличению индекса [1, 43].
Механическая
атриовентрикулярном,
диссинхрония
оценивалась
межжелудочковом
на
трех
уровнях:
(интервентрикулярном)
и
внутрижелудочковом (интравентрикулярном) [193].
Атриовентрикулярная диссинхрония (АВ-дис.) возникает вследствие
дискордантного сокращения предсердий и определяется как отношение
времени диастолического наполнения (от начала E до конца A, измеренное из
А4-позиции с помощью импульсного допплера (PW)), к длительности
интервала RR (мс) параллельно записанной ЭКГ
(рисунок 3). Снижение
показателя <40% указывает на присутствие АВ-диссинхронии.
47
Межжелудочковая диссинхрония (МЖ-дис.) - асинхронное сокращение
левого и правого желудочков. Для ее оценки измеряется время от начала
комплекса QRS до начала выброса в легочную артерию и аорту на уровне,
соответственно клапана легочной артерии и аортального клапана, а затем
вычисляется их разница (рисунок 4). Признак МЖ-диссинхронии - задержка
выброса в аорту более 40 мс от выброса в легочную артерию.
Внутрижелудочковая
диссинхрония
(ВЖ-дис.)
-
диссинхронное
сокращение различных отделов ЛЖ. Оценивается в М-режиме по длинной
оси ЛЖ по разнице во времени сокращения межжелудочковой перегородки и
задней стенки (рисунок 5). Наличие задержки >130 мс указывает на ВЖ диссинхронию.
2.2.3 3Б-ЭхоКГ
3D-ЭхоКГ проводилась на аппарате IE33 фирмы Philips, датчиком Х-31 matrix с частотой 3-1 MHz при синхронной записи ЭКГ, в режиме
реального времени (Live 3D). Рассчитывались следующие параметры
диссинхронии (рисунок 6) [174]:
1. Tmsv - стандартное отклонение времени систолического сокращения
между сегментами ЛЖ, рассчитанное в миллисекундах и в процентах в % к
длине цикла: 16 - оцениваются все сегменты ЛЖ за исключением верхушки
(17 сегмента), 12 (базальные и средние сегменты) и 6 (базальные сегменты).
2. Tmsv-Dif - разница времени систолического сокращения между самым
«быстрым» и самым «медленным» сегментами среди 16, 12 и 6 сегментов
ЛЖ), рассчитанное в миллисекундах и в % к длине цикла.
3. Tmsv 3-6 SD и Tmsv 3-5 SD - стандартное отклонение времени
систолического сокращения и разница времени систолического сокращения
между базальными сегментами: нижнесептальным сегментом (сегмент 3) и
переднелатеральным
(сегмент
6)
или
нижнелатеральным
сегментами
48
(сегмент 5), рассчитанное в миллисекундах и в % к длине цикла.
4. Sel-SD, Sel-Dif и Tmsv Sel-Dif - стандартное отклонение времени
систолического сокращения и разница времени систолического сокращения
между произвольно выбранными сегментами, рассчитанное в миллисекундах
и в % к длине цикла.
В анализе результатов использовались нормализованные значения
вышеперечисленных параметров.
2.2.4 Стресс-ЭхоКГ
Стресс-ЭхоКГ исследование также выполнялось на аппарате Acuson
Aspen, в качестве стресс-агента использовали физическую нагрузку на
тредмиле. Лекарственные препараты, влияющие на коронарный кровоток,
отменяли не менее чем за 24 часа до исследования. Исследование
прекращали
по
достижению
общепринятых
критериев
завершения
нагрузочных проб. Постнагрузочные изображения регистрировали в течение
первой
минуты
сократимости
восстановительного
миокарда
ЛЖ
периода.
проводили
Оценку
согласно
локальной
рекомендациям
Американского Эхокардиографического Общества с расчетом ИНЛС в покое
и в течение первой минуты после выполнения нагрузочного теста.
Нарушением локальной сократимости считали уменьшение амплитуды
движения стенки или уменьшение степени ее систолического утолщения
[43].
Кровоток через митральный клапан изучали на фоне задержки дыхания
первоначально в покое, а после нагрузочного теста - на второй минуте
отдыха. Анализировали скорость раннего и позднего наполнения ЛЖ, их
соотношение Е /А, скорость замедления потока раннего наполнения (DTe) в
3-5 последовательных комплексах, значения усредняли [92].
Расчет глобальной сократимости
и
объемных
показателей
ЛЖ
49
проводили по методу Simpson из апикальной 4-х камерной позиции.
Результат СЭхоКГ считали отрицательным в случае одинакового
улучшения сократимости всех (нормальных) сегментов ЛЖ и уменьшения
его полости, по сравнению с первоначальными значениями. Если у пациента
исходно присутствовали зоны гипо-, акинезии, то учитывали отсутствие
появления
новых
нарушений
сократимости
и/или
усугубление
существовавших исходно. Развитие дискинезии в исходно акинетичных
сегментах не рассматривали как критерий ишемии миокарда. Если у
пациента в ходе СЭхоКГ регистрировались ЭКГ-критерии ишемии в
отсутствии нарушений локальной сократимости ЛЖ, то такой тест не
рассматривался, как положительный.
2.2.6 МРТ сердца с гадолинием
Магнитно-резонансную томографию (МРТ) проводили пациентам без
клинических
проявлений
ССЗ,
а
также
пациентам,
у
которых
прогрессировали диссинхрония и/или гемодинамические нарушения за
период наблюдения, что позволяло заподозрить миокардит в качестве
основной нозологии.
Основными задачами МРТ при миокардите является определение
точной локализации и распространенности воспалительного процесса, фазы
течения
заболевания,
контроль
эффективности
терапии.
Основными
клиническими вопросами, на которые МРТ может дать ответ, являются:
характер повреждения сердца, наличие экстракардиальных манифестаций
(диссекция аорты, легочная эмболия), функция сердца, перикардиальный
выпот, воспалительные изменения миокарда и перикарда.
Исследования выполнялись на базе Самарского диагностического
центра на томографе Siemens «Somatom Emotion 16» с внутривенным
введением контрастного препарата. Использовали одномолярное гадолиний­
50
содержащее контрастное средство, из расчета 0,1 мл на 1 кг массы тела.
Протокол МРТ-исследования предусматривал:
1. Для оценки анатомии желудочков, толщины стенок, структуры миокарда:
Т2-SE изображения в 2-, 3-, 4-камерных проекциях сердца,
Т2-SE
изображения по короткой оси от основания сердца до верхушки обоих
желудочков.
2.
Для
оценки
региональной
и
общей
сократимости
желудочков:
динамические МР-последовательности с задержкой дыхания (steady-state free
precession (SSFP)) в 2-, 3-, 4-камерных проекциях и по короткой оси в
соответствии с предыдущими Т2-SE изображениями.
3. Для определения характера контрастирования миокарда: градиентная
последовательность инверсия -
восстановление (GR-IR) с получением
изображений сердца в 2-, 3-, 4-камерных проекциях и по короткой оси через
15-20 мин после внутривенного введения контрастного препарата.
Признаки
активного
миокардита
проявлялись
в
виде
фокусов
измененного МР-сигнала округлой и линейной формы с неровными четкими
контурами
высокой
интенсивности
относительно
периферической
мускулатуры на Т2-взвешенном изображении (Т2-ВИ), накапливающих
контрастный препарат на отсроченных изображениях. Очаги располагались
мезо/субэпикардиально, чаще в задней и латеральной стенках левого
желудочка (рисунок 9) [10].
При более тяжелом клиническом варианте заболевания отмечали
диффузное трансмуральное повышение МР-сигнала. При перенесенном
ранее миокардите, в т.ч. с переходом в дилатационную кардиомиопатию, на
МРТ-изображениях в режиме Т2-ВИ сигнал от миокарда был однородным,
однако по данным динамических последовательностей отмечали снижение
показателей фракции выброса левого желудочка.
Основным МРТ-критерием наличия перенесенного миокардита было
выявление в миокарде фиброзных очагов в виде гиперинтенсивных участков
51
различной
формы,
преимущественно
субэпикардиальной
локализации,
определяемых только на постконтрастных изображениях в режиме Т1-ВИ
или GR-IR [10,151].
Б
а
.
Рис. 8 МРТ проявления миокардита
А - контрастное усиление гадолиния особенно выражено в середине стенки перегородки и
части нижней стенки (показано стрелками). Б - на отображении T2 ВИ усиление
наблюдается в интерасептальной стенке, совместимой с отеком и активным воспалением
(показано стрелкой)
2.2.5 Коронароангиография
КАГ выполнялась на аппарате D - 3 фирмы «SIEMENS» по методике
Джаткинса. Традиционно выделяли правый, левый и смешанный типы
кровоснабжения сердца. Сегментарное деление коронарных артерий и их
ветвей производил по рекомендациям Американской Ассоциации Сердца с
дополнениями Научного центра хирургии РАМН [63]. Выделяли следующие
артерии
и
их
межжелудочковая
ветви:
ствол
(ПМЖА) и
левой
коронарной
огибающая
артерии;
артерии;
передняя
первая и вторая
диагональные ветви; ветвь тупого края; правая коронарная артерия (ПКА) с
задней межжелудочковой и левожелудочковой ветвями. При оценке уровня
поражения ПМЖА ее делили на 3 сегмента: верхняя треть, до отхождения
первой септальной и диагональных ветвей; средняя треть и дистальные
52
отделы
(нижняя
Использованная
треть).
в
работе
Аналогичным
оценка
образом
степени
делилась
выраженности
и
ПКА.
поражения
коронарной артерии представлена на рисунке 8.
Уменьшение диаметра
Ангиографическое
изображение (диаметр)
Гистологический срез
(площадь)
Уменьшение площади
поперечного сечения
Рис. 9 Соотношение между выраженностью поражения коронарной артерии,
полученное путем измерения диаметра и площади поперечного сечения [163]
2.3 Статистическая обработка результатов исследования
Статистическая обработка данных осуществлялась с помощью пакета
прикладных программ “Statistica for Windows” версия 7.0 (StatSoft, USA).
Данные представлены в виде средних величин и среднеквадратичных
отклонений (M (s)), или, в тех случаях, когда распределение данных было
отлично от нормального, в виде медианы (Me) и значений 25 и 75
процентиля распределения.
Сравнение групп по количественному признаку проводилось путём
проверки статистических гипотез. При сравнении двух независимых групп
по количественным признакам применялся параметрический метод tкритерий Стьюдента для величин, отвечающим критериям нормального
распределения, и непараметрический метод - критерий Манна-Уитни для
53
признаков, имеющих распределение, отличное от нормального. В случае
сравнения трёх независимых групп и более применялся непараметрический
метод рангового анализа вариаций по Краскелу-Уоллису. Достоверность
различий между группами по качественным признакам оценивалась с
помощью критерия соответствия х2. Также определялся коэффициент
корреляции Спирмена. Статистически значимыми считались различия при
значениях двустороннего р<0,05.
Для выявления признаков, в наибольшей степени влияющих на
возникновение
и
прогрессирование
электрической
и
механической
диссинхронии,
применяли множественный линейный регрессионный
анализ и логистическую регрессию с использованием программы SPSS
11.5. Использовали пошаговый способ построения с включением или
исключением
предикторов,
то
есть
независимых
предсказывающих
переменных в модель. Оценку качества модели проводили по F-критерию
Л
Фишера и коэффициенту детерминации ( R ), а также по статистической
значимости отдельных предикторов в модели. Для проверки адекватности
полученной
модели
также
применяли
графические
методы
(анализ
регрессионных остатков, графики рассеяния наблюдаемых и оцененных
значений и т.д.).
54
Глава 3. Факторы риска развития электрической и механической
диссинхронии
3.1 Электрическая диссинхрония
В течение февраля 2008 по декабрь 2012 гг. в ФГБУЗ СМКЦ ФМБА
России с целью скрининга было выполнено 65.397 ЭКГ-исследований
пациентов, из которых 38.585 (59%) составили мужчины и 26812 (41%)
женщины, в возрасте от 18 до 72 лет (средний возраст 52,7±12,5 лет). За этот
период, как указывалось выше (глава 2.1), было выявлено 104 пациента с
ПБЛНПГ на ЭКГ (53 женщины и 51 мужчина, средний возраст 57,5±8,6 лет).
Таким образом, частота регистрации новых случаев ПБЛНПГ составила 15,9
случаев на 10.000 ЭКГ исследований или 0,16%, из них у 43,3% она имела
бессимптомное или малосиптомное течение.
Клиническая характеристика пациентов представлена в таблице 1
второй главы. ИБС присутствовала у 35 пациентов (37,6%), подавляющее
большинство из них (34 пациента) ранее перенесли инфаркт миокарда, при
этом шестерым пациентам впоследствии проводили реваскуляризацию
миокарда (АКШ, ЧКВ). Артериальная гипертензия выявлена у 63 пациентов
(67,7%), из них у 32 пациентов она являлась основным заболеванием ССС.
Двадцать семь человек имели третью стадию гипертонической болезни (3
пациента перенесли ОНМК, 25 - с сопутствующей ИБС). Гипертрофия ЛЖ
(ГЛЖ), по данным 2D-ЭхоКГ, присутствовала у 32 человек. Признаки
перенесенного миокардита выявлены при проведении МРТ сердца с
гадолинием у 22 пациентов (21,2%), из них у 16 пациентов каких-либо
клинических симптомов не отмечалось. У четырех человек отсутствовали
анамнез
и
подтверждено
клинические
проявления
инструментальными
заболеваний
инвазивными
ССС,
и
что
было
неинвазивными
исследованиями. Клиническая картина ХСН присутствовала у 52(55,9%)
пациентов, из них I ФК имели 17 (18,3%) пациентов, II ФК - 27 (29%) и III
55
ФК 8 (8,6%) человек. Электрокардиографические параметры и признаки,
характеризующие ПБЛНПГ, отражены в таблице 5.
Таблица 5
Параметры ЭКГ у пациентов с ПБЛНПГ
Параметры
RR (мс)
Значение
873,0±110,5
PQ (мс)
171,1±31,7
QRS (мс)
148,2±14,5
QRS 120-149 мс
41 (44,1%)
QRS > 150 мс
52 (55,9%)
QRS >140 мс (муж.) и >130 мс (жен.)
(критерии БЛНПГ по Strauss D.G.), абс (%)
Отклонение эл.оси >-30°
87 (93,5%)
Зазубренный QRS в двух отв. из V1,2,5,6, I, avL.
93 (100%)
QS или rS в V1,2
93 (100%)
Отриц. Т в V5,6
37 (39,8%)
Депрессия ST в V5,6
86 (92,4%)
QTc (мс)
453,6±26,9
16 (17,2%)
Средняя продолжительность комплекса QRS составила 148,2±14,5 мс,
при этом у 52 (55,9%) пациентов этот показатель превышал 150мс. Следует
отметить, что из 93 пациентов 87 (93,5%) человек имели критерии ПБЛНПГ,
предложенные D. G. Strauss в 2011 году: продолжительность комплекса QRS
>140 мс у мужчин и >130 мс у женщин, QS или RS в отведениях V1 и V2 и
наличие зазубрины комплекса QRS, по крайней мере, в двух из следующих
отведений V1 , V2, V5 , V6 , I, AVL. Депрессия сегмента ST присутствовала у
86 пациентов (92,4%), отрицательный зубец Т у 37 пациентов (39,8%), резкое
отклонение электрической оси сердца влево более 30°
у 16 (17,2%)
56
пациентов.
Для выявления признаков, в наибольшей степени влияющих на
электрическую диссинхронию, использовался множественный линейный
регрессионный анализ, описанный выше в главе 2. Всего было построено три
модели.
В первой оценивали влияние возраста и пола пациента, т.к. ранее было
показано, что длительность комплекса QRS зависит от демографических
характеристик пациента [15, 56, 126]. Статистическая значимость модели
составила F=5,4; р=0,006. Коэффициент детерминации 11%. Единственным
значимым параметром в данной модели оказался мужской пол (коэффициент
регрессии В= -0,01; р=0,004).
В связи с тем, что наличие механической диссинхронии не определялось
присутствием того или иногда заболевания сердца, во второй модели
оценивали значимость заболеваний сердца в развитии электрической
диссинхронии. Статистическая значимость модели в целом составила: F= 4,5
р=0,014. Коэффициент детерминации 10%.
Оказалось,
что
достоверным
влиянием
на
продолжительность
комплекса QRS обладает наличие ИБС в анамнезе ( коэффициент регрессии
В=0,01; р=0,011), а также имеется недостоверная тенденция к подобному
влиянию ДКМП (р=0,067), вероятно, из-за недостаточного количества
пациентов. Мы не обнаружили влияния ХСН, в первую очередь из-за
значительного числа пациентов без ХСН (44,1%) в исследуемой группе, а так
же лиц, имевших I ФК (18,3%).
В третьей модели изучали зависимость продолжительности комплекса
QRS от гемодинамических параметров, полученных в ходе 2D-ЭхоКГ ^ л п ,
Sмр, ЗС, МЖП, иММЛЖ, КДО, КСО, ФВ, показатели ТМК, параметры АВ- и
МЖ-диссинхронии). Статистическая значимость модели в целом составила:
F=12,3
р<0,001.
наибольшее
Коэффициент
влияние
в
детерминации
изучаемой
28%.
Оказалось,
что
группе пациентов с ПБЛНПГ на
57
длительность комплекса QRS оказали КСО (коэффициент регрессии В=0,01;
р<0,001) и скорость раннего наполнения левого желудочка Е (коэффициент
регрессии В=-0,02; р=0,006). Таким образом, из исследуемых показателей
наибольшее влияние на проявления электрической диссинхронии оказывают
мужской пол, наличие ИБС и два показателя 2-ОЭхоКГ - КСО и скорость
раннего наполнения левого желудочка Е.
3.2 2Б-ЭхоКГ в диагностике механической диссинхронии у пациентов с
ПБЛНПГ
Оценка механической диссинхронии проводилась на трех уровнях:
атриовентрикулярном, межжелудочковом и внутрижелудочковом. Средние
значения во всей группе составили 46,18±6,78 % для АВ-уровня, 65,23±17,04
мс для МЖ-уровня и 87,22±30,51 мс для ВЖ-уровня. АВ-диссинхрония
присутствовала у 19 из 93 (21,1%) обследованных пациентов, как правило, у
больных с ХСН. Данные показатели представлены в таблице 6 как среднее и
среднеквадратическое отклонение при нормальном распределении признака
или как медиана и нижняя и верхняя квартили при отсутствии нормального
распределения.
Показатели
2Э-ЭхоКГ
и
уровень
НУП
в
иллюстрирует рисунок 10.
Рис. 10 Показатели 2D ЭхоКГ и уровень НУП у пациентов с
АВ-диссинхронией
группах
58
Таблица 6
Влияние АВ-диссинхронии на показатели ЭКГ, 2-D ЭхоКГ у пациентов с
ПБЛНПГ
Показатели
Возраст (лет)
НУП (пг/мл)
Миннесотский
опросник ”Жизнь с
серд. недост.” (бал.)
Тест с 6-минутной ход.
(м)
RR (мс)
PQ (мс)
QRS (мс)
QTc (мс)
Sлп (см2)
Sмр (см2)
ЗС (см)
МЖП (см)
ИММЛЖ (г/м2)
КДО (мл)
КСО (мл)
ФВ (%)
Е (м/с)
А (м/с)
Е/А
ВИР (мс)
ДТе (мс)
Пациенты с
АВ-диссинхронией
(n=19)
57,95±9,32
126,30 (85,30; 254,60)
Пациенты без АВдиссинхронии
р
(n=74)
55,03±9,52
0,293
68,90 (39,48; 131,34) 0,013
21(15; 31)
17 (9; 31)
0,211
400 (250; 421)
430 (345; 502)
0,033
837,5±109,5
178,8±33,5
153,7±14,2
463,3±32,7
19,22±3,07
2,57±1,75
1,05±0,15
1,08±0,20
132,89±29,67
148,30±38,89
83,06±39,62
46,72±10,90
0,49±0,15
0,75±0,21
0,72±0,32
117,69±20,87
120,91±49,29
881,7±109,8
168,8±31,4
146,8±14,3
451,0±24,7
19,08±3,99
1,51±1,14
1,01±0,15
1,09±0,18
126,96±38,26
129,92±56,80
62,87±36,19
53,03±8,24
0,65±0,18
0,75±0,23
0,94±0,58
102,37±21,37
170,46±45,16
0,154
0,202
0,069
0,140
0,597
0,023
0,345
0,933
0,357
0,009
0,001
0,015
0,007
0,826
0,032
0,031
0,001
Пациенты с АВ-диссинхронией имели более низкую ФВ (46,72±10,90%
и 53,03±8,24%, р=0,015), достоверно большие объемные показатели ЛЖ
(КДО, КСО), площадь митральной регургитации ^м р ), а также отличались
по
показателям
трансмитрального
кровотока.
У
пациентов
с
АВ-
диссинхронией был выше уровень НУП (126,30 (85,30; 254,60)) пг/мл и 68,90
(39,48; 131,34) пг/мл, ( р=0,013), а также меньше результат теста с 6­
минутной ходьбой.
59
В свою очередь МЖ-диссинхрония была выявлена у 93,5% пациентов.
Пациенты без МЖ-диссинхронии (6 человек) имели различные заболевания
ССС в сочетании с незначительным увеличением продолжительности
комплекса QRS (<140 мс).
В данном исследовании техническая возможность определения ВЖдиссинхронии с помощью 2D-ЭхоКГ имелась только у 40% обследованных
из-за наличия зон а-, гипокинезии и сложности выведения корректной
позиции для локации. По этой причине особенности ВЖ-дисинхронии у
пациентов с ПБЛНПГ будут рассмотрены в разделах, посвященных 3DЭхоКГ.
В дальнейшем проанализирована степень выраженности проявлений
2D-диссинхронии у пациентов с ИБС, АГ, а также проявлениями ХСН.
Документированная ИБС (перенесенный ИМ, положительный результат
Стресс-ЭхоКГ и/или выявленные гемодинамически значимые стенозы в
коронарных артериях) присутствовала у 35 из 93 пациентов. Полученные
данные представлены в таблице 7. Пациенты с ИБС оказались достоверно
старше (р=0,007), имели меньшее количество
баллов Мениссотского
опросника качества жизни 36,5 (21; 45) против 15 (6; 24) при р=0,005, более
низкие результаты теста 6-минутной ходьбы. Уровень НУП оказался более
высоким у пациентов с ИБС 257,9 (178,5; 407,9) против 39,3 (23,7; 55,6) пг/мл
(р<0,001).
Длительность комплекса QRS была достоверно больше у пациентов с
ИБС 152,4±13,5 мс против 141,4±13,3 мс (р=0,001), на фоне одинаковой для
обеих групп ЧСС. Пациенты с ИБС имели большие объемные показатели
ЛЖ: КДО (162,37±70,61 мл против
110,38±27,37 мл, р<0,001), КСО
(89,27±44,74 мл против 48,01±15,11 мл, р<0,001), большую площадь ЛП
(20,77±4,11 см2 и 16,83±2,67 см2, соответственно, р<0,001) и площадь
митральной регургитации (2,11±1,51 см2 в первой и 1,21±1,11 см2 во второй
группах, р=0,003). ФВ
у
пациентов
с
ИБС
была достоверно ниже
60
(47,43±9,63% против 56,72±5,16% у пациентов без ИБС, р<0,001).
Таблица 7
Клинико-инструментальные показатели у пациентов с ПБЛНПГ на фоне ИБС
Показатели
Возраст (лет)
Миннесотский опросник
”Жизнь с серд. недост.”
(бал.)
Тест с 6-минутной ход. (м)
НУП (пг/мл)
RR (мс)
PQ (мс)
QRS (мс)
QTc (мс)
Sлп (см2)
Sмр (см2)
ЗС (см)
МЖП (см)
ИММЛЖ (г/м2)
КДО (мл)
КСО (мл)
ФВ (%)
Е (м/с)
А (м/с)
Е/А
ВИР (мс)
ДТе (мс)
АВ-дис. (%)
МЖ- дис. (мс)
ВЖ- дис. (мс)
Диастолическая
Пациенты с
ИБС
(n=35)
55,1 ±7,3
Пациенты без
ИБС
(n=58)
50,5±9,4
0,007
36,5 (21; 45)
15 (6; 24)
0,005
344,1±131,6
257,9
(178,5; 407,9)
893,9±102,4
181,4±29,3
152,4±13,5
454,1±26,7
20,77±4,11
2,11±1,51/
1,7(1-2,8)
1,06±0,13
1,18±0,19
154,33±39,73
162,37±70,61
89,27±44,74/
79(55-104)
47,43±9,63
0,57±0,20
0,75±0,21
0,78±0,33
114,12±23,26
150,50±48,28
46,14±6,69
67,59±20,12
86,82±32,88
521±111,2
39,3
(23,7; 55,6)
861,5±112,3
155,5±27,1
141,4±13,3
445,2±29,5
16,83±2,67
0,071
<0,001
1,21±1,11
0,94±0,09
0,98±0,11
87,44±12,02
110,38±27,37
48,01±15,11
56,72±5,16
0,67±0,17
0,72±0,19
0,98±0,34
94,86±18,44
169,74±28,8
48,18±6,12
59,31±17,10
81,47±32,87
р
0,222
0,001
0,001
0,228
<0,001
0,003
<0,001
<0,001
<0,001
<0,001
<0,001
<0,001
0,043
0,905
0,013
0,001
0,055
0,114
0,083
0,495
функция ЛЖтакже достоверно различалась между
группами по ряду показателей. Несмотря на значительные различия в
параметрах 2D-ЭхоКГ, в
показателях D-диссинхронии в группах нет
61
статистических различий на всех трех уровнях.
Повышение АД выявлено у 63 из 93 пациентов. Различия в клинико­
инструментальных данных представлено в таблице 8.
Таблица 8
Клинико-инструментальные показатели у пациентов с ПБЛНПГ на фоне АГ
Показатели
Возраст (лет)
НУП (пг/мл)
RR (мс)
PQ (мс)
QRS (мс)
QTc (мс)
Sлп (см2)
Sмр (см2)
ЗС (см)
МЖП (см)
ИММЛЖ (г/м2)
КСО (мл)
КДО (мл)
ФВ (%)
Е (м/с)
А (м/с)
Е/А
ВИР (мс)
ДТе (мс)
АВ-дис. (%)
МЖ- дис. (мс)
ВЖ- дис. (мс)*
Пациенты с
АГ
(n=63)
60, 6±7,6
118,3(39,4;
182,2)
854,0±97,6
186,7±37,0
150,8±13,8
453,2 ±24,8
20,9±3,8
1,4±0,8
1,1±0,1
1,3 ±0,1
151,5 ±37,7
75,7±42,2
149,7±73,8
50,0±8.2
0,62±0,18
0,84±0,25
0,75±0,31
112,6±21,0
165,7 ±61,4
47,3±7,1
65,0±14,8
95,8±29,4
Пациенты без
ГБ
(n=30)
53,6±8,0
59,7(39,1;
101,6)
882,3±113,7
161,3±25,7
145,1±15,4
447,7±27,2
17,7±3,2
1,6±
1,0±0,1
1,0±0,1
90,1±13,6
56,4±26,8
121,0±35,3
55,3 ±10,6
0,64±0,18
0,74±0,17
0,91±0,33
99,9±20,7
157,9±46,2
47,1±7,5
63,1±18,7
88,3±43,3
р
<0,001
<0,001
0,169
0,006
0,043
0,342
0,001
0,789
<0,001
<0,001
<0,001
0,011
0,060
0,009
0,060
0,062
0,018
0,029
0,549
0,918
0,553
0,431
Следует отметить примерно одинаковый процент ИБС в группе с
АГ(39,7%) и без АГ(37,3%).
Пациенты с АГ оказались старше по
возрасту: 60,6±7,6 лет против 53,6±8,0 лет, р<0,001. У них был несколько
выше уровень НУП 118,3 пг/мл против 59,7 пг/мл. У пациентов с АГ
выявлена
статистически
большая
продолжительность
комплекса QRS
62
(150,8±13,8 мс и 145,1±15,4 мс; р=0,043) и интервала PQ 186,7±37,0 мс
против 161,3±25,7 мс.
Пациенты с АГ имели достоверно более низкую фракцию выброса
(50,0±8.2% против 55,3 ±10,6%; р=0,009) и большие объемные показатели
ЛЖ. Так, размеры левого предсердия в группе с АГ составили 4,2±0,6см, в то
время как во второй группе 3,7±0,6 см (р<0,001); КСО 75,7±42,2 мл против
56,4 ±26,8 мл (р<0,001), КДО 149,7 ±73,8 мл в первой группе и 121,0 ±35,3 мл
во
второй
(р=0,06).
Параметры
трансмитрального
кровотока
также
отличались между группами. Отношение Е/А в группе с АГ составило
0,75±0,31 против 0,91±0,33 в группе без ГБ (р=0,018); ВИР составил 112,6
± 21,0 мс против 99,9 ± 20,7 мс (р=0,029) соответственно.
Вместе с тем мы не получили статистически достоверных различий в
показателях
диссинхронии
на
всех трех
уровнях.
Мж-диссинхрония
присутствовала в обеих группах. Зависимость клинико-инструметальных
показателей у пациентов с ПБЛНПГ от наличия (n=48) или отсутствия (n=45)
проявлений ХСН представлена в таблице 9.
Группы
достоверно различались по всем клиническим показателям,
почти всем параметрам 2-D ЭхоКГ.
Пациенты
с ХСН имели большие объемные показатели:
КДО
(152,85±66,47 мл против 117,91±31,17мл, р=0,001), КСО (84,61±46,02мл
против
52,93± 19,17
мл,
р<0,001),
большую
площадь
митральной
регургитации (2,17±1,49см2 и 1,35±1,12см2 у пациентов без ХСН, р=0,001).
Показатели
различалась
ГЛЖ,
между
диастолической
группами.
функция
ЛЖ
Электрическая
также
достоверно
диссинхрония
имела
статистические различия в группах, так продолжительность комплекса QRS
составила 150,2±14,6 мс в группе ХСН и 144,8±11,8мс без ХСН; р=0,042.
Однако показатели механической диссинхронии отличались только на АВуровне (р=0,015). Следует отметить присутствие МЖ-диссинхронии в обеих
группах.
63
Таблица 9
Клинико-инструментальные показатели у пациентов с ПБЛНПГ на фоне
ХСН
Пациенты без
ХСН
(n= 45)
Показатели
Возраст (лет)
Пациенты с
ХСН
(n= 48)
148,3(131,31;
461,2)
54(29,49; 68,66)
Миннесотский опросник
”Жизнь с серд. недост.”(бал.)
Тест с 6-минутной ходьбой (м)
RR (мс)
PQ (мс)
QRS (мс)
QTc (мс)
Sлп (см2)
Sмр (см2)
ЗС (см)
МЖП (см)
ИММЛЖ (г/м2)
КДО (мл)
КСО (мл)
ФВ (%)
Е (м/с)
А (м/с)
Е/А
ВИР (мс)
ДТе (мс)
АВ-дис. (%)
МЖ- дис. (мс)
ВЖ- дис. (мс)
р
<0,001
15,14±12,95
28,59±14,07
<0,001
438,35±106,0
867,0±10,6
165,9±31,8
144,8±11,8
448,8±27,6
17,99±3,00
1,35±1,12
0,98±0,15
1,03±0,15
113,65±32,58
117,91±31,17
52,93±19,17
55,57±5,67
0,66±0,17
0,74±0,18
0,93±0,32
98,30±19,84
161,09±42,05
47,75±5,57
62,75±17,10
81,30±29,93
369,66±88,82
866,4±122,8
176,1±31,4
150,2±14,6
460,3±23,9
20,86±4,19
2,17±1,49
1,08±0,13
1,18±0,18
145,91±30,85
152,85±66,47
84,61±46,02
46,90±10,23
0,55±0,18
0,76±0,27
0,84±0,74
117,61±20,42
154,00±65,76
44,10±7,79
67,46±16,11
97,69±29,76
0,001
0,880
0,107
0,042
0,053
0,002
0,001
<0,001
<0,001
<0,001
0,001
<0,001
<0,001
0,011
0,872
0,003
<0,001
0,655
0,015
0,163
0,149
3.3 Факторы риска развития атриовентрикулярной и межжелудочковой
диссинхронии у пациентов с ПБЛНПГ
Для
выявления
диссинхронию,
признаков,
применялся
в
наибольшей
множественный
степени
линейный
влияющих
регрессионный
64
анализ. Использовался пошаговый способ построения с включением или
исключением
предикторов,
то
есть
независимых
предсказывающих
переменных в модель. Оценку качества модели проводили по F-критерию
Л
Фишера и коэффициенту детерминации (R ), а также по статистической
значимости отдельных предикторов в модели. При описании модели
указывали размерные (нестандартизованные) коэффициенты регрессии, по
которым можно написать уравнение, и стандартизованные, позволяющие
оценить силу влияния данного предиктора на зависимую переменную,
статистическую значимость данного предиктора.
Для АВ-диссинхронии построено две модели. В первой модели для
оценки
признаков,
влияющих на АВ-диссинхронию,
рассматривались
клинические характеристики: результаты теста с 6-минутной ходьбой, баллы
Мениссотского опросника, уровень НУП.
Для симметризации закона
распределения НУП подвергли логарифмическому преобразованию и в
модель включали именно в такой, преобразованной форме, что позволило
избежать большого разброса остатков регрессии. Статистическая значимость
модели в целом составила: F=4,1; р=0,047, коэффициент детерминации 5%.
Единственным значимым параметром в данной модели оказался уровень
НУП (коэффициент регрессии В=-1,34; р=0,047). В другую модель были
включены ведущее заболевание ССС, параметры ЭКГ и 2D-ЭхоКГ.
Статистическая значимость модели в целом составила: F=9,5 р<0,001,
коэффициент детерминации 39%. Результаты представлены в таблице 10.
Таблица 10
Предикторы развития АВ-диссинхронии
Переменные в модели
Пол
Sмр (см2)
Е (м/с)
ВИР (мс)
B
-5,73
-1,42
9,81
-0,11
Beta
-0,43
-0,29
0,27
-0,35
Р
<0,001
0,009
0,027
0,003
Выявлена зависимость АВ-диссинхронии от следующих переменных:
65
мужского
кровотока
пола,
площади
раннего
митральной
диастолического
регургитации
наполнения
(Эмр),
ЛЖ
скорости
(Е),
времени
изоволюмического расслабления ЛЖ (ВИР). В связи с тем, что МЖдиссинхрония регистрировалась практически у всех (94%) пациентов с
ПБЛНПГ, для изучения факторов, влияющих на ее возникновение, была
построена единственная модель регрессии, в которую включили следующие
показатели: пол, возраст, заболевание ССС, результаты теста с 6-минутной
ходьбой, баллы Мениссотского опросника, уровень НУП, показатели ЭКГ,
параметры 2D-ЭхоКГ (Элл, Sмр, ЗС, МЖП, ИММЛЖ, КДО, КСО, ФВ,
показатели ТМК). Статистическая значимость модели составила: F=6,1,
р<0,001, коэффициент детерминации 29%. Развитие МЖ-диссинхронии
оказалось связано с женским полом, возрастом, ИММЛЖ и пиком Е раннего
наполнения ЛЖ (р<0,05). Полученные результаты представлены в таблице
11.
Таблица 11
Предикторы развития МЖ-диссинхронии
B
9,17
-0,63
0,21
-40,03
Переменные в модели
Пол
Возраст (лет)
ИММЛЖ (г/м2)
Е (м/с)
Beta
0,27
-0,35
0,44
-0,44
Р
0,050
0,006
0,002
0,001
Таким образом, развитие АВ-диссинхронии у пациентов с ПБЛНПГ
оказалась связанным с мужским полом, уровнем НУП, показателями 2DЭхоКГ: Эмр, Е, ВИР ЛЖ. На уровень МЖ-диссинхронии оказывали влияние
возраст,
женский
пол,
иММЛЖ,
скорость
кровотока
раннего
диастолического наполнения ЛЖ (Е).
3.4
Влияние продолжительности комплекса QRS на
гемодинамические показатели и механическую диссинхронию
Учитывая, что в 2013 году (в период проведения исследования) были
66
опубликованы новые Европейские рекомендации по имплантации СРТ
устройств [162], в частности включение пациентов с ХСН ФК II и шириной
QRS >150 мс (класс рекомендаций II А), в исследовании дополнительно
оценены показатели 2D-ЭхоКГ и проявления механической диссинхронии в
зависимости от продолжительности комплекса QRS (таблица 12).
Пациенты обеих групп не различались по возрасту. Тяжесть ХСН
значимо отличалась в группах, во второй группе ХСН выявлена только у 7
человек, при этом только I и II ФК. Соответственно, у пациентов с
продолжительностью комплекса QRS >150 мс уровень НУП оказался
достоверно выше, составив в первой группе 169,0 (59,3; 320,4) пг/мл, тогда
как во второй - 51,9 (18,8; 62,1) пг/мл. Аналогично тяжесть ХСН, согласно
Миннесотскому опроснику ”Жизнь с сердечной недостаточностью” и тесту с
6- минутной ходьбой, оказалась достоверно выше.
Таблица 12
Исходные показатели у пациентов с различной продолжительностью
комплекса QRS
Клинические показатели
Возраст (лет)
QRS >150 мс
(n= 53)
QRS <150 мс
(n=40)
Р
57,5 ± 8,9
53,2±10,4
0,055
7 (17,5%)
<0,001
9 (4; 23)
0,004
468,0±79,8
51,9 (18,8;62,1)
0,006
0,004
ХСН
42 (79,2%)
Миннесотский опросник
”Жизнь с сердечной
24,5 (14,5; 38,5)
недостаточностью” (баллы)
Тест с 6-минутной ходьбой (м)
386,2 ± 152,8
169,0 (59,3; 320,4)
НУП (пг/мл)
Практически все показатели 2D-ЭхоКГ (ФВ, объемные показатели ЛЖ,
ИММЛЖ, параметры трансмитрального кровотока) достоверно различались
между группами за исключением некоторых показателей трансмитрального
кровотока (ДТе; А). Результаты представлены в таблице 13. Как следствие
67
таких различий между группами, мы получили достоверные различия в
параметрах 2D-диссинхронии на АВ- и МЖ-уровнях (таблица 14). При этом
наиболее выраженной оказалась МЖ-диссинхрония, составившая 71,3±17,9
мс в первой группе и 55,8±15,0 мс во второй (р<0,001).
Таблица13
Эхокардиографические параметры у пациентов с различной
продолжительностью комплекса QRS
Показатели
2D-Эхо
ЛП (см)
Sлп (см2)
Sмр (см2)
ЗС (см)
МЖП (см)
ММЛЖ (г)
ИММЛЖ (г/м2)
КДО (мл)
КСО (мл)
ФВ (%)
Е (м/с)
А (м/с)
Е/А
ВИР (мс)
ДТе (мс)
1 группа (n=50)
QRS >150 мс
4,2±0,6
20,8±4,2
2,8±4,3
1,1±0,2
1,2±0,2
267,5 (211,5; 334,0)
162,8±47,8
154,7±61,5
66,0 (55,0; 98)
49,4±10,0
0,64±0,2
0,7±0,2
0,8±0,3
111,7±21,0
158,3±60, 22
2 группа (n=40)
QRS <150 мс
3,6±0,6
17,5±3,5
1,2±0,6
1,0±0,2
1,0±0,2
170,2±32,2
91, 3±14,2
112,7±37,4
52,0±25,0
55,4±6,8
0,7±0,2
0,8±0,2
1,0±0,7
96,2±18,8
171,8±39,9
р
<0,001
<0,001
0,023
0,049
0,006
0,005
<0,001
<0,001
<0,001
<0,001
0,003
0,815
0,024
0,003
0,197
Таблица 14
Сравнительная характеристика 2D-диссинхронии у пациентов с различной
продолжительностью комплекса QRS
Показатели
диссинхронии
АВ-дис. (%)
МЖ- дис. (мс)
ВЖ-дис. (мс)*
1 группа (n=50)
QRS >150 мс
44,3±9,1
71, 3±17,9
85,0±27,3
2 группа (n=40)
QRS <150 мс
49,7±5,0
55,8±15,0
83,4±32,7
р
0,001
<0,001
0,685
* ВЖ-диссинхронию технически возможно было определить у 36,7% пациентов с
продолжительностью QRS >150 мс и у 47,5% в группе с QRS <150 мс
68
Вышеуказанные результаты обобщены на рисунке
11, который
демонстрирует показатели, имеющие достоверные различия при изменении
продолжительности комплекса QRS
■ QRS>150 mc
i
QRS<150mc
Рис. 11 Показатели 2Э-ЭхоКГ у пациентов с различной
продолжительностью комплекса QRS
Для выявления признаков, в наибольшей степени влияющих на
электрическую диссинхронию, также применялся множественный линейный
регрессионный анализ. Всего было построено три модели. В первой
оценивали влияние возраста и пола пациента, т.к. ранее было показано, что
длительность комплекса QRS зависит от демографических характеристик
пациента [15, 56, 126]. Статистическая значимость модели составила F=5,4;
р=0,006.
Коэффициент
детерминации
11%.
Единственным
значимым
параметром в данной модели оказался мужской пол (коэффициент регрессии
В -0,01; р=0,004).
В
связи
с тем,
что
наличие
механической
диссинхронии
не
определялось присутствием того или иногда заболевания сердца, во второй
модели
оценивалась
значимость
заболеваний
сердца
в
развитии
69
электрической диссинхронии. Статистическая значимость модели в целом
составила: F=4,5 р=0,014. Коэффициент детерминации 10%.
Оказалось,
что
достоверным
влиянием
на
продолжительность
комплекса QRS обладает наличие ИБС в анамнезе ( коэффициент регрессии
В 0,01; р=0,011), а также имеется тенденция к отрицательной роли ДКМП
(р=0,067).
Не
обнаружено
влияния
ХСН,
в
первую
очередь
из-за
значительного числа пациентов без ХСН (44,1%) в исследуемой группе, а так
же лиц, имевших I ФК (18,3%).
В
третьей
модели
изучалась
зависимость
продолжительности
комплекса QRS от гемодинамических параметров, полученных в ходе 2DЭхоКГ (Sot, Sмр, ЗС, МЖП, ИММЛЖ, КДО, КСО, ФВ, показатели ТМК,
параметры АВ- и МЖ-диссинхронии). Статистическая значимость модели в
целом
составила:
F=12,3;
р<0,001.
Коэффициент детерминации 28%.
Оказалось, что наибольшее влияние в изучаемой группе пациентов с
ПБЛНПГ на длительность комплекса QRS оказали КСО (коэффициент
регрессии В 0,01; р<0,001) и скорость раннего наполнения левого желудочка
Е (коэффициент регрессии В -0,02; р=0,006).
Таким образом, из исследуемых показателей наибольшее влияние на
проявления электрической диссинхронии оказывают мужской пол, наличие
ИБС и два показателя 2-ОЭхоКГ - КСО и скорость раннего наполнения
левого желудочка Е.
3.5 3Б-ЭхоКГ в диагностике внутрижелудочковой диссинхронии у
пациентов с ПБЛНПГ
В связи с тем, что параметры диссинхронии (по данным 2D-ЭхоКГ) не
ассоциировались напрямую с заболеваниями ССС у пациентов с БЛНПГ, а
также тем, что у 40% пациентов невозможно определить ВЖ-диссинхронию,
одной из задач исследования было изучить возможности 3D-ЭхоКГ в
70
диагностике ВЖ-диссинхронии, а также определить степень выраженности
диссинхронии в зависимости от исходной ФВ и продолжительности
комплекса QRS. Клиническая характеристика представлена в таблице 1
(глава 2).
Исследование проведено 115 (88 мужчин) пациентам, средний возраст
больных составил 59 ± 12,7 лет (21-71 лет). Дилатационную КМП имели 52
пациента (45,2%), ишемическую КМП - 19 человек (13%), 10 пациентов
(8,7%) ранее перенесли инфаркт миокарда и/или операцию реваскуляризации
миокарда, 27 (23,5%) имели артериальную гипертензию в качестве основного
диагноза, а у остальных 7 человек (6,1%) клинических проявлений какихлибо
заболеваний
сердечно-сосудистой
системы
не
было
выявлено
(идиопатическая БЛНПГ). Девять пациентов (7,8%) наблюдались по поводу
сахарного диабета. ХСН присутствовала у 84 человек (73%), при этом 3
пациента (2,6%) имели IV ФК, 41 (35,7%) - III ФК, 34 пациента (29,6%) - II
ФК, а 6 (5,2%) - I ФК. Оставшиеся 31 человек не имели клинических
проявлений ХСН, при этом уровень НУП у них не превышал <100 пг/мл.
3.6 ВЖ-диссинхрония у пациентов с различной ФВ
Для изучения влияния ФВ на проявления ВЖ-диссинхронии пациентов
разделили на три группы в зависимости от ФВ: 1 группу (ФВ<30%)
составили 45 человек; 2 группу (ФВ 31-49%) - 43 пациента; 3 группу (ФВ >
50%) - 27 человек. Возраст пациентов достоверно не различался: 56±10;
53,8±10,1 и 51,7±13,1 лет, соответственно в 1, 2 и 3 группах (таблица 15). ФВ
в группе 1 составила 22,8±5,1%, во второй группе - 37,5±6,1%, тогда как в
группе
3 -
58,2±5,7%.
Снижение
ФВ закономерно
сопровождалось
дилатацией полостей: КДО - 217±78,8 мл, 155,7±64,3 мл и 92,9±26,6 мл в 1,2
и 3 группах соответственно, а КСО - 177,9±61,9 мл, 87,2±42,4 мл и 35,1±14,4
мл.
Для
всех
указанных
параметров
различия
оказались
высоко
71
достоверными между всеми тремя группами (р<0,001).
Таблица 15
Сравнительная характеристика основных исходных показателей 2D-ЭхоКГ
Показатели
Г руппа 1
ФВ < 30%
(n=43)
Г руппа 2
Г руппа 3
ФВ 31-49% ФВ > 50%
(n=45)
(n=27)
P
гр.1 ;2
p
гр.1;3
P
гр.2;3
ФВ (%)
22,8±5,1
37,5±6,1
58,2±5,7
<0,001
<0,001
<0,001
КДО (мл)
217±78,8
155,7±64,3
92,9±26,6
<0,001
<0,001
<0,001
КСО (мл)
177,9±61,9
87,2±42,4
35,1±14,4
<0,001
<0,001
<0,001
Средние значения параметров ВЖ-диссинхронии во всех трех группах
отражены в таблице 16. Результаты представлены как среднее и его
стандартное
отклонение
для
непрерывных
величин при
нормальном
распределении и как медиана, верхние и нижние квартили при отсутствии
нормального распределения.
Таблица 16
Показатели механической диссинхронии (по данным 3D-ЭхоКГ)
Показатели
диссинхронии
Г руппа 1
ФВ <30%
(n=43)
p
гр.1;3
P
гр.2;3
Sel-SD
(% R-R)
15,8
(8,6-24,4)
5,9
(2-14,9)
2,6
(1,6-5,1)
<0,001 <0,001
0,041
TMSV16- SD
. (% R-R)
10,7
(8,4-15,5)
5,0
(2,5-9)
3,3
(1,8-5,8)
<0,001 <0,001
0,090
TMSV12- SD
(% R-R)
10,2
(5,6-15,5)
4,0
(1,7-8,6)
2,3
(1,2-5,5)
<0,001 <0,001
0,108
TMSV6- SD
(% R-R)
8,9
(4,6-15,9)
2,1
(1,1-7,7)
1,9
(1-3,9)
<0,001 <0,001
0,584
Tmsv3-6
(% R-R)
13,2
(0,2-51,4)
6,1
(0,01-25,3)
4,5
(0,1-20,8)
0,013
0,002
0,299
Tmsv3-5
(% R-R)
15,4
(0,37-54,7)
6,1
(0,1-28)
4,4
(0,1-20)
0,001
<0,001
0,985
Г руппа 2
Г руппа 3
ФВ 31-49% ФВ >50%
(n=45)
(n=27)
p
гр.1 ;2
72
Стандартное отклонение времени систолического сокращения между
16 сегментами ЛЖ (TMSV16-SD (% R-R)) в 1 группе составило 10,7% (8,4­
15,5), во 2 группе 5% (2,5-9), в третьей 3,3% (1,8-5,8). Различия между
пациентами с низкой ФВ< 30% и пациентами двух других групп оказались
высоко достоверны (рисунок 12).
Стандартное
отклонение
времени
систолического сокращения между базальными и срединными сегментами
ЛЖ (TMSV12-SD (%R-R)) составило 10,2% (5,6-15,5), 4% (1,7-8,6) и 2,3%
(1,2-5,5) для пациентов 1, 2 и 3 групп соответственно. Показатели в первой
группе значимо отличались от других, разница же между 2 и 3 группами не
достоверна.
TMSV16-SD (%)
ФВ<30%
ФВ=31-49%*
ФВ>50%*
Рис. 12 Влияние ФВ на показатели ВЖ-диссинхронии между 16
сегментами ЛЖ
Аналогичная ситуация была отмечена и для стандартного отклонения
времени систолического сокращения между базальными сегментами ЛЖ
(TMSV6-SD (% R-R)). В 1 группе его значение составило 8,9% (4,6-15,9), а
для 2 и 3 групп - 2,1% (1,1-7,7) и 1,9%(1-3,9) соответственно. Tmsv 3-6 (% RR) - стандартное отклонение времени систолического сокращения между
нижнесептальным и переднелатеральным базальными сегментами составило
73
15,4% (0,4-54,7), 6,14% (0,1-28) и 4,4 % (0,1-20,1) соответственно. Тmsv 3­
5 (% R-R) - стандартное отклонение времени систолического сокращения
между нижнесептальным и нижнелатеральным базальными сегментами
левого желудочка) - соответственно 13,2% (0,2-51,4), 6,1% (0,1-25,3) и 4,5%
(0,1-20,1). Для обоих показателей отмечена достоверность различий только с
пациентами 1 группы.
В отличие от пациентов со значительно сниженной сократительной
способностью ЛЖ (1 группа), пациенты 2 и 3 групп достоверно различались
только по одному из шести изучаемых параметров ВЖ-диссинхронии: TMSV
Sel-SD
(%
R-R),
отражающему
стандартное
отклонение
времени
систолического сокращения между любыми выбранными сегментами в зоне
интереса (рисунок 13).
Sel-SD(%)
15.8
ФВ<30%
ФВ=31-49%*
ФВ>50%* **
Рис. 13 Показатели ВЖ-диссинхронии между произвольно
выбранными сегментами у пациентов с различной ФВ ЛЖ
Разница стандартного отклонения времени систолического сокращения
между любыми выбранными сегментами (TMSV Sel-SD (% R-R)) составила в
1 группе 15,8% (8,6-24,4) против 5,9 % (2-14,9) и 2,6% (1,6-5,1) во 2 и 3
группах
соответственно.
Различия
оказались
достоверными
между
74
пациентами всех трех групп.
В первой группе ВЖ-диссинхрония присутствовала у 95,4% пациентов,
при этом у 74,4% максимальное значение TMSV (6, 12, 16, 3-5 или 3-6)-SD
превышало 15%. Процент встречаемости ВЖ-диссинхронии резко снижается
при повышении ФВ более 30% (41,3%), составляя во второй группе 42,2%,
что не отличается от показателей в группе с сохраненной ФВ, где она
присутствовала у 12 из 27 (44,4%) пациентов (рисунок 14).
Вместе с тем в третьей группе значение TMSV между различными
сегментами у одного пациента составило 8,7%, а у остальных оказалось
больше 10%, причем у четырех человек > 15%. Следует отметить три случая,
где
значение
TMSV,
превышавшее
12%,
было
отмечено
во
всех
регистрируемых позициях: между 6, 12, 16, 3-5 и 3-6 сегментами ЛЖ. Важно,
что при этом значение НУП превышало референсное значение 100 пг/мл
только у одного пациента.
Рис. 14 Выраженная ВЖ-диссинхрония (20,43 %) у пациентки с ПБЛНПГ,
ФВ (47%) и отсутствием явных проявлений ХСН
Зависимость показателей ВЖ-диссинхронии от ФВ представлена в
таблице 17. Для пациентов с нормальной ФВ наибольшее значение имеет
синхронность сокращения базальных сегментов ЛЖ (показатели TMSV6-SD,
75
TMSV3-5-SD, TMSV3-6-SD). При умеренном снижении ФВ (31-49%)
выявлена
статистически
показателем
TMSV16-SD,
значимая
корреляция
характеризующим
ФВ
с
интегральным
стандартное
отклонение
времени систолического сокращения между 16-ю сегментами ЛЖ.
Таблица 17
Корреляция ФВ с показателями механической диссинхронии
ФВ < 30%
Показатели
диссинхронии
ФВ 31-49%
ФВ > 50%
R
P
R
P
R
P
TMSV Sel-SD (% R-R)
-0,17
0,310
-0,05
0,737
0,34
0,101
TMSV16-SD (% R-R)
-0,50
0,001
-0,31
0,042
-0,23
0,240
TMSV12-SD (% R-R)
-0,46
0,003
-0,06
0,717
0,19
0,324
TMSV6-SD (% R-R)
-0,29
0,064
0,15
0,370
0,42
0,031
Tmsv 3-5 (% R-R)
-0,33
0,050
-0,09
0,610
0,48
0,011
Tmsv 3-6 (% R-R)
-0,48
0,005
-0,12
0,459
0,46
0,013
В тоже время у пациентов со значительным снижением ФВ (<30%)
была получена значимая умеренная корреляция ФВ с показателями
диссинхронии на всех уровнях, за исключением базальных сегментов ЛЖ
(показатель TMSV6-SD).
Таким
образом,
снижение
глобальной
сократимости
ЛЖ
характеризуется постепенным ухудшением параметров ВЖ-диссинхронии и
вовлечением
в
патологический
процесс
все
большего
числа
скомпрометированных сегментов ЛЖ.
3.7 Факторы риска развития ВЖ- диссинхронии
Учитывая
методом
невозможность
2D-ЭхоКГ,
для
адекватной
определения
оценки
ВЖ-диссинхронии
предикторов
ВЖ-диссинхронии
76
использовали построение моделей с помощью множественного линейного
регрессионного анализа, где в качестве переменных отклика использовали
показатели 3D-ЭхоКГ. При этом наиболее значимые данные были получены
для следующих показателей ВЖ - диссинхронии:
TMSV Sel-SD (% R-R), отражающему стандартное отклонение времени
систолического сокращения между любыми выбранными сегментами ЛЖ в
зоне интереса TMSV 16-SD (% R-R), отражающему стандартное отклонение
времени систолического сокращения между всеми 16-ю сегментами ЛЖ.
TMSV 6-SD (% R-R), отражающему стандартное отклонение времени
систолического сокращения между 6-ю базальными сегментами ЛЖ.
Для показателя TMSV Sel-SD (% R-R), было построено две модели.В
первой рассматривали влияние на него вида заболевания ССС и ФК ХСН.
Статистическая значимость модели составила: F=3,7; р<0,065, коэффициент
детерминации 14,6%. Только ФК ХСН на грани тенденции (р=0,065) мог
оказывать влияние на развитие ВЖ-диссинхронии. Вероятным объяснением
является тот факт, что 27% пациентов совершенно не имели проявлений
ХСН, а еще 5,2% имели I ФК ХСН.
В связи с этим в следующей модели переменными изучались
возможности некоторых тестов, которые традиционно используются для
подтверждения ХСН (тест с 6-минутной ходьбой, Миннесотский опросник,
НУП). Статистическая значимость модели в целом составила: F=4,8;
р=0,019,
коэффициент
детерминации
31%.
Значимыми
(таблица
18)
оказались результаты теста с 6- минутной ходьбой (р=0,006), число баллов
Миннесотского опросника (р=0,050).
Таблица 18
Предикторы развития ВЖ-диссинхронии (Sel-SD)
Переменные в модели
Тест с 6-минутной ходьбой (м)
Миннесотский опросник ”Жизнь с
серд. недост.”(бал.)
B
-0,07
Beta
-0,81
р
0,006
-0,36
-0,55
0,050
77
Важной задачей исследования было получить ответ на вопрос:
насколько ФВ ЛЖ оказывает влияние на ВЖ-диссинхронию, определяемую с
помощью 3D-ЭхоКГ. С этой целью были построены одинаковые модели для
вышеуказанных
трех
параметров
ВЖ-диссинхронии,
в
которой
анализировали предсказательную ценность гемодинамических параметров,
полученных с помощью 2D ЭхоКГ (ФВ, КДО, КСО, ИНЛС).
Для показателя TMSV Sel-SD (% R-R) статистическая значимость
модели в целом составила: F=4,1 р<0,055, коэффициент детерминации 17%, и
была отмечена тенденция к влиянию ФВ (В=-0,29; р=0,055).
Для показателя TMSV 16-SD (% R-R) статистическая значимость
модели в целом составила: F=4,9; р<0,018. Коэффициент детерминации 32%.
Предикторами
патологического
значения
данного
параметра
ВЖ-
диссинхронии оказалась ФВ (р=0,006), а значение иММЛЖ близко к
желаемым значениям (р=0,069). Полученные результаты представлены в
таблице 19.
Таблица 19
Предикторы развития ВЖ-диссинхронии (TMSV 16-SD)
B
-0,27
-0,04
Переменные в модели
ФВ (%)
иММЛЖ (г/м2)
Beta
-0,62
-0,39
р
0,006
0,069
Аналогичный результат мы получили и для показателя TMSV 6-SD (%
R-R).
Статистическая
значимость
модели
в
целом:
F=7,7
р<0,004,
коэффициент детерминации 46%. Достоверное влияние оказывала ФВ
(р=0,001), а значение р для иММЛЖ находилось на грани достоверности
(р=0,054). Полученные результаты представлены в таблице 20.
Таблица 20
Предикторы развития ВЖ-диссинхронии(TMSV 6-SD)
Переменные в модели
ФВ (%)
иММЛЖ (г/м2)
B
-1,20
-0,17
Beta
-0,75
-0,40
р
0,001
0,054
78
Таким образом, для двух из трех наиболее значимых параметров ВЖдиссинхронии единственным достоверным предиктором оказалось значение
ФВ, а для третьего значения оно показало явную тенденцию к предсказанию.
Заключение по главе 3
Частота регистрации новых случаев ПБЛНПГ составила 8,4 случая на
10000 ЭКГ исследований, причем в 93,5% случаях ПБЛНПГ имеет критерии,
предложенные D. G. Strauss. Согласно данным линейного регрессионого
анализа, на выраженность электрической диссинхронии оказывают влияние
мужской пол, наличие ИБС и два показателя 2-ОЭхоКГ - КСО и скорость
раннего наполнения левого желудочка Е. Следует отметить, что увеличение
продолжительности комплекса QRS >150 мс у пациентов с ПБЛНПГ, даже в
случае бессимптомного течения, характеризуется нарастанием механической
диссинхронии и ухудшением гемодинамических показателей.
2D-ЭхоКГ выявляет диссинхронию на МЖ- уровне в 94% случаев. АВдиссинхрония встречается реже - только у 21,1% пациентов, а достоверно
оценить ВЖ-диссинхронию с помощью 2D-ЭхоКГ удалось только у 40%
пациентов. АВ-диссинхрония присутствует у более тяжелых пациентов, ее
возникновение у пациентов с ПБЛНПГ оказалось связано с мужским полом,
уровнем НУП, показателями 2D-ЭхоКГ: Sмр, Е, ВИР ЛЖ. На уровень МЖдиссинхронии оказывали влияние возраст, женский пол, иММЛЖ, скорость
кровотока раннего диастолического наполнения ЛЖ (Е).
3D-ЭхоКГ определяет ВЖ-диссинхронию у 95,4% пациентов
с
ПБЛНПГ в группе с ФВ менее 30%. Только для показателей ВЖдиссинхронии показана зависимость от степени снижения ФВ, более
выраженная при ФВ менее 30%. Вместе с тем необходимо подчеркнуть
возможность
наличия
выраженной
ВЖ-диссинхронии
пациентов с бессимптомным течением ПБЛНПГ.
у
некоторых
79
Глава 4. Предикторы прогрессирования диссинхронии у пациентов с
ПБЛНПГ
Для выявления признаков, в наибольшей степени влияющих на
динамику диссинхронии, мы провели логистическую регрессию. Вначале
выполняся одномерный анализ, включая в построение модели по очереди
каждый
из
возможных
прогрессирования
факторов
диссинхронии
мы
риска.
В
качестве
рассматривали
предикторов
следующие
26
параметров: пол, возраст, ведущее заболевание ССС, результат теста с 6­
минутной ходьбой, число баллов Миннесотского опросника, уровень НУП,
показатели ЭКГ (длительность RR интервала, отклонение электрической оси
влево, депрессия ST, наличие отрицательного зубца Т в левых грудных
отведениях), параметры 2D-ЭхоКГ ^ л п , Sмр, ЗС, МЖП, ИММЛЖ, КДО,
КСО, ФВ, показатели трансмитрального кровотока), характер проводимого
лечения или его отсутствие. Затем были построены многомерные модели
методом пошагового включения.
4.1 Динамика электрической диссинхронии
За период наблюдения увеличение продолжительности комплекса QRS
наблюдалось у 33,9% пациентов, чаще ухудшение присутствовало у женщин:
41,9% по сравнению с 25,8% у мужчин. Вместе с тем увеличение
длительности комплекса QRS было недостоверным, можно только говорить о
тенденции к увеличению длительности комплекса QRS.
Для выявления предикторов прогрессирования проведен одномерный и
многомерный анализ. Результаты одномерного анализа представлены в
таблице
21.
При
построении
многомерной
модели
независимыми
предикторами увеличения QRS оказались параметры 2D ЭхоКГ: КДО
(ОШ=1,24; 95% ДИ: 1,00-1,52) и ДТЕ - время замедления потока раннего
наполнения ЛЖ (ОШ=1,34; 95% ДИ: 1,06-1,69). Качество модели составило
80
в целом: х2=17,8, р<0,001, чувствительность - 84,6% при специфичности
85,3%.
Таблица 21
Предикторы прогрессирования электрической диссинхронии
(одномерный и многомерный анализ)
Предикторы в модели
(факторы риска)
иАПФ
иАПФ+ББ
пол (женщины по
сравнению с мужчинами)
ИБС
ГБ
Миокардит
ХСН
Возраст
НУП логарифмированный
RR мс
отр.Т
откл. Эл оси
Sлп (см2)
Sмр (см2)
МЖП (см)
иММЛЖ (г/м2)
КДО (мл)
КСО (мл)
ФВ(%)
Е (м/с)
А (м/с)
Е\А
ВИР (мс)
ДТе (мс)
ОШ (95% ДИ)
Р
1,64 (0,37-7,25)
0,96 (0,23-3,96)
2,08 (0,71-6,09)
0,517
0,960
0,183
1,62 (0,55-4,79)
1,13 (0,70-1,83)
0,69 (0,22-2,17)
1,49 (0,49-4,50)
1,05 (0,99-1,11)
1,05 (0,62-1,77)
1,00 (0,99-1,00)
1,40 (0,45-4,33)
0,33 (0,06-1,69)
1,17 (0,98-1,40)
1,25 (0,83-1,89)
3,33 (0,13-82,99)
1,00 (0,98-1,01)
1,03(1,01-1,05)
1,00 (0,98-1,01)
1,03 (0,96-1,11)
2,49 (0,09-66,13)
2,69 (0,14-50,00)
0,27 (0,04-1,87)
1,01 (0,98-1,04)
1,01 (1,00-1,03)
0,387
0,617
0,529
0,483
0,116
0,854
0,862
0,561
0,183
0,080
0,279
0,464
0,761
0,015
0,830
0,417
0,586
0,507
0,186
0,422
0,053
Полученные результаты показывают достоверное влияние КДО, а
также ДТЕ, близкое к значимому (рисунок 15).
Проводимая
пациентам
медикаментозная
терапия
не
оказала
существенного влияния на электрическую диссинхронию. В исследовании
продолжительность QRS увеличивалась в обеих группах, но недостоверно: от
81
149±13мс до 152±141 мс в группе, получавшей терапию и от 39±14мс до
142±11мс в контрольной группе (х2=0,83; р=0,66).
Рис.15 Предикторы электрической диссинхронии (многомерный анализ)
4.2. Динамика атриовентрикулярной диссинхронии
В начале наблюдения ЛВ-диссинхрония присутствовала только у 19
(21,1%) пациентов, как правило более тяжелых клинически. За период
наблюдения новые случаи АВ-диссинхронии были зарегистрированы у 10
(14,7%) пациентов. Ухудшение АВ-диссинхронии (в большинстве случаев
без достижения критериев диссинхронии) наблюдалось у 47,6% пациентов с
ХСН по сравнению только с 11,6% без ХСН , (Х=9 ,7 ; р=0,002) (рисунок 16).
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
88,4%
IЛВ-дис. нет изменений
или улучшение <10%
дис. ухудшение
> 10%
11,6%
ХСН
без ХСН
Рис. 16 Динамика АВ-диссинхронии в зависимости от наличия ХСН
82
Как однофакторный, так и многофакторный анализы показали влияние
ХСН (таблица 22).
Таблица 22
Предикторы прогрессирования АВ- диссинхронии
(одномерный и многомерный анализ)
Модель: вариант
построения
Одномерные модели
Многомерная модель:
сопутствующие
болезни, лечение и
показатели 2д ЭХО
Предикторы в модели
(факторы риска)
иАПФ
иАПФ+ББ
Пол
ИБС
ГБ
Миокардит
ХСН
Возраст
НУП логар.
RR (мс)
отр.Т
откл. Эл оси
Sлп (см2)
Sмр (см2)
МЖП (см)
ИММЛЖ (г/м2)
КДО (мл)
КСО (мл)
ФВ(%)
Е (м/с)
А (м/с)
Е\А
ВИР (мс)
ДТе (мс)
ХСН (наличие по
сравнению с
отсутствием)
RR (снижение)
ОШ (95% ДИ)
р
0,83 (0,15-4,53)
1,16 (0,25-5,30)
0,41 (0,12-1,37)
1,25 (0,38-4,12)
1,45 (0,83-2,54)
1,37 (0,42-4,53)
6,91 (1,95-24,50)
1,01 (0,95-1,08)
1,61 (0,86-3,01)
0,99 (0,99-1,00)
1,17 (0,33-4,18)
0,58 (0,11-3,02)
1,22 (1,00-1,47)
1,14 (0,74-1,77)
2,58 (0,08-86,40)
1,01 (0,99-1,03)
1,01 (0,99-1,02)
1,01 (1,00-1,03)
0,96 (0,88-1,03)
0,06 (0,00-2,29)
0,75 (0,03-16,58)
0,26 (0,03-2,33)
1,00 (0,97-1,03)
1,01 (0,99-1,02)
20,54 (3,38-54,78)
0,833
0,849
0,147
0,708
0,190
0,601
0,003
0,750
0,133
0,026
0,807
0,516
0,046
0,556
0,597
0,190
0,296
0,110
0,242
0,128
0,858
0,228
0,961
0,216
0,001
1,84 (1,18 - 2,87)
0,007
Так, ОШ влияния ХСН в одномерном анализе составило 6,91 (1,95­
24,50), р=0,003. Другим предиктором неблагоприятного прогноза оказалась
83
длительность RR интервала, что является совершенно логичным, т.к. АВдиссинхрония есть не что иное, как отношение времени диастолического
наполнения (от начала пика E до конца пика A) к длительности интервала
RR. Так, для интервала (ОШ=1,84, 95% ДИ: 1,18-2,87). Чувствительность
модели составила 69,2%, а специфичность 79,2%, качество модели в целом:
Х2=10,19; р=0,001.
При построении многомерной модели, в которой потенциальными
факторами
риска
были
ведущее
заболевание
ССС,
проводимое
медикаментозное лечение и показатели 2-D ЭхоКГ, предикторами ухудшения
АВ-диссинхронии также оказались наличие клинических проявлений ХСН
(ОШ=20,54; 95% ДИ: 3,38-54,78) и продолжительность интервала RR
(ОШ=1,84; 95% ДИ: 1,18-2,87). Чувствительность модели составила 69,2%, а
специфичность 79,2%, качество модели в целом: %2= 1 0 , 1 9 ; р=0,001.
Таким образом, предикторами ухудшения АВ-диссинхронии являются
ЧСС и наличие ХСН.
4.3 Динамика межжелудочковой диссинхронии
За период наблюдения показатель МЖ-диссинхронии достоверно
уменьшился
на
фоне
медикаментозной
терапии,
составив
исходно
68,29±15,63 мс против 61,95±15,85 мс по окончании периода наблюдения
(р=0,005). Вместе с тем у пациентов контрольной группы отмечалось
значимое ухудшение данного показателя: с 55,62±18,96 мс до 64,38±15,04 мс
(р=0,032). У пациентов, не принимавших медикаментозную терапию, только
за
один
год наблюдения
был
отмечен
достоверный
прирост МЖ-
диссинхронии на 17,1% (р=0,005), рисунок 17.
Следует также отметить достоверное уменьшение ИММЛЖ(-11,4%) у
пациентов,
находившихся
на
медикаментозной
терапии
(р<0,001)
и
увеличение площади митральной регургитации (+11,1%) у пациентов,
84
находящихся без лечения (таблица 23).
Рис. 17 Динамика МЖ-диссинхронии
Таблица 23
Показатели со значимой динамикой (%) в обеих группах за период
наблюдения
Показатели
ср.
%.
Без терапии
(n=16)
ср.
%
МЖ-диссинхрония
0,1%
(-22,2%; 14,3%)
(мс)
+0,1
17,1%
(0,1%; 32,5%)
+17,1
Sмр (см2)
0,1%
(-14,3%; 68,8%)
+0,1
ИММЛЖ (г/м2)
-11,4%
(-27,7%; 3,6%)
-11,4
На фоне терапии
(n=52)
р
0,005
11,1%
+11,1 0,021
(-12,4%; 41,7%)
0,1%
(-2,4%; 2,4%)
-2,4
<0,001
Однако имеются различия во влиянии на диссинхронию подгруппах в
зависимости от вида медикаментозной терапии (рисунок 18). Наилучшие
результаты получены в группе, получающей комбинированную терапию
(таблица 24).
85
без
лечения
ИАПФ ИАПФ+ББ
Рис. 18 Динамика МЖ-диссинхронии на фоне лечения
Таблица 24
Динамика МЖ-диссинхронии на фоне терапии
Терапия
Возраст
лечение
иАПФ
комб.
терапия
56,1±7,5 55,1,9±9,3
МЖ-дис. прогрессир. (n)
МЖ-дис.
не прогрес. (n)
без лечения
р
(гр. контроля)
54,6±7,8
0,127
4
5
9
без динамики
10
8
6
улучшение
18
7
1
Влияние медикаментозной терапии было подтверждено с помощью
логистической регрессии (таблица 25). Однофакторный анализ показал, что
на прогрессирование МЖ-диссинхронии оказывают влияние возраст, уровень
НУП, толщина МЖП, проводимое медикаментозное лечение (иАПФ в
сочетании с ББ). При построении первой многомерной модели в числе
возможных факторов риска были заболевания ССС: миокардит, ГБ, ХСН,
ИБС, а также приверженность к проводимому лечению. Из числа указанных
предикторов пошаговый алгоритм показал связь перенесенного миокардита с
нарастанием
МЖ-диссинхронии
(ОШ=5,95%; Д
86
Чувствительность данной модели при пороговой вероятности 0,4 составила
75%, специфичность 62,5%, качество модели в целом: %2= 8 , 1 9 ; р=0,017.
Таблица 25
Предикторы прогрессирования МЖ-диссинхронии
(однофакторный и многофакторный анализ)
Модель: вариант
построения
Одномерные модели
Предикторы в модели
(факторы риска)
иАПФ
иАПФ+ББ
Пол
ИБС
ГБ
миокардит
ХСН
Возраст
НУП (логариф.)
RR (мс)
PQ (мс)
QRS (мс)
депр. ST
отр.Т
откл. Эл оси
Sлп (см2)
Sмр (см2)
ЗС (см)
МЖП (см)
ИММЛЖ (г/м2)
КДО (мл)
КСО (мл)
ФВ(%)
Е (м/с)
А (м/с)
Е\А
ВИР (мс)
ДТе (мс)
Многомерная модель 1: миокардит (наличие по
заболевания, лечение
сравнению с отсутст.)
Многомерная модель 2: иАПФ
сопут. болезни, лечение иАПФ +ББ
и показатели 2д ЭХО
ДТе (мс)
ОШ (95% ДИ)
Р
0,29 (0,06-1,26)
0,13 (0,03-0,58)
1,40 (0,45-4,36)
0,32 (0,08-1,28)
0,68 (0,41-1,14)
5,00 (1,50-16,68)
0,61 (0,17-2,18)
0,93 (0,87-1,00)
0,53 (0,28-0,99)
1,00 (0,99-1,01)
0,00 (0,00-0,24)
0,00 (0,00...+«)
0,48 (0,07-3,16)
1,29 (0,39-4,31)
0,46 (0,09-2,37)
0,97 (0,81-1,16)
1,02 (0,65-1,61)
0,06 (0,00-4,02)
0,02 (0,00-0,82)
0,98 (0,96-1,00)
1,00 (0,98-1,01)
1,00 (0,98-1,01)
1,00 (0,93-1,08)
1,66 (0,06-44,36)
2,20 (0,11-43,58)
1,08 (0,17-6,83)
0,97 (0,94-1,00)
0,99 (0,98-1,01)
5,00 (1,50-16,68)
0,099
0,008
0,565
0,109
0,144
0,009
0,445
0,041
0,046
0,989
0,037
0,376
0,442
0,680
0,355
0,743
0,922
0,185
0,040
0,090
0,846
0,721
0,937
0,761
0,605
0,934
0,032
0,220
0,009
0,23 (0,04-1,17)
0,05 (0,01-0,34)
0,98 (0,96-1,00)
0,076
0,002
0,044
87
Во второй многомерной модели к перечисленным ранее предикторам
добавены результаты инструментальных исследований: параметры ЭКГ и
2Э-Эхо КГ. Наиболее существенным фактором риска оказался показатель,
характеризующий время замедления раннего наполнения ЛЖ - ДТЕ
(ОШ=0,98; 95% ДИ: 0,96-1), а проведение комбинированной терапии
предотвращало ухудшение диссинхронии (ОШ=0,05; 95%ДИ: 0,01-0,34).
Специфичность модели при пороговой вероятности 0,4 составила 84,8%,
чувствительность - 50%). Результаты анализа представлены на рисунке 19.
Рис. 19 Предикторы МЖ-диссинхронии
Таким
образом,
предиктором
прогрессирования
МЖ-
диссинхронииоказался перенесенный миокардит, верифицированный в ходе
МРТ сердца с гадолинием, тогда как проводимая комбинированная терапия
(иАПФ и БАБ) оказалась способной предотвратить ее прогрессирование.
Заключение по главе 4
Согласно
данным
логит-регрессии,
независимыми
предикторами
увеличения длительности комплекса QRS за период наблюдения (32 ± 13
мес.) оказались параметры 2D ЭхоКГ - КДО (конечно-диастолический
объем) и ДТЕ (время замедления потока раннего наполнения ЛЖ). В числе
предикторов
ухудшения
АВ-диссинхронии
оказались
только
наличие
88
клинических проявлений ХСН и исходная ЧСС (длительность RR интервала),
а на ухудшение МЖ-диссинхронии влияли перенесенный миокардит, тогда
как проводимая комбинированная терапия (иАПФ и ББ) оказалась способной
предотвратить ее прогрессирование.
89
Глава 5. Стресс-ЭхоКГ в диагностике ИБС у пациентов с ПБЛНПГ
В
связи
с
низкой
диагностической
значимостью
проведение
стандартной пробы с физической нагрузкой (ФН) на фоне ПБЛНПГ не
рекомендуется, т.к. развивающаяся в этом случае депрессия сегмента ST
далеко не всегда ассоциируется с развитием ишемии миокарда [121,194]. Для
диагностики
ИБС
на
фоне
ПБЛНПГ
предлагается
использовать
визуализирующие методики - СЭхоКГ или сцинтиграфию миокарда [3, 96,
138, 146, 156, 175].
С помощью СЭхоКГ обследовано 64 пациента (42 мужчины и 22
женщины) с ПБЛНПГ в возрасте 45-69 лет (ср. возраст 52,6±7,4 лет), которых
разделили на две группы. Первую составили лица с подозрением на ИБС и
отрицательным результатом СЭхоКГ (n=27). Вторую группу сформировали
37 пациентов с перенесенным ранее ИМ: подгруппа 2А с отрицательным
результатом тестирования и подгруппа 2В с положительным ответом в ходе
СЭхоКГ. Во вторую группу В также вошли 2 пациента без анамнеза ИБС, но
с положительным тестом. Группы достоверно не различались по возрасту
52,6±7,1 лет против 55,1 ±7,3 лет и длительности комплекса QRS 149±13 мс и
154±10 мс соответственно (таблица 26).
Исходная ФВ составила в 1 группе 53,8±6,8%, против 48,3±7,6% и
44,7±11% во 2А и 2В подгруппах, соответственно (для обеих подгрупп
р<0,05, а между ними различие недостоверно). КДО ЛЖ в покое у пациентов
1 группы находился в пределах нормальных значений: 119,8±30,3мл, при
этом значимо отличаясь от обеих подгрупп пациентов с ИМ в анамнезе
(151,3±17,2 мл и 172±53 мл, р<0,05). Различие внутри 2 группы опять было
недостоверным.
Пациенты
1 группы
не
имели
исходно
нарушений
региональной сократимости (без учета асинергии МЖП). В то же время
пациенты 2 группы имели выраженные исходные регионарные нарушения
сократимости с ИНЛС, равным 2,0±1,2 и 1,54±0,4, соответственно.
90
Таблица 26
Динамика гемодинамических параметров и локальной сократимости в ходе
СЭхоКГ
Параметры
Возраст (лет)
QRS (мс)
2 группа (п=37)
1 группа(п=27)
2А (п=28)
2В (п=9)
52,6±7,1
55,1 ±7,3
149±13
154±10
0,57±0,1
0,81±0,08*
0,76±0,2
0,98±0,05* |
А м/с исходно
постнагруз.
0,66±0,23
0,89±0,1*
0,74±0,24
0,86±0,09*
0,88±0,15
0,64±0,09* | 4
Е/А исходно
постнагруз.
1,0±0,32
0,97±0,18
0,91±0,27
0,94±0,16
0,86±0,07
1,33±0,2 * I 4
ДТе мс исходно
постнагруз.
222,5±14,9
196±22
216,3±32,5
175±16
218,3±32,5
148±18* |
иНЛС исходно
постнагруз.
1,0
ФВ % исходно
постнагруз.
53,8±6,9
61,3±14,7*
48,3±7,6 t
49,1±8,4 t
44,7±11% |
43,2±9,2 |
КДО мл исходно
постнагруз.
119,8±30,3
111±40
151,3±17,2 |
148±41t
172±53t
159±47 |
ЧСС исходно
79,1±11,7
71,0±8,4
75,6±17,1
ЧССпор (уд/мин)
156,5±12
145,8±9 t
131,3±27 |
256,7±28,1
249±27t
233±47,7
7,2±3,3
6,1±2,1
4,3±2,1 |
ДП
МЕТ
t t
2, ,2
0,64±0,18
0,87±0,21*
2,0, 2,,0
Е м/с исходно
постнагруз.
1,54±0,4 |
2,17±0,37 * | 4
*- достоверность различий внутри групп; t - достоверность различий между 1 и 2А
группами; { - между 1-2В группами; 4 - между 2А и 2В подгруппами.
Несмотря на достоверные исходные различия в параметрах глобальной
(ФВ), локальной сократимости (ИНЛС) и КДО ЛЖ между пациентами обеих
групп, исходные параметры трансмитрального кровотока (ТМК) достоверно
не различались. При этом два пациента в покое имели монофазный тип ТМК
91
(при ЧСС менее 90 уд/мин), еще 3 пациента - «псевдонормальный» тип
кровотока, у 28 пациентов регистрировали нарушение ТМК по ригидному
типу, а остальные имели нормальный характер ТМК. Скорость раннего
наполнения Е по группам составила 0,64±0,18м/с; 0,74±0,24 м/с; 0,76±0,2 м/с
(для 1, 2А и 2В групп, соответственно). Скорость наполнения в фазу систолы
предсердий А - 0,66±0,23 м/с; 0,74±0,24 м/с; 0,88±0,15 м/с. Соотношение Е/А
равнялось 1,0±0,32;0,91±0,27 и 0,86±0,07.
Время замедления потока раннего наполнения ДТе - 169,5±24,5 мс;
151,2±50,4 мс; 187,3±36,1мс. Различия недостоверны для всех приведенных
выше показателей.
Только у пациентов 2В подгруппы после выполнения стресс-теста
значение ФВ незначительно снизилось (исходно 44,7±11% против 43,2±9,2 %
после ФВ), тогда как в 1 группе (отрицательный результат теста) она
достоверно увеличилась с 53,8±6,9% до 61,3±14,7% (р<0.05); а во 2А
подгруппе была отмечена только тенденция к ее увеличению с 48,3±7,6 % до
49,1±8,4 %. Вместе с тем между 2А и 2В подгруппами, несмотря на
противоположное направление в динамике ФВ, различия не достигали
уровня статистической достоверности.
Ухудшение ИНЛС отмечено у
пациентов 2В подгруппы: он увеличился с 1,54±0,4 до 2,17±0,37 (р< 0.01),
тогда как во 2А подгруппе динамики ИНЛС не было. КДО ЛЖ по сравнению
с исходными значениями, во всех трех группах стремился к уменьшению
(однако различие между группами определялись недостоверно).
В ходе выполнения стресс-теста у пациентов с отрицательным
результатом СЭхоКГ (1 и 2А группы) происходило достоверное увеличение
скорости как раннего, так и позднего наполнения ЛЖ и, таким образом,
значение соотношения E/A осталось практически на прежнем уровне
(0,97±0,18 и 0,94±0,16 соответственно). В тоже время, положительный
эхокардиографический ответ (2В подгруппа) сопровождался достоверным
увеличением скорости раннего наполнения с 0,76±0,2м/с до 0,98±0,05м/с и
92
противоположной динамикой пика позднего наполнения (0,88±0,15 против
0,64±0,09 м/с). Следствием таких изменений параметров ТМК явилось
значительное увеличение отношения Е/А (с 0,86±0,07 до 1,33±0,2), имевшее
высоко достоверную разницу с аналогичным показателем в 1 и 2А группах.
Уменьшение
времени
замедления
потока
раннего
наполнения
(ДТе)
регистрировалось во всех группах, однако достоверное различие с исходным
было только у пациентов 2В группы с положительным результатом
(187,3±36,1 мс против 141±18 мс, р<0,01).
Интересно, что у 4 пациентов первой группы было зарегистрировано
развитие диастолической дисфункции по ригидному типу по окончании ФН
при исходно нормальном трансмитральном кровотоке, что возможно
является
доклиническим
проявлением
диастолической
сердечной
недостаточности. Еще у пяти пациентов данной группы трансмитральный
кровоток после ФН оставался монофазным на фоне снижения ЧСС менее 90
уд/мин, что мы связываем с увеличением АВ-диссинхронии.
С целью определения чувствительности и специфичности СЭхоКГ в
диагностике ИБС у пациентов с ПБЛНПГ 33 пациентам была выполнена КАГ
(20 пациентам 1 группы, 4 пациентам 2А группы и 9 пациентам 2В группы).
Ангиографически чистые коронарные артерии были обнаружены у 21 из 24 с
отрицательным результатом СЭхоКГ (1 и 2А группы). Во всех случаях, где
результат СЭхоКГ был отрицательным, отсутствовали, как нарушения
локальной
сократимости,
так и уменьшение
степени
систолического
утолщения миокарда в области МЖП. У семи из 9 пациентов 2В группы (с
типичной клинической картиной стенокардии и ИМ в анамнезе) было
выявлено многососудистое поражение коронарного русла.
Для расчета чувствительности и специфичности СЭхоКГ в диагностике
ИБС
у
пациентов
с
ПБЛНПГ
построена
четырехпольная
таблица,
иллюстрирующую отношения между результатами СЭхоКГ и «золотым
стандартом диагностики» - КАГ(таблица 27).
93
Таблица 27
Четырехпольная таблица для расчета чувствительности и специфичности
СЭхоКГ в диагностике ИБС у пациентов с ПБЛНПГ
Тест
ИБС
Присутствует Отсутствует
Положительный
7
3
Отрицательный
2
21
9
24
10
23
Таким образом, СЭхоКГ с физической нагрузкой обладает высокой
диагностической ценностью в диагностике ИБС на фоне ПБЛНПГ с
чувствительностью (Se)=7/9=77,8% и специфичностью (Sp)=21/24=87,5%.
94
Глава 6 Обсуждение результатов
Исследование
явилось
проспективным. Длительность
открытым
периода
нерандомизированным
последующего
наблюдения
составила в среднем 32 ± 13 мес. (от 6 до 58 месяцев). Всего в период с
февраля 2008 по декабрь 2012 г.г. в него было включено 164 пациента с
ПБЛНПГ на ЭКГ, из них 110 мужчин и 54 женщины, средний возраст
54,8±10,1 лет. Частота регистрации новых случаев ПБЛНПГ (изученная в
ФГБУЗ СМКЦ ФМБА России) составила 15,9 случая на 10000 ЭКГ
исследований или 0,16%. Эти цифры меньше представленных в литературе,
т.к.
в
нашем
исследовании
принимали
преимущественно
лица
трудоспособного возраста [15, 57, 68].
По данным многочисленных исследований, более 90% больных с
внутрижелудочковыми
блокадами
страдающих
органическими
заболеваниями сердца (преимущественно ИБС и ДКМП) имеют ту или иную
степень тяжести ХСН [15, 84, 101, 114].
В структуре пациентов, включенных в исследование в ГБУЗ СМКЦ
ФМБА России, ведущим заболеванием явилась ИБС (перенесенный ИМ,
АКШ, ЧТКА) -
37,6%, далее следовала ГБ (34,4%) и перенесенный
миокардит (23,7%), а у 4 (4,3%) пациентов после проведенных обследований
блокада была расценена как идиопатическая. Возможность существования
ПБЛНПГ у лиц без органической патологии сердца подтверждает другое
наблюдение, где у 12 пациентов все исследования, включая КАГ и
мультиспиральную
компьютерную
томографию
(МСКТ),
оказались
нормальными [125]. Клинические проявления ХСН среди наших пациентов
имели только 52 (55,9%) человека, причем преимущественно I-II ФК. Еще
одной отличительной особенностью нашего исследования явилось выявление
на
первом
этапе
большого
числа
пациентов
с
бессимптомным
и
малосимптомным течением ПБЛНПГ. Так, 23 (25,8 %) из 93 пациентов
95
совершенно не предъявляли каких-либо жалоб на ССЗ. В последующем у 16
(69,6%) из этих 23 пациентов при проведении МРТ сердца с гадолинием
были обнаружены признаки перенесенного ранее миокардита, явившегося
причиной развития ПБЛНПГ. Подобное развитие бессимптомной ПБЛНПГ у
пациентов с перенесенным миокардитом описывают и другие авторы,
основываясь на картине диффузного поражения миокарда, подтвержденного
биопсией у пациентов с нормальной фракцией выброса [64].
В ходе дальнейшего исследования были проанализированы показатели
электрической и механической диссинхронии и изучены предикторы их
развития и прогрессирования.
В публикациях последних лет большое внимание уделяется более
строгим критериям ПБЛНПГ, предложенным D. G. Strauss в 2011 году,
использование которых повышает эффективность отбора пациентов для
проведения СРТ [100, 134, 180]. Из 93 пациентов, включенных в данное
исследование,
87
(93,5%)
человек
имели
критерии
ПБЛНПГ,
рекомендованные D. G. Strauss. Вместе с тем наиболее оптимальной для СРТ
признана ширина комплекса QRS более 150 мс [44, 91, 141]. В связи с этим
мы
изучили
влияние
продолжительности
комплекса
гемодинамические показатели и диссинхронию.
QRS
на
Так, при увеличении
длительности комплекса QRS более 150 мс мы получили достоверное
ухудшение параметров 2D-диссинхронии на АВ- и МЖ- уровнях, по
сравнению с пациентами с меньшей длительностью комплекса QRS. При
этом
пациенты
максимально
различались
по
выраженности
МЖ-
диссинхронии, составившей 71, 3 ± 17,9 мс при длительности QRS > 150 мс
против 55,8±15,0 мс при длительности QRS < 150 мс (р<0,001).
Для определения признаков, в наибольшей степени влияющих на
выраженность электрической диссинхронии, был проведен множественный
линейный регрессионный анализ. В качестве предикторов рассматривали 26
клинико-инструментальных
параметров.
Из
исследуемых
показателей
96
наибольшее влияние на проявления электрической диссинхронии оказывали
мужской пол, наличие ИБС и два показателя 2-ОЭхоКГ - КСО и скорость
раннего наполнения левого желудочка Е.
Механическая АВ-диссинхрония присутствовала у 19 из 93 (21,1%)
обследованных
пациентов,
как
правило
имевших
проявления
ХСН.
Пациенты с АВ-диссинхронией имели более низкую ФВ (46,72±10,9% и
53,03±8,24%; р=0,015), достоверно большие объемные показатели ЛЖ (КДО,
КСО),
площадь
митральной
регургитации,
а
также
отличались
по
показателям трансмитрального кровотока. У пациентов с АВ-диссинхронией
был выше уровень НУП 126,30 (85,30; 254,60) пг/мл и 68,90 (39,48; 131,34)
пг/мл (р=0,013) , а также хуже результат теста с 6-минутной ходьбой.
В свою очередь МЖ-диссинхрония была выявлена у 93,5% пациентов.
Пациенты без МЖ-диссинхронии (6 человек) имели различные заболевания
ССС, но при этом, увеличение продолжительности комплекса QRS у этих
пациентов было умеренным и не превышало 140 мс.
Как следует из литературных данных, ГБ присутствует у большинства
пациентов с ПБЛНПГ, включенных в различные исследования, повышая
риск
кардиальных
событий,
приводя
к
снижению
систолической
и
ухудшению диастолической функции ЛЖ, даже при отсутствии его
гипертрофии
[53, 66,
128].
Из 93 пациентов, включенных в наше
исследование, ГБ присутствовала у 63 (67,7%) человек, а ГЛЖ у 32 (50,8%)
из них. Пациенты
с ГБ имели статистически достоверно большую
продолжительность комплекса QRS (150,8±13,8 мс против 145,1±15,4 мс;
р=0,043), более низкую ФВ (50,0±8.2% против 55,3 ±10,6%; р=0,009),
большие объемные показатели ЛЖ и ИММЛЖ (151,5 ±37,7 г/м2 против 90,1 ±
13,6 г/м2 (р<0,001)).
Вместе с тем не получено статистически достоверных различий в
показателях 2Э-диссинхронии на всех трех уровнях у пациентов с ГБ. Хотя
теоретически, ВЖ-диссинхрония должна нарастать между МЖП и ЗС ЛЖ в
97
случае их гипертрофии. Возможно, в нашем случае степень выраженности
гипертрофии оказалась недостаточной. Вместе с тем, даже в отсутствии
достоверной разницы в параметрах 2D-диссинхронии у пациентов с ГБ
отмечалась более выраженная электрическая диссинхрония (длительность
комплекса QRS), а также увеличение полостей и снижение ФВ ЛЖ за счет
процессов ремоделирования ЛЖ, запущенных ПБЛНПГ.
По данным многочисленных исследований, у пациентов с доказанной
ИБС при наличии ПБЛНПГ резко возрастает кардиальный риск [67, 80, 88,
159, 167, 175]. В ходе исследования была проанализирована электрическая и
механическая диссинхрония у пациентов с ИБС и ПБЛНПГ. Длительность
комплекса QRS была достоверно больше у пациентов с ИБС 152,4±13,5 мс
против 141,4±13,3 мс (р=0,001). Кроме этого, ФВ у пациентов с ИБС была
достоверно ниже (47,43±9,63% против 56,72±5,16%, р<0,001) и они имели
большие объемные показатели ЛЖ, площадь ЛП и площадь митральной
регургитации. Проявления диастолической функции ЛЖ также оказались
достоверно хуже у пациентов с ИБС. Так, ВИР составило 114,12±23,26 мс
против 94,86±18,44 мс (р=0,001); отношение Е/А - 0,78±0,33 против 0,98±0,34
(р=0,013). Однако, несмотря на значительные различия в показателях ЭКГ и
2D-ЭхоКГ, параметры 2D-диссинхронии у пациентов с ИБС и без данного
заболевания достоверно не различались ни на одном из исследованных
уровней. Значения МЖ-диссинхронии составили 67,59 ± 20,12 мс против
59,31±17,10 мс (р=0,083).
Третья группа, в которой изучались проявления 2D-диссинхронии,
состояла из пациентов с ПБЛНПГ и проявлениями ХСН, подтвержденной
высоким уровнем НУП. Продолжительность комплекса QRS составила
150,2±14,6 мс в группе ХСН против 144,8±11,8 мс у остальных пациентов с
ПБЛНПГ (р=0,042). Вместе с тем параметры механической диссинхронии
статистически различались только на АВ-уровне (р=0,015), несмотря на
достоверные различия во всех гемодинамических параметрах.
98
Таким образом, пациенты с клиникой ИБС, АГ и ХСН имеют
достоверно большую продолжительность QRS, чем пациенты без этих
заболеваний, но различия в показателях механической диссинхронии у них
оказались
не достоверны.
Таким
образом,
описанный
в литературе
неблагоприятный прогноз пациентов с заболеваниями ССС на фоне ПБЛНПГ
в первую очередь связан со степенью выраженности электрической
диссинхронии.
В последующем для выявления признаков, в наибольшей степени
способствующих развитию диссинхронии, был проведен множественный
линейный регрессионный анализ, с использованием пошагового способа
построения моделей с включением или исключением предикторов, то есть
независимых предсказывающих переменных (клинические проявления ССЗ,
результаты теста с 6-минутной ходьбой, количество баллов Мениссотского
опросника, параметры ЭКГ и 2Б-ЭхоКГ, уровень НУП).
Оказалось, что на развитие АВ-диссинхронии оказывали влияние
следующие переменные: мужской пол, площадь митральной регургитации
^ м р ), скорость кровотока раннего диастолического наполнения ЛЖ (Е),
время изоволюмического расслабления ЛЖ (ВИР), а также уровень НУП.
Тогда как развитие МЖ-диссинхронии зависело от возраста, женского пола,
иММЛЖ, а также скорости кровотока раннего диастолического наполнения
ЛЖ (Е).
Как
указывалось
выше,
в
настоящее
время
не
разработаны
унифицированные критерии оценки механической диссинхронии [7, 21, 118,
143, 193]. Ее предлагают оценивать с помощью 2Б-ЭхоКГ, 3Б-ЭхоКГ, СТД,
МРТ сердца. Каждый из методов имеет свои преимущества и недостатки.
Так, 2Б-ЭхоКГ позволяет оценивать АВ-, ВЖ- и МЖ-диссинхронию [17,
193]. Методика 2Э-ЭхоКГ использовалась во многих исследованиях, однако
для определения ВЖ-диссинхронии достаточно трудно получить корректные
показатели в связи со сложностью выведении адекватной позиции в М-
99
режиме и наличием зон а- и гипокинезии после перенесенных ИМ [17, 193].
Настоящее
исследование
подтвердило
данный
факт
-
техническая
возможность определения ВЖ - диссинхронии с помощью 2Э-ЭхоКГ
имелась только у 40% обследованных.
Одним из наиболее эффективных неинвазивных инструментальных
методов оценки выраженности механической диссинхронии сердца считается
СТД [21, 36, 94, 153]. Однако и у этого метода имеется ряд технических
недостатков (ограниченная пространственная разрешающая способность;
невозможность
одновременной
визуализации
сегментов
в
разных
плоскостях; неспособность надежной регистрации движения апикальных
сегментов; оценку только продольного смещения миокарда, без учета
радиального и циркулярного; угловую зависимость тканевого допплера), что
существенно искажает точность измерений [2, 41, 106, 169, 188]. Данные
недостатки
исследовании
метода
проявились
PROSPECT
[170],
в
проспективном
а также
EchoCRT
многоцентровом
у
пациентов
с
систолической сердечной недостаточностью (ФВ< 35%) и длительностью
QRS менее 130 мс [71].
В последние годы для оценки внутрижелудочковой диссинхронии
предлагается использовать возможности 3Б-ЭхоКГ [34, 37, 78 , 152, 164, 165,
174]. Для определения степени асинхронности используется систолический
индекс асинхронности (СИА) [164]. Его рассчитывают как стандартное
отклонение (дисперсия Tmsv для 16 сегментов ЛЖ [исключается верхушка] с
коррекцией на длину интервала RR) [99, 164, 174]. У здоровых добровольцев
и пациентов с сохраненной систолической функцией ЛЖ значение СИА
варьирует от 1,6 до 4,5% [164]. С ухудшением систолической функции ЛЖ
значение СИА растет независимо от продолжительности комплекса QRS,
достигая 10,0 ± 2,0% при умеренной и 15,6 ± 1,0% при выраженной
дисфункции ЛЖ [164]. Диагностическим критерием диссинхронии миокарда
является значение СИА, превышающее сумму среднего значения и двух
100
стандартных отклонений, у здоровых лиц группы контроля [99]. Показано,
что значение СИА
ресинхронизирующей
более
10% позволяет предсказать эффективность
терапии у пациентов
с ХСН ишемического и
неишемического генеза с чувствительностью 93% и специфичностью 91%
[54].
В данном исследовании с помощью 3Э-ЭхоКГ были изучены шесть
параметров диссинхронии на различных уровнях и между различными
сегментами ЛЖ.
Полученные данные показали наличие выраженной
диссинхронии на всех уровнях у пациентов с ХСН и БЛНПГ в случае
значительного снижения глобальной сократимости (ФВ < 30%). В этой
группе диссинхрония присутствовала у 95,4% пациентов, при этом у 74,4%
максимальное значение параметра TMSV-SD (6, 12, 16, 3-5 или 3-6)
превышало 15%, что несколько выше данных в опубликованных ранее
исследованиях [8, 38, 76]. У лиц с ФВ 31-49% ВЖ-диссинхрония встречалась
у 42,2% пациентов, так же, как и у пациентов с сохраненной ФВ, где она
присутствовала у 12 из 27 (44,4%) пациентов. В этих группах достоверные
отличия имелись только по одному из шести изучаемых параметров ВЖдиссинхронии, а именно TMSV Sel-SD (% R-R), отражающем стандартное
отклонение
времени
систолического
сокращения
между
любыми
выбранными сегментами. Вместе с тем даже в подгруппе с сохраненной ФВ у
четырех пациентов (14,8%) значение TMSV Sel-SD (% R-R) превышало 15%.
Это несколько противоречит общепринятым представлениям о диссинхронии
[99, 164].
На
последнем
изучение
динамики
этапе
исследования
диссинхронии
и
проводилось
определение
проспективное
предикторов
ее
прогрессирования. Общая длительность периода наблюдения составила в 32
± 1 3 мес. (от 6 до 58 месяцев). Всего под наблюдением находились 73
пациента, из них пяти были имплантированы устройства для СРТ-терапии.
Из оставшихся 68 пациентов - 52 пациента (55,8±9 лет) принимали
101
рекомендованные препараты (ББ, иАПФ или их сочетание), а 16 пациентов
(54,6±7,8 лет) не следовали рекомендациям врачей или не имели показаний
для назначения медикаментозной терапии.
Для выявления признаков, в наибольшей степени влияющих на
динамику
диссинхронии,
проводили
логистическую
регрессию.
Первоначально выполняли одномерный анализ, когда в построение модели
по очереди принудительно включали каждый из возможных 26 параметров:
пол, возраст, ведущее заболевание ССС, результат теста с 6-минутной
ходьбой, число баллов Миннесотского опросника, уровень НУП, показатели
ЭКГ (длительность RR интервала, отклонение электрической оси влево,
депрессия ST, наличие отрицательного зубца Т в левых грудных отведениях),
параметры 2D-ЭхоКГ (Элл, Sмр, ЗС, МЖП, ИММЛЖ, КДО, КСО, ФВ,
показатели трансмитрального кровотока), характер проводимого лечения или
его отсутствие.
За период наблюдения недостоверное увеличение продолжительности
комплекса QRS произошло у 33,9% пациентов, причем, как у пациентов,
находившихся на медикаментозной терапии (исходно 149±13 мс против
152±14 мс, р=0,367), так и у пациентов, не принимавших лекарственные
препараты (139±14 мс против 142±11 мс, р=0,53). Таким образом, в случае
электрической диссинхронии можно говорить только о тенденции к
увеличению длительности комплекса QRS. При построении многомерной
модели независимыми предикторами увеличения QRS оказались параметры
2D ЭхоКГ - КДО (ОШ=1,24, 95% ДИ: 1,00-1,52) и ДТЕ (время замедления
потока раннего наполнения ЛЖ) (ОШ=1,34, 95% ДИ: 1,06-1,69).
Как указывалось выше, в начале исследования A b -диссинхрония
присутствовала только у 19 пациентов (21,1%). За период наблюдения
ухудшение (новые случаи) АВ-диссинхронии были зарегистрированы еще у
10 (14,7%) пациентов из 68 пациентов, находившихся под наблюдением.
Первым значимым предиктором неблагоприятного прогноза оказалось
102
наличие клинических проявлений ХСН (ОШ=6,91, 95% ДИ: 1,95-24,50). Так,
ухудшение показателей АВ-диссинхронии наблюдалось у 47,6% пациентов с
ХСН по сравнению только с 11,6% без ХСН (р=0,002). Также значимым
предиктором оказалась и ЧСС (длительность RR интервала) (ОШ=1,84, 95%
ДИ: 1,18-2,87).
Медикаментозная
терапия
диссинхронию, показатель
положительно
повлияла
на
МЖ-
достоверно уменьшился на фоне лечения -
исходно 68,29±15,63 мс против 61,95±15,85 мс по окончании наблюдения
(р=0,005), наилучшие результаты были получены в группе, получающей
комбинированную терапию. Вместе с тем у пациентов контрольной группы
отмечалось значимое ухудшение данного показателя: с 55,62±18,96мс до
64,38±15,04 мс (р=0,032). Только за один год наблюдения у них был отмечен
достоверный прирост МЖ-диссинхронии на 17,1% (р=0,005), а также
увеличение площади митральной регургитации +11,1%. Кроме этого, следует
отметить
достоверное
уменьшение
ИММЛЖ
(-11,4%)
у
пациентов,
находившихся на медикаментозной терапии (р<0,001).
Протективное влияние медикаментозной терапии было подтверждено
с помощью логистической регрессии. В ходе однофакторного анализа
оказалось, что на прогрессирование МЖ-диссинхронии оказывали влияние
возраст, уровень НУП, толщина МЖП, и проводимое медикаментозное
лечение (иАПФ в сочетании с ББ). Предикторами прогрессирования МЖдиссинхронии в многомерной модели оказались перенесенный миокардит,
верифицированный в ходе МРТ сердца с гадолинием, а проводимая
комбинированная терапия (иАПФ и ББ) оказалась способной предотвратить
ее прогрессирование.
Важность этих положений подтверждает индивидуальный анализ ряда
пациентов. Так, наиболее выраженное прогрессирование ХСН наблюдалось у
трех пациентов с диагностированным в начале исследования миокардитом, с
последующим
исходом
в
ДКМП.
Также
у
ряда
пациентов
с
103
диагностированным
митральной
миокардитом
регургитации
и
в
динамике
выраженности
отмечено
нарастание
МЖ-диссинхронии,
что
несомненно, требует особого динамического наблюдения.
Последним
вопросом
было
изучение
возможностей
СЭхоКГ
в
диагностике ИБС на фоне ПБЛНПГ. Ряд авторов расценивают СЭхоКГ как
скрининговый метод в диагностике ИБС у пациентов с ПБЛНПГ [11, 14, 77,
96,
159,
179].
При
этом
отрицательный
результат
указывает
на
благоприятный прогноз - риск неблагоприятных событий у данной группы
пациентов составляет от 0,54% до 0,92% в год [11, 14].
В данном исследовании у пациентов с положительным результатом
СЭхоКГ после выполнения нагрузки значение ФВ осталась практически без
изменений (исходно 44,7±11% против 43,2±9,2 % после нагрузки), тогда как
у пациентов с отрицательным результатом СЭхоКГ она достоверно
увеличилась с 53,8±6,9% до 61,3±14,7% (р<0,05). Кроме отсутствия
положительной
динамики
ФВ
в
группе
с
ухудшением
локальной
сократимости по окончании теста наблюдалось достоверное изменение
параметров ТМК. Отношение Е/А возросло с 0,86±0,07 до 1,33±0,2, за счет
прироста скорости раннего наполнения Е с 0,76±0,2 м/с до 0,98±0,05 м/с и
уменьшения позднего наполнения А с 0,88±0,15 м/с против 0,64±0,09 м/с. Из
33 выполненных КАГ у 24 (72,7%) пациентов значимых стенозов не было
выявлено. Это соответствует данным, полученным Козловым П., когда у 74%
больных с ПБЛНПГ и подозрением на ИБС также не были выявлены
значимые стенозы при проведении КАГ [14]. Отмечено, что у 86% больных с
ПБЛНПГ без стенозов коронарных артерий и исходной ФВ ЛЖ > 40%
отмечается снижение или недостаточный прирост ФВ после физической
нагрузки. Чувствительность СЭхоКГ в данном исследовании составила
77,8% при специфичности 87,5%, что в целом совпадает с результатами
предыдущих исследований [11, 14, 29, 190].
104
ВЫВОДЫ:
1. Частота регистрации новых случаев ПБЛНПГ среди трудоспособного
населения составляет 15,9 случая на 10000 ЭКГ исследований. На
выраженность электрической диссинхронии оказывают влияние мужской
пол, наличие ИБС,
а также два показателя 2-ОЭхоКГ
(конечно­
систолический левого желудочка и скорость его раннего наполнения).
Увеличение продолжительности комплекса QRS >150 мс у пациентов с
ПБЛНПГ характеризуется нарастанием механической диссинхронии и
ухудшением гемодинамических показателей.
2.
2Э-ЭхоКГ выявляет диссинхронию на межжелудочковом уровне у 94%
пациентов с ПБЛНПГ, на ее степень выраженности оказывают влияние
возраст, женский пол, индекс массы миокарда ЛЖ, скорость кровотока
раннего диастолического наполнения ЛЖ (Е). Атриовентрикулярная
диссинхрония встречается только у 21,1% пациентов, ее развитие связано с
мужским
полом,
уровнем
натрийуретического
пептида,
площадью
митральной регургитации, скоростью кровотока раннего диастолического
наполнения и временем изоволюмического расслабления ЛЖ. Технические
возможности
ограничивают
использование
2Э-ЭхоКГ
для
оценки
внутрижелудочковой диссинхронии.
3. 3Э-ЭхоКГ
выявляет
внутрижелудочковую
диссинхронию
у
95,4%
пациентов с фракцией выброса (ФВ) < 30% и у 43,1 % в группе с ФВ >
30%. По данным множественной линейной регрессии, значение ФВ
явилось
определяющим
диссинхронии.
Однако
в отношении тяжести внутрижелудочковой
имеются
отдельные
случаи
выраженной
диссинхронии у пациентов с нормальной ФВ без ХСН.
4. Независимыми предикторами ухудшения электрической диссинхронии
(увеличения длительности комплекса QRS) за период наблюдения явились
конечно-диастолический объем и время замедления потока раннего
105
наполнения ЛЖ. Наибольшее влияние на ухудшение атриовентрикулярной
диссинхронии оказывали проявления ХСН и ЧСС, а прогрессирование
межжелудочковой диссинхронии связано с перенесенным миокардитом. В
отличие от незначимого влияния на электрическую диссинхронию
медикаментозная
терапия
ингибиторами
АПФ
в
комбинации
с
бетаблокаторами способна замедлить прогрессирование межжелудочковой
диссинхронии (ОШ=0,05%; ДИ: 0,01-0,34), а урежение ЧСС предотвратить
развитие атриовентрикулярной диссинхронии (ОШ=1,84; 95% ДИ: 1,18 2,87).
5. Стресс-ЭхоКГ
обладает
высокой
чувствительностью
(77,8%)
специфичностью (87,5%) в диагностике ИБС у пациентов с ПБЛНПГ.
и
106
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Динамический контроль за выраженностью диссинхронии необходимо
проводить не реже 1 раза в год у всех пациентов с ПБЛНПГ с целью
своевременного отбора для проведения СРТ.
2. Оценка диссинхронии с помощью 2D-ЭхоКГ может рассматриваться как
скрининговый
метод,
целесообразно
для
в
то
более
время
точной
как
проведение
оценки
3D-ЭхоКГ
внутрижелудочковой
диссинхронии.
3. Более частый контроль (1 раз в 6 месяцев), включающий кроме ЭхоКГ
оценку уровня НУП, необходим пациентам с QRS >150мс, нарастанием
диссинхронии, ухудшением гемодинамических показателей, снижением
фракции выброса левого желудочка.
4. Стресс-ЭхоКГ
с
диагностики
ИБС
физической
пациентам
нагрузкой
с
рекомендуется
ПБЛНПГ
в
связи
с
с
целью
высокой
диагностической ценностью метода.
5. Пациентам с ПБЛНПГ неясного генеза рекомендуется проведение МРТ
сердца
с
гадолинием
для
исключения
воспалительного
генеза
заболевания.
6. Медикаментозная терапия (в первую очередь комбинация иАПФ и ББ)
способна
предотвратить
прогрессирование
диссинхронии,
гемодинамических нарушений и может быть рекомендована пациентам
с ПБЛНПГ при отсутствии противопоказаний.
107
ЛИТЕРАТУРА
1. Алехин, М.Н. Стресс-эхокардиография с тредмилом в диагностике
стенозирующего поражения коронарных артерий у пациентов с разной
вероятностью ишемической болезни сердца / М.Н. Алехин, Д.В. Сальников,
Б.А. Сидоренко // Кардиология. - 2002. - № 12. - C. 18-22.
2. Алехин, М.Н. Тканевой допплер в клинической эхокардиографии /
М.Н.Алехин // М.: ООО «Инсвязьиздат», 2006. - 101 с.
3. Алехин, М.Н. Функциональные нагрузочные пробы в кардиологии
(тредмил-тест) / М.Н. Алехин // Мед. вестн. - 2006. - №12. - C. 14,15.
4. Анатомия и физиология проводящей системы сердца / Клиническая
аритмология // под ред. проф. А. В. Ардашева. - М.: Медпрактика, 2009. 1220 с.
5. Андерсон, Р.Х. Аритмии сердца / Р.Х. Андерсон, С. Йен Хо, А.И. Бекер;
под ред. В. Дж. Мандела, пер. с англ. В.В. Нестеренко. Т. 1. в 3т. - М.:
Медицина, 1996.
6. Ардашев, А.В. Влияние внутрисердечного асинхронизма на течение
хронической сердечной недостаточности / А.В. Ардашев, В. Н. Ардашев,
О.В. Якоб // Клиническая медицина. - 2007. - №10. - C. 31-34.
6. Ардашев, А.В. Влияние внутрисердечного асинхронизма на течение
хронической сердечной недостаточности / А.В. Ардашев, В. Н. Ардашев,
О.В. Якоб // Клиническая медицина. - 2007. - №10. - C. 31-34.
7.
Аритмология:
Клинические
рекомендации
по
проведению
электрофизиологических исследований, катетерной абляции применению
имплантируемых антиаритмических устройств / А.Ш. Ревишвили, И.В.
Антонченко, А.В. Ардашев и др. // М.: ГЭОТАР - Медиа, 2010. - С. 106-126 в
с. 304.
8. Барт, Б.Я. Ремоделирование сердца и прогноз больных с хронической
сердечной недостаточностью при наличии полной блокады левой ножки
108
пучка Гиса / Б.Я. Барт, В.Н. Ларина // Российский кардиологический журнал.
- 2011. - № 6. - С. 9-13.
9. Беленков, Ю.Н. Больные с хронической сердечной недостаточностью в
российской амбулаторной практике: особенности контингента, диагностики
и лечения (по материалам исследования ЭПОХА-О-ХСН) / Ю.Н. Беленков //
Сердечная недостаточность. - 2004. - Т. 5 (№ 1). - С. 4-7.
10. Болезни сердца и сосудов.
Руководство Европейского
общества
кардиологов / под ред. А.Д. Кэмма, Т.Ф. Люшера, П.В. Серруиса; перевод с
англ. под ред. Е.В. Шляхто // ГЭОТАР- Медиа, 2009. - 1480 с.
11. Дупляков, Д.В. Возможности стресс- эхокардиографии и ультразвука
высокого разрешения в оценке ишемической болезни и пороков сердца:
автореф. дисс. д.м.н.: 14.00.06 / Д.В. Дупляков. - М., 2003. - 201 с.
12.
Киякбаев,
Г.К.
Аритмии
сердца.
Основы
электрофизиологии,
диагностика, лечение и современные рекомендации / Г.К. Киякбаев; под ред.
В.С. Моисеева. // М.: ГЭОТАР- Медиа, 2009. - 256 с.
13. Клинические рекомендации по применению устройств для сердечной
ресинхронизирующей терапии. Национальные клинические рекомендации по
проведению
электрофизиологических
исследований
и
применению
имплантируемых антиаритмических устройств / А.Ш. Ревишвили, И.В.
Антонченко, А.В. Ардашев, О.Л. Бокерия и др. // М.: ЗАО "ASKON LINE",
2011. - С. 121-127.
14. Козлов, П.С. Диагностика преходящей ишемии миокарда у больных с
полной блокадой левой ножки пучка Гиса: автореф. дисс. к.м.н.: 14.00.06 /
П.С. Козлов - С. - Петербург, 2010. - 123 с.
15. Коэн, Х.К. Аритмии сердца / Х.К. Коэн, Д.Х. Сингер; под ред. В. Дж.
Мандела, пер. с англ. В.В. Нестеренко. Т. 2. в 3т. - М.: Медицина, 1996.
16. Критерии диагностики преходящей ишемии миокарда у больных ИБС
при проведении стресс - эхокардиографии с физической нагрузкой / М.Н.
Прокудина, А.В. Загатина, Т.Н. Журавская, Б.А. Татарский // Вестник
109
аритмологии. - 2005. - № 38. - С. 29-34.
17. Кузнецов, В.А. Сердечная ресинхронизирующая терапия: избранные
вопросы / В.А. Кузнецов // М.: 2007. - С. 110-111.
18.
Куприянова,
О.
Г.
Клиническое
значение
нарушений
внутрижелудочковой проводимости у больных с тяжелой хронической
сердечной недостаточностью по данным 4 - летнего наблюдения: дисс. к.м.н.:
14.00.06 / Куприянова О. Г. - М., 2009. - 97 с.
19. Кушаковский, М.С. Аритмии сердца. Нарушения сердечного ритма и
проводимости / М.С. Кушаковский // СПб.: Фолиант, 2007. - 672 с.
20. Ларина, В.Н. Блокада левой ножки пучка Гиса как проявление синдрома
дромотропной
недостаточности
у
больных
хронической
сердечной
недостаточностью / В. Н.Ларина, Б. Я. Барт // Кардиология. - 2009. - № 9. С. 60-70.
21.
Марцинкевич,
Г.И.
Электромеханический
асинхронизм
сердца.
Возможности инструментальной оценки при стимуляционных технологиях
лечения сердечной недостаточности / Г.И. Марцинкевич, А.А. Соколов, С.В.
Попов // Вестник аритмологии. - 2003. - № 34. - С. 57-62.
22. Мрикаев, Д.В. Структурно - функциональное и электрофизиологическое
ремоделирование левого желудочка у больных ишемической болезнью
сердца: дис. кмн: 14.00.06 / Мрикаев Д.В. - М., 2006.- 146 с.
23. Напалков, Д.А. Хроническая сердечная недостаточность: смещение
фокуса на начальные стадии заболевания / Д.А. Напалков, Н.М. Сеидова,
В.А. Сулимов // Лечащий врач. - 2008. - № 4. - С. 58-60.
24. Национальные клинические рекомендации Всероссийского научного
общества кардиологов. Сборник / под ред. Р.Г. Оганова.- 4 - е издание. - М.:
"Силицея - Полиграф", 2011. - 568 с.
25. Национальные рекомендации ВНОК и ОССН по диагностике и лечению
ХСН (четвертый пересмотр) / В. Ю. Мареев, Ф.Т. Агеев, Г.П. Арутюнов, А.
В. Коротеев, Ю.В. Мареев // М.: ОССН, 2013. - 312 с.
110
26. Определение показаний к проведению ресинхронизирующей терапии с
помощью 3D-эхокардиографии / М.Е. Землянова, Е.А. Суслина, И.В.
Филиппова, А.П.Семагин, С.М.Хохлунов // Вестник аритмологии. - 2009. № 55. - С. 44-48.
27. Орлов, В.Н. Руководство по электрокардиографии / В. Н. Орлов. - М.:
Медицина, 1997. - 528 с.
28. Первичные (генетически детерминированные) заболевания проводящей
системы сердца / В.А. Шульман, С.Ю. Никулина, Г. В. Матюшин, Ю. В.
Иваницкая // Врач. - 2001.- № 1. - С. 8-10.
29. Прогнозирование течения стабильной ишемической болезни сердца с
помощью стресс-эхокардиографии с велоэргометрией / Д.В. Дупляков, В.М.
Емельяненко, Е.В. Сысуенкова, Л.П. Светлакова // Кардиология 2004. - № 10.
- С. 19-24.
30.
Распространенность
хронической
сердечной
недостаточности
в
Европейской части Российской Федерации - данные ЭПОХА- ХСН / И. В.
Фомин, Ю. Н. Беленков, В. Ю. Мареев, Ф. Т. Агеев // Сердечная
недостаточность. - 2006. - № 3. - С. 112-115.
31. Ревишвили, А.Ш. Сердечная ресинхронизирующая терапия в лечении
хронической сердечной недостаточности / А. Ш. Ревишвили, Н. М.
Неминущий // Вестник аритмологии. - 2007. - №48. - С. 47-57.
32. Ресинхронизация работы сердца -
современный метод коррекции
хронической сердечной недостаточности / В.С. Никифоров, М.В. Диденко,
Г.Г. Хубулава, А.С. Свистов // Российский кардиологический журнал. - 2005.
- №4. - С. 87-93.
33.Ресинхронизирующая
электротерапия
при
хронической
сердечной
недостаточности / Е. А. Покушалов, А. Н. Туров, Я. В. Сырцева, С. В.
Панфилов // Сердечная недостаточность. - 2006. - № 7 (2). - С. 93-101.
34.
Саидова, М.А. Трехмерная эхокардиография: вчера, сегодн
А. Саидова // Consilium- medicum. - 2006. - том 8 (№5).- С. 127-132.
111
35. Скуратова, М.А. Генетические аспекты
развития
фибрилляции
предсердий / М.А. Скуратова, Д.В. Дупляков, М.Е. Землянова // Вестник
аритмологии. - 2011. - № 63. - С. 66-70.
36. Тканевая
допплерография
электрокардиостимуляции
у
в
оптимизации
пациентов
с
бивентрикулярной
ишемической
сердечной
недостаточностью / Я.В. Сырцева, А.Б. Романов, Д.С. Прохорова, Г.Н.
Нарцисова, И.Г. Стенин, В.В. Шабанов, А.Н. Туров, Е.А. Покушалов // //
Вестник аритмологии. - 2012. - №67. - С. 26-31.
37. 3D эхокардиография для прогнозирования ответа на СРТ у больных с
застойной сердечной недостаточностью / В.А. Кузнецов, Д.В. Криночкин,
Н.Н. Мельников, Г.В. Колунин, В.Е. Kharats, Е.А. Горбатенко //Медицинская
визуализация, 2012. - №6. - С. 100 - 107.
38. Трукшина, М.А. Взаимосвязь диссинхронии миокарда с этиологией
сердечной недостаточности и продолжительностью комплекса QRS у
пациентов с клинически выраженной ХСН / М.А. Трушкина, М.Ю.
Ситникова // Российский кардиологический журнал. - 2013. - № 2 (100). - С.
6-11.
39. Школьникова, М.А. Генетически детерминированные нарушения ритма
сердца / М.А. Школьникова, М.С. Харлап, Р.А. Ильдарова // Российский
кардиологический журнал. - 2011. - № 1 (87) . - С.8-25.
40. Шляхто, Е.В. Молекулярно- генетические основы и особенности
клинического течения семейных форм дилатационной кардиомиопатии / Е.В.
Шляхто,
А.Я.
Гудкова,
И.О.
Киселев,
А. А.
Костарева.
//
Вестник
аритмологии. - 2003. - №31. - С. 52-59.
41. Abraham, J. Is echocardiographic assessment of dyssynchrony useful to select
candidates for cardiac resynchronization therapy? Echocardiography is useful
before cardiac resynchronization therapy if QRS duration is available / J. Abraham,
T.P. Abraham // Circ. Cardiovasc. Imaging. - 2008. - Vol. 1. - P. 79-85.
42. Abrol, R. Predictors of coronary artery disease in patients with left bundle
112
branch block undergoing coronary angiography / R. Abrol, J. C. Trust , K. Nguyen
//Am. J. Cardiol. - 2006. - Vol. 98 (10). - P. 1307-1310.
43. ACC/AHA Guidelines for the Clinical Application of Echocardiography:
Executive Summary. A Report of the American College of Cardiology/ American
Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on Clinical
Application of Echocardiography). Developed in Collaboration With the American
Society of Echocardiography // JACC. - 1997. - Vol. 29. - P. 862-879.
44. ACCF/HRS/AHA/ASE/HFSA/SCAI/SCCT/SCMR 2013 Appropriate use
criteria
for
Implantable
Cardioverter-
Defibrillators
and
Cardiac
Resynchronization Therapy //JACC. - 2013. - Vol. 61(12). - P. 1323-1373.
45. Accuracy of non- invasive techniques for diagnosis of coronary artery disease
and prediction of cardiac events in patients with left bundle branch block: a meta­
analysis / E. Biagini, L. J. Shaw , D. Poldermans et al // Eur J Nucl Med Mol
Imaging. - 2006 - Vol. 33. - P. 1442-1451.
46. Adelstein, E. Scar burden by myocardial perfusion imaging predicts
echocardiographic response to cardiac resynchronization therapy in ischaemic
cardiomyopathy / E. Adelstein E, S. Saba // Am. Heart J. - 2007. - Vol. 153(1). P. 105-112.
47. Al Hebaishi, Y.S. Predictors of Cardiac Resynchronization Therapy Response:
The Pivotal Role of Electrocardiogram / Y.S. Al Hebaishi, H.Z. Al Shehri, A.M.
Al Moghairi The Scientific World Journal. - 2013. - Vol. 2013. - 6 р.
http://dx.doi.org/10.1155/2013/837086.
48. American College of Cardiology key data elements and definitions for
measuring the clinical management and outcomes of patients with acute coronary
syndromes. A report of the American College of Cardiology Task Force on
Clinical Data Standards (Acute Coronary Syndromes Writing Committee) / C. P.
Cannon, A. Battler, R. G. Brindis et al // J Am Coll Cardiol. - 2001. - Vol. 38. - P.
2114-2130.
49. A meta-analysis of left ventricular dyssynchrony assessment and prediction
113
of response
to
cardiac
resynchronization
therapy
by
three-dimensional
echocardiography / S.A. Kleijn , M.F. Aly , D.L. Knol, C.B,Terwee, E.P. Jansma ,
Y.A. Abd El-Hady , H.I. Kandil , K.A. Sorour , A.C. van Rossum , O. Kamp // Eur
Heart J Cardiovasc Imaging. - 2012. - Vol. 13(9). - P. 763-775.
50. A new quantification method for mechanical dyssynchrony with three­
dimensional echocardiography; segmental time and volume loss for prediction
of response to cardiac resynchronisation therapy / J.A. van der Heide, M.F. Aly,
S.A. Kleijn, J. van Dijk, O. Kamp // The International Journal of Cardiovascular
Imaging. - 2012. - Vol.28 (8). - P. 1895-1904.
51. Assessment of cardiac asynchrony by radionuclide phase analysis: Correlation
with ventricular function in patients with narrow or prolonged QRS interval / C.
Marcassa, R. Campini, E.Verna et al // Eur J Heart Failure. - 2007. - Vol. 9. - P.
484-490.
52. Assessment of cardiac function and synchronicity in subjects with isolated
bundle branch block using Doppler imaging / H.X. Niu, W. Hua, S. Zhang et al //
Chin. Med. J. - 2006. - Vol. 119. - P. 795-800.
53. Association of left bundle branch block with left ventricular structure and
function in hypertensive patients with left ventricular hypertrophy: the LIFE study
/ Z.B. Li, K. Wachtell, P.M. Okin, E. Gerdts, J.E. Liu, M.S. Nieminen, S. Jem, B.
Dahlof , R.B. Devereux // J Hum Hypertens. - 2004. - Vol. 18(6). - P. 397-402.
54. Assessment of left ventricular dyssynchrony with real- time 3 - dimensional
echocardiography: comparison with Doppler tissue imaging / M.Takeuchi, A.
Jacobs A., L.Sugeng et al // J. Amer. Soc. Echoc. - 2007. - Vol. 20. - P. 1321­
1329.
55. Association of prolonged QRS duration with ventricular tachyarrhythmias and
sudden cardiac death in the Multicenter Automatic DefibrillatorImplantation Trial
II (MADIT- II). / R. Dhar, A.A. Alsheikh- Ali, N. A. Estes et al. // Heart Rhythm.
- 2008. - Vol. 5. - Р 807-813.
56. Automated regional myocardial displacement for f acilitating the interpretation
114
of dobutamine echocardiography / P. Cain, Т. Baglin, V. Khoury, С. Case, Т.Н.
Marwick // The American Journal of Cardiology 2002. - Vol. 89. - P. 1347-1353.
57. Baldasseroni, S. Left bundle- branch block is associated with increased 1-year
sudden and total mortality rate in 5517 outpatients with congestive heart failure: a
report from the Italian network on congestive heart failure / S. Baldasseroni, С.
Opasich, М. Gorini //Am Heart J. - 2002. - Vol. 143 (3). - P. 398-405.
58. Balsano, F. Sidedness in the neurovegetative regulation of the cardiovascular
apparatus / F. Balsano, V. Marigliano. - Roma : Pozzi, 1981. - 222 p.
59.
Bax,
J.
Echocardiography
and
noninvasive
imaging
in
cardiac
resynchronization therapy / J. J. Bax, J.Gorcsan // JACC. - 2009. - Vol. 53 (21). P. 1933-1943.
60. Benefits of cardiac resynchronization therapy for heart failure patients with
narrow QRS complexes and coexisting systolic asynchrony by echocardiography /
C. M. Yu, Y.S. Chan , Q. Zhang et al. // J Am Coll Cardiol. - 2006. - Vol. 48. - P.
2251-2257.
61. Biventricular mechanical asynchrony predicts hemodynamic effect of uni- and
biventricular pacing / C. M. Yu, А. Kramer, J. Spinelli, J. Ding, W. Hoersch, A.
Auricchio // Am J Physiol Heart Circ Physiol. - 2003. - Vol. 285. - P. 2788­
2796.
62. Bleeker, G.B. Postero-lateral scar tissue resulting in non- response to cardiac
resynchronization therapy/ G.B. Bleeker, M.J. Schalij , E.E. van der Wall, J.J. Bax
// J. Cardiovasc. Electrophysiol. - 2006. - Vol.17(8.) - Р. 899-901.
63. Brandt, P. W.T. Coronary arteriography; Method of presentation of the
arteriogram report and a scoring system / P. W.T. Brandt, J. B. Partridge, W. J.
Wattie // Clin. Radiol. - 1977. - Vol. 28(1). - P. 361-368.
64. Breithardt, G. Left bundle branch block, an old- new entity / G. Breithardt,
O.A. Breithardt // J Cardiovasc Transl Res. - 2012. - Vol. 5 (2). - P. 107- 116.
doi: 10.1007/s12265-011-9344-5.
65. Brenyo, A. Prognostic significance of QRS duration and morphology /
115
A. Brenyo, W. Zariba // Cardiology Journal. - 2011. - Vol. 18(1). - P. 8-17.
66. Bundle branch and atrioventricular block as complications of acute myocardial
infarction in the thrombolytic era / С.С. Escosteguy, М.А. Carvalho, R.A.
Medronho et al // Arq. Bras. Cardiol. - 2001.-
Vol. 76 (4). - P. 118-127.
67. Bundle branch block as a predictor of long- term survival after acute
myocardial infarction / E.S. Brilakis, R.S. Wright, S. L. Kopecky, G.S. Reeder,
B.A. Williams, W.L. Miller // Am J Cardiol. - 2001. - Vol. 88 (3). - P. 205-209.
68. Bundle- brunch block in general male population: the study of men born 1913/
P. Eriksson, H.O. Hansson, H. Eriksson, M. Dellborg // Circulation.- 1998. - Vol.
98 (22). - P. 2494-2500.
69. Butter, C. Cardiac resynchronization therapy: haemodynamic background and
perspectives / C. Butter, G. Hindricks // Eur Heart J Suppl. - 2007. - Vol. 9 (1). P. 187-193.
70. Cardiac- resynchronization therapy for mild- to - moderate heart failure / A.
S.Tang, G. A.Wells, M. Talajic et al // N Engl J Med. - 2010. - Vol. 363(25). - P.
2385- 2395.
71. Cardiac- Resynchronization Therapy in Heart Failure with a Narrow QRS
Complex. EchoCRT Study Group / F.Ruschitzka, W.T. Abraham, J. P. Singh et al
//N Engl J Med. - 2013. - Vol. 369 (15). - P. 1395-1405.
72. Cardiac Resynchronization Therapy in patients with a narrow QRS complex /
G. B. Bleeker , E. R. Holman, P. Steendijk , E. Boersma, E. E. van der Wall, M. J.
Schalij // JACC. - 2006. - Vol. 48 (11). - P. 2243-2250.
73. Cardiac resynchronization therapy tailored by echocardiographic evaluation of
ventricular asynchrony / M. V. Pitzalis, M. Iacoviello, R. Romito et al // JACC. 2002. - Vol. 40 ( 9). - Р. 1615-1622.
74. Cardiovascular morbidity and mortality in the Losartan Intervention for
Endpoint reduction in hypertension study (LIFE): a randomised trial against
atenolo / B. Dahlot, R.D.Devereux, S.E. Kjeldsen et al // Lancet. - 2002. - Vol.
359. - Р. 995-1003.
116
75. Cheng, S . Original Contribution. Lack of association between left bundle
branch block and acute myocardial infarction in symptomatic ED patients / S.
Cheng // The American Journal of Cardiol. - 2010. - Vol.106 (5). - P. 668-672.
76. Clark, A. L. The prevalence and incidence of left bundle branch block in
ambulant patients with chronic heart failure / A. L.Clark, K. Goode, J. G. Cleland
// Eur J Heart Fail. - 2008. - Vol. 10 (7). - P. 696-702.
77. Comparison of thallium- 201 exercise SPECT and dobutamine stress
echocardiography for diagnosis of coronary artery disease in patients with left
bundle branch block / I.Tandogan, E.Yetkin, A.Yanik et al // Int. J. Cardiovasc.
Imaging. - 2001. - Vol. 17(5). - P. 339-345.
78. Comparison of three- dimensional echocardiographic software packages for
assessment of left ventricular mechanical dyssynchrony and prediction of response
to cardiac resynchronization therapy / M.F. Aly , S.A. Kleijn , K. de Boer et all //
Eur Heart J Cardiovasc Imaging.- 2013. - Vol. 14 (7). - P. 700-710.
79. Comparison of time course of response to cardiac resynchronization therapy in
patients with ischemic versus nonischemic cardiomyopathy / N.A. Marsan, G.B.
Bleeker, RJ van Bommel et al. // Am J Cardiol. - 2009. - Vol. 103(5). - P. 690­
694.
80. Comparison of the prognostic effect of left versus right versus no bundle
branch block on presenting electrocardiogram in acute myocardial infarction
patients treated with primary angioplasty in the primary angioplasty in myocardial
infarction trials / M. Guerrero, K. Harjai , G.W. Stone et al // Am J Cardiol. 2005. - Vol. 96. - P.482-488.
81. Concordant versus discordant left bundle branch block in heart failure patients:
left bundle branch blocknovel clinical value of an old electrocardiographic
diagnosis / L. Padeletti, A.Valeggi, G.Vergaro et al // J Card Fail.- 2010. - Vol.
16 (4). - P. 320-326.
82.
Correlation
between
Electrocardiographic
Features
and
Mechanical
Dyssynchrony in Heart Failure Patients with Left Bundle Branch Block/ N.R.de
117
Oliveira Neto, G.C. Fonseca, G.G. Torres, M.A. Pinheiro, G.B. Miranda //Annals
of Noninvasive Electrocardiology. - 2011. - Vol. 16 (1). - P. 41-48.
83. Dahlof, B. LIFE study group. Cardiovascular morbidity and mortality in the
losartan intervention for endpoint reduction in hypertension study: a randomized
trial against atenolol / B. Dahlof , R.B. Devereux, K. Kristiansson et al // Lancet
2002. - Vol. 359 (9311). - Р. 995-1003.
84. Diastolic and systolic asynchrony in patients with diastolic heart failure / C. M.
Yu, Q. Zhang, G.W. Yip et al. // JACC. - 2007. - Vol. 49. - P. 97-105.
85. Differential Response to Cardiac Resynchronization Therapy and Clinical
Outcomes According to QRS Morphology and QRS Duration / M. Dupont, J.
Rickard, B. Baranowski, N. Varma, T. Dresing, A. Gabi, M. Finucan, W. Mullens,
B.L. Wilkoff, W.H.W. Tang // JACC.- 2012. - Vol. 60 (7). - Р. 592-598.
86. “Does cardiac resynchronization therapy provide unrecognized benefit in
patients with prolonged PR intervals? The impact of restoring atrioventricular
synchrony: an analysis from the COMPANION Trial,”Heart Rhythm. - 2012. Vol. 9 (1). - P. 34-39.
87. Dyssynchrony and the risk of ventricular arrhythmias / Kutyifa V., Pouleur
A.C., Knappe D., A l- Ahmad A., Gibinski M., Wang P.J., McNitt S., Merkely B.,
Goldenberg I., Solomon S.D., Moss A.J., Zareba W. // JACC Cardiovasc
Imaging.- 2013. - Vol. 6 (4). - P. 432-444.
88. Early identification of patients developing late in - hospital ventricular
fibrillation after discharge from the coronary care unit. A 5 ^ year retrospective
and prospective study of 1,897 patients / K. I.Lie, K. L. Liem, R. M. Schuilenburg,
et al // Am. J. Cardiol. - 1978. - Vol. 419(4). - P. 674-677.
89. ECG quantification of myocardial scar in cardiomyopathy patients with or
without conduction defects: correlation with cardiac magnetic resonanceand
arrhythmogenesis / D.G. Strauss, R.H. Selvester, J.A. Lima et al // Circ. Arrhythm.
Electrophysiol. - 2008. - Vol. 1(5). - P. 327-336.
90. Echocardiograrhy for Cardiac Resynchronization Therapy: Recommendations
118
for performance and reporting - a Report from the American Society of
Echocardiography Dyssynchrony Writing Group.
ASE Expert
Consensus
Statement / J. Gorcsan, T.Abraham et al // J Am Soc Echocardiogr. 2008. - Vol. 21
(3). - P. 191-213.
91. Effectiveness of cardiac resynchronization therapy by QRS morphology in the
Multicenter
Automatic
Defibrillator
Implantation
Trial-
Cardiac
Resynchronization Therapy (MADIT- CRT) / W. Zareba, H. Klein, I.
Cygankiewicz et al // Circulation. - 2011. - Vol.123(10). - Р.1061-1072.
92. Effect of posterolateral scar tissue on clinical and echocardiographic
improvement after cardiac resynchronization therapy / G. B. Bleeker, T. A.
Kaandorp, H.J. Lamb et al // Circulation 2006. - Vol. 113 (7). - P. 969-976.
93. Effect of QRS duration and morphology on cardiac resynchronization therapy
outcomes in mild heart failure: results from the Resynchronization Reverses
Remodeling in Systolic Left Ventricular Dysfunction (REVERSE) study / M. R.
Gold, C. Thebault, C. Linde, W. T. Abraham, B. Gerritse, S. Ghio, M. St. John
Sutton, J. C. Daubert // Circulation. - 2012. - Vol. 126 (7). - P. 822-829.
94. Electrical and mechanical dyssynchrony for prediction of cardiac events in
patients with systolic heart failure / G.Y. Cho, H. K. Kim, Y.J. Kim et al // Heart. 2010. - Vol. 96 (13). - P. 1029-1032 .
95. Electrocardiographic optimization of interventricular delay in cardiac
resynchronization therapy: a simple method to optimize the device. J Cardiovasc
Electrophysiol / B.Vidal, D. Tamborero, L. Mont, M. Sitges, V. Delgado, A.
Berruezo, E. Diaz- Infante, J.M. Tolosana, C. Pare, J. Brugada // - 2007. - Vol.
18.- P. 1252-1257.
96. EPIC (Echo Persantine International Cooperative) and EDIC (Echo
Dobutamine International Cooperative) Study Groups. Prognostic value of
pharmacologic stress echocardiography in patients with left bundle branch block /
L. Cortigiani , E. Picano, C. Vigna, F. Lattanzi, C. Coletta, E. Mariotti, R. Bigi //
Am. J. Med. - 2001. - Vol. 110(5). - P. 361-369.
119
97. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart
failure 2012: The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and
Chronic Heart Failure 2012 of the European Society of Cardiology: developed in
collaboration with the Heart Failure Association (HFA) of the ESC / J.J.
McMurray, S. Adamopoulos, S.D. Anker et al // Eur Heart J. - 2012. - Vol.33. - P.
1787-1847.
98. ESC Guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy 2013
//Eur. Heart J. - 2013. - Vol. 34. - P. 2281-2329.
99. Evaluation of global left ventricular function and mechanical dyssynchrony in
patients with an asymptomatic left bundle branch block: a real- time 3D
echocardiography study/ Van Dijk J., A.D. Pieter et al // Eur. J. Echocardiography.
- 2008. - Vol. 9 (1). - P. 40-46.
100. Evaluating strict and conventional left bundle branch block criteria using
electrocardiographic simulations / L.Galeotti, P. M.van Dam, Z. Loring, D. Chan,
D. G. Strauss // Europace.- 2013. - Vol. 15 (12). - P. 1816-1821.
101. Evidence of left ventricular contractile asynchrony by echocardiographic фаза
imaging in patients with type 2 diabetes mellitus and without clinically evident
heart disease / G. Korosoglou, P. M. Humpert et al // Amer. J. Cardiology. - 2006.
- Vol. 98. - P. 1525-1530.
102. Exercise echocardiography or exercise SPECT imaging: a meta- analysis of
diagnostic test performance/ K.E. Fleischmann, M.G. Hunink, K. M. Kuntz, P.S.
Douglas // JAMA. - 1998. - Vol. 280 (10). - P. 913920.
103. Fibrinolytic therapy trialists' (FTT) collaborative group. Indications for
fibrinolytic therapy in suspected acute myocardial infarction: collaborative
overview of early mortality and major morbidity results from all randomised trials
of more than 1000 patients // Lancet. - 1994. - Vol. 343 (8893). - P. 311-322.
104. Freedman R. A. Bundle branch block in patients with chronic coronary artery
disease: angiographic correlates and prognostic significance / R. A. Freedman, E.
L. Alderman, L.T. Sheffield et al // JACC.- 1987. - Vol.10 (1). - P.73-80.
120
105. Functional abnormalities in isolated left bundle branch block; The effect of
interventricular asynchrony / C. L. Grines, T. M. Bashore, H. Boudoulas et al
//Circulation. - 1989. - Vol. 79 (4). - P. 845-853.
106. Galderisi, M. Doppler echocardiography and myocardial dyssynchrony: a
practical update of old and new ultrasound technologies / Galderisi M., Cattaneo
F., Mondillo S. // Cardiovasc. Ultrasound. - 2007. - Vol. 5. - P. 28. Available at: doi: 10.1186 /1476- 7120- 5-28.
107. Geleijnse, M.L. Can stress echocardiography compete with perfusion
scintigraphy in the detection of coronary artery disease and cardiac risk assessment
/ M. L. Geleijnse, A. Elhendy // Eur. J. Echocardiography. - 2000. - Vol. 1. - P.
12-21.
108. Harthorne J. W. In Levine / J. W. Harthorne, G. M. Pohost // HJ Clinical
Cardiovascular Physiology. - 1976. - Vol. - P. 853-882.
109. Healthy. Prevention Study Group Primary Prevention Trial Protocol version
1.4 July 14, 2008. - Available at: http://www.healthystudy.org/.
110. Heuser J. / P. J. Lynch, medical illustrator. C. Carl Jaffe, cardiologist.Available at: http://creativecommons.org/licenses.
111. Impact of contractile reser on acute response to cardiac resynchronization
therapy / M. Moonen, M. Senechal, B. Cosyns, P. Melon, E.Nellessen, L. Pierard,
P. Lancellotti // Cardiovascular Ultrasound . - 2008. - Vol. 6 (1). - P. 65-72.
112. Impact of QRS Duration on Clinical Event Reduction With Cardiac
Resynchronization Therapy. M eta- analysis of Randomized Controlled Trials / I.
Sipahi, T.P. Carrigan, D.Y. Rowland, B.S. Stambler, J.C. Fang // Arch Intern Med.
2011. - Vol. 171(16). - P. 1454-1462.
113. Impact of viability and scar tissue on response to cardiac resynchronization
therapy in ischaemic heart failure patients / C.Ypenburg, M. Schalij, G. Bleeker et
al. // Eur. Heart J. - 2007. - Vol. 28 (1). - P. 33-41.
114. Impaired left ventricular synchronicity in hypertensive patients with
ventricular hypertrophy / H.W.Tan, G.L. Zheng et al. // J. Hypertension. - 2008. -
121
Vol. 26. - P. 553-559.
115. Implications of Left Bundle Branch Block in Patient Treatment / V. Kumar,
R. Venkataraman, W. Aljaroudi, J. Osorio, J. Heo, A. E. Iskandrian, F. G. Hage
//American Journal of Cardiology. - 2013. - Vol. 111 (2). - P. 291-300.
116. Influence of left bundle- branch block on long- term mortality in a рopulation
with heart failure / F. Tabrizi, A. Englund, M. Rosenqvist et al // Eur Heart J. 2007. - Vol. 28 (20). - P. 2449-2455.
117. InSync Study Group. Comparative effects of ventricular resynchronization
therapy in heart failure patients with or without coronary artery disease / C.
Leclercq, D. Gras, A.Tang et al // Ann Cardiol Angeiol. - 2004. - Vol. 53(4). - P.
171-176.
118. Interventricular and intraventricular dyssynchrony in idiopathic dilated
cardiomyopathy: a prognostic study with fourier phase analysis of radionuclide
angioscintigraphy / L. Fauchier, O. Marie, D. Casset- Senon et al // J Am Coll
.Cardiol. - 2002. - Vol. 40(11). - P. 2022-2030.
119. Intra left ventricular electromechanical asynchrony. A new independent
predictor of severe cardiac events in heart failure pations / H. Bader, S. Garrigue ,
S. Lafitte , S. Reuter , P. Jais et al // JACC. - 2004. - Vol. 43 (2). - P. 248-256.
120. Intraventricular conduction defects in patients with congestive heart failure:
left but not right bundle- branch block is an independent predictor of prognosis //A
report from the Italian Network on Congestive Heart Failure (IN- CHF database) /
S. Baldasseroni, A. Gentile, M.Gorini et al // Ital Heart J. - 2003. - Vol. 4 (9). - P.
607-613.
121. Is there an association between left bundle branch block and coronary slow
flow in patients with normal coronary arteries? / S. Biceroglu, A. Yildiz, S. Bayata
et al. //Angiology.- 2006. - Vol. 58 (6). - P. 685 - 688.
122. Is the treadmill exercise test useful for evaluating coronary artery disease in
patients with complete bundle branch block? / F. Orzan, E. Garcia, V.S. Mathur,
R. J. Hall // Am J Cardiol. - 1978. - Vol. 42 (1). - P. 36-40.
122
123. James, T.N. Structure and function of the sinus node, AV node and his bundle
of the human / T.N. James // Prog. Cardiovasc. Dis. - 2003. - Vol. 45. - P. 327­
360.
124. Kuppahally, S. S. Dyssynchrony Assessment with Tissue Doppler Imaging
and Regional Volumetric Analysis by 3D Echocardiography Do Not Predict Long­
Term Response to Cardiac Resynchronization Therapy / S. S. Kuppahally, M. B.
Fowler, R. Vagelos // Cardiology Research and Practice. - 2011. - http: //
x.doi.org /10.4061/2011/568918.
125. LBBB in aircrew with low cardiac risk: diagnostic application of multislice /
C.T. Perrier, J. Manen, P. Doireau et al // Aviat Space Environ Med. - 2006. - Vol.
77(6). - P. 613-618.
126. Left bundle branch block and cardiovascular morbidity and mortality in
hypertensive patients with left ventricular hypertrophy: the Losartan Intervention
For Endpoint Reduction in Hypertension study / Z.B. Li, F. B. Dahlo, P. M. Okin,
S. E. Kjeldsen, K. Wachtell, H. Ibsen, M. S.Nieminen, S. Jem, R.B. Devereux // J.
Hypertens. - 2008. - Vol. 26 (6). - P. 1244-1249.
127. Left bundle branch block artifact on single photon emission computed
tomography with technetium Tc 99m (Tc- 99m) agents: mechanisms and a method
to decrease false positive interpretations / J. P. Higgins, G. Williams, J. S. Nagel, J.
A. Higgins // Am Heart J. - 2006. - Vol. 15 (2) - P. 619-626.
128. Left bundle branch block induces ventricular remodelling and functional
septal hypoperfusion / Vernooy K., Verbeek H., Peschar M., Crijns Y., Arts N.,
Cornelussen R., Prinzen F. // Euro Heart J. - 2005. - Vol. 26 (1). - P. 91-98.
129. Left intraventricular myocardial deformation dyssynchrony identifies
responders to cardiac resynchronization therapy in patients with heart failure / D.
Mele, G. Pasanisi, F. Capasso et al // European Heart Journal. - 2006. - Vol. 27(9).
- P.1070-1078.
130. Left ventricular dyssynchrony in patients with heart failure: pathophysiology,
diagnosis and treatment / G.B. Bleeker, J.J. Bax, P. Steendijk et al // Nat Clin.
123
Pract.Cardiovasc. Med. - 2006. - Vol. 3 (4). - P. 213-219.
131. Left ventricular dyssynchrony predicts response and prognosis after cardiac
resynchronization therapy / J. J. Bax, G.B. Bleeker, T.H.Marwich et al // JACC. 2004 - Vol. 44 (1). - P. 1834-1840.
132. Left ventricular dyssynchrony using three- dimensional speckle- tracking
imaging as a determinant of torsional mechanics in patients with idiopathic dilated
cardiomyopathy / K. Matsumoto, H. Tanaka, K.Tatsumi et al // Am J Cardiol.2012.- Vol. 109 (8). - P. 1197-1205.
133. Left ventricular mechanical dispersion by tissue Doppler imaging: a novel
approach for identifying high- risk individuals with long QT syndrome / K. H.
Haugaa, T. Edvardsen et al // Eur Heart J. - 2009. - Vol. 30 (3). - P. 330-337.
134. Left ventricular mechanical dyssynchrony by cardiac magnetic resonance is
greater in patients with strict vs nonstrict electrocardiogram criteria for left bundlebranch block / L. G. Andersson, K. C.Wu, B.Wieslander, Z. Loring, T. F. Frank, С.
Maynard, G. Gerstenblith, G. F. Tomaselli, R. G. Weiss, G. S.Wagner, М.
Ugander, D. G. Strauss //American Heart Journal. - 2013. - Vol. 165 (6). - P. 956­
963.
135. Lev, M. Pathogenesis of congenital atrioventricular block / М. Lev // Progr.
Cardiovasc. Dis. - 1972. - Vol. 15 (2). - P. 145-157.
136. Leyva, F. Cardiac Resynchronization Therapy Guided By Late Gadolinium
Enhancement Cardiovascular Magnetic Resonance / F. Leyva, Р. Foley, S. Chalil //
Journal of Cardiovascular Magnetic Resonance 2011. - 13: 29. Available at: DOI:
10.1186/1532-429X-13-29.
137. Liodakis E. Application of color coded tissue dopppler imaging and real­
time 3D echocardiography in the quantification of mechanical intraventricular
dyssynchrony / E. Liodakis, А. А. Sharef // Eur. J. Echocardiography. - 2005. Vol. 6 - P. 119.
138. Long- term outcomes of left bundle branch block in high- risk survivors of
acute myocardial infarction: the VALIANT experience / K. Stephenson, H. Skali,
124
J.J. McMurray et.al // Heart Rhythm. - 2007. - Vol. 4 (3). - P. 308-313.
139. Madias, J.E. Left bundle branch block and suspected acute myocardial
infarction / J.E. Madias // Journal of Electrocardiology. - 2013. - Vol. 46 (1).- P.
11-12.
140. Masci, P.G . Myocardial structural, perfusion, and metabolic correlates of left
bundle
branch
block mechanical
derangement
in patients
with
dilated
cardiomyopathy: a tagged cardiac magnetic resonance and positron emission
tomography study / P.G. Masci, M. Marinelli, M. Piacenti // Circ Cardiovasc
Imaging. - 2010. - Vol. 3(4). - P. 482-490.
141. M eta- analysis: cardiac resynchronization therapy for patients with less
symptomatic heart failure / N. S. Al-Majed, F. A. McAlister, J. A. Bakal, J. A.
Ezekowitz //Ann Intern Med. - 2011. - Vol. 154 (6). - P. 401-412.
142. MR cine DENSE dyssynchrony parameters for the evaluation of heart failure:
comparison with myocardial tissue tagging / L.P. Budge , A.S. Helms , M.Salerno,
C.M. Kramer , F.H. Epstein, K.C. Bilchick //JACC Cardiovasc Imaging. - 2012. Vol. 5 (8). - P. 789-797.
143. Naqvi, T.Z. Echocardiography in cardiac resynchronization therapy / T.Z.
Naqvi, А.М. Rafique // Minerva Cardioangiol. - 2005. - Vol. 53 (2). - Р. 93-108.
144. Nelson, G.S. Predictors of systolic augmentation from left ventricular
preexcitation in patients with dilated cardiomyopathy and intraventricular
conduction delay / Nelson G.S. // Circulation. - 2000. - Vol. 101 (23). - P. 2703­
2709
145. N on- invasive visualization of the cardiac venous system in coronary artery
disease patients using 64- slice computed tomography / Van de Veire N, Schuijf
D,
De Sutter J. et al // J A C C. 2006. - Vol. 48 (9). - P. 1832-1838.
146. O’Keefe, J. Adenosine thallium- 201 is superior to exercise thallium- 201 for
detecting coronary artery disease in patients with left bundle branch block / J.
O’Keefe, T. M. Bateman, C. S. Barnhart // J Am Coll Cardiol. - 1993. - Vol. 21. P. 1332-1338.
125
147. Presence and extent of angiographic coronary narrowing in patients with left
bundle branch block / К. Nguyen K, J.E. Cigarroa, R.A. Lange, L.D. Hillis, E.C.
Keeley //. Am. J Cardiol. - 2004. - Vol. 93. - P. 1426-1427.
148. Prediction of a Good Response to Cardiac Resynchronization Therapy in
Patients
with
Severe
Dilated
Cardyomyopathy:
Could
Conventional
Echocardiography Be the Answer after All?/ M. Petrovic, M. T. Petrovic, G.
Milasinovic, B.Vujisic-Tesic, D.Trifunovic, Ivana Nedeljkovic, Z. Calovic, B.
Ivanovic, M.Tesic, M.Boricic, O. Petrovic, I.M. Petrovic, M. Banovic, G.
Draganic, M. Ostojic // Echocardiography. - 2012. - Vol. 29 (3). - P. 267-275.
149. Prediction of ishemic events by anatomic M - mode strain rate stress
echocardiography / R.Mastouri , J. Mahenthiran, M. Kamalesh et al // J Am Soc
Echocardiogr. - 2008. - Vol. 21(4). - P. 299-306.
150.
Predictors
of
left
ventricular
reverse
remodeling
after
cardiac
resyncrhonization therapy for heart failure secondary to idiopathic or ischemic
cardiomyopathy / C. M. Yu, W.H. Fung , Н. Lin et l. // Amer. J. Cardiol. - 2003. Vol. 91(6). - P. 684-688.
151. Presentation, patterns of myocardial damage, and clinical course of viral
myocarditis / H. Mahrholdt, A. Wagner, C. Deluigi et al // Circulation. - 2006. Vol. 114 (15). - P. 1581-1590.
152. Prediction of Response to Cardiac Resynchronization Therapy Combining
Two Different Three- Dimensional Analyses of Left Ventricular Dyssynchrony /
D. Auger, M. Bertini, N. A. Marsan, U. Hoke, S. H. Ewe, J. Thijssen, T.G.
Witkowski, K.H. Yiu, A. Ng, E. E. van der Wall, M. J. Schalij, J.J. Bax, V.
Delgado // The American Journal of Cardiology. - 2011. - Vol. 108 (5). - P. 711­
717.
153. Prevalence
and
interrelationship of different Doppler measures of
dyssynchrony in patients with heart failure and prolonged QRS: a report from
CARE- HF / M. Edner, Y. Kim, K.N. Hansen et al // Cardiovasc Ultrasound. 2009. - Vol.7. - Р. 1-5.
126
154. Prevalence of Mechanical Dyssynchrony in Heart Failure Patients with
Different QRS Durations / M. Haghjoo, A. Bagherzadeh, A. F. Fazelifar, Z. Ojaghi
Haghighi, M. Esmaielzadeh, A. Alizadeh, Z. Emkanjoo, A. Sadeghpour, N.
Samiei, M. Moshkani Farahani, M.A. Sadr.Ameli, M. Maleki, F. Noohi // Pacing
Clin Electrophysiol . - 2007. - Vol. 30 (5). - P. 616-622.
155. Prevention of disease progression by cardiac left ventricular dysfunction.
Insights from the European cohort of the REVERSE (Resynchronization Reverses
Remodeling in Systolic Left Ventricular Dysfunction) trial / C. Daubert, M.R.
Gold, W.T. Abraham et al // Journal of the American College of Cardiology2009.
- Vol. 54 (20). - Р.1837-1846.
156. Prognosis in patients with left bundle branch block and normal dipyridamole
thallium-201 scintigraphy / V.M. Gil, M. Almeida, A. Ventosa et al // J. Nucl.
Cardiol. - 1998. - Vol. 5 (4). - P. 414-417.
157. Prognostic significance of incident complete left bundle branch block
observed over a 40- year period /R. Imanishi , S. Seto , S. Ichimaru , E.
Nakashima, K.Yano , M. Akahoshi // Am J Cardiol. - 2006. - Vol. 98(5). - P. 644­
648.
158. Prognostic significance of the initial electrocardiogram in patients with acute
myocardial
infarction.
GUSTO -
I Investigators.
Global Utilization of
Streptokinase and t- PA for Occluded Coronary Arteries / W. R. Hathaway, E. D.
Peterson, G. S. Wagner et al // JAMA. - 1998 . - Vol. 279 (5). - P. 387-391.
159. Prognostic value of exercise echocardiography in patients with left bundle
branch block / A. Bouzas-Mosquera, J. Peteiro, N. Alvarez-Garda , FJ Broullon, L
Garda-Bueno, L Ferro, et al // J. Am. Coll. Cardiol. Img. - 2009. - Vol. 2(3). - P.
251-259.
160. QRS axis and the benefit of cardiac resynchronization therapy in patients with
mildly symptomatic heart failure enrolled in MADIT- CRT / Brenyo A., Rao M.,
Barsheshet A., Cannom D., Quesada A., McNitt S., Huang D.T., Moss A.J., Zareba
W. // J Cardiovasc Electrophysiol.- 2013. - Vol. 24 (4). - P. 442-448.
127
161. Quantitation of basal dyssynchrony and acute resynchronization from left or
biventricular pacing by novel echo- contrast variability imaging / М. Kawaguchi ,
Т. Murabayashi, B. J. Fetics et al // J. Am. Coll. Cardiol. 2002. - Vol. 39. - P.
2052-2058.
162. Quantification of left ventricular systolic dyssynchrony by real- time three­
dimensional echocardiography / O.I. I. Soliman, B.M. van Dalen, A. Nemes et al.
// J. Amer. Soc. Echocardiogr. - 2009. - Vol. 22 (3). - P. 232-239.
163. Rabkin, S.W. Long term follow- up of incomplete right bundle branch block:
The risk of development of complete right bundle branch block / S. W. Rabkin, F.
L. Mathewson, R. B. Tate // J. Electrocardiology . - 1981. - Vol. 14 (4). - P. 379­
86.
164. Real time three-dimensional echocardiography: a novel technique to quantify
global left ventricular mechanical dyssynchrony / S. Kapetanakis, M. T. Kearney,
A. Siva et al. // Circulation. - 2005. - Vol. 112 (7). - P. 992-1000.
165. Relation between three- dimensional
echocardiography
derived
left
ventricular volume and MRI derived circumferential strain in patients eligible for
cardiac resynchronization therapy / K. Russel, J. Dijk, S. A. Kleijn et al // J.
Cardiovasc Imadging. - 2009. - Vol. 25. - P. 1-11.
166. Relationship between QRS duration and left ventricular dyssynchrony in
patients with end- stage heart failure / G.B. Bleeker, M.J. Schalij , G. Sander et al
// Cardiovasc Electrophysiol. - 2004. - Vol. 15 (5). - P. 544-549.
167. Relationship of QRS duration at baseline andchanges over 60 min after
fibrinolysis to 30- day mortality with different locations of STelevation
myocardial infarction: Results from the Hirulog and Early Reperfusion or
Occlusion- 2 trial / C. K. Wong , W. Gao , R.A. Stewart, J.K. French, P.E.
Aylward , H.D. White // Heart. - 2009. - Vol. 95 (4). - P. 276-282.
168. Relative merits of left ventricular dyssynchrony, left ventricular lead position,
and myocardial scar to predict long- term survival of ischemic heart failure
patients undergoing cardiac resynchronization therapy/ V. Delgado, R.J. van
128
Bommel, M. Bertini, C. J. Borleffs, N.A. Marsan // Circulation.- 2011. - Vol.
123(1). - P. 70-78.
169. Relative merits of M-mode echocardiography and tissue Doppler imaging for
prediction of response to cardiac resynchronization therapy in patients with heart
failure secondary to ischemic or idiopathic dilated cardiomyopathy / G.B. Bleeker,
M.J. Schalij , E. Boersma, E. R. Holman , P. Steendijk, E.E. van der Wall, J.J. Bax
// Am J Cardiol. 2007. - Vol. 99 (1). - P. 68-74.
170. Results of the predictors of response to CRT (PROSPECT) trial / E. Chung,
A. Leon, L. Tavazzi et al. // Circulation 2008. - Vol. 117 (20). - Р. 2608-2616.
171. Resynchronization reverses remodeling in systolic left ventricular dysfunction
(REVERSE) Study Group. Cardiac resynchronization induces major structural and
functional reverse remodeling in patients with New York Heart Association class
I/II heart failure / St.J. Sutton, S. Ghio, T. Plappert , L. Tavazzi, L. Scelsi, C.
Daubert C et al // Circulation.- 2009. - Vol. 120 (19). - P. 1858-1865.
172. RethinQ Study Investigators. Cardiac- resynchronization therapy in heart
failure with narrow QRS complexes / J. F. Beshai, R. A. Grimm, S.F. Nagueh et al
// N. Engl. J. Med. - 2007. - Vol.357. - P.2461-2471.
173. REVERSE Study Group. Randomized trial of cardiac resynchronization in
mildly symptomatic heart failure patients and in asymptomatic patients with left
ventricular dysfunction and previous heart failure symptoms / С. Linde, W.T.
Abraham, M.R. Gold et al // J Am Coll Cardiol. - 2008. - Vol. 52 (23). - P. 1834­
1843.
174. Salgo, I. Clinical benefits of QLAB software for abvanced 2D and 3D echo
quantification. Koninklijke Philips Electronics. - 2006. - Available at: www.
medical. philips. com.
175. Schinkel, A. F. Prognostic significance of QRS duration in patients with
suspected coronary artery disease referred for noninvasive evaluation of
myocardial ischemia / A. F. Schinkel , A. Elhendy , R. T. van Domburg // Am J
Cardiol. - 2009. - Vol. 104 (11). - Р. 1490-1493.
129
176.
Selection
and
optimization
of biventricular
pacing:
the
role
of
echocardiography/ R.E. Lane, A.W.C. Chow, D. Chin, J. Mayet // Heart. - 2004. Vol. 90 (1).- Р. 10-16.
177. Sirnes, P.A. Left bundle branch block - benign or a harbinger of heart failure?
/ P. A.Sirnes // ESC Congress 2012 | ESC Congress Reports. - Available at:
escardio.org >congresses/esc- 2012 .
178.
Spragg, D. D. Pathobiology of left ventricular dyssynchrony and
resynchronization / D. D. Spragg, D. А. Kass // Progress in Cardiovascular
Diseases. - 2006. - Vol. 49 (1). - P. 26-41.
179.
Standard
values
for
real-time
transthoracic
three-dimensional
echocardiographic dyssynchrony indexes in a normal population / V.M. Gimenes,
M.L. Vieira, M.M. Andrade, J.Jr. Pinheiro, V.T. Hotta, W. Jr. Mathias // J. Amer.
Soc. Echocardiogr. - 2008. - Vol. 21 (11). - P. 1229-1235.
180. Strauss, D. G. Defining left bundle branch block in the era of cardiac
resynchronization therapy / D. G.Strauss, R. H. Selvester, G. S. Wagner // The
American Journal of Cardiology. - 2011.- Vol. 107( 6). - P. 927-934.
181. Sutton M.G.Sustained reverse left ventricular structural remodeling with
cardiac resynchronization at one year is a function of etiology: quantitative
Doppler echocardiographic evidence from the Multicenter InSync Randomized
Clinical Evaluation (MIRACLE) / M.G. Sutton, T. Plappert , K.E. Hilpisch , W.
Abraham , D.L. Hayes,E. Chinchoy //Circulation. - 2006. - Vol. 113. - P. 266­
272.
182. Systolic and Diastolic Dyssynchrony in Patients With Diastolic Heart Failure
and the Effect of Medical Therapy / J. Wang, K. М. Kurrelmeyer, G. TorreAmione et al // J Am Coll Cardiol. 2007. - Vol. 49 (1). - P. 88-96.
183. Tabuchi, H., Kawain N., Sawayama T. Evaluation of left ventricular systolic
function based on electrocardiogram with left bundle branch block / Н. Tabuchi, N.
Kawain, T. Sawayama // J. Cardiol. - 1998. - Vol. 31(1). - P. 2330.
184. The
clinical significance of bundle branch block complicating acute
130
myocardial infarction. Clinical characteristics, hospital mortality, and one - year
follow- up / M. C. Hindman, G. S. Wagner, M. Jaro et al // Circulation, 1978. Vol. 58 (4). - P.679-688.
185. The relationship of QRS morphology and mechanical dyssynchrony to long­
term outcome following cardiac resynchronization therapy / H. Hara, O. A.
Oyenuga, H.
Tanaka, E.C. Adelstein,T.
Onishi, D. M. McNamara, D.
Schwartzman, S. Saba , J. Gorcsan III // Eur Heart J. - 2013.- Vol. 34 (1).- P. 68­
75.
186. The resting electrocardiogram provides a sensitive and inexpensive marker of
prognosis in patients with chronic congestive heart failure / Venkateshawar K.,
Gottipaty K., Krelis P., et al for the VEST investigators // J. Am. Coll. Cardiol.1999. - Vol. 33. - P. 145A.
187. The significance of bundle branch block during acute myocardial infarction /
A.A. Nimetz, S.J. Shubrooks, A.M. Hutter et al // Am Heart J. - 1975. - Vol.90. P. 439-444.
188. Tissue Doppler and strain imaging: anything left in the echo-lab? / R. Citro,
E. Bossone , B.Kuersten, G. Gregorio, A. Salustri // Cardiovascular Ultrasound. 2008. - Vol. 6. - P. 54. - http://www cardiovascularultrasound. com/content/6/1/
54.
189. Upgrade and de novo cardiac resynchronization therapy: Impact of paced or
intrinsic QRS morphology on outcomes and survival / A. Wokhlu, R.F. Rea, S.J.
Asirvatham et al // Heart Rhythm. - 2009. - Vol. 6. - P. 1439-1447.
190. Usefulness and limitations of dobutamine- atropine stress echocardiography
for the diagnosis of coronary artery disease in patients with left bundle branch
block. A multicentre study / M.L. Geleijnse, C. Vigna, J.D. Kasprzak et al // Eur.
Heart J. - 2000. - Vol. 21(20). - P. 1666-1673.
191. Value of dobutamine stress echocardiography for diagnosis of coronary artery
disease in patients with left bundle branch blockage / A. Yanik, E. Yetkin, K.
Senen, R. Atak, V. Ileri M., T. Kural, S. Goksel // Coron. Artery Dis. - 2000. -
131
Vol. 11(7). - P. 545-548.
192. Van Bommel, R. J. Association of intraventricular mechanical dyssynchrony
with response to cardiac resynchronization therapy in heart failure patients with a
narrow QRS complex / R. J. van Bommel, H. Tanaka, V. Delgado // Eur Heart J. 2010. - Vol. 31(24). - P. 3054- 3062.
193. Vidal, B. Assessing mechanical cardiac asynchrony / B.Vidal, J. Brugada //
E - j. of Cardiol. Practice. -
2007. -
Vol.
16 (13). -
Available at:
www.escardio.org.
194. Whinnery, J.E. The electrocardiographic response to maximal treadmill
exercise in asymptomatic men with left bundle branch block / J. E. Whinnery, V.F.
Froelicher, A.J. Stuart // Am. Heart. J. - 1997. - Vol. 94. - P. 316-321.
195. Yancy, C.W. ECG - Still the Best for Selecting Patients for CRT/C.W.Yancy,
J.J. McMurray // N Engl J Med. - 2013. - Vol. 369(15). - P. 1463-1464.
196.Zar$ba, W.
Comparison of clinical trials evaluating cardiac resyn­
chronization therapy in mild to moderate heart failure / W. Zareba // Cardiol J. 2010. - Vol. 17 (6). - P. 543-548.
197.
Zhang, Q. Clinical Implication of Mechanical Dyssynchrony in Heart Failure
/ Q. Zhang, C-M. Yu // Journal of Cardiovascular Ultrasound. - 2012. - Vol. 20
(3). - P. 117-123.
198. Zhang, Y. Left ventricular systolic asynchrony after acute myocardial
infarction in patients with narrow QRS complexes / Y. Zhang, A. K. Chan, C. M.
Yu // Am. Heart J. - 2005. - Vol. 149 (3). - P. 497-503.
199. 2010 focused update of ESC Guidelines on device therapy in heart failure: an
update of the 2008 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and
chronic
heart
failure
and the
2007
ESC
Guidelines
for
cardiac
and
resynchronization therapy. Developed with the special contribution of the Heart
Failure Association and the European Heart Rhythm Association / K. Dickstein,
P.E. Vardas, A. Auricchio, J.C. Daubert , C. Linde, J. McMurray et al // Eur J
Heart Fail.- 2010. - Vol. 12 (11). - Р.1526-1536.
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа