close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

Письмо ОКР;pdf

код для вставкиСкачать
18.05.14
Преждевременные роды.
Спорные вопросы…
Н.Ю. Карпов, СПб, 2014
Особенности службы родовспоможения в
России: взгляд со стороны
1
18.05.14
Особенности службы родовспоможения в
России: взгляд со стороны
n 
n 
Критерии диагноза отличаются от
принятых в мировой практике, что
приводит к гипердиагностике
Однократное отнесение пациентки к
группе высокого риска не позволяет
впоследствии уменьшить степень риска
Особенности службы родовспоможения в
России: взгляд со стороны
n 
n 
Традиционно медицинскими работниками
в качестве источника инфекционного
процесса считается беременная и
родильница
Вследствие этого не уделяется должного
внимания обучению обработке рук
персонала контролю за их обработкой
2
18.05.14
Особенности службы родовспоможения в
России: взгляд со стороны
n 
n 
Дородовая подготовка, как правило,
ограничена обучением гигиеническим
навыкам и особенностям питания при
беременности и в послеродовом периоде
Большое число посещений при дородовом
наблюдении и частые, длительные
неоправданные госпитализации во время
беременности
Особенности службы родовспоможения в
России: взгляд со стороны
n 
n 
n 
n 
Неоправданно длительное пребывание в
стационаре после родов и родоразрешения
Родильница не свободна в выборе
положения тела и поведения во время родов,
в выборе пищевого и питьевого режимов
Внутривенное введение препаратов во время
родов – в большей степени закономерность
Рутинно выполняется бритье волос,
постановка клизмы и артифициальное
вскрытие плодного пузыря
3
18.05.14
Особенности службы родовспоможения в
России: взгляд со стороны
n 
n 
n 
У большинства первородящих
производится эпизиотомия либо
перинеотомия
У всех родильниц производится осмотр
шейки матки в зеркалах а также с
использованием щипцов
С целью сокращения матки в
послеродовом периоде на живот кладется
емкость со льдом
Особенности службы родовспоможения в
России: взгляд со стороны
n 
n 
Больной новорожденный переводится в
отдельную детскую клинику без матери
Посещение матерей новорожденных в
отделениях реанимации и выхаживания в
подавляющем большинстве случаев
ограничено «…по эпидемиологическим
соображениям…»
4
18.05.14
Особенности службы родовспоможения в
России: взгляд со стороны
n 
«… система оказания акушерской помощи
в большей степени в бывшем Советском
Союзе ориентирована на врача, но не на
женщину и ее семью…»
Беременность и роды
n 
Закономерность?
n 
Случайность?
ИЛИ
Recurrent Early Pregnancy Loss. In Clinical gynecologic endocrinology and
infertility. 8th ed.p. Eds. Fritz M.A., Speroff L. 2011.
5
18.05.14
Спорные вопросы
n 
n 
n 
n 
n 
Определение преждевременных родов
Распространенность
Патогенез
Выбор места родоразрешения –
антенатальный трансфер
Клинические аспекты
Преждевременные роды
n 
Преждевременные роды – роды, произошедшие ранее
полных 37 недель беременности или ранее 259 дней с
первого дня последнего менструального кровотечения
n 
n 
n 
n 
World Health Organization. Prevention of Perinatal Morbidity and Mortality.
Geneva: WHO; 1969. Public Health Papers 42.
WHO. WHO: recommended definitions, terminology and format for statistical tables
related to the perinatal period and use of a new certificate for cause of perinatal
deaths. Modifications recommended by FIGO as amended October 14, 1976. Acta
Obstet Gynecol Scand 1977; 56: 247–53.
International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO). Simplified ICD-10
Coding. FIGO Committee on Perinatal Health 2009. Code Clinical diagnosis 048.X.
Beck S, Wojdyla D, Say L, Betran AP, Merialdi M, Harris Requejo J, et al. The
worldwide incidence of preterm birth: a systematic review of maternal mortality and
morbidity. Bulletin of the World Health Organization 2010; 88:31-38.
6
18.05.14
Преждевременные роды
n 
n 
n 
«В определении не установлен минимальный срок
беременности»
«Так как завершение беременности ранее 20 недель
рассматривается как выкидыш, то преждевременными следует
считать роды, произошедшие с 20 до полных 37 недель или в
период от 140 до 259 беременности с первого дня последних
менструаций»
Условие: «Менструальный цикл регулярный, овуляция
наступила на 14 – 15 сутки от первого дня менструаций»
n 
Creasy R.K. Preterm Labor. In: Assessment and Care of the
Fetus: Physiological, Clinical, and Medicolegal Principles. 1990;
pp. 617-630.
Преждевременные роды
n 
Преждевременными называют роды,
наступившие в сроки беременности от 22
до 37 нед (259 дней), начиная с первого дня
последней нормальной менструации при
регулярном менструальном цикле, при этом
масса тела плода составляет от 500 до
2500 г.
q 
Письмо Министерства здравоохранения и социального развития РФ от
16.12.2011 г. N 15-4/10/2-12700 «О направлении для использования в работе
методического письма "Преждевременные роды"»
7
18.05.14
Спорные вопросы
n 
n 
n 
n 
n 
Определение преждевременных родов
Распространенность
Патогенез
Выбор места родоразрешения –
антенатальный трансфер
Клинические аспекты:
Некоторые факты
n 
n 
n 
Ежегодно в мире рождается недоношенными (до
полных 37 недель) 15 миллионов детей и их
число продолжает расти.
Около 1 миллиона детей ежегодно умирает
вследствие состояний, связанных с
преждевременными родами.
Преждевременные роды – основная причина
неонатальной смертности в мире
n 
WHO. Preterm Birth. Fact sheet N°363. November 2012
8
18.05.14
Некоторые факты
n 
n 
n 
Преждевременные роды занимают второе место после
пневмонии как причина смертности детей в возрасте до 5
лет.
Выхаживание ¾ недоношенных в настоящее время может
осуществляться с использованием современных
малозатратных технологий, в том числе, с меньшим
использованием интенсивной терапии.
Частота преждевременных родов в 184 странах находится в
пределах от 5% до 18%.
n 
WHO. Preterm Birth. Fact sheet N°363. November 2012
Значимость проблемы
n 
n 
За небольшим исключением, во всех странах отмечается
тенденция к увеличению частоты преждевременных родов.
В некоторых странах до половины детей рожденных ранее
32 недель умирает вследствие недоступности/неприменения
простых, мало затратных технологий:
q  Антенатальное применение глюкокортикоидов
q  Соблюдение тепловой цепочки
q  Ранний контакт кожа к коже
q  Поддержка грудного вскармливания
q  Рациональное использование антисептиков
q  Рациональная антибактериальная терапия инфекционных
осложнений
n 
WHO. Preterm Birth. Fact sheet N°363. November 2012
9
18.05.14
Распространенность
преждевременных родов, 2010 год
Blencowe H, et al. National, regional and worldwide estimates of preterm birthrates in
the year 2010 with time trends since 1990 for selected countries: a systematic
analysis and implications. The Lancet, June 2012. 9;379(9832):2162-72.
10 стран
с максимальным абсолютным
количеством преждевременных родов
n 
n 
n 
n 
n 
n 
n 
n 
n 
n 
Индия
Китай
Нигерия
Пакистан
Индонезия
США
Бангладеш
Филиппины
Республика Конго
Бразилия
3 519 100
1 172 300
773 600
748 100
675 700
517 400
424 100
348 900
341 400
279 300
Blencowe H, et al. National, regional and worldwide estimates of preterm birthrates in
the year 2010 with time trends since 1990 for selected countries: a systematic
analysis and implications. The Lancet, June 2012. 9;379(9832):2162-72.
10
18.05.14
10 стран
с максимальной распространенностью
преждевременных родов (%)
n 
Малави
Коморские острова
Республика Конго
Зимбабве
Экваториальная Гвинея
Мозамбик
Габон
Пакистан
Индонезия
Мавритания
n 
РОССИЙСКАЯ ФЕДЕРАЦИЯ (2010) 3,7
n 
n 
n 
n 
n 
n 
n 
n 
n 
18,1
16,7
16,7
16,6
16,5
16,4
16,3
15,8
15,5
15,4
Blencowe H, et al. National, regional and worldwide estimates of preterm birthrates in
the year 2010 with time trends since 1990 for selected countries: a systematic
analysis and implications. The Lancet, June 2012. 9;379(9832):2162-72.
Удельный вес преждевременных родов
и недоношенных детей, РФ
6
5,3
5,3
5,3
5,3
5,2
5
3,9
4
3,3
3,3
3,7
3,7
Преждевременные
роды, %
3
Недоношенные,
масса тела 1000 г и
более, %
2
1
0
2007
2008
2009
2010
2011
МЗ РФ. Основные показатели деятельности акушерско – гинекологической
службы в Российской Федерации в 2011 году. Москва, 2012.
11
18.05.14
Удельный вес преждевременных родов в
зависимости от срока беременности
Срок
беременности,
недели
Удельный вес от всех
преждевременных родов,
(95%ДИ, %)
< 28
28 — <32
32 — <37
5,2% (5,1 – 5,3)
10,4% (10,3 – 10,5)
84,3% (84,1 – 84,5)
Мета-анализ 345 источников из 41 страны за период 1990
– 2010 гг.; количество родившихся живыми n=131 296 785
Blencowe H, et al. National, regional and worldwide estimates of preterm birthrates in
the year 2010 with time trends since 1990 for selected countries: a systematic
analysis and implications. The Lancet, June 2012. 9;379(9832):2162-72.
Преждевременные роды в зависимости от
срока беременности, США, 2003 год
71% всех
преждевременных родов
регистрируется с 34 до
полных 37 недель
37,1%
(36 недель)
21,2%
35 недель
16,0%
(<32 недель)
13,0%
34 недели
7,7%
33 недели
5,1%
32 недели
National Center for Health Statistics, 2003 natality file
12
18.05.14
Результаты выхаживания недоношенных в
зависимости от гестационного возраста
100
Выжило, %
90
80
РДС,%
70
60
ВЖ К, %
50
Сепсис, %
40
30
НЭК, %
20
10
0
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
Выписаны без
серьезных
проблем, %
недели
Newton E.R. Preterm labor, preterm premature rupture of membranes, and
chorioamnionitis. Clin Perinatol. 2005 Sep;32(3):571-600.
Значимость проблемы
n 
n 
В экономически развитых странах
выживает 90% детей, родившихся при
сроке беременности менее 28 недель
В развивающихся странах выживает 10%
детей, родившихся при сроке
беременности менее 28 недель
n 
Blencowe H, et al. National, regional and worldwide estimates of
preterm birthrates in the year 2010 with time trends since 1990 for
selected countries: a systematic analysis and implications. The
Lancet, June 2012. 9;379(9832):2162-72.
13
18.05.14
процент
Распространенность преждевременных
родов
в зависимости от возраста матери, США, 2003
National Center for Health Statistics, 2003 natality file
Эпидемиология
спонтанных преждевременных родов
Фактор
Многоплодная беременность
- в сравнении с одноплодной
Преждевременные роды в анамнезе
- в сравнении с отсутствием анамнестических указаний
Кровотечение во II триместре
- в сравнении с отсутствием кровотечений до 28 недель беременности
Воспалительные процессы моче-полового
тракта
Относительный риск
6
4
>2
2
- в сравнении с отсутствием инфекционного процесса
Дефицит массы тела – индекс массы тела <19,8
кг/м2
2
- в сравнении с индексом массы тела ≥ 19,8 кг/м2
Iams JD, Creasy RK. Preterm labor and delivery, Chapter 34. In:
Maternal-Fetal Medicine: Principles and Practice, 5th ed., 2004.
14
18.05.14
Расходы клиники на оказание медицинской
помощи при преждевременных родах
Расходы на
оказание
помощи
матери, $
Расходы на
оказание помощи
новорожденному, $
25-26 (40)
11 102
192 882
203 994
27-28 (58)
9 765
160 234
169 999
29-30 (76)
10 882
70 684
81 566
31-32 (127)
9 500
36 991
46 490
33-34 (208)
9 016
15 450
24 447
35-36 (240)
6 091
8 484
14 457
Гестационный
возраст,
недели (n)
Расходы,
всего, $
Newton E.R. Preterm labor, preterm premature rupture of membranes, and
chorioamnionitis. Clin Perinatol. 2005 Sep;32(3):571-600.
Спорные вопросы
n 
n 
n 
n 
n 
Определение преждевременных родов
Распространенность
Патогенез
Выбор места родоразрешения –
антенатальный трансфер
Клинические аспекты:
15
18.05.14
Преждевременные роды = клинический синдром
В патогенетическом отношении
рассматриваются как клинический синдром с
характерными признаками:
n 
1. 
2. 
3. 
4. 
5. 
Полиэтиологический характер
Хроническое течение процесса
Участие плода в патогенезе
Клинические проявления по сути имеют адаптивный,
приспособительный характер
Предрасположенность определена генотипом и
реализуется при его взаимодействии с окружающими
факторами
Romero R., et al. Mechanisms of Preterm Labor and Preterm Premature
Rupture of the Membranes. In Textbook of Perinatal Medicine, 2nd ed. Eds. A. Kurjak, F. Chervenak. 2007. p 1769.
Преждевременные роды = клинический синдром
Клинические проявления по сути имеют
адаптивный, приспособительный характер
n 
q 
q 
начало преждевременных родов при наличии
инфекционного процесса следует рассматривать как
механизм санации – материнский организм
освобождается от инфицированной ткани, а плод
получает возможность выйти из под влияния
возбудителя;
проводимое лечение (токолитическая терапия,
наложение шва на шейку матки и т.д.) является по
своей природе симптоматическим
Romero R., et al. Mechanisms of Preterm Labor and Preterm Premature
Rupture of the Membranes. In Textbook of Perinatal Medicine, 2nd ed. Eds. A. Kurjak, F. Chervenak. 2007. p 1769.
16
18.05.14
Преждевременные роды - спорные вопросы патогенез
n 
Инфекционные механизмы ответственны за
~40% преждевременных родов при массе тела
плода при рождении до 1500 граммов
Romero R., et al. Mechanisms of Preterm Labor and Preterm Premature
Rupture of the Membranes. In Textbook of Perinatal Medicine, 2nd ed. Eds. A.
Kurjak, F. Chervenak. 2007. p 1769.
Преждевременные роды - спорные вопросы
- патогенез
n 
n 
Меконий у недоношенных с ЭНМТ не
стерилен
Наиболее типичная микрофлора –
лактобациллы, стафилококки и
энтеробактерии
Madan J.C., et al. Gut microbial colonisation in premature neonates
predicts neonatal sepsis. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2012;97:F456–F462.
17
18.05.14
Преждевременные роды - спорные вопросы
- патогенез
n 
n 
У здоровых недоношенных
микрофлора более
разнообразна и
характеризуется
преобладанием
Clostridium, Klebsiella и
Veillonella
При развитии у
недоношенных позднего
сепсиса микрофлора
представлена меньшим
количеством видов и
характеризуется
преобладанием
стафилококков
Madan J.C., et al. Gut microbial colonisation in premature neonates
predicts neonatal sepsis. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2012;97:F456–F462.
Преждевременные роды - спорные вопросы – патогенез:
миометрий при одноплодной беременности и беременности
двойней обладает различной способностью к сокращению
n 
n 
Миометрий при одноплодной беременности и при
беременности двойней характеризуется различной
сократительной способностью, а ответ на введение
окситоцина существенно выше при беременности двойней
Растяжение миометрия, связанное с увеличением массы
тела плода, влияет на сократительную способность
PLoS ONE, May, 2013, 8(5): e63800
18
18.05.14
Преждевременные роды = клинический синдром
Romero R., et al. Mechanisms of Preterm Labor and Preterm Premature
Rupture of the Membranes. In Textbook of Perinatal Medicine, 2nd ed. Eds. A.
Kurjak, F. Chervenak. 2007. p 1769.
Спорные вопросы
n 
n 
n 
n 
n 
Определение преждевременных родов
Распространенность
Патогенез
Выбор места родоразрешения –
антенатальный трансфер
Клинические аспекты:
19
18.05.14
Антенатальный трансфер
n 
Перевод беременной при наличии
условий в акушерское отделение
соответствующей степени риска:
n 
n 
До 34+6 недель – стационар III уровня
С 35+0 до 36+6 недель – стационар II или III уровня
Антенатальный трансфер
n 
При наличии факторов риска – своевременная
дородовая госпитализация
q 
q 
n 
Приказ Министерства здравоохранения и
социального развития РФ от 17.05.2012 г. №555
«Об утверждении номенклатуры коечного фонда
по профилям медицинской помощи»
По профилю медицинской помощи «акушерское
дело» предусмотрено развертывание коек
сестринского ухода
У 50% пациенток факторы риска отсутствуют
Meis PJ et al. Am J Obstet Gynecol 1995;173:597-602;
Meis PJ et al. Am J Obstet Gynecol 1998;178:562-7.
20
18.05.14
Антенатальный трансфер
October, 2010
Антенатальный трансфер: основные
принципы
n 
n 
n 
n 
n 
n 
Беременная/роженица не должна переводиться дальше
ближайшего учреждения III уровня
Пациентка высокого риска не должна переводиться дальше из
учреждения III уровня
При сроке беременности <28 недель – исключительно перевод в
учреждение III уровня
Перевод осуществляется только в присутствии подготовленного
медицинского работника
Во время транспортировки обязательно проведение мониторинга и
продолжение начатого лечения (токолитическая,
противосудорожная терапия и др.)
Критерий качества (правильно оцененной ситуации) — роды не
должны происходить во время транспортировки либо в течение 1
часа от момента поступления в стационар более высокого уровня.
21
18.05.14
Антенатальный трансфер
n 
n 
Необходимость дородового
трансфера – 8,5 на 1000
родов
При отсутствии дородового
трансфера потребность в
экстренной
транспортировке
новорожденного составляет
7 на 1000 родов
Спорные вопросы
n 
n 
n 
n 
n 
Определение преждевременных родов
Распространенность
Патогенез
Выбор места родоразрешения –
антенатальный трансфер
Клинические аспекты
22
18.05.14
Спорные вопросы
n 
Клинические аспекты:
q 
q 
q 
q 
q 
q 
Применение глюкокортикоидов
Антибактериальная терапия
Токолитическая терапия
Пролонгирование беременности при
преждевременном дородовом вскрытии
плодных оболочек
Метод родоразрешения
Ятрогенное досрочное родоразрешение
Применение глюкокортикоидов:
повторное применение
q 
Повторное применение глюкокортикоидов:
n 
n 
способствует снижению частоты и тяжести заболеваний
легких у новорожденных (ОР – 0,83; 95%ДИ – 0,75 – 0,91)
снижает риск других серьезных осложнений в течение
первых недель жизни (ОР – 0,84; 95%ДИ – 0,75 – 0,94)
§ 
Crowther CA, McKinlay CJD, Middleton P, Harding JE. Repeat doses
of prenatal corticosteroids for women at risk of preterm birth for
improving neonatal health outcomes. Cochrane Database of
Systematic Reviews 2011, Issue 6. Art. No.: CD003935. DOI:
10.1002/14651858.CD003935.pub3
23
18.05.14
Применение глюкокортикоидов: дексаметазон
≠ бетаметазон
n 
n 
n 
Применение дексаметазона сочеталось со снижением
частоты внутрижелудочковых кровоизлияний (ОР – 0,44;
95%ДИ – 0,21 – 0,92)
В одном из исследований (105 новорожденных)
применение дексаметазона в сравнении с бетаметазоном
сочеталось с более частым переводом новорожденного в
ОРИТН (ОР – 3,83; 95%ДИ – 1,24 – 11,87)
Не обнаружено статистически значимых различий в
отношении:
§ 
§ 
§ 
§ 
§ 
Респираторного дистресс – синдрома
Бронхолегочной дисплазии
Перивентрикулярной лейкомаляции
Перинатальной смертности
Средней массы тела при рождении
Brownfoot FC, Crowther CA, Middleton P. Different corticosteroids and regimens
for accelerating fetal lung maturation for women at risk of preterm birth. Cochrane
Database of Systematic Reviews 2008, Issue 4.
Применение глюкокортикоидов: дексаметазон ≠
бетаметазон
Стоимость 4 мг бетаметазона –
100,58 рублей
Стоимость 4 мг дексаметазона -
7,26 – 7,76 рублей
Средняя стоимость на декабрь 2012 г.
24
18.05.14
Применение глюкокортикоидов: дексаметазон ≠
бетаметазон
n 
Применение глюкокортикоидов:
n 
Применение глюкокортикоидов сопровождается
достоверным снижением риска развития респираторного
дистресс-синдрома, без достоверных различий у
мальчиков и девочек (ОР – 0,50; 95%ДИ 0,33 – 0,77 для
мальчиков и ОР – 0,57; 95%ДИ 0,43 – 0,75 для девочек)
n 
Применение бетаметазона сопровождалось достоверным
существенным снижением риска РДС у мальчиков в
сравнении с дексаметазоном (соответственно, (ОР – 0,29;
95%ДИ 0,15 – 0,57 и ОР – 0,78; 95%ДИ 0,57 – 1,07)
Применение глюкокортикоидов: дексаметазон ≠
бетаметазон
n 
Применение глюкокортикоидов:
n 
Применение дексаметазона сопровождалось
достоверным существенным снижением риска РДС у
девочек в сравнении с бетаметазоном (соответственно,
(ОР – 0,51; 95%ДИ 0,32 – 0,81 и ОР – 0,62; 95%ДИ 0,38 –
1,00)
§ 
Roberge S., Lacasse Y., et al. Role of Fetal Sex in the Outcome of Antenatal
Glucocorticoid Treatment to Prevent Respiratory Distress Syndrome:
Systematic Review and Meta-Analysis. J Obstet Gynaecol Can 2011;33(3):
216–226
25
18.05.14
Применение глюкокортикоидов: применение
глюкокортикоидов до 24 недель беременности
n 
n 
Под наблюдением находились новорожденные,
родившиеся при сроке беременности не более 25+6 дней,
матерям которых до полных 24 недель был проведен
полный курс профилактики глюкокортикоидами.
Среди новорожденных, получивших курс антенатальной
профилактики, отмечено снижение:
q 
q 
Смертности (соответственно 29,3% и 62,9%; р=0,001)
III и IV стадии ВЖК (соответственно, 16,7% и 36%, р<0,05)
Abbasi S., et al. Antenatal corticosteroids prior to 24 weeks' gestation and
neonatal outcome of extremely low birth weight infants. Am J Perinatol
2010;27(1):61-6.
Спорные вопросы
n 
Клинические аспекты:
q 
q 
q 
q 
q 
q 
Применение глюкокортикоидов
Антибактериальная терапия
Токолитическая терапия
Пролонгирование беременности при
преждевременном дородовом вскрытии
плодных оболочек
Метод родоразрешения
Ятрогенное досрочное родоразрешение
26
18.05.14
Антибактериальная терапия
n 
Антибактериальная профилактика и лечение:
q 
При целых плодных оболочках не способствует
пролонгированию беременности и не улучшает
неонатальных результатов, но требуется для лечения
материнских инфекционных процессов
King J, Flenady V. Prophylactic antibiotics for inhibiting preterm labour
with intact membranes. Cochrane Database of Systematic Reviews 2002,
Issue 4. Art. No.: CD000246. DOI: 10.1002/14651858.CD000246 (Level I).
Антибактериальная терапия
n 
Антибактериальная профилактика и лечение:
q 
Антибактериальная терапия бактериального вагиноза не
снижает риск преждевременных родов до полных 37 недель
беременности а также риск преждевременного дородового
вскрытия плодных оболочек
McDonald HM, Brocklehurst P, Gordon A. Antibiotics for treating bacterial
vaginosis in pregnancy. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007,
Issue 1. Art. No.: CD000262. DOI: 10.1002/14651858.CD000262.pub3
(Level I).
27
18.05.14
Антибактериальная терапия
n 
Антибиотикопрофилактика
n 
n 
При преждевременном дородовом вскрытии
плодных оболочек применение антибиотиков
способствует пролонгированию беременности и
снижает риск развития сепсиса у матери и
новорожденного
Применение амоксициллина – клавуланата
сочетается с повышенной частотой развития
некротического энтероколита у новорожденных
§ 
Kenyon S, Boulvain M, Neilson JP. Antibiotics for preterm rupture of
membranes. Cochrane Database of Systematic Reviews 2003, Issue
2. Art. No.: CD001058. DOI: 10.1002/14651858.CD001058 (Level I).
Антибактериальная терапия
n 
В родах показано проведение антибактериальной
профилактики заболеваний, вызываемых
стрептококками группы В, с использованием
препаратов пенициллинового ряда
n 
Показанием для проведения антибактериальной
профилактики является положительный результат
исследования на наличие стрептококков группы В,
при отсутствии сведений – на основании клинических
данных
q 
CDC. Prevention of Perinatal Group B Streptococcal Disease Revised Guidelines
from CDC, 2010. Morbidity and Mortality Weekly Report. November 19, 2010 / Vol.
59 / No. RR-10
28
18.05.14
Антибактериальная терапия
n 
Клинические показания к проведению
антибактериальной профилактики в родах:
q 
q 
q 
q 
q 
Преждевременные роды
Гипертермия в родах
Длительность безводного промежутка более 18 часов
Указания в анамнезе на заболевание либо гибель
новорожденного, вызванные стрептококками группы В
Инфекция мочевыводящих путей при беременности (в т.ч.
субклинически протекающая)
q 
CDC. Prevention of Perinatal Group B Streptococcal Disease Revised Guidelines
from CDC, 2010. Morbidity and Mortality Weekly Report. November 19, 2010 / Vol.
59 / No. RR-10
Спорные вопросы
n 
Клинические аспекты:
q 
q 
q 
q 
q 
q 
Применение глюкокортикоидов
Антибактериальная терапия
Токолитическая терапия
Пролонгирование беременности при
преждевременном дородовом вскрытии
плодных оболочек
Метод родоразрешения
Ятрогенное досрочное родоразрешение
29
18.05.14
Токолитическая терапия
q 
Основная цель проведения токолитической
терапии – отсрочить роды минимум на 48
часов для достижения эффекта от
профилактического применения
глюкокортикоидов
Токолитическая терапия
30
18.05.14
Токолитическая терапия: β-адреномиметики
Побочные
эффекты со
стороны плода /
новорожденного
-  Тахикардия
у плода
-  Гипергликемия
-  Ишемия миокарда
Дополнительные сведения
- Применяются с начала 1970-х гг. (Blumenfeld YJ, Lyell DJ. Prematurity prevention: the
role of acute tocolysis. Curr Opin Obstet Gynecol. 2009;21(2):136-141.)
-  В
США первый препарат, применение которого одобрено FDA, ритодрин – используется с 1980 г.
-  В 1993 году ритодрин изъят из продажи вследствие наличия
выраженных побочных эффектов (Blumenfeld YJ, Lyell DJ. Prematurity prevention: the
role of acute tocolysis. Curr Opin Obstet Gynecol. 2009;21(2):136-141.)
Токолитическая терапия: β-адреномиметики
(продолжение)
Дополнительные сведения
- Тербуталин
– препарат, одобренный FDA к использованию для
купирования бронхоспазма и приступов бронхиальной астмы, используется в США для токолиза при преждевременных родах и
купирования гиперстимуляции матки в режиме «off-label»
- В период с 1976 по 2009 гг зарегистрировано 16 случаев
материнской смертности, связанных с применением тербуталина;
из них 12 – вследствие сердечно – сосудистых осложнений, 3 из
которых – при введении поддерживающей дозы с помощью
инфузионной помпы
FDA Drug Safety Communication: New warnings against use
of terbutaline to treat preterm labor. 17.02.2011.
31
18.05.14
Токолитическая терапия: β-адреномиметики
(продолжение)
17.02.2011 г. FDA запретило применение
инъекционных и таблетированных форм
тербуталина при беременности
FDA Drug Safety Communication: New warnings against use
of terbutaline to treat preterm labor. 17.02.2011.
Токолитическая терапия: β-адреномиметики
(продолжение)
У недоношенных (<32 недель) и маловесных
(<1500 г) новорожденных достоверно чаще
регистрируются инфантильные гемангиомы
(ОР=4,3; 95%ДИ – 1,4 – 13,8)
Mayer M., et al. Tocolysis with the β-2-sympathomimetic hexoprenaline
increases occurrence of infantile haemangioma in preterm infants. Arch Dis
Child Fetal Neonatal Ed 2013;98:F108–F111.
32
18.05.14
Токолитическая терапия: β-адреномиметики
(продолжение)
У данных новорожденных пренатальное влияние
глюкокортикоидов с целью профилактики РДС
сочетается со статистически значимым
снижением риска развития инфантильных
гемангиом (ОР=0,2; 95%ДИ – 0,05 – 0,08)
Mayer M., et al. Tocolysis with the β-2-sympathomimetic hexoprenaline
increases occurrence of infantile haemangioma in preterm infants. Arch Dis
Child Fetal Neonatal Ed 2013;98:F108–F111.
Токолитическая терапия: β-адреномиметики
(продолжение)
«Применение тербуталина в III триместре в
течение >2 суток может сочетаться с развитием
впоследствии аутизма»
Groen L.A., et al. Prenatal exposure to β2-adrenergic receptor agonists
and risk of autism spectrum disorders. J Neurodevelop Disord (2011) 3:307–
315.
33
18.05.14
Токолитическая терапия: β-адреномиметики
(продолжение)
«Результаты подтверждают предрасположенность лиц,
подвергшихся пренатальному воздействию тербуталина, к
развитию автономной дисфункции и аутизма»
Slotkin T.A., Seidler F.J. Terbutaline impairs the development of peripheral noradrenergic
projections:Potential implications for autism spectrum disorders and pharmacotherapy of
preterm labor. Neurotoxicology and Teratology. doi:10.1016/j.ntt.2012.07.003
Токолитическая терапия: β-адреномиметики
(продолжение)
Общие особенности препаратов данной группы:
1. Сравнительно короткий период полувыведения
2. При недостаточной концентрации в плазме
крови координируют маточные сокращения
3. Быстрое формирование рефрактерности
34
18.05.14
Токолитическая терапия: β-адреномиметики
(продолжение)
Гинипрал = гексопреналин
- Широкое распространение на Российском рынке со
второй половины 1990-х гг.
- Практически полностью вытеснил фенотерол
(партусистен)
- Как селективный адреномиметик, обладает менее
выраженным системным действием
Токолитическая терапия: β-адреномиметики
(продолжение)
Гинипрал = гексопреналин
- Сведения о фармакокинетике и фармакодинамике
гексопреналина практически отсутствуют
- В одной инструкции – вкладыше к препарату
указано, что «…через 4 часа 80% препарата в
неизмененном виде выводится с мочой».
35
18.05.14
Токолитическая терапия: β-адреномиметики
(продолжение)
Гинипрал = гексопреналин
- Скорость введения препарата для достижения
адекватного клинического эффекта:
-  0,38 г/мин*
-  0,3 г/мин** (отмечено быстрое развитие
тахикардии у матери - >160 в минуту с
последующим трепетанием предсердий)
* Lipshitz J, Lipshitz EM. Uterine and cardiovascular effects of
fenoterol and hexoprenaline in prostaglandin F2a-induced labor in
humans. Obstet Gynecol 1984;63:396400.
** Frederiksen MC, Toig RM, Depp R III. Atrial fibrillation during
hexoprenaline therapy for premature labor. Am J Obstet Gynecol
1983;145:1089.
Токолитическая терапия: β-адреномиметики
(продолжение)
Гинипрал = гексопреналин
- Указанное максимальное количество препарата в 1
ампуле – 5 мг
- Для достижения клинического эффекта необходимо
вводить в минуту
-  при скорости введения 0,38 г/мин – 76 ампул!!!
-  При скорости введения 0,30 г/мин – 60 ампул!!!
36
18.05.14
Токолитическая терапия: сульфат магния
Побочные
эффекты со
стороны матери
-  Приливы,
гиперемия лица
-  Интенсивное потоотделение
-  Угнетение глубоких сухожильных
рефлексов
-  Угнетение дыхательного центра
-  Угнетение сосудодвигательного центра
Побочные
эффекты со
стороны плода /
новорожденного
-  Гипотония
-  Угнетение
дыхания
-  Вялость, заторможенность
Токолитическая терапия: сульфат магния
(продолжение)
Дополнительные сведения
-  Кохрановский
обзор 2002 г. (23 исследования, более 2000
пациенток):
° Не обнаружено преимуществ при использовании сульфата
магния с целью профилактики преждевременных родов в
сравнении с плацебо или другими токолитическими средствами
° Среди новорожденных увеличивается риск смертности, но
отмечается недостоверное снижение частоты ДЦП в возрасте 18
месяцев (корригированного возраста)
(Crowther CA, Hiller JE, Doyle LW. Magnesium sulfate for preventing preterm birth in threatened preterm
labor. Cochrane Database Syst Rev. 2002;(4): CD001060).
37
18.05.14
Токолитическая терапия: сульфат магния
(продолжение)
Дополнительные сведения
-  Несмотря
на неоднозначные данные относительно
эффективности и безопасности использования сульфата магния
при опросе более 700 специалистов акушеров – гинекологов в
США установлено, что 94% используют данной средство как
препарат первой линии при проведении токолитической терапии
(Blumenfeld
YJ, Lyell DJ. Prematurity prevention: the role of acute tocolysis.
Curr Opin Obstet Gynecol. 2009;21(2):136-141).
Токолитическая терапия: блокаторы
каналов кальция
Препараты
-  Нифедипин
Побочные
эффекты со
стороны матери
-  Приливы,
Побочные
эффекты со
стороны плода /
новорожденного
-  Сообщения
гиперемия лица
-  Головокружение
-  Артериальная гипотензия
о побочных эффектах
отсутствуют
ACOG Committee on Practice Bulletins-Obstetrics.
ACOG practice bulletin. Management of preterm
labor. Int J Gynaecol Obstet. 2003;82(1):127-135.
38
18.05.14
Токолитическая терапия: ингибиторы
простагландинсинтетазы (циклооксигеназы)
(продолжение)
Побочные
эффекты со
стороны плода /
новорожденного
-  Преждевременное
закрытие артериального
протока
-  Маловодие
-  Внутрижелудочковые кровоизлияния
-  Гипербилирубинемия
-  Некротический энтероколит
-  Нарушение функции почек
Дополнительные сведения
- Индометацин - наиболее часто используемый в настоящее время
препарат для токолиза
Токолитическая терапия: ингибиторы
простагландинсинтетазы (циклооксигеназы)
(продолжение)
Дополнительные сведения
-  Использование
ограничено сроком беременности – в целом до 32
недель; применение в более поздние сроки может приводить к
преждевременному закрытию артериального протока (жизненно
необходимой коммуникации для обеспечения плодового
кровообращения и внутриутробного развития)
-  Преждевременное закрытие артериального протока наиболее
вероятно при использовании индометацина после 32 недель
беременности
(Simhan HN, Caritis SN. Prevention of preterm delivery. N Engl J Med. 2007;357 (5):477-487).
39
18.05.14
Токолитическая терапия: ингибиторы
простагландинсинтетазы (циклооксигеназы)
(продолжение)
Дополнительные сведения
- Отмечается снижение чувствительности к индометацину и
снижение эффективности препарата в случае его использования с
целью закрытия функционирующего артериального протока у
новорожденных в случаях, если препарат использовался в
дородовом периоде
(Soraisham AS, Dalgleish S, Singhal N. Antenatal indomethacin tocolysis is associated with an increased
need for surgical ligation of patent ductus arteriosus in preterm infants. J Obstet Gynaecol Can. 2010;32(5):
435-442).
Токолитическая терапия: антагонисты
рецепторов к окситоцину
-  Кохрановский
обзор 2005 г. (6 исследований, количество
наблюдений более 1500):
° В сравнении с плацебо применение атосибана не сопровождается
снижением частоты преждевременных родов либо улучшением
результатов выхаживания новорожденных
° При применении атосибана отмечается увеличение
антенатальной гибели плода / неонатальной смертности
Papatsonis D, Flenady V, Cole S, Liley H. Oxytocin
receptor antagonists for inhibiting preterm labour.
Cochrane Database Syst Rev. 2005;20(3): CD004452.
40
18.05.14
Токолитическая терапия: сравнительная
эффективность препаратов, %
Группа
препаратов
Роды через
>48 часов
Роды через
>7 суток
Частота
РДС
Осложнения
Плацебо
53
39
21
1
β-агонисты
75
65
13
14
Блокаторы
каналов Са
76
62
19
1
Сульфат
магния
89
61
16
3
Атосибан
86
78
14
2
Ингибиторы
ЦОГ
93
76
11
0
Haas D.M., Imperiale T.F., Kirkpatric P.R. et al.
Tocolytic therapy. A meta – analysis and decision analysis.
Obstet. Gynecol. 2009; 113:585 – 594.
Токолитическая терапия: сравнительная
экономическая эффективность
Расходный
материал
Стоимость
1 единицы
Из расчета на
сутки
Блокаторы
кальциевых
каналов
Нифедипин,
таблетки,10 мг
—
0,81 руб
7,29 руб
Ингибиторы
ЦОГ
Индометацин,
свечи, 50 мг
—
12,07 руб
72,42 руб
Β-адреноблокаторы
Гинипрал,
ампулы, ?? Мг
—
45 руб
90 руб
Раствор глюкозы,
5%, флакон 500
мл,
—
35,82 руб
35,82 руб
—
Перчатки
стерильные
8,59 руб
8,59 руб
—
Салфетка
спиртовая
0,68 руб
1,36 руб
—
В/в катетер
+удлинитель
+шприц, 50 мл
87,34 руб
87,34 руб
—
Фиксация для в/в
катетера
17,16 руб
17,16 руб
240,27 рублей
Группа
Медикаменты
препаратов
41
18.05.14
Токолитическая терапия
n 
«Ингибиторы простагландинсинтетазы и
блокаторы кальциевых каналов обладают
наибольшим потенциалом в отношении отсрочки
родов и улучшения результатов беременности в
отношении новорожденного и матери»
BMJ 2012;345:e6226 doi: 10.1136/bmj.e6226 (Published 9 October 2012)
Токолитическая терапия:
42
18.05.14
Токолитическая терапия:
проблемы и противоречия
n 
Подходы к проведению токолитической терапии различаются:
q  В 2004 году на Ежегодной Конференции Общества Медицины Матери и
Плода проведен опрос специалистов в отношении их представлений по
7 противоречивым проблемам:
n 
n 
n 
n 
n 
n 
n 
Токолитическая терапия
Использование прогестерона с целью профилактики
преждевременных родов
Скрининг на врожденные тромбофилии
Наложение шва на шейку матки при ее укорочении
Ведение преждевременного дородового вскрытия
плодных оболочек
Профилактика судорог с помощью сульфата магния
Использование дексаметазона при HELLP-синдроме
Norwitz E.R., Bahtiyar M.O., Sibai B.M. Defining standards of care in maternalfetal medicine. Am.J.Obstet.Gynecol. 2004;191(4):1491-6.
Токолитическая терапия:
проблемы и противоречия
n 
Вопрос: Какова стартовая схема токолитической терапии
преждевременных родов, если срок беременности составляет 31
неделя + 2 дня?
Результаты ответов 157 специалистов
процент ответов
n 
Norwitz E.R., Bahtiyar M.O., Sibai B.M. Defining standards of care in maternalfetal medicine. Am.J.Obstet.Gynecol. 2004;191(4):1491-6.
43
18.05.14
Токолитическая терапия:
проблемы и противоречия
n 
процент ответов
n 
Вопрос: Та же пациентка выписана домой спустя 2 суток, маточные
сокращения купированы, структурных изменений шейки матки нет.
Какой токолитический препарат можно предложить с целью
продолжения лечения?
Результаты ответов 258 специалистов
Norwitz E.R., Bahtiyar M.O., Sibai B.M. Defining standards of care in maternalfetal medicine. Am.J.Obstet.Gynecol. 2004;191(4):1491-6.
Спорные вопросы
n 
Клинические аспекты:
q 
q 
q 
q 
q 
q 
Применение глюкокортикоидов
Антибактериальная терапия
Токолитическая терапия
Пролонгирование беременности при
преждевременном дородовом вскрытии
плодных оболочек
Метод родоразрешения
Ятрогенное досрочное родоразрешение
44
18.05.14
Преждевременное
дородовое вскрытие плодных оболочек
В течение какого временного интервала
пролонгировать беременность???
Количество дней пролонгирования
беременности
n 
Преждевременное
дородовое вскрытие плодных оболочек
Результаты «заклеивания» плодных оболочек
Richter j., et al. Amniopatch procedure after previable iatrogenic rupture of
the membranes: a two-center review. Prenatal Diagnosis 2013, 33, 391–396
45
18.05.14
Спорные вопросы
n 
Клинические аспекты:
q 
q 
q 
q 
q 
q 
Применение глюкокортикоидов
Антибактериальная терапия
Токолитическая терапия
Пролонгирование беременности при
преждевременном дородовом вскрытии
плодных оболочек
Метод родоразрешения
Ятрогенное досрочное родоразрешение
Метод родоразрешения
q 
Не обнаружено достоверных различий между
плановым абдоминальным родоразрешением и родами
через естественные родовые пути в отношении:
q 
q 
q 
q 
q 
q 
Родового травматизма новорожденного (ОР – 0,56; 95%ДИ –
0,05 – 5,62)
Интранатальной асфиксии (ОР – 1,63; 95%ДИ – 0,84 – 3,14)
Перинатальной смертности (ОР – 0,29; 95%ДИ – 0,07 – 1,14)
Вероятных признаков перенесенной асфиксии (ОР – 1,63;
95%ДИ – 0,84 – 3,14)
Оценки по Апгар менее 7 на 5-й минуте (ОР – 0,83; 95%ДИ –
0,43 – 1,60)
Грудного вскармливания (ОР – 1,40; 95%ДИ – 0,11 – 17,45)
46
18.05.14
Метод родоразрешения
q 
Не обнаружено достоверных различий между
плановым абдоминальным родоразрешением и родами
через естественные родовые пути в отношении:
q 
q 
q 
Судорог у новорожденного (ОР – 0,22; 95%ДИ – 0,01 – 4,32)
Гипоксически – ишемической энцефалопатии (ОР – 4,00;
95%ДИ – 0,20 – 82,01)
Респираторного дистресс - синдрома (ОР – 0,55; 95%ДИ –
0,27 – 1,10)
В анализируемых исследованиях данные относительно
необходимости перевода новорожденных в ОРИТН
отсутствовали
Метод родоразрешения
q 
Заболеваемость родильниц
q 
q 
q 
q 
q 
Тяжелые осложнения (ОР – 7,21; 95%ДИ – 1,37 – 38,08)
Послеродовая лихорадка (ОР – 2,98; 95%ДИ – 1,18 – 7,53)
Другие инфекционные заболевания у матери (ОР – 2,63;
95%ДИ – 1,02 – 6,78)
Инфекции операционной раны (ОР – 1,16; 95%ДИ – 0,18 –
7,70)
Продолжительность послеродовой госпитализации более 10
суток (ОР – 1,27; 95%ДИ – 0,35 – 4,65)
§ 
Alfirevic Z, Milan SJ, Livio S. Caesarean section versus vaginal
delivery for preterm birth in singletons. Cochrane Database of
Systematic Reviews 2012, Issue 6. Art. No.: CD000078. DOI:
10.1002/14651858.CD000078.pub2
47
18.05.14
Метод родоразрешения
n 
Метод родоразрешения:
q 
До 26 полных недель:
n 
n 
n 
Головное предлежание – роды через естественные
родовые пути
Тазовое предлежание – абдоминальное
родоразрешение исключительно при наличии
хорошо развитой неонатальной службы
Многоплодная беременность – абдоминальное
родоразрешение
Метод родоразрешения
n 
Метод родоразрешения:
q 
После полных 26 недель:
n 
n 
Головное предлежание – роды через естественные
родовые пути
Тазовое предлежание – абдоминальное
родоразрешение
48
18.05.14
Нормативные документы
Нормативные документы: Приказ
№572н
n 
n 
n 
Препарат выбора для проведения
токолитической терапии – нифедипин
Препараты второй линии – ингибиторы
простагландинсинтетазы/циклооксигеназы
Препараты третьей линии – β-адреномиметики
(при непереносимости нифедипина)
49
18.05.14
Приказ №572н
n 
n 
n 
При головном предлежании ведение
преждевременных родов осуществляется через
естественные родовые пути. Кесарево сечение
проводится по акушерским показаниям.
После 32 недель предпочтительны вагинальные
роды.
При ножном предлежании — только кесарево
сечение.
Приказ №572н
n 
n 
Второй период родов ведется без защиты
промежности.
После рождения недоношенного ребенка
отсрочка пережатия пуповины на 30 – 120 секунд.
50
18.05.14
Влияние судебных исков на
акушерскую практику (ACOG)
2006, %
2009, %
2012, % (min-max)
Хотя бы однократно предъявлялся
иск к акушеру-гинекологу
89
91
77,3*
Отказ от ведения акушерских
пациенток группы высокого риска
38
30
27,4 (23,2 – 38,4)
Отказ от ведения родов через
естественные родовые пути с
анамнезом кесарева сечения
33
26
18,9 (12,1 – 27,7)
Увеличили количество кесаревых
сечений
37
29
23,8 (17,5 – 28,9)
Ограничили прием пациенток на
родоразрешение
15
14
11,5 (8,8 – 16,1)
Прекратили практиковать в
акушерстве
8
8
6,2 (3,4 – 12,5)
* - среднее количество исков к одному акушеру-гинекологу – 2,64, средний
возраст специалиста, когда был предъявлен первый иск – 36,5 лет
Основной повод для
предъявления судебного иска
2006, %
2009, %
(ACOG)
2012, %
Неврологические нарушения у
новорожденного
31
31
28,8
Мертворождение/неонатальная смертность
16
16
14,4
Поздняя диагностика/недиагностированные
состояния
14
11
НД*
Источники:
2009 ACOG Survey on Professional Liability
2012 ACOG Survey on Professional Liability
* - Сведения в обзоре отсутствуют
51
18.05.14
Спорные вопросы
n 
Клинические аспекты:
q 
q 
q 
q 
q 
q 
Применение глюкокортикоидов
Антибактериальная терапия
Токолитическая терапия
Пролонгирование беременности при
преждевременном дородовом вскрытии
плодных оболочек
Метод родоразрешения
Ятрогенное досрочное родоразрешение
Ятрогенное досрочное родоразрешение
•  Потребность в дыхательной поддержке составляет 0,3% в 39 – 40
недель, 1,4% в 37 недель и 10% в 35 недель
•  Риск смертности и тяжелых неврологических последствий —
0,15% в 39 – 40 недель и 0,66% в 35 недель
•  Риск развития детского церебрального паралича – соответственно
– 0,14% и 0,43%
•  Риск смерти в раннем детском возрасте – соответственно –
0,046% и 0,065%
Poets CF, Wallwiener D, Vetter K: Risks associated with
delivering infants 2 to 6 weeks before term—a review
of recent data. Dtsch Arztebl Int 2012; 109(43): 721−6.
52
18.05.14
Ятрогенное досрочное родоразрешение
•  В Германии почти 20% всех родоразрешений приходится на
гестационный возраст 37 – 38 недель и 5,2% родоразрешений
выполняется в период с 34+0 до 36+6 недель
Poets CF, Wallwiener D, Vetter K: Risks associated with
delivering infants 2 to 6 weeks before term—a review
of recent data. Dtsch Arztebl Int 2012; 109(43): 721−6.
Ятрогенное досрочное родоразрешение
n 
Динамика
преждевременных родов в
зависимости от срока
беременности в Греции,
1980 – 2008 гг.
n 
«Увеличение частоты
«поздних»
преждевременных родов
связано с увеличением
частоты досрочного
родоразрешения по
медицинским показаниям
и/или изменениями в
акушерской практике»
Acta Obstet Gynecol Scand 2013;
(May); 92:575–582.
53
18.05.14
Ятрогенное досрочное родоразрешение: значение
фундаментальных познаний
Страница 5
Ятрогенное досрочное родоразрешение
Три стратегии по предотвращению ятрогении:
• Однозначный запрет на родоразрешение без объективных
показаний ранее полных 39 недель и контроль за качеством помощи
• Рекомендации докторам об отказе от родоразрешения без
объективных показаний ранее 39 недель, но оставляется право на
выбор даты родоразрешения
• Обучение пациенток относительно негативных последствий
досрочного родоразрешения.
Clark S.L., et al. Reduction in elective delivery 39 weeks of gestation: comparative
effectiveness of 3 approaches to change and the impact on neonatal intensive care
admission and stillbirth. Am J Obstet Gynecol 2010;203:449.e1-6.
54
18.05.14
Ятрогенное досрочное родоразрешение
Три административных
решения позволили
уменьшить количество
родоразрешений в сроке 37
– 38 недель с более чем 20%
до <3%
Clark S.L., et al. Reduction in elective delivery 39 weeks of gestation: comparative
effectiveness of 3 approaches to change and the impact on neonatal intensive care
admission and stillbirth. Am J Obstet Gynecol 2010;203:449.e1-6.
55
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа