close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

LXIV Школьная Биологическая Олимпиада;pdf

код для вставкиСкачать
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН
НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ФТИЗИАТРИИ И
ПУЛЬМОНОЛОГИИ им. Ш.А.АЛИМОВА
РОЛЬ ПУЛЬМОНЭКТОМИИ В ОЗДОРОВЛЕНИИ БОЛЬНЫХ
ФИБРОЗНО-КАВЕРНОЗНЫМ ТУБЕРКУЛЕЗОМ ЛЕГКИХ,
ОСЛОЖНЕННЫМ КАЗЕОЗНОЙ ПНЕВМОНИЕЙ
(методические рекомендации)
ТАШКЕНТ - 2006
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН
“СОГЛАСОВАНО”
Начальник отдела по координации
научно-исследовательской
деятельности МЗ РУз,
проф. Ф.М.Аюпова
_______________
“___”_______2006 г.
“УТВЕРЖДАЮ”
Начальник Главного
Управления по кадрам, науки
и учебных заведений МЗ РУз,
проф. Ш.Э.Атаханов
_________________
“___”_______2006 г.
РОЛЬ ПУЛЬМОНЭКТОМИИ В ОЗДОРОВЛЕНИИ БОЛЬНЫХ
ФИБРОЗНО-КАВЕРНОЗНЫМ ТУБЕРКУЛЕЗОМ ЛЕГКИХ,
ОСЛОЖНЕННЫМ КАЗЕОЗНОЙ ПНЕВМОНИЕЙ
(методические рекомендации)
ТАШКЕНТ - 2006
Учреждение разработчик:
Составители:
Рецензенты:
НИИ фтизиатрии и пульмонологии
им. Ш.А.Алимова МЗ РУ
Т.М.Кариев, ведущий научный сотрудник отделения терапии
и хирургии туберкулеза НИИФиП МЗ РУ, профессор
А.А.Иргашов, научный сотрудник отделения терапии и
хирургии туберкулеза НИИФиП МЗ РУ,
кандидат медицинских наук
Ш.Ю.Сабиров, заведующий хирургическим отделением
НИИФиП МЗ РУ, кандидат медицинских наук
Н.Н.Парпиева, заведующая кафедрой фтизиатрии
Ташкентской Медицинской Академии,
доктор медицинских наук
Д.Т.Максумов, заведующий отделением хирургии легких и
средостения РСЦХ им. В.Вахидова,
кандидат медицинских наук
Методические рекомендации предназначены
для фтизиатров и фтизиохирургов
ВВЕДЕНИЕ
В современной структуре туберкулеза легких отмечается повышение
удельного веса распространенных и прогрессирующих форм, среди которых
нередко наблюдается казеозная пневмония. Казеозная пневмония наиболее
часто
развивается
при
прогрессирующем
клиническом
течении
инфильтративного и фиброзно-кавернозного туберкулеза, значительно реже –
при других формах туберкулеза легких. По данным Л.М.Милеевой (2003),
казеозная пневмония относится к тяжелой патологии и составляет в среднем
30 - 40% среди прогрессирующего туберкулеза легких. По данным
литературы комплекс лечебных мероприятий, включающий интенсивную
противотуберкулезную химиотерапию с использованием внутривенного,
лимфотропного и ингаляционного введения химиопрепаратов, различные
дезинтоксикационные средства, включая трансфузию крови, белковых
препаратов и кровозаменителей, внутрисосудистое лазерное облучение
крови, плазмаферез, назначение иммуностимуляторов и других методов
лечения позволяет добиться прекращения бактериовыделения у 60-70%
больных (В.Ю.Мишин, Н.В.Назаров, 2003; В.И.Чуканов 2003). Однако
заживление деструктивного процесса в легком наблюдается только у 5-8%
больных, при
этом в легочной ткани развивается выраженный и
распространенный цирроз легкого (Алиев К.А. и соавт., 2003; Дорошенкова
А.Е., Гребенников С.В., Янукьян А.Г., 2003). В остальных случаях на фоне
относительной
пневмонии
клинико-рентгенологической
формируется
стабилизации
фиброзно-кавернозный
туберкулез
казеозной
легких
с
наличием поликавернозного процесса, больших и гигантских каверн,
выраженных пневмосклеротических и цирротических изменений в легочной
ткани. Среди больных, умерших от туберкулеза легких, казеозная пневмония
служила причиной летального исхода в 58,3% (В.Н.Наумов и соавт., 2003). У
больных с казеозной пневмонией установлена высокая частота первичной и
вторичной лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза, которые
служили одним из важных факторов прогрессирования туберкулезного
процесса, неэффективности лечения и ранней высокой летальности.
Вышеуказанные
данные
дают
основание
для
заключения
об
актуальности научного обоснования рациональных подходов к лечению,
повышающих его эффективность при казеозной пневмонии. В этом плане
важная роль в оздоровлении больных с казеозной пневмонией принадлежит
хирургическим методам лечения, в частности пульмонэктомии.
Настоящие методические рекомендации составлены на основании
многолетнего
опыта
применения
пульмонэктомии
при
фиброзно-
кавернозном туберкулезе легких, осложненном казеозной пневмонией, в
хирургическом отделении НИИ фтизиатрии и пульмонологии МЗ РУз.
ОБЩАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ
Пульмонэктомия
при
фиброзно-кавернозном
туберкулезе,
осложненном казеозной пневмонией, выполнена у 32 больных. Это
составляет 8,1% по отношению к 394 пульмонэктомиям при туберкулезе,
произведенных в нашей клинике.
Мужчин было 20 (62,5%), женщин – 12 (37,5%). Все больные были в
молодом возрасте от 22 до 39 лет. Туберкулезом легких в течение одного
года страдали 7 больных (21,9%), от 2 до 5 лет - 14 (43,7%), свыше 5 лет - 11
(34,4%). В течение указанного продолжительного времени на фоне
противотуберкулезного лечения у 7 больных (21,9%) наблюдалось острое
прогрессирование заболевания, у 25 (78,1%) – частое рецидивирующее
течение. В мокроте у всех 32 больных обнаружены микобактерий
туберкулеза, у подавляющего большинства из них бактериовыделение
носило массивный характер. Легочный туберкулез у 12 больных (37,5%) был
осложнен легочным кровотечением и рецидивирующим кровохарканьем.
По рентгенологическим данным у 7 больных в легком выявлены
крупные бронхолобулярные инфильтраты неправильной формы с размытыми
границами и множественной деструкцией, которые сливались между собой и
локализовались в пределах одной доли и наличием очаговой диссеминации в
других долях легкого. У 25 больных диагностирована фиброзная каверна одиночная большого и гигантского диаметра или множественные каверны
мелких и средних размеров, располагающиеся в разных отделах легкого.
Вокруг каверн имелась выраженная перифокальная инфильтрация и
бронхогенное очаговое обсеменение в различные отделы пораженного и
контрлатерального легкого.
При исследовании функции внешнего дыхания установлено снижение ЖЕЛ
до 54% от должных величин и дыхательная недостаточность П-Ш степени в
основном с рестриктивным типом нарушения дыхания. На электрокардиограмме
выявлены
выраженная
синусовая
тахикардия,
гипоксия
и
диффузно-
дистрофические изменения в миокарде.
КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ ФИБРОЗНО-КАВЕРНОЗНОГО
ТУБЕРКУЛЕЗА ЛЕГКИХ, ОСЛОЖНЕННОГО КАЗЕОЗНОЙ
ПНЕВМОНИЕЙ
Клиническое течение фиброзно-кавернозного туберкулеза, осложненного
казоезной пневмонией характеризовалось выраженной интоксикацией организма
и температурной реакцией (у 24 больных - 37,8-38,5о, у 8 – 38,8-39,5о),
ознобом, общей слабостью и адинамией, отсутствием аппетита, кахексией,
одышкой, болью в груди, кашлем с выделением гнойной мокроты,
кровохарканьем и кровотечением (у 12 больных - 37,5%), тахикардией,
снижением артериального давления, цианозом. В проекции зоны легочного
поражения определялось притупление перкуторного звука, крепитирующие и
влажные хрипы разного калибра и интенсивности. В периферической крови
обнаружены высокий лейкоцитоз, выраженная лимфопения, СОЭ до 50-60
мм/ч.
Острое прогрессирование казеозной пневмонии наблюдалось у 7
больных (21,9%). Характерными особенностями такого клинического
течения были тяжелое состояние больных, выраженная интоксикация
организма, постоянная высокая температура, массивное бактериовыделение,
множественные хрипы в легком за счет активного и прогрессирующего
туберкулезного процесса. На фоне неэффективной антибактериальной
терапии в легком формировались новые инфильтративные и деструктивные
изменения.
Рецидивирующее течение легочного туберкулеза наблюдалось у 25
больных (78,1%), у которых отмечалось временное улучшение общего
состояния с меньшими клиническими проявлениями в периоде проведения
интенсивной антибактериальной и общеукрепляющей терапии. Однако
периоды ремиссии и относительного благополучия общего состояния
больных были кратковременными и очередная вспышка туберкулезного
процесса сопровождалась ухудшением тяжести заболевания в связи с
формированием новых обширных участков легочной деструкции и очаговой
диссеминации.
ПОКАЗАНИЯ К ОПЕРАЦИИ И ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА
При
фиброзно-кавернозном
туберкулезе
легких,
осложненном
казеозной пневмонией, противотуберкулезная антибактериальная терапия и
общеукрепляющее
бактериологических
малоэффективной.
пульмонэктомия,
лечение
из-за
особенностей
Поэтому
несмотря
клинических,
легочного
хирургическое
на
морфологических
процесса
лечение,
повышенный
риск,
в
и
является
частности
представляет
единственную возможность излечения больных от туберкулеза. Показаниями
к
этой
операции
служит
односторонний
фиброзно-кавернозный
и
инфильтративный туберкулез легких, осложненный казеозной пневмонией
при удовлетворительных функциональных показателях дыхания, сердечнососудистой системы и других органов. Пульмонэктомия невыполнима при
двустороннем фиброзно-кавернозном туберкулезе с обширным очаговым
обсеменением
обоих
легких,
декомпенсированной
амилоидозе
легочно-сердечной
внутренних
органов,
недостаточности,
тяжелых
сопутствующих заболеваниях – сахарном диабете, гипертонической болезни,
хронической почечной недостаточности.
Предоперационная подготовка в среднем проводилась 2 – 3 мес. и была
направлена для стабилизации легочного туберкулеза, снятия интоксикации
организма,
улучшения
функциональных
показателей
дыхательной
и
сердечно-сосудистой системы и других органов, повышения защитных сил
организма. В комплексе предоперационной подготовки одним из важных
лечебных мероприятий была интенсивная антибактериальная терапия 4-5
химиопрепаратами
(H,E,R,Z,S
или
К).
Для
повышения
туберкулостатического эффекта традиционная химиотерапия дополнялась
внутривенной и лимфотропной химиотерапией. С целью дезинтоксикации
организма и улучшения иммунологических показателей широко проводилась
трансфузионная
терапия
кровозамещающих и
показаниям
-
–
переливание
крови,
плазмы,
различных
солевых растворов, назначение витаминов,
сердечно-сосудистой
терапии.
Ускорение
по
клинико-
рентгенологической стабилизации легочного туберкулеза достигалось с
помощью
терапии.
пневмоперитонеума,
Среди
биологические
как
патогенетических
показатели
дополнения
средств,
организма,
к
антибактериальной
улучшающих
хороший
эффект
иммуннооказывало
ультрафиолетовое облучение крови больных, которое применено у 20
больных. Следует отметить, что в процессе антибактериальной терапии
непереносимость
различных
химиопрепаратов,
в
основном
гепатотоксического характера, наблюдалась у 28,1% больных. При развитии
лекарственной непереносимости временно отменялся прием химиопрепартов
на 2-3 недели и назначалась гепатотропная и дезинтоксикационная терапия
(5% и 40% - глюкоза с витамином С, гемодез, десенсибилизирующая и
антигистаминная терапия, 1% хлористый кальций, димедрол). Проведенная
комплексная
антибактериальная
и
общеукрепляющая
терапия
способствовала достижению клинико-рентгенологической стабилизации
туберкулезного процесса у 43,7% больных. У остальных 56,3% больных
полная стабилизация туберкулезного процесса в легких не была достигнута и
пульмонэктомия выполнена при его активной фазе.
ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПУЛЬМОНЭКТОМИИ
У больных с казеозной пневмонией пульмонэктомия выполнена под
эндотрахеальным наркозом с управляемым дыханием. Передне-боковой
оперативный доступ применен у 28 больных, задне-боковой – у 4. Элементы
корня легкого – главный бронх, легочная артерия и вены обработаны
раздельно (механический шов на бронх, циркулярная и прошивная лигатура
на сосуды) у 30 больных, прошиты в едином блоке – у 2.
Во время
пульмонэктомии средняя операционная кровопотеря составила 1300+96мл,
которая полностью возмещена одногруппной кровью и различными
кровезаменителями. Правосторонняя пульмонэктомия произведена у 13
больных, левосторонняя - у 19. После операции бронхиальный свищ и
эмпиема плевры развились у 10 больных (31,2%), эмпиема плевры без свища
- у 1 (3,1%), острая дыхательная недостаточность - у 1 (3,1%). Указанные
послеоперационные осложнения ликвидированы интенсивной терапией и
повторными операциями у 5 больных, из них трахеостомией - у 1,
пункционной санацией эмпиемы плевры – у 1, дренированием плевральной
полости - у 1, реампутацией культи главного бронха - у 2 больных.
Хорошая ближайшая эффективность пульмонэктомии установлена у 21
больного (65,6%), удовлетворительный результат - у 1 (3,1%) из-за
функционирующего
бронхоплевроторакального
свища.
Умерло
после
операции 10 больных (31,3%), из них от прогрессирования туберкулеза
единственного
легкого
и
эмпиемы
плевры
5,
-
аррозивного
внутриплеврального кровотечения - 3 и легочно-сердечной недостаточности
– 2 больных.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Больные с фиброзно-кавернозным туберкулезом легких, осложненным
казеозной пневмонией, представляют тяжелый контингент, у которых
клиническая тяжесть заболевания связана с распространенностью и
прогрессирующим
течением
процесса,
выраженной
туберкулезной
интоксикацией на фоне значительного снижения защитных сил организма.
Указанные
факторы
служат
причиной
неэффективности
и
бесперспективности комплексного терапевтического лечения. В связи с этим
больным
с
казеозной
функционального
пневмонией
неполноценного
показано
легкого,
удаление
являющегося
анатомо-
резервуаром
массивной туберкулезной инфекции. Пульмонэктомия, несмотря на высокий
хирургический риск, у 65,6% больных способствует полному клиническому
выздоровлению
и
вполне
удовлетворительному
качеству
жизни.
Пульмонэктомия при казеозной пневмонии должна выполнятся в условиях
высококвалифицированного
легочно-хирургического
отделения
после
тщательного клинико-функционального обследования и предоперационной
подготовки с максимальным обеспечением безопасности оперативного
вмешательства.
Рецензия
на методическую рекомендацию проф. Т.М.Кариева с соавт. на тему:
«Роль пульмонэктомии в оздоровлении больных фиброзно-кавернозным
туберкулезом легких, осложненным казеозной пневмонией»
Рецензируемая методическая рекомендация проф.Т.М.Кариева и соавт.
посвящена одной из тяжелой легочной патологии современной фтизиатрии,
требующей серьезного научного исследования и обоснования
наиболее
рационального и эффективного метода лечения. За последние годы
прогрессирующее и осложненное течение фиброзно-кавернозного туберкулеза
легких наблюдается чаще из-за ухудшения эпидемиологической ситуации и
структуры легочного туберкулеза. Терапевтическое лечение казеозной
пневмонии малоэффективна, а оперативные вмешательства требуют строгого
обоснования и изучения их результатов.
В методической рекомендации авторами проведен подробный анализ
клинико-рентгенологических данных у 32 больных фиброзно-кавернозным
туберкулезом легких, осложненным казеозной пневмонией. Представлены
особенности клинического течения, определены показания и противопоказания
к пульмонэктомии, изучена эффективность операции. Больные с казеозной
пневмонией относятся к чрезвычайно тяжелому контингенту и представляют
значительный хирургический риск, обусловленный распространенностью,
клинической активностью туберкулезного процесса, интоксикацией и низкими
функциональными резервами организма. Несмотря на это достигнутую
эффективность пульмонэктомии в 65,6% при казеозной пневмонии следует
считать высокой.
Следует подчеркнуть, что необходима дальнейшая научная разработка и
совершенствование
отбора
больных
на
операцию,
предоперационной
подготовки и послеоперационного ведения с целью повышения эффективности
пульмонэктомии, как единственной возможности излечения от тяжелой
патологии.
Методическая рекомендация проф. Т.М.Кариева с соавт. «Роль
пульмонэктомии
в
оздоровлении
больных
фиброзно-кавернозным
туберкулезом легких, осложненным казеозной пневмонией», хорошо изложена,
читается легко и доступно. В методической рекомендации необходимо
представить данные о лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза
и использованных при этом антибактериальных препаратах. Других замечаний
не имеются.
Считаю,
что
рецензируемая
методическая
рекомендация
проф.
Т.М.Кариева с соавт. посвящена актуальной проблеме и еѐ следует
рекомендовать к изданию для практического использования фтизиатрами,
фтизиохирургами и торакальными хирургами.
Рецензент,
заведующая кафедрой фтизиатрии
Ташкентской Медицинской Академии
доктор мед. наук
Парпиева Н.Н.
Рецензия
на методическую рекомендацию « Роль пульмонэктомии в оздоровлении
больных фиброзно-кавернозным туберкулезом легких, осложненным
казеозной пневмонией», составленную проф. Т.М.Кариевым, к.м.н.
А.А.Иргашовым, к.м.н. Ш.Ю.Сабировым.
В современных условиях ухудшение эпидемиологической ситуации по
туберкулезу в определенной степени связано с повышением частоты
деструктивных
форм
легочного
туберкулеза
и
их
прогрессирующим
клиническим течением. Распространенность и активность туберкулезного
процесса, выраженные и нередко необратимые морфологические изменения в
легочной ткани обуславливают тяжелое состояние больных и неблагоприятные
результаты проводимого химиотерапевтического лечения. Поэтому роль и
значение хирургических методов лечения в оздоровлении указанного
контингента больных чрезвычайно высока. В этом плане рецензируемая
методическая
рекомендация
пульмонэктомии
в
проф.
оздоровлении
Т.М.Кариева
больных
и
соавт.
«Роль
фиброзно-кавернозным
туберкулезом легких, осложненным казеозной пневмонией», является
актуальной и имеет большое научно-практическое значение.
Под наблюдением авторов находилось 32 больных с распространенным
фиброзно-кавернозным
туберкулезом
легких,
осложненным
казеозной
пневмонией. Приведенные клинико-рентгенологические данные указывают на
тяжелое состояние больных. Так, у каждого пятого больного наблюдалось
прогрессирующее течение фиброзно-кавернозного туберкулеза с выраженной
интоксикацией организма и бронхолегочной симптоматологией.
Тревожным
является тот факт, что в мокроте у всех больных обнаружены микобактерий
туберкулеза, что представляет большую эпидимиологическую опасность.
Подробно приводится характер клинического течения заболевания, его
функциональная характеристика, принципы рациональной предоперационной
подготовки с использованием противотуберкулезной, патогенетической,
общеукрепляющей и другой терапии. Авторы четко обозначили показания к
пульмонэктомии, эффективность которой составила 65,6%. Достигнутые
результаты следует считать высоким, т.к. ранее у больных длительное
консервативное лечение из-за тяжелой легочной патологии было обречено на
неблагоприятный исход.
Принципиальных замечаний по методической рекомендации не имеется.
Учитывая актуальность проблемы и достигнутые результаты пульмонэктомии
при казеозной пневмонии, методическую рекомендацию проф.Т.М.Кариева и
соавт. рекомендую для опубликования, которая несомненно будет полезна для
фтизиатров, фтизиохирургов и торакальных хирургов.
Рецензент,
заведующий отделением хирургии легких и
средостения РСЦХ им.академика В.Вахидова
канд. мед. наук
Д.Т.Максумов
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа