close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

Пользовательское соглашение №;pdf

код для вставкиСкачать
МРТ КАК СОВРЕМЕННЫЙ И ПЕРСПЕКТИВНЫЙ МЕТОД
ВИЗУАЛИЗАЦИИ УСЛОВНО ПАТОЛОГИЧЕСКИХ ИЗМЕНЕНИЙ
ХИАЗМАЛЬНО-СЕЛЛЯРНОЙ ОБЛАСТИ
Гусева Е.В., врач-рентгенолог, ООО «МРТ-Эксперт-Т», Тула
С развитием и совершенствованием методов медицинской визуализации
увеличивается количество различных патологических состояний, ранее не
доступных для наблюдения, а потому и не диагностируемых. Зачастую, такие
изменения оказываются диаметрально противоположны предполагаемым
патологическим состояниям, что предусматривает абсолютно иные методы
терапии. Иногда такие находки относятся к категории так называемых
«условно патологических изменений», которые не требуют кардинальных
медицинских вмешательств и можно ограничиться лишь динамическим
наблюдением за ними. Именно к такой группе находок относят условно
патологические изменения структур хиазмально-селлярной области.
Гипофиз залегает в гипофизарной ямке турецкого седла, углублении
клиновидной кости основания черепа, что обеспечивает ему надежную
механическую защиту. В развивающемся эмбрионе гипофиз происходит из
двух различных частей: карман Ратке, дорсальный дивертикул ротовой
трубки, дает начало передней доле; воронка, вентральное выпячивание
среднего мозга, формирует заднюю долю. Передняя и задняя доли гипофиза
функционируют как отдельные эндокринные органы, каждый характеризуется
различными клеточными популяциями, продуктами секреции, регуляторными
механизмами. Существуют так называемые «условно патологические»
изменения
хиазмально-селлярной
области,
которые
затрудняют
интерпретацию полученных данных при проведении МРТ-исследовании.
Среди часто встречающихся изменений структуры гипофиза особое место
занимают образования, происходящие из остатков кармана Ратке –
врожденные особенности строения хиазмально-селлярной области и
ликворосодержащие полости. Встречаются они реже 1% от всех первичных
опухолей мозга. Обсуждаются 4 основных варианта неопухолевых
образований селлярной области, связанных своим происхождением с
карманом Ратке: остаточные структуры кармана Ратке, кисты кармана Ратке,
псевдокисты кармана Ратке и эндоселлярные экстрагипофизарные кисты.
Остаточные структуры кармана Ратке гистологически соответствуют
скоплению амилоидных масс, образовавшихся из десквамированного эпителия
глоточного кармана, сохранившихся в рудиментарной щели кармана Ратке.
При проведении МРТ-исследования остаточные структуры кармана Ратке
представляют собой серповидный в аксиальной и клиновидный в
сагиттальной проекции очаг между адено- и нейрогипофизом,
гиперинтенсивный на Т1 ВИ, резко гипоинтенсивный на Т2 ВИ. Средние
размеры остаточных структур кармана Ратке: 4,3+/-1,3 мм (вертикальный),
7,4+/-3,1 мм (поперечный), 3,2+/-0,8 мм (передне-задний).
Частой условно патологической находкой, связанной своим
происхождением с карманом Ратке, является киста кармана Ратке. Она
представляет собой локализованное между адено- и нейрогипофизом
кистозное образование с характерными для жидкости параметрами МР
сигнала - изо- или гипоинтенсивное ткани аденогипофиза на Т1 ВИ,
гиперинтенсивное на Т2 ВИ. Средние размеры кист кармана Ратке 4,3+/-1,5
мм (вертикальный), 5,0+/-1,1 мм (поперечный), 3,9+/1,2 мм (передне-задний).
Как правило, форма и размеры кисты кармана Ратке остаются неизменными
при наблюдении в динамике. Кисты кармана Ратке могут встречаться в любом
возрасте. Стенка кисты состоит из однослойного цилиндрического,
кубического или плоского эпителия, расположенного на базальной мембране.
Эпителий часто является реснитчатым и может содержать бокаловидные
клетки. Кальцификация стенки кисты редка. В иностранной литературе
феномен кисты кармана Ратке определен неоднозначно. Кистами называют
любые неопухолевые образования кармана Ратке вне зависимости от из
структуры.
Обсуждаются кисты кармана Ратке с изо- и гиперинтенсивным на Т1
ВИ, гипоинтенсивным на Т2 ВИ содержимым. Гистологически подтверждено
наличие в таких кистах мукоидного содержимого с высоким процентом белка
(что объясняет яркий на Т1 ВИ сигнал) и сниженным содержанием воды, что
приводит к резко гипоинтенсивному сигналу на Т2 ВИ. Такое «безводное»,
протеинсодержащее образование называется «псевдокистой кармана Ратке».
Иногда трудно оценить критерии отнесения выявленного образования к
категории «остаточных структур кармана Ратке» или «псевдокисты кармана
Ратке», так как его локализация и параметры сигнала одинаковы. «Остаточные
структуры кармана Ратке» характеризуются в среднем меньшими размерами,
что естественно, поскольку «остаточные структуры» – это рудимент, который
сохранился из эмбрионального зачатка и не может иметь больших размеров по
сравнению с гипофизом. «Псевдокисты кармана Ратке» характеризуются
большими размерами: 7,7+/-2,1 мм (вертикальный), 6,8+/-3,3 мм (переднезадний), так как «псевдокиста кармана Ратке» предполагает накопление в
рудиментарном кармане мукоида, что приводит к увеличению образования в
размерах и изменению его гистологической структуры. «Псевдокиста кармана
Ратке» часто равна или больше размеров аденогипофиза, оказывает объемное
воздействие на аденогипофиз (что особенно хорошо видно на томограммах в
сагиттальной проекции), может распространяться супраселлярно. Структура и
параметры МР сигнала «псевдокисты кармана Ратке» обусловлены
повышенным количеством и качественными отличиями цитокератинов
сквамозных эпителиальных клеток кисты кармана Ратке. Кроме того,
гиперинтенсивный на Т1 ВИ сигнал от содержимого кисты Ратке связывают с
наличием мукоидного материала, который в ряде случаев является признаком
хронического воспалительного процесса и может сопровождаться
гормональной дисфункцией. Также давление на зрительные нервы может
привести к значительному ухудшению зрения. Иногда развитие «псевдокисты
кармана Ратке» проявляется прогрессирующей головной болью, очаговой и
общей неврологической симптоматикой.
Встречается также эндоселлярная экстрагипофизарная ликворная киста,
которая имеет вид щелевидной кисты вдоль спинки турецкого седла позади
нейрогипофиза, средний передне-задний размер её 2–4 мм, иногда округлого
кистозного образования под диафрагмой турецкого седла кзади от стебля
гипофиза, средним размером 2–3 мм. Реже встречается локализация кисты в
переднем отделе, в области дна или латеральном отделе турецкого седла.
Ликворные кисты под диафрагмой турецкого седла часто встречаются у
пациентов как без эндокринных нарушений, так и с выявленной эндокринной
патологией, чаще всего с умеренной гиперпролактинемией, этим объясняется
их значение в МР-семиотике очаговых изменений хиазмально-селлярной
области. Наличие «псевдокисты кармана Ратке» и интраселлярной
экстрагипофизарной ликворной кисты может сочетаться у одного пациента,
хотя это редкая находка. Наиболее распространено сочетание остаточных
структур кармана Ратке или кисты кармана Ратке с кистой эпифиза.
Очаговые изменения гипофиза необходимо дифференцировать прежде
всего с аденомой гипофиза. В случае с остаточными структурами кармана
Ратке и псевдокистой кармана Ратке характерные параметры сигнала, форма и
локализация образования позволяют отличить их от аденом гипофиза, но
требуют дифференциального диагноза от эндоселлярных краниофарингиом.
Для некоторых краниофарингиом характеры параметры МР сигнала, сходные
с таковыми остаточных структур кармана Ратке, что объясняется общностью
их происхождения из эпителия эмбрионального глоточного кармана. В случае,
когда «псевдокиста кармана Ратке» имеет большие размеры, супраселлярный
компонент, бывает трудно дифференцировать их с краниофарингиомами, тем
более что в этом случае бывают более выраженными гормональные
нарушения вследствие объемного воздействия на окружающие ткани
гипофиза. МРТ в этом случае может предложить критерии
дифференциального диагноза в динамическом наблюдении через 3-4 месяца:
рост образования, изменение его конфигурации или параметров сигнала,
свидетельствующие об изменении структуры, являются доводами в пользу
краниофарингиомы.
С клинической точки зрения пациентов с выявленными МРТпризнаками условно патологических изменений структуры гипофиза можно
разделить на 3 группы:
 бессимптомные изменения – остаточные структуры кармана Ратке или
кисты кармана Ратке выявлены случайно при проведении исследования
головного мозга по показаниям. не связанным с эндокринными
дисфункциями;
 симптоматические – эндокринные дисфункции отчасти связаны с
выявленными изменениями структур хиазмально-селлярной области:
например, умеренная гиперпролактинемия, обусловленная воздействием на
аденогипофиз, воронку гипофиза кистой кармана Ратке или эндоселлярной
ликворной кистой;
 случайные – исследование хиазмально-селлярной области проведено в
связи с наличием эндокринной симптоматики, но выявленное изменение не
является причиной заболевания, как, например, остаточные структуры
кармана Ратке, выявленные у пациента с синдромом Иценко-Кушинга.
Во всех трех случаях, и особенно в двух последних, нераспознавание
сути выявленных изменений гипофиза приводит к гипердиагностике аденомы
гипофиза, краниофарингиомы и может повлечь за собой ошибочную тактику
лечения. Сами же образования кармана Ратке требуют оперативного лечения,
если они оказывают объемное воздействие на хиазму. Асимптоматические
образования в турецком седле подлежат лишь динамическому наблюдению и
не требуют хирургического лечения, поскольку не имеют тенденции к росту и
отмечались случаи спонтанного исчезновения. Таким образом, лишь
правильная интерпретация полученных МР-данных может предполагать в
дальнейшем правильную тактику лечения.
Библиографический список
1. Аверкиева Е.В, Владимирова В.П., Воронцов А.В., Новолодская Ю.В.,
Шувахина Н.А. Магнитно-резонансная томография в диагностике условно патологических
изменений структур хиазмально-селлярной области // Медицинская визуализация – 2011. –
№5. – С. 48–54.
2. Корниенко В.Н., Пронин И.Н. Диагностическая нейрорадиология. – Москва, 2008.
– С. 691–692.
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа