close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

код для вставкиСкачать
ЭТИОЛОГИЯ,
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ,
КЛАССИФИКАЦИЯ,
КЛИНИКА ХРОНИЧЕСКИХ
ПАНКРЕАТИТОВ
ФГБОУ ВПО «МГУ им. Н.П. Огарева»
кафедра поликлинической терапии и
функциональной диагностики
с курсом эндокринологии
к.м.н., доцент Есина М.В.
ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ
– группа заболеваний поджелудочной железы
продолжительностью более 6 мес., различной этиологии,
преимущественно воспалительной природы, характеризующаяся:
• фазово-прогрессирующими сегментарными или диффузными
дегенеративными, деструктивными изменениями ее экзокринной
части;
• атрофией железистых элементов (панкреоцитов) и замещением
их соединительной (фиброзной) тканью;
• изменениями в протоковой системе ПЖ с образованием кист и
конкрементов;
• различной степенью нарушений экзокринной и эндокринной
функций ПЖ.
ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ
Распространенность ХП 5-12%
среди всех заболеваний органов
системы пищеварения, а в общей
клинической практике - 0,2-0,6%
Распространенность
в Европе —
25,0-26,4 случаев на
100 тыс. населения
Распространенность
в России — 27,4-50
случаев на 100 тыс.
населения
Клинические рекомендации по диагностике и лечению хронического панкреатита, РГА, 2013г.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ХП
В мире наблюдается тенденция к увеличению
заболеваемости острым и хроническим панкреатитом,
за последние 30 лет — более чем в 2 раза,
среди заболевших на 30% увеличилась доля женщин,
доля алкогольного панкреатита возросла с 40 до 75%
Летальность после установления диагноза ХП составляет
до 20% в течение первых 10 лет и более 50% - через 20
лет, составляя в среднем 11,9%;
15-20% больных ХП погибают от осложнений,
возникающих во время обострений панкреатита, другие вследствие вторичных нарушений пищеварения и
инфекционных осложнений
Jupp J., Fine D., Johnson p. D., 2010, DiMagno M. J., DiMagno E.P., Curr Opin Gastroenterol, 2010
Международная классификация болезней
(МКБ-10)
1. Хронический панкреатит алкогольной
этиологии (Шифр К 86.0)
2. Другие хронические панкреатиты
(хронический панкреатит неустановленной
этиологии, инфекционный,
рецидивирующий) (Шифр К 86.1)
При установлении диагноза
необходимо активное
выявление возможной
причины, а не просто
констатация факта - наличия
панкреатита
Токсический/
Метаболический
Наследственный
Идиопатический
Хронический
панкреатит
Аутоиммунный
ХП как следствие
рецидивирующего и
тяжелого острого
панкреатита
Обструктивный
Классификация TIGAR-O (B. Etemad, D. Whitcomb, 2001)
Токсический/метаболический
- злоупотребление алкоголем;
- табакокурение;
- гиперлипидемия;
- гиперкальциемия;
- ХПН;
- действие медикаментов и
токсинов
Хронический
панкреатит
Аутоиммунный ХП
-изолированный аутоиммунный ХП;
-аутоиммунный ХП в рамках системного IgG4ассоциированного заболевания;
-ХП, ассоциированный с синдромом Шегрена;
-ХП, ассоциированный с воспалительными
заболеваниями толстой кишки;
-ХП, ассоциированный с ПБЦ
Важно своевременное выявление АХП,
поскольку он хорошо поддается лечению ГКС
Обструктивный ХП:
-расстройства сфинктера Одди
(стеноз или дискинезия);
- обструкция протока (опухолью,
периампулярными кистами
двенадцатиперстной кишки);
- посттравматические рубцы
панкреатических протоков
(осложнение эндоскопических
процедур:
папиллосфинктеротомии,
экстракции конкрементов и т.д.);
- pancreas divisum
Хронический
панкреатит
Наследственный
Мутации гена катионического
трипсиногена приводят к
развитию наследственного ХП.
У больных НХП симптомы
возникают гораздо раньше (в
возрасте до 20 лет), заболевание
быстро прогрессирует,
повышается риск развития
аденокарциномы ПЖ.
Идиопатический
-раннего начала (ювенильный);
- позднего начала (боль отсутствует у
50%; быстрое развитие кальцификации, экзо- и эндокринной
недостаточности);
-тропический;
- тропический кальцифицирующий ХП;
-фиброкалькулезный панкреатический
диабет
У пациентов с ИХП выявлены мутации
гена регулятора трансмембранной
проводимости муковисцидоза (CFTR)
и ингибитора трипсина (PSTI или
SPINK1)
Хронический
панкреатит
ХП как следствие
рецидивирующего и тяжелого
острого панкреатита
- постнекротический (тяжелый острый
панкреатит)
- рецидивирующий ОП
- сосудистые заболевания/ишемический
- лучевой
Кембриджская классификация ХП: критерии визуализации (1983г)
Степень
тяжести
Норма
Сомнительный ХП
Легкая
Умеренная
Тяжелая
Эндоскопическая ретроградная
холангиопанкреатография
ЭРХПГ
Главный и боковые протоки
не изменены
УЗИ/КТ
Нормальные размеры и форма ПЖ (головка 30 мм, тело
20 мм, хвост 10 мм), контуры ровные, гомогенная
паренхима, ширина главного протока меньше 2 мм
ГП не изменен, менее 3
Один из следующих признаков:
измененных боковых
главный проток расширен до 2-4мм; умеренное
протоков
увеличение железы (не более чем в 2 раза);
неоднородная паренхима ПЖ
ГП не изменен,
Два или более признаков: ширина ГП от 2 до 4 мм,
3 и более измененных
неравномерная ширина протоков; умеренное
боковых протоков
увеличение железы в размере (не более чем в 2 раза);
неоднородность паренхимы с участками повышенной и
пониженной эхогенности
Измененный ГП и его
Кисты (менее 10 мм ); повышение эхогенности стенки и
ответвления (более 3)
неравномерный просвет ГП; неровность контуров
железы
Большие кисты (более 10мм) Некоторые из указанных выше + 1 или более следуюВнутрипротоковые
щих признака: большие кисты (более 10мм); очаги
кальцинаты; обструкция и
панкреонекроза; внутрипротоковые кальцинаты;
стриктуры протоков
дефекты наполнения протоков ; обструкция протоков;
Выраженная дилатация и
стриктуры ГП ; значительное увеличение ПЖ в
неравномерность ГП
размерах (более чем в 2 раза); изменения соседних
органов
Марсельско-Римская классификация (1988)
Хронический кальцифицирующий панкреатит (рецидивирующий панкреатит
согласно отечественной классификации, ХП «малых протоков») встречается
наиболее часто (50-95% случаев). Он представлен на поздних стадиях
кальцинированными преципитатами, кальцификатами, кистами протоков,
очаговым воспалением в ПЖ с исходом в атрофию и стеноз ткани ацинусов.
Хронический обструктивный панкреатит (ХП болевая форма, ХП
«крупных протоков») обусловлен обструкцией главного
панкреатического протока. Он не сопровождается камнеобразованием внутри протоков. Структурные и функциональные изменения
могут иметь обратимый характер после устранения этиологического
фактора обструкции.
Хронический паренхиматозный панкреатит (ХП безболевая форма)
характеризуется прогрессирующей потерей экзокринной паренхимы
ПЖ на фоне развития её плотного фиброза и на фоне хронического
воспаления. Нет поражения протоков и кальцификатов.
Цюрихская классификация ХП
«Определенный»
ХП
Типичная для ХП
гистологическая картина
Кальцификация ПЖ
Выраженная постоянная экзокринная
недостаточность ПЖ (стеаторея > 7 г
жира в кале в сутки, которая
значительно уменьшается при приеме
ферментов)
Умеренные или
тяжелые
изменения
протоков ПЖ (по
Кембриджской
классификации)
Цюрихская классификация ХП
«Вероятный»
ХП
Псевдокиста(ы) –
Легкие изменения протоков
постоянно
(по Кембриджской
существующая
Эндокринная
классификации)
или
недостаточность
рецидивирующая
Патологические результаты
функциональных тестов (показателей
фекальной эластазы-1,
секретинового теста, секретинпанкреозиминового теста)
Диагностические критерии ХП
«Пограничный» ХП
(типичная клиническая картина ХП, но
при отсутствии критериев «вероятного»
или «определенного» ХП. Эта форма
предполагается в случае наличия или
отсутствия следующих факторов:
Семейный анамнез
заболеваний ПЖ
(например, члены
семьи также болели
ОП или раком ПЖ)
Имеют место
факторы риска
M-ANNHEIM
Многофакторная классификация ХП M-ANNHEIM
Множественные факторы риска
Употребление алкоголя:
Чрезмерное потребление (> 80 г/день);
Высокие дозы (20-80 г/день);
Умеренное потребление (< 20 г/день)
N Воздействие никотина: среди курильщиков вычисление параметра пачко-лет
N Нутритивные факторы:
Особенности питания (например, высокое потребление жиров и дефицит белков);
гиперлипидемия
H Наследственные факторы:
Наследственный панкреатит; семейный панкреатит; идиопатический панкреатит с ранними
проявлениями;
идиопатический панкреатит с поздними проявлениями; тропический
панкреатит (возможны мутации в генах PRSS1, CFTR и SPINK1)
E Факторы, влияющие на диаметр панкреатических протоков и отток секрета ПЖ :
Pancreas divisum; кольцевидная ПЖ и прочие аномалии ПЖ; блокада протоков ПЖ
(например, опухолью); посттравматические рубцовые стенозы протоков ПЖ; дисфункция
сфинктера Одди
I Иммунологические факторы. Аутоиммунный панкреатит:
Ассоциированный с синдромом Гужеро-Шегрена;
Ассоциированный с воспалительными заболеваниями кишечника;
Ассоциированный с аутоиммунными заболеваниями (например, с ПСХ, ПБЦ)
M Различные редкие и метаболические факторы:
Гиперкальциемия и гиперпаратиреоз; ХПН; лекарственный панкреатит; токсический ХП
A
Классификация разработана панкреатологами Alexander Schneider, J. Matthias Lцhr, Manfred V. Singer из
медицинского факультета Маннгейма, университета Хейдельберга (Германия) J. Gastroenterol. — 2007.
Оценочная балльная система M-ANNHEIM для оценки тяжести ХП
Особенности ХП
Оценка
баллов
Боль
При отсутствии лечения боли нет Нет необходимости в назначении
медикаментов для ослабления боли
Рецидивный ОП
Между эпизодами ОП боли нет
Боль исчезает при назначении
При приеме анальгетиков и/или проведении
медикаментов
эндоскопического лечения боль исчезает
Периодическая боль
Есть периоды, когда боль отсутствует,
независимо от наличия или отсутствия
медикаментозного лечения; возможны
эпизоды ОП
Пациенты постоянно жалуются на боль
независимо от того, какое лечение
проводится; возможны эпизоды ОП
0
1
2
3
4
Оценочная балльная система M-ANNHEIM для оценки тяжести ХП
Контроль боли
Нет необходимости в медикаментах
Необходимы ненаркотические или слабые наркотические анальгетики
0
Необходимы мощные опиоидные анальгетики или эндоскопическое вмешательство
Хирургическое лечение
2
Хирургическое вмешательство на ПЖ по любым показаниям
4
1
Экзокринная недостаточность ПЖ
Отсутствие экзокринной недостаточности
0
Наличие легкой, умеренной или не объективизированной экзокринной
недостаточности, которая не требует ферментной заместительной терапии (в эту
категорию включают и пациентов, которые жалуются на периодическую диарею)
1
Доказанная экзокринная недостаточность ПЖ (по данным функциональных тестов)
или тяжелая панкреатическая недостаточность, которая подтверждена
количественным исследованием жира в кале, причем проявления этой
недостаточности исчезают или значительно уменьшаются при приеме ферментных
препаратов
2
Эндокринная недостаточность
Отсутствие сахарного диабета
0
Наличие сахарного диабета
4
Индекс тяжести ХП M-ANNHEIM
Индекс тяжести Соответствующая степень
тяжести
Баллы
M-ANNHEIM A
Минимальная
0–5
M-ANNHEIM B
Умеренная
6 – 10
M-ANNHEIM C
Средняя
11 – 15
M-ANNHEIM D
Выраженная
16 – 20
M-ANNHEIM E
Тяжелая
> 20
КЛАССИФИКАЦИЯ ХП
По этиологии:
• Билиарнозависимый
• Алкогольный
• Дисметаболический
• Инфекционный
• Лекарственный
• Аутоиммунный
• Идиопатический
По клиническим
проявлениям:
• Болевой вариант
• Гипосекреторный
• Астеноневротический
• Сочетанный
• Латентный
Клинические рекомендации по диагностике и лечению хронического панкреатита, РГА, 2013г.
Ивашкин В. Т., Хазанов А. И., Пискунов Г. Г. и соавт. //Клиническая медицина.‒1990.‒T. 68, № 10.‒C.96-9.
КЛАССИФИКАЦИЯ ХП
По характеру
клинического
течения:
• Редко-рецидивирующий
• Часто-рецидивирующий
• Персистирующий
По
морфологическим
признакам:
• Интерстиционально-отечный
• Паренхиматозный
• Фиброзно-склеротический
• Гиперпластический
• Кистозный
Клинические рекомендации по диагностике и лечению хронического панкреатита, РГА, 2013г.
Ивашкин В. Т., Хазанов А. И., Пискунов Г. Г. и соавт. //Клиническая медицина.‒1990.‒T. 68, № 10.‒C.96-9.
КЛАССИФИКАЦИЯ ХП
Осложнения:
- Нарушения оттока желчи
- Портальная гипертензия (подпеченочная)
- Воспалительные изменения: абсцесс, киста,
парапанкреатит, «ферментативный»
холецистит, пневмония, экссудативный
плеврит, паранефрит, острая почечная
недостаточность, кровотечения
гастродуоденальные
- Эндокринные нарушения:
панкреатогенный сахарный диабет,
гипогликемические состояния
Клинические рекомендации по диагностике и лечению хронического панкреатита, РГА, 2013г.
Ивашкин В. Т., Хазанов А. И., Пискунов Г. Г. и соавт. //Клиническая медицина.‒1990.‒T. 68, № 10.‒C.96-9.
СТЕПЕНЬ ТЯЖЕСТИ ХП
Легкое течение: редкие (1-2 раза в год) и непродолжительные обострения,
обострения обычно обусловлены погрешностями в питании,
интеркуррентной инфекцией, быстро купирующийся болевой синдром;
функция ПЖ не нарушена; вне обострения самочувствие больного
удовлетворительное, снижения массы тела нет, копрограмма в норме
Средней степени тяжести: обострения 3-4 раза в год, длительный болевой
синдром, эпизоды панкреатической ферментемии, умеренные
нарушения внешнесекреторной и инкреторной функции ПЖ, при УЗИ —
признаки структурных изменений ПЖ
Тяжелое течение: непрерывно рецидивирующее течение, обострения
частые, длительные (до 3 мес.), болевой синдром носит упорный
характер, выраженные диспепсические расстройства, панкреато-генная
диарея, прогрессирующее похудание, полигиповитаминозы,
внепанкреатические симптомы ( выпотной плеврит, панкреатогенная
нефропатия, вторичные дуоденальные язвы), СД
Стадии хронического панкреатита
Стадия I. Преклиническая стадия, которая характеризуется отсутствием
клинической симптоматики заболевания. При случайном обследовании
выявляют характерные для ХП изменения данных КТ или ЭРХПГ
Стадия II. Начальные проявления, которые характеризуются частыми эпизодами
обострения ХП, которые могут быть ошибочно расценены как ОП. С временем
рецидивы становятся менее тяжелыми, но симптомы сохраняется в периоды
между приступами. Стадия обычно продолжается 4-7 лет
Стадия III. Постоянно присутствует симптоматика ХП, прежде всего —
абдоминальная боль. Пациенты значительно сокращают объем принимаемой
пищи из-за опасения усиления боли. Признаки экзокринной и эндокринной
панкреатической недостаточности
Стадия IV. Атрофия ПЖ, развитие экзокринной и эндокринной
недостаточностью, что проявляется стеатореей, похуданием и СД. Снижается
интенсивность боли, прекращаются острые приступы заболевания.
Могут
развиваться тяжелые системные осложнения ХП и рак ПЖ
Lankisch P. G. Klinik der chronischen Pankreatitis Stadieneinteilung und Prognose ‒
Jena: Gustav Fischer, 1995
Интерстиционально-отечный(подострый) ХП


По выраженности клинических симптомов болезнь
приближается к ОП, но в целом заболевание
продолжается более 6 мес., причем после первой атаки
определяются остаточные явления. Кроме интенсивных
болей, обычно отмечаются тошнота и нередко рвота. У
большинства пациентов определяется болезненность в
проекции поджелудочной железы.
О тяжести течения этого варианта ХП свидетельствует
высокая частота осложнений (30-40%).
Паренхиматозный (рецидивирующий) ХП



Обострения возникают часто - иногда несколько раз в
год. Частота их обычно связана не с грубыми
изменениями протоков ПЖ, а с повторением
алкогольных и пищевых эксцессов.
Клинические проявления менее выражены, чем при
интерстициальном ХП, повышение амилазной
активности отмечается реже (у 75 - 80% больных) и не
столь значительно.
Этот, наиболее часто встречающийся (более чем у 50%
больных), клинический вариант сравнительно редко (у
10-12%) приводит к развитию осложнений. Если
действие этиотропных факторов прекращается, то в
большинстве случаев прогноз вполне благоприятный.
Фиброзно-склеротический (индуративный) ХП


У большей части больных диспепсический и
особенно болевой синдромы значительно
выражены и достаточно стабильны.
Фиброзно-склеротический вариант встречается
примерно у 15% стационарных больных ХП. Часто
(почти у 50% больных) развиваются осложнения.
Течение заболевания обычно упорное.
Гиперпластический (псевдотуморозный) ХП

Значительная выраженность болевого синдрома,
нередко наблюдающееся уменьшение массы тела,
неравномерное локальное увеличение ПЖ, выявляемое
при пальпации, служат основанием для того, чтобы
заподозрить карциному железы. Этот вариант
заболевания встречается у 4-6% стационарных больных
хроническим панкреатитом. В части случаев
заболевание протекает с незначительно или умеренно
выраженными клиническими проявлениями, у 70%
осложнения.
Кистозный хронический панкреатит




Из клинических особенностей можно отметить выраженный
в период обострения болевой синдром, явления общей
интоксикации и самую выраженную из всех вариантов
хронического панкреатита гиперамилаземию.
В значительной части случаев удается пальпировать
болезненную или чувствительную поджелудочную железу.
В период ремиссии как гиперамилаземия, так и болевой
синдром могут отсутствовать.
Этот вариант встречается у 6-10% стационарных больных
хроническим панкреатитом. Очень часто (почти у 60%)
развиваются осложнения.
Клиника хронического панкреатита
• Болевой синдром
• Диспепсический
• Внешнесекреторной недостаточности
с мальдигестией и мальабсорбцией
• Внутрисекреторной недостаточности
Клиника хронического панкреатита
Боль в животе – основной симптом ХП. Обычно боль локализуется в
эпигастрии с иррадиацией в спину, усиливаясь после приема пищи и
уменьшаясь в положении сидя или наклоне вперед.
Боль наблюдается у 80-90% пациентов, у 10-20% отмечается
"безболевой панкреатит"
Приступы боли могут рецидивировать (тип A: непродолжительные
приступы боли с длительностью до 10 дней на фоне длительных
безболевых периодов) иногда пациенты испытывают постоянную
боль (тип B: более тяжелые и длительные эпизоды с безболевыми
периодами длительностью 1-2-месяцев, чаще наблюдается при
алкогольном хроническом панкреатите)
Клиника хронического панкреатита
Клинически выраженная недостаточность внешнесекреторной функции ПЖ
возникает только при снижении ее функциональной активности более чем на
90%. Клиническими проявлениями нарушения всасывания жиров являются
стеаторея и метеоризм, потеря массы тела (у 30—52% пациентов). У пациентов
с алкогольным панкреатитом признаки мальдигестии возникают в среднем
через 10 лет от появления первых клинических симптомов. Также может
встречаться мальабсорбция жирорастворимых витаминов и витамина B12.
У 70% пациентов с ХП со временем развивается нарушение толерантности к
глюкозе. Вероятность возникновения эндокринной недостаточности начинает
постепенно повышаться спустя 10 лет после начала заболевания.
Панкреатогенный СД отличается от диабета 1 и 2 типа более высоким риском
развития гипогликемии и сниженной частотой кетоацидоза вследствие
ухудшения секреции глюкагона и сопутствующего нарушения функции
печени у лиц с алкогольной этиологией ХП.
Layer P., Yamamoto H., Kalthoff L. et al. The different courses of early- and lateonset idiopathic and alcoholic
chronic pancreatitis // Gastroenterology. ‒ 1994. ‒ vol. 107, ‒ p. 1481-7.
Осложнения ХП
Формирование псевдокист вследствие разрывов протоков ПЖ, на месте
предыдущего некроза ткани. Псевдокисты встречаются приблизительно у 1/3
пациентов с ХП. Кисты могут быть бессимптомными или проявляются сдавлением
соседних органов, вызывая боли в верхней половине живота. Спонтанная регрессия
псевдокист при ХП возникает реже, чем при ОП; у пациентов с алкогольным ХП
спонтанная регрессия описана в 25,7% случаев, а персистирование без клинических
проявлений в 23%. Риск развития серьезных осложнений при бессимптомном
течении хронических псевдокист составляет <10%.
Осложнения ХП
Отек и развитие фиброза ПЖ могут вызывать сдавление общего желчного протока
и развитие желтухи (у 16—33% пациентов). В некоторых случаях желтуха может
быть постоянной или носить рецидивирующий характер, с незначительным риском
развития вторичного билиарного цирроза печени.
Воспаление и фиброз перипанкреатической клетчатки могут приводить к
сдавлению и тромбозу селезеночной, верхней брыжеечной и воротной вен, однако
развернутая картина подпеченочной портальной гипертензии наблюдается редко.
Клинические рекомендации по диагностике и лечению хронического панкреатита, РГА, 2013г.
Осложнения ХП
Возможные осложнения также включают в себя: эрозивный эзофагит, синдром
Маллори-Вейсса, гастродуоденальные язвы (они обусловлены значительным
снижением продукции бикарбонатов ПЖ), хроническую дуоденальную
непроходимость и абдоминальный ишемический синдром.
Обострение ХП может сопровождаться панкреонекрозом с развитием
инфекционных осложнений (воспалительные инфильтраты, абсцессы, гнойные
холангиты, септические состояния)
Клинические рекомендации по диагностике и лечению хронического панкреатита, РГА, 2013г.
Осложнения ХП
Возникновение протоковой аденокарциномы ПЖ. Когортные исследования
показывают наличие связи между ХП и раком поджелудочной железы [Kamisawa vol.,
Tu Y., Egawa N. et al., 2007].
Остеопороз – установленное осложнение ХП с ЭПН; рекомендуется выполнение
однократной оценки минеральной плотности костной ткани (методом
денситометрии).
Пациенты ХП подвержены риску развития недостаточности жирорастворимых
витаминов (A, D, E и K) и витамина B12.
ДИАГНОСТИКА ХП
Диагноз устанавливают на основании характерных приступов
абдоминальной боли, признаков недостаточности
внешнесекреторной функции ПЖ.
В отличие от ОП, при ХП редко наблюдается повышение уровня
ферментов в крови или моче, поэтому если это происходит, можно
подозревать формирование псевдокисты или панкреатического
асцита.
Стойко повышенный уровень амилазы в крови позволяет сделать
предположение о макроамилаземии (при этом амилаза образует
крупные комплексы с белками плазмы, не фильтрующиеся почками,
и в моче наблюдается нормальная активность амилазы) или
внепанкреатических источниках гиперамилаземии.
Диагноз ХП, согласно профессору В.Т. Ивашкину,
должен отражать:
1. Этиологию ХП.
2. Стадию заболевания.
3. Структурные изменения ПЖ.
4. Течение.
5. Осложнения ХП.
Хронический алкогольный панкреатит, болевая
форма, часто рецидивирующее течение, средней
степени тяжести, фаза обострения, с нарушением
внешнесекреторной функции.
ДИАГНОСТИКА ХП
1. Обзорная рентгенография брюшной
полости
2. УЗИ (расширение протоков,
псевдокисты, кальцификация, расширение
общего желчного протока, воротной,
селезеночной вены, асцит)
3. Эндоскопическое УЗИ
4. Компьютерная томография
(мультидетекторная КТ)
5. Эндоскопическая ретроградная
холангиопанкреатография (ЭРХПГ)
ДИАГНОСТИКА ХП
Нормальным показателем считается выделение за сутки
7 г жира на диете содержащей 100 г жира.
Стеаторея наблюдается у 30—35% больных ХП средней
тяжести и у 65-75% больных тяжелыми формами ХП.
Стеаторея вследствие недостаточности липазы является
наиболее ранним признаком внешнесекреторной
недостаточности ПЖ, позже наблюдается креаторея,
амилорея, перевариваемая клетчатка.
ДИАГНОСТИКА ХП
Полифекалия, характерная для внешнесекреторной
недостаточности железы, определяется в тех случаях, когда вес кала
превышает 400 г.
Стандартное копрологическое исследование отличается низкой
чувствительностью, поэтому, применяя его для верификации
стеатореи и оценки эффективности лечения необходимо проводить
анализ 3-кратно и учитывать рацион питания больного.
Метод количественного определения содержания жира в кале (в
течение 72ч) применяется только в рамках клинических
исследований, в рутинной клинической практике его применение
не уместно.
ДИАГНОСТИКА ХП
Определение активности эластазы-1 в кале
Эластаза-1 сохраняет относительную стабильность при
прохождении по ЖКТ.
Определение эластазы в кале иммуноферментным
методом: данным способом определяется лишь эластаза
человека, поэтому результаты теста не зависят от
проведения заместительной терапии.
Снижение ее ниже 100 ед/г наблюдается у 75% больных
ХП, а при тяжелых формах ХП - у 100%. Рассматривается
как чувствительный индикатор внешнесекреторной
недостаточности.
ДИАГНОСТИКА ХП
Исследование периферической крови. В период обострения отмечается
лейкоцитоз и ускоренная СОЭ. Лейкоцитоз более 11 х 109/л и СОЭ более 30
мм/ч присущи ХП с тяжелым течением. У больного ХП может наблюдаться
анемия.
Амилазный тест.
Повышение суммарной амилазной активности мочи и сыворотки крови
наблюдается при заболеваниях легких, маточных труб, яичников,
простаты, слюнных и слезных желез.
Повышение активности амилазы в крови при нормальной активности
амилазы в моче может наблюдаться при ХПН. В этом случае при
подозрении на обострение ХП рекомендуется исследовать
"амилазокреатининовый коэффициент» равный: клиренс амилазы
/ клиренс креатинина в %. При обострении ХП наблюдается
преимущественный рост активности амилазы мочи , выделение
креатинина не меняется. Величины более 5,5% считаются
характерными для обострения ХП.
ДИАГНОСТИКА ХП
Диагностика эндокринной
недостаточности
должна быть своевременной и
тщательной путем регулярного
определения концентрации HBА1С,
уровня глюкозы крови натощак или
проведения ОГТТ
Диагностический алгоритм при ХП
Клинические симптомы ХП
Характерный болевой абдоминальный синдром, клинические признаки
экзокринной недостаточности –стеаторея, низкая активность эластазы кала и
трипсина сыворотки
Скрининговые тесты
Обзорная рентгенография
брюшной полости ; УЗИ
КТ брюшной полости
(±ЭРХПГ, ±МРТ, ±МРХПГ)
-
+
+
ЭНДО-УЗИ +биопсия
+
Хронический
панкреатит
Проведение
функциональных тестов
+
Панкреатическая
недостаточность
Рекомендации Европейской многоцентровой группы по изучению ХП
-
+
Повторное клиническое
обследование через 3-6
мес
Другие причины
ПРОГНОЗ
зависит
от
— этиологического
фактора;
— стадии;
— осложнений;
— степени нарушения
экзокринной и
эндокринной функций.
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа