close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

Brandbook - Team Empire;pdf

код для вставкиСкачать
ЗАЯВЛЕНИЕ
Главному врачу
ГБУЗ «ГП № 68ДЗМ»
К.Э. Соболеву
от родителя ____________________
_______________________
о выборе медицинской организации
Я,
(законным представителем) ребенка
, являясь родителем
Прошу прикрепить моего сына, дочь
дата рождения
года, для оказания первичной медико-санитарной
помощи к детскому отделению в ГБУЗ «ГП № 68 ДЗМ».
Страховой медицинский полис (временное свидетельство) ребенка №
, Выдан страховой медицинской организацией
,
«___» _________ _____ года
Домашний адрес:
Место регистрации (по паспорту родителя):
дата регистрации «___» _______ ____
Телефон родителя
моб.
года.
дом.
Прикреплен/не прикреплен (нужное подчеркнуть) к медицинской организации
(Наименование медицинской организации, к которой прикреплен)
Паспорт (другой документ, удостоверяющий личность (родителя, ребенка достигшего
возраста 14 лет): серия
№
, выдан «___» _______
__г.
(Наименование органа, выдавшего документ)
Настоящим подтверждаю выбор Вашей медицинской организации для получения первичной
медико-санитарной помощи и согласие на использование моих персональных данных и данных моего
ребенка при их обработке в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации.
С порядком оказания неотложной медицинской помощи на дому моему ребенку по участковому
принципу с учетом территориальной доступности ознакомлен(а).
«___» _______ 20__года.
Личная подпись
(
)
ФИО
Дата и время регистрации заявления «___» ________ 20___ года ____:_____
РЕШЕНИЕ ГЛАВНОГО ВРАЧА
Прикрепить с « »________20__г.
Врач _______________________
по «
»________20__г.
Участок №____.
Подпись Главного врача______________ М.П.
Отказать в прикреплении в связи____________________________________________
«___» _______ 20__года.
Подпись Главного врача_______________
М.П.
По требованию заявителя копия заявления с решением Главного врача выдана на руки
«___» _______ 20__года.
Копию получил
(
)
Ф.И.О.
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа