ЗАЯВЛЕНИЕ Главному врачу ГБУЗ «ГП № 68ДЗМ» К.Э. Соболеву от родителя ____________________ _______________________ о выборе медицинской организации Я, (законным представителем) ребенка , являясь родителем Прошу прикрепить моего сына, дочь дата рождения года, для оказания первичной медико-санитарной помощи к детскому отделению в ГБУЗ «ГП № 68 ДЗМ». Страховой медицинский полис (временное свидетельство) ребенка № , Выдан страховой медицинской организацией , «___» _________ _____ года Домашний адрес: Место регистрации (по паспорту родителя): дата регистрации «___» _______ ____ Телефон родителя моб. года. дом. Прикреплен/не прикреплен (нужное подчеркнуть) к медицинской организации (Наименование медицинской организации, к которой прикреплен) Паспорт (другой документ, удостоверяющий личность (родителя, ребенка достигшего возраста 14 лет): серия № , выдан «___» _______ __г. (Наименование органа, выдавшего документ) Настоящим подтверждаю выбор Вашей медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи и согласие на использование моих персональных данных и данных моего ребенка при их обработке в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации. С порядком оказания неотложной медицинской помощи на дому моему ребенку по участковому принципу с учетом территориальной доступности ознакомлен(а). «___» _______ 20__года. Личная подпись ( ) ФИО Дата и время регистрации заявления «___» ________ 20___ года ____:_____ РЕШЕНИЕ ГЛАВНОГО ВРАЧА Прикрепить с « »________20__г. Врач _______________________ по « »________20__г. Участок №____. Подпись Главного врача______________ М.П. Отказать в прикреплении в связи____________________________________________ «___» _______ 20__года. Подпись Главного врача_______________ М.П. По требованию заявителя копия заявления с решением Главного врача выдана на руки «___» _______ 20__года. Копию получил ( ) Ф.И.О.
1/--страниц