close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

(ЭИОС) кафедр;doc

код для вставкиСкачать
ПОЛЬ Д. УАЙТ
КЛЮЧИ
К ДИАГНОСТИКЕ
И ЛЕЧЕНИЮ
БОЛЕЗНЕЙ СЕРДЦА
КЛЮЧИ К ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ БОЛЕЗНЕЙ СЕРДЦА
CLUES IN THE
DIAGNOSIS AND
TREATMENT OF HEART
DISEASE
Second Edition BY PAUL D. WHITE, M. D.
CHARLES С THOMAS PUBLISHER SPRINGFIELD
ILLINOIS — U. S. A.
– 2–
В. X. ВАСИЛЕНКО
ПОЛЬ Д. УАЙТ
КЛЮЧИ
К ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ
БОЛЕЗНЕЙ СЕРДЦА
ПЕРЕВОД С АНГЛИЙСКОГО
Н. В. КАЛИНИНОЙ и А. Р. СТЕЙМАЦКОГО
Под редакцией
действительного члена Академии медицинских наук СССР
проф. В. X. ВАСИЛЕНКО
ГОСУДАРСТВЕННОЕ ИЗДАТЕЛЬСТВО МЕДИЦИНСКОЙ ЛИТЕРАТУРЫ
Медзиз — 1960 — Москва
– 3–
КЛЮЧИ К ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ БОЛЕЗНЕЙ СЕРДЦА
ПРЕДИСЛОВИЕ К РУССКОМУ ИЗДАНИЮ
Книга «Ключи к диагностике и лечению болезней сердца» написана выдающимся кардиологом США, талантливым клиницистом, пользующимся уважением врачей и специалистов-кардиологов всего мира, П. Д. Уайтом.
П. Уайт – автор многочисленных научных работ и капитального труда «Болезни сердца» («Heart disease»),
выдержавшего несколько изданий.
Настоящая монография представляет значительный интерес для советских врачей. В ней особенно ярко проявился блестящий талант П. Уайта как практического врача. Каждая страница книги свидетельствует не только
о глубоких знаниях, но и о тонких клинических наблюдениях автора.
Книга написана образным, простым языком и пронизана желанием автора помочь врачу разобраться в сложных вопросах, возникающих у постели больного; по способу изложения она напоминает клинические лекции
выдающихся терапевтов.
В этой работе П. Уайта отражен большой клинический опыт и достижения мировой кардиологии. Естественно, что каждый автор пользуется в первую очередь научными данными отечественных исследователей и отражает опыт и достижения своей страны. Однако незнание основных или классических научных произведений авторов других стран снижает ценность любой монографии. Такой упрек нельзя сделать П. Уайту, хотя и он, подобно
большинству американских ученых, меньше всего знаком с советской медицинской литературой. Так, например,
ученые США, в том числе и П. Уайт, считают, что клиника тромбоза венечных артерий впервые описана Херриком (J. В. Нег-rick) в 1912 г., в то время как классическое описание этого заболевания доложено В. П. Образцовым
и Н. Д. Стражеско в 1909 г. на съезде терапевтов и опубликовано в 1910 г. на русском и немецком языках. Более
того, сам Херрик в своей первой статье ссылается на В. П. Образцова и Н. Д. Стражеско.
Советским врачам будет интересно познакомиться с одним из самых значительных зарубежных произведений по клинической кардиологии.
Вызывает восхищение искусство автора, так ясно изложившего в небольшой книге самое важное из огромной кардиологической литературы. В этом и заключается мудрость клинициста.
Действительный член АМН СССР, проф. В. X. Василенко
ПРЕДИСЛОВИЕ К ПЕРВОМУ ИЗДАНИЮ
Длительный опыт практической медицины, особенно в части сердечно-сосудистых заболеваний, показал
ценность поисков для диагноза, прогноза и терапии комплекса признаков (ключей) 1, которые не указываются
в общераспространенных учебниках или статьях по общему руководству. Хотя такие симптомы часто обсуждались и анализировались в отдельных исследованиях или в публикуемых статьях, они не были обобщены в форме
легкодоступных рекомендаций.
В течение последних 10 лет мне пришлось читать лекции по курсу сердечных заболеваний. Лекции оказались
полезными и это привело к пожеланиям, чтобы я расширил их для опубликования в виде небольшого труда.
В этой книге представляются «ключи» к диагностике и лечению заболеваний сердца, получаемые при общем
исследовании больного, при собирании его личного и семейного анамнеза, выявлении симптомов заболевания, признаков, устанавливаемых при физическом исследовании, аускультации и сфигмоманометрии, а также
при рентгенологическом и электрокардиографическом исследованиях 2.
Поскольку эта книга предназначена в основном для общепрактикующих врачей, я включил в нее незначительное число признаков, получаемых при специальных методах исследования, например таких, как катетеризация сердца, ангиокардиография, баллистокардиография, фоно-кардиография и биохимические методы. Для получения сведений по этим методам исследования читатель отсылается к специальным трудам, содержащим
их описание.
Еще до окончания своей рукописи я получил от многих врачей США и зарубежных стран сообщения о некоторых их собственных излюбленных ключах к распознаванию болезней сердца и, таким образом, благодаря
их любезности, подкрепил собственный опыт их опытом. Этим я обязан следующим врачам, а также многим
другим, слишком многочисленным, чтобы здесь их перечислить, но труды которых я читал или лекции которых
я слышал. Некоторые из наиболее значимых наблюдений, присланных мне этими врачами, я включил в текст
главным образом в виде дословных цитат. Я высоко ценю разрешение сделать это.
Я также хотел бы выразить свою признательность прежде всего редакторам этого труда, докторам Ирвину
Пэйджу (Jrvine Page) и А. С. Коркорану (А. С. Corcoran), первым просившим меня написать данную книгу, моему секретарю мисс Эллен Донован (Helen Donovan) за обработку рукописи, мисс Луизе Уиллер (Louise Wheeler)
и доктору Аллану Фридлиху (Friedlich) за подбор иллюстраций и издателям за их дружеское сотрудничество.
Поль Д. Уайт
Бостон, Массачусетс
– 4–
В. X. ВАСИЛЕНКО
ПРЕДИСЛОВИЕ КО ВТОРОМУ ИЗДАНИЮ
Очевидная польза этой небольшой книги и пожелания многочисленных друзей послужили поводом для этого нового издания. Структура книги, которая оказалась практически оправданной, осталась без изменений.
В текст включены различные «ключи» к диагностике сердечно-сосудистых заболеваний, не вошедшие в первое
издание, а также внесены некоторые дополнения с новыми иллюстрациями.
Как и прежде, я буду весьма признателен за сообщение мне новых симптомов – «ключей» – от каждого,
кто сможет познакомиться с этой книгой.
Поль Д. Уайт
Бостон, Массачусетс 1 февраля 1956 г.
– 5–
КЛЮЧИ К ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ БОЛЕЗНЕЙ СЕРДЦА
ВВЕДЕНИЕ
Практическая медицина имеет ряд привлекательных черт, которые делают ее одним из наиболее захватывающих занятий в мире. Во-первых, она имеет дело с человеком, что само по себе является заманчивой профессией
в силу своей гуманной роли и безграничного разнообразия наблюдаемых индивидуальностей. «Следует строго
индивидуализировать, изучать и лечить больного человека в целом, так же как и его болезнь (в данном случае – болезнь сердца)». Во-вторых, медицина – это научная дисциплина, которая сильно шагнула вперед за последние десятилетия в накоплении фактических знаний и позволяет нам теперь вселять надежду многим больным, считавшимся обреченными еще поколение тому назад. И, наконец, она часто является тонким искусством
новых открытий, которые требуют для своего разрешения комплекса ключей. Следовательно, практический врач
с широким кругозором должен обладать в достаточной мере тремя качествами: 1) любовью к человечеству; 2) научным складом ума; 3) интересом к раскрытию неразгаданных тайн. Деятельный врач едва ли нуждается в большой трате времени для своего развлечения на чтение детективных повестей, так как со многими проблемами
подобного рода он встречается в своей повседневной жизни.
Диагностика и лечение заболеваний сердца, сами по себе, ведут к накоплению способов (ключей) познания.
Даже те осложнения, которые, казалось бы, прямо относятся к поражениям, могущим в своем развитии давать
неожиданные осложнения, могли бы быть предусмотрены, если бы вы в течение болезни искали и отмечали
определенные симптомы (ключи). И нередко уже с самого начала имеются неясности, которые можно было бы
сразу разрешить путем сознательных поисков таких ключей.
В прошлом, хотя систематический опрос и исследование больных и были обычным правилом, все же иногда не прилагалось достаточно усилий для разграничения признаков, могущих ввести в заблуждение, от ценных
ключей к диагнозу. Это приводило к регистрации случайных фактов без того, чтобы придавать значение важным
симптомам, которые могли бы быть оценены научно.
Следующим очень важным моментом является то, что нельзя быть уверенным в отсутствии симптомов
и признаков, если их специально не выяснять и не искать. «Врач, который не может собрать хороший анамнез,
и пациент, который не может хорошо его рассказать, находятся в опасности, первый – от назначения, а второй – от применения неудачного лечения».
И, наконец, «в диагностике следует редко думать о каком-либо единственном случае, который, возможно, вы
наблюдали ранее. Это часто затрудняет правильность суждения, как отметил еще Роберт Гутчинсон» и тем не менее справедливо, что в очень неясных случаях следует иметь в виду такие редкие причины болезней, как амилоидоз или новообразование. «Не следует, однако, поддаваться естественному соблазну ставить поспешный диагноз».
– 6–
В. X. ВАСИЛЕНКО
ГЛАВА I
ОБЩИЕ СИМПТОМЫ
Врач, который сам наблюдает, опрашивает и исследует больного, имеет больше преимуществ перед тем,
кто просто читает или заслушивает историю болезни, подготовленную кем-нибудь другим. Это, конечно, не значит, что он обязательно лучше запишет данные, но есть некоторые моменты в непосредственном общении с человеком, которые трудно зафиксировать на бумаге. Это именно то, что мешает получению полной картины случая
на клинико-патологической конференции, хотя эта трудность уравновешивается тем, что неясность случая может обычно относиться за счет возможности редкого или необычного диагноза.
Общий вид больного, склад его ума имеют уже с самого начала большое значение в оценке случая и, хотя они
быстро подмечаются наблюдателем, но редко фиксируются. Они являются ключами для правильного понимания
излагаемых больным жалоб и имеют прямое отношение как к прогнозу, так и к диагнозу и лечению. Они не только, в конечном счете, помогают наметить лечение, но с самого начала подсказывают, насколько легко или трудно
будет заручиться доверием больного и его полным содействием в проведении лечения, которое часто может продолжаться в течение многих лет.
Врач, конечно, должен сам сочувственно отнестись к больному, выслушать его рассказ, прежде чем высказать
ему свое мнение. Уже первый час консультации может наладить или испортить все будущие взаимоотношения
и сделать легким или трудным обоснование правильного диагноза и надлежащего лечения.
В выполнении этого нужно уметь найти золотую середину между обдуманной строго объективной манерой
и сентиментальной преувеличенной заботливостью, хотя о каждом больном следует составить суждение и определить лечение, согласно его индивидуальным особенностям.
Секретарь врача, назначающий первое посещение больного по телефону или при непосредственном разговоре, или друг больного, или члены его семьи, или другой врач, направивший больного, могут нередко добавить
комментарии значительной важности о физическом состоянии И интеллектуальном развитии больного до того,
как сам врач с ним встретится. Это не должно игнорироваться, хотя, возможно, позднее, при лучшем знакомстве
с больным, возникнет необходимость внести коррективы в эти данные.
Является ли больной возбужденным, чрезмерно встревоженным, или он не активен в поисках совета и склонен преуменьшать свои страдания? Первые несколько минут консультации дают такие сведения, которые, конечно, имеют существенное значение как в понимании, так и в оценке симптомов. Является ли больной чрезмерно
чувствительным, с низким порогом восприятия и, таким образом, более полно отдающим себе отчет в своих
ощущениях, являются ли они патологическими или физиологическими, или сочетанием того и другого? Или он
апатичен и безразлично относится к себе и другим и настолько нечувствителен, что некоторые болезненные
процессы могут зайти довольно далеко, прежде чем он в действительности это осознает и захочет признать себя
больным? Иногда бывает затруднительно выявить такие свойства характера больного, но тем более верно то,
что эти особенности нечасто фиксируются в истории болезни, хотя оцениваются и фактически подсознательно
учитываются в суждениях врача.
Более того, следует выяснить, каков уровень знаний больного и каково понимание им своего состояния здоровья? В какой мере он осведомлен об этом другими врачами или членами своей семьи и друзьями? И многое ли
из того, что ему сказано, соответствует истине и многому ли он верит? Не является ли он читателем столбцов
в газетах на медицинские темы или медицинских статей для широких кругов в популярных журналах? Читает ли
он медицинские книги в библиотеке или дома? Насколько богата его речь медицинскими терминами? Как много
в действительности он знает об этих терминах и насколько часто и оправданно пользуется ими в применении
к собственному случаю? Полагает ли боль-нон, что он ошибся в своем призвании и что ему следовало бы быть
доктором? Или он сам когда-то получил небольшое медицинское образование, или, может быть, имеются врачи
в его семье? До заполнения истории болезни врачу полезно задать больному один или два вопроса в этом направлении, что может быть очень важно. Я неоднократно встречал больных, не знакомых с медициной, которые
читали мой учебник, однако не всегда подходящую главу.
С одной стороны бывает так, что наиболее трудно завоевать доверие больного, который сам является врачом,
особенно врачом-терапевтом и который уже с самого начала представляет себе наихудшие возможности. С дру-
– 7–
КЛЮЧИ К ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ БОЛЕЗНЕЙ СЕРДЦА
гой стороны, некоторые из моих больных, наиболее легко вступавших со мной в контакт, были врачами, даже
кардиологами, однако они полностью доверяли моему диагнозу и лечению без предвзятости и сомнений.
Прежде чем оставить тему об общих симптомах как ключах к диагностике, я убежден, что следует принять
во внимание семью и друзей больного. Каково их отношение к больному и к его болезни? Желательно получить
сведения об этом непосредственно как от них, так и от самого больного. Такие сведения могут быть тщательно собраны путем переписки, телефонного разговора или, лучше всего, при личной беседе, которая не должна возбуждать подозрения больного. При получении этой информации следует составить суждение об эмоциональности
и правдивости как членов семьи и друзей больного, так и самого больного, а также о деталях обстановки дома,
в школе и на работе. Конечно, многие из этих сведений лучше всего могут быть получены от «хорошего старомодного» домашнего доктора, если он имеется. Подобно подходу к самому больному, следует выяснить, являются ли
члены семьи, товарищи по школе и работе, близкие друзья чрезмерно заботливыми, или они нетерпеливы и даже
невнимательны. Обобщающие данные обо всем этом могут быть без огласки внесены в историю болезни.
Сознательная симуляция в обычной практике, согласно моему опыту, встречается редко, по, конечно, имеется немало примеров преувеличения симптомов в случаях, когда дело касается страхования или платежей
при утрате трудоспособности. В подобных случаях необходима самая тщательная оценка всей картины болезни
с учетом многих объективных данных, полученных желательно в серийных наблюдениях, так как легко убедиться, что обман возможен обоими путями – как преуменьшением, так и преувеличением симптомов. Мы всегда
должны помнить, что среди по настоящему серьезно и даже опасно больных с коронарной недостаточностью,
гипертонической болезнью или ревматическими клапанными поражениями могут быть очень нервные люди,
поэтому следует быть особенно, более обычного, внимательным при исследовании такого больного до того,
как исключить органическое заболевание сердца и вместо этого поставить диагноз «сердечного невроза». Некоторые же больные, предъявляющие жалобы лишь на небольшое «несчастье» в груди, значение которого вначале
может быть и недооценено, в действительности могут быть серьезно больны.
Я хотел бы добавить, что вообще разумно, при условии, если больной рассудителен и на него можно положиться, завоевать его доверие. Необходимо узнать от больного, что его беспокоит, чтобы помочь ему избавиться
от ненужных страхов по известным и неизвестным причинам, заручиться его содействием в проведении лечения и найти дальнейшие путеводные нити, которые могут оказать неоценимую помощь в определении прогноза
и последующего наблюдения. Я редко сожалел, если вообще когда-либо сожалел, делая такой шаг, но, конечно,
требуется много знаний, такта и опыта в правильном разъяснении больному состояния его сердца.
В дополнение к тому, что было сказано выше, имеется несколько других показателей (ключей), значение
которых само собой подразумевается в оценке состояния больного, но которые все же заслуживают краткого
упоминания. Во-первых, это возраст. При наличии у ребенка грудного возраста каких-либо отклонений со стороны сердца, естественно, можно заподозрить врожденную аномалию, у ребенка старше 4 лет – или ревматический, или врожденный порок сердца, у больного юношеского возраста – тиреотоксикоз, юношескую гипертонию или даже коронарную болезнь, у больного среднего возраста возможны все эти заболевания и в дополнение
к ним сифилитические поражения и легочное сердце, в то время как у больного пожилого возраста врожденные
аномалии и ревматические клапанные пороки являются менее вероятными, а коронарная болезнь и проявления
гипертонии преобладают; старость же сама по себе не характеризуется каким-либо присущим ей типом заболевания сердца, но часто сопровождается одним из упомянутых выше заболеваний. Человек редко умирает в пожилом возрасте без какой-либо адекватной физической причины, обнаруживаемой на аутопсии.
Пол является валяным ключом к диагностике и лечению больных молодого и среднего возраста. Больные
с самым тяжелым течением гипертонии и почти все больные грудной жабой и коронарным тромбозом этих возрастных групп относятся к мужчинам. Женские половые гормоны, по-видимому, обладают защитными свойствами.
Строение тела по меньшей мере также является одним из важных коррелятивных признаков.
Это относится главным образом к мезоморфному мускульному типу строения тела, к коренастым мужчинам,
которые являются типичными кандидатами на развитие коронарной болезни, и, несмотря на то что, конечно,
строение тела имеет тенденцию к унаследованию, мы все же пытаемся искать защитные меры на жизненном пути
таких кандидатов.
– 8–
В. X. ВАСИЛЕНКО
Состояние питания часто является важным показателем. Тучность благоприятствует так называемым дистрофическим типам заболевания сердца, что встречается при гипертонической и коронарной болезни, в то время как потеря веса и пониженное питание говорят в пользу тиреотоксикоза, хронического истощения вследствие
болезни, как, например, при сердечной недостаточности или даже при длительном воздействии лекарственной
терапии, как в случае анорексии, вызванной дигиталисом.
Наличие других врожденных аномалий, когда возникает сомнение в причинах патологических изменений
сердца или крупных сосудов, всегда склоняет диагноз в пользу врожденных дефектов сердца и сосудов.
– 9–
КЛЮЧИ К ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ БОЛЕЗНЕЙ СЕРДЦА
ГЛАВА II
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО
Анамнез больного часто содержит много ключей к разрешению вопросов диагноза и лечения, но нередко
именно этой частью обследования больного более всего пренебрегают. Поспешность и отсутствие систематического опроса являются обычно причинами такого пренебрежения. Иногда, однако, это происходит по более
сложным причинам, например, когда врач-стажер больницы при осмотре впервые поступающего больного может держать себя так, как будто больной никем до этого не обследовался и игнорировать мнения, данные исследования и лечения других врачей, которые имели дело с больным раньше, например в какой-нибудь маленькой
больнице, в практике Американского общества врачей (L. M. D.) 1 или домашнего врача. К счастью, такое отношение обычно заменяется большим уважением к данным предшествовавших наблюдений, что объясняется
пониманием молодыми врачами, что они сами скоро также станут членами Американского общества врачей.
Иногда у самого больного можно получить важные сведения о его прошлом, но при этом ои может забыть
некоторые существенные моменты, касающиеся состояния его сердца или уровня артериального давления,
о чем следует больного расспросить. Например, имели ли место медицинские освидетельствования больного
при страховании жизни? Когда и как тщательно они проводились? Сумма, страхования при этом имеет значение,
поскольку при страховании на небольшие суммы, в 5000 или 10 000 долларов, обследование бывает очень поверхностным, тогда как при страховании на большие суммы оно проводится весьма тщательно. Интересный случай
из моей собственной практики относился к мужчине 48 лет, который в панике обратился за советом по поводу только что обнаруженного у него страховым врачом «серьезного заболевания сердца». Оказалось, что у него
была легкая или умеренно выраженная степень незаращения ботал-лова протока, которое, несомненно, имелось
у него с рождения, но впервые было диагностировано только в возрасте 48 лет, когда он решил застраховаться
на большую сумму. В связи с этим он был впервые тщательно обследован и при выслушивании области верхушки
и основания сердца был выявлен характерный непрерывный шум. Предыдущие освидетельствования при страховании на мелкие суммы были совершенно недостаточными – стетоскоп поспешно прикладывался только
к верхушке сердца. Между прочим, этот человек еще жив, хорошо себя чувствует, продолжает вести крупные
торговые дела и в возрасте 78 лет играет без затруднения в гольф.
Следует также осведомиться о других медицинских освидетельствованиях, например в школе, на промышленных предприятиях, при занятиях спортом или на военной службе. Конечно, к сведениям, рассказанным больным, надо относиться с осторожностью, но тем не менее они могут быть полезными; иногда даже можно получить и фактические детали такого обследования, справляясь в записях, если они доступны использованию.
В ряде случаев крайне важно ознакомиться с предыдущими электрокардиограммами и рентгеновскими снимками для сравнения с получаемыми при текущем обследовании. Может оказаться затруднительным получить их,
но эти усилия обычно оправдываются, так как постановка диагноза облегчается путем такого сравнения.
То же справедливо в отношении предшествовавшего пребывания больного в других больницах, даже в отдаленных частях страны или за границей, хотя, конечно, трудности получения этих данных нарастают с расстоянием и при этом могут возникнуть значительные задержки. Однако наблюдения врачей в отдаленных частях света
могут заключать в себе ключи к разгадке некоторых медицинских тайн и потому ими не следует пренебрегать.
Более определенно, поскольку вопрос касается сердца, отнесение сердечных шумов к первым неделям
или месяцам жизни следует считать указанием на возмость врожденного порока сердца, а отнесение их к возрасту 5 или 6 лет – указанием на последствия ревматизма, скарлатины или тяжелой ангины. Почти у половины
всех взрослых больных с ревматическими поражениями сердца в анамнезе отсутствуют сведения о перенесенном «остром ревматизме». Но вряд ли подобное положение сохранится и в будущем, если принять во внимание
увеличение частоты общих обследований в школах и в частной практике маленьких детей с выявлением первого
возникновения сердечных шумов, особенно тогда, когда ребенок болен или кажется больным. В очень редких
случаях причиной атриовентрикулярной блокады или блокады ножки пучка
Гиса может быть дифтерия, а не врожденный порок сердца, коронарный атеросклероз или миокардит неясной этиологии. Представляет интерес то, что почти все наблюдавшиеся мной больные молодого возраста с коронарной болезнью не переносили в прошлом каких-либо серьезных инфекций.
– 10 –
В. X. ВАСИЛЕНКО
Одно из частых заболеваний, которое может быть легко подтверждено соответствующими данными анамнеза, это – нейроциркуляторная астения (иногда называемая неврозом страха); если она подозревается, требуются наводящие вопросы. Имелись ли указания на обморочные состояния или настоящие обмороки, на невроз
сердца или истощение нервной системы в подростковом возрасте? Для больных с нейроциркуляторной астенией
довольно обычна пестрая картина в прошлом с периодическими нарушениями подобного рода.
Насколько больной осведомлен другими врачами о своем состоянии и правильно ли он понимает то, что ему
сказано? Развился ли у него страх перед заболеванием сердца или симптомами, которые, как он полагает, вызываются этим заболеванием, но причиной которых фактически является что-либо другое? Или он полностью подавлен своим состоянием и настроен фаталистически, со слабой верой в лечение и без готовности подвергнуться
ему? Имелись ли значительные расхождения во мне ниях относительно диагноза и лечения или того и другого,
пока он ходил, обращаясь за советом, от врача к врачу? И если это было так, то был ли он удручен или разочарован? Обратился ли он в конце концов к новому врачу, т. е. к вам, или в новую клинику, будучи направлен семьей
или друзьями, когда он еще не потерял веру
в старого врача или уже вообще никому не веря? Все эти моменты, если это возможно, должны быть выяснены при первом удобном случае, так как они имеют важное значение.
Перенес ли больной серьезные операции, такие, как холецистэктомия или простатэктомия, или гастрэктомия, и как он их перенес? Считалось ли его сердце в то время здоровым, или предпринимались специальные
меры по подготовке к операции, при проведении анестезии и во время самой операции? Предпринимались ли
какие-либо операции для улучшения деятельности сердца или коррекции других отделов аппарата кровообращения, такие, например, как рассечение перикардиальных спаек при адгезивном перикардите, комиссуротомия
при митральном стенозе, изменение шунта или другие операции при врожденных пороках, или симпатэктомия
при гипертонической болезни? Насколько успешно прошла операция и как давно была сделана? Каковы были
данные по газовому составу крови и по определению давления при катетеризации сердца до и после операции?
Если была произведена симпатэктомия, имеется ли еще относительная постуральая гипотония, которая подлежит проверке? Как долго она длилась после операции?
Какой была диета? Ограничивалось ли потребление соли, в какой степени и по поводу чего (гипертонии,
застойных явлений)? Насколько успешно было это ограничение? Сколько времени оно проводилось? Отмечались ли какие-либо проявления коллапса или рефрактерности к мочегонной терапии, обусловленные потерей
натрия? Достаточно ли хорошо и последовательно изучались электролиты сыворотки? Имелись ли при терапии
ожирения строгие или только легкие ограничения в калорийности диеты и насколько успешно? Если калорийность сильно ограничивалась, была ли при этом опасность развития дефицита витаминов или же витамины давались как соответствующее адекватное дополнение? Если ограничивалось введение жира, относилось ли это в основном к животным жирам в целом и холестерину в частности, или к растительным жирам, и к каким именно?
Применялись ли какие-либо особые диеты и по поводу чего? И, наконец, имеются ли привычки к алкогольным
напиткам и табаку? Всегда разумно уделить особое внимание этим пунктам, потому что употреблением виски
с содой несколько раз в день можно объяснить отсутствие потери веса при адекватном уменьшении калорийности диеты. Кроме того, аритмия (экстрасистолии или пароксизмаль-ная тахикардия) также может быть результатом влияния алкоголя или табака у человека, сердце которого чувствительно к этим воздействиям. Количество
потребляемых чая и кофе также должно быть уточнено; хотя эти напитки и не вызывают серьезных нарушений,
но все же могут быть причиной тягостной бессонницы и сердцебиения.
Далее, какова фактически была лекарственная терапия прежде, в более отдаленное и в недавнее время? Детали этого следует узнать от больного или его семьи, от ранее наблюдавших его врачей и больниц. Иногда имеются
только многочисленные рецепты на некоторые средства без деталей их прописи. Эту информацию можно получить у фармацевта, который поможет восстановить эти прописи, если с врачом, который выписал рецепт, нельзя
связаться. Некоторые средства заметно изменяют объективные данные, и это нужно знать. Так, например, дигиталис в больших дозах может значительно снижать сегмент S – Т электрокардиограммы, симулируя проявления
коронарной недостаточности. Хинидин может вызвать преходящую блокаду ножки пучка Гиса или перевести
мерцание предсердий в трепетание. Некоторые средства, например алкалоиды вератрум и гексаметоний, могут
снижать артериальное давление при гипертонии. Тиреоидин, атропин или белладонна могут увеличивать часто-
– 11 –
КЛЮЧИ К ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ БОЛЕЗНЕЙ СЕРДЦА
ту сокращений сердца. Важно знать, применялись ли эти средства в прошлом, в какой дозировке и как долго,
и установить, были ли они полезны, вредны или по существу индифферентны. Каждое из них может быть ключом к пониманию находок настоящего времени, а также некоторых субъективных и объективных симптомов. И,
конечно, всегда важно узнать, имеется ли какое-либо привыкание к наркотикам.
Наконец, поскольку это касается анамнеза больного, желательно узнать что-либо о прошлых особенностях
его работы и развлечений, об увлечении тяжелыми вицами спорта, о большой ответственности в делах, заботах
о семье, об общественных обязанностях, регулярности сна, отдыхе, отпусках и других сторонах его жизни, которые могут иметь прямое отношение к выявляемым при обследовании субъективным и объективным симптомам.
Некоторые недавно перенесенные тяжелые напряжения, физические и психические, могут ускорить возникновение острых расстройств при хронических заболеваниях сердца, до того достаточно компенсированных.
Ключи к распознаванию болезни могут быть повсюду и их следует усердно искать. В отношении больных
женщин анамнез должен включать вопросы о менструальных циклах, которые могут усилить застойные явления,
и о том, как протекали роды. Сколько было беременностей? Все ли они хорошо переносились? Все ли дети живы?
Сколько им лет? И имеет ли мать соответствующую помощь дома?
– 12 –
В. X. ВАСИЛЕНКО
ГЛАВА III
СЕМЕЙНЫЙ АНАМНЕЗ
Зачастую только на словах признается обязательным для каждого врача знать в пределах возможности семейный анамнез больного. Для домашнего доктора прежних времен это знание в деталях, как правило, приобреталось на протяжении всей жизни и было неоценимо для его практики. Теперь же взамен подобного положения
вещей для врача, наблюдающего сердечных или каких-либо других больных, важно вносить в историю болезни
точные данные, насколько это только можно установить, о возрасте близких родственников – живых или, если
они умерли, то к моменту их смерти. Эти сведения должны включать данные об отце, матери, братьях, сестрах,
детях и, если это возможно, также о дедушках и бабушках, о сводных братьях и сестрах. Помимо информации,
касающейся возраста живых и умерших, необходимо отметить в записях серьезные заболевания у этих родственников, особенно в тех случаях, когда они послужили причиной инвалидности или смерти, или если при этом
имелись поражения сердца, кровеносных сосудов или поджелудочной железы.
Иногда, особенно в отношении больных молодого возраста, важно узнать о семейных происшествиях, например необычных обстоятельствах, являющихся причиной особого «напряжения» больного, подобно разводам, банкротствам, материальной зависимости от других, самоубийствам или другим насильственным смертям – в сражениях, при несчастных случаях или во время пребывания в концентрационных лагерях. Некоторые
из этих моментов, даже если они и не являются первичпой причиной возникновения заболевания сердца, могут
очень серьезно отягощать течение болезни. Бывает, что внезапное получение плохих и или даже хороших известий о семье может ускорить появление пароксизмальнои тахикардии или мерцания предсердий, особенно
у больного, у которого уже имеется заболевание сердца, например митральный стеноз. Постоянное беспокойство
о родственнике-инвалиде или о семейных невзгодах, подобно финансовым затруднениям, может ухудшить состояние больного, поскольку это касается заболевания сердца.
Не всегда легко узнать о семейных неурядицах. Часто эти сведения удается получить от других членов семьи
или друзей или лишь при втором или третьем визите больного к врачу; иногда же фактически они совсем не выявляются.
Наследственность некоторых заболеваний или предрасположенность к ним были известны многим поколениям, но детали и механизмы этого до сих пор еще в значительной степени неясны. Только недавно специалистыгенетики начали сосредоточивать внимание на наследственности аномалий сердца и сосудов и предрасположенности к заболеваниям сердца. Понадобится еще одно или два десятилетия, чтобы изучить основные факторы,
которые могут быть практически использованы.
По-видимому, некоторые из так называемых врожденных дефектов сердца и сосудов кажутся наследственными, как иногда отмечалось в редких сообщениях о наличии одинаковой аномалии развития у нескольких членов
одной и той же семьи, например открытого боталлова протока, коарктации аорты или арахнодактилии. Однако
также справедливо, и даже более достоверно, что некоторые факторы в течение эмбриональной жизни, как краснуха у матери в период первых 3 месяцев беременности, могут деформировать сердце ребенка. До тех пор, пока
мы не будем больше знать об этих факторах, мы в значительной степени будем оставаться в потемках, не зная,
что называть наследственностью или «семейным предрасположением» или «приобретенным в утробной жизни».
Имеется немного фактов, достоверно установленных в наблюдениях на протяжении ряда лет, о сердечнососудистых заболеваниях, «протекающих в семьях», и поскольку это так, и поскольку эти болезни возникают
только в среднем или более пожилом возрасте, в отношении всех больных, молодых и старых, надлежит записать
в историю болезни полный семейный анамнез этих заболеваний.
Относительно того, каким образом эти болезни или восприимчивость к ним передаются по наследству, мы
располагаем только гипотезами.
Ревматизм и ревматические поражения сердца часто встречаются в одних и тех же семьях, и об этом всегда
следует спрашивать. Обусловливается ли эта наклонность к ревматическим заболеваниям семейной аллергией
к гемолитическому стрептококку?
Гипертония (или брайтова болезнь) часто является семейным заболеванием, но в некоторых семьях имеются
просто легковозбудимые субъекты, у которых дело никогда не доходит до настоящей гипертонии. Сочетание на-
– 13 –
КЛЮЧИ К ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ БОЛЕЗНЕЙ СЕРДЦА
следственной гипертонии и гиперреактивности является особенно неблагоприятным.
Тяжелый коронарный атеросклероз, приводящий к грудной жабе, коронаротромбозу, инфаркту миокарда или внезапной смерти, встречается исключительно часто у лиц. родители которых, особенно оба – и мать
и отец – также страдали этим заболеванием в молодом или среднем возрасте.
Определяется ли это семейной гиперхолестеринемией в большей или меньшей степени, выраженным мезоморфным (гиперстеническим) строением тела, которое, несомненно, легко передается по наследству, или генетически обусловленной неполноценностью коронарного артериального дерева, или нарушениями гормонального
равновесия, семейного переедания, или сочетания всех этих и других факторов – еще не выяснено.
Всегда следует осведомляться о нейроциркуляторной астении и фамильной склонности к страху перед сердечными заболеваниями, независимо от того, имеются или отсутствуют у больного признаки этих состояний,
так как это часто обнаруживается в подобных случаях у обоих родителей и у детей и может многое объяснять
в симптоматологии. К счастью, нейроциркуляторная астения не предрасполагает сама по себе к поражению сердца или укорочению жизни, но может сделать жизнь ряда поколений людей довольно жалкой. Один из моих пациентов с нейроциркуляторной астенией, который был освобожден от военной службы в первую мировую войну
из-за неполноценности, обусловленной этим заболеванием, имел сына, который был освобожден по той же причине от военной службы во вторую мировую войну.
Наконец, необычная долговечность сама по себе является семейной чертой, о чем следует тщательно осведомляться. Хорошо известно, что субъект, имеющий близких предков (родителей, дедушек и бабушек или тех
и других), которые прожили до глубокой старости, более 80 лет, вероятно, также доживет до старости и переживет болезни, операции и несчастные случаи скорее, чем другие лица, родители которых умерли сравнительно молодыми от сердечно-сосудистых заболеваний. Перспективы особенно благоприятны, если имелись долго
жившие предки со стороны и отца, и матери. Ранее много людей умирало в молодом возрасте от инфекций, эти
инфекции теперь к счастью ликвидированы или находятся под строгим контролем. Такие смерти в семейном
анамнезе должны быть отмечены и в значительной степени учтены. Например, моя бабушка (по отцу) умерла
от холеры до того, как отцу исполнился один год, а его отец умер вскоре также совершенно молодым от туберкулеза. Гораздо более важным критерием (ключом) диагноза, чем их ранняя смерть, является то, что моя прабабушка (бабушка отца) дожила до 100 лет – она родилась в 1800 г. и умерла в 1900 г. Для прогноза эта семейная
долговечность является очень важным ключом.
В заключение этой главы я должен добавить несколько слов о состоянии здоровья, особенно сердца, супругов. Беспокойство об этом может ухудшать или ускорять развитие нарушений, вызванных сердечным заболеванием, или может возникнуть синдром тревоги с начальными проявлениями, могущими как бы имитировать симптомы, которые привели к инвалидности либо смерти мужа или жены. Некоторые больные, преимущественно
женщины, с нейроциркуляторной астенией (иногда называемой неврозом страха) обращались ко мне из боязни,
что у них имеется заболевание сердца, в основном коронарного типа, которым страдали их мужья и которое нередко являлось причиной их внезапной смерти. Иногда муж или жена, уже страдающие заболеванием сердца,
просят обследовать своего супруга по поводу симптомов, внушающих мысль о сердечном заболевании, или просто хотят освободиться от своих страхов даже в том случае, если другой супруг не имеет особенного желания
быть обследованным. Эти взаимоотношения, хотя их не всегда легко установить, важно знать врачу, иначе они
могут привести к путанице симптомов, которые могут быть преувеличены одним супругом и преуменьшены
другим.
– 14 –
В. X. ВАСИЛЕНКО
ГЛАВА IV
СУБЪЕКТИВНЫЕ СИМПТОМЫ.
ЗАТРУДНЕНИЕ ДЫХАНИЯ
Ценные ключи к диагнозу и лечению болезней сердца и сосудов, более чем какие-либо другие признаки, дает
изучение субъективных симптомов заболевания. Поэтому должна быть проявлена скрупулезная забота о получении наивозможно лучшего анамнеза данного заболевания, с деталями симптомов. Для этой части обследования обычно требуется много времени, более чем на что-либо другое, и обследование должно проводиться самим
врачом и не перепоручаться студентам, помощникам, секретарям или сестрам. Опыт повышает ценность этих
данных, но глубокое понимание важности этой части обследования позволит даже относительным новичкам
добиться хороших результатов.
Из всех симптомов затруднение дыхания является наиболее распространенным и имеющим важное значение
для дифференциального диагноза, в связи с чем этот симптом будет рассмотрен первым в настоящей главе.
Важные ключи к диагнозу сердечно-сосудистых заболеваний связаны с дыханием, и тем не менее у подавляющего большинства лиц с затрудненным дыханием вообще нет заболевания сердца. Бронхиальная астма, инфекции легких или бронхов, плевриты, тяжелые анемии, нервозность, слабое физическое развитие и даже чрезмерная тучность являются обычными причинами одышки. К менее обычным причинам относятся перикардиты,
пневмоторакс, внутригрудные опухоли, поражения головного мозга пли нарушения мозгового кровообращения.
Эти различные состояния могут быть ошибочно приняты за сердечную недостаточность и даже лечиться неправильно, особенно если они возникают у лиц, у которых имеется также и заболевание сердца. Особенно это верно
в отношении пожилого мужчины или пожилой женщины с одышкой и свистящим дыханием, обусловленным
хроническим бронхитом и эмфиземой легких, но без всяких нарушений со стороны сердца, и этим больным
только потому, что они пожилого возраста, безуспешно дается дигиталис.
Признаки (ключи), помогающие исключить сердечные заболевания как причину одышки, следующие.
1. При рентгенологическом исследовании – небольшие размеры сердца, нередко в вертикальном положении с низкой ограниченной в подвижности диафрагмой в случае эмфиземы легких.
2. Нормальная электрокардиограмма.
3. Астматическое свистящее дыхание, вызываемое некоторыми видами пищи, вдыханием пыльцы растений
или пыли и снимаемое исключением этих воздействий или введением адреналина.
4. Астматические приступы, рецидивирующие в течение многих лет.
5. Учащенное дыхание с тенденцией к гипервентиляции наряду с многочисленными другими симптомами,
особенно болями в сердце, сердцебиением, слабостью, выраженной утомляемостью и нервозностью в случае
нейроциркуляторной астении.
6. Боль при дыхании, глубоком или поверхностном, независимо от того, выслушивается или не выслушивается при этом шум трения плевры или перикарда в случае плеврита или перикардита.
7. Лихорадка, тахикардия и лейкоцитоз в случае инфекции органов дыхания и инфарктов легких.
8. Бледность или слабость, обусловленные тяжелой анемией, первичной или вторичной.
Когда налицо имеется также и заболевание сердца, наряду с этими признаками вдвойне важно определить,
насколько это возможно, является ли болезнь сердца причиной одышки или одышка у больного представляет
собой лишь проявление сопутствующего и скрыто текущего заболевания. Одним из заболеваний сердца, которое
может быть серьезным и все же не быть причиной одышки, является сужение коронарных сосудов при коронарном атеросклерозе. У пожилого человека, страдающего грудкой жабой в течение ряда лет, может и не быть
инфаркта миокарда или другого поражения сердца, которое может стать причиной увеличения сердца или левожелудочковой недостаточности, ведущих к одышке. Поэтому у такого больного следует старательно пытаться
выяснить другие причины одышки, не связанные с заболеванием сердца. Это, вероятнее всего, будут хронический бронхит и эмфизема легких.
В редких случаях бывает трудно полностью исключить болезнь сердца и тогда не только позволительно,
но и действительно разумно подвергнуть это терапевтической проверке. Когда терапия дигиталисом или огра-
– 15 –
КЛЮЧИ К ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ БОЛЕЗНЕЙ СЕРДЦА
ничение поваренной соли, или усиленный диурез, вызванный ртутными мочегонными, быстро, т. е. в течение
2-3 дней, сопровождаются облегчением одышки, можно с достаточным основанием в сомнительных случаях затруднение дыхания отнести за счет сердца, если при этом полностью исключается облегчение одышки в связи
с уменьшением симптомов сопутствующего заболевания.
В случае инспираторной одышки при нейроциркуляторной астении гипервентиляция может вызвать слабость и другие симптомы, которые внушают больному тревогу. Полезно иногда в таких случаях продемонстрировать относительную малозначимость этих симптомов, попросив подобных больных усилить вентиляцию легких
в присутствии врача во время первого же посещения. Наиболее тягостная одышка, которая имеет тенденцию
возникать внезапно и часто будит больно
\го по ночам, бывает при отеке легких. При этом может быть, а может и не быть свистящего дыхания, если налицо имеется тяжелое заболевание сердца; такая астма обычно называется сердечной. Однако даже при наличии
некоторых тяжелых заболеваний сердца отек легких с интенсивной одышкой и ортопноэ может обусловливаться
чем-либо другим и чаще всего – острой легочной эмболией. При полном отсутствии заболеваний сердца отек
легких с тяжелой одышкой может вызываться легочной эмболией, а в других случаях – даже такой причиной,
как торакоцентез.
Признаки, которые указывают на острую легочную эмболию, должны всегда иметься в виду при дифференциальной диагностике. Внезапный приступ одышки с кашлем или без кашля, с астматическим дыханием, особенно у больного с хроническим заболеванием сердца и застойной сердечной недостаточностью или в послеоперационном периоде, сопровождаемый значительной тахикардней и часто легкой или умеренной лихорадкой
и лейкоцитозом, нередко обусловливается легочной эмболией с инфарктом легких. Может и не быть лихорадки,
если это не инфаркт, который скорее встречается при уже возникшей сердечной недостаточности с застойными
явлениями при нарушениях легочного кровообращения. При наличии инфаркта легких опять-таки может быть,
а может и не быть кровохарканья, обильного или незначительного, а также могут быть и могут не быть симптомы
острого легочного сердца, зависящие от дилятации и аноксии правого желудочка сердца.
Электрокардиографические признаки острого легочного сердца, которые мы в наших наблюдениях находили
приблизительно в 10 % случаев легочных эмболии (как правило, крупных легочных сосудов), состояли из появления или увеличения зубца S в I стандартном отведении и зубца Q в III стандартном отведении, увеличения зуб-ца
R в V2 и Vз и в инверсии или увеличении инверсии зубца Т в III стандартном отведении, aVF, V2 и V3.
Важным признаком в распознавании легочной эмболии является недавно возникший у такого больного отек
одной ноги, вызванный тромбозом вен, или асимметричный отек, если имеется отек обеих ног. Даже равномерность отеков обеих ног может быть ключом к диагнозу, если другие причины для объяснения этого отека, например застойные явления, исключаются. Этот симптом (ключ) всегда должен отыскиваться, но он не является
безошибочным, так как может совсем не быть отеков даже при наличии тромбоза вен ног и, конечно, тромбоз
и отеки могут быть без эмболических явлений и при наличии другой причины развития острой одышки. Симптом Гомана (Homan) – болезненность в икрах голени при согнутой ступне – является также полезным ключом к диагнозу, когда этот признак имеется налицо, но, подобно чувствительности при надавливании на икры,
его нельзя считать абсолютно надежным.
Другим довольно редким признаком инфаркта легких больших размеров при наличии сердечной недостаточности с застоем в печени является желтуха, обусловленная неспособностью печени достаточно быстро удалять
из крови избыточный кровяной пигмент.
Другие внесердечные причины внезапного и быстрого развития одышки включают спонтанный пневмоторакс, острый плеврит или перикардит (здесь дыхание обычно в такой же мере болезненное, как и затрудненное)
и расслоение или разрыв аорты. Дальнейшее обсуждение этих состояний будет изложено в главе о боли.
По существу имеются две причины одышки, обусловленные как острыми, так и хроническими заболеваниями сердца: недостаточность левого желудочка и митральный стеноз; при, первом одышка обусловливается
недостаточностью миокарда, при втором – сужением атриовентрику-лярного отверстия или клапанной недостаточностью, или том и другим, т. е. механическим фактором.
Левый желудочек под воздействием напряжения первично гораздо чаще ослабевает, чем правый, и, таким
образом, у каждого больного с хронической гипертонией, аортальным клапанным пороком или инфарктом ми-
– 16 –
В. X. ВАСИЛЕНКО
окарда (острым или хроническим), вызванным коронарным тромбозом, должны тщательно выявляться начальные признаки слабости левого желудочка, к которым относятся: одышка при обычных усилиях или внезапно
возникающая в покое, ритм галопа, выслушиваемый на верхушке сердца, акцент второго тона на легочной артерии и альтернирующий пульс. Если появляются эти симптомы, лечение сердечной недостаточности должно быть
начато немедленно.
Недостаточность правого желудочка не вызывает одышки до тех пор, пока не зайдет так далеко, что воздушное пространство в легких становится органи-ченным застойным гидротораксом или большой печенью и асцитом, поднимающими диафрагму. Исключение составляют случаи нарушения мозгового кровообращения, которое благоприятствует появлению чейн-стоксова дыхания или менее выраженной периодичности и затруднения
дыхания.
Внезапная одышка при митральном стенозе, до того как наступит слабость правого желудочка, может вызываться экстракардиальными причинами, например легочной эмболией. Однако обычно она обусловливается
внезапным отеком легких, возникающим вторично вследствие сужения митрального отверстия, которое препятствует потоку крови, поступающему из легких, достаточно быстро проходить через сердце.
Хотя при митральном стенозе внезапное усилие может вызвать быстрое развитие слабости левого желудочка
или застой в легких и хотя некоторые внезапно наступающие осложнения, подобно инфаркту миокарда или эмболии легких, могут действовать сходным образом, наиболее частым и важным фактором, ускоряющим развитие
как того, так и другого состояния, и таким путем – возникновение острого отека легких, является пароксизмаль-ная тахикардия как предсердная, так и желудочковая, или пароксизмальная форма мерцания предсердий.
Внезапное учащение сокращений сердца от 60 до 80 или от 80 до 150 ударов в минуту часто является слишком
большим напряжением для ограниченных резервов миокарда левого желудочка или легочного кровообращения.
Поскольку обычные способы являются достаточными для контроля такой аритмии или по крайней мере частоты
сокращений желудочков, крайне важно пытаться найти такой признак-ключ – путем расспроса или наблюдения, или электрокардиограммы.
Положение тела оказывает большое влияние на деятельность сердца и дыхание. Положение, обычно принимаемое больным для облегчения ОДЫШКРГ, называется ор-топноэ, что буквально означает дыхание в вертикальном положении. Ортопноэ наблюдается при разнообразных состояниях и не имеет определенного диагностического значения. Оно почти всегда встречается, когда налицо имеется сильная одышка при усилиях
или умеренная одышка в покое. Ортопноэ, конечно, объясняется обеспечением в вертикальном положении
большего воздушного пространства легких, что способствует насыщению крови кислородом. Интересным вариантом ортопноэ является положение, принимаемое некоторыми больными, особенно с перикардиальным выпотом или сердцем огромных размеров, когда они получают облегчение, наклоняясь впе ред и опираясь грудью
на маленькую подушку или прикроватный столик. Некоторые больные, которые не могут свободно дышать, лежа
на спине или боку, получают значительное облегчение, когда лежат вниз лицом. Об этом следует помнить с самого начала и испытать действие такого положения, а может быть, даже использовать его в терапевтических целях.
Наконец, хорошо известно положение на корточках, принимаемое детьми с врожденными пороками сердца, называемыми синюшной болезнью (morbus caeruleus), т. е. цианотическим типом врожденных пороков. Возможно, что такая поза полезна, потому что больной в состоянии покоя находится в вертикальном положении. Дети
в этом положении чувствуют себя вполне хорошо, но для взрослых такое положение неудобно и для них более
подходит сидячее положение.
Другим важным типом одышки, обусловленным скорее расстройством мозгового кровообращения, чем сердечной недостаточностью, является чейн-стоксово дыхание с периодами апноэ и гиперпноэ. Сочетание церебральных нарушений, сосудистой, сердечной и почечной недостаточности особенно часто ведет к возникновению чейн-стоксова дыхания. Оно возникает вследствие чередования возбуждения дыхания избыточным
содержанием в крови СО2 и подавления дыхания повышением насыщения крови кислородом и дефицитом СО2
Этот тип дыхания часто причиняет беспокойство как наблюдателю, так и больному, так как в течение длительного периода дыхание совсем отсутствует. Чейн-стоксово дыхание имеет тенденцию усиливаться ночью и увеличиваться после приема препаратов опия или седативных средств, но разительно облегчается при внутривенном
или ректальном введении ами-нофиллина (эуфиллина).
– 17 –
КЛЮЧИ К ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ БОЛЕЗНЕЙ СЕРДЦА
Из всех технических методов обилие признаков для выявления причин одышки дает рентгенологическое
исследование (рентгеноскопия и рентгенография). Во-первых, с их помощью мы можем определить наличие
или отсутствие серьезных легочных заболеваний, внутригруд-кых опухолей, гидроторакса, пневмоторакса, диффузного или местного отека легких или инфаркта легких и эмфиземы. И, во-вторых, мы можем исследовать размеры, форму, положение и сокращение сердца, наличие или отсутствие значительного перикардиального выпота
или обызвествления перикарда, а также тень гилюсов легких, которые представляют собой контуры главных
легочных артерий и вен.
Некоторые признаки быстро выявляются, например следующие (первые два уже упоминались в этой главе
ранее):
1. Одышка не может быть приписана недостаточности миокарда, если тень сердца небольших или нормальных размеров.
2. Очень низко стоящая, малоподвижная при дыхании диафрагма является признаком эмфиземы легких,
которая сама по себе может вызывать одышку независимо от того, имеется ли заболевание сердца, или нет.
3. Чрезмерное выступание контуров дуги легочной артерии и гилюсов легких при отсутствии врожденных
дефектов, особенно незаращения перегородки предсердия и открытого боталлова протока, является признаком,
свидетельствующим в пользу левожелудочковой недостаточности или митрального стеноза как причины одышки. Разграничение этих двух причин одышки становится доступным с помощью физикального исследования
и электрокардиографии.
4. Скопление жидкости, ограниченное левой половиной грудной клетки или преобладающее в ней, указывает
на возможность наличия другой, помимо сердечной недостаточности, причины одышки (например, инфаркта
легких или инфекции).
Исследование жизненной емкости легких представляет интерес в сравнении дыхательного объема при различных состояниях у одного и того же лица, но не имеет диагностического значения. Может иметь место отчетливое ограничение жизненной емкости легких при болезнях легких, сердечной недостаточности, скоплении
жидкости или воздуха в грудной клетке и при нейроциркуляторной астении. Определение газового состава крови и уровня кровяного давления в различных отделах системы кровообращения представляет также большой
интерес, но опять-таки является не слишком полезным в дифференциальной диагностике, за исключением исследования сложных соотношений при особых дефектах при врожденных пороках сердца. В таких случаях получаемые с помощью катетеризации сердца данные являются более ценными и читатель отсылается для получения соответствующих сведений к фундаментальным руководствам, посвященным деталям анализа врожденных
и приобретенных пороков сердца.
Таким образом, вполне очевидно, что, несмотря на сложность трактовки симптома одышки, имеется много
признаков, помогающих нам решить степень участия сердца в ее происхождении и назначить правильное лечение.
– 18 –
В. X. ВАСИЛЕНКО
ГЛАВА V
БОЛЬ
Одним из наиболее важных и представляющих особый интерес симптомов сердечно-сосудистых заболеваний является боль. Как правило, в подавляющем большинстве случаев интерпретация этого симптома является
легкой, но часто может быть довольно запутанной. Анализ этого симптома имеет большое значение в дифференциальной диагностике. С самого начала необходимо учитывать следующее: одной из причин ошибочного
истолкования этого симптома является то, что во многих случаях имеется не только одна боль, приписываемая
той или иной болезни, но фактически два или три различных типа боли, часто близко напоминающих друг друга
по месту локализации, характеру или условиям их возникновения, однако каждый вид боли указывает на определенное заболевание или нарушение. Важно также знать, что боль одного типа может усиливать другую боль
как обостряющий, но не причинный фактор. Для правильной постановки вопроса или распутывания сложного
клубка проблем, связанных с болью, требуется много времени при первом обследовании больного, и это умело
потраченное время может избавить от неопределенности в течение недель и месяцев, большого числа ненужных
исследований, рентгенологического и др,. а также бесполезной терапии.
Само понятие боли является очень широким и неодинаково понимается разными лицами, так что, если это
необходимо, следует уже с самого начала вникнуть в некоторые детали определения боли самим больным. Некоторые лица называют болью, или по меньшей мере болезненностью, почти любое состояние дискомфорта,
в то время как другие ограничивают понятие боли острым или режущим ощущением, тогда как неопределенное со стояние дискомфорта обозначается как тупая боль или чувствительность, или страдание, или болезненное ощущение. Довольно много моих больных с типичной грудной жабой отказывались называть ощущение
при грудной жабе болью, а вместо этого определяли его как чувство сдавления, удушья [буквальным переводом
которого с греческого является слово «ангина» (angina)], тяжесть и даже затруднение дыхания, тогда как фактически здесь нет собственно никаких нарушений дыхания. Если больной жалуется на затруднение или тяжесть
при дыхании, для которых нет очевидных причин, желательно уточнить, где больной локализует эти ощущения.
Если он при этом кладет свою руку на грудину, следует заподозрить, что причиной этого симптома, воспринятого больным как затруднение дыхания, является грудная жаба. Хотя это часто и наблюдается, врачу необходимо
потратить много времени на уточнение анамнеза больного, если создается впечатление, что встает вопрос о наличии или отсутствии боли.
Имеется еще одно основное, очень важное положение, касающееся чувствительности или нервной возбудимости больного. Это, конечно, общепринятая аксиома, что в медицинской практике болезни или повреждения
должны рассматриваться неотрывно от организма. Это особенно верно в отношении симптомов сердечно-сосудистого заболевания. Человек с относительно слабой чувствительностью может страдать тяжелым заболеванием, но не чувствовать себя больным, в то время как чувствительный больной может почувствовать себя плохо
при наличии относительно легкого заболевания. Вывод из этого такой, что человек, независимо от того, насколько он чувствителен, может приучить себя переносить боль или другие болезненные проявления с большой силой
воли, скрывая свою болезнь от семьи и друзей, а иногда даже от врача, до тех пор, пока болезнь не зайдет очень
да леко. Вопросы чувствительности и терпеливости должны тщательно взвешиваться врачом во время первого
исследования больного. Манера поведения больного в то время, как он рассказывает историю своей болезни,
как он преподносит факты, поведение и комментарии кого-либо из членов семьи, если они при этом присутствуют или находятся поблизости, а также выявляемые при физикаль-ном исследовании признаки – полезные
ключи к распознаванию болезни. Например, больной может проявлять очевидную нервозность, быть полным
тревоги, вздыхать или дрожать, или в это время у него может появиться обильный пот, тахикардия и повышенные рефлексы, особенно коленные, и он может явно преувеличивать или преуменьшать свою боль или другие
симптомы. Все эти реакции так же важны для диагноза и лечения, как детали самих симптомов. Иногда момент
большого значения, оставляемый без внимания, заключается в том, что очень нервные и чувствительные лица
могут также быть тяжелобольными, например страдать коронарной болезнью, но поначалу это заболевание может недооцениваться или даже, игнорироваться семьей и врачом по той причине, что больной, о котором идет
– 19 –
КЛЮЧИ К ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ БОЛЕЗНЕЙ СЕРДЦА
речь, всегда считался нервным и мнительным, а нередко и ипохон-дричным. В этом отношении всегда следует
проявлять особую настороженность.
Коронарная недостаточность. Из всех видов боли и неприятных ощущений, вызываемых заболеванием сердца или прямо связанных с сердцем, боль, обусловленная коронарной недостаточностью, является наиболее важной и потому будет рассмотрена в первую очередь. Следует, однако, заметить, что коронарная недостаточность
может и не сопровождаться болью. Хотя это и верно, этому факту иногда придается слишком много значения.
Можно с уверенностью сказать, что имеется сравнительно небольшое число случаев, когда у больных отсутствуют субъективные симптомы острой или подострой коронарной недостаточности, но она отчетливо выявляется объективными признаками. У этих больных боль маскируется наличием состояния шока, как, например,
при остром коронарном тромбозе или в послеоперационном периоде, или анестезией, произведенной по поводу операции, или другой терапией, или даже алкогольным опьянением. Она может маскироваться и психопатическими состояниями или обширными поражениями центральной нервной системы, которые могут сделать
интерпретацию симптомов затруднительной или невозможной, а также отсутствием адекватного воздействия
физических и эмоциональных напряжений или, наконец, реже чем все эти причины, необычным отсутствием
чувствительности. У некоторых больных не бывает характерных симптомов грудной жабы при наличии коронарной недостаточности.
Мы, однако, нуждаемся в гораздо более точной информации, чем до сих пор, чтобы знать, насколько правильно это наблюдение. При любых обстоятельствах главной причиной утверждений об относительной частоте
безболевой коронарной недостаточности является, как мы установили, отсутствие адекватно собранного анамнеза больного.
У подавляющего большинства моих больных диагноз коронарной недостаточности был легким и основывался на наличии характерных симптомов грудной жабы. Я бы сказал, что по меньшей мере у 90 % больных не было
никаких затруднений в диагностике и при этом не требовалось выявления других симптомов или проведения
специальных исследований.
Больные обычно жалуются на чувстве стеснения за грудиной с локализацией в верхней, средней или нижней
ее части, с иррадиацией или без иррадиации ощущения онемения в оба предплечья, но преимущественно в левое,
или даже ограниченное только левой стороной, длительностью несколько минут с характерным возникновением
после физического усилия или нервного возбуждения и облегчением в покое или от приема нитроглицерина.
Боль не обязательно должна быть сильной; в действительности она часто бывает слабой, а иногда имеется только
намек на боль. В моем опыте боль редко сопровождалась чувством неизбежной гибели или рокового конца, так
часто отмечавшемся наблюдателями в прошлом; этот страх смерти я фактически чаще встречал у нервных лиц
без грудной жабы, но с таким заболеванием, как нейроциркуляторная астения. Полезным ключом к диагнозу
грудной жабы является жест больного, указывающий на локализацию боли: практически больной никогда не показывает место боли паль цем, а помещает ладонь или даже две ладони на переднюю поверхность грудной клетки. Ладонь в случае грудной жабы обычно кладется на грудину; если же ладонь помещается на левую половину
груди, то более вероятным ответом на вопрос о причине боли будет нейроциркуляторная астения. Как уже отмечалось, следует помнить, что многие больные отказываются назвать это ощущение болью, тто пользуются другими словами для определения тяжести или удушья, которые они ощущают. Сам Гебердетт (Heherden), выдвинув
в 1768 г. термин «грудная жаба» (angina pectoris), избрал для этого греческое слово, означающее «удушье», чтобы
отличить его от других видов боли. Одним из наиболее интересных и важных вариантов грудной жабы или боли,
обусловленной коронарной недостаточностью, является неприятное ощущение, которое в целом может локализоваться вне грудной клетки или в спине. Обычно боль начинается с типичной для грудной жабы загрудинной
локализации, а затем иррадиирует или сопровождается болью чаще в левой руке, запястье или кисти, а иногда
в правой руке, а также в челюстях, зубах, спине и, менее часто, в верхней части живота. Иррадиация загрудинной
боли в челюсти или зубы решительно говорит в пользу ее интерпретации как грудной жабы. Я никогда не наблюдал иррадиацию боли или ее локализацию в нижней части живота или ногах, но я встречал иррадиацию в боковые части живота. Иногда иррадиация боли может иметь обратное направление, начавшись вне грудной клетки,
но в конце концов локализовавшись в загрудинной зоне. В очень редких случаях боль фактически может быть
ограничена одной или несколькими такими точками, и тогда диагностика может быть очень затруднительной.
– 20 –
В. X. ВАСИЛЕНКО
Следует добавить, что иррадиация боли в левую руку еще не определяет диагноза коронарной недостаточности,
так как может вызываться и другими причинами.
Наиболее важный признак грудной жабы появление боли во время быстрой ходьбы или подъема в гору
при отсутствии чрезмерных движений тех частей тела, где возникает боль, а именно запястья, плеча, плечевого сустава или шеи, а также быстро наступающее облегчение боли после приема нитроглицерина. Замедление
сердечных сокращений при надавливании на каротидный синус так же, как уже отмечалось, быстро снимает
боль. Если боль вызывается только локальными движениями, а не быстрой ходьбой, нельзя приписывать ее коронарной недостаточности. Окончательными ключами к правильному распознаванию этих болей, необычных
для коронарной недостаточности, будет выяснение предшествовавших и сопутствующих повреждений в зонах
болезненности или таких поражений, как растяжение связок или напряжение, вызывающее смещение межпозвоночных дисков, артрит, бурсит или периодонтит. Таким образом, подобная локализация боли может быть приписана распределению симпатических чувствительных волокон или иррадиации.
Два других наблюдения, касающихся грудной жабы, представляют специальный интерес. Одним из них является то, что приступы грудной жабы чаще возникают утром, например после завтрака, по пути в гараж, на автобус или поезд, либо в начале некоторых физических нагрузок, например игры в гольф, причем позже физиологическое расширение сосудов является защитной мерой. Другое наблюдение относится к более тяжелым случаям
коронарной недостаточности, когда приступ грудной жабы может возникнуть у больного или в тот момент, когда
он ложится спать, или позже, пробуждая больного от сна. Эта так называемая грудная жаба покоя (angina pectoris
decubitus) – она требует к себе самого серьезного внимания и лечения и тщательной дифференциации от боли,
обусловленной диафрагмальной грыжей. Последняя не вызывает боли при ходьбе, часто и даже во время ходьбы
боль уменьшается.
Признаки, помогающие исключить грудную жабу, многочисленны. К ним относятся:
1) острый, режущий или колющий характер боли;
2) пульсирующая боль;
3) очень кратковременная, всего в течение нескольких секунд, боль;
4) боль очень длительная, в течение получаса и более, если при этом нет коронарного тромбоза или некоторых продолжительных напряжений, таких как длительные физические нагрузки, возбуждение или тахикардия
(особенно пароксизмального типа);
5) появление ощущения дискомфорта во время еды или в период покоя, когда больной находится в сидячем
положении, но не при физических усилиях и не в лежачем положении навзничь;
6) облегчение болей в груди при физических усилиях;
7) появление боли при легких или умеренных движениях рук, особенно при подъеме одной руки, без того,
чтобы возникали какие-либо неприятные ощущения во время быстрой ходьбы;
8) появление или усиление болей в груди при глубоком дыхании;
9) чувствительность над участком боли;
10) множество других симптомов, сопровождающих боль, таких, как сердцебиение, инспираторная одышка,
головокружение и изнеможение.
Вообще чем многочисленнее симптомы, тем менее вероятно наличие коронарной недостаточности.
К этим пунктам я добавил бы, что причины, вызыоающпе появление только что перечисленных симптомов,
наблюдаются при особых состояниях, к которым относятся:
а) диспепсические нарушения, особенно спазм пищевода или кардиального отдела желудка (кардиоспазм),
который может не только симулировать грудную жабу, обусловленную коронарной недостаточностью, но нередко и осложнять ее; б) ушибы, растяжение связок, артриты, бурситы и другие, подобные им, повреждения грудной стенки, позвоночника, плечевого пояса и шеи;
в) нейроциркуляторная астения;
г) невриты, как опоясывающий лишай (herpes zoster); д) перикардит.
Искусного и умелого опроса больного и физического исследования обычно достаточно для выявления
и должного использования различных ключей к правильному диагнозу еще до того, как прибегнуть к лаборатор-
– 21 –
КЛЮЧИ К ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ БОЛЕЗНЕЙ СЕРДЦА
ным исследованиям и особенно, конечно, к электрокардиографии.
Наиболее частыми ошибками является скорее переоценка, чем недооценка других нарушений, рассматриваемых как коронарная недостаточность. Кардиоспазм, вызванный повышенной возбудимостью пищевода или желудка, часто дает неприятные загрудинные ощущения, которые нередко симулируют грудную жабу по локализации, характеру и длительности болей, но не по условиям их возникновения. Однако, по-видимому, эти боли
и по характеру сходны не полностью, так как многие больные эти два вида болей и описывают по разному. Диспепсические расстройства часто длятся годами, хотя и проявляются в различной степени; они могут уменьшаться или даже исчезать, когда больной прекращает курение или когда уменьшается нервное напряжение. Иногда
неприятные ощущения, вызываемые кардиоспазмом, заканчиваются отрыжкой воздухом, и создается впечатление, что, когда приступ грудной жабы сопровождается кардиоспазмом или вызывает кардиоспазм, боль, обусловленная коронарной недостаточностью, может быть необычно длительной и облегчается отрыжкой.
Боль, зависящая от структурных изменений некоторых костей, суставов, мышц и слизистых сумок, может
привести к большой путанице, особенно при локализации за грудиной, либо в левом плече или руке. Имеется несколько признаков (ключей) к распознаванию природы такой боли. Как уже отмечалось выше, движение
пораженной части обычно вызывает боль, как это может быть и в известных положениях больного в постели
ночью. Болезненность при надавливании на то место, где ощущается боль, является определяющим признаком
в подтверждение этого диагноза, не будучи сопутствующим симптомом неосложненной грудной жабы. Может
иметь место тугоподвижность сустава или всей шеи, или руки. Важный вопрос касается происхождения такого поражения: здесь мог быть несчастный случай или растяжение мышцы, или артрит, начало которого могло
проявиться в других частях тела, или длительная неподвижность больного, как в случае постельного режима
при различных заболеваниях, например, таких, как инфаркт миокарда. Так называемый плечевой синдром может
произойти таким путем, осложняя выздоровление некоторых больных после коронарного тромбоза, но в моем
опыте это было редким осложнением в случаях коронарной болезни и, по моему мнению, не связано с коронарной болезнью сколько-нибудь больше, чем с другими причинами длительной инвалидности; давно установленное мною правило относительно непродолжительного постельного режима (не более 3 недель), возможно,
помогало задержать развитие этого осложнения.
Нейроциркуляторная астения часто ошибочно принимается за коронарную недостаточность и аналогично
этому иногда ошибочно лечится как недостаточность миокарда. Обилие многообразных симптомов этого заболевания приводит к путанице, хотя, возможно, и является основным ключом к правильному диагнозу. Здесь
длительная боль в сердце, часто сопровождаемая болезненностью в прекардиальной области при перкуссии
и пальпации, существенно отличается от боли при грудной жабе. При поспешном расспросе можно пропустить
эту легкую дифференциацию, касающуюся места, характера и длительности боли, так как больной в этом случае
только по собственной инициативе информирует врача о том, что у него боли в груди, появляющиеся или усиливающиеся при нагрузках или возбуждениях. Этот единственный общий симптом с грудной жабой не является
основанием к ошибочной диагностике, но его преобладание в общей картине нейроциркуляторной астении дало
повод ранее называть такое заболевание синдромом усилия. Большинство больных нейроциркуляторной астенией меньше жалуются на боль в груди, чем на затруднение дыхания инспираторного типа, что уже обсуждалось
в предыдущей главе.
Истинный неврит, включающий невриты нервов грудной клетки или рук, имеет меньшее значение в дифференциальной диагностике. Сдавление нервных корешков, токсические невриты и воспалительные процессы,
как правило, вызывают появление симптомов, легко отличимых от грудной жабы. Боль при этом редко локализуется за грудиной, она носит острый характер и больше похожа на зубную боль, долго длится, хотя может так же
быстро возникать и проходить, как пульсирующее ощущение. Очень неприятная боль в левой половине грудной клетки при опоясывающем лишае (herpes zoster) может симулировать коронарный тромбоз по длительности
и силе, но ее локализация отлична от коронарных болей, – она больше распространяется кзади, часто ограничивается узкими лентоподобными участками и не дает изменений электрокардиограммы. К тому же это заболевание встречается гораздо реже, и когда оно является причиной неясных по происхождению болей в груди,
оно все же в конце концов проявляется высыпанием герпетического кожного поражения, которое всегда следует
искать и учитывать в вопросах диагностики. Наконец, если когда-либо и следует применять термин «межребер-
– 22 –
В. X. ВАСИЛЕНКО
ная невралгия», то с большой осторожностью. Он охватывает множество состояний, причем некоторые из них,
например растяже-ние мышц, могут быть легко диагностированы. В общем этот термин ничего не говорит, кроме
того, что показывает неуменье определить другим путем боль в груди неизвестного происхождения.
Ранее в этой главе я упоминал о боли при остром коронарном тромбозе, обусловленной аноксией миокарда
или инфарктом в равной степени, как и о боли при грудной жабе. Собственно говоря, они совершенно одинаковы по своим характерным особенностям, за исключением только того, что боль при коронаротромбозе имеет большую длительность и более выраженную тенденцию вы-зывать коллапс. Очень редко при грудной жабе
насту-пает прострапия, хотя такое состояние и было описано в 1799 гг. Тэрри (Parry), который обозначил его
как ангинозный обморок. С одной стороны, не так уже редко у больного грудной жабой действительно может наступить обморочное состояние, по-видимому, вследствие внезапного резкого падения артериального давления,
и, между прочим, можно вызвать обморок у чувствительного субъекта приемом средней дозы нитроглицерина
(1 / 100 грана или 0,0006 г). С другой стороны, вполне обычно, что у больного с острым коронарным тромбозом
возникает быстрое падение артериального давления и состояние шока. В некоторых случаях острого коронарного тромбоза возможно и обратное явление, а именно временный подъем артериального давления до высокого
уровня в период боли, которая, по-видимому, оказывает прессорное воздействие.
Здесь следует упомянуть о ключах к отграничению трех тяжелых молниеносного течения катастроф от острого коронарного тромбоза, который они иногда напоминают. Первым из этих состояний, и весьма частым, является легочная эмболия. Хотя при легочной эмболии и может быть боль в прекардиальной области, особенно когда
одновременно возникает нарушение коронарного кровообращения, все же при этом имеются отличительные
признаки. Эти признаки, как правило, включают резкое ускорение сердечных сокращений и дыхания, лихорадку
и симптомы поражения легких, состоящие из местно ограниченных хрипов или притупления, рентгенологических признаков ателектаза или процессов рубцевания в легких, а в некоторых случаях развития острого легочного сердца с характерными изменениями электрокардиограммы и появлением позже плевральной боли, шума
трения плевры и иногда болезненности над местом инфаркта легких. В сущности оба состояния могут встречаться вместе – легочная эмболия, осложняющая острый инфаркт миокарда, и наоборот.
Вторым состоянием, от которого следует дифференцировать острый коронарный тромбоз, является брюшная катастрофа, требующая немедленной помощи, такая, например, как прохождение камня или закупорка желчных путей, разрыв внутреннего органа (например, при пепси-ческой язве), тромбоз или эмболия брыжеечных
сосудов или разрыв артериосклеротической аневризмы. Поскольку субъективные симптомы и объективные
признаки этих состояний почти все имеют поддиафрагмальную локализацию, ошибка бывает редкой. Иногда,
однако, чтобы быть уверенным в диагнозе, приходится прибегать к ряду исследований, включая электрокардиографию, и опятьгаки мы должны помнить, что оба состояния могут часто сочетаться (без причинных взаимоотношений). Это особенно справедливо в отношении желчнокаменной болезни и инфаркта миокарда. Следует
отметить, что хотя иногда боль при коронарной недостаточности ограничивается рукой и поэтому может обозначаться как «плечевая» жаба (angina brachialis), в действительности нет реально существующей брюшной жабы (angina abdominalis), обусловленной коронарной недостаточностью, если исключить боль, локализующуюся
в эпигастральной области, которая не иррадиирует ни вверх, ни вниз. Иногда артериосклеротическая аневризма
в брюшной полости может вызывать боль, так же как склеротическое или тромботическое сужение брыжеечной
артерии с резким уменьшением кровоснабжения кишечника может причинить жестокую боль, обусловленную
аноксией, что иногда обозначается как брюшная жаба. Дальнейшее развитие этого процесса мояжет повести
к инфаркту кишечника с полным закрытием или без закрытия просвета брыжеечных артерий.
Наконец, третьим состоянием является расслоение стенки грудной аорты. Внезапное появление непереносимой боли, часто наиболее сильной вначале, иррадиация боли, как правило, в спину и зачастую вдоль позвоночника в ноги, вовлечение в процесс различных ветвей аорты с нарушением в них кровотока, отсутствие электрокардиографических изменений, если только при этом нет расстройств коронарного кровотока с геморрагическим
расслоением стенок коронарных сосудов, а также значительно более высокая ранняя летальность при расслаивающей аневризме аорты – все эти признаки являются важными ключами к распознаванию повреждения аорты.
Далее, мы переходим к воспалительным процессам в грудной клетке, в частности к плевриту и перикардиту.
Первый чаще встречается без сочетания со вторым и ведет к возникновению боли, но обычно не в прекардиаль-
– 23 –
КЛЮЧИ К ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ БОЛЕЗНЕЙ СЕРДЦА
ной области, а в боковых частях и в заднем отделе грудной клетки. Острый перикардит, однако, часто вызывает
боль в области сердца, которая иногда бывает сильной и нередко сочетается с плевральной болью (плевроперикардит). Такая боль, сопровождающаяся лихорадкой и лейкоцитозом и последовательными изменениями электрокардиограммы, может симулировать острый инфаркт миокарда и требует тщательной оценки. Полезным ключом
к распознаванию природы такой боли является усиление ее при глубоком дыхании в случае перикардита инфекционного происхождения. Такое усиление боли при дыхании редко наблюдается при остром инфаркте миокарда,
даже когда имеется шум трения перикарда, связанный с вовлечением в процесс эпикарда. Исключение составляют случаи инфаркта миокарда с обширным перикардитом, когда в процесс вовлекаются также париетальный
листок перикарда и прилегающая плевра. Другим признаком является раннее появление лихорадки и шума трения перикарда сразу после возникновения боли или одновременно с ее появлением, и хотя электрокардиограмма
дает патологические отклонения в большинстве случаев острого перикардита, эти изменения, как правило, легко
отличимы от изменений электрокардиограммы при остром инфаркте миокарда (см. главу XII).
Вплоть до настоящего раздела этой главы обсуждение сердечно-сосудистой боли ограничивалось болью
при коронарной недостаточности или короиаротромбозе, расслоении стенки аорты, и по существу мало что остается сказать о значимости боли, касающейся собственно сердца или больших сосудов.
Боль, вызываемая сдавлением от разрыва аневризмы грудной аорты, встречается в настоящее время гораздо реже, чем это имело место поколение тому назад, вследствие значительного уменьшения частоты сифилиса
аорты. Эту боль обычно легко распознать по ее характеру, длительности и особенно, конечно, по данным рентгенологического исследования, подтверждающим наличие аневризмы. Сердечная боль при нейроциркуляторпой
астении уже подвергалась рассмотрению. Эта боль встречается часто и легко диагностируется на основании ее
характера, психологических особенностей людей, страдающих ею, и симптомов, которые всегда ее сопровождают.
Боль, связанная с поражением легочных сосудов, иногда упоминалась как основа так называемой цианотичной
жабы (angina hypercyanotica). Внезапное растяжение стенок легочной артерии или одной из ее главных ветвей,
остро возникающее при массивной легочной эмболии, возможно, объясняет неприятные ощущения, которые
сопровождают резко выраженную одышку при подобных состояниях. Однако в таких случаях коронарная недостаточность, но меньшей мере в части аноксииили гипоксии миокарда у лиц пожилого возраста с ограниченными резервами коронарного кровообращения, также может обусловить в этот момент появление боли. Давление
изредка встречающейся аневризмы легочной артерии является крайне редкой причиной боли в грудной клетке.
В заключение этой главы необходимо упомянуть еще об одном важном этиологическом факторе типичной
грудной жабы, которая не обусловлена ни коронарным атеросклерозом, ни закрытием просвета коронарных артерий. Может иметь место сердечная боль или даже в некоторых случаях грудная жаба, когда имеется поражение
миокарда, обусловленное ревматизмом или другой причиной. Недавно мне встретился случай так называемого эндокардиального или эндомиокардиального фиброэластоза с очень большим весом сердца. Этого больного
я проследил на протяжении 15 лет до того, как он умер в возрасте 71 года от застойной сердечной недостаточности. У него имелась в течение всех этих лет абсолютно типичная грудная жаба напряжения и постепенно развилась блокада левой ножки пучка Гиса, но на аутопсии просвет коронарных артерий не был сужен, имелся только
слабо выраженный коронарный атеросклероз и в мышце сердца не было инфаркта. В некоторых случаях, конечно, бывает небольшое сужение просвета коронарных артерий, но слишком недостаточное, чтобы им можно было
объяснить боль. Это обычная вещь в таких случаях и во многих из них – дополнительный фактор. Объяснение
можно, вероятно, найти в чрезмерной нагрузке на миокард, сократительная способность которого недостаточна,
чтобы поддержать нагрузку при существующей доставке кислорода коронарным кровообращением, адекватным
для обеспечения более выносливой мышцы сердца или в условиях меньшей нагрузки. Таким образом, без большей доставки кислорода гипертрофия левого желудочка и даже обоих желудочков становится недостаточной,
чтобы выдержать нагрузку на сердце в условиях высокой гипертонии, или при наличии обширных Рубцовых изменений мышцы сердца, а также при клапанных аортальных пороках (стенозе или недостаточности). Это происходит еще до того, как наступит действительная слабость миокарда с развитием застоя крови в легких и большом
круге кровообращения.
Если наступает недостаточность миокарда, симптомы коронарной недостаточности уменьшаются, хотя и могут сохраняться, чередуясь даже день ото дня с симптомами недостаточности миокарда. Это своеобразие в по-
– 24 –
В. X. ВАСИЛЕНКО
следовательности симптомов наблюдается независимо от того, вызывается ли грудная жаба закрытием просвета
коронарной артерии или менее обычным механизмом, описанным выше.
Дополнительным уже ранее отмечавшимся фактором является высокая чувствительность нервной системы,
которая при физическом усилии или возбуждении внезапно реагирует на повышение нагрузки на сердце путем
учащения сердечных сокращений и повышения артериального давления. И, наконец, имеется еще последний
фактор, объясняющий в некоторых случаях грудную жабу при незначительном сужении или отсутствии сужения коронарных артерий. Этим фактором является резко выраженный аортальный стеноз или недостаточность
аортальных клапанов обычно ревматического происхождения, когда резко уменьшается ударный объем сердца
и в силу этого ограничивается количество крови, поступающее в коронарные артерии. Частой причиной внезапной смерти является высокая степень аортального стеноза.
– 25 –
КЛЮЧИ К ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ БОЛЕЗНЕЙ СЕРДЦА
ГЛАВА VI
СЕРДЦЕБИЕНИЕ
Сердцебиение является менее важным из трех основных сердечных симптомов и все же часто имеет большое
значение как ключ к объяснению причины внезапного возникновения одышки и боли или к выяснению причины других симптомов, таких как слабость, головокружение, потливость, или проявления невроза сердца.
Сердцебиением называется ощущение, обычно неприятное, ударов своего сердца независимо от того, будут ли они правильными или неправильными по ритму, быстрыми, медленными или средними по частоте.
Сердцебиение бывает как при наличии, так и при отсутствии поражения сердца и в большой степени зависит
от чувствительности нервной системы данного лица. Так, человек с повышенной чувствительностью может испытывать неприятные ощущения даже при относительно легком учащении сердечных сокращений свыше нормы
(синусовая тахикардия); он может вздрагивать и пугаться при совершенно не имеющих никакого значения экстрасистолах или преждевременных сокращениях, и впасть в полную прострацию при приступе пароксизмальной тахикардии, которая, хотя и неприятна, но может быть абсолютно безопасной. В противоположность этому
человек с пониженной чувствительностью может совершенно не чувствовать появления экстрасистол и даже
с трудом ощущать возникновение значительной тахикардии как пароксизмального, так и другого типа. Это, конечно, крайности, большинство же людей относится к широкой промежуточной группе.
Дальнейшие основные соображения касаются находок при первом обследовании больного, который жалуется на сердцебиение.
Сердечные сокращения могут быть правильными и в пределах нормальной частоты, и тем не менее анамнестические сведения по отдаленному или близкому прошлому больного могут с очевидностью выявить нарушения ритма в периоды каких-то приступов, болей в груди, одышки, слабости или недомогания, продолжавшихся
в течение секунд, минут, часов, дней и даже недель. При поспешном расспросе больного не удается выявить этот
важный ключ к диагнозу и больной может быть ошибочно расценен как невротик или, наоборот, как страдающий серьезными сердечными приступами; ни одна из этих крайних оценок не будет правильной.
Два демонстративных случая, которые я наблюдал во время второй мировой войны, являются примерами
обычного отсутствия поисков важных ключей к диагнозу или неправильной интерпретации этих ключей тогда,
когда они имеются налицо.
Оба этих случая относятся к молодым солдатам с повышенной чувствительностью нервной системы, с неврозом сердца, но без органической болезни сердца. У обоих солдат была пароксизмальная тахикардия. В одном
случае врач, который обследовал больного спустя несколько часов после приступа, не нашел ничего серьезного
и переусердствовал в этом, подразумевая, что сердечный приступ был лишь воображаемым. Подобное отношение врача вызвало у больного враждебность и недоверие, что углубило уже начинавшийся сердечный невроз.
В равной степени неудачным было поведение врача, который наблюдал второго молодого человека в период приступа пароксизмальной тахикардии; в этом случае был прописан длительный постельный режим и различные лекарства, и это продолжалось некоторое время после того, как приступ прекратился, и больной остался при убеждении, что у него был тяжелый, чуть ли не смертельный, сердечный приступ. Это привело к развитию у больного
резко выраженного невроза сердца.
Несколько лет тому назад мне встретился особенно неблагоприятный случай такого рода. В больницу поступила женщина средних лет по поводу морфинизма, во всех других отношениях здоровая. Морфинизмом она
страдала в течение многих лет, получив эту привычку в молодости вследствие чрезмерного лечения немногочис-ленных приступов пароксизмальной тахикардии. У этой женщины не было никаких признаков заболевания
сердца или другой болезни, за исключением морфинизма, и у нее выработалась такая чувствительность к повышению частоты сердечных сокращений, что учащение только на 10-20 ударов в минуту, как это было в момент
моего обследования, приводило к тому, что она обычно начинала кричать, требуя, чтобы ей дали средство, которое ее успокаивало. С некоторыми трудностями ее здоровье было восстановлено сизлечением пагубной привычки к препаратам опия.
Наиболее обычным типом сердцебиения является простое ощущение сильных ударов сердца при нормальном ритме, независимо от того, будут ли сокращения сердца по частоте быстрыми, медленными или средними.
– 26 –
В. X. ВАСИЛЕНКО
Имеется много причин сердцебиения, включая физические усилия, возбуждение, лихорадку, токсические состояния и травму. Редко, однако, этот симптом, сам по себе настолько беспокоит больного, чтобы быть его основной
жалобой.
Следующим по частоте видом сердцебиения являются экстрасистолы или преждевременные сокращения.
Подавляющее большинство людей, у которых бывают экстрасистолы, не страдают заболеванием сердца. Частота
экстрасистол нарастает с возрастом и у больных с заболеваниями сердца они встречаются чаще, чем у лиц со здоровым сердцем. Большинство людей ощущают эти нарушения ритма, когда они впервые появляются, но часто привыкают к ним, а спустя немного времени могут и совсем их не замечать, особенно если эти нарушения
возникают регулярно через каждые несколько ударов или даже через каждый удар. Аритмия может ощущаться больным как преждевременное сокращение или как пауза, следующая за преждевременным сокращением,
или как послеэкстрасистолический толчок, иногда же воспринимаются все три ощущения. Я сам у себя отмечал
примерно в момент преждевременного сокращения отчетливое ощущение в области шеи, несомненно вызванное
обратной волной крови, посылаемой вверх от предсердия, когда последнее сокращается в то время, как сам желудочек еще находится в состоянии сокращения, а трехстворчатый клапан еще закрыт. Некоторые лица с повышенной чувствительностью могут воспринимать экстрасистолы как болезненное ощущение и бояться, чтоэти боли
означают грудную жабу или прочие состояния, указывающие на заболевание сердца: разубеждения врача освобождают их от тревоги, хотя неприятные ощущения могут продолжаться. В случае легко возникающей грудной
жабы сами экстрасистолы или сильные послеэкстрасистолические удары могут ощущаться как приступ боли,
близко напоминающий грудную жабу напряжения по характеру и месту появления, но не по длительности. Имеется небольшая разница или совсем нет разницы между ощущениями от преждевременных сокращений предсердий и желудочков; последние встречаются гораздо чаще. При болезнях сердца экстрасистолы, вызываемые
физическими напряжениями, по-видимому, наблюдаются чаще, чем экстрасистолы в состоянии покоя. Указывалось на возможность серьезного значения преждевременных желудочковых сокращений, при которых зубец
R наслаивается на предшествовавший зубец Г, как на признак, внушающий опасение возможности наступления
желудочковой тахикардии или мерцания желудочков. В основе возникновения приступов пароксизмальной тахикардии чаще всего лежат три следующих патологических механизма: предсердная пароксизмальная тахи-кардия, мерцание предсердий и трепетание предсердий. Клинические признаки (ключи) к разграничению этих форм
нарушений ритма могут быть полезными, но конечно, электрокардиографическое исследование является наилучшим из всех инструментальных методов в дифференциальной диагностике. Предсердная пароксизмальная
тахикардия является наиболее обычной формой пароксизмальной тахикардии и нередко различается по своей
краткости, продолжаясь часто от 1 или 2 минут до 1-2 часов. Она начинается внезапно (обстоятельство, часто
хорошо описываемое больными, страдающими такими приступами) и так же внезапно оканчивается, хотя это
окончание может не так отчетливо ощущаться больным, если вслед за приступом возникает синусовая тахикардия. Предсердную пароксизмальную тахикардию можно иногда сразу оборвать надавливанием на каротид-ный
синус, и она почти неизменно имеет регулярный ритм в пределах частоты сердечных сокращений от 130 до 180
ударов в минуту: такое нарушение ритма наиболее часто бывает у людей, не страдающих заболеванием сердца.
Мерцание предсердий – истинная аритмия с большой неправильностью сокращений сердца, частота которых, как правило, колеблется в нелеченых случаях в пределax от 130 до 180 ударов в минуту, обычно длится
часами, днями, неделями, а часто и постоянно, и не прекрацается под воздействием любых средств, в частности
синидина. Частота сокращений сердца при мерцании предсердий при отсутствии у больного тиреотоксикоза,
инфек-ции или инфаркта в общем легко поддается воздействию дигиталиса, но для воздействия на частоту сердечных юкращений в течение умеренной физической нагрузки, так же как и в покое, требуются достаточные дозы ди-гиталиса. Мерцание предсердий гораздо чаще встречается у больных с заболеванием сердца, чем у не имеющих поражения сердца, и наиболее часто наблюдается как осложнение митрального стеноза, но возникает
и при мноих других состояниях, например пароксизмально при леегочной эмболии.
Трепетание предсердий – нечто среднее между паюксизмальной тахикардией и мерцательной аритмией,
но подобно им начинается внезапно; оно обычно сопровождается правильным ритмом при частоте сердечных
юкращений около 150 в минуту, причем предсердия сокращаются в 2 раза чаще, и при этом, как правило, импульсы от предсердий к желудочкам проводятся только через каждое сокращение желудочков в силу наличия
– 27 –
КЛЮЧИ К ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ БОЛЕЗНЕЙ СЕРДЦА
антриовентрикулярной блокады с соотношением предсердных и желудочковых сокращений 2:1. Иногда спонтанно либо в результате вагусного эффекта путем надавливания на каротидный синус или действия дигиталиса,
степень блокады может регулярно или нерегулярно увеличиваться, так что будет проводиться только каждый
четвертый импульс или соответственно третий, четвертый,пятый, шестой. Когда таким путем блокирование импульсов повышается, тахикардия уменьшается, хотя фактически существующий механизм трепетания предсердий монет оставаться неизмененным. Трепетание предсердий встречается менее часто, чем мерцание предсердий
или троксизмальная тахикардия. Оно длится, как правило, в течение дней, но может быть кратковременным
на протяжении часов, а иногда длится даже годами.
Четвертым типом пяроксизмальной тахикардии яв-ляется тахикардия, которая исходит из желудочков (желудочковая пароксизмальная тахикардия); она встречается немного реже и часто имеет гораздо более серьезное
прогностическое значение, чем другие типы пароксизмальной тахикардии, так как чаще сочетаетсяс тяжелым
заболеванием сердца, в частности коронарной природы. Она обычно весьма кратковременна, с длительностью
от минут до часов, но, подобно другим формам пароксизмальной тахикардии, может ускорить у сердечного больного развитие коронарной недостаточности или слабости сердечной мышцы. Частота сокращений желудочков
при этом обычно колеблется от 140 до 180 в минуту с легкой тенденцией к неправильности ритма, в целом же
для отграничения этой формы пароксизмальной тахикардии от предсердиой пароксизмальной тахикардии необходима электрокардиограмма. Дифференциация здесь важна потому, что лечение этих двух форм аритмии
различно. Например, в случае желудочковой формы пароксизмальной тахикардии дигиталис противопоказан;
в действительности интоксикация дигиталисом является одной из причин появления этого нарушения ритма;
хинидин и пронестил часто оказывают терапевтический эффект.
Еще одним, очень редким, типом пароксизмальной тахикардии является так называемая узловая тахикардия,
происходящая из атриовентрикулярного узла. Эту форму аритмии можно отличить от сходной с ней клинически
предсердной формы пароксизмальной тахикардии только С помощью электрокардиограммы.
В противоположность больным с сердечным неврозом, отягощенным сердцебиением или неправильно леченным, а также больным с экстрасистолами и пароксизмальной тахикардией без поражения сердца, встречаются
очень серьезные случаи заболевания сердца, когда причиной боли, одышки и даже смерти могут быть нарушения
ритма сердца. Эти нарушения ритма сердца обычно имеют форму тахикардии правильного или неправильного
ритма, как прсдсердного, так и желудочкового происхождения. Очень часто такие больные ни на что не жалуются и даже не знают об имеющейся у них аритмии, потому что ее может маскировать внезапное появление
следующих друг за другом распространенных непрятных ощущений и одышки. В подобных случаях для врача
огромное значение в определении диагноза, прогноза и лечения имеют скрупулезные поиски ключей к распознаванию различных форм нарушений ритма с целью разграничения, с одной стороны, коронарной недостаточности или недостаточности миокарда, вызванной чрезмерными физическими или нервными напряжениями
или любыми типами пароксизмальной тахикардии, с другой – коронарной и сердечной недостаточностью, возникающей в состоянии покоя. Приступ пароксизмальной тахикардии может окончиться до прихода врача, поэтому необходим тщательный расспрос больного, касающийся деталей его ощущений в начале приступа или непосредственно перед появлением боли или одышки. Появилось ли ускорение сердечных сокращений сначала
или одновременно с этими явлениями? Или, если во время приступа частота сердечных сокращений ускорена,
сопровождается ли это немного спустя после начала приступа болью и одышкой и, таким образом, последние
сами по себе, по-видимому, являются следствием, а не причиной? И какова была частота сердечных сокращений?
Обычно сам больной не может определить частоту сердечных сокращений с определенной точностью, но он может распознать, что она примерно удвоилась по сравнению с обычной частотой сердечных сокращений. Иногда
больной совсем не может ответить на этот вопрос, и тогда разумно посоветовать ему пригласить врача в следующий раз сразу же после начала сердечного приступа. Врач сможет тогда определить, по данным наблюдения или,
еще лучше, электрокардиограммы, имеются или не имеются здесь нарушения ритма. Иногда даже при первом
осмотре врач может обнаружить аритмию, которую больной не ощущал.
Одним из наиболее важных ключей к диагнозу и лечению сердечно-сосудистых заболеваний является предсердная или желудочковая тахикардия, обусловливающая возникновение длительного приступа грудной жабы
или отека легких. У больного с сильно ограниченными резервными возможностями коронарного кровообра-
– 28 –
В. X. ВАСИЛЕНКО
щения в результате тахикардии может возникнуть status anginosus и длиться часами так долго, что будет иметь
близкое сходство с приступом острого коронарного тромбоза, который в подобных случаях важно исключить.
В случае, когда status anginosus обусловлен тахикардией с неправильным ритмом, терапия прежде всего, конечно, должна состоять в лечении аритмии, которая обычно требует всего лишь нескольких часов покоя, а не нескольких недель покоя, как это необходимо при остром инфаркте миокарда. Если во время приступов пароксизмальной тахикардии ощущается сильная боль в области сердца, может быть, потребуется прибегнуть к морфину
или другим дериватам опия, как в случае коронарного тромбоза, но при этом, конечно, не нужно начинать с апти-коагулянтной терапии. Хотя электрокардиограмма выявляет патологический механизм, она может быть здесь
не очень полезной, за исключением повторных электрокардиографических наблюдений, так как временная аноксия миокарда может вызвать временные изменения сегмента S – Т и зубца Т которые не всегда можно отличить
от начальных изменений при остром инфаркте миокарда. Как только тахикардия прекращается, электрокардиограмма с признаками аритмии очень быстро (в течение нескольких часов или дней) возвращается к исходной
картине, лихорадка и лейкоцитоз, которые характерны для инфаркта миокарда, отсутствуют, а проба с трансаминазой дает отрицательные результаты, как и в случае коронарного тромбоза без инфаркта.
Почти то же имеет место в случае пароксизмальной одышки и отека легких, вызванных пароксизмальной
тахикардией, при следующих двух типах сердечных заболеваний. Один из этих типов относится к слабости миокарда левого желудочка, обусловленной снижением резервной силы сердца вторичного происхождения вследствие гипертонии, аортального клапанного порока (стеноза, недостаточности или сочетания того и другого) пли
инфаркта (свежего или старого).
Возникающая в результате тахикардии дополнительная нагрузка на сердце являетсяг слишком тяжелым бре
менем, левый желудочек ослабевает и в легких разви вается застой. Подобное положение вещей обычно длится
часами и медленно поддается обратному развитию после того, как тахикардия прекращается, что может произойти спонтанно или под влиянием лечения хинидином, пронестилом, наперстянкой или другими специфическими лекарственными средствами и мерами. Подобное состояние может также симулироваться острой массивной или даже умеренной по размерам легочной эмболией, которая обычно вызывает синусовую тахикардию
высокой степепи, доходящую даже до 140-160 ударов в минуту, что сходно с частотой сердечных сокращений
при пароксизмальной тахикардии. Важно различать два этих состояния, и некоторые признаки (ключи) к их распознаванию были представлены в главе IV о нарушениях дыхания, но вполне очевидно, что электрокардиограмма дает возможность быстро отграничить синусовую тахикардию от легочной эмболии или пароксизмальной
тахикардии, за исключением тех редких случаев, когда легочная эмболия фактически сама может вызвать приступ пароксизмальной тахикардии. В любом случае независимо от причины, вызвавшей отек легких, морфин
является средством выбора в дополнение к некоторым другим специфическим средствам, таким, как хинидин
или наперстянка, что уже указывалось выше.
Другим важным фактором, определяющим развитие острого отека легких, вызванного пароксизмальной
тахикардией, является митральный стеноз. Здесь, конечно, не слабость миокарда и не недостаточность сердца
лежат в основе возникновения отека легких, а механическая преграда, препятствующая свободному прохождению через легкие и левые полости сердца потока крови, нагнетаемого энергичными и частыми, сокращениями
еще не поврежденного правого желудочка. Хирургическое вмешательство на митральном клапане может разрешить эту проблему после тщательного наблюдения и изучения состояния больного после приступа тахикардии.
Наконец, имеется еще один вид сердцебиения, обусловленный атриовептрикулярной блокадой, не связанной
с частыми сокращениями предсердий. При этом может иметь место истинное выпадение сокращений сердца,
которое часто ощущается больным как длинная пауза в деятельности сердца с последующими необычно сильными ударами, вызываемыми выбрасыванием большего, чем обычно, количества крови из желудочков, причем
эта кровь скопляется в них в период удлиненной паузы. Такие паузы и сильные удары могут встречаться через
каждые 2 сокращения сердца, когда степень блокады соответствует 3: 2, после каждого третьего сокращения,
когда степень блокады – 4:3, после каждого четвертого сокращения, когда степень блокады – 5: 4 и т. д. Степень блокады может быть очень вариабильной. Когда ритм сокращений сердца правильный, хотя и медленный,
например 40 ударов в минуту, обусловленный блокадойс отношением 2: 1, или даже еще медленнее, примерно 32
удара в минуту, как при полной сердечной блокаде с самостоятельными сокращениями желудочков, сердцеби-
– 29 –
КЛЮЧИ К ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ БОЛЕЗНЕЙ СЕРДЦА
ения обычно не бывает. Некоторые лица с относительно слабой чувствительностью не ощущают даже аритмию
при неполной блокаде. Если имеется интервал длительной остановки сердца при неполной резко выраженной
атриовентрикулярной блокаде, у больного может возникнуть обморочное состояние и даже обморок (синдром
Эдемс-Стокса). Последний будет рассмотрен в следующей главе.
Очень редким вариантом ощущения брадикардии неправильного ритма при атриовентрикулярной блокаде
является синоаурикулярная блокада, т. е. медленный нерегулярный переход импульса из синусового узла к предсердиям. Этот вариант можно легко отличить с помощью графической записи, легче всего электрокардиографической, от атриовентрикулярной блокады. Это может встречаться при так называемом синокаротидном синдроме или других редких подавлениях активности синусового узла вагусными или токсическими воздействиями.
Подобные нарушения прогностически не имеют такого значения, как атриовентрикулярная блокада.
Блокада ножек пучка Гиса сама по себе не дает клинических симптомов.
– 30 –
В. X. ВАСИЛЕНКО
ГЛАВА VII
ДРУГИЕ СИМПТОМЫ
Ценные ключи к диагнозу и лечению заболеваний сердца выявляются иногда симптомами, которые обычно
не так часто связываются с болезнями сердца, как три признака, а именно одышка, боль и сердцебиение, рас
смотренные в трех предыдущих главах. Время от времени в отдельных статьях к некоторым из этих симптомов
привлекалось внимание, но было бы полезным представить наиболее важные из них в обобщенной форме в настоящей главе.
Обморочное состояние или истинный обморок являются вообще распространенными состояниями, однако
только изредка они связаны с заболеванием сердца. Иногда все же они очень важны для диагноза и в отсутствие
других очевидных причин должны рассматриваться как возможное следствие церебральной аноксии, вызванной
в условиях чрезмерного напряжения нарушением ритма сердечных сокращений или расстройством мозгового
кровообращения на почве артериосклероза. Имеются 5 видов нарушений ритма, которые могут быть причиной
этих симптомов. Наиболее обычным из них является резкое учащение сердечных сокращений, обусловленное
предсердной пароксизмальной тахикардией, которая может быть при наличии эктопического центра в предсердиях или же в форме обычного трепетания предсердий (например, с отношением ритма предсердий к ритму желудочков, как 1:1). Менее часто встречающейся причиной указанных выше симптомов является второй
тип, а именно желудочковая экстрасистолическая тахикардия при наличии эктопического очага в желудочках.
Мерцание предсердий редко вызывает настолько резкое ускорение сокращений желудочков (свыше 180 или 200
в минуту), чтобы стать причиной сколько-нибудь выраженного обморочного состояния, не говоря уже об истинном обмороке. В сущности потеря сознания является весьма редкой при любых типах тахикардии, хотя все же
встречается. В виде исключения кратковременные обморочные состояния или даже истинный обморок могут
возникнуть в конце приступа пароксизмальной тахикардии в тот момент, когда происходит остановка сердца
перед возобновлением нормального ритма.
Обморок, когда он связан с заболеванием сердца чаще, чем с какой-либо другой причиной (например, резко
выраженной тахикардией), обусловливается третьим нарушением – остановкой желудочков. Наиболее распространенным видом остановки желудочков является неполная резко выраженная атриовентрикулярная блокада,
когда в течение известного промежутка времени (не менее 6 или 8 секунд) ни один предсердный стимул не проходит через атриовентрикулярный узел и пучок Гиса и при этом не происходит экстрасистолических сокращений
желудочков.
Вагусный рефлекс, например, вызываемый надавливанием на каротидный синус, может вызвать неполную
ат-риовентрикулярную блокаду как с появлением, так и без появления обморочного состояния или обморока.
Учитывая эту возможность, нередко бывает полезно попытаться блокировать вагусный эффект назначением белладонны или атропина и таким образом предотвратить появление этого наихудшего из симптомов. Необходимо отметить, что остановка желудочков, достаточно длительная, чтобы вызвать обморок, может иметь
пароксизмальную форму и, к удивлению наблюдателя, даже несмотря на полное отсутствие на электрокардиограмме в период между такими обморочными приступами признаков атриовентрикулярной блокады. Здесь
следует вспомнить и другой момент значительной важности: некоторые больные с пароксизмальной формой
атриовентрикулярной блокады, которая способна вызвать обморок, могут терять сознание с остановкой сердца
при надавливании яа каротидный синус. Каротидный синус не обязательно может быть чрезмерно чувствительным, но в подобных случаях нормальный рефлекс с каротидного синуса может провоцировать появление атриовентрикулярной блокады, которую можно ошибочно диагностировать как синокаротидный синдром. Электрокардиографическое исследование быстро исправляет эту ошибку. Ввиду того что любой приступ Эдемс-Стокса,
сопровождающийся обмороком, может привести к смертельному исходу, разумно у пожилых людей, у которых
может быть как явная, так и скрытая атрио-вентрикулярная блокада, пользоваться пробой с надавливанием
на каротидный синус только с большой осторожностью.
Четвертым нарушением ритма сердца, могущим вызвать обморочные состояния или обморок, является
остановка всего сердца, которая возможна при синоаурику-лярной блокаде высокой степени, достаточно продолжительной, чтобы вызвать временную остановку сокращений предсердий. Этот вид блокады встречается
– 31 –
КЛЮЧИ К ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ БОЛЕЗНЕЙ СЕРДЦА
очень редко, хотя и может быть диагностирован при тщательной аус-культации у левого края грудины, если
удастся уловить тон, происходящий от сокращения предсердий, или при тщательном наблюдении за пульсом
яремной вены у больного в лежачем положении на спине (при этом в период остановки сердца полностью выпадают пульсовые волны в отличие от регулярно возникающих предсердных волн а, которые имеются в случаях
атриовентрикулярной блокады). Электрокардиографическое исследование является лучшим методом для постановки правильного диагноза. Сюда относится синокаротидыый синдром, возникающий вследствие повышенной реактивности каротидного синуса. Именно в этих редких случаях атропин оказывается более эффективным,
чем при атриовентрикулярной блокаде.
Пятое, и последнее, нарушение ритма, которое может быть причиной обморока и которое легко спутать
с истинной остановкой желудочков при атриовентрикулярной блокаде, – это преходящее или пароксизмальное мерцание желудочков. Как правило, возникновение мерцания желудочков означает смерть для больного,
но встречаются редкие случаи, – никто не может знать, как их много, – когда больные остаются живы не только
после одного, но даже многих приступов этой обычно ведущей к смертельному исходу аритмии. Такие приступы
можно отличить от обычного синдрома Эдемс-Стокса, вызванного атриовентрикулярной блокадой, с помощью
электрокардиограммы (или путем ощущения рукой хирурга извивающихся, но не пульсирующих желудочков
в момент, когда он захватывает рукой сердце). Так как лечение этих двух состояний совершенно различно, наиболее важным в подобных случаях, если это вообще возможно, является запись электрокардиограммы во время
обморока. Когда мерцание желудочков наступает как осложнение во время анестезии или хирургической операции, жизнь больного может быть спасена быстрой дефибрилляцией под воздействием на сердце «электрошока»,
что должно быть доступно в возможно большем числе операционных. Раньше, когда в таких случаях применялся
адреналин путем прямого введения в сердце, это могло быть полезно как крайняя мера при обычной остановке
желудочков, но как раз при мерцании желудочков будет ошибочной терапией, так адреналин сам по себе может
вызвать мерцание желудочков.
Если обморок, вызванный остановкой желудочков или всего сердца или мерцанием желудочков, является
продолжительным, он может повести к судорогам. Именно поэтому синдром Эдемс-Стокса обозначается как «обморок и судороги в сочетании с выраженным замедлением пульса». Этот синдром следует отличать от припадков
эпилепсии: при нем имеется резко выраженное замедление пульса, а при эпилепсии – раннее появление следующих друг за другом судорог.
При обморочном состоянии или обмороке как следствии тахикардии или остановки сердца (желудочков)
очень важно выяснить, какие медикаменты применялись больным до этого. Передозировка дигиталиса может
вызвать тяжелые приступы желудочковой тахикардии и даже, возможно, мерцание желудочков. При повышенной чувствительности или поражениях сердца дигиталис может вызвать атриовентрикулярную блокаду или даже остановку предсердий, хотя при этом редко возникает синдром Эдемс-Стокса, если только налицо не имеется
резко выраженная неполная атриовентрикулярная блокада. Сульфат хинидина может парализовать атриовентрику-лярный и синоаурикулярный узлы. Хлороформ и химически связанные с ним анестезирующие средства
могут вызвать желудочковую тахикардию и мерцание желудочков. Другие средства в токсических дозах также
могут вызывать аритмии, поэтому любая терапия должна быть подвергнута тщательному рассмотрению, когда
обморок и обморочные состояния, по-видимому, вызываются ненормальной деятельностью сердца.
В дополнение к описанным выше причинам происхождения обморочных состояний и обмороков имеются
редкие структурные дефекты сердца и кровеносных сосудов, которые могут быть причиной подобных состояний. Одной из таких причин является выраженный аортальный стеноз, при котором снижение объема крови,
поступающей при каждом сокращении сердца в аорту, предрасполагает к церебральной аноксии. Другой, редкой,
причиной является выраженный склероз или сужение, даже тромбоз одной или обеих сонных артерий. Сосудистые поражения головного мозга уже упоминались.
К причинам, связанным с обморочными состояниями и обмороком, относится шоковое состояние, в отношении которого здесь уместно будет сделать два важных замечания. Во-первых, шок может вызываться некоторыми тяжелыми сердечно-сосудистыми катастрофами. Наиболее частой из них является острый коронарный
тромбоз. К двум другим причинам, вызывающим иногда шок, относятся острый отек легких, обусловленный недостаточностью левого желудочка или необычной тахикардией при митральном стенозе, а также острая, обыч-
– 32 –
В. X. ВАСИЛЕНКО
но массивная, легочная эмболия. Редкими причинами шока является расслоение стенки аорты и разрыв межжелудочковой перегородки, сердечных клапанов или папиллярной мышцы. Дифференциальный диагноз этих
различных состояний является, как правило, довольно легким, если своевременно учесть все различные возможности и использовать все необходимые данные анамнеза, физическо-го, электрокардиографического и рентгенологического исследований.
Вторым существенным замечанием, которое нужно делать относительно шока как осложнения сердечно-осудистых заболеваний, является то, что шок часто маскирует другие диагностические симптомы, такие, как боль,
сердцебиение и одышку, и может поэтому значительно запутать наблюдателя. Как правило, однако, в те-чение
короткого времени, еще до наступления шока, имеется хотя бы несколько минут, когда можно отметить у больного появление первоначальных симптомов, о которых иногда могут рассказать родственники, друзья боль-ного
или случайные свидетели. Я никогда не забуду двух больных, которых мне пришлось наблюдать в начале моей врачебной практики, – одного в состоянии резко выраженного удушья с явлениями отека легких, а другого – с мучительными болями, вызванными массивным инфарктом миокарда. В течение часа боль.и одышка исчезли и больные умерли в состоянии шока. В противоположность обморочному состоянию, обмороку и шоку,
головокружение редко связано с заболеваниями сердца. Когда головокружение выражено особенно интенсивно,
оно может быть приписано заболеванию внутреннего уха, как, например, при синдроме Меньера или поражениях мозжечка, но в редких случаях его можно ошибочно принять за «сердечный приступ». Очень важным ключом
к распознаванию тяжелого приступа болезни Меньера является желание больных лежать с закрытыми глазами.
«Непрерывный шум в ушах должен вызвать подозрение на наличие внутричерепного арте-рио-венозного анастомоза; аускультация области черепа может это выявить». Сердечный или артериальный шум мучительным образом может ощущаться в одном или обоих ушах, особенно если при этом имеется поражение ушей. Бессонница
или чрезмерная возбудимость как основные жалобы нехарактерны для заболевания сердца. Как правило, их следует приписывать повышенной чувствительности нервной системы вследствие ее перенапряжения или чрезмерной стимуляции теми или иными раздражителями, но редко при сердечных заболеваниях они могут маскировать
другие симптомы. Может потребоваться очень тщательное и детальное наблюдение, чтобы найти необходимые
путеводные нити, и я наблюдал больных, страдавших бессонницей из-за одышки (ортопноэ или чейнстоксово
дыхание) и не предъявлявших на это специальных жалоб до того, пока их об этом не спрашивали. Эти больные вынуждены были ночью си деть или ходить, чтобы получить облегчение. Снотворные средства в подобных
случаях могут вызвать ухудшение, усиливая чейнстоксово дыхание или вызывая кошмары или галлюцинации.
Одного из моих больных из-за этих симптомов и реакций чуть было не направили в психиатрическую больницу, но, к счастью, у него была своевременно обнаружена ранняя стадия недостаточности миокарда. Дигиталис
и ртутные мочегонные быстро устранили его бессонницу и галлюцинации, и в течение нескольких дней состояние больного стало вполне хорошим. Дигиталис сам по себе в отличие от снотворных или наркотических средств
не вызывает галлюцинации или психозов, хотя иногда его и считают причиной пси-хических расстройств, обусловленных недостаточностью кровообращения, по поводу которой он и назначался. В моей практике дигиталис никогда не вызывал аллергических реакций, хотя предположительно это и возможно. Ноющая боль в груди
коронарного или аортального происхождения или обусловленная нейроциркуляторной астенией, а также тягостное сердцебиение могут действовать подобным же образом. Наибольший успех в таких случаях достигается
лечением тех состояний, которые являются причиной бессонницы и возбуждения.
Головная боль и другие внутричерепные циркуляторные расстройства, иногда объединяемые под термином
энцефалопатии, нехарактерны для заболеваний сердца, включая недостаточность миокарда и коронарную недостаточность. Более того, подавляющее большинство раз-личных видов головной боли не имеет ничего общего
ни с болезнями сердца, ни с болезнями кровеносных сосудов. Головная боль, однако, является обычным симптоом гипертонической болезни и церебрального артериосклероза и в далеко зашедших случаях может быть
редвестником так называемого «малого инсульта». По-ледний включает преходящие параличи и даже частичную
или полную гемиплегию длительностью от несколь-ких часов до 1-2 дней с полным или частичным восстановлением, с тем, чтобы затем завершиться повторными приступами, в некоторых случаях достигающими своего кульминационного пункта в развитии массивого инсульта, который может быть терминальным. Попутно следует
упомянуть о внезапно возникающей непереносимой головной боли, которая часто сопровождается смертельным
– 33 –
КЛЮЧИ К ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ БОЛЕЗНЕЙ СЕРДЦА
кровотечением, обычно называемым суб-рахноидальным кровоизлиянием, при разрыве небольшой (врожденной?) аневризмы, локализованной в виллизие-вом кругу. Обычно у жертв этого заболевания имеется не болезнь
сердца, а только местное поражение мозговых осудов как в сочетании, так и без гипертонии.Афазия – словесная
слепота или потеря памяти – может быть преходящим или стойким следствием пора-жения мозговых сосудов, которое относится к категории или гипертонической, или артериосклеротической энцефа лопатии. Конечно, возникновение подобных явлений различной степени выраженности и длительности возможно в результате
мозговой эмболии, развивающейся вторично по отношению к внутрисердечпому тромбозу (как, па-пример, это
бывает в случае нарушения зрения).
Нарушение зрения в форме внезапной, частичной или полной, потери зрения на один глаз может быть следствием эмболии, обусловленной наличием внутрисердечного тромбоза, образовавшегося в результате различных причин, например таких, как подострый септический эндокардит с вовлечением в процесс аортального
или митрального клапана, ревматическое поражение сердца, обширный инфаркт миокарда или даже только расширение сердца любого типа при сердечной недостаточности, особенно если при этом имеется также мерцание
предсердий. Может наблюдаться и местный тромбоз или кровоизлияние при гипертонии или артериосклерозе.
Выраженная и характерная картина изменений сетчатки при злокачественной гипертонии, даже с застойными сосками зрительных нервов, иногда может поразительным образом подвергнуться обратному развитию
при лечении различными способами, например симпатэктомией, гипотензивной лекарственной терапией и рисовой диетой. Фактически исследование глазного дна является одним из самых лучших методов (ключей) определения тяжести течения и прогноза гипертонии, а также эффективности ее лечения.
Мелькание перед глазами и нарушения восприятия цвета могут обусловливаться интоксикацией дигиталисом при назначении необычно больших доз и всегда должны учитываться при наличии других симптомов, внушающих в этом отношении подозрения, как, например, потеря аппетита, тошнота или раздражение толстого
кишечника.
Кашель и охриплость голоса в своем происхождении редко связаны с заболеваниями сердца или больших сосудов, но иногда в виде исключения могут быть полезными ключами к диагнозу. Первый из них – кашель – может быть следствием застоя крови в легочных сосудах, особенно при отеке легких с выделением пенистой, иногда
окрашенной кровью мокроты. Давление сильно расширенного сердца, левого предсердия, пери-кардиального
выпота или аневризмы аорты может причинить мучительный хронический кашель, иногда с металлическим
тембром, когда он вызывается аневризмой аорты. Однако у подавляющего большинства жалующихся на кашель
больных сердце и большие сосуды, даже если они и поражены, не являются причиной кашля. В таких случаях
кашель вызывается острыми или хроническими воспалительными процессами в бронхах* легочной ткани, трахее, гортани или верхних дыхательных путях (с попаданием секрета в трахею) или раздражением, вызываемым
курением табака. У некоторых больных причиной кашля является бронхогенный рак. В редких случаях недостаточности миокарда с застоем крови в легочных сосудах кашель еще более тягостен, чем одышка, и может наблюдаться как в лежачем положении больного, так и при переходе в это положение на ночь.
Все, что было сказано о кашле, относится также и к охриплости голоса. Очень редко у больных обнаруживается гомолатеральиьтй паралич гортанного нерва, вызванный давлением на возвратный гортанный нерв аневризмы аорты или расширенной легочной артерии, смещенной вверх резко увеличенным левым предсердием.
Много лет тому назад мне приходилось наблюдать больных с митральным стенозом и параличом гортанного
нерва, но в дальнейшем я редко встречал таких больных.
Кровохарканье. Сильное легочное кровотечение, называемое еще апоплексией легких, наблюдается иногда
у больных с резко выраженным митральным стенозом, но также и в случаях кровоизлияний в легочные сосуды, обусловленных другими причинами, например разрывом аневризмы, а также эрозиями легочных сосудов,
опухолями, туберкулезным процессом или другими инфекциями. У некоторых больных с митральным стенозом
и ломкими сосудами легочные кровотечения могут возникать после чрезмерных физических усилий или при резком учащении сердечных сокращений, как, например, при пароксизмальной тахикардии или мерцании предсердий. У большинства больных с митральным стенозом и кровохарканьем имеются, однако, только кровянистые
прожилки в мокроте или окрашенная кровью пенистая мокрота, выделяемая в период острого отека легких.
Подобное же явление имеет место у тех больных, у которых кровохарканье возникает вторично по отношению
– 34 –
В. X. ВАСИЛЕНКО
к острому инфаркту легких или отеку легких вследстви острой левожелудочковой недостаточности, обусловленной острым инфарктом миокарда, гипертонией или пороком аортальных клапанов. Поэтому кровохарканье
как ключ к диагностике, хотя само по себе и является важным признаком, должно тщательно анализироваться,
так как оно может быть результатом как поражения сердца в больших сосудов, так и различных патологических
процессов в легких или в грудной клетке.
Желудочно-кишечные симптомы. Имеется несколько симптомов, которые только в редких случаях могут
быть приписаны сердечно-сосудистым заболеваниям, но ключи к распознаванию которых зачастую упускаются.
Первый из них – дисфагия. Только в редчайших случаях огромное расширение сердца само по себе или массивный перикардиальный выпот становятся настолько большими что значительно смещают или сдавливают пищевод, который представляет собой легко смещаемую более или менее эластичную трубку. Гораздо более частой
причиной является смещение со сдавлением пищевода резко измененной аортой, как, например, в случае болыпой аневризмы или врожденной аномалии дуги аорты, особенно когда правая подключичная артерия отходит
от нисходящей части грудной аорты. К анализу причин этого симптома имеется два ключа: первый – это то,
что надо ясно представлять себе и помнить о такой возможности; второй – рентгенологическое исследование
пище-вода с помощью бариевой взвеси. Установить в таких случаях диагноз очень важно, так как в настоящее
вре-мя вполне возможно эффективное хирургическое лечение.
Кардиоспазм с отрыжкой или без отрыжки воздухом не является сердечным симптомом, но может симулировать грудную жабу и осложнять любое заболевание серд-ца. Это обсуждалось в главе V, куда и отсылается читатель. Вкратце можно сказать, что при этом имеется ощущение дискомфорта, локализующееся за грудиной которое
вызывается спазмом пищевода и кардиальной части желудка. Причины этого бесчисленны. Одним из факторов,
вызывающих кардиоспазм, является грудная жаба. В прошлом это представлялось настолько неясным что иногда спазм пищевода рассматривался как симптом возникающий по рефлекторному механизму при грудной жабе
вследствие аноксии миокарда.
Анорексия не является сердечным симптомом, но она может быть важным ключом к распознаванию ранних
признаков интоксикации дигиталисом или другими лекарствами. Разумеется, выраженная стадия сердечной недостаточности и наиболее острая стадия коронарного тромбоза могут сопровождаться анорексией.
Тошнота и рвота могут вызываться любыми сердечными приступами, особенно острым коронарным тромбозом, но гораздо чаще, чем сами болезни, причиной их является лекарственная терапия. Морфин и родственные ему препараты, а также дигиталис – наиболее обычные приичины, но хинидин также может вызывать эти
явления. Я нахожу разумным применять препараты опия для облегчения боли при остром коронарном тромбозе
в таких малых дозах, насколько это только возможно, так как могущая возникнуть рвота способна причинить
большие страдания, чем сама боль, и фактически в такой критический момент может даже подвергнуть жизнь
опасности. Наконец, необходимо отметить, что могут одновременно наблюдаться сердечные приступы, такие,
как коронарный тромбоз, наряду с заболеваниями органов брюшной полости, в особенности с калькулезным холе-циститом, который может быть первичной причиной тошноты, рвоты и болей в животе. Боли в животе редко
вызываются болезнями сердца и сосудов. Исключение составляют:
1) эпигастральная локализация тягостной боли при коронарной недостаточности или коронарном тромбозе
с иррадиацией или без ее в верхнюю половину туловища или руки;
2) боль и болезненность в области печени с быстро возникающим застоем крови в печени вследствие сердечной недостаточносхи или перикардиального выпота;
3) артериальная эмболия в ветви брюшной аорты или зону ее бифуркации прекращением кровотока в результате закупорки сосуда;
4) расслоение стенки аорты или сдавление аневризмой брюшной аорты, или разрыв такой аневризмы. Эти
остояния иногда очень трудно, а фактически подчас даже невозможно диагностировать, но наличие заболеваний
мердца, аорты или перикардит должны всегда давать повод к рассмотрернию возможности, что одно из этих осложнений может объяснить острые явления со стороны живота, если их нельзя отнести за другой счет.
Метеоризм – обычный аккомпанемент сердечных заболеваний, хотя чаще и не связан с ними непосредственно, но также может вызываться или усиливаться, когда имеется застойная сердечная недостаточность
или в течение первых дней после острого коронарного тромбоза как следствие применения наркотиков или стро-
– 35 –
КЛЮЧИ К ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ БОЛЕЗНЕЙ СЕРДЦА
гого постельного режима, а также резкой перемены диеты.
Явления раздражения толстого кишечника, иногда даже диарея, могут вызываться интоксикацией дигиталисом или хинидином и в некоторых случаях быть более выраженными, чем тошнота.
Мочевые симптомы иногда обнаруживаются у сердечных больных, но чаще – как сопутствующее явления,
когда имеется сдавление мочевых путей предстательной железой с задержкой мочи или инфекция мочевых путей, или нефрит. Однако подобные нарушения обостряются, если у больных имеется сердечная недостаточность
с застойными явлениями или острый коронарный тромбоз, и тогда это может вызвать необходимость применить
в течение нескольких дней или недель дренаж катетером и провести терапию антибиотиками. Гематурия может
следовать за инфарктом почек, вызванным эмболией из внутрисердечного тромбоза, и тогда она может быть
относительно безболезненной, в противоположность гематурии, сопровождающей почечную колику, вызванную камнем. Следует добавить, что кровотечение из почек, так же как из желудочно-кишечного тракта и дыхательных путей, может наступить в результате отсутствия адекватного контроля за протромбиновым временем
при передозировке антикоагулянтов при коронарном или других тромбозах и эмболиях.
Другой мочевой симптом, представляющий интерес, – это рефлекторное учащение мочеиспускания и увеличение количества мочи у некоторых больных с пароксизмальной тахикардией. Следует также помнить,
что в случае сдавления мочевых путей предстательной железой обильный диурез, вызванный лечением, в особенности ртутными мочегонными, может причинить много страданий больному, если это своевременно не обнаружить и не принять соответствующие меры.
Усиленное выделение пота является обычным симптомом заболеваний сердца, а также многих других состояний. Так называемый холодными пот часто сопровождает состояние шока в тяжелых случаях острого коронарного тромбоза или острого отека легких. Он наблюдается также у большинства больных с расслаивающей аневризмой аорты и во многих случаях легочной эмболии. Кроме шока, холодный пот может сопровождать тяжелые
приступы пароксизмальной тахикардии и обычно встречается при нейроциркуляторной астении, тиреотоксикозе и гипертонических кризах. В редких случаях он может также сопровождать и даже изредка предшествовать
приступам острой коронарной недостаточности и недостаточности миокарда, например ночью, без явного отека
легких. В последних случаях возвышенное положение туловища приносит симптоматическое облегчение.
Наконец, слабость относится к симптомам, которые часто отмечаются в жалобах лиц с заболеваниями сердца, но, за исключением небольшого числа больных с выраженным аортальным стенозом, ограничивающим ударный объем сердца и кровоснабжение тканей, не является сама по себе признаком сердечного заболевания; она
связана с системой кровообращения только в далеко зашедших случаях у лиц, истощенных болезнью. Более часто
слабость является лишь симптомом нервного истощения или нейроциркуляторной астении либо физической неполноценности, связанной с инвалидностью или некоторыми специфическими болезнями, такими, как анемия
или инфекции, которые могут осложнять болезни сердца. Однако чрезмерно выраженная слабость у больных пожилого возраста может быть следствием недостаточности кровообращения, по меньшей мере частично обусловленной заболеваниями сердца и недостаточностью миокарда; слабость является симптомом синдрома солевого
истощения и гипокалиемии после обильного ртутного диуреза.
– 36 –
В. X. ВАСИЛЕНКО
ГЛАВА VIII
ОБЪЕКТИВНЫЕ ПРИЗНАКИ
Объективные признаки, устанавливаемые при физическом исследовании, имеют в общем меньшее значение
как ключи к диагнозу и лечению сердечно-сосудистых заболеваний, чем субъективные симптомы. Хотя это утверждение в целом и верно, но имеется много исключений; иногда единственный объективный признак может
быть ключом к правильному диагнозу. Признаки, требующие для своего выявления специальных инструментов,
таких, как стетоскоп для выслушивания сердечнососудистых тонов и шумов и сфигмоманометр для определения
артериального давления, будут обсуждены в ближайших Двух главах с последующим описанием более специальных методик – рентгенологического и электрокардиографического исследований.
При поисках признаков, которые могут быть важными ключами к диагнозу, конечно, следует произвести
полное систематическое физическое исследование больного, такое, как обычно рекомендуется во всех случаях.
Можно быстро произвести осмотр тела с головы до ног, и в этой главе я буду придерживаться этой последовательности. Представляет интерес с исторической точки зрения, что еще Теофил Боне (Theophilus Bonetus) в двух
больших томах «Sepulchretum» (первое издание вышло в 1679 г.) установил такой систематический план исследования больного.
Какие признаки, имеющие ценность в диагностике сердечно-сосудистых заболеваний, можно получить
при осмотре головы? Иногда полагают, что преждевременное поседение и преждевременное облысение – обычное явление среди больных молодого возраста, страдающих ко коронарной болезнью, первое – как признак
раннего старенния, а второе – как признак возмужалости, причем мужчины во много раз чаще, чем женщины,
страдают в молодом возрасте тяжелым коронарным атеросклерозом. Хотя это может быть верно, но имеется
так много исключений из этого положения в отношении обоих этих признаков, что никак нельзя питать к ним
доверия. До некоторой степени то же можно сказать о скудной расстельности на лице, как черте феминизации,
свидетель-ствующей против коронарного атеросклероза; но этот вопрос еще недостаточно изучен.
Иногда упоминалось, что цвет волос и глаз более или менее характерны для некоторых типов заболеваний
сердца, но я не считаю, что эти признаки имеют какую-нибудь ценность для диагноза, так же как веснушки, бледность, цвет волос (брюнеты), наличие или отсутствие угрей (acne). Наблюдения за и против относительно всех
этих признаков, однако, еще находятся в сфере догадок, так как, насколько мне известно, до сих пор не было проведено сколько-нибудь широкого систематического изуче-ния этого вопроса.
Имеется, однако, пять изменений кожи, которые могут быть полезными ключами. Первое из них, – бледность, часто вызываемая анемией, указывает на необходимость исследования крови, так как анемия сама по себе
является не только одной из причин появления сердечных шумов, которые могут симулировать шумы при заболеваниях сердца, но может быть также и результатом подострого септического эндокардита. Анемия может также усиливть проявления уже существующего заболевания сердца, так, например, коронарной недостаточности.
Мой корреспондент из одной клиники написал мне, что, как установил их гематолог, более чем 50 % нелеченых
больных пернициозной анемией были направлены к нему из кардиологического отделения. Внезапно наступающая бледнсть кожных покровов является обычным признаком тяжелой коронарной недостаточности.
Если имеется налицо цианоз, он, как правило, более всего заметен на слизистой оболочке рта, но может быть
отчетливо виден на коже носа, ушей, щек и пальцев рук или ног. Причину цианоза следует искать в заболеваниях сердца и легких, но цианоз может возникать и физиологически под воздействием холода. Местный цианоз
может объясняться локальными расстройствами кровообращения, например стазом крови, обусловленным сосудистыми поражениями. Однако обычно главными причинами цианоза являются болезни легких (эмфизема,
обширные инфекционные поражения, закупорка просвета легочной артерии и ее ветвей – эмболии и тромбозы, артериовенозная фистула), врожденные дефекты сердца и сосудов с большим шунтом справа налево, а также
недостаточность каждого из желудочков (левого, вызывающая застой крови в легочных сосудах и как следствие
этого – аноксемию, и правого, вызывающая стаз крови в периферических сосудах). Полицитемия увеличивает
цианоз, анемия уменьшает его. В случаях наличия шунта справа налево тепло и физические нагрузки увеличивают цианоз. У темнокожих людей, особенно у представителей черной и коричневой рас, губы часто сильно пигментированы, и здесь, если подозревается цианоз, важно осмотреть слизистые оболочки рта.
– 37 –
КЛЮЧИ К ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ БОЛЕЗНЕЙ СЕРДЦА
Существует окраска кожи, которую можно спутать с цианозом, хотя в действительности дифференциация между ними легка. Аргирия, происходящая в результате длительного лечебного применения солей серебра
при лечении инфекций носа или болезней желудка, может придавать окраске кожи частей тела, подвергшихся
воздействию серебра, ужасающий на вид голубовато-стальной или серый цвет. Аргирия легко отличается по самой окраске кожи, не имеющей фиолетово-синего цвета, как при цианозе, по более интенсивной пигментации
кожи вокруг рта и глаз, по очевидному отсутствию болезней сердца и легких и по изменению окраски кожи
при физических упражнениях. Кожа при аргирии под влиянием физической нагрузки приобретает более приятный оттенок, переходя от серого цвета к розовому и к более здоровому виду, в то время как цианоз, вызванный
болезнями сердца или легких, обычно при физическом напряжении увеличивается.
Имеется, помимо этих, еще два более ценных признака (ключа), которые можно получить при тщательном
осмотре кожи. Желтуха, особенно при наличии сердечной недостаточности с застоем в печени, внушает подозрение о наличии большого геморрагического инфаркта легких или ревматической пневмонии, в то время как петехиалъные геморрагические высыпания, рассеяпные по всему телу, дают основание заподозрить подострый
септический эндокардит, если уже имеется клапанное поражение сердца, а также врожденный дефект сердца
или крупных сосудов.
Осмотр глаз иногда дает ценные ключи к диагнозу. Экзофтальм может сразу внушить мысль о наличии тиреотоксикоза, который может объяснить тахикардию, аритмию, а в далеко зашедших случаях – расширение
и недостаточность сердца. Здесь можно заметить, что «замаскированный» гипертиреоидизм в действительности означает, что мы не умеем его выявлять, даже если бы в наблюдаемом случае и был небольшой экзофтальм
или если бы его совсем не было. Неравномерность зрачков или вялая реакция зрачков на свет наводит на мысль
о возможности сифилиса центральной нервной системы, который может сопровождаться аортитом, недостаточностью аортальных клапанов или аневризмой аорты. Характерные изменения сетчатки со сдавлением вен артериями, кровоизлияниями, ритинитом и даже застойными сосками зрительных нервов указывают на вероятность
далеко зашедшей стадии гипертонии, которая не так редко была более выраженной в прошлом по сравнению
с настоящим временем и может объяснить увеличение левого желудочка как при наличии, так и при отсутствии
сердечной недостаточности. Катаракты и старческая дуга (arcus senilis) которые, конечно, часто являются аккомпанементом и проявлениями процесса старения организма, имеют небольшую ценность как ключи к распознаванию коронарного атеросклероза. Я не нашел их полезными в этом отношении, так как они только могут сопровождать заболевания сердца; и у многих моих больных с серьезной коронарной болезнью не имелось
ни того, ни другого, в то время как у ряда больных с наличием каждого из этих признаков не было клинических
симптомов заболевания сердца.
Нарушения зрения уже обсуждались в главе VII.
Ксантелазмы, представляющие собой слегка возвышающиеся беловатые пятна отложений холестерина в коже верхней части носа и вокруг глаз, некоторыми клиницистами рассматриваются как достоверный признак
коронарного атеросклероза.
Наличие больших рубцово измененных миндалин много лет тому назад было обычным при ревматических
поражениях сердца, но в настоящее время это редко наблюдается в силу принятого, часто полностью оправдываемого, правила удалять миндалины в ранние годы жизни.
Больные зубы не имеют существенной взаимосвязи с заболеваниями сердца, за исключением того, что удаление зубов у пожилого субъекта с очень ограниченными миокардиальными или коронарными резервами может,
если сразу удаляется много зубов, вызвать ухудшение состояния, а молодого или пожилого человека с врожденным или ревматическим пороком сердца подвергнуть опасности развития подострого септического эндокардита
при попадании в кровяное русло зеленящего стрептококка (Streptococcus viridans) из ссадин поверхности десен,
если при этом профилактически не дается достаточное количество пенициллина.
Симптомы поражения ушей могут иногда выявлять ключи к распознаванию болезней сердца. Например, недавно появившаяся глухота или звон в одном или обоих ушах может объяснить головокружение, обусловленное
болезнью Меньера. Это состояние в редких случаях бывает таким тяжелым, что приводит к глубокой прострации, которая может быть ошибочно принята за сердечный приступ (коронарный тромбоз). Ключом к дифференциальному диагнозу является то, что больной с выраженной болезнью Меньера предпочитает лежать плашмя
– 38 –
В. X. ВАСИЛЕНКО
с закрытыми глазами. Иногда при наличии нарушений местного кровообращения экстрасистолы или постэкстрасистолические удары ощущаются больным в ушах, а в некоторых случаях в одном или обоих ушах может
слышаться неприятный громкий сердечный шум, особенно если он происходит от дефекта аортальных клапанов
или аортального стеноза.
Недавно я наблюдал редкий случай ощущения больным среднего возраста с диабетом очень грубого шума
в одном ухе (левом), обусловленном артериосклеротическим сужением левой сонной артерии. Шум (с вибрацией) над сонной артерией по интенсивности соответствовал 5-й степени.
Осмотр шеи дает иногда несколько ценных диагностических ключей. Зоб с диффузным увеличением щитовидной железы или ограниченной аденомой, часто, конечно, неактивной, временами все же может объяснить
тахикардию, аритмию и расширение сердца. В сомнительных случаях следует выяснить, нет ли асимметрии щитовидной железы. Сильный артериальный (каротидный) пульс является обычным для гипертонии, ригидной
склеротической аорты и недостаточности аортальных клапанов.
В случаях выраженной, так называемой чистой, аортальной недостаточности сифилитической или ревматической природы голова может немного покачиваться с каждой пульсацией – этот признак назван симптомом
Мюссе (Musset). Иногда при наличии короткой грудной клетки на правой половине шеи можно видеть пульсацию безымянной артерии, особенно когда аорта и ее ветви удлинены и давление в них повышено. Это может
симулировать аневризму аорты, но истинная аневризма аорты может также распространяться к области шеи.
В область шеи могут проводиться и дрожание, и шумы от сердца и аорты.
Всегда, исследуя больного в сидячем положении, нужно стараться найти пульсацию яремных вен. Часто
в норме эта пульсация заметна и в лежачем положении обследуемого. Когда пульсация вен на шее видна в стоячем положении больного, она является указанием на ка кую-то патологию, за исключением очень редких случаев,
касающихся людей с короткой грудной клеткой, обычно тучных, большей частью женщин, у которых пульсация
верхней полой и яремной вен видна как раз над правой ключицей. Другой наиболее частой причиной венного
пульса на шее является недостаточность правого желудочка с застойными явлениями и повышенным венозным
давлением в большом круге кровообращения. Чем больше застой, тем выше венозное давление и тем сильнее выражена видимая на шее пульсация, распространяющаяся вверх даже до правого сосцевидного и шиловидного отростка, а иногда и внутрь самого черепа. При нормальном ритме можно легко различать при каждом сокращении
сердца три волны: волну а, вызванную сокращением предсердия, волну с, обусловленную сокращением желудка,
и волну и – волну стаза в течении систолы желудочков, заканчивающуюся с началом диастолы и открытием
трехстворчатого клапана.
При очень высоком давлении в яремных венах пульсация их прекращается и вены остаются постоянно
растянутыми, так же как в случае так называемого верхнего медиастинального синдрома, обусловленного значительным сдавлением или тромбозом верхней полой вены. Это может быть при аневризме аорты, резко выраженном хроническом слипчивом (констриктивном) перикардите или далеко зашедшей правожелудочковой
недостаточности. Обратные соотношения видимой и даже значительной пульсации шейных вен в фазу систолы
желудочков с незначительным набуханием в фазу диастолы имеют место при недостаточности трехстворчатого
клапана с относительно небольшим застоем. Если такой тип пульса наблюдается из месяца в месяц при относительно небольшом ограничении физической активности больного с хроническим ревматическим клапанным
поражением сердца, это в общем значит, что здесь имеется трикуспидалъный стеноз и трипу спидальная недостаточность с фиксированным структурным поражением клапана в сочетании с митральным стенозом, хотя
в очень редких случаях это может обусловливаться и необратимым расширением правого атриовентрикулярного
кольца с незначительной деформацией или при отсутствии повреждения самого клапана. Обычно при наличии
этого хронического систолического яремного пульса бывает легкое повышение и венозного давления даже в фазу
диастолы и часто также при этом имеется мерцание предсердий, так что волна а исчезает, а остаются видимыми
только волны сиv.
Наконец, можно добавить еще два замечания относительно ненормальной пульсации яремных вен. Первое
из них относится к тому, что в случаях хронической систолической пульсации шейных вен в пульсацию вовлекаются как глубоко, так и поверхностно расположенные вены. Фактически так это чаще и бывает, и тогда возникает сильное приподнимание грудино-ключичиососковой мышцы (m. sternocleidomastoideus), совпадающее
– 39 –
КЛЮЧИ К ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ БОЛЕЗНЕЙ СЕРДЦА
с систолой желудочков, что может симулировать пульсацию сонной артерии; легкое прижатие луковицы (bulbus
jugu-laris) внутренней яремной вены к верхнему краю правой ключицы, однако, быстро прекращает ток крови.
Второе замечание касается того, что с нарастанием венозного давления волны с и v не так отчетливо отграничиваются друг от друга, как в условиях более низкого венозного давления, и в результате этого появляется
широко распространенная пульсация, явно более продолжительная, чем пульсация сонной артерии. Мекензи
(Mackensie) называл поэтому такую пульсацию «желудочковым типом венного пульса», но более удачным газванием было бы «застойный тип», так как иногда ритм остается нормальным и волны а также видны.
Теперь мы переходим к описанию осмотра самой грудной клетки. Имеются три вида деформации грудной
клетки, которые могут быть полезными ключами в диагностике болезней сердца и сосудов. Первый вид, появляющийся в детстве, представляет собой выпячивание прекардиальной области с действительным дугообразным
выгибанием ребер, вызванным ранним увеличением сердца при врожденных аномалиях с расширением правого
желудочка или всего сердца, как в случаях тяжелого ревматического поражения его. Вторым видом деформации
грудной клетки является выступание аневризмы аорты, расположенной высоко под грудной костью и реберными хрящами с той или другой стороны; это гораздо чаще, чем в настоящее время, встречалось поколение тому
назад, что является следствием проводимого контроля заболеваемости сифилисом. Третьим видом деформации
грудной клетки является кифоз с углублением грудной клетки, который наблюдается при эмфиземе легких и может быть причиной одышки, или кифосколиоз, обусловленный ранней деформацией, который сам по себе нередко приводит к развитию легочного сердца. Кифоз как проявление глубокой старости не имеет никакого диагностического значения.
Помимо деформации грудной клетки, полезными диагностическими признаками могут быть пульсации.
Верхушечный толчок при сильном увеличении сердца, например огромных размеров (cor bovinum), может наблюдаться и ощущаться в подмышечной области, в шестом и седьмом межреберных промежутках, и между этим
и нормой существует много различных степеней увеличения сердца со смещением верхушечного толчка влево
и вниз. Конечно, при этом следует принимать во внимание возможность смещения сердца в ту или иную сторону гидротораксом или пневмотораксом. Когда грудная стенка очень тонка, можно ощущать, а изредка даже
и видеть, с каждой стороны верхней части грудины толчок, вызываемый захлопыванием клапанов с акцентом
второго тона: слева от грудины – легочной артерии в случае повышения давления в системе легочного кровообращения, а справа от грудины – аорты в случае повышения давления в общем круге кровообращения. Когда
сердце очень больших размеров, то грудная клетка может вибрировать при сердечных сокращениях, особенно
когда предсердия настолько большие, что почти достигают правой боковой стенки грудной клетки. Тогда может
иметь место возвратно-поступательная пульсация; стенки желудочка втягиваются при соприкосновении с левой
боковой стенкой грудной клетки в фазу систолы и смещают предсердие вправо, особенно когда при этом имеется
недостаточность трехстворчатого и митрального клапанов, что обычно и бывает в случае очень большого сердца.
В фазу диастолы возникает смещение «рикошетом» в другом направлении, что вызывает выраженную пульсацию в области левой и правой боковых стенок грудной клетки.
В норме правый желудочек при его сокращении отходит от грудной стенки, тогда как верхушка левого желудочка движется вверх и вперед и ударяет грудную стенку. Когда правый желудочек очень больших размеров, он
составляет такую большую часть утолщенной передней стенки сердца, что передняя поверхность грудной стенки
у левого края грудины смещается вперед, в то время как область выше верхушки сердца в фазу систолы втягивается, симулируя симптом Бродбента (Broadbent).
Этот симптом состоит из систолического втягивания левых ребер и межреберных промежутков, вызванного оттягиванием грудной стенки внутрь перикардиальными спайками. Требуется тщательное исследование
для дифференциации этих состояний, но в подобных случаях гораздо важнее диагностировать хронический
слипчивый (констриктивный) перикардит по другим признакам. К таким признакам относятся набухание шейных вен и увеличение печени, парадоксальный артериальный пульс и изменения зубца Т электрокардиограммы
с уменьшением вольтажа зубцов, а иногда признаки обызвествления тени сердца при рентгенологическом исследовании и отсутствие каких-либо симптомов заболевания сердца в собственном смысле слова.
Дрожанию, ощутимому при пальпации, придается слишком большое значение. Это дрожание обнаруживают
над прекардиальной областью, либо над крупными сосудами грудной клетки или шеи в сопровождении гром-ких
– 40 –
В. X. ВАСИЛЕНКО
шумов, в особенности типичных шумов при аортальном и митральном стенозах, при сужении легочной артерии
и при дефекте межжелудочковой перегородки. иногда удается при пальпации выявить продолжительное дрожание в различных частях тела (сопровождаемое, конечно, длительным шумом). Оно может ощущаться над зоной
незаращенного боталлова протока, на нее, когда имеется громкий жужжащий шум над венами (см. главу IX),
над областью аорты после прорыва юрты в легочную артерию и в любой части тела (голове, шее, туловище и конечностях), над артериовенозной фистулой или аневризмой врожденного либо приобретенного происхождения.
Болезни сердца не являются причиной поверхностной болезненности грудной клетки, даже если у больного
отмечаются сердечные боли и одышка. Обычной причиной ткой болезненности в прекардиальной области является нейроциркуляторная астения. Болезненные точки находят иногда над легочными инфарктами. Повреждения и нев-риты, особенно опоясывающий лишай, являются основ-ными причинами сильной местной болезненности.
Хрипы обычно более связаны с болезнями легких, чем сердца. Очень часто они совсем не имеют значения
и не характеризуют какого-либо заболевания. Это особенно верно в отношении так называемых ателектатических хрипов в нижних отделах легких у многих больных с поверхностным дыханием. Глубокое дыхание расправляет эти отделы легких и может после нескольких дыха-тельных движений вызвать появление крепитирующих
хрипов и даже хрипов, создающих впечатление влажных, Но, с одной стороны, после нескольких глубоких дыханий эти хрипы исчезают, при этом нет признаков заболевания легких или застойных явлений в нижних отделах
легких, обусловленных сердечной недостаточностью или поражением митрального клапана, с другой – стойкие
влажные хрипы в нижних отделах легких у больных с увеличенным сердцем и одышкой, но без признаков заболевания самих легких, могут указывать на застой крови в сочетании с легочной гипертензией и сердечной недостаточностью. Однако такие хрипы являются поздним проявлением левожелудочковой недостаточности и одышка
какранний признак имеет гораздо большее диагностическое значение. Следует также учитывать хрипы, локализованные в области инфарктов легких, и хрипы, вызываемые тем или иным видом инфекции. В участках уплотнения легкого при инфаркте, инфекции или сдавлении сердцем очень больших размеров, а также перикардиальиым или плевральным выпотом либо опухолями обнаруживается притупление при перкуссии, бронхиальное
дыхание и повышенная плотность тени легких при рентгенологическом исследовании.
Гидроторакс представляется более значимым для диагностики, но должен тщательно анализироваться. Когда у больного, страдающего заболеванием сердца, имеется гидроторакс, полностью локализованный в правой
половине грудной клетки или преобладающий в ней, следует заподозрить правожелудочковую или тотальную
сердечную недостаточность. Если выпот ограничивается левой половиной грудной клетки, следует искать другую причину выпота, не связанную с сердцем. Этой причиной может быть острый плеврит или инфаркт легкого. Утолщение плевры способно вызвать легкое притупление перкуторного тона, но не такое значительное,
как при выпоте.
Шум трения бывает как плевральным, так и перикардиальиым. В сущности не так редко налицо имеются оба
вида, и тогда они называются плевроперикардиальными. В таких случаях надо диагностировать острый перикардит. Изредка, когда в связи с выпячиванием легочной артерии создается большое давление на перикард, может
выслушиваться преходящий шум трения при отсутствии истинного перикардита. Это отмечалось при тиреотоксикозе и остром легочном сердце.
Исследование живота может дать некоторые полезные ключи к диагнозу и никогда не должно упускаться,
особенно в случаях неясного диагноза. При пальпации печени можно выявить три отклонения от нормы: увеличение, болезненность и пульсацию. Баллотирование с пользой применяется для быстрого определения размеров
и болезненности печени. Важно различать увеличенную в размерах печень и низкое расположение печени; много
ошибок делается в этом отношении, когда край печени ощущается на несколько сантиметров ниже реберного
края. Если нижний край печени отчетливо прощупывается ниже обычного, нормального положения у реберного
края или слегка ниже, всегда разумно путем перкуссии или рентгенологического исследования определить положение верхней границы печени. Если обнаруживается определенное увеличение печени и при этом заболевание самой печени маловероятно, следует постараться выяснить, не объясняется ли это слабостью расширенного
сердца.
Недостаточность правого желудочка и перикардит, острый или хронический, затрудняющий деятельность
– 41 –
КЛЮЧИ К ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ БОЛЕЗНЕЙ СЕРДЦА
сердца, могут проявиться впервые или по преимуществу в симптомах со стороны печени, которая в данном случае играет роль губки. Обычно при этом остро возникает или может совпасть с увеличением застойной печени
переполнение кровью и пульсация яемных вен. И, наконец, отекают ноги. Последствием, как правило, очень
поздним, при сердечной недостаточности или слнпчивом (констриктивном) перикардите является развитие застойного асцита.
Болезненность печени является обычной при растяже-нии ее капсулы, когда печень впервые начинает увеличиться в размерах, и боль в правом верхнем квадранте жиота при физических усилиях относится к одному
из наиболее ранних признаков недостаточности правого желудочка, например при митральном стенозе. После того как увеличение печени становится хроническим, печень, как правило, перестает быть чувствительной
или болез-ненной, Цирроз печени редко встречается у лиц с заболе-ванием сердца, но хронический, на протяжении многих лет, застой в печени, как в случае резко выраженного слипчивого перикардита, может вызвать
развитие так называемого сердечного цирроза.
Пульсация печени легкой степени представляет собой обычное явление, но нелегко определяется; только
вы-раженная пульсация становится очевидной при пальпации или при графической регистрации, как в случаях
недо-статочности трехстворчатого клапана без очень большого застоя крови. Пульсация печени, конечно, представляет собой, как и пульсация шейных вен, волны, чередающиеся от правого предсердия, но не через верх-нюю
полую вену, как в первом случае, а через нижнюю.
Увеличение селезенки обычно не связано с заболеванием сердца, но, когда оно имеется налицо при заболевании сердца, всегда следует иметь в виду два состояния:
1) подострый септический эндокардит и 2) инфаркт селезенки на почве эмболии, исходящей из внутрисердечного тромбоза или другой природы.
При свежем инфаркте селезенка может быть болезненной, но при хронически измененной, плотной селезенке болезненности не бывает. Только изредка «сердечная селезенка» достигает очень больших размеров. Интересно то, что, хотя в случае сердечной недостаточности с застойными явлениями на аутопсии можно обнаружить
легкий застой крови и увеличение селезенки, клинические признаки этого наблюдаются редко, даже когда застойная печень может быть очень большой.
Всегда полезно пальпировать почки, так как в редких случаях «хирургическая» болезнь почки становится
причиной гипертонии у больного, которая иногда уменьшается после нефрэктомии и, конечно, увеличенная,
инфицированная почка, так же как и растянутый мочевой пузырь в результате сдавления мочевых путей предстательной железой, может объяснить ухудшение состояния больного.
Другой важный ключ к объяснению неясной боли в животе – выявление при исследовании живота аневризмы брюшной аорты, разрыв которой не так уж редок. Расширение, усиленная пульсация и болезненность
при пальпации в подобных случаях могут быть вполне отчетливыми и, поскольку сейчас стала возможной хирургическая пересадка сосудистых отрезков на место измененного участка аорты, как в случае аневризмы или коарктации аорты, постановка диагноза аневризмы брюшной аорты представляет не только один академический
интерес. Осмотр конечностей дает существенно важные ключи к распознаванию сердечно-сосудистых заболеваний. Может иметь место односторонняя слабость руки или ноги, например с гиперрефлексией, подтверждающая
или указывающая на старое церебральное поражение сосудистого происхождения. Всегда нужно исследовать коленные рефлексы. Полное их отсутствие дает основание заподозрить поражение центральной нервной системы
и, возможно, сифилиса аорты; чрезмерное усиление этих рефлексов, подобно привычке кусать ногти у взрослых,
указывает на повышенную возбудимость нервной системы, часто находимую при иейроциркуляторной астении.
Побелевшие пальцы и чувство онемения кистей рук под воздействием холода подтверждают диагноз болезни
Рейно (Reynaud).
Цианоз пальцев рук и ног обнаруживается в тех же условиях, что и цианоз лица и слизистых оболочек,
например в некоторых случаях врожденных пороков сердца – наиболее часто при тетралогии Фалло (Fallot)
и у больных с тяжелыми заболеваниями легких или сердца далеко зашедшей недостаточностью одного или обоих
желудочков.
Пальцы рук и ног в форме барабанных палочек встречаются в большинстве случаев врожденных пороков
сердца цианотического типа (чаще всего при тетралогии Фалло), а также при подостром септическом эндокар-
– 42 –
В. X. ВАСИЛЕНКО
дите без сопутствующего цианоза. Однако такие пальцы могут быть и фамильной чертой при отсутствии заболевания легких и сердца. Кровоизлияния под ногтями в сочетании с петехиальными геморрагиями на различных
участках кожи могут наблюдаться при подостром септическом эндокардите. Наличие ксантоматоза в области
сухожилий у больных молодого возраста является веским подкрепле-нием диагноза подозреваемой коронарной
болезни и должно тщательно исследоваться в сомнительных случаях. Вспомним, что отеки ног в большинстве
случаев обусловливаются сердечной недостаточностью, однако имеется много других состояний, в особенности
тучность, варикозные расширения вен и флеботромбозы, при которых также могут быть отеки.
Наконец, мы подходим к рассмотрению признаков поражения самих кровеносных сосудов конечностей. Вены, а также артерии, по-видимому, гораздо чаще патологически изменяются на ногах, чем на руках. Имеется два
основных типа поражения вен:
1) варикозное расширение вен, которое вызывает местные нарушения, за исключением только тех случаев,
когда в расширенных венозных сплетениях скопляется так много крови, что у шбольного с подобным поражением легко возникает слабость при ортостатической гипотонии;
2) острый тромбофлебит в икрах ног, который представляет серьезную угрозу возникновения легочной эмболии. В этом случае имеется наклонность к припуханию и чувствительности одной икры или икр обеих ног,
а иногда они могут быть болезненными при сгибании ступни (сжмптом! шана).
Осмотр артерий важен по двум причинам – для изучения их состояния и пульсации. Пульс всегда должен
ощущаться на ступне в задней большеберцовой артерии и тыльной артерии стопы (a. tibialis posterior и a. dorsa-lis
pedis). Если пульс в этих артериях не прощупывается, очень важно исследовать пульс в подколенной и бедренной
артериях (a. poplitea, a. femoralis). Отсутствие или значительное уменьшение пульса в артериях нижних конечностей может быть вызвано местным блокированием кровотока в результате склеротических изменений сосудов,
эндартериита, тромбоза или эмболии, или коарктации аорты. Когда имеется выраженная разница между пульсацией артерий на руках и ногах или между пульсацией артерий на руках, для получения более определенных данных необходимо измерить артериальное давление на всех четырех конечностях. Значительная разница в пульсе
лучевых артерий может быть вызвана врожденными аномалиями сосудов, сдав-лением опухолью или аневризмой подключичной или плечевой артерий, или артериосклеротическими изменениями самих сосудов. Артерии
могут быть склерозиро-ванными (твердыми), извилистыми или четкообразными и даже часто отчетливо обрисовываются на рентгеновских снимках. Я находил в наблюдениях над тысячами больных на протяжении многих
лет, что в основном у лиц со склерозированными периферическими артериями, особенно лучевыми, в раннем
периоде жизни не было выраженных клинических признаков коронарного атеросклероза, равно как у подавляющего большинства моих больных молодого и среднего возраста, жертв коронарной болезни, были несклерозирозанные, мягкие лучевые артерии. В сущности создается впечатление, что здесь имеется обратная зависимость.
Двумя техническими способами общего исследования больного раньше являлась пальпация пульса для определения его характера, ритма и частоты, а также исследование мочи. Несомненно врачи несколько столетий тому
назад уделяли гораздо больше внимания исследованию пульса, чем мы сейчас, но, конечно, тогда не было достаточных знаний, чтобы объяснить различные изменения пульса.
Ритм и частота пульса уже рассматривались в главе Vl (сердцебиение) и к ним мы опять вернемся в главе XIl
электрокардиография). Кровяное давление будет рассмотренно в главе X. Форма пульсовой волны будет предметом обсуждения в оставшейся части этой главы. Малый нитевидный пульс наблюдается при шоке,у умирающих больных и в некоторых случаях чрезмерной тахикардии. Полный и быстрый пульс часто бывает после
физических упражнений, при расширении сосудов, вызванном любой причиной, например употреблением алкоголя, в случаях генерализованного артериосклероза, включая ригидную аорту и крупные артерии, при от-крытом
боталловом протоке или большой артерио-венозной фистуле и, наконец, при резко выраженной аортальной недостаточности, когда он называется скачущим пульсом, или пульсом Корригана (Corrigan). Гипердикротический
пульс отмечается при некоторых лихорадочных заболеваниях и других состояниях, связанных с выраженным
расширением сосудов. Противоположные изменения – пологий или анакротический пульс – наиболее часто
бывает.при аортальном стенозе. Так называемый парадоксалъный пульс, когда он резко выражен, прояв-ляет
тенденцию исчезать при глубоком вдохе; наличие такого пульса указывает на сжатие сердца острого или хронического порядка, включая тампонаду. Наибольшее значение из всех патологических отклонений пульса име-
– 43 –
КЛЮЧИ К ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ БОЛЕЗНЕЙ СЕРДЦА
ет так называемый альтернирующий пульс, который включается в том, что при нормальном ритме отмечается
правильное чередование разных уровней артериального давления и соответственно этому наполнения пульса.
Альрнирующий пульс является показателем слабости левого желудочка. Высокая лихорадка (температура 40°)
и высокий лейкоцитоз (25 000 или более), как правило, скорее говорят в пользу других диагнозов, чем острый
инфаркт миокарда или ревматизм; когда же эти заболевания являются причиной высокой температуры и высокого лейкоцитоза, они должны расцениваться как крайне неблагоприятные признаки, указывающие на плохой
прогноз. Здесь (лучше именно в этой главе) уместно добавить некоторые другие ключи к диагнозу, получаемые
при инструментальных методах исследования и не вошедшие в главы рентгенологического и электрокардиографического исследований или на которые имеются ссылки в других главах, например в главе X, на значение давления в легочной артерии.
Одним из таких ключей являемся то, что «нормальная (или фактически повышенная) скорость кровотока
(или теплые руки и ноги) в сочетании с явным застоем указывает на наличие сердечной недостаточности с большим минутным объемом сердца при анемии, тиреотоксикозе или бери-бери». Увеличение содержания кислорода в крови правого предсердия, определяемое при катетеризации сердца, указывает на возможность дефекта
межпредсердной перегородки, в правом желудочке – на дефект межжелудочковой перегородки, а в легочной
артерии – на незаращенный боталлов проток.
– 44 –
В. X. ВАСИЛЕНКО
ГЛАВА IX
ТОНЫ И ШУМЫ СЕРДЦА
Мы не намереваемся представить эту главу как трактат по аускультации сердца, а лишь имеем в виду опи-сать
здесь наиболее важные объективные признаки (ключи) к диагнозу и лечению сердечно-сосудистых заболеваний,
которые можно выявить выслушиванием сердца и крупных сосудов. Прежде всего нужно знать, что может иметь
место тяжелое заболевание сердца, в особенности коронарной природы, но при физикаль-ном исследовании,
включая аускультацию, может не об-наруживаться ничего патологического. Совершенно неоспоримо также и то,
что требуется много опыта, чтобы нe только слышать и правильно воспринимать по вре-мени варианты нормальных тонов сердца и научиться улавливать некоторые сердечные шумы, но и уметь их правильно истолковывать. Некоторые исследователи еще до сих пор рекомендуют непосредственную аускультацию ухом, особенно при очень слабых диастолических хумах, обусловленных аортальной недостаточностью. И, наконец, пороги
слуховой чувствительности у различных исследователей варьируют в очень большой степени: некоторые могут
не слышать, например, очень низкий по тональности диастолический шум при мит-ральном стенозе, вполне различимый для других.
Рассмотрим прежде всего тоны сердца. Резкий акцент первого тона на верхушке, особенно при сердечной
недостаточности с застойными явлениями, всегда внушает мысль о наличии митрального стеноза, даже если
вначале можно и не услышать сердечных шумов, и если учесть, что акцент первого тона вызывается в довольно
большом числе случаев усиленной деятельностью сердца у человека с тонкой грудной стенкой. Полезно в подобных случаях выслушивать сердце после небольшой физической нагрузки в лежачем положении больного на левом боку, при этом на верхушке может стать слышимым мезодиастолический шум.
Акцент второго тона на легочной артерии обычно бывает и в норме у лиц молодого возраста после физической нагрузки, но когда имеются признаки, внушающие подозрение на повышение давления в легочной артерии
в покое, этот признак часто может стать определяющим. Подобное повышение давления в легочной артерии
бывает при митральном стенозе, левожелудочковой недостаточности и легочном сердце. В таких случаях второй
тон на легочной артерии не только акцентирован, но часто и раздвоен. У больных с гипертонией большой длительности и акцентуацией второго тона на аорте важным ключом к распознаванию начальных проявлений левожелудочковой недостаточности является усиление второго тона на легочной артерии, который, в конце концов,
может стать более акцентуированным, чем второй тон на аорте.
Усиление второго тона на аорте относится, конечно, к давно известному признаку артериальной гипертонии в большом круге кровообращения, но изменения в характере этого тона также имеют значение и они не так
редко встречаются при потере эластичности аортальной стенки, обусловленной далеко зашедшим склерозом
или сифилисом. Тогда звук становится более хлопающим, почти металлическим по тембру, напоминающим звук
при ударе водяной волны.
Уменьшение звучности тонов сердца в общем сопровождает пять состояний: необычную толщину грудной
стенки, как в случае большой тучности, эмфизему легких со значительной прослойкой легочной ткани между
сердцем и грудной стенкой, большой перикардиальный выпот, ослабление сердечной деятельности и сосудистый
шок. Обычно эти состояния легко разграничивать, иногда же они сочетаются друг с другом. Ослабление только
одного тона тоже может иметь значение. Так, уменьшение силы первого тона на верхушке без изменения звучности тонов в других местах выслушивания может означать слабость миокарда. Сильное ослабление или даже
отсутствие второго тона на аорте часто наблюдается в случаях значительного аортального стеноза; подобно этому, клапанный стеноз легочной артерии (врожденный) часто имеет своим следствием резкое ослабление второго
тона на легочной артерии.
Третий тон сердца может иногда выслушиваться на верхушке сердца и в норме у лиц молодого возраста, вполне здоровых и подвижных, но является частой находкой и при наличии митрального стеноза. Однако
у больного с заболеванием сердца и увеличением его, обусловленным любой другой причиной, громкий третий
тон на верхушке указывает, как правило, на дилятацию левого желудочка, граничащую с его недостаточностью,
или фактически является признаком застоя. В этих условиях, когда сокращения сердца довольно быстрые, третий тон образует хорошо известный диастолический ритм галопа – один из наиболее важных признаков сла-
– 45 –
КЛЮЧИ К ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ БОЛЕЗНЕЙ СЕРДЦА
бости левого желудочка. Подобно этому громкий третий тон у нижнего края грудины также ведет к появлению
здесь диастолического ритма галопа и дает веские основания заподозрить слабость правого желудочка и его дилятацию, наличие которых следует пытаться выявить с помощью других методов, особенно рентгенологического
исследования и электрокардиографии. Недостаточность левого желудочка, митральный стеноз и хронический
слипчивый (констриктивный) перикардит являются основными причинами усиления третьего тона, зависящего
от правого желудочка. При митральном стенозе диастолический третий тон обычно сопровождается так называемым мезодиастолическим рокотанием (rumble), который может переходить, либо не переходить в пресистолический шум, лучше выслушиваемый на верхушке.
Третий тон может также выслушиваться во время систолы. Он редко встречается у лиц, кажущихся вполне
здоровыми, и часто определяется тогда как мезосистолическое щелканье. Механизм его неясен и он не имеет
клинического значения, но может быть ошибочно истолкован врачом как серьезный признак, и это может стать
источником тревог со стороны больного.
Когда налицо имеется полный сердечный блок, тщательная аускультация у левого края грудины может обнаружить слабые тоны, образуемые правильными сокращениями предсердий в течение длительной диасто-лпческой паузы желудочков. Этот признак имеет небольшое значение, если не считать того, что он указы вает на нормальный синусовый ритм предсердий, а не на их мерцание
Тоны, выслушиваемые над артериями, также имеют небольшое значение. К тому времени, например, когда
начинает выслушиваться хорошо известный звук, подобный пистолетному выстрелу, другие признаки чистой
аортальной недостаточности или резкой степени расширения сосудов уже задолго до того определили диагноз.
Шумы. С самого начала важно знать, что сердечные шумы могут быть как физиологическими, так и патологическими и что легкие систолические шумы (1-й степени интенсивности в области выслушивания аорты и на верхушке сердца и 1-й и 2-й степени в области легочной артерии) нередко находят и у здоровых людей. Патологические шумы могут определяться как шумы, вызванные деформацией клапанов, или как шумы, обусловленные
относительной дилятацией полостей сердца или атриовентрикулярных колец, но часто различать их невозможно. Интенсивные шумы, как систолические (чаще) так и диастолические, обычно широко проводятся на расстояние независимо от причины, их вызвавшей, но часто с некоторыми вариантами в направлении проведения
шума. Градация интенсивности шумов, которой мы придерживаемся в данной книге, является общепринятой,
а именно: 1-я степень интенсивности шума соответствует очень легкому шуму, 2-я степень – легкому, 3-я степень – умеренной интенсивности, 4-я степень – выраженной и 5-я степень – резко выраженной силе шума.
Систолические шумы. Имеется немного систолических шумов, которые, за редким исключением, являются важными признаками (ключами) и, во-первых, наводят на мысль о поражении сердца, во-вторых, помогают установить диагноз заболевания сердца. Таким шумом является шум, который лучше всего выслушивается
на верхушке, хорошо проводится в подмышечную область и к основаниям легких, но не так хорошо – в область
выслушивания аортальных клапанов, и который по интенсивности относится ко 2-й и 3-й степени. Этот шум
означает недостаточность митрального клапана, но ни характер, ни интенсивность этого шума не открывают
причины недостаточности, т. е. обусловливается ли она структурной деформацией клапана, или относительной
недостаточностью в результате дилятации левого желудочка. Однако, несомненно, что наиболее интенсивные
шумы такого рода (т. е. 5-й степени), обычно сопровождаемые пальпаторно ощущаемым дрожанием, почти всегда указывают на митральный порок.
Другим видом систолического шума, имеющим большое диагностическое значение, является громкий шум
(4-й и 5-й степени) обычно с пальпаторно определяемым систолическим дрожанием и с максимальной интенсивностью в зоне выслушивания клапанов аорты; он широко проводится на расстояние, особенно в область сосудов
шеи, к плечам, в позвоночник и в область верхушки сердца и в меньшей степени – к основанию легких. Этот
шум почти в 100 % случаев подтверждает диагноз аортального стеноза, обычно клапанного отверстия, реже артериального конуса левого желудочка (инфундибулярный стеноз). В очень редких случаях он может быть у больного с аневризмой восходящей аорты. Следует, однако, знать, что даже систолический шум меньшей интенсивности
(2-й или 3-й степени), лучше всего выслушиваемый над областью аортальных клапанов (второй межреберный
промежуток справа от грудины), и без ощутимого дрожания и изменения артериального давления или формы
артериального пульса, и без выраженного расширения тени левого желудочка при рентгенологическом исследо-
– 46 –
В. X. ВАСИЛЕНКО
вании, все же дает веские основания заподозрить наличие аортального стеноза легкой или умеренной степени.
Когда громкий систолический шум выслушивается в области проекции клапанов легочной артерии, это часто
означает стеноз клапанного отверстия легочной артерии, или стеноз артериального конуса правого желудочка
(инфундибулярный стеноз), но в данном случае этот шум проводится больше к основаниям легких, чем в область
позвоночника. Систолические шумы меньшей интенсивности, т. е. 2-й или 3-й степени, в области выслушивания
клапанов аорты или легочной артерии часто указывают на расширение аорты или легочной артерии, хотя наличие их может также объяснить легкая степень стеноза клапанного отверстия. Систолический шум на легочной
артерии умеренной интенсивности обычно выслушивается также в случаях тиреотоксикоза и острого легочного
сердца. Большинство исследователей полагают, что систолический шум 2-й степени интенсивности на лег точной
артерии, лучше всего выслушиваемый в лежачем положении обследуемого при глубоком выдохе, мо-жет быть
физиологическим явлением.
Шум аналогичной интенсивности, как и при аортальном стенозе, но лучше всего выслушиваемый в третьем
и четвертом межреберных промежутках слева от грудины, а иногда даже ограниченный только этой зоной, даны
веские основания предполагать наличие врожденного дефекта межжелудочковой перегородки. Подобный шум
внезапно возникающий в течение острой стадии инфаркта миокарда, особенно когда электрокардиограмма указывает на вовлечение в процесс межжелудочковой перегородки, является решающим признаком, говоря-щим
в пользу разрыва межжелудочковой перегородки который обычно приводит к смертельному исходу в те-чение
нескольких часов или дней.
Следует добавить, что наиболее интенсивные систолические шумы имеют тенденцию маскировать первь тон
сердца, особенно шумы, вызванные аортальным стенозом, а также то, что «шум, ограниченный поздней фазой
систолы, является незначительным признаком
При недостаточности трехстворчатого клапана часто не имеется локализованного у нижнего конца грудины
систолического шума, но иногда при этом пороке, когда сокращения правого желудочка сильные, а правое предсердие не настолько переполнено кровью, чтобы препятствовать обратному току крови, этот шум возникае
Систолические шумы, выслушиваемые над артериями без сдавления сосудов, которое само по себе может
быть причиной шумов, время от времени выявлены признаки (ключи) местных патологических отклонений Так,
подобный шум, иногда с дрожанием, может выслушиваться над аневризмой в любом участке тела. В редких случаях артериосклеротическое сужение просвета артерии может вызывать систолический шум. Это чаще встречается в артериях нижних конечностей, но не редко выслушивал его над стенозированными сонной и подключичной артериями.
Диастолические шумы в установлении специального диагноза имеют более определенное значение, чем систолические шумы. Так, локализованный на верхушке интенсивный (3-й и большей степени) мезодиастоличекий
шум как с пресистолическим, так и без пресистолического усиления, обычно низкого тембра и рокочущего характера (редко – дующий), сопровождаемый пальпаторно ощутимым дрожанием, в подавляющем большинстве
случаев у взрослых больных представляет обой картину митрального стеноза ревматического происхождения.
Однако иногда у юношей со свежим или недавно перенесенным острым ревматизмом и у взрослых с чистой
аортальной недостаточностью или же расширением левого желудочка, вызванным другими причиами, выслушивается легкая степень этого же шума, обусловленного «относительным митральным стенозом», т. е. при нормальном митральном клапане, но диляти-рованной полостью левого желудочка. Когда этот шум обнаруживается
при чистой аортальной недостаточности, как в некоторых случаях сифилитического аортита, он называется шумом Флинта (Flint). Этот шум также выявляется в некоторых случаях открытого боталлова протока большого калибра, вызвавшего дилятацию левого желудочка, и имеет тенденцию исчезать после хирургической коррекции.
Трикуспидальный стеноз редко вызывает появление мезодиастолического шума, локализованного у нижнего конца грудины. В двух или трех случаях я встретил также локализованный справа, исходящий из правого
желудочка шум Флинта. Возможно, он был следствием большого дефекта межпредсердной перегородки, вызвавшего дилятацию правого желудочка.
Выслушиваемый в начальной фазе диастолы диастолический шум на аорте или лучше у левого края грудины,
а нередко и у верхушки сердца, любой степени интенсивности, означает недостаточность аортальных клапанов.
Он в подавляющем большинстве случаев обусловливается деформацией аортальных клапанов ревматической
– 47 –
КЛЮЧИ К ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ БОЛЕЗНЕЙ СЕРДЦА
(как правило, в США) или сифилитической (все реже и реже в настоящее время) природы. Однако в редких случаях он может быть только более или менее временным, вызванным различной степенью растяжения аортального клапанного кольца на почве гипертонии или потери эластичности стенок аорты, вторичных по отношению
к артериосклерозу или сифилису. Предлагалась проба для распознавания относительной аортальной недостаточности, которая заключается в том, что падение артериального давления, вызванное приемом нитроглицерина,
может устранять легкий диастолический шум и восстанавливать отчетливо выслушиваемый второй тон на аорте.
Когда подобный диастолический шум лучше всего выслушивается на легочной артерии и несколько ниже
и, как правило, сопровождается акцентом второго тона на легочной артерии, он объясняется недостаточностью
клапанов легочной артерии. В противоположность аортальной недостаточность клапанов легочной артерии
встречается редко и обычно обусловливается относительной недостаточностью клапанов вследствие легочной
гипертонии и в меньшинстве случаев деформацией клапанов легочной артерии в связи с врожденными дефектами или ревматическим поражением.
Легочная гипертензия, достаточно высокая, чтобы стать причиной недостаточности легочных клапанов,
обычно обусловливается митральным стенозом или недостаточностью левого желудочка: редко она составляет
часть синдрома легочного сердца или является следствием дефекта межпредсердной перегородки. Когда этот
шум обнаруживается при митральном стенозе, его обозначают как шум Стила (Steel).
Сосудистые диастолические шумы не имеют диагностического значения. Такой шум, как симптом Дюрозье
(Durozier), может выслушиваться при чистой аортальной недостаточности на больших артериях при их легком
сдавлении.
Непрерывные шумы. Легче всего из всех аускульта-тивных признаков (ключей) выявляются непрорывные
шумы. Такой шум над областью выслушивания клапанов легочной артерии характерен для врожденного открытого боталлова протока. Шум может быть любой интенсивности (от 1-й до 5-й степени) и, если он очень громкий,
вероятно, будет сопровождаться пальпаторно ощущаемым дрожанием. Редким исключением из этого правила
является шум такого типа, который возникает внезапно при прорыве аневризмы аорты в легочную артерию;
обычно это бывает у человека среднего возраста, который быстро погибает после этой катастрофы. Если такой
шум внезапно появляется справа от грудины в области выслушивания аортальных клапанов, это означает прорыв аневризмы аорты в верхнюю полую вену с развитием всех признаков высокого венозного давления, своиственных «верхнему медиастинальному синдрому». подобный же шум справа от верхнего края грудины называется сосудистым анастомозом, образованным при хиургической коррекции тетралогии Фалло. Когда не-непрывпые шумы выслушиваются над другими
частями тела – туловищем, конечностями, шеей или головой, – объясняются артерио-венозной фистулой
(аневриз-мой), которая может быть врожденной, приобретенной, травматической, за исключением не так редко
слы-шимого шума внизу грудного отдела позвоночника, что обусловливается врожденной коарктацией аорты.
Ввиду того что артерио-венозные фистулы в любой части тела являются важной причиной перегрузки сердца
и его расширения, для врача, имеющего дело с болезнью седца, причина которой явно неизвестна, полезно обследовать все тело больного и это может выявить непо-дозреваемую артерио-венозную фистулу. Хирургическая
коррекция такой фистулы может восстановить нормаль-ную деятельность сердца или по меньшей мере уменьшить его значительную перегрузку.
Имеется еще одна очень важная причина, представляющая при выслушивании непрерывных шумов потенциальный повод к постановке ошибочного диагноза, этим признаком является неправильно интериретируемый
шум волчка в области шеи. Этот шум у многих де-тей раннего возраста и даже изредка у взрослых представляет
собой физиологический феномен и может быть очень громким и грубым по характеру и сопровождать-ся дрожанием. Он лучше всего выслушивается в правой стороне шеи, с максимальной интенсивностью как раз над ключицей, и может здесь сопровождаться дрожанием. Шум волчка объясняется током крови вниз из еремной вены
в верхнюю полую вену и может даже выслушиваться над ней справа, а иногда даже в центре и слева от верхнего
конца грудины. Это обстоятельство иззредка является причиной ошибочной интерпретации этого шума как признака открытого боталлова протока или поражения аортальных клапанов. Его можно легко и быстро устранить
легким надавливанием на яремную вену выше точки максимальной интенсивности шума или путем изменений
положения тела обследуемого из сидячего в лежачее.
– 48 –
В. X. ВАСИЛЕНКО
ГЛАВА X
КРОВЯНОЕ ДАВЛЕНИЕ
Подобно аускультации, определение кровяного давления может дать ценные ключи к диагнозу и объяснению
различных субъективных симптомов и объективных признаков. Прежде чем рассмотреть эти ключи, я сделаю
несколько замечаний относительно самого кровяного давления. Для полноты картины надо сказать, что кровяное давление включает не только давление в артериях общего круга кровообращения, представляющее собой
давление в левом желудочке и в аорте, но также давление в различных других отделах системы кровообращения,
а именно: в системе артериол и капилляров, в венах большого круга кровообращения, в частности в полых венах, в правом предсердии, давление в легочной артерии и ее ветвях, соответствующее систолическому давлению
в правом желудочке, давление в легочных венах, отражающее давление в левом предсердии, и, наконец, давление
в системе воротной вены. Некоторые исследователи включали сюда также давление в лимфа-тической системе
и лимфатическом грудном протоке Хотя было бы интересно, а иногда и ценно знать уровень давления во всех
этих отделах кровеносной системы, но для практических целей и при отсутствии про стых методов исследования мы для обычного использования ограничиваемся измерением давления в плечевом и иногда в бедренной
артериях, для ориентировочного определения венозного давления – в яремных венах, а случае необходимости
исследуем с помощью катетериза-ции сердца давление в больших венах, правом предсердии, правом желудочке,
легочной артерии и легочных артериолах. Недавно стало также возможным путем пря-мой супрастернальной,
трансторакалыюй или трахеальной пункции измерять артериальное давление в аорте, левом предсердии и левом
желудочке. Артериальное давление в плечевой артерии. К счастьюэто давление, имеющее наибольшее клиническое значение, легче всего определять. Различные сфигмоманометры пружинного, ртутного типа, обычно применяемые в насоящее время, просты в обращении и дают достаточно точные для клинического использования
показания, хотядолжны изредка калибрироваться примерно один раз в 1-2 года, а также при неверных показаниях. Точность в пределах 3 мм ртутного столба достаточна, поскольку колебания артериального давления в этих
пределах и даже в пределах 5-6 мм, не имеют реального клинического значения.
Всегда желательно во время первого исследования правильно измерять артериальное давление на обеих
ру-ках. Часто при этом имеется незначительная разница, фактпчески не между давлением на обеих руках, а обус-ловленная фактором времени. При первом измерении давления на одной руке, безразлично – на правойили
а левой, вероятно, уровень давления будет слегка выше (на 5-10 мм), чем на другой руке. Во всяком случае это
может быть приписано прессорному эффекту от первого сдавления руки манжеткой или рефлекторному воздействию, обусловленному психической реакцией болыюго, или чему-нибудь другому – я не знаю. Однако незавпспмо от этого очень разумно, если имеется хоть какое-либо подозрение на гипертонию, снова несколько раз
измерить артериальное давление, лучше всего под конец общего обследования, так же как и вначале, для того
чтобы выяснить пределы колебаний. Кроме того, тогда мы фиксируем все фактические показатели, мы получаем
гораздо более полные данные, чем когда вы-водим средние значения систолического или диастолического давления или регистрируем только самый низ-кий уровень, который из всех измерений может оказаться последним.
Уровень артериального давления ни у кого не яв-ляется стабильным, и для того, чтобы установить, име-ется
гипертония или нет, следует знать колебания меж-ду величиной так называемого основного давления, оределяемого в состоянии абсолютного покоя, и уров-нем максимального давления, получаемого под воздействием
различных прессорных напряжений. Одно время я измерял артериальное давление у здоровых молодых мужчин,
когда они впервые просыпались утром, но еще находились в постели, и позже еще раз в середине их трудовой
дневной деятельности, и нередко находил колебания в уровне систолического давления от 25 до 30 мм ртутного
столба; эти колебания были более выражены у так называемых гниерреакторов и у лиц с гипертонической болезнью и даже могли превышать 50 мм.
Я вспоминаю одного больного гипертонической болезнью, который однажды вечером пришел в больницу
усталый и в нервном состоянии, с систолическим давлением на уровне 260 мм, а после хорошего ночного сна
давление у него упало до 160 мм.
В редких случаях необходимо измерять и фиксировать артериальное давление на ногах. Обычно для этого
достаточно исследовать артерии на обеих стопах, чтобы определить отсутствие или наличие пульса и его напол-
– 49 –
КЛЮЧИ К ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ БОЛЕЗНЕЙ СЕРДЦА
нение в тыльной артерии стопы (a. dorsalis pedis) и в задней большеберцовой артерии (a. tibialis posterior). Если
пульс в артериях стопы не определяется, но его можно прощупать в подколенной (a. poplitea) и бедренной (a.
lemoralis) артериях, показано измердние кровя-ного давления в бедренной артерии для последующих сравнений
уровня давления при тех состояниях, когда может наступить улучшение как в результате лечения хирургического или медикаментозного, так и спонтанно. К таким состояниям относятся: врожденная коарктация аорты,
расслоение стенки аорты (так называемая расслаивающая аневризма), мешковидная аневризма брюшной аорты,
подвздошной или бедренной артерии, артериальные эмболии или тромбозы с блокированием кровоснабжения
нижних конечностей и облитерирующпй тромбангиит или артериосклеротическое сужение просвета главных
артерий нижних конечностей. Гораздо чаще, чем на руках, выявляется разница в уровне дав-ления на ногах
вследствие значительно выраженной тенденции всех только что перечисленных состояний больше вовлекать
в процесс кровообращение нижних конечностей, чем верхних. Необходимо отметить, что артериальное давление в бедренной артерии и в норме определяется на более высоком уровне, чем в плечевой ствием различных
нрессорных напряжений. Одно время я измерял артериальное давление у здоровых молодых мужчин, когда они
впервые просыпались утром, но еще находились в постели, и позже еще раз в середине их трудовой дневной деятельности, и нередко находил колебания в уровне систолического давления от 25 до 30 мм ртутного столба; эти
колебания были более выражены у так называемых гиперреакторов и у лиц с гипертонической болезнью и даже
могли превышать 50 мм.
Я вспоминаю одного больного гипертонической бо-лезнью, который однажды вечером пришел в больницу
усталый и в нервном состоянии, с систолическим давле-нием на уровне 260 мм, а после хорошего ночного сна
давление у него упало до 160 мм.
В редких случаях необходимо измерять и фиксировать артериальное давление на ногах. Обычно для этого
достаточно исследовать артерии на обеих стопах, чтобы определить отсутствие или наличие пульса и его наполнение в тыльной артерии стопы (a. dorsalis pedis) и в задней болыпеберцовой артерии (a. tibialis posterior). Если
пульс в артериях стопы не определяется, но его можно прощупать в подколенной (a. poplitea) и бедренной (a.
lemoralis) артериях, показано измерение кровяного давления в бедренной артерии для последующих сравнений
уровня давления при тех состояниях, когда может наступить улучшение как в результате лечения хирургического или медикаментозного, так и спонтанно. К таким состояниям относятся: врожденная коарктация аорты,
расслоение стенки аорты (так называемая расслаивающая аневризма), мешковидная аневризма брюшной аорты, подвздошной или бедренной артерии, артериальные эмболии или тромбозы с блокированием кровоснабжения нижних конечностей и облитерирующий тромбангиит или артериосклеротическое сужение просвета главных артерий нижних конечностей. Гораздо чаще, чем на руках, выявляется разница в уровне давления на ногах
вследствие значительно выраженной тенденции всех только что перечисленных состоянии больше вовлекать
в процесс кровообращение нижних конечностей, чем верхних. Необходимо отметить, что артериальное давление в бедренной артерии и в норме определяется на более высоком уровне, чем в плечевой артеряй, особенно
в положении обследуемого сидя и стоя. При измерении артериального давления на ногах следует пользоваться
широкими манжетками.
Диастолическое давление. Хотя и принято сначала расссматривать систолическое давление, я не буду этого
придерживаться, так как диастолическое давление имеет гораздо более важное клиническое значение. Причиной большей значимости диастолического давления является то, что оно значительно больше чем систоличе-сое
приближается к среднему давлению, которое представляет собой постоянное напряжение, преодолеваеетте сердцем и артериями. Тремя наиболее важными из всех артерий являются коронарные, мозговые и почечные. Каждый миллиметр диастолического давления эквивалентен нескольким миллиметрам повышения систолического
давления, поскольку это касается состояния перенапряжения, хотя также несомненно верно, что очень большое
пульсовое давление без сколько-нибудь выраженного повышения диастолического давления, но со значительным повышением систолического давления может обусловить отрицательный гидравлический эффект на артерии без большой нагрузки на сердце.
Постоянный уровень диастолического давления в печевой артерии свыше 120 мм ртутного столба, часто достигающий 150-160 мм, ставит в неблагоприятные условия сердце, головной мозг и почки, что диктует необходимость более серьезного лечения таких больных, чем обычно применяемое простое лечение, которое может
– 50 –
В. X. ВАСИЛЕНКО
быть достаточным для подавляющего большинства больных гипертонией. Степень повышения систолического
давления в этих случаях часто не соответствует высокому уровню диастолического давления; оно может быть
и меньшим, чем 200 мм, так что пульсовое давле-ние становится относительно небольшим, даже таким малым,
как 40-50 мм. В моей собственной практике около 10 % больных с высоким артериальным давлением принадлежало к этой группе и, как правило, именно эти больные были верными кандидатами для радикальной терапии.
Больные этого рода моложе 50 или 55 лет в болыпинстве своем были мужчинами, и если у них бы-ла достаточно
хорошая функция почек, не было выра-женной застойной сердечной недостаточности, то они, как правило, получали большое облегчение от люмбодорсальной (тораколюмбальной) симпатэктомии. У других больных этого
типа, а также у тех, кто слишком стар или настолько тяжелоболен, что не может подвергнуться операции или отказывается от нее, наблюдается благоприятный эффект от бессолевой диеты (такой, как строгая рисовая диета)
или от лечения некоторыми новыми гипотензивными препаратами.
Я хотел бы добавить еще два других замечания о диастолическом артериальном давлении. На моем собственном опыте я убедился в том, что в период нарастания сдавления руки манжеткой, когда ртутный столб поднимается к показателю систолического давления, диастолическое давление, как правило, определяется на более низком (на несколько миллиметров) уровне, чем истинный уровень этого давления, который определяется в момент
опускания ртутного столба после первоначального измерения систолического давления, если, конечно, при этом
исключаются артефакты, Возможно, было бы лучше отмечать оба уровня диастолического давления, как это стало правилом в последнее время при регистрации диастолического давления в случаях выраженной аортальной
недостаточности или чрезмерного расширения периферических сосудов, когда имеется пульс типа гидравлического удара или пульс Корригана. Второе мое замечание касается техники измерения диастолического давления
при этих двух состояниях. Когда имеется четко выраженный, достаточно крутой обрыв в уменьшении звучности тонов при аускультации над артерией ниже манжетки или в движении ртутного столба, или стрелки сфигмоманометра, этот уровень, возможно, соответствует диастолическому давлению и его следует замечать почти
так же, как уровень давления на нуле, когда звуки могут быть еще слышны. Иногда, однако, такого крутого обрыва в уменьшении звучности тонов не отмечается, поэтому следует регистрировать давление только на нуле.
Систолическое давление. Поколение тому назад систолическое давление было единственным определяемым
уровнем артериального давления и это примерно все что знает и сейчас о кровяном давлении большинстве людей, не имеющих отношения к медицине. Важно, бе седуя с больными об их артериальном давлении, осо-бенно
с теми больными, которые склонны придавать слишком большое значение каждому дополнительному миллиметру систолического давления, объяснить им малозначимость точных показателей и большую вариа-абельность
уровня систолического давления как у здоровыхых лиц, так и у лиц с ненормальным уровнем давления. Повышение систолического давления на 3-4 мм иногда становится предметом совершенно излишнего беспокойства
многих людей, и в настоящее время представляется более важным бороться с «неврозом кровяного давления»,
который стал обычным в связи с малой осведомленностью населения в этом вопросе. Имеется несколько феноменов, касающихся систолического давления, которые могут послужить поводом к ошибочным заключениям
или, наоборот, дать ценные ключи к диагнозу. Одним из них является так назы-вемый аускультаторпый провал
тонов. Наличие этого явления зависит от метода измерения артериального даления и имеет место при аускультативном способе, а не при других методах, которые должны использоваться как контроль в сомнительных случаях.
Иногда, особенно у больных гипертонической болезнью, может быть фаза полного или почти полного выпадения тонов в пределах от 30 до 40 мм ртутного столба в период регистрации истинного пульсового давления, т. е.
в ин-тервале между уровнем систолического и диастолического давления. После определения фактического систо-лического давления выслушиваемые звуки постепенно замирают или совсем исчезают примерно на уровне
20 или 30 мм ниже уровня систолического давления и пос-ле падения на следующие 30-40 мм вновь появляются
на уровне, только не намного превышающем уровень диастолического давления. Таким образом, у больного гипертонической болезнью систолическое давление может определяться на уровне 190 мм, в то время как верхняя
граница провала может регистрироваться на уровне 170 мм, нижняя граница – на уровне 130 мм, а уровень диастолического давления может соответствовать 100 мм. Если давление в манжетке в таком случае поднимается
свыше 170 мм или усиливаются осцилляции ртутного столба или стрелки на циферблате, наблюдаемые по осцилляторному методу сфигмоманометрии или по ощущаемому пульсу на лучевой артерии по пальпаторному спо-
– 51 –
КЛЮЧИ К ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ БОЛЕЗНЕЙ СЕРДЦА
собу, то легко можно впасть в ошибку в определении систолического давления, например, отметив его уровень
на 130 мм. Аускультаторпый провал наиболее часто имеет место в случаях гипертонии или аортального стеноза.
Помня, что возможен аускультаторпый провал и используя только что отмеченные коррективы, будет легко
избежать ошибки такого рода. Приводятся различные бездоказательные объяснения аускультаторного провала,
который, по-видимому, не имеет клинического значения, если только не служит причиной ошибки при измерении артериального давления. Аускультаторпый провал лучше всего обнаружить, повышая давление в манжетке
до значительного уровня, скажем, примерно до 200 мм, и затем наблюдая за осцилляциями сфпгмоманометра.
Дыхание, особенно глубокое, вызывает изменения артериального давления. Когда дыхание грудного типа
и достаточно полное, то в норме имеется легкое снижение систолического давления во время вдоха и незначительное повышение во время выдоха.
Когда пульс больного постепенно ослабевает или в редких случаях фактически совсем исчезает во время
вдоха, мы имеем максимальную степень выраженности этого явления, обусловленного значительным падением
систолического давления. Этот феномен называется парадоксальным пульсом и иногда является ценным ключом к распознаванию сжатия сердца в условиях острой тампонады его кровью или перикардиальпым выпотом
или в условиях хронического резко выраженного фиброзного или обызвествленного слипчивого перикардита.
В любом случае он является ключом, выявляющим необходимость терапевтического вмешательства для облегчения работы сердца путем удаления жидкости, вызвавшей тампонаду сердца, или путем резекции перикардиальных сращений.
Другим, получаемым с помощью сфигмоманометрии важным ключом к диагнозу сердечно-сосудистых заболеваний является альтернирующий пульс (pulsus alter-nans), хотя при резкой степени выраженности он доступен
выявлению и пальпаторным способом на лучевой артерии. При его определении необходимы некоторые предосторожности. Во-первых, сердечный ритм должен быть правильным или нарушаться только изредко преждевременными сокращениями, которые выявля-ют или усиливают альтернацию в течение первых постэкстрасистолических ударов; во-вторых, в случае необходимости должно быть исключено влияние дыхания путем задержки
его больным и, в-третьих, альтер-ация должна длиться дольше первых трех ударов, следующх за экстрасистолой.
Альтернирующий пульс может длиться минутами и даже днями и неделями. Он варьирует от 2 или 3 мм до 10
или 12 мм и больше. Этот вид пульса является одним из наиболее важных ключей, которыми мы владеем для распознавания сла-бости левого желудочка; он появляется в раннем периоде даже при отсутствии других признаков
застоя, и все же, несмотря на легкость его обнаружения, непонятно, почему врачи им пренебрегают. При наличии гиперто-нии более или менее тяжелого течения или выраженного аортального клапанного порока (стеноза
или не достаточности), или инфаркта миокарда каждый нахо-дящийся под наблюдением больной должен исследоваться на наличие альтернирующего пульса во время периодических проверок. Обнаружение альтернирующего пульса оправдывает применение дигиталиса и уменьшение какого бы то ни было напряжения, – это может
придержать или предупредить развитие застойной сердечной недостаточности.
Немного заключительных замечаний остается сделать и о систолическом артериальном давлении. Оно гораздо более изменчиво, чем диастолическое давление, повышаясь значительно сильнее при физической нагрузке,
возбуждении или под воздействием токсических агентов. Физиологически оно может слегка или умеренно повышаться, когда пульс очень медленный, т. е. меньше 6О ударов в минуту, как при полной атриовентрикулярой
блокаде или чистой аортальной недостаточности. Систолическое давление может также повышаться больше,
чем диастолическое, в случаях врожденной коарк-ации аорты. Если систолическое давление повышается пароксизмально или постоянно сопровождается резким учащением пульса и значительно повышенным уровнем
обмена, нужно иметь в виду возможность феохромоци-томы в противоположность обычной «эссенциальной»
ги-пертонии.
Пульсовое давление. Пульсовое давление, представляющее разницу в миллиметрах ртутного столба между
систолическим и диастолическим давлением, дает много ценных ключей к диагнозу сердечно-сосудистых заболеваний. Два из них, включающие периодические изменения пульсового давления, в значительной степени
зависящие от уровня систолического давления, уже были рассмотрены, а именно парадоксальный и альтернирующий пульс. Упоминалось также физиологическое увеличение пульсового давления, обусловленное выраженной брадикардией. Среди других признаков выраженное, обычно временное, большое увеличение пульсового
– 52 –
В. X. ВАСИЛЕНКО
давления может встречаться при гипертонии, когда повышается и систолическое, и диастолическое давление.
Это объясняется тем фактом, что систолическое давление в период напряжения или токсического воздействия
повышается гораздо сильнее, чем диастолическое, например показатели артериального давления, которые обычно граничат с уровнем 200 мм систолического и 120 мм диастолического давления, могут временно повышаться
во время проведения прессорной холодовой пробы до 270 мм систолического и 150 мм диастолического давления с увеличением пульсового давления с 80 до 120 мм. В другом случае увеличение пульсового давления может
быть обусловлено в большей степени снижением диастолического давления, чем повышением систолического,
как при чистой аортальной недостаточности или артерио-венозной фистуле, ригидной аорте или чрезмерном
расширении сосудов. При этом может быть только легкое повышение систолического давления до 160 мм, но зато диастолическое давление находится на низком уровне 30 мм с пульсовым давлением, равным 130 мм. Иногда
гипертония может осложнять аортальную недостаточность с уровнем систолического давления 180-200 мм, а диастолического – на нуле.Одним из других патологических состояний, наиболее часто ведущих к хроническому
увеличению пульсового давления, является так называемая артериоскле-ротическая гипертония. Здесь имеется высокое, часто на уровне 200 мм и более систолическое давление, а диастолическое – нормально или только
незначительно повышено, например до 90 или 100 мм. При этом состоянии имеется относительно небольшая
нагрузка на сердце и почки и многие такие больные живут в течение долгих лет, хотя вполне вероятно, что эта
форма гипертонии представляет известную опасность когда имеются ломкие мозговые артерии.
Уменьшение пульсового давления обнаруживается при ряде заболеваний и требует дополнительных данных для дифференциального диагноза. Так, когда оба давле-ния – и систолическое, и диастолическое – низкие,
особенно систолическое, мы можем думать, что имеем дело с хронической недостаточностью надпочечников
– болязнью Аддисона (Addison) или острой прострацией. Показатели артериального давления в таких случа-ях
могут равняться примерно 80 мм систолического давления и 55 мм диастолического давления, с пульсом слабого
наполнения и пульсовым давлением, равным только 25 мм вместо средней величины нормы около 50 мм. В случаях резко выраженного аортального сте-ноза величина пульсового давления мала с относительно низким уровнем систолического давления; так, систолическое давление может равняться 105 мм, а диастоточеское – 80 мм,
но время от времени при этом состоянии бывает аускультаторпый провал и систолическое давление может быть
выше, чем отмеченное с соответствующим большим пульсовым давлением. Анакро-тический характер пульса
с медленным подъемом и пологой вершиной очень облегчает диагностику. Даже при выраженном митральном
стенозе пульсовое давление может быть небольшим вследствие низкого уровня систолического давления.
Давление в легочных сосудах. Как уже указывалось в главе об аускультации, интенсивность второго тона
на легочной артерии – полезный ключ к определению высоты давления в легочной артерии, но для получения
даже приближенных к истинным показателям величин легочного давления необходима катетеризация сердца.
Нормальный уровень давления в легочной артерии и правом желудочке соответствует: в легочной артерии систолическое давление – от 15 до 35 мм ртутного столба (в среднем 25 мм) и диастолическое – около 10 мм; в правом желудочке – систолическое давление – ют 15 до 35 мм и диастолическое – 0 мм.
Повышение легочного артериального давления обнаруживается при состояниях:
1) левожелудочковой недостаточности;
2) митральном стенозе (или недостаточности);
3) при закупорке просвета легочных сосудов тромбом, эмболом, при эндартериите или при обширных поражениях и деструктивных процессах в легких.
Снижение легочного артериального давления имеет место при состояниях коллапса и шока любого происхождения и, специфически, при врожденной деформации клапанов легочной артерии или инфундибулярном
стенозе легочной артерии. Повышение давления в правом желудочке встречается в тех же условиях, как только
что перечисленные для повышения легочного артериального давления и, в дополнение к этому, когда имеется сужение клапанного отверстия легочной артерии пли инфундибулярная форма стеноза легочной артерии,
в то время как уменьшение давления в правом желудочке обнаруживается при шоке и недостаточности правого
желудочка.
Венозное давление. Редко встречается необходимость измерять давление в венах. Много лет тому назад применялись грубые способы определения венозного давления, например с помощью плотно прилегающего к коже
– 53 –
КЛЮЧИ К ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ БОЛЕЗНЕЙ СЕРДЦА
стеклянного сосуда. В настоящее время, когда требуются более точные определения уровня венозного давления,
лучше и значительно проще получать показатели с помощью внутривенной или внутрисердечной катетеризации
с использованием измерительного прибора для определения давления.
Венозное давление в общем круге кровообращения. Приближенное, но обычно адекватное определение давления в венах большого круга кровообращения можно сделать простым осмотром яремных вен у субъекта, сидящего прямо в вертикальном положении. Это давление в яремных венах является показателем степени застоя
в венозной системе всего тела, за исключением тех случаев, когда имеется местная закупорка или сдавление яремных вен, а также верхней полой вены, как при верхнем ме-диастинальном синдроме. В вертикальном положении
тела на уровень венозного давления в нижней части тела оказывает дополнительное воздействие гидростатический фактор. В норме пульс на яремных венах не должен быть видимым над ключицами, за исключением очень
редких случаев у тучных людей с короткой грудной клеткой и высоко стоящей диафрагмой. Расстояние по вертикали от места впадения верхней полой вены в правое предсердие до верхнего края правой ключицы обычно
варьирует у взрослых людей от 8 до 40 см, что может быть принято за величину, слегка превышающую верхнюю
границу нормального уровня венозного давления (6-8 см). Когда над ключицей видна верхняя граница пульсации яремной вены, можно диагностировать венозную гипертензию в большом круге кровообращения и приблизительно определить ее условную величину по измерению в сантиметрах, добавляя число сантиметров расстояния видимой пульсации выше ключицы к расстоянию от сердца до верхнего края ключицы. Подобной величиной
примерно будет 3 см + 9 см = 12 см или 14 см + 9 см = 23 см. Первая величина будет соответствовать легкой степени
повышения венозного давления, а вторая – выраженной венозной гипертензии. Показатели кровяного давления
в верхней полой вене и правом предсердии, установленные с помощью катетеризации, соответствуют в норме
от 3 до 5 см в верхней полой вене и от + 3 до – 3 см в правом предсердии.
Повышение давления в венах большого круга крововообращения физиологически временно может возникать при проведении пробы Вальсальвы (Valcalva) (усиленный выдох при закрытой после глубокого вдоха голосовой щели), сильных физических нагрузок, а также после обильного питья или введения большого количества
жидкости инфузиями.
Патологическое повышение венозного давления встречается при каждом из следующих трех состояний:
1) наиболее часто при недостаточности правого желудочка;
2) нередко при сжатии сердца, остро возникающем при перикардиалыюй тампонаде и хронически – при фиброзном или обызвествленном перикардите;
3) при закупорке просвета одной из полых вен или обеих полых вен опухолями средостения или воспалительным процессом, или обтурации опухолью или тромбом правого предсердия, или закупорки и сдавления одной из крупных вен. Одним из главных ключей к отграничению цирроза печени, в сочетании или без сочетания
с асцитом, от хронического слипчивого (коыстриктивного) перикардита является высокое венозное давление
при последнем, что отчетливо выявляется переполнением кровью шейных вен. В некоторых случаях выраженной
недостаточноститрехстворчатого клапана имеется отчетливый венные пульс со значительным венозным давлением, уровень которого можно определить. Это имеет место при клапанном пороке трехстворчатого клапана
или выраженном расширении правого желудочка и ведет к появлению важного признака наличия хронической
отчетливо выраженной систолической пульсации, указывающего в большинстве случаев на трикуспидальный
стеноз (и недостаточность), осложняющий митральный стеноз.
Уменьшение давления в венах большого круга кровообращения не имеет клинического значения, хотя несомненно наблюдается в случаях голодания или уменьшения объема крови (олигемия) любого происхождения.
Давление в легочных венах и левом предсердии (идентичные понятия) теперь доступно измерению, как уже
отмечалось раньше, прямым введением иглы в левое предсердие путем супрастерналыюго или трансторакального прокола или через бронхоскоп или непосредственно во время операции на сердце. Такое давление можно
также измерить с помощью введения сердечного катетера до «заклинивания» мелкого разветвления легочной артерии или проведения его через дефект межпредсердыой перегородки в левое предсердие. Это давление, как в левом предсердии, так и в легочных венах, повышается при недостаточности левого желудочка, митральных пороках сердца и при обтурации левого предсердия тромботпческим процессом или сдавлением опухолью.
Давление в системе воротной вены. Ввиду того что это давление клинически не может быть определено, мы
– 54 –
В. X. ВАСИЛЕНКО
нуждаемся только в распознавании его повышения в случаях далеко зашедшего цирроза печени портального
типа и тромбоза селезеночной вены, которые ведут к развитию варикозного расширения вен пищевода и спленомегалии. При этих состояниях в некоторых случаях возможен благоприятный эффект хирургического вмешательства наложением сосудистых анастомозов. Нормальный уровень кровяного давления в воротной вене, согласно общепринятым величинам, соответствует 15-20 см вод-ного столба. Давление выше 20 см рассматривается
как повышенное.
– 55 –
КЛЮЧИ К ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ БОЛЕЗНЕЙ СЕРДЦА
ГЛАВА XI
ЗНАЧЕНИЕ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОГО
ИССЛЕДОВАНИЯ СЕРДЦА
И КРУПНЫХ СОСУДОВ
Очень редко, а фактически только у незначительного числа больных рентгенологическое исследование сердца, и крупных сосудов и легких дает ключи к диагнозу. Часто это служит только подтверждением диагноза, уже
поставленного клинически. Иногда же оно дает отрицательые результаты и не оправдывает надежды получить
при рентгенологическом исследовании подтверждение ранее поставленного диагноза и это побуждает врача
к дальнейшему исследованию. По этим причинам я считаю рентгеноскопию неотъемлемой частью обычного исследования моих больных, даже несмотря на то, что оно редко дает определяющий ключ к правильному диагнозу.
Я считаю, что рентгеноскопия позволяет наблюдать деятельность сердца, аорты, диафрагмы и состояние корней
легких и проводить простое ортодиаграфическое измерение поперечного диаметра тени сердца для дальнейших
сравнений данных, полученных при аналогичном иссследовании в тех же условиях. Конечно, такие измерения
являются неточными в пределах полусанти-метра, но все же полезно иметь серийные ортодиаграммы с данными
поперечного диаметра сердца, так же как и общие описания рентгенологической картины. Самым лучшим способом, разумеется, является сочетание телерентгенограммы (снимки на расстоянии 2,14 м от жрана) или ортодиаграммы с рентгеноскопией с повторными исследованиями ежегодно или через более частые интервалы, хотя
обычно достаточно пользоваться той или другой техникой.
Что касается ключей к диагнозу заболеваний сердца, то наибольшее значение имеет определение размеров
сердца. Нередко при физикальном исследовании бывает затруднительно или невозможно выяснить, насколько
увеличено сердце из-за ожирения, эмфиземы легких или смещения сердца по той или иной причине. В таких случаях рентгенологическое исследование сердца является неоценимым. Небольшие или нормальные размеры тени
сердца очень помогают исключить заболевание сердце как причину одышки или отеков, кроме редких случаев
митрального стеноза с пароксизмалыюй одышкой и не сильно увеличенным левым предсердием и хронического
слипчивого (констриктивного) перикардита с большой печенью и набухшими шейными венами. В таких
редких случаях определяющие признаки (ключи) выявляются другими способами – электрокардиограммой или физи-кальным исследованием. Когда тень
сердца увеличена, этот признак имеет меньшее значение как ключ к диагнозу, так как при этом заболевание сердца может быть, а может и не быть причиной
одышки и отеков, т. е. другие состояния, такие, как поражения легких, могут осложнить заболевание сердца
и полиостью стать причиной одышки, или тромбоз
вен нижних конечностей может быть осложнением
и вызвать отеки.
Расширение отдельных частей тени сердца может
дать ключ к диагнозу, хотя во многих случаях бывает нелегко отграничить расширение левого и правого желудочков или определить относительное преобладание того пли другого желудочка в увеличении
размеров сердца, обусловленном расширением обоих желудочков. Тщательное исследование, особенно
при поворотах грудной клетки иод экраном, может
Рис. 1. Выраженноеувеличение левого желудочка у молодой женщины
с чистой аортальной недостаточностью, обусловленной врожденной
иногда дать соответствующие указания. При увелидеформацией клапанов аорты (двустворчатый клапан), в дальнейшем
деформированных подострым бактериальным эндокардитом. Незначичении левого желудочка тень сердца увеличивается
тельное увеличение левого предсердия, видимое сквозь тень сердца
– 56 –
В. X. ВАСИЛЕНКО
Рис. 2. Значительное увеличение левого желудочка, обусловленное гипертонией у мужчины 60 лет. Застой крови в легких.
сердца, это обусловливается и гипертрофией, и дилятацией.
Расширение левого предсердия, в частности
у больных митральным стенозом, – очень важный
рентгенологический признак не только для подтверждения диагноза, но и особенно для определения размеров левого предсердия, что невозможно
сделать с помощью одного физикального исследования, главным образом потому, что эта полость сердца расположена на задней поверхности его и выявляется при перкуссии только с трудом (рис. 5 А и Б).
В редких случаях рентгенологическое исследование
может обнаружить увеличение левого предсердия
при митральном стенозе, которое при фи-зикальном
исследовании не распознается или выявляется только
с большим затруднением.
Расширение правого предсердия значительной
степени встречается редко и может быть выявлено
с помощью рентгенологического исследования. Оно
обнаруживается у больных с недостаточностью трехстворчатого клапана или стенозом правого атриовентрикулярного отверстия, осложняющих митральный
стеноз и мерцание предсердий, и кроме того, встречается при больших дефектах межпредсердной перегородки.
Сердце огромных размеров с большим правым
желудочком и очень расширенными левым и правым
кзади и вниз, а также влево (рис. 1 и 2), в то время
как при расширении правого желудочка увеличивается передний контур сердца, близко приближаясь
к передней стенке грудной клетки и смещаясь в гори зонтальыой плоскости влево (рис. 3, А и Б и рис.
4) Всегда при этом следует принимать во внимание
форму грудной клетки и высоту стояния диафрагмы. Когда у человека широкая, но короткая грудная клетка с высоким стоянием диафрагмы, может
создаться впечатление о сердце больших размеров,
тогда как в передней позиции имеется просто горизонтальное положение сердца нормальных размеров.
У высокого же человека с длинной грудной клеткой
и низким стоянием диафрагмы может показаться,
что имеются нормальные размеры сердца в силу его
вертикального расположения, тогда как фактически
оно может быть до некоторой степени увеличено. Вообще в этом смысле лучше говорить о расширении
желудочка, чем только о гипертрофии пли дилятации, так как в подавляющем большинстве случаев,
когда имеется более чем легкая степень расширения
Рис. 3. А — выраженное увеличение правого желудочка у женщины
25 лет со стенозом клапанного отверстия легочной артерии и открытым овальным отверстием межпред-сердной перегородки. Характерное
постстенотическое расширение легочной артерии и пониженная васкуляризация легких. В боковой проекции — увеличенный кпереди и прижатый к грудной кости правый желудочек
– 57 –
КЛЮЧИ К ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ БОЛЕЗНЕЙ СЕРДЦА
предсердиями без значительного увеличения левого
желудочка бывает при ревматических поражениях
(рис. 6). Тень такого сердца иногда почти полностью
заполняет грудную клетку с границами, близко подходящими к обеим боковым стенкам грудной клетки.
Огромное сердце (Cor. bovinum) (см. рис. 1) при аортальной недостаточности не так велико по объему,
хотя в 2 раза тяжелее по весу; его тень выпячивается
далеко вниз и кнаружи по направлению к левой подмышечной области, но не так далеко в правую сторону грудной клетки.
Локализованное выпячивание тени левого желудочка (аневризма сердца) иногда обнаруживается
в случаях обширного переднего или бокового инфаркта миокарда (рис. 7). Оно может даже включать верхушку сердца, если инфаркт очень большой и имеет
такую локализацию. Хотя выпячивание само по себе
обычно имеет диагностическое значение, пульсация
этого выпячивания является дальнейшим ключом
к диагнозу; когда остальная часть тени желудочка
Рис. 3. Б— боковая проекция
сердца сокращается в фазу систолы, рубцово измененная область выпячивания дилятируется, что вызывает парадоксальную пульсацию, которую часто можно наблюдать при рентгеноскопии. Если рубцовые изменения не так обширны, чтобы вызвать образование истинной
аневризмы, то нередко кажется, что пульсаторные движения контура сердца в этой зоне отсутствуют на кимограмме, которая записывает пульсаторные движения края сердца на пленке с использованием решетки или электрического устройства с помощью фотоэлемента. Только опытному рентгенологу доступно выявление при рентгеноскопии умеренных по выраженности или небольших рубцовых изменений после инфаркта миокарда.
При интерпретации рентгеновских снимков грудной клетки ошибкой, ранее встречавшейся часто, а теперь
довольно редко, является включение при измерениях сердечной тени значительных отложений жира вдоль левого края, а иногда и вдоль правого края сердца. Это
чаще встречается у людей с большими жировыми отложениями во всех частях тела, когда сердце обычно
имеет поперечное или горизонтальное положение
над высокостоящей диафрагмой, что само по себе часто создает впечатление некоторого увеличения размеров сердца; наибольшее отложение жира обычно
имеет место возле верхушки, где тень сердца сливается с тенью диафрагмы (рис. 8). Жировой треугольник
с поперечным диаметром в несколько сантиметров
может дать проекцию тени в этом перикардиальнодиафрагмальном угле и быть ошибочно принятым
за часть сердечной тени, что может повести к неправильному диагнозу увеличения сердца. Возможность
такой находки у тучного человека должна вызвать
настороженность, а тщательное исследование рентгенограммы, на которой можно различить треугольРис. 4. Переднезадняя проекция грудной клетки при тетралогии Фалло
у мужчины 18 лет. Типичная конфигурация сердца с подъемом верхушную тень, спускающуюся к диафрагме по диагонали
ки, обусловленным увеличением правого желудочка. Общие размеры
по направлению к подмышечной области, и менее
сердца в пределах нормы. Основной сегмент ствола легочной артерии
слегка вогнут. Скудная васкуляризация легких в связи с уменьшением
плотную, чем тень сердца, должно быть достаточным,
легочного кровообращения.
– 58 –
В. X. ВАСИЛЕНКО
Рис. 5 А. Рентгенограмма сердца больного с чистым митральным
степозом после хирургической коррекции митрального клапана.
Расширенное левое предсердие с проекцией тени выше правого
края сердца во фронтальной
5 Б – Боковая проекция. Смещение пищевода кзади в боковой проекции. Расширение легочной артерии и правого желудочка. Пищевод заполнен барием
Рис. 6. Резко выраженное увеличение сердца у больного с митральным стенозом и митральной недостаточностью, недостаточностью
трехстворчатого клапана и застойными явлениями в легких. Левый
главный бронх приподнят увеличенным левым предсердием
Рис. 7. Аненризма желудочка с проекцией тени на передней поверхности сердца. Аневризма лучше видна в правом переднековом
положении. Обызвествление смежного участка миокарда или пристеночного тромба. Больной перенес 3 инфаркта миокарда.
– 59 –
КЛЮЧИ К ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ БОЛЕЗНЕЙ СЕРДЦА
Рис. 8. Треугольное отложение жира в области верхушки сердца
у тучного больного, что может создавать ошибочное впечатление
об увеличении размеров сердца. Закруг ленный контур верхушки
сердца различим внутри тени жировой ткани
Рис. 9. А — большой перикардиальный выпот (до прокола).
чтобы избежать этой ошибки в интерпретации. Лучше всего наблюдать тень сердца и тень жирового отложения
рентгено-скопически, где разница в плотности тени более очевидна, тень от жирового отложения может смещаться от тени сердца при глубоком вдохе.
Болезни перикарда распознаются с помощью рентге-нологического исследования только в небольшом числе случаев, но, к счастью, у большинства больных с тяжелым поражением перикарда они все же выявляются.
Острый перикардит, например, вирусного происхождения или ревматической природы, вызывающий боль, лихорадку и шум трения перикарда, обычно не может быть
диагностирован при рентгеноскопическом исследовании или на рентгенограмме. Если, однако, развивается
значительный выпот, т. е. накапливается более чем 250
мл жидкости, повторные снимки могут это обнаружить.
В случае острого или подострого перикардита туберкулезной этиолологии тень сердца может понемногу расшириться до огромных размеров с относительно бедной
симптоматикой. Ранние признаки тампонады сердца
возникают у больных с более быстрым накоплением
жидкости. Хотя большим перикардиальным выпотам
приписываются характерные изменения конфигурации
тени сердца (например, «бутылки с водой»), ни в коем
случае нельзя полагаться на такие изменения, и тень
сердца вследствие накопления жидкости в перикарде
фактически может только просто расшириться (рис. 9,
А и Б). В действительности нередко имеется сочетание
дилятации мышцы сердца и перикардиального выпота,
как в некоторых случаях острого ревматизма, и тогда
разграничение этих состояний с помощью рентгенолоРис. 9. Б — после прокола перикарда c введением в пери-кардиальгического исследования становится очень трудным, есную полость воздуха.
– 60 –
В. X. ВАСИЛЕНКО
Рис 10. А адгезивный перикардит, сдавливающий сердце у мужчины 50 лет. Умеренное увеличение сердца. Выпот в правой плевральной полости. Обызвествление перикарда более четко видно в
боковой проекции (см. рис. 10, Б). БАРИЙ ЗАПОЛНЯЕТ пищевод
Рис 10. Б – боковая проекция
ли не невозможным. В таких случаях признаки, получаемые при физикальном исследовании, являются более
ценными. К ним относятся: шум трения перикарда, парадоксальный пульс, увеличение печени и переполнение
кровью шейных вен. Иногда полезным ключом к диагнозу при рентгеноскопии является уменьшение пульсации
тени сердца при переполненном выпотом перикарде, иногда же при дилятации ослабленного сердца пульсация
также может отсутствовать, даже если при этом и не имеется перикардиальной жидкости, Хронический нерезко
выраженный адгезивный перикардит, например при ревматическом поражении сердца, обычно не выявляется
при рентгенологическом исследовании. Однако, когда
симптомы и признаки вызываются хроническим слипчивым перикардитом, препятствующим деятельности
сердца, тогда можно подтвердить диагноз рентгенологическим исследованием. К тому времени, когда обнаруживаются рентгенологические признаки серьезной болезни перикарда, становится уже возможным поставить
диагноз по клиническим данным, но иногда выявление
обызвествления сердечной сумкш (рис. 10, А и Б) действительно заставляет искать микросимптомы сжатия
сердца, которые могли бы быть ранее просмотрены.
Следует, однако, отметить, что обызвествление перикарда может быть признаком старого, уже зажившего
туберкулезного поражения перикарда, которое встречается в некоторых случаях, но почти никогда не достигает степени, достаточной, чтобы вызвать сжатие сердца. Наконец, справедливо, что хронический слипчивый
(кон-стриктивный) перикардит с обызвествлением
или без обызвествления перикарда может, подобно боРис. 11. Обызвествление аортального клапана у молодого человека
тинку, надетому на сапожную колодку, так сжать сердс аортальным стенозом, лучше различимое в левом косом положении. Пищевод заполнен барием
– 61 –
КЛЮЧИ К ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ БОЛЕЗНЕЙ СЕРДЦА
Рис. 12. Умеренных размеров аневризма восходящей части аорты
сифилитического происхождения. Легкое обызвествление дуги
аорты
Рис. 13. Расширение дуги и нисходящей аорты в случае расслаивающей аневризмы аорты у больного гипертонией. А —рентгенограмма до расслоения
це, что при рентгеноскопии видна только незначительная пульсация сердечной тени или она совсем не определяется. Когда при относительно небольших размерах тени сердца в противоположность сильно увеличенному
сердцу отмечается очень слабая пульсация или она совсем отсутствует, то при наличии признаков венозного
застоя в большом круге кровообращения тем самым мы получаем важный ключ к диагнозу. Конечно, наличие
у больного такого застоя при малых размерах тени сердца, независимо от того пульсирует оно или нет, само
по себе наводит на мысли о хроническом слипчивом перикардите, затрудняющей деятельность сердца. В таких
Рис. 13. Б — спустя 10 месяцев после приступа боли, клинически
совпадающего с расслоением аорты
Рис. 14. Расширение и обызвествление восходящей аорты, обусловленные сифилитическим аортитом. Изменение аорты лучше
всего видно в левой косой проекции.
– 62 –
В. X. ВАСИЛЕНКО
Рис. 15. А — коарктация аорты у мальчика 9 лет. Слабо выраженные узуры ребер. Левый желудочек несколько увеличен. Зона коарктации, указанная стрелкой, обрисовывается тенью пищевода,
заполненного барием. Ниже места сужения видно легкое постстенотическое расширение
Рис. 15. Б — коарктация аорты у человека пожилого возраста. Выраженные узуры ребер. раста. Выраженные узуры ребер.
случаях патологические изменения зубца Т на электрокардиограмме дают дальнейшее подтверждение диагноза.
Обызвествление относится к осложнениям любого поражения миокарда, например старого инфаркта миокарда или болезни перикарда, как в случае хронических
перикардиальных спаек, стягивающих сердце, но нередко при хронических клапанных поражениях имеет место
обызвествление клапанов, например в случае аортального стеноза, показанного на рис. 11. Такое обызвествление, на-ходимое с помощью рентгенологического исследования, помогает подтвердить диагноз порока сердца,
поставленный или предполагаемый на основании клинических данных.
Теперь остановимся на тени крупных сосудов
при рентгенологическом исследовании. Подобно левому предсердию, аорта в значительной степени находится
вне досягаемости обычного физического исследования,
за исключением тех случаев, когда аневризма расположена
в области передней стенки грудной клетки. Все же, хотя
большинство аневризм аорты и расположено в грудной
клетке, они становятся очевидными только при рентгенологическом исследовании. Это одна из причин, почему я никогда не удовлетворяюсь исследованием больного без данных рентгенографии или рентгеноскопии, так
как изредка они выявляют в грудной клетке то, что длительное время не обнаруживалось и не может быть диаРис. 16 Дефект межпредсердной перегородки с выраженным расширением главного ствола легочной артерии и ее ветвей
– 63 –
КЛЮЧИ К ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ БОЛЕЗНЕЙ СЕРДЦА
Рис. 17. Незаращение боталлова протока у девочки 10 лет умеренным расширением главного ствола легочной артерии и
усиленной васкуляризацией легких
Рис. 18. Большая дермоидная киста средостения. Рентгенограммы
А и Б иллюстрируют пост кисты в течение 12 лет. А—первая
рентгенограмма
гностировано иным способом. Мешковидная аневризма аорты небольших или средних размеров (рис. 12) может
не проявляться никакими субъективными или объективными симптомами и поскольку сейчас в связи с большими достижениями последнего десятилетия в консервативном и хирургическом лечении сифилитического аортита
имеет большое значение ранний диагноз аневризмы, каждого больного с положительной серологической реакцией необходимо исследовать рентгенологически. Это также необходимо у каждого взрослого при наличии неясных
симптомов и признаков какого-то поражения в грудной клетке независимо от того, имеются ли при этом явные
признаки сифилиса, или они отсутствуют.
Имеется несколько других патологических отклонений тени аорты при рентгенологическом исследовании, которые облегчают диагностику, хотя и не бывают
всегда специфичными. Генерализованное расширение
аорты, особенно восходящей ее части, является обычным у больных со стойкой гипертонией или далеко зашедшим артериосклерозом, или сифилитическим аортитом. У лиц пожилого возраста крайняя степень такой
дилятации аорты с потерей эластичности аортальной
стенки, хотя бы и не слишком склерозированной, может достигать таких больших размеров, что приводит
к образованию так называемой старческой эктазии
(senile ectasia) и даже к смертельному разрыву. Расслоение стенки аорты можно иногда диагностировать путем сравнения после довательно снятых рентгенограмм,
как это видно на рис. 13, А и Б. В редких случаях арахнодактилии аорта также обычно бывает расширенной.
При выраженной степени аортального стеноза восходящая аорта обычно расширяется под воздействием выРис. 18. Б— рентгенограмма спустя 12 лет. Киста позже была удабрасываемой сердцем в фазу систолы струи крови.
лена.
– 64 –
В. X. ВАСИЛЕНКО
Рис 19. А — резко выраженный отек легких в сочетании с расширенными верхней полой и непарной (azygos) венами у молодой женщины
с митральным стенолом (после хирургической коррекции митрального клапана клиническое выздоровление).
Рис. 19. Б — рентгенограмма после обратного развития острого
отека легких; сквозь правый сегмент сердечной тени видно увеличенное левое предсердие.
Удлинение и извилистость аорты могут обнаруживаться при тех же состояниях и, согласно моему опыту,
в наиболее выраженной степени – при сифилитическом аортите, как осложненном мешковидной аневризмой,
так и без нее. Иногда, однако, может быть умеренная степень «развернутой аорты», обусловленная потерей эластичности стенок аорты с цилиндрическим удлинением. Это может объяснить расширение ствола аорты, иногда
ошибочно принимаемое за аневризму.
Обызвествление грудной аорты, хотя и встречается менее часто, чем обызвествление брюшной аорты, может
отчетливо выявляться при рентгенологическом исследовании, но не имеет большого клинического значения, если только при этом нет обширного поражения восходящей аорты, что дает основание заподозрить возможность
сифилитического аортита большой давности (см. рис. 14). Наличие резко выраженного обызвествления дуги
и нисходящего отдела аорты является дальнейшим подтверждением распространенного генерализованного артериосклероза с вовлечением в процесс жизненно важных артерий, в частности коронарных, мозговых и почечных Можно добавить, что иногда, если специально искать представляется возможным при рентгенологическом
исследовании выявить обызвествление коронарных артерий Однако, так как подобный признак может иметь месте без каких-либо проявлений коронарной недостаточности (благодаря развитию адекватного коллатерального
коронарного кровообращения) и поскольку у болыпинства больных грудной жабой или коронарным тромбозом
не имеется достаточно выраженного обызвествления коро-нарных артерий, чтобы быть видимым при рентгенологическом исследовании, он – этот признак – не является важным ключом к диагнозу.
Расслоение стенки аорты (расслаивающая аневризма) в редких случаях может отчетливо выявляться рентгенологически при сравнении последовательно сняты рентгенограмм, как уже отмечалось на рис. 13, А и В а в более или менее уникальных случаях могут обнаруживаться двойные контуры стенок аорты (двуствольная аорта)
с обызвествлением стенок внутреннего канала. В неясных случаях следует искать этот признак.
Имеются две врожденные аномалии аорты, которые можно обнаружить с помощью рентгенологического
исследования. Первой из них является правостороннее положение аорты, которое может не иметь совершенно никакого клинического значения. Иногда, однако, это может сочетаться с другими врожденными дефектами и вызывать тогда нарушения, как, например, в случае аномалии отхождения правой подключичной артерии от нисходящей аорты, что ведет к образованию артериального кольца, сжимающего по окружности трахею
– 65 –
КЛЮЧИ К ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ БОЛЕЗНЕЙ СЕРДЦА
и пищевод. Поскольку в таких случаях возможна хирургическая коррекция, следует не только отметить наличие
правой аортальной дуги как признак, дающий основание заподозрить такую аномалию, но также и исследовать
контуры прохождения бария по пищеводу («бариевый глоток») в зоне сдавления.
Другой аномалией развития аорты является врожденная коарктация аорты, которая нередко является причиной гипертонии у детей и у людей молодого возраста. При этой аномалии может быть отчетливое уплощение
или сужение аортальной выпуклости или аортальной тени, как раз под самой выпуклостью аорты на рентгенограмме (рис. 15, А). При этом могут также иметь место узуры ребер у детей старшего возраста и у взрослых, обусловленные разъеданием краев ребер расширенными межреберными артериями, входящими в состав коллатералей (рис. 15, Б). Часто отмечаются оба эти признака. Раньше рентгенолог обнаруживал иногда коарктацию аорты
по выявлению узур ребер и привлекал внимание терапевта или педиатра к этому диагнозу, объяснявшему происхождение иначе необъяснимой гипертонии, но наблюдательный практикующий врач в настоящее время должен обращаться к рентгенологическому исследованию только для подтверждения своего клинического диагноза.
Тем не менее рентгенологическая картина, конечно, дает нам полезные ключи к диагнозу этой аномалии (рис. 15,
А и Б). Хирург, осуществляющий в наши дни хирургическую коррекцию врожденного сужения аорты, естественно, заинтересован в определении точной локализации и протяженности места сужения аорты, и для этой цели
иногда желательно получение данных аортографии с введением контрастного вещества, но так как это исследование само по себе не является безопасным, его следует проводить только в наиболее неясных случаях.
Легочная артерия и ее ветви при рентгенологическом исследовании образуют значительную часть тени
крупных сосудов над самим сердцем. И хотя большое расширение легочной артерии может вследствие ее расположения в переднем отделе грудной клетки стать очевидным при перкуссии слева у верхнего отдела грудины,
для получения четкого представления о размерах и форме легочной артерии необходимо рентгенологическое
исследование. Имеется четыре главные причины отчетливо выраженного увеличения так называемой легочной
дуги, которая включает основной ствол легочной артерии и начальную часть ее левой главной ветви (правая
ветвь в значительной степени скрыта аортой, которая лежит сверху). К этим четырем причинам относятся:
1) легочная гипертония, вторичная по отношению к митральному стенозу;
2) легочная гипертония, вторичная по отношению к тромбозу или облитерирующему эндартерииту легочной
артерии и вызывающая увеличение правого желудочка, характерное для хронического легочного сердца;
3) большой шунт крови слева направо, перегружающий легочное кровообращение, как при врожденном дефекте межпредсердной перегородки (рис. 16), или открытом боталловом протоке (рис. 17);
4) стеноз клапанного отверстия легочной артерии врожденного происхождения с расширением ствола легочной артерии как раз за стенозом, хотя бы давление крови в легочной артерии само по себе и было низким.
Легочная гипертония, вторичная по отношению к левожелудочковой недостаточности, может также, конечно,
вызывать расширение легочной артерии, но оно обычно никогда не бывает ни очень выраженным, ни длительным, так как довольно часто за этим следует недостаточность правого желудочка. Наиболее выраженное
расширение легочной артерии, часто с аневризматической дилятацией ее ветвей, что рентгенологически выражается в очень широкой тени легочных корней, вызывает также большой врожденный дефект межпредсердной перегородки.
Увеличенная тень легочных корней образуется в большей части расширенными ветвями легочной артерии
и расширенными легочными венами, что имеет место при митральном стенозе и левожелудочковой недостаточности. В других случаях образование тени происходит за счет легочных артерий. Хотя фактически легочные
артерии расположены в верхнем отделе средостения, выше чем легочные вены, расстояние между венами и артериями небольшое и поэтому не всегда легко разграничить их рентгеноскопически. Имеется одно состояние,
которое можно диагностировать или подтвердить его наличие рентгеноскопически, но не рентгенографически,
и этим поражением является недостаточность клапанов легочной артерии. Когда налицо имеется чистая недостаточность клапанов легочной артерии, она вызывает выраженную пульсацию легочнохт артерии и тени корней
легких. Эта сильная пульсация называется пляской корня легкого и, если она имеется, служит полезным ключом
к диагнозу, но этот признак значительно меняется в тех случаях, когда имеется только преходящая «относительная» недостаточность клапанов легочной артерии. Такой клапанный дефект вызывает появление шума Стилла,
который аналогичным образом может возникать и исчезать (см. главу IX).
– 66 –
В. X. ВАСИЛЕНКО
Опухоли средостения могут иногда отграничиваться от сердечно-сосудистых заболеваний по симптомам, признакам и даже данным рентгенологического
исследования только с большим трудом. Наибольшее
затруднение заключается в решении вопроса, является ли видимая массивная тень опухолью (рис. 18, А и Б)
или аневризмой, так как опухоль может передавать
пульсацию сердца и крупных сосудов, а аневризматический мешок может быть затромбирован. За редкими исключениями, однако, тщательный анализ случая со всех
точек зрения устанавливает правильный диагноз,
при этом необходимо использовать все возможные
ключи к диагнозу. Важно также не смешивать сколиоз
позвоночника с увеличением или смещением сердца
или аорты, что иногда допускается при слишком поспешном осмотре при рентгеноскопии или на рентгенограмме тени в грудной клетке в переднезаднем положении. Разграничение легко провести при тщательном
исследовании в переднезаднем положении и при поворотах обследуемого под экраном или с помощью рентгенограмм, снятых в косых положениях.
Рис. 20. Артерио-венозная фистула ветви легочной артерии у молодой женщины с полицитемией и цианозом. Контур тени виден у левоСледует сделать еще два заключительных замечаго реберно-диафрагмального угла. Расширенные сосуды, идущие от
корпя левого легкого и проникающие внутрь тенеобразования, пония
о состоянии легочного кровообращения, выявлязволили поставить диагноз.
емого с помощью рентгенологического исследования.
Отек легких значительной выраженности сам по себе может дать отчетливую картину диффузной пятнистости
на всем протяжении легочных полей или ограниченной отдельными участками, и подобная рентгенологическая
картина может наглядно показывать отек легких, тогда как физикальное исследование выявляет мало данных.
Подобные рентгенологические признаки, так же как и сам отек легких, могут быстро появляться и исчезать.
Другое замечание касается протртвоположной картины, а именно светлых, повышенной прозрачности легочных полей, обусловленных уменьшением циркулирующей крови в легких. Это обнаруживается в одном легком
или в части его дисталыто от места тромбоза ветви легочной артерии, а также может быть в некоторых случаях стеноза легочной артерии, когда менее обильное кровоснабжение легких из системы бронхиальных артерий
в значительной степени замещает кровь, поступающую в легкие из легочной артерии.
Наконец, крупные вены большого круга кровообращения могут быть переполнены кровью при недостаточности правого желудочка или при затрудняющем деятельность сердца остром или хроническом слипчивом перикардите; обычно нижняя полая вена не видна при рентгенологическом исследовании, если не содержит введенного в нее контрастного вещества (диодраста), но верхняя полая вена и непарная вена (v. azygos) могут иногда
выявляться при переполнении их кровью (рис. 19, А и Б). В редких случаях имеется врожденная персистирующая
левая верхняя полая вена, впадающая в коронарный синус, и в сомнительных случаях эту аномалию можно диагностировать с помощью ангиокардиографии, заключающейся в инъекции диодраста в вену левой руки.
В редких случаях легочной артерио-венозной фистулы можно видеть при рентгенологическом исследовании
конгломерат сосудов, вовлеченных в фистулу (рис. 20).
Для ознакомления с более сложной техникой рентгенологического исследования, которая в редких случаях
может дать дополнительные ключи к диагнозу, читатель отсылается к руководствам и трудам по кардиологии
и рентгенологии. Эти исследования включают ангиокардиографию, катетеризацию сердца, электрокимографию
и томографию. Примерами таких ключей является видимое прохождение сердечного катетера через дефект
межпредсердной перегородки из правого предсердия в левое или в аорту из правого желудочка при тетралогии
Фалло, а также быстрое выявление тромбоза или сдавления верхней полой вены с помощью диодраста при его
введении в вену руки.
– 67 –
КЛЮЧИ К ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ БОЛЕЗНЕЙ СЕРДЦА
ГЛАВА XII
ЗНАЧЕНИЕ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЧЕСКОГО
ИССЛЕДОВАНИЯ
Большую помощь в диагностике сердечно-сосудистых заболеваний при современной технике исследования и интерпретации оказывает электрокардиограмма. Когда клиническая электрокардиография была введена
в практику приблизительно 40 лет тому назад, она имела относительно небольшую ценность и использовалась
только с целью исследования нарушений сердечного ритма. Разумеется, она продолжает оставаться полезной
и в этом отношении, но польза ее применения возросла во много раз больше в других направлениях. Эта глава
предназначена для того, чтобы представить некоторые ключи к диагностике, касающейся всех аспектов электрокардиографии. Для детального ознакомления с электрокардиографической техникой, основными принципами
и интерпретацией электрокардиограмм читатель отсылается к специальным трудам по данному предмету.
В главе VI о сердцебиении и в главе XIII о терапии обсуждение касалось и будет касаться различных симптомов и лечения разных видов нарушений ритма, которые можно быстрее и лучше всего определить с помощью электрокардиограммы. К ним относятся экстрасистолы (предсердпые и желудочковые), пароксизмаль-ная
тахикардия, трепетание и мерцание предсердий и блокады сердца. Несмотря па то что клинически может быть
вполне очевидным, что аритмия представляет собой просто экстрасистолы, часто бывает полезно для того, чтобы исключить другие нарушения ритма, получить электрокардиограмму и таким образом полностью успокоить
больного. Электрокардиограмма нужна также для дальнейших сравнений и нередко для того, чтобы выявить
другие отклонения, такие, например, как блокада ножки пучка Гиса, о наличии которых следует знать, хотя сами
по себе они относительно безобидны.
Еще более важно, для того чтобы определить тип тахикардии и иметь данные для будущих сравнений, снять
электрокардиограмму во время приступа тахикардии, если такие приступы часто возникают, долго длятся и очень
тягостны для больного. Пароксизмальная тахикардия желудочкового происхождения в общем гораздо более серьезна, чем пароксизмальная тахикардия пред-сердного происхождения, и может быть проявлением коронарной
болезни или интоксикации дигиталисом. Иногда приступ представляет собой мерцание или трепетание предсердий, которые редко встречаются как относительно простое функциональное нарушение у людей, не страдающих
заболеванием сердца, и, по-видимому, гораздо чаще возникают как осложнение болезни сердца, чем это вообще
имеет место среди широких слоев населения. Кроме того, лечение приступов мерцания и трепетания предсердий,
как длительных, так и кратковременных, обычно отличается от лечения простой пароксизмальной тахикардии,
и здесь часто может возникнуть необходимость проследить за эффектом лечения, лучше всего с помощью последовательно снятых электрокардиограмм. Примером этого является эффект от надавливания на каротидный
синус, что всегда следует испытать в случае приступа пароксизмальной тахикардии, так как подобный прием
сразу успешно обрывает приступ у 5-10 % таких больных, тогда как он полностью не эффективен при мерцании предсердий и может только временно замедлить частоту сокращений желудочков при трепетании предсердий, повышая степень блокады от обычного соотношения предсердных и желудочковых сокращений – от 2:1
до 3:1 или 4: 1 и более. Другим подобным примером является более выраженный эффект дигиталисовой терапии
при трепетании предсердий, чем при пароксизмальной тахикардии.
Прежде чем окончить рассмотрение вопроса о трепетании предсердий, я хотел бы привести случай, касающийся одного больного с этой аритмией, которого я недавно консультировал. Этот случай служит примером многочисленности симптомов такого нарушения ритма, которое, хотя и доступно интерпретации путем определения
частоты сердечных сокращений при физикальном исследовании, намного легче и быстрее выявляется с помощью электрокардиографического анализа. Речь идет о больном 75 лет с умеренно выраженной гипертонической
болезнью и артериосклерозом, но подверженном приступам предсердной тахикардии в течение последних лет
через каждые несколько недель. Во время приступов, которые каждый раз длились по нескольку часов, больной
очень хорошо ощущал большую частоту сердечных сокращений, которая составляла 200 ударов в минуту или немного меньше. При еще большем учащении сердечных сокращений он ощущал боль в запястьях обеих рук. За 2
недели до этого у больного при обычном исследовании определялся правильный ритм при частоте сердечных со-
– 68 –
В. X. ВАСИЛЕНКО
кращений 160 в минуту, о чем сам больной
осведомлен не был. На снятой электрокардиограмме в первый раз было обнаружено
трепетание предсердий с частотой сокраРис. 21. Электрокардиограмма при трепетании предсердий. Частота сокращений предщения предсердий 320 в минуту при атрисердий 320 в минуту, желудочков 96 в минуту, обусловленная перемежающейся формой блокады типа trigeminus с соотношением предсердных сокращений к желудочкоовентрикулярной блокаде, с соотношением
вым 4:1, 4:1 и 2:1 (мужчина 75 лет).
предсердных и желудочковых сокращений
2:1, дающей частоту сокращений желудочков 160 в минуту, что является обычным при трепетании. Была начата
терапия дигиталисом в умеренных дозах с расчетом на медленный эффект в дополнение к проводимому лечению
хинидином, по 3 раза в день в течение года или более. Двумя днями позже ритм желудочков стал регулярным, 140
в минуту, что обусловливалось замедлением частоты предсердных сокращений под влиянием хинидина до 280
в минуту с блокадой при соотношении предсердных и желудочковых сокращений 2:1. Спустя еще 2 дня деятельность сердца стала неправильной через регулярные промежутки, с преждевременными сокращениями через
каждые 3 или 4 удара, клинически напоминающими экстрасистолы, но с необычной для появления экстрасистол
частотой сердечных сокращений от 108 до 110 в минуту. Электрокардиограмма быстро разрешила загадку, которую при большом клиническом опыте, хотя и с большой трудностью, можно было бы решить и без помощи
электрокардиограммы. Трепетание предсердий продолжало оставаться налицо, но с гораздо более выраженной
атриовентрикулярной блокадой с преобладанием соотношения предсердных и желудочковых сокращений 4:1,
но с периодическим более или менее регулярным восстановлением проведения импульсов с соотношением 2:1
(рис. 21). Хинидин был отменен, но лечение дигиталисом продолжалось, и в следующие 2 дня частота сокращений желудочков стала совершенно
правильной – 75 в минуту, и самочувствие больного улучшилось.
Электрокардиограмма показала
повышение частоты сокращений
предсердий до 300 в минуту (последовавшее за отменой хинидина),
но стойкая атрио-вентрикулярная
блокада, вызванная дигиталисом,
с соотношением предсердных
и желудочковых сокращений 4:
1 дала кажущуюся нормальную
частоту сердечных сокращений.
Длительная непрерывная терапия
дигиталисом должна поддерживать удовлетворительную частоту
желудочковых сокращений независимо от того, продолжается ли
трепетание предсердий или оно
переходит в мерцание, но, конечно, при этом возможно и восстановление нормального ритма.
Наконец, поскольку это касается аритмий, брадикардия высокой степени, т. е. с частотой сокращений сердца меньше 40 ударов
Рис. 22. А — электрокардиограмма (13 отведений: I, II, III, aVR, aVL, aVF, aVR, V1-V6) при отклонении оси сердца вправо при вертикальном положении здорового сердца (юноша 17 лет; 180,5
в минуту, всегда должна изучаться
см, 74,8 кг). B – электрокардиограмма (13 отведений: I, II, III, aVR, aVL, aVF, aVR, V1-V6) при отклонении оси сердца вправо при гипертрофии правого желудочка в случае митрального стеноза;
электрокардиографически. Хотя
изменения, обусловленные действием дигиталиса (женщина 29 лет; 165 см, 58,5 кг).
в редких случаях, особенно у выА (а) — отведения от конечностей; А (б) — грудные отведения, включая V3R; В (а) — отведения от
конечностей; В (в) — грудные отведения, включая V3R
– 69 –
КЛЮЧИ К ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ БОЛЕЗНЕЙ СЕРДЦА
сокотренированных спортсменов-бегунов, может быть нормальный синусовый ритм с частотой 35-40 в минуту,
все же очень медленный пульс обычно означает блокаду, чаще атриовентрикулярную, чем синоаурикулярную.
Если такой ритм носит вполне стойкий характер у человека на четвертом десятке жизни и больной чувствует
себя хорошо, специальной терапии не требуется, но если при этом бывают обморочные состояния, как с потерей
сознания и судорогами, так и без них, показано более тщательное изучение и лечение.
В тяжелых случаях синдрома Эдемс-Стокса (медленный пульс с потерей сознания и судорогами) очень важно
получить электрокардиограмму во время приступа. Если при этом обнаруживается, что имеется просто остановка желудочка или всего сердца, адреналин является средством выбора и его следует вводить так часто, как это
требуется. Однако, если электрокардиограмма выявляет мерцание желудочков, применения адреналина следует
избегать, поскольку он сам иногда может вызывать мерцание желудочков.
Теперь переходим к рассмотрению ключей к диагнозу, которые может дать электрокардиографическое исследование безотносительно к аритмии, т. е. как при правильном, так и при неправильном ритме. Первое – это
влияние положения сердца. До введения в практику 6 обычных грудных отведений часто было затруднительным
определить по трем стандартным отведениям от конечностей, означает ли имеющееся у больного отклонение
оси сердца вправо в легкой степени, дающее угол +95° или несколько более, вертикальное положение сердца,
что часто бывает, или увеличение правого желудочка. Конечно, большая степень отклонения оси сердца вправо
при наличии явно увеличенного зубца Р, сопровождающего отклонение оси вправо, правильно расценивалось
как признак увеличения правого желудочка, обусловленного врожденным стенозом легочной артерии или дефектом межпредсердной перегородки,
митральным стенозом или легочным
сердцем. Значительная степень отклонения оси сердца вправо при нормальном ритме говорит больше в пользу диагноза одного из врожденных дефектов,
чем митрального стеноза, так как выраженное отклонение оси сердца вправо
при митральном стенозе практически
всегда сопровождается также мерцанием предсердий. При врожденных пороках сердца наличие блокады правой
ножки пучка Гиса подкрепляет диагноз
дефекта межпредсердной перегородки.
В настоящее время в использовании
грудных отведений мы имеем очень
полезные ключи к распознаванию размеров желудочков и деталей деятельности предсердий. При увеличении
правого желудочка в более чем легкой
степени зубец R в отведениях с расположением электрода в точках грудной
клетки над областью правого желудочка, т. е. в V1, V2, V3, а также в грудных отведениях от конечностей: первая – при вертикальном положении
сердца и вторая – при увеличении
правого желудочка). Конечно, другие
факторы также могут влиять на высоту
Рис. 23. А — электрокардиограмма при отклонении оси сердца влево при горизонтальном
положении здорового сердца (мужчина 34 лет; 173 см; 97 кг). В — отклонение оси сердца
комплексов электрокардиограммы. Это
влево при гипертрофии левого желудочка (гипертоническая болезнь, коронарная болезнь).
особенно относится к расстоянию элекАртериальное давление 210/120 мм в период лечения дигиталисом (женщина 44 лет; 153
см; 72,6 кг). А (А) и В (А) — отведения от конечностей. А (в) и В (в) — грудные отведения.
– 70 –
В. X. ВАСИЛЕНКО
трода от сердца, поэтому при большом отложении жира на грудной стенке или эмфиземе
легких, или плевральном либо перикар-диальном выпоте амплитуда электрокардиографических комплексов уменьшается, а при тонкой
грудной стенке увеличивается.
Оценка отклонения оси сердца влево
в трех классических стандартных отведениях
от конечностей требует почти такого же обсуждения, как и отклонение оси сердца вправо. В прежнее время, до введения в практику
грудных отведений, мы во многих случаях
легкой и умеренной степени отклонения оси
сердца влево, что соответствует углу – 30°,
не могли сказать, имеем ли мы дело с горизонтальным положением сердца или увеличением
Рис. 24. Электрокардиограмма (12 отведений) с признаками УВЕЛИЧЕНИЯ обоих желудочков (мальчик 4 лет С выраженным неза-ращением боталлового пролевого желудочка или фактически с увеличетока).
нием обоих желудков, так как часто имеется
сочетание того и другого. Однако есть два полезных ключа к распознаванию этих состояний. Первый из них – тотальная инверсия всех зубцов в III стандартном отведении, т. е. инвертированные зубец Р, комплекс QRS, зубец Т
(с соответствующим ему положительным зубцом Т в I отведении) – означает горизонтальное положение сердца.
Вторым таким ключом является инверсия зубца Т в I стандартном отведении, сопровождаемая отклонением оси
сердца влево, что обычно означает увеличение левого желудочка, обусловленное гипертонией в большом круге
кровообращения или аортальным клапанным пороком, хотя это может быть также результатом коронарной недостаточности, поражения миокарда любого типа или перикардита. Грудные отведения облегчают разграничение
между отклонением оси сердца влево, вызванным горизонтальным положением сердца в грудной клетке, и увеличением левого желудочка, так как в последнем случае зубец R на электрокардиограмме, снятой с точек грудной
клетки в области расположения левого желудочка, т. е. I / 4, Уь и Уб, более высокой амплитуды, чем в норме, тогда
как в конфигурации зубца Т проявляется тенденция к снижению, уплощению или даже инверсии. Здесь применимы те же соображения, что и в отношении грудных отведений с точек грудной клетки в области расположения правого желудочка: чем ближе электрод к сердцу, тем больше амплитуда комплексов электрокардиограммы, тогда как при отложении жира
на грудной клетке, эмфиземе легких,
плевральном или перикар-диальном
выпоте амплитуда зубцов уменьшается. На рис. 23 приведены две электрокардиограммы отклонения оси сердца
влево, первая – при горизонтальном
положении сердца без заболевания
его и вторая – при увеличении левого желудочка.
Если имеется увеличение обоих
желудочков, отражение этого в стандартных отведениях от конечностей
может выразиться в относительно
нормальном расположении электрической оси, т. е. при этом может быть
нейтрализация изменений, вызываемых увеличением и того, и другого
Рис. 25. Электрокардиограмма при вертикальном положении здорового сердца с инверсией
зубца Т во II и III отведении (девушка 17 лет; 160 см; 54,4 кг).
– 71 –
КЛЮЧИ К ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ БОЛЕЗНЕЙ СЕРДЦА
желудочков, но, к счастью, здесь спасают положение 6 грудных отведений, которые обычно
отчетливо показывают увеличение обоих желудочков (рис. 24).
В редких случаях необычное положение
сердца в грудной клетке, вызванное поворотом
сердца вокруг своей оси, будет вызывать уплощение или даже инверсию зубца Г, чаще во II
отведении, но также и в I отведении и грудных
отведениях, напоминая на первый взгляд изменения электрокардиограммы при коронарном
атеросклерозе или увеличении сердца. Например, вертикальное положение сердца при низком стоянии диафрагмы может сопровождаться
инверсией зубца Т во II и III стандартных отведениях, в значительной степени корректируемой,
особенно во II отведении, подъемом диафрагмы
при глубоком выдохе (рис. 25). К этому следует
Рис. 27. Электрокардиограмма в случае острого легочного сердца
добавить, что зубец 71, конечно, и в норме инв связи с массивной легочной эмболией (мужчина 41 года). А — в период маквертирован в отведениях aVR, а нередко также
симальной выраженности клинических проявлений; В — после выздоровления.
А (а) — отведения от конечностей,
и в aVL или aVF. В сомнительных случаях ключ
А (в) — грудные отведения, В (а) — отведения от конечностей, В (в) — грудные
отведения.
к выявлению положения сердца в грудной клетке
дают повторные электрокардиограммы при различных положениях тела и диафрагмы.
На увеличение предсердий часто указывает увеличение зубца Р электрокардиограммы. Лучше всего это изменение зубца Р бывает выражено в I и II стандартных отведениях и более высоких, чем обычно применяемые,
грудных отведениях с расположением электрода на уровне третьего межреберья над и вблизи грудины. В I стандартном отведении, например, нередко имеется широкий, но притом не обязательно высокий зубец Р, обусловленный увеличением левого предсердия при митральном стенозе, тогда как зубец Р при увеличении правого
предсердия, вызванного каким-либо врожденным дефектом, будет скорее высоким, чем широким (рис. 26).
Важный ключ к распознаванию острого расширения и анок-сии правого желудочка, обусловленных массивной легочной эмболией, обозначаемых как острое легочное сердце, следует искать в изменениях электрокардиограммы.
Электрокардиограмма может показать только преходящие изменения, часто лишь в течение часа или двух,
реже – в течение нескольких дней, и, следовательно, важно получить электрокардиограмму в период, наиболее
близкий к максимальной выраженности клинических проявлений, а при необходимости через некоторое время
несколько раз повторять электрокардиограммы для последующего сравнения. К типичным признакам острого
легочного сердца относятся появление или увеличение амплитуды и длительности зубца S в I
отведении и зубца Q в III отведении и в уплощении или инверсии зубца Т во II отведении,
инверсии или увеличении инверсии зубца Г в III
отведении и инверсии зубца Т в грудных отведениях с расположением электрода в точках грудной клетки над областью правого желудочка V2,
F3 (рис. 27).
Симптомы острого легочного сердца обычно стихают в течение от нескольких часов до 2-3
дней, и в дальнейшем не остается стойких изРис. 28. Электрокардиограмма в случае хронического легочного сердца с измеменений электрокардиограммы или клиниченениями, вызванными действием дигиталиса (мужчина 40 лет; 170 см; 70,3 кг).
– 72 –
В. X. ВАСИЛЕНКО
ских проявлений. Встречаются все же редкие случаи
затяжного течения в форме подострого легочного
сердца с конечным исходом в хроническое легочное
сердце, иногда с серьезными последствиями. Однако
для завершения такого перехода может потребоваться несколько лет.
Хотя синдром хронического легочного сердца
может иметь своим началом острый процесс, гораздо чаще он развивается очень медленно в результате
силикоза или других хронических болезней легких
в сочетании и без сочетания с эмфиземой легких.
Только в том случае, когда клинические проявлеРис. 29. Электрокардиограмма при остром переднем инфаркте миокарда
ния хронического легочного сердца выражены уже
(инфаркт 8/VI11 1953 г.; электрокардиограмма снята 8/Х 1953 г.) (мужчина 44 лет).
вполне отчетливо, оно становится совершенно очевидным и на электрокардиограмме. Увеличение правого желудочка при резко выраженном хроническом легочном сердце отчетливо выявляется на электрокардиограмме (рис. 28).
К счастью, с усилением мер по охране труда шахтеров и рабочих, занятых в некоторых отраслях промышленности с большим количеством пыли, например в каменоломнях, легочное сердце стало встречаться реяже
и со временем будет представлять еще меньшую опасность.
В некоторых случаях мы находим сочетание гипертонической болезни с увеличением левого желудочка
и хронического легочного сердца с увеличением правого желудочка.
Теперь мы переходим к самой важной из всех причин, вынуждающей нас обращаться к электрокардиограмме, а именно к выявлению наличия или отсутствия признаков, указывающих на коронарную недостаточность или рубцовые изменения мышцы сердца после инфаркта миокарда. Использование электрокардиограммы для этой цели превосходит использование ее для изучения всех других видов заболеваний, вместе взятых,
по трем причинам: 1) коронарная болезнь в «цивилизованном» обществе стала наиболее распространенным заболеванием; 2) она всегда требует применения немедленных мер в силу своей опасности; 3) коронарная болезнь
может быть выявлена только с помощью электрокардиограммы или по меньшей мере подтверждена электрокардиограммой в сомнительных случаях с неясным анамнезом. Следует, однако, знать, что коронарная болезнь
может быть налицо при отсутствии электрокардиографических признаков коронарной недостаточности даже
после физической нагрузки, подобно двуступенча-той пробе Мастера (Master) или гипоксемической пробе Леви
(Levy). Это возможно в случае давно перенесенной закупорки просвета коронарных артерий при незначительных последующих Рубцовых изменениях мышцы сердца или даже при их полном отсутствии и когда налицо нет
клинических признаков коронарной недостаточности.
Коронарная недостаточность даже самой легкой степени в форме кратковременных приступов грудной жабы,
возникающих при физических усилиях или под воздействием психического возбуждения, или в форме длительных
приступов на протяжении часов, как при остром коронарном тромбозе, независимо от того, следует ли за этим инфаркт миокарда или нет, почти неизменно отражается на электрокардиограмме и имеет тенденцию вызывать смещение сегмента S – Г. В грудных отведениях, снятых с точек грудной клетки, расположенных над областью аноксии
передней стенки миокарда, обнаруживается значительный подъем сегмента S – Г, как в случае острого переднего
инфаркта миокарда, представленного на рис. 29.
Острая аноксия задней стенки миокарда может вызывать преходящее опущение сегмента S – Т в грудных отведениях. Обычно при остром заднем инфаркте миокарда не выявляется выравненных отклонений
в расположении сегмента S – Т в грудных отведенияхг а имеется смещение вверх этого сегмента во II и III
стандартных отведениях и в aVF, как это показано на рис. 30. Легкое смещение вниз сегмента S – Т и уменьшение зубца Т является, однако, физиологической реакцией в сочетании с тахикардией на физическую нагрузку. К несчастью, иногда эта физиологическая реакция ошибочно у здорового человека интерпретируется
как признак коронарной болезни, и как следствие этого развивается тяжелый невроз сердца. Я встречал
много таких случаев.
– 73 –
КЛЮЧИ К ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ БОЛЕЗНЕЙ СЕРДЦА
Конечно, следует также тщательно отграничивать смещение книзу сегмента S – Т
и снижение до уплоще-пня зубца Т, обусловленное действием дигиталиса (рис. 28 и 31),
длящееся днями, неделями, годами соответственно периоду дигиталисовой терапии,
от самих проявлении коронарной недостаточности. Разграничить эти состояния нетрудно, однако много лет назад в Нью-Йорке был
нашумевший судебный процесс над группой
преступников, незаконно получивших большие суммы по страхованию нетрудоспособности, используя дигиталис для имитации короРис. 30. Электрокардиограмма при остром заднем инфаркте миокарда (инфаркт
нарной болезни на электрокардиограмме.
11/VI 1951 г.; электрокардиограмма снята 11/VII 1951 г.) (мужчина 48 лет).
Коронарная недостаточность, проявляющаяся в форме грудной жабы и длительной
аноксии миокарда, вызванной острым коронарным тромбозом без инфаркта миокарда,
обычно проходит, не оставляя остаточных патологических отклонений электрокардиограммы. Однако если в разультате этого возникают
рубцовые изменения мышцы сердца сколько-нибудь заметного размера, на электрокардиограмме обнаруживаются остаточные изменения, которые являются очень полезными
ключами к распознаванию ранее имевших место эпизодов подобного рода. Так, например,
Рис. 31. Электрокардиограмма со смещением сегмента S — Т, вызванным дейесли рубцовые изменения локализуются в обствием дигиталиса у больного с анорексией и нарушениями зрения (больной получал дигитоксин по 0,2 мг один раз в 2 дня). Предшествовавшая ежедневная
ласти передней стенки левого желудочка вблитакая же доза вызвала мелькание в глазах, видение в красном цвете и анорексию.
зи межжелудочковой перегородки или с воДоза была уменьшена до 0,1 мг 6 раз в неделю. Коронарная болезнь (мужчина
59 лет).
влечением ее в процесс, что является частой
локализацией, может появиться зубец Q в I стандартном отведении и в aVL, а зубец R исчезает в грудных отведениях V2, V3 и часто в V4, которые соответствуют отведениям с расположением электрода над областью инфарцированной зоны (рис. 32). Если рубцовые изменения очень обширны, зубец Q обнаруживается также в грудных
отведениях V5 и V6 или зу бец R в этих отведениях может исчезнуть, причем это наблюдается при распространении изменений в латеральном направлении.
При боковом инфаркте изменения электрокардиограммы могут быть только в левых
грудных отведениях с точек, расположенных
наиболее латерально, – Vs и V& или Fe и Vi
(а также в I стандартном отведении и в aVL).
Иногда остается только несколько заметных
зубцов Q в отведениях с расположением электрода в области полностью сформированного
рубца (рис. 33). Грудные отведения приобрели
очень большое значение в определении, по существу почти с предельной точностью, зоны
локализации инфаркта в сердечной мышце;
Рис. 32. Электрокардиограмма при обширном иереднеперего-родочном инфаркте
миокарда спустя 3 месяца после момента возникновения инфаркта (мужчина 62
при этом следует пользоваться всеми 6 или 7
лет).
– 74 –
В. X. ВАСИЛЕНКО
или даже 8 грудными отведениями. Применявшееся в истории развития электрокардиографии сначала 4-е грудное отведение, а затем два
или три обычных грудных отведения во многих случаях являлись совершенно недостаточными.
Если рубцовые изменения располагаются
в задней стенке левого желудочка – локализация, которая встречается также часто (хотя и несколько реже, чем в передней стенке),
обычно появляется зубец Q или, если он уже
Рис. 33. Электрокардиограмма с указаниями на рубцовые изменения в области
имеется налицо, увеличивается в амплитуде
переднеооковой стенки после перенесенного 6 лет назад инфаркта миокарда. Выраженный зубец Q в I и II стандартных отведениях, а также в отведениях aVL, V3,
во II и III стандартных отведениях и в aVF (рис.
V4 V5 и V6 при нормальной конфигурации зубца Т (мужчина 54 лет).
34 и 35). Если же имеется обширный рубец
с распространением на боковую стенку, зубец
Q появляется также в отведениях Vq и Vi.
В случае, если бы была возможность получить пищеводное отведение на электрокардиограмме, снятой с проекции рубца, можно
было бы обнаружить отсутствие зубца R. Электрокардиограмма в грудных отведениях обычно бывает нормальной при инфаркте средних
размеров задней стенки левого желудочка,
за исключением начальной фазы острого инфаркта, когда сегмент S – Т может быть значительно опущен в противоположность его
Рис. 34. Электрокардиограмма с признаками подострого заднего инфаркта миоподъему при остром переднем инфаркте.
карда (инфаркт в марте 1952 г.; электрокардиограмма снята в июне 1952 г.) (мужНекоторые инфаркты бывают такими обчина 54 лет).
ширными, что вовлекают в процесс и переднюю, и заднюю стенки левого желудочка, или могут быть изолированные инфаркты и в передней и в задней стенках, часто возникающие в различные сроки. В таких случаях электрокардиографические данные могут быть сомнительными без четких диагностических признаков, так как здесь
будет иметь место взаимодействие эффектов двух очагов некроза с нейтрализацией типичных изменений, вызванных обоими поражениями.
С одной стороны, в этих случаях следует больше полагаться на клиническую картину, так как она при подобных состояниях имеет большее диагностическое значение, чем электрокардиограмма, с другой – некоторые
инфаркты бывают таких небольших размеров,
что могут отображаться только в одном грудном отведении, а это отведение может и не входить в число обычно применяемых грудных
отведений, и относиться к отведениям с помещением электрода в более высоких или отдаленных в подмышечной области позициях.
Очень важно знать, что при остром коронарном тромбозе электрокардиограмма может
не выявлять характерных изменений в течение многих часов или даже нескольких дней,
и поэтому необходимо получить по меньшей
мере несколько последовательно снятых элекРис. 35. Электрокардиограмма с признаками полностью зарубцевавшегося заднетрокардиограмм. Даже после того как клиго инфаркта миокарда, имевшего место 2 года назад. Выраженный зубец Q во II и
III стандартных отведениях и в отведении aVF (мужчина 47 лет).
– 75 –
КЛЮЧИ К ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ БОЛЕЗНЕЙ СЕРДЦА
нический диагноз подтвержден и локализация
инфаркта установлена, серийные электрокардиограммы, снятые примерно раз в неделю в течение
1-2 месяцев, часто являются очень полезными
в проведении последовательных наблюдений.
В заключение обсуждения значения электрокардиограммы при коронарной болезни я хотел бы
добавить, как уже упоминалось ранее в разделе
нарушений ритма, что существуют три расстройства ритма, которые часто вызываются коронарной недостаточностью или закрытием просвета
коронарных артерий хотя они и не имеют диагностического значения, так как могут быть следствием и других причин. К таким нарушениям
Ppic. 36. Электрокардиограмма в случае диффузного поражения миокарда неясной этиологии, подтвержденного нэ аутопсии (ат-риовентрикулярная блокаотносятся: желудочковая нароксизмальная тахида и блокада ножки пучка Гиса) (мужчина 21 года; 183 см; 72,6 кг).
кардия, атриовентрикулярная блокада и блокада
ножки пучка Гиса.
Поражение мышцы сердца может обусловливаться и другими заболеваниями, а не только
коронарным атеросклерозом. Так, миокардит,
какова бы ни была его причина, может вызывать электрокардиографические изменения, которые обычно не имеют диагностического значения. При этом может быть низкий вольтаж
всех элементов электрокардиограммы – зубца Р,
комплекса QRS, зубца Т в отведениях от конечностей, а иногда даже и в грудных отведениях,
Рис. 37. Электрокардиограмма при остром перикардите. Диагноз подтвержден
ненормальная конфигурация (в основном инверпри посмертном исследовании. Приподня тый сегмент S — Т и уплощенный
зубец Т в I и II стандартных отведениях и в отведениях aVL, aVF, V5 и V6
сия) зубца Г, а также признаки блокады как атри(мужчина 56 лет).
овентрикулярной, так и внутрижелудочко-вой
(блокада ножки пучка Гиса или и то, и другое) (рис. 36) или может быть желудочковая пароксизмальпая тахикардия, или трепетание и мерцание предсердий.
Представляют интерес, а иногда являются и полезными ключами к диагностике электрокардиографические
изменения при микседеме. В далеко зашедших случаях зубец Т уплощен и имеется низкий вольтаж комплекса
QRS (рис. 39). Эти патологические отклонения
электрокардиограммы отличны от изменений
электрокардиограмм, обнаруживаемых при других состояниях или заболеваниях, таких, как коронарная болезнь, и я встречал даже некоторые
ошибки в диагнозе, основанные на неправильной интерпретации электрокардиограммы с неадекватной клинической оценкой случая в целом.
Наконец, различные лекарственные средства
и токсические вещества могут вызывать изменения электрокардиограммы. Влияние дигиталиса
уже упоминалось (рис. 31). Адреналин в больших дозах может вызвать инверсию зубца Т во II
Рис. 38. Электрокардиограмма при хроническом адгезивном перикардите,
стандартном отведении. Хинидинсульфат может
подтвержденном на операции. Очень низкий уплощенный или двуфазный
вызывать блокаду ножки пучка Гиса и подавлять
зубец Т во всех 12 отведениях с относительно нормальной конфигурацией
комплекса QRS (мужчина 31 года).
– 76 –
В. X. ВАСИЛЕНКО
активность синусового узла, а никотин (табак) – понижать зубец 7 возможно, за счет
воздействия на симпатическую нервную систему. Окись углерода может вызывать атриовентрикулярную блокаду. Нарушение электролитного равновесия может быть причиной
измерения электрокардиограммы. Низкое содержание кальция в сыворотке крови удлиняет систолу, тогда как высокий уровень калия
в крови (гиперкалиемия) вызывает появление
высокого остроконечного зубца Г, замедление
атриовентрикулярной проводимости и уширение комплекса QRS, завершаясь параличом
предсердий, блокадой нож ки пучка Гиса и деформацией сегмента S – Г и зубца Т (рис, 40).
Гипокалиемия также вызывает изменения
электрокардиограммы со смещением вниз сегмента S – Т и зубца Г, удлинением интервала
Q – Т и большим зубцом U. Отрицательный
зубец U обычно указывает на наличие заболевания сердца.
Рис. 39. Электрокардиограмма при микседеме. Уплощенный зубец Т, малая
амплитуда зубца Р и комплекса QRS (женщина 63 лет).
Основной обмен равен – 36%.
Рис. 40. Электрокардиограмма с выраженными признаками гипергликемии (мужчина 73 лет, полинефрит с обструкцией мочевых путей, анурия, отек легких и
рак сигмовидной кишки).
– 77 –
КЛЮЧИ К ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ БОЛЕЗНЕЙ СЕРДЦА
ГЛАВА XIII
ПРИНЦИПЫ ТЕРАПИИ
Главным ключом к собственно терапии больных с нарушениями деятельности и поражениями сердца и больших сосудов является, конечно, правильный диагноз, но имеются детали диагностики, а иногда многочисленные
патологические состояния различной степени значимости, которые требуют большого искусства в их терапии.
В предыдущих главах уже упоминалось о многих отдельных ключах к терапии, но ради удобства, яркости изложения и более исчерпывающего обсуждения они в дополнение к другим разделам представлены в этой последней
главе в обобщенной форме.
Есть несколько соображений, относящихся к лечению в целом, которые имеет смысл обсудить до того, как перейти к рассмотрению частных принципов (ключей) терапии. Во-первых, всегда разумно в проведении лечения
использовать для достижения желаемой цели возможно меньшее число лекарственных средств. Несомненно, одной из ошибок прошлого, которая еще и сейчас слишком часто встречается, является чрезмерное лечение. Хотя
все, что используется в терапии, должно в каждом случае применяться индивидуально, совсем не обязательно
прибегать ко всем или даже нескольким доступным к использованию средствам – одного или двух может быть
вполне достаточно. Разумное решение, с этой точки зрения, часто может избавить больного от состояния избыточного накопления в организме медикаментов в связи с чрезмерным лечением, а также от раннего использования некоторых видов терапии, которые могут оказаться позже необходимыми, а также и от дополнительных расходов. Применение полимедикаментозного лечения, к счастью, уменьшилось на протяжении жизни последних
поколений, но оно все еще существует в некоторых областях и странах. Сложные дробные рецепты прежних дней
сейчас встречаются не часто, но они все же иногда имеют место с прописью множества лекарств, включая и витамины. Все эти медикаменты назначаются отдельно, так что больной может иметь целую полку или ящик стола
полными флаконов, из которых с частыми интервалами в течение всего дня и ночи он принимает пилюли, капсулы, порошки или капли. Сюда следует включить еще одно обвинение в слишком широком применении парентерального способа введения лекарственных средств (подкожно, внутримышечно и внутривенно) в различных
странах, которые, казалось бы, должны быть более свободными и независимыми в отношении методов лечения.
Второй момент, с которым при этом мы имеем дело, фирменные названия многих из имеющих наибольшее
значение препаратов. Часто различные фирмы по про изводству лекарственных средств имеют собственные,
излюбленные названия для некоторых дериватов широко используемых медикаментов, таких, как дигиталис
или какое-либо новое популярное гипотензивное средство, и это может иногда привести к путанице. Для врача важно быть осведомленным об этих названиях или, еще лучше, пользоваться стандартными наименованиями препаратов с добавлением в скобках после названия препарата наименования фармацевтической фирмы
или фирменного названия препарата. Так, дигитоксин обозначается так же, как дигиталин и пуродигин.
Третьим моментом является проведение время от времени дня отдыха или даже нескольких дней отдыха,
когда больной вообще не получает никаких лекарств. Это может быть очень полезным, особенно при проявлении токсического действия лекарств, или когда больной и физически, и морально устал от этого лекарства,
или когда возникает вопрос о переоценке необходимости его применения. Изредка я находил, что проведение
таких дней, свободных от приема лекарств, спасает жизнь больного.
Наконец, вообще очень полезно разъяснить самому больному, что в действительности представляют собой
различные лекарственные средства, каково их терапевтическое действие и для чего они предназначаются. Залогом успеха будет взаимопонимание и содействие больного, особенно когда впереди, вероятно, предстоят годы
лечения.
Теперь перейдем к рассмотрению самих принципов (ключей) терапии при различных состояниях, представленных под разными заголовками.
Недостаточность мышцы сердца. Возможно, что в практической медицине больше всего знаний, искусства
и опыта требуется при лечении недостаточности мышцы сердца, чем при лечении любого другого заболевания.
Самые начальные признаки недостаточности миокарда требуют к себе внимания, независимо от того, будут ли
они первичным проявлением слабости левого желудочка, что, конечно, бывает чаще в связи с распространенностью гипертонии в большом круге кровообращения, а также при наличии аортальных пороков и при инфарктах
– 78 –
В. X. ВАСИЛЕНКО
миокарда, или первичным проявлением слабости правого желудочка, что может быть при митральном стенозе
или некоторых врожденных дефектах. Ключами (которые уже упоминались) к распознаванию начальных проявлении недостаточности левого желудочка являются следующие признаки:
1) легко возникающая одышка;
2) альтернирующий пульс;
3) ритм галопа, выслушиваемый на верхушке сердца;
4) акцент второго тона на легочной артерии.
Ключами же к выявлению начальных признаков недостаточности правого желудочка являются:
1) начинающееся переполнение кровью и пульсация яремных вен в сидячем положении больного;
2) болезненность и незначительное увеличение печени;
3) диастолический ритм галопа, выслушиваемый у нижнего края грудины.
Два терапевтических мероприятия наиболее показаны в самом начале сердечной недостаточности. Проведения этих мер при условии их правильного применения часто бывает вполне достаточным без того, чтобы прибегать к другому, более радикальному лечению, которое нередко бывает тягостным для больного. Первым из этих
мероприятий является более или менее полный покой до тех пор, пока это будет необходимым для восстановления резервных сил миокарда – обычно для этого достаточно 2 или 3 недель. Строгий постельный режим не обязателен, а в действительности часто даже неблагоразумен. Вставать с постели, ходить по комнате, сидеть на стуле
большую часть дня, иметь возможность принимать ванны – вот наилучший режим для многих таких больных.
Следует запретить длительные разговоры с членами семьи и посетителями, разрешая не более, чем только самые
необходимые разговоры по телефону. После этого первичного отдыха должен быть установлен порядок отдыха
ежедневно, еженедельно, ежемесячно, ежегодно.
Вторым лечебным мероприятием однозначной важности является применение дигиталиса, который представляет собой наиболее эффективное лекарственное средство для ослабленного сердца – ничего лучшего
до сих пор еще не было найдено. Лекарство должно назначаться в достаточных дозах, чтобы обеспечить постепенный эффект, но не до токсического насыщения (дигитализации), т. е. в течение нескольких дней и недель, если
только не встретится крайней необходимости изменить дозу, а дигиталисовый эффект, как правило, необходимо
поддерживать постоянно, иными словами, на протяжении всей оставшейся жизни больного. Слишком быстрая
дигитали-зация, в течение часов или даже только одного дня, обычно излишня, а часто и неблагоразумна, так
как может вызвать нарушения в состоянии больного, у которого не должно быть проявлений отрицательного
действия дигиталиса, учитывая, что ему, возможно, придется принимать это лекарство на протяжении всей жизни. Поэтому следует тщательно избегать возникновения у больного «антагонизма» к дигиталису; может быть так,
что даже вкус дигиталиса будет вызывать отвращение. Имеется много хороших препаратов дигиталиса и много
различных путей введения его в организм. Я у подавляющего большинства больных нашел удачной следующую
схему лечения: листья наперстянки – 0,065 г (или 1 грам) в пилюлях или таблетках 3 раза в день в течение недели и после этого один раз в день; или можно назначить один из очищенных препаратов, например, дигитоксин,
0,15 мг 3 раза в день в течение 5 дней и после этого один раз в день. Некоторым больным требуются по сравнению с указанными несколько большие или меньшие дневные дозы, например, таблетка 0,1 г (или ilj2 грана) листьев наперстянки или 0,2 мг дигитоксина, или, наоборот, 0,05 г (или 3Д грана) листьев наперстянки, или 0,1 мг
дигитоксина. Некоторым больным требуются дозы, в 2-3 или даже в 4 раза превышающие средние, ежедневные
дозы дигиталиса, в течение месяцев или лет для поддержания адекватного эффекта на частоту сокращений сердца или тонус сердечней мышцы, или на то и другое.
«Имеется противопоказание к применению дигиталиса, а именно, применение его тогда, когда это не показано». Когда эти два мероприятия недостаточны, а в действительности имеется относительно небольшое (если
не считать больных в конечной стадии болезни) число больных, у которых они не оказывают эффекта, тогда мы
прибегаем к другим средствам, в частности к ограничению введения натрия с пищей и назначению ртутных мочегонных и в очень редких случаях к использованию радиоактивного йода. Конечно, чрезмерное потребление соли разумно сокращать уже в раннем периоде во всех случаях перенапряжения сердца или сердечной недостаточности, но значительное или крайнее ограничение соли является настолько неприятным, что лучше не применять
это до тех пор, пока такая мера не станет действительно необходимой. То же справедливо и в отношении ртутных
– 79 –
КЛЮЧИ К ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ БОЛЕЗНЕЙ СЕРДЦА
мочегонных независимо от того, вводятся ли они парентерально или через рот. Эти средства неоценимы, когда
применение их является необходимым, и тогда введение их раз в неделю или через промежутки в несколько дней,
или даже ежедневно в течение некоторого времени может спасти или продлить жизнь больного. Иногда же применение этих средств может быть не только очень тягостным для больного, но и представлять действительную
опасность истощения запасов натрия в организме и способствовать развитию синдрома солевого истощения
(прострации и резистентности к терапии), который в свою очередь требует возмещения натрия. «Ртутные мочегонные должны применяться умеренно, когда потребление соли очень ограничено». Иногда развитие слабости
после ртутного диуреза можно предупредить назначением солей калия внутрь (3-5 г) в день введения и спустя
один день после инъекции ртутных мочегонных. Для предотвращения всасывания натрия в желудочно-кишечном тракте при диете с содержанием натрия в таком количестве, чтобы пища была более вкусной, применялись
также препараты камеди-смол с добавлением солей калия во избежание сильной потери организмом калия, однако этот способ не нашел широкого применения. У больных гипертонией с неподдающейся лечению сердечной
недостаточностью с застойными явлениями назначение в дополнение к проводимой терапии «гипотензивных»
средств может сохранить их жизнь
У больных с отеками, резистентными к мочегонным средствам, может оказаться эффективным, способствуя
уменьшению застоя, внутривенное введение аминофиллина, но при этом во избежапие истощения электролитных запасов следует соблюдать осторожность. Важно помнить, что морфин является антидиуретическим агентом.
В редких случаях все же возникает необходимость прибегать к более радикальной терапии; ключом к решению вопроса о возможной ценности такой терапии является хроническая упорная сердечная недостаточность,
несмотря на применение указанных выше средств. Тогда показано назначение радиоактивного йода с целью
уменьшения основного обмена и потребности тканей в кислороде, облегчая таким образом перенапряжение
сердца. Однако важно знать, что требуется время от 6 недель до 3 месяцев для получения от такого рода терапии
соответствующего эффекта при адекватной дозировке; при этом может потребоваться от 40 и даже до 60 и 75
милликюри в дробных дозах. Использование трубочек Саудзея (Southey) для извлечения жидкости из отечных
тканей ног (или даже мошонки) является мерой отчаяния, но иногда может также оказаться полезным средством.
Оба этих мероприятия принесли большую пользу больным в моей собственной практике. Другое лечение, рекомендовавшееся в исключительно тяжелых случаях не поддающейся терапии застойной сердечной недостаточности, но которое я в своей практике не применял, состоит в перевязке нижней полой вены; однако хирургического
вмешательства в таких случаях, как правило, разумнее избегать.
Наконец, в этом обсуждении недостаточности миокарда следует упомянуть о ключах к распознаванию некоторых серьезных осложнений. Ключом к выявлению этих состояний является наличие упорной, не поддающейся
терапии застойной сердечной недостаточности. Часто это означает, что у больного, возможно, имеется скрытое и ранее не распознанное или вновь присоединившееся осложнение, такое, как активная инфекция, например острый ревматизм, а также эмболия либо инфаркт любой локализации, в частности в легких или в сердце,
или тиреотоксикоз. Следует пытаться выявить подобные патологические состояния. Важно помнить, что у больных с сердечной недостаточностью смерть обычно наступает от «последней капли, переполнившей чашу», такой,
например, как эмболия легочной артерии, а не от самой недостаточности сердца.
Коронарная недостаточность. Как только по симптомам грудной жабы становится очевидным, что имеется
недостаточность коронарного кровообращения, независимо от того, будут или не будут при этом наблюдаться
какие-либо патологические отклонения электрокардиограммы, необходимо принять меры. Нельзя относиться
к подобному состоянию несерьезно или небрежно, но и не следует смотреть на него со страхом и пессимизмом.
В таких случаях, как правило, лучше всего завоевать полное доверие больного, разъясняя ему, что это за болезнь, какое при этом требуется внимание при проведении лечения и что выздоровление или по меньшей мере
улучшение, если не наверняка, то во всяком случае вполне вероятно, может быть обеспечено путем проведения
известных мер.
Когда некоторые особые физические и психические перенапряжения являются причиной болей при грудной
жабе, эти моменты следует исключить на столь длительный период, насколько это необходимо. Могут потребоваться недели или месяцы и даже год или два на то, чтобы симптомы грудной жабы уменьшились и полностью
– 80 –
В. X. ВАСИЛЕНКО
восстановилась или по меньшей мере повысилась активность больного. Терпение поэтому в большинстве случаев является неотъемлемым компонентом в проведении лечения. В целом разумно разъяснить больному и членам
его семьи, что он должен избегать торопливости, излишнего беспокойства, чрезмерного напряжения, переедания
(за один прием или большого количества калорий за день), резких воздействий погоды (сильного холода, бурь,
в частности сильных ветров) и особенно сочетанного влияния всех этих неблагоприятных факторов. Степень
ограничений должна зависеть, конечно, от степени проявлений коронарной недостаточности. Если приступы
легко возникают несколько раз в день, больному лучше оставаться дома (или в больнице) в течение нескольких
недель в отрыве от своих дел и волнующих посетителей или телефонных разговоров. Обычно лучше разрешать
больному вставать с постели и ходить по комнате, чем лежать в постели. Нитриты в общем являются единственными лекарственными средствами, за исключением, возможно, легких седативпых средств, применение которых
показано у таких больных. В противоположность общепринятому правилу я не нахожу полезным и не рекомендую употребление алкогольных напитков как особо полезных средств; действие их во много раз слабее нитритов
и хотя потребление алкоголя в небольших и умеренных дозах часто приятно и влияет успокаивающим образом,
они способствуют прибавке веса, а иногда даже приводят к алкоголизму. Только в хронических тяжелых случаях
с длительностью течения от 6 месяцев до одного года или более целесообразно рекомендовать радикальное лечение. Я считаю наилучшей радикальной терапией в таких случаях уменьшение уровня основного обмена путем
назначения радиоактивного йода, как при упорной застойной сердечной недостаточности.
Грудная жаба покоя, или angina pectoris decubitus, имеет особо важное значение и требует большого внимания. Фактически во многих таких случаях имеет место коронарный тромбоз, даже если при этом не развивается
инфаркт миокарда. У таких больных имеются особо строгие показания полного покоя на дому (или в больнице)
в течение нескольких недель, но не в постели, если больной не чувствует себя лучше, находясь на постельном
режиме, или если у него не развивается инфаркт. В таких случаях могут широко применяться нитриты. Было
испытано и в части подобных случаев оправдано применение антикоагулянтов с целью предупреждения распространения тромбоза, но мы еще не имеем окончательного ответа на вопрос относительно ценности их использования при таких состояниях.
В прошлом на грудную жабу и коронарный тромбоз смотрели с таким страхом и пессимизмом, что многие
больные, будучи настроены фаталистически, считали, что их дни сочтены, не соблюдали мер предосторожности
и приходили в отчаяние. Теперь мы узнали, что выздоровление, причем иногда полное, совсем не является пеобычным даже у больных с наиболее тяжелой формой грудной жабы покоя при условии, если тщательно избегать
всяких напряжений в течение недель или месяцев тяжелого состояния. Успехи в развитии наших знаний в этой
области и изменение в результате этого поведения многих больных являются одним из наиболее обнадеживающих достижений на протяжении последних поколений в проблеме терапии коронарной болезни.
У больных с истинным острым инфарктом миокарда (вторичным по отношению к коронарному тромбозу), подтвержденным такими признаками (ключами), как лихорадка, лейкоцитоз и характерные изменения
электрокардиограммы, рекомендуется в основном то же лечение, что указывалось выше, и в дополнение к нему – более строгий режим покоя в течение первых 3 недель, предпочтительно в постели, а также применение
антикоагулянтов в течение нескольких недель у большинства тяжелобольных в условиях больничного наблюдения и лечение любого, могущего возникнуть осложнения, как, например, недостаточности сердечной мышцы. Опять-таки очень важно с самого начала лечения разъяснить больному настоящее положение вещей, чтобы заручиться его полным содействием в проведении плана лечения и предотвратить протест поставленным
условиям. Прострация при шоке в течение первых нескольких часов острого коронарного тромбоза является
плохим в прог ностическом отношении признаком, но довольно много больных выходят из этого состояния
при обычном лечении или с помощью дополнительных мер – внутривенного введения норадреналина [левофед
(levophed) или мефентермин-сульфата (mephentermine sulphate), виамин (wyamine)], или даже изупрела (isuprel)
от 7,5 до 15 мг под язык. Полагали, что переливание цельной крови или эритроцитарной массы может оказаться
полезным, но вопрос о ценности этого способа остается открытым. Длительность восстановительного периода
до полного выздоровления (от нескольких недель до нескольких месяцев), естественно, зависит от обширности
поражения мышцы сердца и от наличия или отсутствия осложнений. Полное выздоровление с небольшим увеличением или при отсутствии увеличения сердца и при наличии только остаточных признаков Рубцовых изме-
– 81 –
КЛЮЧИ К ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ БОЛЕЗНЕЙ СЕРДЦА
нений на электрокардиограмме в большинстве случаев являются ключом к решению вопроса о восстановлении
нормальной активности больного.
Нарушение сердечного ритма. Поскольку наиболее частым нарушением ритма являются преждевременные
сокращения, или экстрасистолы, и поскольку они обычно обнаруживаются у здоровых людей, не страдающих
заболеванием сердца, и, как правило, не вызывают неприятных ощущений, а многие лица их даже не замечают,
подавляющему большинству людей, имеющих эту форму аритмии, вообще не требуется никакого лечения. Однако встречаются лица, которым экстрасистолы, независимо от того, имеется у них или не имеется заболевание
сердца, причиняют беспокойство. При этом могут возникать неприятные ощущения, обусловленные самим преждевременным сокращением сердца, которые могут восприниматься как усиленная пульсация в области шеи
или как длительная пауза между сокращениями сердца, когда кажется, что сердце останавливается, или как сильный удар от сокращения сердца вслед за экстрасистолой. У людей, страдающих такими ощущениями, может быть
плохое самочувствие в течение ряда дней и ночей, и в силу этого здесь может потребоваться известное лечение.
Наиболее простой из всех мер, которая часто сама по себе оказывается эффективной, является полное успокоение больного и убеждение его в том, что большинство людей так привыкают к этой аритмии, что в конце концов
совсем перестают ее ощущать. Иногда становится очевидным, что причиной экстрасистол является табак, алкоголь, кофе, чай, нарушения пищеварения, необычное эмоциональное возбуждение или усталость. Контроль этих
особых моментов может оказаться достаточным, чтобы устранить или уменьшить сердцебиение. Нередко требуется медикаментозное лечение, но оно никогда не должно включать наркотики. Хинидин-сульфат в таблетках
по 0,2 г (или 3 грана) несколько раз в день может оказывать, но может и не оказывать эффекта в таких случаях;
часто совсем необязательно применять хинидин каждый день, но только в те дни, когда аритмия особенно беспокоит больного.
Иногда хороший эффект может быть от седативных средств, особенно таких, как фенобарбитал (люминал)
в небольших дозах, или даже от бромидов, которые рекомендовал еще много лет назад Джемс Мекензи (James
Mackenzie), считавший, однако, что наилучшее лечение состоит в успокоении больного и «физических упражнениях на открытом воздухе».
Пароксизмалъная тахикардия, с одной стороны, может быть такой же малозначимой, как и экстрасистолы
при точно таких же принципах лечения, а с другой – она может вызывать гораздо более значительные неприятные ощущения, а при наличии заболеваний сердца – не только быть вредной, но иногда и опасной; поэтому
в таких случаях следует применять нечто большее, чем простое успокоение больного. В начале приступа предсердной пароксизмальной тахикардии можно испытать надавливание на каротидыый синус; это дает эффект
примерно в 5 или 10 % случаев. Если такая мера остается без эффекта, я нашел, что назначение двух таблеток
хинидин-сульфата, повторенное через один или два часа, если приступ продолжается, во многих случаях обрывает приступ. Сироп ипекакуаны может действовать подобным же образом, но он сам по себе неприятен на вкус.
В наиболее упорных случаях моншо попытаться применить мехолин и пронестил, кроме того, было установлено,
что у некоторых больных очень полезной оказывается дигитализация с последующими поддерживающими дозами. Если пароксизмальная тахикардия имеет желудочковое происхождение, хинидин и пронестил являются
средствами выбора. Наиболее важным ключом к назначению соответствующего лечения является выяснение
механизма нарушения ритма путем электрокардиограммы. Повторные электрокардиограммы могут оказывать
помощь в последовательных наблюдениях за эффектом терапии при любой форме аритмии.
Трепетание и мерцание предсердий, также лучше всего распознаваемые с помощью электрокардиограммы,
являются более серьезными нарушениями ритма и значительно чаще обнаруживаются у сердечных больных,
чем у здоровых людей. Хотя успокоение больного и здесь в большинстве случаев остается обычной мерой, оно
часто должно определяться соответственно степени серьезности заболевания сердца, лежащего в основе нарушения ритма. При нароксизмальной форме или недавно возникшем мерцании предсердий часто рекомендуется
и нередко бывает успешным восстановление нормального ритма с помощью хинидина. Однако если приступы
мерцания предсердий часто возобновляются или мерцание предсердий длится годами, то в терапии средством
выбора является дигитализация с последующими поддерживающими дозами. В отношении трепетания предсердий я с самого начала предпочитаю дигиталис хинидину; при этом частота сокращений желудочков может
уменьшиться путем увеличения степени блокады с соотношением предсердных сокращений к желудочковым
– 82 –
В. X. ВАСИЛЕНКО
от 2 : 1 до 4 : 1 или около этого, или мерцание предсердий может прогрессировать, или восстановится нормальный ритм. Указывалось также, что достаточные дозы атропина после дигитализации могут устранить трепетание
предсердий.
Подобно недостаточности миокарда, наличие при трепетании и мерцании предсердий упорной резистентности к терапии с сохранением большой частоты сердечных сокращений, несмотря на достаточные дозы дигиталиса, может быть ключом к распознаванию некоторых серьезных осложнений, таких, например, как инфекции
(острый ревматизм), инфаркты (миокарда или легких) или тиреотоксикоз. Важно, однако, знать, что при мерцании предсердий значительное учащение сердечных сокращений при физической нагрузке означает неадекватную дигитализацию больного, хотя бы и создавалось впечатление, что в покое действие дигиталиса на частоту
сокращений сердца выражено достаточно отчетливо. В случае только что указанных осложнений проявляется
тенденция к учащению сердечных сокращений даже в покое.
Теперь мы переходим к блокадам сердца. Блокада ножки пучка Гиса является клинически бессимптомным
состоянием и не требует лечения. Даже большинство случаев атриовептрикулярной и синоаурикулярной блокады сами по себе не требуют лечения, если только не возникает симптомов головокружения, обморочного состояния или настоящего обморока с судорогами или без судорог (синдром Эдемс-Стокса), когда частота сердечных
сокращений падает до 20 или менее в минуту или когда остановка сердца длится 8 или 10 секунд. В таких случаях
средством выбора является хлористоводородный адреналин в разведении 1 : 1000 от 0,5 до 1 мл парентерально
так часто, как это необходимо, если только при этом электрокардиографически исключается мерцание желудочков как причина прекращения пульсации сердца. В легких случаях благоприятный эффект может оказывать
эфедрин.
В заключение этой главы можно было бы добавить несколько замечаний, касающихся некоторых других состояний, требующих неотложной помощи и обусловленных заболеваниями сердца и крупных сосудов.
Острый отек легкого обычно патогенетически связан с заболеваниями сердца, хотя вызывается и другими
причинами. Важным ключом к решению вопроса лечения этого состояния, а также к предупреждению дальнейших приступов является выяснение болезни сердца, лежащей в основе развития отека легкого, и выявление
фактора или факторов, провоцирующих его возникновение. Однако независимо от причины, вызывающей отек
легких, имеется одна более или менее специфическая и немедленная терапия тех тяжелых нарушений, которые
фактически всегда сопровождают отек легких, и этой терапией является парентеральное введение наркотиков.
Обычно в таких случаях применяется и в целом дает очень хороший эффект сернокислый морфин; при этом,
как правило, показано также применение кислорода. Однако во многих случаях это является недостаточным.
Если речь идет о внезапно возникшей недостаточности левого желудочка, обусловленной гипертонией, аортальным клапанным пороком или инфарктом миокарда, следует назначить дигиталис в достаточной дозировке в течение нескольких часов, если только он уже не принимался в адекватных дозах. В таких случаях может быть показано внутривенное введение очищенных препаратов дигиталиса в растворе – первый раз в половинной дозе,
обеспечивающей полный дигита-лисовый эффект, а затем последующее введение 1/ 3 и 1/ 4 дозы через 4-часовые
интервалы, варьируя до некоторой степени схему дозировок в зависимости от обстоятельств. Так, дигоксин может вводиться в дозе 0,8 мг по 0,4 мг и 0,4 мг соответственно или дигитоксин в дозе 0,6 мг по 0,3 мг и 0,3 мг
соответственно. Если начался острый отек легких, то в таких случаях показана полная дигитализация с поддержанием дигиталисового эффекта соответствующими дозами и в последующем периоде. Если отек легких не проходит в течение нескольких часов, может оказаться полезным применение ртутных мочегонных. И, конечно,
больному следует назначить полный постельный покой с приподнятой верхней половиной туловища и диету
с ограниченным введением натрия. Редко при лечении острого отека легких возникает необходимость прибегать
к наложению на конечности турникетов с помощью манжеток от аппарата для измерения кровяного давления.
Если, однако, основной причиной развития отека легких является митральный стеноз, осложненный тахикардией, следует при этом назначать инъекции препаратов опия, поскольку они в известной мере оказывают
благоприятное действие при учащенных сокращениях сердца. Если налицо имеется тахикардия синусового типа, на причины ее возникновения в зависимости от того, являются ли ими инфекционные, токсические факторы или эмоциональное возбуждение, следует соответственно воздействовать антибиотиками, антитоксинами
или седативными средствами. Если тахикардия носит пароксизмальную форму – предсердную или желудочко-
– 83 –
КЛЮЧИ К ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ БОЛЕЗНЕЙ СЕРДЦА
вую – или вызвана мерцанием и трепетанием предсердий, лечение должно состоять в применении хинидина
или дигиталиса, или другой терапии, как уже указывалось в этой главе. Предупреждение такой тахикардии в будущем соответствующими мерами должно быть сразу запланировано после прекращения приступа, и во многих
случаях митрального стеноза, которые оказываются подходящими для комиссуротомии, последняя может быть
ценной мерой, предохраняющей больного от развития этого осложнения в будущем.
Другим патологическим состоянием при болезнях сердца и сосудов, требующим применения неотложных терапевтических мер, часто осложняющим основное страдание и само по себе способствующим развитию острого
отека легких, является легочная эмболия. После неотложных мер терапии самого приступа отека легких, как описано выше, следует приложить усилия для предупреждения возникновения подобных приступов в будущем.
Фактически эмболэктомия в системе легочной артерии никогда не представлялась осуществимой и целесообразной, но можно предотвратить возникновение подобного осложнения в будущем двумя путями:
1) перевязкой вен нижних конечностей, когда имеется какоелибо подозрение на наличие в них тромбоза,
а эмболия, исходящая из правого предсердия, маловероятна и 2) применением антикоагулянтов.
Перикардит, препятствующий деятельности сердца, в случае, когда он возникает остро, вызывая тампонаду
сердца, требует эвакуации выпота, а в случае хронического адгезивного перикардита – резекции перикардиальных спаек. Эти меры часто являются жизненно необходимыми и могут полностью восстановить здоровье
больного и обеспечить длительность жизни.
Подострый и острый бактериальный эндокардит или даже только веское подозрение на его наличие требует лечения антибиотиками, которое в настоящее время обычно оказывает эффект. Лучше всего начать лечение
с пенициллина и продолжать его в больших дозах, но при этом следует уже с самого начала в целях определения дальнейшего направления терапии, которая требует по меньшей мере 2 или 3 недель, использовать пробы
по проверке in vitro действия антибиотиков на возбудителя заболевания.
Наконец, среди тяжелых состояний, обусловленных заболеванием сердца и сосудов, требующих применения
неотложных мер, следует рассмотреть разрыв стенки аорты (расслаивающая аневризма аорты). Это осложнение
встречается редко, но оно очень серьезно. Применение морфина и лечение шокового состояния, если оно имеется налицо, – это все, что мы можем сделать в момент катастрофы, но сообщалось о попытках хирургического
вмешательства при таких состояниях. Здесь правильный диагноз нужен, как ключ к очень плохой прогностической оценке состояния больного; примерно 90 % больных погибают от разрыва аорты в течение нескольких часов
или дней.
Заключая эту главу, а также книгу в целом, мне хотелось бы подчеркнуть несколько моментов:
во-первых необходимость в вопросах диагноза и лечения индивидуального подхода к больному, по существу
в большей степени, чем к болезни в собственном смысле слова:
во-вторых, ценность полного доверия больного, что почти неизменно улучшает перспективы лечения и прогноза;
в-третьих, необходимость поддержания оптимизма в оценке состояния больного, насколько это оправдывается обстоятельствами;
в-четвертых, необходимость трезвой оценки в повседневной медицинской практике вопросов диагностики
и лечения, помня старый совет – «не будь первым, кто испытывает новое, и последним, кто отстраняет старое».
Другими словами, следует выжидать до тех пор, пока не будет твердо установлена исследователями ценность
и методология новых диагностических инструментальных исследований, таких, как баллистокардиография,
и нового лечения, такого, как «коронарная хирургия», прежде чем широко их рекомендовать – «время покажет», и в конце концов мы будем иметь более точные данные и об этих двух методах
– 84 –
В. X. ВАСИЛЕНКО
– 85 –
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа