close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

- Северный Государственный Медицинский Университет

код для вставкиСкачать
V Апрельские чтения памяти проф. Пиккель М.В: сборник научных трудов конференции, 2014
Апрельские чтения
2014
-3-
V Апрельские чтения памяти проф. Пиккель М.В: сборник научных трудов конференции, 2014
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ
СЕВЕРНЫЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
V Апрельские чтения
памяти профессора М.В.Пиккель
сборник научных трудов межрегиональной научно-практической конференции
и студенческой научной конференции «Малые Апрельские чтения-2014»
3-4 апреля 2014 г.
Под редакцией проф. В.И.Макаровой
АРХАНГЕЛЬСК
2014
-4-
V Апрельские чтения памяти проф. Пиккель М.В: сборник научных трудов конференции, 2014
УДК 616-053.2
ББК 57.3
А - 77
РЕДАКЦИОННАЯ КОЛЛЕГИЯ:
доктор медицинских наук, профессор МАКАРОВА Валерия Ивановна
доктор медицинских наук, профессор МАЛЯВСКАЯ Светлана Ивановна
кандидат медицинских наук, доцент ПЛАКСИН Владимир Александрович
Печатается по решению редакционно-издательского совета
Северного государственного медицинского университета
А - 77
Апрельские чтения: сборник научных трудов межрегиональной научнопрактической конференции и студенческой научной конференции «Малые Апрельские чтения-2014», посвященной памяти проф. Пиккель М.В. 3-4 апреля 2014,
Архангельск - 177 с.
В юбилейном V ежегодном сборнике, посвященном памяти профессора Марии Владимировны Пиккель, представлены материалы научных исследований в области истории медицины и СГМУ, организации здравоохранения, педиатрии, этики, законодательным инициативам в области здравоохранения. Впервые в сборник включены результаты трудов
студенческих исследований гг. Кирова, Смоленска, Архангельска, Владивостока, Екатеринбурга, Твери и др.
Материалы конференции предназначены для практикующих врачей, организаторов здравоохранения, научных работников, молодых ученых и студентов.
УДК 616-053.2
ББК 57.3
© Северный государственный
медицинский университет, 2014
-5-
V Апрельские чтения памяти проф. Пиккель М.В: сборник научных трудов конференции, 2014
СОДЕРЖАНИЕ
стр
Бабикова И.В., Торопыгина Т. А., Костик М. М. Криопиринассоциированный синдром
8
Белова О.С. Роль нейросонографии в диспансерном наблюдении
детей раннего возраста
12
Белоусова И.Г. Внедрение новых
диагностики и лечения в условиях
подростков
15
методик
дневного
профилактики,
стационара у
Беликова Т.В., Князева В.А. Реабилитация
детей
с
остеохондропатиями апофизов тел позвонков (болезнь Шойерманн
- Мау) в «городском центре детской вертебрологии»
19
Бугорская Т.Е., Гаинцева Н.О., Базарова О.М. Периферическая
внутривенная катетеризация как фактор благоприятной среды для
пациентов и персонала в педиатрии
23
Вертецкая Л.Ю. Лямблиоз: проблемы и перспективы диагностики
25
Гачегов М.А. Вопросы фармакоэпидемиологии
амбулаторной практике педиатра
27
антипиретиков в
Гобанова Н. В, Русинова Н. Н., Плаксин В.А. Причины
формирования соматической и интеллектуальной патологии у
детей
32
Горбатов В.А., Герасимова Н.Г., Пигачева О.Ю., Чашина Т.Е.,
Лопухова А.С. Клинический случай синдрома Элерса – Данло
37
Дъячкова
М.Г.,
Мордовский
Э.А.,
Меньшикова
Л.И.
Удовлетворенность родителей пациентов организацией работы и
качеством медицинской помощи в детских поликлиниках
г.Архангельска
43
Емельянова С.Н., Кострюкова Е.С., Ледяев М.Я., Шефатова Е.И.
Дифференцированный подход к диагностике и лечению язвенной
болезни у детей и подростков
44
-6-
V Апрельские чтения памяти проф. Пиккель М.В: сборник научных трудов конференции, 2014
Иванова И.И., Иванова А.А. Закономерности физического развития
детей с различной степенью гипермобильности суставов с учетом
гендерных различий
46
Иллек Я.Ю., Зайцева Г.А., Галанина А.В., Суслова Е.В., Рыбакова
Т.Н., Кузнецова В.В., Федяева Е.А. Влияние озонотерапии на
неспецифическую противомикробную резистентность у больных
младенческой формой атопического дерматита
48
Кильдиярова Р.Р., Милейко В.Е. Лямблиоз у детей
50
Копченова А.В., Бугорская Т.Е. Вопросы эргономики в подготовке
медицинской сестры
56
Краева Н.В., Шумов А.В. Скрининг-метод оценки вегетативной
дисфункции при соматической патологии у детей
60
Кузнецова И.С. Опыт работы с беременными женщинами в школе
«Возрождение»
62
Кузнецова Р. Т. Адаптация детей к детскому образовательному
учреждению
65
Куковерова Н.Н., Ненашева Т.Б. Организация контроля качества
медицинской помощи в детской поликлинике
70
Лавренюк И.И. Особенности суточного ритма артериального
давления у новорожденных в позднем неонатальном периоде
75
Лапшин В.И., Разин М.П., Галкин В.Н., Сухих Н.К. Лечение
гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у детей на современном
этапе
80
Легонькова Т.И., Штыкова О.Н., Крутикова Н.Ю., Ершова Н.П.
Клиническое значение цинкдефицита у детей при рождении и
отдаленные последствия
82
Легонькова Т.И., Кривоносова Г.М. Особенности
терапии
бронхиальной
астмы
у
детей дошкольного
возраста
с
последствиями перинатального поражения центральной нервной
системы
87
Лучанинова В.Н., Кретова И.В., Крутова А.С. Причины острого
повреждения почек у детей
90
-7-
V Апрельские чтения памяти проф. Пиккель М.В: сборник научных трудов конференции, 2014
Павлова А.Н., Серегина С.И. Состояние репродуктивной системы
подростков 14 лет, проживающих в промышленном районе региона
92
Панасенкова Е.В., Косенкова Т.В., Легонькова Т.И. Клиникоиммунологические особенности бронхиальной астмы у детей,
проживающих в разных регионах промышленного города
93
Пастбина И.М., Игнатова О.А., Лобанова Е.В., Меньшикова Л.И.,
Чумакова Г.Н. Основные тенденции в состоянии здоровья
новорожденных и детей первого года жизни в Архангельской
области в период реализации национального проекта «Здоровье»
с 2005 по 2012 годы
96
Плаксина Н.Ю., Плаксин В.А. Динамика состояния здоровья детей
интернатных учреждений
100
Разин М.П., Сухих Н.К., Галкин В.Н., Скобелев В.А. Диагностика и
лечение аппендикулярных перитонитов у детей вчера и сегодня
102
Разин М.П., Галкин В.Н., Сухих Н.К., Батуров М.А. Спаечная
кишечная непроходимость у детей
104
Русинова Н. Н., Мельникова Г.Н., Плаксин В.А., Гобанова Н. В.,
Фомкина И.А., Шаркунова Е.Г. Гормональный
фон
детей
интернатных учреждений
105
Светлова Л.В., Ледяев М.Я. Диагностика артериальной гипертензии
у подростков путем оценки ригидности сосудистой стенки
110
Солдатова О.Н., Воробьева С.В., Солдатов О.М., Цепцова С.А.
Основные
причины
длительного
субфебрилитета у детей
республики Мордовия
116
Степанова О.В., Глухова Г.И., Шахова Н.В., Размолова Н.А.,
Матюшонок Н.С. Сравнительная характеристика гемостаза у детей
с ювенильным ревматоидным артритом и реактивными артритами
120
Триль В. Е. Метаболический синдром: всё начинается с детства…
123
Цветкова М.М., Князенко П.А., Савченко А.В. Особенности
проводящей системы сердца у детей различных возрастных
групп
129
Шептунова Н. Н. Система сохранения и укрепления здоровья
воспитанников коррекционного детского дома
131
-8-
V Апрельские чтения памяти проф. Пиккель М.В: сборник научных трудов конференции, 2014
ТЕЗИСЫ МЕЖРЕГИОНАЛЬНОЙ СТУДЕНЧЕСКОЙ
НАУЧНОЙ КОНФЕРЕНЦИИ «МАЛЫЕ АПРЕЛЬСКИЕ
ЧТЕНИЯ – 2014»
Азатян К. А. Роль физиотерапевтических методов в лечении
дискинезии желчевыводящих путей у детей
133
Блинов Ю.С. Ранняя диагностика диабетической
кардиальной нейропатии у детей и подростков
135
Борисова Н.А., Дьячкова Т.А. Рахит у
области: диагностические возможности
детей
автономной
Архангельской
137
Брюнеткин В.Ю., Олейник Я.С., Марченко Р.Д., Мудров С.А.
Структура темперамента и особенности физического развития
подростков
139
Вахрушева Е.Е. Эффективность лечебных смесей у детей с пищевой
непереносимостью
140
Герасимов Н. А., Пусь Ю. В. Особенности вегетативной регуляции
сердечного ритма у недоношенных новорожденных по данным
холтеровского мониторирования
141
Григорян А.Г. Содержание
сывороточного
новорожденных как индикатор их зрелости
неоптерина
у
143
Калина Е.С. Микробный спектр у детей, больных хроническим
гастродуоденитом
144
Концевая Е.А. Динамика структуры детской и младенческой
смертности в Тверской области за 2011-2013 гг.
145
Крылатова К.Н., Горелова Н.А. Особенности пре- и перинатального
анамнеза дошкольников Приморья
147
Кузнецова С.В. Использование антигистаминных препаратов при
аллергическом рините у детей
149
Кулыгина Е.С. Структура патологии желудочно-кишечного тракта
у детей
151
Лагута А.О. Варианты строения артерий шеи и конечностей человека
153
-9-
V Апрельские чтения памяти проф. Пиккель М.В: сборник научных трудов конференции, 2014
Малашина И., Бучина К. Эхографические изменения структуры
головного мозга у новорожденных с перинатальным поражением
центральной нервной системы по данным нейросонографии
155
Полятика А.Н., Овакимян К.М. Морфологические особенности
нефросклероза у детей с обструктивными уропатиями
156
Пусь Ю.В. Электрокардиографическая диагностика гипоксической
ишемии миокарда у доношенных и недоношенных новорожденных
158
Русаков М.С. Особенности клинической картины бронхиальной
астмы в сочетании с патологическим гастроэзофагеальным
рефлюксом у детей
160
Русаков М.С. Роль функциональных и биохимических методов
исследования в диагностике сердечно-сосудистых нарушений у
одиночно рожденных детей и близнецов с перинатальной гипоксией
162
Салихова А.Р. Гипербилирубинемия новорожденных: влияние на
сердечно-сосудистую систему
164
Софронова Е.А. Влияние уровня адаптации на функциональные
показатели сердечно-сосудистой системы у детей
166
Тюхтенева Е.Б Электрокардиограмма при очаговом миокардите у
детей первого года жизни
167
Усова Е.С., Усынина З.П. Клинический случай прогредиентного
течения клещевого энцефалита
170
Усцова С.А. Клинические особенности бронхиальной астмы у
подростков
171
Федосеев П. В. Строение
человека
173
задней
черепной
ямки
взрослого
Шумов А.В. Традиции проведения чтений памяти профессора
Марии Владимировны Пиккель
- 10 -
176
V Апрельские чтения памяти проф. Пиккель М.В: сборник научных трудов конференции, 2014
КРИОПИРИН-АССОЦИИРОВАННЫЙ СИНДРОМ
Бабикова И.В., Торопыгина Т. А., *Костик М. М.
ГБОУ ВПО «Северный государственный медицинский университет»
МЗ РФ, Архангельск
*ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский педиатрический медицинский
университет» МЗ РФ, Санкт-Петербург
Конец ХХ – начало XXI веков ознаменовались большими успехами в области фундаментальной медицины (молекулярная генетика,
протеиномика, теория воспаления), что привело ко «второму рождению» наследственных периодических лихорадок, позднее получивших
название аутовоспалительных синдромов. Была установлена их генетическая природа, выяснены патофизиологические механизмы развития, позволившие понять их нозологическую сущность и открыть пути
к эффективному лечению.
Аутовоспалительные синдромы (АВС) – это гетерогенная группа
редких, генетически детерминированных заболеваний, характеризующихся периодическими приступами воспаления и манифестирующиеся лихорадкой и клинической симптоматикой, напоминающей ревматическую при отсутствии аутоиммунных или инфекционных причин.
АВС являются типичными орфанными заболеваниями. Перечень
АВС постоянно обновляется, расширяются возможности подтверждения диагноза через молекулярно-генетическое типирование. Кроме
врожденных периодических лихорадочных синдромов к ним относятся
комплементзависимые заболевания, гранулематозные болезни, метаболические заболевания, болезни накопления и другие. Низкая информированность врачей приводит к неверному диагнозу, длительной
лекарственной полипрогмазии, поздней верификации болезни, когда
уже имеют место серьезные осложнения (низкорослость, поражение
ЦНС, органов чувств, амилоидоз).
Причиной развития АВС является наличие мутантного гена, а основным звеном патогенеза - гиперактивация естественного (антиген- 11 -
V Апрельские чтения памяти проф. Пиккель М.В: сборник научных трудов конференции, 2014
специфического) иммунитета с активацией ведущего медиатора воспаления – интерлейкина-1, вызывающего гиперпродукцию острофазовых белков (СРБ, амилоид А и др.). В клинической картине АВС ведущими являются возвратные эпизоды системного воспалительного
процесса, которые проявляются лихорадкой и асептическим воспалением серозных оболочек, суставов, миндалин, кожных покровов, слизистых оболочек.
Одним из наиболее частых и изученных АВС является криопирин-ассоциированный периодический синдром (CAPS) - группа редких моногенных врожденных периодических лихорадок с различной
степенью выраженности клинических проявлений – от легкой до тяжелой с высоким риском развития амилоидоза, определяющего прогноз. Эти заболевания имеют общую генетическую основу - мутацию
гена NLRP3, кодирующего криопирин.
Семейный холодовой аутовоспалительный синдром/крапивница
(FCAS/ FCU, 1940г.) - аутосомно-доминантное заболевание, провоцируемое воздействием холода. Наиболее легкий фенотип, характеризующийся рецидивирующими приступами (в среднем длительность приступа 24 часа) лихорадки с ознобами, артралгиями/артритом, миалгиями, уртикарной сыпью, конъюнктивитом, высокой лабораторной воспалительной активностью. В терапии используют предупреждение
воздействия холода, назначение НПВП, высокодозовую терапию ГК,
использование рекомбинантного ИЛ-1RA.
Синдром Макл-Уэльса (MWS, 1962г.) – промежуточная по тяжести форма заболевания с рецидивирующими эпизодами лихорадки
продолжительностью 24-48 часов, сыпью по типу крапивницы, артралгиями/артритом крупных суставов, конъюнктивитом, развитием нейро-сенсорной глухоты, головными болями, отёком соска зрительного
нерва. Основное осложнение в 25 % случаев связано с развитием ААамилоидоза. В терапии используют ГК в высоких дозах, этанерцепт,
блокаторы ИЛ-1.
- 12 -
V Апрельские чтения памяти проф. Пиккель М.В: сборник научных трудов конференции, 2014
Синдром CINCA/NOMID (1981г.) – наиболее тяжелая форма
CAPS. Возраст начала – ранний, возможно уже с рождения. Характерны длительные эпизоды лихорадки, в ряде случаев – непрерывные лихорадочные эпизоды, задержка физического и умственного развития,
персистирующая уртикарная сыпь, мигрирующая симметричная артропатия, преимущественно крупных суставов с эпифизарными и метафизарными изменениями, контрактуры, поражение глаз у 90% (передний-50% и задний-20% увеит); отек и воспаление, атрофия зрительного нерва-80%, прогрессирующее снижение зрения до слепоты, асептический менингит, гидроцефалия, атрофия коры головного мозга,
нейросенсорная глухота в сочетании с высокими лабораторными показателями активности воспаления. Высокая частота амилоидоза. Летальный исход в раннем детстве. В лечении используется высокодозовая терапия ГК, анакинра.
Переворот в терапии CAPS произошел после появления блокаторов интерлейкина-1 (анакинры, рилонацепта и канакинумаба).
Анакинра – рекомбинантный рецепторный антагонист, который связывается с рецептором интерлейкина (ИЛ) 1, блокируя активацию
внутриклеточного сигнального каскада. Препарат применяют ежедневно, начальная доза составляет 1 мг/кг в сут подкожно, в тяжелых
случаях его дозу увеличивают и вводят каждые 12 часов. Рилонацептрекомбинантный протеин, содержащий внеклеточный фрагмент человеческого рецептора ИЛ1, применяется раз в неделю. Канакинумаб –
полностью человеческое моноклональное антитело к ИЛ1 , которое
селективно его блокирует. Препарат из-за наибольшего периода полувыведения можно использовать 1 раз в 8 недель. Канакинумаб в настоящее время является единственным зарегистрированным на территории Российской Федерации препаратом, разрешенным для лечения пациентов с СAPS, начиная с 2-летнего возраста.
Под нашим наблюдением в течение 5 лет находится пациентка Д.
Из анамнеза заболевания известно, что с 3-х летнего возраста у девочки отмечаются изменения в общем анализе крови в виде повышения
- 13 -
V Апрельские чтения памяти проф. Пиккель М.В: сборник научных трудов конференции, 2014
СОЭ и анемии. С 5 лет присоединились суставной синдром (боли в
коленных суставах, гигромы в подколенных областях) и периодические высыпания по типу крапивницы. С 12 лет появились стереотипные периодические (1 раз в месяц) лихорадки с высокой температурой
(более 39 град. С.), с очень плохим эффектом от жаропонижающих
препаратов. Начальная продолжительность лихорадки была 24 часа, на
следующий день отмечалась слабость. Лихорадка сопровождалась экзантемой и суставным синдромом. С 13 лет во время лихорадки стал
появляться мягкотканный отек кистей с выраженным болевым синдромом. В этот период зафиксированы повышение СРБ и фибриногена, по данным УЗИ – спленомегалия. При интеркурентных заболеваниях появлялись изменения в анализах мочи (протеинурия, лейкоцитурия). По мере прогрессирования заболевания межприступные интервалы укорачивались, длительность лихорадки увеличилась до 7-10
дней. На фоне хронического воспалительного заболевания у девочки
имеет место задержка физического развития. Наследственность отягощена по отцовской линии: у дедушки - псориаз волосистой части головы; у бабушки – тугоухость с молодого возраста; у двух двоюродных сестер отца – амилоидоз (одна умерла в молодом возрасте, вторая
жива - ХПН, гемодиализ); у двоюродной сестры девочки - рецидивирующие кожные высыпания. На основании данных анамнеза, многолетнего клинического наблюдения, наличия постоянной высокой лабораторной воспалительной активности было заподозрено аутовоспалительное заболевание для подтверждения которого проведено молекулярно-генетическое типирование (НИИ медицинской генетики,
г.Москва). Результаты позволили исключить только частые мутации,
ответственные за развитие периодической болезни, TRAPS-синдрома,
HIDS/MVK-синдрома,
MEFV-синдрома,
FCAS/MWS/CINCAсиндромов. Однако проявления болезни не исключали принадлежность к CAPS (СПб ГПМУ). Первоначально проводимая терапия колхицином в течение 2-х лет (в сочетании с НПВП во время приступа) не
дала эффекта. В связи с неблагоприятным прогнозом и возможным
- 14 -
V Апрельские чтения памяти проф. Пиккель М.В: сборник научных трудов конференции, 2014
развитием осложнений, в том числе амилоидоза, было принято решение о необходимости назначения ингибитора ИЛ-1 - канакинумабa. В
течение 40 недель пациентка получала канакинумаб (Иларис) подкожно в дозе 150 мг (2 мг/кг) каждые 8 недель. Эффект получен после
первого введения – нет стереотипных эпизодов лихорадки, сопровождающейся экзантемой и болевым периартикулярным отеком, девочка
стала более активной, улучшился эмоциональный фон. К 7 неделе терапии отмечена нормализация лабораторных показателей. Ремиссия
сохраняется в течение 8 месяцев.
Таким образом, анализ представленного наблюдения демонстрирует тяжелое непрерывно рецидивирующее течение заболевания. Решение о назначении канакинумаба было оправданным, индуцировало
ремиссию болезни, изменило качество жизни, позволило подтвердить
предполагаемый диагноз – CAPS.
Литература
1.
Гатторно М. Криопирин-ассоциированный периодический синдром / М.Гатторно // Вопросы современной педиатрии.- 2013.- №12.- С.57-62.
2.
Как распознать пациента с аутовоспалительным синдромом: клинико-диагностические
алгоритмы / М.М.Костик и др. // Современная ревматология.-2013.-№3.- С. 1-6.
3.
Caorsi R, Lepore L, Zulian F et al. The schedule of administration of canakinumab in cryopyrin associated periodic syndrome is driven by the phenotype severity rather than the age. Arthr Res
Ther. 2013; 15 (1): R33.
4.
Gattorno M, Sormani MN, D Osualdo A et al. A Diagnostic Score for Molecular Analysis of
Hereditary Autoinflammatory Syndromes With Periodic Fever in Children. Arthr Rheum. 2008;
58(6): 1823-32.
РОЛЬ НЕЙРОСОНОГРАФИИ В ДИСПАНСЕРНОМ НАБЛЮДЕНИИ
ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА
Белова О.С.
ГБУЗ АО «Архангельская городская детская поликлиника»,
Архангельск
Введение. В последние годы особое внимание уделяется вопросам здоровья и диспансерного наблюдения групп детей, испытавших
отрицательное воздействие в антенатальном и раннем неонатальном
периодах, которое повлияло на последующее становление нервной си- 15 -
V Апрельские чтения памяти проф. Пиккель М.В: сборник научных трудов конференции, 2014
стемы. Перинатальным поражением головного мозга обусловлены
многие индивидуальные особенности физической и интеллектуальной
сфер развивающегося организма. Ранее проведенные мною исследования показали, что нейросонография (НСГ) в комплексном диагностическом исследовании может служить прогнозу задержки нервнопсихического развития у детей раннего возраста с перинатальным поражением головного мозга [2].
В настоящее время ультрасонография находит всё большее
применение в клинической практике. Классификация ВОЗ относит
ультразвук к методам лучевой диагностики первого уровня, то есть
наиболее простым и достаточно информативным. НСГ стала частью
традиционного обследования детей, родившихся у матерей с
отягощенным акушерским анамнезом, осложнениями беременности и
родов, травмами головного мозга. НСГ является методом
ультразвуковой визуализации, позволяющим через роднички, швы и
прочие естественные акустические окна оценить состояние структур
головного мозга, паренхимы, ликворных путей, выявить структурные
изменения в головном мозге, наблюдать за динамикой лечения.
Результаты, полученные в ходе ультразвукового исследования,
являются неотъемлемой составляющей процесса диагностики
поражений центральной нервной системы, способствуют точной и
своевременной постановке диагноза.
Целью исследования явилось определение диагностической
значимости и оптимальных сроков проведения НСГ у детей раннего
возраста с перинатальным поражением головного мозга.
Материал и методы исследования. Исследование проводилось
на базе ГБУЗ АО «Архангельская городская детская поликлиника». У
300 доношенных и недоношенных детей в возрасте от 21 дня до 14
месяцев, было проведено ультразвуковое исследование головного
мозга через большой родничок черепа с использованием
секторального сканирования высокочастотными датчиками 5-7,5 Мгц
(аппараты «ESAOT», 2000; «SONIX MDP», 2011). При
сравнении
- 16 -
V Апрельские чтения памяти проф. Пиккель М.В: сборник научных трудов конференции, 2014
выявленных при НСГ церебральных нарушений использовались
девять наиболее распространенных показателей, предложенных для
оценки тяжести поражения головного мозга, прогнозирования нервнопсихического развития и эффективности реабилитационных программ
[1]: субэпендимальное кровоизлияние, диффузное и локальное
повышение эхогенности перивентрикулярных зон, признаки
внутриутробной инфекции, локальное и диффузное увеличение
желудочков
мозга,
увеличение
межполушарной
щели,
перивентрикулярная
лейкомаляция,
внутрижелудочковое
кровоизлияние.
Результаты и обсуждение. В результате исследований у 49
(16,3%) детей имелись ультразвуковые маркеры перинатальных поражений мозга. На первом месте среди них были признаки гипоксически-ишемического поражения головного мозга, повышение эхогенности перивентрикулярных зон – 32 случая (10,7%). На втором - дилятации желудочковой системы мозга – 18 случаев (6%), среди них практически с равной частотой выявлялись изолированные расширения
желудочков в 8 (44,4%) дилятация левого желудочка в 4 (22,2%), дилятация правого в 4 случаях (22,2%), бивентрикулодилятации выявлены
у 10 (55,6%); расширение межполушарной щели - у 11 (3,7%) детей.
Третье место занимали кистозные изменения в сосудистых сплетениях
– 6 случаев (2%). Обнаружены субэпендимальное кровоизлияние у 1
ребенка (0,33%), внутрижелудочковое кровоизлияние в 1 случае
(0,33%) и незрелость структур мозга (широкая полость прозрачной перегородки) отмечены у 5 (1,67%) детей.
По возрастным категориям процент выявления патологии
составил: у детей 1 -го месяца жизни -17%; 2-го – 39%; 3-го – 22%; 4го - 14%; 5-го - 2%; 6-го - 6%.
Заключение. Таким образом, нейросонография является
доступным, достаточно информативным скрининговым методом,
позволяющим своевременно выявить различные изменения головного
мозга у новорожденных и детей младенческого возраста, что
- 17 -
V Апрельские чтения памяти проф. Пиккель М.В: сборник научных трудов конференции, 2014
позволяет осуществлять раннее выявление перинатальных поражений
головного мозга, своевременное лечение детей раннего возраста и
адекватное диспансерное наблюдение. В условиях поликлиники
наиболее часто патология центральной нервной системы выявляется у
детей в возрасте от двух- до шестимесячного возраста, причем
максимальные цифры приходятся на данный возрастной контингент. С
учетом представленных данных является целесообразным проведение
первичного осмотра головного мозга у детей в рамках
диспансеризации начиная с двухмесячного возраста.
Литература
1.
Свирский А.В. Влияние фактора незрелости на показатели диспансеризации и
реабилитации у детей
с перинатальным поражением центральной нервной системы
/А.В.Свирский //Экология человека. - 2006. - №10. - С. 12-15.
2.
Свирский А.В., Белова О.С., Сидоров П.И., Соловьев А.Г. Нейросонография как метод
эндоэкологического прогноза задержки нервно-психического развития у детей раннего
возраста с перинатальным поражением головного мозга. // Экология человека. – 2007.- № 11. –
С.35-40.
ВНЕДРЕНИЕ НОВЫХ МЕТОДИК ПРОФИЛАКТИКИ, ДИАГНОСТИКИ И
ЛЕЧЕНИЯ В УСЛОВИЯХ ДНЕВНОГО СТАЦИОНАРА У ПОДРОСТКОВ
Белоусова И.Г.
ГБУЗ «Северодвинская городская детская клиническая больница»,
Северодвинск
Известно, что в наибольшей степени неблагоприятные средовые
факторы действуют на здоровье детей, особенно в критические периоды их роста и развития, в частности, в подростковом возрасте. Динамика состояния здоровья подростков имеет негативные тенденции, что
обусловливает особую актуальность вопросов оказания им качественной медицинской помощи [4].
Северодвинская городская детская клиническая больница является единственным учреждением педиатрического профиля в Архангельской области, где согласно приказу МЗ РФ №154 от 5.05.1999г. «О
совершенствовании медицинской помощи детям подросткового возраста» оказывается помощь подросткам старше 15 лет как амбулатор- 18 -
V Апрельские чтения памяти проф. Пиккель М.В: сборник научных трудов конференции, 2014
но, так и в условиях круглосуточного и дневного стационара (ДС). В
связи с реорганизацией стационарной помощи, которая предполагает
сокращение и рационализацию использования коечного фонда,
уменьшение объемов оказания дорогостоящей стационарной помощи
при одновременном увеличении объемов услуг в ДС, с 2001 года идет
поступательная перепрофилизация круглосуточных коек в койки
дневного пребывания. Дневной стационар является более оптимальной
формой оказания медицинской помощи подросткам по сравнению со
стационаром круглосуточного пребывания.
Анализ работы 30 коек ДС, функционирующего на площадях 3
педиатрического отделения, показал, что в 2013 году в ДС получили
лечение 1012 пациентов, в т.ч. 201 (19,9%) подросток в возрасте старше 15 лет. В структуре патологии на первом месте - болезни нервной
системы (42,7%), на втором – болезни органов пищеварения (26,5%),
на третьем - болезни глаз (16,6%), на четвертом – болезни органов дыхания (3,9%), на пятом – болезни системы кровообращения (2,7%).
Повышение эффективности проводимого лечения является одной
из ключевых задач, стоящих перед педиатрической службой [2]. Решение данной задачи невозможно без внедрения современных методов
диагностики и лечения [1, 3].
В ДС в 2012-2013гг. приведены в соответствие с порядками оказания медицинской помощи штатные нормативы, стандарты оснащения при заболеваниях педиатрического, гастроэнтерологического,
пульмонологического профиля. Внедрены стандарты оказания медицинской помощи детям на этапе стационарного лечения по профилю
отделения (пневмония, бронхиальная астма, язвенная болезнь желудка
и двенадцатиперстной кишки, желчнокаменная болезнь, панкреатит,
неспецифический язвенный колит, острое нарушение мозгового кровообращения). Необходимо констатировать, что на сегодняшний день
отсутствуют стандарты лечения в условиях ДС у детей и подростков.
- 19 -
V Апрельские чтения памяти проф. Пиккель М.В: сборник научных трудов конференции, 2014
В отделении начато освоение медицинской информационной системы «Ариадна» для создания единой электронной базы медицинской
документации детского населения г.Северодвинска.
В 2012г. в связи с реструктуризацией педиатрических офтальмологических коек в составе городской больницы №2 организована реабилитация детей с патологией зрения на базе ДС.
Учитывая рост психосоматической патологии, в отделении организована психодиагностика, психологическое консультирование и
психокоррекция с участием детского психиатра и медицинского психолога. С целью повышения эффективности диагностики и лечения
детей с данными нарушениями, а так же осуществления преемственности в работе специалистов, разработаны и реализуются следующие
программы: программа «Говори» – для детей с нарушением понимания и активного использования речи (включаются расстройства артикуляции, расстройства экспрессивной и рецептивной речи), программа
«Шалун» – для детей с дезадаптивным поведением, проявляющимся в
нарушении эмоций и поведения, программа «Антистресс» – для детей
с повышенным уровнем любых видов нагрузок (физической, эмоциональной, интеллектуальной), программа «Радуга» – для детей с соматовегетативными нарушениями в препубертатном и пубертатном периоде. Все программы реализуются на принципах командного подхода
с активным участием медицинского психолога, специалиста по социальной работе. Особое внимание уделяется работе с семьей, оказанию
социальной помощи.
В 2012-2013гг. реализован проект «Взрослеем вместе: командное
медико-психологическое и социальное сопровождение детей подросткового возраста в условиях дневного стационара» в рамках муниципального гранта в номинации «Социальная политика». В команду специалистов вошли организаторы здравоохранения, врачи, медицинские
сестры, медицинский психолог, специалист по социальной работе,
библиотекарь. Проведены социально-психологические тренинги с
подростками, индивидуальные коррекционные занятия, консультации,
- 20 -
V Апрельские чтения памяти проф. Пиккель М.В: сборник научных трудов конференции, 2014
обучающие лекции для родителей, психологическое тестирование. Организован круглый стол с участием специалистов клиники дружественной к молодежи «Альтернатива», социального работника, медицинского психолога, лечащего врача, медицинских сестер, волонтёров
для улучшения преемственности по пропаганде здорового образа жизни.
В отделении внедрен сестринский процесс, проводится работа по
непрерывному медицинскому образованию и повышению квалификации сестринского персонала.
Оптимизирован подход к фармакотерапии, который включает в
себя отказ от использования препаратов, нерегламентированных в педиатрической практике; осуществляется контроль за наличием информированного согласия родителей в случае необходимости использования этих препаратов; проводится замена инвазивных методов лечения
- внутривенных, внутримышечных инъекций - на пероральные аналоги, отдается предпочтение небулайзерной (муколитической, бронхолитической, ирригационной) терапии по сравнению с пероральными
препаратам у пациентов с патологией дыхательной системы; используется ступенчатая терапия при назначении антибактериальных
средств; учитываются биологические циркадные ритмы. Все это способствовало минимизация полипрагмазии при сохранении эффективности лечения.
Внедрены протоколы программного введения генно-инженерных
биологических препаратов у детей с орфанными заболеваниями.
Организовано диетическое питание с использованием лечебнопрофилактических и лечебных смесей (безлактозных, антирефлюксных, на основе полного и частичного гидролиза белка, гипоаллергенных и кисломолочных).
В условиях ДС активно используются современные методы немедикаментозной терапии: гипербарическая оксигенация, физиотерапевтические методики (многослойное лечебное одеяло при пароксизмальных расстройствах сна, транскраниальная электростимуляция,
- 21 -
V Апрельские чтения памяти проф. Пиккель М.В: сборник научных трудов конференции, 2014
фотохромотерапия, визуальная цветоимпульсная коррекция, интерференцтерапия, пневмомассаж), начато внедрение метода иглорефлексотерапии у детей и подростков.
Использование в ДС новых методов лечения способствовало повышению качества медицинской помощи: 94,5 % пациентов выписано
с благоприятным исходом, уровень качества лечения составил 0,943.
Таким образом, недостаточное финансирование здравоохранения
диктует необходимость оптимизации использования внутренних ресурсов здравоохранения и фондоемкого круглосуточного коечного
фонда. Оказание медицинской помощи подросткам в условиях ДС и
внедрение современных методов лечения позволяет сохранить объемы
медицинской помощи и повысить ее качество.
Литература
1.
Баранов А.А., Ильин А.Г., Антонова Е.В. Медицинское обеспечение детей подросткового возраста // Проблемы соц. гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2010. №4.
с.28-32.
2.
Организация и оценка качества лечебно-профилактической помощи населению. Под
ред. В.З. Кучеренко. М.: ГЭОТАР-Медиа. 2008. 560 с.
3.
Оценка медицинских технологий и формирование политики здравоохранения в странах
Европы: современное состояние, проблемы и перспективы. ВОЗ. 2010. 216с.
4.
Цыбульская И.С. Медико-социальные аспекты формирования здоровья детей. Томск.
Изд-во «Ветер». 2012. 480с.
РЕАБИЛИТАЦИЯ ДЕТЕЙ С ОСТЕОХОНДРОПАТИЯМИ АПОФИЗОВ ТЕЛ
ПОЗВОНКОВ (БОЛЕЗНЬ ШОЙЕРМАНН - МАУ) В «ГОРОДСКОМ ЦЕНТРЕ
ДЕТСКОЙ ВЕРТЕБРОЛОГИИ»
Беликова Т.В., Князева В.А.
ГБУЗ АО «Архангельская городская детская поликлиника»
«Городской центр детской вертебрологии», Архангельск
Здоровье детей – фундаментальная основа здоровья взрослых,
одновременно важный показатель благополучия страны и фактор
национальной безопасности (Разумов А.Н., Покровский В.И. 2007).
По результатам исследований в последние годы установлен значительный прирост заболеваний костно-суставного аппарата в России, в
среднем на 21%. При этом, среди детей младшей возрастной группы –
- 22 -
V Апрельские чтения памяти проф. Пиккель М.В: сборник научных трудов конференции, 2014
на 22%, подростков – на 47% (Баиров Г.А., 2000; Кузьмин Н.Н. 2003,
Bukup B., 2007).
Несмотря на значительные успехи в разработке теоретических и
практических аспектов применения ЛФК (Каптелин А.Ф.,1969; Коган
О.Г., 1998; Ловейко И.Ф. и др., 1998; Епифанов В.А., 2009; Adler S.,
2000), физиотерапии (Агаджанян В.Б. др., 1998), лазеротерапии (Кусельман А.И. и др., 2002, Корепанов В.И., 1996), мануальной терапии
(Нордемар Р., 1991, Иваничев Г.А., 1998), средств ортопедической
коррекции (Чаклин В.Д., Абельмасова Е.А.,1999; Хрущев Н.В., 1997)
при остеохондропатических кифозах, в целом проблема медицинской реабилитации детей и подростков с болезнью Шойерманна-Мау
в настоящее время остается актуальной.
В «Городском центре детской вертебрологии» за последние 3
года пролечены 46 детей в возрасте от 12 до 17 лет с остеохондропатией апофизов тел позвонков (Болезнь Шойерманн- Мау) с различными стадиями течения заболевания. Из них 19 (41.3.%) девочек, 27
мальчиков (58.7%). На момент начала лечения в «Городском центре
детской вертебрологии» I стадия (остеонекроз) диагносцирована у
3(6.5%) человек. В данную стадию клинических проявлений еще нет,
боли в спине не беспокоят или бывают слабовыраженными, и трактуются родителями и самим ребенком как «усталость» после нагрузки. II стадия (импрессионный перелом) – у 27(58.7%) человек, III
(стадия фрагментации) - 11(23.9%) человек, IV стадия (регенерация) у
5 (10.9%) человек.
К началу курса лечения основными жалобами со стороны родителей были – жалобы на нарушение осанки, сутулость, быструю утомляемость, а со стороны детей – на боли в спине при физической или
длительной статической нагрузке – 14 (30.4%); локальную болезненность – 26 (56.5%), чувство усталости в спине – 28 человек (60.9%).
Отсутствие жалоб – 5 человек (10.9%).
Основными задачами лечения болезни Шойерманн - Мау были:
купирование болевого синдрома; улучшение кровообращения, трофи- 23 -
V Апрельские чтения памяти проф. Пиккель М.В: сборник научных трудов конференции, 2014
ки, регенерации костной ткани; уменьшение кифотической деформации; восстановление физиологической подвижности позвоночника;
профилактика осложнений.
Все пациенты с остеохондропатии апофизов тел позвонков получили комплексное лечение, включающее в себя: применение ортопедических ортезов (с целью разгрузки и реклинации), лечение положением (с целью реклинации и сглаживания патологического кифоза), 34 курса в год лечебной физкультуры (индивидуальные и групповые
занятия с использованием гимнастических палок, резиновых бинтов,
утяжелителей для рук и ног) с механотерапией (тренажеры для укрепления брюшного пресса и мышц спины), физиотерапевтическое лечение индивидуально в зависимости от стадии заболевания и наличия
жалоб – УВЧ, СВЧ (ДМВ, СМВ); электрофорез новокаина, йодистого
калия, лидазы, тиосульфата натрия, бишофита, пелоида, хлористого
кальция, эуфиллина; СМТ, магнитотерапия; магнито-ИК-лазерная терапия, электростимуляция мышц спины; 2-3 курса в год по 10 процедур ручного классического массажа. Индивидуальный подход и широкий спектр применяемых методов физиотерапии при остеохондропатии апофизов тел позвонков особенно при I-III стадиях заболевания
позволило сократить сроки лечения в 2 раза.
В 2013году в связи с приобретением нового физиотерапевтического аппарата ультразвуковой терапии – УЗТ 1,01Ф - в схему лечения
больных с остеохондропатиями внедрена методика ультрафонофореза
лекарственных препаратов (гидрокортизоновой мази, хондроксид- геля, лидазы). По данной методике пролечено 23 человека. У всех детей
наблюдалась хорошая переносимость и высокая эффективность данного физиотерапевтического фактора (боли купировались на 5-ой процедуре у 18 (78%) детей, у остальных в 8-10 процедуре).
Оценка эффективности лечении проводилась по динамике жалоб,
физикального обследования с оценкой подвижности позвоночника (с
применением проб Отто, Стибора, Шобера, Павелки) спондилографии,
обследования на компьютерном комплексе «Диакомс» (компьютерная
- 24 -
V Апрельские чтения памяти проф. Пиккель М.В: сборник научных трудов конференции, 2014
экспресс - рефлексодиагностика по методу Накатани) с оценкой динамики по спинальным показателям, оценки количественных показателей спирометрии и экскурсии грудной клетки, силовой выносливости
мышц спины, живота.
Под воздействием проводимого лечения у 45 (97.8 %) пациентов
отмечался регресс болевого синдрома. У всех детей уменьшилось
чувство усталости в спине после длительной статической нагрузки,
повысилась выносливость к физическим нагрузкам. Клинически
наблюдалось уменьшение кифотической деформации позвоночника и
улучшение осанки у 40 (86.9%) пациентов, восстановление до физиологической нормы - у 10 (21.7%), улучшение подвижности позвоночника отмечено у 37 (80.4%) человек, у 4 (8.7%) человек – без динамики (в основном у детей, поступивших на лечение c IV стадией заболевания и фиксированным кифозом). При повторных обследованиях на
компьютерном комплексе «Диакомс» положительная динамика не
только по спинальным, но и по соматическим показателям наблюдалась у всех детей, получивших комплексное лечение уже после первого курса. Также отмечено улучшение показателей спирографии, экскурсии грудной клетки у 100% детей. Возросла силовая выносливость
мышц спины у 42 человек (91.3%), у 4(8.7%) человек силовые показатели изначально были высокие и поэтому существенно не изменились. Силовая выносливость мышц живота увеличилась у 39 человек
(84.8%), у 7 человек (15.2%) – осталась без изменений.
Заключение. Комплексное лечение пациентов с остеохондропатией апофизов тел позвонков (болезнь Шойерманн – Мау), проводимое строго индивидуально, с учетом стадии заболевания, позволило
получить у абсолютного числа детей и подростков положительную
динамику, уменьшить сроки лечения, снизить количество осложнений
(тяжелые остеохондрозы позвоночника) данного заболевания.
Литература
1. Э.В.Ульрих, А.Ю. Мушкин. Вертебрология в терминах, цифрах, рисунках. « ЭЛБИ –Спб»
2004г.185с.
2. В.В. Шуляковский. Физические методы в комплексном лечении детей с болезнью Шойерманн – Мау., автореферат, Москва 2010г. 39с.
- 25 -
V Апрельские чтения памяти проф. Пиккель М.В: сборник научных трудов конференции, 2014
3. Н.И. Аверьянова. Основы физиотерапии. «Феникс» 2010г. 213с.
4. В.А. Епифанов . Восстановительное лечение при заболеваниях и повреждениях позвоночника . «М. МЕДпресс-информ», 2008. - 384 с.
ПЕРИФЕРИЧЕСКАЯ ВНУТРИВЕННАЯ КАТЕТЕРИЗАЦИЯ КАК ФАКТОР
БЛАГОПРИЯТНОЙ СРЕДЫ ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ И ПЕРСОНАЛА В
ПЕДИАТРИИ
Бугорская Т.Е., Гаинцева Н.О., Базарова О.М.
АНО ДПО «Пермский институт повышения квалификации
работников здравоохранения», Пермь
В наши дни инфузионная терапия, как эффективный метод лечения различных заболеваний, нашла широкое применение в клинической практике.
За год в мире устанавливаются миллионы периферических венозных катетеров. Проведение внутривенной терапии через периферический венозный катетер имеет ряд преимуществ, как для медицинских работников, так и для пациентов. Метод предполагает надежный
и доступный венозный доступ, способствует быстрому эффективному
введению точной дозы лекарственных препаратов, позволяет экономить время медицинского персонала, затрачиваемое на венепункции
при частых внутривенных инъекциях, что также минимизирует психологическую нагрузку на больного, обеспечивает двигательную активность и комфорт пациента.
Также имеется опыт применения периферической внутривенной
катетеризации (ПВК) в детской практике. Производятся катетеры разных размеров, в том числе подходящие для использования у детей
разных возрастов. В клинике детской хирургии МБУЗ ГДКБ №15 г.
Перми у детей с признаками эксикоза устанавливают периферические
катетеры, начиная с трехлетнего возраста, что позволяет обеспечить
необходимые объемы и скорость инфузий при проведении терапии.
Однако, любая методика вмешательства с нарушением целостности сосудистой системы требует повышенной осторожности, т.к. существует вероятность возникновения осложнений для пациента (инфицирование, воздушная эмболия, попадание посторонних частиц в
- 26 -
V Апрельские чтения памяти проф. Пиккель М.В: сборник научных трудов конференции, 2014
инфузионный раствор). Вместе с тем, химическая контаминация, случайный укол иглой, порезы – реальная опасность для здоровья медицинского персонала.
Преподавателями сестринского дела Института, при поддержке
медицинских компаний, ведущих производителей изделий медицинского назначения, организована постоянно действующая школа периферической внутривенной катетеризации. Необходимость создания
школы была вызвана тем, что в своем большинстве медицинские сестры не владеют необходимой техникой ПВК, особенностями ухода, а в
случае необходимости установки катетера приглашают сестер отделений реанимации и интенсивной терапии, что отвлекает их от основной
работы и увеличивает нагрузку.
Программа школы предусматривает теоретические и практические блоки. В теоретическом блоке, с использованием мультимедийного оборудования, рассматриваются показания для установки катетера, критерии выбора, методика выбора катетера, уход за катетером,
профилактика и лечение осложнений, инновационными технологиями.
Практические занятия проводятся в специально оснащенных кабинетах. На фантомах под контролем опытных преподавателей, слушатели
отрабатывают алгоритм установки внутривенного периферического
катетера, его фиксацию, уход за катетером. Учащиеся знакомятся с современными устройствами для приготовления и смешивания лекарственных растворов, инфузионными системами, фильтрами и другой
продукцией ведущих компаний - производителей медицинского оборудования и изделий медицинского назначения.
За 2013г нами проучено более 500 медицинских работников
Пермского края. Занятия вызывают неподдельный живой интерес у
присутствующих, обусловленный актуальностью данного вопроса, дефицитом информации на рабочем месте.
По окончании курса слушателям выдается сертификат участника школы периферической внутривенной катетеризации, который может быть
- 27 -
V Апрельские чтения памяти проф. Пиккель М.В: сборник научных трудов конференции, 2014
использован в виде зачетных единиц в кредитно-накопительной системе и создании портфолио специалиста.
ЛЯМБЛИОЗ: ПРОБЛЕМЫ И ПЕРСПЕКТИВЫ ДИАГНОСТИКИ
Вертецкая Л.Ю.
ГБУЗ АО «Архангельская городская детская поликлиника»,
Архангельск
Введение. Лямблиоз является проблемой как у детей, так и у
взрослых, его распространенность в детской популяции составляет 350
случаев на 100000 детского населения. В России регистрируется более
130 тысяч случаев лямблиоза в год, из них 70% составляют дети в возрасте до 14 лет. В различных регионах эта цифра может колебаться в
большую или меньшую сторону в зависимости от санитарно-бытовых
условий, возможностей диагностики, а также настороженности врачей
по поводу данной паразитарной инфекции. Особенностью течения
лямблиоза у детей является то, что его клинические проявления часто
маскируются различными вариантами гастроэнтерологической патологии, включая функциональные нарушения желудочно-кишечного
тракта, отягощая их течение, синдромы избыточного роста кишечной
микрофлоры в тонкой кишке, мальабсорбции, поливитаминной недостаточности, а также развитием аллергических заболеваний – рецидивирующей крапивницей, атопическим дерматитом, гастроинтестинальной формой пищевой аллергии, которые без адекватной терапии
приобретают рецидивирующее течение. При этом отсутствие верификации диагноза не позволяет проводить адекватную терапию [1,3].
Цель работы. Оценить результаты диагностики лямблиоза в
условиях городской детской поликлиники. Диагностика лямблиоза является трудной задачей: у некоторых больных с длительнотекущим
лямблиозом антитела в сыворотке крови могут отсутствовать, что свидетельствует о неэффективности механизмов гуморальной защиты.
Антитела часто отсутствуют у страдающих лямблиозом детей с лимфатическим типом конституции; распространение практики постанов- 28 -
V Апрельские чтения памяти проф. Пиккель М.В: сборник научных трудов конференции, 2014
ки диагноза лямблиоза без проведения копрологического исследования нельзя считать оправданной. Первоочередную роль в лабораторной диагностике лямблиоза играет паразитологическое исследование –
выявление цист и вегетативных форм паразита в кале (и дуоденальном
содержимом) [2].
Материал и методы. Проанализировано 1636 случаев лямблиоза за период с 2009 по 2013 годы у детей в возрасте от 0 до 18 лет, получивших обследование и лечение в амбулаторных условиях.
Результаты и обсуждение. До 2008 года заболеваемость лямблиозом составляла до десятка случаев, что свидетельствовало о недостаточной диагностике этой инфекции. Так же диагностические мероприятия определены трудностью выполнения условий сбора материала, учитывая особенности возбудителя. Было очевидно несоответствие
показателей заболеваемости с реальной распространенностью этой
инфекции. В ноябре 2008 года лабораторная диагностика лямблиоза
стала проводиться с использованием консервирующей среды – реактива Турдыева. За период с 2009-2013 годы показатель заболеваемости
лямблиозом составил от 10,67 до 22,66 на 1000 детского населения. В
абсолютных цифрах от 170 случаев в 2009 году до 478 случаев в 2010
году, что явилось максимальным числом за весь период проведения
исследований. Среди больных не удалось выявить различий по полу:
заболевание встречается как у мальчиков, так и у девочек (49% и 51%
соответственно). В возрастной структуре более 70 % составляют дети,
посещающие организованные коллективы (детский сад, школа), что
подтверждает пути передачи лямблиоза. Заболеваемость лямблиозом
не имеет четко выраженной сезонности, случаи регистрируются в течение всего года. Из фоновых состояний у детей с лямблиозом в 90%
случаев отмечаются: аномалии развития желчного пузыря, выявленные при проведении ультразвукового исследования органов брюшной
полости; хронические заболевания желудочно-кишечного тракта; отягощенный аллергологический анамнез; снижение общей реактивности
организма. Бессимптомное носительство при этом заболевании встре- 29 -
V Апрельские чтения памяти проф. Пиккель М.В: сборник научных трудов конференции, 2014
чается не более 10% от всех случаев. Рецидивирующее течение лямблиоза имеет место у детей с отягощенным анамнезом по патологии
ЖКТ, хроническими аллергическими заболеваниями.
Заключение. На основании полученных результатов, считаю целесообразным при лабораторной диагностики лямблиоза проведение
паразитологического исследования копрофильтратов с использованием консервирующей среды, а также использование тест-систем при
соблюдении правил забора материала, с учетом особенностей возбудителя.
ВОПРОСЫ ФАРМАКОЭПИДЕМИОЛОГИИ АНТИПИРЕТИКОВ В
АМБУЛАТОРНОЙ ПРАКТИКЕ ПЕДИАТРА
Гачегов М.А.
АНО ДПО «Пермский институт повышения квалификации
работников здравоохранения», Пермь
Введение.
Лихорадка
(febris,
pyrexia)
–
защитноприспособительная реакция организма, возникающая в ответ на воздействие патогенных раздражителей и характеризующаяся перестройкой процессов терморегуляции. Как известно, «лихорадка» в русском
языке происходит от слов «лихо» - зло, плохо и «рада» - совет, помощь. Иными словами - плохая, злая помощь в борьбе организма с болезнью. Тем не менее, в большинстве случаев опасность лихорадки
родителями во многом преувеличена [1,3,5], что иногда формирует
своеобразное явление – «лихорадочная фобия». В педиатрии особенно
важным является выбор лекарственных препаратов, обладающих
наиболее высокой эффективностью и редко вызывающих нежелательные реакции. К сожалению, родители, а нередко педиатры, еще недостаточно осведомлены об опасностях, связанных с применением
«наиболее ходовых» антипиретиков [2]. Повышение температуры тела
у детей достаточно часто является причиной шаблонного и бесконтрольного применения жаропонижающих препаратов [3]. В детской
практике в качестве жаропонижающих средств рекомендуются пара- 30 -
V Апрельские чтения памяти проф. Пиккель М.В: сборник научных трудов конференции, 2014
цетамол и ибупрофен, причем в детских лекарственных формах. При
этом ибупрофен имеет более предпочтительный профиль безопасности
[1]. Тем не менее, до сих пор родители и даже некоторые педиатры в
качестве жаропонижающей терапии нередко используют ацетилсалициловую кислоту и анальгин, которые из-за своих побочных эффектов
во многих странах либо не рекомендуется к применению у детей, либо
вообще исключены из национальных фармакопей. Нередки случаи необоснованного применения антипиретиков даже при субфебрильной
температуре, что противоречит рекомендациям ВОЗ.
Целью настоящей работы явилась попытка изучить особенности
использования антипиретиков как с позиции пациента (в данном случае родителей болеющих детей) и врача-педиатра, а также выяснить
причины, приводящие к необоснованному их применению.
Работа проведена в детских поликлиниках г. Перми – краевого
центра с развитым промышленным потенциалом и достаточно высоким уровнем жизни. Были разработаны анкеты для родителей – «Жаропонижающие средства: «хорошо» или «плохо»?! и для врачей –
«Антипиретики: «плюсы и минусы». Анкеты включали вопросы открытого и закрытого типа. Опрошено 100 родителей и 100 участковых
врачей-педиатров. Анкетирование проводилось анонимно. В вопросах
для родителей были отражены мотивы использования антипиретиков,
как самостоятельно, так и по рекомендациям врачей, их обоснованность, формы назначения лекарства (рецепт, устная и какая-либо другая информация), а также размер возможных денежных средств на
приобретение медикаментов. В анкетировании врачей мы учитывали
специальность и стаж, аргументацию для назначения антипиретиков,
форму назначения, ориентированность в современных торговых
названиях препаратов, знание основных положений клинической фармакологии.
Возрастной состав родителей был представлен двумя основными
группами: от 20 до30 лет (49%) и старше 30 лет (45%). Число молодых
родителей до 20 лет составило 6%. При этом в возрастной структуре
- 31 -
V Апрельские чтения памяти проф. Пиккель М.В: сборник научных трудов конференции, 2014
детей доминировали дошкольники и дети раннего возраста. Из них
большинство посещали дошкольные образовательные учреждения.
Число детей до года не превышало 9%. Большинство детей (79%) болели от 1 до 4 раз в год, в 6% случаев дети болели ежемесячно.
Всегда с высокой температурой заболевания протекали у половины детей. Следует отметить, что в абсолютном большинстве случаев
при заболевании ребенка родители обращались к участковому педиатру (89%), в 10% случаев – полагались на собственный опыт и совсем
редко прибегали к услугам семейного врача. При этом более чем в 2/3
наблюдений назначение ребенку жаропонижающих средств всегда согласовывалось с лечащим врачом, хотя 1/5 часть респондентов допускала самостоятельное применение этих средств.
Основным мотивом самостоятельного назначения антипиретиков
было наличие у ребенка высокой температуры (86%), в 14% случаев
наличие у ребенка какого-либо простудного заболевания. Представляет интерес, что при выборе жаропонижающего препарата родители
ориентировались, прежде всего, на рекомендации лечащего врача, в
1/3 наблюдений пользовались советами провизоров (32%), в ряде случаев – работников скорой помощи и знакомых. Определенную роль в
выборе антипиретиков играла реклама (20%), иногда родители руководствовались собственным опытом (1%). Наиболее известными антипиретиками среди опрошенных родителей были парацетамол в различных торговых наименованиях, ибупрофен (чаще «нурофен») и
анальгин. Мы были удивлены тем, что до сих пор в ряде случаев использовался аспирин и даже цитрамон. О возможных побочных действиях назначенных препаратов, со слов родителей, врачи сообщали в
36% случаев, редко в – 10% случаев и совсем не информировали более
чем в половине наблюдений.
Социальный статус пациентов в нашем исследовании нашел отражение в вопросе о сумме средств, которые родители могли бы потратить на лечение ребёнка. В подавляющем большинстве случаев
(65%) родители не стали бы себя ограничивать при покупке медика- 32 -
V Апрельские чтения памяти проф. Пиккель М.В: сборник научных трудов конференции, 2014
ментов, хотя немалая часть опрошенных высказалась за сумму в пределах от 200 до 500 рублей (20%) и даже до 100 рублей (1%).
Не менее интересные данные нас ожидали при анализе результатов анкетирования участковых врачей – педиатров. Среди респондентов данной группы большинство составили специалисты со стажем
работы в педиатрии более 10 лет (59%). Одним из ключевых вопросов
рациональной терапии антипиретиками является знание показаний для
назначения данных препаратов. Наиболее частым аргументом для
назначения антипиретиков врачи отмечали повышение температуры
выше 38-38,5°С (94%). Лишь только 11% врачей сослались на требования стандартов. Настораживает и тот факт, что, по мнению 3% врачей, любое повышение температуры является аргументом для назначения жаропонижающих средств.
Многие врачи указали, что рецепт, как таковой, утрачивает своё
первоначальное значение. Так, лишь 24% из них выписывают рецепты
на антипиретики, скорее всего с учетом региональных формуляров
льготного обеспечения, в основном же наиболее предпочтительной
формой назначения препарата остается какая-либо другая письменная
или устная информация, некоторые доктора использовали запасы домашних аптечек пациентов.
Опрошенные нами врачи указали, что провизоры неоднократно
предлагали пациентам замену назначенного препарата. Причем в 16%
случаев замена медикамента встречалась достаточно часто. Это явление может свидетельствовать с одной стороны о коммерческом интересе работников аптек, а с другой стороны, подчеркивает несостоятельность какой – либо иной кроме рецепта формы назначения препарата. Заметим, что, по мнению врачей, и сами родители (22%) отказывались от лечения ребёнка любыми жаропонижающими препаратами.
Результаты исследования показали, что наиболее часто врачи назначали парацетамол (97%), ибупрофен (82%), третью строку в рейтинге,
как ни странно, занимал нимесулид («найз»). Социальный статус па-
- 33 -
V Апрельские чтения памяти проф. Пиккель М.В: сборник научных трудов конференции, 2014
циента при назначении антипиретиков всегда учитывают 54% врачейпедиатров, иногда 8%, не учитывают – 20%.
Отметим, что согласно ответам врачей, лишь половина из них
информирует родителей об особенностях фармакологического действия лекарственных препаратов, режима их дозирования и возможных побочных эффектах, что является абсолютно недопустимым с позиций клинической фармакологии.
Заключение. Результаты проведенного исследования свидетельствуют о том, что большинство родителей достаточно информированы
в вопросах терапии лихорадочных состояний, и что особенно радует, в
большинстве случаев применении тех или иных препаратов основано
только на рекомендациях врача. Тем не менее, настораживает тот
факт, что многие антипиретики используются необоснованно: многие
родители при возникновении у ребенка уже при субфебрильной лихорадки начинают с ней активно бороться используя безрецептурные антипиретики [1,3]. Даже при относительной редкости побочного действия, массовое применение некоторых из них становится важной
причиной серьезных осложнений. Поэтому очень важен, как выбор
наиболее безопасных препаратов, так и рациональный подход к их
применению. На наш взгляд следует поставить вопрос о необходимости назначения этих препаратов, да и в целом других фармакологических групп, посредством выписки рецепта, а не пользоваться какимилибо другими формами информации. Кроме того, правильно оформленный рецепт позволил бы избежать весьма частой замены провизорами назначенного врачом препарата. Наше исследование показало,
что участковые педиатры хорошо ориентируются в номенклатуре жаропонижающих средств и алгоритмах их применения в детской практике.
Литература
1. Геппе Н.А., Озерская И.В. Ибупрофен – место в тактике жаропонижающей терапии у детей
// Педиатрия. – 2013. - №2. – С. 107 – 111
2. Заплатников А.Л. Антипиретики при острых респираторных вирусных инфекциях у детей:
тактика выбора и особенности применения // Педиатрия. – 2013. - №5. – С. 90-95.
- 34 -
V Апрельские чтения памяти проф. Пиккель М.В: сборник научных трудов конференции, 2014
3. Ключников С.О. Лихорадка и применение жаропонижающих препаратов у детей // Педиатрия. – 2012. - №3. – С. 121-125
4. Рациональное использование антипиретиков в детском возрасте / Под ред. А.Д. Царегородцева.- М.: МНИИ педиатрии и детской хирургии, 2005. – 25 с.
5. Leroy S, Mosca A, Landre-Peigne C, et al. Ibuprofen in chaildhood: evidence-based review of efficalci and safety. Arh. Pediatr. 2007; 14 (5); 477-484
ПРИЧИНЫ ФОРМИРОВАНИЯ СОМАТИЧЕСКОЙ И
ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНОЙ ПАТОЛОГИИ У ДЕТЕЙ
Гобанова Н. В, Русинова Н. Н., Плаксин В.А.
ГБОУ ВПО «Северный государственный медицинский университет»
МЗ РФ, Архангельск
Введение. Из всех периодов жизни человека внутриутробный самый ответственный и во многом определяет будущую судьбу ребёнка. Для него характерен быстрый и бурный рост и развитие организма.
Две трети заболеваний и нарушений у ребёнка после рождения и у
взрослого человека в последующей жизни зависят именно от этого периода развития. Максимально уязвим плод в первые три месяца, когда
происходят сложные процессы формирования нервной системы и закладки внутренних органов. Плод в материнской утробе подчиняется
двум направляющим силам: наследственной информации и тем конкретным условиям, в которых развивается. Все заболевания матери и
отца, вредные привычки родителей, собственная ответственность матери к своей беременности, вредные воздействия окружающей среды
другие агенты составляют значительные факторы риска для жизни и
здоровья будущего человека. В настоящее время признано, что фундамент здоровья человека закладывается в раннем онтогенезе, поэтому
заболевания плода и новорожденного могут неблагоприятно сказаться
на всей последующей жизни [3].
Цель исследования - выявить достоверно значимые факторы
риска, влияющие на течение антенатального, перинатального и постнатального периода, приводящее к грубым отклонениям в развитии
ребенка.
- 35 -
V Апрельские чтения памяти проф. Пиккель М.В: сборник научных трудов конференции, 2014
Здоровье подрастающего поколения в значительной степени
определяет будущее страны, генофонд нации, однако в России здоровье детей вызывает обоснованную тревогу [3].
Выделяют 5 основных групп факторов риска:
I. Материнские - возраст женщины до 17 лет и старше 35 лет, семейное положение (беременность вне брака, близкородственные и
множественные гражданские браки), эмоциональное перенапряжение,
наличие стрессов, тяжелый физический трут, курение, алкоголизм,
нарко - и токсикомания, низкий социально-экономический статус,
уровень образования, экстрагенитальные заболевания матери.
II. Медико-организационные факторы - отсутствие прегравидарной подготовки, дефекты ведения беременных группы высокого
риска, отсутствие своевременных и эффективных мероприятий по антенатальной охране плода у беременных группы высокого риска,
вредные привычки отца (курение), возраст отца старше 30 лет и его
соматические заболевания.
III. Гравидарные факторы - индуцированная беременность, тяжелый токсикоз I половины беременности, клинически значимая угроза
прерывания беременности в I и II триместрах, артериальная гипотония
или гипертензия, анемия, преэклампсия, гестационный диабет, многоплодная беременность, изо-серологическая несовместимость крови
матери и плода, обострение хронических или острые инфекционные
заболевания во время беременности.
IV. К плацентарным факторам некоторые авторы относят плацентарную недостаточность, преждевременную отслойку плаценты,
гемангиому плаценты, единственную артерию пуповины, инфаркты
плаценты, преждевременное старение или незрелость плаценты,
аномальное впадение пуповины, тромбоз пупочных сосудов.
V. Среди плодовых факторов отмечаются анеуплоидии (трисомии 13, 18 и 21), пороки развития плода и врожденные инфекции
(краснуха, цитомегаловирус, токсоплазмоз), дефекты метаболизма,
многоплодие [1,2].
- 36 -
V Апрельские чтения памяти проф. Пиккель М.В: сборник научных трудов конференции, 2014
Таких факторов великое множество, поэтому профилактика
рождения детей с врожденными пороками развития должна складываться из ряда медико-биологических и социально-гигиенических
мероприятий, организуемых до зачатия и в период беременности [4].
Результаты исследования. Исследование проводили на базе ГБОУ
АО «Архангельский детский дом №2» и «Архангельский детский дом
№1».
Проведен анализ первичной медицинской документации - учетной формы 112/у. В ходе настоящего исследования, были выделены 2
группы детей, воспитывающиеся в интернатных учреждениях в возрасте 3-18 лет (средний возраст 9,31±0,95 лет): 1 группа (n=53) – дети,
не имеющие грубых аномалий или отклонений в умственном развитии, 2 группа (n=21) – дети, имеющие задержку нервно–психического,
речевого развития и/или грубую патологию со стороны внутренних
органов и систем. Обе группы были сопоставимы по возрастному и
гендерному признакам.
Возраст поступления ребенка в закрытое учреждение составил в
1 группе 5,42±0,47 лет, во 2 группе 1,95±0,57 лет (р<0,05), а средний
возраст поступления в детский дом соответственно – 6,25±0,34 и
6,81±0,80 (р>0,05) лет. Средний возраст матерей в 1 группе составил
26,24±1,2, во 2 группе 26,42±1,57 года, отцов соответственно
32,69±1,71 и 33±3,44 года без достоверных отличий (р>0,05).
Номер беременности в 1 группе составил 3,55±0,47, во 2 группе
2,9±0,42 (р>0,05). У детей 1 группы срок гестации 38,62±0,27 недель,
во 2 группе срок 37,10±0,21 (р<0,05) недель.
Употребление спиртных напитков у матерей 1 группы составило
17% (9 человек), во 2 группе - 14% (3 человека) (р>0,05). Курили во
время беременности в 1 группе 3 матерей (5,6%), во 2 группе 9 матерей (43%) (р<0,001). Хроническая фетоплацентарная недостаточность
во время беременности в 1 группе – 9,4% (5 человек), во 2 группе
33,3% (7 человек) (р<0,05). Угроза прерывания во время беременности
- 37 -
V Апрельские чтения памяти проф. Пиккель М.В: сборник научных трудов конференции, 2014
чаще встречается во 2 группе, чем в первой – соответственно 38,1% (8
человек) и 7,5% (4 человека) (р<0,01).
Социальный статус семей, чьи дети в дальнейшем оказались в
интернатном учреждении, принципиально не отличался – все отмечали
плохие материальные условия и неблагоприятные условия проживания.
Количество тяжелых осложнений родов в виде асфиксии и гипоксии (наличие зеленых вод) во 2 группе было выше, чем в 1 группе соответственно 3,8% (2 родов) и 23,8% (5 родов) (р<0,01).
При оценке новорожденных по шкале Апгар на первой минуте
дети первой группы имели 7,26±0,31 балла, а дети 2 группы 7,06±0,28 балла (р>0,05). При оценке на пятой минуте этот же показатель составил у детей 1 группы - 8±0,13 балла, у детей 2 группы 7,82±0,2 балла (р>0,05). Вес детей при рождении в 1 группе составил
3067,05±81,68 грамм, вес во 2 группе - 2562,21±150,84 грамм (р<0,05).
Рост - 50,48±0,55 см и 47,47±0,81 (р<0,05) см соответственно.
Количество детей с подозрением на внутриутробную инфекцию
у детей в первой группе меньше, чем во второй группе – 5,7% (3 человека) и 38,1% (8 человек) (р<0,001). В то же время, в 1 группе количество недоношенных детей по численности меньше, чем во 2 группе –
9,4% (5 детей) и 33,3% (7 детей) (р<0,05). Гипотрофия детей также достоверно чаще встречалась во 2 группе – 19% (4 человека) и 1,9% (1
человек) (р<0,01).
При сравнении заболеваний детей первого года жизни выявлена
следующая закономерность: острая заболеваемость (ОРВИ) у детей в 1
группе встречается реже, чем у детей 2 группы 13,2% (7 детей) и
42,9% (9 детей) (р<0,01).
Грудное вскармливание детей 1 группы было более длительным,
чем у детей 2 группы, соответственно - 2,16±0,38 и 0,23±0,08 (р<0,05)
месяцев.
Состояние здоровья детей на момент исследования показало, что
дети 1 группы имели средний показатель группы здоровья несколько
- 38 -
V Апрельские чтения памяти проф. Пиккель М.В: сборник научных трудов конференции, 2014
выше - 2,53±0,07, тогда как во 2 группе - 3,1±0,18 (р<0,05). Заболеваемость детей к 1-ому году жизни по органам и системам в 1 и 2 группе
составила соответственно: патология желудочно–кишечного тракта –
26,4% (14 детей) и 4,8% (1 ребенок) (р<0,05), поражение органов зрения – 22,6% (12 детей) и 67% (14 детей) (р<0,01), заболевания кожи –
9,4% (5 детей) и 28,6% (6 детей) (р<0,05), органы дыхания – 3,8% (2
ребенка) и 19% (4 ребенка) (р<0,05), костная система (за исключением
плоскостопия и нарушения осанки) – в 1 группе не выявлено, во 2 –
9,5% (2 ребенка) (р<0,05), заболевания крови (анемия, нарушение
тромбоцитарного звена) – 28,3% (15 детей) и 4,8 % (1 ребенок)
(р<0,05).
Заключение. Таким образом, наиболее значимыми факторами,
приводящими к формированию грубой соматической и интеллектуальной патологии, является: осложнения течение беременности (хроническая фетоплацентарная недостаточность, курение во время беременности, угроза прерывания беременности), осложнения родов в виде
асфиксии и/или гипоксии, преждевременные роды.
Литература
1. Бикметова Е.С., Тришкина А.Г., Артамык Н.В. Задержка роста плода. Частота, факторы риска // Мать и дитя в Кузбассе. - 2012. - Т1, №1 - С. 27-31.
2. Иванов Д.О, Петренко Ю.В, Шемякина О.О., Фот А.Ю. Анализ антенатальных факторов риска формирования врожденных пороков внутренних органов
у детей // Бюллетень федерального центра сердца, крови и эндокринологии
им. Алмазова. - 2012г.- №2- с. 61-68.
3. Кашина Е.В., Осин А.Я Значение влияния факторов риска на развитие врожденных пороков центральной нервной системы // Российская Академия Естествознания Научный журнал "Фундаментальные исследования".- 2007., №10
- с.1.
4. Юрьев В. К., Арефьев Н. Е., Рубин А.Д., Сагитова Г. Р. Здоровье новорожденных, родившихся у женщин, не состоявших в зарегистрированном браке //
Вопросы современной педиатрии. 2007.- Т6, №2 – с. 13 – 16.
- 39 -
V Апрельские чтения памяти проф. Пиккель М.В: сборник научных трудов конференции, 2014
КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ СИНДРОМА ЭЛЕРСА – ДАНЛО
Горбатов В.А., Герасимова Н.Г., Пигачева О.Ю., Чашина Т.Е.,
Лопухова А.С.
ФГБОУ ВПО «Мордовский государственный университет им.
Н.П.Огарева»,
ГБУЗ РМ «Детская Республиканская клиническая больница»,
Саранск
Синдром Элерса - Данло представляет собой гетерогенную группу заболеваний соединительной ткани, характеризующихся гиперэластичностью кожи, гипермобильностью суставов и другими симптомами, обусловленными слабостью соединительной ткани. Данные о частоте встречаемости синдрома Элерса - Данло значительно варьируют
- от 1:560 000 до 1:5000 [4]. Некоторые авторы считают, что этот синдром является наиболее распространенным наследственным заболеванием соединительной ткани. Синдром Элерса - Данло обнаруживается
с рождения или в дошкольном возрасте, с возрастом выраженность его
может уменьшаться. Основное проявление синдрома - повышенная
растяжимость, гиперэластичность кожи: взятая в складку кожа легко
оттягивается на несколько сантиметров, а затем быстро возвращается в
исходное положение. Повышенная растяжимость свойственна и слизистым оболочкам: некоторые больные легко достают нос кончиком
языка. Отмечаются легкая ранимость кожи (даже при минимальной
травме возможны разрывы ткани, которые медленно заживают, оставляя после себя келлоидные рубцы), повышенная подвижность и разболтанность суставов, иногда легкая ранимость артерий с возникновением кровотечений, возможно образование кальцифицированных подкожных узелков и псевдоопухолей, конгломерата разрушенных соединительнотканных структур и организующихся гематом. Патологическая подвижность суставов проявляется вывихами и подвывихам. Повторные подвывихи наиболее часто встречаются в плечевых, нижнечелюстных суставах и надколенниках. Встречаются также хрониче- 40 -
V Апрельские чтения памяти проф. Пиккель М.В: сборник научных трудов конференции, 2014
ские артралгии без признаков воспаления суставов. Отмечаются сколиоз, кифоз, их сочетание, а также плоскостопие. Часто отмечается
нарушение прочности тканей внутренних органов. Характерны грыжи,
опущение внутренних органов (выпадение прямой кишки у маленьких
детей) [3, 4].
Диагностика синдрома Элерса - Данло основана сегодня на Вилльфраншских критериях [1, 2, 3]. В них вместо ранее признанных десяти выделены шесть типов: классический, гипермобильный, сосудистый, кифосколиотический, артрохалазия, дерматоспараксис. Большие
и малые диагностические критерии определены для каждого типа и
дополнены по мере возможности данными лабораторных исследований. Для клинической диагностики необходимо наличие хотя бы одного большого критерия. По - возможности диагноз должен быть подтверждѐн современными лабораторными методами исследования путем проведения гистохимического анализа коллагенов I, III, V типов;
ДНК-диагностики, направленной на выявление мутаций в генах коллагенов. Малые критерии обладают меньшим уровнем диагностической
специфичности. Наличие одного или более малых критериев вносит
вклад в диагностику того или иного типа синдрома Элерса - Данло.
При отсутствии больших критериев, малые критерии недостаточны
для установления диагноза. Наличие малых критериев дает основание
полагать наличие состояния, подобного синдрому Элерса - Данло, характер которого будет выясняться по мере того, как станет известной
его молекулярная основа.
Мы изучали историю болезни Кати З., 2008г. рождения, (5 лет),
получавшей лечение в отделении аллергологии ДРКБ г. Саранска с
26.11. по 10.12.2013г. с клиническим диагнозом: «Синдром Элерса Данло. Диспластическая кардиопатия: аневризма аорты на уровне синуса Вальсальвы. Вторичный дефект межпредсердной перегородки.
Недостаточность трикуспидального клапана. ТР 3 ст. Недостаточность
митрального клапана. МР 2 ст. Электрическая нестабильность миокарда. Синдром слабости синусового узла, 2 - клинико ЭКГ вариант.
- 41 -
V Апрельские чтения памяти проф. Пиккель М.В: сборник научных трудов конференции, 2014
Нарушение ритма, типа желудочковой экстрасистолии с элементами
парной групповой. Синкопе. Из группы риска подозрительных по
СВС. Последствия органического поражения ЦНС с миатоническим,
гипермобильным синдромом. Воронкообразная деформация грудной
клетки. Вальгусная деформация стоп. Пупочная грыжа. Ангиопатия
сетчатки. Рецидивирующий обструктивный бронхит. Эпидермальная,
пыльцевая, бытовая сенсибилизация. Хронический пиелонефрит, ремиссия».
Жалобы при поступлении: на кашель с вязкой мокротой, заложенность носа, храпящее ночное дыхание. Анамнез: с раннего возраста проявления атопического дерматита; Д учет у аллерголога с 2008
года. С 2010 года рецидивирующий бронхообструктивный синдром на
фоне ОРВИ. Получала лечение в мае 2010г. В феврале 2011г получала
лечение в ГКИБ с диагнозом: «ОРВИ. Бронхопневмония». В мае 2011г
- острый аденоидит. За 2012 год по форме 112 - три эпизода ОРВИ. В
феврале 2013 года лечение в ГКИБ с диагнозом: «Острый бронхит».
Давность последнего ухудшения с октября 2013 года, получала лечение в ГКИБ (тиенам по 270мг 4 раза в день). Переболела: ОРВИ, обструктивный бронхит, бронхопневмония, острый пиелонефрит, риносинусит, ветряная оспа. Аллергоанамнез: пищевая аллергия, на лекарственные препараты аллергических реакций не отмечалось. Наследственность: по атопии не отягощена. Ребенок от 1 беременности, протекавшей на фоне гестоза 2 половины, перенесла ОРВИ в 15-16
недель. Роды 1, преждевременные, при сроке 34-35недель. Вес 3170г,
рост 35 см. Оценка по шкале Апгар 7/8 баллов. На 4е сутки переведена
в ДРКБ. Выписана с диагнозом: «ВПС с обогащением малого круга
кровообращения - ОАП. Вторичный ДМПП. Двустворчатый клапан
аорты, фиброз клапанов аорты и митрального. ТР 2 ст. Церебральная
ишемия 1 ст. Синдром угнетения.» В возрасте 3 мес повторная госпитализация в ДРКБ, выписана с диагнозом: «Энцефалопатия тяжелой
степени с синдромом мышечной гипотонии (миатонический синдром),
задержка моторного, психоречевого развития. Дистрофия типа гипо- 42 -
V Апрельские чтения памяти проф. Пиккель М.В: сборник научных трудов конференции, 2014
трофии 2 степени». С раннего возраста на Д учете у кардиолога,
невролога. Искусственное вскармливание с 1 мес. Осмотрена впервые
генетиком в июле 2008 года: хромосомной патологии не выявлено,
проведен скрининг - наследственные болезни обмена не обнаружены,
рекомендована консультация через 1 год. В 2010 году осмотр генетика
- хромосомной патологии не выявлено, скрининг на наследственные
болезни обмена без патологии, диагноз: «Дисплазия соединительной
ткани, неуточненная. Мегалонормия.» Рекомендован повторный
осмотр через 1 год. В августе 2009 года получала лечение в ДРКБ, отделении неврологии, с диагнозом: «Последствия органического поражения ЦНС с миатоническим синдромом. Синдром дисплазии соединительной ткани. Атопический дерматит. Хронический дуоденит.
ДЖВП.» На Д учете у ортопеда с воронкообразной деформацией грудной клетки, вальгусной деформацией стоп. В декабре 2010 года осмотрена генетиком диагноз: «Синдром Элерса - Данло неуточненный вариант, синдром дисплазии соединительной ткани, деформация грудной клетки. Миатонический синдром, спорадический случай, доброкачественное течение». На Д учете у хирурга с пупочной грыжей. В
2010г. удаление атеромы левой ушной раковины (ДРКБ). На Д учете у
кардиолога с диагнозом: «Синдром Элерса-Данло. Миксаматоз митрального и трикуспидльного клапана. Недостаточность митрального и
трикуспидального клапана. ТР 1-2 ст., МР 1 ст. ДХЛЖ». Последний
осмотр в августе 2013г. Профилактические прививки по индивидуальному графику, без реакций и осложнений. Контакт с больными туберкулезом мама отрицает, последняя реакция Манту в 2013г 3 мм гиперемия. Трансфузионный анамнез: кровь, препараты и компоненты
крови, кровезаменители не переливались.
Объективно: общее состояние средней степени тяжести. Кожные
покровы бледные, чистые, вялость, мягкость кожи. Экзофталм. Воронкообразная деформация грудной клетки. Вальгусная деформация стоп.
Гипермобильность суставов. Видимые слизистые чистые, влажные.
Носовое дыхание затруднено, отделяемого нет. Миндалины увеличены
- 43 -
V Апрельские чтения памяти проф. Пиккель М.В: сборник научных трудов конференции, 2014
до 1 степени чистые, рыхлые. Лимфоузлы подчелюстные, переднешейные незначительно увеличены, безболезненные, не спаянные друг
с другом и окружающей клетчаткой. Перкуторно над легкими коробочный оттенок. Аускультативно в легких дыхание проводится по
всем полям, жесткое, хрипы влажные, ЧД 26 в мин. Перкуторно границы сердца возрастные. Тоны сердца ясные, ритм правильный, систолический шум. ЧСС 90в мин. Пульс удовлетворительных качеств.
Живот мягкий, безболезненый. Печень у края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Пупочная грыжа. Физиологические отправления
не нарушены.
Проведено лабораторно - инструментальное обследование: КТ
органов грудной клетки от 04.12.2013г: КТ картина маловыраженной
аденопатии лимфоузлов паратрахеальной и бифуркационной группы.
Рентгенография от 28.11.2013г ВДП и придаточных пазух носа: Аденоиды 0 - 1 ст. ЭКГ от 28.11.2013г: Синусовая аритмия, блокада 2 ст.
1тип, метаболические нарушения в миокарде. Перегрузка левого желудочка? ЭКГ от 6.12.2013г: синусовый ритм, нормальное положение
э.о.с. Нарушение реполяризации преимущественно по заднедиафрагмальной стенке. СМЭКГ электрическая нестабильность миокарда,
нарушение ритма типа желудочковой экстрасистолии. ЭХО КГ от
29.11.2013г.: Вторичный ДМПП. СДЛА=36мм.рт.ст. Выраженная трикуспидальная недостаточность на фоне пролапса и уплотнения створок. Умереная митральная недостаточность, створки пролабируют, неравномерной эхогенности. Аневризматичекое расширение корня аорты. Умеренная дилатация всех отделов сердца. Данных за ОАП на момент осмотра нет. Общий анализ мочи – удельный вес 1013, белок отр., эпителий 0 - 2, лейкоциты 1 - 3. Общий анализ крови: лейкоциты
7,4 х 109/л, эритроциты 4,7 х 1012/л, гемоглобин 126 г/л, гемотокрит 36
%, сегментоядерные 32%, лимфоциты 36% ,моноциты 9 %,СОЭ 7
мм/час. УЗИ органов брюшной полости: признаки гепатомегалии с реакцией сосудов, реактивного состояния поджелудочной железы,
уплотнения ч.л.с. в обеих почках, дисплазия почечной ткани. ИФА на
- 44 -
V Апрельские чтения памяти проф. Пиккель М.В: сборник научных трудов конференции, 2014
лямблии, глисты - отрицательный результат. АСИД методом ИФА выявлена бытовая, выраженная эпидермальная, умеренная пыльцевая
сенсибилизация. ИФА на Ig Е - 2471 МЕ/мл, Ig А- 1,4 мг/мл, Ig М2,05мг/мл, Ig G 10,9 мг/мл. ИФА на хламидии trachomatis слабо пол
1:100, ЦМВ IG M кп.=1,23, IgG пол. кп.=16,0 , ВПГ IgG пол.1:3200,
микоплазма, хламидии - отр. ИФА на грибковую инфекцию - полож.
аспергиллез кп. 4,4, кандидоз Ig M кп. 5,4, IgG кп. 1,26. Биохимические показатели крови от 27.11.2013г.: билирубин общий 10,6
мкмоль/л; билирубин непрямой 7,7 мкмоль/л; прямой 2,5 мкмоль/л;
Алт 21,6 ЕД/л; Аст 34,8 ЕД/л; мочевина 3,8 ммоль/л; креатинин
0,057мкмоль/л; глюкоза 4,6 ммоль/л, тимоловая проба 2,96 ммоль/л,
С3 компонент комлемента - 132 мг/мл, С4 компонент комлемента 17мг/мл, общий белок 69,0 г/л, СРБ 0,30мг/л, сывороточное железо
17,3 мкмоль/л, ОЖСС 57,3, ферритин 30,6 мкг/л. Биохимические показатели крови от 10.12.2013г.: калий - 4,35 ммоль/л, натрий 139
ммоль/л, кальций 1,05 ммоль/л, холестерин общий 4,24 ммоль/л, триглицериды 0,78 ммоль/л, α-холестерин 1,5 ммоль/л, β-холестенин 2,36
ммоль/л, АРО А1 123 мг/дл, АРО В 81 мг/дл, коэф. атерогенности 1,83,
серомукоид 0,50 ЕД, С - реактивный белок 0,10 мг/мл, Антистрептолизин - О 33,3 IU/ml, ЛДГ 268 ЕД/л, КФК 109 ЕД/л. Осмотрена генетиком 06.12.2013г., проведена потовая проба - 59 ммоль/л NaCI.
Проведено лечение: мовизар 0,8г 2 раза в день, полиоксидоний 3
мг №5, бронхомунал 3,5 мг х 1 раз в день, эреспал ½ таб. х 2 раза в
день, буденит 0,25 мг х 2 раза в день, беродуал 10 кап. х 3раза в день,
линекс 1 капс. х 2 раза в день, цетиризин ½ таб. х 1 раз в день, экзифин
125 мг х 1раз в день, физиолечение. На фоне получаемого лечения общее состояние с улучшением, сохраняется кашель влажный, заложенность носа в утренние часы.
Литература
1. Международные рекомендации диагностики синдрома Элерса-Данло-Вилльфраншские критерии (Villefranche criteria, Beighton P. et al., 1998).
2. Международные рекомендации диагностики синдрома гипермобильности суставов
(СГМС)- Брайтонские критерии, 1998 с последующей их ревизией R. Grahamе (2000).
- 45 -
V Апрельские чтения памяти проф. Пиккель М.В: сборник научных трудов конференции, 2014
3. Наследственные нарушения соединительной ткани // Российские рекомендации. Разработаны комитетом экспертов Всероссийского научного общества кардиологов. Секция «Дисплазии
соединительной ткани сердца» М., 2012, 76с.
4. Сидорова О.П., Котов С.В., Поплавская Н.М. Церебральная сосудистая патология при
наследственной дисплазии соединительной ткани (Обзор) // Журнал неврологии и психиатрии.
2012, №5. С.94-97.
УДОВЛЕТВОРЕННОСТЬ РОДИТЕЛЕЙ ПАЦИЕНТОВ ОРГАНИЗАЦИЕЙ
РАБОТЫ И КАЧЕСТВОМ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В ДЕТСКИХ
ПОЛИКЛИНИКАХ г. АРХАНГЕЛЬСКА
Дъячкова М.Г., Мордовский Э.А., *Меньшикова Л.И.
ГБОУ ВПО «Северный государственный медицинский университет»
МЗ РФ, Архангельск
*Министерство здравоохранения Архангельской области
Удовлетворенность пациентов качеством медицинской помощи
является одним из индикаторов эффективности принимаемых в здравоохранении управленческих решений.
С целью оценки удовлетворенности организацией работы и качеством обслуживания проведено анкетирование родителей 215 пациентов, получавших медицинскую помощь в детских поликлиниках г. Архангельска в 2013 году. При проведении статистического анализа использовались количественные переменные. Достоверными считались
различия при p <0,05. Обработка статистических данных произведена
с помощью пакета прикладных программ SPSS ver. 21 и WinPEPI (расчет 95%-ых доверительных интервалов (ДИ) относительных величин
методом Fisher).
Общая удовлетворенность организацией работы детских поликлиник родителями пациентов зависит от графика ее работы, - сегодня
он не устраивает две трети респондентов (68,5%; 95% ДИ: 62,4-74,2%).
Длительные сроки ожидания очереди на консультации специалистов и
проведение инструментальных или лабораторных исследований также
могут вызывать недовольство родителей. Каждый третий из них
(31,3%; 95% ДИ: 25,3-37,7%) указал в анкете, что вынужден был ожидать консультации специалистов более 1 месяца. Каждый четвертый
- 46 -
V Апрельские чтения памяти проф. Пиккель М.В: сборник научных трудов конференции, 2014
родитель (23,4%; 95% ДИ: 17,9-29,6%) жаловался на аналогичные сроки ожидания инструментальных исследований. Респонденты (41,4%;
95% ДИ: 35,3–47.8%) отмечают также отсутствие в детских поликлиниках информационных материалов, в т.ч. образовательного характера.
Оценка качества обслуживания в детской поликлинике родителями определяется опытом их взаимодействия с персоналом учреждения. Респонденты, в целом, испытывают недоброжелательность в
большей степени со стороны тех работников поликлиник, с которыми
чаще всего имеют контакт. В частности, о грубости со стороны младшего медицинского персонала упоминали 8,8% опрошенных родителей (95% ДИ: 5,6-13,0%); администрации медицинского учреждения –
10,0% (95% ДИ: 6,5-14,4%); среднего медицинского персонала – 13,9%
(95% ДИ: 9,9-18,9%); работников регистратуры – 20,7% (95% ДИ:
15,9-26,3%); врачей – 27,5% (95% ДИ: 22,1-33,5%).
Таким образом, только половина респондентов удовлетворена
качеством оказываемой амбулаторной помощи (55,8%; 95% ДИ: 49,462,0%). Обнаруженные особенности оценки родителями качества медицинской помощи, оказываемой детям, позволяют более эффективно
планировать программы по совершенствованию механизма ее оказания.
ДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫЙ ПОДХОД К ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ
ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ
Емельянова С.Н., Кострюкова Е.С., Ледяев М.Я., Шефатова Е.И.
ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский
университет» МЗ РФ,
ГБУЗ «Детская клиническая больница № 2», Волгоград
Хроническая гастродуоденальная заболеваемость у детей за
последние 30 лет увеличилась с 61,8-81,5 до 358,1-365,6 на 1000 (2).
Эрозивные язвенные поражения (ЭЯП) составляют в ее структуре до
2,2-4,5%, что у детей представляет серьезную проблему клинической
- 47 -
V Апрельские чтения памяти проф. Пиккель М.В: сборник научных трудов конференции, 2014
медицины (2,3). Доказана роль вегетативной нервной системы (ВНС) в
возникновении острых гастродуоденальных эрозий и язв (1).
В связи с этим в данном исследовании было интересно выделить
среди больных с патологией ЖКТ категорию детей и подростков,
входящих в группу риска по развитию у них язвенной болезни
желудка и двенадцатиперстной кишки (ЯБЖ и ЯБДК) с целью
предупреждения ее развития; выявить факторы преморбидного фона,
роль вегетативного гомеостаза в их формировании и доказать
эффективность лечения синдрома вегетативных дисфункций (СВД) у
детей с данной патологией. Были поставлены задачи: оценить факторы
преморбидного фона; определить влияние ВНС на патологию ЖКТ;
провести анализ эффективности лечения СВД у детей с ЯБЖ и ЯБДК.
Научная
новизна
заключалась
в
изучении
комплекса
неблагоприятных факторов преморбидного фона в совокупности с
влиянием ВНС на тяжесть поражения ЖКТ и в оценке эффективности
лечения хронической патологии ЖКТ на фоне купирования основных
симптомов СВД. Объектом исследования явились 539 детей и
подростков в возрасте от 7 до 18 лет (249 мальчиков и 290 девочек),
находившихся на лечении в ГУЗ Детской клинической больнице №2
г.Волгограда. Изучено 539 историй болезни (ф.003-у) детей с
хронической патологией ЖКТ, из них с ЯБЖ и ЯБДК - 54 пациента (38
мальчиков и 16 девочек, при этом у всех отмечены клинические
признаки СВД. Тип нарушений вегетативного тонуса и вегетативной
регуляции оценивался с помощью кардиоритмографии (КРГ).
В ходе исследования выделен характерный комплекс признаков
преморбидного фона и клиники у больных ЯБЖ и ЯБДК, показана
роль вегетативного гомеостаза в формировании ЯБЖ И ЯБДК у детей
и подростков, в частности, доказано преобладание данной патологии у
мальчиков-подростков в возрасте 16-18 лет с ваготоническим типом
ВНС и срывом вегетативной регуляции. Было также проведено
исследование роли корреции СВД в течении ЯБЖ и ЯБДК у детей и
подростков. Ввиду этого у 20 пациентов (основная группа) из 54 в
- 48 -
V Апрельские чтения памяти проф. Пиккель М.В: сборник научных трудов конференции, 2014
лечение были включены мероприятия по коррекции вегетативного
гомеостаза (препараты вегетотропного действия, физиотерапия).
Исследование показало, что исчезновение симпотомов, характерных
для острого периода ЯБЖ И ЯБДК, а также сопутствующие
проявления СВД в основной группе больных происходило раньше ( к
8-10 дню), чем в группе больных без коррекции вегетативного
гомеостаза (не ранее 14 дней), по результатам контрольного
обследования через 1,5-2 месяца результаты эндоскопического
обследования показывали отсутствие признаков язвенного поражения
ЖКТ, а по данным КРГ существенно
улучшалась, либо
нормализовалась вегетативная регуляция.
Литература
1. Бельмер С.В., Гасилина Т.В. Функциональные нарушение пищеварительной системы у
детей.//Сб. материалов 7-й конференции «Актуальные
проблемы
абдоминальной
патологии у детей». – М. - 2000. - С. 69-75.
2. Детская гастроэнтерология (избранные главы). Под.ред.А.А.Баранова, Е.В.Климанской,
Г.В.Римарчук.- М., 2002.- 592 с.
3. Гастроэнтерология. Национальное руководство. Под ред. В.Т.Ивашкина, Т.Л.Лапиной.- М.,
2008.
ЗАКОНОМЕРНОСТИ ФИЗИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ ДЕТЕЙ С РАЗЛИЧНОЙ
СТЕПЕНЬЮ ГИПЕРМОБИЛЬНОСТИ СУСТАВОВ С УЧЕТОМ ГЕНДЕРНЫХ
РАЗЛИЧИЙ
Иванова И.И., Иванова А.А.
ГБОУ ВПО «Тверская государственная медицинская академия» МЗ
РФ, Тверь
Цель работы – выявить закономерности физического развития
детей и подростков с различной степенью гипермобильности суставов
(ГМС) с учетом возраста и пола.
Материал и методы. Проведено простое одномоментное обследование 564 детей 3-17 лет. Среди них было 302 мальчика (53,55%) и
262 девочки (46,45%). Всем детям проводились антропометрия, определение ГМС по шкале Бейтона. При оценке роста и веса дети были
разбиты на возрастные категории по 3 года.
- 49 -
V Апрельские чтения памяти проф. Пиккель М.В: сборник научных трудов конференции, 2014
Результаты и обсуждение. ГМС (4 и более баллов по Бейтону)
была выявлена у 41,84% детей, в том числе умеренная ГМС (4-6 балла)
- у 180 чел (31,91%), выраженная (7-9 баллов) - у 56 чел (9,93%). Оказалось, что среди мальчиков более гибкими являются высокие подростки, а в младших возрастных категориях, наоборот, - мальчики невысокого роста, что можно связать с тем, что периоды вытяжения у
разных детей наступают несколько в разном возрасте, и данные мальчики ещё сохраняют физиологические особенности младших возрастных групп. В 3-5 лет выраженность ГМС у мальчиков мало зависела от
их массы, в дальнейшем в 6-14 лет повышенная гибкость была характерна для более худых мальчиков по сравнению со сверстниками. В
возрасте 15-17 лет масса подростков с ГМС увеличивалась, отражая
значительное увеличение их роста, тем не менее, относительно отставая от показателя роста. Следовательно, выраженная ГМС характерна
для худых и высоких мальчиков-подростков и худых и невысоких
мальчиков младших возрастных категорий.
Рост девочек с выраженной ГМС в большинстве случаев был
меньше, чем рост их сверстниц без ГМС в соответствующей возрастной категории. Только в группе девочек 12-14 лет он значительно увеличивался по мере увеличения выраженности ГМС (148, 151, 157 см
соответственно), отражая подростковый скачок роста. При этом не
наблюдалось столь же пропорционального увеличения массы, что говорит о том, что в данный период выраженная ГМС в большей степени характерна для высоких и худых девочек. В младших возрастных
категориях более гибкими были маленькие по росту и худые девочки,
причем отставание от сверстниц у них было более выраженным по
массе, чем по росту.
Эти особенности физического развития подтверждаются и изменением индекса массы тела, который уменьшался с увеличением ГМС
в каждой возрастной категории и мальчиков, и девочек, т.е. не зависел
от гендерных различий. Исключение составили дети 3-5 лет, у которых по мере увеличения степени ГМС индекс массы тела постепенно
- 50 -
V Апрельские чтения памяти проф. Пиккель М.В: сборник научных трудов конференции, 2014
увеличивался, что отражает в большей степени возрастные различия,
чем гендерные для данной категории детей.
Заключение. По нашим данным выраженная ГМС характерна
для высоких и худых подростков; в младших возрастных категориях
более гибкими являются дети, которые по сравнению со сверстниками
меньше по росту и массе.
ВЛИЯНИЕ ОЗОНОТЕРАПИИ НА НЕСПЕЦИФИЧЕСКУЮ
ПРОТИВОМИКРОБНУЮ РЕЗИСТЕНТНОСТЬ У БОЛЬНЫХ
МЛАДЕНЧЕСКОЙ ФОРМОЙ АТОПИЧЕСКОГО ДЕРМАТИТА
Иллек Я.Ю., Зайцева Г.А., Галанина А.В., Суслова Е.В., Рыбакова Т.Н.,
Кузнецова В.В., Федяева Е.А.
ГБОУ ВПО «Кировская государственная медицинская академия» МЗ
РФ, Киров
Установлено, что у наблюдаемых детей в возрасте от 8 месяцев
до 3 лет, страдающих распространённым среднетяжёлым атопическим
дерматитом (АД), в 69% случаев обнаруживалась колонизация кожных
покровов стафилококком. В периоде обострения заболевания у этих
пациентов при посевах с поражённых участков кожи чаще всего высевался St.aureus (44%), гораздо реже – St.epidermidis (27%) и
St.saprofites (19%) или микробная ассоциация St.aureus + St.saprofites
(10%). Наступление полной клинической ремиссии у первой группы
больных АД (33 пациента), получавших комплексную общепринятую
терапию, констатировалось спустя 25,1±1,1 суток, а у второй группы
больных АД (32 пациента), получавших комплексное лечение в сочетании с озонотерапией – спустя 19,6±0,9 суток, т.е. на 5,5 суток раньше.
В периоде клинической ремиссии у первой группы больных АД,
получавших комплексную общепринятую терапию, сохранялось повышение содержания анти-α-стафилолизина в сыворотке крови, снижение показателей ФАН, ФИ и НСТ-теста. В то же время у них появлялись признаки активации функции толл-подобных рецепторов (Tolllike receptor - TRL), что нашло отражение в повышении плотности
- 51 -
V Апрельские чтения памяти проф. Пиккель М.В: сборник научных трудов конференции, 2014
экспрессии TLR-2 на лимфоцитах, увеличении относительного количества моноцитов и нейтрофилов, экспрессирующих TLR-2, увеличении относительного количества нейтрофилов, экспрессирующих TLR6.
У второй группы больных АД, получавших комплексное лечение
в сочетании с озонотерапией, в периоде клинической ремиссии содержание анти--стафилолизина в сыворотке крови и показатели фагоцитоза существенно не отличались от этих параметров у практически
здоровых детей. Вместе с тем у этих пациентов регистрировались признаки высокой функциональной активности толл-подобных рецепторов, проявляющиеся в повышении плотности экспрессии TLR-2 на
лимфоцитах, увеличении относительного количества лимфоцитов, моноцитов и нейтрофилов, экспрессирующих TLR-2, повышении плотности экспрессии TLR-6 на лимфоцитах, моноцитах и нейтрофилах,
увеличении относительного количества моноцитов и нейтрофилов,
экспрессирующих TLR-6. Полученные данные свидетельствуют о том,
что у второй группы больных АД отмечалась выраженная активация
функции толл-подобных рецепторов, играющих ключевую роль в детекции патогенных микроорганизмов, вторгающихся в барьерные ткани человека, и реализации ранних мехаиизмов врождённого иммунитета.
У первой группы больных АД, получавших комплексную общепринятую терапию, спустя 4,3±0,2 месяца от начала клинической ремиссии вновь появлялись признаки обострения заболевания. У второй
группы больных АД, которым наряду с комплексным общепринятым
лечением были проведены два курса озонотерапии с интервалом между ними в три месяца, клинических признаков обострения заболевания
не регистрировалось в течение 14,5±0,3 месяцев. Таким образом, продолжительность клинической ремиссии у пациентов второй группы
превышала более чем в три раза её продолжительность у пациентов
первой группы.
- 52 -
V Апрельские чтения памяти проф. Пиккель М.В: сборник научных трудов конференции, 2014
Результаты исследований свидетельствуют о том, что включение
озонотерапии в комплексное лечение детей раннего возраста с распространённым среднетяжёлым атопическим дерматитом приводит к более быстрому наступлению продолжительной клинической ремиссии,
нормализации содержания анти--стафилолизина в сыворотке крови и
показателей фагоцитоза, выраженной активации функции толлподобных рецепторов.
ЛЯМБЛИОЗ У ДЕТЕЙ
Кильдиярова Р.Р., Милейко В.Е.
ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» МЗ
РФ, Ижевск,
ООО «Синтана СМ», Санкт-Петербург
В формировании хронической гастроэнтерологической патологии
у детей важнейшее значение отводится роли перенесенных инфекционных и паразитарных заболеваний желудочно-кишечного тракта,
причем наибольшую информативную ценность имеет лямблиоз. Особую актуальность приобретают вопросы активного выявления и санирования лямблионосителей. Почти полное отсутствие эпидемиологических мероприятий в отношении лямблиоза привело к высокой инвазированности лямблиями (Giardia intestinalis), особенно ослабленных
детей. Уровень официальной заболеваемости лямблиозом населения
России колеблется в пределах от 0,5 до 18%, реальная заболеваемость
значительно выше. Признаки лямблиоза регистрируется у 27–80% инфицированных детей [4, 5].
Согласно рабочему протоколу диагностики и лечения лямблиоза
у детей, принятому на Международном конгрессе детских гастроэнтерологов в 2012 г., при заболевании любой формой и носительстве лямблий (L) проводят серологические, трехкратные копрологические исследования, обнаружение антигенов L в кале методом полимеразной
цепной реакции (ПЦР), бактериологические исследования испражне- 53 -
V Апрельские чтения памяти проф. Пиккель М.В: сборник научных трудов конференции, 2014
ний и рвотных масс, обнаружение L в биоптате двенадцатиперстной
кишки гистологическим методом или методом ПЦР.
Недостаток «золотого стандарта» – обнаружение цист или вегетативных форм L в кале заключается в том, что требуется неоднократное исследование кала, поскольку цисты выделяются непостоянно, поэтому исследуют кал 3-4 раза с промежутком 1–2 дня. Но анализ нативного кала редко дает положительный результат, поэтому применяются методы обогащения, при которых проводят физико-химическую
обработку кала и выделение цист L.
Серологический способ диагностики лямблиоза основан на обнаружении в крови антител, специфичных к антигенам L, которые появляются на 10-14 день после начала инвазии и присутствуют в крови и
секретах человека практически на всех ее стадиях. Через 1-2 месяца
после полной элиминации паразита концентрация специфичных IqG в
крови человека резко снижается [5]. Недостатком данного способа является то, что иммуноферментный анализ дает ложноположительные
или ложноотрицательные результаты, контроль проводимой терапии –
сомнителен. Другие же методы обнаружения L применяются в педиатрии значительно реже.
Цель исследования – разработка новых методов неинвазивной
диагностики и контроля проводимой терапии при лямблиозе у детей с
эрозивно-язвенными поражениями слизистой оболочки желудка и
двенадцатиперстной кишки.
Материал и методы. Обследовано 244 ребенка в возрасте от 6 до
15 лет, из них 45 пациентов с язвенной болезнью и 149 – с множественными эрозиями желудка и двенадцатиперстной кишки в детской
городской клинической больнице № 5 г. Ижевска, составившие основную группу. Контрольную группу составили 50 детей с хроническим
поверхностным гастродуоденитом. У всех детей заболевания ассоциированы с Helicobacter pylori (НР). Диагноз верифицировали эзофагогастродуоденоскопией. НР диагностирован по приросту содержания аммиака, измеренного индикаторными трубками ИТ-NH3 (TУ 2291- 54 -
V Апрельские чтения памяти проф. Пиккель М.В: сборник научных трудов конференции, 2014
50042073-001-2012, изготовитель ООО «Синтана СМ») в воздухе ротовой полости по методике UBT-NH3 (вариант для индикаторных трубок ИТ-NH3) после воздействия раствора карбамида на слизистую желудка, результатам уреазного и морфологического исследования биоптатов. Лямблиоз диагностировали копрологическими и серологическими методами.
В основе теста по методике UBT-NH3 [1, 2. 3] для быстрого неинвазивного определения инфекции НР в одном из случаев лежит анализ
воздуха на содержание аммиака, который осуществляется по изменению цвета адсорбента индикаторной трубки ИТ-NH3 с светлокоричневого на тёмно-синий в результате количественной адсорбции и
топохимической аналитической реакции. Аналитическая процедура в
случае использования для диагностического исследования одноразовых индикаторных трубок ИТ-NH3 TУ 2291-50042073-001-2012 в качестве простейших газоаналитических приборов выполняется согласно
общепринятым требованиям [1, 2, 3, 6].
Результаты и обсуждение. По данным детской городской клинической больницы №5 г. Ижевска за период 2004-2010 гг. доля эрозивных гастродуоденитов составила 9,2%, язвенной болезни – 4,3%;
наибольший процент составил
хронический поверхностный гастродуоденит – 47,5%. Все пациенты основной группы имели впервые
выявленные острые эрозии, хронических и рецидивирующих эрозий
не было. Впервые установленный диагноз язвенной болезни двенадцатиперстной кишки отмечен у большинства детей (86,6%). В обеих
группах наблюдения часто выявлялись сопутствующие заболевания
органов пищеварения, причем лямблиоз кишечника – у каждого третьего ребенка (табл. 1).
Предлагаемая неинвазивная методика UBT-NH3 нами использована для диагностики лямблиоза кишечника. Учитывая, что НР – уреазопродуцент, понятна оценка содержания аммиака в воздухе ротовой
полости и диагностика НР-инфекции. Уникальная способность HР
синтезировать в огромных количествах высокоактивный фермент уре- 55 -
V Апрельские чтения памяти проф. Пиккель М.В: сборник научных трудов конференции, 2014
азу выделяет его из числа других бактерий продуцентов уреазы и даёт
возможность построить на этой основе селективные и высокочувствительные методики медицинской диагностики [1, 2, 3, 6].
Таблица 1
Структура сопутствующих заболеваний желудочно-кишечного
тракта у детей (на 100 обследованных)
Сопутствующее
заболевание
Гастро-эзофагальный
рефлюкс
Дуодено- гастральный
рефлюкс
Дискинезия желчного
пузыря по гипокинетическому типу
Дискинезия желчного
пузыря по гиперкинетическому типу
Синдром раздраженной
кишки
Лямблиоз
Энтеробиоз
Эрозивный
гастродуоденит
Язвенная болезнь
двенадцатиперстной
кишки
Поверхностный
гастродуоденит
52,3
35,5
56,0
67,1
48,1
60,0
20,1
17,7
16,7
15,5
30,0
12,1
15,5
16,0
33,5
16,7
33,3
13,3
30,0
14,0
14,0
Уровень инфицированности детского населения России НР достаточно высок (60-80%). Детям до 5 лет при НР-инфекции бесперспективно проводить санацию при постоянном контакте с зараженным
взрослым населением, дающим прирост инфицированных детей –
примерно 5-10% в год от их общего числа [1, 4]. Антихеликобактерная
терапия с рекомендуемыми схемами эрадикации НР остается индивидуальной и требует тщательного обдумывания при назначении конкретному больному, тем более, если речь идет о ребенке. Контроль
воздействия препаратов in vivo важен после окончания приема лекарственных препаратов, в ходе терапии для её оценки и коррекции. Неинвазивные тесты, построенные на оценке уреазной активности in vivo
по продуктам гидролиза карбамида в выдыхаемом воздухе, наиболее
пригодны для этой цели.
Проведение антипаразитарной терапии у детей при обнаружении
- 56 -
V Апрельские чтения памяти проф. Пиккель М.В: сборник научных трудов конференции, 2014
L – обязательно. Оно включало назначение на втором этапе лечения у
каждого третьего ребенка с эрозивно-язвенными и поверхностными
процессами в желудке и двенадцатиперстной кишке, согласно рабочему протоколу диагностики и лечения лямблиоза у детей, препарата
нифуратель в дозе 15 мг/кг массы тела ребенка дважды в день в течение 7 дней.
Согласно нашим представлениям L «протаскивают» НР за слизистую оболочку желудка, что в последующем может привести к хроническому воспалительному и эрозивно-язвенному процессам, а именно
гастриту, гастродуодениту, эрозиям желудка и двенадцатиперстной
кишки, язвенной болезни, что имелось в исследуемых основной и контрольной групп больных.
Методика UBT-NH3 обладает высокой чувствительностью и специфичностью (95-96 %). Она уникально проста в исполнении и надежна. Единственным условием для получения достоверного результата
является неукоснительное следование инструкции при выполнении
диагностической аналитической процедуры. Её проведение не требует
более пяти минут. Она на сегодня является самым простым и эффективным тестом для диагностики инфекции НР и может широко использоваться для скрининга лямблиоза, контроля эффективности проводимого не только антихеликобактерного, но противопротозойного
лечения. Для контроля лечения повторное тестирование желательно
провести непосредственно сразу после прохождения назначенной терапии и еще одно – через 1,5 месяца. Данное тестирование покажет
эффективность как проводимого эрадикационного лечения, которое
назначается всем детям с эрозиями и язвенной болезнью, ассоциированных с НР, и противопаразитарного лечения сопутствующего лямблиоза.
Высокое содержание аммиака (более 2 мм) до воздействия карбамида (С1) наблюдалось у всех пациентов основной и контрольной
групп в активной фазе воспалительного процесса. Повышение содержания аммиака после воздействия карбамида (C2) более 6 мм отмечено
- 57 -
V Апрельские чтения памяти проф. Пиккель М.В: сборник научных трудов конференции, 2014
во всех случаях совместной инвазии L и НР. После эрадикационной
терапии по отношению к НР и L у детей контрольной группы наблюдалось снижение показателей С1 и С2, до нормальных значений (менее
1 мм), а у пациентов с эрозивно-язвенным процессом – только снижение С2, без существенного снижения С1. По нашему мнению, высокие
значения С1 свидетельствуют об активном деструктивновоспалительном процессе в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки, активно поддерживаемое сопутствующим лямблиозом кишечника. Высокие значения С2, увеличение прироста концентрации аммиака в воздухе ротовой полости свидетельствуют о сочетанном инфицировании L и НР. Назначение противопаразитарного лечения способствовало снижению активной фазы деструктивноязвенного процесса и снижению С1, С2, и прироста концентрации аммиака в воздухе ротовой полости пациента С.
Заключение. С помощью методики UBT-NH3 возможна диагностика не только НР- инфекции, но и сопутствующего лямблиоза кишечника путем исследования биоматериала (воздуха ротовой полости)
по увеличению уровня нагрузочной концентрации аммиака более 6 мм
(вариант для индикаторных трубок ИТ-NH3) и его прироста в воздухе
ротовой полости. В ходе противопаразитарной терапии пациентов с
множественными эрозиями желудка и двенадцатиперстной кишки и
язвенной болезнью наблюдалось снижение базальной и нагрузочной
концентрации аммиака. Требуется контроль с помощью ИТ-NH3 по
методике UBT-NH3, оценка результатов теста и коррекция назначенной терапии в процессе лечения и через 1,5 месяца после его окончания.
Литература
1. Корниенко Е.А. Диагностика инфекции Helicobacter pylori у детей. Методические рекомендации. СПб: НИИХ СпбГУ, 1999
2. Корниенко Е.А., Милейко В.Е. Гелик-тест – неинвазивный метод диагностики геликобактериоза. «Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии», 1998, №6,
с.34-38.
3. Корниенко Е.А., Милейко В.Е. Способ неинвазивной диагностики хеликобактериоза in vivo / Патент на изобретение РФ №2100010 от 27.12.97 (приоритет от 20.02.1996)
- 58 -
V Апрельские чтения памяти проф. Пиккель М.В: сборник научных трудов конференции, 2014
4. Ямолдинов Р.Н., Вихарева Е.Н. Глистно-протозойная инвазия как фактор риска хронической патологии органов пищеварения // Материалы XIX Международного конгресса детских
гастроэнтерологов. М.. 2012. С.312-313
5. Pernick, Hamilton K. Stomach. Gastric giardias // Pathology. Outlines.com, 2009
6.
Simple examination method of infection with Helicobacter pylori and device therefor / Ito
Masaharu, Matsunobu kunitoshi, Uno Masanori, Kanemaki Susumu, Kobashi Kyoichi. US Pat.
5719052 11.01.1996 // Japan Pat. 07289289 pub. 07.11.1995. Appl. 06089515, filing 27.04.1994.
ВОПРОСЫ ЭРГОНОМИКИ В ПОДГОТОВКЕ МЕДИЦИНСКОЙ СЕСТРЫ
Копченова А.В., Бугорская Т.Е.
АНО ДПО «Пермский институт повышения квалификации
работников здравоохранения», Пермь
Медсестра, независимо от специальности – полноправный
участник лечебно-диагностического процесса, осуществляющий
обширный комплекс мероприятий по уходу за больными.
Безопасность сестринского персонала - тема, которая только в
последнее время всерьез обсуждается в специальной отечественной
литературе, хотя отдельным вопросам техники безопасности сестры,
например при работе с электроаппаратурой, дезинфицирующими
средствами, баллонами с кислородом и другим, всегда уделялось
определенное внимание. Но даже при соблюдении этих правил на
сестринский персонал оказывают воздействие достаточно серьезные
опасные для здоровья факторы. Среди них - физическая нагрузка,
токсичные вещества, облучение, инфекция, стресс.
Значительным физическим нагрузкам подвергается большая
часть сестринского персонала при перемещении
пациента,
аппаратуры, каталок и других тяжелых предметов. Для
предупреждения неблагоприятного воздействия медсестра должна
обладать определенными знаниями, ведь работа медицинского
персонала в современных условиях сопряжена с огромными
физическими и психоэмоциональными нагрузками. Особое внимание
следует обратить на вопросы эргономики и биомеханики. Это одна из
задач
системы
дополнительного
образования
в
сфере
здравоохранения.
- 59 -
V Апрельские чтения памяти проф. Пиккель М.В: сборник научных трудов конференции, 2014
Эргономика – это научная дисциплина, изучающая трудовые
процессы с целью оптимизации орудий и условий труда, повышения
эффективности трудовой деятельности человека и сохранения его
здоровья – наука, знание которой позволяет совершать работу, не
нанося вреда своему здоровью. Медицинская эргономика включает в
себя несколько аспектов:

состояние здоровья медицинских работников и профилактику
возможного вреда для здоровья, устранение угрозы для жизни
медицинского персонала;

эргономические требования к проектированию, строительству и
оснащению ЛПУ (лечебно-профилактичесих учреждений), создание
безопасных для здоровья условий труда медицинских работников;

эргономические требования к проектированию оборудования,
систем и сооружений, индивидуальным и коллективным средствам
защиты, используемым медицинским персоналом;

создание безопасных и комфортных условий для пациентов с
проблемами утраты здоровья и восстановление трудоспособности.
Эргономика в России преподается сравнительно недавно. В 1997
году в акушерском колледже г. Санкт-Петербурга состоялся семинар,
который проводили преподаватели Кингстонского университета из
Великобритании. На этом семинаре впервые в России была
продемонстрирована техника безопасного ручного перемещения
инсультных пациентов, главной особенностью которой была забота о
безопасности и сохранении здоровья спины медицинского персонала и
максимально возможная помощь со стороны пациента при
перемещении. Основоположником и тем человеком, благодаря
которому такая техника получила распространение среди
медперсонала в России, была Л.А. Гуркина. Используя лекции и
занятия английских партнеров, изучив массу литературы, она стала
пионером преподавания основ эргономики и биомеханики студентам и
преподавателям медицинских образовательных учреждений.
С 2003 года нами регулярно организуются и проводятся
- 60 -
V Апрельские чтения памяти проф. Пиккель М.В: сборник научных трудов конференции, 2014
элективные циклы по теме «Здоровье сестры и безопасность на
рабочем месте». На элективы приглашаются медицинские сестры тех
отделений, в которых перемещение пациентов является наиболее
частой манипуляцией. Обычно это медсестры отделений неврологии,
хирургии, терапии, кардиологии, онкологии, реанимации в том числе и
педиатрического профиля . В связи с внедрением протоколов
«Протокол ведения больных. Пролежни», «Протокол ведения
больных. Сердечная недостаточность» перемещение и размещение
пациентов с ограничением подвижности, частая смена положений в
постели является обязательным условием не только ухода, но и оценки
качества работы медицинской сестры.
Цикл усовершенствования «Здоровье сестры и безопасность на
рабочем месте» предусматривает теоретический и практический
блоки. В теоретическом блоке с применением мультимедийного
оборудования рассматриваются основные понятия эргономики и
биомеханики,
профилактики
болей
в
спине,
значение
здоровьесберегающих технологий в работе и в повседневной жизни
медицинского персонала.
В практическом блоке отрабатывается самостоятельное
перемещение пациента, перемещение пациентов с различной степенью
тяжести состояния с помощью одной, двух и более медсестер,
применение
безопасного
эргономического
оборудования,
облегчающего выполнение работы. Медсестры учатся правильно
двигаться и чувствовать свое тело так, чтобы выполнение любых работ
было безопасно и эффективно.
На занятиях под контролем педагогов слушатели вырабатывают
умения и навыки по перемещению пациентов, по просьбе слушателей
моделируются и разбираются нестандартные ситуации, которые могут
возникнуть в ЛПУ. Слушатели обучаются работе в команде, что очень
важно при перемещении тяжестей. На занятиях они не только учатся
безопасному перемещению, но и умению научить своих коллег,
пациента и его родственников.
- 61 -
V Апрельские чтения памяти проф. Пиккель М.В: сборник научных трудов конференции, 2014
Регулярно на базах больниц края преподавателями проводятся
практические семинары и занятия по теме «Стандарты сестринской
практики – гарантия качества сестринской помощи». Данная форма
проведения занятий позволила привлечь большое количество
медицинских сестер, обратить их внимание на данную проблему,
актуализировать их роль в процессе ухода за больными, познакомить с
техникой эргономичного перемещения пациента.
Активно проводится обучение эргономике на рабочих местах. На
наш взгляд, эффективной формой работы являются и выездные циклы
обучения.
Говоря об обучении среднего медицинского персонала
здоровьесберегающим технологиям, нельзя не упомянуть о
проведении подготовки и других специалистов, работа которых
связана с уходом за тяжелобольными людьми. Нами разработаны
программы обучения социальных работников, младших медицинских
сестер по уходу.
Обучение специалистов здоровьесберегающим технологиям
позволяет снизить энергозатраты медицинского персонала, риск
травматизма и заболеваний опорно-двигательного аппарата у
медицинских работников, улучшить качество работы медицинского
персонала, эргономично оборудовать свое рабочее место и в итоге
снизить количество дней нетрудоспособности в связи с заболеваниями
спины.
Изучив отзывы
слушателей элективных циклов «Здоровье
сестры и безопасность на рабочем месте», мы сделали вывод о
необходимости включения здоровьесберегающих технологий во все
циклы усовершенствования для средних медицинских работников. С
2011 года все программы включают занятия по теме
«Здоровьесберегающие технологии деятельности медицинской сестры,
эргономика и биомеханика». Слушатели отмечают, что полученные
знания и умения можно использовать не только при уходе за
- 62 -
V Апрельские чтения памяти проф. Пиккель М.В: сборник научных трудов конференции, 2014
пациентами, за близкими, родственниками, соседями,
но и в
повседневной жизни.
Таким образом, наш опыт показал, что углубленная
профессиональная подготовка в последипломном образовании в
области здоровьесберегающих технологий позволяет повысить
качество работы специалистов здравоохранения и соцзащиты, что
особенно важно в современных социально-экономических условиях.
СКРИНИНГ-МЕТОД ОЦЕНКИ ВЕГЕТАТИВНОЙ ДИСФУНКЦИИ ПРИ
СОМАТИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИИ У ДЕТЕЙ
Краева Н.В., Шумов А.В.
ГБОУ ВПО «Северный государственный медицинский
университет» МЗ РФ, Архангельск
Введение. Классическими работами И.П. Павлова показаны
прочные механизмы связи двух важнейших жизнеобеспечивающих
систем организма - нервной и пищеварительной [1]. В настоящее время дисфункция вегетативного отдела нервной системы (НС) рассматривается как патогенетический фактор неинфекционной желудочнокишечной патологии. Дисперсионные отклонения кардиоцикла позволяют определить наличие вегетативной дисфункции у пациентов с
различной патологией.
Цель исследования: выявить эффективность оценки вегетативной дисфункции с помощью дисперсионных отклонений RQRST у детей, страдающих хроническими заболеваниями желудочно-кишечного
тракта (ЖКТ).
Материал и методы: под наблюдением находилось 30 детей в
возрасте от 12 до 18 лет (средний возраст – 13,3) с хронической патологией ЖКТ. Клинический диагноз установлен на основании комплексного клинического, лабораторного и инструментального исследования в детском отделении ФГБУЗ «СМКЦ им Н.А.Семашко». Для
оценки вегетативных влияний на ЖКТ проводилось исследование
дисперсионных отклонений PQRST с помощью прибора «Кардиови- 63 -
V Апрельские чтения памяти проф. Пиккель М.В: сборник научных трудов конференции, 2014
зор-06С» (патент DE 199 33 277 А1). Вариабельность сердечного ритма и сбалансированность симпатических и парасимпатических влияний характеризует индекс «Ритм». При сбалансированности симпатических и парасимпатических влияний значения индекса "Ритм" находятся в диапазоне от 0% до 20%. При наличии вегетативной дисфункции этот показатель имеет величину более 20%.
Результаты и обсуждение. В исследовании принимали участие
19 (63%) девочек и 11 (37%) мальчиков. Значительная доля пациентов
(53%) страдала хроническим гастродуоденитом. У 37% детей верифицирован клинический диагноз функциональной неязвенной диспепсии
на фоне Нр-инфицирования. У 40% пациентов в анамнезе есть сведения о наличии отягощенной наследственности.
Значения индекса «Ритм» у 77% детей с хроническими заболеваниями ЖКТ превышают допустимые границы, что свидетельствует о
наличии вегетативной дисфункции и подтверждает известные факты о
тесном взаимодействии нервной и пищеварительной систем. Сбалансированное влияние парасимпатических и симпатических влияний на
ритм отмечено у 23% пациентов с хроническими заболеваниями ЖКТ.
Анализ дисперсионных отклонений PQRST выявил отклонения в
процессе деполяризации предсердий в 63% случаев, миграцию водителя ритма у 17% пациентов с хроническими заболеваниями ЖКТ.
У значительной доли (57%) пациентов, страдающих хроническими заболеваниями ЖКТ, дисперсионные отклонения желудочкового
комплекса свидетельствовали об абсолютной норме. В 17% случаев по
данным дисперсионного анализа выявлены изменения процессов деполяризации желудочков, у 13% пациентов - признаки дисфункции
левого желудочка.
Заключение. У значительной доли (77%) пациентов с хроническими заболеваниями ЖКТ значения индекса «Ритм» указывают на
наличие вегетативной дисфункции. Для пациентов с хроническими заболеваниями ЖКТ характерны нарушения вегетативной регуляции,
которые проявляются на ЭКГ в виде отклонений в процессе деполяри- 64 -
V Апрельские чтения памяти проф. Пиккель М.В: сборник научных трудов конференции, 2014
зации предсердий (63%); миграцией водителя ритма (17%); изменениями процессов деполяризации желудочков (17%).
Литература
1. Дудников Э.В., Домбаян С.Х. Роль вегетативной нервной системы в патологии желудочнокишечного тракта // Южно-Российский медицинский журнал. Гастроэнтерология. – 2001. №5-6. с.7-10.
2. Кательницкая Л.И. Неинвазивные методы скрининговой диагностики хронических неинфекционных заболеваний: учебное пособие для врачей / Л.И.Кательницкая, С.Е.Глова,
Л.А.Хаишева, В.Н. Браженский. – Ростов-на-Дону: ГОУ ВПО РостГМУ Росздрава, 2008. –
51 с.: 34 ил.
ОПЫТ РАБОТЫ С БЕРЕМЕННЫМИ ЖЕНЩИНАМИ В ШКОЛЕ
«ВОЗРОЖДЕНИЕ»
Кузнецова И.С.
ГБУЗ «Архангельская городская детская поликлиника»,
Архангельск
Мама - это значит нежность, Это ласка, доброта,
Мама - это безмятежность, Это радость, красота!
Мама - это на ночь сказка, Это утренний рассвет,
Мама - в трудный час подсказка, Это мудрость и совет!
Мама - это зелень лета, Это снег, осенний лист,
Мама - это лучик света, Мама - это значит ЖИЗНЬ!
Л.Давыдова
Каждый раз, продумывая тему занятия с будущими мамами, возвращаюсь к опыту коллег, которые начинали работу с беременными.
Использовались различные формы обучения: индивидуальные беседы
с женщиной, работа с семейной парой, групповые занятия на отдельные темы, музыкотерапия. Всю работу проводили энергичные, заинтересованные, неравнодушные люди. Но на несколько лет занятия были
приостановлены. В этот период использовались традиционные формы
работы с беременной: дородовые патронажи врача и медицинской
сестры.
В 2008 году работа по подготовке женщины к счастливому материнству в стенах поликлиники была возобновлена. Сложилась инициативная группа, в состав которой вошли врач педиатр, психолог и педагог. По итогам первого года пришли к выводу: занятия должны составлять цикл, проводиться с любым количеством беременных, прохо- 65 -
V Апрельские чтения памяти проф. Пиккель М.В: сборник научных трудов конференции, 2014
дить в удобное для большинства женщин время. За год в школе проводится 10-11 циклов занятий. Посещают занятия беременные женщины,
иногда совместно с мужьями или другими родственниками. За 3 последних года проведено 117 занятий, которые посетили 723 человека.
Используются различные формы обучения: беседы, лекции, игры, тренинги, практические занятия, просмотр фильмов на различные темы.
Мы отмечаем постоянно высокую потребность в информационной поддержке и недостаточный уровень знаний по уходу, развитию и
воспитанию ребенка среди современной молодёжи. Кроме того, участились случаи, когда на занятия приходят будущие мамы, вынужденные вынашивать, рожать и воспитывать ребенка без участия мужа и
семьи. У этих женщин большая необходимость в поддержке разных
специалистов (медиков, педагогов, психологов, юристов), а также духовном наставничестве со стороны церкви. Так появилась инициатива
создания проекта на основе социального партнёрства «Легкое бремя»,
направленного на поддержку беременных женщин, оказавшихся в
сложной жизненной ситуации.
В 2012г. проект был направлен на конкурс «Православная инициатива», проводимый под эгидой Русской Православной Церкви.
Цель проекта: поддержка, социальная адаптация и повышение родительской компетентности будущих мам, оказавшихся в сложной жизненной ситуации. Поставленные задачи: активизация и развитие социального партнерства медиков, педагогов, психологов и духовенства в
работе с беременными группы риска; организация совместной информационно-просветительской деятельности; привлечение молодёжи через создание патронажных волонтерских групп.
Проект предусматривал конкретные мероприятия, такие как:
 создание базы данных беременных женщин группы риска путём
собеседования и анкетирования совместно с женской консультацией;
 организация деятельности патронажных волонтёрских групп из
числа студентов медицинского колледжа;
- 66 -
V Апрельские чтения памяти проф. Пиккель М.В: сборник научных трудов конференции, 2014
 проведение групповых занятий и индивидуальных консультаций в
рамках школы будущей матери «Возрождение» («Воспитание до
рождения» - занятие с психологом, «Особенности ухода за новорожденными» - педиатр, «Как по-настоящему любить своего ребёнка» - педагог, «Воспитание и развитие ребенка 1-го года жизни:
потешки, пестушки и игрушки» - психолог, педагог, «Социальные
пособия и правовые вопросы» - социальный работник, юрист,
«Крещение и имянаречение» - священник, педагог;
 подготовка и издание информационных, рекламных и методических пособий, памяток и буклетов;
 создание «Библиотечки православной мамы»;
 анализ и обобщение опыта: проведение круглых столов и мастерклассов в Архангельске, области и Северо-западном регионе.
Результатом реализации этого проекта должны стать: издание пособий для организаторов обучающих школ; создание материальнотехнической базы школы «Возрождение» (оргтехника, пополнение видеотеки, приобретение методической литературы); создание «Библиотечки православной мамы»; укрепление социального партнерства: обмен, анализ и накопление опыта путем проведения «Круглых столов»,
тренингов, проведения открытых занятий для организаторов обучающих школ для беременных; поддержка и повышение родительской
компетентности среди будущих мам группы риска, профилактика социального сиротства; привлечение внимания молодёжи к проблемам
семьи и материнства.
Мы надеялись, что организаторы конкурса обратят внимание на
наш проект, и он получит поддержку, распространение в других медицинских учреждениях. Несмотря на то, что мы не вышли во 2 тур конкурса, занятия продолжаются. Лучшей оценкой нашей работы служат
слова благодарности женщины, родившей ребенка, ее улыбка и вера в
счастливое материнство. Отдельные слова благодарности и признательности хочется сказать нашим коллегам: психологу СГМУ Анне
Станиславовне Лапиной и педагогу Светлане Андреевне Чаусовой.
- 67 -
V Апрельские чтения памяти проф. Пиккель М.В: сборник научных трудов конференции, 2014
АДАПТАЦИЯ ДЕТЕЙ К ДЕТСКОМУ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОМУ
УЧРЕЖДЕНИЮ
Кузнецова Р. Т.
ГБУЗ «Архангельская городская детская поликлиника»,
Архангельск
Адаптация к детскому саду – сложный период в жизни ребенка,
который зачастую является сильной стрессовой ситуацией для него,
когда идет приспособление к новым условиям окружающей среды, к
новым людям (взрослым и детям). Наиболее легко она проходит с
трехлетнего возраста. К этому времени иммунная система ребенка уже
более совершенна. На процесс адаптации ребенка влияют: возраст ребенка, достигнутый уровень психического и физического развития, состояние здоровья, степень закаленности, сформированность навыков
самообслуживания, коммуникативного общения со взрослыми и
сверстниками, личностные особенности самого малыша, уровень тревожности и личностные особенности родителей.
Адаптация проявляется, главным образом, функциональными
нарушениями со стороны центральной нервной системы (отклонения в
поведении) и снижением резистентности (острыми повторными заболеваниями) у ребенка. Врачи и психологи различают 3 степени адаптации: легкую, среднюю и тяжелую. Критерии степени тяжести адаптации: эмоциональное состояние малыша, его отношение со сверстниками, отношения со взрослыми, сон и аппетит, частота и длительность
острых заболеваний.
Эмоционально-поведенческие реакции являются показателем
выраженности адаптационного синдрома. По характеру поведения, по
потребности в общении, по частоте острых заболеваний всех детей
можно разделить на 3 группы. В соответствии с этим будет определяться степень адаптации.
1 группа – дети с сильной потребностью в общении с близкими. В это
время дети трудно расстаются с родителями, близкими людьми. Переживают, расставаясь с ними, много плачут, сон становится прерыви- 68 -
V Апрельские чтения памяти проф. Пиккель М.В: сборник научных трудов конференции, 2014
стым, беспокойным, поверхностным, аппетит снижается, ранее приобретенные навыки разрушаются: не просятся на горшок, речь затормаживается. Адаптируются длительно от 2-3 месяцев до шести и дольше.
Это тяжёлая степень адаптации, требующая медикаментозной коррекции, даже консультации психоневролога. За период адаптации ребенок
до трех и более раз может болеть острыми заболеваниями, часто с
осложнениями или обострением хронических заболеваний.
2 группа – дети, у которых есть опыт общения с незнакомыми людьми.
Эмоциональные переживания у них выражены меньше, быстрее нормализуется сон и аппетит. Продолжительность адаптации от 20 до 3040 дней. Это адаптация средней степени тяжести. Сюда же относятся
дети, переболевшие во время адаптации острыми респираторными заболеваниями не более двух раз. Здесь отклонения в поведении детей
не требуют медикаментозной коррекции. Острые заболевания протекают без осложнений.
3 группа – дети испытывающие потребность в активных самостоятельных действиях, в общении со взрослыми на познавательные темы.
Они самостоятельно играют, охотно занимаются со взрослыми. Дети
привыкают от 3-10 до 20-30 дней. Это адаптация лёгкой степени тяжести. Сюда же относятся дети, один раз легко переболевшие простудным заболеванием.
Нами представлен материал по подготовке детей к ДОУ и течению адаптации на примере работы ДОУ №66. Работа по подготовке
ребёнка к детскому саду должна начинаться с самого рождения. За 3
месяца до поступления в детское учреждение (ежегодно в мае или
начале июня) в детском саду проводится родительское собрание для
родителей вновь поступающих детей, где родителям даем рекомендации для облегчения течения адаптации их ребенка к детскому саду.
Здесь обращают внимание на навыки, способы кормления, укладывания на сон. Чтобы легче прошла адаптация, для этого мы рекомендуем:
- 69 -
V Апрельские чтения памяти проф. Пиккель М.В: сборник научных трудов конференции, 2014
 в течение летних месяцев, то есть за 3 месяца до поступления в детский сад, приблизить домашний режим ребёнка к режиму детского
учреждения (соблюдать часы сна, прогулок, кормления и бодрствования). Родителям даем режим дня младшей группы дошкольного
учреждения. Переходить на новый режим питания, сна и прогулок
нужно постепенно, ежедневно сдвигая время на 10-15 минут;
 активно приучать ребёнка к общению со взрослыми и детьми соответствующего возраста во время прогулок и отдыха;
 по возможности устранить вредные привычки;
 не показывать ребёнку своё волнение относительно его поступления в детский сад, так как тревога родителей передаётся малышу;
 после перенесённого заболевания, если он идет в первый раз в детское учреждение, выдержать дома не менее двух недель после выздоровления;
 профилактические прививки необходимо выполнить не менее чем
за один месяц до поступления в детское учреждение, так как вакцинация вызывает временное изменение реактивности организма.
При поступлении ребенок должен быть провакцинирован против
туберкулёза, гепатита «В», полиомиелита, коклюша, дифтерии,
столбняка, кори, эпидпаротита, краснухи;
 в первое время рекомендуется оставлять малыша на 1-2 часа, забирать домой перед дневным сном, постепенно увеличивая время
пребывание в детском саду;
 подобрать удобную одежду и обувь для детского сада, без сложных
застёжек, приготовить запасной комплект одежды;
 родители должны быть в постоянном контакте с воспитателями:
подробно расспрашивать их о том, как прошёл день, что делал малыш, как он себя чувствовал, какие возникли проблемы. Следует
пытаться вместе с педагогами, психологом и медицинскими работниками найти пути выхода из трудной ситуации.
Согласно приказу МЗ РФ №1346н от 21.12.2012г. «О порядке
прохождения медицинских осмотров, в том числе при поступлении в
- 70 -
V Апрельские чтения памяти проф. Пиккель М.В: сборник научных трудов конференции, 2014
образовательные учреждения и в период обучения в них» при оформлении в детский сад трехлетний ребёнок осматривается специалистами: педиатром, неврологом, хирургом, стоматологом, офтальмологом,
оториноларингологом, детским психиатром, акушер-гинекологом (девочки), детским урологом-андрологом (мальчики), сдает общий анализ
крови, общий анализ мочи, исследуется уровень глюкозы в крови. После осмотра специалистами участковый педиатр делает заключение и
оформляет медицинскую карту (ф26у). С медицинской картой и прививочной формой (ф63) ребёнок направляется педиатром на комиссию
по допуску в дошкольное учреждение. И с этими документами после
разрешения комиссии он идет в детский сад. В медицинской карте
должны быть данные о флюорографическом обследовании и прививке
против дифтерии (АДС-М) обоих родителей, учитывая их контакт с
детьми из группы.
За неделю в группу принимаем не более трёх детей с интервалом
в два дня. В это время не переводим детей из группы в группу, не меняем персонал. Медицинская сестра на каждого ребёнка заводит лист
адаптации, который заполняется воспитателями, в первую неделю
ежедневно или через день, а затем 1 раз в 3 дня, в котором отражается
бальная оценка каждой эмоционально-поведенческой реакции (гнев,
страх, отрицательные эмоции, социальные контакты, познавательная
деятельность, сон, аппетит).
Прививки, закаливание и другие процедуры на период адаптации
отменяем. Только тогда, когда ребёнок в группе и дома спокойный,
быстро засыпает и спит положенное по режиму время, с аппетитом
ест, спокойно бодрствует, общается с окружающими, можно считать,
что он адаптировался к новым условиям, к детскому саду. При завершении адаптации, когда ребенок набрал не менее 35 баллов, в виде небольшого резюме в форме 26у пишется заключение о типе и степени
тяжести адаптации у данного ребенка с приложением туда листа
адаптации (вкладывается или вклеивается).
- 71 -
V Апрельские чтения памяти проф. Пиккель М.В: сборник научных трудов конференции, 2014
При поступлении в детский сад малыш должен иметь определённые навыки: проситься на горшок, есть твёрдую пищу, пить из чашки,
частично раздеваться (снять колготки, ботинки, шапку), частично одевать одежду, самостоятельно мыть руки, находить своё полотенце,
горшок.
Учитывая сильную подверженность детей различным заболеваниям именно в период адаптации, детям мы рекомендуем использовать растительные адаптогены (эхинацея, тонзиллгон), которые оказывает комплексное противовирусное и иммуномодулирующее действие;
полоскание зева 2-3 раза в день тёплой кипячённой, слегка подсолённой водой, настоями трав с бактерицидными и противовоспалительными свойствами, оксолиновую мазь интраназально. Для повышения
неспецифической резистентности – витаминотерапию. С целью улучшения фагоцитоза целесообразно применение интерферона, виферона,
которые препятствует размножению вирусов, повышают иммунитет;
индукторов интерферона: анаферона, эргоферона, которые способствуют выработке собственного интерферона.
Для уменьшения психоэмоционального напряжения рекомендуем проводить фитотерапию с использованием трав, обладающих седативными свойствами: валериана, мята перечная, мелисса, пустырник; проводить мероприятия, оказывающие антистрессовое воздействие: ежедневные водные процедуры (температура воды 36–37 С) с
использованием настоев трав (ромашки, мяты, валерианы и др.) во
время водных процедур.
Нами проведен анализ адаптации за 3 года (2011-2013г.) С 2011
года в детском саду нет ясельных групп. Дети поступают, в основном, с трехлетнего возраста из-за нехватки мест в дошкольных учреждениях. В среднем ежегодно вновь поступает от 55 до 70 детей. До
2011 года (2008-2010г.) возраст детей с двух до трех лет составлял от
58% до 65%. За последние 3 года он снизился с 38% (2011г.) до 19%
(2012г.) и до 16% (2013г.). Дети, впервые поступающие в ДДУ, в основном имеют среднее (50-55%) и гармоничное (91-96%) физическое
- 72 -
V Апрельские чтения памяти проф. Пиккель М.В: сборник научных трудов конференции, 2014
развитие. От 88% до 92% детей поступают в детский сад с I группой
нервно-психического развития. Ежегодно 90% детей имеют II группу
здоровья, I группа за последние 2 года была лишь у 3% детей, а III снизилась с 11% до 8%. Это дети, имеющие хроническую патологию
(атопические дерматиты - 3-6%, ВПС - 1,6-3%, 1 случай хронического
пиелонефрита в 2013г - 1,6%). По II группе здоровья на 1 месте из
имеющейся патологии стоит деформация стоп (плоско-вальгусные,
вальгусные, приведенные) – 19-29%. И она с каждым годом растет. На
2 месте – темповая ЗРР (15-21%) и ФСШ (15-28%). На 3-пупочные
грыжи (10-15%). С пониженным зрением поступило от 4 до 10% детей. 7-8% детей - с гипертрофией аденоидов, 2-3% - с нарушением
осанки, чего раньше не отмечалось. Ежегодно по 2-3 ребенка уже из
домашних условий приходят как ЧДБ. За период адаптации от 35 до
47% детей не болели ни разу, 26-40% - болели 1раз и 13-26% - 2 раза.
Легкая степень адаптации за эти годы составила от 59% до 77%, по
сравнению с прошлыми годами она возросла, когда была чуть больше
50%, тяжелой степени адаптации за эти годы не отмечалось. Это связано сегодня с комплексом мероприятий, проводимых на участке и в
детском саду, и более старшим возрастом детей, идущих в детский сад
(с 3 лет).
Таким образом, можно сделать вывод, что совместная деятельность участковых педиатров, медицинских работников, педагогов дошкольного образовательного учреждения, и родителей является залогом успешной адаптации детей к условиям дошкольного учреждения.
ОРГАНИЗАЦИЯ КОНТРОЛЯ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В
ДЕТСКОЙ ПОЛИКЛИНИКЕ
Куковерова Н.Н., Ненашева Т.Б.
ГБУЗ АО «Архангельская городская детская поликлиника»,
Архангельск
Амбулаторно-поликлиническая служба является ведущей в охране
здоровья детей. Детская поликлиника обеспечивает медицинскую по- 73 -
V Апрельские чтения памяти проф. Пиккель М.В: сборник научных трудов конференции, 2014
мощь детям от 0 до 17 лет включительно. Оказание лечебнопрофилактической помощи предусмотрено непосредственно в поликлинике, на дому, в дошкольных образовательных учреждениях, школах. Главным направлением деятельности детской поликлиники является обеспечение необходимых условий для развития и воспитания
здорового ребенка, проведение профилактики заболеваний, оказание
лечебной
помощи
больным
детям,
организация
лечебнооздоровительной работы с детьми, имеющими отклонения в развитии
и состоянии здоровья.
Управление качеством медицинской помощи - основное направление стратегического менеджмента и важная функция руководства
ГБУЗ АО «Архангельская городская детская поликлиника». В нашем
учреждении нужды пациентов формируют систему оказания медицинской помощи. Цель программы по управлению КМП - получение максимально возможных с учетом современного уровня знаний, результатов деятельности по улучшению здоровья населения при минимально
необходимом (оптимальном) расходовании ресурсов.
Критерии оценки КМП: доступность медицинской помощи (возможность получения необходимой медицинской помощи в необходимые сроки); адекватность медицинской помощи (соответствие оказанной пациенту медицинской помощи современным нормам); преемственность медицинской помощи (координация медицинской помощи,
оказываемой пациенту в разное время, разными специалистами и лечебными учреждениями); действенность медицинской помощи (соответствие оказанной медицинской помощи тем задачам, которые были
поставлены); эффективность медицинской помощи (достижение запланированных результатов медицинской помощи с минимальными
затратами, усилиями и издержками); ориентированность на пациента
(участие пациента и его близких в процессе принятия решений, относящихся к его здоровью, а также удовлетворенность медицинской помощью); безопасность процесса лечения (гарантии безопасности и отсутствия вредных воздействий на пациента в медицинском учрежде- 74 -
V Апрельские чтения памяти проф. Пиккель М.В: сборник научных трудов конференции, 2014
нии); своевременность медицинской помощи (оказание медицинской
помощи тогда, когда это необходимо).
В 2009 году в поликлинике создана служба качества медицинской помощи. Во исполнение распоряжение департамента здравоохранения Архангельской области от 16.12.2009 г. № 132-ро « Об утверждении методических рекомендаций о порядке создания и функционирования службы качества медицинской помощи и положения о порядке организации и проведения экспертиз в системе управления качеством медицинской помощи в учреждениях здравоохранения Архангельской области», издан приказ по поликлинике. По мере изменения
нормативных документов обновляются приказы по поликлинике.
Разработаны и утверждены положения: о системе ведомственного контроля качества медицинской помощи, о службе качества медицинской помощи, порядок создания и функционирования службе качества медицинской помощи, состав сотрудников службы качества поликлиники сформированный из заведующих отделениями и ряда врачей, отвечающих квалификационным требованиям к экспертам КМП.
За организацию работы по функционированию службы качества медицинской помощи поликлиники отвечает заместитель главного врача
по клинико-экспертной работе. Работа в системе ОМС потребовала
новых подходов к оценке качества оказываемой медицинской помощи.
Безусловно, что профессиональная деятельность врача нуждается в
мощной современной информационной поддержке. И в нашем учреждении в 2009 г. была внедрена программа « МИС Ариадна».
Для изучения удовлетворенности качеством медицинской помощи в поликлинике проводится ежеквартально анкетирование родителей и пациентов. В 2011 году проведено анкетирование участковой
службы для улучшения организации рабочего времени. Приняты
управленческие решения по результатам анкетирования: изменение
графика режима работы отдельных специалистов, создана система
мониторирования изучения основных факторов, определяющих уровень удовлетворенности населения медицинской услугой. Проведены
- 75 -
V Апрельские чтения памяти проф. Пиккель М.В: сборник научных трудов конференции, 2014
курсы психологических тренингов для сотрудников регистратур,
участковых врачей-педиатров, начаты занятия с руководителями
структурных подразделений для предупреждения профессионального выгорания. Организованы приемы врачей специалистов в субботние
дни для осмотров детей по родовым сертификатам. Выделен день –
четверг и время для прохождения комиссии специалистов подростками из школ по утвержденному графику. В поликлинике используются другие формы управления качеством медицинской помощи: диспансерный совет, комиссия по охране здоровья детей, расширенная
врачебная комиссия, Совет по качеству, где рассматриваются и решаются проблемы, выявленные при проведении проверок или в ходе
практической работы.
Для проведения экспертизы качества медицинской помощи в поликлинике применяются следующие методики: методика определения
показателя «уровень качества лечения», характеризующего качество и
эффективность медицинской помощи, на основе анализа каждого элемента лечебно-диагностического процесса с использованием оценочных коэффициентов; автоматизированная технология экспертизы качества медицинской помощи (АТЭ)- программный продукт представляющий комплекс стандартизированных, правил, алгоритмов, методических приемов, используемых вне зависимости от диагноза заболевания, вида медицинской помощи, типа учреждения (стационар, поликлиника).
Основным управляемым процессом является лечебнодиагностический или врачебный процесс, включающий 4 обязательные этапа: сбор информации о пациенте и его заболевании, установление диагноза, выбор и проведение лечения, обеспечение преемственности. Данные этапы экспертизы используются и при проведении
вневедомственной экспертизы.
Система внутреннего контроля КМП в поликлинике включает
следующие этапы:
- 76 -
V Апрельские чтения памяти проф. Пиккель М.В: сборник научных трудов конференции, 2014
 экспертиза КМП с последующим заполнением экспертного протокола оценки показателя « уровня качества лечения» (УКЛ) или экспертных протоколов в программном продукте АТЭ;
 изучение удовлетворенности пациентов медицинским обслуживанием по результатам обращений пациентов и их родственников к
администрации поликлиники или в МЗ АО, а также путем анкетного опроса, который проводится 1 раз в квартал;
 расчет и анализ показателей на основе экспертных протоколов по
методике определения УКЛ или с применением АТЭ;
 формирование экспертных заключений по случаям оказания медицинской помощи;
 контроль исполнения федеральных стандартов оказания медицинской помощи;
 подготовка проектов управленческих решений, способствующих
повышению качества и эффективности медицинской помощи в поликлинике.
Пути оптимизации качества оказания медицинской помощи могут быть представлены следующими направлениями: создание стандартов оказания медицинской помощи «по уровням»; создание единых подходов к экспертизе качества медицинской помощи (на основе
приказа ФФОМС от 01.12.2010 №230)- коррекция протокола УКЛ;
укомплектование учреждения врачами и медицинскими сестрами;
оснащение ЛПУ требуемым оборудованием; обсуждение проблем экспертизы качества медицинской помощи экспертами ЛПУ и экспертами страховых компаний для выработки единой тактики экспертиз;
проведение конференций по проблемам экспертизы качества на городском и областном уровнях для обмена опытом.
- 77 -
V Апрельские чтения памяти проф. Пиккель М.В: сборник научных трудов конференции, 2014
ОСОБЕННОСТИ СУТОЧНОГО РИТМА АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ У
НОВОРОЖДЕННЫХ В ПОЗДНЕМ НЕОНАТАЛЬНОМ ПЕРИОДЕ
Лавренюк И.И.
ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский
университет» МЗ РФ», Волгоград
Введение. Сердечно-сосудистые заболевания занимают ведущее
место в структуре неинфекционной патологии взрослых и являются
основной причиной ранней инвалидизации и преждевременной смерти
в большинстве экономически развитых стран [4]. По данным популяционных исследований, проведенных в нашей стране, артериальная
гипертензия (АГ) среди детей и подростков наблюдается в зависимости от возраста и избранных критериев у 2,4-18 % [2,3,8]. У беременных артериальная гипертензия встречается у 4–8 % беременных [5]. В
исследованиях Banhidy F. и сотр. показано, что дети, рожденные в результате беременности на фоне хронической гипертензии, имеют значительно больший риск развития сердечно-сосудистых заболеваний в
дальнейшем по сравнению с детьми от матерей без гипертензии [6].
Вместе с тем отсутствуют данные о влиянии АГ во время беременности на гемодинамику новорожденных в неонатальном периоде.
В
соответствии с приказом Министерства Здравоохранения РФ от
03.07.2000 №241 об утверждении "медицинской карты ребенка для образовательных учреждений" АД должно впервые измеряться трехкратно в возрасте 3 лет (перед поступлением в ясли-сад, детский сад).
Согласно рекомендациям ведущих европейских педиатров, периодическое измерение АД у детей до 3-х лет необходимо при наличии у
них каких-либо факторов риска [7]. Российских же рекомендаций о
целесообразности измерения АД у детей до 3 –х летнего возраста не
существует. Не вызывает сомнения тот факт, что истоки многих хронических, инвалидизирующих или фатальных патологических состояний у взрослых, в том числе заболевания сердечно-сосудистой системы, берут начало в пери- и неонатальном периоде, а некоторые болез- 78 -
V Апрельские чтения памяти проф. Пиккель М.В: сборник научных трудов конференции, 2014
ни неонатального, грудного и старшего возраста представляют собой
пролонгированную патологию эмбриона и плода [1]. Ранняя диагностика и своевременная коррекция выявленных патологических изменений со стороны сердца у детей первого года жизни может стать
важнейшим фактором в снижении частоты и тяжести кардиоваскулярной патологии у детей более старшего возраста и взрослых.
Цель исследования. Выявить значимые факторы перинатального периода, оказывающие влияние на становление суточного профиля
АД у новорожденных в позднем неонатальном периоде.
Материалы и методы. СМАД проводилось доношенным новорожденным, получающим восстановительное лечение в отделении патологии новорожденных и недоношенных детей в ГБУЗ «Волгоградский областной клинический перинатальный центр №2». Основными
критериями включения пациентов в исследование стали возраст ребенка от 8 до 28 суток (поздний неонатальный период), а также наличие информированного согласия родителей на проведение исследования. В обследование не включались новорожденные с нарушением
ритма, врожденными пороками сердца, эндокринными заболеваниями
и заболеваниями почек, получающие инотропные препараты и дыхательные аналептики. Всем новорожденным проводилась оценка физического развития, а также полное обследование в соответствии со
стандартами оказания помощи новорожденным с перинатальной патологией. Для выполнения СМАД мы использовали монитор основных
параметров nGenuity 8100ЕР производства компании Criticare Systems,Inc. (CSI), США. Измерения АД проводились неинвазивным способом методом осциллометрии. Мы использовали манжету Ref U
1882NS (длина окружности плеча 9-14,8 см). Измерения проводились
на протяжении 24 часов в автоматическом режиме с интервалом каждые 30 мин днем и ночью – всего 48 измерений. Из анализа исключались данные пациентов, имевшие менее 34 измерений (более 30% неудачных измерений), а также показатели с пульсовым АД менее 20
мм.рт.ст. и с ЧСС менее 40 в минуту. Оценивалось общее количество
- 79 -
V Апрельские чтения памяти проф. Пиккель М.В: сборник научных трудов конференции, 2014
измерений, средние значения для САД, ДАД и СрАД за 24 часа, во
время сна и бодрствования. Все параметры были представлены в формате M. Учитывая, что у новорожденных детей периоды сна и бодрствования не совпадают с дневными и ночными периодами, суточный
индекс определялся как разность между средними значениями АД во
время бодрствования и сна в процентах от средней величины во время
бодрствования.
Кроме того, с целью выявления у детей факторов риска (ФР) по
развитию сердечно-сосудистых заболеваний было проведено анкетирование матерей.
Результаты. В наше исследование были включены 29 доношенных новорожденных детей в возрасте от 8 до 18 суток жизни (средний
возраст 8,89±1,45 суток), из них 20 мальчиков и 9 девочек. Все новорожденные имели хорошую переносимость СМАД. Ни у кого из них
мы не отметили выраженного беспокойства, нарушений сна или побочных эффектов. Всего было выполнено 1226 измерений АД.
Мы не обнаружили гендерных различий в средних значениях АД.
Среднесуточное САД / ДАД / СрАД у мальчиков составило
80,64±7,05/46,76±5,0/61,06±5,91
мм.рт.ст.,
у
девочек–
78,61±7,02/44,54±5,74/59,63±5,85 мм.рт.ст., поэтому результаты
СМАД, полученные у мальчиков и девочек, были объединены для
дальнейшего анализа. В нашем исследовании среднесуточное значение
САД составило 80,01±7,06, ДАД – 46,18±5,3, СрАД – 60,61±5,88
мм.рт.ст. Во время бодрствования среднее значение САД было равно
85,21±4,84, ДАД – 49,02±4,56, СрАД – 64,27±4,71 мм.рт.ст., во время
сна САД составило 74,82±4,67, ДАД – 43,13±4,28, СрАД – 56,96±4,5.
Функциональный суточный индекс (СИ) для САД равен 12,15±3,4, для
ДАД – 11,96±4,59, для СрАД – 11,33±4,09 мм.рт.ст.
Мы проанализировали влияние способа родоразрешения на параметры СМАД. В группу оперативного родоразрешения вошли 14
новорожденных, группу самостоятельных родов составили 15 пациентов. Несмотря на то, что все показатели СМАД в группе новорожден- 80 -
V Апрельские чтения памяти проф. Пиккель М.В: сборник научных трудов конференции, 2014
ных от самостоятельных родов имеют более высокие значения, статистически значимая разность между группами была выявлена только
для САД бодрствования, которое в группе оперативных родов составило 83,23±4,06, а в группе естественного родоразрешения – 87,05±4,9
мм.рт.ст.
Чтобы выявить, влияет ли наличие ФР по развитию сердечнососудистых заболеваний на становление профиля АД, мы оценили основные параметры СМАД для 2-хгрупп новорожденных. В 1-ю группу
вошли пациенты, имеющие 3 и более ФР (n=8), а во 2-ю – менее 3-х
ФР (n=21). Статистически значимые различия (р<0,05) между этими
группами мы выявили по следующим показателям – САД бодр., СрАД
бодр., СрАД сут., СИ ДАД (табл. 1).
Таблица 1
Сравнительные данные показателей СМАД доношенных
новорожденных в зависимости от наличия факторов риска (М±σ)
Показатели
САД бодр.
СрАД бодр.
СрАД сут.
СИ ДАД
Доношенные с ФР
(n=8)
82,62±3,59
61,34±4,44
57,81±5,16
9,24±2,91
Доношенные без ФР
(n=21)
86,19±4,96
65,39±4,45
61,51±5,93
12,99±4,74
р
р<0,05
р<0,05
р<0,05
р<0,05
Наличие АГ у матери во время беременности мы выявили у 11
пациентов. Средние величины показателей СМАД этой группы не
имели статистических различий с группой доношенных, не имевших в
анамнезе у матерей АГ (n=18). Так, среднесуточное САД в первой
группе было равно 79,49±6,49, ДАД – 45,58±4,83, СрАД – 59,97±4,75
мм.рт.ст., а в группе новорожденных от беременности, не отягощенной АГ, САД составило 80,34±7,44, ДАД – 46,43±5,6, СрАД –
61,01±6,51 мм.рт.ст.
Выводы
1. СМАД – эффективный метод, позволяющий мониторировать АД
и анализировать суточный профиль АД у доношенных новорожденных в позднем неонатальном периоде.
- 81 -
V Апрельские чтения памяти проф. Пиккель М.В: сборник научных трудов конференции, 2014
2. Уже в позднем неонатальном периоде на становление определенного паттерна АД оказывают влияние ряд факторов, таких как способ
родоразрешения, наличие 3–х и более ФР по развитию сердечнососудистых заболеваний.
3. Группа доношенных новорожденных без ФР, также как и группа
новорожденных от самостоятельных родов, задает модель АД с более
высокими показателями во время бодрствования, но вместе с тем и более адекватного снижения АД во время сна (СИ в пределах 10-20%),
что говорит об изначальном формировании правильного суточного
ритма АД в этих группах пациентов.
4. Недостаточное снижение АД во время отдыха (СИ ДАД менее
10%) в группе новорожденных с 3 и более ФР может служить неблагоприятным программирующим фактором в дальнейшем становлении
гемодинамики у ребенка.
5. АГ матери во время беременности не оказывает значимого влияния на гемодинамику новорожденного в позднем неонатальном периоде.
Литература.
1. Вельтищев Ю.Е. // Рос. вестник перинатологии и педиатрии. – 2003. — № 1. – С.5—11.
2. Ледяев М.Я. Фармакодинамика и рациональный выбор вазоактивных средств при артериальной гипертензии и нестабильном артериальном давлении у детей подросткового возраста: Дис. д-ра мед. наук. /М.Я. Ледяев.-Волгоград,-1999.-317с.
3. Ольбинская Л.И. Особенности суточных ритмов артериального давления и его вариабельности у подростков с артериальной гипертензией /Л.И. Ольбинская, Т.Е. Морозова, Е.В.
Ладонкина //Кардиология.-2003.-№1.-С.40-43.
4. Рекомендации по диагностике, лечению и профилактике артериальной гипертензии у детей
и подростков//Всероссийское научное общество кардиологов и ассоциации детских кардиологов России//Москва 2008. – с.2.
5. Савельева Г. М. Акушерство. М.: Медицина. 2000. С. 816.
6. Banhidy F., Szilasi M., Czeizel A.E. Association of pre-eclampsia with or without superimposed
chronic hypertension in pregnant women with the risk of congenital abnormalities in their offspring: a population-based case-control Study. European Journal of Obstetrics & Gynecology and
Reproductive Biology. 2012;163(1):17–21.
7. Parati G., Stergiou G.S., Asmar R. et al.; ESH Working Group on Blood Pressure Monitoring. European Society of Hypertension guidelines for blood pressure monitoring at home: a summary report of the Second International Consensus Conference on Home Blood Pressure Monitoring // J.
Hypertens. — 2008. — Vol. 26. — P. 1505-1526.
8. Jackson L.V. Blood pressure centiles for Great Britain /L.V. Jackson, N.K.S. Thalange, T. J. Cole
//Arch. Dis. Child.- 2007.-Vol.92.-P.298-303.
- 82 -
V Апрельские чтения памяти проф. Пиккель М.В: сборник научных трудов конференции, 2014
ЛЕЧЕНИЕ ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОЙ РЕФЛЮКСНОЙ БОЛЕЗНИ У
ДЕТЕЙ НА СОВРЕМЕННОМ ЭТАПЕ
Лапшин В.И., Разин М.П., Галкин В.Н., Сухих Н.К.
ГБОУ ВПО «Кировская государственная медицинская академия» МЗ
РФ, Киров
Поражения гастроэзофагеальной зоны занимают значимое место
в спектре заболеваний желудочно-кишечного тракта, рефлюксэзофагит осложняет их течение в 9–17% случаев. Постоянный заброс
желудочного содержимого в пищевод приводит к раздражению и воспалению слизистой пищевода, что в свою очередь может привести к
необратимым последствиям – метаплазии слизистой абдоминальной
части пищевода. Также упорный гастроэзофагеальный рефлюкс является причиной рецидивирующих бронхолегочных заболеваний, отитов, синуситов, нарушений дыхания и может быть даже этиологическим фактором синдрома внезапной смерти у детей. Эти данные определяют самую активную хирургическую тактику при лечении больных
данной категории.
В клинике детской хирургии Кировской ГМА гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) у детей лечится эндохирургически –
больным выполняется фундопликация (чаще по Ниссену), целью которой является восстановление нормальной функции кардии и формирование артифициального клапана Губарева; производится мобилизация пищевода и дна желудка, ушивание ножки диафрагмы при широком пищеводном отверстии диафрагмы, затем дно желудка проводится через туннель позади пищевода и подшивается периэзофагеально в виде манжеты с вовлечением в швы тканей желудка, пищевода,
манжеты, с последующим наложением второго ряда.
За период с 2008 по 2013 год нами было пролечено и прооперировано 20 больных (14 мальчиков и 6 девочек) с ГЭРБ. Из них в возрасте до 1 года было 11 детей, от 1 года до 7 лет – 5 детей и старше 7
лет – 4 ребенка. Показаниями к оперативному лечению ГЭРБ служили:
1) рефлюкс-эзофагит, вызывающий рецидивирующие и длительно те- 83 -
V Апрельские чтения памяти проф. Пиккель М.В: сборник научных трудов конференции, 2014
кущие бронхолегочные заболевания (диагностированный клинически,
рентгенологически и эндоскопически); 2) неэффективность консервативного лечения ГЭРБ в течение не менее 6 месяцев при отсутствии
врожденных анатомических нарушений; 3) врожденная органическая
недостаточность кардии. В ходе операции 16 больным была выполнена фундопликация по Ниссену, 4 – по Талю (при врожденном выраженном тупом угле Гиса). В послеоперационном периоде все дети
находились в плате интенсивной терапии и реанимации (ПИТИР). Энтеральное кормление всех детей возобновляли к концу 1-х суток, а
средний койко-день в ПИТИР составил 0,92. Послеоперационный период протекал у всех детей гладко, без осложнений, за исключением
одного ребенка, где в отсроченном периоде появились рвоты на фоне
основного врожденного заболевания целиакии, которые были купированы консервативно. Средний койко-день пребывания в стационаре
составил 10,1. Катамнестическое наблюдение, которое осуществлялось
в течение 12 месяцев после выписки детей из стационара, показало,
что рецидивов гастроэзофагеального рефлюкса клинически выявлено
не было.
Использование лапароскопической фундопликации обеспечивает:
1) оптимальную интраоперационную визуализацию, 2) не удлиняет
времени оперативного вмешательства, 3) является экономически выигрышным способом лечения. Применение данной методики позволяет: 4) сократить нахождение ребенка после операции в ПИТИР до минимума, 5) возобновить раннее энтеральное кормление, 6) снизить
койко-день, 7) минимизировать процент послеоперационных осложнений, что позволяет повысить качество жизни пациентов данной категории.
- 84 -
V Апрельские чтения памяти проф. Пиккель М.В: сборник научных трудов конференции, 2014
КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ЦИНКДЕФИЦИТА У ДЕТЕЙ ПРИ
РОЖДЕНИИ И ОТДАЛЕННЫЕ ПОСЛЕДСТВИЯ
Легонькова Т.И., Штыкова О.Н., Крутикова Н.Ю., Ершова Н.П.
ГБОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия»
МЗ РФ, Смоленск
Введение. В последние годы в медицине появляется все больше
данных о роли микроэлементов в жизнедеятельности человека. Среди
эссенциальных микроэлементов особая роль отводится цинку, недостаточность которого имеет тяжелые последствия для здоровья, так
как он оказывает влияние на функционирование всех важнейших органов и систем организма. По данным Всемирной организации здравоохранения 48% населения земного шара имеет дефицит цинка. В России дефицит цинка наблюдается у 20-30% детского населения.
Жизненная необходимость в этом микроэлементе для человеческого организма была была признана в 1960 годах после проведения
исследований A.S. Prasad и соавт. (1963), J.A. Halsted и соавт. (1963).
Согласно «Нормам физиологических потребностей» (2008) рекомендуемое потребление цинка в детском возрасте составляет 3-12 мг/сут
[1]. Недостаточное поступление цинка с пищей быстро приводит к дефициту цинка, так как его запасы в организме крайне малы, особенно
у детей.
Диагностика дефицита цинка основывается на определении
уровня цинка в сыворотке крови, слюне, моче, волосах, дуоденальном содержимом. Наиболее информативным является исследование
цинка в сыворотке крови методом плазменной атомноабсорбционной спектрофотометрии [2]. По данным ряда авторов,
концентрацию цинка в крови менее 13 мкмоль/л можно расценивать
как цинк-дефицитное состояние, а содержание цинка менее 7-8
мкмоль/л является критически низким [2, 3, 4].
Достаточное потребление цинка в антенатальном периоде и в
детском возрасте имеет большое значение, так как цинк оказывает
- 85 -
V Апрельские чтения памяти проф. Пиккель М.В: сборник научных трудов конференции, 2014
влияние на деление и дифференцировку клеток, нейрогенез, остеогенез, синтез половых гормонов, инсулина, принимает участие в нуклеиновом обмене, в стабилизации клеточных мембран, реализации иммунных реакций. Цинк участвует в работе генетического аппарата
клетки, входит в состав более 300 металлоферментов, является мощным фактором антиоксидантной защиты, стимулирует синтез кортизола [5].
Проведенные исследования подтвердили участие цинка в важнейших процессах метаболизма в организме, а также его влиянии на
течение беременности, родов и развитие детей первого года жизни [1,
2, 6]. Следует, однако, отметить, что в литературе практически отсутствуют данные, отражающих отсроченные последствия дефицита цинка. В связи с этим, представляется важным изучение влияния антенатального дефицита цинка на состояние здоровья детей старшего возраста.
Цель исследования. Проспективное наблюдение за детьми
школьного возраста с различным уровнем сывороточного цинка при
рождении. Оценка особенностей роста, развития, состояния здоровья
для выявления заболеваний, программируемых дефицитом цинка.
Материал и методы. Под наблюдением находится 81 ребенок
школьного возраста (средний возраст 11,7 ± 1,8 года). Дети были разделены на две группы: основную группу составили 39 детей с дефицитом цинка при рождении (меньше 13 мкмоль/л), из которых 6 детей
имели критически низкий уровень цинка (меньше 8 мкмоль/л), в контрольную группу вошли 42 ребенка с нормальным уровнем цинка
(больше 13 мкмоль/л). Дети получали примерно одинаковый набор
продуктов питания по содержанию белка, жира, углеводов, калорийности и проживали в семьях с примерно одинаковым средним достатком.
Для решения поставленных задач использовались следующие методы исследования:
- 86 -
V Апрельские чтения памяти проф. Пиккель М.В: сборник научных трудов конференции, 2014
 клинические - обследование детей по общепринятым стандартам и
унифицированной методике, включающей оценку физического,
нервно-психического развития, состояние органов и систем,
заболеваемость по обращаемости;
 анкетирование детей и родителей для определения фактического
питания;
 лабораторные исследования (общий анализ крови, общий анализ
мочи);
 специальные исследования: определение уровня цинка в сыворотке крови методом плазменной атомно-абсорбционной спектрофотометрии на аппарате «Perkins Elmer Optima 2000 DV», США;
 определение компонентного состава массы тела: жирового, мышечного и костного компонентов;
 биохимические исследования;
 иммунологические исследования;
 ультразвуковая остеоденситометрия Omnisense 7000S («Sunlight
Medical Ltd», Израиль) для изучения костной плотности с измерением в дистальном отделе лучевой и середине диафиза большеберцовой кости с использованием специального датчика и педиатрической программы;
 функциональные методы исследования (УЗИ органов брюшной полости и почек, ФГДС, рН-метрия);
 статистическая обработка данных проводилась с применением
стандартного пакета программы Мicrosoft Excel 2007, в соответствии с правилами описательной статистики. Уровни значимости и
доверительные интервалы рассчитаны как двусторонние с критическим уровнем значимости 0,05 или 0,01. Для оценки основных антропометрических показателей использован непараметрический
(центильный) метод. Для выявления статистической взаимосвязи
между показателями применен корреляционный анализ (параметрический или непараметрический в зависимости от распределения
исследуемого признака).
- 87 -
V Апрельские чтения памяти проф. Пиккель М.В: сборник научных трудов конференции, 2014
Результаты и обсуждение. В ходе исследования было выявлено,
все дети с критически низким уровнем цинка при рождении (менее
8мкмоль/л) имели сочетанную хроническую патологию. У детей с дефицитом сывороточного цинка (менее 13 мкмоль/л) достоверно чаще,
чем у сверстников с нормальным уровнем цинка, отмечалась патология опорно-двигательного аппарата (64% и 52% соответственно), желудочно-кишечного тракта и билиарной системы (46% и 36%), нервной (56% и 38%) и эндокринной систем (23% и 17%), в 2 раза чаще
наблюдалось снижение резистентности организма (p< 0,05).
Среди заболеваний пищеварительной системы у детей превалировала дисфункция гепатобилиарной системы (26%) и хронический
гастрит (10%). В патологии нервной системы лидирующие позиции
заняли вегетативная дисфункция, гипертензионно-гидроцефальный
синдром и малая мозговая дисфункция. В нарушениях эндокринной
системы в основном выявлялись ожирение (15%), диффузно нетоксический зоб (8%) и нарушение гликемии натощак (3%). Дети с цинкдефицитом чаще имели патологию мочевыделительной системы в виде
дизметаболической нефропатии (18%), нейрогенной дисфункции мочевого пузыря (5%) и хронического пиелонефрита (5%), однако различия оказались не достоверными. Во время проспективного наблюдения было установлено, что 62% детей с цинкдефицитом в дальнейшем входили в группу часто болеющих, в отличие от 36% детей с
нормальным содержанием цинка (таб. 1).
При оценке патологии костно-мышечной системы у детей с
цинкдефицитом было установлено, что она представлена нарушением
осанки (28%), сколиозом (15%), плоскостопием (18%), плосковальгусной или варусной установкой стоп (26%), вальгусом коленных
суставов -13%.
При проведении ультразвуковой остеоденситометрии, являющейся эффективным методом мониторинга развития скелета, минерализации костной ткани и оценки влияния факторов риска, установлено, что у детей с нормальным уровнем цинка при рождении показате- 88 -
V Апрельские чтения памяти проф. Пиккель М.В: сборник научных трудов конференции, 2014
ли костной плотности (SOS и Z score) были в пределах нормы, в то
время как у 71% детей с дефицитом цинка отмечалось снижение прочности костного скелета и качества кости, так как у них наблюдалось
уменьшение костной плотности, что требует детального изучения
природы данной патологии.
Таблица 1
Состояние здоровья детей с различным уровнем цинкобеспеченности
Нозологические формы
1. Патология опорнодвигательного аппарата
2. Патология желудочнокишечного тракта
3. Патология нервной системы
4. Патология мочевыделительной системы
5. Патология эндокринной системы
6. Часто болеющие дети
1гр. - дети с цинкдефицитом
Zn<13мкмоль/л
Частота выявления
2 гр. - дети с достаточным уровнем
цинка
Zn> 13мкмоль/л
n
%
Достоверность
различия
(p)
n
%
25
64
22
52
p<0,05
18
46
15
36
p<0,05
22
56
16
38
p<0,05
13
33
12
29
p>0,05
9
23
7
17
p<0,05
24
62
15
36
p<0,05
Заключение. Таким образом, выявление среди детей школьного
возраста, имевших антенатальный дефицит цинка, достоверного увеличения заболеваний опорно-двигательного аппарата, желудочнокишечного тракта, нервной и эндокринной систем, снижения резистентности организма и костной плотности требует детального изучения природы данной патологии.
Литература
1. Нормативы физиологических потребностей в энергии и пищевых веществах для различных
групп населения РФ. Методические рекомендации МР 2.3.1.2432- 08.3.2.1. Рациональное
питание. М., 2008. 40с.
2. Легонькова Т.И., Щеплягина Л.А., Лаврова А.Е. Антропометрические показатели у детей в
зависимости от обеспеченности цинком // Российский педиатрический журнал. 2005. №6.
С. 40-44.
3. Щеплягина Л.А. Цинк в педиатрической практике. М.: Медпрактика. 2001. 87с.
4. Лаврова А.Е. Дефицит микронутриентов у детей с хроническим гастродуоденитом. Автореф. дис. … д-ра мед. наук. Нижний Новгород. 2007. 38с.
- 89 -
V Апрельские чтения памяти проф. Пиккель М.В: сборник научных трудов конференции, 2014
5. Студеникин В.М., Турсунхужаева С.Ш., Шелковский В.И. Цинк в нейропедиатрии и нейродиетологии // Лечащий врач. 2012. №1. С. 44–47.
6. Щеплягина Л.А., Нетребенко О.К. Питание беременной женщины и программирование заболеваний ребенка на разных этапах онтогенеза (теоретические и практические вопросы)
// Лечение и профилактика. 2012. №1(2). С.6-15.
ОСОБЕННОСТИ ТЕРАПИИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ У ДЕТЕЙ
ДОШКОЛЬНОГО ВОЗРАСТА С ПОСЛЕДСТВИЯМИ ПЕРИНАТАЛЬНОГО
ПОРАЖЕНИЯ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ
Легонькова Т.И., Кривоносова Г.М.
ГБОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия»
МЗ РФ, Смоленск
Введение. В последние годы отмечается неуклонный рост распространенности бронхиальной астмы во всем мире, в том числе и в
России[1, 3]. При этом выявлено, что у большинства детей в анамнезе
имеются указания на перинатальные повреждения центральной нервной системы [2]. Бронхиальная астма у детей, имевших перинатальные
поражения нервной системы, характеризуется особой тяжестью течения, поливалентной сенсибилизацией, трудностью лечения, малоэффективностью традиционных методов терапии.
Цель: изучить особенности терапии бронхиальной астмы у детей
с различными последствиями перинатального поражения ЦНС.
Материал и методы. В исследовании участвовало 103 ребенка,
больных бронхиальной астмой легкой и средней степени тяжести, в
возрасте от 5 до 7 лет, из них 69 мальчиков и 34 девочки. Среднетяжелую астму имели 56 детей, легкую 47 детей. Основная группа – дети,
имеющие различные последствия перинатального поражения ЦНС –
72 ребенка. Среди последствий перинатального поражения ЦНС
наиболее часто встречались нарушения речи, вегетативная дисфункция и синдром дефицита внимания и гиперактивности, реже – неврозы и невротические реакции. Контрольная группа – дети без последствий перинатального поражения ЦНС - 31 ребенок. Обследование
включало анамнестические, клинические и инструментальные.
- 90 -
V Апрельские чтения памяти проф. Пиккель М.В: сборник научных трудов конференции, 2014
Результаты и обсуждение. При анализе получаемой терапии выяснилось, что в подавляющем большинстве в качестве базисной терапии детям обеих групп назначались ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС) в средних и низких дозах, намного реже дети получали
антилейкотриеновые препараты (монтелукаст) и препараты кромогликата натрия. Лечение детей в двух группах по объему и длительности
получаемой терапии представлено в табл. 1.
Таблица 1
Не получали
базисную терапию
Получали базисную терапию в виде:
низких доз
ИГКС
средних доз
ИГКС
антилейкотриеновых препаратов
кромогликата
натрия
Объем базисной терапии
Основная группа
Контрольная группа
(n=72)
(n=31)
%
n
%
n
23,6
17
41,9
13
≤0,005
76,4
55
58,1
18
≤0,005
22,2
16
32,3
10
>0,005
51,1
37
22,6
7
<0,005
1,4
1
3,2
1
0,005
1,4
1
0
0
>0,005
р
Как следует из таблицы, дети, не имеющие последствий перинатального поражения ЦНС (контрольная группа) в 1,8 раза реже получали базисную терапию, чем дети основной группы (соответственно
41,9% и 23,6 % детей, р≤0,005). В качестве базисной терапии, проводимой в соответствии с Национальной программой (2012), использовались низкие и средние дозы ИГКС: будесонид до 500 и 500-1000
мкг/сутки, флутиказон до 250 и 250-500 мкг/сутки, анилейкотриеновые препараты (монтелукаст в возрастной дозировке (10 мг/сутки) и
кромоны
Ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС) в базисной терапии использовались у 68% детей (73,6 % (53) основной и 54,8% (17)
- 91 -
V Апрельские чтения памяти проф. Пиккель М.В: сборник научных трудов конференции, 2014
контрольной групп). При этом назначение ИГКС в средних дозах
требовалось в 1,7 раза дети чаще ИГКС в низких дозах. Так, ИГКС в
низких дозах получали 37% детей (22,2% основной и 32,3% контрольной групп). ИГКС в средних дозах принимали 63% детей (в основной
группе 51,1% (37) и 22,6% (7) детей контрольной группы. Антилейкотриеновые препараты получали 1,9% (2) детей, с легким течением
заболевания. Препараты кромогликата натрия получал 1 ребенок
(0.95%).
Дети с последствиями перинатального поражения ЦНС достоверно чаще нуждались в назначении базисной противовоспалительной
терапии, им в 2,2 раза чаще назначались ИГКС в средних дозах, чем
детям контрольной группы.
При оценке длительности базисной терапии у детей обеих групп
выявлены следующие особенности (табл. 2).
Таблица 2
Длительность
базисной терапии
До 6 месяцев
От 6 до 12 месяцев
Более 12 месяцев
Длительность базисной терапии
Основная группа
Контрольная группа
(n=55)
(n =18)
%
N
%
N
38,9
28
41,9
13
19,4
14
9,7
3
>0,05
<0,05
18,1
<0,05
13
6,5
2
р
Базисную терапию длительностью до 6 месяцев получали 51%
(41) детей, от 6 до 12 месяцев - 31% (17), более 12 месяцев - 27 % (15)
детей. Т.о., наибольшее количество детей получало базисную терапию
не более 6 мес. При сравнении выделенных групп установлено, что базисную терапию длительностью до 6 месяцев получали 38,9% (28) детей основной и 41,9% (13) детей контрольной группы – достоверных
различий не установлено. Количество детей с последствиями перинатального поражения ЦНС, получавших базисную терапию от 6 до 12
месяцев, в 2 раза больше (составило 19,4% (14) детей основной и контрольной 9,7% (3) детей). Длительность базисной терапии более 12
- 92 -
V Апрельские чтения памяти проф. Пиккель М.В: сборник научных трудов конференции, 2014
месяцев применялась у 18% (13) детей основной группы и 6,5% (2) детей контрольной группы. Достоверные различия между группами
установлены при применении базисной терапии более 6 месяцев, то
есть дети с отягощенным перинатальным анамнезом нуждались в более длительном использовании базисной терапии.
Заключение. Наличие у ребенка последствий перинатального
поражения центральной нервной системы, по-видимому, утяжеляет
течение БА, в связи с чем требуется назначение более мощной и длительной базисной терапии. Это обусловлено имеющимся у них иммуно-нейро-эндокринным дисбалансом, который является следствием
внутриутробной гипоксии.
Литература
1. Аллергия у детей: от теории к практике. Под редакцией Намазовой-Барановой Л.С. М.: Союз педиатров России. 2011. 668 с.
2. Васильева И.А. Влияние неблагоприятных анте- и постнатальных факторов на формирование и течение бронхиальной астмы у детей дошкольного возраста. Автореф. дис. … д-ра
мед. наук. Смоленск. 2003. 18 с.
3. Геппе Н.А. Актуальность проблемы бронхиальной астмы у детей. // Педиатрия. 2012. № 3.
Т. 91. С. 76-82.
ПРИЧИНЫ ОСТРОГО ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЧЕК У ДЕТЕЙ
Лучанинова В.Н., Кретова И.В., Крутова А.С.
ГБОУ ВПО «Тихоокеанский государственный медицинский
университет» МЗ РФ, Владивосток
Введение. Острое повреждение почек (acute kidney injury) – внезапная утрата функции почек. Термин пришел в 2004 году на смену
ранее употребляемого «острая почечная недостаточность». Разработаны стандартизированные критерии диагностики острого повреждения
почек и его стадий (их пять). Они получили наименование критериев
RIFLE (от англ. Risk, Injury, Failure, Loss, End-stage renal failure – Риск,
Повреждение, Недостаточность, Утрата, Конечная стадия почечной
недостаточности). В критериях RIFLE учитываются наиболее часто
используемые клинические параметры оценки функции почек – концентрация креатинина в крови, темп диуреза.
Цель исследования - изучение частоты и клинической картины
- 93 -
V Апрельские чтения памяти проф. Пиккель М.В: сборник научных трудов конференции, 2014
острого повреждения почек у детей при отравлениях медикаментами и
острых кишечных инфекционных заболеваниях.
Материал и методы. Проведен ретроспективный анализ 1112
стационарных карт больных детей в возрасте от одного года до 17 лет
с отравлениями медикаментами и острыми кишечными инфекциями.
Тех и других было равное количество.
Результаты и обсуждение. Выявлено, что отравления медикаментами тяжелой степени в 72% случаев (400 чел.) протекали с признаками повреждения почек (1-ая гр.). У детей с острой кишечной инфекцией средней и тяжелой степени тяжести признаки поражения почек наблюдалось чаще (2-ая гр.) и составило 85 % (473 чел.). 260 пациентов из них (873 чел.) имели клинические проявления острого повреждения почек 1 – 2 стадии по критериям RIFLE (29,8 %). Клинически определялись отёки (10%), анурия (15%), лейкоцитурия (65%),
гематурия (45%), протеинурия (25%). У 50% детей с признаками
острого повреждения почек было выявлено увеличение показателей
мочевины и креатинина. Из медикаментов в 1-ой группе пациентов
были отравления димедролом, фурасемидом, нафтизином, верошпироном, бромгексином и др. Несколько случаев отмечено отравление
китайскими таблетками для похудения. В обеих группах проведена
оценка значимости 18 факторов риска (социальных и биологических).
Выявлено, что таковыми являлись: наследственная отягощённость по
заболеваниям почек (44%), осложнённое течение беременности у матерей (32%), низкая масса и длина тела при рождении (17%), отягощённость преморбидного фона (16,6%). Большая часть детей 1-ой
группы были из семей с асоциальным типом поведения.
Заключение. Таким образом, проведенные исследования определяют необходимость контроля состояния больных, подвергшихся
отравлению медикаментами или с кишечной инфекцией, а также диспансерного наблюдения за детьми, перенесшими острое почечное повреждение для контроля за функциональным состоянием почек, а зна-
- 94 -
V Апрельские чтения памяти проф. Пиккель М.В: сборник научных трудов конференции, 2014
чит своевременного назначения нефропротекторов для профилактики
развития в последующем хронической почечной недостаточности.
СОСТОЯНИЕ РЕПРОДУКТИВНОЙ СИСТЕМЫ ПОДРОСТКОВ 14 ЛЕТ,
ПРОЖИВАЮЩИХ В ПРОМЫШЛЕННОМ РАЙОНЕ РЕГИОНА
1,2
Павлова А.Н., 2Серегина С.И.
1
Северный государственный медицинский университет,
Архангельск
2
ГБУЗ «Архангельская городская клиническая больница №6»
Актуальность. В России за последнее десятилетие произошло
значительное снижение числа абсолютно здоровых подростков, увеличилось число функциональных нарушений и хронических заболеваний
органов репродуктивной системы среди этой группы детского населения, особенно в регионах с высокой антропогенной и техногенной
нагрузкой.
Цель исследования. Провести оценку состояния репродуктивной системы подростков 14 лет, проживающих в зоне целлюлознобумажного комбината.
Материалы и методы. Нами проанализированы данные состояния здоровья 132 подростков в возрасте 14 лет (63 девушки и 69 юношей), проживающих в районе работы двух целлюлозно-бумажных
комбинатов. Клиническое исследование включало оценку анамнеза,
объективное обследование подростков, дополненное инструментальными методами (ультразвуковое исследование мошонки у юношей и
органов малого таза у девушек) и консультацией уролога-андролога,
гинеколога.
Результаты и обсуждение. Оценка полового развития девочек
показала, что у большинства развитие молочных желез (95,2% - 60),
подмышечного (85,7% - 54) и лобкового оволосения (88,9% - 56) соответствовало 3 стадии по шкале J.Tanner, что говорит о некоторой задержке развития вторичных половых признаков. Менструальная
функция установилась у 52 девушек (82,5%).
- 95 -
V Апрельские чтения памяти проф. Пиккель М.В: сборник научных трудов конференции, 2014
Стадии развития пубархе у юношей: 0 стадия – 5 (7,2%) юношей,
1 стадия – 14 (20,3%), 2 стадия – 20 (29%), 3 стадия – 30 (43,5%) юношей. У 8 юношей выявлена выраженная задержка полового развития.
При ультразвуковом исследовании (УЗИ) органов репродуктивной системы выявлены отклонения в органах малого таза у 14,5% (10)
девочек в виде гипоплазии матки (4 девочки), кист яичников (3), загиба матки (1), седловидной матки (1), маточно-трубного рефлюкса (1); и
у 18,8% (13) мальчиков в мошонке в виде варикоцеле (3 мальчика), гипоплазии яичка (3), гидроцеле (4), кисты придатка (2), отсутствия яичка (1).
По заключению уролога патологию репродуктивной системы
имеют 26,1% (18) юношей. Чаще встречается варикоцеле (8 юношей),
фимоз (3), сперматоцеле (3). По заключению гинеколога патологические изменения репродуктивной системы выявлены у 27% (17) девушек в виде нарушения менструального цикла (8 девушек), гипоплазии
матки, кисты яичника, задержки полового развития.
Выводы. Патологические отклонения репродуктивной системы
определены у 26,5% (35) подростков. Полученные результаты показывают необходимость углубленного обследования репродуктивной системы 14-летних подростков с целью уточнения причины имеющихся
заболеваний и разработки профилактических мероприятий.
КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ БРОНХИАЛЬНОЙ
АСТМЫ У ДЕТЕЙ, ПРОЖИВАЮЩИХ В РАЗНЫХ РЕГИОНАХ
ПРОМЫШЛЕННОГО ГОРОДА
Панасенкова Е.В., *Косенкова Т.В., Легонькова Т.И.
ГБОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия»
МЗ РФ, Смоленск
*ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный
педиатрический медицинский университет» МЗ РФ, СанктПетербург
Введение. Эпидемиологические исследования последних лет
свидетельствуют о том, что распространенность бронхиальной астмы
- 96 -
V Апрельские чтения памяти проф. Пиккель М.В: сборник научных трудов конференции, 2014
(БА) среди населения составляет от 5 до 10%. В детской популяции
этот процент повышается до 5–15 и превышает данные статистики [1,
2]. По данным ВОЗ для России характерна неблагополучная экологическая обстановка: около 15% ее территории занимают неблагополучные экологические зоны. Только 15-20% населения проживают на территориях, воздух которых отвечает установленным нормативам качества [3]. Согласно эпидемиологическому исследованию (ECRHS-II)
среди населения, на которое в течение девяти лет воздействовали такие неблагоприятные факторы, как выхлопные газы, дым, повышенная
влажность, вредные испарения и др., от 3 до 6 % новых случаев БА
провоцируются воздействием поллютантов [4].
Цель работы. Изучение клинико-иммунологических особенностей БА у детей, проживающих в разных регионах промышленного
города, выявление влияния экологических факторов на формирование,
течение заболевания.
Материал и методы. Под наблюдением находилось 877 детей в
возрасте 6 месяцев - 18 лет, страдающих БА различной степени тяжести. Мальчиков среди обследованных было 521 (59%), девочек – 356
(41%). Легкая степень тяжести заболевания наблюдалась у 572 человек
(65%), среднетяжелая – у 305 (35%).
В работе использовались данные государственного доклада «О
санитарно-эпидемиологической обстановке в Смоленской области в
2009-2012 годах». Применялись аллерго-иммунологические методы:
уровень общего и специфических иммуноглобулинов IgE в сыворотке
крови методом ИФА с помощью панелей Dr. Fooke. Исследование
проводилось в период ремиссии заболевания с октября по март.
Результаты и обсуждение. В Смоленске 87,4% общего количества техногенной нагрузки города составляют суммарные выбросы автомобильного транспорта. Уровень загрязнения по городу повышен за
счет бензпирена, взвешенных веществ, диоксида азота, фенола и формальдегида. Район №1 – расположен в юго-западной части Смоленска. В нем проживает 52,9% обследованных детей (464 ребенка), стра- 97 -
V Апрельские чтения памяти проф. Пиккель М.В: сборник научных трудов конференции, 2014
дающих БА, из них 32% пациентов со среднетяжелой формой заболевания. В районе №2 проживает 30,6% обследованных детей (268). При
этом дети, страдающие среднетяжелой БА, составили 37%. Особенность района №3 - большая протяженность, малонаселенность и большое количество зеленых насаждений. На его территории проживают
16,6% обследованных детей (145), больных БА (со среднетяжелой БА
– 41%). По данным 630 замеров в районе №3 отмечалось превышение
ПДК по оксиду углерода, тогда как в районе №2 – по взвешенным веществам, фенолу и формальдегиду, а в районе №1 – по диоксиду азота.
Повышение уровня общего IgE отмечено у 68% детей районов №1 и
№2, у 75% - района №3. У 68% детей районов №1 и №2 и у 75% человек района №3 отмечено превышение уровня общего IgE. Анализ
средних значений IgЕ позволил установить, что дети, проживающие в
районах №1 и №2 характеризовались достоверно более высокими показателями уровня общего IgE по сравнению с пациентами, проживающими в районе №3. В спектре сенсибилизации поливалентная сенсибилизация преобладала у большинства пациентов. При этом для детей
с БА, проживающих в районе №2, была характерна самая высокая частота сочетания 1, 2 и 3 групп причинно-значимых аллергенов в спектре сенсибилизации. В свою очередь, у пациентов из района №3 – сочетание 4 и 5 групп. При моносенсибилизации преобладание пищевой
сенсибилизации характерно для детей всех районов города. В группе
детей района №1 также значимыми являлись пыльцевые аллергены.
Исследование степени выраженности сенсибилизации показало, что у
пациентов, проживающих в районе №1, средняя и высокая степень
сенсибилизации к причинно значимым аллергенам встречалась в 1,2
раза и 1,8 раза чаще, чем у пациентов из района №2 и №3. Достоверных отличий во встречаемости низкой и очень высокой сенсибилизации у обследованных детей не выявлено.
Заключение. Наиболее значимыми из аэрополютантов в промышленном городе являются диоксид азота, взвешенные вещества,
фенол и формальдегид. Пациенты, проживающие в районах с высоким
- 98 -
V Апрельские чтения памяти проф. Пиккель М.В: сборник научных трудов конференции, 2014
уровнем загрязнения, характеризуются более высоким уровнем общего IgE в сыворотке крови. Обследованные дети, проживающие в районах с высоким уровнем загрязнения диоксидом азота, характеризовались более выраженной степенью сенсибилизации к причинно значимым аллергенам. Это явление, учитывая особенности сенсибилизации
у детей с бронхиальной астмой, проживающих на выделенных территориях, позволяет указать на влияние средовых факторов в развитие
заболевания.
Литература
1. Геппе Н.А. Актуальность проблемы бронхиальной астмы у детей // Педиатрия. 2012. Т.91.
№3. С. 76-82.
2. Мизерницкий Ю.Л. Бронхиальная астма / Ю.Л. Мизерницкий, Н.Н. Розинова. М.: «Практика». 2011. 149–168 с.
3. Государственный доклад «О состоянии и об охране окружающей среды Российской Федерации в 2011 году» / Министерство природных ресурсов и экологии Российской Федерации,
АНО «Центр международных проектов» // 2012. 571 с.
4. The Urban Environment and Childhood Asthma (URECA) birth cohort study: design, methods,
and study population /Gern J.E., Visness C.M., Gergen P.J., Wood R.A., Bloomberg G.R., O'Connor
G.T., Kattan M., Sampson H.A., Witter F.R., Sandel M.T., Shreffler W.G., Wright R.J., Arbes S.J. Jr,
Busse W.W. //BMC Pulm Med. 2009. May 8;9:17.
ОСНОВНЫЕ ТЕНДЕНЦИИ В СОСТОЯНИИ ЗДОРОВЬЯ
НОВОРОЖДЕННЫХ И ДЕТЕЙ ПЕРВОГО ГОДА ЖИЗНИ В
АРХАНГЕЛЬСКОЙ ОБЛАСТИ В ПЕРИОД РЕАЛИЗАЦИИ
НАЦИОНАЛЬНОГО ПРОЕКТА «ЗДОРОВЬЕ» С 2005 ПО 2012 ГОДЫ
Пастбина И.М., Игнатова О.А., Лобанова Е.В.*, Меньшикова Л.И.,
Чумакова Г.Н*
Министерство здравоохранения Архангельской области
*ГБОУ ВПО «Северный государственный медицинский
университет» МЗ РФ, Архангельск
Значительное ухудшение демографической ситуации к началу
XXI века, в том числе в сфере рождаемости, обусловили необходимость принятия в 2006 году мер по дополнительному финансированию
здравоохранения в рамках реализации национального проекта «Здоровье». Согласно задачам проекта «Здоровье» и «Родовой сертификат»
- 99 -
V Апрельские чтения памяти проф. Пиккель М.В: сборник научных трудов конференции, 2014
значительные финансовые средства были направлены на улучшение
ресурсного обеспечения акушерско-гинекологической, неонатологической и педиатрической служб, как стационарного, так и амбулаторного
звеньев [4].
За период с 2006 по 2012 год улучшено материально-техническое
оснащение женских консультации, акушерских стационаров, детских
больниц, внедрены новые перинатальные технологии [3], поэтому
представляет интерес оценка динамики основных тенденции в состоянии здоровья новорожденных и детей первого года жизни на фоне реализации мер по улучшению качества работы учреждений охраны материнства и детства.
В течение 2011-2012 годов в рамках программы модернизации
здравоохранения Архангельской области завершено зонирование территории по трехуровневому принципу организации работы службы
родовспоможения и детства. В первую группу акушерских стационаров включено 14 акушерско-гинекологических отделений для оказания
медицинской помощи беременным женщинам низкого перинатального
риска. Для женщин среднего перинатального риска на базе многопрофильных больниц и родильного дома организована работа 8 межрайонных центров родовспоможения и детства второй группы. Третья
группа акушерских стационаров представлена 2 специализированными
межрайонными центрами: родильный дом для беременных и рожениц
с невынашиванием беременности и акушерский стационар областной
многопрофильной больницы для беременных с экстрагенитальной патологией и патологией плода. В межрайонных центрах родовспоможения и детства увеличено количество коек реанимации и интенсивной
терапии для новорожденных, развернуты отделения (койки) 2-го этапа
выхаживания новорожденных и недоношенных детей.
Нами была проведена оценка основных тенденций в состоянии
здоровья новорожденных и детей первого года жизни в Архангельской
области за период с 2005 по 2012 годы.
- 100 -
V Апрельские чтения памяти проф. Пиккель М.В: сборник научных трудов конференции, 2014
Заболеваемость новорожденных, детей первого года жизни изучалась по данным официальной статистики на основании отчетной
формы № 31 «Сведения о медицинской помощи детям и подросткамшкольникам», утвержденной Постановлением Госкомстата России от
04.09.2000 (№ 76)
в базе данных Медицинского информационноаналитического центра Архангельской области.
За исследуемый период в Архангельской области отмечен рост
показателей заболеваемости у новорожденных и детей первого года
жизни с 2005 по 2011 год, и тенденция к снижению в 2012 году.
Установлено, что заболеваемость новорожденных с 2005 по 2011
год в Архангельской области увеличилась на 3,7%, в Российской Федерации (РФ) и Северо-Западном федеральном округе (СЗФО) снизилась, соответственно, на 14,3% и 23% (табл. 1), при этом показатель
заболеваемости новорожденных в Архангельской области превышал в
2011 году средний показатель по РФ в 2,4 раза, СЗФО - в 2,5 раза [1,
2].
В 2012 году в условиях перехода РФ на критерии регистрации
рождения, рекомендуемые ВОЗ, заболеваемость новорожденных в Архангельской области снизилась в сравнении с 2011 годом на 14,2% и
составила 711,8 на 1000 родившихся живыми (табл. 1).
Таблица 1
Динамика заболеваемости новорожденных в Архангельской области
(на 1000 родившихся живыми)
АО
без НАО
СЗФО
РФ
2005
800,5
377,1
406,8
2006
763,3
311,9
397,8
2007
775,6
306,9
388,5
2008
823,5
294,1
373,1
2009
871,6
870
289,3
361,3
2010
863,2
873,5
291,6
354,9
2011
829,9
290,5
348,6
2012
711,8
-
Заболеваемость детей первого года жизни в Архангельской области с 2005 по 2011 год увеличилась на 5,9%, в РФ – существенно не
изменилась. В 2012 году в сравнении с 2011 годом заболеваемость
детей первого года жизни снизилась по РФ на 0,6%, по области - на
2,5%, и остается на треть выше, чем в среднем по РФ (табл. 2).
- 101 -
V Апрельские чтения памяти проф. Пиккель М.В: сборник научных трудов конференции, 2014
Таблица 2
Динамика заболеваемости детей первого года жизни в Архангельской
области (на 1000 детей, достигших в отчетном году 1 года)
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
АО
3794,7 3945,1 3975,8 4007,7 3967,2 4063,6 без НАО
3959,6 4057,4 4019,7 3921,1
РФ
2667,0
2723,0 2666,6 2649,9
Анализ заболеваемости детей первого года жизни в Архангельской области по отдельным классам болезней показал, что первое место в структуре заболеваемости занимает класс «Болезни органов дыхания», второе место - «Отдельные состояния перинатального периода», третье место - класс «Болезни органов пищеварения» (табл. 3).
Таблица 3
Заболеваемость детей первого года жизни по некоторым классам
болезней в Архангельской области
(на 1000 детей, достигших в отчетном году 1 года)
Класс болезней
2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012
Инфекционные болезни детей 1 года
жизни
Болезни крови и кроветворных органов
Болезни эндокринной
системы
Болезни уха и сосцевидного отростка
Болезни органов дыхания
Болезни органов пищеварения
Болезни мочеполовой
системы
Отдельные состояния
перинатального периода
Болезни кожи и подкожно-жировой клетчатки
Симптомы и отклонения от нормы
Прочие
105,5
93,2
103,1
95,2
93,3
82
84,4
81,4
205,7
191,9
180
184,8
174,9
161,4
160,1
160,1
103,5
98,0
84,5
94,3
82,2
75,1
68,3
83,8
79,6
75,4
87
75,9
66,4
68,9
65,8
55,8
1515,5
1570,5
1579,4
1558,4
1670,4
1801,2
1831,7
1710,2
260,6
306,5
326,6
357,9
318,8
306,3
315,4
293,7
66,7
71,6
76,9
82,3
90,5
83,8
77,4
92,7
641,8
662,9
613,2
580,5
558,5
558,2
556,1
621,1
-
-
-
-
226,3
230,1
221,0
214,6
-
-
-
106,4
108,1
106,7
98,2
107,4
454,8
-
-
-
-
-
403,8
- 102 -
V Апрельские чтения памяти проф. Пиккель М.В: сборник научных трудов конференции, 2014
В динамике с 2005 по 2012 год в Архангельской области отмечен
рост заболеваемости детей первого года жизни по классам «Болезни
органов дыхания» (на 20,9%), «Болезни органов пищеварения» (на
21%), «Болезни мочеполовой системы» (на 16%).
Снижение заболеваемости детей первого года жизни зарегистрировано по классам «Болезни уха и сосцевидного отростка» (на 30,0%),
«Инфекционные и паразитарные болезни» (на 23,0%), «Болезни крови
и кроветворных органов» (на 21,2%), «Болезни эндокринной системы»
(на 19,0%).
Таким образом, динамика показателей заболеваемости новорожденных в регионе существенно отличается от среднероссийских, что
требует дополнительного анализа, как с точки зрения полноты и достоверности медицинской статистики, так и с позиции возможных региональных особенностей оказания медицинской помощи новорожденным в неонатальном периоде.
Литература
1. Основные показатели деятельности акушерско-гинекологической службы в Российской Федерации в 2011 году. М., 2012. 40 с.
2. Основные показатели здоровья матери и ребенка, деятельность службы охраны детства и
родовспоможения в Архангельской области. Архангельск: МИАЦ. 2013. 48 с.
3. Филиппов О.С., Гусева Е.В. Многоуровневая система организации акушерской помощи и
показатель материнской смертности // Здравоохранение. 2009. №7. С.29-37.
4. Фисенко В.С., Бондарев С.В., Третьяков Г.В., Рогинко Н.И. Итоги контрольных мероприятий за реализацией приоритетного национального проекта «Здоровье» // Менеджмент качества в сфере здравоохранения и социального развития. 2011. № 2 (08). С. 4-20.
ДИНАМИКА СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ ДЕТЕЙ ИНТЕРНАТНЫХ
УЧРЕЖДЕНИЙ
Плаксина Н.Ю., Плаксин В.А.
ГБОУ ВПО «Северный государственный медицинский университет»
МЗ РФ, Архангельск
Введение. По данным научных исследований при комплексной
оценке состояния здоровья детей закрытых учреждений были выявлены особенности и негативные тенденции. Так, уже на стадии оформления документов детей в интернатное учреждение, выявлялось на
каждого ребенка 6,4 заболевания, что в 2,2 раза выше, чем в контроль- 103 -
V Апрельские чтения памяти проф. Пиккель М.В: сборник научных трудов конференции, 2014
ной группе (дети, воспитывающиеся в семье). В исследованиях Е.Д.
Басмановой (2009) и И.Ю. Болотникова (2008) было показано, что в
школьном возрасте у детей, воспитывающихся в детских домах, лидирующую позицию в структуре заболеваемости принадлежит нарушениям опорно-двигательного аппарата, далее следуют нарушения эндокринной системы и нервной системы. Патология нервной системы у
детей интернатных учреждений выявлялась в 3,2 раза чаще, чем у детей общеобразовательных школ в виде синдромов гиперактивности и
дефицита внимания (39,5%), церебрастенического (31,4%), вегетативных дисфункций (16,8%), неврозоподобных состояний (12,9%). Среднее количество хронических заболеваний у воспитанников интерната
составило 3,4-3,5 случаев на ребенка.
Цель работы: представить динамику хронической патологии у
детей, воспитывающихся в интернатных учреждениях.
Результаты и обсуждение. При 5-летнем мониторинге каждый
ребенок имел от 2,13 до 3,8 заболеваний. По результатом 2011 года,
лидирующее место заняли болезни костно-мышечной системы, на втором – симптомы, признаки и отклонения от нормы, на третьем – болезни органов пищеварения, на четвертом – болезни глаза и придаточного аппарата, на пятом – психические расстройства.
За 5 лет при анализе ранговых мест патологии, выявлено, что
первые места в течении 4-х лет занимают болезни костно-мышечной
системы. Они представлены нарушениями осанки, деформациями
стоп, сколиозами. В 2008 году на первое место вышел XVIII класс симптомы, признаки и отклонения от нормы. Это связно с функциональными отклонениями со стороны сердечно-сосудистой системы,
как на эхокардиограммах, так и на электрокардиограммах.
Второе место в 2007-2008 годах (начало ежегодной диспансеризации) занимал класс V – психические расстройства, в 2009 и 2011 –
болезни органов пищеварения за счет стоматологических заболеваний
(31,2%). Однократно на 2 место в 2010 году вышли заболевания глаза
и придаточного аппарата. Третье место чаще всего приходилось на
- 104 -
V Апрельские чтения памяти проф. Пиккель М.В: сборник научных трудов конференции, 2014
XVIII класс – симптомы, признаки и отклонения от нормы, также в
лидерах VII класс – болезни глаза и придаточного аппарата и XI - болезни органов пищеварения. С 2010 года структура групп диспансерного наблюдения в интернатных учреждениях стала такой же, как и в
общеобразовательных школах.
Заключение. Таким образом, динамика структуры хронической
патологии у воспитанников интернатных учреждений имеет особенности.
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ АППЕНДИКУЛЯРНЫХ ПЕРИТОНИТОВ У
ДЕТЕЙ ВЧЕРА И СЕГОДНЯ
Разин М.П., Сухих Н.К., Галкин В.Н., Скобелев В.А.
ГБОУ ВПО «Кировская государственная медицинская академия» МЗ
РФ, Киров
В последние десятилетия медицинской наукой и практическим
здравоохранением сделаны значительные успехи в лечении аппендикулярного перитонита (АП) у детей, но эта тема по-прежнему остается
актуальной ввиду тяжести и распространенности патологии.
За период с 2008 по 2013 г. в клинике детской хирургии Кировской ГМА было пролечено 298 больных с АП, из них 55% составили
мальчики. Детей до 3 лет было 6%, от 3 до 7 лет - 20%, старше 7 - 74%.
Перитонит был местным у 51 ребенка (17,1%), общим – у 247.
Для проведения адекватной предоперационной подготовки и послеоперационной инфузионной терапии мы, в том числе, до операции
высчитывали лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) КальфКалифа. У детей старше 5 лет выраженность интоксикации была тем
выше, чем выше был ЛИИ (в среднем 6,1 при местном перитоните и
8,6 при общем). У детей младше 5 лет зависимость была обратной, выраженность интоксикации и распространенности процесса были тем
выше, чем ниже были значения ЛИИ (6,4 при местном и 5,2 при общем перитоните). В среднем без учета возраста при местном перитоните ЛИИ был равен 6,3, а при общем - 7,9.
- 105 -
V Апрельские чтения памяти проф. Пиккель М.В: сборник научных трудов конференции, 2014
Различно протекал у больных и послеоперационный период. Так,
появление перистальтики и у больных с местным, и у больных с общим перитонитом отмечалось через 2 дня после операции. Самостоятельный стул появлялся у больных с местным перитонитом в среднем
через 2,6 дня, с общим - через 5,2 дней. В среднем нормализация клинико-лабораторных показателей наступала через 6,9 дней после операции у больных с местным перитонитом и через 14 дней у больных с
общим перитонитом. Противоспаечная терапия обязательно проводилась всем больным с общим АП и больным с осложнениями при местном АП, летальных исходов не было.
Общий койко/день у пролеченных больных был равен 18,5, причем у детей с местным АП он составил 9,5 (при лапароскопическом
лечении 7,7), средний срок от начала заболевания составил у них 1,8; с
общим АП – 20,4 дня (при лапароскопическом лечении 18,2), средний
срок от начала заболевания у этих больных составил 2,7. Мы сопоставили данные результаты с аналогичными, полученными нами ранее
(345 больных с АП в 1996-2006 г.). В тот временной период средний
срок от начала заболевания у больных АП отличался от современного
только на сотые доли процента, но средний койко/день больных с
местным перитонитом составил 16,8 (т.е. был больше в 1,8 раз), а с
общим - 21 день.
Таким образом, проблема поздней диагностики АП по-прежнему
остается актуальной для детской хирургии. Современное лечение
(включая оперативное) способно существенно сократить сроки лечения больных. Дальнейшие мероприятия по раннему выявлению АП у
детей и оптимизации их лечения (адекватное амбулаторное противоспаечное лечение) все четче видятся в амбулаторной педиатрической
плоскости.
- 106 -
V Апрельские чтения памяти проф. Пиккель М.В: сборник научных трудов конференции, 2014
СПАЕЧНАЯ КИШЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ У ДЕТЕЙ
Разин М.П., Галкин В.Н., Сухих Н.К., Батуров М.А.
ГБОУ ВПО «Кировская государственная медицинская академия» МЗ
РФ, Киров
Главным осложнением оперативного лечения острых хирургических заболеваний органов брюшной полости у детей является спаечная
кишечная непроходимость (СКН). Удельный вес этой патологии среди
других видов непроходимости составляет 30-40%.
В настоящее время известно, что это осложнение обусловлено
усиленным фибринообразованием и ускоренным синтезом коллагена
(за счет интенсивной пролиферации фибробластов, опережающей скорость нормального катаболизма фибрина); а также неадекватной макрофагальной реакцией, которая, извращая кинетику воспаления, ведет
к длительной персистенции продуктов распада брюшины, сенсибилизации организма продуктами такого распада и формированию гиперчувствительности замедленного типа, хронического воспаления на
иммунной основе с привлечением еще большего количества фибробластов в очаг воспаления. Все эти процессы в совокупности приводят к избыточному синтезу соединительной ткани и формированию
спаек в брюшной полости. На фоне спаечного процесса в брюшной
полости возникает множество симптомокомплексов: от умеренно выраженного болевого синдрома до возникновения полной СКН.
В клинике детской хирургии Кировской ГМА за период с 2008 по
2013 г. было пролечено 100 больных с этой патологией, что соответствует показателям частоты встречаемости предыдущих десятилетий,
но если в 90-е годы случаи полной СКН, требующие оперативного лечения, составляли около 1/3 из них, то сейчас оперативному лечению
подвергаются около 50% больных. Мальчики в этой когорте попрежнему преобладают над девочками в 1,4 раза, как и раньше среди
других возрастных групп доминируют дети старше 7 лет. Преимущественно плоскостные спайки вызывают СКН в 74% случаев, шнуро- 107 -
V Апрельские чтения памяти проф. Пиккель М.В: сборник научных трудов конференции, 2014
видные – в 22%, у 4% больных на операции констатируется тотальный
спаечный процесс; в 11% чревосечений адгезиолизис приходилось дополнять резекцией кишечника в связи с некрозом кишечной петли. В
настоящее время 30% больных СКН лечатся лапароскопически, ни в
одном случае после такого лечения нам не приходилось прибегать к
повторному оперативному вмешательству.
Таким образом, спаечная кишечная непроходимость – серьезная
проблема детской хирургии; ее решение требует более настойчивых
профилактических мероприятий; существенный вклад в оптимизацию
лечебных схем способны внести минимально инвазивные технологии.
ГОРМОНАЛЬНЫЙ ФОН ДЕТЕЙ ИНТЕРНАТНЫХ УЧРЕЖДЕНИЙ
Русинова Н. Н., *Мельникова Г.Н., Плаксин В.А., Гобанова Н. В.,
*Фомкина И.А., *Шаркунова Е.Г.
ГБОУ ВПО «Северный государственный медицинский университет»
МЗ РФ, Архангельск
* ФГБУЗ «Северный медицинский клинический центр им.
Н.А.Семашко» ФМБА РФ
Введение. Правильное развитие детей и подростков в большой
степени зависит от нормальной работы эндокринной системы. Для интерпретации результатов лабораторных анализов необходимо использовать точные референтные интервалы («нормы»), которые могут варьировать в зависимости от пола и возраста ребенка [1,4,6]. Новые модификации автоматизированных анализаторов все шире внедряются в
лабораторную практику в нашей стране, поэтому обновление и подтверждение референтных интервалов становится насущной необходимостью.
Здоровье детей и подростков вызывает обоснованную тревогу
общества, поскольку последствия негативных тенденций в его состоянии у подрастающего поколения касаются будущего страны [1]. Одними из наиболее важных в функциональном плане являются тиреоидные и стероидные гормоны.
- 108 -
V Апрельские чтения памяти проф. Пиккель М.В: сборник научных трудов конференции, 2014
Соматотропный гормон (СТГ) — пептид, выделяемый передней
долей гипофиза и состоящий из 191 аминокислоты. СТГ стимулирует
синтез белка, процессы митоза клеток и усиливает липолиз. Главная
функция СТГ — стимуляция роста организма. СТГ способствует синтезу белка и, взаимодействуя с инсулином, стимулирует поступление
аминокислот в клетки. Он также влияет на поглощение и окисление
глюкозы жировой тканью, мышцами и печенью. Секреция СТГ в норме происходит неравномерно. Половых различий в секреции СТГ не
выявлено. Референтные величины концентрации СТГ в сыворотке
крови: новорожденные 10-40 нг/мл, дети 1-10 нг/мл [4].
Кортизол — стероидный гормон, выделяемый корой надпочечников. Регулятор углеводного, белкового и жирового обмена. Кортизол вырабатывается пучковой зоной коры надпочечников под контролем АКТГ. Он обладает катаболическим действием. Повышает концентрацию глюкозы в крови за счёт увеличения её синтеза и снижения
утилизации на периферии (антагонист инсулина). Уменьшает образование и увеличивает расщепление жиров, способствуя гиперлипидемии и гиперхолестеринемии. Кортизол обладает небольшой минералокортикоидной активность. Кортизол оказывает противовоспалительное действие и уменьшает гиперчувствительность организма к различным агентам, супрессивно действуя на клеточный и гуморальный иммунитет. Референтные величины концентрации кортизола в сыворотке
крови: в 8.00 – 200-700 нмоль/л (70-250 нг/мл), в 20.00 – 55-250
нмоль/л (20-90 нг/мл); разница между утренней и вечерней концентрацией превышает 100 нмоль/л [4].
Тиреоидные гормоны обеспечивают равновесие между анаболическими и катаболическими процессами, являющимися необходимым
условием для нормального роста и дифференцировки тканей. Они повышают утилизацию углеводов, потенцируя действие инсулина, увеличивают поглощение глюкозы мышцами. В физиологических количествах тиреоидные гормоны стимулируют белковый синтез, в том
- 109 -
V Апрельские чтения памяти проф. Пиккель М.В: сборник научных трудов конференции, 2014
числе и синтез специфических ферментов; повышают липолиз и окисление жирных кислот; потенцируют действие некоторых гормонов [4].
Тиреотропный гормон (ТТГ) — гликопротеин, выделяемый аденогипофизом. Действует главным образом на щитовидную железу,
стимулируя синтез T4 и T3 и выделение их в кровь. Референтные величины концентрации ТТГ в сыворотке крови: новорождённые – 1-39
мМЕ/л, 5-14 лет 0,4-5,0 мЕД/л [4].
На свободный трийодтиронин (FT3) приходится 0,3% его общего
количества в крови. Фракция FT3 обеспечивает весь спектр метаболической активности. FT3 — продукт метаболического превращения T4
вне щитовидной железы. Содержание FT3 не зависит от концентрации
ТСГ, поэтому его определение очень информативно для оценки тиреоидного статуса при изменении содержания ТСГ. Референтные величины FT3 в сыворотке крови — 2,6-5,7 пмоль/л
Свободный тироксин (FT4) составляет 0,03% от его общего количества в крови. При нормальном функционировании щитовидной
железы механизмы, осуществляющие регуляцию её функции, работают таким образом, что содержание FT4 не зависит от концентрации
ТСГ. Именно это обстоятельство позволяет использовать FT4 в качестве наиболее адекватного и прямого маркёра гормональной функции
щитовидной железы. Референтные величины FT4 в сыворотке крови –
8-17 пмоль/л [4].
Тестостерон — андрогенный гормон, ответственный за мужские
вторичные половые признаки. Важнейший источник тестостерона —
клетки Лейдига семенников, меньшее количество образуется - клетками сетчатого слоя коры надпочечников и при трансформации из
предшественников в периферических тканях. У девочек тестостерон
образуется в процессе периферической трансформации, а также при
синтезе в клетках внутренней оболочки фолликула яичников и сетчатого слоя коры надпочечников. Гормон обладает анаболическим эффектом, главным образом в отношении костей и мышц. У девочек
участвует в механизме регрессии фолликула в яичниках и в регуляции
- 110 -
V Апрельские чтения памяти проф. Пиккель М.В: сборник научных трудов конференции, 2014
уровня гонадотропных гормонов гипофиза. Синтез тестостерона контролируется ЛГ передней доли гипофиза. Референтные значения девочек - 9-13 лет < 0,98, 13-15лет-0,36-1,54, 15-18 лет-0,49-1,70 нмоль/л,
мальчиков 6 мес-9 лет<1,24, 11-14 лет-<15,41, 14-16 лет 1,25-21,92
нмоль/л (Нг/дл*0,0347= нмоль/л) [4].
Целью исследования явилось проведение комплексной оценки
гормонального фона у детей, воспитывающихся в интернатных учреждениях.
Материал и методы. Всего обследовано 50 детей - 38 мальчиков
и 12 девочек. Средний возраст детей - 10,6±0,7 лет. Обследование
проводили в рамках диспансеризации в общеобразовательном детском
доме г. Архангельска совместно с клинико-диагностической лабораторией ФГБУЗ «Северный медицинский клинический центр им. Семашко Федерального медико-биологического агентства». Содержание тиреотропного гормона (ТТГ), свободного трийодтиронина (FТ3), свободного тироксина (FТ4), кортизола, соматотропного гормона (СТГ),
тестостерона определяли в сыворотке крови, полученной путем пункции локтевой вены в утреннее время натощак. Образцы крови исследовали на автоматическом иммунохемилюминесцентном анализаторе
IMMULITE ® 2000 XPi (Siemens Healthcare Diagnostics Inc США).
Статистическую обработку выполняли с помощью программного пакета MS Excel. Величины показателей в таблицах представлены как M
± m (где М – среднее арифметическое, m – ошибка среднего). Для
межгруппового сравнения средних величин применяли t-критерий
Стьюдента. Различия считали статистически значимыми при значениях р < 0,05.
Результаты и обсуждение. В ходе оценки тиреоидного статуса
обследуемых детей у мальчиков средний уровень ТТГ составил 3,44±0,22 мЕД/л, FТ3 - 5,41±0,10 пмоль/л, FТ4 -13,64±0,26 пмоль/л и у
девочек ТТГ- 3,01±0,25 мЕД/л, FТ3 - 5,33±0,24 пмоль/л, FТ413,12±0,39 пмоль/л. Между группами мальчиков и девочек не зарегистрированы достоверные различия в показателях тиреоидных гормо- 111 -
V Апрельские чтения памяти проф. Пиккель М.В: сборник научных трудов конференции, 2014
нов (p>0,05). При анализе зарегистрированы значения ТТГ у 3 (8%)
мальчиков, FТ3 у 3 (25%) девочек и 13 (35%) мальчиков, FТ4 у 2 (5%)
мальчиков выше верхних референтных значений.
Средний уровень кортизола у мальчиков - 20,63±0,71 нмоль/л и
у девочек - 22,22±1,36 нмоль/л (p>0,05) оказался ниже референтного
интервала, так как среди обследуемых у 35 (94%) мальчиков и у 11
(92%) девочек показатели кортизола составили ниже нижних референтных значений.
Сравнительный анализ среднего уровня тестостерона показал,
что у мальчиков он равен 172,67±37,66 нг/дл, у девочек - 39,10±14,75
нг/дл. Среди них у 1 (9%) девочек и 1 (3%) мальчиков показатели выше верхних возрастных референтных значений, у 19 (59%) мальчиков
ниже возрастных нижних референтных значений.
Средний уровень СТГ у мальчиков - 0,33±0,05 нг/мл и у девочек
- 1,08±0,66 нг/мл (p>0,05). Это ниже нормативных показателей, так
как у 11 (91%) девочек и 36 (97%) мальчиков показатели ниже нижних
референтных значений.
Заключение. Полученные в ходе работы средние значения содержания тиреотропного гормона (ТТГ), свободного трийодтиронина
(FТ3), свободного тироксина (FТ4) и тестостерона в сыворотке крови
обследуемых детей укладываются в предложенные референтные интервалы, в тоже время значения кортизола и соматотропного гормона
в группах были ниже референтных интервалов. Следует отметить,
что уровень тиреотропного гормона, свободного трийодтиронина и
свободного тироксина с возрастом понижается, а кортизола — возрастает. Сравнительный анализ половых различий в уровне гормонов в
обследованных нами возрастных группах детей не достигли статистической значимости, что согласуется с ранее опубликованными данными.
Описанные возрастные и половые особенности содержания гормонов наглядно демонстрируют необходимость учета этих факторов
при интерпретации результатов лабораторных исследований, а также
- 112 -
V Апрельские чтения памяти проф. Пиккель М.В: сборник научных трудов конференции, 2014
использования соответствующих референтных интервалов. Особо следует подчеркнуть, что «взрослые» референтные интервалы во многих
случаях нельзя применять в детской популяции.
Литература
1. Ботвиньева В.В., Карапетян Э.Э., Балабанова А.С. и др. Возрастная динамика и референсные интервалы тиреоидных гормонов и кортизола у здоровых школьников. // Вопросы диагностики в педиатрии. — 2009. — Т.1, - № 4. — с. 24–27).
2. Селятицкая В.Г., Иценко Е.Н., Герасимова И.Ш., Кузьминова О.И, Рябиченко Т.И. Тиреоидный статус подростков разного. // Бюллетень СО РАМН-2009-№ 2 (136)-с 26-30.
3. Кишкун А.А Руководство по лабораторным методам диагностики, М.: « ГЭОТАР-Медиа»
2007. – с.531-645.
4. Джанг Б., Адели Х. Референсные интервалы лабораторных исследований в педиатрии: проект Калипер // Вопросы диагностики в педиатрии. — 2009. — № 3. — С. 6–13.
5. Кондрашева А.Е., Островский А.Ю. Справочник Инвитро Лабораторная диагностика М.:
«Медиздат» 2009г.
ДИАГНОСТИКА АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ У ПОДРОСТКОВ
ПУТЕМ ОЦЕНКИ РИГИДНОСТИ СОСУДИСТОЙ СТЕНКИ
Светлова Л.В., Ледяев М.Я.
ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский
университет» МЗ РФ, Волгоград
Введение. Актуальность проблемы артериальной гипертензии в
педиатрии обусловлена тем, что заболевание существенно «помолодело» за последние десятилетия и относится к распространенным заболеваниям, возникающим в период формирования нейрогенных и гуморальных механизмов регуляции сердечно-сосудистой системы и артериального давления (Жаркова Л.П., 2007, Brady T.M., Feld L.G., 2009).
С учетом накопленной информации в рекомендациях по проблеме артериальной гипертензии от Европейского общества гипертензии
(ESH) и Европейского общества кардиологии (ESC) (2007) (2007
Guidelines for the Management of Arterial Hypertension) и их пересмотра
в 2009 году (Mancia G et al., 2009) параметры жесткости сосудистой
стенки (ЖСС) включены в число тестируемых при поиске субклинического поражения органов-мишеней при артериальной гипертензии
(АГ), а также в число факторов, серьезно влияющих на прогноз у пациентов с АГ (Адзерихо И.Э., 2010). По сути, эти изменения Рекомен- 113 -
V Апрельские чтения памяти проф. Пиккель М.В: сборник научных трудов конференции, 2014
даций ESH-ESC отражают общемировой уровень признания важной
роли сосудов, являющихся одним из главных органов-мишеней при
артериальной гипертензии.
Цель исследования: повышение эффективности диагностики артериальной гипертензии у детей подросткового возраста путем оценки
суточного профиля АД и ригидности сосудистой стенки.
Материал и методы: Нами проанализированы результаты суточного мониторирования артериального давления (СМАД) у 165 подростков. Пациенты были разделены на четыре группы.
I группа (группа сравнения) – подростки I – II групп здоровья с
нормальным АД от 5 до 89 процентиля. Данную группу составили 30
подростков от 12 до 17 лет. Средний возраст – 14,01,3 лет. Группа
здоровья определялась в соответствии с Приказом Министерства здравоохранения РФ от 30.12.2003 №621 “О комплексной оценке состояния здоровья детей”.
II группа – подростки с верифицированной артериальной гипертензией, подтвержденной СМАД. Данную группу составили 75 подростков, из них 40 мальчиков и 35 девочек в возрасте от 12 до 18 лет.
Средний возраст – 14,7±1,7 лет.
III группа – подростки с лабильной артериальной гипертензией
(прегипертензией). К этой группе относили подростков с величиной
САД и/или ДАД больше значения 95 процентиля при измерении АД
по Н.С.Короткову. При этом величина АД по данным СМАД не превышала значения 95 процентиля для соответствующего пола, возраста
и роста, а величина индекса времени для САД и/или ДАД была в пределах от 25 до 50%. В данную группу мы включили 34 подростка, из
них 14 мальчиков и 20 девочек в возрасте от 12 до 18 лет. Средний
возраст – 14,4±1,4 лет.
IV группа – подростки с верифицированной артериальной гипертензией и с нормальными параметрами СМАД после проведенной терапии. Данную группу составили 26 человек, из них 16 мальчиков и 10
девочек в возрасте от 12 до 18 лет. Средний возраст – 15,7±1,8 лет.
- 114 -
V Апрельские чтения памяти проф. Пиккель М.В: сборник научных трудов конференции, 2014
В нашем исследовании суточное мониторирование артериального
давления и пульса проводилось прибором МнСДП-3 (ООО «Петр Телегин», Н.Новгород, Россия), зарегистрированный в МЗ РФ за
№29/02050901/3450-02. Оценивались следующие параметры ригидности сосудистой стенки: временя распространения пульсовой волны
(РТТ), максимальная скорость нарастания давления (dp/dt) и артериальный тонус (АТ).
Результаты и обсуждение. Нами были определены показатели
ригидности артерий (время распространения пульсовой волны – РТТ,
максимальная скорость нарастания артериального давления – dp/dt и
артериальный тонус – АТ) у мальчиков и девочек из группы здоровых
подростков.
Установлено, что среднесуточные показатели АТ и РТТ у девочек из группы здоровых подростков достоверно выше, чем мальчиков
этой же группы, на 13,8% и 7,7%, соответственно. Достоверных различий в среднесуточных параметрах dp/dt у мальчиков и девочек не обнаружено.
Суточный индекс АТ у здоровых мальчиков-подростков равен
26%, у здоровых девочек-подростков равен 21%. Суточный индекс
dp/dt у здоровых мальчиков-подростков равен 18%, у девочек – 19%.
Суточный индекс РТТ у здоровых мальчиков-подростков равен –
6,0%, у девочек – 6,9%.
Нами были проанализированы показатели ригидности артерий у
подростков с АГ в сравнении со здоровыми детьми.
У всех подростков с АГ средний суточный, дневной и ночной АТ
достоверно превышал аналогичные показатели группы здоровых подростков у мальчиков соответственно на 36,8%, 35,3% и 43,2% (p<0,01),
а у девочек на 45,2%, 50,8% и 39,9% соответственно (p<0,01). Также у
подростков обоего пола с артериальной гипертензией средняя суточная, дневная и ночная dp/dt достоверно выше этих же показателей
группы здоровых подростков у мальчиков на 32,8%, 35,7% и 28,9%
соответственно (p<0,01), а у девочек на 19,2%, 18,0% и 21,9% соответ- 115 -
V Апрельские чтения памяти проф. Пиккель М.В: сборник научных трудов конференции, 2014
ственно. В то же время у мальчиков с АГ среднее суточное, дневное и
ночное РТТ достоверно не отличалось от аналогичных показателей
группы здоровых подростков, тогда как у девочек с артериальной гипертензией среднее суточное и ночное РТТ достоверно ниже, чем в
группе здоровых девочек на 5,4% и 8,0% соответственно (p<0,01), а
средние дневные значения достоверно не отличались.
Суточный профиль АТ у мальчиков при АГ аналогичен таковому
у пациентов с нормальным АД, однако абсолютные значения АТ достоверно выше. СИ АТ = 22%. Суточный профиль АТ у девочек при
АГ аналогичен таковому у пациентов с нормальным АД, но абсолютные значения АТ достоверно выше. СИ АТ = 27%.
Суточный профиль dp/dt у мальчиков и девочек при АГ аналогичен таковому у пациентов с нормальным АД, но абсолютные значения
dp/dt достоверно выше. СИ dp/dt у мальчиков равен 22%, у девочек –
16 %.
Суточный профиль РТТ у мальчиков при АГ имеет два пика в
ночные (2-3часа) и утренние (9-10 часов) часы, у здоровых подростков
только один пик в ночные часы. Абсолютные значения РТТ достоверно не различаются. СИ РТТ = -3,6%. Суточный профиль РТТ у девочек-подростков при АГ имеет два пика максимальных значений в ночные и утренние часы (2-3 и 10-11 часов), а у здоровых подростков
только один пик (5-6 часов), при этом девочки-подростки при АГ
имеют только один пик минимальных значений в вечерние часы (17-18
часов), а у здоровых подростков два пика в дневные и вечерние часы.
Абсолютные значения РТТ достоверно ниже. СИ РТТ = -1,3%.
Затем нами были проанализированы показатели ригидности артерий у подростков с ЛАГ в сравнении со здоровыми детьми.
Установлено, что среднесуточные показатели АТ, dp/dt и РТТ у
мальчиков с лабильной артериальной гипертензией достоверно выше,
чем у здоровых подростков мужского пола на 28,4%, 19,2% и 7,7% соответственно (p<0,01). Среднедневные показатели dp/dt у мальчиков с
ЛАГ были достоверно выше, аналогичных показателей здоровых
- 116 -
V Апрельские чтения памяти проф. Пиккель М.В: сборник научных трудов конференции, 2014
мальчиков, на 17,5% (p<0,01). У подростков мужского пола с лабильной артериальной гипертензией средненочные показатели АТ и dp/dt
были достоверно выше, чем у мальчиков из группы здоровых подростков на 39,1% и 23,4% соответственно (p<0,01). Достоверных отличий
среднедневных показателей АТ, РТТ и средненочных показателей РТТ
у мальчиков с ЛАГ обнаружено не было.
Суточный профиль АТ у мальчиков при лабильной АГ аналогичен таковому у пациентов с нормальным АД и АГ, однако абсолютные
значения АТ достоверно выше и не отличаются от пациентов с АГ. СИ
АТ = 17%. Суточный профиль АТ при ЛАГ у девочек-подростков имеет один пик в дневные часы (13-14 часов), в отличие от двух пиков в
дневные и вечерние часы у здоровых подростков. Абсолютные значения АТ достоверно выше. СИ АТ = 26%. Суточный профиль dp/dt у
мальчиков и девочек при ЛАГ аналогичен таковому у пациентов с
нормальным АД, но абсолютные значения dp/dt достоверно выше. СИ
dp/dt у мальчиков = 13%, у девочек 21%. Суточный профиль РТТ у
мальчиков при лабильной АГ несколько отличается от здоровых подростков, т.к. минимальные значения отмечаются в дневные часы (1516 часов), а у здоровых подростков в вечерние часы (20-21 часа). Абсолютные значения РТТ достоверно выше. СИ РТТ = -9%. Суточный
профиль РТТ у девочек при ЛАГ аналогичен таковому у здоровых девочек, однако абсолютные значения достоверно ниже. СИ РТТ = 4,4%.
В результате анализа параметров ригидности артерий у подростков с ранее верифицированной АГ и нормальными параметрами
СМАД после проведенной терапии мы получили следующие данные.
Установлено, что среднесуточные показатели АТ, dp/dt и РТТ у
мальчиков с ранее верифицированной артериальной гипертензией и
нормальными параметрами СМАД после проведенной терапии достоверно выше, чем у здоровых подростков мужского пола на 24,4%,
13,7% и 6,1% соответственно (p<0,01). Среднедневные показатели АТ
и dp/dt у мальчиков с нормальными параметрами СМАД и ранее вери- 117 -
V Апрельские чтения памяти проф. Пиккель М.В: сборник научных трудов конференции, 2014
фицированной артериальной гипертензией были достоверно выше,
аналогичных показателей здоровых мальчиков, на 20,7% (p<0,05) и
14,0% (p<0,01), соответственно. У подростков мужского пола этой
группы средненочные показатели АТ и dp/dt были достоверно выше,
чем у мальчиков из группы здоровых подростков на 37,4% и 16,9% соответственно (p<0,01). Достоверных отличий среднедневных и средненочных показателей РТТ у мальчиков с ранее верифицированной АГ
и нормальными параметрами СМАД после проведенной терапии от
здоровых мальчиков обнаружено не было.
Выявлено, что средние суточные, дневные и ночные параметры
ригидности артерий (АТ, dp/dt и РТТ) у девочек с ранее верифицированной артериальной гипертензией и нормальными параметрами
СМАД после проведенной терапии достоверно не отличались от аналогичных параметров у девочек из группы здоровых подростков.
Заключение. Из нашего исследования видно, что уже при лабильной артериальной гипертензии отмечается повышение ригидности
сосудистой стенки у подростков. Кроме того, вышеописанные результаты показывают, что для раннего выявления ригидности артерий
наиболее информативно использовать, такие показатели как артериальный тонус и максимальная скорость нарастания АД, которые остаются измененными даже после нормализации артериального давления.
При этом мы можем сделать вывод, что время распространения пульсовой волны показатель непостоянный и, вероятно, у детей изменяется
в более поздние сроки.
Литература
1. Жаркова Л.П. Рациональные подходы к диагностике и лечению артериальной гипертензии
у детей и подростков/Л.П. Жаркова //Медицинский совет.-2007.-№3.-С.23-30.
2. Адзерихо И.Э. Артериальная гипертензия: упруго-эластические свойства крупных артериальных сосудов и эффективность антигипертензивной терапии. //Медицинские новости.2010.- №10.-С. 24-30.
3. Brady T.M. Pediatric approach to hypertension /T.M. Brady, L.G. Feld //Semin. Nephrol.-2009.Vol.29, №4.-P.379-388.
4. 2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension. The Task Force for the management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension and of the European Society of Cardiology (ESC) //J. Hypertension.-2007.-Vol.25.-P.1105–1187.
- 118 -
V Апрельские чтения памяти проф. Пиккель М.В: сборник научных трудов конференции, 2014
5. Mancia G. Reappraisal of European guidelines on hypertension management: a European Society
of Hypertension Task Force document /G. Mancia, S. Laurent, E. Agabiti-Rosei et al. //J. Hypertension.-2009. -Vol. 27.-P. 2121–2158.
ОСНОВНЫЕ ПРИЧИНЫ ДЛИТЕЛЬНОГО СУБФЕБРИЛИТЕТА У ДЕТЕЙ
РЕСПУБЛИКИ МОРДОВИЯ
Солдатова О.Н., Воробьева С.В., Солдатов О.М.*, Цепцова С.А.*
ГБОУ ВПО «Мордовский государственный университет им. Н.П.
Огарева», Саранск
*ГБУЗ МЗ РМ «Детская республиканская клиническая больница»,
Саранск
Введение. Хотя в отношении нормативов температуры тела здорового человека нет единого мнения, большинство авторов считает таковую за 36,6° (в подмышечной впадине) с отклонениями в ту или
иную сторону на 2 или 3 десятых градуса [1]. Известно, что у отдельных людей температура тела днем может колебаться в пределах 35,636,4°, а ее повышение до 37,0° ощущается ими как лихорадочное состояние. В свою очередь, у некоторых людей с рождения наблюдается
температура тела выше 37,0° при хорошем самочувствии (речь идет о
конституциональном повышении температуры) [3].
В настоящее время под субфебрилитетом понимается повышение
температуры тела от 37,0 до 38,0° [2]. Клиническое значение субфебрилитета в случаях, когда известны его причины, ограничивается тем,
что выраженность субфебрилитета отражает степень активности обусловливающего его заболевания. Однако субфебрилитет часто имеет
самостоятельное диагностическое значение, что особенно важно, когда он является практически единственным объективным симптомом
еще не распознанной патологии, а объективные признаки болезни неспецифичны (жалобы на слабость, утомляемость, плохой аппетит и
т.д.) или отсутствуют. В подобных случаях перед врачом стоит одна из
наиболее сложных диагностических задач, т.к. круг заболеваний для
дифференциальной диагностики достаточно велик и включает среди
- 119 -
V Апрельские чтения памяти проф. Пиккель М.В: сборник научных трудов конференции, 2014
прочих прогностически тяжелые заболевания, обязательно требующие
их исключения или как можно более ранней диагностики.
Цель исследования: выявить основные причины длительного
субфебрилитета у детей республики Мордовия.
Проанализировано 58 историй болезни детей, проходивших обследование и лечение на базе педиатрического отделения Детской
республиканской клинической больницы республики Мордовия в
2012-2013 гг. по поводу длительного субфебрилитета.
Подверглись анализу антенатальный период, анамнез жизни
больных, клинические данные, лабораторные исследования (развернутый анализ крови, мочи, кала; иммуноферментный анализ крови на
оппортунистические инфекции (микоплазменную, токсоплазменную,
хламидийную, герпетическую, цитомегаловирусную инфекции),
глистно-паразитарную инвазию (токсокары, аскариды, лямблии, эхинококки, трихинеллы, описторхи); биохимическое исследование крови, инструментальные исследования (электроэнцефалограмма, эхокардиограмма, электрокардиограмма, эзофагогастродуоденоскопия, ультразвуковое исследование внутренних органов).
Результаты и обсуждение: Распределение больных по полу и
возрасту оказалось следующим: мальчиков было несколько больше 62% (36 человек), чем девочек - 38% (22 человека), из них по 4 ребенка
(по 7%) - в возрасте от 1 года до 3 лет и подростков, остальные 50 детей (86%) 3-15 лет.
При сборе жалоб выявлено преобладание неспецифических: повышенная утомляемость - у 81% детей, слабость – у 79%, головокружения - у 76%, головные боли – у 69%, снижение аппетита – у 19%;
у каждого пятого ребенка (21%) повышение температуры не сопровождалось какими-либо субъективными ощущениями.
У большинства детей (68%) отмечено повышение температуры
тела преимущественно во второй половине дня, что характерно для
наличия в организме инфекционного процесса. Также отмечена тенденция к повышению температуры в весенне-зимний период (время
- 120 -
V Апрельские чтения памяти проф. Пиккель М.В: сборник научных трудов конференции, 2014
стрессовых ситуаций в школе, частых простудных заболеваний), однако данная зависимость не достоверна.
При анализе антенатального анамнеза было установлено, что у
100% матерей больных детей была осложненная беременность.
Наиболее частой патологией, сопровождающей течение беременности
явилась угроза прерывания беременности; также нередко беременность протекала на фоне анемии, инфекции мочевыводящих путей.
Патология органов пищеварения выявлена у 100% (!) детей,
наиболее часто встречались: хронический дуоденит в стадии обострения (78%); хронический гастрит в стадии обострения (74%), в том числе в 29% случаев в сочетании с дуодено-гастральным или гастроэзофагеальным рефлюксом; реактивный панкреатит и реактивный гепатит (59% и 48% соответственно); у 34 пациентов (59%) выявлена
билиарная дисфункция, в том числе у 19 (33%) – на фоне аномалии
желчного пузыря; еще у 5 детей (9%) отмечалось функциональное кишечное нарушение в виде хронических запоров. Также были выявлены: заболевания ЛОР-органов (острый ринит (41%), острый синусит
(29%), гипертрофия небных миндалин (10%), лимфаденопатия и ларинготрахеит (по 5%), туботит у одного ребенка) и органов мочевыделения (дисметаболическая нефропатия (33%), пиелоэктазия (5%, в том
числе с явлениями пузырно-мочеточникового рефлюкса 3 степени у
одного ребенка), пиелонефрит у 2 детей). Кроме того отмечались патология уро-гинекологического характера (фимоз и баланопостит (7%
и 2% соответственно) у пациентов мужского пола, вульвовагинит
(12%) у пациентов женского пола), заболевания кардиологического
профиля (преимущественно в виде функциональной кардиопатии
(33%), реже (5%)– артериальной гипертонии), нарушения со стороны
органов эндокринной системы (10 детей (17%) с диффузным эутиреоидным зобом 1 степени и 1 ребенок с экзогенно-конституциональным
ожирением 3 степени), воспалительные состояния суставов (реактивный артрит у 3 детей), патология органов кроветворения (железодефицитная анемия у 5% детей). Бронхо-легочные воспалительные за- 121 -
V Апрельские чтения памяти проф. Пиккель М.В: сборник научных трудов конференции, 2014
болевания зафиксированы у 3 детей (по одному с хроническим бронхитом, рецидивирующим обструктивным бронхитом и пневмонией). У
1 ребенка впервые выявлен туберкулез, и этот случай требует особого
внимания; еще у 2 зафиксирован вираж туб. проб.
У подавляющего большинства детей (81%) встречалось одновременно по 2 -3 очага хронической инфекции, что вероятно способствует
напряженности аппарата терморегуляции и, как следствие, затяжному
течению субфебрилитета.
При исследовании лабораторных показателей у 8 детей (14%) выявлен лейкоцитоз за счет повышения количества лимфоцитов, у 3 детей (5%) – ускорение СОЭ до 20 мм/ч, у 5 детей (9%) - отмечалось повышение т.н. острофазовых белков (серомукоида, С-реактивного белка).
По данным иммуноферментного анализа крови (ИФА) у 35 детей
(60%) выявлены возбудители оппортунистической инфекции, почти у
каждого второго (15 детей) - в форме микст-инфекции (грибкововирусно-бактериальная). Также методом ИФА у 20 больных (35%) обнаружена глистно-паразитарная инвазия, у 3 из них – сочетанная (лямблиоз+аскаридоз+токсокароз). Важно отметить, что при проведении
копрологического обследования данные паразиты выявлены не были.
Еще у 14 пациентов по данным ИФА выявлены суммарные антитела к
Helicobacter pylori. Такая обсемененность патогенной микрофлорой
может косвенно свидетельствовать о наличии вторичного иммунодефицитного состояния у больных с субфебрилитетом.
Заключение. Таким образом, результаты проведенной работы
показали наличие у детей с субфебрилитетом неясного генеза воспалительных очагов в желудочно-кишечном тракте, верхних дыхательных путях и органах мочевыделительной системы.
Литература
1. Брязгунов И.П. Длительные субфебрилитеты у детей (клиника, патогенез, лечение): - 2-е
изд.- М.: ООО «МИА», 2008. - 240с.
2. Инфекционные болезни и эпидемиология: Учебник / В.И. Покровский, С.Г. Пак, Н.И. Бирко, Б.К. Данилкин. – 2-е изд. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. – 816 с.: ил.
- 122 -
V Апрельские чтения памяти проф. Пиккель М.В: сборник научных трудов конференции, 2014
3. Семененя И.Н., Гурин В.Н. Теоретические и клинические аспекты проблемы субфебрилитета. // Физиология человека.- Т.21. - № 6. - 1995. - с. 127-136.
СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ГЕМОСТАЗА У ДЕТЕЙ С
ЮВЕНИЛЬНЫМ РЕВМАТОИДНЫМ АРТРИТОМ И РЕАКТИВНЫМИ
АРТРИТАМИ
Степанова О.В., Глухова Г.И., Шахова Н.В., Размолова Н.А.,
Матюшонок Н.С.
ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский
университет» МЗ РФ, Волгоград
Введение. На качество жизни больных, страдающих ювенильным
ревматоидным артритом (ЮРА), оказывает влияние не только наличие
суставного синдрома, но и внесуставные проявления, среди которых
важная роль принадлежит нарушениям гемостаза [2]. В развитии этих
нарушений, а также системных проявлений заболевания, доказана
роль ревматоидного васкулита [4]. Нарушения гемостаза, приводящие
к тромбозам и развитию ДВС-синдрома, являются одной из причин
смертности таких больных [3]. Кроме того, дисбаланс в системе гемостаза является фактором, определяющим хронизацию заболевания [1].
Исследования, посвященные изучению нарушений гемостаза, в педиатрической практике единичны и выполнены в группах больных с
ювенильным ревматоидным артритом [2, 4]. Однако остается неизученным состояние системы гемостаза у пациентов с реактивными артритами.
Цель: Выявить и сравнить особенности нарушений системы гемостаза и фибринолиза у больных ювенильным ревматоидным артритом и реактивными артритами.
Материал и методы: Исследование проводилось на базе кардиоревматологического отделения ГБУЗ «ДКБ №8» г. Волгограда. Проведен анализ 348 историй болезни детей, больных ювенильным и реактивными артритами, находящихся на стационарном лечении в 2012–
2013 гг.
- 123 -
V Апрельские чтения памяти проф. Пиккель М.В: сборник научных трудов конференции, 2014
Для решения поставленных задач были обследованы 84 ребенка
с ЮРА в возрасте от 2 до 16 лет, из них 50 (59,5%) девочек и 34
(40,5%) мальчика. Диагноз устанавливали при наличии не менее 4 основных диагностических критериев артрита. Распределение по клиническому диагнозу: ювенильный артрит с системным началом – 12, серопозитивный ревматоидный артрит – 2, серонегативный ювенильный
полиартрит –30, пауциартикулярный ювенильный артрит – 40 больных. Больных ЮРА с высокой активностью процесса было 14 детей, с
умеренной степенью активности – 30, с минимальной степенью активности – 40. Исследование гемостаза проводилось у 54 больных
ювенильным ревматоидным артритом на фоне терапии НПВП и цитостатиками. С реактивными артритами обследованы 140 детей в возрасте от 2 до 16 лет, из них 90 (64,3%) мальчиков, 50 (35,7%) девочек.
Исследование гемостаза проводились у 34 больных на фоне лечения
НПВП. Антиагреганты и антикоагулянты ни один больной не получал.
Оценку состояния системы гемостаза проводили по следующим
параметрам: 1) сосудисто-тромбоцитарный гемостаз (подсчет количества тромбоцитов в камере Горяева, ретракция кровяного сгустка, геморрагический синдром клинически); 2)коагуляционный гемостаз
(АЧТВ, концентрация фибриногена в плазме, наличие в плазме РФМК,
время спонтанного лизиса эуглобинов).
Результаты и обсуждение. Результаты проведенных нами исследований системы гемостаза у наблюдаемых пациентов показали
наличие разнонаправленных изменений во всех звеньях гемостаза. У
больных ЮРА с системным началом сосудисто-тромбоцитарные
нарушения проявлялись наличием петехиально-пятнистой сыпи. Количество тромбоцитов колебалось в пределах 367,9±78,5*109/л. У 4
(7,4%) обследованных выявлены пониженные показатели ретракции
кровяного сгустка (0,2), что может быть проявлением тромбоцитопатии. В коагуляционном звене гемостаза у больных ЮРА отмечались
разнонаправленные сдвиги. Вторая фаза свертывания крови у этой
группы больных в 30% случаев характеризовалась гипокоагуляцией по
- 124 -
V Апрельские чтения памяти проф. Пиккель М.В: сборник научных трудов конференции, 2014
АЧТВ (40,2±2,3 с). По мере нарастания лабораторной активности увеличивалась частота выявления удлинения АЧТВ. У 2 больных (3,7%)
отмечалось ускорение АЧТВ (15,3 с). Наряду с активацией сосудистотромбоцитарного звена определялось повышение активности конечной фазы коагуляционного гемостаза, о которой дает представление
уровень фибриногена плазмы крови и продуктов деградации фибриногена. У 26 больных (48 %) уровень фибриногена был повышен и составил 5,44±0,76 г/л. У 12 больных (22,2%) отмечалась высокая тромбинемия, причем уровень РФМК находился в прямой зависимости от
степени активности воспалительного процесса. У 8 (14,8%) больных с
умеренной активностью заболевания на фоне приема цитостатиков
отмечена афибриногенемия, что может быть связано с нарушением
белковосинтетической функции печени. У 28 больных (51,8%) нарушения коагуляционного гемостаза сопровождались угнетением спонтанного эуглобинового фибринолиза (время лизиса эуглобинов составило более 240 минут). Замедление фибринолиза вероятно обусловлено иммунокомплексным повреждением эндотелия микроциркуляторного русла и сниженной выработкой тканевого активатора плазминогена [4]. Частота и выраженность отклонений ряда показателей плазменного и тромбоцитарного звеньев гемостаза у больных с ЮРА коррелировали со степенью лабораторной активности, в меньшей степени
– с формой заболевания, проводимой терапией и не зависили от длительности заболевания. Тромбинемия и угнетение фибринолиза сохранялись на фоне комплексной терапии.
Аналогичные разнонаправленные изменения в системе коагуляционого гемостаза были выявлены у больных детей с реактивными
артритами. У 20 (58,8%) больных выявлена нормокоагуляция, у 2
(5,9%) гиперкоагуляция. Также, как и больных с ЮРА, у больных с реактивными артритами преобладали изменения в коагулограмме в виде
гипокоагуляции. Удлинение АЧТВ (41,7±2,2 с) выявлено в 35,3% случаев (у 12 больных). Гиперфибриногенемия с уровнем фибриногена
5,80±0,27 г/л и повышение уровня продуктов деградации фибриногена
- 125 -
V Апрельские чтения памяти проф. Пиккель М.В: сборник научных трудов конференции, 2014
(РФМК) имело место у 10 (29,4%) больных. У этих же больных были
увеличены показатели ретракции кровяного сгустка (0,60±0,07), также
свидетельствующие о гиперфибриногенемии и повышении активации
коагуляционного гемостаза. В 35,3% случаев был угнетен фибринолиз
(у 12 больных время лизиса эуглобинов составило более 240 минут). У
4 (11,8%) обследованных выявлены пониженные показатели ретракции кровяного сгустка (0,2), что может быть проявлением тромбоцитопатии.
Заключение. По данным проведенного исследования наиболее
частыми нарушениями гемостаза у больных с ювенильным артритом и
реактивными артритами являются гипокоагуляция, гиперфибриногенемия и угнетение фибринолиза, которые сохраняются на фоне комплексной терапии. При назначении лекарственной терапии как больным с ЮРА, так и больным с реактивными артритами, необходимо
оценивать исходные показатели гемостаза и, учитывая влияние лекарственных препаратов на систему гемостаза, проводить лабораторный
мониторинг данных показателей на фоне лечения. В отдельных случаях возможно рассмотрение вопроса об использования антикоагулянтной терапии.
Литература
1. Алексеева Е.И., Литвицкий П.Ф. Ювенильный ревматоидный артрит.М.:«Веди»,2007 -359с.
2. Громов А.А. Показатели гемостаза при ювенильном ревматоидном артрите в зависимости
от степени активности воспалительного процесса. // Педиатрия. 1999.- № 4,- С. 14-18.
3. Лыскина Г.А., Шахбазян И.Е. Рациональная терапия ревматоидного артрита у детей раннего возраста. Рос. пед. журнал, 2003; 1: с. 14 – 17.
4. Скударнов Е.В. Роль нарушений гемостаза при системных заболеваниях соединительной
ткани у детей: Автореф. дисс. … докт. мед. наук. Томск, 2005.
МЕТАБОЛИЧЕСКИЙ СИНДРОМ: ВСЁ НАЧИНАЕТСЯ С ДЕТСТВА…
Триль В. Е.
ГБОУ ВПО «Северный государственный медицинский университет»
МЗ РФ, Архангельск
Метаболический синдром (МС) представляет собой комплекс
взаимосвязанных нарушений углеводного, жирового и пуринового обмена, механизмов регуляции артериального давления и функции эндо- 126 -
V Апрельские чтения памяти проф. Пиккель М.В: сборник научных трудов конференции, 2014
телия, снижение фибринолитической активности крови, формирующихся на фоне нейроэндокринной дисфункции, в условиях пониженной чувствительности тканей к инсулину и, как результат патогенетических воздействий – формирование атеросклероза и его сердечнососудистых осложнений. Эксперты ВОЗ охарактеризовали МС, как
«пандемию XXI века». Очевидная роль в этом принадлежит модификации образа жизни современного человека: ограничение физической
активности, нарушением качественного состава питания, рост эмоциональных нагрузок, приверженность к вредным привычкам. Концепция МС, объединившая интересы кардиологов и эндокринологов, состоит в признании существования кластера факторов, имеющих общую патогенетическую основу. Ранее считалось, что МС — это проблема людей среднего возраста и преимущественно женщин. Однако
проведенные под эгидой Американской диабетической ассоциации
(American Diabetes Association, ADA) исследования свидетельствуют о
том, что МС демонстрирует устойчивый рост среди подростков и молодежи. По данным ученых Вашингтонского университета (University
of Washington (Seattle)) частота МС среди подростков США возросла с
4,2% до 6,4%. Развитие данного синдрома у 32% наблюдаемых из этой
возрастной подгруппы было ассоциировано с ожирением (ОЖ). По
данным эпидемиологических исследований, проведенных в нашей
стране, 12 % подростков в возрасте от 12 до 17 лет имеют избыточную
массу тела (ИМТ), из них 2,3 % — ОЖ, при этом у каждого третьего
подростка с ОЖ выявляются признаки МС.
Сегодня одной из актуальных проблем является определение и
стандартизация диагностических критериев для выявления отдельных
компонентов МС в детском и подростковом возрасте, когда величина
их показателей зависит от возраста, пола, стадии полового и физического развития. Экспертами IDF (Международная Федерация диабета)
рекомендуется диагностировать МС у детей с 10-летнего возраста,
оценивая следующие критерии.
А - абдоминальное ожирение (объём талии (ОТ) более 90-го перценти- 127 -
V Апрельские чтения памяти проф. Пиккель М.В: сборник научных трудов конференции, 2014
ля) является ведущим клиническим критерием диагностики в сочетании как минимум с двумя из следующих признаков:
 уровень триглицеридов (ТГ) >1,7 ммоль/л (≥ 150 мг/дл),
 уровень холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС
ЛПВП) 1,03 ммоль/л (< 40 мг/дл),
 повышение артериального давления >130/85 мм рт. ст.,
 повышение уровня глюкозы в крови натощак > 5,6 ммоль/л (100
мг/дл),
 выявленный сахарный диабет 2-го типа,
 другие нарушения углеводного обмена.
Б - у подростков 16 лет и старше используют критерии для взрослых:
абдоминальное ожирение (ОТ у мужчин ≥ 94 см, у женщин ≥ 80 см) плюс любые два из нижеперечисленных:
 повышенный уровень ТГ: ≥ 1,7 ммоль/л (≥ 150 мг/дл),
 сниженный уровень ХС ЛПВП: у мужчин < 1,03 ммоль/л (< 40
мг/дл), у женщин < 1,29 ммоль/л (< 50 мг/дл),
 повышенное АД: систолическое ≥ 130 мм. рт. ст. и/или диастолическое ≥ 85 мм. рт. ст., или принимаются антигипертензивные
препараты,
 повышенный уровень глюкозы в крови натощак:≥5,6ммоль/л(100мг/дл),
 ранее установленный СД.
В последние годы большое внимание уделяется исследованию
основных составляющих МС у детей и подростков. У детей с ОЖ значительно выше частота встречаемости дислипидемий (ДЛП). ОЖ в сочетании с инсулинорезистентностью (ИР) сопровождается максимальными атерогенными сдвигами в спектре липопротеидов. Повышение
уровня ТГ и снижение ХС ЛПВЛ являются основными компонентами
МС и определяют сердечнососудистый риск. Атерогенная направленность этих изменений связана со сниженной функциональной способностью ХС ЛПВП. Снижение уровня ХС ЛПВП < 40 мг/дл у мужчин и
< 50 мг/дл у женщин является независимым фактором риска развития
- 128 -
V Апрельские чтения памяти проф. Пиккель М.В: сборник научных трудов конференции, 2014
ИБС.
ИР и гиперинсулинемия вызывают ряд неблагоприятных гемодинамических изменений, способствующих повышению уровня АД и
развитию артериальной гипертензии (АГ) уже в детском возрасте. Патогенез развития АГ связан с повышением активности симпатикоадреналовой и ренин-ангиотензин-альдостероновой системы с развитием вазоконстрикции, эндотелиальной дисфункции, увеличением
объема циркулирующей крови. У подростков с АГ, ассоциированной с
ИР, возникает ремоделирование миокарда в сочетании с гипертрофией
левого желудочка, что сопровождается нарушением процессов реполяризации и повышением дисперсии интервала Q–T. Сегодня доказано, что ИР так же ассоциируется с гипергомоцистеинемией и способствует развитию эндотелиальной дисфункции на фоне подавления
продукции оксида азота с последующей активацией тромбоцитов и
тромбогенеза.
Современный подход к коррекции МС - проблема, которая сегодня должна прочно войти в педиатрическую практику:
 повышение уровня физической активности, диетотерапия;
 коррекция ОЖ: орлистат - ингибитор панкреатической и кишечной липазы: используется у детей старше 12-лет;
 повышение чувствительности тканей к инсулину, подавление печеночной продукции глюкозы, снижение компенсаторной ГИ, нормализация липидного профиля (представители группы бигуанидов);
 лечение АГ с использованием ИАПФ, блокаторов ангиотензиновых рецепторов I типа, диуретиков;
 коррекция ДЛП: применение омега-3-полиненасыщенных жирных кислот, пищевых волокон, нормализующих функцию ЖКТ;
 Коррекция нарушений клеточного метаболизма (антиоксиданты,
метаболиты, витамины).
Таким образом, исследования последних лет свидетельствуют о
высокой частоте атерогенных, диабетогенных, тромбогенных осложнений у детей и подростков с ОЖ, что позволяет рассматривать МС
- 129 -
V Апрельские чтения памяти проф. Пиккель М.В: сборник научных трудов конференции, 2014
как важную педиатрическую проблему. Этиопатогенез данного симптомокомплекса до настоящего времени является сложным и до конца
не изученным. Его расшифровка требует всестороннего подхода с
привлечением специалистов различных областей медицины. Это позволит разработать методы целенаправленной профилактики сердечнососудистой патологии и сахарного диабета, заболеваний гепатобилиарной и репродуктивной систем и тем самым снизить риск ранней инвалидизации и преждевременной смерти.
Клинический случай: мы наблюдали пациента 15 лет, который
обратился к кардиологу с жалобами на головные боли, головокружение, быструю утомляемость, слабость, снижение толерантности к физическим нагрузкам. В течении последнего года отмечал частые подъемы АД до 140\70 – 160\80 мм. рт. ст. По месту жительства получал
спазмолитическую, сосудистую и седативную терапию.
В анамнезе жизни: ребенок от 3- й беременности, протекавшей на
фоне анемии и нефропатии 2 – й половины беременности. Ранний неонатальный период протекал без особенностей. С 6 месяцев до 3 – х
лет наблюдался неврологом по поводу аффективно-респираторных параксизмов, в терапии получал фенобарбитал. Из перенесенных заболеваний: редкие респираторные инфекции. Подросток имеет вредные
привычки: курит. Мальчик с отягощенным наследственным анамнезом: у отца ГБ II стадии, степень риска III. У бабушки по линии отца –
ИБС, острый инфаркт миокарда.
При объективном обследовании: состояние удовлетворительное,
гиперстенического телосложения, избыток массы тела 26 %, ИМТ 28
кг\м2 Кожа бледно-розовая, стрии на передней брюшной стенке, бедрах. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные,
систолический шум в точке Боткина, тахикардия 92 в минуту, умеренное увеличение левой границы сердца, АД на левой руке 145\80
мм.рт.ст., АД на правой руке 140\80 мм.рт.ст., АД на ногах 180\90
мм.рт.ст. Пульс на бедренных артериях достаточного наполнения и
напряжения. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Печень и
- 130 -
V Апрельские чтения памяти проф. Пиккель М.В: сборник научных трудов конференции, 2014
селезенка не увеличены. Отеков нет, диурез адекватный. Физическое
развитие среднее, дизгармоничное за счет избытка массы тела. Ax 3 Pb
3 Fe 2 V 2.
При дополнительном исследовании: ОАК – признаки полицитемии, ОАМ – без патологии. При биохимическом исследовании крови:
гиперурикемия 0,45 ммоль\л; гиперхолестеринемия 6,1 ммоль\л., гипертриглицеридемии 2,2 ммоль\л., повышение ХС ЛПНП – 4,25
ммоль\л., снижение ХС ЛПВП – 0,84 ммоль\л., коэффициент атерогенности (КА) по Климову составил 5,1.
При инструментальном исследовании исключен вторичный генез
артериальной гипертензии (проведено УЗИ почек, надпочечников,
УЗДГ сосудов почек, ЭХО – ЭС – патологии не выявлено).
На ЭКГ и ЭХО – КГ верифицирована гипертрофия левого желудочка. При проведении суточного мониторирования АД: индекс времени систолического АД и диастолического АД превышает норму в
течении суток. Подъемы АД сопровождаются учащением ЧСС до 80 –
100 ударов в минуту. УЗИ органов брюшной полости - диффузные
изменения паренхимы печени по типу жирового гепатоза. При исследовании глазного дна выявлена ангиопатия сетчатки OV.
Полученные клинико-инструментальные и лабораторные данные
позволили поставить клинический диагноз: Метаболический синдром
Х: АГ I, высокий риск; ожирение 1 степени; дислипидемия; гиперурикемия. Осложнение: Ангиопатия сетчатки OV. Жировой гепатоз.
Диагноз МС в МКБ – 10 отсутствует, рубрифицированы АГ – код
I 10.0 и ожирение – код Е 66.9. В диагнозе может быть двойная кодировка и на первое место ставится превалирующий код (ВНОК, Москва
2009 г).
Пациенту даны рекомендации: диетотерапия со снижением квоты
жиров животного происхождения, исключить легко усвояемые углеводы, продукты содержащие пурины. Достаточный питьевой режим.
Исключить вредные привычки. Вести дневник контроля АД ежедневно. Фармакотерапия: гипотензивные препараты, лечение ОЖ и ИР, ги- 131 -
V Апрельские чтения памяти проф. Пиккель М.В: сборник научных трудов конференции, 2014
полипидемическая терапия, гепатопротекторы. Рекомендована контрольная явка к кардиологу через 3 месяца с целью оценки эффективности проводимой терапии и контрольного биохимического и инструментального исследования.
Цель настоящего клинического примера – привлечение внимания
педиатров к комплексному подходу в плане диагностики, лечения и
динамического наблюдения данных патологических состояний. Выявление детей, предрасположенных к развитию МС и его осложнений
может иметь большое практическое значение вследствие исключительных возможностей коррекции нарушений функции отдельных органов, систем, обмена веществ в детском и юношеском возрасте. Сегодня, даже при нормальных показателях углеводного и жирового обмена оправдана непрерывная программа ранних профилактических мероприятий, направленных на предупреждение ОЖ, ИР и преждевременной инициации атеросклероза.
Литература
1. Балыкова Л. А., Солдатов О. М. Метаболический синдром у детей и подростков // Педиатрия. 2010. Т. 89. № 3. С. 127–134.
2. Леонтьева И. В. Метаболический синдром у детей и подростков: спорные вопросы // Педиатрия. 2010. Т. 89. № 2. С. 146–150.
3. Щербакова М.Ю., Синицын П.А.Современные взгляды на диагностику, классификацию,
принципы формирования группы риска и подходы к лечению детей с метаболическим синдромом//Педиатрия, 2010, т. 89,№ 3, с.123–127.
4. Zimmet P, Shaw J. The metabolic syndrome — a new worldwide definition // Lancet. 2005. 366:
1055–1062.
5. Zimmet P., Alberti G. The metabolic syndrome in children and adolescents // Lancet 2007. 369:
2059–2961.
ОСОБЕННОСТИ ПРОВОДЯЩЕЙ СИСТЕМЫ СЕРДЦА У ДЕТЕЙ
РАЗЛИЧНЫХ ВОЗРАСТНЫХ ГРУПП
Цветкова М.М., Князенко П.А., Савченко А.В.
ГБОУ ВПО «Тихоокеанский государственный медицинский
университет» МЗ РФ, Владивосток
Введение. Болезни системы кровообращения являются главной
причиной смертности населения (Тахауов Р.М. с соавт., 2013). Среди
- 132 -
V Апрельские чтения памяти проф. Пиккель М.В: сборник научных трудов конференции, 2014
детей и подростков максимальная частота заболеваний сердечнососудистой системы приходится на подростковый возраст. Некоторые
особенности проводящей системы сердца могут быть фактором риска
внезапной сердечной смерти в молодом возрасте. Это определяет актуальность исследования.
Цель работы. Определить особенности проводящей системы
сердца у детей различных возрастных групп.
Материал и методы. Проведено электрокардиографическое исследование 183 детей и подростков Приморского края в возрасте от 4
до 18 лет. Выделено 3 группы в зависимости от возраста: дошкольники - 60 детей (4-6 лет), учащиеся 5 классов – 49 человек (10-11 лет),
старшеклассники - 74 человека (15-17 лет).
Результаты. В группе дошкольников: у половины определена
нормальная электрическая ось сердца (ЭОС), у 36,7 % - вертикальная,
13,3 % - другие варианты расположения ЭОС. 60% детей не имели
особенностей проводящей системы, 11,7 % имели неполную блокаду
правой ножки пучка Гиса, 10% - нарушения внутрижелудочковой проводимости, 18,3 % - другие особенности.
В препубертатном периоде лишь у 12,2% детей была нормальная
ЭОС, 67,4 % - вертикальная, 20,4 % - другие варианты расположения
ЭОС. Особенностей проводящей системы сердца не было только у половины (53%) детей. У 16,3 % отмечена неполная блокада правой
ножки пучка Гиса, 10,2% имели нарушение внутрижелудочковой проводимости, 12,2 % имели высокий, заострённый T в грудных отведениях, 8,2% другие особенности проводящей системы сердца.
В периоде пубертата 50% детей не имело особенностей проводящей системы сердца, у 18,9% подростков определено нарушение внутрижелудочковой проводимости, 10,8 % имели высокий, заострённый T
в грудных отведениях, 20,3 % - другие особенности проводящей системы. Практически каждый пятый (18,9 %) имел нормальную ЭОС,
67,6 % имеют вертикальную, 12,2 % - другие варианты расположения
ЭОС.
- 133 -
V Апрельские чтения памяти проф. Пиккель М.В: сборник научных трудов конференции, 2014
Заключение. Таким образом, более чем у половины детей всех
возрастных групп выявлены особенности электрокардиографической
картины: варианты возрастной нормы, пограничные и патологические
изменения. В препубертатном и пубертатном периодах у 67% подростков определена вертикальная электрическая ось сердца. С возрастом повышается количество детей, имеющих нарушения внутрижелудочковой проводимости, достигая в пубертатном периоде 18,9%. Указанные особенности требуют внимания врачей, работающих с подростками, особенно кардиологов и специалистов спортивных диспансеров. Учёт определённых ЭКГ-характеристик позволит вовремя выявить рисковые факторы и предупредить нарушения ритма и проводимости у детей и подростков различной степени тяжести.
СИСТЕМА СОХРАНЕНИЯ И УКРЕПЛЕНИЯ ЗДОРОВЬЯ
ВОСПИТАННИКОВ КОРРЕКЦИОННОГО ДЕТСКОГО ДОМА
Шептунова Н. Н.
ГБОУ АО «Архангельский коррекционный детский дом»,
Архангельск
Реализуемая в учреждении система сохранения и укрепления
здоровья воспитанников состоит из 8 компонентов, соответствующих
всемирно известной модели школ содействия здоровью Лойда Колби
(1986 год): образование в области здоровья, физическое воспитание,
служба питания, психологическая и социальная служба, служба здоровья персонала, здоровая среда учреждения; вовлечение сотрудников,
опекунов, приемных и биологических родителей в различные мероприятия, содействующие здоровью; медицинская служба.
Первые 6 компонентов осуществляются, в основном, традиционно. Для облегчения и конкретизации работы разработаны и используются следующие рабочие документы: «Листок здоровья группы»,
«Медикаментозное и физиотерапевтическое лечение воспитанников»,
«Памятка по контролю санитарного состояния», «Контроль санитар-
- 134 -
V Апрельские чтения памяти проф. Пиккель М.В: сборник научных трудов конференции, 2014
ного состояния перед визитами проверяющих инстанций», «Лист учета сведений о сотрудниках» (профосмотр, прививки, обучение).
Для успешного медицинского сопровождения воспитанников медицинская служба учреждения имеет следующий штат сотрудников,
труд которых достойно оплачивается: 1 ставка врача-педиатра, 1,5
ставки врача-психиатра, 0,5 ставки врача-невролога, 4 ставки медсестер круглосуточного дежурства, 1 ставка младшей медсестры изолятора. Медсестры имеют сертификаты по массажу и физиотерапии. В
медицинском блоке оборудованы процедурный, физиотерапевтический и массажный кабинеты, 2 изолятора. Достаточно финансируется
статья «Медикаменты …», часть лекарственных препаратов для детейинвалидов приобретается по бесплатным рецептам, очки - за счет
OOO «Забота и милосердие». Все воспитанники учреждения имеют
полное базовое обследование в рамках обязательной диспансеризации
детей, находящихся в стационарных учреждениях, наличие в учреждении собственного транспорта позволяет осуществлять все необходимые дополнительные обследования и консультации узких специалистов медицинских учреждений города.
Все воспитанники состоят на диспансерном учете в среднем у 4-5
специалистов, так психиатром и неврологом наблюдается 100%, эндокринологом - 44 %, кардиологом - 68%, окулистом – 72%, в очковой
коррекции нуждается 48% детей от списочного состава учреждения.
52% воспитанников установлена категория «ребенок – инвалид»,
причем у 61% инвалидность обусловлена психологическими расстройствами, расстройствами поведения и болезнями нервной системы, по
8% - болезнями глаза, новообразованиями и перенесенным туберкулезом, и 15% - врожденными аномалиями.
Встречи медицинских работников стационарных учреждений
способствовали бы обеспечению преемственности медицинского сопровождения воспитанников при продолжении образовательных
маршрутов в других учреждениях ведомства.
- 135 -
V Апрельские чтения памяти проф. Пиккель М.В: сборник научных трудов конференции, 2014
ТЕЗИСЫ МЕЖРЕГИОНАЛЬНОЙ СТУДЕНЧЕСКОЙ НАУЧНОЙ
КОНФЕРЕНЦИИ «МАЛЫЕ АПРЕЛЬСКИЕ ЧТЕНИЯ – 2014»
РОЛЬ ФИЗИОТЕРАПЕВТИЧЕСКИХ МЕТОДОВ В ЛЕЧЕНИИ
ДИСКИНЕЗИИ ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ У ДЕТЕЙ
Азатян К. А., 5 курс, педиатрический факультет
Научный руководитель: к.м.н., доцент Иванова И.И.
ГБОУ ВПО «Тверская государственная медицинская академия» МЗ
РФ г. Тверь
Введение. В настоящее время – в век больших скоростей, интенсификации труда – человек всегда испытывает недостаток времени; в
то же время растут требования к качеству оказываемых услуг в области здравоохранения, что повышает интерес к немедикаментозным методам лечения, включая физиотерапию, позволяющую продолжать
курсовое лечение в амбулаторных условиях.
Цель исследования – изучить эффективность физиотерапевтического лечения при дискинезии желчевыводящих путей у детей с помощью аппаратов СТИМЭЛ и амплипульс.
Нередко возникают ситуации, когда необходимо проводить физиопроцедуру несколько раз в день с определенной периодичностью.
Это создает дополнительные проблемы для родителей и потерю времени. Такие проблемы помогают решить современные малогабаритные портативные физиотерапевтические приборы. Ранее аппараты такого типа производились в основном за рубежом и были малодоступны вследствие их высокой стоимости. Сегодня начали появляться аппараты нового поколения отечественного производства, например, аппарат СТИМЭЛ. Он предназначен для одновременной электростимуляции нервных и мышечных тканей импульсным биполярным электрическим током в амбулаторных и домашних условиях. Амплипульстерапия – воздействие на организм с лечебной целью синусоидальными модулированными токами (СМТ). СМТ представляют собой
- 136 -
V Апрельские чтения памяти проф. Пиккель М.В: сборник научных трудов конференции, 2014
пульсации среднечастотного переменного тока (2-5 кГц), получаемые
путем его модулирования по амплитуде. Диапазон частоты модуляции
от 10 до 150 Гц. Эффект воздействия СМТ на ткани зависит от силы
тока, частоты и глубины модуляции. СМТ активизируют кровообращение и обменные процессы в различных органах и тканях, в т.ч. глубоко расположенных, оказывают болеутоляющее действие, при повышении интенсивности вызывают тетаническое сокращение мышц, не
сопровождающееся раздражением и неприятными ощущениями под
электродами. Амплипульстерапию применяют при невралгиях, гипертонической болезни I-IIБ стадии, периферических и центральных парезах, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, гипотонических и гипокинетических нарушениях функции желчных путей
и желчного пузыря (при отсутствии камней), при сахарном диабете,
дискинетических запорах.
Лечение многих хронических заболеваний желудочно-кишечного
тракта (ЖКТ) с помощью физических методов не требует оперативного вмешательства, не вызывает побочных реакций, а в большинстве
случаев приводит к восстановлению нарушенных функций и выздоровлению, пролонгирует сроки ремиссии, способствует улучшению
качества жизни людей. В течение 25 лет в ФГУ «Пятигорский государственный НИИ курортологии ФМБА России» апробированы и
успешно применяются методы физического лечения и реабилитации
детей с хроническими заболеваниями ЖКТ с помощью стационарных
аппаратов Амплипульс, по характеристикам сходных с портативным
аппаратом СТИМЭЛ.
Заключение. Оценка преимуществ физических методов лечения
и профилактики заболеваний ЖКТ позволяет утверждать о необходимости применения в амбулаторном лечении детей с хронической патологией двигательной функции желчевыводящих путей и желчного пузыря портативных программируемых приборов по типу «СТИМЭЛ».
Использование таких средств приведет в будущем к снижению заболе-
- 137 -
V Апрельские чтения памяти проф. Пиккель М.В: сборник научных трудов конференции, 2014
ваемости желчнокаменной болезнью и повышению качества жизни
больных.
РАННЯЯ ДИАГНОСТИКА ДИАБЕТИЧЕСКОЙ АВТОНОМНОЙ
КАРДИАЛЬНОЙ НЕЙРОПАТИИ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ
Блинов Ю.С., 5 курс педиатрический факультет
Научный руководитель: д.м.н., профессор С.Ф.Гнусаев
ГБОУ ВПО «Тверская государственная медицинская академия» МЗ
РФ г. Тверь
Актуальность: В генезе возникновения кардиоваскулярной
патологии при сахарном диабете 1 типа, наряду с развитием в
сердечной
мышце
диабетической
микроангиопатии
и
метаболических нарушений, определенное значение принадлежит
дисбалансу вегетативной регуляции работы сердца - автономной
кардиоваскулярной нейропатии.
В патогенезе диабетической кардиопатии и диабетической
автономной кардиоваскулярной нейропатии ведущая роль
принадлежит дефициту инсулина, который приводит к нарушению
утилизации тканями глюкозы, усиливает расщепление липидов и
белков.
При
этом
энергетическое
обеспечение
сердца
осуществляется за счет эндогенных запасов глюкозы, которые
постепенно истощаются. В результате развивается энергетический
дефицит клеток миокарда и проводящей системы сердца, что
сказывается на его функциональной способности.
Цель: Разработать способ ранней диагностики диабетической
автономной кардиальной нейропатии у детей и подростков, основанный на комплексном подходе к оценке показателей временного
и спектрального анализов вариабельности ритма сердца (ВРС) при
его суточном мониторировании.
Материалы и методы: Обследовано 52 ребенка с сахарным
диабетом I типа (СД), в возрасте от 8 до 17 лет, с длительностью заболевания от 1,5 месяцев до 14,5 лет. На момент обследования ни у
- 138 -
V Апрельские чтения памяти проф. Пиккель М.В: сборник научных трудов конференции, 2014
одного из пациентов не отмечалось клинических признаков декомпенсации СД. Для выявления ранних признаков ДАКН у детей с СД
применялось суточное мониторирование сердечного ритма с оценкой параметров временного и спектрального анализов его вариабельности с использованием портативных кардиомониторов «Кардиотехника-4000». В зависимости от уровня показателей временного анализа ВРС всех детей мы разделили на 2 группы. Первую
группу составили 8 детей с нормальными значениями показателей
pNN50 и rMSSD, вторую группу - 44 ребенка с низкими значениями
этих показателей, свидетельствующих о наличии ДАКН.
Результаты. При оценке полученных показателей спектрального анализа ВРС (LF и HF) у обследованных детей нами установлено достоверное их уменьшение у детей второй группы
(438,7+38,74 и 244,2+25,52, соответственно) по сравнению с показателями детей группы сравнения (818,9+102,21 и 681,3+124,34, соответственно), что свидетельствует о значительном снижении у них
влияний симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы на регуляцию сердечного ритма. При этом
установлено, что у детей второй группы это соотношение было достоверно больше по сравнению с группой сравнения, где данный
показатель находился в пределах нормы (2,2+0,15 и 1,4+0,24, соответственно; p<0,01). Выявленные изменения свидетельствуют о
преимущественном поражении парасимпатического отдела вегетативной нервной системы на начальных этапах формирования ДАКН
и могут быть использованы в качестве критерия ее ранней диагностики.
Заключение. Оценка показателей спектрального анализа вариабельности ритма сердца по сравнению с показателями временного анализа имеет существенные диагностические преимущества и
расширяет возможности дифференцированного анализа состояния
вегетативной нервной системы для выявления диабетическая автономная кардиальная нейропатия у детей. Увеличение соотношения
- 139 -
V Апрельские чтения памяти проф. Пиккель М.В: сборник научных трудов конференции, 2014
LF/HF более 1,6 объективно свидетельствует о выраженном ослаблении вагусных влияний на регуляцию сердечного ритма в рамках
нарушений вагосимпатических взаимоотношений и является критерием ранней диагностики диабетической автономной кардиальной
нейропатии на начальных этапах ее формирования у детей и подростков с сахарным диабетом.
РАХИТ У ДЕТЕЙ АРХАНГЕЛЬСКОЙ ОБЛАСТИ: ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ
ВОЗМОЖНОСТИ
Борисова Н.А., Дьячкова Т.А., 3 курс, педиатрический факультет
Научный руководитель: д.м.н., профессор Макарова В.И.
ГБОУ ВПО «Северный государственный медицинский университет»
МЗ РФ, Архангельск
Введение. Рахит – достаточно распространенная патология у детей раннего возраста, особенно первого года жизни. По мнению разных авторов его встречаемость колеблется от 56,5% (Рывкин А.И.,
1985) до 80% (Мальцев С.В., 1987). По данным педиатров г. Москвы,
классический рахит в настоящее время встречается у 30% детей раннего возраста (2009). Истинную распространенность можно установить
лишь, используя весь современный комплекс лабораторных исследований, включая определение витамина Д в сыворотке крови.
Цель исследования: выявить долю детей, перенесших рахит в
раннем возрасте, сопоставить уровень заболеваемости среди городского и сельского населения и установить объем и возможности лабораторной диагностики рахита в Архангельской области.
Материал и методы. Экспертной оценке были подвергнуты статистические отчеты, представленные лечебно-профилактическими
учреждениями Архангельской области за 2009-2011 гг. и содержащие
информацию о количестве детей, больных рахитом, и проводимой
лабораторной диагностике заболевания.
Результаты. По данным официальной статистики рахит у детей
раннего возраста в Архангельской области встречается в 10%. Учиты- 140 -
V Апрельские чтения памяти проф. Пиккель М.В: сборник научных трудов конференции, 2014
вая, что это преимущественно патология детей первого года жизни, то
среди этой возрастной группы рахит зарегистрирован в 26,5%, что существенно ниже, чем в средней полосе России, тогда как Архангельская область относится к району ультрафиолетовой недостаточности.
При распределении детей на городское и сельское население оказалось, что преимущественно болеют дети, проживающие в городах
(91,4%). Анализ заболеваемости по тяжести рахита показал, что рахит
1 ст. составляет основную долю (63,6%), в меньшей степени регистрируется рахит 2 ст. (23,6). Рахит 3 ст. представлен единичными случаями: 3 ребенка среди городского населения и 3 – среди сельского населения, что требует верификации диагноза и исключения рахитоподобного заболевания. Отмечен высокий процент детей (13,1%), имеющих
остаточные явления рахита, что может свидетельствовать о недостаточной реабилитации этих пациентов. Рецидивирующее течение рахита зафиксировано у 3 городских детей и 1 ребенка из сельской местности. Следует отметить, что лабораторная диагностика рахита очень
низка. Содержание витамина Д в сыворотке крови не определяется ни
водном ЛПУ. Биохимическое исследование, включающее содержание
кальция, фосфора и щелочной фосфатазы в сыворотке крои, проводится в 4,6% случаев; реакция Сулковича – в 2,4%. Комплексное исследование (биохимические маркеры и реакция Сулковича) – только в
1,8%.
Заключение. Таким образом, врачи педиатры первичного звена
Архангельской области должны обратить внимание на своевременность диагностики рахита и внедрение лабораторных методов для подтверждения этого заболевания.
- 141 -
V Апрельские чтения памяти проф. Пиккель М.В: сборник научных трудов конференции, 2014
СТРУКТУРА ТЕМПЕРАМЕНТА И ОСОБЕННОСТИ ФИЗИЧЕСКОГО
РАЗВИТИЯ ПОДРОСТКОВ
Брюнеткин В.Ю., 5 курс; Олейник Я.С., Марченко Р.Д., Мудров С.А., 3
курс, педиатрический факультет
Научные руководители: д.м.н. профессор Зиньковский А.К., к.м.н.
доцент Седова А.А.
ГБОУ ВПО «Тверская государственная медицинская академия» МЗ
РФ г. Тверь
Цель исследования - определить зависимость между показателями структуры темперамента и показателями физического развития
подростков в возрасте 14 лет с учетом гендерных различий; установить факторы риска возникновения социальной дезадаптации.
Материал и методы. Нами было обследовано 89 учеников средних школ г. Твери в возрасте 14 лет, из них юношей 48 (53,9%), девушек 41 (46,1%). Определение темперамента проводилось при помощи
личностного опросника Айзенка EPI (шкалы нейротизма и экстраверсии). Физическое развитие оценивалось с помощью антропометрии
(рост, масса тела, окружность грудной клетки) и центильных таблиц.
Результаты. Нами была установлена обратная слабая корреляционная связь между показателями уровня физического развития и
нейтротизма (ρ= -0,2; р=0,05), массы тела и нейротизма (ρ= -0,199;
р=0,05) в общей группе обследуемых. При разделении группы по гендерному признаку показатели изменились. У юношей установлена обратная слабая корреляционная связь между показателями роста и
нейротизма (ρ= -0,29; р=0,05), индекса массы тела и нейротизма (ρ= 0,242; р=0,05), при отсутствии значимой корреляции между показателями массы тела и темперамента. У девушек корреляционная зависимость между показателями темперамента и физического развития оказалась недостоверной. Также установлена недостоверная корреляционная связь между показателями экстраверсии и физического развития.
- 142 -
V Апрельские чтения памяти проф. Пиккель М.В: сборник научных трудов конференции, 2014
Заключение. Зависимость между показателями физического
развития и темперамента имеет большее проявление у юношей, чем у
девушек. Данная связь имеет вид обратной слабой корреляционной
между признаками уровня физического развития, массы тела и нейротизма. Соответственно юноши с более низкими показателями физического развития имеют более высокий показатель нейротизма, чем
юноши со средним и высоким уровнями. Следовательно, для этих
подростков более характерна неустойчивость психических реакций. У
девушек обнаружена недостоверная связь между показателями физического развития и структуры темперамента. Отсутствие значимых
показателей корреляции в группе девушек может быть связано с небольшой величиной выборки.
ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЛЕЧЕБНЫХ СМЕСЕЙ У ДЕТЕЙ С ПИЩЕВОЙ
НЕПЕРЕНОСИМОСТЬЮ
Вахрушева Е.Е., 4 курс, педиатрический ф-т
Научный руководитель: к.м.н., доцент Беляков В.А.
ГБОУ ВПО «Кировская государственная медицинская академия» МЗ
РФ, Киров
Цель исследования: изучить эффективность гидрализатных смесей у детей первого года жизни, имеющих клинические проявления
пищевой непереносимости.
Под наблюдением находились 55 детей в возрасте от 1 до 12 месяцев. Все дети находились на искусственном вскармливании адаптированными молочными смесями. У детей пищевая непереносимость
проявлялась: кожные высыпаниями в 94,5% случаев; сочетанными
кожными и гастроинтестинальными проявлениями в 40%. Всем детям
были назначены лечебные смеси на основе полного гидролиза белка,
не содержащие лактозу. Лечебная смесь вводилась постепенно, начиная со стандартного разведения. Полная замена смеси проходила в течение 3-5 дней. Длительность диеты составляла не менее 2 месяцев. Во
всех случаях уже на первой неделе применения лечебной смеси отме- 143 -
V Апрельские чтения памяти проф. Пиккель М.В: сборник научных трудов конференции, 2014
чался положительный клинический эффект. В первую очередь исчезали колики и метеоризм, затем срыгивание. К концу второй недели
уменьшилось число экзематозных высыпаний на коже лица, ягодиц и
бедер. У большинства (85,2%) детей в течение двух недель нормализовался стул. При достижении стойкой клинической ремиссии лечебная
смесь заменялась на смесь с частичным гидролизом белка, которая
применялась до года. Введение прикормов осуществлялось в сроки от
4,5 до 5,5 месяцев. Использовались безмолочные каши, гипоаллергенные овощи, фрукты, мясо).
Заключение. Таким образом, использование гидрализатных смесей у детей первого года жизни является эффективной коррекцией
пищевой непереносимости.
ОСОБЕННОСТИ ВЕГЕТАТИВНОЙ РЕГУЛЯЦИИ СЕРДЕЧНОГО РИТМА У
НЕДОНОШЕННЫХ НОВОРОЖДЕННЫХ ПО ДАННЫМ
ХОЛТЕРОВСКОГО МОНИТОРИРОВАНИЯ
Герасимов Н. А., Пусь Ю. В., 5 курс педиатрический факультет
Научный руководитель: к.м.н., доцент Шибаев А. Н.
ГБОУ ВПО «Тверская государственная медицинская академия» МЗ
РФ, Тверь.
Введение. Течение неонатального периода и постнатальной адаптации
у недоношенных новорожденных в результате внутриутробной гипоксии и асфиксии при рождении часто осложняется поражением ЦНС.
[Шибаев А. Н. 2004г]. Незрелость центральных механизмов регуляции
дыхательного центра приводит к возникновению приступов апноэ. Гипоксическое поражение ЦНС приводит к нарушению вегетативной регуляции деятельности внутренних органов, в том числе и сердечнососудистой системы, что играет важную роль в формировании нарушений сердечного ритма.
Цель исследования - выявление особенностей вегетативной регуляции сердечного ритма у недоношенных детей, перенесших перина- 144 -
V Апрельские чтения памяти проф. Пиккель М.В: сборник научных трудов конференции, 2014
тальную гипоксию, по данным анализа вариабельности сердечного
ритма (ВСР) при холтеровском мониторировании.
Материал и методы. Нами проведено обследование 55 новорожденных детей. I группу составили 30 недоношенных новорожденных со
сроком гестации 32-36 недель, массой тела при рождении не менее
1500 г и гипоксически-ишемическим
или –геморрагическим поражением ЦНС II-III степени. Во II группу (контрольную) вошли 25 доношенных новорожденных без признаков перенесенной гипоксии.
Холтеровское мониторирование проводилось новорожденным в возрасте 15-30-ти суток жизни при помощи аппаратно-программного комплекса «Кардиотехника-4000» (ЗАО “Инкарт”, Санкт-Петербург) в
трех отведениях (V4, Y, V6), длительность записи составила в среднем
20 часов. При изучении ВСР рассчитывались показатели временного и
спектрального методов анализа.
Результаты. У недоношенных детей I группы по сравнению с контрольной были достоверно ниже показатели временного анализа сердечного ритма, в первую очередь SDNN - 36,9±1,56 мс, 50,1±2,05 мс
соответственно ( р<0,001) и SDANN - 22,7±1,09 мс, 37,6±1,57 мс соответственно (р<0,001). Это свидетельствует о том, что у недоношенных
детей симпатические влияния на сердечный ритм выше, чем у доношенных. Среднесуточная частота сердечных сокращений у недоношенных I группы в отличие от доношенных новорожденных была достоверно выше, а разница максимальной и минимальной частоты сердечных сокращений меньше. Циркадный индекс у обследованных детей составил 1,04±0,008 в I и 1,11±0,011 в II группах (р<0,001).
Заключение. У недоношенных новорожденных с гипоксическиишемическим поражением центральной нервной системы II-III степени симпатические влияния в регуляции сердечного ритма более выражены, чем у доношенных. Сердечный ритм недоношенных новорожденных характеризуется ригидностью, чаще отмечается снижение
частоты сердечных сокращений, чем у доношенных.
- 145 -
V Апрельские чтения памяти проф. Пиккель М.В: сборник научных трудов конференции, 2014
СОДЕРЖАНИЕ СЫВОРОТОЧНОГО НЕОПТЕРИНА У НОВОРОЖДЕННЫХ
КАК ИНДИКАТОР ИХ ЗРЕЛОСТИ
Григорян А.Г., 4 курс педиатрический факультет
Научный руководитель – к.м.н., доцент Федерякина О.Б.
ГБОУ ВПО «Тверская государственная медицинская академия» МЗ
РФ, Тверь
Введение. Неоптерин считается интегральным маркером активации клеточного звена иммунитета. Содержание сывороточного
неоптерина изменяется при многих патологических состояниях у
новорожденных: при перинатальной инфекции, респираторных
нарушениях, гипоксических поражениях ЦНС и внутричерепных
кровоизлияниях.
Цель исследования: оценка содержания неоптерина в сыворотке крови при рождении у доношенных новорожденных в зависимости от их морфофункциональной зрелости.
Материал и методы. Неоптерин в сыворотке пуповинной
крови определялся путем иммуноферментного анализа. В родильном зале проведен забор крови у 46 доношенных новорожденных.
Обследуемые дети родились в удовлетворительном состоянии с
оценкой по шкале Апгар на 1-й минуте 7,4±0,09 балла, на 5-й минуте – 8,4±0,09 балла. Средняя масса тела составила 3428,2±66,1г. У
двух новорожденных была диагностирована задержка внутриутробного развития по гипотрофическому варианту 1 степени. Девять детей имели клинические признаки морфофункциональной незрелости при достаточной массе тела. Оценка зрелости проводилась по
шкале Баллард.
Результаты. Неонатальная адаптация у каждого третьего ребенка протекала с симптомами поражения ЦНС I степени, в виде
повышенной нервно-рефлекторной возбудимости. Эта группа новорожденных выписывалась из родильного дома домой с рекомендацией консультации невролога. Клинических проявлений гипоксического поражения ЦНС средней степени тяжести и тяжелых вариан- 146 -
V Апрельские чтения памяти проф. Пиккель М.В: сборник научных трудов конференции, 2014
тов у детей в родильном доме мы не наблюдали. Уровень неоптерина в пуповинной крови всех обследованных детей, составил
16,23±1,51 нмоль/л., что оказалось выше общепринятого нормативного показателя (менее 10 нмоль/л). В ходе исследования было
установлено, что показатель неоптерина в сыворотке пуповинной
крови у незрелых новорожденных достоверно превышал таковой
показатель у новорожденных, не имевших признаков незрелости к
сроку родов и составил соответственно 25,25±2,72 нмоль/л и
14,87±1,098 нмоль/л, (р<0,01).
Заключение. Повышение концентрации неоптерина в крови
незрелых доношенных новорожденных, вероятно, характеризует их
неадекватный иммунный ответ на родовой стресс. Данная особенность характера иммунного ответа может свидетельствовать о более
выраженном напряжении защитно-компенсаторных механизмов у
незрелых новорожденных а и в определенной мере характеризовать
морфофункциональную незрелость организма в целом.
МИКРОБНЫЙ СПЕКТР У ДЕТЕЙ, БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ
ГАСТРОДУОДЕНИТОМ
Калина Е.С., 4 курс, педиатрический факультет
Научный руководитель: к.м.н., доцент Иванова И.И.
ГБОУ ВПО «Тверская государственная медицинская академия» МЗ
РФ, Тверь
Введение. Хронический гастродуоденит (ХГД) встречается у
37% - 81% детей с патологией пищеварительного тракта (ПТ). В патогенезе заболевания наряду с погрешностями в питании, другими факторами важную роль играет Helicobacter pylori.
Цель исследования: сравнение качественного и количественного состава микробной флоры слизистой оболочки (СО) верхних отделов ПТ у здоровых детей и больных ХГД, определение частоты встречаемости Н.pylori.
- 147 -
V Апрельские чтения памяти проф. Пиккель М.В: сборник научных трудов конференции, 2014
Материалы и методы. Обследовано 65 подростков в возрасте от
15 до 17 лет: 47 больных с ХГД в стадии обострения и 18 здоровых детей аналогичного возраста. Проведены эзофагогастродуоденоскопия,
УЗИ органов брюшной полости, дыхательный хелик-тест, бакпосев
биоптатов СО пищевода и желудка, идентификация чистой культуры и
определение факторов патогенности микроорганизмов.
Результаты исследования. Стафилококки с ферментом гемолизином выявлены в биоптатах СО пищевода у 93% детей 1 группы и у
17% детей контрольной группы (p<0,05), в СО антрального отдела - у
74% детей с ХГД и 11% здоровых подростков (p<0,01). Н.pylori у обследованных больных с ХГД встречался реже, чем у здоровых подростков. Из биоптатов СО пищевода здоровых детей Н.pylori выделен
в 60% случаев, в то время как у детей с ХГД он не встречался. В фундальном отделе желудка H.pylori был обнаружен у 33% здоровых подростков и у 14% детей 1 группы (p>0,05), в антральном отделе - у 44%
детей контрольной группы и у 18% больных 2 группы (p<0,05).
Заключение. У детей с ХГД в СО пищевода и желудка имеет место дисбактериоз, характеризующийся активацией условнопатогенных
бактерий, штаммов стафилококков и стрептококков, обладающих факторами патогенности и цитотоксичностью. У больных ХГД следует
обратить внимание на штаммы стафилококков, стрептококков, энтеробактерии, имеющие выраженную гемолитическую, лецитиназную
активность и цитотоксичность.
ДИНАМИКА СТРУКТУРЫ ДЕТСКОЙ И МЛАДЕНЧЕСКОЙ СМЕРТНОСТИ В
ТВЕРСКОЙ ОБЛАСТИ ЗА 2011-2013 гг.
Концевая Е.А., 3 курс, педиатрический факультет
Научный руководитель: к.м.н. Самошкина Л.К.
ГБОУ ВПО «Тверская государственная медицинская академия» МЗ
РФ, Тверь
Введение. Актуальность проблемы обусловлена тем, что показатель младенческой смертности по Тверской области выше, чем в сред- 148 -
V Апрельские чтения памяти проф. Пиккель М.В: сборник научных трудов конференции, 2014
нем в центральном федеральном округе, что отражает неблагоприятную демографическую ситуацию, сложившуюся в нашем регионе.
Цель исследования: проанализировать структуру детской и
младенческой смертности по Тверской области с целью поиска путей
снижения данных показателей.
Материал и методы. Проведен анализ статистических данных
по детской и младенческой смертности в Тверской области за последние несколько лет.
Результаты. До 2011 года в Тверской области отмечалось устойчивое снижение показателей детской смертности, и в 2011 году данный показатель составил 80,4 на 100 тысяч детского населения. Показатель детской смертности в 2012 году вырос на 16% и составил 93,4
на 100 тысяч детского населения по сравнению с 2011 годом, что обусловлено переходом на новые критерии регистрации новорожденных с
массой тела от 500 грамм. В 2013 году этот показатель снизился до
91,7 на 100 тысяч детского населения. С 1998 года показатель младенческой смертности ежегодно снижался с 19,3‰ до 7,8‰ в 2008 году. В
период 2008 – 2011 годов находился на уровне 8 – 9‰ (2011 год –
8,3‰). В связи с переходом в 2012 году на новые критерии живорождения показатель младенческой смертности вырос относительно 2011
года на 18%. В 2013 году показатель младенческой смертности вырос
относительно 2012 года на 1,0% и составил 9,9‰. Однако, по сравнению с прошлым годом улучшился показатель по выживаемости детей,
рожденных с экстремально низкой массой тела (ЭНМТ): он составил в
2013 году – 39,4% (из 61 ребенка с ЭНМТ умерло 37); в 2012 году –
33,9% (из 62 детей с ЭНМТ погибло 41).
Заключение. Для улучшения демографической ситуации в Тверской области необходима оптимизация коечного фонда: сокращение
коек в учреждениях I уровня и расширение специализированной стационарной помощи детям на более высоком уровне. Лечение пациентов должно осуществляться только в тех больницах, которые могут
обеспечить соблюдение соответствующих стандартов. Концентрация
- 149 -
V Апрельские чтения памяти проф. Пиккель М.В: сборник научных трудов конференции, 2014
кадровых и материально-технических ресурсов должна быть в учреждениях II и III уровня. Следует проводить регулярное обучение медицинского персонала с целью воспитания специалистов высокого
класса. Для повышения эффективности образовательного процесса
необходимо использовать муляжи, в первую очередь, для отработки
реанимационных мероприятий, развивать дистанционную форму обучения для специалистов из области и проводить выездные тренинги.
Необходимо проводить мониторинг за семьями социального риска с
целью предупреждения угрозы здоровью и жизни детей. Необходима
организация кабинета катамнестического наблюдения за детьми, рожденными с ЭНМТ, а также перенесшими реанимационные мероприятия. Создание единого медико-генетического центра с целью ранней
диагностики, снижения смертности и инвалидности от врожденной патологии также поможет решению данной проблемы и улучшению демографической ситуации в области.
ОСОБЕННОСТИ ПРЕ- И ПЕРИНАТАЛЬНОГО АНАМНЕЗА
ДОШКОЛЬНИКОВ ПРИМОРЬЯ
Крылатова К.Н., 6 курс, Горелова Н.А., 3курс, педиатрический
факультет
Научный руководитель: к.м.н. Цветкова М.М.
ГБОУ ВПО «Тихоокеанский государственный медицинский
университет» МЗ РФ, Владивосток
Введение. Дошкольный возраст – важнейший период в развитии
ребенка. От состояния здоровья, достигнутого уровня физического и
психического развития дошкольника, во многом зависит успешность
обучения, работоспособность и адаптация ребенка к школьным
нагрузкам. Однако фундамент здоровья ребёнка и человека во все возрастные периоды закладывается с периода зачатия – в пре-, перинатальном периодах, новорожденности и раннего детства.
Цель исследования. Выявить региональные особенности пре- и
перинатального анамнеза дошкольников Приморского края для опре- 150 -
V Апрельские чтения памяти проф. Пиккель М.В: сборник научных трудов конференции, 2014
деления наиболее эффективных направлений профилактики нарушений состояния здоровья в дошкольном возрасте.
Материал и методы. Проведена комплексная оценка здоровья
226 детей 4-6 лет (средний возраст 5,43±0,40 лет) в детских дошкольных учреждениях Приморского края на основании обследования и
анализа медицинской документации (форма 112/у, форма 026/у). В результате комплексной оценки здоровья детей 80,5% были отнесены ко
второй группе здоровья, 14,2% – к третьей, лишь 5,3% были абсолютно здоровы (первая группа). Проанализированы особенности течения
беременности, родов, неонатального периода, вскармливания, заболеваемости. Статистическая обработка результатов проведена с помощью пакета прикладных программ Statistica 6.0 в операционной системе Windows 7, с использованием пакета Microsoft Office 10.
Результаты. Выявлены следующие особенности пренатального
периода: средний возраст матерей на момент рождения ребёнка в исследуемой группе составил 25,28±0,29 лет (17 - 44 года), отцы, в среднем, на 3 года старше – 28,91±0,39 лет (18-50 лет). Большая часть детей - первенцы (в среднем ребёнок по счёту - 1,46±0,44). Каждая пятая
беременность (20,8%) протекала с осложнениями. Антропометрические данные в периоде новорожденности находились в пределах средних величин: масса тела – 3389,46±31,14 г, длина тела – 53,01±0,18 см.
Несмотря на то, что преимущественное большинство детей рождены с
оценкой по шкале Апгар 8-9 баллов, в среднем данный показатель составил 7,93±0,04 балла. Нервно-психическое развитие в раннем детстве у большинства детей проходило согласно возрасту, однако были
дети, у которых отмечалось как отставание, так и опережение. Самостоятельно держать голову малыши научились в 1,77±0,05 месяцев,
сидеть и садиться в 5,73±0,05 месяцев, стоять в 7,79±0,08 месяцев, ходить – к 10,74±0,10 месяцев, что несколько раньше среднестатистических норм.
Большая часть детей - 79,2% находились на естественном вскармливании до 12 месяцев и более, на смешанном - 11,9%, искусственном лишь 8,8%.
- 151 -
V Апрельские чтения памяти проф. Пиккель М.В: сборник научных трудов конференции, 2014
Заключение. Таким образом, выявлены следующие тенденции:
средний возраст родителей был несколько выше рекомендуемого для
рождения первенца, масса при рождении низкая относительно длины
тела. Оценка по шкале Апгар позволяет предположить асфиксию в период новорожденности разной степени выраженности. Необходимо
уточнение вклада пре- и перинатальных факторов, особенностей постнатального развития детей для определения направлений профилактической работы с целью увеличения её эффективности.
ИСПОЛЬЗОВАНИЕ АНТИГИСТАМИННЫХ ПРЕПАРАТОВ ПРИ
АЛЛЕРГИЧЕСКОМ РИНИТЕ У ДЕТЕЙ
Кузнецова С.В. , 5 курс, педиатрический ф-т
Научный руководитель: к.м.н., доцент Попова И.В.
ГБОУ ВПО «Кировская государственная медицинская академия» МЗ
РФ, Киров
Цель исследования: оценить терапевтический эффект левоцетиризина на основные симптомы аллергического интермиттирующего
ринита у детей в сезон цветения деревьев.
Материал и методы. В исследование были включены 44 больных (1 группа) в возрасте от 7 до 16 лет с диагнозом аллергический
интермиттирующий ринит. Вторую группу составили 34 пациента с
впервые выявленной сенсибилизацией к пыльце деревьев. До включения в исследование родители больных давали информированное согласие. На каждого больного заполнялась индивидуальная регистрационная карта. Клинический эффект оценивали на основании динамики средней суммы симптомов по T4SS. Использовался следующий
дизайн исследования. Симптомы ринита (заложенность носа, чихание,
ринорея, зуд) оценивали с помощью 4-уровневой шкалы со значением
от 0 до 3 (0 – отсутствие, 1 – слабовыраженный, 2 – умеренный, 3 тяжелый). Среднюю оценку по T4SS проводили для первых 2 недель
лечения и для полного курса. Для включения в исследование у детей
оценка по T4SS должна была составлять не менее 5 баллов. Период
- 152 -
V Апрельские чтения памяти проф. Пиккель М.В: сборник научных трудов конференции, 2014
наблюдения составил 4 недели. Дети 1 группы получали левоцетиризин в дозе 5 мг 1 раз в сутки, в одно и тоже время в течение курса лечения. Пациентам второй группы проводили курс ирригационной терапии полости носа физиологическим раствором. При этом оценка состояния всем больным проводилась до начала лечения (0 визит) и далее ежедневно с контрольными визитами через 2 недели (визит1, 2).
Критерии исключения: прием антигистаминных и кортикостероидных
препаратов в течение двух недель до включения в исследование, использование деконгестантов, сопутствующие ОРВИ, наличие анатомических аномалий носа.
Результаты. В исследование было включено 78 пациентов (43
девочек и 35 мальчиков), соответствующих критериям включения. У
всех больных имелась сенсибилизация к пыльцевым аллергенам.
28,2% больных с аллергическим интермиттирующим ринитом имели
сочетанную аллергическую патологию: 45,5% аллергический конъюктивит, 36,4% бронхиальную астму, 13,6% атопический дерматит, 4,5%
пищевую аллергию. Средний балл основных симптомов по T4SS на 0
визите составил 8,1, во второй группе средний балл равнялся 8,3, во
второй группе – 8,9. У детей 1 группы на первом визите в 80% случаев
наблюдали достоверное снижение средней суммы симптомов по T4SS
до 4,75 баллов, Проявления ринита характеризовались легкими проявлениями ринореи, редкими чиханиями и легкой заложенностью носа.
У большинства пациентов нормализовались сон, умственная и физическая активность. У 4 пациентов общая суточная сумма симптомов превышала 10 баллов. К концу наблюдения у детей первой группы средняя суммы симптомов по T4SS составляла 1,94 балла. У детей 2 группы как при 1 так и при 2 визитах достоверного снижения средней суммы симптомов по T4SS на фоне проводимой ирригационной терапии
не наблюдали.
Заключение. Таким образом, применение левоцитеризина в течение 4 недель позволяет ликвидировать основные симптомы у больных с аллергическим интермиттирующим ринитом. Левоцетиризин
- 153 -
V Апрельские чтения памяти проф. Пиккель М.В: сборник научных трудов конференции, 2014
оказался высоко эффективным препаратом, что дает основание использовать его в качестве основного средства в лечении аллергического интермиттирующего ринита у детей.
СТРУКТУРА ПАТОЛОГИИ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА У ДЕТЕЙ
Кулыгина Е.С., 4 курс, педиатрический ф-т
Научный руководитель: к.м.н., доцент Лежнина И.В.
ГБОУ ВПО «Кировская государственная медицинская академия» МЗ
РФ, Киров
Цель исследования: изучение структуры патологии желудочнокишечного тракта (ЖКТ) у детей. Обследовано 50 пациентов в возрасте от 3 до 7 лет, находящихся на стационарном лечении в детской
городской клинической больнице.
Материал и методы. Проанализированы истории болезни и амбулаторные карты 50 пациентов. Разработана анкета из 80 вопросов,
отражающих данные анамнеза, жалобы, проявления клинических
симптомов заболеваний, лечебные мероприятия, результаты инструментальных и лабораторных исследований, исходы.
Результаты. Установлено, что у 47 детей имелся отягощенный
акушерский анамнез. Так, у 36% матерей выявлена угроза прерывания
беременности в ранние сроки, у 64% гестозы, воспалительные заболевания мочеполовой сферы у 60%, хронический пиелонефрит у 32%,
острые респираторные заболевания во время беременности и родов у
21%, внутриутробные инфекции у 19%, выкидыши и медицинские
аборты у 23%, у 15% увеличенная щитовидная железа и гипертоническая болезнь, у 66% гипохромная железодефицитная анемия. Отягощенная наследственность по заболеваниям ЖКТ зарегистрирована в
39% случаев. Возраст мам при рождении ребёнка от 25 до 45 лет. Масса тела при рождении составила у девочек 2950 + 150г, у мальчиков
3450+180г. На грудном вскармливании до 3 месяцев находились 75%
детей, до 6 месяцев 26%, до года 2%. У 89% детей продукты прикорма
вводились ранее рекомендованных сроков. У 50% пациентов симпто- 154 -
V Апрельские чтения памяти проф. Пиккель М.В: сборник научных трудов конференции, 2014
мы нарушения функций ЖКТ отмечены в возрасте 5-11месяцев. Жалобы при поступлении в стационар на боли в области живота предъявляли 100% больных, дискомфорт после кормления, быструю насыщаемость и отказ от еды, срыгивания и рвоту, неустойчивый стул и/или
запоры, вздутие живота, повышенное газообразование, и как следствие, плохой сон, плач, капризное поведение, появление высыпаний
на коже, плохую прибавку массы тела зарегистрировали у 98% пациентов. В стационаре было проведено клиническое, лабораторное (общий анализ крови, общий анализ мочи, копрограмма, кал на дисбактериоз, яйца гельминтов, биохимический анализ крови), инструментальное (УЗИ органов брюшной полости, эзофиброгастродуденоскопия, ирригография, рентген кишечника по протяжению, реогастрография, ЭКГ) обследование. Установлены следующие диагнозы: функциональное расстройство желудка с нарушением секреции и/или моторики у 11 пациентов (22%), хронический гастрит с пониженной кислотообразующей функцией у 20 детей (40%), ХГ с повышенным кислотообразованием у 5(10%) пациентов, причем все больные имели положительный тест на Hp, у двух детей (4%) выявлен дуоденогастральный рефлюкс, а у одного (2%) - эрозивный процесс. Синдром
раздраженного кишечника установлен у 2 (4%) пациентов, хронический колит на фоне врожденных аномалий кишечника (долихосигма,
сигма лонга, мегадолихоколон) у 24 (48%), в сочетании с хроническим
гастритом у 36 (73%), с дискинезией желчевыводящих путей у 10
(20%) больных. Длительность патологического процесса: от 1 года до
2 у 20 детей (40%), от 3 до 4 – 26 детей (52%). Частота обострений за
последний год: 1-2 раза у 27 детей (54%), 3-4 раза у 10 детей (20%). В
результате проведенного лечения полное выздоровление достигнуто у
4(8%) больных, ремиссия у 34 (68%), улучшение у 12 (24%).
Заключение. Таким образом, в структуре поражений ЖКТ у детей дошкольного возраста преобладают заболевания кишечника, чаще
на фоне врожденных аномалий развития, возможно, в результате неблагоприятных условий внутриутробного формирования и последую- 155 -
V Апрельские чтения памяти проф. Пиккель М.В: сборник научных трудов конференции, 2014
щих нарушений вскармливания. Выявлено, что с увеличением возраста увеличивается количество пациентов с повышенным кислотообразованием, нарушением моторики, инфицированием Hp. Кроме того,
установлено, что сочетанная патология ВОПТ и кишечника встречается в 93% случаев, что чаще, чем у школьников.
ВАРИАНТЫ СТРОЕНИЯ АРТЕРИЙ ШЕИ И КОНЕЧНОСТЕЙ ЧЕЛОВЕКА
Лагута А.О., 2 курс, педиатрический факультет
Научный руководитель: д.м.н., профессор Спирина Г.А.
ГБОУ ВПО «Уральский государственный медицинский
университет» МЗ РФ, Екатеринбург
Введение. Заболевания сердечно – сосудистой системы являются
одной из ведущих проблем современной медицины. Расширение показаний к вмешательству на артериях с диагностической и лечебной
целью предъявляет повышенные требования к изучению сосудов человеческого тела на разных уровнях, с учетом вариантов, аномалий их
строения, проекций и взаимоотношений с окружающими образованиями.
Цель исследования: изучить варианты строения артерий шеи и
конечностей взрослого человека.
Материал и методы. Исследование выполнено на базе кафедры
анатомии человека УГМУ. Материалом исследования послужили артерии шеи и конечностей 3 трупов взрослых людей обоего пола, а
также 10 верхних и 11 нижних конечностей. Применялись препарирование артерий шеи и конечностей с последующим измерением их
наружного диаметра у места отхождения. Анализировались источники
отхождения крупных артерий шеи и конечностей, их ветви, области
кровоснабжения. Рассматривалась топография артерий.
Результаты. По полученным данным, на 2 из 3 трупов были обнаружены варианты деления щитошейного ствола. В одном из них отмечено деление щитошейного ствола только на 2 ветви – восходящую
артерию шеи и нижнюю щитовидную артерию. На втором препарате
- 156 -
V Апрельские чтения памяти проф. Пиккель М.В: сборник научных трудов конференции, 2014
обнаружено изменение источника отхождения надлопаточной артерии.
Свое начало она брала от подключичной артерии, остальные же ветви:
восходящая артерия шеи, нижняя щитовидная и поверхностная шейная артерии возникали от щитошейного ствола. В ходе исследования
на одном из трупов было выявлено отхождение задней и передней
межкостных артерий непосредственно от локтевой артерии. В данном
случае наблюдалось отсутствие общей межкостной артерии. В двух
наблюдениях обнаружены варианты отхождения латеральной и медиальной артерий, огибающих бедренную кость. В первом препарате
наблюдалось отсутствие, как таковой латеральной артерии, огибающей бедренную кость. Имелись нисходящая ветвь данной артерии,
отходящая самостоятельно от бедренной артерии и восходящая ветвь,
возникающая из глубокой артерии бедра. Во втором случае латеральная артерия, огибающая бедренную кость, брала свое начало от бедренной артерии, а медиальная артерия, огибающая бедренную кость и
глубокая артерия бедра отходили одним общим стволом от бедренной
артерии.
По результатам исследования преобладали варианты строения
щитошейного ствола и его деления на ветви. Выявлено отхождение
надлопаточной артерии как от щитошейного ствола, так и от подключичной артерии. Отмечено отсутствие общей межкостной артерии, передняя и задняя межкостные артерии возникали отдельными стволами
от локтевой артерии на разных уровнях. Преобладали варианты источников отхождения латеральной и медиальной артерий, огибающих
бедренную кость.
Заключение. Выявленные и описанные, в ходе данной работы,
варианты артерий, важно учитывать при различных хирургических
вмешательствах, таких как удаление злокачественной опухоли щитовидной железы, при перевязке подмышечной и плечевой артерий, т.к.
надлопаточная артерия принимает участие в образовании лопаточного
артериального круга, играющего важную роль в развитии окольного
кровообращения, при окклюзии бедренной артерии ниже отхождения
- 157 -
V Апрельские чтения памяти проф. Пиккель М.В: сборник научных трудов конференции, 2014
глубокой артерии бедра, так как артерии, огибающие бедренную
кость, будут являться главным источником кровоснабжения нижней
конечности.
ЭХОГРАФИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ СТРУКТУРЫ ГОЛОВНОГО МОЗГА У
НОВОРОЖДЕННЫХ С ПЕРИНАТАЛЬНЫМ ПОРАЖЕНИЕМ
ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ ПО ДАННЫМ
НЕЙРОСОНОГРАФИИ
Малашина И., Бучина К., 3 курс, педиатрический факультет
Научный руководитель: к.м.н. Сучкова Л.А.
ГБОУ ВПО «Тверская государственная медицинская академия» МЗ
РФ, Тверь
Цель исследования: оценить состояние головного мозга, выявить наиболее характерные изменения у детей с перинатальным поражением центральной нервной системы (ЦНС) и доказать необходимость обязательного включения нейросонографии в комплексное обследование новорожденных, родившихся от матерей с отягощенным
акушерским анамнезом, с осложнениями беременности и родов.
Материал и методы. На базе ОДКБ г. Твери с помощью нейросонографии (НСГ) изучено состояние головного мозга у 30 новорожденных в возрасте от 2 суток до 1,5 месяцев, из них с гипоксическиишемическим поражением – 15, с гипоксически-травматическим – 15
человек.
Результаты. Дети с гипоксически-ишемическим поражением
ЦНС родились от матерей более старшего возраста, беременность протекала с гестозом, анемией, дородовым излитием околоплодных вод.
Дети с гипоксически-травматическим поражением ЦНС были от матерей, беременность которых протекала с угрозой прерывания, роды с
длительным безводным периодом, использование родостимуляции,
вакуум экстракции, кесарева сечения. В результате обследования патология головного мозга диагностирована у 27 человек. Выявлены
следующие изменения: признаки церебральной ишемии – 19 (63,3%),
- 158 -
V Апрельские чтения памяти проф. Пиккель М.В: сборник научных трудов конференции, 2014
внутрижелудочковые кровоизлияния – 19 (63,3%), признаки незрелости – 12 (40%), диффузные изменения (отек, полнокровие мозга) – 11
(36,7%), очаговые изменения – 10 (33,3%), вентрикуломегалия – 9
(30%). У 3 (10%) детей ультразвуковой патологии структур головного
мозга не было выявлено, несмотря на имеющуюся неврологическую
симптоматику.
Заключение. По данным НСГ характерной патологией при гипоксически-ишемическом поражении ЦНС были внутрижелудочковые
кровоизлияния, признаки незрелости и церебральной ишемии, а у детей с гипоксически-травматическим поражением чаще встречались
признаки отека головного мозга. НСГ может быть использована в неонатологии как скрининговый метод диагностики перинатальных поражений ЦНС при отягощенном течении беременности и родов у матери.
МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ НЕФРОСКЛЕРОЗА У ДЕТЕЙ С
ОБСТРУКТИВНЫМИ УРОПАТИЯМИ
Полятика А.Н., Овакимян К.М., 5 курс, лечебный факультет
Научный руководитель: д.м.н. профессор Лучанинова В.Н.
ГБОУ ВПО «Тихоокеанский государственный медицинский
университет» МЗ РФ, Владивосток
Введение. Термин «обструктивная уропатия» объединяет комплекс структурно-функциональных изменений почечной паренхимы,
которые развиваются внутриутробно или являются следствием воспалительных изменений в интерстиции в результате нарушения пассажа
мочи. Обструктивные уропатии у детей в 36-40% являются причиной
развития хронической почечной недостаточности (Зоркин С.Н. и соавт., 2013). Независимо от вида первичного поражения, почки подвергаются изменениям, которые ведут к ремоделированию тубулоинтерстициальной ткани с неизбежным исходом в нефросклероз и хроническую почечную недостаточность (ХПН). В связи с этим особую актуальность приобретают вопросы исследования морфологической кар- 159 -
V Апрельские чтения памяти проф. Пиккель М.В: сборник научных трудов конференции, 2014
тины развития нефросклероза у детей в динамике для диагностики
эволюции патологического процесса и разработки возможных терапевтических противосклеротических мероприятий.
Цель исследования. Изучить морфологические особенности почечной ткани у детей, страдающих обструктивными уропатиями, в
различные возрастные периоды.
Материал и методы. Материалом для исследования послужили
патологоанатомические заключения 41 протокола исследования почечных биоптатов и аутопсий, взятых прижизненно или посмертно у
плодов и детей в возрасте до 15 лет с 2002 по 2012 годы. в г. Владивостоке. Все дети были распределены на группы, согласно возрастной
классификации Н.П. Гундобина. На период внутриутробного развития
пришлось 3 человека, на период новорожденности – 12 человек, грудной возраст - 6 человек, преддошкольный – 7, дошкольный – 6, младший школьный – 4, на подростковый возрастной период – 3 человека.
Все дети страдали обструктивными уропатиями с различными структурно-функциональными повреждениями мочевыводящей системы.
Результаты. Сопоставляя клинические диагнозы больных с морфологическими заключениями их биоптатов и аутопсий, мы пришли к
выводу, что у детей с кистозной дисплазией почек в сочетании с гидронефрозом в 100% случаев наблюдаются кисты почек, фиброз клубочков и атрофия канальцев; при дисплазии почек в 67% наблюдается
наличие фетальных клубочков и эмбриональных протоков; при агенезии почек в 67% - наличие фетальных клубочков и эмбриональных
протоков; при врожденных аномалиях почек – в 67% - некроз эпителия
канальцев, стазы и сладжи в микроциркулярном русле, кисты; при
гидронефрозе почек в 33% случаев встречается воспаление почек; при
поликистозе почек – в 44% -кистозная дисплазия.
Заключение. В результате исследования протоколов морфологического исследования почек у детей с врожденными либо приобретенными заболеваниями почек установлено, что у детей во внутриутробном периоде преобладали такие изменения, как наличие эмбриональ- 160 -
V Апрельские чтения памяти проф. Пиккель М.В: сборник научных трудов конференции, 2014
ных протоков и кисты канальцев; в периоде новорожденности - фетальные клубочки и некроз канальцев; в грудном возрасте - фиброз,
гипоплазия клубочков, кисты; в преддошкольном - наличие склероза
клубочков и воспаления; в дошкольном - наличие гидронефроза; в
младшем школьном - гиалиноз клубочков и воспаление; в подростковом периоде - наличие кист, что свидетельствует о быстром развитии и
прогрессировании нефросклероза.
ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ГИПОКСИЧЕСКОЙ
ИШЕМИИ МИОКАРДА У ДОНОШЕННЫХ И НЕДОНОШЕННЫХ
НОВОРОЖДЕННЫХ
Пусь Ю.В., 5 курс, педиатрический факультет
Научный руководитель: к.м.н., доцент Шибаев А.Н.
ГБОУ ВПО «Тверская государственная медицинская академия» МЗ
РФ, Тверь
Цель: выявить электрокардиографические признаки гипоксической ишемии миокарда у доношенных и недоношенных новорожденных, перенесших перинатальную гипоксию.
Материал и методы: I группа - 75 недоношенных со сроком гестации 30-36 недель, II группа - 22 доношенных новорожденных, которые имели факторы риска хронической внутриутробной гипоксии
и/или родились в состоянии асфиксии и имели признаки перинатального гипоксически-ишемического поражения ЦНС средней и тяжелой
степеней; III группа - 36 здоровых доношенных новорожденных. Методы исследования: клинико-анамнестический, стандартная электрокардиография (ЭКГ) в раннем и позднем неонатальном периодах,
нейросонография, статистический (χ2-критерий, непараметрический
критерий Краскела-Уоллиса).
Результаты. В раннем неонатальном периоде у недоношенных
более высокая, чем у доношенных II группы максимальная и минимальная частота сердечных сокращений (164,6±20,26 и 137,2±23,10 в
минуту (p<0,001); 143,6±22,36 и 128,3±20,76 в минуту (p<0,01) соот- 161 -
V Апрельские чтения памяти проф. Пиккель М.В: сборник научных трудов конференции, 2014
ветственно). Вследствие этого характерна более короткая продолжительность частотозависимых интервалов ЭКГ у недоношенных детей.
В позднем неонатальном периоде у недоношенных детей сохраняется
более высокая максимальная и минимальная частота сердечных сокращений по сравнению с новорожденными III группы (185,7±18,64 и
171,2±21,98 в минуту (p<0,5); 164,8±18,82 и 144,7±24,39 в минуту
(p<0,001) соответственно). Напротив, величина корригированного QTинтервала в раннем неонатальном периоде выше в группе доношенных
детей, перенесших перинатальную гипоксию, чем в группе здоровых
новорожденных (0,45±0,05 и 0,4±0,04 с, p<0,05). Во II группе наблюдается достоверно большее количество детей с положительными зубцами T в отведениях V1-3, чем в I и III группах детей как в раннем, так
и в позднем неонатальном периодах (23,8%, 50,0% и 28,6% в раннем и
22,2%, 50,0% и 28,6% в позднем неонатальном периодах (pI-II<0,1, pIIII<0,05, pII-III<0,01) соответственно в I, II и III группах). Ишемические
изменения в виде депрессии (менее -100 мкВ) и/или элевации (более
+150 мкВ) сегмента ST достоверно более часто наблюдались у новорожденных II группы как в раннем, так и в позднем неонатальном периодах (14,0%, 56,0% и отсутствие симптома (pI-II<0,001, pI-III<0,5, pIIIII<0,01) в раннем и 18,6%, 50,0% и 20,0% (pI-II<0,01, pI-III<0,01, pIIIII<0,001) в позднем неонатальном периодах соответственно в I, II и III
группах).
Заключение. У доношенных новорожденных, перенесших перинатальную гипоксию, выявляются признаки гипоксической ишемии
миокарда в виде депрессии и/или элевации сегмента ST в раннем и
позднем неонатальном периодах, увеличения электрической систолы
желудочков в раннем неонатальном периоде, инверсии зубца Т в отведениях V1-3 в позднем неонатальном периоде. У недоношенных детей
подобные изменения на ЭКГ в неонатальном периоде не обнаруживаются, при этом характера более высокая величина максимальной и
минимальной частоты сердечных сокращений, что, вероятно, обусловлено более высокой активностью у них симпатического отдела вегета- 162 -
V Апрельские чтения памяти проф. Пиккель М.В: сборник научных трудов конференции, 2014
тивной нервной системы и особенностями течения периода ранней
постнатальной адаптации.
ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОЙ КАРТИНЫ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ
В СОЧЕТАНИИ С ПАТОЛОГИЧЕСКИМ ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНЫМ
РЕФЛЮКСОМ У ДЕТЕЙ
Русаков М.С., 4 курс, педиатрический факультет
Научный руководитель: к.м.н., доцент Федерякина О.Б.
ГБОУ ВПО «Тверская государственная медицинская академия» МЗ
РФ, Тверь
Введение. Высокая частота гастроэзофагеального рефлюкса
(ГЭР) выявляется у 20-40% населения. У больных бронхиальной
астмой (БА) ГЭР встречается значительно чаще.
Цель исследования: выявление особенностей клинической
картины бронхиальной астмы (БА) в сочетании с патологическим
гастроэзофагеальным рефлюксом (ГЭР) у детей.
Материал и методы. Обследовано 120 детей с БА в возрасте
от 8 до 17 лет: 21 - с легкой степенью, 51 - со средней степенью тяжести, 48 детей с тяжелой степенью БА. Использовались оценка
функции внешнего дыхания, эзофагогастродуоденоскопия, метод
суточной рН-метрии пищевода с использованием комплекса Гастроскан-24. Критерием выявления патологического кислого ГЭР
являлось обнаружение более 46 эпизодов рефлюксов с рН < 4,0 и
(или) общего времени с рН < 4,0 в дистальном отделе пищевода в
течение 1 ч и более во время суточного мониторирования, патологического щелочного ГЭР – обнаружение более 27 эпизодов рефлюксов с рН > 7,5 и (или) во время суточного мониторирования.
По данным 24-часовой рН-метрии пищевода и желудка дети были
разделены на две группы: 1-ю группу составили дети с БА в сочетании с патологическим рефлюксом (80 детей), 2-ю группу, группу
сравнения, – дети с БА без патологического ГЭР (40 детей).
- 163 -
V Апрельские чтения памяти проф. Пиккель М.В: сборник научных трудов конференции, 2014
Результаты. При анализе респираторных симптомов (выраженность кашля, наличие хрипов в легких) у детей с БА в период
обострения выявлено, что интенсивность респираторных симптомов
у детей 1-й группы в период обострения выше (р < 0,05) по сравнению с детьми 2-й группы. Выявлено, что у детей 1-й группы со
среднетяжелой и тяжелой степенью заболевания и стажем заболевания не менее 1 года приступы одышки в течение последнего года
перед обследованием отмечались чаще (р < 0,05) по сравнению с
детьми 2-й группы. Первый эпизод бронхообструкции у детей с БА
в сочетании с патологическим ГЭР наблюдался в более раннем возрасте и, как следствие, у этих детей более длительный стаж заболевания. Показатели интрапищеводной рН у детей с БА увеличивались по мере утяжеления заболевания: общее время с рН < 4,0 и
общее количество рефлюксов чаще определялись у детей с тяжелой
и среднетяжелой БА по сравнению с детьми с БА легкой степени
тяжести. Было установлено увеличение показателей рН-метрии в
пищеводе у детей в стадию стихающего обострения по сравнению с
показателями рН-метрии у детей в периоде ремиссии. Так, общее
число кислых рефлюксов у детей со среднетяжелой и тяжелой степенью БА в период стихающего обострения равнялось 31,040 +/5,286 и 28,260 +/- 4,802 соответственно и время с рН < 4,0 (%) составило 6,260 +/- 0,960 и 6,330 +/- 2,269 соответственно, что превышало (р < 0,05) число рефлюксов в период ремиссии (18,040 +/2,119 и 16,220 +/- 2,242) и общее время с рН < 4,0 (3,870 +/- 0,511 и
2,920 +/- 0,413).
Заключение. По данным суточной рН-метрии пищевода определяется высокая частота (66,94%) патологического ГЭР у детей с
бронхиальной астмой. Частота и выраженность рефлюксов выше у
детей с тяжелой и среднетяжелой степенью БА по сравнению с
детьми с легкой степенью БА и в период стихающего обострения по
сравнению с детьми в периоде ремиссии. Выраженность респира-
- 164 -
V Апрельские чтения памяти проф. Пиккель М.В: сборник научных трудов конференции, 2014
торных симптомов в период обострения БА выше у детей в сочетании с патологическим ГЭР.
РОЛЬ ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ И БИОХИМИЧЕСКИХ МЕТОДОВ
ИССЛЕДОВАНИЯ В ДИАГНОСТИКЕ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ
НАРУШЕНИЙ У ОДИНОЧНО РОЖДЕННЫХ ДЕТЕЙ И БЛИЗНЕЦОВ С
ПЕРИНАТАЛЬНОЙ ГИПОКСИЕЙ
Русаков М.С., 4 курс, педиатрический факультет
Научный руководитель – к.м.н., доцент Федерякина О.Б.
ГБОУ ВПО «Тверская государственная медицинская академия» МЗ
РФ, Тверь
Введение. Многоплодная беременность и новорожденные близнецы являются предметом пристального внимания в последние годы в
связи с увеличением данных категорий, особенно при применении современных репродуктивных технологий. Близнецы редко являются
предметом исследования, хотя близнецовый метод широко используется в генетических исследованиях.
Цель исследования: выявить маркеры поражения сердечнососудистой системы у одиночно рожденных и детей из двоен при перинатальной гипоксии.
Материал и методы: обследованы 128 детей: I группа – 63 доношенных одиночно рожденных ребенка
с гипоксическимишемическим и гипоксически-геморрагическим поражением ЦНС III
степени, II группа - 35 пар детей из двойни с поражением ЦНС II степени тяжести, III группа - 30 здоровых новорожденных. Проводили
клиническое обследование, ЭКГ и ДоЭхоКГ, определение уровня сывороточного неоптерина в первые 4 суток жизни.
Результаты. По данным ЭКГ типичными нарушениями при перинатальной гипоксии оказались нарушения реполяризации желудочков в виде инверсии зубца Т и снижении амплитуды зубца Т в грудных
отведениях по сравнению с группой контроля (p1<0,01 и p2<0,001). Депрессия или элевация сегмента ST наблюдались у каждого пятого
- 165 -
V Апрельские чтения памяти проф. Пиккель М.В: сборник научных трудов конференции, 2014
одиночно рожденного ребенка и близнеца (особенно при монохориальном типе плацентации), удлинение интервала QT и корригированного интервала QT встречались чаще у детей I группы (p<0,05). При
ДоЭхоКГ у большинства детей выявлены нарушения центральной гемодинамики в виде уменьшенного кровенаполнения левого желудочка
– достоверное снижения КДО и КСО (p<0,001), а также ударного
(p<0,01) и минутного объемов сердца (p<0,001) и диастолическая дисфункция левого желудочка. Последняя была выявлена у 57,5% одиночно рожденных детей и у 16% детей из двоен, перенесших перинатальную гипоксию. Индекс Tei был достоверно выше у детей основной
группы по сравнению с контрольной (p<0,001) и составил в среднем
0,63. Уровень неоптерина в сыворотке крови детей I группы с тяжелой
перинатальной гипоксией и II группы – двоен превысили общепринятый нормативный показатель (менее 10 нмоль/л) и оказались достоверно выше, чем у детей группы контроля (42,97±2,042 нмоль/л,
34,37±4,705 нмоль/л и 16,23±1,151 нмоль/л, M±m соответственно,
р1<0,001, р2<0,001 по сравнению с контрольной группой).
Заключение. По нашим данным, признаки транзиторной ишемии миокарда у новорожденных от многоплодной беременности
встречались у монохориальных двоен в 2 раза чаще, чем в у бихориальных, из чего следует, что единственная плацента не обеспечивает
адекватную компенсацию при гипоксии. Повышение содержания неоптерина в сыворотке крови позволяет предположить, что этот маркер
активации иммунной системы также чувствителен и при гипоксии новорожденных.Транзиторная ишемия миокарда новорожденных при
перинатальной гипоксии характеризуется выявлением по данным ЭКГ
неспецифических ST-Т изменений, удлинением интервала QT, диастолической дисфункцией левого желудочка и повышением уровня сывороточного неоптерина. Данный дисадаптационный синдром встречается не только у детей, перенесших тяжелую перинатальную гипоксию, но и у новорожденных от многоплодной беременности при
- 166 -
V Апрельские чтения памяти проф. Пиккель М.В: сборник научных трудов конференции, 2014
среднетяжелой гипоксии, особенно при монохориальном типе плацентации.
ГИПЕРБИЛИРУБИНЕМИЯ НОВОРОЖДЕННЫХ: ВЛИЯНИЕ НА СЕРДЕЧНОСОСУДИСТУЮ СИСТЕМУ
Салихова А.Р., 6 курс, педиатрическое отделение, Медицинский
институт
Научный руководитель: к.м.н., доцент Науменко Е.И.
ФГБОУ ВПО Мордовский государственный университет им
Н.П.Огарева, Саранск
Цель исследования: изучить особенности клинических изменений сердечно-сосудистой системы, данных ЭКГ и ЭХОКГ у новорожденных с гипербилирубинемий.
Материал и методы: проведен ретроспективный анализ 90 историй болезни новорожденных, находившихся на обследовании и лечении в отделении патологии новорожденных ДРКБ №1 в течение
2011-2013 гг. Все новорожденные были разделены на две группы: I
группа (n=50) новорожденные с гипербилирубинемией, II группа
(n=40) новорожденные с церебральной ишемией без гипербилирубинемии.
Результаты. При анализе клинической картины у новорожденных из I группы чаще, конечно, наблюдалась иктеричность кожных
покровов (p<0,001); тогда как бледность кожных покровов чаще отмечались у новорожденных II группы (p<0,05) (рис.1). Мраморность и
цианоз одинаково часто наблюдалось у детей обеих групп. При анализе клинической картины у новорожденных у обеих групп не наблюдалось одышки, отеков; при пальпации печень была в пределах возрастной нормы. При аускультации приглушенность тонов наблюдалось
27,5 % у новорожденных с гипербилирубинемией и 24 % у детей с ЦИ
( p>0,05), наличие систолического шума больше характерно для новорожденных I группы (p>0,05). Всем новорожденным проведена электрокардиография (ЭКГ). По нашим данным, у всех детей регистриру- 167 -
V Апрельские чтения памяти проф. Пиккель М.В: сборник научных трудов конференции, 2014
ются синусовый ритм, одинаково часто - нарушение функции синусового узла: синусовая тахикардия (10% и 5%) и синусовая брадикардия (20% и 17,5%, р>0,05). При анализе метаболических нарушений в
миокарде желудочков (зубец «Т») установлено, что у новорожденных
из I группы гораздо чаще (94%, p<0,005), чем у II группы (45%) регистрируются эти нарушения, что может указывать на токсическое влияние билирубина на миокард. У 20% новорожденных 1 группы и 10%
2 группы встречалась неполная блокада правой ножки пучка Гиса. Для
оценки состояния функциональной способности миокарда и размеров
полостей сердца проведена ЭХО-КГ. По данным Эхо-КГ у новорожденных обеих групп средние показатели камер сердца не превышали
возрастную норму, но конечно-диастолический (18,17 ±0,264мм), конечно-систолический размер (11,43±0,205) левого желудочка, полость
правого предсердия у детей I группы больше (15,111±0,286), чем у детей II группы (КДР 17,91± 0,303; КСР 11,022 ±0,261; ПП 14,84 ±0,282).
В группе детей с ЦИ чаще, чем в исследуемой регистрируется увеличение ПЖ (10,405±0,174, p<0,05), что может указывать на сохраняющееся персистирование фетальных коммуникаций. В I группе новорожденных чаще, чем в группе сравнения наблюдалось увеличение
давления в ЛА (5,297±0,387, p<0,005), что указывает на наличие неонатальной легочной гипертензии. Сократительная способность миокарда у обследованных детей была в пределах нормы.
Заключение. Таким образом, характерных клинических изменений со стороны сердечно-сосудистой системы у новорожденных с гипербилирубинемией не выявлено. Токсическое влияние билирубина
можно оценить только по показателям конечной части желудочкового
комплекса на ЭКГ. Это диктует необходимость проводить ЭКГ исследование всем новорожденным с гипербилирубинемией, а также проводить динамический контроль. При Эхо-КГ исследовании у новорожденных с гипербилирубинемией средние размеры левого желудочка
больше, давление в легочной артерии выше, чем у детей с церебральной ишемией.
- 168 -
V Апрельские чтения памяти проф. Пиккель М.В: сборник научных трудов конференции, 2014
ВЛИЯНИЕ УРОВНЯ АДАПТАЦИИ НА ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ
ПОКАЗАТЕЛИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ
Софронова Е.А., 4 курс, педиатрический факультет
Научный руководитель: к.м.н. доцент Токарев А.Н.
ГБОУ ВПО «Кировская государственная медицинская академия» МЗ
РФ, Киров
Целью исследования являлось определение функциональных
показателей сердечно-сосудистой системы (ССС) и выявление изменений электрокардиограммы (ЭКГ) у детей раннего возраста при различных уровнях адаптации.
Материал и методы. Проведено обследование 121 ребёнка (56
мальчиков и 65 девочек) в возрасте от одного года до 3 лет. Все дети
относились к 1–2-й группам здоровья. Функциональное состояние
ССС оценивали по частоте сердечных сокращений (ЧСС), уровню артериального давления (АД) и величине минутного объёма крови
(МОК). МОК определяли непрямым методом Лилье-Штрандера и
Цандера. Биоэлектрическую активность миокарда изучали с помощью
электрокардиографии. Уровень адаптации определяли по результатам
вегетативной регуляции сердечного ритма, полученным с помощью
вариационной пульсометрии.
Результаты. Из 121 ребенка 72% имели нарушения адаптации,
которые в 21,6% случаев выражались в её напряжении, а в 50,4% случаев – в неудовлетворительном состоянии. Большинство (87,4%) детей
с неудовлетворительной адаптацией относились ко 2-й группе здоровья. С возрастом происходило увеличение количества детей с неудовлетворительной адаптацией с 40,8% (дети до 2 лет) до 58,2% (дети 3
лет). При анализе функциональных показателей ССС у детей с различным уровнем адаптации выявлено, что с ухудшением адаптации ЧСС
увеличивалась в прямо пропорциональной зависимости. Так, у детей с
напряженной адаптацией ЧСС в среднем была на 3,3% больше, чем у
детей с удовлетворительной адаптацией. Достоверное увеличение ЧСС
в среднем на 12,3% отмечалось у всех детей при переходе к состоянию
- 169 -
V Апрельские чтения памяти проф. Пиккель М.В: сборник научных трудов конференции, 2014
неудовлетворительной адаптации. Аналогичное заключение следует и
при анализе МОК. Его величина увеличивалась в среднем на 3,4% у
детей с напряжённой адаптацией и на 12,4% у детей с неудовлетворительной адаптацией по сравнению со средней величиной МОК у детей
с удовлетворительной адаптацией. При анализе ЭКГ установлена частота различных изменений, которая составила 79,3%. Причем количество детей, имеющих изменения на ЭКГ, увеличивалось с ухудшением
адаптационных возможностей организма.
Заключение. Установлено, что значительное количество (72%)
детей раннего возраста имеют нарушение адаптации, которое выражается в её напряжении (21,6%) или неудовлетворительном состоянии
(50,4%). Адаптация организма ребенка раннего возраста к условиям
окружающей среды достигается в результате увеличения нагрузки на
ССС. Достоверное увеличение ЧСС происходит при переходе к состоянию неудовлетворительной адаптации. Количество детей, имеющих
изменения на ЭКГ, увеличивается по мере ухудшения адаптационных
возможностей. При удовлетворительной адаптации изменения фиксировались в 56,5% случаев, а при нарушениях адаптации (напряжённая
и неудовлетворительная) – в 80,3 и 80,8% случаев соответственно.
Значительное число детей (79,3%), имеющих изменения на ЭКГ, доказывает необходимость включения.
ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММА ПРИ ОЧАГОВОМ МИОКАРДИТЕ У ДЕТЕЙ
ПЕРВОГО ГОДА ЖИЗНИ
Тюхтенева Е.Б., 6 курс, педиатрическое отделение, Медицинский
институт
Научный руководитель: к.м.н., доцент Науменко Е.И.
ФГБОУ ВПО Мордовский государственный университет им
Н.П.Огарева, Саранск
Цель исследования: изучить особенности данных ЭКГ у детей
грудного возраста при воспалительных поражениях миокарда.
- 170 -
V Апрельские чтения памяти проф. Пиккель М.В: сборник научных трудов конференции, 2014
Материал и методы: проведен ретроспективный анализ 90 историй болезни детей первого года жизни, находящихся на стационарном лечении в отделении патологии новорожденных ДРКБ г. Саранска. Дети разделены на 2 группы. Основную группу (n=40) составили
дети с миокардитом, группу сравнения (n=50) – дети с нарушением
сердечного ритма по типу экстрасистолии до 10000 за сутки. Каждому
ребенку выполнено ЭКГ исследование в 12 стандартных отведениях.
Обработка результатов исследования проведена с использованием методов (при p<0,05 различие между группами статистически значимо)
статистики.
Результаты: при анализе результатов ЭКГ выяснилось, что у
7,5% (n=3, p>0,05) детей основной группы регистрировался несинусовый ритм (предсердный ритм, миграция водителя ритма, трепетание
предсердий), в группе сравнения несинусовый ритм отмечался в 2%
случаев (n=1, p>0,05). Синусовая брадикардия в основной группе
встречалась у 22,5% (n=9, p>0,05) и почти в 2 раза реже, чем в группе
сравнения – у 12% (n=6, p>0,05). Отмечался единичный случай синусовой тахикардии (2,5%) только в основной группе. У 2,5% (n=1,
p>0,05) детей только основной группы отмечалось отклонение ЭОС
влево. Отклонение ЭОС вправо и резко вправо имело место у 52,5%
(n=21, p≤0,05) в основной группе и гораздо реже в группе сравнения –
у 24% (n=12, p≤0,05). Нормальное положение оси сердца наблюдалось
в 37,5% (n=15, p≤0,05) в основной группе и в 62% (n=31, p≤0,05) в
группе сравнения. Реже в группах регистрировалась вертикальная
ЭОС (в основной группе у 5% и в группе сравнения к 12%) и горизонтальная ЭОС (у 2% только в группе сравнения). В структуре нарушений сердечного ритма по результатам ЭКГ ведущее место занимает
экстрасистолия как в основной группе – 52%, так и в группе сравнения – 100%. Среди всех экстрасистолий в группах преобладала наджелудочковая экстрасистолия: в основной группе она составила 88%, в
группе сравнения 96%. Реже регистрировалась желудочковая экстрасистолия: у 12% детей I группы и у 4% II группы. Отличительной
- 171 -
V Апрельские чтения памяти проф. Пиккель М.В: сборник научных трудов конференции, 2014
особенностью экстрасистолий основной группы является наличие
ранних и сверхранних, полиморфных (19%, p<0,05), блокированных
(19%, p<0,05), политопных экстрасистолий (23%,p<0,05) с аберрацией
комплекса QRS, аллоритмии (50%), что может указывать на вероятный
органический генез аритмии. Атриовентрикулярная блокада (АВБ) в
основной группе отмечалась в 15% случаев (n=6, p≤0,05) и не встречалась в группе сравнения, блокады ножек пучка Гиса встречались почти
одинаково часто у 20% (n=8, p>0,05) в основной группе и у 18% (n=9,
p>0,05) в группе сравнения. Также в основной группе регистрировались единичные случаи синоатриальной блокады (САБ), трепетания
предсердий, внутрипредсердной блокады, синдрома слабости синусового узла (СССУ). При анализе ЭКГ почти у половины (45%, n=18,
p≤0,005) детей основной группы регистрировались нарушение процессов реполяризации в миокарде, гораздо реже в группе сравнения
(14%). В 12,5% (n=5, p≤0,05) случаев в основной группе отмечались
признаки повышенной электрической активности и перегрузки левого
желудочка и в 22,5% (n=9, p ≤0,05) повышенной электрической активности и перегрузки правого желудочка и предсердия. У 7,5% (n=3,
p>0,05) только в основной группе регистрировалось снижение вольтажа комплекса QRS. Длительность электрической систолы преобладала
в основной группе (Qtc 403,24±5,12 мс), тогда как в группе сравнения
(399,52±4,14, p>0,05). Отмечался единичный случай увеличения QTc >
470 мс только в основной группе.
Заключение. Таким образом, у детей первого года жизни при
очаговом миокардите на ЭКГ чаще регистрируются экстрасистолии
политопные, полиморфные, блокированные, аллоритмии, АВБ 2; повышенная электрическая активность и перегрузка желудочков сердца,
нарушения процессов реполяризации.
- 172 -
V Апрельские чтения памяти проф. Пиккель М.В: сборник научных трудов конференции, 2014
КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ ПРОГРЕДИЕНТНОГО ТЕЧЕНИЯ КЛЕЩЕВОГО
ЭНЦЕФАЛИТА
Усова Е.С., Усынина З.П., 5 курс, педиатрический факультет
Научный руководитель: к.м.н., доцент Леонтьева О.Ю.
ГБОУ ВПО «Северный государственный медицинский университет»
МЗ РФ, Архангельск
Показатели заболеваемости клещевым энцефалитом (КЭ) в Архангельской области уже на протяжении 10 лет превышают общероссийские. Заболевание регистрируется на 23 из 25 территориальных
единиц области с конца апреля до начала июля.
Данный клинический случай представляет интерес в плане
быстрого развития хронического течения КЭ на фоне неадекватной терапии. Мальчик Р., 8 лет с начала июня 2013 года гостил у бабушки в
эндемичном по КЭ районе, где ежедневно пил сырое козье молоко. Заболел остро 21 июля, повысилась температура до 39,2 °C, появилась
сильная головная боль, повторная рвота. Госпитализирован. Диагностирован КЭ, менингеальная форма. Диагноз был подтвержден исследованием крови методом ИФА и ПЦР (определение специфических
антител класса М к КЭ, а также обнаружение РНК вируса). В ЦСЖ от
28.07.13 выявлен плеоцитоз равный 129 клеткам в 1 мл, лимфоцитарного характера. С 27.07.13 по 07.08.13 находился в инфекционном
отделении Няндомской ЦРБ, где в течение 10 дней проведен курс реаферона в дозе 1 млн МЕ и рибавирина. Выписан в удовлетворительном состоянии. 14.09.13 (через 40 дней после выписки) появились
кратковременные приступообразные клонические подергивания в
правых конечностях до 10 раз в день без потери сознания. На ЭЭГ от
30.09.13-эпиподобная активность теменно-затылочных отделов с генерализацией на гипервентиляцию.24.09.13 госпитализирован в соматическое отделение ГБУЗ АО г.Северодвинска, где в ночь на 28.09.13
отмечено усиление клонических подергиваний в правых конечностях.
При осмотре неврологом :походка гемипаретическая справа, миокло- 173 -
V Апрельские чтения памяти проф. Пиккель М.В: сборник научных трудов конференции, 2014
нические подергивания в правой руке при неизменном сознании. Мышечный тонус по пирамидному типу. СХР с рук и ног правый больше
левого с клонусами. На ЭЭГ от 03.10.13 высокий индекс эпилептической активности с первичной локализацией в лобно-центральной и
задне-височной областях правого полушария. При МРТ головного
мозга найдены очаговые изменения в белом веществе лобных долей.
Арахноидальная киста полюсного отдела лобной доли.03.10.13 мальчику поставлен диагноз: Хроническое течение КЭ. Эпилепсия Кожевникова. Правосторонний гемипарез. Переведен для лечения и подбора
противосудорожной терапии в ЦИБ г. Архангельска. Вывод: неадекватная этиотропная и патогенетическая терапия (короткий курс) привела к прогредиентному течению КЭ с развитием эпилепсии Кожевникова.
КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ У
ПОДРОСТКОВ
Усцова С.А. , 5 курс, педиатрический факультет
Научный руководитель: к.м.н. Пономарева О.В.
ГБОУ ВПО «Кировская государственная медицинская академия» МЗ
РФ, Киров
Введение. Бронхиальная астма (БА) в настоящее время остается
одной из самых актуальных проблем педиатрии и медицины в целом.
За последние 15 лет заболеваемость БА в России возросла в 1,5 раза.
Цель исследования: изучить клинические особенности БА у
подростков.
Материалы и методы. В исследование были включены 65 юношей (от 14 до 17 лет), состоящих под наблюдением у врачааллерголога Кировского детского городского клинического лечебнодиагностического центра, с диагнозом БА.
Результаты. Путем опроса родителей, анализа амбулаторных
карт был собран подробный аллергологический анамнез подростка и
его семьи. Наследственная аллергологическая отягощенность в семьях
- 174 -
V Апрельские чтения памяти проф. Пиккель М.В: сборник научных трудов конференции, 2014
исследуемых была выявлена у 38 (58,5%) подростков (БА – 23,7%, аллергический ринит (АР) – 38,5%, атопический дерматит (АД) – 16,2%,
поллиноз – 18,7%), примерно поровну по линии отца и матери. Среди
сопутствующих аллергических заболеваний у подростков с БА преобладали: АР (82,7%), АД (14,1%), поллиноз (7,9%). Наиболее часто исследуемые подростки предъявляли жалобы на приступообразный кашель с трудно отделяемой мокротой, чувство нехватки воздуха,
одышку после физической нагрузки, приступы удушья, длительно сохраняющиеся заложенность носа и насморк. У обследованных юношей
с БА также имели место изменения и других систем внутренних органов. У большинства больных (61,8%) была выявлена сопутствующая
патология органов пищеварения: дискинезия желчевыводящих путей
(60,6%); хронический гастродуоденит (56,7%); реактивный панкреатит
(25,7%); гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (6,2%); лямблиоз
(5,1%); глистные инвазии (2,6%). Высокая степень эозинофилии (до
22%) отмечалась у 5 подростков с сопутствующей паразитарной инвазией (лямблиоз и др.). Кроме этого была выявлена тенденция достоверного повышения уровня общего IgЕ крови (до 380 МЕ/мл и выше).
У обследованных юношей с БА имели место различные сочетания
проявлений аллергии: бытовая - 58,4%, пыльцевая - 34,3%, пищевая 22,9%, эпидермальная - 13,5%, лекарственная - 8,4%. На рентгенограмме грудной клетки в большинстве случаев отмечалось усиление
легочного рисунка. Вредные привычки (курение) имели место у 4
(6,2%) подростков.
Заключение. Таким образом, клинические проявления БА у подростков весьма разнообразны, что необходимо учитывать при назначении им адекватной лекарственной терапии.
- 175 -
V Апрельские чтения памяти проф. Пиккель М.В: сборник научных трудов конференции, 2014
СТРОЕНИЕ ЗАДНЕЙ ЧЕРЕПНОЙ ЯМКИ ВЗРОСЛОГО ЧЕЛОВЕКА
Федосеев П. В., 1 курс, лечебно-профилактический факультет
Научный руководитель: д.м.н., профессор Спирина Г.А.
ГБОУ ВПО «Уральский государственный медицинский
университет» МЗ РФ, Екатеринбург
Введение. Задняя черепная ямка (ЗЧЯ) – самый глубокий отдел
внутреннего основания черепа. В задней черепной ямке находится
мозжечок, через отверстия в ЗЧЯ проходят VII-XII пары черепных нервов. Рельеф поверхности ЗЧЯ при патологических процессах заметно
изменяется, что следует учитывать при их диагностике.
Цель исследования: изучение строения ЗЧЯ, признаков важнейших ее образований, установление корреляций между признаками
и размерами черепа.
Материал и методы. Для исследования были взяты 10 естественных черепов взрослых людей, измерялись продольный и поперечный размеры черепов, вычислялся черепной указатель. Определялись размеры анатомических образований, степень их выраженности,
вычислялись коэффициенты корреляции признаков между собой и
между размерами черепа.
Результаты. Продольные размеры черепов колеблются в пределах от 145 до 181 мм, в среднем этот параметр составляет 158,2 мм.
Поперечные размеры черепов варьируют от 109 до 137 мм, в среднем
их значение составляет 113,5 мм. Черепной индекс составлял от 71 до
86. Среди исследованных препаратов было определено 2 долихокранных черепа с индексами 71, 72, два мезокранных черепа с индексами
76, 79 и 6 брахикранных черепов с индексами в пределах от 80 до 86.
Продольный размер ЗЧЯ варьирует в пределах от 69 до 80 мм, в среднем составляет 75 мм, в черепах с долихокранной формой составляет
69-78мм, в черепах в мезокранной формой – 75 мм, в черепах с брахикранной формой – 73-80 мм. Таким образом, зависимости между
длиной ЗЧЯ и черепным указателем не обнаружено. Поперечный раз- 176 -
V Апрельские чтения памяти проф. Пиккель М.В: сборник научных трудов конференции, 2014
мер ЗЧЯ составляет у долихокранов 91-107 мм, у мезокранов 104 мм, у
брахикранов 100-116 мм. В результате, отмечается зависимость ширины ЗЧЯ и черепным указателем (r=0,6). Во всех случаях наблюдается
прямая зависимость между шириной ЗЧЯ и поперечным размером черепа (r=0,9). Указатель ЗЧЯ составил у долихокранов – 132-137, у мезокранов – 139, у брахикранов – 137-145. Отмечается прямая зависимость между указателем ЗЧЯ и черепным указателем(r=0,54).
Ширина борозды сигмовидного синуса неодинаковая в 4 случаях,
в большинстве случаев преобладают размеры с правой стороны.
Наибольшей ширины борозда достигает в среднем своем отделе,
наименьшей ширины она в конечном отделе, около перехода в яремное отверстие. В среднем ширина её 11,1 мм в начальном отделе - 11,
2мм - в среднем , 8,7мм - в конечном отделе. Глубина борозды также в
4 наблюдениях неодинаковая, в большинстве случаев сильнее выражена справа. Глубина в среднем 3,4 мм справа и 3,1 мм слева. Длина
борозд существенно не зависит от формы черепа, примерно в половине случаев она неодинакова с разных сторон, немного преобладает
длина слева: 51,4 мм справа, 52 мм слева.
Канал подъязычного нерва в 2 случаях состоял из двух частей, в
одном случае их них был разделен костной перегородкой на два неравных по размерам отверстия (4мм+3мм справа и 4мм+1мм слева).
На 3 препаратах наблюдается асимметрия входных отверстий, ширина
их варьирует от 4 до 7 мм. Ширина выходного отверстия канала колеблется в пределах 5-7мм, в половине случаев наблюдается незначительное преобладание размеров справа (на 1-2мм).
Размеры яремных отверстий в 7 наблюдениях неодинаковы. В большинстве случаев дисимметрии преобладают размеры правого яремного отверстия. Длина отверстий варьирует в пределах 9-16 мм справа (в
среднем 13 мм), слева этот размер равен 9-14 мм (в среднем 12 мм).
Наблюдается корреляция между длиной яремного отверстия и глубиной борозды сигмовидного синуса(r=0,85). Отверстие разделено на
чаще более узкую и короткую переднемедиальную часть, и более
- 177 -
V Апрельские чтения памяти проф. Пиккель М.В: сборник научных трудов конференции, 2014
длинную и широкую заднелатеральную часть, разделенные внутрияремными отростками височной и затылочной костей, в 2 случаях
наблюдается наличие костного мостика, разделяющего отверстие.
Длина перемедиальной части яремного отверстия справа равна 3-8 мм
(в среднем 6,25 мм), слева 3-6 мм (в среднем 5,25 мм), ширина ее лежит в пределах от 2 до 5 мм справа ( в среднем 3,1 мм), от 1 до 5 мм
слева (в среднем 3 мм). Таким образом, размеры правой переднемедиальной части яремного отверстия преобладают над левыми. Длина
заднелатеральной части яремного отверстия справа 5-8 мм (в среднем
6,25 мм), слева так же 5-8мм (в среднем 6,2 мм), ширина ее 3-9 мм
справа (в среднем 5,2 мм), 4-7 мм слева.
Вертикальные размеры внутреннего слухового отверстия колеблются от 3 до 5 мм, на 3 препаратах встречается небольшая диссиметрия, горизонтальный размер 5-10 мм (5-10 мм справа, 5-9 мм слева).
Глубина внутреннего слухового прохода равна 5-11 мм, в среднем 7,7
мм.
Заключение. Размеры ЗЧЯ находятся в прямой зависимости от
размеров мозгового черепа. В строении ЗЧЯ наблюдается дисимметрия образований, в меньшей степени она выражена у канала подъязычного нерва, внутреннего слухового прохода, в большей степени
дисимметрия выражена у размеров яремного отверстия, борозды сигмовидного синуса. При дисимметрии чаще преобладают размеры образований с правой стороны. Заметно варьируют форма отверстий
ЗЧЯ, возможно разделение их костными перегородками на отдельные
части (яремное отверстие, канал подъязычного нерва). Более всего варьируют по размерам и форме, имеют различные характеристики
справа и слева на одних и тех же препаратах яремные отверстия.
Наиболее широким отделом борозды сигмовидного синуса является ее
средний отдел, задний отдел является наиболее узким, глубина борозды сигмовидного синуса коррелирует с длиной яремного отверстия.
- 178 -
V Апрельские чтения памяти проф. Пиккель М.В: сборник научных трудов конференции, 2014
ТРАДИЦИИ ПРОВЕДЕНИЯ ЧТЕНИЙ ПАМЯТИ ПРОФЕССОРА МАРИИ
ВЛАДИМИРОВНЫ ПИККЕЛЬ
Шумов А.В., 3 курс, педиатрический факультет
Научный руководитель: д.м.н. профессор Макарова В.И.
ГБОУ ВПО «Северный государственный медицинский университет»
МЗ РФ, Архангельск
Есть люди, которым хочется низко поклониться за все, что они
сделали. За то, что все, к чему прикасалась их светлая душа,
становилось лучше, чище, добрее. За то, что они оставили свой след в
этой жизни. Одна из таких людей – Мария Владимировна Пиккель.
Всю свою жизнь она отдала охране здоровья детей. В память об
известном профессоре Северного государственного медицинского
университета в 2010 году, в день ее рождения - 3 апреля, впервые
были проведены чтения, которые были названы «Апрельскими
чтениями памяти профессора М.В.Пиккель». Инициаторами
мероприятия стали педиатры - ученики М.В. Пиккель: профессор
Макарова Валерия Ивановна, профессор Сибилева Елена Николаевна,
доцент Зубов Леонид Александрович.
Первые апрельские чтения памяти профессора М.В. Пиккель
состоялись 3 апреля 2010 года. Чтения носили внутривузовский
характер: присутствовали преподаватели педиатрических клинических
кафедр, студенты. В первой части были представлены доклады о
жизни и творчестве Марии Владимировны, об ее деятельности в годы
Великой Отечественной войны. Говорили о вечных проблемах
педиатрии: рахите, гипотрофии и туберкулезном менингите.
Необходимо заметить, что и сегодня в практическом здравоохранении
эти вопросы остаются актуальными.
Вторые Апрельские чтения, получившие тогда уже статус
регионального уровня, были посвящены 100-летию со дня рождения
Марии Владимировны Пиккель. С 2011 года Апрельские чтения
проходят совместно с областной научно-практической конференцией «
- 179 -
V Апрельские чтения памяти проф. Пиккель М.В: сборник научных трудов конференции, 2014
Актуальные вопросы и модернизация медицинской помощи женщинам
и детям». В рамках проведения 2-х Апрельских чтений торжественно
была открыта аудитория имени М.В. Пиккель. Павел Иванович
Сидоров сказал тогда: «Открытие в университете именных аудиторий
стало хорошей традицией. Все они посвящены тем, кто внес серьезный
вклад в создание Северной научной медицинской школы. Профессор
М.В. Пиккель по праву считается основоположником архангельской
педиатрической школы». С этого года начинает издаваться сборник
научных трудов конференции ,где публикуются работы участников.
3 апреля 2012 года университет принимает участников уже
межрегиональных 3-х Апрельских чтений памяти проф. М.В.Пиккель.
Участвуют гости и присылают работы для публикации из Москвы,
Санкт-Петербурга, Северодвинска, Кирова, Ижевска.
В 2013 г. состоялись 4-е Апрельские чтения. Участие приняли
представители здравоохранения области, практические врачи,
руководители медицинских учреждений, медицинские работники,
сотрудники, преподаватели, студенты СГМУ, ученые и педиатры
Архангельской области. Для обмена опытом приехали специалисты,
профессора ведущих вузов Москвы и Санкт-Петербурга. В рамках
научной программы состоялись два симпозиума: на первом обсуждали
проблемы педиатрии, на втором – детской ревматологии. В рамках 4х Апрельских чтений свои научные труды в сборник конференции
прислали специалисты и педиатры из других городов России - Кирова,
Ижевска, Москвы, Санкт-Петербурга, Красноярска, Перми, Астрахани
и Волгограда.
«Жизнь отдельного человека коротка и преходяща.
Жизнь ВУЗа в стенах которого сохраняются вечные
ценности – духовность, преемственность поколений,
верность лучшим традициям и созданным здесь
школам – может быть очень долгой и плодотворной».
( М.В.Пиккель)
- 180 -
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа