close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

ример игр;doc

код для вставкиСкачать
Образец анкеты пациента для выявления врачом повышенного риска тромбозов
Пожалуйста, тщательно заполните эту анкету и передайте её Вашему врачу общей практики или, при необходимости, лечащему врачу в центре
«Гемостазеологикум».
Фамилия, имя ………………………………………………………………………………………………………… Пол ………………………
Дата рождения: ………………………
Оценка врача (в баллах):
Место для заметок:
1. Болели ли Вы ранее тромбозом (венозной системы ног, рук, брюшной полости или головы) и/или легочной эмболией?
� да � нет
2-6
2. Пришлось ли Вам перенести более одного случая тромбоза или легочной эмболии?
� да � нет
4-12
3. Были ли случаи тромбоза или легочной эмболии у Ваших близких родственников?
� да � нет
3
…………………………………………………
…………………………………………………
…………………………………………………
4. Есть ли у Вас сведения о склонности Вашей крови к чрезмерному свертыванию (например, о мутации коагуляционного
фактора V)?
� да � нет
3
…………………………………………………
5. Имеются ли у Вас злокачественные опухоли?
� да � нет
3
Список принимаемых
медикаментов:
6. Страдаете ли Вы хроническими воспалениями (например, ревматизмом с воспалением суставов или мышц, оститом,
язвенным колитом, болезнью Крона)?
� да � нет
2-3
…………………………………………………
7. Имеется или имелось у Вас острое или хроническое заболевание вен (например, варикоз или флебит)?
� да � нет
2-3
8. Принимаете ли Вы медикаменты, могущие способствовать появлению тромбоза, например эстрогенсодержащие
препараты (противозачаточные таблетки, гормонозамещающие средства)?
� да � нет
2
9. Запланирована ли у Вас операция повышенной сложности, например на брюшной полости, сердце, позвоночнике или
суставах?
� да � нет
10. Приходилось ли Вам в течение последних 12 недель ограничивать свою двигательную активность (например, из-за
соблюдения постельного режима или ношения гипсовой шины)?
11. Был ли у Вас когда-либо инсульт?
� да � нет
2
� да � нет
1
12. Имеются ли у Вас классические факторы риска развития инфаркта или инсульта (например, повышенное артериальное
давление, сахарный диабет, нарушение жирового обмена, курение)?
13. Есть ли у Вас порок сердца, в связи с которым Вы принимаете «кроверазжижающие» средства?
� да � нет
1
� да � нет
1
…………………………………………………
Дни и часы приёма:
Пн. – пт.: 07:00 – 19:00
www.haemostaseologicum.ru
2
…………………………………………………
Суммарный
балл
Медицинский центр
«Гемостазеологикум» (Общество гражданского права)
Моренштрасе, 6
10117 Берлин-Центр
…………………………………………………
Тел.: 030-34060920
Факс: 030-34060921
[email protected]
…………………………………………………
Подпись
Дата
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа