close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

Анонс - Государственный институт искусствознания;doc

код для вставкиСкачать
Т.С. Рябинкина, О.Д. Руднева
СОХРАНЯЕТ ЛИ ГОРМОНАЛЬНАЯ
КОНТРАЦЕПЦИЯ ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИН?
Протективные свойства
гормональной контрацепции
Информационный бюллетень
Под редакцией проф. В.Е. Радзинского
Т.С. Рябинкина, О.Д. Руднева
Сохраняет ли гормональная
контрацепция здоровье женщин?
Протективные свойства
гормональной контрацепции
Информационный бюллетень
Под редакцией В.Е. Радзинского
Москва
2014
УДК 618.2
ББК 57.16
Р98
Р98
Сохраняет ли гормональная контрацепция здоровье женщин? Протективные свойства гормональной контрацепции. Информационный бюллетень /
Т.С. Рябинкина, О.Д. Руднева; под ред. В.Е. Радзинского. — М.: Редакция
журнала StatusPraesens, 2014. — 24 с.
ISBN 978-5-905796-46-3
Настоящий информационный бюллетень призван суммировать большинство известных на сегодня протективных свойств гормональных противозачаточных средств,
поскольку их очевидное недоиспользование в России, по мнению авторов бюллетеня,
неблагоприятно сказывается на здоровье женской популяции нашей страны в целом.
Издание предназначено для акушеров-гинекологов женских консультаций,
родильных домов и гинекологических отделений многопрофильных стационаров,
слушателей факультета повышения квалификации медицинских работников, аспирантов, клинических ординаторов, интернов и студентов медицинских вузов.
УДК 618.2
ББК 57.16
ISBN 978-5-905796-46-3
StatusPraesens / 2
©ООО Медиабюро «Статус презенс», 2014
В
российском информационном пространстве споры о вреде и пользе гормональной контрацепции по-прежнему не утихают. С одной стороны, даже
у самого инновационного гормонального «блокатора зачатия» инструкция содержит довольно внушительный список противопоказаний и побочных эффектов.
С другой стороны, сегодня уже широко известны многочисленные и высоко достоверные научные доказательства чрезвычайно разнообразных полезных свойств
гормональной контрацепции. Плохо сознаваемые гормонофобические настроения
врачебной среды, к сожалению, выливаются в реальный уровень использования
гормональных противозачаточных средств, не превышающий 14%1* женщин репродуктивного возраста.
Настоящий информационный бюллетень призван суммировать большинство
известных на сегодня протективных свойств гормональных противозачаточных
средств, поскольку их очевидное недоиспользование в России, по мнению авторов
бюллетеня, неблагоприятно сказывается на здоровье женской популяции нашей
страны.
Факт остаётся фактом: в России XXI века методы контрацепции до сих пор
применяют недостаточно широко. По данным Института политики в отношении
Земли1, противозачаточными средствами с достаточным уровнем надёжности в мире
пользуются около 90% женщин, в России этот показатель — не более 35% :
•• таблетированная контрацепция — 14%2;
•• внутриматочные средства (преимущественно безгормональные) — 20%2;
•• женская стерилизация — 1%3.
В числе действительно эффективных дополнительно следовало бы назвать
имплантаты и влагалищные кольца (также метод комбинированной гормональной контрацепции), однако до настоящего времени данные по числу выбравших
именно эти методы отсутствуют, очевидно, в силу их недостаточной распространённости.
Оставшиеся 65% россиянок не используя контрацепцию как таковую или
применяя малонадёжные методы подвергают своё здоровье в целом и репродуктивные планы в частности недопустимому на сегодня риску, в случае незапланированной беременности прибегая к архаичному способу регулирования рождаемости — аборту. Недополучают они и всех других протективных модальностей
гормональных средств с контрацептивным действием.
Гормональные контрацептивы снижают общую смертность
Неприятие на популяционном уровне идеи гормонального вмешательства в работу репродуктивной системы в России более чем заметно: охват таблетированной
контрацепцией всего лишь 14% женщин фертильного возраста (или 4%, если
принимать во внимание оценки фармдистрибьюторов, ведущих статистику реаль­
* Показатель справедлив для пероральных средств контрацепции. Он не учитывает использование
имплантационной гормональной контрацепции и внутривлагалищных депо-контрацептивов, данные
об использовании которых по России на настоящий момент противоречивы. По оценкам производителей и дистрибьюторов КОК, реальное их потребление в РФ, исчисляемое, как и во всём мире,
с учётом применения как минимум в течение 1 года, не превышает 4%4.
3 / StatusPraesens
ных продаж) сложно назвать достаточным. И хотя, действительно, общее использование контрацепции растёт (35% — уже не столь низкий показатель), боязнь гормональных противозачаточных средств лишает женскую часть населения
России всего того спектра позитивных влияний, которые уже сегодня эффективно
улучшают здоровье жительниц Европы (применяют 36,5% ), Австралии (30,6%),
Северной Америки (23%).
Эпохальная публикация 2010 года в одном из самых авторитетных медицинских журналов мира — в British Medical Journal5 — суммировала 39-летний
опыт сравнительного наблюдения за большой выборкой британских женщин,
применявших либо никогда не применявших таблетированную контрацепцию.
Всего в когорту вошло 46 112 пациенток; в группе не применявших пероральные средства общее число женщино-лет наблюдения составило 378 006,
в группе пользовательниц — 819 175. Польза таблетированной гормональной
контрацепции в целом была чётко суммирована действительно революционным выводом: «По сравнению с женщинами, никогда не применявшими пероральную контрацепцию, пользовательницы гормональных противозачаточных
средств имеют достоверно меньший риск смерти от всех причин (ОР 0,88; 95%
ДИ 0,82–0,93)».
Иными словами, вопреки ожиданиям пессимистов, что за гормональную блокаду овуляции/зачатия придётся расплачиваться продолжительностью жизни,
в группе принимающих таблетированные контрацептивы риск умереть был на 12%
меньше, чем за тот же временной промежуток у женщин, никогда не применявших пероральные противозачаточные средства. Причём действительно важным
обстоятельством следует признать срок наблюдения — 39 лет. При общей истории
контрацептивной таблетки длительностью всего лишь в 50 лет это означает, что
эффект сокращения общей смертности был свойственен даже контрацептивам
первых поколений, которые, как известно, давно дискредитировали себя недопустимо высокой частотой нежелательных побочных влияний.
Контрацепция предотвращает вред от абортов
Пожалуй, даже одного факта снижения общей смертности достаточно для того,
чтобы перестать относиться к идее гормональной контрацепции с недоверием, однако спектр положительных влияний этой группы препаратов вне репродуктивной
системы, безусловно, гораздо более обширен. И тем не менее на первом месте полезности во врачебных представлениях по степени должен всё-таки всегда стоять
главный эффект этой группы средств — собственно контрацептивный, в котором,
помимо прямого удобства для женщины, содержится рациональное зерно сохранения репродуктивного здоровья как такового. Именно в этом с врачебной точки
[ Практически каждый второй аборт выливается в бесплодие,
а каждое прерывание беременности методом дилятации
и кюретажа (в России, по данным 2012 года, это 53,5%) оставляет
после себя хронический эндометрит и/или атрофию эндометрия. ]
StatusPraesens / 4
зрения состоит главный смысл предотвращения вреда от аборта как от мощной
катастрофы для репродуктивной системы, реализованная вредоносность которой
для будущего деторождения в России достигает масштабов эпидемии.
Статистика не врёт. Но подвирает?
По официальным данным 2011 года, в нашей стране было проведено немногим менее
миллиона абортов — 989 3756, и хотя этот показатель (подчеркнём повторно —
официальный!) снижается, соотношение «роды и аборты» стагнировано на уровне
1:1,5. Это говорит об очевидном — россиянки стали меньше беременеть, а «абортный
менталитет» по-прежнему силён; в этом плане, похоже, мало что меняется.
О вреде абортов сказано более чем достаточно, однако здесь всё же стоит
привести два факта: практически каждый второй аборт выливается в бесплодие*,
а каждое прерывание беременности методом дилятации и кюретажа (в России,
по данным 2012 года, это 53,5%, не считая вакуум-аспирации — 34,5%) оставляет после себя хронический эндометрит и/или атрофию эндометрия7. Однако
и более безопасные способы завершения нежеланной беременности, стрессово
прерывая планомерную работу гипоталамо-гипофизарно-яичниковой оси, несут
в себе очевидный вред для репродуктивной системы, что чрезвычайно уместно резюмировать ёмкой максимой «Лучший аборт — аборт предотвращённый».
Именно эту миссию успешно берут на себя и реализуют современные методы
контрацепции, хотя и здесь существуют свои тонкости.
Какой метод стремится к идеалу?
К методам, эффективно предотвращающим аборты8, следует причислить такие:
•• пероральная контрацепция — индекс Перля 0,3;
•• внутриматочные средства — индекс контрацептивной эффективности
от 0,2 до 0,6;
••влагалищное кольцо (метод комбинированной гормональной контрацепции) — 0,3;
•• хирургическая стерилизация — 0,5;
•• имплантационная контрацепция — индекс Перля 0,05.
Условно к современным методам контрацепции относят также и барьерные,
однако ввиду некомфортного индекса Перля (от 2 до 6) их применение нельзя
считать оптимальным. В целом барьерные методы, особенно презервативы, могут
быть уместны по двум соображениям: экономическим, когда недоступен никакой
другой метод контрацепции, и противоинфекционным.
Однако и высокая противозачаточная эффективность не всегда бывает реализована. Хотя современные контрацептивы достаточно эффективно предотвращают наступление нежеланной беременности, следует чётко разделять такие
понятия, как «идеальное» и «типичное» применение метода, и особенно это важно
* 55% эпизодов бесплодия — следствие перенесённого аборта (проф. А.Л. Тихомиров9).
5 / StatusPraesens
для тех способов контрацепции, которые требуют проявлений дисциплинированности со стороны женщины.
Это справедливо в первую очередь в
отношении таблетированных средств:
для идеального использования необходимы высокая самодисциплина и
постоянный контроль, поскольку таблетки надлежит принимать ежедневно в одно и то же время. На практике
более типично (отсюда «типичное»
применение), что женщина забывает выпить контрацептив вовремя —
в этом случае, конечно, индекс Перля
может варьировать. Кстати, разли­чия
между типичным и идеальным использованием характерны практически
для всех контрацептивных методов,
за исключением хирургической стерилизации и LARC10: женщины, к сожалению, забывают не только вовремя заменить влагалищное кольцо, но и пойти
к врачу для удаления внутриматочного
средства. В российской действительности случаи ношения «спирали» десятками лет, к сожалению, не казуистика.
Различия в контрацептивной эффективности при типичном и при идеальном использовании требуют учитывать
в том числе и российские Национальные
медицинские критерии приемлемости
методов контрацепции (2012)8. Таблетированные гормональные контрацептивы при условии идеального применения
действительно показывают превосходный результат: индекс Перля — 0,3.
Однако для типичного применения
характерно наступление беременности
в течение года у 8 женщин из 100: на
практике индекс Перля может оказаться в 27 раз выше. Интравагинальной контрацепции с этоногестрелом и этинилэстрадиолом («НоваРинг») соответствует
индекс Перля от 0,64 (в среднем, при
клиническом исследовании) до 0,9611
(у женщин 18–40 лет), однако при
StatusPraesens / 6
типичном применении контрацептивная эффективность может также пострадать, достигая 8,010.
Противозачаточная действенность
методов, не требующих большой самодисциплины, не столь значительно
варьирует в идеальных и типичных
условиях. При этом cерьёзное значение имеют образование и семейные доходы: образованные женщины
с хорошим доходом, чаще выбирающие
инновационные средства, проявляют
и бóльшую дисциплинированность.
Например, внутриматочное медьсодержащее устройство имеет разные
индексы Перля при типичном и идеальном использовании — 0,6 и 0,8 соответственно, а вот левоноргестрел-высвобождающая внутриматочная система
(действительно инновационный и поэтому недешёвый метод) демонстрирует минимальную разницу типичного
и идеального использования — индекс
Перля около 0,2 в обоих случаях.
Едва ли не самый низкий показатель незапланированных беременностей достигнут при использовании
одного из наиболее инновационных
методов — подкожного имплантата
(«Импланон», «Импланон НКСТ»),
причём при обоих видах применения
цифры не различаются — по 0,05.
Таким образом, различия по контрацептивной эффективности при
идеальном и типичном использовании
следует чётко аргументировать женщинам во время врачебных консультаций
по контрацепции. Безусловно, выбирать должна сама пациентка, однако
убедить её в целесообразности того
или иного метода — задача врача. За
небольшим исключением (состояние
после кесарева сечения, где оптимальны методы с минимальной разницей
при идеальном и типичном использовании) не так важно, какой из совре-
[ «Применение современных контрацептивных средств, особенно
гормональных, у женщин, не нуждающихся в контрацепции,
становится новой главой в её истории и новым направлением
в гинекологии», Дэвид Серфати. ]
менных методов контрацепции женщина предпочтёт. Главное состоит в том, что
контрацепцией она должна пользоваться. В современной России особенно остро
стоит именно этот вопрос.
Контрацепция уже давно не только контрацепция
В контексте настоящего бюллетеня наиболее интересно и важно, что современная
гормональная контрацепция обеспечивает дополнительные доказанные неконтрацептивные эффекты, а соответственно, обладает клиническими преимуществами
по сравнению с методами, позволяющими предотвратить наступление беременности и, возможно, передачу ИППП — но не более того. Именно поэтому вполне обоснованы рекомендации использовать средства этого ряда по показаниям,
не связанным непосредственно с первоначальной потребностью планировать свою репродуктивную судьбу.
Профилактика в нагрузку
Всё чаще за последнее десятилетие гормональные противозачаточные средства
назначают вне потребности собственно контрацепции. Как отметил Дэвид Серфати (David Serfaty, 2011), «применение современных контрацептивных средств,
особенно гормональных, у женщин, не нуждающихся в контрацепции, становится
новой главой в её истории и новым направлением в гинекологии». Руководство
Американской коллегии акушеров-гинекологов12 подчёркивает эффекты гормональных контрацептивов, связанные не с контрацептивным действием, а с профилактикой ряда крайне нежелательных состояний:
•• рака эндометрия, яичников и колоректального рака12;
•• дефицита минеральной плотности костной ткани у женщин позднего репродуктивного и менопаузального возраста12;
•• когнитивных нарушений;
•• нарушений вагинальной микроэкологии;
•• атрофического вагинита и пременопаузальных урогенитальных расстройств;
•• нарушений менструального цикла12;
•• менструальной мигрени12;
•• функциональных кист яичников.
Из числа дополнительных преимуществ гормональной контрацепции, пока ещё
недостаточно используемых врачами и их пациентками, следует признать возможность регуляции длительности менструального цикла — когда существуют потребности отсрочить наступление очередной менструальноподобной реакции (которая,
7 / StatusPraesens
НАМНОГО БОЛЬШЕ,
КОНТРАЦЕПЦИЯ ПРЕДОТВРАЩАЕТ ВРЕД ОТ АБОРТОВ
Как обстоят дела?
Как с этим бороться?
Ñîîòíîøåíèå «ðîäû è àáîðòû»
íà óðîâíå 1:1,5.
Ñîâðåìåííûå ìåòîäû êîíòðàöåïöèè (îöåíêà
ïî èíäåêñó Ïåðëÿ):
• 55% ýïèçîäîâ áåñïëîäèÿ –
ñëåäñòâèå àáîðòà.
• Â Ðîññèè çà 2012 ãîä
äîëÿ õèðóðãè÷åñêîãî
àáîðòà (äèëÿòàöèè
è êþðåòàæà) 53,5%.
•
•
•
•
ïåðîðàëüíûå êîíòðàöåïòèâû — 0,3;
ÂÌÑ — 0,2–0,6;
èìïëàíòàöèîííûå ìåòîäû — 0,05;
êîìáèíèðîâàííàÿ ãîðìîíàëüíàÿ
êîíòðàöåïöèÿ (âëàãàëèùíîå êîëüöî) — 0,3;
• õèðóðãè÷åñêàÿ ñòåðèëèçàöèÿ — 0,5.
ЛУЧШИЙ АБОРТ – АБОРТ ПРЕДОТВРАЩЁННЫЙ
НЕКОНТРАЦЕПТИВНЫЕ ЭФФЕКТЫ
Профилактирует:
Лечит:
• Ðàê ýíäîìåòðèÿ è ÿè÷íèêîâ,
êîëîðåêòàëüíûé ðàê.
• Îñòåîïîðîç ó æåíùèí ïîçäíåãî
ðåïðîäóêòèâíîãî è ìåíîïàóçàëüíîãî
âîçðàñòà.
• Êîãíèòèâíûå íàðóøåíèÿ.
• Íàðóøåíèÿ âàãèíàëüíîé
ìèêðîýêîëîãèè.
• Àòðîôè÷åñêèé âàãèíèò
è ïðåìåíîïàóçàëüíûå
óðîãåíèòàëüíûå ðàññòðîéñòâà.
• Íàðóøåíèÿ ìåíñòðóàëüíîãî öèêëà.
• Ìåíñòðóàëüíóþ ìèãðåíü.
• Ôóíêöèîíàëüíûå êèñòû ÿè÷íèêîâ.
• Äèñìåíîðåþ, ãèïåðïîëèìåíîðåþ,
ïðåäìåíñòðóàëüíûé ñèíäðîì.
• Àêíå, ãèðñóòèçì êàê ïðîÿâëåíèÿ
ñèíäðîìà ãèïåðàíäðîãåíèçìà.
• Ôèáðîçíî-êèñòîçíóþ
ìàñòîïàòèþ.
• Êðîâîòå÷åíèÿ, ñâÿçàííûå
ñ ìèîìîé ìàòêè.
• Òàçîâóþ áîëü,
ñâÿçàííóþ ñ ýíäîìåòðèîçîì,
è ñîáñòâåííî ýíäîìåòðèîç.
С КОНЦА XX НАЧАЛА XXI ВЕКА НАСТУПИЛА ЭРА ЛЕЧЕБНОЙ КОНТРАЦЕПЦИИ
StatusPraesens / 8
ЧЕМ КОНТРАЦЕПЦИЯ
ЗАЩИТА ОРГАНОВ И СИСТЕМ
Способ контрацепции
пероральная
имплантационная
интравагинальная
«Çîýëè»
(NOMAC +
17β-ýñòðàäèîë)
«Èìïëàíîí»,
«Èìïëàíîí ÍÊÑÒ»
(ýòîíîãåñòðåë)
«ÍîâàÐèíã»
(ýòîíîãåñòðåë +
ýòèíèëýñòðàäèîë)
• çàùèòà íåðâíîé
ñèñòåìû (óëó÷øåíèå
íàñòðîåíèÿ,
ðåãåíåðàöèÿ
ìèåëèíîâûõ âîëîêîí,
çàùèòà íåéðîíîâ);
• çàùèòà ìîëî÷íîé
æåëåçû (ìèíèìèçèðóåò
ðèñê ðàêà ìîëî÷íîé
æåëåçû);
• àíòèàíäðîãåííîå
âîçäåéñòâèå
(âîçìîæíîñòü
ïðèìåíåíèÿ ïðè
àêíå è ãèðñóòèçìå).
• çàùèòà
ìîëî÷íîé æåëåçû;
• çàùèòà ãîëîâíîãî ìîçãà;
• àíòèàíäðîãåííûé ýôôåêò;
• âîçìîæíîñòü
ïðèìåíåíèÿ ïðè
íåïåðåíîñèìîñòè
ýñòðîãåííîãî âîçäåéñòâèÿ;
• ìåòîä âûáîðà
ïîñëå ïåðåíåñ¸ííîãî
êåñàðåâà ñå÷åíèÿ.
• ìèíèìèçàöèÿ
ýñòðîãåííîãî âëèÿíèÿ;
• îòñóòñòâèå
âçàèìîäåéñòâèÿ ñ ÆÊÒ
ïðè âñàñûâàíèè;
• ìèíèìàëüíîå
ñèñòåìíîå âëèÿíèå;
• ñíèæåíèå ÷àñòîòû
ìåæìåíñòðóàëüíûõ
êðîâîòå÷åíèé;
• çàùèòà îò äèñáàëàíñà
âàãèíàëüíîé ýêîñèñòåìû;
• ïîëîæèòåëüíàÿ
äèíàìèêà ïðè ýêòîïèè
öèëèíäðè÷åñêîãî
öåðâèêàëüíîãî ýïèòåëèÿ;
• ëå÷åáíûé ýôôåêò
â îòíîøåíèè
ýíäîìåòðèîèäíûõ
ãåòåðîòîïèé.
!!! Ïðèìåíåíèå óêàçàííûõ ïðåïàðàòîâ êàòåãîðè÷åñêè íå ðåêîìåíäîâàíî ïðè ðàêå ìîëî÷íîé
æåëåçû*.
ПРОТЕКТИВНЫЕ ЭФФЕКТЫ ДОКАЗАНЫ!
Ïî ñðàâíåíèþ ñ æåíùèíàìè, íèêîãäà íå ïðèìåíÿâøèìè
ïåðîðàëüíóþ êîíòðàöåïöèþ, ïîëüçîâàòåëüíèöû ãîðìîíàëüíûõ
ïðîòèâîçà÷àòî÷íûõ ñðåäñòâ èìåþò äîñòîâåðíî ìåíüøèé ðèñê
ñìåðòè îò âñåõ ïðè÷èí5 (ÎÐ 0,88; 95% ÄÈ 0,82–0,93).
Çà 39 ëåò íàáëþäåíèé ñìåðòíîñòü â ãðóïïå ïðèìåíÿâøèõ
êîíòðàöåïöèþ áûëà íà 12% ìåíüøå.
* Ñîãëàñíî «Ìåäèöèíñêèì êðèòåðèÿì ïðèåìëåìîñòè êîíòðàöåïöèè ÐÔ», ïðèíÿòûì â 2012 ãîäó.
9 / StatusPraesens
например, нежелательна во время отпуска или свадебного торжества). Сегодня
с помощью удлинённых режимов приёма монофазных контрацептивов это вполне
возможно.
Эра лечебной контрацепции
По меткому выражению одного из ведущих специалистов России в области контрацепции проф. В.Н. Прилепской, с конца XX — начала XXI века наступила
эра лечебной контрацепции, поскольку многие гормональные противозачаточные
средства находят своё применение в качестве инструментов эндокринной гинекологии для лечения многих нарушений репродуктивной системы (некоторые
из них нашли отражение уже даже в официальных инструкциях к применению).
В числе последних — действительно значимые на уровне популяции расстройства.
•• Дисменорея, гиперполименорея, предменструальный синдром12.
•• Акне, гирсутизм как проявления синдрома гиперандрогенизма12.
•• Фиброзно-кистозная мастопатия.
•• Кровотечения, связанные с миомой матки12.
•• Тазовая боль, связанная с эндометриозом12, и собственно эндометриоз.
Вопрос о лечении посредством комбинированных эстроген-гестагенных
средств функциональных кист яичников до настоящего времени контраверсионен
(Кокрейновский обзор 2014 года13: препараты этой группы профилактируют,
но не лечат функциональные кисты яичников), однако ряд чрезвычайно авторитетных российских эндокринных гинекологов (Геворкян М.А. и соавт., 2011)14
находят контраргументы этому постулату в виде документированной клинической
эффективности некоторых новых схем (см. ниже).
При подобном разнообразии протективных и лечебных свойств современных
гормональных средств становится очевидной вся абсурдность гормонофобических
настроений в среде гинекологов. В силу гормональной регулируемости репродук-
[ Ещё один важный фактор, влияющий на комплаентность, —
минимизация безгормонального интервала при пероральном приёме
гормональной контрацепции. ]
тивной системы в целом, по мнению авторов настоящего бюллетеня, примерно
70% всех гинекологических диагнозов следует относить к сфере эндокринной
гинекологии. А негормональное лечение гормональных нарушений хотя и возможно в ряде клинических ситуаций, однако никогда не приблизится по своей
эффективности к тому уровню, который могут и должны обеспечивать средства
терапии на основе аналогов женских половых гормонов.
Именно поэтому, закрыв раз и навсегда вопрос о врачебной гормонофобии, нам
следует сконцентрироваться на предпочтениях самих пациенток. Поскольку контрацепция, как и лечение посредством гормональных контрацептивов, требует высокой комплаентности со стороны женщины, чрезвычайно важно понимать, какой
препарат и почему может выбрать конкретная пациентка в конкретной ситуации.
StatusPraesens / 10
Дать им то, чего они хотят сами
В этом отношении весьма интересными выглядят результаты глобального онлайнопроса более 5000 женщин репродуктивного возраста (18–44 лет), проживающих
в девяти странах мира15. Примерно 81% опрошенных заявили, что рассматривают
в качестве наилучшего для себя варианта контрацепции метод, не требующий ежедневного, еженедельного или ежемесячного дозирования. На комплаентность также
существенно влияют доза гормонов (чем их меньше, тем меньше побочных эффектов
и выше комплаентность), а также разновидности действующих веществ. Например, потребители всегда хорошо реагируют на «приближенность к натуральному»,
в связи с чем недавняя замена в КОК этинилэстрадиола на 17b-эстрадиол с добавлением приближенного к натуральному гестагена номегэстрола ацетата также
благоприятно сказалась на переносимости препарата16. Ещё один важный фактор,
влияющий на комплаентность, — минимизация безгормонального интервала при
пероральном приёме гормональной контрацепции: режим «24+4» сами женщины
оценивают как более комфортный17.
Именно высокая комплаентность позволяет с максимальной эффективностью
использовать протективную гормональную контрацепцию: если женщине удобно
и комфортно, то она готова применять выбранный метод на протяжении лет и десятилетий, без чего невозможно разворачивание всего спектра защитных влияний
в полном объёме.
Комплаентность и либидо
Следует отметить, что только лишь контрацептивного эффекта от применения
того или иного метода современной женщине недостаточно. Одним из веских оснований для использования контрацептива или отказа от него становится влияние
на сексуальную функцию. При всей контраверсионности вопроса «Есть ли отрицательное влияние гормональной контрацепции на либидо?» следует выделить
ряд средств, которые доказанно влияют на сексуальность скорее положительно, чем негативно. В их числе средства с включением натуральных эстрогенов
(в первую очередь эстрадиола валерата)18, хлормадинона ацетата19, а также влагалищная рилизинг-система, выделяющая ежедневно 15 мкг этинил­эстрадиола
и 120 мкг этоногестрела («НоваРинг»).
В этом отношении довольно интересны результаты рандомизированного
исследования 2005 года с участием 76 женщин20. На протяжении шести менструальных циклов 26 женщин использовали интравагинальный контрацептив,
высвобождающий этинилэстрадиол и этоногестрел, 25 пациенток — таблетированный эстроген-гестагенный контрацептив, содержащий 20 мг этинил­
эстрадиола и 150 мг дезогестрела, и ещё 25 участниц не применяли контрацептивы вообще, составив группу контроля. Пациентки прошли анкетирование.
В сравнении с группой контроля все использовавшие контрацепцию отметили
улучшение сексуальной функции уже через 3 мес после начала исследования
(p<0,001): снизилось беспокойство, число половых контактов стало больше,
как и выраженность сексуального удовлетворения. Однако были и различия.
Так, пользователи интравагинального средства гораздо чаще, чем представи11 / StatusPraesens
тельницы второй группы, отмечали увеличение сексуального интереса и яркость
ощущений (p<0,05).
В 2014 году та же группа специалистов подкрепила полученные результаты
дополнительным сравнением: 23 пациентки использовали подкожный имплантат, высвобождающий 68 мг этоногестрела в день. Оказалось, что при применении подкожного имплантата позитивное влияние на сексуальную функцию
развивалось медленнее, чем у пользовательниц интравагинального и перорального контрацептивов, однако спустя 6 мес в этой группе эффект был более
выраженным21.
В другом рандомизированном сравнительном исследовании, охватившем
280 женщин, одна группа пациенток применяла интравагинальное кольцо
(20 мкг этинилэстрадиола и 120 мкг этоногестрела в сутки), а другая —
контрацептив с левоноргестрелом или гестоденом и содержанием этинилэстрадиола, по подгруппам — 20 или 15 мкг соответственно. После 12 циклов
у пользовательниц интравагинального средства чаще, чем у принимающих
таблетированный контрацептив, отмечали повышение сексуального желания
(76 vs 27–30% соответственно; p<0,05), равно как и сексуальной удовлетворённости (78 vs 23–48%; p<0,05). В отношении вагинальной любрикации
тоже отмечены различия: после трёх циклов о вагинальной сухости сообщили
30% женщин в группе принимающих контрацептив с гестоденом, 13% —
с левоноргестрелом и только 2% — в группе пациенток, использовавших
интравагинальное устройство22. Тем не менее перевод женщин с перорального
контрацептива на интравагинальный или накожный контрацептив в исследовании
с участием 500 женщин через 3 мес наблюдений клинически значимого изменения
сексуальной функции не показал23.
Хотя ухудшение сексуальной составляющей жизни при приёме гормональной
контрацепции в целом происходит с частотой 6–10% (Фёдорова А.И., 2014)24,
однако многофакторность женского либидо обычно не позволяет чётко прогнозировать, как тот или иной контрацептив отразится на сексуальной функции
и отразится ли вообще. Учитывая мощную психологическую компоненту либидо,
при врачебной консультации по выбору метода контрацепции следует делать акцент на индивидуальности реакций, а также на общей низкой частоте негативных
влияний — максимум у одной из 10 женщин.
Пероральная протективная контрацепция
Большинство протективных эффектов доказано именно для комбинированных
эстроген-гестагенных средств — указанные влияния реализуются именно благодаря блокаде гипоталамо-гипофизарно-яичниковой оси. Причём до недавнего времени основные защитные влияния были связаны исключительно с гестагенным
компонентом, и самó совершенствование пероральной контрацепции шло именно
по пути разработки новых гестагенов. Однако появление в составе комбинированных средств эстрогена, максимально приближенного к натуральному, вывело
процесс дальнейшего совершенствования контрацептивов на новый уровень. Тем
не менее и гестагенные компоненты далеко не исчерпали запаса своего протекStatusPraesens / 12
ЧТО ВЛИЯЕТ НА КОМПЛАЕНТНОСТЬ?
УДОБСТВО
ПРИМЕНЕНИЯ
(81% РЕСПОНДЕНТОК)
РЕЖИМ «24+4»
(КОРОТКИЙ
БЕЗГОРМОНАЛЬНЫЙ
ИНТЕРВАЛ)
СНИЖЕНИЕ
ДОЗЫ ГОРМОНОВ
В ПРЕПАРАТЕ
КОМПЛАЕНТНОСТЬ
МИНИМУМ
ПОБОЧНЫХ
ЭФФЕКТОВ
ПРИБЛИЖЕННОСТЬ
СОСТАВА
К НАТУРАЛЬНОМУ
ОТСУТСТВИЕ
СНИЖЕНИЯ
ЛИБИДО
ВЫСОКАЯ КОМПЛАЕНТНОСТЬ –
ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ УСЛОВИЕ ДЛИТЕЛЬНОГО И ПРАВИЛЬНОГО ИСПОЛЬЗОВАНИЯ
ВСЕХ НЕКОНТРАЦЕПТИВНЫХ ПРЕИМУЩЕСТВ СОВРЕМЕННОЙ КОНТРАЦЕПЦИИ
13 / StatusPraesens
тивного потенциала. Хороший пример
защитной таблетированной контрацепции — средство на основе номегэстрола ацетата и 17b-эстрадиола.
Номегэстрола ацетат
и натуральный эстроген
Номегэстрола ацетат (принятая даже
в русскоязычной литературе аббревиа­
тура NOMAC, nomegestrol acetate),
синтезированный ещё в 1980-х годах,
первоначально входил в состав средств
для ЗГТ и имплантационной контрацепции. Однако в 2000-х годах появились аргументы для его использования
в качестве гестагенного компонента
пероральных контрацептивов. И одним
из ключевых стала его чрезвычайно выраженная способность подавлять гипоталамо-гипофизарно-яичниковую ось25. Именно эта способность вывела контрацептив
с номегэстрола ацетатом на новый уровень протективных возможностей.
Номегэстрола ацетат максимально
приближен к натуральному прогестерону, вследствие чего высокоселективен:
не имеет андрогенного, эстрогенного,
минерало- и глюкокортикоидного действия, однако умеренно антиандрогенен, обладает выраженной антигонадотропной активностью и оказывает
антиэстрогенное влияние на слизистую
оболочку матки26. В крови он активно взаимодействует не с глобулином,
связывающим половые стероиды,
а с альбумином27 и достоверно меньше
влияет на обмен липидов и углеводов,
чем средства с левоноргестрелом 28.
Одна из ключевых особенностей —
максимальная инертность по отношению к свёртывающей системе крови;
контрацептив на основе NOMAC
и 17b-эстрадиола не оказывает тромбогенного влияния, свойственного другим
StatusPraesens / 14
средствам комбинированной гормональной контрацепции23.
В России комбинация 17b-эстра­
диола (1,5 мг) и номегэстрола ацетата
(2,5 мг) в качестве монофазного средства для гормональной контрацепции
с режимом «24+4» была зарегистрирована в 2012 году (препарат «Зоэли»). Её эстрогенный компонент максимально приближен к эндогенному
17b-эстрадиолу. Этот комбинированный препарат особенно хорошо подходит женщинам, которые только начинают принимать средства пероральной
контрацепции, так как используемые
в его составе гормоны чрезвычайно
близки к натуральным, а нейтральность
по отношению к метаболизму и свёртывающей системе крови обеспечивает
крайне небольшую частоту побочных
эффектов.
В 2011 году были опубликованы
результаты открытого рандомизированного многоцентрового исследования
с участием 1591 здоровой женщины
в возрасте 18–50 лет, выполненного
на базах гинекологических стационаров
Европы, Азии и Австралии. Пациентки
получали комбинацию 17b-эстрадиола
и номегэстрола ацетата на протяжении 13 циклов. Индекс Перля составил 0,38–0,66, ни у одной участницы
на фоне приёма препарата не было зарегистрировано овуляции, что косвенно подтверждает не только высокую
контрацептивную надёжность применяемого средства, но и его профилактическую действенность в отношении
функциональных кист яичников30.
Почему режим «24+4»?
Укороченный безгормональный период
в схеме приёма средств контрацепции
с режимом дозирования «24+4»
(28 дней приёма таблеток без перерыва; последние 4 таблетки неактивны,
чего женщина не замечает) по сравнению с режимом «21/7» (21 день приёма
и 7 дней перерыва), как показывают исследования, сопровождается лучшей переносимостью и, следовательно, более высокой комплаентностью. Обильность
и продолжительность кровотечений отмены становятся меньше, функции яичников — надёжно подавлены, отчего и контрацепция — эффективнее16,31.
Период полувыведения у описываемого средства составляет 46 ч — это больше, чем у любого из доступных в продаже комбинированных препаратов, поэтому
даже в случае пропуска очередной таблетки контрацептивная эффективность сохраняется32, и женщине не обязательно использовать дополнительные барьерные
методы предохранения. Это благоприятно сказывается на комплаентности и снижает риск прерывания курса. После отмены препарата фертильность восстанавливается в среднем через 21 сут, что сопоставимо с аналогичными свойствами
других пероральных контрацептивов31.
Защита нервной системы
Как было показано в исследовании на животных, производные прогестерона, в числе которых номегэстрола ацетат, повышают уровень аллопрегнанолона и b-эндорфинов в различных зонах головного мозга, то есть воздействуют
на нервные клетки на нейромедиаторном уровне33 и, таким образом, способны
улучшать настроение. Аллопрегнанолон представляет собой агонист рецепторов
g-аминомасляной кислоты (ГАМК), ответственный за снижение уровня стресса,
проявляющий седативную, анксиолитическую и антиэпилептическую активность.
[ Укороченный безгормональный период в схеме приёма средств
контрацепции с режимом дозирования «24+4» сопровождается
лучшей переносимостью. ]
Не менее важно, что производные прогестерона благотворно влияют
на регенерацию миелиновых волокон, а значит, на способность нервной системы
к адаптации. Исследование in vitro, в котором на созданной модели анализировали
токсическое влияние глутамата, показало, что прогестерон и 19-норпрогестерон
действуют синергично с 17b-эстрадиолом, защищая нейроны30.
Протекция молочной железы
Номегэстрола ацетат не провоцирует пролиферативных изменений в тканях молочных желёз и безопасен с точки зрения риска рака этой локализации34, что
отличает его от медроксипрогестерона ацетата или норэтистерона. Есть сведения,
что у женщин, в молочной железе которых есть злокачественно перерождённые
клетки, использование экзогенных эстрогенов в сочетании с некоторыми видами
15 / StatusPraesens
синтетических прогестагенов способно значительно усугубить течение заболевания, провоцируя усиленную пролиферацию опухоли35. Как и у натурального
прогестерона, у номегэстрола ацетата в лабораторном исследовании не было выявлено пролиферативного действия на клетки первичного рака молочной железы31.
Этот гестаген также способен блокировать действие эстрадиола как в нормальных, так и в раковых клетках молочной железы, изменяя метаболизм эстрогенов
путём угнетения сульфатазы, ароматазы и 17b-гидроксистероиддегидроге­назы36,
в результате чего количество эстрадиола в ткани уменьшается, как и его пролиферативное влияние на клетки, а следовательно, удаётся минимизировать риск
рака молочной железы37.
Таким образом, у пациенток с доброкачественными заболеваниями молочных
желёз применение комбинированных гормональных средств, содержащих половые
стероиды, на современном этапе нельзя считать противопоказанным38. Скорее
следует ожидать защитного эффекта.
Антиандрогенный потенциал
Как и прочие прогестагены, номегэстрола ацетат, помимо прогестероновых, взаимодействует также и с другими рецепторами, что и обусловливает его ценный
терапевтический потенциал. В частности, отдельного внимания заслуживает антиандрогенное влияние этого вещества.
Производные прогестерона взаимодействуют с рецепторами андрогенов, блокируя их. Аффинитет возникающей связи довольно низок, однако препятствует
соединению с рецептором истинных андрогенов (тестостерона, андростендиона,
андростендиола и др.)39. Именно поэтому использование номегэстрола ацетата отличается антиандрогенными проявлениями, что находит практическое применение
у пациенток с акне и гирсутизмом27.
Протективная имплантационная контрацепция
Одним из удачных примеров высокой комплаентности и выдающихся протективных свойств следует признать метод имплантационной контрацепции. Спектр их
защитных влияний может быть действительно полезен на популяционном уровне,
в первую очередь потому, что степень надёжности предотвращения вредоносных
абортов выше только у хирургической стерилизации. Однако и внеконтрацептивных эффектов у имплантационного противозачаточного метода более чем достаточно.
В последние годы популярность имплантатов* постепенно нарастает. Причины этого очевидны: 3 года можно не думать о контрацепции. По результатам наблюдательного когортного исследования CHOICE (2011)40, охватившего
10 000 участниц в возрасте 14–45 лет, 11% женщин выбрали введение подкожного имплантата, и через 12 мес наблюдения 86% пациенток выразили свою
удовлетворённость применяемым методом.
* На российском рынке представлены подкожными контрацептивами «Импланон» и «Импланон НКСТ».
StatusPraesens / 16
Контрацептивный имплантат (длиной 4 см и всего 2 мм в диаметре) состоит из сополимера этилена и винилацетата, он содержит 68 мг этоногестрела —
того же гестагенного компонента, что и в упомянутом интравагинальном кольце,
а значит, и обеспечиваемая протекция будет равнозначной (защита молочной
железы, головного мозга, антиандрогенные эффекты). При этом в имплантате
отсутствуют эстрогены, а значит, к показаниям для его применения можно добавить ситуации, в которых использование других контрацептивов ограничено
в силу нежелательности, а также непереносимости эстрогенного воздействия.
Ежедневно имплантат высвобождает 60–70 мкг этоногестрела; через
3 года — до 25–30 мкг/сут. Этого количества достаточно для стабильного подавления овуляции в 99% циклов41, а контрацептивная надёжность оказывается
весьма впечатляющей: индекс Перля — 0,05 и не зависит от соблюдения правил
применения.
Именно по этой причине имплантационную контрацепцию, по мнению авторов
бюллетеня, следует рассматривать как метод выбора после перенесённого кесарева сечения. Безопасность для новорождённого, получающего грудное молоко42,
чрезвычайно низкий и не зависящий от дисциплинированности женщины индекс
Перля позволяют обеспечить полноценную защиту её репродуктивной системы
от последствий совершенно недопустимого в этой ситуации аборта.
Подкожные имплантаты в деталях*
«Импланон» предназначен для подкожного введения в области внутренней по­
верхности плеча недоминирующей руки после предварительной анестезии. При
правильной установке стержень можно пропальпировать, он не мигрирует и не вы­
зывает фиброзирования тканей. Усовершенствованная модель устройства для им­
плантационной контрацепции, «Импланон НКСТ», отличается рентгенконтрастно­
стью: стержень, размещаемый под кожей, содержит также сульфат бария. Кроме
того, оптимизированная система введения, наличие удобного аппликатора сводят
риск ошибок при манипуляции к минимуму и обеспечивают быстрое выполнение
процедуры (менее 30 с)41,43.
Вводить устройство рекомендуют или в первые 5 сут менструального цикла,
или в течение суток после приёма очередной таблетки пероральной контрацепции.
Контрацептивное действие регистрируют уже в течение суток после манипуляции,
а значит, дополнительного предохранения от беременности не требуется.
С хирургической точки зрения удаление стержня — простая процедура, разрез
над его дистальным концом не превышает 2 мм, при этом применяют местное обез­
боливание. При необходимости продолжить использование контрацепции на месте
удалённого имплантата сразу устанавливают новый41. Осложнения вследствие вве­
дения и удаления имплантата возникают редко — 1 и 1,7% соответственно. При
установке стержня возможно появление эритемы (3,3%), кровоподтёков (2%),
гематом (3%), местного отёка (0,7%), боли (1%).
* Про установку имплантатов читайте в статье «Оптимизация контрацепции после кесарева
сечения» (StatusPraesens. 2014. 1 (18). C. 37–44).
17 / StatusPraesens
Назначение подкожного имплантата в большинстве стран не подразумевает
обязательных исследований. Согласно «Медицинским критериям приемлемости контрацепции РФ» (адаптация руководства, изданного ВОЗ в 2009 году),
принятым в 2012 году, только в одной ситуации применение имплантатов представляет высокий риск для здоровья и потому категорически не рекомендовано
(категория 4) — при раке молочной железы на текущий момент8.
Интравагинальная протективная контрацепция
Один из наиболее известных и широко используемых прогестагенов современности — дезогестрел, высокоселективный прогестаген III поколения. В состав
интравагинальной системы для долговременной контрацепции сроком на 1 мес
(«НоваРинг») входят активный метаболит дезогестрела этоногестрел в дозе
11,7 мг, а также 2,7 мг этинилэстрадиола, т.е., по сути, это комбинированная
гормональная контрацепция. Однако по сравнению с пероральными формами
«НоваРинг» имеет свои преимущества.
Дело в том, что эстрогенные и гестагенные компоненты попадают в кровоток, минуя первичное прохождение через печень, вследствие чего их абсолютная
биодоступность приближается к 100%, что превышает аналогичный показатель
при пероральном приёме этих компонентов. Непрерывное высвобождение действующих веществ позволяет добиться снижения их концентраций на системном
уровне44. Ежедневная доза этинилэстрадиола при применении интравагинального
устройства составляет лишь 15 мкг, что вдвое меньше, чем у низкодозированных
гормональных контрацептивов и значительно стабильнее — пики концентрации
исключены, поскольку препарат не нужно принимать каждый день45.
Суммарное воздействие гормонов за цикл при использовании этого метода
контрацепции в 2,1 раза меньше, чем у пользовательниц низкодозированных
таблеток, и в 3,4 раза меньше, чем у женщин, применяющих трансдермальные
способы предохранения от нежеланной беременности45. Соответственно, если
по критериям приемлемости контрацепции данной конкретной пациентке пероральное эстроген-гестагенное средство подходит, но эстрогенное влияние хочется
минимизировать, то кольцо для внутривлагалищного введения может представлять для неё оптимальный выбор.
Этоногестрел не только подавляет овуляцию, но и препятствует проникновению
сперматозоидов в полость матки, повышая вязкость цервикальной слизи. Индекс
Перля при использовании интравагинальной контрацепции с этоногестрелом составляет 0,64–0,9611.
Интравагинальное кольцо рекомендуют вводить в первый день цикла (менструации). Допустима установка кольца на 2–5-й дни цикла, однако в течение 7 сут первого
цикла пациентке следует дополнительно использовать барьерные методы контрацепции. В дальнейшем при замене устройства дополнительные способы предохранения
уже не нужны. Удобно, что вводить и извлекать устройство пациентка вполне может самостоятельно, и большинство женщин не испытывают никаких затруднений
при его использовании. Крайне редко пациентки упоминают о том, что ощущают
кольцо во время полового акта, однако дискомфорт при этом они не отмечают.
StatusPraesens / 18
Сделав выбор в пользу интравагинального кольца, у пациентки следует измерить артериальное давление,
а «Национальные медицинские критерии приемлемости методов контрацепции РФ» дополнительно рекомендуют:
•• обследование тазовых и наружных
половых органов;
•• определение индекса массы тела.
Некоторая перестраховка при назначении большего числа методик
обследования, чем, казалось бы, необходимо, обусловлена общей отягощённостью здоровья российских женщин,
как соматического, так и репродуктивного, а также недостаточно чётко
функционирующими программами
скрининга41.
В целом влагалищный путь введения отличается следующими характеристиками:
•• стабильное выделение гормонов:
препарат поступает в кровь быстро,
постоянно и в виде активного метаболита;
•• нет необходимости ежедневного
приёма;
•• меньшая доза;
•• быстрое начало действия;
•• нет первичного прохождения через
печень и взаимодействия с пищеварительной системой при всасывании;
•• минимальное системное влияние46.
Соответственно, интравагинальное
устройство такого типа вполне может
конкурировать с пероральными эстроген-гестагенными средствами и представлять им достойную альтернативу:
при непереносимости компонентов
таблетированных форм контрацепции
(в том числе лактозы), недисциплинированности пациентки или в некоторых
ситуациях, влияющих на энтерогепатическую циркуляцию (заболевания пищеварительного тракта, приём неко-
торых антибиотиков), вполне разумно
предложить пациентке другой метод.
Интересны результаты открытого рандомизированного сравнительного многоцентрового исследования,
проведённого в 10 странах Европы
в течение одного года и охватившего
429 здоровых женщин репродуктивного возраста. Пациентки были
разделены на четыре группы, они использовали интравагинальное кольцо
«НоваРинг» в течение, соответственно,
28, 49, 91 и 364 дней. Оказалось, что
от 77 до 92% участниц были полностью удовлетворены применением этого
метода и намеревались продолжать его
использовать47.
В другом рандомизированном открытом многоцентровом исследовании приняли участие 983 жительниц
10 европейских стран. Часть из них
в течение 12 менструальных циклов
использовали кольцо для внутривлагалищного введения с этоногестрелом
и этинил­эстрадиолом, а часть — комбинированный пероральный контрацептив (30 мкг этинилэстрадиола
и 3 мг дроспиренона). Результаты
получены следующие: частота межменструальных кровотечений у женщин
первой группы была ниже во всех цик­
лах (кроме 11-го и 12-го, однако эти
данные статистически не значимы,
p=0,068). Интравагинальная контрацепция даже с учётом более низкой
гормональной нагрузки обеспечивает
лучший контроль менструального цикла, чем пероральные контрацептивы
с 30 мкг этинилэстрадиола. Кроме
того, эстрогензависимые побочные
эффекты — головную боль, тошноту,
боль в молочных железах — у пользовательниц интравагинального кольца
отмечали достоверно реже48.
Данные Кокрейновского обзора
2010 года говорят о том, что частота
19 / StatusPraesens
межменструальных выделений при применении влагалищного кольца в течение
1 года сопоставима с пероральной комбинированной контрацепцией, тогда как
прорывные кровотечения более редки, а длительность кровотечения отмены через
6 и 13 мес меньше49.
Микрообитатели и состояние эпителия
Влагалищный эпителий, местная микрофлора, вагинальный секрет, цервикальная
слизь — всё это представляет собой естественные барьеры на пути инфекции.
Наиболее частой жалобой, предъявляемой пользовательницами интравагинальных средств контрацепции, выступает повышенная влагалищная секреция, так
называемая «влагалищная влажность». Интересно, что в исследованиях не было
обнаружено воспалительного или дисбиотического характера этих выделений,
даже напротив, у некоторых женщин отмечена нормализация микрофлоры.
И хотя в работах in vitro специалисты наблюдали адгезию дрожжевых грибков
к поверхности кольца, кандидозные вагиниты у женщин, применяющих этот метод
контрацепции, не были более частыми.
Однако самым любопытным стал тот факт, что у пациенток, использовавших
кольцо, число колоний лактобактерий, продуцирующих перекись водорода, оказалось в 2,7 раза выше, чем в группе комбинированной пероральной контрацепции
(95% ДИ 1,49–4,78; p<0,001)50, что говорит о снижении риска агрессии условно-патогенной и патогенной микрофлоры. Как правило, отмечаемая симптоматика
не вызывает отказа от использования вагинального кольца, и большинство женщин сохраняют приверженность ему и дальше51.
Благоприятное влияние комбинированного контрацептивного вагинального
кольца на микрофлору влагалища подтверждают и результаты проспективного
исследования 2012 года, в котором 60 участниц по своему выбору применяли
комбинированную пероральную или интравагинальную контрацепцию. При
сравнении результатов по группам через 3 и 6 мес у пользовательниц вагинального кольца было отмечено значительно большее увеличение числа лактобактерий52.
[ Повышение интенсивности вагинальной секреции отражает рост
популяции лактобацилл и оказывает протективный эффект
в отношении дисбаланса вагинальной экосистемы. ]
Повышение интенсивности вагинальной секреции, о котором зачастую говорят
женщины, применяющие кольцо, вероятно, выступает не патологическим симптомом, а, напротив, отражает рост популяции лактобацилл и оказывает протективный
эффект в отношении дисбаланса вагинальной экосистемы51.
Нередко возникают вопросы о влиянии контрацептивного кольца на эпителий шейки матки, поскольку устройство размещают в верхней трети влагалища.
Тем не менее результаты краткосрочных российских исследований подтвер­
StatusPraesens / 20
ждают ранее проведённые зарубежные работы и свидетельствуют об отсутствии
отрицательного влияния этого метода на состояние шейки матки, в том числе
у пациенток с доброкачественными заболеваниями этой локализации. Более того,
опубликованы данные, что через 6 мес использования влагалищного кольца у женщин отмечают положительную динамику при наличии эктопии цилиндрического
цервикального эпителия и некоторый лечебный эффект в отношении эндометрио­
идных гетеротопий53,54.
Согласно Медицинским критериям приемлемости методов контрацепции ВОЗ
(2009), интравагинальные методы контрацепции можно применять у женщин
с эктропионом шейки матки и цервикальной интраэпителиальной неоплазией55.
Врачебная деятельность всегда, во все времена, несла в себе функцию социального
просвещения. Рассказывать пациентам не только о болезнях, но и о здоровье,
методах его сохранения и приумножения — важная часть врачебной работы.
И это остаётся так даже сегодня, несмотря на все сложности в профессии
и в обществе. Обсуждать с пациенткой контрацепцию — значит сохранять и приумножать её здоровье, причём не только репродуктивное.
Важный аспект: просвещение пациентки в вопросах контрацепции должно
носить упреждающий характер. Разговаривать о противозачаточных средствах
с женщиной нужно в любой ситуации независимо от первичного запроса, с которым
пациентка обратилась. С девушкой-подростком — чтобы не допустить наступления
нежеланной беременности, а значит, аборта или (в случае решения сохранить
беременность) высокого риска неблагополучия семьи. С женщиной, пришедшей
на аборт, — до процедуры, а не после неё, поскольку в день выполнения аборта
ей уже можно установить имплантат или внутриматочную систему; это позволяет
«не упустить» пациентку, чтобы она не пришла на следующий аборт уже через
месяц. С беременной и родильницей — чтобы соблюсти оптимальный интергенетический интервал и избежать риска не только артифициального прерывания
гестации вскоре после наступивших родов, но и рождения следующего ребёнка
с нарушениями здоровья. Конечно, иногда женщина приходит на консультацию
сама с целью подобрать оптимальный контрацептив, однако эта сознательная
часть нашего общества пока ещё не так велика, как хотелось бы, если думать
о репродуктивном здоровье россиянок в целом.
Активность в вопросах контрацептивного просвещения следует проявлять всётаки врачу, который, преодолев свои собственные гормонофобические опасения,
сможет развеять страхи пациентки. Ведь главное тут — информация.
21 / StatusPraesens
Литература
1. http://www.earth-policy.org/data_highlights/
2012/highlights26.
2. Применение контрацепции в России (по мате­
риалам выборочного обследования)/ Б.П. Дени­
сов, Лаборатория экономики народонаселения
и демографии экономического факультета МГУ;
В.И. Сакевич, Институт демографии ГУ-ВШЭ; жур­
нал «Доказательная медицина и клиническая эпи­
демиология». Вып. 1. М.: Ньюдиамед, 2009.
3.
http://demoscope.ru/weekly/2010/0409/
tema04.php.
4. Врачебные страхи и опасения: в эпицентре штор­
ма // StatusPraesens. М., 2012. №1 (17). С. 66–72.
5. Hannaford P.C., Iversen L., Macfarlane T.V. et al.
Mortality among contraceptive pill users: cohort evi­
dence from Royal College of General Practitioners’ Oral
Contraception Study // BMJ. 2010. Vol. 340. P. 927.
6. «Основные показатели деятельности службы
охраны здоровья матери и ребёнка в Российской
Федерации». Москва-2013. Сборник подготовлен
сотрудниками ФГБУ «НЦАГиП им. В.И. Кулакова»
Минздрава России (Запорожец Э.Е., Шувалова М.П.,
Цымлякова Л.М., Фролова О.Г.) совместно с ФГБУ
«ЦНИИОИЗ» Минздрава России (Огрызко Е.В., Су­
ханова Л.П.). 102 с.
7. Ранние сроки беременности. 2-е изд., испр.
и доп. / под ред. В.Е. Радзинского, А.А. Оразму­
радова. М.: StatusPraesens, 2009. 480 с.
8. Медицинские критерии приемлемости методов
контрацепции РФ. М., 2012.
9. Тихомиров А.Л., Батаева А.Е. Лучше поздно, чем ни­
когда // Русский медицинский журнал. Мать и дитя.
Акушерство и гинекология. 2013. №1. С. 26–30.
10. Trussell J. Contraceptive efficacy // Hatcher R.A.,
Trussell J., Nelson A.L. et al. Contraceptive Technol­
ogy: Nineteenth Revised Edition. New York: Ardent
Media, 2007.
11. Вышковский Г.Л. Регистр лекарственных
средств России // РЛС Доктор: Акушерство и ги­
некология. М.: Либрофарм, 2012. С. 640.
12. Carrie Armstrong ACOG Guidelines on Noncon­
traceptive Uses of Hormonal Contraceptives // Am.
Fam. Physician. 2010. Aug 1. Vol. 82 (3). P. 288–295.
13. Grimes D.A., Jones L.B., Lopez L.M., Schulz K.F.
Oral contraceptives for functional ovarian cysts //
Cochrane Database Syst. Rev. 2014. Apr 29. Issue 4.
P. CD006134. [doi: 10.1002/14651858.CD006134.
pub5.]
14. Геворкян М.А. Механизмы формирования и прин­
ципы патогенетической терапии функциональных
кист яичников: клиническая лекция / М.А. Геворкян,
И.Б. Манухин // Проблемы репродукции. 2011. №1.
15. Hooper D.J. Attitudes, awareness, compliance and
preferences among hormonal contraception users: a
global, cross-sectional, self-administered, online sur­
vey // Clin. Drug. Investig. 2010. Vol. 30. P. 749–763.
StatusPraesens / 22
16. Christin-Maitre S. Comparison of a 24-day and a
21-day pill regimen for the no-vel combined oral con­
traceptive, nomegestrol acetate and 17b-estradiol
(NOMAC/E2): a double-blind, randomized study //
Hum. Reprod. 2011. Vol. 26 (6). P. 1338–1347.
17. Dinger J., Minh T.D., Buttmann N., Bardenheuer K.
Effectiveness of Oral Contraceptive Pills in a large
U.S. Cohort Comparing Progestogen and Regimen //
Obstet. Gynecol. 2011. Vol. 117. Р. 33–40.
18. Di Carlo C., Gargano V., De Rosa N. et al. Ef­
fects of estradiol valerate and dienogest on qual­
ity of life and sexual function according to age //
Gynecol Endocrinol. Department of Obstetrics and
Gynecology. University of Naples. Naples, Italy.
2014. Nov. Vol. 4. P. 1–4. [PMID: 25366390.]
19. Guerra-Tapia A., Sancho Pérez B. Ethinylestradiol /
Chlormadinone acetate: dermatological benefits //
Am. J. Clin. Dermatol. 2011. Sep 6. Vol. 12. Suppl. 1.
P. 3–11.
20. Guida M., Di Spiezio Sardo A., Bramante S. et al.
Effects of two types of hormonal contraception —
oral versus intravaginal — on the sexual life of women
and their partners // Hum. Reprod. 2005. Vol. 20.
P. 1100–1116.
21. Guida M., Cibarelli F., Troisi J. et al. Sexual life im­
pact evaluation of different hormonal contraceptives on
the basis of their methods of administration // Arch.
Gynecol. Obstet. 2014. Jul 1. [Epub ahead of print.]
22. Sabatini R., Cagiano R. Comparison profiles of
cycle control, side effects and sexual satisfaction of
three hormonal contraceptives // Contraception.
2006. Vol. 74. P. 220–223.
23. Gracia C.R., Sammel M.D., Charlesworth S. et al.
Sexual function in first-time contraceptive ring and
contraceptive patch users // Fertil. Steril. 2010.
Vol. 93. P. 21–28.
24. Фёдорова А.И. Либидо и врачебные интервен­
ции в эндокринной гинекологии // StatusPraesens.
М.: Изд-во журнала StatusPraesens, 2014. №2 (19).
С. 38–44.
25. Lello S. Nomegestrol acetate: Pharmacology,
safety profile and therapeutic efficacy // Drugs.
2010. Vol. 70. P.541–559.
26. Van Diepen H.A. et al. Nomegestrol acetate: ste­
roid receptor transactivation profile in Chinese ham­
ster ovary cells and ovulation inhibition in rat and
monkey // Contraception. 2011. Vol. 84. P. 199–204.
27. Эра натуральных эстрогенов: начало. Новое
в современной контрацепции / под ред. В.Е. Рад­
зинского. М.: Редакция журнала StatusPraesens,
2014. 16 с.
28. Ågren U.M., Anttila M., Mäenpää-Liukko K. et al.
Effects of a monophasic combined oral contraceptive
containing nomegestrol acetate and 17β-oestradiol
compared with one containing levonorgestrel and
ethinylestradiol on haemostasis, lipids and carbo­
hydrate metabolism // Eur. J. Contracept. Reprod.
Health Care. 2011. Dec. Vol. 16 (6). P. 444–457.
29. Gaussem P., Alhenc-Gelas M., Thomas J.-L. et al.
Haemostatic effects of a new combined oral contracep­
tive, nomegestrol acetate/17?–estradiol, compared
with those of levonorgestrel/ethinyl estradiol //
Trombosis and Haemostasis. 2011. Vol. 105 (3).
P. 560–567. doi: 10.1160/TH10-05-0327
30. Mansour D. et al. Efficacy and tolerability of a
monophasic combined oral contra-ceptive containing
nomegestrol acetate and 17b-oestradiol in a 24/4
regimen, in comparison to an oral contraceptive con­
taining ethinylestradiol and drospirenone in a 21/7
regimen // Eur. J. Contracept. Reprod. Health Care.
2011. Vol. 16 (6). P. 430–443.
31. Chabbert-Buffet N. et al. Inhibition of ovulation by
NOMAC/E2, a novel monophasic oral contraceptive
combining nomegestrol acetate and 17b-oestradiol: a
double-blind, randomised, dose-finding pilot study //
The Eur. J. Contracept. Repr. Health Care. 2011.
Vol. 16. P. 76–84.
32. Ruan X. et al. The pharmacology of nomegestrol
acetate // Maturitas. 2012. Vol. 7. P. 345–353.
33. Pluchino N. et al. Selective effect of chlormadi­
none acetate on brain allopregnanolone and opioids
content // Contraception. 2009. Vol. 80. P. 53–62.
34. Ruan X. et al. Progestogens and membrane-ini­
tiated effects on the proliferation of human breast
cancer cells // Climacteric. 2012 (in press).
35. Ruan X. et al. Nomegestrol acetate sequentially or
continuously combined to estradiol did not negatively
affect membrane-receptor associated progestogenic
effects in human breast cancer cells // Gynecol. En­
docrinol. 2012. Vol. 28 (11). P. 863–866.
36. Shields-Botella J. et al. Effect of nomegestrol ac­
etate on estrogen biosynthesis and transformation in
MCF–7 and T47– breast cancer cells // J. Steroid.
Bio-chem. Mol. Biol. 2005. Vol. 93. P. 1–13.
37. Mueck A.O., Ruan X. Benefts and risks during
HRT: main safety issue breast cancer // Horm. Mol.
Biol. Clin. Invest. 2011. Vol. 5. № 2. P. 105–116.
38. Мустафин Ч.Н., Кузнецова И.В. Современная
диагностика заболеваний молочных желёз // Эф­
фективная фармакотерапия. 2014. №11. С. 32–38.
39. Martin K., Barbieri R. Overview of the use of
estrogen-progestogen contraceptives. — URL:
http://cursoenarm.net/UPTODATE/contents/
mobipreview.htm?24/58/25505?source=see_
link&anchor=H24.
40. Secura G.M., Allsworth J.E., Madden T. et al. The
Contraceptive CHOICE Project: reducing barriers to
long-acting reversible contraception // Am. J. Ob­
stet. Gynecol. 2010. Aug. Vol. 203 (2). Suppl. 115.
P. e1–7. [doi: 10.1016/j.ajog.2010.04.017. Epub
2010 Jun 11. PMID: 20541171. PMCID: PMC2910826.]
41. Пролонгированная контрацепция. Удобство
как залог надёжности / под ред. В.Е. Радзинского.
М.: Редакция журнала StatusPaesens, 2014. 24 с.
42. Goldstuck N.D., Steyn P.S. Intrauterine contra­
ception after cesarean section and during lactation:
a systematic review // Int. J. Womens Health. 2013.
Vol. 5. P. 811–818.
43. Mansour D., Mommers E., Teede H. et al. Clinician
satisfaction and insertion characteristics of a new
applicator to insert radiopaque IMPLANON: an openlabel, noncontrolled, multicenter trial // Contracep­
tion. 2010. Vol. 82 (3). P. 243–249.
44. Wieder D.R., Pattimakiel L. Examining the efficacy,
safety, and patient acceptability of the combined con­
traceptive vaginal ring (NuvaRing) // Int. J. Womens
Health. 2010. Nov. 12. Vol. 2. P. 401–409.
45. Heuvel M.W., Bragt A.J.M. van, Alnabawy A.K.M.,
Kaptein M.C.J. Comparison of ethinylestradiol pharma­
cokinetics in three hormonal contraceptive formulations:
the vaginal ring, the transdermal patch and an oral con­
traceptive // Contraception. 2005. Vol. 72. P. 168–174.
46. Alexander N.J., Baker E., Kaptein M. et al. Why
consider vaginal drug administration? // Fertility and
Sterility. 2004. Vol. 82 (1). P. 1–12.
47. Miller L. еt al. Extended regimens of contraceptive
vaginal ring. // Obstetrics and Gynecology. 2005.
Vol. 106. P. 473–482.
48. Milsom I., Lete I., Bjertnaes A. et al. Effects on
cycle control and bodyweight of the combined con­
traceptive ring, NuvaRing, versus an oral contra­
ceptive containing 30 μg ethinyl estradiol and 3 mg
drospirenone // Hum. Reprod. 2006. Vol. 21 (9).
P. 2304–2311.
49. Lopez L.M. et al. Skin patch and vaginal ring versus
combined oral contraceptives for contraception //
Cochrane Database Syst. Rev. 2010.
50. Camacho D.P., Consolaro M.E., Patussi E.V. et
al. Vaginal yeast adherence to the combined contra­
ceptive vaginal ring (CCVR) // Contraception. 2007.
Vol. 76. P. 439–443.
51. Минкина Г.Н. Локальные эффекты влагалищно­
го контрацептивного кольца (обзор литературы) //
РМЖ Акушерство и гинекология. 2014. №1. С. 1–5.
52. De Seta F., Restaino S., De Santo D. et al. Effects
of hormonal contraception on vaginal flora //
Contraception. 2012. Vol. 86. P. 526–529.
53. Егорова А.Т., Базина М.И., Коржова И.Н. Влия­
ние гормональной влагалищной системы НоваРинг
на состояние доброкачественных заболеваний
шейки матки и микробиоценоза влагалища //
РМЖ. 2007. №15 (3). С.178–181.
54. Юрасова Е.А., Новик О.М., Захарова В.Е. Воз­
можность применения рилизинг-системы Нова­
Ринг при доброкачественных заболеваниях шейки
матки // Акушерство, гинекология и репродук­
ция. 2008. №6. С. 6–8.
55. WHO. Medical eligibility criteria for contraceptive
use. 4th ed. Geneva: WHO; 2009. — URL: http://
www.who.int/reproductivehealth/publications/
family_planning/9789241563888/en/index.
htmlExternal Web Site Icon.
23 / StatusPraesens
Научно-практическое издание
Рябинкина Татьяна Сергеевна, Руднева Ольга Дмитриевна
Сохраняет ли гормональная
контрацепция здоровье женщин?
Протективные свойства гормональной контрацепции
Информационный бюллетень
Под редакцией Радзинского Виктора Евсеевича
Медицинский директор: канд. мед. наук Светлана Александровна Маклецова
Креативный директор: Виталий Кристал
Арт-директор: Алиса Володина
Ответственный редактор: Ольга Вершинская
Выпускающий редактор: Наталья Лёвкина
Вёрстка: Роман Рябов
Корректор: Елена Соседова
Художники: Лина Разгулина, Вадим Ильин
Подписано в печать 21.11.2014. Бумага мелованная. Печать офсетная.
Формат 60×90 1/16. Объём 1,5 п.л. Тираж 17 000 экз.
ООО «Медиабюро Статус презенс».
105082, Москва, ул. Б. Почтовая, д. 26в, стр. 2.
Бизнес-центр Post-Plaza, оф. 613. Тел.: +7 (499) 346 3902.
E-mail: [email protected], www.praesens.ru.
Мы «ВКонтакте»: vk.com/praesens.
Отпечатано в типографии «Алмаз Пресс».
107140, Москва, ул. Шоссейная, 4д.
Реклама
Реклама
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа