close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

Информационно-рекламный тур;doc

код для вставкиСкачать
Форма самосертификации в целях FATCA1
для Клиентов – физических лиц, индивидуальных предпринимателей
и лиц, занимающихся частной практикой2
Уважаемый Клиент!
Заполните, пожалуйста, все пункты формы по порядку, если в комментариях не указано иное.
Фамилия
Имя
1
Отчество (если имеется)
2
Серия и номер документа, удостоверяющего личность
3
Являетесь ли Вы налоговым резидентом США? 3
НЕТ, я не являюсь налоговым резидентом США, т.к. не выполняется ни одно из условий,
перечисленных в сноске №3.
3А
Если ответ «Нет», пожалуйста, дополнительно ответьте на вопросы:
А) Является ли местом Вашего рождения территория США и Вы отказались от гражданства США?
ДА.
НЕТ.
Если ответ «Да» то пожалуйста, предоставьте копию свидетельства, подтверждающего отказ от
гражданства (Certificate of Loss of Nationality) или формы I-407.
Б) Есть ли у Вас адрес проживания и/или почтовый адрес в США, есть ли у вас номера контактного телефона в
США?
ДА.
НЕТ.
В) Оформляли ли Вы в поручение на постоянное перечисление средств на счет или адрес в США?
ДА.
НЕТ.
Пожалуйста, перейдите к пункту 3В.
Д А, я являюсь налоговым резидентом США. Если ответ «Да», то укажите следующую информацию:
SSN/ITIN
3Б
4
SSN ______________________________
ITIN_______________________________
Фамилия, имя и (если имеется) отчество
на английском языке в соответствии с документами,
удостоверяющими личность, выданными
официальными органами США
Адрес на английском языке (Страна, почтовый
индекс, единица территориального деления,
населенный пункт, улица, дом, квартира)
Я даю согласие Банку «Возрождение» (ОАО) на предоставление Банком Налоговой Службе США данных обо мне, необходимых
для заполнения установленных Налоговой Службой США форм отчетности.
дата
(подпись/ расшифровка)
(день,
месяц,
год)
Пожалуйста, перейдите к пункту 3В.
Укажите, есть ли у Вас, помимо гражданства РФ, гражданство какого-либо иностранного
государства (кроме гражданства государства – члена Таможенного союза):
3В
Д А (укажите название государства, предоставьте копию паспорта гражданина иностранного государства)
НЕТ
НЕ ПРИМЕНИМО, я не являюсь гражданином РФ
Пожалуйста, перейдите к пункту 4.
Пожалуйста, подтвердите и распишитесь:
Я подтверждаю, что информация, указанная в настоящей форме, является достоверной. Я понимаю, что я несу ответственность
за предоставление ложных и заведомо недостоверных сведений о себе в соответствии с применимым законодательством.
В случае изменения идентификационных сведений, представленных в рамках данной формы самосертификации,
я предоставлю обновленную информацию Банку не позднее 30 дней с момента изменения сведений.
4
дата
(подпись/расшифровка)
1
(день,
месяц,
год)
«FATCA» – (Foreign Account Tax Compliance Act) – Закон США «О налогообложении иностранных счетов».
Данная форма предназначена для идентификации физического лица для целей FATCA и составлена в соответствии с §1.1471-3(с)(6)(v)
U.S. Treasury Regulations (Инструкции Казначейства США). Банк оставляет за собой право запрашивать дополнительные документы,
необходимые для идентификации физического лица.
3 Физические лица признаются налоговыми резидентами США, если выполняется одно из следующих условий:

Физическое лицо является гражданином США;

Физическое лицо имеет разрешение на постоянное пребывание в США (карточка постоянного жителя (форма I-551 (Green Card));

Физическое лицо находилось на территории США не менее 31 дня в течение текущего календарного года и не менее 183 дней в
течение 3 лет, включая текущий год и два непосредственно предшествующих года.
4
«SSN» - (Social Security Number) – Номер социального страхования гражданина США. Если Вам не присвоен номер социального
страхования, пожалуйста, укажите «ITIN» - (Individual Taxpayer Identification Number) - Индивидуальный идентификационный номер
налогоплательщика США.
2
Оборотная сторона Формы самосертификации в целях FATCA
Служебная часть.
Заполняется работником Банка, принявшим от Клиента Форму:
ФИО Клиента________________________________________________________________________
(ФИО)
__________________________ ID Клиента в АБС
Укажите статус Клиента для целей FATCA. В случае, если Клиент отказался от сотрудничества, проверьте
наличие признаков, указывающих на связь с США, на основании документов/информации, полученной
Банком в иных целях, в частности в процессе идентификации по ПОД/ФТ.
Отметьте один из пунктов FATCA-статуса, к которому относится Клиент:
нерезидент США (Non-U.S. person)
ответ «нет» на вопрос 3А
налоговый резидент США (U.S. person)
ответ «да» на вопросы 3Б
лицо, которое отказалось от сотрудничества
(Recalcitrant), выберите одну из
перечисленных категорий:
В данную категорию попадают лица, отказавшиеся
заполнить анкету полностью или частично.
лицо, которое отказалось от
сотрудничества и которое обладает
признаками, указывающими на связь с США
(Recalcitrant account holders with U.S. Indicia)
лицо, которое отказалось от
сотрудничества и которое является
налоговым резидентом США (Recalcitrant
account holders that are U.S. persons)
Фамилия, Имя, Отчество сотрудника
Выберите один или несколько признаков,
указывающих на связь с США:
 Место рождения в США
 Адрес проживание и/или почтовый адрес в
США
 Телефон/факс в США
 Доверенность, выданная лицу с адресом в
США
 Поручение, оформленное в Банке, на
постоянное перечисление средств со счета
Клиента по адресу или на счет в США,
Клиентом ранее были предоставлены в Банк:
 Паспорт гражданина США или
 разрешение на постоянное пребывание в США
(карточка постоянного жителя (форма I-551
(Green Card))
Должность
Подпись
Дата
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа