close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

оглавление - Современная терапия психических расстройств

код для вставкиСкачать
ОГЛАВЛЕНИЕ
Предисловие..........................................................................................................................6
Глава 1. Концепция позитивных и негативных расстройств
и шкалы психометрической оценки симптоматики шизофрении ........................ 8
1.1. Продуктивные (позитивные) и дефицитарные (негативные)
расстройства в исторической перспективе............................................................................ 8
1.2. Проблема дефицитарных расстройств в отечественной психиатрии ..........................20
1.3. Современная концепция позитивных и негативных синдромов шизофрении ............. 30
1.3.1. Взгляды N. Andreasen, шкалы SANS и SAPS .......................................................30
1.3.2. Дихотомическая гипотеза Т. Crow .........................................................................32
1.3.3. Нейрокогнитивный дефицит и концепция позитивных и негативных расстройств 39
1.4. Шкала краткой психиатрической оценки (BPRS)........................................................43
1.5. Шкала позитивных и негативных синдромов (PANSS) ................................................46
1.6. Клинико-теоретические проблемы выделения позитивных и негативных расстройств 53
1.7. Терапевтические аспекты ..............................................................................................60
1.7.1. Исторические аспекты биологической терапии дефицитарных (негативных)
расстройств ........................................................................................................................65
1.7.2. Атипичные антипсихотики - новое достижение в терапии негативных и
когнитивных нарушений.................................................................................................... 71
1.7.3. Практические аспекты - терапевтическая тактика на различных
этапах развития заболевания ...............................................................................................
Глава 2. Шкалы для оценки негативных (SANS) и позитивных
(SAPS) симптомов ...........................................................................................................80
2.1. Введение..........................................................................................................................80
2.2. Шкала для оценки негативных симптомов (SANS) - глоссарий признаков .............. 82
2.3. Бланки разовой и динамической регистрации симптоматики по шкале SANS...........90
2.3.1. Бланк разовой регистрации.....................................................................................90
2.3.2. Бланк регистрации терапевтической динамики......................................................93
2.4. Шкала для оценки позитивных симптомов (SAPS) - глоссарий признаков ..............94
2.5. Бланки разовой и динамической регистрации симптоматики по шкале SAPS .........I l l
2.5.1. Бланк разовой регистрации....................................................................................111
2.5.2. Бланк регистрации терапевтической динамики.....................................................114
Глава 3. Шкала краткой психиатрической оценки (BPRS) ................................115
3.1. Введение.........................................................................................................................115
3.2. Интервью и подсчет баллов..........................................................................................117
3.2.1. Процедура интервью ...............................................................................................117
3.2.2. Оценка признаков ...................................................................................................118
3.2.3. Подсчет баллов .......................................................................................................121
3.3. Глоссарий для определения выраженности признаков по шкале BPRS.....................122
3.4. Бланки разовой и динамической регистрации симптоматики по шкале BPRS .........131
-4-
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
3.4.1. Бланк разовой регистрации ...................................................................................131
3.4.2. Бланк регистрации терапевтической динамики ...................................................134
Глава 4. Шкала позитивных и негативных синдромов (PANSS)....................135
4.1. Введение ........................................................................................................................135
4.2. Процедура интервью .....................................................................................................136
4.3. Общие инструкции по оценке.......................................................................................138
4.4. Полуструктурированное клиническое интервью для оценки симптомов по
шкале PANSS .......................................................................................................................139
4.5. Структурированное клиническое интервью для оценки симптомов по шкале
PANSS ...................................................................................................................................143
4.6. Критерии диагностики и оценки выраженности симптомов по шкале PANSS глоссарий признаков ............................................................................................................152
4.7. Бланки регистрации симптоматики по шкале PANSS и подсчет баллов.................. 185
4.7.1. Инструкции по заполнению бланков регистрации и подсчету баллов ............... 185
4.7.2. Бланк регистрации демографических и анамнестических данных для
оценки риска агрессии......................................................................................................188
4.7.3. Бланк разовой регистрации симптоматики ............................................................189
4.7.4. Бланк подсчета баллов по шкале PANSS ............................................................190
4.7.5. Стандартизированная форма определения профиля PANSS.................................191
4.7.6. Бланк регистрации терапевтической динамики ...................................................192
4.8. Интерпретация результатов..........................................................................................193
Заключение ............................................................................................................ 200
Библиография........................................................................................................................203
Список рисунков и таблиц ...................................................................................................237
Информация об авторе .........................................................................................................238
Приложения (изданы отдельно в виде вкладышей для удобства ксерокопирования)
Приложение 1. Шкалы для оценки негативных (SANS) и позитивных (SAPS)
симптомов (бланки регистрации симптоматики)
Приложение 2. Шкала краткой психиатрической оценки (BPRS) (бланки
регистрации симптоматики)
Приложение 3. Шкала позитивных и негативных синдромов (PANSS)
(бланки регистрации симптоматики и подсчета баллов)
Приложение 4. Тесты для количественной динамической оценки
когнитивных функций (инструкции и бланки регистрации результатов)
4.1. Тест на зрительно-моторную координацию (части А и Б)
4.2. Тест на запоминание 10 слов по А.Р. Лурия для оценки вербальной памяти
4.3. Тест Бентона для оценки зрительной памяти
4.4. Категорийный и буквенный тесты на беглость речевых ответов
4.5. Тесты для оценки исполнительской функции (лабиринты)
4.6. Тест Струпа для оценки рабочей памяти и избирательного внимания
4.7. Тест «шифровка» для оценки внимания и рабочей памяти
5
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
ПРЕДИСЛОВИЕ
В последние годы в связи с появлением нового поколения антипсихотической фармакотерапии, так называемых атипичных нейролептиков, и прогрессом в области понимания нейрохимических механизмов их действия как у нас в стране, так и за рубежом отмечается активный
интерес практических врачей к современным теоретическим клиническим концепциям шизофрении, одной из которых является дихотомическая гипотеза Т. Crow (1980) о существовании
двух основных типов - позитивного и негативного.
Дело в том, что в отличие от традиционных нейролептиков атипичные антипсихотики, имеющие иной профиль нейрохимического действия, оказались способны коррегировать негативные (дефицитарные) и когнитивные расстройства. Вместе с тем, выявление негативной симптоматики в целостной клинической картине заболевания представляет известные сложности
и нуждается в корректной интерпретации. Особенно важна правильная оценка и регистрация динамики негативной симптоматики в процессе терапии.
Для психометрической оценки психотических расстройств было предложено несколько
шкал, но наибольшее распространение и популярность в мире приобрела Шкала позитивных
и негативных синдромов (Positive and negative syndrome scale - PANSS), разработанная
американскими исследователями S.R. Kay, L.A. Opler, A. Fiszbein в 1987 году. Шкала апробирована в многочисленных исследованиях и валидизирована по анамнестическим, генеалогическим, клиническим, психометрическим, фармакотерапевтическим и другим прогностическим признакам. При этом она показала свою высокую чувствительность и надежность
в диагностике отдельных синдромов шизофрении и прежде всего негативной симптоматики,
а также при регистрации терапевтической динамики этих нарушений. Более того, шкала
фактически позволила выявить новые аспекты психотропного действия современных антипсихотических средств.
В нашей стране шкала достаточно хорошо известна в среде научных работников, занимающихся клиническими исследованиями нейролептической терапии. Наш собственный опыт
работы со шкалой насчитывает уже более 10 лет, когда в 1989 году под руководством
профессора Г.Я. Авруцкого было предпринято широкомасштабное клиническое изучение
пипортила в России, и Григорий Яковлевич попросил меня сделать перевод шкалы на русский язык. Это оказалось достаточно сложной задачей, поскольку американская психиатрическая терминология существенно отличается от отечественной, и не всегда представлялось
возможным найти соответствующие русские эквиваленты. Кроме того, шкала по каждому
признаку включает отдельное описание критериев градаций его тяжести, в том числе,
например, иерархически упорядоченные по сложности пословицы и поговорки для оценки
ассоциативного мышления. Поэтому потребовались консультации опытных психологов
и филологов.
В 1990 году этот перевод оценочных критериев шкалы PANSS был издан фирмой «РонПуленк» и распространялся на первой совместной конференции французских и российских
психиатров, организованной в Москве академиком М.Е. Вартаняном и профессором Н. Dufour.
Тогда же совместно с французскими исследователями из психиатрической клиники больницы
Святой Анны в Париже, руководимой проф. Т. Lemperiere, ученицей J. Delay и P. Deniker,
в нашем Центре был организован семинар по обучению и использованию шкалы. На нем
были обсуждены некоторые практические трудности и «подводные камни» заполнения шкалы, принципиальные теоретические разногласия по оценке тех или иных симптомов, прове-
6
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
дена первая валидизация русской версии, при которой независимая интерреитинговая корреляция обоих вариантов после ряда согласований различных аспектов составила 0,82
(р<0,001).
С тех пор в нашей клинике для сотрудников и аспирантов регулярно проводятся обучающие семинары, целью которых является добиться высокой рейтинговой корреляции обучаемых с оценками опытного эксперта. Были разработаны наиболее удобные формы проведения беседы, бланки регистрации, инструкции по заполнению шкалы, переведены более
поздние разработки авторов PANSS (учебник, структурированное интервью, дополнительные признаки для оценки риска агрессии и др.). Постоянно совершенствовался перевод
основных критериев шкалы и методика проведения интервью на русском языке. Русская
версия апробована и валидизирована в нескольких терапевтических исследованиях, включая двойные - слепые и мультицентровые.
Вместе с тем широкому кругу отечественных психиатров шкала до последнего времени
была практически неизвестна, и лишь появление огромного потока исследований по новым
антипсихотикам (клозапин, рисперидон, оланзапин, кветиапин), в которых использование
шкалы PANSS привело к обнаружению у них способности редуцировать негативную симптоматику, породило неподдельный интерес и массу вопросов у практических врачей.
Настоящая книга является попыткой удовлетворить этот интерес и поделиться опытом
использования шкалы не только при проведении научных исследований, но и в клинической практике.
Помимо чисто прикладных аспектов, переводов шкалы, методического аппарата ее обеспечения и бланков регистрации симптоматики в книге приводятся теоретические предпосылки и история ее разработки, сопоставление шкалы с другими психометрическими инструментами, применяемыми для регистрации симптоматики шизофрении, обзор работ, посвященных валидизации шкалы, подтверждению ее чувствительности и надежности, а также
другие интересные сведения. Кроме того, изложены теоретические и методические предпосылки создания шкалы PANSS, в том числе дихотомическая концепция позитивной и негативной шизофрении Т. Crow, ее критика и позиция отечественной психиатрии по этому
вопросу, а также шкалы - предшественники: Шкала краткой психиатрической оценки (BPRS)
J.E. Overall и D.R. Gorham и Шкалы для оценки негативных (SANS) и позитивных (SAPS)
симптомов N. Andreasen. К сожалению, русская версия шкал SANS и SAPS в наших исследованиях использовалась значительно реже, чем шкала PANSS, и их валидизация еще
не закончена. Процесс совершенствования валидизации всех шкал носит практически
непрерывный характер, и мы были бы признательны всем исследователям за сделанные
замечания и за предоставление любой информации о полученных результатах при использовании наших версий приведенных шкал.
Хотелось бы также выразить признательность аспиранту С.О. Кабанову и лаборантке
А. Дегтевой за неоценимую помощь при оформлении этой книги. Кроме того, эта книга не
смогла бы увидеть свет без спонсорской поддержки фармацевтической компании «ЯнсенСилаг» и дружеского участия ее сотрудников М.Н. Елкина и Г.Л. Дитиной.
Надеюсь, что представленная работа окажется полезной для наших психиатров, позволит более точно понять смысл результатов научных исследований с использованием шкал
психометрической оценки и клинические эффекты нового поколения антипсихотических
препаратов, а также поможет более надежно диагностировать различные синдромы шизофрении и, следовательно, более рационально и индивидуализированно подбирать терапию
больным.
7
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
ГЛАВА 1
КОНЦЕПЦИЯ ПОЗИТИВНЫХ
И НЕГАТИВНЫХ РАССТРОЙСТВ И ШКАЛЫ
ПСИХОМЕТРИЧЕСКОЙ ОЦЕНКИ
СИМПТОМАТИКИ ШИЗОФРЕНИИ
/./. Продуктивные (позитивные) и дефицитарные (негативные)
расстройства в исторической перспективе
Шизофрения остается одним из самых загадочных медицинских заболеваний, а история
ее клинического выделения - одной из самых интересных и драматических в психиатрии.
Современные клинико-биологические концепции шизофрении уходят корнями в прошлое
классической психиатрии. Уже в 1674 г. английский врач Th.Willis обратил внимание на
состояние необратимой «тупости» («obtusenses»), развившееся у подростка. Аналогичные
случаи «идиотии» в пубертантном периоде были описаны J. Esquirol в 1825 г, В 1856 г.
французским психиатром В. Morel для обозначения этих случаев был введен термин «раннее
слабоумие» (demence ргёсосё). В середине XIX века были описаны основные клинические
формы: кататоническая («catatonia») (L. Kahlbaum, 1863), гебефреническая («hebephrenia»)
(D. Hecker, 1865), параноидная («delire chronique au cours evolutif») (V. Magnan, 1895).
Однако основная заслуга в выделении «dementia praecox» (раннее слабоумие) в качестве
нозологической единицы, т. е. как самостоятельного медицинского заболевания, принадлежит выдающемуся немецкому психиатру Эмилю Крепелину, который объединил описанные
отдельные формы в общую диагностическую категорию и отделил ее от других форм психозов (Е. Kraepelin, 1897). Хотя критерии диагностики раннего слабоумия неоднократно менялись, Крепелин (1919) выделил ряд наиболее часто встречающихся и характерных симптомов этого заболевания (см. рис. 1.1.1).
Критерии раннего слабоумия Э. Крепелина (1919)
Нарушения внимания и осмысления ситуации
Галлюцинации, в особенности слуховые («голоса»)
Звучание мыслей (эхо - мысли)
Ощущение постороннего воздействия на мысли
Нарушения мышления (непоследовательность, разорванность)
Нарушение когнитивных функций и способности к суждениям
Обеднение аффекта
Нарушения поведения: снижение побуждений, пассивная
подчиняемость, эхолалия и эхопраксия, агрессивность,
кататоническое возбуждение, стереотипия, негативизм, аутизм
Нарушение вербального выражения мыслей
Рисунок 1.1.1
8
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
Уже в своих ранних работах при описании течения заболевания Э. Крепелин противопоставлял продуктивную (галлюцинаторно-бредовую, кататоно-гебефренную и т. д.) и дефицитарную (негативную) симптоматику. Причем последняя (эмоционально-волевое снижение, когнитивные нарушения, социальная отгороженность и т. д.) рассматривалась им
как необратимая, прогрессирующая по мере течения болезни и отражающая специфический процесс преждевременного развития слабоумия, на основании которого устанавливался нозологический диагноз. Кардинальным признаком раннего слабоумия Крепелин считал
своеобразное разрушение внутренних связей психики преимущественно в эмоциональной
и волевой сферах, которое обычно выявлялось после редукции психотических проявлений
в виде остаточной (резидуальной) симптоматики (Е. Kraepelin, 1919).
Клинические формы различались по преобладанию в структуре болезни той или иной
продуктивной симптоматики (кататоническая, гебефренная, параноидная). Позднее под влиянием работ О. Diem (1903) Крепелин присоединил к ним простую форму, протекающую
с преобладанием негативных расстройств на всем протяжении болезни (Kraepelin E., 1913).
Он считал, что эти формы связаны с поражением различных областей мозга, специфическая
патоморфологическая картина поражения которых будет установлена в будущем.
Е. Bleuler (1911) ввел сам термин шизофрения («расщепление психики», т. е. схизис,
нарушение целостности функционирования отдельных сфер психической деятельности мышления, эмоций, воли) и основной упор в постановке диагноза предложил делать не на
особенностях продуктивных психических расстройств, считая их неспецифическими («аксессуарными»), и не на факте неуклонного прогрессирования заболевания к слабоумию,
показав, что у ряда больных деменция не развивается, а на диагностике основных или
базисных симптомов, так называемых «минус-симптомов» или симптомов «выпадения», описываемых как утрату какой-либо психической функции: ослабление ассоциативного процесса, амбивалентность, тенденцию предпочитать фантазию реальности (нарушения самовосприятия), неадекватность аффективных реакций и аутизм (см. рис. 1.1.2).
Отличительной чертой этих симптомов Блейлер считал то, что они не встречаются при
других заболеваниях и характерны только для шизофрении, т. е. обладают определенной
Критерии шизофрении Е. Блейлера (1911)
Основные, или базисные, симптомы
Расстройства мышления (ослабление ассоциативного процесса)
Неадекватность или уплощение аффективных (эмоциональных) реакций
Нарушения самовосприятия (утрата границ своего «Я», стирание граней между
внутренним миром и реальностью)
Нарушения волевой сферы и поведения
Амбивалентность
Аутизм
Дополнительные (аксессуарные) симптомы
Расстройства восприятия (галлюцинации)
Бред
Некоторые нарушения памяти
Изменения личности
Изменения речи и письма
Соматические симптомы
Кататонические симптомы
Острый синдром (меланхолический, маниакальный, кататонический и др.)
Рисунок 1.1.2
9
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
нозоспецифичностью (Bleuler E., 1911). Основное внимание при этом Е. Блейлер уделял
4 основным (негативным) симптомам: 1) ассоциативным нарушениям («разрыхление ассоциаций»); 2) аффективному безразличию или расщеплению (дискордантности) эмоциональных реакций вплоть до утраты инстинкта самосохранения; 3) амбивалентности, нарушениям мышления с постоянной борьбой двух мотивов или тенденций (негативных
и позитивных) и 4) аутизму, при котором внутренняя жизнь приобретает неправомерно
повышенную значимость в ущерб реальной (внешней) жизни. В академических кругах
в мнемонических целях эта тетрада получила название «4А» (ассоциации, аффект, амбивалентность, аутизм). В своих более поздних работах Блейлер подчеркивал, что для диагностики шизофрении более важным является не собственно констатация минус-симптомов,
не выпадение функций, а нарушение их баланса, т. е. расстройство тех функций, в которых имеются антагонистические взаимоотношения (Bleuler E., 1930).
В отличие от Крепелина, Блейлера больше интересовали психопатологические, психологические (преимущественно в рамках модели ассоциативной психологии) и даже психодинамические (под влиянием новых, модных в то время, психоаналитических концепций
3. Фрейда и К. Юнга) механизмы развития заболевания, чем его течение и прогноз. Исходя
из этого, для создания более стройной психодинамической концепции шизофрении Е. Блейлер предложил также деление симптомов на первичные и вторичные. Первичные симптомы
имеют элементарный характер, не поддаются психологическому объяснению и являются
непосредственным следствием процессуальных соматических (органических) изменений
мозгового субстрата, вторичные симптомы частично вытекают из первичных или представляют собой реакцию личности на них, попытку приспособления или их компенсацию, т. е. могут
быть поняты психологически. К первичным симптомам относятся разрыхление ассоциаций
(т. е. соскальзывания, ответы по касательной и другие специфические нарушения мышления), состояния оцепенелости, склонность к продуцированию галлюцинаций, зрачковые различия, тремор, некоторые нарушения вазомоторики, отеки, кататонические признаки, а
к вторичным - другие нарушения мышления (фрагментарность, паралогичность, смещение,
символичность, разорванность), аффективные расстройства, нарушения памяти и ориентации, автоматизм, бредовые идеи, аутизм, абулия, негативизм, нелепое или непредсказуемое
поведение и, наконец, галлюцинации, стереотипии и каталепсия - симптомы, для возникновения которых, по мнению Е. Блейлера, необходима дополнительная предрасположенность.
Предполагалась неравномерность развития и известная обратимость как основных (негативных), так и первичных («соматических») симптомов. Такое понимание заболевания привело
к значительному расширению диагностических рамок за счет включения неразвернутых,
«мягких» и «латентных» форм с незначительной выраженностью или даже полным отсутствием каких-либо продуктивных (позитивных) психопатологических расстройств, т. е. вновь
появившихся, несвойственных нормальной психической деятельности симптомов («плюссимптомы»).
Вместе с тем диагностическая и прогностическая важность их появления в клинической
картине и, особенно паттерн их развития в течение заболевания, неоднократно подчеркивались различными исследователями. В частности, французский психиатр Gatian de Clerambault
(1927; 1942), проанализировав наблюдения других исследователей, в том числе В.Х. Кандинского, описал характерный для шизофрении «синдром S» - психического автоматизма,
в который включал сенсорный, сензитивный (галлюцинации), моторный (двигательный), аффективный (эмотивный), волевой и высший (нарушения «Я») автоматизмы. В последний
входили эхо-мысли, отнятие, вкладывание, забывание мыслей, отчуждение лиц и предметов,
разматывание воспоминаний, предугадывание мыслей и действий, комментирующие голоса,
голоса в форме диалога и другие непроизвольные феномены воздействия извне с субъективным ощущением «сделанности». Он не считал выделенные Блейлером первичные негативные симптомы более специфичными, чем синдром психического автоматизма.
Значительными вехами на этом пути было также выделение в 1950-1960-х годах симптомов I и II ранга К. Schneider, изучение последовательных стадий развития острых пристуЮ
10
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
пов и последующего течения шизофрении К. Conrad, а также описание различных типов
течения заболевания на основании концепции «динамического стереотипа» отечественной
школой психиатров под руководством А.В. Снежневского.
Используя феноменологический подход и метод понимающей психопатологии К. Jaspers,
К. Schneider, в частности, наиболее патогномоничными, хотя и не абсолютно обязательными, для постановки диагноза шизофрении считал симптомы I ранга (вербальные галлюцинации в форме диалога или комментирующего характера, телесные ощущения воздействия
извне, открытость мыслей, отнятие мыслей или передача их на расстояние, идеи воздействия, бредовое восприятие). Менее специфичными были симптомы II ранга (растерянность, другие виды галлюцинаций, аффективные нарушения и др.) и так называемые «симптомы выражения», т. е. психотические переживания больных (см. рис. 1.1.3) (Schneider К.,
1957, 1974, 1980; Шнайдер К., 1999).
Удивительно, что К. Шнайдер совершенно не принимал во внимание течение заболевания,
и выделенные им симптомы I ранга определялись исключительно в статусе (т. е. в поперечном
сечении болезни) преимущественно для дифференциальной диагностики шизофрении и циклотимии (маниакально-депрессивного психоза). При этом присутствие в клинической картине
состояния выраженной аффективной симптоматики в соответствии с правилом иерархии уровней психической патологии К. Jaspers (1913) имело меньшее диагностическое значение, чем
более приоритетные симптомы I ранга. В отличие от Крепелина и отечественной психиатрической школы, течение и исход эндогенных психозов по К. Шнайдеру являются крайне неоднородными, а потому ненадежными критериями для постановки диагноза. Эндогенные психозы для него представляют собой лишь психопатологические проявления неизвестных соматических заболеваний, и потому он намеренно не хотел отклоняться от принципов диагностики,
принятых в общей медицине, и психиатрический диагноз принципиально ставил на основе
клинико-психопатологического анализа картины состояния, а не течения заболевания.
Понятия шизофрении и маниакально-депрессивного психоза (циклотимии) для К. Шнайдера являются чисто феноменологическими, т. е. при невозможности установить соматическую
первопричину психических нарушений и при соответствии определенным, разработанным им
психопатологическим критериям, например, наличие симптомов I ранга, состояние определяется как шизофрения. Дальнейшее благоприятное или неблагоприятное течение значения не имеет, и, например, последующая стойкая ремиссия или полное излечение все равно подразумевает
диагноз шизофрении. С другой стороны, наличие какой-либо соматической или органической
причины любых психотических симптомов, включая симптомы I ранга, полностью исключают
диагноз шизофрении. В качестве примера К. Шнайдер приводил летальную кататонию, считая
ее соматическим, вероятно, эцефалитным психозом. Такие случаи он обозначал как симптоматические шизофрении, существование которых впоследствии было подтверждено рядом авторов
(Weitbrecht H.J., 1971; HuberG., Gross G., 1974; AlsenV. et al., 1982). В соответствии с этим
типологическое подразделение шизофрении для К. Шнайдера практически было лишено смысла
и представляло только обобщенные описания непостоянного разнообразия форм.
Несмотря на такой феноменологический подход, Шнайдер считал симптомы I ранга при
шизофрении прогностически неблагоприятными признаками по сравнению с другими продуктивными симптомами и чистые (с критикой) ремиссии в этих случаях крайне редким явлением. Выделение симптомов I ранга оказалось весьма плодотворной и долгоживущей идеей.
Они были включены во все современные международные критерии шизофрении, поскольку
в последующих широкомасштабных эпидемиологических исследованиях выяснилось, что 80%
всей популяции больных шизофренией, независимо от культуральных и экономических условий, составляют больные с симптомами I ранга (World Health Organization, 1973, 1979;
Huber G., Gross G., 1979; Jablensky A., 1986, 1987 и др.). По данным обширного международного исследования ВОЗ, включающего более 1200 больных шизофренией, в острой фазе
заболевания, помимо отсутствия критического отношения к своему состоянию, наиболее
часто (почти у 70 % больных) встречались слуховые галлюцинации, симптомы круга бредового восприятия (идеи отношения, подозрительность, бредовое настроение, идеи преследоП
11
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
вания) и идеаторные автоматизмы (бредовые идеи воздействия на мысли) (см. рис. 1.1.4),
т. е. преимущественно симптомы I ранга К. Шнайдера.
Безусловно, в отличие от негативных, позитивные симптомы феноменологически более
ярки и доступны для диагностики. Однако их специфическая диагностическая и прогностическая ценность, особенно для отдаленного исхода заболевания и терапевтического эффекта,
в последние годы подверглась сомнению. На больших когортах больных была доказана недостаточная специфичность и прогностическая валидность большинства продуктивных расстройств,
включая симптомы I ранга К. Шнайдера (Carpenter W.T., Strauss J.S., 1974; Koehler К., Guth W.,
1977; HuberG., Gross G., 1979; Koehler K., 1979, 1982; Helzer J.E. et al., 1981; HoenigJ., 1982;
MellorC. S., 1982; Marneros A., 1984; CloningerR. et al., 1985 и др.). Из отдельных симптомов
I ранга наибольшее неблагоприятное значение для долгосрочного прогноза (в стохастическом
понимании) на начальных этапах болезни имели только слуховые галлюцинации (голоса обсуждающего и комментирующего содержания), а наименьшее — бредовое восприятие (Huber G.,
Gross G., 1979; Koehler К., 1982; Marneros A., 1984; Хубер Г., Гросс Г., 1999 и др.).
Критерии шизофрении К. Шнайдера (1959)
Симптомы первого ранга
Звучание мыслей
Спорящие и (или) обсуждающие голоса («голоса в форме диалога»), комментирующие
голоса
Соматические галлюцинации (телесные ощущения воздействия извне)
Отнятие или вкладывание мыслей
Передача мыслей на расстояние (трансляция, открытость мыслей)
Бредовое восприятие (нарушение мышления, заключающееся в том, что
действительному восприятию без объяснимой причины придается аномальное
значение в связи с собственной личностью)
Другие ощущения или действия, вызываемые внешними силами
(напр., «сделанный» волевой акт, «сделанный» аффект и «сделанные» желания)
Симптомы второго ранга
Другие расстройства восприятия
Внезапно возникающие бредовые идеи
Растерянность
Депрессивные и маниакальные состояния
Эмоциональное истощение
Некоторые другие симптомы
Симптомы выражения (психотические переживания больных)
Рисунок 1.1.3
Поэтому в качестве ключевой теоретической проблемы шизофрении на первый план
вновь вышло понятие дефекта, под которым со времен Крепелина понимали выпадение или
дефицит определенных функций, связанный с течением заболевания и отличающийся значительной стойкостью или даже полной необратимостью. Развитие дефекта всегда было принято связывать с наличием микродеструктивных патоморфологических нарушений определенных мозговых структур, преимущественно корковых или таламических (KlagesW., 1965;
Huber G., 1969 и др.). Крепелин и многие его приверженцы считали, что дефицитарная
симптоматика может появиться на любой стадии заболевания (Эдельштейн А.О., 1938; Снежневский А.В., 1960; Молохов А.Н., 1967 и др.). Другие же авторы обязательным условием
возникновения дефекта считали стабилизацию состояния или полную остановку процесса
(BerzeJ., 1929; Mayer-Gross W., 1932; Мелехов Д.Е., 1960 и др.). Многие исследователи
делали попытки выделения первичного или базисного расстройства шизофрении, такого, как
«интенциональная пустота» (Lewy M., 1910), «обеднение психическими импульсами» (Мауег12
12
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
Gross W., 1921), недостаточность «интенциональной дуги» (Beringer К., 1927), утрата «витального контакта» (Minkowski E., 1927; 1933), «гипотония сознания» (BerzeJ., 1929), «редукция энергетического потенциала» (Conrad К., 1958), «динамическое опустошение»
(Janzarik W., 1959) и другие, при взаимодействии которых с личностно-социальными факторами возникают характерные галлюцинаторно-бредовые переживания.
Наиболее часто встречающиеся в острой фазе шизофрении симптомы,
по данным международного исследования ВОЗ
(Wo r ld Healt h Organizat io n, 1973)
Симптомы
Частота встречаемости, %
Отсутствие критического отношения
к состоянию
Вербальные галлюцинации
97%
74%
70%
66%
66%
65%
64%
64%
52%
50%
Идеи отношения
Подозрительность
Уплощенность аффекта
Голоса, разговаривающие с больным
Бредовое настроение
Бред преследования
Отнятие мыслей
Звучание мыслей
Рисунок 1.1.4
В частности, К. Conrad (1958) считал, что первичным патогенетическим звеном при
шизофрении является редукция энергетического поля или потенциала, которая проявляется
в снижении силы психической напряженности воли, интенсивности желаний, интересов,
уровня побуждений, динамической активности в достижении цели, недостаточность эффектной системы. Образно он определял это, как «синдром сломанной стрелки», когда больные,
лишенные динамического напряжения, послушно стоят там, где их поставят, как часы со
сломанной стрелкой. В соответствии с традиционными воззрениями немецкой классической
психиатрии, по мнению Конрада, редукция энергетического потенциала происходит по мере
прогрессирования заболевания и особенно заметна после тяжелых приступов (шубов).
Близких взглядов придерживался другой немецкий психиатр W. Janzarik (1959, 1974),
который предложил концепцию «динамического опустошения» при шизофрении. Согласно
его теории, при дефицитарных расстройствах утрачивается динамическая констелляция нормальной психической деятельности, происходит снижение эмоциональной напряженности,
концентрации, интенциональной импульсивности, готовности к действию, что в клинике
проявляется эмоциональной холодностью, безучастностью, отсутствием интересов, недостаточностью инициативы.
Наиболее клинически проработанной и полной теоретической концепцией, пытающейся
разрешить проблему разграничения симптоматики дефекта от проявлений активного процесса
и заслуживающей более детального рассмотрения, являются представления Герда Хубера
(G. Huber) и его последователей (Gross G. et al.,1978, 1982; Sulwold L, 1977, 1986; HasseSander I. et al, 1982; Klosterkotter J., 1985; Ebel M. et al., 1989), которые предложили выделять так называемые «базисные симптомы» шизофрении. Под ними подразумеваются первичные субъективные переживания больных, непосредственно связанные с патологическим
мозговым процессом и являющиеся основой для развития сложного комплекса вторичных
симптомов (Huber G., 1969, 1982).
13
13
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
Базисные симптомы представляют собой дефицитарную симптоматику и оцениваются
больными как недостаточность или изъян на так называемых «базисных стадиях» заболевания, т. е. в предпсихотических (продромальных), обратимых постпсихотических или при
необратимых состояниях «чистого» дефекта. К базисным симптомам относятся преимущественно нарушения астенического круга, такие как падение активности и недостаток энергетического тонуса («редукция энергетического потенциала» в понимании К. Conrad или «динамическая недостаточность» по W. Janzarik), плохая переносимость бытовых стрессов, психических и физических нагрузок, вегетативные нарушения центрального генеза, коэнестезии, готовность к формированию идей отношений (смутный бредовой аффект по К. Шнайдеру), сложности в концентрации внимания, а также особое первичное когнитивное расстройство («утрата иерархии навыков» или «нарушение избирательности актуализации знаний на
основе прошлого опыта» - Поляков Ю.Ф., 1972, 1974), часто описываемое больными как
«неуправляемое мышление» и связанное с нарушением процессов переработки (избирательной фильтрации) информации (Sulwold F., 1977; Hemsley D.R., 1991) (см. также главу 1.3.3).
«Неуправляемость мышления» представляет собой субъективный феномен, т. е. осознается самими больными и описывается ими как нарушение мышления, внимания и памяти.
Речь идет, например, о постоянном возникновении побочных ассоциаций, о неспособности
сосредоточиться, о внезапных обрывах мыслей, остановках действия, о непонимании слов
или последовательности предложений при чтении или на слух. Наряду с идеаторным расстройством, можно наблюдать также интерференцию реакций в двигательной сфере, утрату
автоматизированных навыков, неуверенность при различении положительных и отрицательных эмоциональных характеристик, представлений, восприятий. Общим знаменателем всех
этих нарушений является неспособность к подавлению конкурирующих тенденций. При
дезавтоматизации повседневные, привычные движения и действия - ходьба, одевание, телефонный разговор - не могут совершаться без фиксации внимания на этих движениях
и требуют волевых усилий.
Базисные симптомы, особенно такие, как протопатические расстройства телесного чувства (коэнестезии), снижение витального тонуса и энергии, аффективная лабильность (неспособность аффекта к быстрому угасанию), элементарные расстройства восприятия, разнообразная вегетативная симптоматика, имеют переходный неврологически-психопатологический характер, и поэтому Г. Хубер обозначает их как «околосубстратные», т. е. располагающиеся
ближе к соматическому субстрату, чем сформировавшиеся процессуально-психотические надстроечные эпифеномены. Эти симптомы не являются специфичными для шизофрении и могут
наблюдаться при органических расстройствах, но не характерны для неврозов и реактивных
состояний. На первой стадии заболевания это совершенно неспецифические нарушения,
на второй - несколько своеобразные, и только на третьей стадии на основе их переработки
и компенсации путем «психореактивного опосредования» образуются сложные, типично шизофренические, завершенные феномены. Эти типичные феномены шизофрении вслед за Е. Bleuler
и W. Janzarik рассматриваются как реакция личности на переживание базисных симптомов
и как результат борьбы личности против утраты ее структуры и восстановление равновесия.
Например, при утрате автоматизированных навыков больные сначала заявляют, что их действия прерываются внезапными остановками или непроизвольными движениями; они вынуждены останавливаться, чтобы подумать, что же делать дальше, или замечают, что их мимика
не соответствует чувствам. В последующем может развиться синдром «автоматоза», когда
больные сообщают, что «тело движется без их личного участия, как бы само по себе». «Автоматоз» Г. Хубер рассматривает как проявление 2-й стадии, т. е. переходный феномен к моторным переживаниям воздействия с чувством сделанности (3-я стадия).
В свете этих представлений генез шизофренической симптоматики выстраивается
следующим образом: первичными являются нейрохимические нарушения в лимбической системе (дофеноменологическая и соматическая сфера); отсюда происходят перBM4,iLjf когнитивные нарушения, которые выражаются в нарушении избирательной
(«сверхвключаемость») и декодирования информации (трансфеноменоло14
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
гическая сфера); следствием этого является появление неспецифических базисных (дефицитарных) симптомов, которые подвергаются психореактивному опосредованию амальгамированию с различного рода адаптационными реакциями («антропологической
матрицей» по W. Janzarik), что и приводит в конечном счете к типичным шизофреническим эпифеноменам.
Все базисные стадии могут претерпевать обратную динамику и потому прогредиентность
заболевания не ведет к неизбежному формированию дефекта. Необратимо только неспецифическое снижение общепсихического энергетического уровня (так называемый «чистый
астенический дефект»), причем если оно длится более двух лет, т. е. имеет стойкий характер. При этом принципиальной разницы между чистым астеническим дефектом и психической слабостью (персистирующей астенией), с одной стороны, или органической дефицитарной симптоматикой, с другой, для Г. Хубера не существует.
Двадцатилетнее катамнестическое прослеживание диагностированных по критериям
К. Шнайдера (см. рис. 1.1.3) больных шизофренией показало, что в 26% случаев отмечалась полная и устойчивая ремиссия, в 40% - неспецифические базисные стадии («чистый дефект») и у 35% - специфические дефектные состояния или хроническая психотическая симптоматика (Huber G., Gross G., 1979; Хубер Г., Гросс Г., 1999). Другими словами, стойкие базисные стадии встречались чаще, чем характерные процессуальные изменения личности. На этих стадиях не меньше, чем в острых психозах, личность может
успешно противопоставлять себя когнитивной и динамической базисной неполноценности. Эта позиция выдвижения на первый план в качестве дефицитарных неспецифических
астенических и псевдоорганических (соматических) расстройств и нивелирования значимости своеобразных (специфических) личностных, когнитивных и эмоциональных нарушений при шизофрении в значительной степени отличает концепцию Г. Хубера от доминирующих воззрений в отечественной психиатрии (см. главу 1.2).
Интересно, что, по мнению автора, нейролептическая терапия состояний «чистого дефекта» не является чисто симптоматической и в сочетании с адекватной психотерапией может
приводить к значительному эффекту. Начало лечения на ранних стадиях заболевания, особенно в продромальной фазе, способно воспрепятствовать манифестации психоза и предотвратить развитие личностных изменений, а также стойких базисных стадий с резидуальной
симптоматикой по типу «чистого дефекта» (Huber G., 1982).
В соответствии с представлениями W. Janzarik (1968) Г. Хубер использует таксономическую многоуровневую модель существования базисных симптомов и выделяет 1) «субстратактивные» нарушения с гиперфункцией дофаминергических структур, когда негативная
симптоматика является следствием активного процесса торможения функций (например,
неспособность к концентрации внимания, дезавтоматизация моторных актов, апато-адинамические расстройства, бедность речевой продукции и др.); 2) «субстратнегативные» с истощением и гипофункцией дофаминергических структур, когда развивается стойкое,
торпидное к традиционной антипсихотической терапии снижение аффективного и энергетического уровня; 3) «субстратдефицитные» нарушения, связанные с финальными структурными изменениями в мозге и выпадением функций (например, стойкая астеническая
симптоматика - «чистый дефект»). В зависимости от уровня поражения предлагаются
различные терапевтические подходы (Huber G., 1983).
Длительные проспективные популяционные исследования 1970-80-х годов обнаружили
преобладание прогностически благоприятных форм течения шизофрении и крайнее разнообразие вариантов динамики психоза с возможностью перехода одной формы течения в другую
(Stephens J.H., 1970; Bleuler M., 1972, 1976; Huber G. et al., 1979; Ciompi L, 1980; Engelhardt D.M.
et al., 1982; Remington G. et al. 1982; TsuangM.T., 1982; McGlashan Т.Н., 1984; Harding C.M.
et al., 1987; Sheppard M., 1989; HegartyJ.D. et al., 1994 и др.). Дело еще более запуталось
с массовым введением в практику лечения больных шизофренией нейролептиков, которые
купировали, прежде всего, острую психотическую (продуктивную) симптоматику, но не влияли или даже усугубляли выраженность негативных симптомов. Кроме того, нейролептики
15
15
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
привели к развитию явлений положительного и отрицательного лекарственного патоморфоза
с изменением феноменологии и течения шизофрении (Авруцкий Г. Я., 1962, 1968, 1976, 1979;
Жислин С.Г., 1962а, 1963; Petrilowitsch N., 1968; Смулевич А.Б. с соавт., 1971 и др.), а также
широким распространением в популяции больных шизофренией хронических экстрапирамидных неврологических расстройств. Диагноз шизофрении окончательно перестал быть симптомом фатального исхода в слабоумие, и граница между прогредиентным и фазным типом течения сместилась в сторону фаз. Значительно реже стали наблюдаться такие основополагающие
проявления шизофрении, как аутизм, конечное дефектное состояние, вторичная кататония,
и многие симптомы, которые ранее расценивались как необратимые, оказались подверженными терапевтическому воздействию (Жислин С.Г., 19626; Мелехов Д.Е., 1963; Schmitt W., 1964;
BattegayR., GehringA., 1968; Petrilowitsch N., 1968; Авруцкий Г.Я., 1976; Stromgren E., 1982;
PfohlB., WinokurG., 1982; Klosterkotter G., 1985; WyattR.J., 1991; Waddington J.L. et al., 1997
и др.). Вместе с тем, участились случаи непрерывного вялого течения с преобладанием стертых неразвернутых психотических форм, негативной симптоматики и когнитивных нарушений, резистентных к нейролептической терапии (Смулевич А.Б. в соавт., 1971, 1987, 1996;
Авруцкий Г.Я., 1976; Harrow M., MarengoJ.T., 1986; King К. et al., 1990; Schtasel D.L. et al.,
1991; Мосолов С.Н., 1992; McGlashan Т.Н., FentonW.S., 1993; McGlashan Т.Н., 1998 и др.).
Неудовлетворенность сложившейся ситуацией привела к возобновлению интереса современных исследователей к оригинальной Крепелиновской концепции шизофрении. Следствием этого, во-первых, явилась разработка международным консенсусом психиатров единых операциональных диагностических критериев шизофрении (RDC, DSM-III-R, МКБ-10,
DSM-IV) с возвратом к классическим Крепелиновским клиническим формам и выведением
за рамки шизофрении шизоаффективного психоза и шизотипического расстройства,
а во-вторых, - новая попытка противопоставления позитивных и негативных расстройств
с выделением двух полярных синдромов шизофрении (см. главу 1.3).
В соответствии с последними американскими диагностическими критериями DSM-IVTR (2000)
диагноз шизофрении является психопатологическим и ставится на основании присутствия
в течение не менее 6 месяцев двух или более из 5 признаков: 4 позитивных (бред, галлюцинации, дезорганизованная речь, кататонические нарушения) и 1 негативного, к которому относятся всего 3 симптома: аффективное уплощение, алогия (бедность речи) и абулия (см. рис. 1.1.5).
При наличии этих признаков в течение меньшего отрезка времени (от 1 до 6 месяцев) ставится
диагноз шизофреноформного расстройства. Аффективное уплощение считается наиболее характерным, часто встречающимся и устойчивым негативным признаком. При этом отмечаются
оскудение мимических реакций, обездвиженность лица, недостаточный зрительный контакт (больные избегают смотреть в глаза собеседнику) и отсутствие выразительной жестикуляции и движений тела. Алогия проявляется в бедности речевой продукции - коротких, лаконичных и часто
бессодержательных ответах. Абулия характеризуется как неспособность больного к проявлению
инициативы и устойчивой целенаправленной деятельности. Другие негативные симптомы, такие
как неадекватный аффект, ангедония, когнитивные нарушения, присутствуют в качестве дополнительных признаков. В комментарии указывается, что негативные симптомы крайне сложно
диагностировать, поскольку они относительно неспецифичны и представляют собой континуум
с нормой и могут быть вторичными, т. е. следствием влияния различных непроцессуальных
факторов, таких, как продуктивные расстройства, эффекты лекарственных средств (например,
нейролептиков), депрессия, недостаточность стимулов окружающей среды, деморализация
и др.). В этом случае их не следует оценивать как диагностический критерий шизофрении.
Европейские критерии МКБ-10 более дифференцированны и включают наличие в течение 1 месяца, помимо галлюцинаторно-бредовых расстройств, такие негативные симптомы,
как выраженная апатия, бедность речи, сглаженность или неадекватность эмоциональных
реакций и социальная отгороженность (см. рис. 1.1.6). При этом подчеркивается, что они
не должны быть обусловлены депрессией или нейролептической терапией. Этим отсекается
большая часть вторичных негативных нарушений, и концепция приближается к классическому пониманию «шизофренического дефекта».
16
16
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
Вместе с тем следует отметить, что в обеих современных классификациях диагностический удельный вес негативной симптоматики по сравнению с продуктивной относительно невелик, и ее присутствие в изолированном виде недостаточно для постановки диагноза, хотя
в отличие от DSM-IV, вместе с социальными критериями и длительным (не менее года) течением в МКБ-10 предусмотрен традиционный вариант простой формы шизофрении (см. рис.
1.1.7).
Другими отличиями являются замена в DSM-IV гебефрении на дезорганизованную форму
без каких-либо различий в критериях и выделение в МКБ-10 постшизофренической депрессии
(F20.4), в то время как в DSM-IV эта категория присутствует как «постпсихотическое депрессивное расстройство при шизофрении» в рамках экспериментальных критериев, подлежащих
дальнейшему изучению. При этом специально указывается, что депрессивный эпизод развивается в резидуальной фазе заболевания и исключаются те симптомы депрессии, которые можно
было бы расценить как вызванные медикаментозной терапией или как негативные нарушения.
Диагностические критерии шизофрении по DSM IV
A. Характерные признаки. В течение 1 месяца активной фазы наблюдается
не менее 2 из следующих симптомов:
1. Бред,
2. Галлюцинации,
3. Дезорганизованная речь (например, частые соскальзывания или разорванность),
4. Крайне дезорганизованное или кататоническое поведение, 5. Негативные
симптомы, т.е. обеднение эмоций, абулия, алогия.
Примечание. Достаточно 1 симптома из критерия А, если бред причудливый или
галлюцинации проявляются в виде голоса, который непрерывно комментирует
поведение или мысли больного, либо в виде нескольких голосов, разговаривающих
друг с другом.
Б. Социально-трудовая дезадаптация. После начала болезни отмечается
выраженное по сравнению с преморбидным состоянием снижение
функционирования в одной или нескольких важных сферах жизнедеятельности,
таких как работа, взаимоотношения с людьми, самообслуживание, которое может
наступить еще до появления выраженных симптомов заболевания.
B. Продолжительность. Симптомы болезни устойчивы и сохраняются не менее
б месяцев. В этот период проходит активная фаза (около 1 месяца или меньше при
успешном лечении), в течение которой наблюдаются симптомы критерия А,
а также фазы продромальных и резидуальных симптомов. Продромальный
и резидуальный периоды могут включать либо негативные симптомы, либо
не менее 2 из перечисленных в критериях А симптомов в легкой форме (например,
странные убеждения, необычные ощущения).
Г. Шизоаффективное расстройство и расстройства настроения отсутствуют.
Д. Заболевание не имеет прямой связи с воздействием психоактивного вещества
и не обусловлено соматическим или неврологическим заболеванием.
Е. При аутистическом или другом глубоком расстройстве личности диагноз
шизофрении дополнительно устанавливается только при наличии на протяжении
не менее 1 месяца (или меньше при успешном лечении) выраженных бредовых
или галлюцинаторных переживаний.
Рисунок 1.1.5
17
17
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
Диагностические критерии шизофрении по МКБ-10 (F20)
G1. На протяжении большей части психотического эпизода длительностью не менее
1 месяца должны отмечаться:
1) минимум один из следующих признаков:
а) «эхо» мысли, вкладывание или отнятие мыслей, или открытость мыслей;
б) бред воздействия или влияния, бредовое восприятие;
в) галлюцинаторные «голоса», комментирующие, разговаривающие между собой или
другие, которые исходят из какой-либо части тела;
г) стойкие бредовые идеи;
2) минимум два признака из следующих:
а) хронические галлюцинации любого вида, если они имеют место ежедневно
и сопровождаются бредом без отчетливого аффективного содержания;
б) неологизмы, перерывы в мышлении, приводящие к разорванности или
несообразности в речи;
в) кататоническое поведение (возбуждение, застывания или восковая гибкость,
негативизм, мутизм, ступор);
г) «негативные» симптомы (выраженная апатия, речевое обеднение, сглаженность
или неадекватность эмоциональных реакций, социальная отгороженность),
не обусловленные депрессией или нейролептической терапией;
д) значительное и последовательное качественное изменение поведения, что
проявляется утратой интересов, нецеленаправленностью, бездеятельностью,
самопоглощенностью и социальной аутизацией.
G2. 1) Если случай одновременно отвечает критериям маниакального эпизода или
депрессивного эпизода, вышеперечисленные критерии должны выявляться ДО
развития расстройства настроения.
2) Расстройство не может быть приписано органическому заболеванию мозга,
алкогольной или наркотической интоксикации, зависимости или состоянию отмены.
Рисунок 1.1.6
Диагностические критерии МКБ-10
Простая шизофрения (F20.6)
A. Медленное прогрессирующее развитие на протяжении не менее года всех трех
признаков:
1) отчетливое изменение преморбидной личности, проявляющееся потерей влечений
и интересов, бездеятельностью и бесцельным поведением, самопоглощенностью
и социальной аутизацией;
2) постепенное появление и углубление «негативных» симптомов, таких, как
выраженная апатия, обеднение речи, гипоактивность, эмоциональная уплощенность,
пассивность и отсутствие инициативы и бедность невербального общения;
3) отчетливое снижение социальной, учебной или профессиональной продуктивности.
Б. Отсутствие в какое то ни было время аномальных субъективных переживаний,
на которые указывалось в F20.0—F20.3, а также галлюцинаций или достаточно
сформировавшихся бредовых идей любого вида, т. е. клинический случай никогда
не должен отвечать критериям любого другого типа шизофрении или любого другого
психотического расстройства.
B. Отсутствие данных за деменцию или другое органическое психическое
расстройство.
Рисунок 1.1.7
18
18
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
В соответствии с классическими представлениями в обоих диагностических критериях
допускается возможность развития негативных нарушений в постприступном периоде (после минования острого периода активных психотических расстройств) в виде резидуальной
симптоматики (см. критерии резидуальной шизофрении по МКБ-10 на рис. 1.1.8).
Таким образом, оба диагностических критерия представляются весьма схожими как
по идеологии и надежности, так и по перекрестной валидности. Для обеих систем с целью
максимальной стандартизации и упрощения процедуры, а также для повышения диагностической надежности разработаны структурированные клинические интервью: Structured clinical
interview for DSM III-R SCID (Spitzer R. L. et al., 1990) и Composite International Diagnostic
Interview - CIDI (World Health Organization, 1994). В целом, критерии DSM-IV по сравнению с МКБ-10 представляются несколько более узкими, поскольку включают более длительный период существования симптоматики (6 месяцев) (критерий В) и наличие прогрессирующего ухудшения уровня социального функционирования (критерий Б) (см. рис. 1.1.5).
Диагностические критерии МКБ-10
Резидуальная шизофрения (F20.5)
А. Общие критерии шизофрении (F20.0) должны были выявляться в какое-то
время в прошлом, но в настоящее время они отсутствуют;
Б. На протяжении предшествующих 12 месяцев должны присутствовать минимум
4 из числа следующих «негативных» симптомов:
1) психомоторная заторможенность или гипоактивность;
2) отчетливая эмоциональная сглаженность;
3) пассивность и отсутствие инициативы;
4) обеднение речи по объему или содержанию;
5) бедность невербального общения, определяемая по мимическому выражению
лица, контактности во взгляде, модуляции голоса или позы;
6) низкая социальная продуктивность или плохой уход за собой.
Рисунок 1.1.8
Безусловно, современные международные диагностические критерии шизофрении МКБ10 и DSM-IV достаточно близки и впитали в себя все основные достижения классической
психиатрии, включая исторически сложившиеся клинические формы, самостоятельную
группу негативных нарушений, симптомы I ранга К. Шнайдера и т. д. Несмотря на определенные недостатки, свойственные большинству операциональных критериев, такие, как
обеднение клинической реальности вследствие редукции всего многообразия симптоматики, невозможность целостной (холистической) и феноменологической оценки состояния,
недостаточное внимание к типу течения и прогнозу заболевания и т. д., их значение трудно переоценить, поскольку они получили широкое признание и почти универсальное распространение, предложили более короткий и ясный алгоритм диагностики, изложенный
в терминах информатики, и позволили унифицировать отбор больных для клинических
и терапевтических исследований.
19
19
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
1.2. Проблема дефицитарных расстройств
в отечественной психиатрии
В отечественной литературе также всегда подчеркивалась важность деления на позитивные и негативные расстройства. При этом каждый синдром, независимо от уровня поражения психики, представляет собой единство позитивных и негативных (преходящих или стойких) симптомов, на котором строится распознавание психических болезней (А.В. Снежневский, 1983). Также как и для позитивных, для негативных расстройств в зависимости
от нарастания их тяжести выделяются строго упорядоченные по иерархии уровни поражения: от истощаемости психической деятельности и субъективной или объективной личностной измененности до значительного регресса личности со снижением энергетического потенциала, амнестическими расстройствами вплоть до тотального слабоумия и психического
маразма. Определенная категория негативных расстройств обуславливает возникновение
соответствующего круга позитивных симптомов.
Эта концепция восходит своими корнями к представлениям английского невролога John
Hughlings Jackson (1835-1911), известного своими работами по парциальной эпилепсии,
носящей его имя. Этот ученый стал широко известен в среде англо-американских психиатров после издания в 1931 году сборника его трудов и благодаря предложенной им под
влиянием эволюционных идей Ч. Дарвина общебиологической теории о многоуровневой,
иерархически упорядоченной организации психической деятельности. J.H.Jackson (1864)
считал, что патологический процесс поражает прежде всего филогенетически более поздние
корковые структуры мозга (дифференцированные уровни), приводя к выпадению высших
корковых функций, что в клинике проявляется в виде негативных или «минус-симптомов».
Нарушение контроля со стороны коры вызывает расторможение низших подкорковых структур (примитивных уровней), вызывая появление новых патологических форм реагирования,
что в клинике проявляется в виде психотических, аффективных или моторных расстройств
(позитивные или плюс-симптомы). Поэтому, хотя клинически негативные синдромы могут
не выявляться, их наличие обязательно для развития позитивных синдромов. Поскольку
негативная симптоматика отражает выпадение функций, прогрессирование болезни может
привести к значительному нарушению функционирования и «вторичной деменции», что происходит параллельно с изменением (упрощением) позитивных синдромов.
Идеи Джексона были восприняты и развивались во Франции в трудах Н. Еу (1975)
в рамках его «органодинамической» теории, у нас - А.В. Снежневского (1960, 1983),
а в англо-американской литературе - J. Taylor (1958), N. Andreasen (1979, 1982), G.E. Berrios
(1985), M.R. Trimble (1986) и других. Придавая важное диагностическое значение дефицитарной симптоматике, А.В. Снежневский (1983) вместе с тем подчеркивал отсутствие абсолютной нозологической специфичности негативных расстройств и их относительную подвижность, возможность терапевтической коррекции.
Новые данные, полученные отечественной нейропсихологической школой (Лурия А.Н., 1963,
1970, 1973; Поляков Ю.Ф., 1972, 1974; Зейгарник Б.В., 1976; Зейгарник Б.В., Братусь Б.С., 1980;
Критская В.П. с соавт., 1982, 1991; КурекН.С., 1996) позволяют считать предложенную
Джексоном стратификационную модель шизофрении с пониманием негативных симптомов
как выпадения или ущерба функции, а позитивных как расторможение низших уровней
психической деятельности или как компенсаторных реакций, недостаточно адекватной,
поскольку она базировалась на устаревших психологических концепциях об «элементарной»
структуре психических функций, которые представляли собой наиболее простые единицы
20
20
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
(«элементы») целостной психической деятельности. Поэтому слабоумие представлялось как
стойкое, необратимое снижение, выпадение или ущерб интеллектуальных и других психических функций. Современные представления о высшей нервной деятельности как о многозвенной структуре психических функций (П.К. Анохин, Л.С. Выготский, А.Н. Леонтьев,
А.Р. Лурия, П.В. Симонов и др.), позволяют считать, что «при патологии мозга происходит
не выпадение (уменьшение) или «раздражение» (усиление), а изменение протекания психических функций, что может приводить как к ухудшению и даже выпадению результата
(негативные симптомы), так и к появлению таких эффектов («продуктов») психической деятельности (галлюцинации, бред и т. д.), которые у здоровых людей в аналогичных условиях
не возникают» (продуктивные или позитивные симптомы) (Поляков Ю.Ф., 1972).
Прицельное изучение дефекта у больных шизофренией показало его квалификационную,
психопатологическую, типологическую и прогностическую неоднородность (Сухарева Г. Е., 1933;
Внуков В.А., 1934; Эделыптейн А.О., 1938; Каплинский М.З., 1940; Юдин Т.Н., 1941, 1951;
Морозов В.М., Тарасов Ю.К., 1951; Жариков Н.М., 1960; Мелехов Д.Е., 1963; Фаворина В.Н.,
1965; Иваницкая Т.Ю., 1970; Зеневич Г.В., 1972; Снежневский А.В., 1974; Смулевич А.Б.
в соавт., 1976 и др.). Отчасти это происходило из-за нечетких границ определения дефекта
и его изучения на различных стадиях процесса - от негативной симптоматики в ремиссиях
или при простой и вялотекущей формах до резидуальных и конечных состояний при непрерывнотекущих параноидном и ядерном вариантах. Основное внимание всегда уделялось целостной интегративной оценке личностных, специфически процессуальных изменений, охватывающих различные стороны психической активности (Сухарева Г.Е., 1933; Гейер Г.А., 1933; Внуков В.А., 1937; Викторов Н.Т., 1965; Морозов Г.В., 1988; Воробьев В.Ю., 1988 и др.).
Главными характеристиками дефицитарных рассстройств для отечественных психиатров
всегда были стабильность, резистентность к терапии и их связь с патоморфологическими изменениями мозга, выявляемыми при аутопсии или различными методами прижизненного нейросканирования (ГуревичМ.О., 1944; Мелехов Д.Е., 1963; ПолищукИ.А., 1976; Смулевич А.Б.,
Воробьев В.Ю., 1986; Бовин Р.Я., 1991 и др.).
Д.Е. Мелехов (1960) определяет дефект как стойкое выпадение, или диссоциацию, психических функций, наступающее после болезни или в период между приступами и сопровождающееся изменением личности, что находит свое выражение в снижении трудоспособности. При этом основное различие между негативной и дефицитарной симптоматикой заключается в том, что первая может быть обратимой, а вторая, как правило, неизменна
(Мелехов Д.Е., 1963). Фактически разделение Д.Е. Мелеховым негативных и дефицитарных
симптомов по принципу обратимости нашло отражение в современных представлениях
о первичных и вторичных негативных расстройствах (Carpenter W. et al., 1985; Бовин Р.Я.
с соавт., 1991 и др.) (см. также главу 1.6.1). С клинической точки зрения, по-прежнему
важно различать эти понятия, подразумевая под дефицитарной симптоматикой специфические нарушения вследствие движения процесса, достаточно устойчивые на протяжении всех
стадий развития заболевания от преморбида до ремиссии и резистентные к терапии. Понятие негативной симптоматики, по-видимому, следует сохранить в чисто дескриптивных (феноменологических) целях, безотносительно их «поведения» в течении заболевания.
В теоретическом плане, однако, следует отметить, что критерий стойкости и необратимости дефицитарных расстройств, а также специфичности исходных состояний, на которых
строилась нозологическая система Крепелина, в современных условиях также не представляется жестким. В литературе накопилось достаточно много наблюдений, что все устойчивые психические состояния, включая органические психосиндромы, которые в поперечном
срезе выглядят необратимыми, могут подвергаться обратному развитию и в длительной перспективе их прогноз, особенно при адекватном терапевтическом воздействии, является недостаточно определенным. В пример можно привести корсаковский синдром, который
в одном клиническом виде может выступать как переходный синдром в понимании Н. Wieck
(1967), так и в рамках стойкого дефектного (исходного) состояния. Некоторые авторы
на этом основании выделяют даже «дементные переходные синдромы» (HuberG., 1972).
21
21
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
Несмотря на распространенное мнение о стойкости, неподвижности и ригидности дефектных состояний (Внуков В.А., 1934; Гуревич М.О., 1944; Полищук И.А., 1976; Бовин Р.Я.,
1991), многие отечественные авторы отмечали возможность разнообразных динамических
сдвигов в их развитии или структуре (Гольдштейн К., 1940; Каплинский М.З., 1940; СерейскийМ.Я., Ротштейн Г.Я., 1941; Авруцкий Г.Я., 1957, 1965; Мелехов Д.Е., 1963 и др.). Аналогично этому, и более динамичный и многообразный критерий личностных изменений тоже
уже не представляется столь надежным, поскольку крайне сложно отграничить реактивные,
приспособительные и компенсаторные механизмы от структурных необратимых личностных
сдвигов, также подверженных определенной динамике и терапевтической коррекции.
В целом, в современной отечественной психиатрии можно выделить 2 различных подхода
к проблеме дефицитарных расстройств у больных шизофренией. Первый представляет собой
традиционный клинический (феноменологический) подход и трактует дефект как комбинацию
относительно специфических шизоидных и малоспецифических псевдоорганических изменений при различных уровнях поражения психической деятельности (Полищук И.А., 1976; СмулевичА.Б., Воробьев В.Ю., 1986, Воробьев В.Ю., 1988; Лукьянова Л.Л., 1989, Смирнов П.В.,
1992; СулейманХ.С., 1992; Смулевич А.Б., 1996). В этом континууме форм на одном полюсе
располагаются состояния с преимущественно личностными изменениями, например, с различными характерологическими девиациями, аутизацией, эмоциональной нивелировкой, чудаковатым, вычурным поведением, моторными нарушениями в виде манерности, странностью интересов и увлечений по типу «фершробен» (Verschroben - Kraepelin E., 1905; 1913),
а на другом - псевдоорганические состояния с брадифренией, падением побуждений, психомоторной заторможенностью, уменьшением объема психической деятельности, алогией, обеднением речевой продукции, снижением уровня личности, аутохтонной астений и т. д.
Другой подход является клинико-нейропсихологическим и характеризует дефект как угнетение болезнью психической активности и нарушение процессов поступления и переработки
информации (Поляков Ю.Ф., 1974; Критская В.П., Савина Т.Д., 1982; Костандов Е.А. с соавт.,
1990,1995; Бовин Р.Я. с соавт., 1991; Критская В.П. в соавт., 1991; КурекН.С, 1996 и др.),
что сближает этот подход с концепцией «чистого дефекта» G. Huber (1966, 1982).
Формирование дефекта в значительной степени определяется типом течения заболевания, прежде всего возрастом начала и темпом прогредиентности процесса (Сухарева Г.Е.,
1937; Симеон Т.П., 1948; Наджаров Р.А., Смулевич А.Б., 1983; Воробьев В.Ю., 1988; Смирнов П.В., 1992). При медленном темпе на первый план выступают чаще всего шизоидные
изменения личности, а при быстром темпе и раннем начале заболевания — псевдоорганические с аутохтонной астенией, резким падением психической активности, заметными когнитивными нарушениями или полной дезинтеграцией личности (Воробьев В.Ю., 1988).
В отличие от современных западных представлений и в соответствии с наблюдениями
классической немецкой школы (Mauz F., 1930; Mayer-Gross W., 1932) считается, что дефицитарная симптоматика развивается преимущественно в первые приступы болезни и затем
остается на стабильном уровне (Дружинина Т.А. с соавт., 1981; Медведев А.В., 1984 и др.).
Поэтому понятие дефекта чаще рассматривалось при характеристике ремиссии в связи
с задачами амбулаторной терапии, социальной реабилитации и врачебно-трудовой экспертизы
(Сухарева Г.Е., 1933; Каменева Е.М., 1933; ГейерТ.А., 1933; Морозов В.М., 1953; ЗеневичГ.В.,
1957; Авруцкий Г.Я., 1957,1965, 1978, 1981; Мелехов Д.Е., 1960, 1963; Жариков Н.М., 1960;
АмбрумоваА.Г, 1962; Кабанов М.М., 1985; НиссА.И., Шибакова Т.Л., 1986; Бессараб С.П.,
1992 и др.). При этом, как правило, описывался довольно сложный сплав резидуальных
позитивных расстройств, негативной симптоматики (преимущественно личностных изменений) и компенсаторных (защитных) или адаптивных реакций (Сухарева Г.Е., 1933; Гольдштейн К., 1940; Зеневич Г.В., 1964; Жариков Н.М., Либерман Ю.Н., 1970; Воловик В.М., 1980;
Хвиливицкий Т.Я., 1975; Мелик-Пашаян М.А., 1983; Бажин Е.Ф., 1991; Бовин Р.Я. с соавт.,
1991; Бессараб С.П., 1992; Логвинович Г.В. с соавт., 1992, 1994 и др.).
На финальных стадиях заболевания (так называемые конечные или исходные состояния) дефицитарные нарушения становятся преобладающими в клинической картине,
22
22
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
а более яркие психотические (позитивные) расстройства постепенно редуцируются или
уходят на задний план (Внуков В.А., 1934; Эдельштейн А.О., 1938; Молохов А.Н., 1948,
1967; ВроноМ.С., 1957; Мелехов Д.Е., 1963; Фаворина В.Н., 1965; Шостакович В.В., 1967;
Жариков Н.М., Либерман Ю.М., 1970; Дружинина Т.А. с соавт., 1981; Медведев А.В., 1984).
Эти стабильные состояния обычно рассматривались как «тотальный дефицит», полная дезинтеграция личности, процессуальное слабоумие, наступающие после завершения прогрессирования заболевания. На этой стадии клинические особенности дефекта стираются,
приобретая характер процессуальной эквифинальности (деменция шизофренического типа).
Шизофреническое слабоумие Д.Е. Мелехов (1960) считал частным случаем проявления
наиболее тяжелых форм тотального дефекта.
Большинство отечественных авторов вслед за Е. Kraepelin (1913) и К. Leonhard (1936)
допускают возможность наличия в рамках дефектных состояний резидуальной процессуальной симптоматики, преимущественно параноидной или кататоно-гебефренной. При этом прослеживается четкая связь между формой заболевания и вариантом дефекта или исходного
состояния (Снежневский А.В., 1972 и др.). Так, Э. Крепелин выделял 8 типов исходных состояний: простое, галлюцинаторное, параноидное, с преобладанием речевой разорванности, тупое, гебефренное, манерное и негативистическое, а К. Леонгард - 3 основных типа: параноидная дефект-шизофрения, дефект-гебефрения и дефект-кататония. Такой подход неоднократно
критиковался отечественными психиатрами, т. к. наличие активных психотических (позитивных) симптомов в структуре дефекта всегда несло в себе прогностическую неопределенность
состояния и возможность его дальнейшего динамического развития, в том числе экзацербации
процесса или его затухания с редукцией и части дефицитарной симптоматики (Сухарева Г.Е.,
1933; Эдельштейн, 1938; Амбрумова А.Г., 1963; Мелехов Д.Е., 1963; Полищук И.А., 1976
и др.). Поэтому при систематике дефектных состояний старались опираться прежде всего
на ведущую негативную симптоматику, хотя допускались включения резидуальных или вторичных параноидных или кататоно-гебефренных явлений. Характерна в этом отношении классификация Д.Е. Мелехова (1960), который выделял следующие 7 вариантов дефектных состояний: 1) астенический; 2) апатико-абулический; 3) параноидный; 4) лабильности волевого
усилия и дезорганизации целенарпавленной активности («дистонический» по Г.Е. Сухаревой);
5) монотонной активности, тугоподвижности и ригидности аффекта («тонический» по Г.Е. Сухаревой или «гиперстенический» по В.М.Морозову); 6) психопатоподобные состояния;
7) псевдоорганический («параорганический» по Н.М. Жарикову).
Нарастание дефекта может быть неравномерным в различных сферах психической деятельности и проявляется в виде изменений личности, снижения энергетического уровня или
волевых побуждений и когнитивных (интеллектуальных) нарушений. В зависимости от формы и типа течения заболевания изменения личности, как правило, выявляются в постприступном периоде или нарастают исподволь в виде заострения преморбидных черт. Феноменологически эти изменения характеризуются обычно психопатоподобными нарушениями (Корсаков С.С., 1913; Жариков Н.М., 1960; Зеневич Г.В., 1964 и др.), в том числе по типу «фершробен» (Воробьев В.Ю., Нефедьев О.П., 1987), дефицитарной или экспансивной шизоидизации (Смулевич А.Б. в соавт., 1976; Смулевич А.Б., Воробьев В.Ю., 1986) или с формированием зависимых черт (Максимов В.И., Зверькова И.В., 1986). При снижении энергетического уровня и волевых побуждений описывалось развитие астенического, апатического, апатоабулического, атонического и других вариантов дефекта (Сухарева Г.Е., 1933, 1937; ВнуковВ.А., 1934; Эдельштейн О.А., 1938; Морозов В.М., Тарасов Ю.К., 1951; Маслов Е.В., 1962;
Зеневич Г.В., 1964; Викторов И.Т., 1965). Нарушение интеллектуальных функций трактовалось как псевдоорганический, параорганический, органический, олигофреноподобный («pfropf
- schizophrenia») дефект (Симпсон Т.П., 1948; Зейгарник Б.Ф., 1958; Жариков Н.М., 1960;
Мелехов Д.Е., 1963; Полищук И.А., 1976; Наджаров Р.А., Смулевич А.Б., 1983; ВроноМ.С.,
1983; Смулевич А.Б., 1996 и т. д.).
В последние годы в рамках этого варианта дефекта стали отдельно выделять нарушения
познавательных (когнитивных) функций - внимания, памяти, языка, речи, процесса перера23
23
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
ботки информации и т. д. (Зейгарник Б.В., 1958; Милявский В.М., 1972; Поляков Ю.Ф., 1974,
1983; Зейгарник Б.В., БратусьБ.С, 1980; Критская В.П., Савина Т.Д., 1982; Ткаченко С.В.,
Бочаров А.В., 1991; Критская В.П. с соавт., 1991; Бовин Р.Я. с соавт. 1991; Костандов Е.А.
с соавт., 1990; 1995 и др.), что сближает это понятие с западными представлениями о
«психологическом» (Hunt J.M., Gofer C.N., 1944; Shakow D., 1962; Buss A.H., LangP.J., 1965)
или «когнитивном дефиците» при шизофрении (Larsen S.F., Fromholt P., 1976; Koh S.D., 1978;
OltmansT.F., Neale J.M., 1978; Jost K., 1979; Haase-Sanders I. et al., 1982; Cornblatt B.A. et
al., 1985; Bilder R.M. et al., 1985; HemsleyD.R., 1991; SaykinA.J. et al., 1991; Green M.F.,
1993, 1996; GoldJ.M., Harvey P.D., 1993; Goldberg Т.Е., Gold J.M., 1995; BreirA., 1999;
Velligan D.I., Bow-Thomas C.C., 1999; Sharma Т., Harvey Ph., 2000 и др.) и позволяет в значительной степени пересмотреть классические представления Е. Bleuler, J. Berze, H. Gruhle,
М. Bleuler, К. Schneider и других авторитетных психиатров, в том числе отечественных (ГуревичМ.О., 1944; Кербиков О.В., 1962; Снежневский А.В., 1970 и др.), о «сохранности формального интеллекта» при шизофрении и «нарушении лишь способности им пользоваться».
Подробнее концепция «нейрокогнитивного дефицита» изложена в главе 1.3.2.
Большой вклад в понимание тонких психологических механизмов негативных нарушений
при шизофрении внесли работы отечественных патопсихологов. В современной медицинской
психологии дефицитарные расстройства рассматриваются либо как следствие нарушения потребностно-мотивационной регуляции деятельности: смещение смысло-образующей функции,
отщепление действенной функции от знаемой, ослабление роли социальной регуляции, снижение побудительной функции с формированием «особого когнитивного стиля» (Зейгарник Б.В.,
1976; Критская В.П. с соавт., 1991), либо как нарушения адаптивной, защитной и интегративной функции «Я» (Курек Н.С., 1996). При этом психологическую основу дефекта составляет
единый патопсихологический синдром как система нарушенных психических процессов и свойств
личности, в который в рамках мотивационных нарушений входят эмоциональные и волевые
изменения, расстройства самосознания, а также особенности познавательной деятельности,
выражающиеся в снижении уровня ее социальной регуляции, т. е. личностных характеристик
при относительной сохранности процессуально-операционных способностей. Нарушение исполнительных компонентов деятельности вторично и зависит от снижения мотивационных
факторов (Критская В.П., Мелешко Т. К., Поляков Ю.Ф., 1991).
Ведущая роль того или иного компонента в структуре синдрома определяет формирование
разных типов шизофренического дефекта, в том числе шизоидного (парциального) или психоорганического (тотального). При этом снижение потребностно-мотивационных характеристик социальной регуляции деятельности и поведения обусловлены в первую очередь предиспозиционными факторами, которые изменяются по мере движения процесса. К ним относятся нарушения
общения, снижение социальных эмоций, нарушение самосознания и самооценки, выражающиеся в снижении критичности, нарушения социального опосредования произвольной регуляции
деятельности, снижение избирательности познавательных процессов.
В картине дефекта предиспозиционные негативные расстройства выступают в сплаве
с изменениями, обусловленными факторами движения шизофренического процесса, к которым относятся снижение психической активности, волевой регуляции психической деятельности, операционных характеристик мышления. Эти изменения приобретают специфическкие процессуальные черты вследствие их детерминации снижением потребностно-мотивационного компонента психической деятельности, в существенной мере обусловленного конституциональными факторами (Критская В.П. с соавт. 1991). Этим объясняется своеобразие
шизофренического дефекта и многообразие его клинических проявлений, а также наличие
негативных нарушений уже в раннем преморбидном периоде, относительная независимость
и отсутствие параллелизма в развитии продуктивных и дефицитарных расстройств.
В наиболее современной и полной отечественной работе, посвященной проблеме дефекта, Р.Я. Бовин с соавт. (1991) предлагает различать понятия «шизофренические изменения
личности» и «дефект», считая, что изменения личности представляют собой стабильное
целостное образование, включающее преморбидные предпосылки, некоторые первичные пси24
24
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
хопатологические нарушения и компенсаторные феномены, т. е. несут в себе дополнительный непроцессуальный (экстраморбидный) компонент. Поэтому под дефектом автор предлагает понимать «квазистабильное угнетение или искажение аффективно-побудительной
и когнитивной активности, наступающее вследствие болезненного процесса или иных патогенных воздействий».
На основании изучения различных клинических параметров дефицитарной симптоматики («базисных нарушений») Р.Я. Бовин выделяет 2 основных типа дефекта: тонический
с преобладанием нарушений «энергетической» составляющей и органоидный с преобладанием когнитивных расстройств. В зависимости от доминирования в структуре дефекта той
или иной негативной симптоматики в первом типе выделяются астенический, апато-адинамический, дисбулический и атимический варианты, а во втором - апрозексический
(с нарушениями внимания), дисмнестический, с речевыми расстройствами и общей дезинтеграцией. В соответствии с таксономической моделью многоуровнего существования базисных нарушений G. Huber (1983) (см. главу 1.1.), Р.Я. Бовин допускает возможность
терапевтического воздействия на дефект.
Не менее интересные данные были получены Р.Я. Бовиным с сотруд. (1991) при нейропсихологическом исследовании дефектных больных. В качестве общего радикала было
обнаружено снижение регуляторных и активационных аспектов психической деятельности, а также прямая зависимость этих расстройств от уровня общей нейродинамики
и сохранности исполнительных компонентов деятельности, что свидетельствовало скорее
о комплексной, чем локальной структурно-функциональной неполноценности головного
мозга с преимущественным поражением медиобазальных и конвекситальных префронтальных корковых структур. Эти результаты в целом подтверждают связь «когнитивного дефицита» с явлениями гипофронтальности у больных шизофренией с преобладанием негативной симптоматики (Andreasen N.C., 1985; Crow Т., 1985) (см. главу 1.3). Однако нарушения мнестических, интеллектуальных и моторных функций носили диффузный, смешанный характер и не сводились исключительно к лобным синдромам со снижением активности, спонтанности, пластичности и др., а развивались на фоне общих, более глобальных
расстройств мозговой деятельности (Бовин Р.Я. с сотруд., 1991).
В нашей клинике также преобладали взгляды, близкие к традиционной клинической
психиатрии, т. е. под дефектом понималось стойкое интегративное изменение всех сфер
личностной активности и псевдоорганические нарушения, но для оценки терапевтической
динамики всегда делались попытки выделения различных сторон шизофренического дефекта и психометрической регистрации негативной симптоматики (Г.Я. Авруцкий,
С.Г. Зайцев, 1975). Так, самостоятельной квантифицированной оценке по 3-балльной шкале с операциональными описаниями отдельных градаций подвергается социальная активность больного, глубина его контактов, отношение к близким, малообщительность (малоконтактность), неряшливость (упущения в самообслуживании), уровень аутизации, волевые нарушения (недостаток инициативы), снижение интересов и эмоциональных реакций
(«аффективный резонанс»), а также когнитивные расстройства, в частности, нарушения
мышления, внимания и памяти. В качестве ведущих характеристик дефицитарной симптоматики выделялись аутизация (социальная отгороженность и погруженность в свой внутренний мир), эмоциональное уплощение, снижение интересов и психической активности.
Важное диагностическое значение придавалось диссоциации или дискордантности нарушений в различных сферах психической деятельности: мышлении, эмоциях, личностных
установках и др. Проводилась и интегративная оценка негативных расстройств и изменений личности при шизофрении по 10 иерархически упорядоченным по мере их нарастания
градациям (см. рис. 1.2.1), предложенная А.В. Снежневским (1969, 1975).
При этом для каждой градации были уточнены своеобразные операциональные критерии
- детальные клинические описания.
Так, в первую градацию входят наиболее легкие случаи негативных, изменений, которые обычно встречаются в преморбидном периоде или на ранних этапах развития заболева25
25
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
ния. Они, как правило, остаются незамеченными окружающими и отмечаются самими больными в виде некоторого снижения жизненных устремлений и эмоциональных проявлений,
утраты прежних интересов. Больные констатируют, что стали более сдержанными (рациональная реакция на прежде значимые эмоциональные стимулы становится преобладающей),
сузился круг интересов (иногда с явным перекосом в сторону какого-либо одного вида деятельности или увлечения) и круг общения (многие ранее значимые связи стали носить
формальный характер, отсутствует стремление к новым знакомствам). Вместе с тем ядро
личности остается интактным, сохраняются присущие ей преморбидные черты, психическая
активность меняется незначительно, что позволяет сохранять прежний уровень социальной
адаптации или даже его повышать (продолжать образование, продвигаться по службе
и т. д.). В литературе эти случаи обычно описываются в рамках личностных расстройств как
нажитая или эволюционирующая (по Н. Еу) шизоидия.
Коды негативных (дефицитарных) расстройств
Отсутствие негативных изменений
Изменения, не замечаемые даже лицами ближайшего окружения
(в виде некоторой ригидности, ранимости, «стал спокойнее»)
Изменения, заметные лишь для лиц ближайшего окружения, в том
числе:
Аутизация с богатством внутреннего мира, с преобладанием хрупкости
(«стекло»)
Аутизация стеническая (экспансивная), в том числе с регрессивной
синтонностью
Аутизация с огрубением эмоций, сужением интересов
Изменения, заметные для широкого круга окружающих лиц, в т.ч.:
С чудачеством, парадоксальностью («фершробен»)
Аутизация с бедностью внутреннего мира, эмоциональным уплощением,
безразличием
С выраженным падением энергетического потенциала,
безынициативностью, эмоциональным оскудением
С регрессом наиболее рано приобретенных, автоматизированных навыков
повседневной деятельности
Апато-абулическое слабоумие
.0
.1
.2
.3
.4
.5
.6
.7
.8
.9
Рисунок 1.2.1
Далее идут также относительно нетяжелые изменения, но замечаемые ближайшим окружением (родственниками) больного. При этом негативная симптоматика может нарастать
неравномерно в различных сферах личности, приводя к ее парциальной дефицитарности
и выдвигая на первый план те или иные своеобразные черты аутизации при относительной
сохранности на преморбидном уровне других личностных характеристик. Так, у части больных развивается аутизация с богатством внутреннего мира с нарушением самовосприятия, т. е. стиранием граней между внутренним миром и реальностью и возобладанием внутренних побудительных причин над внешними, эмоциональной хрупкостью (так называемая
диэстетическая пропорция по Э. Кречмеру или реагирование по типу «дерева и стекла»
по П.Б. Ганнушкину). При сохранности активности, достаточной инициативности и уровня
социальной адаптации утрачивается эмоциональная и поведенческая гибкость («резина»),
появляется несвойственная ранее больному склонность к рефлексии, обидчивость, ранимость, хрупкость («стекло») при известной ригидности собственных установок и эмоциональной холодности к переживаниям окружающих («дерево»). Больные с трудом или фор26
26
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
мально воспринимают чувства и эмоции близких им людей, практически неспособны к сопереживанию, к установлению теплых, дружеских контактов. Постепенно интравертированность нарастает, больной постоянно занимается самоанализом, не допуская в свой внутренний мир даже близких родственников, контакты носят поверхностный характер, утрачиваются прежние духовные связи и интересы.
При стенической или экспансивной аутизации сохраняется высокий энергетический
уровень личности и инициативности (волевых установок). Однако проявляемая активность
часто носит черты монотонности, «машинообразности» и выражается в виде однообразной
деятельности в рамках профессиональных обязанностей или в виде монотематических увлечений (философско-религиозных, хобби и т. д.), появляются несвойственные им ранее педантизм, ригидно-стенические и эгоистические черты. Нередко больные дают гневливые
реакции, не терпят возражений, при этом выявляются существенное снижение критичности
к себе и окружающей ситуации, а также эмоциональная нивелировка. Интерперсональные
отношения носят узконаправленный, рациональный и поверхностный характер. Социальная
адаптация таких больных сохранена, однако продуктивный контакт затруднен (регрессивная
синтонность).
У другой части больных аутизация развивается по более типичному астеническому
варианту со снижением уровня психической активности, витального тонуса, огрубением
эмоций, сужением интересов, нарастанием замкнутости и социальной отгороженности. Такие больные останавливаются в профессиональном росте, иногда обнаруживают беспомощность в обыденных жизненных ситуациях. При формальной сохранности интеллектуальнотворческих способностей и социальной адаптированности характерны пассивность, недостаток инициативы, энергичности, снижение работоспособности, малообщительность, склонность к рефлексии, утрата прежних интересов, нерезко выраженное, но отчетливое эмоциональное уплощение.
На следующем этапе прогрессирования болезни дефицитарные изменения личности становятся заметными для широкого круга окружающих лиц. Поначалу это могут быть умеренно выраженные негативные расстройства с чудачеством, парадоксальностью по типу
«фершробен» или аутизации с бедностью внутреннего мира, эмоциональным уплощением
и безразличием. Первый вариант характеризуется вычурностью, манерностью, нелепостью
и неестественностью поведения, а также наличием странных, оторванных от реальности
интересов, увлечений и суждений. Вначале родственники замечают лишь отдельные экстравагантные поступки или увлечения, выбивающиеся из общей структуры личностных интересов и установок, которые поражают своей необычностью и непредсказуемостью. В последующем меняется весь строй поведения, приобретающий черты карикатурности, парадоксальности, крайней эксцентричности или шутовства. При этом обнаруживается явная непродуктивность проявляемой больным активности даже в сфере его собственных необычных интересов, а также снижение трудоспособности и уровня социальной адаптации.
Второй вариант аутизации с бедностью внутреннего мира, эмоциональным, уплощением и безразличием характеризуется наиболее типичным для шизофрении дефектом
в эмоционально-волевой сфере, который быстро отражается на снижении социальнотрудовой адаптации. Больные теряют работу, не удерживаются на новой, порой не соответствующей их прежней квалификации, переходят на инвалидность II группы и выполняют преимущественно примитивную домашнюю работу. Резко снижаются психическая
активность, инициативность и продуктивность. Больные выглядят апатичными, равнодушными, утрачиваются прежние интересы и связи. Вся жизнедеятельность больного
становится однообразной, стереотипной, монотонной. Речь больного обеднена, маловыразительна, мимические выражения скудные. Общение обычно ограничивается кругом
близких родственников и носит симбиотический характер. По отношению к ним больные
проявляют равнодушие, черствость и эгоизм. В вопросах практической жизни часто обнаруживаются несостоятельность, беспомощность, что сопровождается пассивной подчиняемостью и зависимостью от родных. Хотя интеллектуальные возможности формаль27
27
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
но сохранены, в сфере мышления возникают нарушения внимания, трудности сосредоточения, ощущение пустоты в голове, больные большую часть времени проводят за бесплодными однообразными занятиями, не связанными с их нуждами.
При нарастании эмоционально-волевых нарушений наступает следующий этап с выраженным падением энергетического потенциала, безынициативностью и эмоциональным
оскудением, который характеризуется тотальной дефицитарностью личности во всех сферах.
Больные выглядят равнодушными, апатичными с полным отсутствием инициативы даже в
развлечениях, исчезают прежние интересы. Резко снижается продуктивность и обнаруживается полная социально-тр удовая несост оятельность. Как правило, они находятся
на инвалидности и могут выполнять только несложную механическую работу в лечебно-трудовых мастерских или на дому. В более тяжелых случаях больные оказываются беспомощными
даже при выполнении элементарных домашних обязанностей, находятся в полной зависимости от родственников, проявляют черты психического инфантилизма с утратой самостоятельности и пассивной подчиняемостью. Находясь на иждивении родных, больные проявляют к ним
крайнее равнодушие, черствость и иногда жестокость. Эмоционально окрашенные переживания практически отсутствуют. Большую часть времени больные занимаются пустой монотонной деятельностью, проводят в одиночестве у телевизора или в постели.
Следующая степень характеризуется регрессом личности с утратой наиболее рано приобретенных, автоматизированных навыков повседневной деятельности. В этом случае речь
идет о тяжелых негативных нарушениях с общим огрубением или распадом личности, эмоциональным опустошением, вплоть до аффективной тупости, практически полной утратой спонтанных
стремлений и побуждений, глубоким аутизмом с избеганием всяких контактов и социальной изоляцией. Больные практически неспособны к элементарному труду проявляют беспомощность
в повседневной деятельности и в уходе за собой. Они мало следят за своей гигиеной, неопрятны,
неряшливы в одежде. Обычно это инвалиды I и II групп. Больные апатичны и безучастны ко всему
происходящему вокруг, они бездеятельны или заняты однообразной бессмысленной активностью,
большую часть дня сидят на одном месте или проводят в постели. Периодически обнаруживается
нелепое упрямство по малейшему поводу (негативизм): больные отказываются от еды, от одежды,
не подчиняются медицинскому персоналу, могут совершить какой-либо неожиданный, немотивированный поступок, иногда вдруг улыбаются, хохочут, гримасничают без видимого повода. Нередко отмечаются нарушения моторики, движения становятся манерными, угловатыми, недостаточно
координированными, иногда наступают периоды более выраженной моторной заторможенности
с эпизодами отчетливой кататонической симптоматики. Речь больного, как правило, бессодержательна, иногда с неологизмами, абсурдными ответами и временами становится малопонятной (инкогерентной). Наблюдаются и более грубые нарушения мышления, расстройства внимания, целенаправленной деятельности, памяти и другие признаки когнитивного дефицита.
И, наконец, на последней стадии развивается апато-абулическое слабоумие (конечное
состояние или «руинирование личности» по А.О. Эделыптейну), характеризующееся полным
распадом личности, утратой каких-либо ее преморбидных особенностей и тотальной дезинтеграцией. Состояние больных практически не меняется, они бездеятельны, вялы, безучастны, ведут крайне однообразный, почти «растительный» образ жизни, лицо обездвижено
с выражением тупости, взгляд пустой, бессмысленный. Больные подолгу находятся в одной
позе или совершают однообразные, стереотипные движения, ритмические покачивания туловища или головы. Как правило, они пассивно подчиняемы, но иногда негативистичны
вплоть до мутизма. Нередко отмечается и другая вторичная кататоническая симптоматика
(эхолалия, эхопраксия, восковая гибкость) или состояние прерывается эпизодами короткого
импульсивного или кататоно-гебефренного возбуждения. Речь часто с вербигерацией или
разорвана, малопонятна (шизофазия). Больные неопрятны, не следят за своим внешним
видом с трудом себя обслуживают или нуждаются в уходе, в том числе в искусственном
кормлении (при отказе от пищи) или в помощи при одевании, причесывании.
Оценка дефицитарных нарушений, как интегративная, так и отдельных параметров,
в нашей клинике осуществлялась прежде всего в связи с задачами терапии (см. главу 1.6.2)
28
28
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
и проводилась преимущественно в ремиссии, т. е. в неактивном периоде заболевания,
с целью получения максимально объективной оценки и исключения влияния продуктивных
психотических расстройств.
Таким образом, в отечественной психиатрии и патопсихологии достаточно много детальных исследований было посвящено проблемам дефекта при шизофрении и соотношения негативных и позитивных расстройств на различных этапах течения заболевания. При
этом были даны детальные клинико-психопатологические описания дефицитарных расстройств, с помощью оригинальных нейропсихологических методик выявлены специфические нарушения познавательной сферы, в том числе тонких процессов переработки информации. Вместе с тем остается много неясных вопросов. Например, насколько адекватно
жесткое противопоставление негативных (дефицитарных) и позитивных (активных психотических) симптомов для современной клинической концепции шизофрении; как соотносятся и можно ли отождествлять негативные и дефицитарные нарушения; существуют ли
границы необратимости дефекта; насколько негативная симптоматика связана с выпадением функций, а насколько с их угнетением (торможением); и в этой связи какие симптомы
являются первичными, а какие вторичными или адаптационно-компенсаторными? Нет четких представлений об уровне таких компенсаторных возможностей при различных формах
шизофрении. Если продуктивная (позитивная) симптоматика является личностной компенсаторной реакцией, почему в одних случаях в течение заболевания преобладают преимущественно негативные симптомы, а в других продуктивные? Каким образом когнитивные нарушения соотносятся с негативной симптоматикой и являются ли они обратимыми
и специфичными? Какие негативные нарушения обусловлены генетически или формируются под влиянием семейно-социальных условий, а какие вызваны развитием заболевания
и особенностями течения процесса? Насколько однородна психопатологически и патогенетически группа негативных симптомов; каково их прогностическое значение; насколько
тождественны понятия процессуальных (негативных) изменений личности и дефекта? Все
эти вопросы носят преимущественно теоретический характер, но во многом определяют
и основную практическую проблему: существуют ли возможности дифференцированного
терапевтического воздействия на дефицитарную симптоматику и ее положительной (личностно и социально адекватной) компенсации.
29
29
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
1.3. Современная концепция позитивных и негативных
синдромов шизофрении
1.3.1. Взгляды N. Andreasen, шкалы SANS и SAPS
В 1974 г. американские исследователи J.S. Strauss и W.T. Carpenter, указывая на классические труды Крепелина, высказали предположение, что за всем феноменологическим
многообразием клинических проявлений шизофрении стоят 2 основных патологических процесса, проявляющихся двумя группами симптомов - позитивными и негативными. Позитивные расстройства (бред, галлюцинации, кататонические моторные нарушения) являются активным процессом, негативные симптомы представляют собой выпадение функций (уплощенный аффект, апатия, формальные нарушения мышления).
Вслед за ними еще несколько американских психиатров, включая N. Andreasen (1979),
обратили внимание на недостаточную нозологическую специфичность формальных нарушений мышления, в том числе ослабление ассоциативного процесса по Е. Bleuler. Большее
значение, по их мнению, имел клинический контекст их появления, т. е. развивались ли они
в рамках позитивного или негативного синдромов.
Одним из первых исследователей, осознавших необходимость операциональной диагностики и квантифицированной регистрации негативной симптоматики, была Nancy Andreasen
из Университета Айовы в США. Вместе с группой единомышленников она разработала шкалу для оценки негативных симптомов (Scale For the Assessment of Negative symptoms SANS), содержащую 30 негативных симптомов, разбитых на 5 разделов (групп) (подшкал) уплощение аффекта, бедность речевой продукции (алогия), абулия-апатия, ангедония и социальная отгороженность (асоциальность) и, наконец, нарушение функции внимания
(Andreasen N.C., 1982). В более поздней версии шкалы автор предложила для оценки только
25 признаков; 5 симптомов, оценка которых основывалась преимущественно на субъективном впечатлении врача, были исключены из шкалы, т. к. экспериментальное изучение обнаружило крайне низкую интеррейтинговую корреляцию у этих признаков (Andreasen N. et
al., 1986). Эта версия шкалы в нашем переводе приведена в главе 2.
Симптомы шкалы оцениваются по шести градациям (шкалам) от 0 до 5: 0 - признак
отсутствует; 1 - сомнительный; 2 - слабо выраженный; 3 - средней тяжести; 4 - отчетливо
выраженный; 5 - сильно выраженный. Однако четких дефиниций градаций тяжести не дается.
Каждый из 5 разделов завершается обобщенной врачебной оценкой. При этом исследователь
выставляет глобальную оценку, основываясь на собственном впечатлении, отчете больного,
его родственников и мнении наблюдающего за больным медицинского персонала. Поэтому
в некоторых случаях единственный симптом при его высокой выраженности может привести
к высокой глобальной оценке раздела. Аналогичная шкала была разработана для позитивной
симптоматики, включая галлюцинации, бред, необычное поведение и формальные (недефицитарные) нарушения мышления (Scale For the Assessment of Positive symptoms - SAPS).
В отличие от отечественной психиатрической школы, где при изучении дефицитарной
симптоматики, как мы видели выше (см. главу 1.2), возобладал клинико-описательный, феноменологический подход, в шкале N. Andreasen даны операциональные определения вполне
конкретных, дискретных и квантифицированных симптомов, позволяющих составить более
однородную выборку больных и проследить за динамикой состояния. При этом под позитивными симптомами несколько упрощенно понимаются феномены, которые имеются только
у больного человека в отличие от здорового, а под негативными, которые, напротив, присут30
30
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
ствуют у здоровых, но отсутствуют у больных, т. е. позитивные симптомы суть искажение
или преувеличение психических функций, а негативные - утрата нормальных функций.
Такие представления о взаимоотношении позитивных и негативных расстройств не совсем согласуются с классической Джексоновской концепцией (см. главу 1.2), развиваемой
в европейской психиатрии Н. Еу (1975), а в отечественной - А.В. Снежневским (1960, 1983),
поскольку позитивные симптомы в этом случае не являются следствием расторможения
низших функций по причине выпадения высших и появления негативных (дефицитарных)
нарушений. Другими словами, развитие негативной и позитивной симптоматики представляется независимым друг от друга как следствие двух различных патологических процессов.
Справедливости ради следует заметить, что такая позиция в большей степени согласуется
с идеями предшественника Джексона, английского врача John Russel Reynolds (1826-1896)
в рамках его виталистической концепции (Berrios G., 1985; Бовин Р.Я. с соавт., 1991).
При разработке своих шкал, помимо общебиологической концепции J.H.Jackson (1931)
о стратификационной (послойной) организации психической деятельности, N. Andreasen руководствовалась также упрощенно понимаемыми представлениями Е. Блейлера о базисных
(основных) и аксессуарных (дополнительных) нарушениях (см. главу 1.1), которые она фактически расценила как негативные (дефицитарные) и позитивные. При этом цель автора
была в максимальной дискриминации этих полярных, по ее мнению, расстройств, для того,
чтобы выявить какие-либо объективные нейрохимические или нейроморфологические структурные различия между типами. Вместе с тем следует заметить, что основным мотивом
Блейлера было не противопоставление этих расстройств, а попытка их психодинамической
трактовки, т. е. психологического выведения одних, более сложных (вторичных) симптомов
из других, более простых (элементарных или первичных). Простая экстраполяция этой чисто психопатологической модели на биологические данные является не совсем корректной,
поскольку применение психометрических шкал не подразумевает психологическое осмысление симптомов.
На основании анализа 52 больных хронической шизофренией N. Andreasen предположила,
что всех их клинически можно разделить на 3 подтипа: 1) с преобладанием позитивной симптоматики, 2) с преобладанием негативной симптоматики и 3) со смешанной симптоматикой
(Andreasen N.C., Olsen S.A., 1982, Andreasen N.C., 1985). В группе больных с позитивной симптоматикой она обнаружила более высокий уровень преморбидной адаптации, хорошее социальное функционирование и отсутствие признаков церебральной атрофии. У больных с негативной шизофренией, напротив, отмечались плохая преморбидная адаптация, более низкий
уровень социального функционирования, когнитивные нарушения (преимущественно дисфункция фронтальной коры) и различные признаки органической недостаточности ЦНС. При
проведении компьютерной томографии у этих больных было обнаружено более частое и выраженное расширение желудочков мозга, чем в группе пациентов с преобладанием позитивной
симптоматики (Andreasen N.C. et al., 1982). Смешанный вариант автор представляла как некую переходную форму от первого (позитивного) типа шизофрении ко второму (негативному),
предполагая некий континуум клинических вариантов между полюсами. Автор, однако, признавала, что большая часть больных всегда относится к смешанным случаям, которые в зависимости от этапа развития заболевания (экзацербции психоза или его ремиссия) могут принадлежать к разным подтипам. К сожалению, выделенные группы не были проанализированы
с точки зрения влияния предшествующей нейролептической терапии.
При изучении конструктивной валидности более когерентная и однородная структура
была обнаружена у шкалы SANS. Альфа-коэффициент ее конструктивной надежности составлял 0,85, что было существенно лучше, чем у шкалы SAPS (0,48) (Andreasen N.C.,
Grove M.D., 1986). Этот показатель отражает неоднородность (разнонаправленность) позитивной симптоматики, составляющей шкалу SAPS. В одном из независимых лонгитудинальных исследований надежности шкал SANS и SAPS были вычислены корреляции между
отдельными признаками, если для негативных симптомов они были умеренными и варьировались в пределах от 0,45 до 0, 57, то для позитивных симптомов они составляли от -0,01 до
31
31
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
0,35, т. е. их устойчивость во времени была неудовлетворительной (Addington J., Addington D.,
1991). В более поздних работах при проведении факторного анализа всей симптоматики,
регистрируемой по шкалам SANS и SAPS, трех больших выборок больных была идентифицирована их трехфакторная структура, которую составили позитивный и негативный синдромы, а также дезорганизация мышления (позитивное нарушение мышления и необычное
поведение), т. е. преимущественно гебефренная симптоматика (Andreasen N.C. et al., 1995
a, b; Arndt S. et al., 1995), что хорошо согласуется с данными независимых исследователей
(BilderB.M. et al., 1985; Liddle P.P., 1987; Addington J., Addington O., 1991; Brown K.W.,
White!., 1992; Van der Does A.J. et al., 1995; Schroder J. et al., 1995).
В последующем обе шкалы были также апробированы и валидизированы в нескольких
психофармакотерапевтических исследованиях (Bersani G. et aJ., 1990; Boyer P. et al., 1995;
Paillere-Martinot M.-L. et al., 1995; Loo H. et al., 1997; Tollefson G. et al., 1997; Borison R.L. et
al., 1996; Arvanitis L.A. et al., 1997; SmallJ.G. et al., 1997; BreierA.F. et al., 1999 и др., см.
также главу 1.7), а также по сравнению с более поздней шкалой PANSS (Kay S.H., Opler L.A.,
Lindenmayer J.-P., 1988; Tran P. et al., 1997) (см. главу 1.5). К сожалению, в ряде этих работ
обнаружилась недостаточная дискриминирующая способность шкалы SANS по отношению
к депрессивной симптоматике (Tollefson G., Sander Т., 1997 и др.). Оказалось, что некоторые
включенные в нее признаки (апатия, физическая анергия, снижение спонтанных движений,
ангедония) тесно коррелировали с выраженностью депрессии по шкале MADRS - Montgomery
Asberg Depression Rating Scale (Montgomery S., 1999). Подобная дискриминирующая способность представляется крайне важной для различения первичной и вторичной негативной
симптоматики (Carpenter W.T. et al., 1985) и правильной оценки клинического действия
нового поколения антипсихотической терапии.
В процессе своих дальнейших исследований N. Andreasen пришла к выводу, что единая
теоретическая модель, в том числе противопоставление позитивных (активных психотических) и негативных (дефицитарных) расстройств, не может удовлетворительно объяснить все
многообразие клинических форм и патогенетических механизмов шизофрении, поскольку
не удалось выявить какого-либо фундаментального признака, способствующего их разграничению (Andreasen N.C. et al., 1990, 1995; Andreasen N.C., Carpenter T.W., 1993). Несмотря
на корреляцию с церебральными структурными (органическими) аномалиями, большая часть
негативной симптоматики под влиянием терапии редуцировалась параллельно продуктивной, т. е. не являлась в узком смысле слова дефицитарной (необратимой).
В целом следует отметить, что концепция N. Andreasen и разработанные ею шкалы сыграли безусловно положительную роль в развитии клинической парадигмы шизофрении,
а также новых методов терапии, поскольку впервые позволили объективизировать и унифицировать оценку различных психопатологических проявлений у больных шизофренией во
всем мире и привлечь внимание современных исследователей к этой старой и неразрешенной до конца проблеме. Шкалы SANS и SAPS имели несомненный международный успех
и были довольно быстро переведены на немецкий, французский, испанский, итальянский,
голландский, японский, корейский и китайский языки. Прежде всего это было необходимо
для объективизации различных сторон действия нового поколения антипсихотических средств.
1.3.2. Дихотомическая гипотеза Т. Crow
Практически в это же время попытку смоделировать течение шизофренического процесса на основе различий между позитивной и негативной симптоматикой предпринял английский ученый из Клинического исследовательского центра в Мидлэссексе T.J. Crow (1980,1985).
Он предположил, что существуют два самостоятельных патологических процесса при шизофрении: 1) с доминированием и прогрессированием негативной симптоматики и 2) с преобладанием позитивных расстройств.
Его гипотеза основывалась на следующих фактах. Во-первых, он также, как и N. Andreasen
обнаружил более частое расширение желудочков мозга у больных с негативной симптоматикой (эмоциональным уплощением и бедностью речевой продукции), причем показал, что это
32
32
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
расширение не связано с воздействием предшествующей нейролептической терапии или
травматическими органическими причинами. Помимо ряда негативных симптомов, расширение желудочков коррелировало также с когнитивными нарушениями. Во-вторых, негативные расстройства не реагировали на терапию типичными дофаминблокирующими нейролептиками типа флупентиксола. В третьих, в постмортальных исследованиях число D2 дофаминовых рецепторов (повышение их плотности) положительно коррелировало с преобладанием
во время жизни позитивной симптоматики, но не негативной.
Все эти данные, по мнению Т. Crow, невозможно было объяснить наличием одного патологического процесса, и они свидетельствовали в пользу наличия, по крайней мере, двух
относительно независимых компонентов - нейрохимического, объясняющего эффект дофаминблокирующей терапии на позитивную симптоматику, и структурного (нейроморфологического), объясняющего развитие дефицитарных расстройств (негативной симптоматики
и когнитивных нарушений), не реагирующих на терапию, и исход в слабоумие. Эти два
процесса были обозначены как I и II типы, т. е. позитивный и негативный синдромы шизофрении. Таким образом, предложенная модель объясняла возможность одновременного существования обратимой и необратимой симптоматики.
На когорте в 500 больных шизофренией командой исследователей под руководством
Т. Crow было убедительно показано, что позитивные (галлюцинации, бред, нарушения мышления) и негативные (эмоциональное уплощение, бедность спонтанной речевой продукции,
анергия) расстройства во многом независимы друг от друга (Crow Т., 1980). Негативные
симптомы значимо коррелировали с ухудшением когнитивных функций, нарушениями поведения и неврологическими знаками, включая непроизвольные моторные нарушения, но не
были связаны с предшествующей терапией или позитивной симптоматикой (см. рис. 1.3.1).
Позитивные симптомы не коррелировали также ни с одним из перечисленных признаков
в отдельности.
В отличие от N. Andreasen, которая представляла себе взаимоотношение между синдромами как непрерывный континуум форм между двумя полюсами, Т. Crow показал, что они
являются независимыми факторами. При этом он подчеркивал, что, хотя синдромы I и II
33
33
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
типа независимы друг от друга, у каждого конкретного больного они могут сосуществовать,
но стереотип их развития будет различным. Кроме того, изучая расширение желудочков
мозга и распределение нейропептидов, Т. Crow пришел к выводу, что в основе этих явлений
лежит более фундаментальный процесс потери корковых нейронов в лобной и височной
областях. Другим интересным результатом было предположение, что неврологическая сим
птоматика (моторные гиперкинезы) является составной частью синдрома II типа, а не след
ствием длительной нейролептической терапии.
В итоге этих работ были выделены 2 принципиально различных подтипа шизофрении,
один из которых характеризуется преобладанием «цветущей» продуктивной симптоматики
над негативной (подтип I), другой, напротив, отличается доминированием негативной симп
томатики над продуктивной (подтип II). Позднее Т. Crow признал, что речь идет не о двух
различных заболеваниях или его типах, а о двух синдромах шизофрении (Crow Т., 1985).
В приведенной ниже таблице (см. рис. 1.3.2) суммированы клинические, параклинические,
фармакотерапевтические и патофизиологические различия между типами.
Негативная (II тип)
Позитивная (I тип)
Клиника
• Преморбид,
приближающийся к норме
• Относительно острое начало
• Преобладание острой
симптоматики (галлюцинации,
бред, нарушения мышления
и поведения), экзацербации
и послабления симптоматики
• Относительно хорошая
социальная и трудовая
адаптация
• Преморбид с дефицитарными проявлениями.
Низкий уровень образования
• Скрытое начало
• Преобладание негативных расстройств
(эмоциональное уплощение, бедность речи,
ангедония, дефицит внимания, недостаток мотивации
и волевых импульсов, снижение энергетического
потенциала и др.)
« Хроническое или злокачественное течение
• Социальная и трудовая дезадаптация: безработица,
разрыв с обществом
Параклинические
исследования
• Нормальное выполнение
психологических тестов
• Отсутствие
нейроморфологических
изменений при различных
методах сканирования мозга
• Нарушение выполнения психологических тестов
(префронтальная дисфункция)
• Признаки церебральной атрофии
(преимущественно во фронтальной области коры,
расширение желудочков мозга)
• 5%-ное уменьшение веса и продольного размера
мозга
Фармакотерапия
• Хороший ответ на лечение
инцизивными нейролептиками
• Необходимость применения
высоких доз нейролептиков
• Низкая эффективность инцизивных нейролептиков
• Большая эффективность малых доз нейролептиков
• Эффективность атипичных нейролептиков
• Гипердофаминергическая
активность
• Гиперчувствительность
(увеличение плотности) D2
постсинаптических
рецепторов
• Низкая активность
тромбоцитарной МАО
• Аномалии скорее
нейрохимического, чем
структурного плана
• Гиподофаминергическая активность,
преимущественно в префронтальной коре
• Нормальная или пониженная плотность D2
постсинаптических рецепторов
• Высокая активность тромбоцитарной МАО
• Снижение уровня мозгового кровотока и уровня
метаболизма глюкозы (преимущественно
в дорсолатеральной префронтальной зоне коры)
• Повышение чувствительности 5НТ2а
постсинаптических рецепторов
• Потеря нейронов и уменьшение их
функциональной активности (снижение объема
серого вещества и числа «шипиков» в лобных
областях коры, особенно в дорсолатеральной зоне).
Патофизиология
Дихотомическая клинико-биологическая концепция шизофрении Рисунок 1.3.2
34
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
Для I типа (позитивной шизофрении) характерно относительно острое начало с коротким продромом или без продрома вообще. Преморбидно это лица достаточно хорошо адаптированные в обществе и семье, успевающие в учебе. Личностные особенности отличаются
разнообразием (шизоидные, сензитивные, параноидные, циклотимные и др.), но в целом их
распределение близко к популяционному. Психоз характеризуется преобладанием позитивной симптоматики, яркими галлюцинаторно-бредовыми переживаниями, острыми нарушениями мышления и поведения, кататонической симптоматикой. Нередко присутствуют аффективные нарушения, растерянность, страх, тревога, психомоторное возбуждение. Такие больные хорошо реагируют на лечение мощными (инцизивными) классическими нейролептиками
типа галоперидола, трифлуоперазина, пипотиазина и др. При этом лучший эффект нередко
достигается при применении средних и высоких доз. Течение, как правило, имеет отчетливую приступообразность с исчезновением или послаблением продуктивной симптоматики
в ремиссиях. Для этих больных, в целом, характерен относительно хороший уровень социальной и трудовой адаптации, который может постепенно снижаться с течением времени
и увеличением числа перенесенных психотических эпизодов.
Болезнь II типа (негативная шизофрения) развивается исподволь и плавно вытекает из
преморбидных шизоидных особенностей личности с преобладанием пассивности, замкнутости, мечтательности вплоть до патологического фантазирования, низкими эмпатическими
способностями, плохой интуицией, трудностями в общении со сверстниками и близкими,
различными чудачествами в поведении, монотематическими увлечениями, в том числе философско-религиозного толка. Нередко отмечаются трудности в учебе, они обнаруживают более низкие показатели интеллекта по сравнению со сверстниками. В целом, для этой группы
больных характерен более низкий преморбидный уровень образования и социальной адаптации, что, по-видимому, связано с более ранним началом процесса. Дебют психоза, как правило, растянут во времени. Продуктивная симптоматика отличается аффективной монотонностью и однообразием психопатологических феноменов. Обычно это устойчивые вербальные галлюцинации и персекуторные бредовые переживания с тенденцией к систематизации.
Они редко полностью исчезают даже под влиянием массивной антипсихотической фармакотерапии; как правило, временно происходит их дезактуализация без формирования критического отношения. Течение быстро приобретает хронический или даже злокачественный
характер с нарастанием негативных (эмоциональное уплощение, бедность речевой продукции, ангедония, недостаток мотивации и волевых импульсов, снижение энергетического потенциала и психической активности) и когнитивных (дефицит внимания, нарушения памяти
и операционального мышления, бедность ассоциативного процесса) расстройств. Лечение
традиционными нейролептиками обычно не дает желаемого эффекта или даже усугубляет
выраженность негативной симптоматики. Лучший результат достигается при применении
небольших доз препаратов, а также дезингибирующих и атипичных нейролептиков. Подобное течение, несмотря на отсутствие ярких психопатологических переживаний, быстро ухудшает уровень социально-трудовой адаптации и ведет к инвалидизации больных и полному
разрыву с обществом.
Нейропсихологическое тестирование неизменно обнаруживает более грубые когнитивные нарушения и явления гипофронтальности у больных II типа (Kemali D. et al., 1987;
Weinberger D.R. et al., 1988; Бовин Р.Я. с соавт., 1991; Robbins T.W., 1991; Cohen J.D., ServanSchreiberD., 1992; Liddle P.P. et al., 1992; Хомская Е.Д., Батова Н.Я., 1992; Sullivan E.V. et
al., 1993; MoriceR., DelahuntyA., 1996; Harvey P.D., Keefe R.S.E., 1997; BreierA., 1999;
Sharma Т., Harvey P., 2000 и др.), что отчасти подтверждается нейроморфологическими находками, в том числе при применении различных методов прижизненного сканирования
мозга: признаки церебральной атрофии, преимущественно в лобных корковых областях; расширение третьего и боковых желудочков мозга, 5 %-ное уменьшение веса и продольного
размера мозга, потеря нейронов и уменьшение их функциональной активности, снижение
числа «шипиков» в префронтальной зоне, снижение уровня кровотока и утилизации глюкозы преимущественно в дорсолатеральной префронтальной коре (Crow Т., 1980, 1985; Kemali D.
35
35
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
et al., 1985; Volkow N.D. et al. 1988; Berman K.F., Weinberger D.R., 1990; Бовин Р.Я. с соавт.,
1991; Andreasen N. et al., 1982; 1996; Tamminga C.A. et al. 1992; Bogerts В., 1993; Buchanan R.W.
et al., 1994; GurR.E., Pearlson G., D., 1993; Liddle D.F., 1995; Gur R.E. et al., 2000 и др.).
Выявленная Т. Crow сильная корреляция между негативными симптомами и когнитивным дефицитом получила в последующей литературе наибольшее развитие (см. главу 1.3.3).
Дело в том, что также, как и негативные нарушения, нейрокогнитивный дефицит у больных
шизофренией нередко обнаруживается на ранних этапах развития заболевания, задолго до
появления позитивной симптоматики, персистирует в ремиссиях и плохо поддается лечению
или даже усугубляется при применении традиционных нейролептиков (Nuechterlein K.H.,
DawsonM.E., 1984; Saykin A J. et al., 1991; Gold J.M., Harvey P.O., 1993; Morice R.,
DelahuntyA., 1996; Green M.F., 1996; Velligan P.S., Bow-Thomas C.C., 1999; BlylerC.R.,
Gold J.M., 2000 и др.), но хорошо реагирует на терапию атипичными антипсихотиками
(Goldberg Т.Е., Weinberger D.R., 1994; Mortimer A.M., 1996; Stip E. et al., 1996; Thomas C.S.,
Lewis S., 1997; Sharma Т., Mockler D., 1998; Harvey P.O. et al., 1998; Velligan D.I., Miller A.L.,
1999; Jaeger J., Berns S., 1999 и др.) (см. также главу 1.7).
Нейрохимические и другие биологические исследования также обнаружили определенные различия между выделенными Т. Crow типами. Считается, что для позитивной шизофрении характерно преобладание гипердофаминергической активности (Snyder S.H., 1973;
Carlson А., 1978; Johnstone E.G. et al., 1978), а для негативной - гиподофаминергической
(особенно во фронтальной коре) (Johnstone E.G. et al., 1978; Crow Т., 1980; McKay A.V.P.,
1980; PicarD. et al., 1990; Cohen J.D., Servan-Schreiber D., 1992; Harvey P.O., Keefe R.S.E.,
1997; KnableM.B. et al., 1997; O'Donnell P., Grace A.A., 1998). Это, в частности, подтверждается снижением у больных с преобладанием негативных расстройств уровня метаболизма
дофамина в префронтальной коре (Weinberger D.R. et al., 1988; Davis К. et al., 1991). Известно, что применение непрямых дофаминовых агонистов и амфетамина (Losonczy M.F. et al.,
1987) или селективного агониста D1-рецепторов - SKF-38393 (Davidson M. et al., 1990)
приводит к частичному или временному уменьшению выраженности негативных симптомов
при шизофрении.
Со свойством стимулировать дофаминергическую передачу при применении в малых
дозах, по-видимому, связана эффективность при дефицитарных расстройствах некоторых
нейролептиков, особенно из группы бензамидов, таких как сульпирид (эглонил) (Geraud J.
et al., 1970; Collard J. et al., 1971; Sutter P.M. et al., 1973; Авруцкий Г.Я. с соавт., 1975;
Пантелеева Г.П. с соавт., 1975; Peselow E.D., Stanley M., 1982;) и амисульприд (солиан)
(Boyer P. et al., 1990, 1995; Loo H. et al., 1997), а также пимозида и некоторых других
традиционных нейролептиков (Goldberg S.С., 1985; Feinberg S.S. et al., 1988; Petit M.,
Colonna L., 1987). Эти препараты, как известно, в малых дозах блокируют преимущественно
D3 - пресинаптические рецепторы, тем самым облегчая дофаминовую нейропередачу; в больших дозах они связываются и с D2 - постсинаптическими рецепторами, напротив, блокируя
дофаминовую нейропередачу, и становятся способными купировать позитивную симптоматику, т. е. приобретают черты типичных нейролептиков (Perrault G. et al., 1997; Schoemaker H.
et al., 1997). В отличие от негативной шизофрении при позитивной наблюдается гиперчувствительность (увеличение плотности) D2 постсинаптических рецепторов, а также низкая
активность тромбоцитарной МАО, основного фермента разрушающего дофамин и другие
моноаминовые нейромедиаторы (Meltzer H., 1987).
Имеются данные о существовании у больных шизофренией с преобладанием негативных
расстройств дисбаланса дофаминергической и холинергической систем (Tandon R., Greden J.,
1989; Бовин Р.Я. с соавт., 1989, 1991; Tandon R., 1999). Негативную шизофрению характеризует также повышение чувствительности 2а типа серотониновых постсинаптических рецепторов (5НТ2а). Считается, что блокада этих рецепторов атипичными антипсихотиками ответственна за их способность уменьшать выраженность негативной симптоматики (Roth B.L.,
Meltzer H.Y., 1995; KapurS., Remington G., 1996 и др.) (см. главу 1.7). Большинство препара-
36
36
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
тов нового поколения, как известно, в большей степени блокируют 5НТ2а, чем D2 рецепторы.
О заинтересованности серотонинергической системы в развитии негативного синдрома при
шизофрении свидетельствует также корреляция выраженности негативной симптоматики
с содержанием в церебро-спинальной жидкости основного метаболита серотонина - 5-оксииндолуксусной кислоты (5-ОИУК) (Csernansky J.G. et al., 1990) и тот факт, что некоторые галлюциногены, например, амид лизергиновой кислоты (ЛСД), являются сильными агонистами
5НТ2-рецепторов (Frangou S., Murray R., 1996; M6llerH.-J., 2000). Кроме того, существуют
сведения в пользу определенной роли в развитии негативных и когнитивных нарушений при
шизофрении норадренергической системы (см. например, обзор Friedman J.T., 2000). В частности, в постмортальных исследованиях у дефектных больных с выраженными явлениями
нейрокогнитивного дефицита были обнаружены признаки значимого снижения норадренергической активности в лобной коре (Bridge T.P. et al., 1985; Powchick P. et al., 1998). Эта гипотеза отчасти подтверждается клинической эффективностью в отношении редукции негативных и когнитивных расстройств, характеризующих префронтальную дисфункцию, присоединения к нейролептической терапии клонидина (клофелин) - агониста центральных альфа-2постсинаптических рецепторов (Fields R.B. et al., 1988; Friedman J.T., 2000).
Имеются также данные о заинтересованности в нейрофизиологическом механизме развития негативного синдрома нисходящих путей ГАМК-ергической и глутаматергической
нейромедиаторных систем (Deutsch S.J. et al., 1989; RoystonM.C., Simpson M.D.S., 1991;
Ereshefsky L., Lacombe S., 1993; Duncan G.E. et al., 1999; Krystal J.H. et al., 2000). В частности, показана глутаматергическая гиперактивность и снижение плотности глутаматзависимых рецепторов в лобных областях мозга, которая, по-видимому, отражает недостаточность
ингибирующего эффекта кортикальных ГАМК - систем (Breese C.R. et al., 1995; Eastwood S.L.
et al., 1997; Tamminga C.A., 1998; Krystal J.H. et al., 1998, 2000). Постмортальные исследования обнаружили снижение плотности N-метил-О-аспартат (NMDA) - рецепторов у больных
шизофренией и гиппокампе и височных структурах и ее увеличение в лобных областях.
Известно, что введение неконкурентных антагонистов NMDA рецепторов - фенилциклидина (РСР) и кетамина способно симулировать развитие шизофреноподобных психотических,
негативных и когнитивных симптомов (Rosenbaum G. et al., 1959; Luby E.D. et al., 1959;
Davis B.M., Beach H.L., 1960; Malhotra A.K. et al., 1997). Кроме того, у больных с преобладанием негативной симптоматики было выявлено снижение холецистокинин-соматостатин зависимой иммунореактивности (Ferrier N. et al., 1983) и различные изменения в других нейропептидных или гормональных системах (Lieberman J.A., Koreen A.R., 1993).
Предложенная британским психиатром Т. Crow дихотомическая концепция шизофрении,
скорее всего, далека от реального положения вещей и отражает желание клиницистов свести
все многообразие симптоматики заболевания к двум полярным синдромам - позитивному
и негативному с попыткой объяснить различие между ними гипер- или гипофункцией дофаминергической системы. Клиническая реальность, однако, показывает, что чаще врачи имеют
дело не с чистыми формами позитивного и негативного полюса, а с синдромами, занимающими
промежуточное положение, когда имеются признаки как одного, так и другого полюсов. Иными словами, два крайних, больше идеальных типа встречаются значительно реже, чем многообразие смешанных форм. Кроме того, известно, что дефицитарные (негативные) расстройства, как правило, нарастают при частых приступах или непрерывных галлюцинаторно-параноидных формах, т. е. связи между продуктивной и негативной симптоматикой не носят понятного и однозначного характера. Неправомерно также рассматривать всю продуктивную
симптоматику как однородную, поскольку клинический опыт показывает, что имеются подтипы бредовых и галлюцинаторных переживаний, по-разному реагирующие на психофармакотерапию. И, наконец, одним из главных критериев устойчивости и единства клинической типологии является прогноз течения, который у предполагаемых типов, во всяком случае на инициальных этапах заболевания, является достаточно неопределенным.
37
37
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
С нейрохимической точки зрения, также имеется достаточно много свидетельств,
не согласующихся с дихотомической гипотезой Т. Crow. Во-первых, подвергается сомнению
специфичность нейролептического воздействия в отношении позитивной симптоматики
(KaneJ.M., MayerhoffD., 1989). В частности, было показано отсутствие реакции позитивных симптомов на нейролептическую терапию у больного с верифицированной при позитронно-эмиссионной томографии блокадой дофаминовых рецепторов в нигростиральной
и лимбической областях мозга, несмотря на наличие клинических признаков экстрапирамидных побочных эффектов (Crow Т., 1996). Кроме того, известно, что нейролептики весьма
эффективны при купировании продуктивной симптоматики других психозов (маниакальных,
эпилептических, органических и т. д.), что говорит о неспецифичности их антипсихотического действия. Следовательно, только повышением активности нейропередачи в дофаминергических синапсах объяснить развитие шизофрении не представляется возможным. Напротив, негативные симптомы часто не реагируют на терапию традиционными нейролептиками,
и имеется много фактов, указывающих на снижение функции дофаминергической системы
при преобладании в клинической картине негативных расстройств.
Во-вторых, оказалось, что крайне сложно в современных условиях выделить первичные (дефицитарные) и вторичные негативные симптомы, привнесенные в клиническую
картину различными другими, непроцессуальными причинами, в частности, побочными
эффектами нейролептиков (Бовин Р.Я. с соавт., 1988; Carpenter W.T. et al., 1988). Даже
у здоровых людей высокие дозы нейролептиков могут вызывать вторичные негативные
симптомы (Belmaker R.H., Wald D., 1977). Кроме того, они нередко наблюдаются при
синдроме дофаминового дефицита при болезни Паркинсона (Robbins T.W., 1991) (см.
также главу 1.6).
И, наконец, в-третьих, собственно дофаминовая гипотеза развития шизофрении основана, главным образом, на изучении действия нейролептиков, основной механизм которого
заключается в блокаде D2 рецепторов. Однако к настоящему моменту не существует убедительных доказательств, что развитие шизофрении per se связано с какой-либо аномалией
центральной дофаминергической системы. Возможно, что позитивная симптоматика развивается вследствие гиперактивности субкортикальных дофаминергических структур, а негативная - вследствие гипоактивности в корковых дофаминергических путях (Crow Т., 1985;
Davis K.L. et al., 1991), но четких, воспроизводимых фактов, подтверждающих эту гипотезу,
в настоящее время не имеется (см., например, обзор Lieberman J.A., KoreenA.R., 1993).
Причем это связано не только с большими техническими и методическими сложностями
(например, невозможность прижизненного изучения этих функций или почти непреодолимые трудности поиска свежего постмортального материала мозга, не подвергавшегося воздействию нейролептиков при жизни больного), но и с постоянным получением действительно противоречивых результатов.
Например, в нескольких постмортальных исследованиях сообщается об увеличении содержания дофамина или его метаболита - гомованилиновой кислоты (ГВК) - в мозге больных
шизофренией. Однако, проблемы начинаются при оценке специфических структур (хвостатое
ядро, чечевидное тело, амигдала, гиппокампальные структуры), при изучении которых получаются прямо противоположные результаты (Bogerts В., 1993; Lieberman J.A., Koreen A.R., 1993;
Kahn R.S., Davis K.L., 1995; SeemanP., 1995). Кроме того, практически невозможно исключить влияния на эти структуры предшествующей терапии нейролептиками.
Скорее всего, развитие многообразной психопатологической симптоматики шизофрении
не связано прямо с патологией дофаминергических структур, а отражает нарушения в другой, близкой к ней центральной нейрорегуляторной системе, которые вызывают вторичные
неустойчивые изменения в дофаминовых синапсах. Эти изменения поддаются биохимическому обнаружению и фармакологической коррекции на общем или местном уровнях. Основной патофизиологический субстрат шизофрении, по-видимому, находится в восходящих до-
38
38
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
фаминергических путях мозга, тесно взаимодействующих как с помощью прямых, так
и обратных связей с фронто-стриапаллидарно-таламическими нейронными петлями, а также
с лимбическими структурами - амигдалой и гиппокампом.
1.3.3. Нейрокогнитивный дефицит и концепция
позитивных и негативных расстройств
Одним из краеугольных положений дихотомической концепции Т. Crow была обнаруженная им корреляция негативных расстройств с более грубыми нейропсихологическими
или когнитивными нарушениями, отражающими явления недостаточности лобных структур
(гипофронтальности) у больных II типа. Также, как и негативная симптоматика, эти нарушения отличались стойкостью, нередко выявлялись еще до появления активной психотической
симптоматики, плохо поддавались традиционной нейролептической терапии и коррелировали с нейроморфологическими признаками корковой церебральной недостаточности (см. главу 1.3.2). В последующей литературе высказанные Т. Crow предположения получили наибольшее развитие и привели к формулировке новой клинико-нейропсихологической парадигмы шизофрении, в которой нейрокогнитивный дефицит опреляется как недостаточность познавательных функций, развившаяся вследствие структурно-функциональных нарушений
головного мозга. В соответствии с этой парадигмой когнитивный дефицит является важным
самостоятельным или даже ведущим расстройством, в значительной степени определяющим
социальный и терапевтический прогноз заболевания и влияющий на формирование другой
психопатологической симптоматики (Saykin A.J. et al., 1991; GoldJ.M., Harvey P.D., 1993;
Harvey P.O., Keefe R.S.E., 1997; BreierA., 1999; SharmaT., Harvey P., 2000 и др.).
Применение стандартных когнитивных тестов в популяции больных шизофренией показывает, что их показатели в среднем на 1-3 стандартных отклонения ниже возрастной
и образовательной нормы, т. е. эти больные находятся среди 15% населения, составляющего нижнюю границу нормы (Saykin A.J. et al., 1991). Прямое определение интеллектуального
индекса (Intelligence Quotient - IQ) обнаружило только 10%-ное снижение по сравнению
с нормативным стандартом (Lubin A. et al., 1962; Schwartzman A.E. et al., 1962; GoldJ.M. et
al., 1992). Это свидетельствует, что, в отличие от отдельных когнитивных функций, таких,
как память, внимание, исполнительская деятельность, общий уровень интеллектуальных
возможностей у больных шизофренией остается сохранным. В зависимости от характера
заболевания могут выявляться различные когнитивные расстройства: нарушения внимания,
памяти, скорости переработки информации и исполнительских функций (планирование
и осуществление целенаправленных действий) вследствие нарушений гибкости мышления,
а также концептуального и контекстуального его компонентов (Gold J.M., Harvey P.D., 1993;
GallhoferB., 1995; Goldberg Т.Е., GoldJ.M., 1995; Morice R., DelahuntyA., 1996; ServanSchreiber D. et al., 1996; Stratta P. et al., 1998; Velligan D.I., Bow-Thomas C.C., 1999; Jaeger J.,
BernsS., 1999; Weickert T.W., Goldberg Т.Е., 2000 и др.) (см. также главы 1.1 и 1.2).
Многие современные авторы, идя по стопам своих классических предшественников, все
многообразие психопатологической симптоматики при шизофрении пытаются вывести из какого-либо одного первичного или базисного когнитивного нарушения. В качестве такового выдвигаются, например, трудности в сосредоточении ресурсов внимания при выполнении многокомпонентных задач (BraffD.L, 1993); нарушение системы внутреннего контроля и планирования
действий с недостаточностью волевых импульсов (Frith C.D., 1987; Frith C.D., Done J.D., 1988);
«латентное угнетение» ассоциативного обучения в ответ на условно-рефлекторные стимулы вследствие специфического расстройства функции внимания (LubowR.E., 1989; GrayJ.A. et al., 1991;
HemsleyD.R., 1994); патологическая латерализация когнитивных процессов с преимущественной дисфункцией левой гемисферы (GurR.E., 1978; Gruzelier J., 1996); недостаточность (дефицит) рабочей памяти, в частности, нарушение способности удерживать и использовать внутренние представления о внешнем мире (Goldman-Rakic P.S., Seleman L.D., 1997); нарушение процессов переработки (избирательной фильтрации) информации (SulwoldF., 1977), вследствие
39
39
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
чего происходит «утрата иерархии навыков», т. е. неспособность эффективно использовать прошлый опыт для понимания настоящего (Hemsley D.R., 1996) или «нарушение избирательности
актуализации знаний на основе прошлого опыта» (Поляков Ю.Ф., 1972, 1974); «когнитивная
дисметрия», т. е. неспособность координировать такие функции, как восприятие, декодирование,
извлечение и приоритизация опыта и информации, которая связана с нарушением неирональных
связей между фронтальной, таламической и мозжечковой областями мозга (Andreasen N.C. et
al., 1996); расстройство контекстуального компонента мышления, т. е. неспособность внутреннего представления необходимой для поведенческого ответа информации в структурированном,
контекстуальном виде, например, в виде набора последовательных инструкций для выполнения
адекватного действия (Cohen J.D., Servan-Schreiber D., 1992; Servan-Schreiber D. et al., 1996;
StrattaP. et al., 1998; Rossi A. et al., 2000); «персеверативное мышление», связанное с нарушением функции дорсо-латерально-префронтальной коры (Sullivan E.V. et al., 1993). Предлагаются
и другие более сложные когнитивные модели, основанные, в частности, на особенностях действия современной фармакотерапии (Purdon S.E., 1998, 2000; Green M.F., Nuechterlein K.H., 1999;
Galletly C.A. et al., 2000; Phillips M.L., David A.S., 2000).
Проявления нейро-когнитивного дефицита часто обнаруживаются еще в преморбидном
периоде (нередко уже в раннем школьном возрасте) или на продромальных стадиях, когда
больной еще не подвергался воздействию нейролептиков (Saykin A.J. et al., 1994; CrowT.J.
et al., 1995; Riley E.M. et al., 1999), а также в различные (ранние или поздние) периоды
заболевания с применением традиционных и атипичных нейролептиков или без них (Bilder R.M.
et al., 1992; Saykin A.J. et al., 1994; Blanchard J.J., Neale J.M., 1994 и другие; см. главу
1.6.2). В некоторых исследованиях было обнаружено, что когнитивные нарушения более
выражены у мужчин, чем у женщин (Sweeney J.A. et al., 1991), при раннем начале заболевания и низком преморбидном уровне социальной адаптации (Cromwell R.L., 1975; Bilder R.M.
et al., 1992; Hoff A.L. et al., 1998), а также у больных с непараноидными формами шизофрении по сравнению с параноидным вариантом (Cromwell R.L., 1975; Magaro P.A., 1980;
Bilder R.M. et al., 1994; Zalewski C. et al., 1998); с большей выраженностью гебефренной
симптоматики (дезорганизация поведения и мышления) (Bilder R.M. et al., 1985); и у больных с явлениями нейролептической поздней дискинезии (Paulsen J.S. et al., 1994).
В некоторых работах было показано, что высокая выраженность негативной симптоматики (по шкале SANS) больше коррелирует с недостаточностью зрительной памяти (тест
Бентона - Benton A., 1960), снижением скорости моторных реакций и выполнением правополушарных задач, в то время как позитивная симптоматика (по шкале SAPS) была больше
связана с нарушением вербальной памяти (избирательный тест Бушке - Buschke H., Fuld P.A.,
1974) и с пониманием речи (тест Токена) (Green M., Walker Е., 1986; Walker E., Lewine R.J.,
1988). В отличие от негативных расстройств корреляции когнитивных нарушений с позитивной симптоматикой носили значительно менее устойчивый характер, что, по-видимому, связано с их высокой динамичностью, а также неоднородностью структуры шкалы SAPS (см.
главу 1.3.1). Близкие данные о связи негативных симптомов, выявляемых по шкалам BPRS
и PANSS, с недостаточностью зрительных и моторных процессов были получены и в других
исследованиях с использованием Непрерывного исполнительского теста (Continuous
Perfomance Test, Rosvold H.E. et al., 1956), времени узнавания (Span of Apprehension,
Neale J.M., 1971) и других методик (Nuechterlein K.H. et al., 1986; Braff D.L, 1989; Merriam A.E.
et al., 1990; Breier A. et al., 1990; Strauss M.E., 1993; Berman I. et al., 1997). Во всех случаях
у больных с выраженной негативной симптоматикой было обнаружено снижение способности к выполнению задач, связанных с быстрой обработкой визуальной информации.
Корреляция выраженности психопатологических синдромов трехфакторной модели шизофрении (см. главу 1.6) с различными проявлениями когнитивного дефицита показала, что
синдром психомоторного обеднения, в который входили негативные симптомы, был связан
с плохим выполнением тестов на концептуальное мышление, наименование предметов
и долговременную память (Liddle P.P., 1987 б), два других синдрома (дезорганизация психической деятельности и искажение реальности), составляющих позитивную симптоматику,
40
40
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
характеризовались нарушениями концентрации внимания, кратковременной памяти, заучивания слов и восприятия (отличение фигур от фона). При катамнестическом изучении этих
больных с использованием дополнительных тестов на выявление гипофронтальности (тест
беглости речевых ответов, Висконсинский тест и др.) когнитивный дефицит также коррелировал преимущественно с синдромом психомоторного обеднения (Liddle P.P., Morris D.L.,
1991). Другое исследование с использованием трехфакторной модели лишь частично подтвердило эти данные - негативная симптоматика коррелировала с общим снижением интеллекта (IQ), затруднением исполнительских функций, снижением вигилитета, внимания, памяти и моторных навыков; дезорганизация психической деятельности - со снижением интеллекта (IQ), внимания и моторных процессов; корреляции нарушений выполнения когнитивных тестов с другой психотической симптоматикой выявлено не было (Basso M.R. et al.,
1998). Близкие результаты были получены в работе К.А. Hawkins с соавторами (1997).
Выраженность и качественный характер когнитивного дефицита проявляют определенную
индивидуальную стабильность и относительную независимость в течении заболевания и могут
в одинаковой степени выявляться как в остром периоде (при позитивных расстройствах), так
и в состоянии ремиссии и наиболее связаны с выраженностью негативной симптоматики
(Crow Т., 1980, 1985; Addington J. et al., 1991; Hagger С. et al., 1993; RoyM.A., DeVriendt X.,
1994; Har vey P.D. et a l . , 1996; Kane J.M., 2000; Add ing ton J . , 2000 и др.).
В частности, в исследовании J. Addington с соавторами (1991) было обнаружено, что негативные расстройства при оценке состояния в остром периоде и через 6 месяцев в ремиссии
значимо коррелировали с общим интеллектуальным снижением (IQ) и нарушениями исполнительских функций, оцениваемых по Висконсинскому сортировочному тесту - WCST (Wisconsin
Card Sorting Test, Heaton R.K., 1981), и категорийному тесту на беглость речевых ответов
(Category Instances Fluency Test, LezakM.D., 1995). Проведенный факторный анализ показал,
что интеллектуальное снижение и нарушение исполнительских функций относятся к одной из
главных компонент, т. е. представляют собой единое когнитивное расстройство, причем достаточно специфичное для шизофренического дефекта, поскольку редко наблюдается при деменциях другого типа (StussD.T., Benson D.F., 1986; Wagman A.M.I., 1987; Strauss M.E., 1993).
Хотя близкие результаты были получены и в других работах (Breier A. et al., 1990; Berman I.
et al., 1997), в некоторых исследованиях столь четкой корреляции между негативной симптоматикой и выполнением задач по Висконсинскому тесту и тесту на беглость речевых ответов
выявлено не было (Morrison -Stewart S.L. et al., 1992; Buchanan R.W. et al.,1994). Стойкие
негативные (дефицитарные) симптомы, наблюдаемые в ремиссии, больше оказались связаны
с нарушениями выполнения непрерывного исполнительского теста - СРТ (Continuous
Performance Test) и задач на задержку узнавания - SPAN (Span of Apprehension task), отражающими недостаточность зрительного внимания (Nuechterlein K.H., 1991; AzarnowR.F. et al.,
1991; Cornblatt B.A., Kelip J.G., 1994; Addington J., Addington D., 1997, 1998, 2000; Buchanan R.W.
et al., 1997). Правда, на японской популяции эти данные не подтвердились (Ito M. et al., 1997).
В последние годы в связи с техническим прогрессом в области прижизненной визуализации работы мозга фокус изучения нейрокогнитивного дефицита сместился из сферы поиска
взимосвязей между когнитивными и клиническими аспектами болезни на субстратный, патоморфологический уровень с уточнением нейрофизиологических механизмов развития шизофренической симптоматики. Эти исследования обнаружили существенные отклонения
от нормы в различных областях мозга. Возникновение позитивных симптомов в настоящее
время связывается с нарушением процессов автоматичности и самоконтроля переработки
информации, что проявляется в нарушении взаимодействия лобных, височных и септогиппокампальных структур, а первичная негативная (дефицитарная) симптоматика - с нарушением зрительно-моторных процессов, в том числе памяти и исполнительских функций, что
является следствием левополушарной префронтальной недостаточности и патологии нейрональных связей между лобной корой, таламусом и стриапаллидарной системой (Liddle P.F.
et al., 1992; Ebmeier K.P. et al., 1993; GurR.E., Pearlson G.P., 1993; Strauss M.E., 1993;
Buchanan R.W. et al., 1994; SharmaT., Harvey P., 2000; Phillips M., David A.S., 2000).
41
41
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
Аналогично негативной симптоматике близкие нарушения в дофаминергической системе были найдены у больных шизофренией с нейрокогнитивным дефицитом. Например,
была обнаружена низкая концентрация гомованилиновой кислоты (ГВК), которая является
основным метаболитом дофамина, в церебро-спинальной жидкости у больных шизофренией с нарушением выполнения зрительно-пространственных задач на память, внимание
и исполнительские функции (Висконсинский тест) (Berman K.F. et al., 1988; Kahn R. et al,
1994). Как известно, концентрация ГВК в префронтальной коре мозга прямо коррелирует
с ее содержанием в спинно-мозговой жидкости (Elsworth J. et al., 1987; Wester P. et al.,
1990). Кроме того, в префронтальной коре у больных шизофренией снижена плотность Dt
рецепторов, что коррелирует с плохим выполнением Висконсинского теста (WCST) (Okubo
Y. Et al., 1997). Применение селективного агониста D1 рецепторов (SKF-38393) у больных
шизофренией, помимо ослабления негативной симптоматики, обнаружило умеренное улучшение по WCST (Davidson M. et al., 1990).
Оказалось также, что аналогично негативным симптомам когнитивные нарушения
в значительно большей мере, чем позитивные симптомы, определяют снижение уровня
социальной адаптации больных и фактически являются ведущими клиническими параметрами, прогнозирующими их инвалидизацию (Bilder R.M., Bates J., 1994; Green M.F.,
1996; Velligan D.I. et al., 1997; Harvey P.O. et al., 1998; Магомедова М.В., 2000; Muesur K.T.,
2000; Purdon S.E., 2000 и др.). Различные когнитивные нарушения могут по-разному
влиять на отдельные стороны социального функционирования больных, что помогает
найти более адекватные формы их компенсации с помощью дифференцированных реабилитационных подходов (см. главу 1.7). Например, снижение вигилитета (уровня бодрствования) и трудности в сосредоточении внимания коррелируют с общим снижением
социального функционирования и способности к обучению, нарушение исполнительской
функции и свобода вербализации связано с плохой работоспособностью, трудностями
самостоятельного проживания и налаживания социальных контактов, а мнестические
расстройства, особенно нарушения вербальной рабочей памяти и снижение скорости
моторных реакций, - с низкими обучаемостью и усвоением новых навыков (Keefe R.S.E.,
1995; Jaeger J., Berns S., 1999; Green M.F. et al., 2000; Sharma Т., Harvey P., 2000 и др.).
Таким образом, разработка в современном виде клинико-нейропсихологической парадигмы неирокогнитивного дефицита явилась одним из наиболее важных следствий дихотомической концепции Т. Crow, позволила объяснить некоторые клинические феномены
с современных нейроморфологических позиций субстратных мозговых нарушений, т. е.
выступила в роли связующего звена между клиническим и нейробиологическим подходами
при изучении шизофрении, и фактически предопределила развитие нового направления
в терапии и реабилитации этих больных (см. главу 1.7), которое дает надежду на более
благоприятный отдаленный прогноз заболевания и достижение более высокого уровня
социальной адаптации.
42
42
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
1.4. Шкала краткой психиатрической оценки (BPRS)
Несмотря на определенные методологические недостатки и некоторую схематичность,
работы N. Andreasen и Т. Crow вызвали бурную дискуссию в мире и возродили интерес
исследователей к Крепелиновской концепции противопоставления позитивных и негативных
расстройств. Вместе с тем приемлемого (валидизированного, стандартизованного и чувствительного) психометрического инструмента для изучения этих нарушений не существовало.
Выявление и регистрация менее заметных клинических негативных симптомов по сравнению с психотической продукцией представляло известные трудности. Поэтому классики
психиатрии рекомендовали оценивать дефицитарные расстройства только после минования
острой стадии психоза, редукции продуктивной психопатологической симптоматики или стабилизации состояния. Вместе с открытием нейролептиков для оценки их эффективности
были разработаны несколько шкал.
Наиболее удачной из них оказалась Шкала краткой психиатрической оценки (Brief
Psychiatric Rating Scale - BPRS), предложенная J.E. Overall и D.R. Gorham в 1962 году
для быстрой оценки тяжести психоза у больных шизофренией, особенно в процессе
терапевтической динамики. Она была разработана на основе факторного анализа Многоосевой шкалы оценки психически больных - Multidimensional Scale for Rating Psychiatric
Patients (LorrM., 1953) и первоначально состояла из 16 пунктов (симптомов), каждому
из которых было дано точное определение. Конкурентная валидность с предшествующей
шкалой была 0,93, а интеррейтинговая надежность по отдельным пунктам варьировала
от 0,56 до 0,87 и по большинству симптомов была около 0,8. Впоследствии, с целью
расширить возможности применения шкалы при других клинических категориях, число
симптомов было увеличено до 18 (Overall J.E., 1966). Были добавлены дезориентация
и возбуждение (см. главу 3). При этом суммарный балл стал использоваться как стохастическая мера оценки тяжести психоза.
Было показано значимое влияние на фоновый профиль BPRS и терапевтическую динамику у больных шизофренией таких социо-демографических и клинических показателей, как
пол, возраст, семейное положение, достигнутый в преморбиде уровень образования и профессиональной карьеры, возраст начала заболевания и его длительность, тип течения, доминирующий синдром, провоцирующие стрессовые факторы и т. д. (Overall J.E., 1968; Overall J.E.,
TupinJ.P., 1969; Overall J.E. et al., 1969).
В 1979 г. J. Overall выделил 10 симптомов, наиболее дискриминирующих оценку больных шизофренией: эмоциональная отгороженность, концептуальная дезорганизация, специфические моторные (кататонические) нарушения (манерность и поза), идеи величия, враждебность, подозрительность, галлюцинаторное поведение, отказ от сотрудничества (затруднение контакта), необычное содержание мыслей и уплощенный или неадекватный аффект.
Из них, как мы видим, лишь 2 симптома относятся к негативным: эмоциональная отгороженность и уплощенный или неадекватный аффект. Выраженность признака оценивается по
7-балльной шкале от отсутствия (0) до крайней степени тяжести (7). Дефиниции градаций
тяжести отдельных симптомов не даются. Впоследствии P. Bech (1986) разработал версию
BPRS с операциональными дефинициями градаций тяжести каждого из симптомов (см. главу
3.1.3), однако ввел только 5 градаций тяжести (от 0 до 4 баллов).
Несколько независимых многофакторных анализов, использовавших различные математические процедуры и репрезентативные выборки различных категорий больных, позволили
определить 5-факторную структуру шкалы BPRS (Pichot P., Overall J., 1969):
43
43
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
I фактор (галлюцинаторно-бредовой или параноидный) - симптомы 12 (галлюцинации),
15 (необычное содержание мыслей), 4 (концептуальная дезорганизация), 11 (подозрительность) и 8 (идеи величия);
II фактор (гебефренный) - симптомы 3 (эмоциональная отгороженность), 16 (уплощенный или тупой аффект), 13 (моторная заторможенность), 14 (отказ от сотрудничества),
7 (манерность и поза) и 4 (концептуальная дезорганизация);
III фактор (паранойяльный) - симптомы 10 (враждебность), 11 (подозрительность)
и 14 (отказ от сотрудничества);
IV фактор (тревожно-депрессивный, меланхолический) - симптомы 9 (пониженное настроение), 5 (чувство вины), 2 (тревога), 1 (соматическая озабоченность) и 6 (напряженность);
V фактор (острый психотический) - симптомы 17 (возбуждение), 18 (дезориентация),
7 (манерность и поза), 4 (концептуальная дезорганизация) и 6 (напряженность).
На рис. 1.4.1 приводятся суммарные данные по 12 факторным анализам, проведенным
в различных странах и на различных выборках больных. Эти результаты позволяют сделать
вывод, что BPRS имеет четкую и устойчивую факториальную структуру.
Симптомы
12. Галлюцинации
15. Необычные мысли
3. Эмоциональная отгороженность
16. Притупление аффекта
13. Моторная заторможенность
14. Отказ от сотрудничества
10. Враждебность
11. Подозрительность
9. Пониженное настроение
5. Чувство вины
2. Тревога
17. Возбуждение
18. Дезориентация
7. Манерность и поза
4. Концептуальная дезорганизация
6. Напряженность
7. Соматическая озабоченность
8. Идеи величия
I
+++
+++
Факторы
III
II
+++
+++
+++
+++
IV
V
+++
+++
+++
++
+++
+++
+++
+++
+++
++
+
++
+++
+++
++
++
+++
+
Примечание.
Суммарные
коэффициенты
+ слабый; ++ умеренный; +++ сильный
(вес)
факторной
нагрузки
признака:
Суммарная факториальная структура шкалы BPRS по 12 независимым
исследованиям (Pichot P. et al., 1969).
Рисунок 1.4.1
Как следует из этих данных, оба негативных симптома входят во II фактор (гебефренный), который характеризует больных с наиболее тяжелым, злокачественным течением.
Сразу после опубликования дихотомической концепции Т. Crow была сделана попытка
применения BPRS для оценки дифференцированного действия амфетамина и нейролептиков
44
44
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
на позитивную и негативную симптоматику при шизофрении (Angrist В. et al., 1980).
В качестве негативного синдрома был использован кластер симптомов, включающих эмоциональную отгороженность, моторную заторможенность и уплощенный аффект. Хотя, в целом, полученные данные согласовались с гипотезой Т. Crow, методологические сложности
возникли при интерпретации результатов, когда выяснилось, что BPRS недостаточно чувствительна и специфична для оценки негативных симптомов по сравнению с позитивными
и можно выделить, например, два различных варианта эмоциональной отгороженности.
В целом, шкала BPRS является быстрым, доступным, чувствительным и валидным психометрическим инструментом для регистрации любых изменений динамики психоза в процессе терапии. Вместе с тем для изучения негативных расстройств шкала оказалась малочувствительной, поскольку в основном была ориентирована на регистрацию позитивной симптоматики. Чтобы разделить больных шизофренией в соответствии с дихотомической концепцией Andreasen-Crow, нужна была более дифференцированная шкала, придающая примерно равный вес в оценке как позитивных, так и негативных симптомов.
45
45
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
1.5. Шкала позитивных и негативных синдромов (PANSS)
Подобную шкалу предложила группа американских исследователей из Колледжа медицины имени Альберта Эйнштейна в Нью-Йорке под руководством Stanley Kay. Взяв за основу 18 валидизированных симптомов BPRS и 12 наиболее независимых признаков из Программы психопатологической оценки (Psychopathology Rating Schedule - Singh M.M., Kay S.R.,
1975), они разработали Шкалу позитивных и негативных синдромов - PANSS (The Positive
and Negative Syndrome Scale - Kay S.R., FiszbeinA., OplerL.A., 1987), которая состояла из
трех подшкал, включающих по 7 симптомов для оценки позитивных и негативных синдромов
и 16 симптомов шкалы общих психопатологических синдромов, а также 3 дополнительных
симптома для оценки риска агрессии (см. рис. 1.5.1).
I. Шкала позитивных синдромов
1) Бред
2) Концептуальная дезорганизация
(нарушения мышления)
3) Галлюцинации
4) Возбуждение
5) Идеи величия
6) Подозрительность, идеи преследования
7) Враждебность
II. Шкала негативных синдромов
1) Притупленный (уплощенный) аффект
2) Эмоциональная отгороженность
3) Трудности в общении (недостаточный
раппорт, некоммуникабельность)
4) Пассивно-апатическая социальная
отгороженность
5) Нарушения абстрактного мышления
6) Нарушения спонтанности и плавности
общения
7) Стереотипное мышление
П. Шкала общих психопатологических синдромов
Соматическая озабоченность, тревога, чувство вины, напряженность, манерность и поза,
депрессия, моторная заторможенность, отказ от сотрудничества (малоконтактность), необычное
содержание мыслей, дезориентация, нарушения внимания, снижение критичности и осознания
болезни, нарушения воли, ослабление контроля импульсивности (агрессивность),
загруженность психическими переживаниями (отрешенность от реальности), активная
социальная устраненность
IV. Дополнительные признаки для оценки профиля риска агрессии
Гневливость, трудности в задержке гратификации (отсроченность вознаграждения),
аффективная лабильность (эмоциональная неустойчивость)
Шкала оценки позитивных и негативных синдромов (PANSS)
(KayS.R., FizbeinA., Opler L.A., 1987)
Рисунок 1.5.1
Первоначальный вариант шкалы представлял собой простую адаптацию этих двух достаточно апробированных на практике психометрических инструментов. По мере апробации шкалы постепенно были введены строгие операциональные критерии проведения интервью, разработаны новые, более четкие дефиниции отдельных симптомов и градаций их
выраженности. Число симптомов, оценивающих позитивную и негативную симптоматику,
было сбалансировано, и из негативной шкалы были исключены признаки, коррелирующие
с позитивными симптомами.
В целом, шкала состоит из 33 пунктов (симптомов), оцениваемых на основании формального полуструктурированного или полностью структурированного клинического интервью
46
46
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
и других источников информации. Выраженность симптома оценивается по 7-балльной системе. Для каждого симптома и градаций его выраженности дается тщательное операциональное определение и точная инструкция по его выявлению (см. главу 4).
Поскольку PANSS служит прежде всего для точной оценки позитивных и негативных
характеристик шизофренического спектра, которые постулированы Т. Crow (1980)
и N. Andreasen, S. Olsen (1982), семь симптомов группируются в Шкалу позитивных синдромов, оценивающих признаки, которые являются избыточными к нормальному психическому
статусу, другие семь симптомов составляют Шкалу негативных синдромов, оценивающую
признаки, недостаточные для нормального психического статуса. Биполярный (±) Композитный индекс (разница между суммой баллов позитивных и негативных симптомов) устанавливает степень преобладания одного синдрома над другим. Четвертый показатель, Общепсихопатологическая шкала, оценивает тяжесть шизофренического расстройства в целом.
Три дополнительных симптома позволяют также оценить риск агрессивного поведения.
Хорошо себя зарекомендовавшие и надежные психометрические техники являются важными предпосылками для получения достоверных научных сведений и правильного понимания
клинических синдромов шизофрении. Обзор существующих методов оценки позитивных
и негативных симптомов (Overall J.E., 1969; Andreasen N., 1982; GroweW.H., 1982; lager A.C.
et al., 1985; KayS.R. et al., 1986, 1987; FentonW.S., McGlashan Т.Н., 1992) выявил несколько
основных ограничений: неадекватное определение симптомов; недостаточность операциональных критериев оценки; отсутствие информации о надежности и валидности; несбалансированность числа симптомов, отражающих позитивные и негативные расстройства; нечеткость или
отсутствие стандартной психиатрической процедуры интервью для получения данных; неадекватность содержательного отражения симптомов; регистрация наличия признака без отражения выраженности симптомов его составляющих; невозможность одновременного использования для типологической и многофакторной оценки; недостаточность доказательств чувствительности к фармакотерапевтическим изменениям состояния; отсутствие показателя, отображающего преобладание позитивной или негативной симптоматики; недооценка другой психопатологической симптоматики и ее влияния на тяжесть позитивных и негативных синдромов.
Авторы PANSS приняли во внимание большинство этих методологических и психометрических соображений и разработали четко сформулированную, стандартизованную методику для оценки позитивных и негативных симптомов. Важно, что вся процедура проводится
в относительно короткое время с минимальным переобучением клинициста и может использоваться многократно для оценки динамики состояния, в том числе под влиянием терапии.
Существуют многочисленные исследования PANSS, которые подтвердили ее надежность
и стабильность у больных шизофренией и различные аспекты ее валидности (Kay S.R. et al.,
1987; KayS.R., OplerL.A., 1987; KayS.R. et al., 1987; Opler LA. et al., 1987).
PANSS применялась у 101 больного с диагнозом шизофрения по DSM-III в возрасте
от 20 до 68 лет со средней продолжительностью заболевания 14 лет (Kay S.R. et al., 1986).
Все 3 подшкалы и композитный индекс показали нормальную модель распределения без
значительных отклонений или эксцессов, что свидетельствует в пользу конструктивной валидности шкалы. Анализ альфа-коэффициента подтвердил высокую внутреннюю надежность
и гомогенность для каждой из шкал. Коэффициент для позитивной шкалы составлял 0,73,
а для негативной - 0,83 (р<0,001). Значимый прирост, который мог бы достигаться отбрасыванием любого отдельного пункта, отсутствовал. Корреляция каждого из симптомов позитивной и негативной шкал с суммой баллов оставшихся симптомов была статистически
значимой. Показатель полуразделения валидности Шкалы общей психопатологии был 0,80
(р<0,001). Индекс надежности повторного тестирования (test-retest) у безремиссионных
стационарных пациентов с интервалом от 3 до 6 месяцев был 0,89, 0,82, 0,77 и 0,81 для
Шкал позитивных, негативных, общепсихопатологических синдромов и композитного индекса соответственно (Kay S.R. et al., 1987).
Упомянутое выше исследование 101 больного шизофренией также подтвердило дискриминантную и конвергентную валидность подшкал PANSS по отношению к независимым
47
47
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
клиническим, генеалогическим, психометрическим и анамнестическим данным. Шкала позитивных синдромов отличалась по пунктам необычного содержания мыслей, тревоги, раздражительности (гневливости), рассеянности, дезориентации, лабильному аффекту, более частым
эпизодам госпитализации за оцениваемые 2,5 года и большей вероятностью социопатии
у родственников первой степени. Шкала негативных синдромов больше была связана с замедленной моторикой, аффективным уплощением, обедненным мышлением, более низким уровнем образования, нарушением выполнения когнитивных тестов и семейным анамнезом психозов, но не аффективных расстройств. Шкала не коррелировала с такими внешними переменными как раса, групповые культуральные особенности, длительность заболевания или депрессивные симптомы. Отсюда можно сделать заключение, что Шкала негативных синдромов показывает оценку синдрома, который характеризуется наследственной отягощенностью психозами, ранним развитием, текущим мультимодальным дефицитом и предполагает более злокачественное течение процесса, имеющего генеалогические и онтогенетические причины (Kay S.R.
et al., 1985; OplerLA, KayS.R., 1985; OplerLA., et al., 1987; KayS.R., OplerL.A., 1987).
Валидность критериев PANSS, использованных для типологического разделения, подтверждена в двух независимых исследованиях 37 острых и 47 хронических больных шизофренией. Значимые отрицательные корреляционные связи между позитивными и негативными синдромами отмечались в обоих исследованиях (г = -0,62 и г = -0,55 соответственно, р<0,01). При изучении
острых состояний (Lindenmayer J.P. et al., 1984), больные, классифицированные как негативный
подтип (по крайней мере, три оценки «умеренно выраженных» негативных симптомов PANSS),
значимо отличались от позитивного подтипа по характеристикам более низкого уровня образования, худшей трудовой адаптации, большей вероятностью установления непараноидного диагноза
и различными дефицитарными симптомами в когнитивной, социальной, аффективной и моторной
сферах. Исследование хронических больных (OplerLA et al., 1984) обнаружило, что больные
с негативным подтипом отличаются меньшим уровнем образования, большей вероятностью рождения зимой, более ранним началом болезни, более примитивным профилем когнитивных тестов на
умственное развитие и более бедной моторикой, несмотря на схожие интеллект, выполнение
зрительно-моторных тестов, продолжительность болезни, оценку по Шкале общей психопатологии
и демографические характеристики (пол, раса, культурный фон). Как и в предыдущем исследовании, типологический анализ подтвердил валидность PANSS по отношению как к предшествующим, так и к сопутствующим переменным.
Три ранних исследования обеспечили доказательства фармакотерапевтической чувствительности и прогностической валидности PANSS. В односубъектном экспериментальном
исследовании, включающим 27-недельный двойной слепой изменяющийся дизайн (Kay S.R.,
Opler L.A., 1985, 1986), сравнивали действие L-ДОФА и плацебо, которые последовательно
назначались на фоне неизменной нейролептической терапии. Значительное улучшение при
применении L-ДОФА было обнаружено по негативной шкале PANSS (р<0,05), а также
по двум отдельным негативным симптомам. Изменений позитивной шкалы или любого из ее
пунктов не отмечалось.
Второе исследование, использующее схожий плацебо-контролируемый дизайн, было сфокусировано на специфичности побочных клинических реакций у антихолинергических препаратов при их назначении с нейролептиками (Singh M.M. et al., 1987). Результаты изучения 47 больных шизофренией показали, что позитивная и негативная шкалы не были ковариантны в своем ответе на такое вмешательство. Больные, которые при фоновом исследовании были классифицированы как «позитивный подтип» и имели положительный Композитный индекс, при присоединении антихолинергических препаратов обнаружили клиническое
ухудшение только по позитивной шкале (р<0,02).
Третье исследование оценивало изменения PANSS у 10 терапевтически резистентных
стационарных больных шизофренией, которые принимали пимозид (Feinberg S.S. et al., 1988).
Через 4 и 6 недель терапии отмечалась существенная редукция симптоматики по негативной
шкале PANSS (р<0,001), в то время как позитивная шкала не подвергалась изменениям.
Результаты согласуются с данными литературы, что мишенью пимозида являются дефици48
48
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
тарные симптомы шизофрении, и подтверждают возможность PANSS дифференцированно
реагировать на различное медикаментозное воздействие.
Предиктивная валидность PANSS была показана в длительных исследованиях острой шизофрении с ранним началом (Lindenmayer J.P., Kay S.R. et al., 1986; Kay S.R., Lindenmayer J.P.,
1987). Эти проспективные исследования показали, что высокие негативные баллы в острой
фазе заболевания коррелируют с меньшей частотой шизофрении и большей частотой аффективных психозов у родственников и предвещают относительно хороший исход через двухлетний период наблюдения. Эти данные в дальнейшем были подтверждены большим числом
поперечных сравнений острых и хронических больных шизофренией, которые обнаружили,
что хороший прогноз у острых больных проявляется ранней выраженностью негативного профиля, в то время как у хронически больных (при непрерывном течении) негативный синдром
играет прогностически неблагоприятную роль (Kay S.R. et al., 1986).
Признаки / факторы
НЕГАТИВНЫЕ
Эмоциональная отгороженность
Пассивно-апатическая социальная
отгороженность
Нарушение спонтанности
и плавности общения
Притупленный аффект
Трудности в общении
Нарушения внимания
Активная социальная устраненность
Моторная заторможенность
Расстройство воли
Манерность и поза
ПОЗИТИВНЫЕ
Необычное содержание мыслей
Бред
Идеи величия
Снижение критичности
Галлюцинации
ВОЗБУЖДЕНИЕ
Возбуждение
Ослабление контроля импульсивности
Напряженность
Враждебность
Отказ от сотрудничества
ДЕПРЕССИЯ
Тревога
Чувство вины
Депрессия
Соматическая озабоченность
Загруженность психическими
переживаниями
КОГНИТИВНЫЕ И ДРУГИЕ
Нарушение абстрактного мышления
Дезориентация
Концептуальная дезорганизация
(нарушения мышления)
Подозрительность, идеи преследования
Стереотипное мышление
Эквимаксимальная ротированная нагрузка факторов*
1
2
3
4
5
6
7
0,80
0,79
0,76
0,71
0,71
0,68
0,56
0,55
0,51
0,38
0,32
0,22
0,24
0,45
0,24
0,31
0,26
0,84
0,84
0,76
0,52
0,43
0,26
0,39
0,83
0,71
0,66
0,64
0,49
0,22
0,48
0,28
0,30
0,22
0,39
0,51
0,38
0,21
0,71
0,66
0,64
0,60
0,32
0,53
0,52
0,51
0,39
Вес фактора
0,36
0,25
0,28
0,31
0,49
0,57
0,56
0,30
0,48
0,47
0,41
0,27
0,23
0,31
0,52
5,68
3,54
2,94
2,92
0,61
1,58
1,53
1,25
* Факторная нагрузка <0,20 не показывается
Факторная нагрузка признаков шкалы PANSS (Kay S.B., Sevy S., 1990)
Рисунок 1.5.2
49
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
49
Вопреки распространенному мнению, тяжесть негативных расстройств не коррелировала с длительностью заболевания (Kay S.R. et al., 1986). При этом выраженность как негативного, так и позитивного синдромов оставалась практически неизменной в катамнестических
исследованиях (Kay S.R., Lindenmayer J.P., 1987; Kay S.R., Murrill L.M., 1990; Kay S.R.,
Singh M.M., 1989). Хотя тяжесть психоза могла меняться под влиянием терапии, выраженность синдромов после минования острой фазы заболевания была относительно стабильной.
Стабильность PANSS в различные временные интервалы продемонстрирована в нескольких
исследованиях. Так, у 62 больных подострой шизофренией корреляция повторного тестирования через 3-4 месяца для Позитивной шкалы составляла 0,37, а для Негативной - 0,43
(Kay S.R., Singh M.M., 1989). В другом исследовании у 15 больных хронической шизофренией этот показатель через 3-6 месяцев для Позитивной шкалы составлял 0,8, для Негативной
- 0,68 и для Общепсихопатологической - 0,6 (Kay S.R. et al., 1986).
С целью дополнительного подтверждения конструктивной валидности шкалы PANSS
с выделением двух ее основных компонентов (позитивного и негативного синдромов), а
также других значимых структурных кластеров на выборке в 240 стационарных больных
шизофренией был проведен факторный анализ - многомерная статистическая процедура
выделения главных компонент с использованием эквимаксимальной ротации (Kay S.R., Sevy S.,
1990). Анализ выявил 7 ортогональных значимых факторов, объясняющих 64,7% дисперсии.
Наиболее важными из них оказались негативный и позитивный с коэффициентами ценности
5,68 и 3,54 соответственно (см. рис. 1.5.2), что было недостаточным для объяснения всех
характеристик заболевания. Они покрывали только 36,1 % всей дисперсии. Два других значимых фактора также имели полярный характер и были связаны с возбуждением/импульсивностью и депрессией (коэффициенты 2,94 и 2,92 соответственно). Вместе все 4 фактора
объясняли более половины (52,8%) всей вариабельности оценок. Выделение депрессивного
фактора, в который вошли такие симптомы, как снижение настроения, чувство вины, тревога и соматическая озабоченность, было тем более удивительным, что при отборе в исследование больные с аффективными нарушениями исключались. Другими словами, аффективный компонент был составной частью всей шизофренической симптоматики.
Результаты проведенного факторного анализа авторы представили в виде геометрической многовекторной пирамидальной модели (см. рис. 1.5.3).
Один угол в ней занимает позитивный синдром (идеи величия, бред, необычное содержание мыслей), другой - негативный (уплощенный аффект, эмоциональная отгороженность,
бедность речевой продукции, малая контактность, социальная отстраненность и др.), третий
и четвертый углы представляют синдромы депрессии и возбуждения. Комбинации основных
синдромов (грани пирамиды) дают характеристики хорошо узнаваемых клинических форм:
параноидной (подозрительность, бред) - на грани между полюсами позитивной симптоматики и депрессии, дезорганизованной (нарушения мышления) - на грани между позитивным
и негативным синдромами и кататонической (двигательно-волевые нарушения) - на грани
между депрессивным и негативным полюсами.
Безусловно, предложенная пирамидальная модель страдает эклектичностью, но тем
не менее в большей степени, чем дуалистическая, отражает многообразие шизофренической
феноменологии и, несомненно, подтверждает структурную валидность шкалы PANSS.
В более позднем исследовании авторы предложили несколько упрощенную 5-факторную модель шизофрении, в которую, наряду с негативными и позитивными нарушениями,
а также кластерами возбуждение-враждебность и тревога-депрессия, вошла дезорганизация мышления (Lindenmayer J.-P. et al., 1995). В негативный фактор вошли следующие
симптомы: эмоциональная отгороженность, уплощенный аффект, трудности в общении,
пассивно-апатическая социальная отгороженность, нарушение спонтанности и плавности
общения, моторная заторможенность, активная социальная устраненность. Фактор объяснял около 15% всей вариабельности оценок. Позитивный фактор составили бред, галлюцинации, идеи величия, подозрительность (идеи преследования), стереотипное мышление,
соматическая озабоченность, необычное содержание мыслей, снижение критичности
50
50
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
п
п-д
Параноидный тип
(подозрительность, бред)
д
Д-н
П-Н
Дезорганизованный тип
(нарушения мышления)
Кататонический тип
(двигательно-волевые нарушения)
П — Позитивная симптоматика (идеи величия, бред, необычное содержание мыслей).
Н — Негативная симптоматика (эмоциональная отгороженность, уплощенный аффект,
социальная отгороженность, бедность речевой продукции и др.).
Д — Депрессивная симптоматика (депрессия, идеи вины, тревога).
В - Возбуждение (психомоторное возбуждение, напряжение, импульсивность).
Пирамидальная модель шизофрении (Kay S.R., Sevy S., 1990)
Рисунок 1.5.3
и осознания болезни. Величина объясненной дисперсии была около 14%. В фактор возбуждение-враждебность вошли возбуждение, враждебность, отказ от сотрудничества,
ослабление контроля импульсивности. Процент объясненной фактором дисперсии также
составил около 14%. Фактор тревога-депрессия объяснял около 9% дисперсии, и в него
вошли тревога, депрессия, чувство вины и напряженность. И, наконец, пятый фактор
дезорганизации мышления составили концептуальная дезорганизация, нарушение абстрактного мышления, манерность и поза, нарушение внимания, нарушение воли, загруженность психическими переживаниями (отрешенность от реальности), дезориентация. Фактор объяснял около 13% дисперсии. Общий процент учтенной всеми факторами вариабельности оценок составил около 65%. Как мы видим, эти результаты несколько отличаются от выполненного авторами шкалы ранее факторного анализа (Kay S.R., Sevy S., 1990)
в пользу того, что фактор дезорганизации мышления приобрел более высокий вес и отчетливую независимость как от позитивных и негативных расстройств, так и от аффективных
нарушений.
Эта модель больше согласуется с данными многомерного анализа симптоматики больных
шизофренией других исследователей (Liddle P.P., 1987; Schroeder J. et al, 1995; Andreasen N.C.
et al., 1995 и др.) и подчеркивает определенную самостоятельную значимость компонента
дезорганизации психической деятельности, включающего речевую разорванность, формальные нарушения мышления, неадекватность поведения и аффекта, т. е., по сути дела, гебефренную симптоматику. Рядом авторов в независимых работах на различных культуральных
популяциях была подтверждена 5-факторная структура шкалы PANSS (Lepine J.P. et al.,
1989; BellM.D. et al., 1994; Kawasaki Y. et al., 1994; Von KnorringL. et al., 1995). Модель
также была опробована и получила поддержку в современных фармакотерапевтических исследованиях, при этом все факторы обнаружили достаточную устойчивость как при приме51
51
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
нении плацебо, так и в процессе активной антипсихотической терапии галоперидолом или
рисперидоном (Marder S.R. et al., 1997; Бовин Р.Я. с соавт., 2000 и др.).
Интересные данные были получены при исследовании с помощью PANSS молодых больных шизофренией в течение двухлетнего периода (Kay S.R., Murrill L.M., 1990). Оказалось,
что в острой фазе заболевания прогноз течения позитивных и негативных расстройств был крайне неопределенным. При становлении непрерывного течения (хронической фазы) негативная симптоматика утяжелялась и приобретала черты характерного дефекта. В острой фазе
выраженные негативные расстройства скорее свидетельствовали в пользу благоприятного
исхода, что противоречит теории Т. Crow. При хроническом течении негативный профиль
PANSS был плохим прогностическим признаком. Кроме того, при хронической шизофрении
позитивный синдром был предиктором плохой социальной адаптации, а негативный синдром
свидетельствовал в пользу плохого трудового прогноза. Однако наиболее сильными прогностическими факторами двухлетнего течения заболевания оказались депрессия (благоприятный прогноз) и нарушения мышления (неблагоприятный) (Kay S.R., Murrill M.L., 1990), что
подтвердило данные факторного анализа об относительной, в том числе прогностической,
независимости двух осей. Обнаруженная нестабильность негативного синдрома, особенно
на ранних стадиях заболевания, не укладывалась в модель, предложенную Т. Crow
и N. Andreasen.
В целом, многочисленные исследования обеспечили доказательство соответствующих
психометрических свойств PANSS для типологической и векторной оценок различных синдромов шизофрении. Шкалы показали нормальное распределение и внутреннюю согласованность, продемонстрировали высокую надежность при оценке альфа-коэффициентом, методом полуразделения и индексом повторного тестирования (test-retest). Межэкспертная (интеррейтинговая) надежность PANSS колебалась в диапазоне от 0,83 до 0,87. Внешняя валидизация со шкалами N. Andreasen для оценки позитивных (SAPS) (r=0,77) и негативных
(SANS) (r=0,77) симптомов также дала высокий результат (Kay S.R. et al., 1988). В этом же
исследовании была показана значимая связь (г=0,52) между Шкалой общих психопатологических симптомов PANSS и шкалой Общего клинического впечатления (CGI). Несколько
многомерных и терапевтических исследований подтвердили дискриминирующую конвергентность, конструктивную и прогностическую валидность PANSS, а также ее чувствительность к терапевтическим сдвигам (см. главу 1.7).
Доказав высокую внутреннюю и внешнюю надежность шкалы и ее пригодность для
типологической и многовекторной оценки состояния больного, S. Кау с сотрудниками прежде всего показали относительную независимость существования и течения позитивной
и негативной симптоматики при шизофрении, что, в целом, согласовалось с концепцией
Т. Crow. Изучая другие факторы, коррелирующие с «негативным подтипом» шизофрении,
они предположили, что его развитие может быть связано с генетической предрасположенностью к стрессу в ранний период жизни больного. Этим можно было объяснить задержку
развития когнитивных функций и низкий уровень преморбиднои адаптации. К моменту манифестирования продуктивной (галлюцинаторно-бредовой) симптоматики у многих больных
уже имелся отчетливый мультимодальный дефицит, в том числе когнитивный. Вместе с тем
у хронически больных с преобладанием негативных расстройств отчетливой корреляции
с когнитивными нарушениями не наблюдалось (Kay S.R., Opler L.A., 1987). Другими словами, в отличие от гипотезы Т. Crow в этих исследованиях было показано, что негативный
дефицит предшествует развитию психоза и больше связан с патологией развития, чем
с нейробиологическими нарушениями, развивающимися в процессе заболевания. Эти результаты хорошо согласуются с работами отечественных патопсихологов (Поляков Ю.Ф.,
1972, 1974; Критская В.П. с соавт., 1991; КурекН.С, 1996).
52
52
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
1.6. Клиника-теоретические проблемы выделения
позитивных и негативных расстройств
С целью оценить валидность дихотомической позитивно-негативной модели P.P. Liddle
(1987 а) провел независимый многофакторный анализ психопатологической симптоматики у больных хронической (непрерывнотекущей) шизофренией, который выявил три относительно независимых группы симптомов. Первый синдром можно было бы обозначить
как обеднение психомоторики. Наряду с основными, в него вошли негативные симптомы,
отражающие преимущественно тонкие нарушения речедвигательной сферы - обеднение
речевой продукции, уменьшение спонтанной двигательной активности, застывшее выражение лица (амимия), бедность экспрессивной жестикуляции, недостаток аффективной
реактивности (эмоционального резонанса), маломодулированные голосовые интонации.
Позитивная симптоматика разделилась на два синдрома. Один из них отображал искажение реальности (нарушения восприятия) - бред и галлюцинации, другой - дезорганизацию психической деятельности: неадекватный аффект, бессвязность речи, бедность содержательного компонента речевой продукции, дезорганизация мышления (формальные
нарушения мышления), неадекватность поведения.
При этом каждый из выделенных синдромов при проведении позитронно-эмиссионной
томографии (PET) коррелировал с особым характером регионального мозгового кровотока
(rCBF): синдром психомоторного обеднения (негативная симптоматика) - со снижением
rCBF в префронтальной и левой дорсолатеральной областях коры и увеличением в хвостатом ядре; синдром психической дезорганизации - со снижением rCBF в правой вентральной
префронтальной области и увеличением - в правой передней цингулярной; нарушения восприятия - со снижением rCBF в задней цингулярной и левой латеральной височной областях и увеличением в левой медиальной области коры (Liddle P.F. et al., 1992).
Кроме того, каждый фактор характеризовался своими, достаточно своеобразными
когнитивными нарушениями (Liddle P.F., 1987 b). Синдром психомоторного обеднения
был связан с плохим выполнением тестов на концептуальное мышление, наименование
предметов и долговременную память, синдром дезорганизации - тестов на концентрацию внимания, немедленную память и заучивание слов и синдром искажения реальности - тестов на восприятие (распознавание фигур на сложном фоне). Другими словами, жесткого противопоставления негативной и позитивной осей в симптоматике больных шизофренией выявлено не было. Близкие данные были получены и в других, более
поздних независимых клинических исследованиях с применением факторного анализа
и использованием различных шкал психометрической оценки симптоматики шизофрении (Brown K.W., White Т., 1992; Andreasen N.C. et al., 1995; Van der Does A.J. et al.,
1995; Schroder J. et a l . , 1995), включая шкалу PANSS (Lepine J.P. et al., 1989;
Lindstrom E., Von KnorringL., 1993; Bell M.D. et al., 1994 и др.)
Разработчики шкалы PANSS в своих последних работах также практически признали
эту реальность, продемонстрировав, что случаи с чисто негативными или позитивными нарушениями составляют лишь очень небольшую часть всей популяции больных шизофренией,
и по мере течения заболевания независимые вначале негативные и позитивные нарушения
часто оказываются связанными (KayS.R., 1990; Lindenmayer J.P. et al., 1995). Факт, давно
подмеченный в классических трудах немецких и отечественных психиатров (см. главы 1.1
и 1.2) и подтверждаемый в ряде современных исследований с применением валидизированных психометрических оценок (Walker E., Lewine R.J., 1988; Carpenter W.Т. et al., 1991;
McGlashan Т.Н., FentonW.S., 1992; Tandon R. et al., 1993; Arndt S. et al., 1995 и др.).
53
53
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
Тем не менее разработка и валидизация шкалы PANSS явилась важным шагом вперед
в развитии клинической концепции шизофрении. Во-первых, было доказано, что позитивные
и негативные синдромы могут быть надежно выявлены и измерены, а их выраженность и прогностическое значение зависят от стадии заболевания и характера течения: в острой стадии негативная симптоматика является прогностически благоприятной, при хроническом течении, напротив, свидетельствует о неблагоприятном исходе. Во-вторых, дихотомическая модель CrowAndreasen была отчасти подтверждена существованием двух независимых компонентов болезни:
позитивным, который характеризовался лабильностью, дезорганизацией психической деятельности, относительно благоприятным прогнозом и чувствительностью к нейролептикам, и негативным, который отличался стабильностью, мультимодальным дефицитом, развивающимся, как
правило, еще в преморбидном периоде, относительно неблагоприятным прогнозом и резистентностью к нейролептикам, хотя новое поколение антипсихотиков в значительной степени поколебало эти представления. Вместе с тем оказалось, что синдромы достаточно нестабильны, особенно на ранних стадиях болезни, и негативная симптоматика не обязательно усиливается при
непрерывном течении заболевания, что не согласовалось с гипотезой Т. Crow. Кроме того,
в последующих исследованиях выяснилось, что позитивная симптоматика также не является
однородной (Uddle P.F., 1987; Andreasen N.C., Carpenter W.T., 1993; Bell M.D. et al., 1994;
Lindenmayer J.P. et al., 1995 и др.).
Выявление и регистрация негативных симптомов даже при использовании специальных
валидизированных шкал представляет определенные клинические трудности. Во-первых,
в случае острого приступа шизофрении продуктивная симптоматика часто перекрывает негативную, и выявить негативные феномены становится крайне затруднительным. Поэтому
оценка действия психофармакотерапии на негативную симптоматику в остром периоде имеет лишь косвенный характер. Кроме того, следует учитывать, что терапевтическое воздействие антипсихотиков на негативную симптоматику проявляется несколько позже, чем
на позитивную, по данным Европейской организации по оценке лекарственных средств
(ЕАЕМР, 1997) - не ранее 6-8 недель.
Во-вторых, после минования острого периода, если не развиваются серьезные дефицитарные расстройства, приводящие к выраженной социальной дезадаптации, больные обычно
редко ищут помощи и обращаются к врачу. Более того, поскольку эффективного метода
лечения этих нарушений до последнего времени практически не существовало, врачи, традиционно считая дефицитарную симптоматику необратимой, редко брались за терапию таких больных.
Негативные нарушения
Депрессия
Паркинсонизм
Эмоциональное уплощение
Ангедония, психическое
безразличие, анестезия
Психическая индифферентность,
амимия
Апато-абулические
нарушения (снижение
психоэнергетического
потенциала)
Моторная
заторможенность
Акинезия, повышение мышечного
тонуса
Когнитивные нарушения,
бедность речи
и ассоциативного мышления
Идеаторная
заторможенность,
трудности
в сосредоточении
внимания
Аутизм
Социальная самоизоляция
Брадипсихизм, когнитивные
расстройства, снижение
вигилитета, нарушение
концентрации внимания,
затруднение речевой продукции.
Вынужденное ограничение
социальных контактов
Феноменологическое сходство некоторых клинических синдромов с негативными
расстройствами при шизофрении
Рисунок 1.6.1
54
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
В-третьих, некоторые психоневрологические расстройства, особенно депрессия и паркинсонизм, имеют феноменологическое сходство с негативными симптомами при шизофрении (см. рис. 1.6.1).
Например, на практике бывает очень сложно различить эмоциональное уплощение от
депрессивных ангедонии, анестезии (чувство бесчувствия) и психического безразличия, также
как от психической индифферентности и амимии при паркинсонизме. За апато-абулические
нарушения (снижение психоэнергетического потенциала) можно легко принять депрессивную
моторную заторможенность и паркинсоническую акинезию, а за когнитивные нарушения
и бедность ассоциативного мышления - идеаторную депрессивную заторможенность, нередко
сопровождающуюся трудностями в сосредоточении внимания, или брадипсихизм, когнитивные нарушения, затруднение речевой продукции при паркинсонизме. Шизофренический аутизм
бывает сложно отличить от социальной самоизоляции при депрессии или вынужденного ограничения социальных контактов при паркинсонизме. На трудности диагностики этих расстройств обращали внимание многие зарубежные (Johnson D.A.W., 1981; Barnes T.R.E., LiddleP.F., 1990;
Barnes T.R.E., 1994 и др.) и отечественные (Жислин С.Г., 1962, 1965; НиссА.И., 1976; Бовин Р.Я.,
1989, 1991; Логвинович Г.В. с соавт., 1992 и др.) авторы.
И, наконец, четвертая и, может быть, самая главная трудность заключается в том, что
большая часть негативных симптомов являются вторичными, т. е. обусловленными не первичным шизофреническим процессом, а иными причинами, например, продуктивной психотической симптоматикой, паркинсонизмом и другими побочными эффектами нейролептиков,
депрессией, в том числе постшизофренической или нейролептической, или явлениями госпитализма (вынужденная социальная отгороженность).
Впервые обратили на это внимание и подчеркнули важность разделения первичных
и вторичных негативных симптомов американские исследователи W.T. Carpenter, D.W. Heinrichs
и L.D. Alphs (1985). По их мнению, первичные симптомы происходят непосредственно вследствие патофизиологических шизофренических нарушений. Они могут начинаться еще в допсихотическом периоде или сразу вместе с манифестным психозом, при котором они маскируются
более выраженной продуктивной (позитивной) симптоматикой (Carpenter W.T. et al., 1988).
В ремиссии эти негативные симптомы остаются, существенно снижая уровень социального
функционирования и качества жизни больного. Совокупность первичных негативных симптомов и сейчас вслед за Крепелином нередко называют дефицитарным синдромом или «синдромом дефицита» (Jibson M., Tandon R., 1995, 1998; Hirsch S.R., Barnes T.R.E., 1995;
McGlashan Т.Н., 1998). Близкие позиции о необходимости разделения первичной и вторичной
негативной симптоматики высказывали и отечественные авторы (Смулевич А.Б., 1961; Жислин С.Г.,
1962; Снежневский А.В., 1962; Мелехов Д.Е., 1963, 1981; НиссА.И., 1975; Соболев E.G., 1976;
К р аси к Е. Д . , Л ог в и н ов и ч Г . В . , 1 9 8 3 ; Б ов и н Р . Я . , 1 9 89 ; 1 9 9 1 ; Л ог в и н ов и ч Г . В .
с соавт., 1992 и др.).
Современные западные эпидемиологические исследования показывают, что первичная
негативная или дефицитарная симптоматика наблюдается почти у половины больных шизофренией после первого острого эпизода и в большинстве случаев склонна к прогрессированию, особенно при развитии повторных психотических приступов (Walker E., Lewine R.J.,
1988; Shepherd M. et al., 1989; Thara R. et al., 1994; Barnes T.R.E., 1994; Jibson M., Tandon R.,
1995, 1998). Считается, что первичная негативная симптоматика практически необратима.
В последнее время, однако, появляется все больше методически корректных исследований,
показывающих, что новое поколение антипсихотиков может уменьшать ее выраженность
(Moller H.-J. et al., 1994; Boyer P. et al., 1995; Paillere-Martinot M.-L. et al., 1995; Loo H. et al.,
1997 и др.) (см. главу 1.7).
Вторичная негативная симптоматика не является составной частью шизофренического
процесса, а представляет собой вторичные эффекты (последствия) заболевания или его лечения. Например, бредовые идеи преследования нередко приводят к социальной изоляции;
экстрапирамидные побочные эффекты нейролептиков вызывают двигательную заторможенность и гипомимию; депрессия также может приводить к анергии и психической анестезии.
55
55
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
В большинстве своем эта симптоматика является обратимой и исчезает сразу после прекращения вызвавшего ее состояния.
Этот тезис наглядно представлен на рис. 1.6.2, из которого следует, что собственно
процессуальная (первичная или ядерная) негативная симптоматика присутствует лишь
у небольшой части больных шизофренией, является крайне торпидной к любой терапии и,
в целом, соответствует классическим представлениям о шизофреническом дефекте как необратимом «рубце».
Продуктивная
(позитивная)
симптоматика
Явления
госпитализма
(вынужденная
отгороженность)
Ядерная
негативная
(дефицитарная)
симптоматика
Паркинсонизм
и другие побочные
эффекты
нейролептиков
Депрессия
(постшизофреническая,
нейролептическая,
реактивно-личностная)
Первичные и вторичные негативные симптомы при шизофрении
Рисунок 1.6.2
Ситуация широкой выявляемое™ негативной симптоматики (преимущественно вторичной) у больных шизофренией с помощью современных шкал становится более понятной, если
принять во внимание высокую коморбидность с депрессией (до 50-60% больных шизофренией), наличие у большинства хронических больных длительно существующей подострой или
резидуальной продуктивной симптоматики и массовое распространение нейролептической терапии, в том числе для длительного противорецидивного применения, что обуславливает частое развитие паркинсонизма и других хронических экстрапирамидных расстройств.
Последний фактор имеет особое значение для правильной оценки негативной симптоматики у больных шизофренией и эффекта современной антипсихотической фармакотерапии. Дело в том, что, как мы уже отмечали ранее, паркинсонизм и негативная шизофрения (тип II по Т. Crow) имеют много феноменологически общих черт: моторная
заторможенность (акинезия), аффективное уплощение, обеднение и затруднение речевой продукции, социальная и эмоциональная отгороженность (аутизм), ангедония, а также когнитивные нарушения, на что, в частности, указывает T.W. Robins (1991). В литературе довольно много данных, свидетельствующих о том, что различные проявления
паркинсонизма присутствуют у больных шизофренией еще до начала нейролептической
терапии, а ее применение лишь усугубляет ситуацию. Так, например, в одном из исследований у 17 % больных с впервые выявленной шизофренией, не получавших никакой
антипсихотической терапии, были обнаружены отчетливые экстрапирамидные нарушения, аналогичные нейролептическим паркинсоноподобным расстройствам (Chatterjee A.
et al., 1995). Причем после применения антипсихотиков эти нарушения усилились.
56
56
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
Помимо феноменологического сходства, имеются и другие доказательства общности патологических процессов при паркинсонизме и негативной шизофрении. Во-первых, наблюдается довольно близкая клиническая реакция на различные виды терапевтического воздействия, в том числе отрицательный эффект традиционных нейролептиков и положительный
эффект при применении препаратов L-ДОФА, амфетамина, холинолитиков, антагонистов
серотонина и атипичных антипсихотиков, блокирующих в большей степени 5НТ2 (серотониновые), чем D2 (дофаминовые) рецепторы. Во-вторых, обнаруживается сходство некоторых
нейрохимических механизмов, в частности, снижение дофаминергической активности
(McKay A.V.P., CrowT.J., 1980; Robbins T.W., 1991), увеличение холинергической активности (Tandon R., Greden J.F., 1989), снижение серотонинергической (Potkin S.G. et al., 1983)
и норадренергической активности (SandykR., Kay S.R., 1991) и уменьшение секреции гормона мелатонина (Sandyk R., Kay S.R., 1990). И, наконец, имеется ряд общих нейроморфологических находок, например, высокая частота телец Леви (Woodard J.S., 1962), дегенерация
базальных ганглиев (Bogert В. et al., 1985), атрофия префронтальных долей коры, увеличение III и боковых желудочков, кальцификация шишковидной железы (SandykR., Kay S.R.,
1991). Не так давно было показано, что хвостатое ядро увеличено в объеме у больных
шизофренией, принимающих традиционные нейролептики и уменьшено у больных, лечившихся клозапином (азалептин, лепонекс) (Chakos M.H. et al., 1995). Хвостатое ядро как
часть системы базальных ганглиев, как известно, принимает участие в патогенезе развития
как паркинсонизма (Thomas-Ollivier V. et al., 1999), так и негативных и когнитивных нарушений при шизофрении (Busatto G.F., Kerwin R.W., 1997; BraffD.L, Swerdlow N.R., 1997),
в частности, моторной памяти (Graybel A.M., 1997).
Другими словами, дегенеративные изменения при паркинсонизме и негативной шизофрении развиваются по схожему сценарию. Сходство феноменологии и некоторых патогенетических механизмов позволило предположить, что негативный шизофренический синдром
(тип II по Т. Crow) может быть вариантом паркинсонизма, проявляющимся преимущественно психопатологической симптоматикой и начинающимся в раннем возрасте (Sandyk R.,
Kay S.R., 1991). При этом наличие психотических обострений (продуктивной симптоматики)
можно объяснить компенсаторным усилением активности дофаминергических нейронов
мезолимбической и нигростриальной областей. По-видимому, экстрапирамидная система (нигростриальные структуры) каким-то образом вовлечена в патологический процесс при шизофрении, а паркинсоноподобная клиническая симптоматика также, как и негативная, является
его составной частью.
Учитывая приведенные данные, становится понятным важное значение экстрапирамидных (паркинсонических) расстройств в формировании негативного синдрома при шизофрении, независимо от их происхождения - инициального или нейролептического. В этих случаях представляется также крайне сложным разделение негативной симптоматики на первичную и вторичную. По-видимому, граница между ними может быть весьма условной
и касается только развития острых паркинсонических явлений под воздействием классических инцизивных нейролептиков. Именно поэтому многочисленные данные, полученные при
изучении современных антипсихотиков с помощью шкалы PANSS, об их способности редуцировать специфическую негативную (дефицитарную) симптоматику у больных шизофренией нужно воспринимать как результаты формального психометрического наблюдения и подвергать их тщательной клинической интерпретации.
В целом, течение и соотношение позитивных и негативных расстройств при шизофрении
носит крайне разнообразный характер и зависит прежде всего от формы и типа течения заболевания, а также от стадии его развития. В первых приступах яркая продуктивная (позитивная) симптоматика обычно доминирует, состояние характеризуется нестабильностью, полиморфностью проявлений и достаточно высокой чувствительностью к терапии. При переходе
к подострому течению выраженность негативной симптоматики постепенно нарастает, круг
актуальных позитивных симптомов сужается, они становятся более сформированными
и устойчивыми, реже отмечаются колебания в состоянии. На этом этапе нередко формиру57
57
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
ется терапевтическая резистентность, требуется интенсификация психофармакотерапии или
применение обрывающих шоковых методов, для достижения эффекта необходимы более
длительные сроки. И на поздних, хронических стадиях течения негативная (дефицитарная)
симптоматика, как правило, выступает на первый план, состояние приобретает стабильный
монотонный характер, а позитивные расстройства упрощаются и часто обнаруживаются
лишь в виде отдельных резидуальных симптомов.
В современной западной литературе существуют две различных гипотезы развития шизофренического процесса. Первая рассматривает заболевание как следствие аномалий мозга,
развившихся в эмбриональном или фетальном периоде (первый или ранний второй триместры беременности), которые в детском и подростковом возрасте проявляются в виде негативных, нейромоторных и когнитивных нарушений (преимущественно недостаточность лобных функций), обнаруживающихся, главным образом, затруднениями в учебе, отклонениями
в поведении и более низким уровнем социальной адаптации, а в зрелом - психотическими
(позитивными) расстройствами вследствие функционального созревания мозга и появление
возможности продуцирования более дифференцированных аффективных, идеаторных и моторных реакций. После затухания активных психотических расстройств негативная (дефицитарная) симптоматика и нейрокогнитивный дефицит остаются неизменными на протяжении всей дальнейшей жизни больного и рассматриваются как «статическая энцефалопатия»
(Goldberg Т.Е. et al., 1993; Weinberger D.R., 1995; Waddington J.L., Buckley P.P., 1996). Эта
гипотеза подтверждается различными минимальными нейроморфологическими и соматическими отклонениями у больных шизофренией, в том числе выявляемыми современными методами прижизненного сканирования мозга, а также тем, что многие современные длительные
клинические исследования с применением шкал психометрической оценки и чувствительных когнитивных тестов не выявляют какой-либо существенной динамики дефицитарной
симптоматики после завершения активной фазы заболевания (Heaton R. et al., 1994; Hyde T.M.
et al., 1994; Waddington J.L. et al., 1998 и др.).
Другая гипотеза, близкая к классическим представлениям, рассматривает шизофрению
как прогрессирующее нейродегенеративное заболевание мозга и объясняет манифестирование продуктивной психотической симптоматики экзацербацией (движением) активного процесса и прогредиентностью заболевания, что приводит к нарастанию негативных расстройств
(McEvoyJ.P. et al., 1991; Wyatt R.J., 1991, 1995; Loebel A.D. et al., 1992; Szymanski et al.,
1996; Lieberman J.A., 1999). Однако в отличие от традиционных взглядов негативная симптоматика не рассматривается как некое необратимое дефектное состояние, и считается, что
своевременно начатая антипсихотическая терапия может приостановить прогрессирование
заболевания и улучшить прогноз его дальнейшего течения. Как те, так и другие исследователи не отрицают возможность существования негативных и когнитивных нарушений,
а также неспецифических нейроморфологических изменений на ранних (преморбидных) этапах развития болезни, включая детский и подростковый периоды.
Таким образом, шизофрения, по-видимому, является гетерогенным расстройством, характеризующимся неоднородностью симптоматики, течения, прогноза, патогенеза и, возможно,
этиологии. В течение 80 лет в психиатрии доминировала Крепелиновская клиническая модель с выделением параноидной, гебефренной, кататонической и простой форм шизофрении,
а также с принципиально важным различением для прогноза течения и исхода заболевания
позитивных (продуктивных) и негативных (дефицитарных) расстройств. Немалое значение
для эволюции наших знаний имели также концепции Е. Bleuler, К. Shneider, К. Conrad,
W. Janzarik, К. Leonhard, M. Bleuler, A.B. Снежневского, Ю.Ф. Полякова, G. Huber, T. Crow,
N. Andreasen и других ученых. Все эти модели, однако, не могут полностью объяснить фенотипическое многообразие заболевания, различия терапевтического эффекта и дать удовлетворительный прогноз течения и исхода заболевания.
Современные исследования показывают, что это многообразие определяется не столько
разнообразием первичных болезнетворных причин, включая генетический полиморфизм, сколько особенностями течения (тяжесть, прогредиентность) и локализации (степень распростра58
58
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
ненности) процесса, а также индивидуальной реактивностью организма, сомато-психической конституцией, особенностями дизонтогенеза, возрастом, полом (половой диморфизм),
преморбидными личностными характеристиками, состоянием соматической сферы, ситуационными, социальными и другими клинико-анамнестическими факторами, т. е. той конкретной совокупностью индивидуальных предрасположенностей, предиспозицией или «почвой»,
на которой развертывается психоз.
Новые генетические, более тонкие нейрохимические и нейроморфологические методы
в ближайшем будущем, по-видимому, должны помочь в разрешении загадки шизофрении
и найти решающие аргументы в пользу той или иной клинической гипотезы. Тем не менее,
по образному выражению К. Schneider (1956), «забитые Э. Крепелином сваи стоят, и если
они качаются, то не из-за недостатка в них прочности, а по причине своей гибкости».
Дихотомическая концепция позитивных и негативных расстройств при шизофрении была
и остается на сегодня одной из самых интригующих и плодотворных клинических парадигм
в психиатрии. Именно она привела к разработке таких надежных психометрических инструментов, каким является Шкала позитивных и негативных синдромов. Внедрение в практику
PANSS, в свою очередь, стимулировало новый виток нейропсихологических, нейрохимических и нейроморфологических исследований, направленных на выяснение патогенеза заболевания и механизма действия нейролептиков, что вызывало бурное развитие современных
методов терапии шизофрении и появление более современных лекарственных препаратов.
59
59
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
1.7. Терапевтические аспекты
1.7.1. Исторические аспекты биологической терапии дефицитарных
(негативных) расстройств
Проблема терапии дефицитарных состояний тесно связана с наблюдающейся в литературе длительной дискуссией о принципиальной возможности определенных динамических
сдвигов или обратной редукции части симптоматики с компенсацией некоторых утраченных
функций (см. главы 1.1 и 1.2), а также с различением понятий первичных и вторичных
негативных нарушений (см. главу 1.6).
Попытки терапевтической коррекции дефицитарных расстройств предпринимались давно.
Фактически введение в практику любого нового метода биологической терапии проходило
этап испытания у дефектных больных. При этом первые оптимистические отклики в последующем, как правило, сменялись терапевтическим нигилизмом и возвращением к крепелиновским представлениям о дефекте как необратимом «рубце» или как о «стойком следе деградации» (Гуревич М.О., 1945), отражающим деструктивный церебрально-органический процесс.
Результаты всех этих работ достаточно подробно изложены в двух отечественных монографиях, посвященных проблеме шизофренического дефекта (Мелехов Д.Е., 1963; Бовин Р.Я., 1991).
Для коррекции дефицитарных расстройств еще в допсихофармакологическую эпоху делались попытки применения шоковых методов лечения: инсулинокоматозной и электросудорожной терапии. Одни авторы считали, что эти методы могут изменить темп прогредиентности заболевания и предотвратить нарастание дефекта или даже приводить к определенному
улучшению стабильных состояний и повышать уровень социально-трудовой адаптации больных (Молохов А.Н., 1941, 1948; Авруцкий Г.Я., 1957; Клочков В.А., 1967; Рахмадова Л.Д.,
1985 и др.). Другие полагали, что эффект выражается лишь в дополнительном воздействии
на процессуально активную часть хронической психопатологической симптоматики дефектного состояния, при этом собственно дефицитарные нарушения остаются интактными или
подвергаются редукции в той мере, в какой они были связаны с ушедшей продуктивной
симптоматикой (Серейский М.Я., 1949; Ротштейн Г.А., 1957; ЛичкоА.Е., 1962; Мелехов Д.Е.,
1963; Авруцкий Г.Я., 1965; Авруцкий Г.Я., НедуваА.А., 1988 и др.). Третьи исследователи
принципиально отвергали возможность воздействия шоковых методов на дефект или даже
говорили о возможности утяжеления симптоматики (Гуревич М.О., 1945; Фрумкин Я. П.
с соавт., 1948; Маринов А.Л., 1961; MarinowA., 1974 и др.).
Введение в практику в середине 50-х - начале 60-х годов психофармакологических средств,
прежде всего нейролептиков, также было встречено с оптимизмом. Хотя всеми исследователями
признавался безусловный приоритет воздействия на активную психотическую (продуктивную)
симптоматику, появились сообщения о положительном влиянии нейролептиков на психопатологически сложные хронические состояния, которые ранее расценивались как дефектные и считались необратимыми. Так, например, значительно реже стали встречаться синдром вторичной
кататонии, реакции негативизма вплоть до мутизма, тяжелые кататоно-гебефренные состояния,
из арсенала психиатрических отделений практически исчезла такая, прежде частая процедура,
как зондовое кормление больных, реже стали наблюдаться конечные стадии заболевания или
исходные состояния с глубоким слабоумием, в том числе апатическим (Куценок Б.М. с соавт.,
1967; Морковкин В.М. с соавт., 1980; Хохлов Л.К., ГурвичЛ.М., 1980). Такое изменение структуры дефектных состояний обычно рассматривается в рамках проявлений лекарственного патоморфоза (Жислин С. Г., 1962; Шостакович В. В., 1967; Вартанян Ф.Е., 1968; Авруцкий Г.Я., 1968,
1976, 1979; Смулевич А.Б. в соавт., 1971; Соболев E.G., 1976 и др.).
60
60
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
Многие исследователи считали, что активная дифференцированная психофармакотерапия замедляет прогредиентность процесса и формирование дефекта, а также способствует
личностной компенсации дефицитарных расстройств (Мелехов Д.Е., 1963; Жислин С.Г., 1965;
Авруцкий Г.Я., 1965 и др.; Johnson D.A.W. et al., 1977; Barnes T.R.E. et al., 1983; Davis J.M.
et al., 1993; Hirsch S.R., Barnes T.R.E., 1995 и др.). Сюда относится активизация больных
с апато-абулическими нарушениями как при простой форме шизофрении, так и при других
формах, особенно там, где эту симптоматику тяжело отличить от псевдодементной депрессии. В таких случаях, например, рекомендовалось применение антидепрессантов трициклической структуры или ингибиторов МАО (Громова В.В., 1963; Overall J.E. et al., 1964;
Авруцкий Г.Я., 1965; РавкинИ.Г, 1968; Johnson D.A.W., 1981; Siris S.G. et al., 1988 и др.),
а также психостимуляторов - фенамина (Серейский М.Я., 1943, 1949), амфетамина (Angrist В.
et al., 1980; LosonczyM.F. et al., 1987) или сиднокарба (НиссА.И., 1976; Авруцкий Г.Я.,
НедуваА.А., 1981, 1988; НиссА.И., Шибакова Т.Л., 1986). Практически все авторы, однако,
отмечают кратковременный и чисто симптоматический эффект этих средств, таящий в себе
опасность экзацербации процесса, и предлагают их использовать преимущественно для отграничения хронической депрессивной (вторичной негативной) от дефицитарной симптоматики (Столяров Г.В., 1964; НиссА.И., 1976; Авруцкий Г.Я., НедуваА.А., 1988; Carpenter W.
et al., 1988; Siris S.G. et al., 1988; Бовин Р.Я. с соавт., 1991; Мосолов С.Н., 1995 и др.).
В одном из последних зарубежных исследований на эту тему с использованием современных шкал психометрической оценки к нейролептической терапии присоединялись трициклические антидепрессанты (Evins A.E., Goff D.C., 1996), при этом уменьшалась выраженность такой феноменологически сходной симптоматики, как анергия, ангедония, снижение
побуждений и нарушения функции внимания, а также уплощение аффекта. Последнее,
по мнению авторов, невозможно было объяснить наличием депрессии.
Что касается применения нейролептических средств при лечении дефектных состояний, то
большинство авторов с самого начала призывало подходить к этому вопросу дифференцированно.
С одной стороны, при использовании отдельных групп нейролептиков описывалась положительная динамика - уменьшение выраженности вялости, безынициативности, аутизма, апатии, эмоционального безразличия, упорядочивалось мышление, возрастали возможности социально-реабилитационных мероприятий; параллельно редуцировалась резидуальная продуктивная психопатологическая симптоматика, сохранявшаяся до этого длительное время и расценивавшаяся как часть дефекта. Подобные описания можно было встретить при изучении почти
каждого нового нейролептика, особенно таких, как галоперидол, перфеназин (этаперазин),
метофеназин (френолон), тиоридазин (меллерил, сонапакс), трифлуоперазин (трифтазин, стелазин), флуфеназин (модитен), трифлуоперидол (триседил), тиопроперазин (мажептил), флупентиксол (флуанксол), пипотиазин (пипортил), а также их пролонгированных лекарственных
форм (Зеневич Г.В., 1961; Наджаров Р.А., 1962; Overall J.E. et al., 1964; Цуцульковская М.Я.,
Смулевич А.Б., 1967; Кузнецов О.Н., 1965; Кондрашкова О.В., 1967; КуценокБ.М., ЗолотницкийР.Н., 1968; ЕжковА.А., 1968; Авруцкий Г.Я. с соавт., 1968, 1980; Золотницкий Р.Н.
с соавт., 1969; Klein D.F., Davis J.M., 1969; Гофман Д.Я., 1970; ВлохИ.И., 1974; Соболев Е.С.,
1976; Simpson L.L., 1976; Davis J.M., GarverD.L, 1978; Barnes T.R.E. et al., 1983; BreierA. et
al., 1987; Boyer P. et al., 1990; Davis J.M. et al., 1994; Gerlach J., 1995; Hirsch S.R., Barnes T.R.E.,
1995; Вильянов В.Б., 1998; KingD.J., 1998; Бовин Р.Я. с соавт., 2000; Гамбург А.Л. с соавт.,
2000 и др.). Например, в двойном слепом, плацебо контролированном исследовании A. Breier
et al. (1987) было показано, что у хронических больных шизофренией после отмены антипсихотической терапии усиливается выраженность как позитивных, так и негативных расстройств,
а при возобновлении терапии происходит их параллельная редукция. Эта работа показывает
типичные для той поры методические недостатки и отсутствие разграничения между первичной и вторичной негативной симптоматикой.
С другой стороны, в процессе более тщательного изучения этих препаратов в литературе
стали все больше звучать разочарование и появляться пессимистические данные об отсутствии у нейролептических средств способности воздействовать на дефицитарные расстрой61
61
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
ства или благоприятно менять структуру шизофренического дефекта. Некоторые авторы
стали утверждать, что нейролептики могут даже утяжелять негативную симптоматику
за счет формирования так называемого «фармакогенного дефекта», связанного с неадекватным длительным применением этих препаратов. Особенно это касалось нейролептиков с выраженным первичным седативным компонентом действия (типа хлорпромазина) (Фаворина В.И., 1965; Авруцкий Г.Я., 1965,1976; Johnstone E. et al., 1978; Lader M., 1980; McKay A.V.P.,
CrowT.J., 1980, 1985; Смулевич А.Б., Пантелеева Г.П., 1983; Csernansky J.G. et al., 1985;
Goldberg S.C., 1985; Burrows G.D. et al., 1985; Бовин Р.Я., 1986; Kane J.M., 1989; Barnes T.R.E.,
Liddle P.P., 1990; JibsonM.D., Tandon R., 1995 и др.). При этом на первый план выходила
вялость, моторная и идеаторная (обеднение речевой продукции) заторможенность, социальная отгороженность, апатия, эмоциональная индифферентность, анергия, а нередко
и более отчетливая депрессивная симптоматика (тимопатический компонент) или хронические экстрапирамидные расстройства (неврологический паркинсоноподобный компонент). Такая
неблагоприятная динамика состояния обычно рассматривалась в рамках явлений «отрицательного лекарственного патоморфоза» (Г.Я. Авруцкий, 1976). Все это требовало проведения более дифференцированной, лишенной шаблона нейролептической терапии с варьированием доз и подбором препаратов в зависимости от структуры дефекта и этапа развития
заболевания (НиссА.И., 1976; Соболев E.G., 1976; Смулевич А.В., Наджаров Р.А., 1983;
Воробьев В.Ю., 1988 и др.).
Так, при преобладании в картине дефекта деформации структуры личности по типу «фершробен» рекомендовались нейролептики «широкого спектра действия» (стелазин, галоперидол,
триседил, лепонекс), а при доминировании падения психической активности с псевдобрадифренией по типу дефицитарных шизоидов - комбинированная терапия сульпиридом (эглонил), антидепрессантами (инказан, петилил), сиднокарбом и пирацетамом (Воробьев В.Ю.,
1988). При простой форме шизофрении, а также при других апсихотических состояниях
с преобладанием энергических, апато-абулических и аутистических негативных нарушений
предпочтение отдавалось небольшим дозам антибредовых нейролептиков (трифлуоперазин,
флупентиксол, перфеназин), пролонгам (пенфлуридол, флушпирилен, флуфеназин-депо, пипотиазин-пальмитат и др.) или только появившимся дезингибирующим (активирующим) нейролептикам, таким, как сульпирид (эглонил), пимозид (орап), метофеназин (френолон), дикарбин (карбидин) и карпипрамин (празинил, дефектен) иногда в сочетании с нейрометаболическими стимуляторами (пиридитол, пирацетам) или антидепрессантами (имипрамин, дезипрамин, ингибиторы МАО, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина) (Нисс А.И.,
1976; Смулевич А.Б. с соавт., 1980; Feinberg S. et al., 1988; Silver H., NassarA., 1992 и др.).
Имеются данные об определенной положительной динамике негативных проявлений под влиянием некоторых бензодиазепинов (Finkel S.A., 1987; Kirkpatrick В. et al., 1989) и, особенно
альпразолама, транквилизатора с отчетливыми тимоаналептическими свойствами
(Csernansky J.G. et al., 1988). При правильном применении всех этих средств уменьшается
прежде всего выраженность гипостенического радикала в состоянии больного, что способствует восстановлению утраченных межличностных контактов, повышению побуждений и улучшению ресоциализации. Это, в свою очередь, приводит к упорядочению мышления и активизации личностных компенсаторных возможностей, что нередко вызывает вторичное ослабление
других психопатологических расстройств.
Открытие активирующих (растормаживающих или дезингибирующих) свойств нейролептиков принадлежит французским авторам и явилось важной вехой в понимании механизмов
действия антипсихотиков, традиционно относимых к психолептикам, и в развитии терапии
негативных расстройств. Эти свойства были впервые описаны в 1956 г. H. Broussolle и A. Dubor
при применении прохлорперазина (метеразин) у больных с кататонической симптоматикой.
В последующем, преимущественно во французской литературе, под растормаживающим действием стали понимать способность некоторых нейролептиков, наряду с антикататоническим
эффектом, сглаживать апато-абулические, эмоциональные и аутистические нарушения с налаживанием интерперсональных связей (Loo Н., 1978; Ginestet D., 1978; Collonna L., Petit M.,
62
62
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
1979 и др.). При этом акцентировалось воздействие на атимормию (ЕуН., 1950; Эй А., 1998),
понятие достаточно специфическое для французской психиатрии, включающее такие негативные симптомы, как апатия, анергия, инертность и аутизм. В англо-американской литературе
в растормаживающий эффект обычно вкладывается более узкий смысл, ограничивающийся
влиянием лишь на моторную сферу. Больные становятся более инициативными, открытыми,
доступными контакту, а также психотерапевтическому и социо-реабилитационному воздействию. Некоторые исследователи антикататоническое и растормаживающее действие нейролептиков склонны рассматривать как самостоятельные свойства (Темков Н., Киров К., 1971;
BobonA.H., 1976 и др.).
В дальнейшем выяснилось, что активирующий эффект может обнаруживаться уже
на начальных этапах терапии и при применении в небольших дозах присущ большинству
нейролептиков, обладающих мощным глобальным антипсихотическим или, по выражению
французских авторов, инцизивным действием (DenikerP., Ginestet D., 1975). В силу двойственности клинических эффектов в зависимости от уровня применяемых доз такие нейролептики иногда называют биполярными (Petit M., Collonna L., 1987) или двухфазными
в отличие от монополярных, которые независимо от дозы обладают затормаживающими
свойствами (DenikerP. et al., 1990). Этим самым решалось классификационное противоречие, заложенное основателями клинической психофармакологии J. Delay и P. Deniker, которые нейролептики относили к группе психолептических средств, т. е. оказывающих депримирующее (угнетающее) действие на центральную нервную систему или подавляющих «психическую напряженность» (тонус) в терминологии Pierre Janet (Delay J., DenikerP., 1961).
Выяснилось также, что растормаживающее действие нейролептиков нередко сопровождается ранними гиперкинетическими экстрапирамидными побочными эффектами, акатизией
и тасикинезией. Нейрохимический механизм дезингибирующего эффекта, по-видимому, заключается в том, что малые дозы нейролептиков блокируют преимущественно пресинаптические D2 рецепторы (с целью их различения с постсинаптическими они были обозначены
как D3 рецепторы) и тем самым временно способствуют не блокированию, а активированию
дофаминергической передачи (Krispin-Exner К. et al., 1985; SokoloffP. et al., 1990 и др.).
Повышение дозы даже такого классического дезингибирующего нейролептика, как сульпирид (эглонил), который оказывает активирующее воздействие в достаточно широком диапазоне доз ( от 50 до 600 мг/сут.), неизбежно ведет к блокаде п остсинаптических
D2 рецепторов и угнетению или прерыванию дофаминергической передачи, что в клинических условиях проявляется развитием антипсихотического и антиманиакального эффектов
(у эглонила эта доза составляет от 1200 до 2000 мг/сут.) (Sutter J.M. et al., 1973; Авруцкий Г.Я. с соавт., 1975; Пантелеева Г.П. с соавт., 1975; Peselow E.D., Stanley M., 1982
и др.). Поэтому применение дезингибирующих нейролептиков всегда несет риск экзацербации процессуальной (продуктивной) симптоматики, что требует тщательного динамического наблюдения за состоянием больного и известного балансирования различными нейролептиками. Во многих случаях рецидива удается избежать при базовом применении пролонгированных форм препаратов.
С появлением валидизированных психометрических шкал были сделаны попытки объективной оценки действия нейролептиков на позитивную и негативную симптоматику у больных
шизофренией. В частности, в этом отношении был изучен наиболее последовательный
и специфический блокатор D2 рецепторов - пимозид (ОРАП) (Van Kammen D.P. et al., 1987;
FeinbergS.S. et al., 1988). При этом при применении небольших доз была обнаружена существенная редукция негативной симптоматики по шкале PANSS через 4 и 6 недель терапии,
не зависимая от динамики позитивных расстройств. Предполагается, что эффект связан
с преимущественным воздействием пимозида на пресинаптические D2/D3 рецепторы и облегчением дофаминергической нейропередачи (PuechA. et al., 1978; Бовин Р.Я. с соавт., 1991).
Накопление всех этих данных вызвало пристальный интерес исследователей к функции дофаминергической системы и попытки фармакологической модификации ее активности
с целью дифференцированного воздействия на позитивный и негативный синдромы шизофрении.
63
63
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
В частности, для коррекции негативных нарушений часто применялись препараты лево
допы (L-дофа) (AngristB. et al, 1973; GerlachJ., LuhdorfK., 1975; Inanaga К. et al., 1975;
Buchanan F.H. et al., 1975; Garfinkell P.E., Stanser H.C., 1976; Calil H.M. et al., 1977; Alpert M
et al., 1978; Kay S.R., OplerL.A., 1985; Мосолов С.Н. с соавт., 1993 и др.), непрямые агони
сты дофамина (Losonczy M.F. et al., 1987; Olbrich R., Schanz H., 1988; Мосолов С.Н.
с соавт., 1993; HerzM.L, 1997), включая новые специфические агонисты Dj-рецепторов
(Davidson M. et al., 1990). Несмотря на положительные, в целом, результаты, все авторы
отмечали, главным образом, активирование моторной функции, кратковременность эффекта
и повышение риска экзацербации психотической симптоматики при продолжении терапии.
На той же гипотезе опосредованной активации дофаминергической функции основаны
попытки применения агонистов центральной холинергической системы. Дело в том, что
дофаминергическая и холинергическая системы мозга находятся в реципрокных отношени
ях. Известно, например, что в нигростриальной области В2-рецепторы сдерживают высвобождение ацетилхолина. Именно на этом, в частности, основано присоединение холинолитиков (антихолинергических препаратов) для коррекции экстрапирамидных побочных эффектов нейролептической терапии. Некоторые авторы считают, что гиперактивность холинер
гической системы принимает участие в формировании негативных симптомов, а ее гипоак
тивность с компенсаторным увеличением дофаминергической функции ответственна за развитие позитивных расстройств у больных шизофренией (Singh M.M., Kay S.R., 1985; Tandon R.,
Greden J., 1989). Существует корреляция между выраженностью когнитивного дефицита
у больных шизофренией и снижением активности холинацетилтрансферазы (ХАТ), основного маркера центральной холинергической функции (Haroutunain V. et al., 1999; цит.
по Freidman J.I., 2000). Подробный обзор исследований, подтверждающих теорию дисбаланса холинергической и дофаминергической систем, а также анализ попыток использования
для коррекции негативной симптоматики различных холинотропных соединений приводятся
в работах R. Tandon, J. Greden (1989), Р.Я. Бовина с соавт. (1991) и R. Tandon (1999).
В целом, эти попытки дали скромные или противоречивые результаты, что отчасти связано
с методологической путанницей и отсутствием использования в большинстве исследований
валидизированных шкал психометрической оценки симптоматики, а также четких критериев различения первичных и вторичных негативных расстройств.
В этой связи Р.Я. Бовин с соавт. (1991) предложил многоэтапную систему «очищения»
и терапии дефицитарной симптоматики при шизофрении. На первом этапе после достижения устойчивой ремиссии предпринимаются попытки фармакологической коррекции резидуальных психотических расстройств с помощью традиционных дифференцированных мероприятий по преодолению терапевтической резистентности. На втором этапе, когда состояние больных исчерпывается негативной симптоматикой, отфильтровывается вторичная негативная симптоматика, т. е. связанная с отрицательными сторонами действия психофармакотерапии, депрессией или явлениями госпитализма. Это делается как путем тщательного
психопатологического анализа, так и с помощью специфического медикаментозного воздействия (ноотропы, корректоры, витамины, антидепрессанты, социально-трудовая активизация
больных). И, наконец, на третьем этапе предлагается целая система дифференццированной
фармакологической коррекции дефицитарных расстройств с применением холинотропных
препаратов - сочетание антихолинэстеразных средств (галантамин, дезоксипеганин) с мхолинолитиком амизилом, т. е. теоретически обоснованная комбинация блокады м-холинорецепторов и стимуляция н-холинорецепторов (Лосев Н.А., Каменецкий В.К., 1985).
По данным исследователей, у 47% больных с апсихотическими формами дефекта наблюдалось существенное улучшение симптоматики, которое, однако, у большинства больных
истощалось через 1-3 месяца (Бовин Р.Я. с соавт., 1991). С целью удержания эффекта
в зависимости от особенностей структуры дефекта с хорошим результатом применялись
наком, пимозид (орап), пенфлуридол (семап), антидепрессанты, селегилин (юмекс), бетаадреноблокаторы, бемитил, а также методы социально-трудовой реабилитации. Вместе
с тем, как справедливо в итоге замечает Р.Я. Бовин (1991), объем наших возможностей
64
64
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
по оказанию реальной лечебной помощи больным шизофренией с дефицитарными расстройствами остается крайне ограниченным, а редукции в основном подвергается негативная
симптоматика, но не дефект в классическом понимании, который, по-видимому, связан
с малообратимыми структурными (органическими) изменениями.
Не исключено, что в патогенезе шизофрении принимают участие и другие, немоноаминовые нейрохимические механизмы, в частности, гаммааминомасляной кислоты (ГАМК)
и системы возбуждающих аминокислот - глутаматовой и аспартатовой (Ereshefsky L.,
LacombeS., 1993; Krystal J.H. et al, 1998, 2000; Tamminga C.A., 1998; Duncan G.E. et al.,
1999). Известно, что введение антагонистов NMDA-рецепторов может имитировать развитие как позитивной, так и негативной симптоматики, а также когнитивных расстройств
(Royston M.C., Simpson M.D.С., 1991; Malhotra А.К. et al., 1997). Считается, что облегчение
функции NMDA-рецепторов при приеме нейролептиков уменьшает выраженность когнитивных и негативных нарушений при шизофрении (Deutsch S.I. et al., 1989; Krystal J.H. et al.,
1998, 2000; Tamminga C.A., 1998). Последние достижения в области понимания роли возбуждающих аминокислот в механизмах нейропередачи при шизофрении привели к попыткам лечения негативных расстройств применением новых фармакологических агентов,
таких, как глицин в высоких дозах (>35 г/кг) (Javitt D.C. et al., 1994; Heresco-Levy V. et al.,
1996, 1999), D-серин (KrystalJ., D'Souza D.C., 1998; Tsai G. et al., 1998) D-циклосерин
в дозе от 50 до 100 мг/сут. (Cascella N.G. et al., 1994; Goff D.C. et al., 1995, 1999) и ампакин
- CX-516 (Goff D.C. et al., 1998). В этих работах также была обнаружена их способность
редуцировать негативную симптоматику и когнитивные нарушения, в частности, улучшались исполнительские функции, хотя в некоторых других исследованиях таких обнадеживающих данных получить не удалось (Rosse R.B. et al., 1989; Potkin S.G. et al., 1992).
Совершенно новым подходом является положительная попытка применения у этих больных селективных антагонистов опиатных сигма-рецепторов (Modell S. et al., 1996), блокада
которых оказывает модулирующий эффект на дофаминергическую и глутаматергическую
нейропередачу. Известно также, что некоторые традиционные и атипичные антипсихотики
являются сильными антагонистами опиатных сигма-рецепторов (Aitchison K.J. et al., 1999).
Вместе с тем, все эти исследования носили больше спорадический и открытый характер
и нуждаются в тщательной, методически корректной верификации.
1.7.2. Атипичные антипсихотики — новое достижение в терапии
негативных и когнитивных нарушений
Значительный прогресс в области фармакологической коррекции негативных расстройств
был достигнут с появлением нового поколения антипсихотических препаратов, так называемых атипичных антипсихотиков. В отличие от своих предшественников эти средства, как
известно, в большей степени блокируют 5НТ2-серотониновые, чем О2-дофаминовые рецепторы и практически не вызывают экстрапирамидных побочных явлений. Некоторые авторы,
чтобы выделить эту группу препаратов от других антипсихотиков, включая такие новые
средства, как амисульприд (солиан), предлагают называть их по ведущему нейрохимическому механизму действия - серотонин-дофаминовые антагонисты (Carpenter W., 1995; Sodhi M.S.,
Murray P.M., 1997). В настоящее время на отечественном рынке уже имеются несколько
таких препаратов - клозапин (лепонекс, азалептин), рисперидон (рисполепт), оланзапин
(зипрекса) и кветиапин (сероквель). Эти препараты обнаружили эффективность не только
в отношении редукции продуктивной (позитивной) симптоматики, но и негативных нарушений (KaneJ. et al., 1988; MeltzerH.Y., 1989, 1993; Glaus A. et al., 1992; MollerH.J., 1993;
ChouinardG. et al., 1993; Schooler N.R., 1994; Kahn R., 1998; Buchanan R.W. et al., 1998;
Гурович И.Я. с соавт., 1999, 2000; Колюцкая Е.В. с соавт., 1998, 1999; Мосолов С.Н. с соавт., 1999, 2000, 2001; Бовин Р.Я. с соавт., 2000; Морозова М.А. с соавт., 2000; Stip E., 2000;
Вулис Я.А. с соавт., 2000 и др.).
Способность атипичных антипсихотиков сглаживать негативную симптоматику некоторые исследователи связывают именно с воздействием на второй тип А серотониновых рецеп65
65
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
торов (Meltzer H.Y., 1989; Johnstone E.G., 1991; Csernansky J.G., 1994; Lieberman J.A. et al.,
1998 и др.). Считается, что также, как и холинергическая, серотонинергическая система
находится в состоянии баланса с дофаминергическои и оказывает на нее модулирующее
влияние (Iversen L.L., 1985; Meltzer H.Y., 1992; Remington G.S., Kapur S., 1999 и др.).
В отличие от холинергической системы это взаимодействие большей частью осуществляется
в корковых структурах мозга. При этом блокада серотониновых рецепторов приводит
к повышению дофаминергическои активности преимущественно в лобных корковых или мезокортикальных структурах, морфологические изменения в которых в соответствии с концепцией Т. Crow ответственны за развитие негативной (дефицитарной) симптоматики
(Meltzer M.J., 1995; Franz M., GalloferB., 1997; MollerH.J., 2000).
Отчасти такой механизм подтверждается эффективностью присоединения к традиционной нейролептической терапии у больных с преобладанием негативных расстройств антагонистов 5НТ2-серотониновых рецепторов - ципрогептадина (перитол) (Silver H. et al., 1989;
Kapur S., Zipursky R.B., 1998), ритансерина (Ceulemans D. et al., 1985; Gelders Y. et al.,
1986; Duinkerke S.J. et al., 1993; Wiesel F.A. et al., 1994) и миансерина (леривон) (Mizuki Y.
с соавт., 1990). Недавно впервые был показан прямой эффект препаратов на структурные
изменения в мозге. Клозапин вызывал меньшее увеличение объема хвостатого ядра у больных шизофренией, чем традиционные нейролептики (Chakos M.H. et al., 1995). Хвостатое
ядро, как известно, входит в базальные ганглии мозга и, вероятно, принимает участие
в развитии негативных и когнитивных нарушений при шизофрении (Busatto G.F., Kerwin R.W.,
1997; BraffD.L, Swerdlow N.R., 1997).
В настоящее время преимущество всех атипичных антипсихотиков по сравнению с традиционными нейролептиками (в качестве контрольного препарата использовался, главным образом, галоперидол) в способности более значимо редуцировать негативную симптоматику достаточно хорошо верифицировано, включая методически корректные сравнительные рандомизированные и слепые исследования с использованием шкал SANS и PANSS, проведенные
в различных странах (Claghorn J. et al., 1987; Glaus A. et al., 1992; Schooler N.R., 1994; Breier A.
et al., 1994; Saletu B. et al., 1994; Marder S.R., MeibachR.C., 1994; Carman J. et al., 1995;
Satterlee W. et al., 1996; Blin O. et al., 1996; Arvanitis L.A. et al., 1997; Beasley C.M. et al., 1997;
CopolovD.L. et al., 2000; RosenheckR. et al., 1997; PeuskensJ., LinckC.G., 1997; Small J.C.
et al., 1997; Tollefson G.D. et al., 1997; Davis A. et al., 1998; Hamilton S.H. et al., 1998; KingD.J.,
1998; Kahn R., 1998; Mertens C., 1998; Moller H.J. et al., 1998; Grilli Tissot M.C., Elkis H., 1999;
Danion J.M. et al., 1999; Schooler N.R. et al., 1999; Stip E., 2000; Emsley R.A. et al., 2000 и др.).
При этом была обнаружена более выраженная редукция негативной симптоматики как при
купировании острых состояний, так и в процессе длительной противорецидивной терапии.
Хотя прямые проспективные сравнительные исследования атипичных антипсихотиков проводились достаточно редко (Heinrich К. et al., 1994; Klieser E. et al., 1995; Daniel D.G. et al., 1996;
Iran P.V. et al., 1997; Fleurot O. et al., 1997; Azorin J.M. et al., 1998; Alvarez E., 1998; Bondolfi G.
et al., 1998; Flynn S.W. et al., 1998; Lindenmayer J.P. et al., 1998; Procyshyn R.M., Zerjav S.,
1998; Breier A.F. et al., 1999; Leucht J. et al., 1999; ConleyO. et al., 1999; Mullen J. et al., 1999;
Beng-Choon M. et al., 1999), нет никаких объективных данных о каких-либо различиях между
препаратами в действии на негативную симптоматику.
Наши собственные сравнительные исследования монотерапии рисперидоном (рисполепт),
оланзапином (зипрекса), кветиапином (сероквель) и галоперидолом обострений параноидной
шизофрении показали, что глобальная эффективность препаратов как по шкале общего клинического впечатления (CGI), так и шкалам BPRS и PANSS в течение 6 недель терапии практически не различалась - темп редукции всей психопатологической симптоматики и число респондеров были примерно одинаковыми. По скорости воздействия на продуктивную симптоматику (позитивная шкала PANSS) несколько замедленным эффектом обладал лишь кветиапин.
В отношении редукции негативной симптоматики (негативная шкала PANSS), начиная со 2-й
недели терапии, выявлялось некоторое отставание галоперидола, которое постепенно значимо
усиливалось к концу курса. Корреляции между редукцией позитивной и негативной симптома66
66
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
тики обнаружено не было, она отмечалась лишь в начале лечения, что свидетельствует
в пользу относительной независимости эффектов нового поколения антипсихотиков в отношении негативных и позитивных расстройств. Имеются некоторые данные о более тесной корреляционной связи между негативной и общепсихопатологической симптоматики по шкале PANSS
под влиянием рисперидона и оланзапина (Колюцкая Е.В. с соавт., 1998; Kalinin V.V. et al.,
2001). В общем, существенной разницы в воздействии на негативную симптоматику между
новыми атипичными антипсихотиками обнаружено не было. Нельзя исключить, что это было
связано с высоко значимыми различиями, возникавшими уже через неделю терапии, между
галоперидолом и всеми другими препаратами в отношении развития паркинсоноподобных побочных явлений по Шкале оценки экстрапирамидных симптомов (ESRS) (Chouinard G. et al.,
1980), хотя четкого параллелизма в динамике негативной и экстрапирамидной симптоматики
не наблюдалось.
При проведении продолженной (в течение 12 месяцев) терапии при применении всех
атипичных антипсихотиков происходила дальнейшая, хотя и значительно более медленная
редукция негативной симптоматики, которая была особенно заметна в первые 3—6 месяцев
лечения. У больных, лечившихся галоперидолом, негативные нарушения либо застывали
на одном уровне, либо несколько усиливались. При этом различий в редукции позитивной
симптоматики между препаратами не наблюдалось. Такую диссоциацию в тенденциях между
галоперидолом и атипичными антипсихотиками при проведении длительной терапии можно
объяснить либо прямым воздействием последних на первичную негативную (дефицитарную)
симптоматику, либо отсутствием у них экстрапирамидных (паркинсоноподобных) побочных
эффектов, которые в нашем исследовании наблюдались в несколько раз реже, чем
при применении галоперидола (62% больных). В пользу первого предположения косвенно
свидетельствует также отсутствие различий между новыми препаратами во влиянии на негативную симптоматику при продолженной терапии, т. е. при отсутствии выраженных психотических расстройств, хотя рисперидон в отличие от оланзапина и особенно от кветиапина вызывал нерезкие экстрапирамидные побочные явления (преимущественно акатизию)
значительно чаще (почти у 20% больных).
Корректно доказать эффективность новых антипсихотических препаратов при первичной негативной (дефицитарной) симптоматике представляется крайне сложной методической задачей. В большинстве работ приводятся суммарные оценки значимой терапевтической
редукции негативных симптомов по шкале PANSS или SANS, и никак не анализируется
влияние параллельной редукции позитивных расстройств, депрессивной симптоматики
или экстрапирамидных побочных явлений. Лишь в некоторых исследованиях адекватно контролируется влияние депрессии или экстрапирамидных эффектов и совсем редко удается
продемонстрировать независимую редукцию негативных симптомов от позитивных расстройств.
В большинстве таких исследований не удалось доказать эффективность новых антипсихотиков в отношении первичных негативных нарушений (Moller H.-J., 1993; Umbricht D., Kane J.M.,
1995; Barnes T.R.E., 1994; Buchanan R.W., 1995 и др.).
Международная рабочая группа под руководством H.-J. Moller (1994) дает следующие
рекомендации по методологии клинических исследований негативных симптомов шизофрении: 1) исключаются больные с выраженной позитивной симптоматикой; 2) включаются
больные с обязательным наличием основных негативных симптомов, таких, как аффективное уплощение и обеднение речи; 3) фоновые уровни депрессивной симптоматики, седации
и экстрапирамидных расстройств должны быть минимальными; кроме того, эти признаки
прослеживаются в динамике; 4) выборка должна быть достаточно большой (репрезентативной), и в качестве контроля желательно наличие группы больных с плацебо; 5) проведение
специальной статистической процедуры, так называемой path-analysis («путевой» или «тропинчатый» анализ), позволяющей оценить независимое влияние препарата на признак
(Moller H.-J. et al.,1995).
Другими словами, чтобы доказать влияние препарата на первичную негативную симптоматику мало, если ее редукция статистически значимо превышает плацебо или активный
67
67
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
контроль (например, традиционный нейролептик); необходимо, чтобы при этом статистически значимо за весь период наблюдения не менялись показатели позитивных нарушений,
депрессии и экстрапирамидных расстройств. Кроме того, эффект при продолжении терапии
должен быть достаточно устойчивым. Близкая методология исследований по изучению антидефицитарного действия антипсихотических средств недавно была рекомендована Европейскими правилами по исследованию лекарственных препаратов в психиатрии (ЕАЕМР, 1997;
СРМР, 1998). Как уже отмечалось, в литературе есть лишь несколько исследований, полностью или частично отвечающих приведенным выше критериям (Moller H.-J. et al., 1994,
1995; BoyerP. et al., 1995; Paillere-Marinot M.L. et al., 1995; Tollefson G.D., Sander T.M.,
1997; LooH. et al., 1997: Moller H.J., MiillerH., 1997; Barnes T. et al., 1998). Как правило,
статистически значимая редукция негативной симптоматики развивалась через 6-8 недель
терапии и постепенно нарастала в течение последующих 6 месяцев лечения.
Однако остается неясным, является ли эффект атипичных антипсихотиков в отношении
первичной негативной симптоматики достаточно устойчивым, особенно в длительной перспективе, и действительно ли при этом происходит улучшение показателей социального функционирования? Не совсем ясна также связь негативной симптоматики с явлениями когнитивного
дефицита и возможности нового поколения антипсихотиков у больных с такими расстройствами при длительном применении.
Возможность фармакологической коррекции нейрокогнитивного дефицита в последнее
время также широко обсуждается в литературе, особенно в связи с появлением нового
поколения антипсихотиков. Когнитивный дефицит, по данным некоторых исследователей,
тесно связан с выраженностью негативной симптоматики и является частью более грубого
психоорганического дефекта (Crow Т., 1980, 1985; Addington J. et al., 1991; Strauss M.E.,
1993; KeefeR.S.E., 1995; Addington J., 2000) (см. также главу 1.3.3).
Также, как и негативная симптоматика, когнитивные нарушения могут быть следствием
аномального развития (дизонтогенеза) центральной нервной системы и обнаруживаться уже
в детском или раннем подростковом периоде, задолго до манифестных проявлений шизофрении (Lindenmayer J.P. et al., 1984; Opler L.A. et al., 1984; Saykin A.J. et al., 1991; Gold J.M.,
Harvey P.D., 1993; Bilder R.M., 1997; Kane J.M., 2000 и др.). Наряду с негативной симптоматикой, нейрокогнитивный дефицит является основной причиной социальной и трудовой дезадаптации больных (Gold J.M. et al., 1982; Green M.F., 1996; Velligan D.I. et al., 1997; Cassens G.
et al., 1990; Kane J.M., 2000 и др.). Аналогично негативной симптоматике когнитивные нарушения плохо поддаются фармакологическому лечению вообще и особенно традиционной
нейролептической терапией (Marder S.R. et al., 1984; Medalia A. et al., 1988; Spohn H.E.,
Strauss M.E., 1989; Cassens G. et al., 1990; Cleghorn J. et al., 1990; Verdoux H. et al., 1995;
Mortimer A.M., 1997; JibsonM., Tandon R., 1998; BlylerC.R., Gold J.M., 2000). При длительном применении нейролептиков когнитивные расстройства, особенно нарушения моторных
функций и кратковременной памяти, могут даже усиливаться (Nuechterlein K.H., Dawson M.E.,
1984; Saykin A.J. et al., 1991; Morice R., DelahuntyA., 1996; BlylerC.R., Gold J.M., 2000
и др.), хотя некоторые функции либо не меняются, либо, как, например, способность поддержания концентрации внимания, могут улучшаться (Cassens G. et al., 1990; Granholm E. et
al., 1996; Galletly C.A. et al., 2000). Отчасти эти негативные эффекты связаны с седативным
и экстрапирамидным (паркинсоноподобным) действием нейролептиков, которое ослабевает
по мере увеличения длительности их применения и снижения дозы, отчасти - с антихолинергическими эффектами корректоров, которые, как известно, способны ухудшать мнестические процессы, в том числе кратковременную память и обучаемость (Tune L.E. et al., 1982;
Galletly С., Field С., 1987; Spohn H.E., Strauss M.E., 1989; Strauss M.E. et al., 1990; Seidman L.J.
et al., 1993; Mortimer A.M., 1996; KaneJ.M., 2000; McGurk S.R., PowchikP., 2000).
Большое число открытых и двойных-слепых исследований, в том числе сравнительных,
подтвердили способность атипичных антипсихотиков уменьшать явления нейрокогнитивного дефицита, и появились даже оптимистичные заявления о способности этих препаратов
приостанавливать прогрессирование когнитивных расстройств (Hoff A.L. et al., 1992;
68
68
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
Goldberg Т.Е., Weinberger D.R., 1994; Gallhofer В., 1995; Wyatt R.G., 1995; Mortimer A.M. et
al, 1996; Stip E. et al., 1996; BilderR.M., 1997; Thomas C.S., Lewis S., 1997; Harvey P.D.,
Keefe S.E., 1998; Sax K.W. et al., 1998; SharmaT., MocklerD., 1998; Purdon S.E., 1999, 2000;
Velligan D.I., Miller A.L., 1999 и др.). Мета-анализ этих работ показал, что 3 из 4 двойныхслепых сравнительных исследований обнаружили достоверное улучшение по крайней мере
в одной из когнитивных сфер при применении атипичных антипсихотиков по сравнению
с традиционными препаратами. Аналогичные выводы были получены также в 7 из 9 открытых сравнительных исследований (Keefe S.E. et al., 1999; Purdon S.E., 2000). Вместе с тем
все эти работы имеют весьма разнородную структуру по дизайну, в том числе по препаратам
сравнения, выборке больных (включая форму заболевания, этап его развития, длительность
течения, возраст, уровень образования больных и т. д.), использованным когнитивным тестам и статистическим процедурам, что делает их малосопоставимыми и, следовательно,
непригодными для какого-либо значимого обобщения.
При этом в целом положительные результаты несколько различались по отдельным когнитивным функциям и препаратам. Например, клозапин улучшал исполнительскую функцию (при кратковременном, но не длительном применении), внимание и речевую динамику
(вербальную беглость), а также тонкие моторные реакции, но мог ухудшать зрительную
память; рисперидон повышал внимание, исполнительские функции, вербальную рабочую
память и моторные процессы; оланзапин и кветиапин положительно влияли на внимание,
обучаемость, память, визуально-моторные способности и, в несколько меньшей степени,
на исполнительские функции (Meltzer Н., 1992; Goldberg Т.Е. et al., 1993; Buchanan R.W. et
al., 1994; Lee M.A. et al., 1994; Gallhofer B. et al., 1996; Hoff A.L. et al., 1996; Rossi A. et al.,
1997; Fleming K. et al., 1997; Green M.F. et al., 1997; McGurk S.R. et al., 1997; Harvey P.O.,
Keefe S.E., 1998; Kern R.S. et al., 1998, 1999; Purdon S.E., 1998; Meltzer H., McGurk S.R.,
1999; Velligan D.I. et al., 1999; Stip E. et al., 1999; Galletly C.A. et al., 2000; Purdon S. et al.,
2000; Kane J.M., 2000; Stip E., 2000 и др.). Это можно объяснить различиями в механизмах
действия отдельных препаратов, например, клозапин и оланзапин в отличие от рисперидона
обладают значительным антихолинергическим действием.
Различия между препаратами во влиянии на когнитивные функции подтверждаются
и экспериментальными данными на животных (Didriksen M., 1995; Skarsfeldt Т., 1996). Кроме
того, с нейропсихологической точки зрения, безусловно, принимая во внимание все серьезные методические недостатки перечисленных иссследований и недостаточную сопоставимость данных, эти результаты предварительно можно было бы интерпретировать как более
глобальное, диффузное, билатеральное действие на мозг клозапина и оланзапина, преимущественно на лобно-височные области и более узконаправленное действие рисперидона
и кветиапина с акцентом на лобные левополушарные структуры. Отчасти это подтверждается новыми прямыми данными, полученными с помощью функциональной магнито-резонансной спектроскопии, о способности рисперидона при переводе на него больных, принимавших ранее традиционные нейролептики, улучшать регионарный кровоток в лобно-теменных
долях мозга при выполнении тестов на рабочую память (Honey G.D. et al., 1999).
Полученные нами предварительные нейрофизиологические данные (сравнительное
ЭЭГ-исследование действия рисперидона, кветиапина и оланзапина), в целом, не противоречат этим предположениям (Сулимов Г.Ю. с соавт., 1999; Mosolov S. et al., 1999).
В отличие от галоперидола все три изученных препарата вызывали прежде всего динамические изменения альфа-ритма и мало влияли на бета- и тета-диапазоны. Оланзапин
в наибольшей степени диффузно усиливал спектральную мощность альфа-ритма во всех
корковых зонах, особенно в теменных, уменьшая дельта-ритм во фронтальной коре,
несколько усиливал тета-волны во фронтально-центральных и теменно-затылочных областях. Кветиапин вызывал наименьшие изменения на ЭЭГ в альфа-диапазоне и даже
несколько уменьшал выраженность его верхнего регистра, что указывает на снижение
ирритативных явлений в субкортикальных структурах мозга. При этом небольшое усилие спектральной мощности альфа-ритма происходило в лобных областях с одновремен69
69
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
ным снижением этого показателя в затылочных отделах, межполушарное влияние было
минимальным. Рисперидон по своей ЭЭГ-активности занимал как бы промежуточное место,
но в отличие от оланзапина основной фокус умеренного усиления альфа-ритма приходился
на затылочные области, что вызывало увеличение лобно-затылочного градиента, а некоторое
снижение тета-диапазона происходило в лобных и теменных областях с акцентом с левой
стороны (Мельникова Т.С. с соавт., 1999; Mosolov S.N. et al., 1999; Сулимов Г.Ю. с соавт.,
2000; Melnikova T.S. et al., 2001). Другими словами все атипичные антипсихотики в значительно большей степени, чем традиционные нейролептики, формировали выраженность регионарных различий (как лобно-затылочных, так и межполушарных), которые, как известно,
у больных шизофренией сглажены (Itil T.M., 1977; Flor-Henry P., Koles Z.Y.,1984; Sponheim S.
et al., 1994 и др.).
Исследования, проведенные в нашей клинике с использованием батареи тестов, при помощи которых изучалось формально-логическое мышление, исполнительские функции, спонтанная речь, произвольное и распределенное внимание, объем внимания, вербальная и зрительная память, моторная координация, а также вигилитет (уровень бодрствования), в целом, подтверждают данные зарубежных коллег (Кабанов С.О. с соавт., 2001; Soulimov G.Y. et al.,
2001). Предварительные результаты показывают, что по сравнению с галоперидолом все
атипичные антипсихотики, и особенно рисперидон, уже с первых недель терапии значительно меньше влияют на функции внимания и координацию движений, а также уровень бодрствования больных, что отражает их низкую поведенческую токсичность. В процессе длительной (более 6 месяцев) терапии рисперидоном значимо улучшались только исполнительские функции и произвольное внимание.
По данным большинства авторов, редукция когнитивных расстройств происходит постепенно, в течение 1-6 месяцев терапии, и может продолжаться при проведении более длительного лечения (Sweeney J.A. et al., 1991; BilderR.M., 1997; JibsonM., TandonR., 1998
и др.). Однако остается неясным, в какой мере эти эффекты связаны с общим воздействием
новых препаратов на психоз, сопутствующую депрессивную или неврологическую симптоматику, т. е. являются ли они вторичными? Очень важно также исключить влияние различных
эффектов последействия и отмены предшествующей нейролептической и антипаркинсонической терапии. Лишь в единичных исследованиях при сравнении галоперидола с кветиапином (сероквель) (Velligan D.I. et al., 1999), а также при сравнении галоперидола с оланзапином и рисперидоном (Purdon S.E., 2000) было показано, что это улучшение не зависит
от динамики психопатологической симптоматики, побочных эффектов и использования корректоров. Эти данные представляют большой клинический и теоретический интерес и нуждаются в дополнительном подтверждении в независимых контролированных исследованиях.
Предстоит выяснить также, насколько эти результаты устойчивы, не являются ли они
следствием собственного (неспецифического) активирующего действия новых препаратов на
когнитивные функции, например, вследствие их амфетаминоподобного эффекта (Svensson Т.Н.
et al., 1995), и в какой мере в связи с этим улучшается социальное функционирование
и дальнейший прогноз течения заболевания?
Хотя обнаруженный в большинстве исследований положительный терапевтический эффект не был драматическим, в целом, можно считать, что новое поколение антипсихотических
препаратов в отношении коррекции когнитивных нарушений имеет несомненное преимущество перед традиционными нейролептиками. В этом отношении любой шаг вперед (удлинение
времени поддержания внимания, планирование покупок в магазине и следование этому плану,
улучшение запоминания прочитанного, усвоение каких-либо элементарных новых навыков
и т. д.) нужно признать огромным достижением в длительном и кропотливом процессе индивидуальной реабилитации больного с шизофреническим дефектом. Очевидно также, что для
достижения более весомых результатов необходимо использовать комплексный подход с привлечением современных методик психологической и психофизиологической коррекции, в том
числе так называемой когнитивной ремедиации (Критская В.П. с соавт., 1991; Lehman A.F. et
al., 1998; WykesT. et al., 1999, 2000; Kane J.M., 2000), а также новых стратегий когнитивной
70
70
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
и семейной психотерапии вместе с индивидуальными социо-реабилитационными мероприятиями (Кабанов М.М., 1985; Jaeger J., Douglas E., 1992; Me EvoyJ.P. et al., 1996; American
Psychiatric Association, 1997; Rosenheck R. et al., 1998; Lehman A.F. et al., 1998; Spaulding W.D.
et al., 1999; Jaeger J., Berns S., 1999; Kane J.M., 2000).
Важное значение в процессе фармакологической коррекции негативных расстройств
и когнитивного дефицита имеет совместное проведение адекватной психотерапии, включая
современные методики когнитивной и поведенческой психотерапии, индивидуальной психологической коррекционной работы с включением в деятельность больных разного рода мотивирующих стимулов и максимальным формированием правильных компенсаторных и адаптационных механизмов, а также более простая психообразовательная работа с больными
и родственниками и поддержание с ними хорошего контакта (Мелехов Д.Е., 1963, 1981; Воловик В.М., 1980; Мелик-Пашаян М.А., 1983; 1984; Бовин Р.Я. с соавт., 1991; Критская В.П.
с соавт., 1991; WirshingW.C. et al., 1992; Falloon I.R.H., Brooker С., 1992; Goldstein M.J., 1994;
McFarlane W.R. et al., 1994; Ferris C, Skagerlind L, 1994; Saykin A.J. et al., 1994; Liberman R.P.
et al., 1995; MueserK.T., BellackA.S., 1995; Lehman A.F. et al., 1998 и др.). Это особенно
важно при проведении длительной терапии с целью контроля за соблюдением режима лекарственной терапии или комплаентности. Больные шизофренией, как известно, плохо соблюдают рекомендованный режим терапии, что является основной причиной преждевременного
развития рецидива (Young J.L. et al., 1986; Bebbington P.E., 1995; KaneJ.M., 2000).
1.7.3. Практические аспекты — терапевтическая тактика
на различных этапах развития заболевания
В соответствии с современными представлениями при проведении профилактических
и лечебно-реабилитационных мероприятий у больных шизофренией можно выделить 4 этапа:
I. Ранняя, предманифестная терапия;
И. Купирующая терапия;
III. Долечивающая или стабилизирующая терапия с коррекцией негативных
и когнитивных расстройств;
IV. Противорецидивная или поддерживающая терапия.
Задача взвешенной коррекции позитивных и негативных расстройств последовательно решается на всех этапах лечения. Безусловно, конкретный выбор препаратов зависит от формы заболевания и доминирующего синдрома, однако существует ряд общих закономерностей и лечебных рекомендаций.
Начинать антипсихотическую терапию следует как можно раньше, уже в предманифестном периоде заболевания. Современные исследования показывают, что предиспозиционные
моторные, негативные, когнитивные или рудиментарные психотические (продуктивные) расстройства, так называемые «зарницы» или «форпост-симптомы», наблюдаются у большинства
заболевших шизофренией (Снежневский А.В., 1969, 1972; Gross G., 1969; Поляков Ю.Ф., 1974;
Критская В.П. с соавт., 1991; Бовин Р.Я. с соавт., 1991; Kelly M.E. et al., 1992; Walker E.F. et
al., 1993; Jones P. et al., 1994; Larsen Т.К. et al., 1996 и др.). Кроме того, многочисленные
исследования обнаружили, что более очерченные продромальные явления у многих больных
(от 26 до 45%, по данным разных авторов) отмечаются уже за 1-3 года до развития цветущей
позитивной симптоматики (Johnstone E.G. et al., 1986; Haas G.L., Sweeney J.A., 1992; Loebel A.D.
et al., 1992; BeiserM. et al., 1993; HafnerH. et al., 1994; Me GorryP.D. et al., 1996; Larsen Т.К.
et al., 1998; Craig T.J. et al., 2000; Barnes T.R.E., 2000 и др.). По данным наших собственных
исследований, у впервые заболевших больных шизофренией какая-либо неразвернутая психотическая и реже негативная симптоматика наблюдалась в среднем уже за 13 месяцев до
обращения к психиатру и начала активной антипсихотической терапии (Четвертных И.И.).
При этом задержка с применением адекватного фармакологического лечения на этих
этапах связывается с худшим эффектом терапии приступа и худшим отдаленным прогнозом
заболевания в целом, включая нарастание негативных расстройств (MayP.R. et al., 1976;
71
71
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
HelgassonL., 1990; WyattR.G., 1991, 1995; McEvoy J.P. et al., 1991; Loebel A.B. et al., 1992;
Falloon I.R., 1992; Birchwood M., Macmillan F., 1993; Waddington G.L. et al., 1995; Aitchison K.J.
et al., 1999; Kane J.M., 2000 и др.). Например, в работе G.P. McEvoy с соавторами (1991)
было показано, что скорость наступления терапевтического эффекта нейролептиков прямо
зависит от длительности предшествующей активной психотической симптоматики - чем она
меньше, тем быстрее наступает эффект. Длительность ее до 1 месяца коррелирует с благоприятным прогнозом приступа, при увеличении ее более 6 месяцев значимо чаще формируется терапевтическая резистентность, а также наблюдаются более выраженная резидуальная негативная симптоматика и снижение уровня социального функционирования (Davis J.M.
et al., 1993; Hirsch S.R., Barnes T.R.E., 1995; McGlashan Т.Н., Johannessen J.O., 1996).
По данным английских исследователей E.G. Johnstone и соавторов (1986), у впервые выявленных больных шизофренией, неподвергавшихся какому-либо лечению более 1 года (25%
всей выборки больных), в последующие 2 года было обнаружено трехкратное увеличение
обострений по сравнению с больными, у которых был более короткий период продромальных
нелеченных расстройств. Близкие данные были получены в американских (Loebel A.B. et al.,
1992; Robinson D.G. et al., 1999), немецком (Hafner H. et al., 1993), канадском (BeizerM. et
al., 1993), индийском (Thara R. et al., 1994), австралийском (McGorry P.D. et al., 1996)
и других популяционных исследованиях (Wyatt R.J., 1995).
Другими словами, чем раньше начинается лечение, тем более благоприятного течения
заболевания следует ожидать. Безусловно, преимущество в этих случаях принадлежит последнему поколению антипсихотических средств (рисперидон, оланзапин, кветиапин и др.),
не вызывающих серьезных побочных эффектов и способных уменьшать выраженность негативных и когнитивных нарушений. Лекарственная терапия должна применяться в щадящем
режиме малых доз и в комплексе с адекватной индивидуальной психотерапией, психологической коррекционной и семейной психообразовательной работой.
Проблема заключается, главным образом, в сложности раннего выявления этих расстройств в популяции. В настоящее время в мире предпринято несколько широкомасштабных попыток такого раннего распознавания и лечения больных шизофренией в семейной
и микросоциальной среде (Falloon I.R.H. et al., 1996; Me GorryP.D. et al., 1996; LarsenT.K.
et al., 1998; Cornblatt В., 2000). В целях скрининга проводится специальное анкетирование
всей обследуемой популяции, особое внимание уделяется группам риска (Yung A.R. et al.,
1996; Aitchison K.J. et al., 1999). В исследовании, наряду с психиатрами, обычно принимают
участие педагоги, служители церкви, семейные врачи или участковые терапевты. В работе
Falloon I.R.H. et al. (1996) таким образом на примере полусельской популяции в 35000 человек были выявлены следующие продромальные признаки заболевания: странности поведения, неадекватность или утрата способности к выражению чувств, трудности понимания
речи больного, отчетливое обеднение речевой продукции, погруженность в странные размышления или увлечения, идеи отношения или значения, персистирующие ощущения нереальности, искажение восприятия вещей, звуков и запахов. Через определенный промежуток
времени после проведенной терапии в этой популяции по сравнению с аналогичной контрольной было зафиксировано значимое снижение частоты манифестных психозов.
Детальное исследование предшествующей первому психотическому эпизоду психопатологической симптоматики у больных шизофренией было предпринято Hafner H. et al. (1994).
Выяснилось, что наиболее ранними признаками, часто на несколько лет опережающими развитие позитивных симптомов, являются негативные расстройства. Эти данные подтверждаются также работами других авторов (Husted J.A. et al., 1992; Kelley M.E. et al., 1992;
Mayerhoff D.T. et al., 1994). Дальнейший прогноз течения заболевания у таких больных
обычно неблагоприятный. A.R. Yung, P.D. McGorry (1996) приводят следующие, наиболее
часто встречающиеся, продромальные признаки первого психотического эпизода: аффективные нарушения (депрессия, тревога, колебания настроения, раздражительность), когнитивные расстройства (нарушения мышления, странные или необычные идеи, снижение успеваемости в учебе и работоспособности), изменение восприятия себя и окружающего мира,
72
72
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
нарушение поведения (социальная отгороженность, утрата прежних интересов, подозрительность, снижение ролевого функционирования), соматическкие расстройства (нарушения сна и аппетита, утрата энергии, вялость, слабость, снижение инициативности и мотивационной активности). Многие из перечисленных признаков явно коррелируют с негативной
симптоматикой.
М. Birchwood с соавторами (1997) предлагают заменить недостаточно четко определенное понятие продрома более ясной дефиницией «психическое состояние повышенного риска
развития психоза», подразумевая под этим, что развернутый психоз необязательно следует
за этим состоянием; периоды повышенного риска могут повторяться, при этом роль триггерного механизма запуска психоза может принадлежать и другим преципитирующим факторам
(например, неблагоприятной семейной обстановке, стрессовым событиям и т. д.). В качестве
предварительных критериев таких состояний повышенного риска приводятся: 1) отчетливое
снижение уровня социального функционирования; 2) наличие специфической рудиментарной психотической симптоматики (нарушения восприятия, идеи отношения, бредовое
настроение); 3) шизотипическое расстройство личности по критериям DSM-IV или МКБ-10.
Безусловно, подобные продромальные явления без лечения в большинстве случаев
рано или поздно приводят к развитию манифестного психоза. Однако нужно иметь в виду,
что на сегодня не существует четко установленных корреляций между различными продромальными симптомами и последующим развитием развернутого психоза. Поэтому раннее медикаментозное вмешательство в этих случаях должно быть крайне осторожным
и сопровождаться соблюдением современных этических норм, включая детальное обсуждение с больным и его родственниками всех возможных рисков. Основная цель терапии
на этом этапе заключается не только в лечении продромальных психотических явлений
и коррекции негативных и когнитивных нарушений, но и прежде всего в максимальном
сохранении интеграции больного в привычной ему социальной микросреде, а также в первичной профилактике развернутого манифестного психоза.
На этапе купирующей терапии главная задача, безусловно, заключается в быстром
контроле психомоторного возбуждения, нарушений поведения и купирования острой психотической (галлюцинаторно-бредовой, кататоно-гебефренной) и другой продуктивной симптоматики. Этап начинается от момента начала лечения приступа и заканчивается установлением клинической ремиссии, т. е. существенной или полной редукцией психоза. При адекватной антипсихотической терапии продолжительность этапа может составлять от 4
до 12 недель (в среднем для достижения полного терапевтического контроля за состоянием
обычно требуется 6-8 недель). Хотя пальма первенства здесь принадлежит скоропомощным
нейролептикам с мощным глобальным антипсихотическим (инцизивным) или седативным
действием (Авруцкий Г.Я., Недува А.А., 1988; Мосолов С.Н., 1996, 2000, 2001 и др.), таким,
как галоперидол, сультоприд (топрал), зуклопентиксол-ацетат (клопиксол-акуфаз), уже
на этом этапе следует подумать о возможном прогнозе негативной симптоматики.
Применение шкал PANSS и SANS убедительно показывает, что при острых психозах
в первые недели терапии редукция позитивной и негативной симптоматики происходит практически параллельно при применении любых перечисленных выше нейролептиков (Мосолов С.Н.
с соавт., 1999, 2000), что, по-видимому, связано с уменьшением выраженности острых психотических явлений. Однако через 4-6 недель терапии темп редукции негативной симптоматики начинает замедляться и к 6-8-й неделе почти останавливается или происходит ее
усиление, особенно в тех случаях, где параллельно развиваются экстрапирамидная (паркинсоноподобная) симптоматика или депрессия. Этого не происходит при применении изученных нами атипичных антипсихотиков - рисперидона (рисполепт), оланзапина (зипрекса)
и кветиапина (сероквель), при монотерапии которыми редукция негативной симптоматики
постепенно развивается вплоть до достижения ремиссии (Мосолов С.Н. с соавт., 1999, 2000,
2001; MosolovS.N., 2000).
Поскольку, по данным большинства международных мультицентровых двойных-слепых исследований, в купировании позитивной симптоматики новые антипсихотики не уступают тради73
73
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
ционным препаратам (в основном, сравнение проводилось с галоперидолом), уже в остром
периоде при отсутствии ургентных показаний (психомоторное возбуждение, острый страх, тревога, выраженная кататоно-гебефренная симптоматика, агрессивное или аутоагрессивное поведение, враждебность и т. д.), по-видимому, следует предпочесть монотерапию одним из атипичных антипсихотиков, а применение скоропомощных нейролептиков ограничить симптоматическими задачами и минимальными сроками. Применение нового поколения препаратов в этих
целях, помимо несколько более медленного темпа развития антипсихотического эффекта, лимитируется, как известно, отсутствием лекарственных форм для парентерального введения. Тем не
менее атипичные антипсихотики, за исключением клозапина (лепонекс, азалептин), в зарубежной литературе и стандартах терапии все чаще рекомендуются в качестве средства первого
выбора при купировании обострений шизофрении (Lieberman J.A. et al., 1996; American Psychiatric
Association, 1997; Lehman A.F. et al., 1998; Stip E. et al., 1999; McEvoy J.P. et al., 1999;
Montgomery S., 1999; Zarate C.A., 1999), особенно в случае первого эпизода болезни (см. ниже).
После достижения устойчивой редукции острой психотической симптоматики переходят
к следующему этапу - долечивающей или стабилизирующей антипсихотической терапии,
которая заключается в продолжении приема эффективного препарата с момента достижения
клинической (терапевтической) ремиссии до предполагаемого спонтанного окончания приступа. Продолжительность этого этапа широко варьирует и составляет от 3 до 9 месяцев. Проведение антипсихотической терапии в этом периоде должно быть динамичным и учитывать
стадийность развития ремиссии. Этап включает в себя подавление резидуальной продуктивной симптоматики, постепенное ослабление седативного влияния и увеличение стимулирующих воздействий антипсихотической терапии, коррекцию негативной симптоматики и восстановление прежнего уровня социально-трудовой адаптации, а также борьбу с ранними рецидивными расстройствами, включая их быстрое выявление и своевременное усиление антипсихотической терапии.
Именно этот этап имеет решающую роль в уточнении выраженности и коррекции негативной (дефицитарной) симптоматики. В этот период происходит своеобразное «очищение»
и «проявление» дефицитарных расстройств, поскольку вторичная негативная симптоматика
подвергается активному терапевтическому воздействию.
Помимо задачи окончательного подавления резидуальной психотической (позитивной)
симптоматики, наибольшие трудности для дифференциальной диагностики и лечения представляют постпсихотические депрессии, терапевтическая тактика при которых хорошо описана в других работах (Гусева О.В., 1989; Бовин Р.Я. с соавт. 1991; Мосолов С.Н., 1995;
Цукарзи Э.Э., 1998), и подострые экстрапирамидные (паркинсоноподобные) нарушения, которые также требуют активной терапевтической коррекции (Гурович И.Я., 1971; Бовин Р.Я.
с соавт., 1991; Мосолов С.Н., 1996; Малин Д.И., 2000).
После проведения этих мероприятий нужно клинически и психометрически оценить
выраженность дефицитарных расстройств и по возможности определить доминирующее нарушение (психопатоподобные изменения личности, стойкие астенические нарушения, псевдоорганическая симптоматика, когнитивный дефицит), которое препятствует восстановлению прежнего уровня психологической, социальной и трудовой адаптации. Затем приступают к изложенной выше дифференцированной фармакотерапии, при этом базовыми в любом
случае должны оставаться антипсихотические средства.
Обычно применяют препараты с активирующей и антиаутистической направленностью
действия, т. е. дезингибирующие (сульпирид, карпипрамин, амисульприд и др.) или атипичные (рисперидон, оланзапин, кветиапин или реже клозапин) антипсихотики. Первые,
по-видимому, следует предпочесть при псевдоорганическом варианте дефекта с редукцией
прежде всего тонического компонента, в понимании Г.Е. Сухаревой, сопровождающимся
падением психического тонуса («психоэнергетического потенциала» по К. Conrad), снижением уровня побуждений, психомоторной заторможенностью, апато-абулической симптоматикой, общей астенизацией, а вторые - при изменениях личности (различные характерологические сдвиги, аутизация, эмоциональная нивелировка, психопатоподобные нарушения
74
74
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
по типу фершробен, астенической или экспансивной шизоидизации и т. д.) и когнитивных
нарушениях. Очень важно прослеживать выраженность дефицитарной симптоматики в динамике терапии, в чем могут быть полезны предлагаемые в настоящей работе шкалы психометрической оценки (PANSS, SANS) (см. главы 2 и 4), а также несложные когнитивные
тесты с количественной оценкой выраженности нарушения функций (см. приложение 4).
Среди них для оценки внимания, пространственной ориентации и моторной кординации
можно рекомендовать тест на зрительно-моторную координацию - Trail Making Test A and
В* (Reitan R.M., Wolfson D., 1993), для оценки зрительной памяти - тест Бентона (Benton A.,
I960), для оценки вербальной памяти - тест на запоминание 10 слов (Лурия А.Р., 1969), для
оценки вербальной ассоциативной продуктивности - тест на категорийную и буквенную
беглость речевых ответов - Verbal Fluency Test (LezakM.D., 1995), для оценки исполнительской функции - тест лабиринты (Wechsler D., 1955), для оценки рабочей памяти и
избирательного внимания - тест Струпа (Sroop Y.R., 1935), для оценки внимания
и рабочей памяти - тест «шифровка» (Wechsler D., 1955). Более специфические и дифференцированные когнитивные тесты на проявления гипофронтальности, в том числе оценки
исполнительской функции (например, Висконсинский тест - Wisconsin Card Sorting Test Heaton R.K., 1981; время узнавания - Span of Apperehension Task - Neale J.M., 1971; или
Непрерывный исполнительский тест - Continuous Perfomance Test - Rosvold H.E. et al.,
1956) требуют больше времени и соответствующего программного обеспечения.
Этой динамической оценкой следует руководствоваться при дальнейшем подборе терапии. Судить об эффективности того или иного метода лечения в отношении негативной
симлтоматики можно через 6-8 недель лечения. В случае положительной динамики терапию нужно продолжить. Наш опыт сравнительного изучения продолженной монотерапии
рисперидоном, оланзапином и кветиапином у больных параноидной шизофренией показывает, что устойчивая редукция негативных признаков по шкале PANSS отмечается в течение
6 месяцев под влиянием всех препаратов, и лишь после этого она замедляется, и у некоторых больных выходит на уровень плато (Mosolov S.N., 2000). Такая динамика резко контрастирует с «поведением» галоперидола, при применении которого редукция негативной симптоматики происходит параллельно продуктивной и останавливается или даже усиливается
сразу после ее купирования. В целом, фармакологическая коррекция дефицитарных проявлений происходит крайне постепенно и требует длительной (от 3 до 9 месяцев) терапии.
Общее правило заключается в создании оптимального лекарственного режима для проведения адекватной психотерапии, дифференцированной психологической коррекции и социально-трудовой реабилитации.
Комплексное психокоррекционное, социо-реабилитационное и фармакотерапевтическое
воздействие оказывает мощное взаимопотенцирующее влияние и способствует формированию положительных компенсаторных механизмов и адаптивных реакций или, как считал
G.Huber, позволяет личности критически осмыслить, дистанцироваться и активно противодействовать базисным дефицитарным расстройствам. Например, уменьшение выраженности
астенического радикала или когнитивных нарушений способствует повышению побуждений,
прорыву аутизма, восстановлению утраченных межличностных контактов, что облегчает проведение социо-реабилитационных мероприятий. Это в свою очередь приводит к определенной консолидации мышления и укреплению личностных компенсаторных возможностей,
повышая тем самым общее противодействие болезненным явлениям, включая экзацербацию
активной психотической симптоматики.
Этап противорецидивной или поддерживающей антипсихотической терапии направлен на предотвращение развития новых приступов и замедление темпа прогредиентности
заболевания. Этот этап лечебных мероприятий целиком определяется спонтанными тенденциями течения процесса и частотой приступообразования. Основными показаниями к провеЧасть В теста на зрительно-моторную координацию оценивает также рабочую память и исполнительскую функцию.
75
75
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
дению такой терапии являются приступообразные и непрерывные формы шизофрении
и прежде всего параноидная. Противорецидивная терапия проводится неопределенно долго,
но не менее 1-2 лет, чтобы можно было оценить ее эффективность. Современные международные стандарты терапии рекомендуют проводить непрерывную антипсихотическую терапию в течение двух лет после первого эпизода, не менее 5 лет после второго и неопределенно длительное время (в большинстве случаев пожизненно) после третьего приступа шизофрении (Me Evoy J.P. et al., 1996, 1999; American Psychiatric Association, 1997; Lehman A.F. et
al., 1998; Zarate C.A., 1999; Kane J.M., 2000). В случае прекращения лечения рецидив развивается у 75% больных в течение 1-2 лет (Hirsch S.R., McCrae K.D., 1986; Baldessarini R.J. et
al., 1988; Davis J.M. et al., 1993 и др.).
Длительное и адекватное состоянию применение антипсихотических средств удлиняет
и углубляет ремиссии, предотвращает рецидивы, препятствует переходу в непрерывное течение, сдерживает темп прогредиентности, приводит к дальнейшему сглаживанию дефицитарной симптоматики и когнитивных нарушений, а также способствует более эффективному
проведению психотерапии и более быстрой ресоциализации больных. При этом обычно используется фармакотерапия, подобранная на предыдущем этапе.
Старой альтернативой новому поколению атипичных антипсихотиков может служить только
применение пролонгированных форм препаратов, поскольку в этом случае значительно повышается комплаентность терапии, т. е. обеспечивается более надежный контроль приема лекарств и соблюдается максимальная непрерывность терапевтического воздействия и относительно низкая общая стоимость лечения (Johnson D.A.W., 1977, 1993; Quitkin F. et al., 1978;
Kane J.M. et al., 1982; Gerlach J., 1995; Вильянов В.Б., 1998 и др.). Хотя в большинстве прямых сравнительных иссследований обычных и пролонгированных форм нейролептиков не было
получено достоверных различий по количеству рецидивов заболевания, мета-анализ 6 контролированных исследований, выполненный J.M. Davis с соавторами (1993), обнаружил, что рецидивы наблюдались у значимо меньшего числа больных, лечившихся депо-препаратами
(р<0,0002). Важнейшее значение имеет установление лекарственного режима, оптимального
для социально-трудовой деятельности, и правильный, исходя из принципа минимальной достаточности, подбор дозы нейролептика, а также выявление и купирование пререцидивных расстройств. Вместе с тем применение дюрантных нейролептиков, по-видимому, может свести
на нет многие положительные стороны действия применявшихся на более ранних этапах
терапии атипичных антипсихотиков, прежде всего в отношении негативных и когнитивных
нарушений, поскольку нивелируются особенности их нейрохимической активности. Имеются
некоторые предварительные данные открытых или «зеркальных» (сопоставление периодов до
и после активной терапии) исследований о более высокой эффективности (повторные госпитализации, выраженность психопатологическкой симптоматики, снижение уровня экстрапирамидных побочных эффектов) атипичных антипсихотиков по сравнению с дюрантными нейролептиками (Desai N.M. et al., 1999; Conley R.R. et al., 1999; Littrell K.H., 1999), эти результаты
нуждаются в проверке на более многочисленных когортах больных шизофренией, в проспективных рандомизированных сравнительных исследованиях.
Также, как и большинство зарубежных исследований, наше длительное изучение эффективности нового поколения антипсихотиков убедительно показывает их преимущество перед
традиционными нейролептиками и дополнительную редукцию негативной симптоматики и коморбидных аффективных расстройств (дисфории, депрессии) через год непрерывной терапии (Mosolov S.N., 2000). По сравнению с галоперидолом длительность удержания на терапии (продолжение аккуратного приема таблеток) при применении рисперидона (рисполепт),
оланзапина (зипрекса) и кветиапина (сероквель) возросла в 1,5-1,7 раза, а время до развития обострения, которое наблюдалось в среднем через 2-3 месяца в случае отмены препарата, увеличилось в 1,3-1,4 раза. Вместе с тем уровень выбывания из исследования был
высоким во всех терапевтических группах, и полностью год завершили только 24% больных,
принимавших галоперидол, и от 37 до 42% больных, принимавших атипичные антипсихотики. Основными причинами выбывания, перечисляемыми ниже по частоте встречаемости,
76
76
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
в группе галоперидола были побочные явления, которые наблюдались почти у 90% больных
и особенно экстрапирамидные (62%), несоблюдениие режима терапии (отсутствие комплаентности) и развитие обострения или недостаточная эффективность, в группе рисперидона несоблюдение режима терапии, обострение или недостаточная эффективность и реже побочные эффекты (54,5% больных), в том числе экстрапирамидные (18,3%), в группе оланзапина - побочные явления (55,6%), в том числе экстрапирамидные (7,5%), обострение
или недостаточная эффективность и реже отсутствие комплаентности и, наконец,
в группе кветиапина - обострение или недостаточная эффективность и несоблюдение режима терапии. Побочные эффекты при применении кветиапина развились у 30% больных,
однако среди них практически не было экстрапирамидных, и ни в одном случае они
не привели к преждевременному прекращению терапии. Другими словами, длительный прием новых препаратов значительно лучше переносился больными, удлинял ремиссии и воздействовал на более широкий круг психопатологической симптоматики.
Поэтому при возможности контроля за четким соблюдением лекарственного режима при
проведении длительной противорецидивной терапии также следует предпочесть атипичные
антипсихотики (рисперидон, оланзапин и кветиапин). Они не вызывают тяжело субъективно
переносимых экстрапирамидных побочных явлений, и, в целом, лучше воспринимаются больными, способствуют более успешному применению психокоррекционных и реабилитационных мероприятий с укреплением компенсаторных резервов личности, что, в конечном итоге, обеспечивает более высокий уровень их социально-трудовой адаптации и качества жизни (Katschnig H. et
al., 1997; Rosenheck R. et al., 1997; Bobes J. et al., 1998; Hamilton S.H. et al., 1998; Revicki D.A. et
al., 1999). Решением проблемы для хронически больных, не соблюдающих режим приема таблеток, по-видимому, могло бы служить появление на рынке пролонгированных лекарственных
форм этих препаратов. Известно, что в настоящее время уже проводятся клинические испытания дюрантных форм рисперидона (рисполепт) и оланзапина (зипрекса).
Последовательное применение атипичных антипсихотиков на всех этапах терапии наиболее оправдано у впервые выявленных больных шизофренией (с первым психотическим
эпизодом). Литературные данные свидетельствуют, что при сопоставлении с аналогичной
контрольной группой больных, находящихся в натуралистических условиях (как правило,
это эпизодическая полифармакотерапия) или регулярно принимающих традиционные нейролептики, именно в этих случаях достигаются наиболее впечатляющие результаты уменьшения выраженности негативных и когнитивных нарушений, существенное удлинение ремиссий, более высокий уровень социального функционирования и качества жизни больных
(Loebel A.D. et al., 1992; Birchwood M., MacMillan J.F., 1993; Gallhofer В., 1996; Szymanski S.R.
et al., 1996; Kopala L.S. et al., 1997; KeshavanM.S. et al., 1998; Larsen Т.К. et al., 1998;
Aitchison K.J. et al., 1999; Robinson D.G. et al., 1999; SangerT.M. et al., 1999; Cornblatt В.,
2000; Craig T.J. et al., 2000; Kane J.M., 2000).
Наши предварительные данные также согласуются с этими результатами. При сравнительном изучении длительной (в течение 1 года) терапии рисперидоном и галоперидолом
у больных с впервые выявленной шизофренией в группе рисполепта было обнаружено существенно меньшее число случаев прекращения терапии и досрочного выбывания из исследования, особенно вследствие рецидива заболевания или выраженных экстрапирамидных побочных эффектов. Кроме того, наблюдалось уменьшение выраженности аффективных, негативных и некоторых когнитивных расстройств, преимущественно нарушений произвольного
внимания и исполнительских функций, а также улучшение ряда показателей социальной
адаптации (Mosolov S.N., 2000; Четвертных И.И. с соавт., 2001; Soulimov G.Y. et al., 2001).
Большинство исследователей и современные стандарты антипсихотической терапии рекомендуют применять новые препараты в течение минимум двух лет после первого психотического эпизода (Crow Т. et al., 1986; Me Evoy J.P. et al., 1996, 1999; American Psychiatric
Association, 1997; Lehman A.F. et al., 1998; Zarate C.A., 1999). Однако эти сроки, по-видимому, должны быть увеличены, поскольку проспективные исследования показывают, что
в случае отмены терапии в течение 5 лет у 70-80% больных развивается рецидив психоза
77
77
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
(Me CreadieR.G. et al., 1992; Robinson D. et al., 1999; Kane J.M., 2000). Даже в случае
прогностически наиболее благоприятного шизофреноформного психоза (длительность существования симптомов менее 3 месяцев) у 41% больных, получавших плацебо-терапию,
в течение года после первого приступа развился рецидив психоза, что резко контрастирует
с полным отсутствием таковых при приеме флуфеназина деканоата (модитен-депо). Правда,
почти 43% больных в этой группе выбыли до окончания исследования, преимущественно
по причине субъективно тяжело переносимых экстрапирамидных побочных эффектов
(Kane J.M. et al., 1982). Безусловно, эти цифры были бы значительно ниже в современных
условиях при применении нового поколения антипсихотической терапии.
Данные специальных длительных иследований показывают, что критический период,
когда наиболее вероятно развитие рецидива или прогрессирование негативной симптоматики
со снижением уровня социального функционирования, составляет в среднем 5 лет после манифестного (первого) приступа (BleulerM., 1972, 1974; May P.R. et al., 1976; Harding C.M. et al.,
1987; Carpenter W.T., Strauss J.S., 1991; McGlashan Т.Н., FentonW.S., 1993; BirchwoodM.,
MacMillan J.F., 1993; Thara R. et al., 1994 и др.). Именно в этот период антипсихотическая
терапия и социо-реабилитационные мероприятия должны быть наиболее активными и взаимопотенцирующими. Следствием этого может быть не только предотвращение рецидива, уменьшение выраженности негативных и аффективных расстройств, включая психогенно спровоцированных, но и сохранение интеграции больного в микросоциальной среде, а, следовательно,
лучший отдаленный прогноз с замедлением темпа прогредиентности заболевания и снижением общей стоимости медико-социального обслуживания (Gallhofer В., 1996; McGlashan Т.Н.,
Johannesen J.O., 1996; BirchwoodM. et al., 1997; Aitchison K.J. et al., 1999).
Таким образом, с точки зрения терапии и прогноза заболевания в целом, крайне важным
представляется введенная Крепелином и получившая новый импульс в последние годы клиническая парадигма различения позитивных и негативных (дефицитарных) расстройств. Эти
расстройства в течении заболевания находятся в неоднозначном и более сложном, чем представлялось ранее, взаимодействии и требуют различных терапевтических подходов. С наступлением психофармакологической эры и открытием нейролептиков проблема терапии клинически более ярких и доступных для диагностики позитивных (продуктивных) симптомов была
в значительной мере решена. В отношении негативной симптоматики традиционные нейролептики оказались малоэффективны, а при длительном применении нередко приводили к усилению ее выраженности, вызывая развитие так называемого «фармакогенного дефекта». Вместе
с известными трудностями выявления негативных нарушений, а также теоретическими воззрениями классической психиатрии об их необратимости, эти факты приводили практикующих психиатров к стойкому терапевтическому нигилизму. Итогом этого явилось сосредоточение их усилий на лечении активных психотических (продуктивных) расстройств и почти полное пренебрежение к диагностике и терапии всей негативной симптоматики, которая обычно
оценивалась как стойкий дефект или даже исходное состояние.
Ситуация изменилась после появления на сцене нового поколения антипсихотических
препаратов - атипичных антипсихотиков (клозапин, рисперидон, оланзапин, кветиапин
и др.), которые обладают несколько иным механизмом нейрохимического действия и в терапевтических дозах не вызывают казавшихся ранее неизбежными экстрапирамидных побочных явлений. При равной эффективности в купировании позитивных (галлюцинаторно-бредовых расстройств) новые препараты оказались более действенными в отношении редукции
негативной симптоматики, когнитивных и аффективных (депрессивных) нарушений, а также
нередко дают эффект в резистентных к традиционным нейролептикам случаях. Это обеспечивает лучшее соблюдение режима терапии, снижение числа рецидивов, а также более
высокий уровень социально-трудовой адаптации и качества жизни больных.
Атипичные антипсихотики несколько различаются между собой по профилю психотропного действия и спектру вызываемых побочных эффектов. В частности, клозапин (азалептин, лепонекс) и оланзапин (зипрекса) довольно часто вызывают повышение веса тела.
Кроме того, клозапин в редких случаях может вызывать лейкопению и агранулоцитоз, что
78
78
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
требует ежемесячного контроля за состоянием лейкоцитарной формулы крови. Среди других недостатков следует отметить, что большинство препаратов не пригодно для парентерального введения и пока отсутствуют в виде пролонгированных лекарственных форм, что
ограничивает их применение при купировании острых психозов, сопровождающихся психомоторным возбуждением, и при проведении длительной противорецидивной терапии. Широкое внедрение нового поколения антипсихотиков в психиатрическую практику в России
затрудняется также их крайне высокой стоимостью.
В целом, современная антипсихотическая терапия больного шизофренией должна быть
комплексной, клинически обоснованной и динамичной, что подразумевает своевременное изменение интенсивности и характера терапевтического воздействия в зависимости от этапа
развития заболевания, типа течения и отношения позитивной и негативной симптоматики
в клинической картине. При планировании терапии негативных расстройств важно различать первичную (собственно дефицитарную) негативную симптоматику, связанную с течением самого шизофренического процесса, и вторичную, привнесенную в картину болезни
различными другими факторами, такими, как депрессия, нейролептические паркинсоноподобные побочные эффекты, продуктивные (галлюцинаторно-бредовые) расстройства или
явления госпитализма. В отличие от негативной симптоматики современные фармакотерапевтические возможности коррекции дефекта (первичной негативной симптоматики и нейрокогнитивного дефицита) представляются значительно более ограниченными и методически корректно трудно доказуемыми. Тем не менее при проведении поэтапной непрерывной дифференцированной фармакотерапии в сочетании с индивидуально подобранными
методами психотерапии, психологического и психофизиологического тренинга, психообразовательных мероприятий, социально-трудовой реабилитации, т. е. комплексного воздействия на биологические и личностные звенья патогенеза с использованием всех резервов
«пластичности мозга», возможно достижение весьма ощутимых результатов, выражающихся не только в усилении компенсаторных возможностей и улучшении социальной адаптации больных, но и в реальном противодействии разрушительным тенденциям шизофренического процесса с частичной коррекцией утраченных психических функций.
79
79
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
ГЛАВА 2
ШКАЛЫ ДЛЯ ОЦЕНКИ НЕГАТИВНЫХ (SANS)
И ПОЗИТИВНЫХ (SAPS) СИМПТОМОВ
2.1. Введение
Шкалы были разработаны американским психиатром N.S. Andreasen в 1982 году для
квантифицированной оценки преимущественно у больных шизофренией двух групп симптомов: продуктивных (позитивных) и дефицитарных (негативных). Шкала для оценки негативных симптомов (SANS) по существу явилась первым надежным валидизированным психометрическим инструментом выявления и регистрации дефицитарных нарушений. Поначалу шкала
SANS состояла из 30 признаков, 5 из которых были впоследствии исключены по причине
низкой надежности их интеррейтинговых оценок. В первоначальной версии N.C. Andreasen
выделяла так называемый «дефицитарный порог» в 75 баллов, который, однако, не определяется в последнем варианте.
Настоящая версия шкалы SANS состоит из 5 симптомов, оцениваемых по 25 признакам,
а шкала SAPS - из 4 симптомов, оцениваемых по 34 признакам. В отличие от своих предшественников шкалы основаны не только на расспросе больного, но прежде всего на тщательном
наблюдении за его реакциями и поведением с попыткой количественной оценки отдельных
внешних проявлений симптома, а затем его обобщенной врачебной оценки. При этом при
глобальной оценке обязательно учитывается выраженность отдельных признаков. Суммарно
по шкалам ведется подсчет как оценок отдельных признаков, так и глобальных врачебных
оценок симптомов. Сумма глобальных оценок отражает общее субъективное впечатление клинициста, который по своему усмотрению может придавать тому или иному признаку в обобщенной оценке больший или меньший удельный вес. Например, устойчивое отсутствие эмоционального реагирования может быть оценено экспертом как значительно более серьезный
признак эмоционального уплощения, чем уменьшение спонтанной двигательной активности.
Оценка отдельных индивидуальных признаков симптома более формальна и психометрически
уравновешена, поскольку считается, что они обладают эквивалентной валидностью.
Для каждого признака дается детальное определение с перечнем примеров и вопросов их
выявления, а также отдельные градации выраженности по 6-балльной шкале (от 0 до 5 баллов).
Шкала может применяться многократно у одного и того же больного с различными
интервалами. При поступлении больного в стационар и первичном обследовании симптоматика оценивается за месяц, предшествующий госпитализации. Для оценки эффективности
терапии шкалирование может проводиться еженедельно или реже, и тогда оценка осуществляется за период, предшествовавший предыдущей регистрации.
Шкалы валидизированы для проспективной или дескриптивной оценки взрослой (старше 18 лет) популяции больных шизофренией или другими тяжелыми психозами (Andreasen
N.S. et al., 1986, 1987). Регистрация симптоматики должна проводиться одним или лучше
двумя опытными экспертами, хорошо знающими глоссарий шкалы. В случае оценки двумя
исследователями с ними предварительно должен быть проведен тренинг (по процедуре, аналогичной для шкалы PANSS - см. главу 4) с целью устранения разногласий между ними
и достижения удовлетворительной интеррейтинговой корреляции суммарных оценок.
Беседа с больным проводится в форме полуструктрурированного интервью, примерные вопросы для которого приведены в глоссарии при описании отдельных признаков. Длительность беседы
со став ляет 20- 30 мин ут для ш калы S ANS и 35-40 мин ут дл я шкалы S APS,
80
80
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
а суммарно для обеих шкал — около часа. Поскольку шкала SAPS включает оценку симптомов
не только по поведению и реакциям больного во время беседы, а также по его сообщениям
и со слов родственников, медицинского персонала и окружающих его людей, то первые 5-10
минут интервью рекомендуется проводить в свободной манере с целью установления доверительного контакта с больным. Для устранения влияния на оценку циркадианных факторов шкалирование желательно проводить в одно и тоже время суток, лучше с утра, сразу после завтрака.
Для каждой из шкал подсчитываются следующие суммарные показатели:
1) общий балл (сумма оценок всех признаков):
для шкалы SANS - от 0 до 125,
для шкалы SAPS - от 0 до 170;
2) Промежуточный общий балл для каждого симптома (сумма оценок всех признаков, за исключением обобщенной врачебной оценки):
Шкала SANS:
• аффективное уплощение - от 0 до 35,
• алогия - от 0 до 20,
• абулия - апатия - от 0 до 15,
• ангедония - асоциальность - от 0 до 20,
• нарушение внимания - от 0 до 10;
Шкала SAPS:
• галлюцинации - от 0 до 30,
• бред - от 0 до 60,
• необычное поведение - от 0 до 20,
• формальные нарушения мышления - от 0 до 40;
3) Сумма промежуточных общих баллов по шкалам:
шкала SANS - от 0 до 100,
шкала SAPS — от 0 до 150;
4) Сумма обобщенных (глобальных) врачебных оценок симптомов по шкалам:
шкала SANS - от 0 до 25,
шкала SAPS - от 0 до 20.
Никакие суммарные показатели не имеют специфической диагностической ценности, т. е.
не коррелируют с какой-либо диагностической категорией (Andreasen N.C. et al., 1986). Поскольку шкала SANS была первой шкалой подобного рода, ее конкурентная валидность не
установлена. Конкурентная валидность шкалы SAPS по отношению к шкале BPRS удовлетворительная. Ввиду малого количества симптомов в шкалах, методически корректный факторный
анализ также не проводился, и конструктивная валидность не определялась. Исследования
по определению чувствительности (как дескриптивной, так и динамической), внутренней валидности и межэкспертной надежности шкалы показали удовлетворительные результаты (Andreasen
N.C. et al., 1986, 1987). Наиболее надежным и валидным суммарным показателем, по мнению
автора, является сумма обобщенных (глобальных) врачебных оценок симптомов. Более поздние
исследования по сопоставлению со шкалой PANSS обнаружили высокую внешнюю конкурентную валидность с коэффициентом корреляции между двумя позитивными и негативными шкалами - 0,77 (р<0,0001), показывающим уровень перекрытия 59,3% в обоих случаях (Kay S.R.,
Opler L.A., Lindenmayer Y.-P., 1988). Обзор других работ по определению конструктивной валидности и надежности шкал SANS и SAPS, а также результаты факторного анализа приведены
в главе 1.3.1. Шкалы SANS и SAPS были переведены на большинство европейских, китайский,
корейский и японский языки и также показали хорошую надежность и валидность.
Далее для каждой шкалы приводится глоссарий симптомов с примерными вопросами
и градациями оценки выраженности, а также бланк разовой регистрации симптоматики
с короткими определениями признаков и бланк регистрации терапевтической динамики. Оба
инструмента при проведении интервью используются совместно и не должны взаимозаменяться. Это особенно важно для начинающих исследователей. В приложении 1 с целью
удобства ксерокопирования отдельно напечатаны бланки регистрации симптоматики.
81
81
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
2.2. Шкала для оценки негативных симптомов
Scale for the Assessment of Negative Symptoms (SANS)
(Nancy C. Andreasen, 1982)
Глоссарий признаков (адаптированная русская версия)
Аффективное уплощение или тупость
Аффективная тупость или уплощение проявляются характерным обеднением экспрессивности реакций и эмоциональной чувствительности. Симптом оценивается путем наблюдения за поведением больного и его эмоциональными реакциями в процессе беседы.
На оценку некоторых признаков может оказывать влияние медикаментозная терапия. Например, нейролептическая паркинсоноподобная симптоматика может вызывать нарушение
мимики и спонтанной двигательной активности (позы). Другие признаки (например, эмоциональная реактивность и адекватность) менее чувствительны к влиянию нейролептиков.
/. Застывшее выражение лица
Лицо больного производит впечатление застывшей, «деревянной» маски и не меняет
своего выражения в процессе разговора на эмоциональные темы. Нейролептики могут вызывать сходные явления, однако врач не должен пытаться скорректировать это влияние.
0
1
2
3
4
5
- признак отсутствует, лицо совершенно живое;
- сомнительное снижение живости и мимики;
- легкая степень - выразительность лица слегка снижена, или лицо застывает периодически;
— средняя степень — выразительность лица отчетливо снижена;
- выраженное снижение выразительности лица, но иногда могут возникать мимические реакции;
- тяжелая степень — лицо представляет застывшую («деревянную») маску, не меняющуюся
в процессе беседы.
2. Снижение спонтанных движений
Больной сидит неподвижно во время беседы либо совершает ограниченное количество
спонтанных движений. Обычно больной не меняет позы, не перемещает ноги и руки.
- отсутствует;
- сомнительная патология;
- легкая выраженность — некоторое снижение спонтанных движений;
- средняя степень - отчетливое снижение спонтанных движений, больной двигается
не более 3-4 раз за время беседы;
4 - выраженное снижение двигательной активности, не более 1-2 движений за время беседы;
5 - тяжелая степень - больной сидит неподвижно, в застывшей позе на протяжении всей беседы.
0
1
2
3
3. Бедность экспрессивных жестов
Больной не использует части тела, чтобы выразительнее подчеркнуть свои мысли. Здесь
речь идет об отсутствии жестов, наклонах туловища вперед, либо отклонении, откидывании
его на спинку кресла и т. д. Оценка производится независимо от предыдущего признака.
0 - отсутствует, больной использует жестикуляцию в обычном объеме или жестикулирует
чрезмерно;
1 - сомнительная патология;
82
82
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
2
3
4
5
- легкая степень — жестикуляция уменьшена незначительно;
- средняя степень - отчетливое уменьшение экспрессивной жестикуляции;
- выраженное уменьшение экспрессивной жестикуляции;
- тяжелая степень - больной никогда не использует части тела для подчеркивания выразительности своих мыслей и эмоций.
4. Бедность зрительного контакта
Больной избегает смотреть в глаза собеседнику и окружающим и не использует взгляд
для подчеркивания выразительности своих чувств. Кажется, что он смотрит в пространство
(пустоту), даже когда говорит.
- отсутствует; выразительность взгляда и зрительный контакт в нормальных пределах;
- сомнительное снижение зрительных контактов;
- легкая степень - некоторое снижение зрительного контакта и выразительности взгляда;
- средняя степень — отчетливое снижение зрительного контакта и выразительности взгляда;
- выраженное снижение зрительного контакта, больной редко встречается взглядом
с собеседником;
5 — тяжелая степень — больной почти никогда не смотрит на собеседника.
0
1
2
3
4
5. Эмоциональная (аффективная) безответность
Включает отсутствие улыбки или смеха в процессе беседы даже в ответ на шутки. При
оценке данного признака следует попытаться шуткой или улыбкой вызвать ответную реакцию
больного. Можно также спросить: «Неужели Вы забыли, как нужно улыбаться?»
0 - отсутствует;
1 — сомнительная патология;
2 - легкая степень — снижение реакции небольшое, но определенное;
3 - средняя степень - отчетливое снижение эмоциональных реакций;
4 - выраженное отсутствие эмоционального реагирования большую часть времени;
5 - тяжелая степень, полное отсутствие эмоциональных реакций даже при провоцировании больного.
6. Неадекватный аффект
Аффект (эмоциональные реакции) больного неадекватен или не соответствует стимулу, его
вызвавшему. Следует отличать этот признак от аффективного уплощения или тупости. Очень часто
этот признак проявляется в виде неадекватных улыбок или глупого выражения лица, когда речь
заходит о серьезных или печальных событиях. Иногда больные могут смеяться или улыбаться, когда
рассказывают о субъективно значимых вещах, вызывающих реакцию стеснения. Понятно, что, хотя
эти улыбки кажутся неадекватными, их не следует регистрировать в этом признаке, поскольку речь
идет об адекватной ситуации тревожной реакции. Кроме того, в этом признаке не следует оценивать
бедность или отсутствие аффективных реакций.
0
1
2
3
4
5
- отсутствует;
- сомнительная патология;
- легкая степень - по меньшей мере одно проявление неадекватного аффекта (улыбка или др.);
- средняя степень - несколько проявлений неадекватности аффекта в течение беседы;
— значительная выраженность — частые проявления неадекватности аффекта;
- тяжелая степень - неадекватные аффективные реакции сопровождают большую часть
беседы.
7. Недостаточность речевых интонаций (монотонность голоса)
Включает монотонную речь, отсутствие интонаций, модуляций, объема тембра, громкости. Например, больной не снижает громкости речи при беседе на интимные, частные темы
или, наоборот, не повышает тона при разговоре на веселые, возбуждающие темы там, где
это было бы адекватно.
83
83
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
0
1
2
3
4
5
- отсутствует;
- сомнительное снижение;
- легкое снижение речевых интонаций;
— средняя степень - отчетливое снижение речевых модуляций и интонаций;
- выраженное снижение речевых интонаций;
— тяжелая степень - речь полностью монотонная.
8. Глобальная оценка аффективного уплощения
Оценивается общая тяжесть симптома, глобальное снижение эмоциональных реакций
и их неадекватность. Особое внимание следует обращать на недостаточность эмоциональ
ных реакций, речевых интонаций, мимической выразительности и зрительного контакта.
0
1
2
3
4
5
- отсутствует;
- сомнительная патология;
- легкое эмоциональное уплощение;
- эмоциональное уплощение средней степени;
- выраженное эмоциональное уплощение;
- тяжелая степень эмоционального уплощения.
Алогия (бедность речевой продукции)
Указывает на обедненную способность мыслительной деятельности, которая отличается
замедленностью, отсутствием содержания, пустотой. Все это сопровождается бедностью рече
вой продукции, уменьшающейся как количественно (по объему), так и качественно (по содер
жанию). Обрывы мыслей и задержка ответов также могут отражать выраженность алогии.
9. Бедность речи
Количественное снижение спонтанной речевой продукции, проявляющееся в ограниченности словесных выражений, оборотов. Ответы на вопросы краткие, конкретные, формальные,
без уточнений либо вовсе отсутствуют. Получение необходимой информации в беседе с боль
ным затруднено. Например, на вопрос: «Сколько у Вас детей?» - испытуемый отвечает:
«Двое - девочка и мальчик. Девочке - 12 лет, мальчику - 10 лет». Вся информация после
ответа «Двое» является дополнительной. Ответы могут быть односложными или на некото
рые вопросы вообще отсутствовать. Эксперт должен иметь терпение и предоставить больно
му достаточное время, чтобы он сам мог сформулировать ответ.
Пример:
Исследователь задает вопрос: «Как Вы думаете, в правительстве процветает взяточниче
ство?» Больной: «Да, говорят» Эксперт: «Как Вы думаете, с А и Б обошлись справедливо?»
Больной: «Не знаю». Эксперт: «Вы работали перед поступлением в больницу?» Больной: «Нет».
Эксперт: «В чем заключалась Ваша последняя работа?» Больной: «Я не знаю, мне не нравиться никакая работа» Эксперт: «Какой уровень образования достигнут Вами?» Больной:
«Я еще на первом...» Эксперт: «Сколько Вам лет?» Больной: «18 лет».
- отсутствует, ответы обстоятельные и адекватные;
— сомнительная патология, речь больного несет дополнительную информацию;
- легкая степень - ответы по теме, но не дают исчерпывающую информацию;
- средняя степень - некоторые ответы не дают достаточную информацию, многие ответы
носят односложный характер и очень краткие («Да», «Нет», «Может быть», «Не знаю»,
«На прошлой неделе»);
4 - выраженное обеднение речевой продукции, ответы редко даются в форме полноценного
предложения, в основном, в виде отдельных слов;
5 - тяжелая степень - больной почти ничего не рассказывает и иногда вообще не отвечает
на вопросы.
0
1
2
3
84
84
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
10. Бедность содержания речевой продукции
При формальной сохранности ответов и их достаточной длительности содержание может не нести значимой информации, используются непонятные обороты, чрезмерно абстрактные или чрезмерно конкретные, повторы, стереотипии. Не следует смешивать этот симптом с обстоятельностью, когда больной вязнет в деталях. Эксперт должен убедиться, что
речь больного в течение некоторого отрезка времени по существу не привела к ответу
на вопрос.
Пример:
Эксперт: «Ну, хорошо, а почему на Ваш взгляд люди верят в Бога?» Больной: «Сначала,
потому что он..., он тот, кто..., это из-за его спасения. Он говорит и идет вместе со мной.
И, что я об этом думаю, и куча других людей, которые не знакомы между собой... Потому что
они все просто не знают самих себя. Он знает только, что..., мне кажется, большинство
не знает, что он идет и разговаривает с ними и указывает им путь. Я понимаю также, что
каждый мужчина и каждая женщина не идут в одном направлении. Некоторые направляются
в разные стороны. Они следуют по своему пути. Пути, по которому Христос хочет, чтобы они
шли. Я лично, я направляюсь, зная, что истинно, а что ложно. Я могу сделать только это,
ни больше, ни меньше».
0 - отсутствует;
1 - сомнительная патология;
2 - легкая степень - некоторые ответы трудны для понимания или могут быть существенно
более краткими;
3 - средняя степень - часто ответы трудны для понимания или могли быть сокращены как
минимум на четверть;
4 - выраженное обеднение содержания речи - не менее половины ответов трудны для понимания;
5 - тяжелая степень - почти вся речь не понятна или может быть значительно сокращена.
//. Остановки (блокировка, обрывы мыслей)
Прерывание непрерывного потока речи, прежде чем идея закончена до конца. После
паузы, которая может продолжаться от нескольких секунд до нескольких минут, больной
объясняет, что не может вспомнить, о чем говорил или что хотел сказать. Спонтанно
или после подсказки больной иногда говорит, что мысль оборвалась.
0 — отсутствуют;
1 - сомнительная патология;
2 - легкая степень - одно проявление (остановка) в течение 15 минут;
3 — средняя степень - два эпизода в течение 15 минут;
4 - выраженная патология - 3 случая остановки речи в течение 15 минут;
5 - тяжелая степень - свыше 3 эпизодов в течение 15 минут.
12. Задержка ответов
Больной отвечает на вопросы с задержкой, кажется отстраненным. Принуждение
со стороны врача показывает, что больной слышит и понимает вопросы, но имеет трудности
в формулировке адекватных ответов.
0
1
2
3
4
5
- отсутствует;
— сомнительная патология;
— легкая степень - некоторые ответы сопровождаются короткими паузами;
- средняя степень - отвечает с отчетливой задержкой (паузы достигают нескольких секунд);
- выраженная задержка ответов на вопросы;
- тяжелая степень - длительные паузы перед каждым ответом.
13. Глобальная оценка алогии
Учитывается прежде всего выраженность основных признаков алогии, т. е. бедность
речевой продукции и ее содержания.
85
85
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
0
1
2
3
4
5
— отсутствует;
- сомнительная патология;
- легкая степень - незначительно выраженное, но несомненное обеднение речи;
- средняя степень - отчетливое обеднение мышления и речевой продукции;
- выраженное обеднение речи и мышления большую часть времени;
- тяжелая степень - мышление и речь обеднены практически постоянно.
Абулия — апатия
Под абулией понимают недостаток или отсутствие энергии, импульсов, влечений и интересов. Больной не в состоянии мобилизовать себя на выполнение какого-либо задания.
В отличие от снижения энергии и интересов при депрессии абулия при шизофрении имеет
постоянный характер и не сопровождается тоскливым или депрессивным аффектом. Волевая
недостаточность (абулический симптомокомплекс) часто приводит к тяжелой социальной
дезадаптации.
14. Неопрятность в одежде, недостаточность гигиенических навыков
Больной обращает мало внимания на свой внешний вид и не занимается гигиеной. Одежда может быть старой, грязной, пришедшей в негодное состояние. Обращают внимание
на прическу (волосы часто жирные и нерасчесанные), ногти, запах от тела, состояние зубов.
Задают вопросы о том, как часто больной моется или принимает душ, меняет свою одежду,
занимается стиркой вещей, стрижет ногти, чистит зубы и т. д.
0 - отсутствует;
1 - сомнительная патология;
2 - легкая степень - невнимание к своей внешности и личной гигиене выражено минимально, но заметно, в том числе нерасчесанные волосы, непочищенная, потертая одежда и др.;
3 — средняя степень - внешность неряшливая, в том числе грязные волосы, грязная одежда;
4 — выраженная неряшливость и запущенность внешнего вида, гигиенические процедуры
минимальны;
5 - тяжелая степень - крайняя запущенность одежды, внешнего вида и гигиены тела.
15. Недостаток настойчивости в труде и учебе
Сложности с поиском и сохранением работы, окончанием школы, учебой в институте, ведением домашнего хозяйства; у госпитализированных больных - участие в различных видах повседневной и социальной активности. Задают вопросы в зависимости
от возраста и пола в отношении трудностей с работой и учебой. Например:
«Когда-нибудь Вы начинали работу, которую не смогли закончить?»
0 - отсутствует;
1 - сомнительная патология;
2 - легкая степень - недостаток настойчивости в труде и учебе выражен незначительно,
но заметен;
3 - средняя степень - отчетливо заметный недостаток настойчивости в труде и учебе;
4 - выраженные проявления - значительные трудности в учебе, при поиске и сохранении
даже простой работы;
5 - тяжелая степень - постоянные трудности, отсутствие трудоспособности.
16. Физическая анергия
Больной кажется физически инертным, может подолгу сидеть в кресле, ничего не делая,
бездумно смотря телевизор, либо находясь в постели. При принуждении больной может
на короткое время принять участие в какой-либо социальной активности, а затем постепенно удалиться от нее, предпочитая проводить время без затрат физических или интеллектуальных усилий. Уточняют, сколько времени больной проводит, ничего не делая, сколько
дней длится это состояние. Родственники больного или персонал сообщают, что больной
большую часть времени проводит у себя в комнате или в палате, ничего не делая.
86
86
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
- отсутствует;
- сомнительная патология;
- легкая степень - анергия выражена незначительно, но заметна;
- средняя степень — находится в постели или сидит в кресле не менее четверти времени
в бодрствующем состоянии;
4 - выраженная анергия, лежит в постели не менее половины времени в бодрствующем
состоянии;
5 - тяжелая степень - лежит или сидит почти целый день.
0
1
2
3
17. Глобальная оценка абулии—апатии
Оценивается по выраженности всех признаков, с учетом возраста и социального положения больного. Высокий балл может быть также дан при резкой выраженности какого-либо
одного признака.
0
1
2
3
4
5
- отсутствует;
— сомнительная патология;
- легкая степень выраженности, но заметная;
- средняя степень;
- выраженная патология;
- тяжелая степень.
Ангедония — асоциальность
Оценивается способность больных испытывать заинтересованность или удовольствие
при какой-либо деятельности. Характерно снижение или полная потеря интереса к какойлибо обычной социальной активности и неспособность испытывать удовольствие при участии в ней, хотя ранее такая активность удовольствие приносила.
18. Снижение интересов и активности при проведении досуга
Оценка сохранности интересов и творческой активности больного, в том числе хобби.
Оценивается как качество, так и количество увлечений. Их число может быть ограничено,
или интерес к любой творческой активности может быть утрачен.
Рекомендуемые вопросы:
Испытываете ли Вы интерес к вещам, которые доставляли удовольствие раньше?
Интересно Вам смотреть телевизор, читать книги?
0 - отсутствует - интересы сохранены в полном объеме;
1 - сомнительная патология;
2 - легкая степень - незначительное, но заметное снижение интересов, способен получать
удовольствие лишь при пассивном проведении досуга (например, просмотр телепередач)
только эпизодически;
3 - средняя степень - больной часто не способен получать удовольствие при проведении
досуга;
4 - выраженная утрата интересов и неспособность получать удовольствие при любой активности;
5 - тяжелая степень - полное отсутствие интересов и способности получать удовольствие.
19. Сексуальные интересы и активность
Оценивается степень снижения сексуальной активности и интересов относительно нормального уровня в соответствии с семейным положением и возрастом. Больные в браке
не проявляют интереса к половой жизни и вступают в сексуальные отношения только по
просьбе партнера. В тяжелых случаях половая жизнь вообще отсутствует. Больные сами
отмечают, что сексуальные отношения не доставляют им прежней радости. Одинокие больные могут подолгу воздерживаться от половой жизни, не пытаясь удовлетворить свои сексуальные потребности, в том числе путем мастурбации.
87
87
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
- отсутствует - сохранная способность к половой жизни;
- сомнительная патология;
- легкая степень - снижение половой активности незначительное, но заметное;
- средняя степень - больной отмечает отчетливое снижение сексуальных интересов
и удовлетворения от секса;
4 - выраженное снижение сексуальной активности, больной не испытывает интереса к половой жизни и не испытывает удовольствия от нее;
5 - тяжелая степень - полное отсутствие сексуальной активности и способности испытывать
удовольствие от секса.
0
1
2
3
20. Способность к интимным чувствам и близости
Оценивается способность к проявлению чувств по отношению к родственникам, друзьям.
При оценке учитывается пол, возраст и семейное положение. У молодых лиц оценивают их
чувства к лицам противоположного пола, родителям, братьям и сестрам; у пожилых к супругу, детям или к ближайшим родственникам. Больные могут редко или совсем не проявлять теплых чувств к членам своей семьи и организуют свою жизнь таким образом, чтобы
избегать близких взаимоотношений с родственниками или лицами противоположного пола.
- отсутствует;
- сомнительная патология;
- легкая степень — незначительное, но заметное снижение способности к интимным чувствам;
- средняя степень — отчетливое снижение способности устанавливать теплые и близкие
отношения;
4 - выраженное снижение способности устанавливать теплые и близкие отношения, в том
числе с членами семьи;
5 - тяжелая степень - полная неспособность к проявлению близких чувств, больные избегают контактов с членами семьи, враждебно к ним настроены.
0
1
2
3
21. Отношения с друзьями и коллегами
Ограничение связей с друзьями и коллегами, стремление проводить время в одиночестве. Больн ой может не иметь совсем или иметь мал о др узей ( особенн о близ ких)
и не стремиться их приобрести.
Рекомендуемые вопросы:
Вы много времени проводите с друзьями?
Вам нравиться проводить время в одиночестве или с друзьями?
0 - отсутствует - сохранена способность к дружбе;
1 - сомнительная патология;
2 - легкая степень - больной испытывает определенные трудности при завязывании дружеских отношений;
3 - средняя степень - больной испытывает значительные затруднения при налаживании
и поддерживании дружеских отношений;
4 - выраженное ограничение связей с друзьями и коллегами, предпочитает проводить время
в одиночестве;
5 - тяжелая степень - больной не имеет друзей и не заинтересован в их приобретении,
большую часть времени проводит в одиночестве.
22. Глобальная оценка ангедонии-асоциальности
Дается обобщенная оценка выраженности симптоматики, принимая во внимание социальные нормы в соответствии с полом, возрастом и семейным положением больного.
0 - отсутствие;
1 - сомнительная патология;
88
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
2 - легкая степень - незначительные, но заметные признаки ангедонии и социальной устраненное™;
3 - средняя степень - отчетливые признаки ангедонии и социальной устраненности;
4 - выраженная ангедония и социальная устраненность;
5 - тяжелая степень - практически полная ангедония и социальная изолированность.
Нарушения внимания
Больной испытывает затруднения при фиксировании и поддерживании внимания или может удерживать внимание спорадически и непродолжительное время. Он легко отвлекается
от темы вопроса или не способен поддержать внимание при решении задачи или ведении
разговора. При этом больной может осознавать или не осознавать имеющиеся трудности.
23. Нарушение внимания при социальной активности
Больной кажется рассеянным, незаинтересованным и не вовлеченным в различные виды
социальной активности. В беседе он часто не понимает смысл вопроса, теряет нить разговора.
Больной может внезапно, без объяснения причин прекратить беседу или участие в социальной
активности. Во время разговора смотрит в сторону, кажется отвлеченным или испытывает трудности при концентрации внимания в играх, при просмотре телепередач или при чтении.
- отсутствует;
— сомнительная патология;
— легкая степень - незначительные затруднения, но заметные;
- средняя степень - отчетливые трудности в сосредоточении и поддержании внимания,
больной иногда упускает, что происходит вокруг него;
4 - выраженные нарушения внимания, часто «не замечает», что происходит вокруг, трудности с чтением и пониманием текста;
5 — тяжелая степень - не в состоянии поддерживать разговор и принимать участие в какой-либо
социальной активности (практически не может читать, следить за сюжетом фильма и т. д.).
0
1
2
3
24. Нарушения внимания при тестировании
Оценивается способность выполнять простые когнитивные тесты, которые могут быть нарушены, несмотря на высокий уровень образования и интеллектуальные возможности больного.
Больной испытывает трудности при выполнении арифметических действий в уме. Больному
предлагают 5 раз последовательно вычесть 7 из 100 или произнести слово из 5 букв (например,
шапка, ворон) наоборот.
0
1
2
3
4
5
- отсутствуют - тесты выполняет;
- сомнительная патология - тесты выполняет без ошибок, но с колебаниями и исправлениями;
— легкая степень - совершает 1 ошибку;
- средняя степень - совершает 2 ошибки;
— значительная выраженность - совершает 3 ошибки;
— тяжелая степень - совершает более 3 ошибок.
25. Глобальная оценка нарушений внимания
Дается обобщенная оценка выраженности нарушений внимания, при этом учитываются
как клинико-социальная оценка, так и результаты тестирования.
0
1
2
3
4
5
- отсутствуют;
- сомнительная патология;
- легкая степень — нарушения внимания незначительны, но заметны;
— средняя степень - отчетливые нарушения внимания;
— выраженные нарушения внимания;
- тяжелая степень - не в состоянии удерживать внимание в разговоре, беседа невозможна.
89
89
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
2.3. Бланки разовой и динамической регистрации симптоматики
по Шкале для оценки негативных симптомов (SANS)
2.3.1. Бланк разовой регистрации симптоматики по Шкале для оценки
негативных симптомов (SANS)
Ф.И.О.: _____________
№ и/б или амб. карты:.
Эксперт:_____________
.Возраст:
. Диагноз:
.Дата:.
Оценка выраженности симптома в баллах:
0 — отсутствует
1 - сомнительная патология
2 - слабая (легкая) выраженность
3 - умеренная (средняя) выраженность
4 - значительная (отчетливая) выраженность
5 — очень сильная (тяжелая) выраженность
При заполнении бланка следует также пользоваться глоссарием признаков шкалы SANS
(см. главу 2.2)
Аффективное уплощение или тупость
1. Застывшее выражение лица
| |
Лицо больного производит впечатление застывшей, «деревянной» маски и не меняет
своего выражения в процессе разговора на эмоциональные темы.
2. Снижение спонтанных движений
Больной не меняет позы во время беседы, сидит неподвижно либо совершает ограниченное количество спонтанных движений.
3. Бедность экспрессивных жестов
Больной не использует жесты либо изменение положение тела, чтобы выразительнее подчеркнуть свои мысли.
|~]
4. Бедность зрительного контакта
Больной избегает смотреть в глаза собеседнику или смотрит в пространство (пустоту),
даже когда говорит.
5. Эмоциональная (аффективная) безответность
Больной не улыбается и не смеется в процессе беседы даже в ответ на шутки.
ГП
6. Неадекватный аффект
Аффект (эмоциональные реакции) больного неадекватен или не соответствует стимулу,
его вызвавшему, но отличается от аффективного уплощения или тупости.
7. Недостаточность речевых интонаций (монотонность голоса)
Больной говорит монотонно, без интонаций, не меняя тембра и громкости речи.
8. Глобальная оценка аффективного уплощения
Оценка должна базироваться на общей тяжести симптома, особенно на недостаточности эмоциональных реакций, речевых интонаций, мимической выразительности и зрительного контакта.
Сумма баллов признаков 1-7: | | |
90
90
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
Алогия (бедность речевой продукции)
9. Бедность речи
Количественное снижение спонтанной речевой продукции, ответы на вопросы краткие,
конкретные, без уточнений либо вовсе отсутствуют.
10. Бедность содержания речевой продукции
Содержание ответов больного не несет значимой информации, используются непонятные обороты, чрезмерно абстрактные или чрезмерно конкретные, повторы, стереотипии при
формальной сохранности речевой продукции.
11. Остановки (блокировки, обрывы мысли)
Прерывание непрерывного потока речи, прежде чем идея закончена до конца.
12. Задержка ответов
Больной отвечает на вопросы с задержкой, кажется отстраненным.
13. Глобальная оценка алогии
Учитываются прежде всего выраженность основных признаков алогии, т. е бедность
речевой продукции и ее содержания.
Сумма баллов признаков 9-12:
Абулия — апатия
14. Неопрятность в одежде, недостаточность гигиенических навыков
Г~\
Больной обращает мало внимания на свой внешний вид, одежда его может быть старой, грязной, пришедшей в негодное состояние.
15. Недостаток настойчивости в труде и учебе
Сложность с поиском и сохранением работы, окончанием школы, ведением домашнего
хозяйства, у госпитализированных больных - с участием в различных видах повседневной
и социальной активности.
16. Физическая анергия
Больной кажется физически инертным, может подолгу сидеть в кресле, ничего не делая.
17. Глобальная оценка абулии — апатии
ГП
Высокий балл может быть дан при резкой выраженности какого-либо одного или двух
признаков.
Сумма баллов признаков 14-16: | | |
Ангедония — асоциальность
18. Снижение интересов и активности при проведении досуга
Оценивается как качество, так и количество увлечений. Их число может быть ограничено, или интерес к любой творческой активности может быть утрачен.
19. Сексуальные интересы и активность
Больные отмечают снижение интереса к половой жизни, сексуальной активности, сексуальные отношения не доставляют им прежней радости.
20. Способность к интимным чувствам и близости
Q]
Больные не способны к проявлению теплых чувств к членам своей семьи и избегают близких взаимоотношений с родственниками или лицами противоположного пола.
21. Отношения с друзьями и коллегами
| |
Больной может не иметь совсем или иметь мало друзей (особенно близких) и стремиться проводить время в одиночестве.
91
91
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
22. Глобальная оценка ангедонии — асоциальности
Оценка должна базироваться на общей тяжести симптома, принимая во внимание пол,
возраст и семейное положение больного.
Сумма баллов признаков 18—21:
Нарушения внимания
23. Нарушение внимания при социальной активности
Больной кажется рассеянным, незаинтересованным и не вовлеченным в различные виды
социальной активности.
24. Нарушения внимания при тестировании
Нарушения при выполнении тестовых заданий. Например, больному предлагают 5 раз
последовательно вычесть 7 из 100 или произнести слово из 5 букв (например, шапка, ворон)
наоборот.
25. Глобальная оценка нарушений внимания
ГП
Оценка должна базироваться на общей выраженности нарушений внимания, при этом
учитываются как клинико-социальная оценка, так и результаты тестирования.
Сумма баллов признаков 23-24: [ | |
Сумма баллов по отдельным признакам:
(1-7) + (9-12) +(14-16) + (18-21) + (23,24)
Сумма баллов обобщенных (глобальных) оценок симптомов:
(8 + 13 + 17 + 22 + 25)
Общая сумма баллов:
92
92
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
2.3.2. Бланк регистрации терапевтической динамики
по Шкале для оценки негативных симптомов (SANS)*
___________________________________________________ Возраст: __
Ф.И.О.: ____________
№ и/б или амб. карты:.
№
.Диагноз:
Дата визита
Название и доза препарата
1 Застывшее выражение лица
2 Снижение спонтанных движений
3 Бедность экспрессивных жестов
4 Бедность зрительного контакта
5 Эмоциональная (аффективная) безответность
6 Неадекватный аффект
7 Недостаточность речевых интонаций
Глобальная оценка аффективного
8 уплощения
9 Бедность речи
10 Бедность содержания речевой продукции
11 Остановки (блокировка, обрывы мыслей)
12 Задержка ответов
13 Глобальная оценка алогии
14 Неопрятность в одежде
15 Недостаток настойчивости в труде и учебе
16 Физическая анергия
17 Глобальная оценка абулии-апатии
18 Снижение интересов и активности
19 Сексуальные интересы и активность
20 Способность к интимным чувствам и близости
21 Отношения с друзьями и коллегами
Глобальная оценка ангедонии22 асоциальности
Нарушения внимания при социальной
23 активности
24 Нарушения внимания при тестировании
25 Глобальная оценка нарушений внимания
Сумма баллов отдельных признаков
Сумма баллов глобальных оценок
Общая сумма баллов
Оценки переносятся из бланков разовой регистрации симптоматики (см. главу 2.3.1)
93
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
2.4. Шкала для оценки позитивных симптомов
Scale for the Assessment of Positive Symptoms (SAPS)
(Nancy C. Andreasen, 1982)
Глоссарий признаков (адаптированная русская версия)
Галлюцинации
Галлюцинация является нарушением восприятия, это ошибочное восприятие без соответствующего внешнего стимула (источника). Галлюцинации могут развиваться в любой сфере чувств,
т. е. быть слуховыми, тактильными, вкусовыми, обонятельными или зрительными. Следует различать галлюцинации и иллюзии, при которых обманы восприятия всегда связаны с внешним стимулом (источником), а также галлюцинации гипнагогические, которые развиваются при засыпании
и гипнопомпические, которые возникают при пробуждении больного. Если галлюцинации имеют
религиозное содержание, их следует оценивать в социальном и культуральном контекстах окружения больного. Галлюцинации, развивающиеся вследствие прямого воздействия алкоголя, наркотиков или других токсических веществ, а также вследствие тяжелого соматического заболевания,
не должны приниматься во внимание и регистрироваться по данной шкале. Всегда нужно просить
больного детальным образом описать свои галлюцинации.
/. Слуховые галлюцинации
Больной сообщает, что слышит или слышал голоса, шумы или другие звуки. Актуальные
слуховые галлюцинации обычно проявляются в виде голосов, которые разговаривают с больным или зовут его. Голоса могут быть мужскими или женскими, знакомыми или незнакомыми,
критикующими (бранящими) или хвалебными. Наиболее часто больные шизофренией слышат
неприятные, унижающие голоса. Другие слуховые обманы восприятия, такие, как шум или
музыка, должны рассматриваться как менее характерные и менее тяжелые галлюцинации.
Рекомендуемые вопросы:
Приходилось ли Вам слышать голоса или другие звуки, когда рядом никого не было?
Что они говорили (или говорят)?
0
1
2
3
4
5
- отсутствие галлюцинаций;
- сомнительная патология (наличие галлюцинаций сомнительно);
- легкая степень - больной иногда слышит шум или отдельные слова;
- средняя степень — очевидное наличие голосов, но не чаще 1 раза в неделю;
- значительная выраженность - очевидное и частое наличие голосов;
- тяжелая степень - ежедневное наличие голосов.
2. Комментирующие голоса
Голоса комментирующего характера являются особым вариантом слуховых галлюцинаций, относящихся к симптомам I ранга по К. Шнайдеру, который считал их патогномоничным для шизофрении психопатологическим феноменом. Голоса комментируют поведение
и мысли больного по ходу их развития. Обычно комментирующие голоса сопровождают
другие галлюцинации, но если они наблюдаются в изолированном виде, то их следует регистрировать только в рамках этого признака, а не в первом пункте (слуховые галлюцинации).
94
94
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
Рекомендуемые вопросы:
Приходилось ли Вам слышать голоса, которые комментируют то, что Вы делаете или думаете?
Что они говорили (или говорят)?
0
1
2
3
4
5
- отсутствуют;
- сомнительная патология;
- легкая степень - были комментарии один или два раза;
- средняя степень - комментирующие голоса появляются по меньшей мере раз в неделю;
— значительная выраженность — частое появление голосов комментирующего характера;
- тяжелая степень - ежедневные голоса комментирующего содержания.
3. Голоса, разговаривающие между собой
Больные слышат два или более голосов, которые разговаривают между собой, главным
образом, о больном. Также, как и комментирующие голоса, этот вариант слуховых галлюцинаций относится с симптомом I ранга К. Шнайдера («голоса в форме диалога»), и также
должен регистрироваться только в этом пункте, независимо от наличия других слуховых
галлюцинаций.
Рекомендуемые вопросы:
Приходилось ли Вам слышать голоса, которые разговаривают между собой?
Что они говорили (или говорят)?
— отсутствуют;
- сомнительная патология;
- легкая степень — были один или два раза;
- средняя степень - голоса, разговаривающие между собой, появляются по меньшей мере
раз в неделю;
4 - значительная выраженность - частое появление голосов, разговаривающих между собой;
5 - тяжелая степень - ежедневные голоса, разговаривающие между собой.
0
1
2
3
4. Телесные или тактильные галлюцинации
Больной испытывает необычные физические ощущения в собственном теле, например,
жжение, бегание насекомых или изменение размеров и формы тела. Признак относится
к симптомам I ранга К. Шнайдера.
Рекомендуемые вопросы:
Приходилось ли Вам испытывать ощущения жжения или другие странные ощущения
в собственном теле?
На что они были похожи?
Не было ли у Вас ощущения, что размеры и форма Вашего тела изменились?
0
1
2
3
4
5
— отсутствуют;
- сомнительная патология;
- легкая степень - феномен наблюдался по крайней мере один раз;
- средняя степень — феномен наблюдается по крайней мере один раз в неделю;
— значительная выраженность — частые телесные или тактильные галлюцинации;
- тяжелая степень - ежедневные телесные или тактильные галлюцинации.
5. Обонятельные галлюцинации
Больной чувствует необычные, как правило, неприятные запахи. В некоторых случаях
больные убеждены, что запах исходит от их собственного тела. Обонятельные галлюцинации следует отличать от бредовых идей, когда, например, больной считает, что другие люди
чувствуют исходящий от него, неприятный запах, но сам его не чувствует. В этом случае
симптом оценивается в разделе «Бредовые идеи».
95
95
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
Рекомендуемые вопросы:
Случалось ли Вам чувствовать особые запахи, которые другие люди не чувствуют?
Какие?
— отсутствуют;
- сомнительная патология;
- легкая степень - обонятельные галлюцинации наблюдались по крайней мере один раз;
- средняя степень - обонятельные галлюцинации наблюдаются по крайней мере раз
в неделю;
4 - значительная выраженность - частые обонятельные галлюцинации;
5 - тяжелая степень - ежедневные обонятельные галлюцинации.
0
1
2
3
6. Зрительные галлюцинации
Больной видит образы или фигуры людей, которых никто, кроме него, не видит. Иногда
речь идет о каких-то формах или цвете, но чаще всего больные видят фигуры людей или
человеческие образы. Эти фигуры могут иметь религиозное содержание, например, видения
Христа или дьявола. Такие феномены должны оцениваться в религиозном и культуральном
аспектах, характерных для больного. В этом пункте не следует регистрировать гипнагогические и гипнопомпические галлюцинации, которые нередко встречаются и у здоровых лиц,
а также зрительные галлюцинации, вызванные воздействием галлюциногенных веществ.
Рекомендуемые вопросы:
Приходилось ли Вам видеть образы или предметы, которые никто, кроме Вас, не видит?
Что Вы видели?
Это происходило, когда вы засыпали или просыпались?
0
1
2
3
4
5
— отсутствуют;
— сомнительная патология;
— легкая степень — феномен наблюдается по крайней мере один раз;
— средняя степень - зрительные галлюцинации наблюдаются по крайней мере раз в неделю;
- значительная выраженность - частые зрительные галлюцинации;
— тяжелая степень - ежедневные зрительные галлюцинации.
7. Глобальная оценка галлюцинаций
Глобальная оценка выраженности должна учитывать яркость, длительность и тяжесть
галлюцинаций, степень убежденности в них и охваченности ими личности больного, а также
в какой мере галлюцинации отражаются на поведении больного. Кроме того, следует принимать во внимание степень нелепости (необычности или фантастичности) галлюцинаций.
Галлюцинации, не описанные выше (например, вкусовые галлюцинации), учитываются при
глобальной оценке.
0 - отсутствуют;
1 - сомнительная патология, наличие галлюцинаций сомнительно;
2 - легкая степень - галлюцинации несомненно присутствуют, но наблюдаются крайне редко
и иногда ставятся под сомнение самим больным;
3 - средняя степень - достаточно отчетливые галлюцинации наблюдаются периодически
и являются источником смущения (стеснения) для больного;
4 - значительная выраженность — частые и яркие галлюцинации, нередко определяющие
жизнь и поведение больного;
5 - тяжелая степень - ежедневные галлюцинации, нередко нелепые или фантастические,
очень яркие и целиком определяющие поведение больного.
96
96
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
Бред
Бредовые идеи представляют собой нарушение содержательности мышления. Бред это ложное убеждение (умозаключение), которое не может быть объяснено религиозными или культуральными особенностями больного. Обычно бредовые идеи достаточно
устойчивые, но иногда могут продолжаться несколько недель или месяцев. Их выраженность может колебаться время от времени, и больной может сомневаться в справедливости своих убеждений. Оценка степени тяжести бредовых идей и глобального процесса
бредового мышления должна учитывать их устойчивость, разветвленность (систематизированность), влияние на поведение больного, степень убежденности больного, а также
степень их нереальности (нелепости), т. е. насколько они отличаются от обычных суеверий и верований, распространенных в данной культурной среде. При выявлении какоголибо бреда на полях следует отметить его специфическое содержание (фабулу). Бредовое восприятие К. Шнайдер также относил к симптомам I ранга.*
8. Бред преследования
Больной убежден, что его преследуют или, что он является жертвой заговора. Он
ищет и находит подтверждения слежки: почтовые отправления перлюстрируются, кабинет на работе, его дом, квартира находятся под наблюдением, телефон прослушивается с помощью специальных электронных устройств. Преследователями могут быть
административные органы, полиция, бандиты, соседи или коллеги по работе. Идеи преследования могут быть достаточно фрагментарными и разрозненными, в других случаях, напротив, наблюдается хорошо разработанная сложная система бредовых идей, включающая различные формы преследования и тщательно продуманное конспиративное поведение. Например, больной может быть убежден, что его преследуют и его дом находится под наблюдением потому, что власти считают его иностранным шпионом.
В процессе разработки больной находит бредовое объяснение практически всему, что
с ним происходит. Оценка тяжести признака должна учитывать длительность и степень систематизации бредовых идей.
Рекомендуемые вопросы:
Возникали ли у Вас какие-либо трения или проблемы с другими людьми?
Нет ли у Вас впечатления, что другие люди настроены против Вас?
Есть ли такие люди, которые стараются причинить Вам вред?
Может быть, против Вас готовится заговор?
0 - отсутствуют;
1 - сомнительная патология;
2 - легкая степень - бредовые идеи рудиментарны, неустойчивы и могут принимать различные формы; больной может высказывать сомнения в их существовании;
3 — средняя степень — отчетливые и основательные бредовые идеи, сопровождающиеся твердой убежденностью;
4 - выраженные бредовые идеи преследования, сопровождающиеся твердой убежденностью
и провоцирующие больного на соответствующие защитные действия;
5 - тяжелая степень - разветвленные и систематизированные бредовые идеи преследования,
определяющие поведение больного большую часть времени; некоторые аспекты бреда или
бредового поведения могут носить нелепый или причудливый характер.
* Примечание редактора: Под бредовым восприятием К. Шнайдер понимал такое нарушение мышления,
когда действительному восприятию (например, поведению и высказываниям окружающих) без объяснимой рационально или эмоционально причины придается аномальное значение, переживаемое
обычно
в связи с собственной личностью (своим «Я»).
97
97
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
9. Бред ревности
Больной уверен в супружеской неверности или измене. Различные обрывки информации
интерпретируются как ее доказательства. Больной строит планы, чтобы застать врасплох любовников вместе, и прилагает большие усилия для поиска улик и доказательств супружеской измены - ищет волосы под кроватью, принюхивается к запаху чужих сигарет, одеколона или духов,
разыскивает чеки, подтверждающие покупку подарков любовнику или любовнице и т. д.
Рекомендуемые вопросы:
Нет ли у Вас сомнений в верности вашего супруга (супруги)?
Есть ли у Вас доказательства такой неверности (измены)?
0 - отсутствует;
1 - сомнительная патология;
2 - легкая степень - бредовая убежденность ограничена, идеи ревности фрагментарны, неустойчивы и могут принимать различные формы; больной может высказывать сомнения в их
существовании;
3 - средняя степень — отчетливые и основательные бредовые идеи ревности, сопровождающиеся твердой убежденностью;
4 - выраженные бредовые идеи ревности, сопровождающиеся твердой убежденностью и провоцирующие больного на соответствующие действия;
5 - тяжелая степень - разветвленные и систематизированные бредовые идеи ревности, определяющие поведение больного большую часть времени; некоторые аспекты бреда или бредового поведения могут носить нелепый или причудливый характер.
1О, Бред виновности или греховности
Больной убежден в том, что совершил какой-то ужасный грех или что-либо непростительное. Больной чрезмерно и неадекватно озабочен своими прошлыми проступками (например, мастурбацией в юности). Иногда больной считает себя ответственным за какой-либо
несчастный случай (например, аварию или пожар), к которому он не имеет никакого отношения. Иногда бред приобретает религиозный характер, больной убежден, что совершил
непростительный грех, который повлечет за собой вечное наказание Богом. Или больной
считает, что заслуживает общественное наказание или порицание. Он может проводить
значительную часть времени в признаниях своих грехов с различными собеседниками.
Рекомендуемые вопросы:
Не было ли у Вас ощущения, что Вы совершили что-то ужасное, за что должны быть
наказаны?
0 - отсутствует;
1 - сомнительная патология;
2 - легкая степень - бредовые идеи рудиментарны, неустойчивы и могут принимать различные формы; больной может высказывать сомнения в их существовании;
3 - средняя степень - отчетливые и основательные бредовые идеи, сопровождающиеся твердой убежденностью;
4 - выраженные бредовые идеи виновности или греховности, сопровождающиеся твердой
убежденностью и провоцирующие больного на соответствующие действия;
5 - тяжелая степень - разветвленные и систематизированные бредовые идеи виновности или
греховности, определяющие поведение больного большую часть времени; некоторые аспекты бреда или бредового поведения могут носить нелепый или причудливый характер.
11. Бред величия
Больной убежден в наличии у него особых возможностей или способностей. Он может
считать себя знаменитой личностью, как, например, звездой экрана, Наполеоном или Христом.
98
98
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
Иногда больные говорят, что пишут романы, сочиняют музыку или находятся на пути
к великому научному открытию. Часто больной подозревает других людей в желании похитить его идеи и раздражается при высказывании сомнения в его возможностях.
Рекомендуемые вопросы:
Есть ли у Вас какие-либо исключительные черты или качества?
Обладаете ли Вы какими-нибудь способностями или возможностями, которых нет у других людей?
0 - отсутствует;
1 — сомнительная патология;
2 - легкая степень - бредовые идеи рудиментарны, неустойчивы и могут принимать различные формы; больной может высказывать сомнения в их существовании;
3 - средняя степень - отчетливые и основательные бредовые идеи, сопровождающиеся твердой убежденностью;
4 - выраженные бредовые идеи величия, сопровождающиеся твердой убежденностью и провоцирующие больного на соответствующие действия;
5 - тяжелая степень - разветвленные и систематизированные бредовые идеи величия, определяющие поведение больного большую часть времени; некоторые аспекты бреда или бредового поведения могут носить нелепый или причудливый характер.
12. Религиозный бред
Больной охвачен ложными идеями религиозного содержания. Иногда они представлены
традиционными религиозными идеями, такими, как Второе пришествие, появление Антихриста или обладание дьяволом, но могут быть разработаны и собственные религиозные системы со смешением различных религий, в том числе восточных, с использованием, например,
идей реинкарнации или Нирваны. Религиозные бредовые идеи нередко сочетаются с идеями
величия (если больной принимает себя за высокого религиозного деятеля), греховности или
вины, а также с идеями воздействия. Религиозный бред всегда выходит за рамки естественного культурного и религиозного фона окружающей больного среды.
Рекомендуемые вопросы:
Исповедуете ли Вы какую-либо религию?
Верите ли Вы в Бога?
Были ли у Вас какие-либо необычные религиозные впечатления?
Получили ли Вы какое-либо религиозное образование (воскресная школа, семинария, теологические дисциплины и т. д.)?
0 - отсутствует;
1 - сомнительная патология;
2 - легкая степень - бредовые идеи рудиментарны, неустойчивы и могут принимать различные формы; больной может высказывать сомнения в их существовании;
3 - средняя степень - отчетливые и основательные бредовые идеи, сопровождающиеся твердой убежденностью;
4 - выраженные религиозные бредовые идеи, сопровождающиеся твердой убежденностью
и провоцирующие больного на соответствующие действия;
5 - тяжелая степень - разветвленные и систематизированные религиозные бредовые идеи,
определяющие поведение больного большую часть времени; некоторые аспекты бреда или
бредового поведения могут носить нелепый или причудливый характер.
13. Ипохондрический бред
Больной убежден в наличии у него заболевания, физических дефектов (или изменений)
или нарушений функций организма. Например, он может считать, что его мозг или желудок
подвергаются гниению, что его руки или половые органы увеличились в размере, а черты лица
деформировались (дисморфофобия). Иногда ипохондрические (соматические) бредовые идеи
99
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
сопровождаются тактильными или иными галлюцинациями (например, больной убежден,
что чувствует наличие шариков в голове, которые поместил туда врач-стоматолог, пломбируя ему зубы, и слышит, как они сталкиваются). В этом случае симптоматика регистрируется по обоим признакам.
Рекомендуемые вопросы:
Есть ли у Вас проблемы с физическим здоровьем, работой Ваших органов, тела?
Не замечали ли Вы изменений Вашей внешности?
0 - отсутствует;
1 - сомнительная патология;
2 - легкая степень - бредовые идеи рудиментарны, неустойчивы и могут принимать различные формы; больной может высказывать сомнения в их существовании;
3 - средняя степень - отчетливые и основательные бредовые идеи, сопровождающиеся твердой убежденностью;
4 - выраженные ипохондрические бредовые идеи, сопровождающиеся твердой убежденностью и провоцирующие больного на соответствующие действия;
5 - тяжелая степень — разветвленные и систематизированные ипохондрические бредовые
идеи, определяющие поведение больного большую часть времени; некоторые аспекты бреда или бредового поведения могут носить нелепый или причудливый характер.
14. Бред (идеи) отношения
Больной убежден, что незначительные замечания, события или банальные ситуации касаются его лично (имеют к нему отношение) и несут для него особый смысл.
Например, замечая улыбающихся или смеющихся людей, больной считает, что разговор идет о нем или над ним насмехаются. Иногда больные говорят, что статьи в газетах, телевизионные и радиопередачи предназначены специально для него. При простых
идеях отношения больной сохраняет подозрения, но обычно поддается разубеждению
и признает свою ошибку. При бредовых идеях отношения больной убежден, что разговоры или события относятся лично к нему, и не поддается разубеждению.
Рекомендуемые вопросы:
Приходилось ли Вам замечать, что посторонние люди разговаривают о Вас или насмехаются над Вами?
Не замечали ли Вы в статьях в газетах или журналах, или в телепередачах, каких-либо
особых намеков, указаний в свой адрес?
Возможно, в них говорилось о Вас или они имели к Вам какое-либо отношение?
0
1
2
3
4
5
- отсутствует;
- сомнительная патология;
- легкая степень — идеи отношения выражены незначительно, но отчетливо;
- средняя степень - резкие бредовые идеи отношения;
- выраженные бредовые идеи отношения, наблюдающиеся не реже одного раза в неделю;
- тяжелая степень — частые бредовые идеи отношения.
15. Бред воздействия
Больной ощущает, что его чувства и действия контролируются со стороны (внешними силами). В рамках этого признака не следует оценивать простые убеждения типа, что
больной является посланником Бога или принуждается делать определенные вещи друзьями или родителями. Здесь оцениваются особые, чуждые больному ощущения; например, что тело захвачено некой чужеродной силой, которая заставляет его совершать
странные движения, или что сообщения передаются в мозг больного посредством радиоволн. Признак относится к симптомам I ранга по К. Шнайдеру.
Рекомендуемые вопросы:
Не было ли у Вас чувства, что на Вас воздействуют со стороны?
Что посторонние силы контролируют Ваши действия?
100
100
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
0 - отсутствует;
1 - сомнительная патология;
2 - легкая степень - больной чувствует, что его действия контролируются время от времени,
но подвергает это сомнению;
3 - средняя степень - отчетливые, несколько раз повторяющиеся ощущения воздействия
со стороны;
4 - выраженные и частые идеи воздействия, отражающиеся в поведении больного;
5 - тяжелая степень - выраженные и частые бредовые идеи воздействия, полностью охватывающие личность больного и влияющие на его поведение.
16. Бред открытости (чтения) мыслей
Больной убежден, что другие люди способны читать или узнавать его мысли. Эти бредовые идеи следует отличать от трансляции мыслей (см. ниже), поскольку речь идет об убеждении больного, не связанным с нарушением восприятия. Больной обычно признает способность других людей узнавать его мысли, но не считает, что эти мысли «громко звучат» или
«слышны снаружи». Признак относится к симптомам I ранга по К. Шнайдеру.
Рекомендуемые вопросы:
Было ли у Вас ощущение, что другие люди могут читать Ваши мысли?
0 - отсутствует;
1 - сомнительная патология;
2 - легкая степень - больной ощущает, что его мысли узнали (прочли), но испытывает
сомнения в возможности этого;
3 - средняя степень - отчетливые, несколько раз повторяющиеся ощущения чтения мыслей;
4 - выраженные и частые ощущения чтения мыслей, иногда отражающиеся на поведении
больного;
5 - тяжелая степень - выраженные и частые ощущения открытости или чтения мыслей,
полностью охватывающие личность больного и регулярно влияющие на его поведение.
17. Трансляция мыслей
Больной убежден, что его мысли транслируются таким образом, что они могут быть
слышны им самим или другими людьми. Иногда больной слышит свои мысли в виде голоса
за пределами своей головы. В этом случае речь идет больше о слуховой галлюцинации, чем
о бредовой идее. В других случаях больной убежден, что его мысли транслируются (передаются) другим методом, но он их при этом не слышит. Некоторые больные считают, что их
мысли транслируются по радио или телевидению через микрофон. Признак относится
к симптомам I ранга по К. Шнайдеру.
Рекомендуемые вопросы:
Слышали ли Вы когда-нибудь Ваши громко звучащие мысли, произносимые за пределами Вашей головы?
Чувствовали ли Вы когда-нибудь, что Ваши мысли транслируются так, что другие люди
могут их слышать?
0 - отсутствует;
1 - сомнительная патология;
2 - легкая степень - бредовые идеи фрагментарны, неустойчивы и могут принимать различные формы; больной может высказывать сомнения в их существовании;
3 - средняя степень - отчетливые, несколько раз повторяющиеся ощущения трансляции
мыслей;
4 - выраженные и частые ощущения трансляции мыслей, иногда отражающиеся на поведении больного;
5 — тяжелая степень — выраженные и частые ощущения трансляции мыслей, полностью
охватывающие личность больного и регулярно отражающиеся на поведении больного.
101
101
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа