close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

ПЕРВЫЕ ПО РОССИИ?;pdf

код для вставкиСкачать
Приложение № 5
к Договору коллективного страхования № СТ77-14/0672 от 25.03.2014 г.
Генеральному директору
ООО «Страховая компания КАРДИФ»
Заявление
на страховую выплату
Я, ___________________________________________________________________________,
(ФИО)
Адрес проживания:____________________________________________________________________________,
( область, район, город, улица, дом, квартира, индекс)
Паспорт: серия, номер ___________________ выдан ________________________________________________
____________________________________ дата выдачи «_____» ______________________________________,
дата рождения: «_____» ___________________ __________ г.,
контактный телефон (с кодом города): ___________________________________________________________,
являясь Выгодоприобретателем по Договору страхования
№__________________________________ от «_____»_________________ 20__г.,
прошу:
1. рассмотреть настоящее заявление и прилагающиеся к нему документы, признать
произошедшее событие страховым случаем и произвести страховую выплату в связи с
нижеследующим:
Пожар
Взрыв газа
Удар молнии
Повреждение
застрахованного
имущества
водой
из
водопроводных, канализационных, отопительных систем и систем
пожаротушения
Падение летательных аппаратов или их обломков
Кража со взломом
Стихийные бедствия
Сведения об объекте страхования:
Наименование объекта (квартира, часть квартиры):
_____________________________________________________________________________
Адрес объекта страхования:
_____________________________________________________________________________
( область, район, город, улица, дом, квартира, индекс)
Сведения о документе, подтверждающем имущественный интерес
Выгодоприобретателя:
Наименование документа: ______________________________________________________
Номер и дата выдачи:___________________________________________________________
Орган, выдавший документ:_____________________________________________________
Сведения о произошедшем событии:
Дата наступления страхового события: «__» _____________ 20__г.
Описание, фактов, обстоятельств и причин наступления события:
(заполняется в произвольной форме. Необходимо указать: последовательность наступивших событий, их
характер, обстоятельства, причины наступления, а также перечень поврежденного имущества)
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
О наступлении события также заявлено “______”_________________ 201_г. в:
_____________________________________________________________________________
(например органы полиции и другие компетентные орган: Гидрометеослужбы, МЧС и т.п.)
Документы, подтверждающие наступление события:
Независимо от вида события к настоящему Заявлению прилагаются:
Копия договора страхования,
Копия документа, удостоверяющего личность заявителя,
Если заявителем является юридическое лицо – копия документа, удостоверяющего личность лица,
подписывающего от имени юридического лица заявление, а также документ, подтверждающий
его полномочия действовать от имени Выгодоприобретателя,
Копия документа, подтверждающего имущественный интерес Выгодоприобретателя на
застрахованное имущество,
Перечень поврежденного и/или уничтоженного имущества,
Документы, подтверждающие стоимость поврежденного имущества,
Дефектные ведомости (акты) на пострадавшее имущество; заключения о ремонтопригодности
имущества и его дальнейшего использования,
Заключения экспертных организаций, привлеченных Выгодоприобретателем (по предварительному
уведомлению об этом Страховщика и по его согласию) о величине, причине и характере ущерба;
копии договоров с такими организациями, лицензий, сертификатов на право производства
экспертных исследований, счетов от этих организаций,
При наличии - документы, подтверждающие расходы Выгодоприобретателя, на оплату услуг
экспертных организаций,
При наличии - копии договоров, заключенных Выгодоприобретателем на ремонт поврежденного
имущества с подрядными организациями,
При наличии - сметы / расчеты / проекты на проведение ремонтных (восстановительных) работ,
При наличии - копии актов сдачи-приемки выполненных работ,
При наличии - копии счетов на проведение ремонтных работ, выставленных подрядными
организациями, копии документов на оплату этих счетов,
При наличии - копии документов на приобретение нового имущества взамен уничтоженного; узлов,
агрегатов, частей, материалов, взамен поврежденных; счета, копии платежных поручений с
отметками банка об исполнении; накладные, приходные ордеры и иные документы первичной
бухгалтерской отчетности, подтверждающие затраты Страхователя на приобретение
материальных ценностей,
При наличии - документы, подтверждающие оплату труда рабочих Выгодоприобретателя, при
проведении ремонтных восстановительных работ, проводимых хозяйственным способом.
В случае пожара:
Акт о пожаре,
Протокол осмотра места пожара,
Копия рапорта начальника караула участвовавшего в тушении пожара,
Постановление об отказе или возбуждении уголовного дела,
Заключение пожарно-технической экспертизы с указанием даты составления, причины пожара,
характера повреждений, виновное лицо, если такое установлено.
В случае повреждения (утраты) имущества в результате залива водой:
Акт, составленный с участием представителей ДЭЗа, ЖЭКа или других официальных
компетентных муниципальных органов с указанием даты составления, причины залива, характера
повреждений, виновного лица,
Письменная претензия виновному лицу с требованием возмещения причиненного ущерба.
В случае повреждения (утраты) имущества в результате взрыва газа:
Акты или справки из Госгортехнадзора или других государственных служб, призванных
осуществлять надзор за условиями эксплуатации силовых агрегатов (газопроводных сетей), о
причинах, размере убытка, с указанием технических дефектов, нарушении норм эксплуатации и
виновных лицах,
Справки жилищно-эксплуатационного управления (или иных подобных организаций),
Письменная претензия виновному лицу с требованием возмещения причиненного ущерба
В случае повреждения (утраты) имущества в результате удара молнии:
Справка из метеорологической службы с описанием природных событий (на дату наступления
события в районе происшествия) и явившихся следствием повреждения и/или уничтожения
застрахованного имущества,
Альтернативный документ - статьи из СМИ о случившихся природных явлениях в том районе, в
котором расположено застрахованное имущество.
В случае повреждения (утраты) имущества в результате кражи со взломом:
Копия заявления Выгодоприобретателя о случившемся в органы полиции с требованием проведения
расследования и возбуждения уголовного дела,
Копия Постановления органов полиции о возбуждении (или отказе в возбуждении) уголовного дела
с указанием даты, номера уголовного дела и статьи УК РФ, по которому уголовное дело было
возбуждено, скрепленного печатью и подписью,
Копия Постановления органов внутренних дел о прекращении (приостановлении) уголовного дела
При наличии - копия договора с охранным предприятием на осуществление охраны застрахованных
помещений и прочего имущества,
При наличии - документы с данными о срабатывании систем сигнализации; документы,
подтверждающие получение сигнала тревоги на пульте охранного предприятия и выезд группы
задержания,
При наличии - копия служебных документов охранного предприятия о действиях охраны во время
совершения кражи, разбойного нападения, грабежа, противоправных действий третьих лиц (или
подобные документы сотрудников службы охраны Страхователя/ Выгодоприобретателя).
В случае повреждения (утраты) имущества в результате падения летательных аппаратов:
Справка из МЧС, межведомственной комиссии, краевой (областной) администрации или из иных
органов, занимающихся ликвидацией повреждений о характере, причинах и последствиях падения
летательного аппарата или его обломков,
Постановление о возбуждении (отказа в возбуждении) уголовного дела по факту падения
летательного аппарата или его обломков,
Постановление о признании потерпевшим Выгодоприобретателя с указанием описи
поврежденного имущества в результате падения летательного аппарата или его обломков,
В случае повреждения (утраты) имущества в результате стихийного бедствия:
Справка из соответствующей территориальной структуры МЧС РФ о стихийном бедствии с
указанием времени и территории, на которую распространяется стихийное бедствие.
Иные документы в соответствии с Правилами страхования:
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Реквизиты для осуществления безналичной страховой выплаты
Р/с _________________________________ в _____________________________________
К/с_______________________________ БИК _______________ ИНН ________________
Лицевой счет _______________________________________________________________
Я заявляю, что сведения, сообщенные мной Страховщику в данном Заявлении, являются полными,
правдивыми и точными, не упущены и не скрыты факты, касающиеся наступления события. Я знаю, что
сообщение заведомо ложных, а также неполных сведений по вопросам, сформулированным в данном
Заявлении, либо вопросам, заданным мне в отдельном письменном запросе Страховщиком, может явиться
основанием для отказа Страховщика в признании заявленного события страховым случаем и осуществлении
страховой выплаты. Я также обязуюсь предоставить Страховщику все запрошенные им документы,
необходимые для признания произошедшего события страховым случаем. Я согласен с тем, что в случае
моего отказа предоставить запрошенные документы, Страховщик вправе в одностороннем порядке
отказаться от исполнения договора страхования. Я разрешаю Страховщику собирать любую информацию,
касательно обстоятельств заявленного мной события.
Настоящим выражаю свое согласие на получение Обществом с ограниченной ответственностью «Страховая
компания КАРДИФ» (юр. адрес: 127422, РФ, Москва, ул. Тимирязевская, д. 1) в целях исполнения договора
страхования и перестрахования: любой необходимой информации в правоохранительных, медицинских и
других органах (учреждениях) для проверки предоставленной мной информации, а также для выяснения
всех обстоятельств наступления заявленного события; на получение любой информации от страховых
компаний, к которым я обращался на страхование. Данное согласие дано без ограничения срока действия.
Настоящим выражаю свое согласие на обработку всех содержащихся в настоящем заявлении и
прилагающихся к нему документах персональных данных Обществом с ограниченной ответственностью
«Страховая компания КАРДИФ» (юр. адрес: 127422, РФ, Москва, ул. Тимирязевская, д.1) в целях
исполнения договора страхования и перестрахования посредством выполнения следующих действий по
обработке персональных данных: сбор, систематизация, накопление, хранение, уточнение (изменение,
обновление), использование, распространение (в том числе, передачу третьим лицам, трансграничную
передачу третьим лицам), обезличивание, блокирование, уничтожение; данное согласие дано без
ограничения срока действия и может быть отозвано путем личной подачи письменного заявления на имя
генерального директора ООО «Страховая компания «КАРДИФ».
ФИО Заявителя __________________
Подпись Заявителя____________________
«_____» _____________________ 20___ года
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа