close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

Век депрессии

код для вставкиСкачать
Век
депрессии
Проф. В.А.Точилов Можно ли считать психиатрию наукой в строгом смысле этого слова? Вроде бы за последние 20 лет вопрос решился в пользу признания за психиатрией статуса науки. •  В ней широко используются точные биохимические методики, сложные способы изображения мозга (ПЭТ. ЯМР и др.) •  Единообразной и вроде бы, более объективной стала классификация психических расстройств за счет внедрения МКБ-­‐10 и DSM-­‐lV. •  К клиническим исследованиям применяются строгие научные критерии: современная статистическая обработка, обязательное наличие адекватного контроля и т.п. •  За счет появления новых возможностей происходит стремительное . накопление данных
Но вместе с этим идет обсуждение будущего: быть психиатрии, или раствориться в смежных специальностях? •  Депрессии и мании известны со времен Гиппократа. •  Аретей Каппадокийский: меланхолия и мания – это два проявления одной болезни •  Заболевание впервые описано в середине XIX века в работах французских психиатров Фальре (1854) «циркулярный психоз») и Байярже (1854) («двойственный психоз»). •  1. Период “больничной психиатрии”(до 1916 г), учитывались тяжелые депрессивные больные, лечившиеся в стационаре (0,15% в населении). •  2. С 1916 до 1950 г. -­‐ произошло изменение системы психиатрической помощи. Теперь в населении насчитывали 2-­‐5% депрессивных амбулаторных больных. •  3. С начала 1950-­‐х г.г. возрастает интерес к депрессиям, наблюдающимся в общей практике. При этом отмечается начало “большого роста депрессий”. 10 – 20 – 40 – 60 -­‐…..100% РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ ДЕПРЕССИИ •  Депрессия – эпидемия ХХ1 века. •  По данным ВОЗ (2006), распространенность депрессий в мире достигает 26% среди женщин и 12% среди мужчин. •  Депрессия обнаруживается при большинстве соматических заболеваний. В том числе, у 18 -­‐ 39% больных с онкологическими заболеваниями и у 15 -­‐ 19% больных с ишемической болезнью сердца. •  Более 30% больных, обращающихся в поликлиники, обнаруживают отдельные признаки депрессии (Краснов В.Н., 2008) •  По прогнозу ВОЗ, к 2020 году депрессия выйдет на первое место в мире по трудопотерям среди всех заболеваний, обогнав сегодняшних лидеров -­‐ сердечно-­‐сосудистые и инфекционные болезни. 5 СОЦИАЛЬНО-­‐ЭКОНОМИЧЕСКИЕ ПОСЛЕДСТВИЯ ДЕПРЕССИИ (по данным ВОЗ, 2006) •  Депрессия находится на 1 месте в мире среди причин неявки на работу, на 2-­‐м – среди болезней, приводящих к потере трудоспособности. Если не будут приняты эффективные меры, то к 2020 г. депрессия парализует экономическую жизнь как развитых, так и развивающихся стран. •  Не менее 60% всех самоубийств совершают больные с депрессией. К 2020 г. именно депрессия может стать убийцей № 1. В 1992 – 2007 гг. в России покончили с собой 859 423 человека (в среднем 53 714 человек ежегодно) •  В семьях, где хотя бы один супруг страдает депрессией, разводы происходят в 10 раз чаще, чем в обычных семьях. 6 Годы жизни, потерянные из-­‐за болезни Данные об увеличении за последние годы количества больных депрессией могут отражать не истинный рост этого заболевания, а зависеть от принятых в данное время или в данной стране диагностических критериев. Идет процесс все большего расширения понятия “психическое расстройство”. Очевидно, что наблюдается не истинный рост числа депрессивных больных, а включение в понятие состояний, новых для наших специалистов. Не вызывает сомнения, что выявление психических расстройств зависит от отношения общества к психиатрии. •  А оно определяется его социально-­‐демографической структурой, культуральными особенностями, количеством и возможностями психиатрических учреждений. •  Чем разнообразнее предлагаемые формы помощи, чем более адекватны они социокультуральным и эпидемиологическим характеристикам населения, тем больше выявляется больных. •  Рост числа больных почти точно соответствует росту числа психиатров в исследуемом регионе. Сниженное настроение •  встречается гораздо чаще, чем повышенное. Все это нередко называется термином «депрессия», что неизбежно ведет к ее недостаточной дифференцировке, соответственно -­‐ к неадекватному выбору терапии. •  Для многих психических состояний ( депрессия, тревога, астения, неврозы) – сниженное (депрессивное) настроение принято считать главным диагностическим признаком, основным расстройством. Но этиология и патогенез у этих больных различны. •  Понятие «депрессии» в клиническом понимании простирается в широчайшем диапазоне, и едва ли можно думать, что одно и то же химическое вещество может оказаться эффективным во всех состояниях. •  По-­‐видимому имеет принципиальное значение термин "депрессия" относить, во избежание семантической путаницы, только к состояниям эндогенной природы, в отличие от других видов сниженного настроения. НИЗКАЯ ВЫЯВЛЯЕМОСТЬ ДЕПРЕССИИ 12,50%
50%
37,50%
не обращаются за медицинской помощью
обращаются к врачам общей практики
обращаются к психиатру
Врачами поликлиник депрессия
выявляется лишь в 5% случаев.
11 Причины недостаточного выявления депрессивных нарушений у больных общесоматической практики Ø 
Ø 
Ø 
Ø 
Ø 
Ø 
1
Описание пациентами эмоционального
дискомфорта как проявления
соматического недомогания
Восприятие врачами и больными
симптомов депрессии как закономерных и
неизбежных спутников соматического
заболевания
Опасения стигматизации (опасения
получить «клеймо» душевнобольного, страх
быть поставленным на психиатрический
учет)
Недостаточная осведомленность врачей
общей соматической практики в вопросах
клиники и терапии аффективных
расстройств
Опасения негативного влияния
психофармакотерапии.
Сложность клинической картины,
сочетание симптомов сердечно-
ЧТО НЕОБХОДИМО ОБЪЯСНИТЬ ПАЦИЕНТУ? •  Депрессия – это болезнь, а не слабость характера •  Депрессия более распространена, чем принять считать •  Депрессия ухудшает все виды деятельности – труд, сон, аппетит, секс, отношения между людьми, способность справляться с трудностями •  Причина депрессии – недостаток химических веществ в клетках мозга, поэтому медикаментозное лечение необходимо •  Антидепрессанты не вызывают зависимость и привыкание •  Эффективность антидепрессантов достигает 80% •  Эффективное лечение облегчит течение соматического заболевания и значительно повысит качество жизни Депрессивные расстройства и соматические
заболевания: варианты связи
Ø  Общая причина для обоих заболеваний
Ø  Соматическое заболевание вызывает появление
депрессивного расстройства (реакция на болезнь)
Ø  Депрессивное расстройство является причиной развития
соматического заболевания
Ø  Депрессия – как побочный эффект терапии
Ø  Депрессивное расстройство проявляется
преимущественно соматическими симптомами
«Разве можно думать, что у меланхолика только одно душевное расстройство и больше ничего? Посмотрите на больных, и их вид, внешний вид покажет вам, убедит вас в том, что меланхолик страдает не только душевною болезнью; он, ведь, плохо спит, он худеет, бледнеет, у него появляются запоры, у него плохой аппетит и т. д. Следовательно, это — физически больной человек, у которого преобладают лишь психические симптомы .» Суханов СА. 1906 Соматические проявления депрессии у больных с тяжелым меланхолическим синдромом бросаются в глаза при первом же осмотре •  Соматические симптомы — потеря аппетита, похудание, запоры, бессонница — отмечаются у подавляющего большинства больных эндогенной депрессией, и им придается большое значение при диагностике этого заболевания. “ Возникает вопрос, почему столь распространенные при депрессии болезненные соматические проявления не нашли достаточного отражения в руководствах по диагностике этого заболевания, хотя во многих случаях могут являться единственными признаками наличия депрессивного расстройства?” Stephen M. Stahl, MD, PhD ОБЩИЕ СИМПТОМЫ СОМАТИЧЕСКОЙ
ПАТОЛОГИИ И ДЕПРЕССИИ
" Слабость, " психомоторная заторможенность " Бессонница " Головные боли " Артралгии " Миалгии " Боли в грудной клетке " Боли в животе " Учащенное сердцебиение " Похудание, снижение аппетита, неприятный вкус и горечь во рту " ощущение затрудненного дыхания или тахипноэ " Запоры " Учащенное мочеиспускание " Расстройства менструального цикла Боли как симптом депрессии. Сжимающие, давящие болевые ощущения в области сердца, за грудиной, реже — в эпигастральной области, в подреберье -­‐ наиболее часты и характерны. Кроме того: • 
• 
• 
• 
• 
мышечные боли, боли в области ЖКТ, радикулитные боли, головные боли, алгический синдром (своеобразные мучительные хронические боли) М. Bleuler: «Психоэндокринология -­‐ скромная часть науки о мозге, использующая современные изощренные методы». •  Стала таковой лишь после того, как были выяснены некоторые механизмы центральной регуляции секреции гормонов и было обнаружено участие в них нейромедиаторов. •  Явные эндокринные симптомы при эндогенной депрессии немногочисленны: в некоторых случаях — гипергликемия, у женщин — нарушения менструального цикла вплоть до аменореи, у мужчин — снижение либидо. • 
• 
• 
• 
В 1928 г. Д.Д. Плетнев показал, что могут сосуществовать соматические и психические симптомы циклотимии – «соматофрения». Соматический синдром в течении М.Д.П. описал В.П.Протопопов. В.К. Хорошко в числе вариантов соматической циклотимии описывал повторяющиеся рвоты, пароксизмальную тахикардию, гипертермию. Е.К. Краснушкин называл “циклосомией” периодические функциональные соматовегетативные расстройства: желудочную диспепсию, гинекологические расстройства, бронхиальную астму. И.А. Кассирский при изучении “соматизированной циклотимии” обратил внимание на то, что она может имитировать язву желудка и холецистит, своеобразную анорексию, гипертонические и гипотонические кризы. Соматические синдромы •  Ипрониазид первоначально • 
• 
предназначался для применения во фтизиатрии. Открытие было случайным: пытались с помощью препарата найти место расположения «эго». Во время психоаналитических сессий Натан Клайн заметил, что некоторых пациентов, принимающих препарат, неожиданно переставали волновать проблемы, над которыми они работали с терапевтом. Таким образом американский психиатр Н. Кляйн и сотр. (1958) показали, что «эйфоризирующее» действие этого препарата -­‐ не побочный эффект, а представляет собой одно из свойств эффективного антидепрессанта. Понимание депрессии складывалось в ходе антидепрессивной терапии. Ингибиторы моноаминооксидазы Трициклические антидепрессанты •  Имипрамин синтезирован, как соединение, имеющее структурное сходство с хлорпромазином. •  Швейцарский психиатр Роланд Кун (1957) впервые обнаружил, что новый препарат, не обладает нейролептическим эффектом, а улучшает состояние больных депрессиями КАК РАБОТАЮТ АНТИДЕПРЕССАНТЫ В СИНАПСЕ? ИМАО
блокируют
фермент,
разрушающий
моноамины
Другие АД
блокируют
обратный захват
моноаминов
• 
Антидепрессанты являются наиболее быстро развивающимся классом психотропных препаратов. На модели их изучения можно проследить тесную зависимость между синтезом новых лекарственных средств, их клиническим применением и раскрытием патогенетических механизмов состояний, на которые они направлены. • 
Данные о том, что ИМАО и ТЦА вызывают функциональное усиление активности норадреналина, а резерпин – ее понижение, позволили Schildkraut (1965) и Bunney и Davis (1965) независимо друг от друга сформулировать норадреналиновую гипотезу депрессии. • 
Подобные же рассуждения легли в основу серотониновой теории • 
В настоящее время признано, что общим для механизма действия АД разных групп является их влияние на норадренергическую, серотонинергическую или на обе. Гипотезы и теории: И.П. Лапин (1930-­‐1913) Серотонин (5HT) и норадреналин (NE) играют основную роль в развитии депрессивных симптомов Основные эффекты серотонина и норадреналина
Норадреналин (NE)
Серотонин (5-HT)
Депрессия
Агрессия
Боль
Концентрация
Тревога
Аппетит
Снижение
энергии
Интерес
Секс
Когнитивные
расстройства
Мотивация
1. Berridge CW, et al. Brain Research Review. 2003;42:33-84.
2. Lucki I. Biol Psychiatry. 1998;44:151-162.
3. Verma S, et al. Int Rev Psychiatry. 2000;12(2):103-114.
4. Blier P, et al. J Psychiatry Neurosci. 2001;26(1):37-43.
5. Doraiswamy PM. J Clin Psychiatry. 2001;62(suppl 12):30-35.
Механизмы развития депрессии и мании моноаминовая теория
Концепция функциональной психопатологии Выдвинута гипотеза о связи клинических проявлений депрессии с нейрохимическими нарушениями в системах норадреналина, серотонина и дофамина. •  В серии работ H.van Praag и соавт., опубликованных в 90-­‐е годы были выделены "серотонинзависимые" депрессии, проявляющиеся сниженным настроением с тревогой, обсессивно-­‐фобической симптоматикой, аутоагрессивными тенденциями. •  Описаны "норадреналин-­‐зависимые" депрессии, а также связанные с нарушением регуляции на уровне дофаминергического аппарата (психомоторная заторможенность, инертность, апатия, безучастность). Расстройства Системы гипоталамус — гипофиз — кора надпочечников. У больных эндогенной депрессией было обнаружено: •  — общее увеличение продукции кортизола; •  — сглаживание циркадного ритма за счет повышения секреции глюкокортикоидов в вечерние и ночные часы; •  — нарушение регуляторных механизмов обратной связи •  В результате этого введение синтетического глюкокортикоида дексаметазона или других гормонов (преднизолон, кортизол) не приводит к подавлению секреции эндогенного кортизола (на этом принципе основан дексаметазоновый тест). •  Сходство отдельных компонентов эндогенной депрессии и зимней спячки неслучайно: организмы животных, в том числе -­‐ человека, для адаптивных реакций используют уже сформировавшиеся в процессе эволюции механизмы, которые в далеком прошлом предназначались для решения иных задач. •  У части людей, проживающих в северных районах, особенно в Заполярье, в зимние месяцы наступает снижение активности, работоспособности, усиливается сонливость, то, что в несколько более явных формах обозначается как субклиническая зимняя депрессия (Booker, Hellekson, 1992). Сходство депрессии и зимней спячки животных Г.Селье 1907-­‐1982 •  Во второй половине ХХ в получила распространение теория Г.Селье о неспецифическом адаптационном синдроме. •  Согласно ей, большинство проявлений болезни являются защитными реакциями против патогенного фактора. •  Специфические симптомы, непосредственно отражающие причину заболевания, составляют лишь незначительную часть. •  В основе «парадигмы Г.Селье» лежит представление о том, что ответ на патогенное воздействие целесообразен и несет отчетливую защитную (адаптивную) функцию. •  Поскольку психические процессы и лежащая в их основе деятельность мозга по сложности значительно превосходят процессы, происходящие в других органах и системах, то их адаптивные реакции должны быть несравненно сложнее Ю.Л.Нуллер В.Ф. Саблер Попытки понимания симптомов болезни, как проявления приспособительных компенсаторных механизмов, принадлежат именно психиатрам. А.В.Снежневский (1972) •  «Сумасшествие - проявление
целительных сил природы; оно
приносит с coбoй лишний шанс на то,
чтобы вся машина уцелела... Поэтому я
думаю, что природа пускает в ход
сумасшествие, как последний ресурс в
тех случаях, когда опасность велика и
неотвратима».
В.Ф.Саблер
1797 -1877 г.г.
При таком подходе возникновение приступа с депрессивной
симптоматикой можно рассматривать, как путь адаптации (или
дезадаптации) организма в новых для него патологических условиях.
S T R E S S Теоретически психоз может возникнуть вследствие
четырех факторов:
1. Интенсивное и длительное стрессогенное воздействие.
2. Низкая толерантность к стрессу . При этом незначительное
экзогенное (психогенное) воздействие вызывает неадекватно
интенсивную стресс-реакцию.
3. Приобретенные или чаще генетически заложенные дефекты,
приводящие к нарушению функции мозга, которое в качестве
компенсаторной реакции вызывает стресс, что, в свою очередь,
обусловливает «включение» одного из регистров.
4. Дефект (по-видимому, генетически обусловленный) механизмов,
являющихся звеньями биологических процессов, лежащих в основе
регистра. В этих случаях психоз может возникнуть аутохтонно —
без внешних воздействий или без тревоги (стресс-реакции) в
дебюте.
Ю.Л.Нуллер
«Смена парадигмы»
Попытки классификации депрессий •  по этиологическому принципу - (сосудистые, психогенные,
инволюционные и проч.).
•  первичные и вторичные (связанные с соматогениями, органическими
факторами, медикаментозным лечением, сопутствующие различным
психическим болезням);
•  по течению (биполярные и монополярные). Однако показано, что при
длительном течении монополярной депрессии почти всегда возникает
маниакальный эпизод
•  по симптоматике: психотические и невротические (что не разделяют
представители североамериканской школы);
•  Типичные и атипичные депрессии
•  Синдромологические классификации.
• 
Н.М.Van Рrааg (1977) предложил введение патогенетического критерия. Предлагается следующее разделение: депрессия эндогенная /витальная/ и личностная /психогенная, невротическая/. • 
Чисто феноменологические критерии не могут обеспечить адекватную группировку. Поэтому для создания естественных классификаций и, соответственно, формирования гомогенных групп больных, необходимо использовать данные, отражающие биохимические, физиологические и другие нарушения, которые являются патогенетическими механизмами заболевания. Но эти данные могут быть получены только при исследовании гомогенных групп. S
T
R
E
S
S
депрессия
Синдромы:
§ Меланхолический
§ Анергический
§ Тревожно-депрессивный
§ Депрессивнодеперсонализационный
И.Н.Михаленко, Ю.Л.Нуллер, 1988 г
Всю гамму депрессивных состояний, от анергических до тревожно-­‐депрессивных, можно представить как закономерный ряд (континуум), в котором последовательно меняется соотношение между интенсивностью угнетения и стресс-­‐реакцией, в сторону нарастания последней (Нуллер Ю.Л.1969). Эндогенная
Сниженное
настроение
Анергическая Д
Меланхолическая Д
Тревожная Д
Тревога
• 
Первый уровень. Первичные симптомы депрессии ( т.е. непосредственно связанные с ее Меланхолический синдром патогенезом) -­‐ это психическая заторможенность иерархия депрессии и нарушения двигательной активности. В их образовании участвуют и гипотимия и тревога. Триада Крепелина •  Второй уровень. Как следствие этого -­‐ 1. Патологически сниженное неспособность адекватно справляться с настроение жизненными процессами, полное 2. Психическая заторможенность отсутствие жизненных интересов, ангедония, в 3. Физическая заторможенность сочетании с тревогой, порождает депрессивный аффект, тоску, чувство душевной боли. Аналогия -­‐стенокардическая боль, вызываемая неспособностью сердца нормально действовать из-­‐за нарушения снабжения кислородом. • 
Третий уровень. Депрессивные идеи: виновности, малоценности, ущерба, ипохондрические – и суицидные мысли и действия -­‐ это следствие подсознательной психологической реакции личности на депрессивный аффект и формируемое им «депрессивное мироощущение». сложности при попытках описания Потеря энергии, «душевная слабость», психическая инертность, затрудняющую начало какой-­‐либо деятельности, отсутствие чувства радости. «изменилось что-­‐то общее, неопределенное, не могу описать, что именно», «все кругом как-­‐то потускнело», «стало трудно формулировать мысли». •  Суммируя высказывания, развитие депрессии можно описать так: возникает неопределенное, неподдающееся описанию ощущение какого-­‐то общего неблагополучия, угнетенности, угасания, снижения жизненного тонуса, утрачивается способность испытывать радость, а неприятные, даже мелкие события воспринимаются острее, болезненнее. •  « Как будто бы падает напряжение тока в электрической сети: тускнеют лампы, расползается темнота, все приборы начинают работать на сниженных оборотах, замедляя свои движения». •  При подготовке (начале) какой –либо деятельности возникает тревога, а настроение приобретает выраженный тоскливый характер, снижается жизненный тонус • 
• 
• 
• 
О связи стресса и моноаминов Ø  Значительное снижение психической и физической активности становится несовместимым с существованием, поэтому в ответ на него возникает компенсаторная активация, особенно на периферии (повышение симпатического тонуса, усиленный выброс глюкозы и т.п.), то есть та же реакция стресса, вызвавшая ранее компенсаторное снижение жизнедеятельности организма. Ø  Иначе говоря, формируется «порочный круг» (положительная обратная связь). Вероятно, именно этот процесс является одним из патогенетических механизмов эндогенной депрессии. Ø  По-­‐видимому, самым сложным и важным патогенетическим звеном депрессии является нарушение механизмов отрицательной обратной связи в системе «секреция кортизола — моноамины». Соматические проявления депрессии •  Снижение аппетита и массы тела, •  Запоры, сухость во рту. •  Бессонница с ранними пробуждениями. •  Нарушения менструального цикла. •  Суточные колебания настроения с заметным улучшением во второй половине дня. •  По выраженности – слабее. Можно рассматривать как рудимент «классической» депрессии. Встречается гораздо чаще. •  Тоска не достигает степени витальности. Заострение личностных черт -­‐ причина многообразия депрессий ! •  Соматические симптомы те же. Именно на них нередко основана диагностика. •  Страдание заполняет душу и сознание человека целиком, независимо от того, велико или мало это страдание. Виктор Франкл Анергическая депрессия •  Характеризуется наличием тревоги разной степени выраженности. В отличие от тоски, направленной в прошлое, тревога направлена в будущее. Ожидание неприятностей, угрозы себе и членам семьи. •  Нередко сопровождается тревожным возбуждением (ажитацией), мучительными сенестопатиями. •  Это при небольшой выраженности депрессии создает картину «маскированной депрессии» Тревожная депрессия •  Маски в форме нарушения • 
• 
Клиническая картина маскированных депрессий биологического ритма (бессонница, гиперсомния) Маски в форме вегетативных, соматизированных и эндокринных расстройств (функциональные нарушения внутренних органов, нарушения пищевого поведения, нейродермит и др.) Маски в форме алгий (цефалгии, кардиалгии, абдоминалгии, невралгии и др.) •  Маски в форме психопатологических расстройств (генерализованное тревожное расстройство, панические атаки, агорафобия), патохарактерологических расстройств А.Б. Смулевич, 2003
S
T
R
E
S
S
депрессия
тревога
Рассматривается: как эмоциональная реакция, как черта личности,
как симптом в структуре психотических синдромов.
Часто тревогу определяют как "отрицательную эмоцию,
направленную в будущее", как "ощущение страха без конкретной
угрозы".
НО! Это характеризует лишь психический компонент тревоги.
Она включает и ряд нервных, гуморальных и соматических
проявлений.
•  Физиологические сдвиги: активация симпатической системы, повышение АД, увеличение кровотока, гипергликемия, увеличение свертываемости крови, усиление секреции глюкокортикоидов и т д. •  Приспособительный характер, но при чрезмерной силе и длительности могут быть причиной соматических заболеваний: инфаркта, инсульта, гипертонического криза, диабета и др. Соответственно, термин "тревога« часто применяется для обозначения всего комплекса биохимических, эндокринных, нейровегетативных и психических процессов. Адаптивная роль тревоги (У.Кеннон). Тревога -­‐ как психический компонент стресса. •  отчуждение психических процессов, Деперсонализация нет эмоционального компонента восприятия. •  Этот подход основан на динамическом рассмотрении различных аффективных состояний. •  Она неспецифична в отношении нозологии, возникает после депрессия
интенсивного стресса, который проявляется тревогой и страхом. •  Это -­‐ «защитный механизм» в структуре деперсонализация
различных синдромов. S
T
R
E
S
S
тревога
Депрессивно-­‐
деперсонализационный синдром Болезненное (скорбное) бесчувствие деперсонализация •  Аутопсихическая •  Соматопсихическая •  Аллопсихическая (дереализация) депрессия
S
T деперсонализация
R
В стрессорной реакции, по мере
E
тревога
снижения адаптационных резервов,
S
стадия тревоги сменяется стадией
истощения - возникает астения, в
астения
S
основе которых лежат эти
механизмы.
Ещё Н.Sеlуе (1962) отмечал, что
симптомы стадии истощения
поразительно напоминают симптомы
стадии тревоги.
Дексаметазоновый тест Нуллер Ю. Л., Остроумова М. Н., 1978 §  Основной критерий теста -­‐ процент подавления секреции кортизола после введения дексаметазона, §  Сопоставляются концентрации кортизола до и после приема дексаметазона. §  По этой методике в 9 ч утра натощак берется кровь из локтевой вены, в 23 ч больной принимает 0,5 мг дексаметазона. В 9 ч утра следующего дня (т. е. через 10 ч после приема дексаметазона) вновь берется кровь. В плазме крови определяется кортизол или 11-­‐ОКС. §  ДМТ считается патологическим, если после дексаметазона уровень 11-­‐ОКС (кортизола) снижается менее чем на 30 %. Показатели ДМТ от 30 % до 40 % расцениваются как сомнительные. §  Постдексаметазоновый уровень 11-­‐ОКС может использоваться в качестве дополнительного критерия. Тест считается патологическим, если уровень 11-­‐ОКС превосходит 100 мкг/л. Диазепамовый тест состоит в струйном внутривенном ведении 30-­‐40 мг диазепама. Действие препарата проявляется очень быстро -­‐ "на игле". Было выделено 4 типа ДТ: Тревожный. Сразу после введения препарата -­‐ редуцируется тревога и остальная симптоматика, включая депрессивную. Иногда наступает эйфория. Такое состояние, которое больные расценивают как выздоровление, продолжается от 1 до нескольких часов, бывает -­‐ в течение суток. Депрессивный. Состояние существенно не меняется. Иногда, за счет смягчения тревоги, депрессивная симптоматика проявляется еще более отчетливо. У больных быстро наступает сон или сильная сонливость. Тест – предиктор терапии При депрессивном варианте теста эффективными оказываются антидепрессанты. При тревожном типе – лучшие результаты были получены при лечении бензодиазепиновыми транквилизаторами, обычно феназепамом В настоящее время выделение различных вариантов Депрессивного синдрома для выбора терапевтической тактики считается нецелесообразным Аффективные расстройства • 
Подразделяются без учета клинических особенностей, по критерию тяжести. •  Без учета этиологии – исчезло разделение: на эндогенные и психогенные депрессии. При существующих диагностических критериях его провести невозможно. • 
А от этого зависит терапевтическая тактика, применение психофармакологии, или психотерапии, разные методы профилактики. •  Отсутствие синдромологической классификации аффективных нарушений затрудняет выбор антидепрессивной терапии и изучение патогенеза. • 
В группу депрессий вошли не только выраженные психогенные депрессии, но также дистимии и циклотимии и проч., что привело к ее гетерогенности и безудержному расширению этого понятия. •  Нет разделения депрессии, тревоги и сниженного настроения. • 
Итог : всем подряд назначают антидепрессанты на радость фирм – производителей. По сути -­‐ произошел возврат к тому, что имело место в конце Х1Х в. «НЕ БЫВАЕТ ЗДОРОВЬЯ БЕЗ ПСИХИЧЕСКОГО ЗДОРОВЬЯ» -­‐ девиз Мирового психиатрического сообщества 54 Благодарю за внимание! Вопросы?? 
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа