close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

МОСКВА, 16 апреля 2015 г. - Российская академия медико;pdf

код для вставкиСкачать
Лечение шока у
новорожденных
Фомичев МВ. 2014
Шок – клинический синдром, который
характеризуется острым нарушением
циркуляции и неадекватной органной и
тканевой перфузией (г.о. неадекватной
доставкой кислорода тканям).
Факторы влияющие на тканевую
перфузию:
• Сердечный выброс.
• Вазомоторный тонус артерий, вен,
капилляров.
• Способность крови приносить
метаболические субстраты и удалять
продукты обмена.
Тахикардия
Брадикардия
Сердечный выброс = Ударный объем × ЧСС
Преднагрузка
Постнагрузка
Сократимость
На ударный объем влияют три
переменных:
• Преднагрузка отражает длину волокон миокарда в
конце диастолы и определяется объемом крови
поступающего в желудочки во время диастолы.
• Постнагрузка показывает сопротивление системных и
легочных сосудов (и клапанов) которое преодолевает
миокард во время систолы.
• Сократимость является полуколичественной мерой
функции желудочков. Повышение сократимости
увеличивает УО если пред- и постнагрузка не меняются.
• Все переменные зависят от изменения ОЦК,
назначения инотропов и вазопрессоров.
Сердечный выброс = МАР – ЦВД/ССС
• МАР – среднее артериальное давление
• ЦВД – центральное венозное давление
• ССС – системное сосудистое
сопротивление.
Гиповолемический шок
• Причины: Потеря крови, плазмы.
«Текучесть» капилляров.
• Последствия: Снижение ОЦК и
неадекватный венозный приток к
сердцу.
(Пере-) Распределительный шок
• Причины:
- Сепсис. Системная воспалительная реакция.
- Неврологические повреждения (Асфиксия).
- Лекарственные препараты.
• Последствия:
– Неадекватные сосудистый тонус и эффективный
внутрисосудистый объем.
– Неадекватный венозный приток к сердцу.
Кардиогенный шок
• Причины: аритмия, ВПС, ишемия
миокарда.
• Последствия: Снижена
сократительная способность
миокарда.
Компенсированная стадия
(нормальное АД; «шок без гипотензии»).
•
•
•
Перфузия мозга, сердца, надпочечников
поддерживается путем повышения
артериального сосудистого сопротивления.
Отсутствуют (или минимальные) изменения ЧСС,
ЧД, АД, температуры.
Клинические симптомы: бледность, повышение
времени наполнения капилляров (симптом
«белого пятна»), холодные кожные покровы,
снижение диуреза, появление или нарастание
метаболического ацидоза.
Декомпенсированная стадия
(низкое АД).
•
•
•
•
Доставка кислорода и метаболических субстратов в
ткани не соответствует их потребностям. Анаэробный
метаболизм становится основным источником энергии.
нарастает ацидоз.
Повреждается капиллярный эндотелий, начинается
«утечка» плазмы из сосудистого русла.
Развивается артериальная гипотензия,
диссеминированная внутрисосудистая коагуляция,
олиго-/анурия.
У новорожденных шок наиболее часто распознается в
этой стадии, когда уже развивается артериальная
гипотензия.
Диагностика
• Физикальный осмотр (уровень сознания,
пульсация периферических артерий, и другие).
• Гемодинамические переменные (АД, ЦВД, МАР,
СИ, SvO2 и другие).
• Метаболические параметры (дефицит оснований,
лактат)
• Первыми признаками шока чаще всего являются
большой (нарастающий) дефицит оснований (ВЕ)
и сниженный диурез.
Нарушения гемодинамики у
новорожденных ОНМТ.
•
•
•
•
•
•
•
•
Отсутствие профилактики РДС введение КС матери.
Асфиксия.
ИВЛ с высоким МАР.
Низкое ССС меняется на высокое ССС.
ОАП (шунт во внесистемную циркуляцию).
Незрелость миокарда.
Относительная недостаточность надпочечников.
Применение седативных/опиатов/миорелаксантов.
Тяжелая артериальная гипотензия
в первые 72 часа жизни.
•
•
•
•
ОАП
Сепсис.
ВЖК 3/4
Крайняя незрелость.
Оценка гемодинамики у
новорожденных ОНМТ.
АД
Дефицит оснований. Лактат.
Диурез.
Периферическая перфузия (розовый,
равномерно теплый, симптом «белого пятна»
менее 2 сек).
• Потребность в О2.
• ОАП.
•
•
•
•
Симптоматика:
Тахикардия/Брадикардия.
Тахипное, апное.
Респираторный дистресс.
Нарушение сознания. Любое изменение
уровня сознания может быть связано с
изменением перфузии мозга.
• Сниженная пульсация периферических
артерий.
• Уменьшение пульсового давления.
•
•
•
•
Симптоматика
Снижение периферической перфузии.
Снижение SaO2.
Артериальная гипотензия.
Снижение диуреза. В первые часы жизни по
скорости диуреза невозможно аккуратно
оценить степень шока. Но! скорость более
1.0- 2.0 мл/кг/час, показывает адекватность
почечной перфузии.
• Метаболический ацидоз с повышением
уровня лактата.
•
•
•
•
Гиповолемический шок
- Данные анамнеза.
- Динамика массы тела.
- Бледность кожи.
- Низкое ЦВД.
- Низкий Ht.
Кардиогенный шок
- Симптомы левожелудочковой и
правожелудочковой недостаточности.
- Шум в области сердца.
- Асфиксия в родах.
- ВПС.
- Аритмии.
- Данные эхокардиографического исследования.
- Высокое ЦВД.
- Кардиомегалия.
Септический шок
- Хориоамнионит у матери.
- Длительный безводный промежуток.
- Лейкопения или лейкоциотоз, появление незрелых форм
лейкоцитов.
- Тромбоцитопения.
- Гипер/гипогликемия.
- Гипотермия./Гипертермия (часто сопутствует менингиту).
- Наличие центрального венозного катетера.
- Диарея.
- Очаг инфекции.
- Парэнтеральное питание.
- Повышена концентрация С- реактивного белка, ПКТ.
Обследование
• Показатели региональной перфузии. Снижение
диуреза, повышение концентраций мочевины,
креатинина в сыворотке крови, изменение
уровня сознания, повышение трансаминаз,
лактат дегидрогеназы, билирубина, илеус,
мальабсорбция, показатели коагуляции.
• Инвазивный или неинвазивный мониторинг
артериального давления. Наиболее часто
используется показатель МАР, т.к. на его
величину меньше влияют артефакты измерения.
• ЦВД. Измерение давления в крупных
интраторакальных венах является простым
методом оценки объема крови и функции
миокарда.
• Клинический анализ крови, посевы крови.
• Рентгенограмма органов грудной клетки.
Следует оценить размеры сердца,
наличие патологии легких, положение
ЭТТ и венозных катетеров.
• ЭКГ (ЧСС). Сердечный выброс может
снижаться вследствие экстремально
высокой тахикардии, брадикардии и
любой аритмии с потерей синхронности
работы предсердий и желудочков.
• КОС в анализах артериальной крови.
Величина дефицита оснований дает
приблизительную оценку гипоперфузии
тканей. ВЕ –2−5 оценивается как легкой
степени, −6−15 средней, ниже −15 тяжелой
гипоперфузией.
• Лактат артериальной крови. Повышение
уровня лактата (более 3−4 ммоль/л)
считают маркером тканевой гипоперфузии.
• Электролиты (K, Na, ионизированный Са,
Mg).
• Глюкоза сыворотки крови.
Эхокардиография.
•
•
•
•
•
•
•
Следует выполнить как можно раньше.
Исключение ВПС.
ОАП.
ПФК.
Сократимость.
Венозный приток.
Измерение СВ.
Мониторинг
Температура тела.
Пре- и постдуктальная пульсоксиметрия.
Постоянная электрокардиография.
Артериальное давление инвазивное (пупочная
или периферическая артерия) или
неинвазивное. АД как отдельный показатель не
дает реальной оценки адекватности интенсивной
терапии.
• КОС. Терапия, направленная на улучшение
перфузии, снижает дефицит оснований и
концентрацию лактата.
•
•
•
•
• Почасовой диурез. Одна из задач терапии должна
быть направлена на увеличение скорости
диуреза более 1 мл/кг/час
• Глюкоза и ионизированный кальций.
• ЦВД. Абсолютные величины могут быть мало
информативными, кроме случаев экстремальной
гиповолемии, перегрузки жидкостью и застойной
сердечной недостаточности. Правильная
интерпретация данных требует оценки
динамических изменений ЦВД в ответ на
объемную нагрузку.
• Концентрация лактата в артериальной
крови.
– Лучшим индикатором восстановления
перфузии будет динамическое снижение
показателя (в течении 60 мин.), а не его
дискретная оценка.
– Высокая концентрация лактата сохраняющаяся
после 12 часов от начала реанимационных
мероприятий отражает высокий риск развития
полиорганной недостаточности.
– Повышение уровня лактата, несмотря на
проводимое лечение или показатель ее не
адекватности или необратимости состояния.
– При инфузии адреналина всегда повышается!
Задачи интенсивной терапии (Crit Care Med 2009: 37: 666)
• АД нормальное для гестационного возраста.
Каждый час без возвращения давления к нормальному для возраста
увеличивает смертность!
• симптом "белого пятна" менее 2 с;
• нормальный пульс с отсутствием разницы между
центральным и периферическим;
• диурез более 1 мл/кг/час;
• теплые конечности.
• повышение уровня сознания;
• SvО2 (или сатурация венозной крови из верхней
полой вены) > 70%.
• SaO2 > 95%.
• Нормальная глюкоза и ионизированный кальций.
• Нормальный ВЕ и лактат.
Поддержание нормальных показателей рН,
РаСО2, РаО2.
• рН: 7.3 – 7.4; РаО2 60 – 80 мм рт ст (SaO2 90 – 95%);
РаСО2 35 – 50 мм рт ст.
• Предпочтительно раннее начало ИВЛ [Pollard A.
1999]. Снижает работу дыхания и потребление
кислорода.
• Раннее начало ИВЛ улучшает перераспределение
кровообращения в витальных органах (мозг, сердце,
почки) и дает возможность оперативно
манипулировать КОС.
Увеличение ОЦК.
• Предпочтительные доступы у новорожденных первых
суток: пупочная вена и пупочная артерия.
• В/венное введение NaCl 0,9% - 10-20 мл/кг (менее 1500
г – 10 мл/кг, доношенный новорожденный – 20 мл/кг) за
30 мин.
• Повторять манипуляцию до 3–4 раз, если
положительный эффект от введения кратковременный.
• Наблюдать за динамикой ЧСС, диуреза, АД, ЦВД,
цветом кожи.
• Доза вводимых кристаллоидов больше в 2–4 раза, чем
коллоидов. Большие объемы вводимой жидкости в этом
случае не увеличивают частоту ARDS и или отека
мозга.
• Если происходит повышение ЦВД более 10 мм рт ст.
без повышения сердечного выброса или АД, следует
прекратить быстрое восстановление ОЦК.
• При Ht менее 40% (Hb менее 120 г/л) восполнение
объема следует начать эритроцитарной массой или
цельной кровью. В случае крайней необходимости
использовать кровь О (I) Rh (-).
• Персистирующая гиповолемия вторичная к диффузной
текучести капилляров может продолжаться несколько
дней.
• Объем введенной жидкости обычно значительно
превышает потери, но их соотношение (как и массу
тела) не следует применять для подсчета адекватности
объема.
• Показатели «переполнения» ОЦК: отек легких,
появление хрипов в легких, гепатомегалия.
Кристаллоиды vs коллоиды (альбумин,
ГЭК)
• Одинаково эффективно повышают ОЦК.
• Кристаллоиды дешевле.
• Коллоиды привносят риск инфекционного
заражения.
• Кристаллоиды приводят к меньшей задержке
жидкости (отеки).
• Коллоиды дольше находятся в сосудистом русле.
• Возможно коллоиды повышают риск БЛД и
ухудшают нейропсихическое развитие у
новорожденных ЭНМТ (Greenogh A. 2002)
Гидроксиэтилкрахмалы
• В настоящее время отсутствуют данные
РКИ у новорожденных, показывающие их
большую эффективность по сравнению с
0.9% NaCl или альбумином.
СЗП
• Возможно, только при клинических
признаках ДВС.
Fluid resuscitation in neonatal and pediatric hypovolemic
shock: a Dutch Pediatric Society
evidence-based clinical practice guideline
Intensive Care Med 2006;32:995
1.
2.
3.
У детей и новорожденных с гиповолемией препарат
первого выбора для начальной реанимации –
физиологический раствор (Grade A).
Когда большое количество жидкости необходимо
(например, сепсис) возможно применение
синтетических коллоидов, так как они дольше
задерживаются в микроциркуляторном русле. (Grade
C)
Начальный объем - 10–20 ml/kg, введение повторных
доз должно базироваться на индивидуальном
клиническом ответе. (Grade C)
Инотропы
• Если ответа на объемную пробу нет, (отсутствует
нормализация ЧСС, повышение АД и диуреза,
достигнуто высокое ЦВД, не снижается
метаболический ацидоз или лактат), следует начать
применение инотропных препаратов .
• Допамин начинают вводить в дозе 5 мкг/кг/мин,
повышая дозу каждые 15–20 мин до нормализации АД.
• Добутамин подключается при сохраняющемся шоке
несмотря на нормализацию АД.
• Очевидно, что дисфункция миокарда играет важную
роль в гипотензии у новорожденных, особенно в
первые сутки жизни. Поэтому допамин, при
артериальной гипотензии можно назначить сразу
после начала коррекции гиповолемии.
Вазопрессоры
Допмин более 10 мкг/кг/мин, норадреналин,
адреналин более 0,3 мкг/кг/мин.
• При низком МАР ауторегуляция коронарного,
мозгового, почечного кровообращения
нарушается, и кровоток в жизненно важных
органах становится зависимым от системного
артериального давления.
• Вазопрессоры назначаются при любом
критически низком МАР, несмотря на то, что они
повышают постнагрузку.
Вазопрессоры
• Эти препараты снижают емкость периферических
сосудов, увеличивают СВ, но снижают кровоток в
некоторых тканях (особенно печень, ЖКТ, иногда
почки). Поэтому правилом их назначения является
восстановление ОЦК.
• Часто появляется тахикардия, особенно часто у
больных с неадекватным восполнением ОЦК.
Допамин vs добутамин
• Допамин более эффективно повышает АД.
• Добутамин ярко выраженный инотроп.
• Допамин повышает периферическое сосудистое
сопротивление.
• Добутамин часто снижает периферическое
сосудистое сопротивление.
• Сочетанное применение часто помогает добиться
необходимого эффекта на СВ и ССС.
• Возможно не повышают сократимость ЛЖ в первые
сутки жизни дозах до 20 мкг/кг/мин. Osborn D. 2007
Адреналин
• В очень низких дозах является
вазодилятатором.
• Инотропное действие растет по мере
увеличения дозы.
• В высоких дозах сильный вазоконстриктор.
• В очень высоких дозах интропное действие
нивелируется высоким СС и СВ может
снижаться.
Barrington K. Seminars in Fetal & Neonatal Medicine (2008) 13, 16: e23
«Шок без гипотензии»
• Болюс (-ы?).
• Добутамин?
• Низкие дозы адреналина?
Инотропы/вазопрессоры
– Допамин препарат первого выбора при гипотензии
рефрактерной к жидкости.
– В начальную фазу реанимации могут требоваться
вазопрессоры даже в присутствии гиповолемии.
– При допамин–рефрактерном шоке назначается инфузия
адреналина или норадреналина.
– Больному с нормальным АД и низким СВ (холодные
конечности, длительное время наполнения капилляров,
низкий диурез) показан добутамин.
Dellinger R. 2008
Коррекция анемии
• Часто встречается снижение уровня
гемоглобина вследствие неэффективного
эритропоэза, гемодилюции, повышенного
распада зритроцитов, забора крови на
анализы.
• Оптимальный уровень показателей красной
крови при шоке не известен, но рекомендуется
поддерживать у новорожденных уровень
гемоглобина 120 – 140 г/л (минимально
приемлемый уровень гемоглобина – 100 г/л, Ht
– 30%).
Глюкокортикоиды
(гидрокортизон, дексаметазон)
• Антенатальные ГК снижают частоту
гипотензии у недоношенных
новорожденных.
• Новорожденные с гипотензией
рефрактерной к вазопрессорам, часто
имеют положительный эффект от
применения ГК.
• Эффективность ДМ и ГДК в лечении
неонатальной гипотензии вероятно
одинакова.
• гидрокортизон - 1 мг/кг в/в к/8 час 2-4
дня (Neonatal Formulary 6. 2011);
• ДМ – однократно 0.1 мг/кг, затем 0.05
мг/кг к/12 час, до 5 доз.
Noori S, Siassi B, Durand M, et al. Cardiovascular Effects of LowDose Dexamethasone in Very Low Birth Weight Neonates with
Refractory Hypotension. Biol Neonate 2006; 89:82
Коррекция метаболического
ацидоза
• Коррекция ацидоза должна быть направлена на
повышение ОЦК, подбор инотропов и вазопрессоров.
• Несмотря на 50 летнее применение натрия
бикарбоната нет данных которые подтверждают его
пользу при метаболическом ацидозе. Резонное но
недоказанное применение при почечных или ЖК
потерях. Aschner J, Poland R. 2008
• Возможно: ВЕ низкое при достаточном диурезе
(не осмотическом). Лактат в динамике не
нарастает или снижается.
Поддержание нормогликемии.
• Применять протоколы парэнтерального и
энтерального питания.
• Снижение концентрации глюкозы.
• Введение инсулина.
• Нормогликемия по возможности должна
быть достигнута в течение первого часа
лечения шока.
Кардиогенный шок
• Диагноз - после исключения или коррекции таких
факторов как гиповолемия, гипоксемия, ацидоз,
гипогликемия, гипокальциемия.
• Гемодинамическими критериями кардигенного шока
можно считать артериальную гипотензию, низкий
сердечный выброс и высокое ЦВД.
• Наиболее частыми причинами кардиогенного шока у
новорожденных являются тяжелая интранатальная
асфиксия, ВПС, аритмия, миокардит.
• В клинических симптомах преобладают признаки
сердечной недостаточности: периферические отеки,
гепатомегалия, кардиомегалия, отек легких и т.д.
Не забывать про ВПС!
• У новорожденного с шоком и
гепатомегалией, цианозом, сердечным
шумом, разницей в давлении на верхних
и нижних конечностях должна быть
начата инфузия ПГ Е1 до исключения
ВПС.
Повышение ОЦК
• Даже при кардиогенном шоке, повышение
ОЦК увеличивает наполнение сердца
сердечный выброс.
• Дозировка возмещающего раствора:
10 мл/кг.
• Противопоказание: отек легких.
• Эта группа больных обычно не нуждается
в повторных введениях жидкости. В
дальнейшем следует избегать
избыточного введения жидкости (следить
за ЦВД).
Инотропы
(допамин/добутамин/изопротеренол).
• Добутамин - препарат первой очереди,
повышает сердечный выброс и снижает
периферическое сосудистое
сопротивление.
• Допамин имеет некоторый инотропный и
вазопрессорный эффект, может вызывать
тахикардию и повышать периферическое
сосудистое сопротивление.
Вазопрессоры
• В случае некупируемой артериальной
гипотензии назначаются вазопрессоры.
• Считается, что лекарства с
вазоконстрикторными свойствами, такие
как норадреналин, высокие дозы
адреналина и допмина по возможности
лучше не назначать больным с сердечной
недостаточностью, т.к. они повышают
постнагрузку,
• ИВЛ с РЕЕР.
• Анальгезия, седатация
• Диуретики (при отеке легких или
после нормализации гемодинамики).
• ВПС и аритмии будут требовать
специфической фармакотерапии или
хирургического лечения.
Септический шок
• В отличие от взрослых большинство
новорожденных с шоком резистентным к
жидкости и допамину имеют низкий СВ и
высокое сосудистое сопротивление, а
причиной смерти является сердечная
недостаточность, а не вазоплегия
[Carcillo J. 2004].
• У новорожденных септический шок часто
осложняется ПЛГ.
Септический шок
• Частый дефицит ОЦК связан с
повышенными потерями жидкости со
стулом, рвотой, тахипное, вследствие
капиллярной «утечки» (что является
причиной гипоальбуминемии), с
невозможностью усваивать жидкость
поступающую перорально.
Коррекция гиповолемии
• Адекватное повышение ОЦК – фундаментальный
аспект гемодинамической поддержки больного
септическим шоком.
• Объем вводимой жидкости для ее коррекции
может достигать 40 - 60 мл/кг и более в первый час
лечения [Ceneviva G. 1998].
• Для септического шока у детей характерна
тяжелая гиповолемия. Вследствие венодилатации
и существенной «текучести» капилляров
большинство больных нуждаются в агрессивной
жидкостной терапии в течении первых суток и
часто более.
Коррекция гиповолемии
• Приблизительно у 50% больных с сепсисом
и гипотензией одна только коррекция
гиповолемии возвращает
гемодинамическую стабильность.
• Гиповолемия при сепсисе часто сочетается
с массивными отеками.
Антибиотики
• Внутривенное назначение антибиотиков широкого
спектра в течение первого часа после постановки
диагноза сепсис. Dellinger R. 2008
• Эмпирическая терапия должна включать антибиотики
активные против грамположительной и
грамотрицательной флоры.
• В случае если новорожденный длительное время
находился в отделении интенсивной терапии или
получал продолжительную антибиотикотерапию, следует
предположить кандидозный сепсис.
Cochrane Database Syst Rev. 2013
Intravenous immunoglobulin for suspected or proven
infection in neonates
• Результаты исследования INIS (3493 детей)
бесспорно показали, что отсутствует разница в
смертности или каких-либо больших
нарушений в здоровье в возрасте 2 лет.
• Рутинное назначение в/в
иммуноглобулинов не рекомендуется.
Akdag A. Role of Pentoxifylline and/or IgM-Enriched
Intravenous Immunoglobulin in the Management of Neonatal
Sepsis. Am J Perinatol. 2014
• Цель: Оценить эффективность pentoxifylline и IVIG
насыщенного IVIG по отдельности и в комбинации.
• Дизайн: Проспективное, двойное слепое исследование.
Новорожденные в подозрением на сепсис раздлелны в 4
группы: Group 1 = placebo, Group 2 = pentoxifylline, Group
3 = IgM-enriched IVIG, and Group 4 = pentoxifylline + IgMenriched IVIG.
• Всего 294 больных (51 в каждой группе).
• Смертность полная 8.8%. Смертность и заболеваемость во
всех группах была одинакова.
Дополнительные и экспериментальные
методы лечения сепсиса/септического
шока.
• В/в иммуноглобулины. У новорожденных недостаточно
данных для рутинного применения больным с сепсисом
[Мета-анализ Ohlsson A, Lacy J. 2003].
• IgG vs плацебо. 3493 детей (Brocklehurst P, Farrell B, King A, et
al; INIS Collaborative Group. Treatment of neonatal sepsis with intravenous
immune globulin. N Engl J Med. 2011;365(13):1201)
• Пентоксифиллин. Два РКИ показало повышение
выживаемости у недоношенные новорожденные с
сепсисом [Lauterbach R. 1996, 1999].
• Ингибиторы фосфодиэстеразы (милринон).
Резюме:
• Провести дифференциальную диагностику
шока.
• Объемную терапию начинать с NaCl 0.9%.
• Допамин 5–20 мкг/кг/мин (более ?) при низком
АД.
• Добутамин 5–20 (более ?) при низком
системном кровотоке.
• Адреналин при неэффективности допамина.
• Гидрокортизон или ДМ при некупируемой
гипотензии или при высоких дозах
вазопрессоров.
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа