close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

- Издательство

код для вставкиСкачать
Медико-технологическое
предприятие
НЬЮДИАМЕД
К Л И Н И Ч Е С К А Я
ГЕРОНТОЛОГИЯ
Научно-пpактический
pецензиpуемый жуpнал.
Основан в 1995 г., Москва
Журнал включен в Перечень ведущих
рецензируемых научных журналов
и изданий, в которых должны быть
опубликованы основные научные
результаты диссертации на соискание
ученой степени доктора и кандидата наук
Импакт-фактор РИНЦ на 2011 г. 0,210
Издательство НЬЮДИАМЕД
Диpектоp издательства:
Буланова В.А.
Адpес pедакции:
115446, Москва,
Коломенский пp., 4,
МТП Ньюдиамед, а/я 2
Кафедpа гематологии и геpиатpии
Тел./факс 8-499-782-31-09
E-mail: [email protected]
Internet: www.zdrav.net
zdravkniga.net
Оpигинал-макет изготовлен
издательством НЬЮДИАМЕД
Зав. pедакцией: Буланова В.А.
Компьютеpная веpстка:
ИП Прохоров О. В.
Установочный тираж 7000 экз.
Индекс жуpнала 72767
по каталогу агентства PОСПЕЧАТЬ
«ГАЗЕТЫ И ЖУPНАЛЫ»
Том 20
9-10-2014
(Сентябрь-Октябрь)
Пpи пеpепечатке ссылка
на жуpнал обязательна
© Издательство НЬЮДИАМЕД
Пpи офоpмлении обложки
использована pабота А. Дюpеpа
Главный pедактоp П.А. Воpобьев
Пеpвый зам. главного pедактоpа М.Г. Глезеp
Pедакционная коллегия:
В.Н. Анисимов зам. главного pедактоpа
(фундаментальная геpонтология),
Е.И. Асташкин,
З.А. Габбасов,
И.Н. Денисов,
А.А. Зайцев,
Е.В. Исакова,
Ю.В. Конев,
Л.С. Краснова,
Л.Б. Лазебник,
А.И. Маpтынов,
Е.Л. Насонов,
Н.И. Некрасова,
В.Е. Ноников,
В.А. Паpфенов,
Т.А. Федоpова,
Н. А. Хитров,
В.В. Цуpко,
Н.П. Чернусь
Pедакционный совет:
Б.А.
P.Ш.
А.И.
Л.М.
В.С.
В.Г.
Ф.И.
Г.П.
Х.Дж.
В.Х.
А.Л.
В.В.
А.И.
О.Г.
Айнабекова (Казахстан),
Бахтияpов (С.-Петеpбуpг),
Воpобьев (Москва),
Белозеpова (Пеpмь),
Гасилин (Москва),
Геpасимов (Яpославль),
Комаpов (Москва),
Котельников (Самаpа),
Коэн (Дуpэм, США),
Хавинсон (С.-Петеpбуpг),
Хохлов (Ярославль),
Чельцов (Москва),
Яковлев (Москва),
Яковлев (Самаpа)
Фоpмат 60х90/8
Печ. листов 7,5. Заказ № KG09-1014
Отпечатано в ООО «Адвансед солюшнз»
Издательство НЬЮДИАМЕД, Москва, 2014
КЛИНИЧЕСКАЯ
К СВЕДЕНИЮ
ГЕРОНТОЛОГИЯ,
АВТОРОВ 9-10, 2014
ЛИНИЧЕСКАЯ ГЕРОНТОЛОГИЯ, 9, 2002
ДОГОВОР
1. Автор ... направляет для публикации в журнале «Клиническая геронтология» статью, освещающую фундаментальные вопросы биологии и патофизиологии старения, особенности течения и терапии различных
заболеваний в позднем возрасте, современные методы диагностики, лечения, реабилитации, ухода, деонтологические, медико-социальные аспекты гериатрии.
2. Статья построена по традиционному для мировой научной периодики плану. Описание оригинальных исследований структурировано по разделам: материал и методы, результаты, обсуждение, выводы.
3. Статья представлена в редакцию в распечатанном виде с подписью авторов и на электронном носителе
(дискете или CD). Статьи, направленные по электронной почте, должны быть продублированы письмом.
4. Текст набран в текстовом редакторе Word в системе Windows. Переноса слов нет.
5. Объем статьи, включая таблицы, литературу, реферат и резюме, не превышает 10 страниц, набранных
шрифтом Times New Roman, 14 кеглем через полтора интервала.
6. В статье на русском и английском языке указаны следующие данные:
–фамилия, имя, отчество авторов (полностью),
–место работы каждого автора в именительном падеже, должность автора, звание,
–контактная информация для публикации (почтовый адрес, телефон, e-mail).
–название статьи,
–аннотация,
–ключевые слова.
7. Автор указывает на наличие (отсутствие) конфликта интересов (наличие или отсутствие личных интересов, которые могут повлиять на объективность публикации). Декларация конфликта интересов авторов в кратком виде публикуется после статьи.
8. Автор предоставляет информацию об источниках финансирования работ, описанных в статье.
9. Материал статьи тщательно выверен автором, редакция корректуру не высылает.
10. Статистическая обработка проведена со ссылкой на рассчитываемые параметры.
11. Математические и химические формулы написаны с указанием на полях букв алфавита (строчных, прописных, греческих, латинских), показателей степени, индексов надстрочных и подстрочных.
12. Рисунки представлены в электронном виде в графическом редакторе и в распечатанном виде, доступны
для редактирования. К статье приложено минимальное количество рисунков. В связи с тем, что журнал
публикуется в черно-белом варианте, диаграммы и графики оформлены так, чтобы различия между столбиками, секторами, линиями и пр. были ясны при печати без использования дополнительных цветов. Рисунки не содержат текстовых надписей и обозначений, которые можно поместить в текст или подрисуночные подписи. В тексте есть ссылка на каждый рисунок. Микрофотографии, фотографии и рентгенограммы должны быть хорошего качества.
13. К статье приложен (не приложен) список цитируемой литературы в алфавитном порядке. Библиографические ссылки в тексте даны в квадратных скобках цифрами в соответствии с пристатейным списком литературы. Список литературы выполнен согласно требованиям ГОСТа Р 7.0.5 – 2008. Например: Иванов
И.И. Лечение артериальной гипертонии [Электронный ресурс] // Клин. геронтол. 1995. № 6. С. 56–59
или Петров А.А. Актуальная пульмонология. М.: НЬЮДИАМЕД, 2007. С. 241-246. Возможны ссылки на
электронные ресурсы. Например: Вардосанидзе С.Л., Шикина И.Б. Управление качеством и стандартизация медицинской помощи – основа обеспечения безопасности пациентов в стационарных лечебно-профилактических учреждениях [Электронный ресурс] // Пробл. стандарт. в здравоохр. 2006. № 6. С. 3–18.
URL.: http://www.zdrav.net/publisher/magazine/prinzdrav/archive/2006/12/.
14. Направленная в редакцию работа не послана в другие редакции и не напечатана.
15. Все статьи редакцией направляются на рецензию. Отрицательные рецензии и отзывы, содержащие замечания, требующие коренной или частичной переработки рукописи, пересылаются автору. Исправленная рукопись пересылается в редакцию с комментариями авторов о выполнении рекомендованных исправлений и(или) аргументированными возражениями по поводу замечаний рецензента.
16. Редакция журнала вносит стилистические изменения, включая названия статей, термины и определения, сокращает статьи, а также осуществляет литературное редактирование текста.
17. Публикация статей в журнале бесплатная.
18. Высылая в адрес редакции журнала статью, автор подтверждает свое согласие с настоящими правилами,
тем, что статья будет опубликована в журнале «Клиническая геронтология» и ее полнотекстовый вариант
будет размещен в сети Интернет.
19. Статьи следует направлять по адресу: 115446, Москва, Коломенский проезд, а/я 2, МТП Ньюдиамед, редакция журн. «Клиническая геронтология». E-mail: [email protected]
2
ПЕРЕДОВАЯ СТАТЬЯ
ПЕРЕДОВАЯ СТАТЬЯ
УДК 616.127-005.8
РОЛЬ ФЕНОТИПА ТРОМБОЦИТОВ
В ПАТОГЕНЕЗЕ ИНФАРКТА МИОКАРДА
1
З.А. Габбасов
ФГБУ «РКНПК» Минздрава России
Установлено, что повышенная активность тромбоцитов у пациентов с острым коронарным синдромом может вносить вклад в атеротромбоз и развитие воспалительных реакций. Эта активность в
значительной степени определяется фенотипом тромбоцитов, который может быть описан экспрессией на поверхности клетки различных типов мембранно-связанных белков. Мембранно-связанные
белки, которые участвуют и/или регулируют процессы тромбообразования и воспаления, в перспективе могут оказаться идеальными маркерами функционального статуса тромбоцитов, отражающими роль тромбоцитов в развитии негативных процессов
при остром коронарном синдроме. Первыми претендентами на эту
роль может быть гликопротеин VI и SDF-1. Однако в настоящее
время определение фенотипа тромбоцитов требует довольно сложных исследований, включая как дорогостоящее оборудование (обычно цитофлюорометр), так и высококвалифицированный персонал.
1
Габбасов Зуфар Ахнафович, д-р биологич. наук, ведущий научный сотрудник лаборатории стволовых клеток человека. Тел.: 8 (495) 414-62-79.
3
КЛИНИЧЕСКАЯ ГЕРОНТОЛОГИЯ, 9-10, 2014
Несмотря на перечисленные сложности, определение у конкретного
пациента набора мембранно-связанных белков, уровень которых
жестко ассоциирован с прогнозом заболевания и может реально помочь врачу в диагностике и индивидуальном подборе лекарственного средства, в ограниченном масштабе возможно проводить уже
сейчас. Первоначально определение фенотипических характеристик тромбоцитов может быть использовано для уточнения диагноза
в комбинации с известными биомаркерами.
Ключевые слова: фенотип тромбоцитов, инфаркт миокарда, гликопротеин VI и SDF-1
Key words: phenotype of platelets, myocardial infarction, glycoprotein
of VI and SDF-1
Инфаркт миокарда является тяжелейшим
заболеванием и на протяжении последних десятилетий занимает основную долю в структуре
заболеваемости и смертности населения в пожилом возрасте. Основная причина острого инфаркта миокарда (ОИМ) – быстрое закрытие
коронарных артерий вследствие образования окклюзирующего тромба. Исследование состава
тромба, образующегося при окклюзии коронарных артерий у пациентов с ОИМ, показывает,
что его основными компонентами являются нити
фибрина и клеточные элементы крови, однако
клеточный состав окклюзирующего тромба сильно зависит от времени ишемии. В первые 1–3 ч
после наступления инфаркта фибриновые нити
являются главным компонентом тромба, составляя 48,4 ± 21% объема тромба. Тромбоциты,
эритроциты и лейкоциты вместе формируют оставшийся клеточный объем. При этом количество тромбоцитов в «свежем» тромбе оказывается
наибольшим, достигая 24,9 ± 23% общего объема тромба. Со временем количество фибриновых нитей возрастает до 66,9 ± 9%, а количество
тромбоцитов падает до 9,1 ± 6% через 6 ч после
ишемии [1]. Роль активации тромбоцитов в патогенезе окклюзирующего процесса подчеркивается и тем наблюдением, что количество тромбоцитов в образующемся тромбе положительно
коррелирует с уровнем экспрессии трансмембранного гликопротеина CD40 – лиганда, высвобождаемого из активированных тромбоцитов
(r = 0,40, p = 0,02) [2]. Эти результаты подтверждаются исследованиями в экспериментах
на животных, в которых были изучены ранние
стадии формирования тромбов сразу после пов4
реждения сосудистой стенки, когда первичный
тромб состоит практически из одних активированных тромбоцитов, которые быстро стабилизируются нитями фибрина, с последующим постепенным уменьшением количества тромбоцитов в тромбе [3,4].
Таким образом, первичное взаимодействие
тромбоцитов с поврежденной стенкой сосуда является пусковым моментом, который инициирует накопление тромбоцитов в месте повреждения. Последующее формирование окклюзирующего тромба в большой степени зависит как от
адгезивных свойств тромбоцитов, так и способности тромбоцитов быстро реагировать на активирующие стимулы, появляющиеся в месте повреждения [5]. Эти свойства тромбоцитов определяются их мембранным фенотипом, который
может быть охарактеризован трансмембранными рецепторами, ответственными за адгезию
и активацию тромбоцитов в условиях потока.
Исследования показывают, что взаимодействие
присутствующего на поверхности обнаженного
субэндотелия фактора Виллебранда с рецепторным гликопротеиновым комплексом Ib–IX–V
на поверхности тромбоцитов является начальным этапом взаимодействия, который определяет замедление тока тромбоцитов вдоль зоны
повреждения [6]. Дальнейшее взаимодействие
белков адгезии c гликопротеиновым комплексом
IIb–IIIa (интегрином αIIbβ3) на поверхности
тромбоцитов приводит к плотному захвату и прикреплению клеток на поврежденной поверхности. Massberg и соавт. показали, что ингибирование тромбоцитарного гликопротеина Ib значительно подавляет оба процесса. В то же время
ПЕРЕДОВАЯ СТАТЬЯ
ингибирование интегрина αIIbβ3 только незначительно влияет на «скольжение» тромбоцитов
вдоль места повреждения, однако практически
полностью препятствует прикреплению тромбоцитов к сосудистой стенке [7]. Последующая
активация прикрепленных к поверхности тромбоцитов определяется уже гликопротеином VI
(GPVI) – еще одним специфическим гликопротеином, от которого зависят взаимодействие с
фибриллами коллагена и активация тромбоцитов.
Указанные гликопротеины и их комплексы
экспрессируются исключительно на поверхности тромбоцитов. Наиболее изучен среди них
гликопротеиновый комплекс IIb–IIIa (интегрин αIIbβ3). Интегрин αIIbβ3 является одним из главных тромбоцитарных рецепторов с
50–80 тыс. копий на тромбоцит. Этот мембранный белковый комплекс постоянно присутствует
на плазматической мембране, но в процессе активации тромбоцитов он претерпевает конформационные изменения, которые могут быть зарегистрированы с помощью моноклональных
антител, специфически узнающих неактивированную и активированную (оккупированную
фибриногеном) конформации рецептора. Еще
один мембранный гликопротеиновый комплекс
Ib–IX–V имеет примерно 50 тыс. копий на тромбоците и является вторым наиболее часто встречающимся рецептором тромбоцитов. Гликопротеиновый комплекс Ib–IX–V также постоянно
присутствует на плазматической мембране тромбоцитов и отвечает за взаимодействие с фактором Виллебранда [8]. Гликопротеин VI (GPVI) –
член суперсемейства иммуноглобулинов, экспрессируемый также исключительно тромбоцитами, служит главным сигнальным рецептором
для коллагена, взаимодействие с которым приводит к активация αIIbβ3 интегрина и формированию тромбоцитарного тромба [9]. На поверхности тромбоцита располагается около 3000 копий
GPVI. GPVI-опосредованные взаимодействия с
коллагеном сильно зависят от количества рецепторов на тромбоцитах. Уменьшение экспрессии
молекулы до 500 копий связано с нарушением
связывания с коллагеном и с умеренным риском
кровотечения [10,11]. В модельных экспериментах с адгезией тромбоцитов на коллагене было показано, что GPVI имеет важное значение
для формирования крупных тромбоцитарных агрегатов. Однако у пациентов или мышей с дефицитом GPVI не наблюдаются серьезные крово-
течения. Это говорит о том, что ингибирование
GPVI может подавлять формирование тромба,
не повышая при этом значительно риск кровотечения [12].
Взаимосвязь различных функциональных
реакций тромбоцитов с количеством соответствующих белков на мембране тромбоцитов была
продемонстрирована для гликопротеинового комплекса IIb–IIIa (интегрин αIIbβ3) [13], гликопротеина Ib [14] и гликопротеина VI [15]. Таким образом, количество этих белков и их комплексов на поверхности тромбоцита может быть
важным показателем реактивности тромбоцитов. В первую очередь важно, что количество
этих белков на поверхности тромбоцитов может
значительно варьировать как у здоровых добровольцев, так и у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями – примерно в 2 раза для гликопротеинового комплекса IIb–IIIa и гликопротеина Ib [16,17], в 5 раз для гликопротеина VI
[18]. Таким образом, мембранный фенотип
тромбоцитов, т. е. качественный и количественный состав экспрессируемых на поверхности
тромбоцитов специфических белков и белковых
комплексов может быть важнейшим фактором,
определяющим особенности течения сердечнососудистых заболеваний.
Фенотип тромбоцитов
при остром инфаркте миокарда
При описании фенотипа тромбоцитов мы остановимся на количественных и качественных
характеристиках поверхностного состава мембран (мембранный фенотип), наиболее важных
для участия тромбоцитов в процессах свертывания крови, иммунных реакциях и процессах заживления тканей после повреждения. Модификационная изменчивость мембранного фенотипа
тромбоцитов, которая определяется отклонениями от нативной, неактивированной формы, имеет ряд особенностей. В отличие от большинства
клеток тромбоциты не содержат ядра и, таким
образом, они не в состоянии адаптироваться к изменению внешних условий, активируя синтез
собственных белков. Тем не менее существуют
некоторые доказательства возможности остаточного синтеза белков посредством мРНК, полученного клетками от мегакариоцитов [19].
Показано, что, сохраняя родительскую мРНК,
тромбоциты продолжают содержать структуры,
5
КЛИНИЧЕСКАЯ ГЕРОНТОЛОГИЯ, 9-10, 2014
необходимые для синтеза белка. При этом синтез
белков изменяется в ответ на активацию тромбоцитов, а синтезируемые белки могут менять как
фенотип, так и функциональную активность
тромбоцитов [20,21].
Мембранный фенотип тромбоцитов в первую
очередь определяется многообразными трансмембранными рецепторами, количество и состояние которых определяет большинство функциональных проявлений клеток. К ним относят
множество интегринов (αIIbβ3, α2β1, α5β1,
α6β1, αVβ3), лейцин-богатых повторных рецепторов (гликопротеиновый комплекс Ib–IX–V,
toll-подобные рецепторы), трансмембранных рецепторов, сопряженных с G-протеином (PAR-1 и
PAR-4 тромбиновые рецепторы, P2Y1 и P2Y12
АДФ-рецепторы, TPα и TPβ тромбоксан, А2-рецепторы), протеинов, принадлежащих к суперсемейству иммуноглобулинов (гликопротеин VI,
FcγRIIA), C-тип лектиновых рецепторов (P-селектин), тирозин-киназных рецепторов (тромбопоэтиновый рецептор, Gas-6, эфрины и Eph-киназы) и других различных типов (CD63, CD36,
P-селектин лиганд 1, TNF тип рецепторов и т. д.).
Многие из этих рецепторов обнаруживаются на
других типах клеток, но есть и уникальные рецепторы, экспрессируемые исключительно на
поверхности тромбоцитов, например гликопротеин Ib, гликопротеин VI или интегрин αIIbβ3.
Большинство из этих рецепторов имеют важное
значение в проявлении гемостатической функции тромбоцитов, обеспечивая специфическое
взаимодействие и специфический функциональный ответ на воздействие адгезивных белков сосудистой стенки и/или на растворимые гуморальные активаторы. Кроме того, появляется все
больше свидетельств, что ряд рецепторов оказывается вовлеченным в менее изученные реакции
тромбоцитов, например, такие как участие в воспалительных и иммунологичесих реакциях или
метастазировании раковых клеток [8,22].
Мембранный фенотип может изменяться при
активации тромбоцитов за счет экзоцитоза внутриклеточных гранул при активации и за счет взаимодействия с микровезикулами, которые продуцируются другими типами клеток. В альфагранулах содержатся как экспрессируемые на
поверхности мембранно-связанные белки, так и
растворимые белки, высвобождаемые во внеклеточное пространство. Большинство мембранносвязанных белков экспрессируются на поверх6
ности неактивированной плазматической мембраны. Эти белки включают некоторые интегрины, рецепторы семейства иммуноглобулинов,
лейцин-богатые повторные рецепторы и другие
рецепторы [23-25]. Тем не менее не все мембранно-связанные белки, находящиеся в α-гранулах, обнаруживаются на поверхности неактивированных тромбоцитов. Ряд белков, которые в
покоящихся тромбоцитах локализованы исключительно во внутриклеточных гранулах, например P-селектин, SDF-1, CD107a или CD109, появляются на поверхности тромбоцитов только
при их активации [23]. Перераспределение этих
белков связано с активационно-зависимым экзоцитозом гранул и слиянием их мембран с плазматической мембраной тромбоцита. Таким образом, обнаружение Р-селектина и других аналогичных белков на поверхности тромбоцитов
является специфическим показателем активации тромбоцитов.
Еще один способ изменения мембранного фенотипа тромбоцитов заключается в том, что
клетки способны расширять свои ограниченные
возможности в синтезе специфических белков,
получая их через захват циркулирующих в кровотоке микрочастиц (микровезикул), которые
продуцируются другими типами клеток [26,27].
Циркулирующие микрочастицы – это небольшие
фрагменты мембран высвобождаемых при активации и/или апоптозе клеток, включая тромбоциты, лейкоциты и эндотелиальные клетки.
Происхождение микрочастиц определяется по
антигенам родительской клетки. Взаимодействие лейкоцитарных микрочастиц с тромбоцитами было продемонстрировано в экспериментах
при помощи иммунной электронной микроскопии
и цитофлюорометрии [28,29]. Все микрочастицы обладают прокоагулянтной активностью: содержат на своей поверхности анионные фосфолипиды – субстрат для тромбообразования. Такой механизм обмена специфическими белками
через синтез и захват клетками микрочастиц может являться эффективным инструментом для
координации различных стадий сложных клеточных реакций, например таких как атеротромбоз
или иммунный ответ организма. При этом за счет
захвата микрочастиц, произведенных при активации других типов клеток, тромбоциты будут
изменять не только свои функциональные характеристики, но также и свой текущий поверхностный мембранный фенотип.
ПЕРЕДОВАЯ СТАТЬЯ
Неактивированные тромбоциты проявляют
очень слабую прокоагулянтную активность и не
имеют на своей поверхности прокоагулянтных
фосфолипидов. Эти фосфолипиды располагаются на внутренней поверхности мембраны и начинают экспрессироваться на поверхности активированных тромбоцитов благодаря особому механизму, который Hemker и соавт. назвали «флипфлоп». При активации тромбоцитов прокоагулянтные фосфолипиды (в основном фосфатидилсерины) путем процесса «флип-флоп» переносятся с внутренней на наружную поверхность, что приводит к увеличению поверхности
этих фософолипидов на мембране клетки с 2 до
12% [30]. Так интактные тромбоциты становятся прокоагулянтными. Факторы свертывания
связываются с прокоагулянтными липидами,
приводя к активации Х фактора и формированию комплекса протромбиназы. Наличие анионных фосфолипидов на поверхности тромбоцитов
может быть определено при окраске тромбоцитов на аннексин, специфический лиганд для
аминофософолипидов [31]. Появление анионных фосфолипидов на тромбоцитах обеспечивает формирование поверхности для тромбообразования в месте повреждения [32] и также влияет на мембранный фенотип тромбоцитов.
Гистологические исследования тромбов из окклюзированных коронарных артерий у пациентов с острым инфарктом миокарда показывают,
что в зоне окклюзии повышается уровень микрочастиц, которые несут на своей поверхности тканевой фактор (ТФ), Повышение ТФ-позитивных микрочастиц в окклюзированной коронарной артерии у пациентов с инфарктом миокарда
предполагает их участие в процессе атеротромбоза [33,34]. Установлено образование этих микрочастиц активированными лейкоцитами, но механизм аккумуляции в окклюзирующем тромбе
не ясен [35]. Потенциально, поступление может
быть опосредовано тромбоцитами.
Ранее в своей работе мы оценивали наличие
тромбоцитов, несущих на своей поверхности
лейкоцитарный маркер CD45 в крови у пациентов при остром инфаркте миокарда. Было обнаружено, что фракция CD45-позитивных тромбоцитов значительно выше у пациентов в первые
сутки и увеличивается в дальнейшем на 8–10-й
день после инфаркта миокарда [36]. Мы предположили, что тромбоциты могут приобретать ТФ,
связывая лейкоцитарные микрочастици. Данное
предположение было подтверждено в эксперимантальных моделях in vitro при совместной инкубации тромбоцитов и микрочастиц, выделенных из активированных гранулоцитов. Т. е. появление на поверхности тромбоцитов ТФ может
сопровождать острый коронарный синдром.
Еще один белок, наличие которого на поверхности тромбоцитов может активно воздействовать на развитие инфаркта миокарда, – это С-реактивный белок (СРБ). Выяснено, что СРБ –
не только маркер, но и потенциально активный
участник воспалительного процесса. Недавние
исследования показали, что СРБ существует, по
крайней мере, в двух конформациях: циркулирующий растворимый нативный пентамер (пСРБ)
и малорастворимый мономер (мСРБ). Было показано, что мСРБ формируется при диссоциации
пСРБ, которая происходит на поверхности мембран и представляет собой мембранно-связанную форму СРБ [37]. Физиологически важный
механизм диссоциации противовоспалительного
пСРБ активированными тромбоцитами и отложение провоспалительного мСРБ в воспаленных
тканях были выявлены совсем недавно [38].
Molins и соавт. показали, что диссоциация циркулирующего в крови пСРБ в мСРБ происходит
на растущем тромбе и что вновь сформированные мСРБ индуцируют дальнейший рост тромба.
Кроме того, в противоположность пСРБ, мСРБ
способствует активации и агрегации тромбоцитов [39]. Определение микрочастиц, содержащих провоспалительный мСРБ, в крови пациентов с инфарктом микарда подтвердили гипотезу,
что диссоциация циркулирующего в крови пСРБ
катализируется активированными мембранами
тромбоцитов, содержащими лизофосфолипиды
[40]. Эти данные показывают, что мСРБ, который образуется при диссоциации из пСРБ на поверхности активированных тромбоцитов, может
способствовать развитию атеротромботических
осложнений у пациентов с острым коронарным
синдромом, поддерживая местное воспаление.
Еще одна сторона активного участия тромбоцитов в воспалительных реакциях отражается в
их способности регулировать хоуминг клетокпредшественников в места повреждений тканей.
Первоначально считалось, что эндотелиальные и
гладкомышечные клетки вновь формируемой
стенки сосудов (в том числе неоинтимы) формируются исключительно из близлежащих клеток
стенки сосуда, которые мигрируют в места пов7
КЛИНИЧЕСКАЯ ГЕРОНТОЛОГИЯ, 9-10, 2014
реждения и там пролиферируют. Однако более
поздние работы доказали участие в ремоделировании и восстановлении поврежденных участков
стенки сосуда клеток-предшественников костномозгового происхождения [41]. При этом важным этапом реакции организма на повреждение
является направленная миграция костномозговых стволовых клеток-предшественников в поврежденные ткани. Способность стволовых клеток к направленной миграции в «родной» орган
или в область повреждения обусловлена специфическими биохимическими сигналами, исходящими из «нужной» области [42].
Одним из наиболее изученных сигналов для
направленного хоуминга стволовых клеток является белок SDF-1 (stromal-derived factor-1), который продуцируется стромальными клетками
костного мозга и «удерживает» стволовые клетки
в своей стволовой нише. Оказалось, что при взаимодействии с поврежденной тканью активированные тромбоциты экспрессируют на своей поверхности SDF-1, создавая таким образом первоначальный градиент этого хемокина в местах
повреждения стенки сосуда [43]. Позднее в клинических исследованиях была показана повышенная экспрессия SDF-1 на поверхности циркулирующих тромбоцитов у пациентов с острым
коронарным синдромом по сравнению с пациентами со стабильной стенокардией напряжения
[44]. Таким образом, тромбоциты активно участвуют в создании ниш для хоуминга и в последующей направленной дифференцировке захваченных в места повреждений стволовых клетокпредшественников. Иными словами, тромбоциты способны не только участвовать в развитии
тромботических реакций и воспалительного процесса в стенке сосудов при остром инфаркте миокарда, но также активно участвовать в регенерации ее поврежденных участков [45-47].
Клиническое значение фенотипа
тромбоцитов у пациентов
с инфарктом миокарда
Роль тромбоцитов в атерогенезе и патогенезе
инфаркта миокарда до конца остается неясной,
и изучение различных функций тромбоцитов
при ИБС является важной частью многих клинических исследований. В настоящее время существует несколько методов исследования, позволяющих измерить реактивность и функцию
тромбоцитов, а также оценить эффективность
8
антиагрегантной терапии. Исследование активности тромбоцитов может стать эффективным
способом оценки риска кровотечения и тромбоза
в случае агрессивной антиагрегантной терапии
при остром коронарном синдроме [48]. Высокая
активность тромбоцитов рассматривается как
фактор риска у пациентов с инфарктом миокарда. Повышение риска, ассоциированное с высокой активностью тромбоцтов, было продемонстрировано различными методами исследования
их функции [49]. Многие исследователи старались определить наилучший метод для мониторирования активности тромбоцитов, определения
терапевтического окна и оптимальный уровень
активности тромбоцитов, при котором риск кровотечения и ишемических осложнений был бы
минимальным. Однако большинство методов показали слабую корреляцию уровня активности и
риска ишемических событий и не могли предсказать неблагоприятные сердечно-сосудистые
события [50].
В настоящее время в клинической практике
наиболее применимы тесты по оценке агрегации
тромбоцитов. В то же время среди этих тестов
оценка фенотипа тромбоцитов наименее исследована. Тем не менее все новые клинические данные указывают, что детерминированность экспрессии некоторых мембранных протеинов на
поверхности тромбоцитов может быть использована в клинической практике как дополнительный ранний маркер при стратификации риска
сердечно-сосудистых осложнений. Заслуживают
внимания несколько новых клинических исследований, которые оценивали предсказательную
ценность двух разных мембранно-ассоциированных белков (гликопротеина VI и SDF-1) для
выявления пациентов высокого риска развития
коронарных событий при остром коронарном
синдроме.
Недавно опубликованы результаты исследования, в котором предсказательная ценность
уровня поверхностного гликопротеина VI тромбоцитов определялась в группе пациентов с симптомным течением ИБС для выделения пациентов с высоким риском коронарных событий. Обследованы 1003 пациента, у которых экспрессия
тромбоцитами гликопротеина VI определялась с
помощью проточной цитофлюорометрии. Исследование показало, что у пациентов с острым коронарным синдромом (n = 485) значительно более высокий уровень поверхностной экспрессии
ПЕРЕДОВАЯ СТАТЬЯ
тромбоцитами гликопротеина VI, чем у пациентов со стабильной стенокардией (n = 518). Логистический регрессионный анализ показал, что
повышенный уровень экспрессии гликопротеина VI может быть биомаркером острого коронарного синдрома независимо от таких маркеров,
как тропонин и креатинкиназа-MB. Более того, у
пациентов с повышенным уровнем гликопротеина VI отмечен высокий остаточный уровень агрегации тромбоцитов на фоне двойной антиагрегантной терапии в сравнении с пациентами с низким уровнем экспрессии этого белка [51]. На
следующем этапе эта группа исследователей изучила 1004 плановых пациента со стенокардией в
проспективном дизайне. У 416 (41,4%) из них
был выявлен острый коронарный синдром, у 233
(23, 2%) – стабильная стенокардия, а у 355 пациентов (35,4%) – наличие загрудинной боли
некоронарной природы. У пациентов с острым
коронарным синдромом уровень экспрессии тромбоцитами гликопротеина VI был значительно выше, чем у пациентов со стабильной стенокардией
и у пациентов с болью некоронарной природы.
Более того, пациенты с повышенным уровнем
экспрессии этого белка имели худший прогноз
клинического исхода: инфаркт миокарда, инсульт и кардиваскулярная смерть в течение 3 мес
наблюдения [52]. И наконец в последнем проспективном исследовании 2213 пациентов со
стенокардией анализ выживаемости по методу
Каплана – Мейера показал, что бессобытийная
выживаемость у пациентов с низким уровнем
гликопротеина VI значительно выше, чем у пациентов с высоким его уровнем [53].
Еще один поверхностный белок тромбоцитов,
который был изучен в крупном клиническом исследовании, – это SDF-1. Хемокин SDF-1 экспрессируется на поверхности активированных
тромбоцитов и способствует привлечению и аресту стволовых клеток костного мозга на адгезированных к внеклеточному матриксу тромбоцитах
[54]. В экспериментальных исследованиях экспрессия SDF-1 в богатом тромбоцитами тромбе
отмечалась на 30-й мин после повреждения сосудистой стенки [43]. Она повышается во время
ишемических событий, и это может иметь важное значение для привлечения стволовых клеток
в места повреждения для последующего восстановления тканей и неоваскуляризации. В другом
проспективном исследовании у 1000 пациентов с
загрудинной болью в отделении неотложной кардиологии уровень экспрессии гликопротеина I и
SDF-1 исследовали с помощью проточной цитофлюорометрии. Обнаружено, что у пациентов с
острым коронарным синдромом значительно более высокий уровень SDF-1, чем у пациентов со
стабильной стенокардией и загрудинной болью
из-за других причин. Логистический регрессионный анализ показал, что повышенная экспрессия
тромбоцитами SDF-1 значимо ассоциируется с
острым коронарным синдромом [55].
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Тромбоциты являются весьма сложными
клетками, которые «наполнены» активными молекулами и метаболитами различной природы и
при активации способны быстро изменять свой
нативный фенотип. Установлено, что повышенная активность тромбоцитов у пациентов с острым коронарным синдромом может вносить
вклад в атеротромбоз и развитие воспалительных
реакций. Эта активность в значительной степени
определяется фенотипом тромбоцитов, который
может быть описан экспрессией на поверхности
клетки различных типов мембранно-связанных
белков. Мембранно-связанные белки, которые
участвуют и/или регулируют процессы тромбообразования и воспаления, в перспективе могут
оказаться идеальными маркерами функционального статуса тромбоцитов, отражающими роль
тромбоцитов в развитии негативных процессов
при остром коронарном синдроме. Исследования
показывают, что первыми претендентами на эту
роль могут быть гликопротеин VI и SDF-1. Однако в настоящее время определение фенотипа
тромбоцитов требует довольно сложных исследований, включая как дорогостоящее оборудование (обычно цитофлюорометр), так и высококвалифицированный персонал.
Несмотря на перечисленные сложности, определение у конкретного пациента набора мембранно-связанных белков, уровень которых жестко ассоциирован с прогнозом заболевания и может реально помочь врачу в диагностике и
индивидуальном подборе лекарственного средства, в ограниченном масштабе возможно проводить уже сейчас. Первоначально, определение
фенотипических характеристик тромбоцитов
может быть использовано для уточнения диагноза в комбинации с известными биомаркерами.
9
КЛИНИЧЕСКАЯ ГЕРОНТОЛОГИЯ, 9-10, 2014
ЛИТЕРАТУРА
1. Silvain J., Collet J.P., Nagaswami C., Beygui F., Edmondson K.E., Bellemain-Appaix A., Cayla G., Pena A,
Brugier D., Barthelemy O., Montalescot G., Weisel J.W.
Composition of coronary thrombus in acute myocardial infarction // J. Am. Coll. Cardiol. 2011. Vol. 57. № 12.
P. 1359-1367.
2. Abu el-Makrem M.A., Mahmoud Y.Z., Sayed D., Nassef N.M., Abd el-Kader S.S., Zakhary M., Ghazaly T.,
Matta R. The role of platelets CD40 ligand (CD154) in
acute coronary syndromes // Thromb. Res. 2009. Vol. 124.
№ 6. P. 683-688.
3. Shand R.A., Butler K.D., Davies J.A., Menys V.C., Wallis R.B. The kinetics of platelet and fibrin deposition on to
damaged rabbit carotid arteries in vivo: involvement of
platelets in the initial deposition of fibrin // Thromb. Res.
1987. Vol. 45. № 5. P. 505-515.
4. Balasubramanian V., Grabowski E., Bini A., Nemerson Y.
Platelets, circulating tissue factor, and fibrin colocalize in
ex vivo thrombi: real-time fluorescence images of thrombus formation and propagation under defined flow conditions // Blood. 2002. Vol. 100. № 8. P. 2787-2792.
5. Ruggeri Z.M. Platelets in atherothrombosis // Nat. Med.
2002. Vol. 8. № 11. P. 1227-1234.
6. Savage B., Saldívar E., Ruggeri Z.M. Initiation of platelet
adhesion by arrest onto fibrinogen or translocation on
von Willebrand factor // Cell. 1996. Vol. 84. № 2.
P. 289-297.
7. Massberg S. et al. A Critical Role of Platelet Adhesion in
the Initiation of Atherosclerotic Lesion Formation // J. Exp.
Med. 2002. Vol. 196. № 7. P. 887-896.
8. Clemetson K.J., Clemetson J.M. Platelet receptors. In
Platelets, ed Michelson AD (Elsevier/Academic Press, San
Diego, CA), Third ed. 2013. P. 169-194.
9. Nieswandt B., Brakebusch C., Bergmeier W., Schulte V.,
Bouvard D., Mokhtari-Nejad R., Lindhout T., Heemskerk J.W., Zirngibl H., Fassler R. Glycoprotein VI but
not alpha2beta1 integrin is essential for platelet interaction with collagen // EMBO J. 2001. Vol. 20. № 9.
P. 2120-2130.
10. Chen H., Locke D., Liu Y., Liu C., Kahn M.L. The platelet receptor GPVI mediates both adhesion and signaling responses to collagen in a receptor density-dependent fashion // J. Biol. Chem. 2002. Vol. 277. № 4. P. 3011-3019.
11. Dumont. B, Lasne D., Rothschild C., Bouabdelli M., Ollivier V., Oudin C., Ajzenberg N., Grandchamp B., Jandrot-Perrus M. Absence of collagen-induced platelet activation caused by compound heterozygous GPVI mutations //
Blood. 2009. Vol. 114. Vol. 9. P. 1900-1903.
12. Jung S.M., Moroi M. Platelet glycoprotein VI. Adv. //
Exp. Med. Biol. 2008. Vol. 640. P. 53-63.
13. Sirotkina O.V., Khaspekova S.G., Zabotina A.M., Shimanova Y.V., Mazurov A.V. Effects of platelet glycoprotein IIb–IIIa number and glycoprotein IIIa Leu33Pro polymorphism on platelet aggregation and sensitivity to glycoprotein IIb–IIIa antagonists // Platelets. 2007. Vol. 18.
№ 7. P. 506-514.
14. Baker R.I., Eikelboom J., Lofthouse E., Staples N., Afshar-Kharghan V., López J.A., Shen Y., Berndt M.C.,
Hankey G. Platelet glycoprotein Ibalpha Kozak polymorphism is associated with an increased risk of ischemic
stroke // Blood. 2001. Vol. 98. № 1. P. 36-40.
15. Joutsi-Korhonen L., Smethurst P.A., Rankin A., Gray E.,
Jsseldijk M., Onley C.M. et al. The low-frequency allele of
10
the platelet collagen signaling receptor glycoprotein VI is
associated with reduced functional responses and expression // Blood. 2003. Vol. 101. P. 11. P. 4372-4379.
16. Huang T., Sahud M.A. Association of C807T, Pl(A)
and –5C/T Kozak genotypes with density of glycoprotein
receptors on platelet surface // Thromb. Res. 2003.
Vol. 112. № 3. P. 147-150.
17. O’Halloran A.M., Curtin R., O’Connar F., Dooley M.,
Fitzgerald A., O’Brian J.K. et al. The impact of genetic
variation in the region of the GPIIIa gene on PlA2 expression bias and GPIIb–IIIa receptor density in platelets //
Br. J. Haematol. 2006. Vol. 132. № 4. P. 494-502.
18. Furihata K., Clemetson K.J., Deguchi H., Kunicki T.J.
Variation in human platelet glycoprotein VI content modulates glycoprotein VI-specific prothrombinase activity //
Artherioscler. Thromb. Vasc. Biol. 2001.Vol. 21. № 11.
P. 1857-1863.
19. Denis M.M., Tolley N.D., Bunting M., Schwertz H.,
Jiang H., Lindemann S., Yost C.C., Rubner F.J., Albertine K.H., Swoboda K.J., Fratto C.M., Tolley E.,
Kraiss L.W., McIntyre T.M., Zimmerman G.A., Weyrich A.S. Escaping the nuclear confines: signal-dependent
pre-mRNA splicing in anucleate platelets // Cell. 2005.
Vol. 122. № 3. P. 379-391.
20. Thon J.N., Devine D.V. Translation of glycoprotein IIIa in
stored blood platelets // Transfusion. 2007. Vol. 47. № 12.
P. 2260-2270.
21. Weyrich A.S., Schwertz H., Kraiss L.W., Zimmerman G.A.
Protein synthesis by platelets: historical and new perspectives // J. Thromb. Haemost. 2009. Vol. 7. № 2.
P. 241-246.
22. Labelle M., Begum S., Hynes R.O. Direct signaling between platelets and cancer cells induces an epithelial-mesenchymal-like transition and promotes metastasis // Cancer. Cell. 2011. Vol. 20. № 5. P. 576-590.
23. Maynard D.M., Heijnen H.F., Horne M.K., White J.G.,
Gahl W.A. Proteomic analysis of platelet alpha-granules
using mass spectrometry // J. Thromb. Haemost. 2007.
Vol. 5. № 9. P. 1945-1955.
24. Berger G., Caen J.P., Berndt M.C., Cramer E.M. Ultrastructural demonstration of CD36 in the alpha-granule
membrane of human platelets and megakaryocytes //
Blood. 1993. Vol. 82. № 10. P. 3034-3044.
25. Suzuki H., Murasaki K., Kodama K., Takayama H. Intracellular localization of glycoprotein VI in human platelets
and its surface expression upon activation // Br. J. Haematol. 2003. Vol. 121. № 6. P. 904-912.
26. Owens III A.P., Mackman N. Microparticles in hemostasis
and thrombosis // Circ. Res. 2011. Vol. 108. № 10.
P. 1284-1297.
27. Angelillo-Sch.rrer A. Leukocyte-derived microparticles in
vascular homeostasis // Circ. Res. 2012. Vol. 110. № 2.
P. 356-369.
28. Del Conde I., Shrimpton C.N., Thiagarajan P., Lopez J.A.
Tissue-factor-dearing microvesicles arise from lipid rafts
and fuse with activated platelets to initiate coagulation //
Blood. 2005. Vol. 106. № 5. P. 1604-1611.
29. Pluskota E., Woody N.M., Szpak D., Ballentyne C.M.,
Soloviev D.A., Simon D.I., Plow E.F. Expression, activation, and function of integrin áMâ2 (Mac-1) on neutrophil-derived microparticles // Blood. 2008. Vol. 112.
№ 6. P. 2327-2335.
30. Hemker H.C., van Rijn J.L., Rosing J., van Dieijen G.,
Bevers E.M., Zwaal R.F. Platelet membrane involvement
in blood coagulation // Blood Cells. 1983. Vol. 9. № 2.
P. 303-317.
ПЕРЕДОВАЯ СТАТЬЯ
31. Dörmann D., Kardoeus J., Zimmermann R. E. et al.
Flowcytometric analysis of agonist-induced annexin V, factor Va and factor Xa binding to human platelets // Platelets. 1998. Vol. 9. № 3-4. P. 171-177.
32. Sims P.J., Wiedmer T., Esmon C.T., Weiss H.J., Shattil S.J.
Assembly of the platelet prothrombinase complex is
linked to vesiculation of the platelet plasma membrane.
Studies in Scott syndrome: an isolated defect in platelet
procoagulant activity // J. Biol. Chem. 1989. Vol. 264.
№ 29. P. 17049-17057.
33. Morel O., Pereira B., Averous G. et al. Increased levels of
procoagulant tissue factor-bearing microparticles within
the occluded coronary artery of patients with ST-segment
elevation myocardial infarction: role of endothelial damage
and leukocyte activation // Atherosclerosis. 2009. Vol. 204.
№ 2. P. 636-641.
34. Palmerini T.1., Tomasi L.1., Barozzi C.1., Della Riva D.1.,
Mariani A.1., Taglieri N.1., Leone O.2., Ceccarelli C.3.,
De Servi S.4., Branzi A.1., Genereux P.5., Stone G.W.5,
Ahamed J.6. Detection of tissue factor antigen and coagulation activity in coronary artery thrombi isolated from patients with ST-segment elevation acute myocardial infarction // PLoS One. 2013. Vol. 8. № 12. P. 81501.
35. Mallat Z., Benamer H., Hugel B., Benessiano J., Steg P.G.,
Freyssinet J.M., Tedgui A. Elevated levels of shed membrane microparticles with procoagulant potential in the
peripheral circulating blood of patients with acute coronary syndromes // Circulation. 2000. Vol. 101. № 8.
P. 841-843.
36. Gabbasov Z., Ivanova O., Kogan-Yasny V., Ryzhkova E.,
Saburova O., Vorobyeva I., Vasilieva E. Activated platelet
chemiluminescence and presence of CD45+ platelets in
patients with acute myocardial infarction // Platelets.
2013. Oct 8.
37. Wu Y., Wang H.W., Ji S.R., Sui S.F. Two-dimensional
crystallization of rabbit C-reactive protein monomeric subunits // Acta Crystallogr D Biol Crystallogr. 2003. Vol. 59
(Pt. 5). P. 922-926.
38. Eisenhardt S.U., Habersberger J., Peter K. Monomeric
C-reactive protein generation on activated platelets: the
missing link between inflammation and atherothrombotic
risk // Trends Cardiovasc. Med. 2009. Vol. 19. № 7.
P. 232-237.
39. Molins B., Peña E., de la Torre R., Badimon L. Monomeric C-reactive protein is prothrombotic and dissociates from
circulating pentameric C-reactive protein on adhered activated platelets under flow // Cardiovasc. Res. 2011.
Vol. 92. № 2. P. 328-337.
40. Habersberger J.1, Strang F., Scheichl A., Htun N.,
Bassler N., Merivirta R.M., Diehl P., Krippner G.,
Meikle P., Eisenhardt S.U., Meredith I., Peter K. Circulating microparticles generate and transport monomeric Creactive protein in patients with myocardial infarction //
Cardiovasc. Res. 2012. Vol. 96. № 1. P. 64-72.
41. Jiang S., Walker L., Afentoulis M., Anderson D.A., Jauron-Mills L., Corless C.L., and Fleming W.H. Transplanted human bone marrow contributes to vascular endothelium. Proc. Natl. Acad. Sci. USA. 2004; 101 (48):
16891-16896.
42. Lapidot T. and Petit I. Current understanding of stem cell
mobilization: the roles of chemokines, proteolytic enzymes, adhesion molecules, cytokines, and stromal cells //
Exp. Hematol. 2002. Vol. 30. № 9. P. 973-981.
43. Massberg S., Konrad I., Schürzinger K., Lorenz M.,
Schneider S., Zohlnhoefer D., et al. Platelets secrete stro-
mal cell–derived factor 1 and recruit bone marrow–derived progenitor cells to arterial thrombi in vivo // J. Exp.
Med. 2006. Vol. 203. № 5. P. 1221-1233.
44. Stellos K., Bigalke B., Langer H. et al. Expression of stromal-cell-derived factor-1 on circulating platelets is increased in patients with acute coronary syndrome and correlates with the number of CD34+ progenitor cells // Eur.
Heart. J. 2009. Vol. 30. № 5. P. 584-593.
45. Langer H., May A.E., Daub K. et. al. Adherent Platelets
Recruit and Induce Differentiation of Murine Embryonic
Endothelial Progenitor Cells to Mature Endothelial Cells
In Vitro // Circ. Res. 2006. Vol. 98. № 2. P. e2-10.
46. Daub K., Langer H., Seizer P., Stellos K., May A.E., Goyal P., Bigalke B., Schonberger T., Geisler T., Siegel-Axel
D., Oostendorp R.A., Lindemann S., Gawaz M. Platelets
induce differentiation of human CD34+ progenitor cells
into foam cells and endothelial cells // FASEB. J. 2006.
Vol. 20. № 14. P. 2559-2561.
47. Stellos K., Bigalke B., Langer H., Geisler T., Schad A.,
Kögel A., Pfaff F., Stakos D., Seizer P., Müller I.,
Htun P., Lindemann S., Gawaz M. Expression of stromalcell-derived factor-1 on circulating platelets is increased in
patients with acute coronary syndrome and correlates with
the number of CD34+ progenitor cells // Eur. Heart. J.
2009. Vol. 30. № 5. P. 584-593.
48. Aradi D., Sibbing D., Bonello L. Current evidence for
monitoring platelet reactivity in acute coronary syndrome:
a plea for individualized antiplatelet treatment // Int. J.
Cardiol. 2013. Vol. 167. № 5. P. 1794-1797.
49. Franchi F., Rollini F., Cho J.R., Ferrante E., Angiolillo D.J.
Platelet function testing in contemporary clinical and interventional practice // Curr. Treat. Options. Cardiovasc.
Med. 2014. May. Vol. 16. № 5. P. 300.
50. Tantry U.S., Bonello L., Aradi D. et al. Working Group on
On-Treatment Platelet Reactivity. Consensus and update
on the definition of on-treatment platelet reactivity to adenosine diphosphate associated with ischemia and bleeding // J. Am. Coll. Cardiol. 2013. Vol. 62. № 24.
P. 2261-2273.
51. Bigalke B., Geisler T., Stellos K., Langer H., Daub K.,
Kremmer E., Seizer P., May A.E., Lindemann S., Gawaz M.
Platelet collagen receptor glycoprotein VI as a possible
novel indicator for the acute coronary syndrome // Am.
Heart. J. 2008. Vol. 156. № 1. P. 193-200.
52. Bigalke B., Haap M., Stellos K., Geisler T., Seizer P.,
Kremmer E., Overkamp D., Gawaz M. Platelet glycoprotein VI (G.PVI) for early identification of acute coronary
syndrome in patients with chest pain // Thromb. Res.
2010. Vol. 125. № 5. P. e184-e189.
53. Bigalke B., Stellos K., Geisler T., Lindemann S., May A.E.,
Gawaz M. Glycoprotein VI as a prognostic biomarker for
cardiovascular death in patients with symptomatic coronary artery disease // Clin. Res. Cardiol. 2010. Vol. 99.
№ 4. P. 227-233.
54. Zernecke A., Schober A., Bot I. et al. SDF-1alpha/CXCR4
axis is instrumental in neointimal hyperplasia and recruitment of smooth muscle progenitor cells // Circ. Res. 2005.
Vol. 96. № 7. P. 784-791.
55. Wurster T., Stellos K., Haap M., Seizer P., Geisler T., Otton J., Indermuehle A., Ishida M., Schuster A., Nagel E.,
Gawaz M., Bigalke B. Platelet expression of stromal-cellderived factor-1 (SDF-1): an indicator for ACS? Int. J.
Cardiol. 2013. Vol. 164. № 1. P. 111-115.
Поступила 02.07.2014
11
КЛИНИЧЕСКАЯ ГЕРОНТОЛОГИЯ, 9-10, 2014
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
УДК 616-089:616.9:616.126 – 002
РОЛЬ МАРКЕРОВ ВОСПАЛЕНИЯ
И ДИСФУНКЦИИ МИОКАРДА В ДИАГНОСТИКЕ,
ОЦЕНКЕ ТЕЧЕНИЯ И ПРОГНОЗА
ПРИ ИНФЕКЦИОННОМ ЭНДОКАРДИТЕ
Т.А. Федорова1, С.Я. Тазина2, Н.А. Семененко, А.П. Ройтман3,
Т.И. Сотникова, Н.И. Стефаненко
Институт профессионального образования ГБОУ ВПО
Первый Московский государственный медицинский университет
им. И.М. Сеченова Минздрава России,
Кафедра клинической лабораторной диагностики ГБОУ ДПО РМАПО
Представлен анализ динамики маркеров воспаления (С-реактивного белка (СРБ), фактора некроза опухоли a (ФНОa)), прокальцитонина (РСТ) и предшественника натрийуретического пептида
(NT-pro-BNP) у 66 больных инфекционным эндокардитом в течение 6 мес наблюдения. Проведенное исследование и клинико-лабораторное сопоставление позволили выявить закономерную динамику показателей у больных с различным течением и на разных этапах
болезни. Установлена связь маркеров с активностью инфекционнотоксического процесса, состоянием миокарда и осложненным течением инфекционного эндокардита. Выявлены изменения концентрации показателей в динамике, определяющие неблагоприятный
прогноз болезни.
Ключевые слова: инфекционный эндокардит, СРБ, ФНОα, РСТ,
NT-pro-BNP
Key words: infective endocarditis, CRP, TNF, PCT, NT-pro-BNP
В последние десятилетия отмечается увеличение числа больных инфекционным эндокардитом. Распространенность его в мире составля1
Федорова Татьяна Алексеевна, д-р мед. наук,
профессор, зав. кафедрой терапии Института профессионального образования. Тел.: 8 (495) 945-20-33.
2
Тазина Серафима Яковлевна, доцент кафедры
терапии Института профессионального образования.
Тел. 8-916-789-09-55. E-mail: [email protected]
3
Ройтман А.П., д-р мед. наук, профессор кафедры
лабораторной диагностики РМАПО, 123836, Москва.
12
ет от 3 до 10 случаев на 100 000 населения в год,
в России – от 4 до 4,5 случаев [1]. Увеличилось
количество больных пожилого и старческого возраста, на долю которых приходится около 40%
всех заболевших [2,3]. Диагностика инфекционного эндокардита остается трудной задачей в
связи с патоморфозом, появлением новых форм
и полиморфизмом клинической картины. Средний срок установления диагноза – 50–90 суток, а частота первичного обнаружения на патологоанатомическом вскрытии – 38,2% [4].
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
Несмотря на широкий арсенал антибактериальных средств, которыми располагают клиницисты, и развитие кардиохирургии, прогноз остается серьезным. Внутрибольничная смертность
достигает 44%, а при определенных этиологических вариантах – 70–80% [2].
Высокая летальность во многом связана с недостаточным количеством диагностических критериев, позволяющих оценить активность болезни, своевременно выявить осложнения и оценить
прогноз. Несмотря на развитие и совершенствование лабораторных методов исследования, такие
показатели, как прокальцитонин (РСТ), фактор
некроза опухоли α (ФНОα), предшественник
натрийуретического пептида (NT-pro-BNP) при
инфекционном эндокардите изучены недостаточно. Не определена их значимость в диагностике и
течении болезни, в оценке степени тяжести и
прогноза [5-7].
Цель настоящего исследования – изучение динамики показателей воспаления (ФНОα, СРБ),
РСТ и NT-pro-BNP для уточнения их диагностического и прогностического значения при инфекционном эндокардите.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Обследованы 66 больных с различными формами
инфекционного эндокардита, находившихся на лечении в ГКБ им С.П. Боткина и наблюдавшихся в последующем амбулаторно (60,6% – мужчин и 39,4% –
женщин). Имели место два возрастных пика заболеваемости – 20–40 лет с преобладанием мужчин и
50–60 лет с увеличением доли женщин. У 35 больных (53%) диагностирован первичный инфекционный эндокардит (ПИЭ), у 31 (47%) – вторичный
(ВИЭ). Фоном для развития ВИЭ служили ревматические и атеросклеротические пороки сердца, пролапс митрального клапана, врожденные пороки и
аномалии развития сердца. В 4 случаях наблюдался
инфекционный эндокардит протезированного клапана. Среди обследованных больных – 16 наркоманов
(24,2%) и 9 злоупотреблявших алкоголем (13,6%).
Иммунокомплексные осложнения инфекционного эндокардита наблюдались у 29 больных (43,9%).
Преобладали клинико-лабораторные проявления
нефрита (18 человек), реже – сочетание нефрита и
периферического васкулита (8). У 68,2% пациентов отмечалось развитие тромбоэмболий с преимущественным поражением ветвей легочной артерии
(30,3%) и головного мозга (13,6%).
Бактериологическое исследование крови проводилось у 90,9% больных. Гемокультура была положительной в 55% случаев. Среди возбудителей преобладала группа Staphylococcus spp (30,3%). Streptococcus spp определялся в 6,1% случаев, Corinebacter –
в 4,5%, Enterococcus spp и Klebsiella pneumonia
встречались с одинаковой частотой – 3,0%.
Всем больным назначалась комбинированная
антибактериальная терапия: 74,8% получали полусинтетические или защищенные пенициллины в сочетании с аминогликозидами или фторхинолонами.
Терапия включала также цефалоспорины III–IV поколения (43,5%), ванкомицин (31,6%), рифампицин (13,6%) или карбопенемы (15%). Данные препараты также использовали в сочетании с аминогликозидами и (или) фторхинолонами. У 5 пациентов
(7,6%) был получен положительный эффект при использовании даптомицина. При лечении ИЭ, вызванного грибами, назначался амфотерицин В или флуконазол.
Среди обследованных умерли 26 больных
(39,4%): в течение первых 3 недель – 15 (22,7%), в
последующий период в стационаре – 5 (7,6%). В течение полугода после выписки умерли еще 6 больных
(9,1%): 2 – в связи с развившимся рецидивом ИЭ,
2 – отказавшихся от хирургической коррекции
сформировавшегося порока на фоне нарастания недостаточности кровообращения, 2 – от тромбоэмболических осложнений.
Всем больным проводилось тщательное обследование: общий и биохимический анализ крови, анализ
мочи, электрокардиограмма, рентгенография органов
грудной клетки, ультразвуковое исследование органов брюшной полости и почек. Для выявления и уточнения болезни и ее осложнений осуществляли спинномозговую пункцию с исследованием ликвора, компьютерную и магнитно-резонансную томографию.
Специальная программа включала эхокардиографию с допплеровским исследованием, определение
ФНОα методом иммуноферментного анализа с использованием микропланшетного фотометра Anthos
2010 (Bio-Rad, США), СРБ иммунотурбодиметрическим методом на автоматическом биохимическом
анализаторе KoneLab-20 (Thermoelectron, Финляндия), РСТ иммунофлюоресцентным методом на автоматическом иммунофлюоресцентном анализаторе
mini VIDAS (Biomerieux, Франция), NT-pro-BNP с
использованием автоматизированной системы для
гетерогенного иммунохимического анализа с непрерывной загрузкой образцов Elecsys 2010 rack/disk
(Roche, Швейцария). Показатели определяли в ди-
13
КЛИНИЧЕСКАЯ ГЕРОНТОЛОГИЯ, 9-10, 2014
намике: при поступлении, через 3 недели терапии и
спустя 6 мес после выписки из стационара или оперативного лечения.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Уровень ФНОα повышался при поступлении у 100% больных и составлял в среднем
24,68 ± 1,33 пг/мл (норма 0–8,21 пг/мл)
(рис. 1). При ПИЭ концентрация цитокина
превышала показатели при вторичной форме
заболевания (25,72 ± 2,07 и 23,64 ± 1,71 пг/мл
соответственно). Наиболее высокие значения
ФНОα отмечены при правосторонней локализации процесса (31,82 ± 4,03 пг/мл), поражении
нескольких клапанов сердца (26,62 ± 2,88 пг/мл).
В группе пожилых больных с фоновой полиорганной патологией увеличение показателя было
менее выражено (23,44 ± 2,27 пг/мл). Уровень
маркера коррелировал с активностью токсикоинфекционных проявлений: лихорадкой, лейкоцитозом, повышением СОЭ (r = 0,131–0,349)
и тяжестью недостаточности кровообращения
(r = 0,325). Обнаружены достоверные различия
уровней цитокина в зависимости от этиологии заболевания (р < 0,005). Наиболее высокие показатели наблюдались при инфекционном эндокардите, вызванном Staphylococcus spp, низкие –
при Enterococcus spp. и Corynebacter. У больных
с иммунокомплексными и тромбоэмболическими осложнениями концентрация ФНОα превышала показатели при неосложненном течении
(26,96 ± 2,48, 25,83 ± 1,87, 22,88 ± 1,28 и
22,28 ± 1,08 пг/мл соответственно).
У инъекционных наркоманов при поступлении средний уровень маркера достоверно пре-
Óðîâíè ïîêàçàòåëåé
14
ÔÍÎ
12
ÑÐÁ
10
8
6
4
2
0
Ïðè ïîñòóïëåíèè
×åðåç 3 íåäåëè
òåðàïèè
×åðåç 6 ìåñ
Рис. 1. Динамика уровней ФНОα и СРБ при инфекционном эндокардите.
14
вышал показатели остальных больных (29,97 ±
± 3,43 пг/мл). Высокие концентрации отмечались у пациентов, злоупотреблявших алкоголем
(25,47 ± 5,55 пг/мл).
У пациентов, умерших в течение 3 недель госпитализации, определялся наиболее высокий исходный уровень ФНОα (31,70 ± 4,20 пг/мл).
Через 3 недели терапии снижение концентрации цитокина в среднем на 2,85 ± 0,94 пг/мл наблюдалось только у 39,3% больных. Нормализация показателя не отмечена ни в одном наблюдении. Отсутствие положительной динамики или
повышение ФНОα на фоне терапии регистрировалось при длительном (более 2 недель) течении
лихорадки, развитии абсцессов, у больных старше 50 лет и злоупотребляющих алкоголем.
Через 6 мес уровень маркера снизился у половины выживших, однако нормализации показателя не наблюдалось ни у одного пациента.
Следует отметить, что у 7 больных с наиболее
тяжелым течением ИЭ отмечались низкие, не претерпевавшие динамики, концентрации ФНОα
(18,75 ± 1,53 пг/мл).
СРБ при поступлении был повышен у 97,5%
больных и составил в среднем 57,11 ± 7,59 мг/л
(норма 0–5 мг/л) (рис. 1). Максимальные концентрации наблюдались при ПИЭ (63,668 ±
± 11,15 мг/л), при ВИЭ они были достоверно
ниже (50,25 ± 10,32 мг/л) (р < 0,001). Показатели СРБ в старшей возрастной группе были
существенно ниже значений маркера у больных
моложе 30 лет (45,48 ± 9,88 и 73,54 ± 15,37 мг/л
соответственно) (р < 0,001). Наиболее высокое
содержание протеина отмечалось при двустороннем эндокардите (85,15 ± 29,93 мг/л), ревматическом пороке сердца (62,44 ± 23,05 мг/л)
(р < 0,05). Уровень маркера коррелировал с
активностью токсико-инфекционных проявлений (лихорадкой, лейкоцитозом, нейтрофилезом, повышением СОЭ (r = 0,381–0,526)); количеством тромбоцитов в крови (r = –0,491),
размерами селезенки (r = 0,364). Наиболее высокое содержание СРБ регистрировалось при инфекционном эндокардите, вызванном Klebsiella
pneumoniae и Staphylococcus spp. При иммунокомплексных и тромбоэмболических осложнениях средняя концентрация протеина в 2 раза превышала показатели при неосложненном течении
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
(р < 0,05), а при развитии абсцессов – в 4 раза
(р < 0,05).
У инъекционных наркоманов при поступлении
концентрация СРБ достоверно превышала показатели у остальных больных (91,34 ± 16,48 мг/л).
У злоупотреблявших алкоголем средний уровень
протеина составил 23,76 ± 7,76 мг/л.
У больных, умерших в течение первых 3 недель наблюдения, отмечались высокие значения
СРБ при поступлении (69,66 ± 14,24 мг/л).
Через 3 недели терапии снижение уровня
СРБ в среднем в 2 раза наблюдалось у 72,7%,
нормализация показателя – у 20,8% больных.
Незначительная положительная динамика или
повышение СРБ на фоне терапии соответствовали осложненному течению заболевания, низкой
эффективности антибактериальной терапии,
рецидивирующему течению лихорадки. 44,4%
больных с нарастающим в динамике уровнем
протеина умерли в последующие 6 мес (р < 0,05).
Через 6 мес нормализация СРБ наблюдалась у
91,7% выживших больных, что соответствовало
клиническому благополучию в этот период.
Концентрация РСТ при поступлении была повышена у 59,6% больных и составила в среднем
0,77 ± 0,24 нг/мл (норма ≤ 0,05 нг/мл). При
первичной форме заболевания значения маркера
были в 6 раз выше, чем при вторичной (р < 0,05).
Обнаружены достоверные отличия уровня РСТ в
разных возрастных группах. Аналогично показателям СРБ наиболее значимое повышение PCT
зарегистрировано у пациентов моложе 30 лет
(1,57 ± 0,59 нг/мл). При корреляционном анализе выявлены достоверные связи уровня маркера с выраженностью лихорадки (r = 0,526), лейкоцитоза (r = 0,610), нейтрофилеза (r = 0,585);
спленомегалией (r = 0,437). Максимально высокие концентрации маркера наблюдались при
ИЭ, вызванном Staphylococcus spp и Corinebacter, а наиболее низкие – при Enterococcus
spp. Важно отметить, что у больных с отрицательными результатами бактериологического
исследования крови выявлялось возрастание
РСТ до 0,30 ± 0,09 нг/мл, что указывало на бактериальную природу воспаления и впоследствии
подтверждалось положительными результатами
гемокультуры. При иммунокомплексных и тромбоэмболических осложнениях средний уровень
маркера в 10–15 раз превышал концентрации
при неосложненном течении инфекционного эндокардита, а при развитии абсцессов – в 20 раз
(р < 0,05).
У инъекционных наркоманов при поступлении уровень РСТ был достоверно выше показателей у остальных больных (2,43 ± 1,99 и
0,31 ± 0,21 нг/мл соответственно) (р < 0,05).
У пациентов, погибших в стационаре в течение трех недель, уровень РСТ при поступлении
достигал 1,50 ± 0,75 нг/мл, превышая нормальные значения в 30 раз.
Через 3 недели терапии снижение РСТ, в
среднем, в 3,5 раза наблюдалось у 83,3%, нормализация показателя – у 43,3% больных ИЭ.
Сохранение высоких или возрастание уровней
РСТ на фоне терапии соответствовало продолжающейся бактериемии, длительной лихорадке,
осложненному течению заболевания, развитию
абсцессов. У больных, нуждавшихся в длительном наблюдении в условиях реанимации, показатели были достоверно выше, чем у остальных пациентов (р < 0,05).
Через 6 месяцев нормализация РСТ наблюдалась у 100% выживших, что соответствовало
клиническому благополучию в этот период.
Концентрация NT-pro-BNP при поступлении
была повышена у 89,2% больных ИЭ и составила, в среднем, 5062,823 ± 1458,323 пг/мл, что в
30–45 раз превышает нормальные показатели
(норма ≤ 125 пг/мл). Уровни пептида достоверно не отличались у пациентов с первичным и вторичным ИЭ и составляли 5315,528 ± 2047,238 и
4765,524 ± 2132,851 пг/мл соответственно. Выявлено более значимое повышение пептида у больных старше 50 лет (5947,59 ± 2382,27 пг/мл)
(p < 0,011). Уровень NT-pro-BNP коррелировал
с размерами селезенки (r = –0,555), уровнем
лейкоцитов (r = –0,459), ФК НК (r = 0,803),
размерами предсердий (r = 0,651–0,718), толщиной межжелудочковой перегородки и задней
стенки левого желудочка (r = 0,618–0,590),
степенью легочной гипертензии (r = 0,593), выраженностью аортальной и митральной регургитации (r = 0,486–0,498). При многоклапанном поражении концентрация протеина была в
2–3 раза выше, чем при локализации процесса
на одном клапане (р < 0,05). У пациентов с НК
III–IV ФК средний уровень пептида в 8,5 раз
превышал показатели при I–II ФК (р < 0,005).
15
КЛИНИЧЕСКАЯ ГЕРОНТОЛОГИЯ, 9-10, 2014
16
25
Óðîâíè ïîêàçàòåëåé
Наличие впервые возникшей фибрилляции предсердий сопровождалось увеличением содержания NT-pro-BNP в 2–2,5 раза (р < 0,05). У больных, погибших в первые 3 недели госпитализации, выявлены наиболее высокие исходные
концентрации пептида, составляющие в среднем
8924,80 ± 4948,67 пг/мл.
При развитии иммунокомплексных и тромбоэмболических осложнений концентрация маркера была достоверно (в 10–12 раз) выше показателей при неосложненном течении ИЭ (р < 0,05).
При поступлении у инъекционных наркоманов отмечалось незначительное повышение
NT-pro-BNP (1212,138 ± 293,128 пг/мл), а у
пациентов, злоупотреблявших алкоголем, зарегистрированы максимальные показатели, достигавшие 28540,5–32645,5 пг/мл.
Через 3 недели терапии снижение концентрации NT-pro-BNP наблюдалось только у 55,2%
больных, нормализация у 10,3% обследованных.
Возрастание уровня маркера отмечалось у 44,8%
больных преимущественно старше 60 лет, имеющих тяжелую НК, сопутствующую патологию, длительное течение лихорадки, повторные
тромбоэмболические осложнения (р > 0,05).
Уровни пептида в этот период так же, как и при
поступлении, достоверно коррелировали с ФК
НК (r = 0,583), размерами левого предсердия
(r = 0,677), левого желудочка (r = 0,569), толщиной межжелудочковой перегородки (r = 0,656) и
задней стенки левого желудочка (r = 0,647),
фракцией выброса (r = –0,824), степенью легочной гипертензии (r = 0,585), аортальной регургитации (r = 0,552). При развитии иммунокомплексных осложнений (особенно иммунокомплексного нефрита) уровни маркера в 7–8 раз
превышали показатели при неосложненном течении ИЭ (р < 0,05).
Через 6 месяцев концентрация NT-pro-BNP
снизилась у 60%, но сохранялась повышенной у
80% выживших, составив, в среднем, 223,193 ±
± 97,956 пг/мл. Более высокие показатели маркера наблюдались при подостром течении ПИЭ
или ВИЭ, многоклапанном поражении сердца
и развитии тромбоэмболических осложнений
(преимущественно в головной мозг), а также у
лиц, злоупотребляющих алкоголем. После хирургической коррекции у всех выживших в тече-
20
15
10
5
0
ÑÐÁ
ÔÍÎ
ÐÑÒ
NT-pro-BNP
Ïðè ïîñòóïëåíèè
×åðåç 3 íåäåëè
òåðàïèè
×åðåç 6 ìåñ
Рис. 2. Динамика уровней маркеров воспаления и
NT-pro-BNP при инфекционном эндокардите.
ние 5 месяцев сохранялись высокие показатели
протеина.
Мы сопоставили результаты исследования
факторов воспаления (ФНОα, СРБ), РСТ и
NT-pro-BNP у больных на разных этапах течения ИЭ. При поступлении у большинства пациентов отмечалось закономерное увеличение всех
изучаемых показателей (рис. 2). Обнаружены
достоверные корреляционные связи уровней
СРБ и РСТ (r = 0,655; р < 0,001), СРБ и ФНОα
(r = 0,448; р < 0,05), РСТ и ФНОα (r = 0,351;
р < 0,05).
Через 6 месяцев наблюдалась однонаправленная тенденция к снижению всех показателей, наиболее выраженная для РСТ и СРБ. Выявлена
достоверная корреляционная зависимость динамики СРБ и РСТ (r = 0,386; р < 0,05), СРБ и
NT-pro-BNP (r = 0,423; р < 0,05), NT-pro-BNP
и ФНОα (r = 0,634; р < 0,05).
ВЫВОДЫ
Полученные результаты свидетельствуют о
высокой информативности динамического исследования ФНОα, СРБ, РСТ и NT-pro-BNP при
ИЭ. Установлены достоверные корреляции уровней маркеров с клинико-лабораторными показателями инфекционно-токсического процесса, тяжестью течения заболевания, наличием осложнений. Обнаружены закономерности изменений
показателей у больных с первичным и вторичным
ИЭ, в различных возрастных группах, у социально неблагополучных больных (злоупотребляющих алкоголем и наркоманов). Показана высо-
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
кая информативность и прогностическая ценность изменений ФНОα на всех этапах течения
заболевания. Многомесячное повышение уровня
цитокина свидетельствует о персистенции воспаления в послегоспитальном периоде, обосновывает необходимость длительной терапии и
профилактики рецидивов. Исследование РСТ
позволяет определить природу воспаления при
лихорадке неясного генеза, особенно у больных с
отрицательными результатами гемокультуры.
Установлена связь активности воспаления с поражением сердечной мышцы и дисфункцией миокарда при ИЭ. Выявлена важность определения NT-pro-BNP для ранней и динамической
оценки функционального состояния миокарда,
выраженности НК, осложненного течения ИЭ.
Отсутствие динамики или возрастание уровня
пептида на фоне терапии является прогностически неблагоприятным фактором, свидетельствует
о целесообразности коррекции терапии и обосновывает необходимость своевременного хирургического лечения.
ЛИТЕРАТУРА
1. Тюрин В.П. Инфекционный эндокардит – сохраняющиеся проблемы диагностики и лечения // Тезисы докладов XII Московской ассамблеи «Здоровье столицы».
М., 2013. С. 108-109.
2. Федорова Т.А., Тазина С.Я. и соавт. Инфекционный
эндокардит сегодня // Московский медицинский журнал. 2010. № 12. С. 20-25.
3. De Sa D.D.C., Tleyjeh I.M., Anavekar N.S. et al. Epidemiological trends of infective endocarditis: a population
based study in Olmsted County, Minnesota // Mayo Clin.
Proc. 2010. № 85. Р. 422-426.
4. Fernández Guerrero M.L., Álvarez B., Manzarbeitia F.
et.al. Infective endocarditis at autopsy: a review of pathologic manifestations and clinical correlates // Medicine
(Baltimore). 2012. May. Vol. 91. № 3. Р. 152-164.
5. Kahveci G., Bayrak F., Mutlu B. et.al. Prognostic value of
N-terminal pro-B-type natriuretic peptide in patients with
active infective endocarditis // Amer. J. Cardiol. 2007 –
May 15. Vol. 99. № 10. P. 1429-1433.
6. Tschöpe C., Kasner M., Westermann D. et. al. The role of
NT-proBNP in the diagnostics of isolated diastolic dysfunction: correlation with echocardiographic and invasive
measurements // Eur. Heart J. 2005. Vol. 26. № 21.
P. 2277-2284.
7. Watkin R.W., Harper L.V., Vernallis A.B. et al. Pro-inflammatory cytokines IL6, TNF-alpha, IL1beta, procalcitonin, lipopolysaccharide binding protein and C-reactive
protein in infective endocarditis // J. Infect. 2007; Sep.
Vol. 55. № 3. P. 220-225.
Поступила 16.07.2014
17
КЛИНИЧЕСКАЯ ГЕРОНТОЛОГИЯ, 9-10, 2014
УДК 616.832 – 004.2:512.845.57
ЦВЕТОВОЕ И КОНТРАСТНОЕ ЗРЕНИЕ
У ПАЦИЕНТОВ С РАССЕЯННЫМ СКЛЕРОЗОМ
В МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ
1
Н.В. Кучина , О.М. Андрюхина, Д.Г. Лапитан, Т.И. Якушина,
2
С.В. Котов , А.А. Рябцева
ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический
институт им. М.Ф. Владимирского», Москва
Изучено состояние цветового и низкоконтрастного черно-белого
зрения у больных рассеянным склерозом и здоровых добровольцев.
Дисхроматопсия диагностирована у 86,5% больных. Нарушение
низкоконтрастного черно-белого зрения также достоверно чаще отмечено у пациентов с рассеянным склерозом. Обнаружена зависимость степени инвалидизации по шкале EDSS и нарушения зрения.
Ключевые слова: рассеянный склероз, дебют, дисхроматопсия,
оптический неврит
Key words: multiple sclerosis (MS), onset, dyschromatopsia, optic neuritis
Рассеянный склероз (далее склероз) – одно
из наиболее социально значимых болезней нервной системы. Наличие новых методов диагностики и иммуномодулирующих препаратов, изменяющих его течение, позволило в определенной
степени замедлить прогрессирование заболевания и повысить качество жизни пациентов. Однако это не дает возможности в полной мере добиться снижения числа и тяжести обострений, и
одной из главных задач на сегодняшний день является повышение эффективности терапии
больных рассеянным склерозом и совершенствование методов диагностики, позволяющих динамически наблюдать за его течением [1-3].
1
Кучина Наталья Викторовна, очный аспирант
кафедры неврологии ФУВ ГБУЗ МО МОНИКИ
им. М.Ф. Владимирского. Тел.: 8 (495) 684-57-38.
E-mail: [email protected]
2
Котов Сергей Викторович, д.м.н., профессор,
зав. кафедрой неврологии ФУВ ГБУЗ МО МОНИКИ
им. М.Ф. Владимирского. Тел.: 8 (495) 684-57-38.
18
Рассеянный склероз поражает лиц любого
возраста. По разным источникам, в мире около
3 млн больных, в России – более 200 тыс. Распространенность в Московской области – 39 на
100 тыс. населения, причем женщины заболевают в 2 раза чаще мужчин. В большинстве случаев
заболевание имеет ремиттирующее течение, когда периоды экзацербации сменяются периодами
полного благополучия или значительного улучшения состояния. Однако со временем он принимает вторично-прогредиентное течение, что связано с прогрессированием нейродегенеративного
процесса и нарастанием неврологического дефицита. Своевременные диагностика и начало терапии позволяют замедлить его прогрессирование.
Дебютирует рассеянный склероз в молодом
возрасте, чаще в 18–40 лет, однако не исключается и ранний дебют – у детей и поздний – у лиц
старше 50 лет. При этом невропатия зрительного
нерва (ретробульбарный неврит) – самое распространенное офтальмологическое проявление
болезни: в дебюте – у 20%, а на ее протяжении –
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
у 40% пациентов. Обычно это односторонняя неполная потеря зрения, которой нередко предшествует боль в области глазницы, усиливающаяся
при движении глазного яблока, нарушениями
зрачковых реакций на свет, частичное выпадение поля зрения. На фоне пульс-терапии глюкокортикоидными гормонами происходит полное
или частичное восстановление зрения. Традиционно при осмотре больных оценивается высококонтрастное черно-белое зрение (острота зрения
по таблице Сивцева) и наличие скотом, хотя у
больных возможно нарушение цветового и низкоконтрастного черно-белого зрения. Нарушение цветовосприятия (дисхроматопсия) – отличительная особенность оптического неврита при
демиелинизирующих заболеваниях в 88–94%
случаев [2,5,6,9].
Различают три вида расстройства цветового
зрения: тританопию (неспособность различать
синий и фиолетовый цвет), дейтеранопию (неспособность различать зеленый), протанопию
(неспособность различать красный), встречается реже и часто не диагностируется.
Цель работы – оценить состояние цветового и
контрастного зрения у пациентов с рассеянным
склерозом разного возраста по сравнению с контрольной группой здоровых лиц.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Группа наблюдения включала 74 человека старше
18 лет (средний возраст 32,5 ± 1,04 года), 25 мужчин
(средний возраст 31,1 ± 1,5 года) и 49 женщин
(средний возраст 33,26 ± 1,36 года). В исследуемой
группе учитывались данные анамнеза и медицинской документации, уточнялись первые симптомы,
расцениваемые в дальнейшем как дебют склероза.
У 19 пациентов отмечен его дебют ретробульбарным
невритом одного или обоих глаз, двигательные нарушения отмечались – у 15 больных, чувствительные –
у 13, координаторные – у 10, сочетание клинических симптомов – у 17 пациентов. Возраст мужчин в
дебюте заболевания 24,62 ± 1,43 года, женщин
24,79 ± 1,07. Поздний дебют заболевания в возрасте
старше 40 лет отмечен у 6 пациентов из 74, перенесенный в анамнезе ретробульбарный неврит – у 3.
Пациенты были разделены также по типу течения
заболевания: ремиттирующее течение отмечено у 69,
вторично-прогредиентное – у 5. Ретробульбарный
неврит перенесли 32 больных, из них 8 – с вовлече-
нием обоих глаз. Частичная атрофия диска зрительного нерва выявлена у 10.
Функциональное состояние больных оценивали по
расширенной шкале оценки тяжести Expanded Disability Status Scale (EDSS) Кurtzke (1983). Степень
инвалидизации больных по шкале EDSS составила
2,95 ± 0,17 балла. Средняя длительность болезни
8,23 ± 0,67 года, из них 0–5 лет – у 34, 6–10 лет –
у 22, более 10 лет – у 18 больных.
Умеренная инвалидизация по EDSS – менее 3 баллов была у 41 пациента, 10 мужчин и 31 женщина,
средний возраст 31,07 ± 1,11 года, средняя длительность заболевания – 7,53 ± 0,85 года. Инвалидизацию
по EDSS в 3–6 баллов имели 33 пациента, 15 мужчин и 18 женщин, средний возраст 34,36 ± 1,85 года, средняя длительность заболевания 8 ± 1,05 года.
Контрольная группа включала 20 человек, 8 мужчин и 12 женщин, средний возраст 29,1 ± 1,4 года.
В качестве нейроофтальмического мониторинга в
группах для оценки нарушений цветовосприяти проводили Дихотомический Farnsworth Test (D-15 тест),
для оценки низкоконтрастного черно-белого зрения
использовали карты черно-серого цветового диапазона. Teст D-15 разработал D. Farnsworth (1943) для
ранней диагностики врожденных и приобретенных
нарушений цветового зрения, таких как протанопия,
дейтеранопия, тританопия. Позднее тест претерпел
дальнейшее развитие, A.J. Vingrys и P.E. King-Smith
[7] разработали метод, основанный на векторах разницы в цвете. Главная задача теста заключалась в
подборе к заданному цвету максимально приближенного по цвету следующего цветного квадрата из
15 предлагаемых. Таким образом, учитывая идентифицируемый в ходе исследования индивидуальный
угол дефицита цветового видения, можно количественно определить тип нарушения цветового зрения.
С целью оценки низкоконтрастного черно-белого
зрения проводили тестирование с использованием
карт с изображением цифр с низкой контрастностью
между изображением и фоном. По результатам данного теста определялись значения цветовой градации фона Gb и цифры Gn, а также градиент серого
(Δbn = Gb – Gn), ниже которого испытуемый уже не
различал цифру на сером фоне. Значения данной
разницы были усреднены в каждой группе испытуемых и построены диаграммы ее зависимости от цветовой градации фона Gb. Проведен и анализ зависимости показателей от значения EDSS (подгруппы
1,5–2,5; 3–4 и 5–6 баллов), и для них построены
аналогичные зависимости.
Проведена ретроспективная сравнительная оценка выполнения теста в группах, исследовали влияние
ретробульбарного неврита в анамнезе на наличие на-
19
КЛИНИЧЕСКАЯ ГЕРОНТОЛОГИЯ, 9-10, 2014
Δbn
7,0
6,0
Êîíòðîëüíàÿ ãðóïïà
Δbn
14,0
Ðàññåÿííûé ñêëåðîç
12,0
5,0
10,0
4,0
8,0
3,0
6,0
2,0
4,0
1,0
2,0
0,0
EDSS:
1,5 ÷ 2,5
3,0 ÷ 4,5
5,0 ÷ 6,5
15
43
68
93
118
Gb
143
168
193
218
243
0,0
15
43
68
93
118
Gb
143
168
193
218
243
Рис. 1. Зависимость разницы цветовых градаций
фона и показателя Δbn, ниже которого испытуемый
не видел цифру на сером фоне, от цветовой градации
фона Gb.
Рис. 2. Зависимость различия цветовых градаций
фона и показателя Δbn от цветовой градации фона Gb
для различных значений EDSS у пациентов с рассеянным склерозом.
рушений восприятия цветового и низкоконтрастного
черно-белого зрения у больных. Для корреляционного анализа отношения дихотомических и интервальных переменных использовался метод бисериальной
корреляции, а для анализа отношения двух дихотомических переменных – метод отношения шансов.
Различия между группами признавались значимыми
на уровне p < 0,05.
несенным ретробульбарным невритом одного из
глаз и дисхроматопсией этого глаза на момент
исследования не отмечено (ОШ = 1,0936; 95%
ДИ 0,5289–0,5289, p = 0,5289). Выявленные
нарушения цветовосприятия у пациентов сохранялись спустя год при динамическом наблюдении, что может быть отражением текущего
процесса нейродегенерации (ОШ = 9,33; 95%
ДИ 1,62–53,6, p = 0,0123).
Нарушение низкоконтрастного черно-белого
зрения достоверно чаще отмечено у пациентов
по сравнению с контрольной группой (рис. 1).
Наблюдалась четкая зависимость между степенью инвалидизации по шкале EDSS и наличием
значимого нарушения восприятия черно-белого
цвета (рис. 2). Более выраженные изменения у
больных, перенесших ретробульбарный неврит,
были недостоверны (рис. 3). В ходе динамического наблюдения через год изменения сохраня-
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
В ходе исследования дисхроматопсия диагностирована у 64 (86,5%) из 74 больных, из
них – у 39 (52,7%) на оба глаза, значимые нарушения – у 31 (41,9%), из них – у 24 (32,4%) на
оба глаза. В группе контроля дисхроматопсия определялась – у 13 (65%), из них у 3 (15%) на оба
глаза, значимые нарушения – у 3 (15%), значимые нарушения обоих глаз не выявлены. Таким
образом, у больных склерозом диагностически
значимые расстройства цветовосприятия были
достоверно чаще, чем в контрольной группе,
ОШ = 3,45 (95% ДИ 1,11–10,7, p = 0,0326).
В ходе исследования дейтеранопия выявлена у 7,
протанопия – у 9, тританопия – у 6, как и статистически достоверная слабая положительная
корреляция (R = 0,4, p = 0,000408) между степенью инвалидизации по шкале EDSS и наличием значимого нарушения цветовосприятия.
Отмечена статистически недостоверная,
очень слабая отрицательная корреляция между
длительностью заболевания и наличием значимого нарушения цветовосприятия (R = –0,01,
p = 0,928537). Достоверной связи между пере20
Δbn
10,0
9,0
8,0
7,0
6,0
5,0
4,0
3,0
2,0
1,0
0,0
ÐÁÍ:
Åñòü
Íåò
15
43
68
93
118
Gb
143
168
193
218
243
Рис. 3. Зависимость различия цветовых градаций
фона и показателя Δbn от цветовой градации фона Gb
с учетом перенесенного РБН в анамнезе.
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
мический Farnsworth Test (D-15 тест) и исследование низкоконтрастного черно-белого зрения
могут быть использованы в качестве дополнительных диагностических методов у больных, что
позволит динамически наблюдать за ними, оценивать течение нейродегенеративного процесса и
эффективность терапии.
Δbn
7,0
Äî
×åðåç ãîä
6,0
5,0
4,0
3,0
2,0
1,0
0,0
ЛИТЕРАТУРА
15
43
68
93
118
Gb
143
168
193
218
243
Рис. 4. Динамика состояния черно-белого низкоконтрастного зрения у пациентов с рассеянным
склерозом до и через год после иммуномодулирующей терапии.
лись при положительной динамике на фоне терапии препаратами, изменяющими течение склероза, I и II поколений (рис. 4). Сходные данные
ранее получены другими исследователями с использованием принципиально иных, более трудоемких методов [4,8].
ВЫВОДЫ
В результате исследования обнаружено, что
дисхроматопсия и нарушение низкоконтрастного черно-белого зрения статистически достоверно
чаще наблюдаются у больных с рассеянным склерозом любого возраста, чем у здоровых лиц. Достоверно значимые нарушения цветового и черно-белого зрения коррелируют со степенью инвалидизации по шкале EDSS и не зависят от
длительности заболевания и наличия ретробульбарного неврита в анамнезе. Можно предполагать, что нарушение цветового и контрастного
зрения является, очевидно, отражением текущего нейродегенеративного процесса. Дихото-
1. Бойко А.Н., Гусев Е.И. Современные подходы к лечению рассеянного склероза // Неврологический вестник им. В.М. Бехтерева. 2010; XLII. № 1. С. 156-157.
2. Гусев Е.И., Завалишин И.А., Бойко А.Н. и др. Рассеянный склероз и другие демиелинизирующие заболевания. М.: Миклош, 2004. С. 540.
3. Котов С.В., Якушина Т.И., Лиждвой В.Ю. Клиникоэпидемиологические аспекты рассеянного склероза в
Московской области // Журн. неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2012. Т. 112. № 3. С. 60-63.
4. Maier K., Kuhnert A.V., Taheri N. et al. Effects of glatiramer acetate and interferon-beta on neurodegeneration in
a model of multiple sclerosis: a comparative study // Am.
J. Pathol. 2006. Vol. 169. № 4. P. 1353-1364.
5. Plainis S., Tzatzala P., Orphanos Y., Tsilimbaris M.K.
A modified ETDRS visual acuity chart for European-wide
use // Optom. Vis. Sci. 2007. Vol. 84. № 7. P. 647-653.
6. Schneider E., Zimmermann H., Oberwahrenbrock T. et al.
Optical Coherence Tomography Reveals Distinct Patterns
of Retinal Damage in Neuromyelitis Optica and Multiple
Sclerosis // PLoS One. 2013. Vol. 8. № 6. P. e66151.
7. Vingrys A.J., King-Smith P.E. A quantitative scoring technique for panel tests of color vision // Invest Ophthalmol.
Vis. Sci. 1988. Vol. 29. № 1. P. 50-63.
8. Walter S.D., Ishikawa H., Galetta K.M. et al. Ganglion
cell loss in relation to visual disability in multiple sclerosis //
Ophthalmology. 2012. Vol. 119. № 6. P. 12501257.
9. Wieder L., Gäde G., Pech L.M. Low contrast visual acuity
testing is associated with cognitive performance in multiple sclerosis: a cross-sectional pilot study // BMC Neurology. 2013; 13:167 doi:10.1186/1471-2377-13-167.
Поступила 28.03.2014
21
КЛИНИЧЕСКАЯ ГЕРОНТОЛОГИЯ, 9-10, 2014
УДК 616.717.43. – 001.5
ВОЗМОЖНОСТИ РАННЕГО ФУНКЦИОНАЛЬНОГО
ВОССТАНОВЛЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ
СТАРШЕЙ ВОЗРАСТНОЙ ГРУППЫ
ПОСЛЕ МАЛОИНВАЗИВНОГО ОПЕРАТИВНОГО
ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ ПРОКСИМАЛЬНОГО ОТДЕЛА
ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ
В.Э. Дубров1, В.С. Сидоров, А.О. Рагозин, С.Э. Мустаева,
М.Ю. Ханин, А.М. Гайфуллина, С.А. Гомонов
Факультет фундаментальной медицины МГУ имени М.В. Ломоносова, Москва,
ФГБУЗ КБ № 123 ФМБА России, г. Одинцово, МО
Проведен анализ лечения 130 пациентов, у 81 из них (основная
группа исследования) применен остеосинтез с использованием прямых титановых интрамедуллярных фиксаторов с обеспечением относительно жесткого многоплоскостного блокирования винтов в отломках головки плечевой кости и в самом штифте. Этот метод лечения позволяет добиться снижения количества таких осложнений,
как миграция винтов (4,1%), асептический некроз головки плечевой кости (4,1%) по сравнению с пациентами группы сравнения
(20,9 и 9,3% соответственно). Применяемая методика позволяет
начать активную реабилитацию в среднем на 12 дней раньше, что
увеличивает эффективность лечения, а максимально раннее начало
реабилитации – сократить срок реабилитационных мероприятий в
среднем на 32 дня.
Ключевые слова: перелом проксимального отдела плечевой кости,
закрытый интрамедуллярный остеосинтез с многоплоскостным
блокированием, TARGON PH
Key words: proximal humerus fractures, polyaxial locking nailing,
TARGON PH
Перелом проксимального отдела плечевой кости (ППОПК) – одно из наиболее распространенных повреждений человеческого скелета, составляя до 4–5% всех переломов его костей и до 80%
всех переломов плечевой кости [14]. ППОПК
1
Дубров Вадим Эрикович, д-р мед. наук, профессор, зав. кафедрой общей и специализированной хирургии ФФМ МГУ им. М.В. Ломоносова.
Тел.: 8-985-764-52-89. E-mail: [email protected]
22
наиболее характерны для людей пожилого и
старческого возраста [4,11]), причем основная
причина этих переломов лежит в снижении прочности костной ткани на фоне возрастного и дисгормонального остеопороза. Механизм травмы
чаще имеет непрямой характер (например, падение на отведенную руку).
В последнее десятилетие было разработано
большое количество как оперативных, так и консервативных методик лечения этой травмы. Ана-
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
лиз отдаленных исходов применяемых методик
показывает, что консервативное лечение приводит к хорошим исходам только при стабильных
переломах без смещения. Однако 13–16% всех
переломов этой локализации представляют собой
нестабильные, многофрагментарные переломы
со смещением, их консервативное лечение чаще
всего сопровождается неудовлетворительным результатом из-за неполноценной репозиции перелома, нестабильности отломков и затягивания
начала реабилитации плечевого сустава [9]. Переломы с высокой степенью оскольчатости, переломо-вывихи, переломы головки плечевой кости
у пожилых больных нередко требуют эндопротезирования [7].
Открытая репозиция и накостный остеосинтез позволяют добиться полной анатомической
репозиции отломков и их жесткой фиксации, но
эта методика достаточно травматична и может
осложняться несращением перелома, асептическим некрозом головки плечевой кости, нагноением операционной раны [2,8,10]. В качестве альтернативы открытой оперативной технике было
предложено использовать малоинвазивный погружной и внеочаговый остеосинтез, но не все эти
имплантаты и методики обеспечивают достаточную стабильность отломков, возможность их репозиции, что может приводить к вторичному
смещению, миграции фиксаторов, несращению
перелома, замедлению начала полноценной реабилитации в раннем послеоперационном периоде [1], особенно у пожилых пациентов с остеопорозом [15].
С развитием технологий изготовления имплантатов и накоплением опыта лечения ППОПК
появилась возможность применения малоинвазивных хирургических технологий, которые обеспечивают высокую стабильность фиксации, незначительное повреждение периартикулярных
тканей плечевого сустава и создают условия для
начала ранней реабилитации, тем самым позволяя добиться значимых ранних положительных
клинических результатов [12]. Однако, даже
после внедрения подобных технологий, выбор
тактики лечения нестабильных и многофрагментарных ППОПК, особенно у лиц пожилого и
старческого возраста, до сих пор является предметом оживленных дискуссий, к сожалению, так
и не приведших к единому общепринятому мнению. Это делает актуальным совершенствование
тактики выбора современного метода оперативного лечения пациентов с этими повреждениями.
Цель исследования: создание эффективной
системы оперативного лечения переломов проксимального отдела плечевой кости, позволяющей
полноценно и в минимальный срок восстановить
функцию травмированной верхней конечности у
больных старшей возрастной группы.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Исследование построено на анализе результатов
оперативного лечения 130 больных старшей возрастной группы с различными ППОПК, проходивших
лечение с 2008 по 2012 гг. на клинических базах
кафедры общей и специализированной хирургии
факультета фундаментальной медицины МГУ имени
М.В. Ломоносова. Средний возраст пациентов составил 73 года (60–86 лет), из них женщин – 87
(66,7%), мужчин – 43 (33,3%).
Для подразделения пострадавших по типам повреждения была использована классификация по
Neer [13], помимо этого, при повреждении головки
плечевой кости переломы подразделяли в соответствии с классификацией переломов головки плечевой
кости по Codman [5].
При лечении 81 (62,3%) пострадавшего (основная группа) были применены прямые титановые
интрамедуллярные фиксаторы Targon PH компании
Aesculap B. Braun (Германия) с возможностью обеспечения многоплоскостного блокирования винтов как
в отломках головки плечевой кости, так и в самом
штифте. Избранный в качестве основного фиксатор
Targon PH имеет правую и левую версии, в своей
проксимальной части 4 сквозных отверстия с резьбой для блокирующих винтов. Каждое из отверстий
находится на разном уровне головки плечевой кости, что обусловлено анатомическими особенностями
проксимального отдела плечевой кости и спецификой наиболее частого распространения поверхностей
излома и смещения отломков. В группу сравнения
вошли 49 (37,7%) пациентов, при лечении которых
были использованы накостный остеосинтез пластинами и интрамедуллярный остеосинтез фиксаторами без возможности блокирования винтов в штифте.
У 12 больных был использован фиксатор производства компании Synthes (США) Expert PHN, у 6 пострадавших – стальной фиксатор Т2 компании Stryker
(США), в 13 наблюдениях применяли прямой штифт
для проксимального отдела плеча компании Остеомед (Россия) и у 18 пострадавших был осуществлен
накостный остеосинтез пластинами Philos компании
Synthes.
Особенности хирургической техники. При использовании фиксатора TARGON PH закрытую ре-
23
КЛИНИЧЕСКАЯ ГЕРОНТОЛОГИЯ, 9-10, 2014
Перелом хирургической шейки плечевой кости. Пациентка С., 62 года, и. б. № 1356/2011 до и после операции.
позицию отломков проводили под контролем электронно-оптического преобразователя (ЭОП). В качестве доступа использовали линейный разрез кнаружи
от акромиального конца ключицы длиной до 2 см с
разделением волокон дельтовидной мышцы, ключично-грудной фасции, надостной мышцы по ходу их волокон. При многооскольчатом переломе на мягкие
ткани манжеты ротаторов, прикрепляющиеся к свободным костным фрагментам, накладывали швы-держалки, которые подкожно проводили к головкам
винтов и с натяжением завязывали под ними, собирая, тем самым, кортикальные отломки в «единый
мешок».
При использовании накостных металлофиксаторов выполняли стандартный дельтовидно-грудной
доступ длиной не менее 10 см с отделением передней
порции дельтовидной мышцы от ключицы, причем
такая большая травма периартикулярных тканей
всегда сопровождалась кровотечением, требовала
времени на его остановку, увеличивала длительность
ушивания раны и, тем самым, повышала риск осложнений.
В до- и послеоперационном периоде всем пациентам проводили специально разработанную программу реабилитации. При поступлении в клинику больного обучали активным движениям в неповрежденных суставах травмированной конечности и во всех
суставах контралатеральной конечности (сгибание,
разгибание, ротация) и изометрическому напряжению мышц. Начиная со 2-го дня после операции, для
предотвращения внутрисуставной и субакромиальной
адгезии, начинали пассивные движения, сгибание и
разгибание в оперированном суставе на аппарате с
биологической обратной связью (БОС) – Biodex
MultiJoint System 3 компании BIODEX (США).
Амплитуду движений постепенно увеличивали в течение 4–5 дней в среднем скоростном режиме
24
5–10° в секунду, а время каждого упражнения увеличивали с 3–5 до 20 с. Постепенно присоединяли
отведение и приведение плеча со скоростью 5–10° в
секунду (общая продолжительность занятий составляла 10–20 мин). Со 2-й недели программу занятий
расширяли за счет присоединения упражнений для
восстановления мелкой моторики кисти и циклических движений в оперированном суставе с постепенным увеличением нагрузки. Основным принципом
лечебной гимнастики служило отсутствие боли и усталости мышц во время занятий. Клинические, функциональные и рентгенологические результаты оценивали через 1, 3, 6 и 12 мес после операции. Клинически результат оценивали при каждом контрольном
визите к врачу с оценкой внешнего вида конечности,
признаков воспаления в области послеоперационных рубцов, наличия или отсутствия отека конечности, неврологических и сосудистых расстройств в оперированной руке, выраженности болевого синдрома
в покое, при пальпации, пассивных и активных движениях. Функциональный результат исследовали
при помощи элементов субъективной шкалы Constant
[6], гониометрии и средства объективного контроля
Biodex MultiJoint System 3 (компьютерная скоростно-силовая антропометрия с измерением величины вращающего момента, скорости движений и положения сустава) Полученные данные оценивали с
помощью методов описательной статистики в виде
«среднее ± стандартное отклонение». Сравнение между группами проводили с помощью критерия Стьюдента, статистически значимым признавали различия р ≤ 0,05.
Клинический пример: Пациентка С., 62 года
(рисунок), пострадала в дорожно-транспортном происшествии. Диагноз основной – закрытый перелом
хирургической шейки левой плечевой кости с отрывом
ее большого бугорка со смещением типа 3 по Neer;
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
диагноз сопутствующий – ИБС атеросклеротический кардиосклероз, ГБ 3 ст., АГ 2 ст., риск 3, НК 1.
На 5-е сутки после травмы выполнен закрытый антеградный остеосинтез штифтом TARGON PH с многоплоскостным блокированием в головке плечевой
кости (см. рисунок). Реабилитационные мероприятия по специальной программе начаты на 2-е сутки
после операции. Полное восстановление функции
оперированной конечности – через 8 недель, рентгенологическая консолидация перелома – через 3 мес.
мента остеосинтеза и не приводила к нарушению
консолидации или вторичному смещению отломков). В 3 наблюдениях (6,9%) в группе сравнения была обнаружена неустранимая миграция
пластин вместе с винтами. Асептический некроз
головки плечевой кости был выявлен у 4 (9,3%)
пациентов группы сравнения и у 3 (4,1%) – в
группе исследования, причем в 1 (1,3%) наблюдении он был бессимптомным; 1-му больному в
дальнейшем потребовалось проведение эндопротезирования плечевого сустава. Кроме того,
у 16 (13,8%) пострадавших в обеих группах отмечалась тугоподвижность плечевого сустава
разной степени, что потребовало изменения режима реабилитации и в 4 наблюдениях (3,4%) –
артроскопического артролиза. Лишь в единственном случае у пациента группы сравнения зафиксировано наличие ложного сустава, послужившего причиной реостеосинтеза. Таким образом, важно подчеркнуть, что не все осложнения
повлекли за собой ухудшение окончательных
результатов лечения. Результаты лечения представлены в табл. 2.
Пожилые пациенты в отличие от молодых, зачастую, имеют тяжелую сопутствующую соматическую патологию, в том числе острую и хроническую анемию, пониженный болевой порог.
Поэтому представляется особенно важным, что
предлагаемая хирургическая технология не только обеспечивает правильное взаиморасположение отломков плечевой кости с их стабильной
фиксацией, но и за счет использования малоинвазивных доступов способствует уменьшению
выраженности болевого синдрома, сохранению
кровоснабжения области плечевого сустава, сни-
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Результаты лечения в течение 1 года после
операции были оценены у 73 пациентов основной
группы и 43 пациентов группы сравнения (остальные 14 больных выбыли из-под контроля по
различным причинам и были исключены из исследования). Результаты обследования пациентов в послеоперационном периоде представлены
в табл. 1.
Анализ результатов оперативного лечения
после курса полноценной реабилитации показал,
что ускорение максимально раннего начала реабилитации (в среднем на 12 (6–18) дней по
сравнению с открытыми методиками) позволяет
сократить продолжительность реабилитационных мероприятий и срок восстановления функции конечности в среднем на 32 (28–36) дня.
Наиболее частым осложнением (12 наблюдений – 10,3% общего числа больных) оказалась
миграция одного или двух блокирующих винтов,
причем в группе исследования лишь у 3 (4,1%)
пациентов. Это осложнение устранялось простым удалением винта или его повторным закручиванием (необходимо подчеркнуть, что миграция винтов наступала позднее 6-й недели с мо-
Таблица 1
Средние величины антропометрических показателей пациентов в послеоперационном периоде
1 мес
Показатели
Группа исследования
Группа
сравнения
3 мес
Группа исследования
Группа
сравнения
6 мес
Группа исследования
Группа
сравнения
12 мес
Группа исследования
Группа
сравнения
ШДУ
136,2°±2,7°
149°±2,8° 134,1°±3,8° 146,9°±4,2° 133,5°±4,8° 145,6°±3,8° 131,8°±4,4° 144,8°±3,7°
РКГП, мм
29,9±2,4
28,0±2,9
29,8±2,6
27,3±2,2
29,7±2,8
26,6±3,9
29,5±1,9
25,0±2,3
Сила сгибания,
3,7±0,4
2,2±0,6
4,15±1,4
3,28±1,2
7,6±1,6
4,21±1,4
10,1±2,4
6,42±2,2
кг
Амплитуда
33,1°±0,7° 25,58°±0,2° 87,6°±1,4° 78,5°±1,8° 106,9°±2,7° 96,1°±2,9° 110,3°±3,7° 110,3°±3,4°
сгибания
Амплитуда
42,4°±0,6° 20,8°±0,7° 82.3°±1,2° 68,6°±1,3° 116,1°±2,2° 88,2°±2,3° 163,1°±3,7° 110,4°±3,2°
отведения
Примечание. ШДУ – шеечно-диафизарный угол плечевой кости; РКГП – радиус кривизны головки плеча.
25
КЛИНИЧЕСКАЯ ГЕРОНТОЛОГИЯ, 9-10, 2014
Таблица 2
Восстановление функции конечности
по шкале Constant в зависимости
от сроков после операции
(средние показатели в баллах)
Месяцы после
операции
Группа
исследования
Группа
сравнения
3
6
12
72±25
88±19
91±17
59±18
64±17
76±18
ся показанием к эндопротезированию плечевого
сустава.
4. Комплексный подход в лечении пациентов – сочетание малоинвазивной хирургической
техники с ранним началом реабилитационных
мероприятий – позволяет значительно улучшить
субъективный и объективный исход лечения, сокращая восстановление функции конечности в
среднем на 32 дня.
ЛИТЕРАТУРА
жению интраоперационной кровопотери и послеоперационного отека мягких тканей. Все это в
совокупности позволяет, с одной стороны, начать
активное восстановительное лечение в среднем
на 12 дней раньше по сравнению с результатами
в группе сравнения, а с другой, что еще более
важно, – за счет возможности агрессивной безболезненной реабилитации сократить в среднем
на 32 дня срок реабилитации в целом. Именно
поэтому положительный тренд результатов по
шкале Constant показывает значительное и раннее повышение качества жизни у пострадавших
группы исследования с полноценным возвращением пациентов пожилого и старческого возраста
к преморбидному уровню активности, подтверждая тем самым предпочтительность щадящей
хирургической технологии лечения переломов
проксимального отдела плечевой кости.
ВЫВОДЫ
1. У пациентов старшей возрастной группы с
ППОПК интрамедуллярный остеосинтез фрагментов проксимального отдела плечевой кости с
использованием интрамедуллярных фиксаторов с многоплоскостным блокированием является малоинвазивной процедурой, соответствующей современным тенденциям малотравматичного остеосинтеза.
2. Наличие таких осложнений, как миграция
винтов (4,1%), асептический некроз головки
плечевой кости (4,1%) при использовании закрытого интрамедуллярного остеосинтеза штифтами с многоплоскостной системой блокирования не влияет на хороший функциональный
результат и восстановление функции оперированной конечности.
3. Рентгенологически диагностированный
асептический некроз головки плечевой кости при
сохранной функции плечевого сустава не являет26
1. Лазарев А.Ф., Солод Э.И., Харьков В.Н. Новый подход в лечении нестабильных оскольчатых переломов
проксимального отдела плечевой кости // Кремлевская медицина. Клинический вестник. 2008. № 1.
С. 55-58.
2. Маркин В.А. Оперативное лечение переломов проксимального метаэпифиза плечевой кости Автореф. дис....
канд. мед. наук. М., 2008. 28 с.
3. Мюллер М.Е., Алговер М., Шнайдер Р. Руководство по
внутреннему остеосинтезу. М.: Изд-во Ad Marginem,
1996. 1057 с.
4. Петров Н.В. Лечение переломов верхних конечностей
у пожилых. Мед. помощь. М., 1999.
5. Codman E.A. The shoulder. Rupture of the supraspinatus
tendon and other lesions in or about the subacromail bursa. Boston: Thomas Todd Company, 1934. 56 p.
6. Constant C.R., Murley A.H. A clinical method of functional assessment of the shoulder // Clin. Orthop. 1987.
Vol. 214. P. 160-164.
7. Gerber C., Werner C. M., Vienne P. Internal fixation of
complex fractures of the proximal humerus // J. Bone
Joint Surg. (Br). 2004. Vol. 86-B. P. 848-855.
8. Hintermann B., Trouillier H.H., Schafer D. Rigid internal
fixation of fractures of the proximal humerus in older patients // J. Bone Joint Surg. (Br). 2000. Vol. 82-B. № 8.
P. 1107-1112.
9. Fankhauser F., Boldin C. new locking plate for unstable
fractures of the proximal humerus // Clin. Orthop. Relat.
Res. 2005. Vol. 430. P. 176-181.
10. Koukakis A., Apostolou C.D. Fixation of proximal humerus fractures using the PHILOS plate: early experience //
Clin. Orthop. Relat. Res. 2006. Vol. 442. P. 115-120.
11. Kuner, E.H., Schäfer D.J. Epidemiologie und Behandlung der Frakturen im holen Alter // Orthopäde. 1994.
Bd. 23. Hr. 1. S. 21-31.
12. Lin J., Chiang H. Open exchange locked nailing in humeral nonunions after intramedullary nailing // Clin. Orthop. Relat. Res. 2003. Vol. 411. P. 260-268.
13. Neer C.S. Displaced proximal humeral fractures. Part I.
Classification and exaluation // J. Bone Jt. Surg. 1970.
Vol. 52. № 6. P. 1077-1089.
14. Szyskowitz R., Seggl W., Schleifer P. Proximal humeral
fractures. Management techniques and expected results //
Clin. Orthop. 1993. Vol. 292. № 13. P. 25.
15. Zyto K., Ahrengart L. Treatment of displaced proximal
humeral fractures in elderly patients // J. Bone Joint
Surg. Br. 1997. Vol. 79. № 3. P. 412-417.
Поступила 17.02.2014
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
УДК 616.832 – 004.2:612.67
ГЕРОНТОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ
РАССЕЯННОГО СКЛЕРОЗА
В.Ю. Лиждвой1
ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический
институт им. М.Ф. Владимирского», Москва
Рассмотрены особенности диагностики, течения рассеянного склероза и терапии у пациентов старше 60 лет, наиболее эффективной
и направленной на улучшение качества их жизни.
Ключевые слова: рассеянный склероз, клиническое течение,
инвалидизация, возраст, иммуномодулирующая терапия
Key words: multiple sclerosis, clinical course, disability, age
Рассеянный склероз (далее склероз) – распространенное аутоиммунно-нейродегенеративное заболевание центральной нервной системы,
поражающее в основном лиц трудоспособного
возраста. Эпидемиологические исследования во
всем мире выявили значительное увеличение
распространенности, а в отдельных регионах и
истинный рост заболеваемости склерозом [4].
В последние годы отмечается и расширение границ дебюта заболевания. Типичный возраст проявления первых симптомов в настоящее время –
возраст от 10 до 59 лет [2]. Продолжительность
жизни страдающих склерозом с каждым годом
увеличивается. Так, в 1936 г. только 8% пациентов прожили более 20 лет после возникновения
болезни, в 1961 г. этот процент увеличился уже
до 80. По современным данным, средняя продолжительность жизни пациентов составляет около
35 лет. Канадские исследователи [3] показали,
что пациенты жили приблизительно на 6 лет
меньше в сравнении с населением в целом, продолжительность жизни была дольше у пациентов
с ремиттирующе-рецидивирующим склерозом,
1
Лиждвой Виктория Юрьевна. Москва, ул. Щепкина, 61.2. Тел.: 8 (499) 674-07-09. E-mail:
[email protected]
чем с первично-прогрессирующим. В целом склероз незначительно влияет на этот показатель: у
женщин он составляет 78,6 года, у мужчин –
74,4 года. Если смерть пациента в некоторых
случаях и связана со склерозом, то обычно это
происходит вследствие не самого заболевания, а
возможных осложнений в его поздней стадии,
таких как пневмония, инфекция мочеполовой
системы, сепсис или сопутствующей патологии.
Но склероз часто приводит к ограничению физических и социальных возможностей пациентов. В связи с увеличением продолжительности
жизни больных в настоящее время сохранение
качества их жизни является актуальным.
Цель исследования: изучить геронтологические особенности рассеянного склероза.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Для изучения особенностей клинической картины склероза и его терапии у пациентов в возрасте
старше 60 лет использовались их амбулаторные
карты в консультативно-диагностическом отделении
МОНИКИ и данные осмотра специалистами отделения неврологии. Для диагностики использовались
критерии W.J.McDonald, неврологический статус
оценивался по шкале Куртцке (EDSS), качество жизни – по опроснику FAMS.
27
КЛИНИЧЕСКАЯ ГЕРОНТОЛОГИЯ, 9-10, 2014
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
В регистре больных склерозом в Московской области состоят 77 больных в возрасте от
60 до 77 лет, из них 57 женщин и 20 мужчин,
преобладают инвалиды II группы (59,7%), инвалидов I группы – 12,9% пациентов, остальные имеют инвалидность III группы. В данную
группу входят больные с первично-прогредиентным (n = 12), ремиттирующим (n = 23) и
вторично-прогредиентным (n = 42) течением.
Неврологический статус по шкале инвалидизации Куртцке (EDSS) в группе – 4,7 ± 1,8 балла.
При первичном обращении к неврологу пациентов данной возрастной группы необходимо дифференцировать рассеянный склероз от
других поражений ЦНС, в первую очередь от
ее гипоксически-ишемических повреждений. На
консультативном приеме невролога в МОНИКИ
лица старше 60 лет с впервые выявленными
очагами демиелинизации на МРТ головного мозга составляют в среднем 6% в месяц. Основные
жалобы пациентов – на головную боль, головокружение, нарушение координации при ходьбе,
повышенную утомляемость. В неврологическом
статусе отмечается легкая симптоматика: оживленные сухожильные рефлексы, симптомы
орального автоматизма, легкая атаксия в позе
Ромберга, неуверенность при выполнении координаторных проб, легкое снижение вибрационной чувствительности, снижение когнитивной
функции. На МРТ типичные для хронической
ишемии головного мозга очаговые и диффузные
изменения белого вещества, постишемические
кисты и церебральная атрофия; в начальной стадии – единичные мелкоочаговые изменения вещества головного мозга в виде гиперинтенсивного сигнала в режиме Т2 ВИ и в ИП FLAIR, феномен асимметричного и нередко сливающегося
лейкоареоза [1].
По литературным данным [2], меньше 4% дебюта заболевания приходится на пациентов
старше 50 лет. Заболевание в этом возрасте дебютирует преимущественно в виде прогрессирующей миелопатии с двигательными и тазовыми
нарушениями, нарушением глубокой чувствительности в ногах. В более редких случаях волнообразного течения склероза с периодами увеличения и уменьшения неврологического дефицита
отмечаются короткие ремиссии и высокий риск
28
вторичного прогрессирования. Достоверно реже
встречаются в дебюте у лиц старше 50 лет зрительные и чувствительные нарушения в отличие
от классического склероза. На МРТ при позднем
дебюте не было статистически достоверных отличий в среднем количестве и объеме очагов, но чаще встречались выраженные признаки атрофии
головного мозга.
В данной группе пациентов, наблюдающихся
в МОНИКИ, дебюта заболевания после 60 лет
не отмечалось.
Иммуномодулирующую терапию в связи с отсутствием обострений заболевания не получали
45 человек. Неврологический дефицит у данных
пациентов по шкале EDSS = 5,1 ± 1,6 балла.
Медленное нарастание неврологического дефицита отмечено у 9 пациентов.
Иммуномодулирующую терапию в этой возрастной группе получали 32 пациента (EDSS =
= 3,8 ± 1,8 балла): копаксон (n = 13) и интерфероны-бета (n = 19). Продолжительность лечения составила в среднем 4,5 года. Среди побочных эффектов за время наблюдения преобладала местная реакция (покраснение, уплотнение,
боль в месте инъекции). У пациентов, получавших интерфероны, в начальном периоде наблюдения от 3 до 5 мес отмечался гриппоподобный
синдром разной степени, с усугублением неврологического дефицита на следующий день после
инъекции.
Плохая переносимость интерферонов-бета
послужила отказом от данного вида терапии у
3 пациентов. В 1/3 случаев у получавших копаксон отмечены прогрессирование неврологической симптоматики и переход во вторичнопрогредиентное течение. Среди получавших интерфероны-бета преобладали пациенты с вторично-прогредиентным течением (n = 17). У 45%
из них отмечено прогрессирование неврологического дефицита, в среднем 0,5 балла в год по
шкале EDSS либо отрицательная динамика в отдельных функциональных системах без существенного изменения неврологического статуса по
шкале EDSS.
У 2 пациентов, получавших иммуномодулирующую терапию, зафиксирован летальный исход в возрасте 75 лет (мужчина, дебют склероза
в 42 года, его вторичное прогрессирование – через 12 лет после первых симптомов, причина
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
смерти – ИБС) и 62 года (женщина, дебют заболевания в 51 год, вторичное прогрессирование –
через 3 года, причина смерти – инфекционные
осложнения).
Исследование качества жизни у лечившихся
пациентов, проведенное при помощи опросника
FAMS, показало статистически значимое улучшение как отдельных параметров, так и интегрального показателя.
ВЫВОДЫ
Таким образом, у лиц пожилого возраста с
ранее подтвержденным диагнозом рассеянного
склероза отмечается медленное прогрессирование неврологического дефицита, преимущественно за счет нейродегенеративного процесса,
усугубляющегося другими этиологическими
факторами. Наличие очагов демиелинизации на
МРТ у лиц старше 60 лет требует тщательного
сбора анамнеза и обследования, дифференциальной диагностики прежде всего с хронической
ишемией головного мозга и дегенеративной патологией. В этом возрасте у более 50% пациентов
не бывает обострений болезни. Иммуномоделирующая терапия у лиц старше 60 лет менее эффективна, чем в более молодом возрасте.
ЛИТЕРАТУРА
1. Денисова Л.Б. Клинико-нейровизуализационные аспекты дифференциальной диагностики дисциркуляторной энцефалопатии и рассеянного склероза с поздним
дебютом. Сборник материалов XVII Российского национального конгресса «Человек и лекарство». М., 12-16 апреля 2010. С. 131.
2. Шмидт Т.Е., Яхно Н.Н. Рассеянный склероз. Руководство для врачей. М.: «МЕДпресс-информ», 2012.
271 с.
3. Kingwell Е., M. van der Kop et al. Relative mortality and
survival in multiple sclerosis: findings from British Columbia, Canada // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. 2012.
Vol. 83. P. 61-66.
4. Flachenenecker P. Epidemiology of neuroimmunological
diseases // J. Neurol. 2006. Vol. 253 (Suppl. 5). P. 2-8.
Поступила 28.03.2014
29
КЛИНИЧЕСКАЯ ГЕРОНТОЛОГИЯ, 9-10, 2014
В ПОМОЩЬ ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУ
УДК 364.4
АКМЕОЛОГИЧЕСКИЙ ВАРИАНТ ТЕРАПИИ
ТВОРЧЕСКИМ САМОВЫРАЖЕНИЕМ М.Е. БУРНО
В ПСИХОЛОГИЧЕСКОЙ РАБОТЕ
С ЛИЦАМИ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА
А.А. Филозоп1
ГБОУ ВПО Воронежская государственная медицинская академия
им. Н.Н. Бурденко Минздрава России
Рассматриваются основные особенности акмеологического варианта терапии творческим самовыражением М.Е. Бурно в психологической работе с пожилыми людьми.
Ключевые слова: терапия творческим самовыражением М.Е. Бурно,
психологическая работа, акме личности, пожилой возраст
Key words: Therapy by M.E. Burno's creative self-expression, psychological work, personality acme, advanced age
В общественном сознании долгое время доминировало мнение, что в позднем возрасте человека неизбежно ожидают «потери» во всех сферах
личности: социальная депривация, снижение памяти и интеллекта, хронические соматические
болезни, различные психические расстройства
[14,17]. В настоящее время эти негативные
обобщения опровергнуты и отечественными, и
зарубежными учеными-геронтологами, изучающими личность в позднем возрасте [1,6,8]. Существенный вклад в преодоление эйджизского
взгляда на пожилой возраст внесли работы таких зарубежных и отечественных ученых, как
П. Балтеса, Р. Пэка, Г. Хойфта Э. Эриксона,
1
Филозоп Александр Анатольевич, кандидат психологических наук, доцент, кафедра педагогики и
психологии Института дополнительного профессионального образования ВГМА им. Н.Н. Бурденко.
Тел.: 8-910-247-22-51. E-mail: [email protected]
30
Л.И. Анцыферовой, Б.Г. Ананьева, Е.Ф. Рыбалко, Н.Ф. Шахматова и др. [1,8,13,14]. Например, в исследовании процесса психического старения, проведенным российским психиатром
Н.Ф. Шахматовым было доказано, что в позднем
периоде жизни не происходит изменения личностных характеристик, ни нравственные, ни социальные качества личности не утрачиваются [13].
Негативные деформации личности, встречающиеся в старости и свидетельствующие о начале
возрастно-органического процесса, связаны, в
первую очередь, с усугублением, «заострением»,
болезненных черт личности (акцентуаций), имеющих место в ранних возрастах.
Дифференцированный взгляд на старость, утвердившийся в современной науке, исходит как
из преимуществ, так и недостатков позднего возраста. Рассматривая развитие в пожилом возрасте как многоаспектный процесс, ученые изучают
В ПОМОЩЬ ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУ
не только «утраты» стареющего человека, но и те
положительные изменения личности и жизнедеятельности, которые сопряжены с вступлением
человека в поздний возраст [1,4-6,17].
Как показывают отечественные и зарубежные исследования различных аспектов процесса
старения, становления и самоопределения личности на поздних этапах онтогенеза, психическая жизнь в пожилом возрасте характеризуется
одновременным проявлением преимуществ и недостатков [1,4,8]. Преимущества сосредоточены, прежде всего, в сфере опыта и знаний (кристаллизованный и практический интеллект), а
недостатки проявляются в тех сферах, которые
связаны с нейропсихологическими функциями
и процессами (флюидный интеллект, оперативная память и т. д.) [6]. Становление личности в
этом возрастном периоде обусловливается множеством взаимопроникающих факторов – биологических, общественно-исторических, индивидуально-психологических. Прогрессивное развитие личности и достижение в этом развитии
наивысшей точки зрелости (акме) в пожилом
возрасте зависит прежде всего от того, насколько
стареющий человек выступает субъектом, созидателем своей жизни, ее смысловой содержательности и пространственно-временной организации [12].
В последние два десятилетия в мировой психотерапевтической практике для повышения
уровня социальной адаптации, лечения, реабилитации и улучшения качества жизни лиц пожилого возраста стали широко применять различные методы психологической интервенции
[4,5,16]. В частности, следует указать на терапевтические методы, эффективно зарекомендовавшие себя в практической геронтологии
[5,14-16]:
1) разговорная психотерапия – усиливает
психические ресурсы пожилого человека, способствует проектированию перспективы на будущее посредством актуализации потенциалов личностного роста;
2) поведенческая психотерапия – имеет
цель развитие практических и социальных навыков, необходимых пожилым людям в повседневной жизни;
3) когнитивно-поведенческая терапия –
направлена на изменение локуса контроля и обу-
чение оптимальным стратегиям совладания, в
том числе и с отрицательными эмоциями, сопровождающими течение хронических соматических расстройств в позднем возрасте;
4) краткосрочная психодинамическая терапия – концентрирует свое внимание прежде
всего на беседах о конечности жизни и неизбежности смерти, необходимости печали при ослаблении психических и физических ресурсов организма и нарастающей дряхлости в глубокой
старости.
Обобщая, можно говорить, что психологическое/психотерапевтическое воздействие в геронтологической практике должно способствовать
повышению психических ресурсов пожилого
человека, усвоению или совершенствованию
навыков и умений, необходимых ему в повседневной жизни. Психологическая интервенция
должна побуждать пожилого человека больше
размышлять, критически пересматривать свои
возможности и новое положение в обществе, согласовывая их с объективными сторонами заключительного этапа жизни [13]. В процессе
психологической помощи и психотерапии лица
пожилого возраста должны перейти от обыденного восприятия к ощущению полноценной, наполненной смыслом жизни в настоящем и активировать личностные ресурсы для улучшения качества своей жизни [12].
В данной статье мы предлагаем к рассмотрению возможности применения акмеологического
варианта терапии творческим самовыражением
М.Е. Бурно [3] в геронтопсихологической практике, исходя из особенностей психического развития личности на поздних этапах онтогенеза.
Акмеологический вариант терапии
творческим самовыражением М.Е. Бурно:
сущность метода и основные цели
в психологической работе
с пожилыми людьми
Терапия творческим самовыражением представляет собой клинический метод в терапии духовной культурой, разработанный российским
врачом, психиатром-психотерапевтом М.Е. Бурно в последней трети прошлого века. Сущность
терапии творческим выражением М.Е. Бурно
(ТТСБ) состоит в лечебном преподавании элементов клинической психиатрии, психотерапии,
31
КЛИНИЧЕСКАЯ ГЕРОНТОЛОГИЯ, 9-10, 2014
характерологии, естествознания в процессе разнообразного творческого самовыражения дефен1
зивных пациентов [3]. Основные цели метода
состоят в помощи пациентам выяснить особенности своей индивидуальности, научиться творчески, т. е. «по-своему» личностно выражать себя
сообразно своим природным характерологическим особенностям, осознать свое место среди
других людей [2,3]. В работе с лицами пожилого возраста ТТСБ нашло свое применение в комплексном лечении пациентов, остро переживающих свою неполноценность с депрессивными
расстройствами, тревогой [7], а также в профилактике расстройств адаптации в период геронтогенеза личности [10], [11].
Акмеологический вариант (ТТСБ) разработан с целью оказания краткосрочной (2–4 мес) и
долгосрочной (от 1 года и более) помощи прежде
всего дефензивным людям в достижении вершины своего личностного становления (акме), сообразно с природой своего характера (характерологического радикала), возраста и пола [9].
Можно выделить две основные цели акмеологического варианта ТТСБ в психологической работе с лицами пожилого возраста [3,9]:
1) терапевтическая цель совпадает с медицинской и общественной целями ТТСБ – помощь
пожилому человеку быть «самим собой», сообразно особенностям своего характера, творческим,
активным, полезным членом общества, обрести
свой целебный смысл на заключительном этапе
жизни;
2) цель психолого-акмеологическая: помощь
пожилому человеку в гармоничном разрешении
«кризиса старости», в реализации потенциала
своего характера в соответствии возрасту, через
конкретную повседневную социально полезную
деятельность, достигая на этом пути своего личностного акме – духовно-нравственной вершины
в системе отношений к другим людям и обществу
в целом.
1
«Дефензивность (defenso – оборонять, лат.) –
понятие, по содержанию противоположное понятию
«агрессивность». Это – переживание своей неполноценности, сказывающееся в робости, застенчивости,
стеснительности, нерешительности, тревожной мнительности, малодушии, склонности к сомнениям, неуверенности в себе, – и наконец, все это проникнуто
ранимым самолюбием [2, с. 27].
32
Рассмотрим отличительные особенности акмеологического варианта ТТСБ в геронтопсихологической практике:
– наряду с преподаванием элементов клинической характерологии, естествознания в процессе разнообразного творчества [3], с пожилыми людьми изучаются основные психологические
закономерности старения и личностного развития на позднем возрастном этапе жизни;
– преимущества и недостатки старости и
акмеологический потенциал каждого характера
познается посредством творческого изучения
биографий и произведений выдающихся деятелей науки и искусства, сохранивших творческую
продуктивность и социально активную личностную позицию до глубокой старости (И.П. Павлов,
Л.Н. Толстой, М.М. Пришвин, Б. Шоу и др.);
– творческое общение с живописью, прозой,
поэзией, с природой и т. д., применяемое в ТТСБ
[3] в акмеологическом варианте метода не только предполагает постижение и целостное переживание своей природной индивидуальности, но
и способствует раскрытию характерологических
и возрастных адаптационно-компенсационных
ресурсов собственной личности;
– в возникающем у пожилого человека в процессе терапии целебном творческом переживании-вдохновении прежде всего акцентируются
эстетические и этические чувства, способствующие духовному обогащению личности;
– кроме осознания общественной полезности
своих природных особенностей характера, терапевтическое воздействие формирует психосоциальную компетентность пожилого человека, т. е.
умение сохранять состояние психического благополучия, проявлять гибкость в социальном поведении в ответ требованиям и задачам повседневной жизни.
Терапевтический эффект психологического
воздействия в акмеологическом варианте ТТСБ
достигается за счет 1) переживания пожилым
человеком созвучных ему духовных ценностей,
2) активации эстетического и этического восприятия окружающего мира, 3) творческой переработки произведений искусства и 4) обогащения
системы отношений личности, сообразно природному складу своего характера [9].
В настоящее время в рамках акмеологического варианта ТТСБ разработан ряд программ пси-
В ПОМОЩЬ ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУ
холого-акмеологической помощи лицам пожилого возраста, которые прошли успешную апробацию в стационарных учреждениях социальной
защиты г. Воронежа [10,11].
Основные методические принципы
разработки и примерная тематика
групповых занятий в рамках
акмеологического варианта ТТСБ
Ведущая форма работы в предлагаемом варианте ТТСБ – групповая. Группа терапии
творческим самовыражением – это клинически
ориентированная, а не психологически-ориентированная (тренинговая) группа [3]. Познание собственной индивидуальности и душевных
затруднений в клинической группе идет не от общих психологических норм жизни, а на основе
клинического, психолого-типологического просвещения. При этом от участников групповых занятий не требуется интенсивного взаимодействия друг с другом и максимального самораскрытия [11].
Групповые занятия проводятся в уютной обстановке «психотерапевтической гостиной» с
чаепитием, свечами. Численный состав группы
8–15 человек. Участником групповых занятий
не может быть пожилой человек с психическим
расстройством, деменцией, имеющий выраженные физические дефекты, а также испытывающий устойчивую неприязнь к какому-либо другому члену группы.
Методическими принципами организации
групповой работы в акмеологическом варианте
ТТСБ выступают: 1) принцип постепенности психолого-акмеологического воздействия, 2) комплексное применение психологических и психотерапевтических методов воздействия, 3) целесообразность и культуросообразность используемых
для достижения поставленных целей конкретных терапевтических методик и психологических технологий.
Процесс групповой работы структурируется
на основе трех тематических блоков:
– Азбука клинической характерологии.
– Введение в геронтологию: старение, старость, личность.
– Модели творческого самовыражения в повседневной жизни.
Азбука клинической характерологии. Занятия по данному тематическому блоку направлены на изучение участниками группы существенных признаков основных характерологических
типов по классификации М.Е. Бурно: синтонного, авторитарно-напряженного, тревожно-сомневающегося, замкнуто-углубленного, демонстративного и полифонического [2], посредством
творческого общения с живописью, литературой
и музыкой. Сравнивая произведения различных
по складу характера композиторов, художников
и писателей, отыскивая созвучное, близкое,
«свое», пожилые люди постепенно постигают
природную сущность своего характера. Участники группы начинают по-новому воспринимать
«недостатки» своей душевной организации – как
нечто уникальное, имеющее непреложную ценность и благодаря этому учатся творчески реализовывать свою индивидуальность в повседневной
жизни, осознанно обретать свое место в микро- и
макросоциальном пространстве.
Введение в геронтологию: старение, старость, личность. В данный блок включаются
темы, освещающие ряд наиболее актуальных
вопросов, которые ставит перед человеком старость. Применяя лекции-беседы, групповое обсуждение и дискуссии, рассматривается следующая проблематика современной геронтологии:
– общие закономерности процесса старения
(биологический, социальный и психологический
аспект);
– стереотипы старости, доминирующие в российском обществе;
– соматические и психические заболевания,
чаще всего возникающие в позднем возрасте, и
подходы к их лечению;
– способы улучшения качества жизни и стратегии адаптации к пожилому возрасту.
Основная цель занятий этого тематического
блока состоит в формировании у участников
группы объективного взгляда на старость и нахождения субъективно значимых преимуществ
позднего возраста перед другими возрастными
этапами жизни человека.
Модели творческого самовыражения в
повседневной жизни. Третий тематический
блок посвящен освоению пожилыми людьми
конкретных приемов самопомощи из арсенала
ТТСБ [3,7] и благодаря этому приобретению ус33
КЛИНИЧЕСКАЯ ГЕРОНТОЛОГИЯ, 9-10, 2014
тойчивого светлого мироощущения и нахождения оптимальных форм творческого самовыражения личности в макро- и микросоциуме. Для
достижения данной цели в совместной работе с
психологом и другими членами группы лица пожилого возраста изучают и апробируют следующие терапевтические методики: проникновеннотворческое погружение в прошлое; творческий
поиск одухотворенности в повседневном; творческое общение с литературой, искусством, наукой; создание творческих произведений [3].
«Проникновенно-творческое погружение в прошлое». Психолого-акмеологическая
сущность этого приема – это обогащение и укрепление Я-образа пожилого человека посредством творческого погружения в пережитое, прошлое своей страны, своего народа. Воспоминания (собственные или почерпанные из других
источников) – это всегда нечто большее, чем
припоминание фактов. Они позволяют пожилым людям переживать личностный опыт как
значимый и яркий [12].
«Творческий поиск одухотворенности в
повседневном». Сущностью этого приема творческого самовыражения является поиск созвучного своей духовной индивидуальности и природному характерологическому рисунку личности
того, что оживляет-одухотворяет и находится
непосредственно рядом, в привычном окружении [3]. «Одухотворение повседневного» – это
открытие необычного в знакомом и, на первый
взгляд, самом обыкновенном, умение по-своему
видеть мир (березу под окном, мухомор в овраге
и др.).
«Творческое общение с литературой,
искусством, наукой». Знакомство пожилого
человека на групповых занятиях с различными
по форме, стилю, жанру произведениями искусства и основами таких наук, как астрономия, ботаника, химия и др., позволяет ему выбрать «созвучное» своему характеру и духовной индивидуальности личности [3,7]. И это, в конечном
счете, способствует в процессе «диалога» с «созвучными» себе ценностями культуры приобретать новый опыт самовыражения личностного
потенциала в макро- и микросоциуме [9].
«Создание творческих произведений».
Сущность этого приема – это бесконечное «творение себя» посредством создания каких-либо
34
творческих произведений и привнесения элементов творчества в процесс привычной повседневной жизни [3,7]. При этом продукты творческой
деятельности не обязательно должны иметь художественную или научную ценность. Здесь самое
главное, чтобы они отражали духовную индивидуальность автора, находя отклик у других, пускай даже и немногих людей (родственников,
участников групповых занятий). Следует и особо
подчеркнуть, что создание творческих произведений – это не только литературное, изобразительное или музыкальное творчество. Под этим в
акмеологическом варианте ТТСБ понимаются
самые разнообразные формы деятельности пожилого человека, когда создается нечто болееменее целостное с ясным отпечатком индивидуальности своей личности.
Оценка терапевтической эффективности
программ психолого-акмеологической помощи
в позднем возрасте, разработанных в рамках
акмеологического варианта ТТСБ, в первую
очередь, основывается на клинико-психотерапевтическом исследовании, которое проводится
психологом, как правило, совместно с врачомпсихотерапевтом. Изучается динамика следующих показателей: уровень социально-личностного функционирования, т. е. степень расширения
творческих и духовных интересов пожилого человека, частота и длительность расстройств настроения, общая активация поведения в микрои макросоциальном пространстве. Эти показатели изучаются при очных консультациях с лицами
пожилого возраста, в беседах с их родственниками [9].
Помимо клинико-психотерапевтического исследования, возможно использование следующего диагностического инструментария [9]:
1) модифицированный вариант Опросника
для оценки эффективности ТТСБ, разработанный М.Е. Бурно;
2) опросник для изучения качества жизни
SF-36;
3) комплекс психологических методик, направленный на исследование уровня тревоги, настроения, динамики Я-концепции, самооценки,
смысложизненных и ценностных ориентаций
личности, особенностей ее самоидентификации
в позднем возрасте.
В ПОМОЩЬ ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУ
ВЫВОДЫ
В последние десятилетия терапия духовной
культурой находит широкое применение в геронтологической практике [6,11]. Между тем, используя определенный психотерапевтический
метод в работе с лицами позднего возраста, всегда необходимо принимать во внимание многоаспектность развития на поздних этапах онтогенеза. Старость – это не столько период «потерь»,
сколько новый виток в освоении человеком своего бытия в мире. Поэтому в процессе психологической помощи и психотерапии лица пожилого
возраста должны перейти от обыденного восприятия к ощущению полноценной, наполненной
смыслом жизни в настоящем и активировать
личностные ресурсы для улучшения качества
своей жизни.
Акмеологический вариант ТТСБ позволяет
решать задачи, стоящие перед практическим
психологом, работающим с пожилыми людьми:
во-первых, повысить качество жизни лиц позднего возраста, переживающих свою неполноценность в виде нерешительности, тревожной мнительности, малодушия, склонности к
сомнениям, неуверенности в себе;
во-вторых, предупредить расстройство адаптации при прохождении «кризиса старости»,
в-третьих, способствовать формированию
стратегии независимости в позднем возрасте.
ЛИТЕРАТУРА
1. Анцыферова Л.И. Развитие личности и проблемы геронтопсихологии. М.: Изд-во Института психологии
РАН. 2004. 415 с.
2. Бурно М.Е. О характерах людей (психотерапевтическая книга). М.: Академический Проект; Фонд «мир».
2008. 639 с.
3. Бурно М.Е. Терапия творческим самовыражением
(отечественный клинический психотерапевтический
метод). М.: Академический Проект; Альма Матер.
2012. 487 с.
4. Ермолаева М.В. Практическая психология старости.
М.: Изд-во ЭКСМО – Пресс. 2002. 320 с.
5. Клиническая психология. Под. ред. М. Перре, У. Баумана. СПб.: Питер. 2002. 1312 с.
6. Краснова О.В., Лидерс А.Г. Социальная психология
старения. М: Издат. центр «Академия». 2002. 288 с.
7. Практическое руководство по Терапии творческим самовыражением. Под ред. М.Е. Бурно, Е.А. Добролюбовой. М.: Академический Проект, ОППЛ. 2003. 880 с.
8. Стюарт-Гамильтон Я. Психология старения. СПб: Питер. 2010. 320 с.
9. Филозоп А.А. Акмеологический вариант Терапии творческим выражением М.Е. Бурно // Психотерапия.
2012. № 1. С. 36-40.
10. Филозоп А.А. Программа психолого-акмеологической
помощи лицам пожилого возраста // Вестник психосоциальной и коррекционно-реабилитационной работы.
2009. № 2. С. 17-26.
11. Филозоп А.А. Психолого-акмеологические аспекты помощи лицам пожилого возраста // Помощь инвалидам
и пожилым людям. 2010. № 7. С. 15-17.
12. Филозоп А.А. Психолого-акмеологические аспекты
становления личности на поздних этапах онтогенеза //
Мир психологии. 2008. № 2 (54). С. 255-262.
13. Шахматов Н.Ф. Психическое старение. М.: Медицина.
1996. 302 с.
14. Яцемирская Р.С. Социальная геронтология: лекции –
М: Академический проект. 2006. 320 с.
15. Zeiss A.M., Steffen A. Behavioral and cognitive treatments: Social learning in older adults. In S.H. Zarit,
B.G. Knight (Eds.) A guide to psychotherapy and aging.
N.Y.: American Psychological Association. 1996. P. 35-60.
16. Happle J., Pearce J., Willkinson P. Psychological therapies with older people: an overview // Psychological Therapy with Older People / J. Hepple, J. Pearce, P. Wilkinson
(eds.). London: Brunner-Routledge. 2002. P. 161-176.
17. Smith J., Baltes P.B. Trends and Profiles of Psychological
Functioning in Very Old Age // The Berlin Aging Study.
Aging from 70 to 100 / P.B. Baltes, K.U. Mayer (eds.).
Cambridge University Press. 2001. P. 197-226.
Поступила 14.03.2014
35
КЛИНИЧЕСКАЯ ГЕРОНТОЛОГИЯ, 9-10, 2014
КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ
УДК 616.36
РЕДКИЙ ВАРИАНТ ТОКСИЧЕСКОГО ГЕПАТИТА
Е.Л. Буланова1, Я.А. Либет
Первый московский медицинский университет им. И.М. Сеченова
Лекарственные поражения печени – разнородная группа клинико-морфологических вариантов повреждения печени вследствие
применения лекарственного средства. Одним из препаратов, вызывающих поражение печени, в том числе острый или хронический гепатит, является галотан (фторотан). Повреждение печени
происходит вследствие снижения общего печеночного кровотока,
свободнорадикального или иммунологического механизма повреждения гепатоцитов. В настоящее время встречаются пациенты с галотановым повреждением печени. В статье приводится клиническое наблюдение пациента с гепатитом, вызванным галотаном.
Ключевые слова: галотан, токсический гепатит, печень
Key words: halothane, toxic hepatitis, liver
На сегодняшний день фармацевтический
рынок обладает достаточным арсеналом разнообразных средств для наркоза. Ряд препаратов,
активно применяемых в ХХ столетии, уходит
в историю. Галотан (фторотан), применяемый
анестезиологами при различных хирургических
вмешательствах, интересен с точки зрения отдаленных последствий применения.
Одним из органов-мишеней, чувствительных
к галотану, является печень. Галотан, таким образом, может быть причиной лекарственного поражения печени, к которым относят разнородную группу клинико-морфологических вариантов повреждения печени, причиной развития
которых явилось применение лекарственного
1
Буланова Екатерина Львовна, канд. мед. наук,
доцент кафедры анестезиологии и реаниматологии
ПМГМУ им. И.М. Сеченова. Тел.: 8-910-478-64-76.
E-mail: [email protected]
36
средства [2]). Галотан – высокоактивное средство для ингаляционного наркоза, вызывающее
быстрое введение в наркоз с минимально выраженной стадией возбуждения. Хирургическая стадия наркоза достигается обычно через 4–6 мин.
Пробуждение наступает через 5–15 мин после
прекращения подачи препарата в дыхательный
контур, практически без тошноты и рвоты.
Препарат применяют с середины ХХ века
(1956 г.). Впервые желтуха и смерть после анестезиологического пособия были описаны в 1958 г.
Это осложнение достаточно трудно дифференцировать от вирусного гепатита или послеоперационной желтухи другой этиологии [3].
Имеется целый ряд причин, вызывающих
повреждение печени галотаном. Изначально
описывался гемодинамический механизм вследствие снижения общего печеночного кровотока.
Эта версия на сегодняшний день подтверждена
многочисленными исследованиями гемодинами-
КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ
ки: галотан снижает сердечный выброс, системное артериальное давление и общий печеночный
кровоток [5]. Другая гипотеза описывает прямое токсическое воздействие галотана на гепатоциты вследствие свободнорадикального механизма [6,8].
В последние годы открыты иммунологические
механизмы развития галотанового гепатита. Метаболизм препаратов в печени условно подразделяют на 3 фазы. В первой фазе в метаболизме
участвует система микросомной фракции гепатоцитов, монооксигеназ, цитохром С-редуктазы, цитохрома Р-450. В фазе биотрансформации
(вторая фаза) лекарственное средство или его
метаболит конъюгируется с эндогенными молекулами. В третьей фазе происходят активный
транспорт и экскреция биотрансформированнных продуктов с желчью и мочой. Приблизительно 20–25% галотана под воздействием CYP2Е1
подвергается метаболизму до трифторуксусной
кислоты, хлора и брома. Эти метаболиты медленно выделяются с мочой: после длительной анестезии ионы брома можно обнаружить в организме
спустя еще несколько недель. Именно они являются причиной развития послеоперационной энцефалопатии. Один из окисленных метаболитов
галотана – трифторацетилхлорид связывается с
различными белками печени, включая изоферменты цитохрома Р-450 и запускает иммунный
ответ с образованием антител к гепатоцитам.
Антитела к трифторацетилизиновым остаткам
можно обнаружить в сыворотке 70% больных с
галотановым гепатитом в течение 1–5 лет. Ингибитором изофермента CYP2Е1 является дисульфирам. Дисульфирам, уменьшая образование
этого метаболита, может снизить риск галотанового гепатита [4,7,10]).
Клинические проявления гепатотоксического воздействия галотана достаточно разнообразны: от субклинических форм до фульминантного
гепатита, требующего выполнения экстренной
трансплантации печени [1].
Приблизительно у 25–30% больных в первые
3 суток после операции отмечаются изменения
печеночных проб, преимущественно аминотрансфераз, но практически отсутствуют клинические проявления. Этот вариант функционального
нарушения печени, вероятно, вызывается ише-
мией центральных отделов печеночных долек и
обычно не требует терапии.
Фульминантный некроз печени с высокой
летальностью (50–80%) обычно развивается в
течение 5 суток после применения галотана и
сопровождается резким повышением активности аминотрансфераз. Частота галотанового
некроза печени составляет в среднем 1:10000
(1:7000–1:35000) [3,9]. Повторный контакт с
галотаном повышает риск некроза и увеличивает обусловленную им летальность; уменьшение
промежутка между применением галотана существенно повышает риск возникновения некроза. К факторам риска относят также женский
пол и ожирение.
Наличие острого или хронического галотанового гепатита вызывает некоторые диагностические трудности: клинически отличить острый лекарственный гепатит от гепатита другой этиологии практически не удается. Преджелтушный
период характеризуется анорексией, диспепсией, адинамией. Желтушный период сопровождается ахолией, потемнением мочи, гепатомегалией, повышением активности аминотрансфераз.
Хронический лекарственный гепатит напоминает аутоиммунный, часто диагностируется случайно, без эпизода острого гепатита в анамнезе.
Отсутствуют маркеры вирусной инфекции.
Безусловно, выбор метода анестезии всегда
остается за анестезиологом. Врач, приступающий к наркозу, опирается на собственный опыт,
обеспеченность оборудованием и медикаментами
операционной, на анамнез и особенности пациента. Фарминдустрия 60–80-х годов прошлого
столетия, к сожалению, не предлагала широкого
ассортимента анестезиологического пособия. Галотановый наркоз в силу своей дешевизны, доступности достаточно часто применяли в клинической практике. Приводим историю болезни пациента, наблюдавшегося в нашей клинике по
поводу гепатита.
Больной К., 73 лет, находился в отделении интенсивной терапии. При поступлении предъявлял
жалобы на выраженную общую слабость, увеличение живота, отеки ног, похудание за последние 2 мес,
отсутствие аппетита, одышку при минимальной физической нагрузке, сухой кашель. Из анамнеза известно, что пациент в течение 17 лет работал анестезиологом и часто контактировал с галотаном. Заболевание манифестировало нарастанием общей слабости,
37
КЛИНИЧЕСКАЯ ГЕРОНТОЛОГИЯ, 9-10, 2014
повышением температуры тела до субфебрильных
цифр, желтушным окрашиванием кожи, увеличением объема живота, сухим кашлем, одышкой. Через 2 мес при госпитализации в стационар по месту
жительства выявлено: анемия, увеличение СОЭ,
снижение уровня альбумина, незначительное повышение уровня билирубина. Маркеры вируса гепатита В и С отрицательные. Злоупотребление алкоголем, прием гепатотоксичных препаратов пациент отрицает. При эзофагогастродуоденоскопии: эрозивноязвенного поражения, варикозного расширения вен
пищевода не выявлено. УЗИ брюшной полости: признаки цирроза печени, асцит. Установлен диагноз:
цирроз печени, декомпенсация. Проводилась терапия верошпироном, фуросемидом, фосфогливом,
альбумином с незначительным положительным эффектом. В последующем пациент неоднократно госпитализировался, после выписки не всегда регулярно
выполнял предписанные рекомендации. Госпитализация в нашу клинику связана с ухудшением состояния, появлением и нарастанием вышеуказанных жалоб после перенесенного ОРЗ. Объективные данные
при поступлении: состояние тяжелое. Пациент ориентирован во времени, собственной личности, пространстве, заторможен. Кожа землистого цвета, сухая, тургор резко снижен. На коже живота и груди
сосудистые звездочки, рубиновые капли. Астенического телосложения. Кахексия. Периферические лимфоузлы не пальпируются. При перкуссии над легкими – коробочный звук, притупление ниже VIII ребра с
обеих сторон. При аускультации легких: дыхание
жесткое, в нижних отделах небольшое количество
влажных незвонких мелкопузырчатых хрипов. Частота дыхательных движений 20–24 в мин. Сердечные тоны приглушены, ритмичны, ЧСС 78 уд. в мин.
АД 90/60 мм. рт. ст. Живот значительно увеличен
за счет асцита, при пальпации чувствительный во всех
отделах, развита подкожная венозная сеть. Симптомы раздражения брюшины отсутствуют. Симптом
поколачивания в поясничной области отрицательный
с обеих сторон. Отеки стоп и голеней. При лабораторном исследовании активность аспартатаминотрансферазы двукратно превышала активность аланиновой аминотрансферазы (индекс де Ритиса равен 2).
Повышение уровня общего билирубина до 2,5 норм,
преимущественно за счет прямой фракции; снижение активности холинэстеразы (4900 МЕ/л); повышение γГТ (62 Ед/л). Гипоальбуминемия, гипохолестеринемия, анемия. При исследовании гемостаза
отмечались снижение уровня плазменных факторов свертывания, тромбоцитопения: АЧТВ – 50 с,
фибриноген – 1,86 г/л, протромбиновый индекс
49%, тромбиновое время 37 с, количество тромбоци-
38
тов 92 × 10 /л. Аутоиммунные антитела не обнаружены, повторное исследование маркеров вирусного
поражения печени дало отрицательный результат.
При ультразвуковом исследовании в брюшной полости большое количество жидкости. Печень с зазубренными контурами, эхогенность ее диффузно повышена, структура неоднородная. Воротная вена видна на
небольшом протяжении, диаметр до 13,2 мм, стенки
ее эхогенные. Желчный пузырь конкрементов не содержит, размеры 50 × 14 мм. Поджелудочная железа
размером 20 × 17 × 21 мм, контуры волнистые, эхогенность повышена диффузно, структура неоднородная. Панкреатический проток не расширен. Селезенка 119 × 46 мм, с ровными контурами, селезеночная
вена 7 мм. При эндоскопическом исследовании гастрит с атрофией слизистой оболочки и наличием эрозий с геморрагическим компонентом, пилородуоденит
с наличием эрозий, дуоденогастральный рефлюкс.
Проведенное обследование, данные медицинской документации дали основание установить клинический диагноз. Основное заболевание: цирроз печени
токсической этиологии (галотан), класс С по ChildPugh. Осложнения: портальная гипертензия: асцит
III ст. по IAC. Печеночная недостаточность: гипоальбуминемия, коагулопатия с геморрагическим синдромом, печеночная энцефалопатия II ст. Портальная
гастропатия: эрозивный гастрит, эрозивный дуоденит.
С целью снижения портальной гипертензии пациент получал верошпирон 100 мг/сут, конкор 5 мг/сут.
С заместительной целью проводилась трансфузия
раствора альбумина, для профилактики спонтанного
бактериального перитонита – терапия цефотаксимом 2 г/сут. Для лечения печеночной энцефалопатии
применялась инфузия раствора гепа-мерц 40 мг/сут,
лактулоза перорально и в виде очистительных клизм.
С целью нутритивной поддержки применялось парентеральное питание растворами глюкозы и аминостерил-гепа. Для защиты слизистой оболочки желудка использовался омепразол 40 мг/сут.
За время наблюдения состояние оставалось тяжелым с кратковременными периодами улучшения, рецидивировал напряженный асцит, требующий повторного трехкратного лапароцентеза с трансфузией
раствора альбумина (7 г на удаляемый литр жидкости). Жидкость имела характер экссудата. Несмотря
на интенсивную терапию, на фоне прогрессирующей сердечно-сосудистой недостаточности наступила
смерть пациента.
9
Диагностировать токсическое поражение печени всегда довольно сложно. Данные иммунологического, вирусологического исследований позволили исключить аутоиммунный, вирусный гепатит. Учитывая жалобы пациента на резкое
КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ
похудание, отсутствие аппетита, длительное течение заболевания, необходимо было исключить
развитие гепатоцеллюлярной карциномы. Полный объем исследований провести не удалось в
связи с тяжестью состояния, однако, по данным
исследований: УЗИ, отрицательный α-фетопротеин, наличие злокачественного образования
представлялось маловероятным.
Специфические гистологические изменения
при лекарственном поражении печени также отсутствуют. Наиболее типичны из них – гранулемы, значительная примесь эозинофилов в воспалительном инфильтрате, четкая зона демаркации между участком некроза и непораженной
паренхимой. Морфологическая картина хронического токсического гепатита похожа на таковую при остром вирусном гепатите: возможно наличие некроза, воспалительная инфильтрация
выражена в различной степени. При хроническом лекарственном гепатите морфологическая
картина характеризуется ацинарной и перипортальной локализацией поражений, высоким содержанием в инфильтрате плазматических клеток, иногда выраженным фиброзом.
Предотвратить развитие галотанового гепатита поможет тщательное исследование анамнеза
пациента. Не рекомендуется применять данный
анестетик у больных с наличием поливалентной
аллергии, печеночной патологии, комбинировать
галотан с препаратами, снижающими печеночный кровоток и активность печеночных ферментов [9].
Диагноз в данном клиническом случае был
поставлен методом исключения. Рассматривались все возможные причины воспалительного
поражения печени, и путем клинико-морфологического исследования все остальные причины
были отвергнуты. Конечно, такая концепция может, вероятно, показаться весьма спорной. Но в
современном медицинском мире мы весьма часто забываем о важности клинического обследования пациента, переадресовывая наши вопросы клинико-диагностическим лабораториям и
инструментальным методам исследования. Безусловно, новый век требует тщательной детализации диагноза, и потому никак не обойтись без
помощи коллег: инструментальных и клиникодигностических служб. Но не стоит забывать об
основах обследования больного, тщательного и
всестороннего сбора и изучения анамнеза пациента, чему каждого врача учили на начальных
этапах обучения в медицинском ВУЗе. В данном
случае наш диагностический поиск прошел все
возможные и доступные этапы для конкретного
пациента с учетом тяжести его состояния и возможностей нашей клиники. Диагноз был поставлен на основании полного обследования пациента, тщательно собранных анамнестических данных и исключении других причин патологии
печени. Клинический и патоморфологический
диагнозы совпали.
В настоящее время применению галотана посвящается все меньше литературных источников.
Появляются новые препараты, новые методы
анестезии. Но не стоит забывать уроки прошлого, именно благодаря им создаются более современные медикаменты, безопасные для пациентов, удобные для применения, развивается фармацевтическая промышленность.
ЛИТЕРАТУРА
1. В.Т. Ивашкин Болезни печени и желчевыводящих путей. Руководство для врачей. Изд. 2-е. 2005. М.: Вести. 536 с.
2. В.Т. Ивашкин Рациональная фармакотерапия заболеваний органов пищеварения. Руководство для практикующих врачей. М.: Литтерра, 2003. 1045 с.
3. Дж. Эдвард Морган-мл., Мэгид С. Михаил. Клиническая анестезиология. Книга 3. М.: Бином, 2009. 296 с.
4. Cousins M.J., Gourlay G.K., Knights K.M., Hall P.D.,
Lunam C.A., O'Brien P. A randomized prospective controlled study of the metabolism and hepatotoxicity of halothane in humans // Anesth. Analg. 1987. Vol. 66. № 4.
P. 299-308.
5. Grundmann U., Ziehmer M., Raahimi H., Altmayer P.,
Larsen R., Büch H.P. Effect of the volatile anesthetics halothane, enflurane and isoflurane on liver circulation in
the human // Anasthesiol. Intensivmed. Notfallmed.
Schmerzther. 1992. Vol. 27. № 7. P. 406-413.
6. Elliott R.H., Strunin L. Hepatotoxicity of volatile anaesthetics // Brit. J. Anaesth. 1993. Vol. 70. № 3.
P. 339-348.
7. Minoda Y., Kharasch E.D. Halothane-dependent lipid
peroxidation in human liver microsomes is catalyzed by cytochrome P4502A6 (CYP2A6) // Anesthesiology. 2001.
Vol. 95. № 2. P. 509-514.
8. Morio M., Fujii K., Yuge O. Current concept of halothane
hepatitis // In Vivo. 1987. Vol. 1. № 3. P. 163-166.
9. Neuberger J.M. Halothane and hepatitis. Incidence, predisposing factors and exposure guidelines. Drug Saf.
1990. Vol. 5. № 1. P. 28-38.
10. Takahashi S., Shigematsu A., Furukawa T. Interaction of
volatile anesthetics with rat hepatic microsomal cytochrome P-450 // Anesthesiology. 1974. Vol. 41. № 4.
P. 375-379.
Поступила 19.05.2014
39
КЛИНИЧЕСКАЯ ГЕРОНТОЛОГИЯ, 9-10, 2014
УДК 616.127 – 009.72 – 036.651 – 089.86
МУЛЬТИДИСЦИПЛИНАРНЫЙ ПОДХОД
К ВЕДЕНИЮ ПАЦИЕНТОВ ВЫСОКОГО РИСКА
ПОСЛЕ ПОВТОРНЫХ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИЙ
МИОКАРДА
В.В. Тишко1, В.В. Тыренко, К.Л. Козлов2, А.А. Соколов, И.С. Железняк,
В.Н. Кравчук, А.Н. Шишкевич, И.Б. Олексюк, А.И. Любимов
ФГБВОУ ВПО Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова МО РФ,
Санкт-Петербургский институт биорегуляции и геронтологии,
Санкт-Петербург
Представлено клиническое наблюдение пациента с ишемической
болезнью сердца (ИБС), имеющего в анамнезе ранние неоднократные множественные окклюзии шунтов после кардиохирургических реваскуляризирующих операций. При диагностическом
поиске факторов – возможных причин окклюзий в послеоперационном периоде отмечено 5-кратное увеличение липопротеида (а)
(Лп(а)) (1500 мг/л), при нормальных показателях липидного обмена (холестерин липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) –
2,38 ммоль/л) и высокочувствительного С-реактивного белка
(вчСРБ). Лп(а) является независимым фактором прогрессирования атеросклероза и развития окклюзий и плохо поддается фармакологической коррекции. Современный терапевтический аферез
(каскадная плазмофильтрация) эффективен в коррекции гиперлипопротеидемии (а) и профилактики окклюзий шунтов. Пример демонстрирует важность комплексного мультидисциплинарного подхода к пациентам высокого риска после реваскуляризации миокарда с нетипичным течением заболевания. Точная диагностика и
последующее успешное лечение стали результатом тесного сотрудничества и взаимодействия кардиологов, кардиохирургов, интервенционных кардиологов, трансфузиологов, врачей лабораторной
диагностики. Лечение таких пациентов не должно заканчиваться
сразу после выписки из стационара. Они должны находиться на программном амбулаторном лечении, в том числе с использованием технологий терапевтического афереза и под динамическим наблюдением. Для мониторинга процессов, происходящих в организме, важны
не только лабораторные показатели, но и малоинвазивные методы
диагностики состояния коронарных шунтов. Компьютерно-томографическая коронарошунтография, обладая высокой диагностической
точностью, может служить альтернативой инвазивной коронарошунтографии в оценке проходимости и тяжести поражения коронарных шунтов, проходимости стентов и эффективности лечения.
1
Тишко Валерий Владимирович, канд. мед. наук, заместитель начальника кафедры факультетской терапии
Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова. Тел.: +7 (812) 5424314. E-mail: [email protected]
2
Козлов Кирилл Ленарович, д-р мед. наук, профессор 1-й кафедры хирургии (усовершенствования врачей)
им. П.А. Куприянова Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова, заместитель директора Санкт-Петербургского института биорегуляции и геронтологии.
40
КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ
Ключевые слова: аортокоронарное шунтирование, чрескожная
транслюминальная коронарная ангиопластика и стентирование,
компьютерная томография, коронарные шунты, окклюзия, липопротеид (а), плазмаферез, каскадная плазмофильтрация
Keywords: сoronary artery bypass graft surgery, percutaneous transluminal coronary angioplasty and stenting, computed tomography, coronary
bypass grafts, occlusion, lipoprotein (a), plasmapheresis, Double filtration
plasmapheresis, DFPP
Длительность функционирования шунтов и
стентов у больных ишемической болезнью сердца (ИБС) после реваскуляризации миокарда в
последние годы приобретает особую актуальность в связи с прогрессирующим увеличением
количества этих операций и большим количеством (20–30%) стенозов венозных шунтов в течение первого года после операции [1].
Поиск факторов, приводящих к окклюзии
шунтов и рестенозу стентов в ранние сроки после реваскуляризации миокарда, имеет большое
значение для специалистов смежных специальностей – кардиохирургов, интервенционных кардиологов, кардиологов. Знание причин, механизмов и путей прогрессирования данных нарушений приводит к созданию новых методик и
материалов, новых методов диагностики и лечения, направленных на сохранение проходимости
коронарного русла и предупреждение повторной
реваскуляризации миокарда, которая значительно увеличивает риск коронарных событий у данной категории пациентов.
Формирование гиперплазии неоинтимы и
прогрессирование атеросклероза – основные
причины окклюзии шунтов и формирования
рестеноза в стенте [3]. Перспективным подходом, направленным на замедление прогрессирования атеросклероза и развитие рестеноза в
послеоперационном периоде у пациентов после
реваскуляризации миокарда, являются методы
афереза липопротеидов, один из них – каскадная
плазмофильтрация (КПФ) [4].
На клиническом примере показаны важность
комплексной диагностики и поиска ключевого
фактора патогенеза и необходимость взаимодействия врачей смежных специальностей, имеющих дело в кардиологических отделениях с пациентами высокого риска.
Пациент Х., 63 года, около 20 лет страдает сахарным диабетом типа 2 и артериальной гипертензией.
На этом фоне у пациента 21.01.2000 г. развился
трансмуральный передний распространенный инфаркт миокарда с рецидивирующим течением. По
данным эхокардиографии, отмечались снижение
систолической функции миокарда левого желудочка
(фракция выброса – 49%), а также тотальная гипокинезия, с акинезией передневерхушечного, верхушечно-бокового сегментов. В последующие 10 лет
неоднократно госпитализировался в стационары города с диагнозом «стенокардия напряжения III функционального класса».
В ноябре 2011 г. выполнена инвазивная коронарография: 70% стеноз ствола левой коронарной артерии в дистальной трети, окклюзия передней межжелудочковой ветви (ПМЖВ) в проксимальной трети, 85% бифуркационный стеноз огибающей ветви
(ОВ) в средней трети, окклюзия правой коронарной
артерии (ПКА) в средней трети.
25.11.2011 г. в клинике хирургии усовершенствования врачей № 1 ВМедА больному выполнена операция: маммарно-коронарный анастомоз с ПМЖВ,
аортокоронарное шунтирование (АКШ) ветви тупого края (ВТК) и ПКА в условиях искусственного
кровообращения. В послеоперационном периоде
произошла декомпенсация сахарного диабета. Проводилась комплексная консервативная (антикоагулянтная и антиагрегантная, гипотензивная, сахароснижающая, антиаритмическая, противовоспалительная, антибактериальная) и гемотрансфузионная
терапия. Пациент выписан без признаков стенокардии на базовой терапии антиагрегантами (плавикс
75 мг, тромбо АСС 100 мг), β-блокатором (конкор
5 мг), гипотензивными (престариум 10 мг/сут.) и
сахароснижающими (сиофор 2000 мг/сут., янувия
4 мг/сут.) препаратами.
Через 1,5 мес после выписки из стационара
больной госпитализируется с симптомами нестабильной стенокардии. С этого времени пациент отмечает
возврат симптомов стенокардии и прогрессирующее
ухудшение общего состояния.
20.11.2012 г. пациенту выполнена инвазивная
коронарошунтография, выявлены окклюзия устья
ПМЖВ и маммарно-коронарного шунта, дистальная часть ПМЖВ контрастируется через коллатера-
41
КЛИНИЧЕСКАЯ ГЕРОНТОЛОГИЯ, 9-10, 2014
ли, бифуркационный стеноз ОВ до 50% в средней
трети с вовлечением устья ВТК; протяженный стеноз
ПКА до 95% в средней трети; окклюзия венозных
шунтов к ПКА и ВТК от устьев. По данным эхокардиографии: фракция выброса 57%, сохраняется гипокинезия нижней стенки.
30.11.2012 г. выполнена повторная операция на
сердце: ре-АКШ ПМЖВ, ВТК и ОВ (Y-образный
шунт), задней межжелудочковой ветви (ЗМЖВ) в
условиях искусственного кровообращения и фармакохолодовой кровяной кардиоплегии. Течение послеоперационного периода гладкое. Назначена терапия: ацетилсалициловая кислота 100 мг/сут., аторвастатин 20 мг/сут., эналаприл 2,5 мг 2 раза в сутки,
конкор 5 мг/сут., сиофор 850 мг 3 раза в сутки.
Через 2 мес на фоне лечения пациент отмечает
возврат приступов стенокардии. 20.03.2013 г. больному выполнена КТ-коронарошунтография, по результатам которой выявлены: окклюзия Y-образного
шунта, стеноз проксимального отдела шунта к ЗМЖВ
на 85% и среднего отдела аутовенозного шунта к
ПМЖА на 55%, стеноз среднего сегмента ПКА на
90%, проксимального и среднего сегментов ОА на
50%. Следует отметить, что данные КТ были полностью подтверждены при инвазивной коронарошунтографии (04.04.13 г.). Было принято решение о
чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластике (ЧТКА) и стентировании ПКА.
Дополнительно, с целью выявления возможных
причин агрессивного течения атеросклероза и рестенозов 11.04.2013 г. выполнено развернутое лабораторное исследование (таблица).
Установлено, что на фоне нормального уровня
холестерина и других показателей липидограммы,
Данные лабораторных исследований пациента Х.
от 11.04.2013 г.
Показатель
У пациента
Референтные значения
Холестерин общий, ммоль/л
Триглицериды, ммоль/л
Холестерин ЛПВП, ммоль/л
Холестерин ЛПНП, ммоль/л
Холестерин ЛПОНП, ммоль/л
Коэффициент атерогенности, ед.
Аполипопротеид А-1, мг/л
Аполипопротеид В-100, мг/л
АпоВ/АпоА
Липопротеид (а), мг/л
Фибриноген, г/л
вчСРБ, мг/л
3,78
0,91
0,98
2,38
0,42
2,86
108,2
81,2
0,8
1451
3,07
1,6
3,39–5,2
0,4–2,3
0,9–2,5
2,59–3,37
0,3–1,0
0–3,0
94–178
63 – 133
менее 0,9
0 – 300
2,0 – 4,0
0–5
42
фибриногена и вчСРБ у пациента многократно повышен уровень Лп(а).
25.04.2013 г. выполнена ЧТКА и стентирование
ПКА (стент Promus Element 2,75•32,0 мм 16 атм.).
Артериальный доступ через правую бедренную артерию закрыт системой AngioSeal.
Учитывая анамнез пациента, высокий риск окклюзии шунтов и рестеноза стента, больному рекомендована возможно ранняя эфферентная терапия
каскадной плазмофильтрацией.
29.04.2013 г. больной взят на программную эфферентную терапию на фоне медикаментозного лечения: тромбо АСС 100 мг/сут.; плавикс 75 мг/сут.;
бисопролол 5 мг/сут.; престариум 10 мг/сут., липримар 20 мг/сут.; метформин 850 мг 3 раза в сутки;
амарил 2 мг/сут.
Каскадная плазмофильтрация представляет собой полуселективный мембранный метод экстракорпоральной гемокоррекции. Первым этапом является
выделение плазмы из крови в ходе центрифужного
или мембранного плазмафереза. Получаемая плазма
перфузируется через специальное массобменное устройство – фракционатор плазмы. Из-за различия диаметра пор и размера молекул в нем задерживаются
высокомолекулярные крупноглобулярные компоненты плазмы (прежде всего атерогенные липопротеиды, в том числе Лп(а), фибриноген, IgM, циркулирующие иммунные комплексы). Фильтрат, содержащий молекулы меньших размеров, например
альбумин, соединяется с клетками крови и возвращается пациенту. Используя фракционаторы плазмы с разным размером пор, можно обеспечить преимущественное удаление молекул нужного размера.
Операции КПФ проводились на аппарате
OctoNova («Diamed», Германия) по веновенозному
контуру. В качестве фракционатора плазмы использовался сепаратор компонентов плазмы Cascadeflo EС50
(«Asahi», Япония) с размером пор 30 нм. В качестве
антикоагулянта использовался гепарин (200 ЕД/кг
болюсно перед операцией, 1000 ЕД/ч постоянно капельно в дальнейшем). За сеанс проводилась обработка 1–1,2 объема циркулирующей плазмы и удалялось от 100 до 200 мл концентрата макромолекул.
Перфузионное лечение осуществлялось в режиме
дневного стационара. Циклы повторялись 1 раз в месяц на протяжении 12 мес.
Операции КПФ пациент переносил удовлетворительно. Побочных эффектов и осложнений не наблюдалось.
Динамика концентрации липопротеида (а) на фоне программной КПФ в течение 6 мес после баллонной ангиопластики и стентирования показана на рисунке. Уровень Лп(а) снижался во время каждой
КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ
1600
1400
Ëï(à), ìã/ë
1200
1000
R2 = 0243
800
600
400
Öåëåâîé óðîâåíü
200
0
Äî Ïîñëå Äî Ïîñëå Äî Ïîñëå Äî Ïîñëå Äî Ïîñëå Äî Ïîñëå
1 ìåñ.
2 ìåñ.
3 ìåñ.
4 ìåñ.
5 ìåñ.
6 ìåñ.
Динамика изменения концентрации липопротеида (а)
в течение 6 мес после баллонной ангиопластики и
стентирования на фоне программной каскадной
плазмофильтрации (КПФ) (до – до КПФ, после –
после КПФ, целевой уровень – 2-кратное превышение верхней границы нормы).
операции КПФ в среднем на 65–70% и достигал
целевого уровня (целевой – максимально допустимой концентрацией Лп(а) считалась концентрация
600 мг/л, т. е. 2-кратное превышение верхней границы нормы), а затем снова повышался.
Через 5 мес программного лечения (17.09.13 г.)
пациент обратился с жалобами на боль в грудной
клетке. Была выполнена инвазивная коронарошунтография, подтвердившая проходимость аортокоронарных шунтов к передней и задней межжелудочковым ветвям и стента в правой коронарной артерии.
При обследовании установлено, что боль в грудной
клетке обусловлена обострением распространенного
остеохондроза позвоночника. Назначены нестероидные противовоспалительные препараты с положительным эффектом. Больной выписан из стационара
без торакалгии.
17.11.2013 г. (контроль через 7 мес после стентирования) пациенту выполнена КТ-коронарошунтография, полностью подтвердила функционирование аортокоронарных шунтов к передней и задней
межжелудочковым ветвям, а также проходимость
стента в правой коронарной артерии.
08.04.2014 г. (контроль через год) пациенту выполнена контрольная КТ коронарошунтография, по
результатам которой подтверждена проходимость венозных шунтов и стента.
Окклюзию шунтов в послеоперационном периоде, несмотря на стандартную фармакотерапию, включающую гиполипидемические препараты и антиагреганты, снижает эффективность
реваскуляризации и ухудшает прогноз.
Одним из факторов прогрессирования атеросклероза и развития рецидивов ИБС в послеоперационном периоде является высокий уровень
Лп(а). В 2010 г. консенсус экспертов Европейского общества атеросклероза признал, что высокий уровень Лп(а) (Лп(а) > 500 мг/л), как и
ХС ЛПНП имеет причинную связь с развитием
сердечно-сосудистых заболеваний и является самостоятельным фактором риска развития и прогрессирования ИБС, в том числе рестенозирования у пациентов, перенесших реконструктивные
операции на коронарных артериях [5,6]. При
концентрации Лп(а) > 500 мг/л риск инфаркта
миокарда повышается в 2–3 раза. И это состояние не такое редкое. Как показало Копенгагенское исследование, уровень Лп(а) > 500 мг/л имеют около 20% популяции [6].
По структуре Лп(а) имеет высокую степень
гомологии с плазминогеном и поэтому обладает
как атерогенными, так и тромбогенными свойствами. С одной стороны, он имеет высокое
сродство к фибронектину, является адгезивным
фактором для моноцитов и, накапливаясь в сосудистой стенке, инициирует воспалительный процесс. С другой – ингибирует связывание плазминогена, снижает образование плазмина, уменьшает фибринолиз и стимулирует тромбогенез.
У пациента Х. выявлено изолированное
5-кратное повышение уровня Лп(а) на фоне
нормальных показателей липидограммы и вчСРБ
благодаря целенаправленному поиску причин
окклюзии шунтов.
По данным литературы, уровень Лп(а) у пациентов с окклюзией шунтов и рестенозом после
ЧТКА значительно выше, чем у пациентов без
рестеноза и окклюзий. У них рано дебютирует и
агрессивно течет коронарное заболевание, а также рано возникает окклюзия аортокоронарных
шунтов [7].
Известные в настоящее время лекарственные препараты (наиболее выраженно никотиновая кислота) снижают концентрацию Лп(а) в
сыворотке крови не более чем на 30% [8,9]. Отсутствие доступных эффективных медикаментозных средств коррекции Лп(а)-гиперлипидемии приводит к тому, что многие врачи не назначают исследование этого показателя.
Перспективным подходом к уменьшению
концентрации Лп(а) и замедлению прогрессирования атеросклероза и развития рестенозов в
послеоперационном периоде реваскуляризации
миокарда у пациентов, рефрактерных к ле43
КЛИНИЧЕСКАЯ ГЕРОНТОЛОГИЯ, 9-10, 2014
карственной терапии, являются методы афереза
липопротеидов (ЛНП-афереза), один из них –
каскадная плазмофильтрация [4]. В Германии
отдельным показанием к ЛНП-аферезу (и основанием для оплаты страховыми компаниями) является прогрессирующая ишемическая болезнь
сердца, подтвержденная документально клиническими симптомами и данными инструментальных исследований, если при двукратном исследовании концентрация Лп(а) более 600 мг/л и
концентрация ХС-ЛПНП даже ниже 3,3 ммоль/л
(130 мг/дл). Уровень Лп(а) выше 600 мг/л – показание для программного лечения каскадной
плазмофильтрацией у больных умеренного и высокого сердечно-сосудистого риска [10].
Учитывая комплексное воздействие технологий терапевтического афереза на состав крови в
частности, и организм человека в целом, в ходе
экстракорпоральных процедур происходит не
только удаление атерогенных липопротеидов
(тем более, что их концентрация быстро возрастает, хотя и не до первоначального уровня), но
и коррекция других факторов патогенеза атеросклероза.
ЛНП-аферез при метаболических нарушениях, обусловленных гиперлипидемией, резистентной к медикаментозной терапии, а также, как в
данном случае, изолированной Лп(а) гиперлипидемией, является патогенетическим лечением
и фактором сдерживания окклюзионных и рестенотических процессов в раннем периоперационном периоде у данной категории пациентов [11].
Представленный клинический случай, с одной
стороны, обращает внимание на новый независимый фактор развития и прогрессирования атеросклероза и демонстрирует эффекты и возможности современного терапевтического афереза, с
другой – показывает важность комплексного
мультидисциплинарного подхода к пациентам с
нетипичным течением заболевания. Результатом
точной диагностики и последующего успешного
лечения явились тесное сотрудничество и взаимодействие специалистов различного профиля:
кардиологов, кардиохирургов, интервенционных
кардиологов, трансфузиологов, рентгенологов,
врачей лабораторной диагностики. Лечение таких пациентов не должно заканчиваться сразу
после выписки из стационара. Они должны находиться на программном амбулаторном лечении, в
44
том числе с использованием технологий терапевтического афереза, и под динамическим наблюдением. Для мониторинга процессов, происходящих в организме, важны не только лабораторные
показатели, но и малоинвазивные методы диагностики состояния коронарных шунтов. КТ-коронарошунтография, обладая высокой диагностической точностью, может служить альтернативой инвазивной коронарошунтографии в оценке
проходимости и тяжести поражения коронарных
шунтов, проходимости стентов и эффективности
терапии.
ЛИТЕРАТУРА
1. McLean R.C. et al. Relative importance of patient, procedural and anatomic risk factors for early vein graft thrombosis after coronary artery bypass graft surgery // J. Cardiovasc. Surg. (Torino). 2011. Vol. 52. № 6. P. 877-885.
2. Kerl J.M. et al. Accuracy of coronary artery stenosis detection with CT versus conventional coronary angiography
compared with composite findings from both tests as an
enhanced reference standard // Eur. Radiol. 2011. Vol. 21.
№ 9. P. 1895-1903.
3. Parang, P. and R. Arora, Coronary vein graft disease:
pathogenesis and prevention // Can. J. Cardiol. 2009.
Vol. 25. № 2. P. 57-62.
4. Ezhov M.V. et al. Cascade plasma filtration during the first
year after CABG in patients with hyperlipidemia refractory to statins // Atheroscler Suppl. 2013. Vol. 14. № 1.
P. 101-105.
5. Erqou S. et al. Lipoprotein(a) concentration and the risk
of coronary heart disease, stroke, and nonvascular mortality // Jama. 2009. Vol. 302. № 4. P. 412-423.
6. Nordestgaard B.G. et al. Lipoprotein(a) as a cardiovascular risk factor: current status // Eur. Heart J., 2010.
Vol. 31. № 23. P. 2844-2853.
7. Malaguarnera M. et al. Lipoprotein(a) in cardiovascular
diseases // Biomed. Res. Int. 2013. P. 1-9.
8. Jacobson T.A. Lipoprotein(a), cardiovascular disease, and
contemporary management // Mayo Clin. Proc. 2013.
Vol. 88. № 11. P. 1294-1311.
9. Bruckert E., J. Labreuche, and P. Amarenco. Meta-analysis of the effect of nicotinic acid alone or in combination on
cardiovascular events and atherosclerosis // Atherosclerosis. 2010. Vol. 21. № 2. P. 353-361.
10. Jaeger B.R. et al. Longitudinal cohort study on the effectiveness of lipid apheresis treatment to reduce high lipoprotein(a) levels and prevent major adverse coronary
events // Nat. Clin. Pract. Cardiovasc. Med. 2009. Vol. 6.
№ 3. P. 229-239.
11. Yamaguchi H. et al. Effectiveness of LDL-apheresis in preventing restenosis after percutaneous transluminal coronary angioplasty (PTCA): LDL-apheresis angioplasty
restenosis trial (L-ART) // Chem. Phys. Lipids. 1994.
№ 67-68. P. 399-403.
Поступила 08.07.2014
КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ
УДК 616.831 – 005.1:612.67
ОПЫТ КАРОТИДНОГО СТЕНТИРОВАНИЯ
У ПАЦИЕНТА СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА
В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА
С ПРОКСИМАЛЬНОЙ ЗАЩИТОЙ ЭМБОЛИИ
А.В. Смольников1, К.Л. Козлов2, Э.Ю. Качесов3, И.Б. Олексюк4
Городская больница № 17 (Александровская больница),
Институт биорегуляции и геронтологии,
Военно-медицинская академия им. С. М. Кирова МО РФ,
Санкт-Петербург
Ранняя реваскуляризация каротидного бассейна показана больным
с острым нарушением мозгового кровообращения вследствие угрозы повторного ишемического инсульта (ИИ). На самом деле, каротидная ангиопластика со стентированием в остром периоде ишемического инсульта является сложной проблемой из-за высокого
риска периоперационных осложнений, особенно геморрагической
трансформации области инфаркта мозга. Представлен клинический случай успешной ангиопластики в острый период ишемического
инсульта у 79-летнего пациента. По данным ангиографического исследования – субокклюзия левой внутренней сонной артерии
(ВСА). Ангиопластика выполнена с использованием проксимальной защиты эмболии головного мозга. В послеоперационном периоде наблюдался регресс неврологической симптоматики (до 2 баллов
по шкале NIHSS). Это наблюдение демонстрирует возможность эффективной и безопасной ангиопластики в остром периоде ишемического инсульта у гериатрических пациентов с тяжелым стенотическим поражением ВСА.
1
Смольников Андрей Викторович, врач-хирург отделения рентген-хирургических методов диагностики и лечения, регионального сосудистого центра, ГБУЗ «Александровская больница», 193312, г. Санкт-Петербург,
проспект Солидарности, дом 4. Тел. +7 (911) 038-89-50. E-mail: [email protected]
2
Козлов Кирилл Ленарович, заместитель директора СПб ИБГ СЗО РАМН, главный специалист по рентгенэндоваскулярной диагностике и лечению ВМА им. С.М. Кирова, главный специалист по рентгенэндоваскулярной диагностике и лечению ЗАО «КардиоКлиника», д.м.н., профессор. Санкт-Петербургский институт биорегуляции и геронтологии, 197110 Санкт-Петербург, пр. Динамо, 3; e-mail: [email protected]
3
Качесов Эдуард Юрьевич, врач-сердечно-сосудистый хирург первой квалификационной категории, заведующий отделением рентген-хирургических методов диагностики и лечения, регионального сосудистого центра ГБУЗ «Александровская больница», 193312, г. Санкт-Петербург, проспект Солидарности, дом 4. E-mail:
[email protected]
4
Олексюк Игорь Богданович, врач-сердечно-сосудистый хирург, кандидат медицинских наук, доцент. Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова МО РФ, 1-я кафедра хирургии (усовершенствования врачей),
190013 Санкт-Петербург, Загородный проспект 47; e-mail: [email protected]
45
КЛИНИЧЕСКАЯ ГЕРОНТОЛОГИЯ, 9-10, 2014
Ключевые слова: каротидная ангиопластика со стентированием,
острый период ишемического инсульта, пациенты пожилого возраста, периоперационные осложнения, геморрагическая трансформация, система защиты от дистальной эмболии
Key words: carotid angioplasty and stenting, acute stroke, elderly patients,
perioperative complications, hemorrhagic transformation, proximal protection devices, Mo.Ma device
По данным Всемирной организации здравоохранения, летальность от ишемического инсульта
(ИИ) уступает лишь таковой при болезнях сердца и опухолях всех локализаций, достигая 12%
и унося ежегодно во всем мире до 6 млн жизней.
Из выживших пациентов только 20% возвращаются к труду, а 80% остаются инвалидами, при
этом до 25% из них требуют постороннего ухода
или полностью лишены способности к самообслуживанию [10].
Риск повторного ишемического инсульта на
7-е, 30-е сутки, а также через 3 мес у больных,
перенесших малый инсульт (< 3 баллов по шкале NIHSS (National Institutes of Health Stroke
Scale), составляет 12, 15 и 19% соответственно.
Эти данные подтверждают, что ишемический инсульт следует рассматривать как неотложное состояние, требующее незамедлительного принятия решения о возможности реваскуляризации
каротидного бассейна (КБ) в ближайшее время
[7,12]. По литературным данным, каротидная
ангиопластика со стентированием (далее ангиопластика) в острый период ишемического инсульта сопровождается высоким уровнем периоперационных осложнений, в том числе геморрагической трансформацией (ГТ) области
инфаркта. Синдром гиперперфузии и ГТ возникают у пациентов с выраженным стенозом ВСА
и длительной гипоперфузией головного мозга
[1,2,8]. Вследствие этого многими авторами
рекомендовано соблюдать период ожидания в
4–8 недель после инсульта и ангиопластики
[3,11], что в свою очередь увеличивает риск повторного инсульта в ближайшие несколько суток.
По данным исследователей, основными причинами неблагоприятного исхода ранней ангиопластики являются отсутствие оптимального отбора пациентов для реваскуляризации, тяжесть
состояния и выраженность неврологического дефицита, обусловленные первичным ишемическим инсультом. При этом результаты ангиоплас46
тики не зависят от времени реваскуляризации
[14]. Несмотря на доказанную эффективность
ангиопластики в профилактике повторного ишемического инсульта, выбор оптимального срока
реваскуляризации каротидного бассейна в острый период инсульта у пожилых пациентов с
умеренным и выраженным неврологическим дефицитом остается спорным и до настоящего времени нерешенным вопросом [3,11].
Тем не менее тенденция к увеличению числа
пациентов пожилого и старческого возраста, перенесших ишемический инсульт, ставит перед
исследователями задачу поиска возможности
выполнения безопасной ангиопластики в острый
период инсульта именно у этой группы лиц,
включая больных с тяжелым стенотическим и субокклюзионными поражениями экстракраниального отдела ВСА [1,3-6,13,14].
Представляем наш опыт каротидной ангиопластики в острый период инсульта у пациента
старческого возраста с осложненным стенотическим поражением экстракраниального отдела каротидного бассейна.
В апреле 2013 г. в блок интенсивной терапии
неврологического отделения регионального сосудистого центра Александровской больницы поступил
пациент К., 79 лет. Пациент находился в ясном сознании, однако самостоятельно жалобы не предъявлял вследствие тяжести неврологического дефицита:
выраженной моторной афазии. Объективно: больной
обращенную речь понимает, команды выполняет, гемипарез верхней и нижней конечностей справа, гипестезия справа, сглажена правая носогубная складка, положительный симптом Бабинского справа. Тяжесть по шкале NIHSS составила 6 баллов, по шкале
Ренкина (J. Rankin, 1957) – 3 балла. Значение индекса мобильности Ривермид – 6 баллов.
Со слов сопровождающего известно, что симптомы заболевания развились остро за день до поступления. Без видимых причин К. пожаловался на слабость в правой руке, а затем упал. Пациент сознание
не терял, однако сразу нарушилась речь, затруднился
контакт. Несмотря на быстрое ухудшение состояния,
КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ
à)
á)
â)
ã)
Рис. 1. Больной К., брахиоцефальная и церебральная ангиография.
а – стеноз правой ВСА (стрелка); б – субокклюзия левой ВСА (стрелки); в – контрастирование левых ПМА и СМА (черные
стрелки) осуществляется из правого КБ через ПСоА (белая стрелка); г – вертебробазилярный бассейн с функционирующей
ЗМА (стрелка).
пациент доставлен и госпитализирован в клинику
лишь на следующий день, более чем через 12 ч от начала острого нарушения мозгового кровообращения.
По данным КТ головного мозга, в бассейне левой
среднемозговой артерии (СМА) выявлена область ишемии (+20HU ~ +16 HU) размером 1,4 × 1,4 × 2,0 см.
При дуплексном сканировании (ДС) с цветовым
допплеровским картированием выявлено:
– пролонгированная (до 35 мм), концентрическая, гетерогенная (с включением кальция) атеросклеротическая бляшка (АБ), субокклюзирующая устье
и проксимальную треть левой ВСА, с увеличением
линейной скорости кровотока (ЛСК) до 408 см/с;
– в устье и проксимальной трети правой ВСА –
бляшка протяженностью 17 мм, стенозирующая просвет артерии до 60% (по площади);
– кровоток по левым среднемозговой и переднемозговой артериям (СМА и ПМА) снижен, коллатерального типа (линейная скорость кровотока по СМА
на уровне сегмента М1 = 52 см/c) c компенсацией
кровотока за счет артерий правого каротидного бассейна.
Выставлен диагноз: цереброваскулярная болезнь,
ишемический инсульт в бассейне левой СМА (атеротромботический тип).
От рекомендованного хирургического вмешательства больной категорически отказался. Принято решение об ангиографическом исследовании брахиоцефальных и церебральных артерий (АБЦА) с целью
оценки степени и характера их поражения и определения возможности эндоваскулярной реваскуляризации каротидного бассейна.
При ангиографическом исследовании диагностированы:
– осложненная бляшка устья и проксимальной
трети правой ВСА – до 60% (рис. 1, а);
– протяженная субокклюзия устья и проксимальной трети левой ВСА с признаками пристеночного
47
КЛИНИЧЕСКАЯ ГЕРОНТОЛОГИЯ, 9-10, 2014
à)
á)
â)
ã)
ä)
Рис. 2. Больной К. КАС левой ВСА с использованием проксимальной защиты дистальной эмболии МО.МА
(Invatec, Италия).
а – раскрытый баллон проксимальной защиты МО.МА в правой НСА (черная стрелка); предилатационная ангиопластика
субокклюзии ВСА баллонным катетером (белая стрелка); б – позиционирование стента (стрелка); в – имплантация саморасправляющегося стента (результат); дистальнее стента признаки спазма ВСА (стрелка); г, д – контрольная ангиография:
магистральное заполнение левых ПМА и СМА (стрелки) через левую ВСА; признаки дистальной эмболии отсутствуют.
48
КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ
à)
á)
Рис. 3. Больной К. КАС правой ВСА с использованием дистальной защиты церебральной эмболии RX Accunet
6,5 мм (Abbott Vascular, США).
а – контрольная ангиография: стент имплантирован в правую ВСА, минимальный остаточный стеноз; б – магистральное заполнение правых ПМА и СМА (стрелки) через правую ВСА; признаков дистальной эмболии нет; нет заполнения левых
ПМА и СМА через ПСоА из правой ВСА (см. рис. 1, в) за счет восстановления магистрального кровотока по левому КБ.
тромбоза, слабое контрастирование ВСА до бифуркации (рис. 1, б);
– передняя соединительная артерия (ПСоА)
функционирует (рис. 1, в);
– бассейны левых ПМА и СМА дополнительно
коллатерально контрастируются через ПСоА из правого каротидного бассейна;
– задние мозговые артерии (ЗМА) функционируют (рис. 1, г);
Учитывая стабильное состояние пациента, частичный регресс неврологической симптоматики, билатеральное поражение ВСА, недостаточность коллатерального кровотока по левой СМА (по данным ДС
и АБЦА), высокий риск повторного фатального инсульта в левом КБ в ближайшее время, отказ пациента от хирургического вмешательства, первым этапом принято решение выполнить ангиопластику в острый период ишемического инсульта.
В связи с субокклюзионным поражением левой
ВСА с минимальным остаточным просветом, признаками пристеночного тромбоза, замкнутым Виллизиевым кругом, показано использование проксимального типа защиты эмболии. Нами была использована
система MO.MA (Invatec, Италия). После заведения
системы МО.МА, раскрытия дистального и проксимального баллонов выполнена ангиопластика области
субокклюзии ВСА баллонным катетером 3,0 × 20 мм
на давлении 8 атм. (рис. 2, а), с последующей аспирацией тромботических масс из ВСА. По Сельдингеру в область остаточного стеноза левой ВСА имплантирован саморасправляющийся стент Acculink 7,0 –
10,0 × 40 мм (рис. 2, б), с последующей постдилатацией остаточного стеноза баллонным катетером
5,0 × 15 мм на давлении 16 атм. На контрольной
ангиограмме остаточный стеноз до 15% (рис. 2, в),
интракраниальные артерии без признаков эмболии
(рис. 2, г, д). Достигнут технический и ангиографический успех.
Интраоперационный и послеоперационный периоды протекали без осложнений. Через 4 недели на
фоне стабильного состояния пациента, регресса неврологической симптоматики и приема комбинированной антиагрегантной терапии (клопидогрел 75 мг
в сутки, аспирин 100 мг в сутки) в плановом порядке
выполнена ангиопластика правой ВСА: использована
дистальная защита церебральной эмболии RX Accunet
(Abbott Vascular Incorporated, США), имплантирован
стент RX Acculink 6,0–8,0 × 40 мм (Abbott Vascular
Incorporated, США) с ангиографическим успехом.
На контрольной ангиограмме: остаточный стеноз устья правой ВСА менее 10%, заполнение левых ПМА
и СМА из правого каротидного бассейна через ПМПСоА не определяется благодвря восстановлению магистрального и снижения роли коллатерального кровотока после реваскуляризации левой ВСА (рис. 3).
Пациент после лечения отмечал значительное
улучшение самочувствия и качества жизни: восстановилась двигательная активность, мышечная сила в
полном объеме и речь. Пациент выписан через 2 недели после ангиопластики правой ВСА в удовлетворительном состоянии, на фоне минимального неврологического дефицита, с направлением на реабилита-
49
КЛИНИЧЕСКАЯ ГЕРОНТОЛОГИЯ, 9-10, 2014
ционное лечение. Оценка тяжести неврологической
симпотматики при выписке составила по шкале
NIHSS 2 балла, по шкале Ренкина – 3 балла. Показатель индекса мобильности Ривермид увеличился до
10 баллов. В настоящее время отмечается полный
регресс неврологической симптоматики. Продолжается комплексная медикаментозная терапия.
На данном клиническом примере продемонстрирована возможность безопасной и эффективной реваскуляризации каротидного бассейна в
острый период ишемическлого инсульта у пациентов старческого возраста с осложненным стенотическим поражением ВСА. По данным литературы, до последнего времени факторы риска и
клинические предикторы неблагоприятного исхода ангиопластики у больных с ишемическим
инсультом старшей возрастной группы полностью и всесторонне не изучены [4].
Несмотря на то что на сегодняшний день еще
не завершены проспективные рандомизированные исследования, первичные данные в небольших группах наблюдения продемонстрировали
удовлетворительные результаты ангиопластики
в острый период ишемического инсульта [2,12].
Некоторые авторы предполагают, что ангиопластику можно выполнять в самой старшей
группе больных, так как по результатам исследований 2- и 3-летняя выживаемость у пациентов
старше 80 лет, по литературным данным, составляет 85 и 76% соответственно [5,9]. Возможно.
оптимизация отбора больных этой возрастной
группы и исключение пациентов с несколькими
предикторами периоперационных осложнений и
летальности обеспечит низкий уровень неблагоприятных событий в ближайший и отдаленный
период ангиопластики. Учитывая недостаточность данных, противоречивость результатов ангиопластики в острый период ишемического инскульта у больных старшей возрастной группы,
следует продолжить всестороннее изучение этой
актуальной на сегодняшний день проблемы.
ЛИТЕРАТУРА
1. Седова Е.В., Козлов К.Л., Жук В.С. и др. Рентгенэндоваскулярная диагностика при неотложных состояниях
у пациентов пожилого и старческого возраста с генерализованным атеросклерозом // Скорая медицинская
помощь. 2011. Т. 12. № 1. С. 41-44.
2. Alkins R., Matouk C.C., Cruz J.P. et al. Carotid artery
angioplasty and stenting for patients less than 70 years-
50
of-age // Can. J. Neurol. Sci. 2012. Vol. 39. № 3.
P. 338-342.
3. Battocchio C., Fantozzi C., Rizzo L. et al. Urgent carotid
surgery: is it still out of debate? // Int. J. Vasc. Med.
2012. Vol. 2012. Article ID. 536392.
4. Chaturvedi S., Matsumura J.S., Gray W. et al. Carotid Artery Stenting in Octogenarians: Periprocedural Stroke
Risk Predictor Analysis From the Multicenter Carotid
ACCULINK/ACCUNET Post Approval Trial to Uncover
Rare Events (CAPTURE 2) Clinical Trial // Stroke.
2010. Vol. 41. № 4. P. 757-764.
5. Chiam P.T., Roubin G.S., Iyer S.S. et al. Carotid artery
stenting in elderly patients: importance of case selection //
Catheter. Cardiovasc. Interv. 2008. Vol. 72. № 3.
P. 318-324.
6. Ghobrial G.M., Chalouhi N., Rivers L. et al. Multimodal
endovascular management of acute ischemic stroke in patients over 75 years old is safe and effective // J. Neurointerv. Surg. 2013. Vol. 5. (Suppl. 1). P. i33-37.
7. Jauch E.C., Saver J.L., Adams H.P. Jr. et al. Guidelines
for the early management of patients with acute ischemic
stroke: a guideline for healthcare professionals from the
American Heart Association/American Stroke Association // Stroke. 2013. Vol. 44. № 3. P. 870-947.
8. Khatri R., McKinney A.M., Swenson B., Janardhan V.
Blood-brain barrier, reperfusion injury, and hemorrhagic
transformation in acute ischemic stroke // Neurology.
2012. Vol. 79. № 13. (Suppl. 1). P. S52-57.
9. Kim D., Ford D.A., Kidwell C.S. Intra-Arterial Thrombolysis for Acute Stroke in Patients 80 and Older: A Comparison of Results in Patients Younger than 80 Years // Am. J.
Neuroradiol. 2007. Vol. 28. № 1. P. 159-163.
10. Mantese V.A., Timaran C.H., Chiu D. et al. The Carotid
Revascularization Endarterectomy versus Stenting Trial
(CREST): stenting versus carotid endarterectomy for carotid disease // Stroke. 2010. Vol. 41 (Suppl. 10).
P. S31-34.
11. Ovbiagele B., Goldstein L.B., Higashida R.T. et al. Forecasting the future of stroke in the United States: a policy
statement from the American Heart Association and American Stroke Association // Stroke. 2013. Vol. 44. № . 8.
P. 2361-2375.
12. Rockman C.B., Maldonado T.S., Jacobowitz G.R. et al.
Early carotid endarterectomy in symptomatic patients is
associated with poorer perioperative outcomes // J. Vasc.
Surg. 2006. Vol. 44. № 3. P. 480-487.
13. Setacci C., de Donato G., Chisci E. et al. Deferred urgency carotid artery stenting in symptomatic patients: clinical
lessons and biomarker patterns from a prospective registry // Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. 2008. Vol. 35. № 6.
P. 644-651.
14. Velez C.A., White C.J., Reilly J.P., Jenkins J.S.,
Collins T.J., Grise M.A., McMullan P.W., Ramee S.R.
Carotid artery stent placement is safe in the very elderly
(> or = 80 years) // Catheter Cardiovasc Interv. 2008.
Vol. 72. P. 303-308.
15. Wach M.M., Dumont T.M., Mokin M. et al. Early carotid
angioplasty and stenting may offer non-inferior treatment
for symptomatic cases of carotid artery stenosis // J. Neurointerv. Surg. 2013. (010744). Published Online First:
24 May 2013.
Поступила 29.06.2014
СРОЧНО В НОМЕР
СРОЧНО В НОМЕР
ЦИОЛКОВСКИЙ КОНСТАНТИН ЭДУАРДОВИЧ
1857–1935
Ученый и изобретатель в области аэродинамики,
ракетодинамики, теории самолета и дирижабля.
Основоположник современной космонавтики
Э.М. Шпилянский1
Первый московский государственный медицинский университет
им. И.М. Сеченова
Константин Эдуардович Циолковский родился в семье лесничего в селе Ижевском Рязанской
губернии. В 10 лет, катаясь на салазках, простудился. Простуда вызвала скарлатину, скарлатина – глухоту. Глухота наложила тяжелый отпечаток на всю жизнь.
В 1868 году, когда Константину исполнилось
11 лет, семья переехала в Вятку. Он поступил
в первый класс мужской Вятской гимназии.
«Учиться в школе я не мог, – напишет в старости
Константин Эдуардович, – учителей совершенно
не слышал, или слышал одни неясные звуки».
В 14 лет он вынужден был оставить гимназию и
заниматься самостоятельно.
Сторонясь сверстников, он обрел других верных друзей – книги, позволявшие ему непрерывно заниматься самообразованием. Циолковский
писал: «Я не останавливаясь думал, исходя из
прочитанного. Многое я не понимал, объяснить
было некому. Это тем более возбуждало самостоятельность ума. Глухота, заставляя непрерывно
страдать мое самолюбие, была моей погонялой,
кнутом, который гнал меня всю жизнь и теперь
гонит...» [3, с. 17].
1
Шпилянский Эдуард Маркович, д-р мед. наук,
профессор кафедры общественного здоровья и профилактической медицины; директор Государственного казенного учреждения «Дирекция по обеспечению деятельности учреждений здравоохранения ЮгоЗападного округа г. Москвы». Тел. 8-915-437-99-31.
8 (499) 124-45-47.
У юноши рано пробудилась склонность к изобретательству и техническому творчеству. В 16 лет,
мечтая о космических путешествиях, он уезжает
в Москву. Мизерная стипендия, назначенная отцом, составляла 10 рублей. Три года он прожил
на одном черном хлебе и воде. Чай и картошка –
непозволительная роскошь. Оставшиеся деньги
тратил на книги, приборы и препараты.
Университет – не для него: нет среднего образования, мешает глухота. Университетом для
трудолюбивого юноши стала Румянцевская библиотека. Он самостоятельно изучал физико-математические науки по программам средней и
высшей школы. Аккуратный, любознательный
читатель запомнил на всю жизнь слова библиотекаря-эрудита Николая Федоровича Федорова:
«Не забывайте, что за книгой кроется человек.
Уважайте книгу из-за любви и почтения к человеку. Библиотеки – это школы взрослых, следовательно, высшие школы...» [1, с. 29].
Москва стала для Константина рубежным
этапом жизни. Он обрел уверенность в своих силах, веру в будущее.
1876 год. Пора возвращаться домой: состарившемуся отцу необходима помощь сына. Для
пополнения скудного семейного бюджета юноша
дает частные уроки.
Через два года семья переезжает в Рязань.
Циолковский экстерном сдал экзамены на звание учителя уездных училищ и в 1880 году был
назначен учителем физики и математики в Бо51
КЛИНИЧЕСКАЯ ГЕРОНТОЛОГИЯ, 9-10, 2014
ровское уездное училище Калужской губернии.
К этому времени относятся его первые научные
исследования: пишет научные работы по теории
газов и солнечного лучеизлучения, которые получили благоприятный отзыв известных ученых.
[5, с. 363].
В 23 года Константин Эдуардович женился на
Варваре Евграфовне Соколовой. Она родила ему
семерых детей: четырех сыновей и трех дочерей.
Жена создавала комфорт в семье, разделяла радости и безропотно сносила все лишения, невзгоды и удары судьбы.
В 1892 году семья Циолковского переезжает в
Калугу. Почти четверть века он служит в Калужском уездном училище и других городских учебных заведениях. Основную трудность представляла все та же глухота. Приходилось больше объяснять, чем спрашивать. Чтобы услышать ответ
на заданный вопрос, нужно было становиться
совсем рядом с учеником, и тот говорил ему громко на левое ухо. Преподавание в школе было его
основной профессией до самой старости.
У него не было времени заниматься своими детьми. Основная тяжесть по их воспитанию ложилась на жену. Дети росли в аскетических условиях. Старшая дочь Любовь Константиновна вспоминает: «Положение семьи усиливало трагизм
его жизни: родные терпели не только материальные невзгоды, но изоляцию от людей, почти наподобие тюремной. Отец это осознавал и страдал
за нас, и все же во имя науки не менял ни своей
отшельнической жизни, ни нашей. Мы должны
были нести эту жертву во имя науки».
Циолковский, подтверждая слова дочери, писал: «Характер у меня с самого детства, скверный, горячий, несдержанный. А тут глухота, бедность, унижение, сердечная неудовлетворенность
и вместе с тем пылкое, страстное до безумия
стремление к истине, к науке, к благу человечества, стремление быть полезным... Я часто на все
раздражался и, может быть, делал жизнь окружающих тяжелой, нервной» [3, с. 16, 76].
Горькой чашей испытаний не обошла его
судьба. «Сыновей он терял одного за другим: в
младенчестве умер Леонтий; в 1903 году в Москве покончил жизнь самоубийством Игнат, студент-первокурсник, талантливый математик; в
1919 году в шизофреническом припадке, в невероятных мучениях скончался Иван; в 1923 году
52
ушел из жизни последний сын Александр. Лишь
две дочери пережили отца [1, с. 155; 2, 1070].
Невосполнимые утраты сказывались на состоянии его здоровья. Спасала работа: школа, научная деятельность. Он первым предложил идею
цельнометаллического аэростата (дирижабля) и
построил его работающую модель. После дирижабля перешел к исследованию аэродинамики
самолета. В 1903 году он впервые доказал, что
единственным аппаратом, способным совершить
космический полет, является ракета [1, с. 67;
4, с. 294].
Все многочисленные опыты, связанные с освоением воздушного пространства и исследованием техники полетов, ученый-экспериментатор
проводил самостоятельно и без чьей либо помощи. Однако титанический труд Циолковского и
достигнутые им выдающиеся результаты не были
оценены по достоинству научной общественностью [3, с. 84].
1917 год. Константину Эдуардовичу Циолковскому – 60 лет. Октябрьскую революцию он
встретил с надеждой и воодушевлением. Несмотря на голод, холод и нищету, он не оставил научную работу.
В 1918 году его избирают членом Социалистической академии и предлагают переехать в
Москву, но он отказался. «Глухота, старость, болезненность, отощалость от голода, семья из четырех человек, делают пока мое пребывание в
Москве положительно губительным», – писал
Циолковский 12 сентября 1918 года [3, с. 138].
Из-за своей глухоты он редко выходил из дома. В его комнате на штативе всегда стоял самодельный жестяной рупор-слухач. Его узкую часть
он вставлял себе в ухо, а широкую часть располагал прямо у рта собеседника. Это позволяло слышать каждое слово и не переспрашивать гостя по
несколько раз... Сам он говорил ясно и просто, но
не громко, без всякого пафоса, даже когда обсуждал излюбленную тему – о космических путешествиях и о грядущих завоеваниях межпланетного пространства [3, с. 112].
В ноябре 1921 года в возрасте 64 лет Циолковский оставляет педагогическую работу. Его
научная деятельность получила государственную
поддержку: постановлением Малого Совнаркома
ему назначена усиленная пожизненная пенсия
[3, с. 139–140].
1927 год. В Москве открылась первая Всемирная выставка моделей межпланетных аппа-
СРОЧНО В НОМЕР
ратов и механизмов, приуроченная к 70-летию
со дня рождения ученого-изобретателя. Здоровье
не позволило Константину Эдуардовичу приехать в столицу. Он внимательно следил за подготовкой экспозиции, выслал организаторам выставки литературу, фотографии, материалы для
создания моделей ракеты и макетов дирижаблей.
1926–1929 годы. Ученый решает вопрос о количестве топлива, необходимого для скорости отрыва ракеты, чтобы покинуть Землю. Разработал теорию многоступенчатых ракет. [4, с. 296].
Несмотря на то что его, наконец, начали признавать и на Родине, и за границей, Циолковский
не питал иллюзий относительно своей судьбы и
судьбы своих идей. Великий ученый не имел ни
чинов, ни орденов, ни научных званий, ни ученых степеней. Его научные работы представляли
собой лишь малотиражные брошюры, изданные
на собственные деньги.
Его называли «самоучкой», который «порет
вздор». Технические учреждения писали опровержения на его идеи, высмеивали учение о космизме (вступление человечества в новую стадию
своего развития): его исследования о металлических дирижаблях и многоступенчатых ракетах
называли «детскими наивными упражнениями в
математике». Знаменитые профессора отказывались давать заключения на его работы.
В автобиографии Циолковский писал: «Я ничего не хотел от жизни, кроме возможности проводить мои работы и опубликовать их результаты. Но и это мне не всегда удавалось. Всю жизнь
я был под яростным обстрелом академических
кругов. При всяком удобном случае они стреляли
в мою сторону разрывными пулями, наносили
мне тяжелые физические ранения и душевные
увечья, мешали работать и создавали условия,
тяжелые для жизни» [3, с. 88].
Чтобы как-то нейтрализовать отношение к таким, как он, самородкам, не признаваемым официальной наукой, Циолковский предложил даже
разработать своеобразный «кодекс чести» взаимоотношений в научной среде [3, с. 149–150].
«Наперекор болезни и глухоте, насмешкам
сверстников, непониманию семьи (до конца жизни), неверию окружающих, скептицизму коллег, тупому противодействию чиновников, проискам врагов и оголтелому шельмованию», – он
при жизни был признан отцом русской космонавтики, великим изобретателем [3, с. 18].
1932 год. 75-летний юбилей Константина
Эдуардовича Циолковского отмечала вся страна.
В Кремле ему вручили орден Трудового Красного Знамени за «особые заслуги в области изобретений, имеющих огромное значение для экономической мощи и обороны Союза ССР».
В 77 лет ученый готовит к изданию двухтомник «Избранные труды К.Э. Циолковского», пишет автобиографию «Черты из моей жизни»;
постоянно встречается с учеными, рабочими,
колхозниками; выступает перед молодежью; интенсивно работает в качестве научного консультанта фантастического фильма «Космический
рейс», созданного по его рассказу «Вне Земли».
В апреле 1935 года Циолковскому, жалующемуся на постоянные боли в желудке, поставлен
диагноз – рак. Он понимал, что смертельно болен. «Ничто меня так не занимает, как задача
одоления земной тяжести и космические полеты.
Мне вот уже 78 лет, а я все продолжаю вычислять
и изобретать... Это уже не фантазии, а точное
знание, основанное на законах природы... До
последнего времени я предполагал, что нужны
сотни лет для осуществления полетов с астрономической скоростью (8–17 км в секунду). Но непрерывная работа в последнее время поколебала
мои пессимистические взгляды: найдены приемы, которые дадут изумительные результаты
уже через десятки лет», – писал великий старец
[3, с. 162–163].
Всего через 54 года после смерти Э.К. Циолковского Юрий Алексеевич Гагарин после своего
первого в мире триумфального полета в космос
сказал: «Для нас, космонавтов, пророческие слова Циолковского об освоении космоса всегда будут программными, всегда будут звать вперед...»
[5, с. 364].
ЛИТЕРАТУРА
1. Арлазоров М.С. Циолковский. М.: Молодая гвардия,
1963. 336 с.
2. Безумные грани таланта. Энциклопедия патографий /
Авт.-сост. А.В. Шувалов. М.: АСТ. Астрель. ЛЮКС,
2004. С. 1070-1071.
3. Демин В.Н. Циолковский. М.: Молодая гвардия, 2005.
323 с.
4. Самин Д.К. Константин Эдуардович Циолковский.
100 великих ученых. М.: Вече, 2010. С. 293–296.
5. Щукин А.Н. Самые знаменитые люди России. Том II.
М.: Вече, 2001. 528 с.
Поступила 19.06.2014
53
КЛИНИЧЕСКАЯ ГЕРОНТОЛОГИЯ, 9-10, 2014
Врачи всегда проявляли больший интерес к человечеству,
чем многие другие люди.
А. Швейцер
ШВЕЙЦЕР АЛЬБЕРТ
1875–1965
Немецкий и французский врач, теолог, философ, музыкант.
Лауреат Нобелевской премии мира
Э.М. Шпилянский1
Первый московский государственный медицинский университет
им. И.М. Сеченова
Альберт Луи Филипп Швейцер родился в небольшом городке Кайзерсберг (Верхний Эльзас,
Германия). Рос он в многодетной, счастливой
пасторской семье. С отцовской и материнской
сторон его предки из поколения в поколение были священниками, учителями, органистами.
Детство Альберт провел в деревушке Гюнсбах. В 7 лет начал учиться в деревенской школе;
с 10 лет, посещая гимназию в Мюльхаузене, одновременно учился игре на органе; в 18 лет поступил в Страсбургский университет, где изучал
теологию, философию и теорию музыки.
В 1898–1899 годы Швейцер слушает лекции
в Сорбонне, пишет диссертацию об Эммануиле
Канте, в 24 года получает степень доктора философии, много и упорно работает над теологическими исследованиями. В 1904 году он пишет монографию об Иоганне Себастьяне Бахе, руководит Баховским хором, изучает творчество своего
любимого Иоганна Вольфганга Гете.
Он счастлив в работе, в друзьях, в родных, окружен любовью, переполнен ощущением силы.
Он уже достаточно известен в своей сфере.
1
Шпилянский Эдуард Маркович, д-р мед. наук,
профессор кафедры общественного здоровья и профилактической медицины; директор Государственного казенного учреждения «Дирекция по обеспечению деятельности учреждений здравоохранения ЮгоЗападного округа г. Москвы». Тел. 8-915-437-99-31.
8 (499) 124-45-47.
54
Именно в эту пору Швейцер решил резко все
изменить в своей жизни – сменить Европу, один
из самых цивилизованных ее уголков, на дикие
джунгли Африки; сменить преподавание, концертную деятельность, проповеди, философию,
литературную деятельность – на труд врача в
джунглях [2, с. 109].
С начала зимнего семестра 1906 года 30-летний студент сел на студенческую скамью. В течение 6 лет курс за курсом с присущим ему упорством он одолевает секреты врачевания, зная, что
в тропической Африке у него не будет консультантов и советчиков – все придется решать самому [3, с. 488].
18 июня 1912 года состоялось бракосочетание
Альберта Швейцера и Елены Бреслау, дочери
профессора Страсбургского университета, сестры милосердия. Она, как и он, полна стремления
отдать себя служению людям.
21 марта 1913 года доктор Швейцер с женой
отплыли в Африку – навстречу неизвестности.
Потребность в их услугах огромна. Не получая
медицинской помощи, туземцы страдали от малярии, желтой лихорадки, сонной болезни, дизентерии, проказы» [1, с. 137].
Африка. Габон. Девственные джунгли. Ламбарене, берег реки Огове. Под открытым небом
доктор ведет свой первый прием. Палит солнце.
Духота изнуряет. Вечерами мучают москиты и
мухи цеце, трава кишит разнообразными змеями. А больные все прибывают и прибывают – по
СРОЧНО В НОМЕР
реке, из лесу, по невидимым тропам. Одни ковыляют сами, других несут родные.
Его первые письма из Африки дышат торжеством победы. Это письма счастливого человека.
У него еще нет помещения – работает в курятнике, где нет окон, еле может разместиться один человек. Зачастую он просто с ног валится от усталости, у него мало опыта, мало помощников и
много больных, на исходе лекарства, ограничены
средства... «Однако что значат эти неприятности
в сравнении с радостью, которую я испытываю от
того, что нахожусь здесь, работаю и помогаю людям», – пишет Швейцер.
Он единственный человек на сотни миль вокруг, который мог помочь больному. «Это не означает, что я могу спасти ему жизнь, – говорил доктор, – все мы смертны. Но я могу спасти его от
многих дней страдания, и каждый раз, когда я
ощущаю эту свою возможность, она представляется мне огромной и всегда новой для меня
привилегией. Боль является еще более страшным властителем рода людского, чем даже сама
смерть». В первые же 9 месяцев Швейцер принял
2 тысячи больных [1 с. 137: 2, с. 164–167].
Увеличение числа пациентов требует строительства больницы. А строить некому. Он сам и
проектировщик, и наставник, и грузчик, и прораб. Его строители – наемные рабочие, далеко не
профессионалы: бывшие и выздоравливающие
больные, их родственники. Это для него было самым большим испытанием. Он иногда срывался,
кричал, потом изводил себя, вспоминая об этих
срывах, и каялся, приписывая себе страшные
грехи... [2, с. 179].
1917 год. Первая мировая война докатилась
до Африки. Неподалеку от Ламбарене проходила
граница французского Габона и немецкого Камеруна. Альберт Швейцер с женой как германские
подданные оказались под домашним арестом, затем отправлены во Францию – в лагеря для военнопленных [2, c. 189].
15 июля 1918 года по обмену военнопленными Швейцеры вернулись в Эльзас. 14 января
1919 года у супругов родилась дочь Рена.
1920–1923 годы. Швейцер, истощенный,
больной – перенес две операции – работает врачом муниципальной больницы в Страсбурге, возобновил органные концерты, читает лекции в
Швеции и других европейских городах. За труды
по теологии Цюрихский университет присвоил
ему звание почетного доктора. Он мог получить
кафедру в Цюрихе: снова работа, наука, музыка,
прекрасная мирная страна. Но все долгие 7 лет
Швейцер мечтал о возвращении «в раскаленное, душное Ламбарене, изнывающее от боли»
[2, с. 239].
14 февраля 1924 года он оставил Страсбург,
Елену, которой по состоянию здоровья была
противопоказана Африка, 5-летнюю дочку Рену
и возвращается в Ламбарене. От здания больницы, на сооружение которой ушли месяцы тяжкого труда, остались лишь стены. Несмотря на все
трудности, Швейцер лечит и строит. Порой старые язвы на ноге, усугубленные царапинами, полученными на стройке, не позволяют ему ходить.
Но доктор не хочет, не имеет морального права
оставаться дома. Его относят в больницу, где он
ведет прием, а потом несут на строительную
площадку.
14 января 1925 года. Альберту Швейцеру –
50 лет. «В душном климате Ламбарене европейца, дотянувшего до 47, отправляли по всем законам на пенсию. Но Швейцер не выслуживал
пенсию. Его служение было иного характера, и
поэтому он вторично приехал в Африку сорока
девяти лет отроду» [2, с. 262].
В мае пришло страшное известие – началась
эпидемия дизентерии, ожидается голод. Швейцер не мог предвидеть размеры надвигающегося
бедствия: в июне уже некуда было класть больных. Каждый день ему подбрасывали все новых
страдальцев и даже трупы. Врачей удручает невозможность добиться соблюдения хотя бы самых элементарных правил гигиены. Порой наступают минуты большого отчаяния. Персонал с
ног валится. Наступил сентябрь, а эпидемия не
унимается, голод достиг размеров, весьма опасных для деятельности больницы.
И вот в страшный год несчастий, в год изнурительной борьбы с эпидемией, с голодом, с собственной болезнью и усталостью Швейцер вдруг
принимает решение начать строительство совершенно нового больничного комплекса. Он знал,
что на долгие годы снова обрекает себя на проектные, строительные, плотницкие работы. Он понимал, что придется расстаться с надеждой на
близкий отпуск, на скорую встречу с женой и дочерью» [2, с. 267].
55
КЛИНИЧЕСКАЯ ГЕРОНТОЛОГИЯ, 9-10, 2014
21 января 1927 года началось заселение нового больничного городка, где соблюдается выработанная им в 1914 году формула универсальной
этики – «Уважение к Жизни». Здесь «соблюдают
допустимый максимум африканских бытовых
традиций при максимальном внимании и сострадании к пациенту, живут принципы самоотдачи, самоотверженного служения человечеству, высокий дух этого служения». Он всей душой
привязан к туземцам, несмотря на все неприятности, которые они ему доставляют. Теперь
больница может свободно вместить до 200 человек [2, с. 276–277].
1927–1932 годы Швейцер в основном провел
в Европе. Он дает органные концерты, чтобы
собрать средства для больницы, читает лекции,
работает над философскими произведениями,
встречается с друзьями. При этом его не покидают мысли о Черном континенте, о своей больнице
и ее пациентах.
1939 год Швейцеру 64 года. Он сумел выбраться в Европу. Но услышав в пути речь Гитлера, решил повернуть назад, потому что предугадал начало войны. В 1941 году с огромным
трудом, преодолевая границы, в Ламбарене «появилась чудом» Елена – главная его поддержка и
помощь [2, с. 313].
1945 год. Альберту Швейцеру исполнилось
70. Распорядок у Старого Доктора (так его называют туземцы) расписан поминутно. Необходимо
все успеть, предусмотреть, проверить, объяснить,
отремонтировать, закупить продукты; завершив
хозяйственные дела, стать к операционному столу, провести прием больных; поработать в аптеке
– выписать рецепты и раздать лекарства. В половине двенадцатого ночи он с керосиновой лампой
вновь совершает обход своих пациентов, чтобы
дать лекарство или сделать инъекцию тем, кого
мучит боль.
Ноябрь 1948 года. Швейцер после почти
10-летнего отсутствия вернулся в Гюнсбах – пасторский дом отца. Он встретился со своей почти
30-летней дочерью Реной и впервые увидел своих четырех внуков. Альберту Швейцеру 74 года.
Доктор, нехотя, но по необходимости, вместе с
женой отплыл в Америку. Ему поступило деловое
приглашение: прочесть мемориальное обращение на праздновании 200-летия Гете и обещали
при этом пожертвовать на больницу 6100 дол56
ларов (2 миллиона франков). Швейцеру нужны деньги: доктор задумал новую большую
стройку – больницу для прокаженных. [2, с. 323,
324, 328].
Вернувшись в Африку, Старый Доктор с прежним рвением работает в Ламбарене. Он говорил, что для человека, которому перевалило за
60, для сохранения здоровья есть один рецепт:
много работать и – еще больше работать. В деревне для прокаженных он заложил лепрозорий
на 250 человек.
Октябрь 1953 года. Альберту Швейцеру – 78.
В Ламбарене – праздник:
Старый Доктор удостоен Нобелевской премии мира. На вопросы корреспондентов, что он
собирается делать с деньгами (премия составляла около 36 тысяч долларов), он отвечает: «Деревню для прокаженных строить, что же еще?»
[2, с. 338–339].
Норвежские студенты в 1954 году объявили
«знаменосцем своего времени» не воителя, не
полководца, а скромного, старомодного философа и врача Альберта Швейцера [2, с. 341].
Май 1957 года. Старому Доктору – 82. Из
Цюриха пришла страшная весть – умерла его
верная и мужественная Елена. Он перевез ее
прах в Африку, и теперь она покоится в центре
джунглей под деревянным крестом.
Шло последнее десятилетие жизни Великого
белого врача из Черного континента. Гордость
его жизни, результат его труда – новая больница
постепенно превратилась в комплекс из 70 зданий. В ее штат входили врачи и медсестры из
числа добровольцев. В больнице размещалось
500 человек [1, с. 138; 3, с. 492].
Как отмечали современники, «главным достижением больницы Швейцера, с точки зрения мировой медицины, были даже не успехи его хирургической практики, не ранние успехи в лечении
сонной болезни, не деревня прокаженных, а образ врача. Врача, сохраняющего в век массовой,
механизированной и сверх организованной медицины, человечный, гуманистический, не притупленный привычкой к чужим страданиям подход к больному» [2, с. 338].
Приезжающих в Ламбарене поражали громадные плантации фруктовых деревьев и аккуратные грядки разнообразных овощных культур,
завезенных из Европы. Доктор с удовлетворени-
СРОЧНО В НОМЕР
ем оглядывал свои «Сады Эдема», выращенные в
Африке при его непосредственном участии, под
его руководством.
До конца жизни «его беспокоила судьба мира,
на всех парах спешащего к новой войне, на этот
раз последней войне... потому что некому будет
жить на земле и некому воевать», – считал Великий врач.
Альберт Швейцер избран доктором многих европейских университетов, почетным членом Королевского медицинского общества в Англии и
Королевского общества тропической медицины.
17 августа 1960 года состоялось награждение
Швейцера орденом Республики Габон – «Экваториальная звезда». 14 января 1965 года прошло
чествование 90-летия Альберта Швейцера во
всех странах мира.
На 91-м году жизни доктор был по-прежнему
подвижен, бодр и активен. У него не было и следа
слабости и забывчивости. У него было сильное
сердце... все еще сохраняя сознание, но с каждой
минутой теряя силы, Швейцер принимал посетителей, прощался с ними за руку... В бюллетене о
смерти говорилось: «Все это время он не испытывал страданий, и, когда в 11 часов вечера наступил конец, он умер спокойно, мирно и с достоинством в своей постели среди джунглей Ламбарене,
в больнице, которую он строил и любил».
Черные и белые руки бросали на гроб пальмовые листья: они соединялись над гробом – белые
и черные руки, руки эльзасцев, немцев, венгров,
голландцев, французов, евреев, швейцарцев, чехов... Они соединялись над этой могилой, словно
в последний раз торжествуя победу над распрей и
уважение друг к другу. Победу того, чему посвящена была долгая и прекрасная жизнь Альберта
Швейцера ... [2, с. 398, 400–401, 403].
ЛИТЕРАТУРА
1. Мусский С.А. Альберт Швейцер. – Сто великих нобелевских лауреатов. М.: Вече, 2004. С. 135-140.
2. Носик Б.М. Швейцер. М.: Молодая гвардия, 1971.
411 с.
3. Шойфет М.С. Швейцер. – Сто великих врачей. М.: Вече, 2004. С. 486-493.
Поступила 19.06.2014
57
КЛИНИЧЕСКАЯ ГЕРОНТОЛОГИЯ, 9-10, 2014
SUMMARY
ROLE OF PLATELET CELL IN THE PATHOGENESIS
OF MYOCARDIAL INFARCTION
Z.А. Gabbasov
1
EARLY FUNCTIONAL RECOVERY IN OLDER PATIENTS
AFTER MINIMALLY INVASIVE SURGICAL TREATMENT
OF THE PROXIMAL HUMERUS FRACTURES
1
FGBI «Cardiology» Russian Ministry of Health
V.E. Dubrov , V.S. Sidorov, A.O. Ragozin, S.E. Mustaeva,
M.Y. Khanin, A.M. Gayfullina, S.A. Gomonov
1
Gabbasov Zufar Akhafovich, PhD, Leading Researcher,
Laboratory of Human Stem Cells. Tel.: 8 (495) 414-62-79.
It has been established that increased platelet activity in patients with acute coronary syndrome may contribute to the development of atherothrombosis and inflammatory reactions. This activity is largely determined by the phenotype of platelets, which
can be described by the expression on the cell surface of different
types of membrane-bound proteins. Membrane-associated proteins that are involved and/or regulate the processes of thrombosis and inflammation in the long term may be an ideal marker of
the functional status of platelets, reflecting the role of platelets in
the development of negative processes in acute coronary syndrome. First candidates for this role may be a glycoprotein VI and
the SDF-1. Currently, however, the definition of the phenotype of
platelets requires a fairly complex studies, including both expensive equipment (usually cytofluorometry) and highly qualified
personnel. Despite these challenges, the determination of the individual patient's set of membrane-bound proteins, the level of
which is rigidly associated with the prognosis of the disease and
can actually help the physician in the diagnosis and individual selection of a drug to a limited extent possible to carry out now. Initially, the definition of the phenotypic characteristics of platelets
can be used to confirm the diagnosis in combination with known
biomarkers.
THE ROLE OF MARKERS OF INFLAMMATION
AND MYOCARDIAL DYSFUNCTION IN THE DIAGNOSIS,
ASSESSMENT OF THE COURSE AND PROGNOSIS
IN INFECTIVE ENDOCARDITIS
1
2
Department of general and special surgery,
Lomonosov Moscow State University School of Medicine,
Moscow,
FMBA Clinical Hospital № 123, Odintsovo
1
Dubrov Vadim Erikovich, MD, professor, Head of
department of general and specialized surgery of FFM MSU.
Теl.: 8-985-764-52-89. E-mail: [email protected]
Purpose: consideration an effective method of operative management of proximal humerus fractures with polyaxial locked
nailing in patients of older age group.
The study is based on an analysis of the treatment of 156 patients with the various proximal humerus fractures. The study
group (N = 93) was treated with the straight polyaxial locking titanium nails. It was found that this method can achieve a high proportion of good results compared with those of the comparison
group (49,4% and 26,4%, respectively) and can reduce the incidence of unsatisfactory results from 22,7% in comparison group
to 8,2% – in the study group. The obtained data show high functional efficiency of the polyaxial nailing methodology used for the
treatment of the proximal humerus fractures in patients of old age
group.
COLOR AND CONTRAST VISION IN PATIENTS
WITH MULTIPLE SCLEROSIS IN MOSCOW REGION
1
2
N.V. Kuchina , О.М. Andriukhina, D.G. Lapitan ,
Т.I. Yakushina, S.V. Kоtоv, А.А. Ryabtseva
Т.А. Fedorova , S.Y. Tazina , N.А. Semenenko,
3
А.P. Roitman , Т.I. Sotnikova, N.I. Stefanenko
GBUZ MO Moscow Regional Research Clinical Institute
named after M.F. Vladimirskyi, Moscow
Institute for Vocational Education SEI HPE
First Moscow State Medical University named
after I.M. Sechenov of Russian Ministry of Health,
Department of Clinical Laboratory Diagnostics
SEI SPE RMAPO
1
1
Fedorova Tatiana Alexeevnaна, MD, professor, Head of
Department of Therapy, Institute of Vocational Education.
Теl.: 8 (495) 945-20-33.
2
Таzina Serafima Yakovleva, Associate Professor,
Department of Therapy Institute of Vocational Education.
Теl. 8-916-789-09-55. E-mail: [email protected]
3
Roitman А.P., MD, professor Department of Laboratory
Diagnostics of RMAPO, 123836, Moscow.
The analysis of the dynamics of inflammatory markers (C-reactive protein (CRP), tumor necrosis factor α (TNF)), procalcitonin (PCT), a precursor of natriuretic peptide (NT-pro-BNP) in
66 patients with infective endocarditis at 6 months follow-up. The
research and clinical-laboratory comparisons revealed laws of motion parameters in patients with different course and at different
stages of the disease. A connection with the activity of markers of
infectious-toxic process, the state of the myocardium and complicated infective endocarditis. The changes in the dynamics of the
concentration of indicators of a poor prognosis.
58
Kuchina Natalya Viktorovna, intramural neuroscience
graduate student of GBUZ MO Moscow Regional Research
Clinical Institute named after M.F. Vladimirskyi, Moscow.
Тел.: 8 (495) 684-57-38. E-mail: [email protected]
2
Kotov Sergey Viktorovich, MD, professor, Head of
Department of Neurology GBUZ MO Moscow Regional Research
Clinical Institute named after M.F. Vladimirskyi.
Тel.: 8 (495) 684-57-38.
The state of color and low contrast black-and-white view of
multiple sclerosis patients and healthy volunteers. Discchromatopsy was diagnosed in 86,5% of patients. Violation of low contrast
black-and-white view is also significantly more often observed in
patients with multiple sclerosis. A dependence of the degree of disability in the EDSS and visual impairment.
AKMEOLOGICAL VERSION OF THERAPY BY M.E.
BURNO'S CREATIVE SELF-EXPRESSION IN
PSYCHOLOGICAL WORK WITH PERSONS OF
ADVANCED AGE
A.A. Filozop
1
State Institution of Higher Professional Education Voronezh
State Medical Academy the name N.N. Burdenko
SUMMARY
1
Filozop Alexander Anatolievich, Candidate of Sciences
(psychological), an associate professor, Department of
pedagogics and psychology of Institute of additional
professional education. Tel.: 8-910-247-22-51. E-mail:
[email protected]
Presented the main features of the akmeological version of
Therapy by M.E. Burno's creative self-expression in psychological
work with elderly people.
MULTIDISCIPLINARY APPROACH TO MANAGING
HIGH-RISK PATIENTS AFTER REPEATED MYOCARDIAL
REVASCULARIZATION
1
2
V.V. Tishko , V.В. Тyrenko, K.L. Kozlov , А.А. Sokolov,
I.S. Zheleznyak, V.N. Vravchuk, А.N. Shishkevich,
I.B. Oleksiuk, А.I. Liubimov
FGBVOU VPO «Military Medical Academy named
after S.M. Kirov, Ministry of Defense,
St. Petersburg Institute of Bioregulation and Gerontology,
St. Petersburg
1
Тishko Valeryi Vladimirovich, PhD, Deputy Head of Faculty
Therapy, Military Medical Academy named after SM Kirov.
Теl.: +7 (812) 5424314. E-mail: [email protected]
2
Kozlov Kirill Lenarovich, MD, professor of 1st Department
of Surgery (Postgraduate Medical) of Military Medical Academy
named after PA Kupriyanov in Kirov, deputy director
of the St. Petersburg Institute of Bioregulation and Gerontology.
A clinical observation of the patient with coronary heart disease (CHD), which has a history of early repeated multiple shunt
occlusion after cardiac revascularization operations. During diagnostic finding factors – possible causes occlusion in the postoperative period noted a 5-fold increase in lipoprotein (a) (Lp (a))
(1500 mg/l), with normal lipid metabolism (cholesterol, low
density lipoprotein (LDL) cholesterol – 2,38 mmol/l) and highsensitivity C-reactive protein (hsCRP). Lp (a) is an independent
factor in the progression of atherosclerosis and the development of
occlusion, and responds poorly to pharmacological correction.
Modern therapeutic apheresis (Plasmafiltration cascade) is
effective in the correction of hyperlipidemia (a) and the prevention of occlusion of shunts. This example demonstrates the importance of an integrated multidisciplinary approach to high-risk patients after myocardial revascularization with atypical course of
the disease. Accurate diagnosis and successful treatment are the
result of close cooperation and collaboration of cardiologists, cardiac surgeons, interventional cardiologists, transfusion, medical
laboratory diagnostics. Treatment of such patients should not end
immediately after discharge from the hospital. They should be
placed on outpatient treatment program, including the use of
therapeutic apheresis technology and under the dynamic supervision. For the monitoring of the processes occurring in the body,
are important not only laboratory parameters, but also less invasive methods of diagnosis status coronary bypass grafts. Computer
tomography, having a high diagnostic accuracy, may be an alternative to invasive in assessing patency and severity of coronary bypass grafts, stents patency and the effectiveness of treatment.
use of the drug. One of the drugs that cause liver damage, including acute or chronic hepatitis is halothane. Liver damage occurs
due to the reduction of the common hepatic blood flow, or free
radical mechanism immunological hepatocyte damage. Despite
the fact that the use of halothane outgoing history, and currently
there are patients with halothane liver damage. This article provides an example of a clinical hepatitis caused by halothane.
EXPERIENCE OF CAROTID STENTING
IN ELDERLY PATIENTS IN ACUTE ISCHEMIC STROKE
WITH PROXIMAL PROTECTION EMBOLISM
1
2
3
А.V. Smolnikov , K.L. Kozlov , E.Y. Kachesov ,
4
I.B. Oleksiuk
City Hospital № 17 (Alexander Hospital),
Institute of Bioregulation and Gerontology,
the Military Medical Academy. Kirov Defense Ministry,
St. Petersburg
1
Smolnikov Anrdrey Viktorovich, Surgeon, X-ray Department
of surgical methods of diagnosis and treatment, the regional
vascular center, GBUZ «Alexander Hospital», 193312,
St. Petersburg, Prospect of Solidarity, 4.
Теl. +7 (911) 038-89-50. E-mail:
[email protected]
2
Kachesov Eduard Yurevich, physician cardiovascular
surgeon first qualifying category, head of the X-surgical methods
of diagnosis and treatment, the regional vascular center GBUZ
«Alexander Hospital», 193312, St. Petersburg, Prospect
of Solidarity, 4. Теl. +7 (911) 038-89-50.
E-mail: [email protected]
3
Kozlov Kirill Lenarovich, Deputy Director of the St.
Petersburg IBG RAMS, chief endovascular diagnosis and
treatment Naval Academy. S.M. Kirov, chief endovascular
diagnosis and treatment of JSC «KardioKlinika», MD, professor.
St. Petersburg Institute of Bioregulation and Gerontology,
197110 St. Petersburg, prospect Dynamo 3;
e-mail: [email protected]
4
Oleksiuk Igor Bogdanovich, doctor of Cardiovascular
Surgery, MD, Ph. D., associate professor. Military Medical
Academy. Kirov Ministry of Defense, 1st Department of Surgery
(Postgraduate Medical), 190013 St. Petersburg, Zagorodnyi
prospect, 47; e-mail: [email protected];
Е.L. Bulanova , Y.А. Libet
Early carotid revascularization indicated in patients with
acute stroke due to the threat of repeated ischemic stroke (IS). In
fact, carotid angioplasty and stenting in acute ischemic stroke is a
difficult problem because of the high risk of perioperative complications, especially hemorrhagic transformation of the infarcted
area of the brain. Article presents a case successful angioplasty in
the acute phase of ischemic stroke in 79-year-old patient. According to angiographic studies – sub-occlusion of the left internal carotid artery (ICA). Angioplasty is performed using proximal embolus protection of the brain. Postoperatively, there was regression of neurological symptoms (up to 2 points on the NIHSS
scale). This observation demonstrates the ability to demonstrate
effective and safe angioplasty in acute ischemic stroke in geriatric
patients with severe stenotic lesion of the ICA.
First Moscow State Medical University named
after I.M. Sechenov
KONSTANTIN EDUARDOVICH TSIOLKOVSKY
1
E.M. Shpilyansky
A RARE CASE OF TOXIC HEPATITIS
1
Bulanovа Ekaterina Lvovna, PhD, Department propedeutics
of PMGMU. Теl. 8-910-478-64-76. E-mail: [email protected]
Medicinal liver damages – a diverse group of clinical and morphological variants of liver damage, the cause of which was the
ALBERT SCHWEITZER
E.M. Shpilyansky
59
КЛИНИЧЕСКАЯ ГЕРОНТОЛОГИЯ, 9-10, 2014
Приложение
ÕIX Ìåæäóíàðîäíàÿ
Íàó÷íî-ïðàêòè÷åñêàÿ êîíôåðåíöèÿ
«ÏÎÆÈËÎÉ ÁÎËÜÍÎÉ. ÊÀ×ÅÑÒÂÎ ÆÈÇÍÈ»
6–7 îêòÿáðÿ 2014 ãîäà
Ìàòåðèàë êîíôåðåíöèè*
БАЛИНТОВСКАЯ ГРУППА КАК ИНСТРУМЕНТ ПОМОЩИ СРЕДНЕМУ МЕДИЦИНСКОМУ ПЕРСОНАЛУ
ПРИ РАБОТЕ С ПОЖИЛЫМИ ПАЦИЕНТАМИ
А.А. Авагимян
Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова
Увеличение продолжительности жизни является одним из достижений современного общества. Но при этом тенденция к постарению населения, которая в начале XXI века наблюдается во всех экономически развитых странах, являясь одной из медико-социальных
проблем общества. По данным Демографического отдела Департамента ООН, каждый десятый житель планеты находится в пожилом
или старческом возрасте. В Российской Федерации также отмечается неуклонный рост доли лиц в возрасте старше 65 лет. В такой ситуации необходимо выделение все больших ресурсов для организации медицинской и социальной помощи лицам старшего возраста.
Для пожилых пациентов характерны следующие специфические возрастные особенности: множественность заболеваний, длительность рецидивов, заболевания протекают чаще на фоне ярко выраженных органических возрастных изменений, потребность в амбулаторно-поликлинической помощи и стационарном лечении выше в 2–4 раза по сравнению с лицами трудоспособного возраста, растет
число одиноко живущих пенсионеров. У таких пациентов чаще возникают депрессивные состояния, которые связаны, с недостаточной
социальной защищенностью, недостаточным уходом, наличием трудностей в самообслуживании, неорганизованным досугом, дефицитом общения, материальными трудностями. В такой ситуации роль сестринского медицинского персонала является ключевой, ведь оказание медицинской помощи – основная задача сестринского дела. Эффективной реабилитации пожилых пациентовспособствуют организация лечебно-активизирующего режима, учет интересов и пожеланий каждого пациента, налаживание эмоционального контакта
между пациентами и сестринским персоналом, создание доброжелательной обстановки, организация лечебной физкультуры, организация психокоррекции, психотерапии.
Отмечается, что работа в геронтологическом отделении, со сложными пациентами является профессиональным фактором риска,
способствующим формированию синдрома профессионального выгорания. Персонал, работающий в близком контакте с пациентами,
особенно в отделениях с длительным и неоднократным пребыванием больных, нуждается в помощи в «освобождении» от накопившихся отрицательных эмоций. Важно также улучшение качества сестринской медицинской помощи, повышение умений и навыков специалистов среднего медицинского звена, уровня соответствия профессиональной пригодности сестринских медицинских кадров.
В психотерапии апробированы и широко используются такие формы профилактики эмоционального выгорания и профессионального роста, как участие в работе Балинтовских групп. Этот метод был предложен в середине XX века для профилактики профессиональных деформаций медицинских и социальных работников. Он направлен на: – улучшение восприятия и понимания коммуникации с
пациентом, – осознание терапевтической значимости межличностных отношений и их границ, – расширение репертуара коммуникативных стереотипов, – осознание собственных «слепых пятен», психологических защит, переносов и контрпереносов, защита от «эмоционального выгорания», – личностный рост.
Специалисты, прошедшие работу в Балинтовской группе, лучше контролируют свою рабочую и психоэмоциональную нагрузку. По
сравнению с теми, кто не участвовал в Балинтовской группе, медики, которые занимались Балинтовской работой более двух лет, более
удовлетворены своим выбором профессии.
МАРКЕРЫ НИТРОЗАТИВНОГО СТРЕССА ПРИ ЭНДОТЕЛИАЛЬНОЙ ДИСФУНКЦИИ
У БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА
Е.М. Авершина, Н.К. Горшунова
Курский государственный медицинский университет
Функциональные и структурные поражения органов-мишеней при артериальной гипертензии (АГ) обусловлены различными факторами, среди которых подробно изучено негативное влияние оксидативного стресса вследствие снижения активности антиоксидантной
системы. Важную роль в регуляции сосудистого тонуса играет оксид азота, синтезируемый из L-аргинина под влиянием различных
NO-синтаз в сосудистом эндотелии. При неповрежденном эндотелии процесс синтеза оксида азота регулируется конститутивными изоформами фермента. Роль нитрозилирующих токсичных метаболитов оксида азота недостаточно ясна в оценке степени тяжести органных нарушений при АГ.
Цель исследования – оценить активность нитротирозина – маркера нитрозилирующего стресса на фоне эндотелиальной дисфункции у больных АГ пожилого возраста.
* Материал публикуется в авторском виде, без редактирования.
60
XIX МЕЖДУНАРОДНАЯ НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ
Материалы и методы исследования. В исследовании приняли участие 33 больных АГ II стадии 2 степени с гипертрофией миокарда
левого желудочка и эндотелиальной дисфункцией – (эндотелийзависимая вазодилатация (ЭЗВД) менее 5–8%) преимущественно женщины (средний возраст 63 ± 1,2 года) и 16 нормотензивных лиц аналогичного возраста (группа сравнения). Содержание 3-нитротирозина в сыворотке крови определяли спектрофотометрически по характерным полосам поглощения при длинах волны 302, 338 и 438 нм,
концентрацию метаболитов оксида азота – нитрита с помощью классической реакции Грисса. Полученные результаты проанализированы методами описательной статистики в программе Statistica 6.0. Достоверность различий между группами оценена по критерию
Стьюдента.
Результаты. Установлено достоверное повышение концентрации нитротирозина у больных АГ – 2,42 ± 0,2 нмоль/мг белка по сравнению с практически здоровыми людьми, у которых данный показатель составил 1,8 ± 0,1 нмоль/мг белка (p < 0,05). Подобное изменение свидетельствовало о выраженном окислении тиоловых групп мембранных пептидов, приводящем к деструкции липидного слоя
клеточных мембран, а также значительной выраженности нитрозилирующего стресса. Концентрация нитрита у больных АГ составила
5,1 ± 0,1 мкмоль/л, а в группе практически здоровых пожилых людей – 5,8 ± 0,07 мкмоль/л (p < 0,001), что подтверждало развитие эндотелиальной дисфункции при АГ.
Таким образом, у пожилых больных АГ установлен выраженный нитрозилирующий стресс, зависящий от активации окислительных
процессов в метаболическом цикле оксида азота.
ПАНКРЕАТИЧЕСКАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ И ГАСТРОИНТЕСТИНАЛЬНЫЕ ГОРМОНЫ ПРИ ОСЛОЖНЕННОМ ТЕЧЕНИИ
ХРОНИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТА В РАЗЛИЧНЫХ ВОЗРАСТНЫХ ГРУППАХ
М.А. Агафонов, Л.В. Винокурова, Е.А. Дубцова, Г.Г. Варванина
Московский клинический научный центр
(Центральный научно-исследовательский институт гастроэнтерологии)
Цель исследования: установить значение нарушения секреции гастроинтестинальных гормонов в формировании панкреатической недостаточности при хроническом панкреатите (ХП). Материалы и методы: обследовано 158 больных ХП в возрасте от 20 до 60
и 20 – от 60 до 74 лет, из них у 60 человек выявлен хронический кальцифицирующий панкреатит (ХКП). У 32 больных имеются клинические проявления сахарного диабета (СД), обусловленного ХП, 24 пациентам проводилась панкреатодуоденальная резекция (ПДР).
20 человек составили группу контроля. Иммуноферментным методом с помощью стандартных наборов реактивов проводилось исследование гормонов в крови: холецистокинина (ХЦК), секретина, вазоактивного интестинального пептида (ВИП), глюкозозависимого инсулинотропного полипептида (ГИП), соматостатина. Результаты: У всех больных ХП отмечалось достоверное снижение базального уровня секретина, у больных ХП после ПДР до 0,2 ± 0,03 нг/мл и в старшей возрастной группе до 0,18 ± 0,02 нг/л, при норме 0,5 ± 0,02 нг/мл,
р ≤ 0,05. ХЦК натощак в исследуемых группах не отличался от контроля. После стандартной пищевой нагрузки секреция гормона была
снижена и имела достоверные отличия от контрольных значений у больных с ХКП и после ПДР. ГИП снижался на 30% у больных ХП и
СД, но повышался на 42% (р ≤ 0,05) у больных ХП после ПДР. Отмечено снижение ВИП во всех группах исследуемых больных, максимально до 27% после ПДР, но отличия не достоверны. Соматостатин снижался максимально на 20% у больных с ХКП и после хирургического лечения. Заключение. При ХП уже на ранней стадии снижался уровень секретина натощак, особенно у лиц пожилого
возраста, а так же после пищевой стимуляции, что уменьшало объем панкреатической секреции, бикарбонатов. Уровень ХЦК натощак оставался в пределах нормы у всех исследуемых больных, но секреторный ответ на пищевую стимуляцию достоверно был снижен. Снижение секреции ГИП у больных ХП и СД указывало на то, что СД в исследуемой группе панкреатогенного генеза. Парадоксальное повышение ГИП у больных ХП после ПДР может свидетельствовать о подключении компенсаторных механизмов стимуляции инсулиновой секреции.
ИНКРЕТИНЫ – РЕЛИГИОЗНЫЙ ПОСТ – ПОЖИЛОЙ ПАЦИЕНТ С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ ТИПА 2
А.С. Аметов, Л.Л. Камынина
Российская медицинская академия последипломного образования, Москва
Цели исследования: исследовать гликемические аспекты сахароснижающей инкретиновой терапии у пожилых пациентов с сахарным диабетом 2 типа (СД2) в период многодневных религиозных постов
Материалы и методы: В ходе наблюдательного исследования обследованы 72 пациента с СД2 (21 жен, 21 муж) в возрасте
61–78 лет (медиана – 68), соблюдавшие многодневные православные посты. Информация о качестве гликемического контроля (уровень гликемии натощак, постпрандиальной гликемии, вариабельности гликемии (ВГл)), суточном калораже и квоте основных составляющих пищи оценивалась согласно данным самоконтроля гликемии (СКГ) и пищевых дневников, заполняемых пациентами не только в
продолжение Поста, но также и в предшествующие и последующие посту периоды. Гипогликемии расценивались как легкие, средней
тяжести и тяжелые в зависимости от зафиксированной гипогликемии <4,0, <3,2 и 2,2 ммоль/л соответственно. Терапию ингибиторами
дипептидилпептидазы-4 (иДПП-4) получали 37 пациентов: 5 – в виде монотерапии, 14 – комбинации с метформином (МФ), 11 – с МФ и
препаратами сульфонилмочевины (ПСМ), 7 – с инсулином продленного действия (ИПД).
Полученные результаты: Монотерапия иДПП-4 (при непереносимости МФ или ренальных противопоказаниях к его приему) и двойная комбинация «МФ+ и ДПП-4» у пожилых пациентов с СД2 характеризовалась хорошим гликемическим контролем и минимизацией
числа эпизодов гипогликемии, составившего 4,1 и 3,8% соответственно в сравнении с 8,6 и 9,2% на фоне монотерапии ПСМ и комбинации «МФ + ПСМ» (p < 0,05). Комбинация иДПП-4 и ИПД в период религиозного поста также характеризовалась улучшением гликемического контроля. При этом было выявлено увеличение числа легких гипогликемий в сравнении с контрольной группой придерживающихся
инсулинотерапии и не принимавших и ДПП-4 (9,6 и 5,4% соответственно, p < 0,05). Необходимо отметить, что зафиксированные легкие
гипогликемии не были клинически значимыми. При переключении на инкретины у пациентов, активно проводивших СКГ и соблюдавших
правила рационального питания по времени приема, соотношению основных компонентов пищи и синхронизировавших схему сахароснижающей терапии с уровнем физической активности, показано сохранение или улучшение качества гликемического контроля. Целевые значения HbA1c варьировали в интервале 6,5–8,0%. Использование и ДПП-4 предопределило снижение ВГл, обусловливающей
развитие окислительного стресса. Лучшие результаты достигнуты при активном проведении СКГ (10 и 17 тест-полосок/нед в период и
вне поста, p < 0,05).
Заключение: У пожилых пациентов с СД2, соблюдающих многодневные религиозные посты, целесообразно использовать инкретиновую терапию – в виде монотерапии, двойной комбинации с МФ, а также на фоне приема ПСМ и/или введения ИПД. Пожилым пациентам необходимо получить разрешение эндокринолога на соблюдение пищевых ограничений религиозного поста, учитывать индивидуализированные целевые значения гликемии, а в предшествующий посту период пройти терапевтическое обучение, освещающее диабетологические аспекты религиозного поста.
61
КЛИНИЧЕСКАЯ ГЕРОНТОЛОГИЯ, 9-10, 2014
ДИНАМИКА ОНКОЛОГИЧЕСКОЙ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ У ЛИЦ СТАРШЕ ТРУДОСПОСОБНОГО ВОЗРАСТА
В НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ
В.А. Артемин, И.В. Гречухина, А.И. Волков, Е.И. Сухова
Нижегородский гериатрический центр
Заболеваемость населения злокачественными новообразованиями (ЗНО) является одной из важнейших медицинских и социальных проблем в нашей стране. Заболевают раком преимущественно люди пожилого возраста. В 2013 г. число выявленных онкозаболеваний у лиц старше трудоспособного возраста (СТВ) в Нижегородской области составило 71,8% от всех впервые зарегистрированных
случаев ЗНО. Онкологическая заболеваемость среди пожилого населения нашего региона (1187,0 случаев на 100 тыс. населения СТВ)
в 6,1 раза выше, чем среди населения трудоспособного возраста (194,1 сл. на 100 тыс. лиц соответствующего возраста). Таким образом, рак – это, в основном, геронтологическая проблема, тесно связанная с возрастающей потребностью в оказании таким пациентам
паллиативной медицинской помощи.
Цель работы: изучение динамики первичной заболеваемости ЗНО и ее структуры у населения СТВ в Нижегородской области за
15 лет (с 1999 г. по 2013 г.).
Материалы и методы: при проведении исследования использовались сведения государственной статистической отчетности о заболеваниях злокачественными новообразованиями (форма № 7) за 1999–2013 гг.
Результаты: на протяжении последних 15-ти лет заболеваемость ЗНО пожилого населения области прогрессивно увеличивалась и
к 2013 году выросла на 14,5% – с 1036,4 в 1999 г. до 1187,0 случаев на 100 тыс. населения СТВ. Обращает внимание более значительный рост онкозаболеваемости среди пожилых женщин (на 29,1% – с 744,1 до 960,3 случая на 100 тыс. женщин СТВ) по сравнению с
мужчинами – пенсионерами (на 3,2% – с 1756,7 до 1813,2 случая на 100 тыс. мужчин СТВ). Заболеваемость ЗНО у мужчин СТВ в
1999 г. была в 2,4 раза больше, чем у пожилых женщин. Спустя 15 лет эта разница составляет 1,9 раза. На самом высоком уровне сохраняется заболеваемость ЗНО органов пищеварения, несмотря на некоторое (3,5%) снижение показателя – с 361,6 до 348,9 случая на
100 тыс. населения СТВ. В три раза (с 81,6 до 247,7 случая на 100 тыс. мужчин СТВ) увеличилась заболеваемость ЗНО мужских половых органов (в основном, за счет рака предстательной железы). Заболеваемость меланомой и другими новообразованиями кожи возросла на 43,3% (со 120,7 до 172,9 случая на 100 тыс. лиц СТВ). Значительный рост за данный период показали новообразования следующих локализаций: молочной железы – со 103,9 до 172,3 случая на 100 тыс. женского населения СТВ (+65,8%); лимфатической и кроветворной ткани – с 30,8 до 49,0 случаев на 100 тыс. лиц СТВ (+59,3%); щитовидной железы – с 4,9 до 9,6 случая на 100 тыс. лиц СТВ
(+95,6%). Отмечается увеличение в 3,2 раза заболеваемости опухолями головного мозга и других отделов центральной нервной системы – с 3,9 до 12,5 случая на 100 тыс. населения СТВ. Рост заболеваемости ЗНО женских половых органов составил 30,0% (с 113,2 до
147,2 случая на 100 тыс. женщин СТВ), органов мочевыделительной системы – 20,9% (с 57,4 до 69,5 случая на 100 тыс. лиц СТВ). Положительная динамика в виде снижения онкозаболеваемости за 15-летний период наблюдается при ЗНО бронхо-легочной системы
(–30,7%) – с 162,1 до 112,3 случая на 100 тыс. населения СТВ; опухолях гортани (-30,9%) – с 18,6 до 12,8 случая на 100 тыс. лиц СТВ.
Структура онкологической заболеваемости имеет гендерные особенности. В 1999 г. на первом месте в структуре онкозаболеваемости у мужчин пенсионного возраста были ЗНО бронхо-легочной системы – 475,3 случая на 100 тыс. мужского населения СТВ, затем
шли опухоли желудка (277,9 случая) и толстого кишечника (199,3 случая). В 2013 г. первенство в структуре заболеваемости ЗНО у пожилых мужчин сохранилось за новообразованиями бронхо-легочной системы – 313,7 случая на 100 тыс. мужчин СТВ, на втором месте –
опухоли толстого кишечника (245,4 случая), на третьем – рак простаты (242,7 случая на 100 тыс. мужчин СТВ). У женщин СТВ в 1999 г.
первую позицию занимали новообразования женских половых органов (113,2 случая на 100 тыс. женщин СТВ), вторую – меланома и
новообразования кожи (111,8 случая), третью – рак молочной железы (103,9 случая). В структуре онкозаболеваемости пожилых женщин в 2013 г. первенствуют опухоли молочной железы (172,3 случая на 100 тыс. женщин СТВ), на втором месте – меланома и новообразования кожи (158,9 случая), на третье место опустились опухоли женских половых органов (147,2 случая на 100 тыс. женского
населения СТВ).
Заключение: за последние 15 лет отмечается прогрессирующий рост заболеваемости ЗНО у пожилых жителей Нижегородской области. У женщин СТВ этот рост идет более быстрыми темпами, чем у мужчин-пенсионеров. Существуют гендерные особенности структуры онкозаболеваемости: у мужчин СТВ преобладают опухоли бронхо-легочной системы, толстого кишечника и простаты; у пожилых
женщин доминируют новообразования молочной железы, кожи и женских половых органов. Снижение заболеваемости раком органов
дыхания, отмеченное за изучаемый период, можно объяснить активизацией борьбы с табакокурением. Наиболее высока у лиц СТВ заболеваемость ЗНО органов пищеварительного тракта, предстательной железы, кожи и молочной железы. Эта ситуация требует улучшения профилактической работы с пациентами – проведения диспансеризации и скрининговых обследований с целью раннего выявления
онкопатологии.
НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ ОПТИМИЗАЦИИ ОКАЗАНИЯ КОМПЛЕКСНОЙ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ
ДЕКРЕТИРОВАННЫМ КОНТИНГЕНТАМ ЛИЦ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА
С.С. Афанасьева
Стоматологическая поликлиника № 5, Москва
Повышенное внимание и особое значение в современных условиях развития здравоохранения уделяется обеспечению оказания
надлежащих объемов и качества стоматологической помощи декретированным контингентам лиц пожилого и старческого возраста, находящихся под вниманием и определенными обязательствами со стороны государственной и муниципальной власти. Поэтому цель
данного исследования является – оптимизация оказания комплексной стоматологической помощи декретированным контингентам лиц
пожилого и старческого возраста в условиях специализированной многопрофильной поликлиники. Для решения поставленной цели были сформулированы и решены следующие задачи: 1. Изучить особенности обращаемости населения за терапевтической стоматологической помощью в условиях городской многопрофильной поликлиники, объем оказанной помощи пациентам разных категорий; 2. Изучить состав и структуру декретированных контингентов лиц пожилого и старческого возраста, прикрепленных к специализированной
многопрофильной поликлинике, особенности их стоматологической заболеваемости и оказанной им помощи; 3. Изучить особенности и
эффективность диспансерной работы врачей-стоматологов по обеспечению комплексной помощи декретированным пациентам пожилого и старческого возраста, с позиции преемственности врачей-интернистов; 4. Разработать, внедрить и оценить эффективность новой клинико-организационной модели оказания стоматологической помощи (метод расширенной одномоментной плановой санации
рта) декретированным пациентам пожилого и старческого возраста с позиции взаимодействия врачей разных специальностей в условиях специализированной многопрофильной поликлиники, а также с применением стационаро-замещающих технологий; 5. Дать характеристику, проанализировать квалификацию и особенности последипломного усовершенствования врачей-стоматологов, оказывающих помощь декретированным контингентам пациентов. 6. Дать научно обоснованные рекомендации по оптимизации оказания терапевтической стоматологической помощи лицам пожилого и старческого возраста. В исследовании применялись следующие методы:
социологический (опрос, анкетирование респондентов), статистический анализ, клинико-организационное моделирование, клиническое наблюдение, инструментальное исследование. По результатам исследования были сделаны следующие выводы: в структуре де-
62
XIX МЕЖДУНАРОДНАЯ НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ
кретированного контингента (2013 г.) инвалиды и участники Великой Отечественной войны составляли 9,4%, (2,9%). Естественная
убыль контингента – 11,9% в год; изучаемый контингент респондентов отличает высокая первичная обращаемость (38,2–42,0%;
2/3 общего числа обращений составляют мужчины), низкая профилактическая активность (в 1,5 раза) и низкая (более чем в 2 раза)
санация (p < 0,05); в структуре обращаемости достоверно преобладала частота обращений по поводу пульпита и периодонтита, уменьшение частоты обращений по поводу неосложненного кариеса зубов (p < 0,05), генерализованным характером воспалительной патологии пародонта преимущественно средней тяжести и тяжелой степени (p < 0,05), усугубляющимся системным и местным остеопорозом,
болезнями сердечно-сосудистой системы и центральной нервной системы, обнаружившим явную тенденцию утяжеления с возрастом
(p < 0,05); объем запломбированных зубов на ОМС-приеме и приеме декретированных категорий лиц составил не менее 83,5% и
86,9%; около 2/3 пломб было наложено по поводу кариеса зубов (59,8% и 37,6%), около трети – по поводу пульпита, периодонтита
(23,7% и 32,4%). Лечение пульпита, периодонтита в одно посещение, одномоментная санация осуществлялись примерно у каждого девятого пациента (11,4%, p < 0,05). Среднее количество пломб в день составило 10,3–10,9, среднее число посещений на 1 санацию –
3,2–3,7, число посещений на 1 пломбу – 1,1–1,3, соотношение вылеченных зубов к удаленным – 3,0:1.
В связи с полученными данными автором исследования был обоснован метод расширенной одномоментной (плановой) санации
полости рта лиц декретированных контингентов пожилого и старческого возраста. С помощью данного метода в рамках исследования
выявлена положительная динамика в 95,1% случаев через полгода после проведенной санации, в 21,9% случаев при лечении болезней
пародонта, 99,7% при лечении болезней слизистой оболочки полости рта, 26,8% при лечении не кариозных поражений твердых тканей
зубов, в 9,6% при лечении болезней височно-нижнечелюстного сустава. Таким образом, метод расширенной одномоментной (плановой)
санации полости рта лиц декретированных контингентов пожилого и старческого возраста является высокоэффективным способом оказания специализированной стоматологической помощи в условиях многопрофильной поликлиники.
«СЕКРЕТЫ» ДОЛГОЖИТЕЛЬСТВА В АЗЕРБАЙДЖАНЕ
З.Г. Ахмедова
Азербайджанский государственный институт усовершенствования врачей, г. Баку
Цели исследования: исследовать особенности пищевого режима проживающих в Азербайджане долгожителей.
Материалы и методы: В наблюдательное исследование включены долгожители в возрасте 120–140 лет, проживающие на территории Азербайджана. Методом устного опроса оценены особенности пищевого рациона долгожителей – соотношение основных компонентов пищи, квота растительной клетчатки, употребление талой воды, а также уровень физической активности в молодые годы.
Полученные результаты: Показано, что все включенные в исследование долгожители являются жителями высокогорных районов,
характеризующихся отсутствием экологических антропогенных загрязнений. Основным видом труда долгожителей в молодом и зрелом
возрасте был сельскохозяйственный с умеренной и высокой физической активностью. Выявлено преимущественное употребление горцами-долгожителями растительной пищи, произрастающей на территории Азербайджана. Прежде всего это сапонинсодержащие растения (мыльное дерево, диоскорея кавказская, боярышник, шиповник, лен, люцерна, спаржа, чеснок, лук и другие). Сапонинсодержащие
растения обладают седативным действием, улучшают деятельность сердечно-сосудистой системы. Сапонины образуют с холестерином пищи нерастворимый комплексы, выводящие его из организма, препятствуя отложению холестерина в стенке сосудов и развитию
атеросклероза. Кроме того, отмечено употребление долгожителями (в том числе для приготовления пищи) родниковой воды, которая
образуется от таяния горных снегов и содержит более 60 необходимых для правильного обмена веществ минералов. Кавказские горы
славятся наличием термальных минеральных источников, содержащих гидросульфаты, гидрокарбонаты. Использование минеральной
воды позволяет замедлить развитие таких метаболических нарушений, как ожирение и инсулинорезистентность, а также усилить сахароснижающий инкретиновый эффект, стимулирующий секрецию инсулина в ответ на прием пищи. Стимуляция энтеро-инсулярной оси
обусловлена и прямым воздействием компонентов минеральной воды на рецепторы эндокринных интестинальных клеток. Инкретиновые гормоны улучшают функцию эндотелия, нормализуют липидный спектр, улучшают сократительную способность миокарда, снижают инсулинорезистентность, оказывают нейропротективное действие, снижая кардиоваскулярный риск и препятствуя развитию атеросклеротического процесса. Кроме того, минеральная вода изменяет осмолярность содержимого желудка и кишечника, стимулируя желудочную секрецию и моторику и оказывая тем самым желчегонный эффект.
Заключение: В качестве основных причин долгожительства в Азербайджане следует рассматривать здоровый образ жизни, предполагающий сочетание умеренной физической нагрузки и правильного рационального питания с преобладанием растительной пищи, а
также употребление родниковой воды.
ХРОНИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ДИВЕРТИКУЛЯРНОЙ БОЛЕЗНИ В СТАРШИХ ВОЗРАСТНЫХ ГРУППАХ
С.И. Ачкасов, А.И. Москалев, Л.А. Богданова
Государственный научный центр колопроктологии, Москва
Цель работы: изучение особенностей хронических воспалительных осложнений дивертикулярной болезни у лиц старше 60 лет.
Пациенты и методы: в исследование включены 894 пациента, находившихся на амбулаторном или стационарном лечении в ГНЦК в
2001–2013 гг. Ни одному из пациентов ранее не выполнялись резекции толстой кишки, ни одному из пациентов ранее не выполнялись
операции отключения толстой кишки или ее части из естественного пассажа, всем пациентам выполнены резекции толстой кишки с
формированием межкишечных анастомозов. Хронический дивертикулит был диагностирован у 590 (65,9%) пациентов, хронический
паракишечный инфильтрат – у 243 (27,2%), свищи ободочной кишки – у 53 (5,9%), стеноз ободочной кишки – у 8 (0,9%). Мужчин было
429 (47,9%), женщин – 465 (62,2%), мужчины были достоверно моложе женщин (52,3 против 60,1 лет, р < 0,0001). Возраст старше 60 лет
имел место у 411 (45,9%) пациентов. Диагностическая программа включала клинические и лабораторные исследования, УЗИ и КТ
брюшной полости и ободочной кишки, ирригоскопию, колоноскопию и ультразвуковую сигмоскопию. Консервативное лечение в стадии
обострения включало бесшлаковую диету, прием вазелинового масла, спазмолитиков, антибиотиков широкого спектра действия (ципрофлоксацин, левофлоксацин, амоксиклав) и рифаксимина («альфа-нормикс»). Противорецидивная терапия проводилась пациентам
с хроническим дивертикулитом и хроническим паракишечным инфильтратом. Она включала курсы лечения 1 раз в месяц в течение недели (бесшлаковая диета, вазелиновое масло, рифаксимин по 400 мг – 2 раза в сутки). Препараты 5-АСК дополнительно назначались в
схему противорецидивной терапии 35 (4,8%) из 728 пациентов.
Плановое хирургическое лечение было предпринято у 166 (18,6%) пациентов. Хронический дивертикулит стал показанием к операции у 34 (20,3%) пациентов, хронический паракишечный инфильтрат – у 71 (42,8%), свищи ободочной кишки – у 53 (31,9%), стеноз ободочной кишки – у 8 (4,8%). Границы резекции толстой кишки выполняли, ориентируясь на три критерия: протяженность воспалительных
изменений, протяженность сегментов ободочной кишки с толщиной кишечной стенки < 2 мм, отсутствие дивертикулов в площадках для
формирования анастомозов.
Результаты: в возрасте старше 60 лет частота рецидивирования хронического паракишечного инфильтрата и хронического дивертикулита была достоверно ниже на фоне проводимой противорецидивной терапии (9,2% vs 14,4%). У оперированных больных достоверной разницы между частотой послеоперационных осложнений в группах старше 60 лет и младше 60 лет не было. Частота формирования протективных двуствольных кишечных стом была достоверно ниже у пациентов старше 60 лет (12,9 vs 19,3%). Частота выполнения
63
КЛИНИЧЕСКАЯ ГЕРОНТОЛОГИЯ, 9-10, 2014
операций Гартмана была одинаковой в обеих возрастных группах (1,0% против 6,2%; р = 0,15). Отдаленные результаты у оперированных больных прослежены у 117 (70,5% больных в сроки от 1 до 10 (в среднем 4,9) лет. Появление новых дивертикулов в оставшихся отделах ободочной кишки отмечено у 84 (50,6%) больных. Рецидив дивертикулита в оставшихся отделах ободочной кишки выявлен только в 1 (0,6%) наблюдении.
Выводы: при хроническом паракишечном инфильтрате и хроническом дивертикулите консервативный метод у лиц старше 60 лет
должен считаться методом выбора лечения. Плановое хирургическое лечение при неэффективности консервативных мероприятий не
сопряжено с увеличением рисков неблагоприятных исходов в старших возрастных группах.
ИЗУЧЕНИЕ АУТОИММУННОГО ОТВЕТА К КОЛЛАГЕНАМ РАЗЛИЧНЫХ ТИПОВ, ФАКТОРА НЕКРОЗА ОПУХОЛИ-АЛЬФА
И ИХ ДИНАМИКИ В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ ПРИ ПРИМЕНЕНИИ И БЕЗ ПРИМЕНЕНИЯ
ЦИТОСТАТИКОВ-АНТИМЕТАБОЛИТОВ
Л.М. Балашова, Е.П. Кантаржи, Л.Е. Теплинская
Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова,
Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца,
НП Международный научно-практический центр пролиферации тканей, Москва
В последние годы наметилась тенденция к ведению больных глаукомой на цифрах внутриглазного давления, соответствующих низкой норме.
Кроме того, усилилось внимание клиницистов к случаям, когда, несмотря на технически грамотное проведение синустрабекулэктомии и ее модификаций, отмечается зарастание фильтрационного отверстия. Это привело к внедрению в клиническую практику антиглаукоматозных операций с интра- и послеоперационным локальным применением цитостатиков-антиметаболитов. Наибольшее распространение получили операции с аппликациями митомицина С и 5-фторурацила. В связи с этим возникает необходимость в изучении аутоиммунного ответа к коллагенам различных типов и реакции цитокинов в сравнительной оценке этих операций, что явилось целью
наших исследований.
Материал и методы исследования. Дана сравнительная характеристика синустрабекулэктомии, субсклеральной синусотомии с аппликацией митомицина С и 5-фторурацила и синустрабекулэктомии с имплантацией гидрогелевого дренажа под склеральный лоскут
и аппликацией митомицина С, было изучено влияние применения цитостатиков-антиметаболитов на уровни антител к коллагену II и
IV типов и цитотоксического ФНО-альфа в динамике.
Нами обследовано 98 больных (121 глаз) с первичной открытоугольной глаукомой в возрасте от 54 до 80 лет, из них мужчин –
49 (50,0%), женщин – 49 (50,0%). Применялись стандартные клинические методы обследования.
С целью исследования динамики антител коллагену II и IV типов, а также ФНО-альфа в слезе и сыворотке крови при применении
медикаментозного и хирургического лечения без использования или с использованием цитостатиков на фоне инстилляций кортикостероидов больные были разделены на 3 группы: В контрольную группу (группу сравнения) вошли пациенты с компенсированным внутриглазным давлением (18 больных – 31 глаз) с помощью медикаментозного режима (16 глаз) и (или) лазерного лечения. В первую группу
(группу сравнения) вошли 28 больных (31 глаз), которым была произведена субсклеральная синусотомия с аппликацией стандартного
раствора цитостатиков (митомицина С или 5-фторурацила). Во вторую группу вошли 28 больных (31 глаз), которым производилась синустрабекулэктомия по стандартной методике с аппликацией митомицина С и имплантацией гидрогелевого дренажа. В третью группу
(группу сравнения) вошли 24 пациента (28 глаз), которым была произведена синустрабекулэктомия без аппликации цитостатиков-антиметаболитов.
Больным 2 и 3 групп в послеоперационном периоде проводились инстилляции кортикостероидов в течение 1 месяца ежедневно
3 раза в день. Клиническое наблюдение осуществлялось в течение двух лет после первичного осмотра. Группы были примерно идентичны по составу больных. Иммунологические исследования (ELISA) пациентам 1-ой группы проводились однократно, больным 2 и
3 групп – до операции, через 2 недели, 1,3,6 месяцев и 1-12 лет после хирургического лечения.
Результаты исследования. Острота зрения повысилась через 1–3 месяца значительнее у пациентов, прооперированных с применением цитостатиков-антиметаболитов (с 0,5 ± 0,4; 0,3 ± 0,3 до 0,7 ± 3; 0,7 ± 0,5) по сравнению с синустрабекулэктомией без применения цитостатиков (0,4 ± 0,3 – 0,3 ± 0,9). Поле зрения расширилось значительнее также у той же категории больных (с 315,2 ± 113,4
и 278,1 ± 130,0 градусов до 334,4 ± 123,7 и 344,1 ± 145,1 градус. При обычной методике без использования цитостатиков – с
315,2 ± 128,6 градусов до 318,3 ± 114,7 градусов). Эти значения с невыраженными колебаниями сохранялись до 1 года и дольше. Наиболее низкие цифры внутриглазного давления в сроки до 1 года сохранялись у больных, которым производилась синустрабекулэктомия с имплантацией гидрогелевого дренажа и аппликацией митомицина С (через 1 месяц после операции – 16,1 + 3,7 мм рт. ст., через
1 год – 19,4 + 3,4 мм рт. ст. при измерении тонометром Маклакова 10 г).
Из осложнений у больных, прооперированных с применением цитостатиков-антиметаболитов, наиболее часто встречалась гифема
(в 9,7% случаев), остальные наблюдались в единичных случаях. При синустрабекулэктомии без использования цитостатиков чаще других появлялись отслойка сосудистой оболочки (10,7%), гифема (10,7%) и гиперрегенеративные процессы в области фистулы и фильтрационного отверстия (7,1%). Наименьшее количество осложнений наблюдалось у больных, которым производилась синустрабекулэктомия с аппликацией цитостатика-антиметаболита митомицина С и имплантация гидрогелевого дренажа.
Не выявлено достоверного отличия в иммунологических показателях при определении антител к коллагену при применении митомицина (–0,27 ± 0,14) и 5-фторурацила (–0,29 + 0,18).
При изучении в динамике выявлены различия в характере аутоиммунного ответа в послеоперационном периоде без применения и
с использованием цитостатиков: под влиянием антиметаболитов отмечено резкое снижение уровня антител к коллагену в слезе, наиболее выраженное через 2 недели после операции с постепенным повышением через 3–6 месяцев до 1 года. При этом нами отмечено
постепенное повышение уровня ФНО-альфа через 2 недели после операции (в 42%) с постепенным снижением от 1 до 6–12 месяцев
наблюдения.
У больных без применения цитостатиков с инстилляцией кортикостероидов в послеоперационном периоде через 2 недели отмечалось некоторое нарастание частоты обнаружения антител к коллагену с последующим снижением в течение 1 месяца и увеличением
содержания антител к 12 месяцам. При этом частота обнаружения ФНО-альфа была незначительной (у 1/5 больных) в динамике наблюдения до 1 года.
При рассматривании осложнений, высокие уровни антител к коллагену в слезе были выявлены при образовании кисты в области
фильтрационной подушечки (р < 0,01), ФНО-альфа в слезе не определялся. При изучении соотношений уровней внутриглазного давления через 2–3 месяца после операции и показателей иммунитета в слезе выявлено достоверное увеличение титров антител при повышении внутриглазного давления.
Выводы. 1. При определении факторов риска осложнений после операции при глаукоме уровни антител к коллагену более информативны, чем ФНО-альфа. 2. Исследование слезной жидкости более информативно, чем сыворотка крови. 3. Наиболее эффективной
является операция синустрабекулэктомия с имплантацией гидрогелевого дренажа и аппликацией цитостатика-антиметаболита митомицина С. 4. Значительное понижение или повышение уровней антител к коллагену в послеоперационном периоде является показанием к
тщательному наблюдению в послеоперационном периоде с целью предупреждения осложнений в отдаленном сроке.
64
XIX МЕЖДУНАРОДНАЯ НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ
КАРДИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ХИМИОТЕРАПИИ У ПАЦИЕНТОВ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА
В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ИСХОДНОГО СОСТОЯНИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ
М.Ф. Баллюзек, А.К. Ионова, М.В. Машкова
Санкт-Петербургская клиническая больница Российской академии наук
Пожилой возраст считается одним из наиболее значимых факторов риска развития онкологических заболеваний, а также предполагает наличие сопутствующей сердечно-сосудистой патологии, что ухудшает качество жизни данной группы пациентов, ограничивает
возможности специфического противоопухолевого лечения и увеличивает процент развития ранних и отсроченных кардиальных осложнений, обусловленных как наличием самого ракового процесса, так и токсическими влияниями химио- и/или лучевой терапии. Частота
встречаемости различных кардиальных осложнений у пациентов в зависимости от исходного состояния сердечно-сосудистой системы,
их особенности в старшей возрастной группе и алгоритмы проведения адекватных реабилитационных мероприятий в процессе противоракового лечения изучены недостаточно.
Цель: Оптимизировать алгоритмы обследования пациентов старших возрастных групп с раком молочной железы (РМЖ), учитывая
особенности старения сердечно-сосудистой системы, наличия факторов риска, сопутствующей кардиальной патологии, для снижения
риска возникновения кардиологических осложнений противоопухолевой терапии и улучшения подготовки пациента к последующим этапам специализированного лечения.
Материалы и методы: Обследовано 74 пациенток в возрасте от 60 до 81 года (средний возраст 66,2 лет) с впервые выявленным
РМЖ в I-II стадии. Пациентки разделены на группы: 1 – 18 человек (24,3%) ранее не имели жалоб и выявленных изменений со стороны
ССС и 2 – 56 больных (75,7%) имели анамнез кардиальной патологии. Исследование проводили до начала полихимиотерапии (ПХТ) с
доказанной кардиотоксичностью, а также через месяц и год. Всем пациентам проводилось холтеровское мониторирование ЭКГ, эхокардиография, тест с 6-минутной ходьбой, изучался уровень кардиомаркеров (TnI, proBNP), показателей качества жизни. Пациенты регулярно осматривались кардиологом для оценки выявляемых осложнений и их коррекции. Группы контроля – 46 женщины в возрасте от
60 до 79 лет (средний возраст 65,1 лет), имевшие (n = 29); и не имевшие (n = 17) патологию сердца, не наблюдались у кардиолога. Их
обследование проводили только через год после ПХТ.
Результаты: При анализе данных выявлено, что к наиболее частым ранним осложнениям ПХТ в группе 1 относится впервые возникшая артериальная гипертензия (АГ) (27,8%) и ухудшение ее течения в группе 2 у 76% больных с уже имевшейся АГ. Артериальная гипотония отмечалась у 5,6% пациенток в группе 1, в группе 2 у 7,1%. Значимые аритмии, в первую очередь, суправентрикулярные в
группе 1 наблюдалась в 16,6%, в группе 2 в 41% случаев; желудочковая экстрасистолия выше 4а градации Ryan в группе 1 в 11,1%, в
группе 2 в 19,6%; пароксизмальная форма фибрилляции предсердий в группе 1 в 16,6%, в группе 2 в 14,2%. При оценке отдаленных осложнений в группе 1 сохранилась стойкая АГ у 5,5% пациенток и у 26% в группе контроля. В группе 2 сохранение и прогрессирование
сердечной недостаточности отмечено у 19,6% женщин, по сравнению с группой контроля – 31%; ухудшение течения АГ у 11,7%, а в
группе контроля у 35% пациенток. Возникновение острого инфаркта миокарда (ОИМ) отмечалось в группе 1 в 0%, в группе 2 в 1,8%, в
группе контроля в 5,8%.
Выводы: Пациенты пожилого возраста с наличием в анамнезе сердечно-сосудистой патологии, получающие специфическую противоопухолевую терапию, имеют высокий риск возникновения кардиальных осложнений, что предполагает необходимость активного кардиологического контроля в процессе противоракового лечения и, как минимум, в последующий год после ПХТ.
СОВРЕМЕННЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ В РАЗВИТИИ РОССИЙСКОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
П.М. Барышев, И.В. Тюрина, Л.В. Максимова, М.Ю. Нерсесян
Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова
Продолжается реформа отечественного здравоохранения. Правительство России предлагает «оптимизировать» сеть лечебных учреждений, меняет способы и объемы финансирования государственной медицины, пересматривает привычные порядки оказания разных видов помощи. В последнее время обсуждается вопрос о необходимости скорректировать госпрограмму «развития здравоохранения». Предлагается в ближайшие 3 года уменьшить бюджетные траты, при этом ФФОМС этого сокращения не компенсирует, особенно
в 2016 г., когда его бюджет предполагается урезать сразу на 330 млрд руб. В связи с этим общественные организации пациентов обратились с письмом в Правительство России.
По мнению Министра здравоохранения РФ В.И. Скворцовой, нынешний объем средств федерального бюджета уменьшается на
39 млрд руб., но при этом «чистый» прирост средств ОМС составит 108 млрд руб. Из них 50 млрд руб. будут направлены на повышение
зарплаты врачам и другим медицинским работникам, 18 млрд. руб. – на оказание высокотехнологичной помощи, 39 млрд руб. компенсируют уменьшение объемов специализированной помощи на федеральном уровне. Это позволит не только сохранить имеющийся
уровень медицинской помощи, но и увеличить число больных, пролеченных с помощью высокотехнологичных методов, а также, впервые в полном объеме покрыть потребности онкологических больных в химиотерапии.
В связи с этим могут возникнуть сложности организационного характера – нужно, чтобы все приспособились к новому порядку финансирования, и для этого Минздрав России проводит разъяснения и тренинги с регионами и федеральными учреждениями в течение
нескольких месяцев. Что касается собственно финансов, то здесь все сбалансировано. Однако в 2015–2016 гг. такого прироста ресурсов у системы ОМС уже не будет. Для того, что бы оценить степень дополнительных потребностей и понять, как можно справиться с ситуацией, были тщательно проанализированы возможности повышения эффективности здравоохранения и перераспределение ресурсов внутри отрасли.
Любое решение по реорганизации должно приниматься взвешенно, а внедряться осторожно и терпеливо. Для этого есть определенные резервы. Во-первых, во многих регионах недостаточно эффективно работают стационары. Есть примеры, когда загруженность
коек медицинских организаций составляет только 290 дней в году, вместо 330. Во-вторых, часто пациенты необоснованно долго задерживаются в стационаре – в случаях, когда круглосуточное наблюдение уже не требуется и помощь может быть оказана в амбулаторных
условиях или в дневном стационаре. В последнем случае пациент получает лечение на койке в течение нескольких часов, а затем возвращается домой. В каждой региональной программе развития здравоохранения предусмотрено внедрение таких дневных стационаров, но пока не все регионы активно внедряют такую систему.
На сегодняшний день Минздрав России разработал новые методы оплаты медицинской помощи, ориентированные не на экстенсивные показатели (койко-день), а на результат лечения в каждом конкретном случае. За 2012–2013 гг. совместно с экспертным сообществом и Всемирным банком разработано более 200 клинико-статистических групп для оплаты стационарной помощи. Проведенные в
4 регионах пилотные проекты подтвердили высокую эффективность этих методов оплаты, что позволит уменьшить длительность нахождения больного в стационаре на 11% без снижения качества оказания медицинской помощи, а так же увеличить на 5,5% долю сложных, в том числе высокотехнологичных методов лечения. Для эффективной работы стационара, нужно максимально быстро проводить
диагностику. К сожалению, повсеместно дорогостоящая медицинская техника загружена не полный день, а в выходные дни – чаще всего вообще не работает.
65
КЛИНИЧЕСКАЯ ГЕРОНТОЛОГИЯ, 9-10, 2014
Еще одно направление оптимизации – развитие амбулаторной хирургии. В большинстве стран мира офтальмологические и отоларингологические операции, несложные гинекологические и урологические вмешательства выполняются в условиях дневного стационара или амбулаторно. В нашей стране этот ресурс пока еще мало используется.
Кроме того, есть резервы и в амбулаторном звене в целом. Например, совершенствование профилактической работы, своевременная коррекция таких факторов риска как артериальная гипертония, сердечные аритмии, нарушение толерантность к глюкозе помогут
избежать возникновения острых угрожающих здоровью состояний и уменьшить количество экстренных госпитализаций. По данным
Минздрава России, если в ближайшие 2 года сделать это, то, можно высвободить и перераспределить внутри системы здравоохранения до 200 млрд руб.
Рассчитывать только на внутренние резервы вряд ли стоит. Вспомним, какой резонанс вызвала правильное по сути, но не подготовленное и не обсужденное с населением решение о закрытии несколько родильных коек в г. Борисоглебске. Чтобы предотвратить риски
для населения, необходимо идти очень выверенными шагами. Оптимизация хороша тогда, когда она приводит к качеству медицинской
помощи и ее доступности для населения.
НОВЫЕ ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ТЕХНОЛОГИИ С ИСКУССТВЕННЫМ КОНТРАСТИРОВАНИЕМ
КАК ВАЖНЫЙ ФАКТОР СОХРАНЕНИЯ ЗДОРОВЬЯ ГЕРИАТРИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ
1
П.М. Барышев , Н.Л. Шимановский
2
1
2
Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова,
Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова, Москва
Ключевой вопрос в современном здравоохранении заключается в улучшении качества медицинской помощи у пожилых больных
при максимально точной оценке опасности вредных факторов окружающей среды.
В области совершенствования диагностики в последние годы наблюдается интенсивный прогресс, связанный как с появлением новых надежных методов лучевой диагностики (главным образом магнитно-резонансной визуализации (МРВ), которая по точности значительно превосходит ультразвуковые исследования), так и с развитием нового класса лекарственных препаратов – магнитно-резонансных контрастных средств (МРКС). Внедренные в клиническую практику около 20 лет тому назад внеклеточные МРКС на основе парамагнитного редкоземельного металла гадолиния, эти препараты значительно увеличили диагностическую эффективности МРВ,
позволяя малоинвазивным путем выявлять даже небольшие (менее 1 см в диаметре) патологические образования, проводить дифференциальный диагноз (отличать злокачественные от доброкачественных опухолей) без биопсий или хирургических вмешательств и
следить за процессом лечения. Очень важно, что за время одного исследования эту оценку можно проводить на интегральном уровне, получая информацию о состоянии внутренних органов и сосудистой системе всего организма. Отвечая на потребности клинической медицины в необходимости селективного контрастирования отдельных органов и систем, опираясь на разработанную теорию оргнотропности контрастных средств, ученые разработали гепатотропный гадолинийсодержащий препарат для избирательного контрастирования печени и билиарной системы. Этот препарат позволяет решать задачи выявления и определении размеров и локализации
патологических образований, установления особенностей выявленного повреждения, например, является ли оно злокачественным или
доброкачественным, первичной опухолью или метастазом, а также получения информации о сосудистой системе органа и ее пространственном взаимоотношении с патологическим очагом, которая необходима при планировании хирургического вмешательства.
Разрабатываемые новейшие МРКС с таргетными носителями, на основании принципа молекулярного узнавания, позволяют быстро и
точно выявлять возникновение патологического процесса (например, тромбообразования) и без промедления начинать соответствующее лечение. Для гериатрической практики неоспоримым преимуществом МРВ с контрастным усилением является отсутствие ионизирующего облучения, свойственного рентгеновским методам диагностики, что указывает на настоятельную необходимость более широкого внедрения методов МРВ в гериатрию с тем, чтобы повысить безопасность диагностики. Это можно сделать, например, путем замены рентгеновской урографии на магнитно-резонансную урографию, которая не только более безопасна, но и позволяет одновременно
оценивать морфологические и функциональные изменения в мочевыделительной системы.
Немаловажно, что МРВ с контрастным усилением – это экономически эффективный, относительно простой метод с минимальной
инвазивностью для дооперационной диагностики у пациентов с заболеваниями внутренних органов, который улучшает качество медицинской помощи и способствует снижению затрат на здравоохранение.
СНИЖЕНИЕ СМЕРТНОСТИ ПРИ ОСТРОМ КОРОНАРНОМ СИНДРОМЕ С ПОМОЩЬЮ ЛЕЧЕНИЯ РИВАРОКСАБАНОМ
(КСАРЕЛТО 2,5 мг)
1
П.М. Барышев , Н.Л. Шимановский
2
1
2
Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова,
Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова, Москва
Острый коронарный синдром (ОКС), как осложнение ишемической болезни сердца, является наиболее распространенной причиной смерти во всем мире, а также одним из самых распространенных неинфекционных заболеваний. Причиной ОКС является закупорка коронарной артерии тромбом и развитие гипоксии миокарда. Подобное нарушение кровотока может приводить либо к возникновению инфаркта миокарда, либо к нестабильной стенокардии, проявляющейся сильными болями за грудиной и указывающей на высокую
вероятность развития инфаркта миокарда в ближайшее время.
Как известно, содержание тромбина остается повышенным в течение долгого времени после ОКС, поэтому пациенты остаются в
группе риска. Артериальные тромбы, которые могут стать причиной рецидива ОКС, образуются за счет двух механизмов: активации
тромбоцитов и образования тромбина. Стандартная антиагрегантная терапия воздействует только на механизм тромбоцитарной активации тромбообразования. Поэтому атитромботической эффект можно усилить, воздействуя на процесс образования тромбина. Эта
теоретическая предпосылка нашла практическое подтверждение в результате клинических испытаний применения ривароксабана, ингибирующего активность Xa фактора – активатора образования тромбина.
В исследовании III фазы ATLASACS 2-TIMI 51, в котором приняло участие более 15 500 пациентов было доказано, что добавление
ривароксабана в дозе 2,5 мг 2 раза в сутки к стандартной антиагрегантной терапии (низкие дозы аспирина с или без тиенопиридина
(клопидогрель или тиклопидин)) достоверно снижает частоту комбинированной первичной конечной точки эффективности (сердечнососудистая смерть, инфаркт миокарда и инсульт) у пациентов, недавно перенесших ОКС, по сравнению с группой, получавшей только
стандартную антиагрегантную терапию. Ривароксабана в дозе 2,5 мг 2 раза в сутки в сочетании со стандартной антитромбоцитарной
терапией статистически значимо уменьшал как частоту смерти от сердечно-сосудистых причин, так и частоту смерти вследствие всех
причин более чем на 30% по сравнению с применением только стандартной антитромбоцитарной терапии. Согласно данным этого исследования прием ривароксабана в дозе 2,5 мг 2 раза в сутки в комбинации со стандартной антитромбоцитарной терапией сопровождается более высокой частотой развития массивных кровотечений не связанных с проведением аорто-коронарного шунтирования
(АКШ), однако не увеличивает риск развития фатальных кровотечений по сравнению с применением только стандартной терапии.
66
XIX МЕЖДУНАРОДНАЯ НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ
Эти новые данные расширяют клиническую ценность ривароскабана, который еще ранее с успехом применялся кардиологами для
профилактики инсульта у пациентов с фибрилляцией предсердий. Теперь есть все основания рекомендовать применение ривароксабана в дозе 2,5 мг 2 раза в день еще и для лечения пациентов с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST, которые имеют низкий
риск кровотечений и получают антиагрегантную терапию аспирином и клопидогрелем, так как такая комбинация обеспечивает более
полную защиту миокрада от атеротромботических явлений по сравнению с использованием только антиагрегантов. В настоящее время
Ксарелто является единственным антикоагулянтом, одобренным для профилактики такого широкого спектра венозных и артериальных
тромботических событий, как первичная и вторичная профилактика венозной тромбоэмболии, лечение тромбозов и вторичная профилактика событий после острого коронарного синдрома.
РОССИЙСКАЯ МЕДИЦИНА И ВЫСОКИЕ ТЕХНОЛОГИИ
П.М. Барышев, Н.Л. Шимановский, Л.В. Максимова, М.Ю. Нерсесян
Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова,
Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова, Москва
Пересадка органов, операции на сердце, сосудов, в головном мозге – в арсенале российских врачей около 1,5 тыс. дорогих высокотехнологичных способов лечения. 7 тыс. пациентов дополнительно получили высокотехнологичное лечение в 2014 г. Со следующего года лечение должно стать доступным всем у кого есть полис обязательного медицинского страхования (ОМС). Важное условие при этом,
что у фонда ОМС должно хватать денег на оплату. В связи с этим на новую систему финансирования перевели 459 видов высокотехнологичной помощи, которые наиболее распространены. Остальные 1007 видов «погрузят в ОМС» с 2015 г. Возникают следующие вопросы, как работает новая модель? Какие возникают проблемы? Как добиться, что бы деньги из фондов ОМС за каждого такого пациента
приходили в клиники вовремя и в полном объеме? На все эти вопросы ответила Министр здравоохранения РФ В.И. Скворцова. Она полагает, что механизм оплаты высокотехнологичных способов лечения должен предусматривать несколько принципиальных моментов.
Во-первых, 1007 наиболее сложных видов лечения должны финансироваться по единым для всей страны тарифам, соответствующим уровню сложности и качества медицинской помощи. Т. е. не каждый регион должен определять, сколько заплатить, например,
за пересадку почки, а должна действовать единая общефедеральная методика, на основе которой федеральный центр, независимо
от того, где он находится – в Москве, в Новосибирске или Хабаровске, получит за прооперированного пациента одно и тоже финансирование.
Во-вторых, средства на обеспечение оплаты этих видов высокотехнологичной помощи следует фиксировать отдельной целевой
статьей в бюджете, Федерального фонда ОМС. Кроме того, предполагается активнее подключать лучшие региональные медицинские
центры к оказанию сложных видов высокотехнологичной помощи, конечно, при их готовности к этой работе. Это можно сделать, выделяя субсидии из бюджета, Федерального фонда ОМС, региона. В Федеральных центрах спасают людей даже в тех случаях, когда региональные больницы оказываются бессильны.
Президент РФ В.В. Путин в своем Послании поставил задачу увеличить объемы высокотехнологичной медицинской помощи. Предлагаемые в настоящее время механизмы помогут это сделать и сохранить уникальную сеть Федеральных учреждений с ее высоким
кадровым потенциалом и уникальным, лучшим в стране оборудованием, Федеральные медицинские центры будут работать по единым
тарифам. При этом одновременно к развитию системы высокотехнологичной медицинской помощи привлекаются регионы, а значит,
есть возможность повысить качество и доступность медицины высоких технологий для всех граждан России. Следует заметить, переход на оплату высокотехнологичного лечения за счет ОМС начался с этого года. До 2014 года медицинские центры финансировались
преимущественно из Федерального бюджета, в том числе и высокотехнологичная медицинская помощь. Принятый в 2011 г. Закон
«Об основах охраны здоровья граждан в РФ» закрепил поэтапный переход финансового обеспечения всей медицинской помощи на одноканальную систему из средств ОМС. Поэтому закону с 2015 г. все виды специализированной, в том числе и высокотехнологичной помощи должны оказываться за счет ОМС, что позволит повысить доступность качественной медицинской помощи, сняв избыточные ограничения и квоты с оказания самых сложных и высокотехнологичных методов. Нынешний год – переходный. Из 1466 высокотехнологичных методов лечения в ОМС перешли 459, чуть менее трети. Это наиболее растиражированные методы, которые уже широко
применяются в региональных медицинских центрах и больницах. Первые два месяца 2014 г. еще раз подтвердили, что число пациентов, пролеченных, с помощью высоких технологий выросло по сравнению с тем же периодом прошлого года на 7,1 тыс.
Минздрав России совместно с ФФОМС предложил внедрить предложенную модель в текущем году, что бы с 2015 года вся российская медицина начала работать и финансироваться в соответствии с полученными результатами по новым правилам.
ВЛИЯНИЕ МОДИФИКАЦИИ КРИТЕРИЯ НАРУШЕНИЯ ФУНКЦИИ ПОЧЕК В ШКАЛЕ ОЦЕНКИ РИСКА КРОВОТЕЧЕНИЙ HAS-BLED
НА ТАКТИКУ АНТИТРОМБОТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ ПОЖИЛЫХ БОЛЬНЫХ С ФИБРИЛЛЯЦИЕЙ ПРЕДСЕРДИЙ
С.Н. Бельдиев
Тверская государственная медицинская академия
Согласно современным отечественным рекомендациям, при подборе антитромботической терапии больным с фибрилляцией предсердий (ФП) следует оценивать риск кровотечений по шкале HAS-BLED, содержащей 9 признаков, каждый из которых оценивается в
1 балл: неконтролируемая артериальная гипертензия; нарушение функции почек (креатинин сыворотки > 200 мкмоль/л); печеночная недостаточность; инсульт; кровотечение в анамнезе; возраст > 65 лет; прием нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) или
антиагрегантов; злоупотребление алкоголем. При сумме ≥ 3 баллов риск кровотечений считается высоким, что предполагает назначение пероральных антикоагулянтов (ПАК) в сниженных дозах и одновременно исключает возможность использования вместо ПАК комбинации клопидогрел + ацетилсалициловая кислота (АСК).
Шкала HAS-BLED разработана на основе анализа данных о больных, средний возраст которых составлял 67 лет. В этом возрасте
креатинину сыворотки > 200 мкмоль/л соответствует клиренс креатинина (КК) < 30 мл/мин, тогда как в старших возрастных группах –
менее высокий показатель (например, в 75 лет – КК < 27 мл/мин, а в 85 лет – КК < 25 мл/мин). Учитывая изложенное, представлялось
целесообразным определить, изменится ли сумма баллов по шкале HAS-BLED и тактика антитромботической терапии у пожилых пациентов с ФП, если для выявления нарушения функции почек вместо креатинина сыворотки > 200 мкмоль/л использовать показатель
КК < 30 мл/мин.
При обследовании 110 больных с ФП (возраст – от 70 до 89 лет; средний – 79 ± 5 лет, женщин – 69%) установлено, что 62 (56%)
из них набрали по шкале HAS-BLED сумму 2 балла (1 балл – возраст > 65 лет, 1 балл – прием НПВС по поводу заболеваний опорнодвигательного аппарата), при этом остальные признаки, включая нарушение функции почек по критерию «креатинин сыворотки
> 200 мкмоль/л», отсутствовали. Если вместо последнего показателя использовался критерий «КК < 30 мл/мин», то у 8 из 62 больных
(7% от общего числа обледованных) диагностировалось нарушение функции почек, в результате чего сумма по шкале HAS-BLED достигала 3 баллов, что исключало возможность применения комбинации клопидогрел + АСК, а также новых ПАК (дабигатрана, ривароксабана), противопоказанных при КК < 30 мл/мин. Этим 8 больным был рекомендован прием варфарина в сниженной дозе с целью
поддержания международного нормализованного отношения (МНО) в диапазоне 2,0–2,5. Данную рекомендацию удалось осуществить
67
КЛИНИЧЕСКАЯ ГЕРОНТОЛОГИЯ, 9-10, 2014
у 3 из 8 больных, остальные 5 пациентов ввиду невозможности регулярного контроля МНО по месту жительства получали монотерапию
клопидогрелом или АСК; при этом ни у кого из 8 больных не было зарегистрировано кровотечений, которые потребовали бы отмены
препаратов.
Таким образом, при использовании шкалы HAS-BLED для оценки риска кровотечений у пожилых больных с фибрилляцией предсердий замена стандартного критерия нарушения функции почек (креатинин сыворотки > 200 мкмоль/л) на модифицированный критерий (клиренс креатина < 30 мл/мин) приводит к изменению тактики антитромботической терапии относительно нечасто (в среднем
в 7% случаев). В то же время, расчет клиренса креатинина сравнительно прост и, кроме того, является обязательным для подбора
доз новых пероральных антикоагулянтов и выявления противопоказаний к их применению, в связи с чем замена в шкале HAS-BLED
стандартного критерия нарушения функции почек на модифицированный представляется целесообразной, так как должна способствовать более точной оценке риска кровотечений и повышению безопасности антитромботической терапии у лиц пожилого и старческого возраста.
КАЧЕСТВО ЖИЗНИ ПОЖИЛЫХ БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ
И УМЕРЕННЫМИ КОГНИТИВНЫМИ РАССТРОЙСТВАМИ: ВОЗМОЖНОСТИ КОРРЕКЦИИ
2
1
1
Л.М. Богатырева , Ж.М. Сизова , Н.И. Лапидус
1
Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова,
2
Городская поликлиника № 2, Москва
Цель исследования: Оценить качество жизни пожилых больных артериальной гипертонией (АГ) и умеренными когнитивными расстройствами (УКР) и определить возможности его коррекции с помощью пирибедила.
Материалы и методы исследования: Под наблюдением находились 88 больных АГ и УКР в возрасте от 63 до 73 лет. Все больные
имели длительный анамнез АГ, в среднем – 18,1 ± 4,6 лет. При этом 28% больных не получали регулярной антигипертензивной терапии и лечились эпизодически, у 31% больных цифры АД не достигали целевых значений. С целью оценки качества жизни в зависимости от проводимой терапии больные АГ и УКР были разделены на 3 группы. Больные 1-й группы (муж. – 14, жен. – 15, ср. возраст –
66,9 ± 2,9 лет) дополнительно к антигипертензивной терапии (АГТ) получали пирибедил в дозе 50 мг однократно в сутки; пациенты
2-й группы (муж. – 13, жен. – 16, ср. возраст – 66,8 ± 2,5 лет) находились на АГТ и ноотропными лекарственными средствами; больные
3-й группы (муж. – 20, жен. – 10, ср. возраст – 67,2 ± 2,4 лет) получали стандартную терапию по поводу АГ. Группы больных АГ были сопоставимы по полу, возрасту, уровню образования и длительности заболевания. В качестве методов оценки динамики УКР и, как следствие, качества жизни больных, использовались: краткая шкала оценки психического статуса (Mini-Mental State Examination, MMSE) и
Монреальская шкала оценки когнитивных функций (MoCa). Суточный профиль АД оценивался с помощью суточного мониторирования
АД (СМАД).
Результаты исследования: Через 12 недель лечения по результатам повторных нейропсихологических тестов у больных 1-й группы
средний результат по шкале ММSE увеличился с 25,4 ± 0,7 до27,8 ± 2,8 баллов, по MoCa – с 24,5 ± 0,8 до 27,5 ± 0,6 (р < 0,05, р < 0,05 соответственно). У больных 2-й и 3-й групп достоверных изменений нейропсихологических показателей выявлено не было: во 2-й группе
средний балл по шкале ММSЕ составил 25,4 ± 1,0, по MoCa – 24,3 ± 0,4 (р > 0,05, р > 0,05 соответственно), в 3-й группе средний балл по
шкале ММSE составил 25,1 ± 1,0, по MoCa – 24,8 ± 0,5 (р > 0,05, р > 0,05 соответственно). Улучшение показателей когнитивных функций
у больных АГ 1 группы подтверждались улучшением клинического статуса больных: у 90,9% отмечено уменьшение жалоб на снижение
памяти, у 63,6% – повышение внимания, 56,8% отмечали повышение уровня бодрствования. У больных АГ 2-й и 3-й групп существенных изменений в структуре жалоб выявлено не было. По результатам СМАД у больных всех групп отмечалось сравнимо одинаковое
снижение АД. Однако в 1 группе больных АГ отмечено уменьшение числа больных с non-dipper типом суточной кривой АД на 20%
(p < 0,05), во 2 группе – на 10,5% (p > 0,05), в 3-й группе – на 11% (p > 0,05).
Заключение: Агонист дофаминовых рецепторов пирибедил в дозе 50 мг однократно в сутки может применяться с целью улучшения
качества жизни пожилых больных артериальной гипертонией и умеренными когнитивными расстройствами.
ФАРМАКОЭПИДЕМИОЛОГИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ, ПРИМЕНЯЕМЫХ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ГЕРИАТРИЧЕСКИХ ПАЦИЕНТОВ
СО СТЕНОКАРДИЕЙ НАПРЯЖЕНИЯ В ПОЛИКЛИНИКАХ РАЗЛИЧНОГО ТИПА
Е.Н. Бондаренкова, Д.Г. Бабенкова, Г.А. Исмаилова
Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского
Цель исследования. Провести анализ фармакотерапии стенокардии напряжения у пациентов в возрасте старше 60 лет в специализированной и муниципальной поликлиниках г. Саратова в 2011 г.
Методы исследования. Ретроспективно анализировались амбулаторные карты (учетная форма № 025/у-04) пациентов в возрасте
старше 60 лет с ИБС, находившихся под наблюдением в специализированной и муниципальной поликлиниках г. Саратова в 2011 г., обратившихся за медицинской помощью в данные лечебные учреждения не менее двух раз в течение года. В исследование были включены больные со стенокардией напряжения. Верификация диагноза проводилась на основании оценки болевого синдрома, данных
ЭхоКГ, ЭКГ в покое, холтеровского мониторирования ЭКГ.
Результаты. Проанализировано 203 амбулаторные карты больных с ИБС, стенокардией напряжения в возрасте старше 60 лет в
специализированной поликлинике и 150 амбулаторных карт в муниципальной поликлинике. Длительность стенокардии напряжения у
пациентов в специализированной поликлинике составила от 3 до 32 лет (11,7 ± 5,8 года). Инфаркт миокарда в анамнезе зарегистрирован у 99 больных. Длительность стенокардии напряжения у пациентов в муниципальной поликлинике составила от 1 до 35 лет
(9,7 ± 6,6 года). Инфаркт миокарда в анамнезе зарегистрирован у 75 больных. В ходе анализа проводимой фармакотерапии в специализированной поликлинике выявлено, что пациенты исследуемой группы получали 3,0 ± 0,8 лекарственных средств (ЛС) с доказанной
эффективностью. Всем пациентам были назначены антиагреганты. β-адреноблокаторы были предписаны 58,9% больным. Частота
назначения статинов тоже была на высоком уровне и составила 68,9%. Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (и-АПФ)
назначались 75,5% пациентам со стабильной стенокардией. В муниципальной поликлинике пациенты исследуемой группы получали
2,5 ± 0,9 лекарственных средств (ЛС) с доказанной эффективностью. Антиагреганты назначались 85,3% пациентам. β-адреноблокаторы были предписаны 56,7% больным. Частота назначения статинов была на уровне 30,7%. Необходимо отметить, что в обеих поликлиниках статины назначались исходя из уровня липидов крови. Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (и-АПФ) назначались
60,7% пациентам со стабильной стенокардией.
Таким образом, частота назначения ЛС, обладающих доказанной эффективностью и благоприятно влияющих на прогноз при стенокардии напряжения в специализированной поликлинике находится на более высоком уровне, чем в муниципальной поликлинике.
Заключение. Лечение стенокардии напряжения в поликлиниках различного типа в г. Саратове в 2011 г. соответствует современным
рекомендациям и стандартам лечения, однако частота назначения ЛС, обладающих доказанной эффективностью и благоприятно влияющих на прогноз при стенокардии напряжения, в специализированной поликлинике находится на более высоком уровне, чем в муниципальной.
68
XIX МЕЖДУНАРОДНАЯ НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ
ВЛИЯНИЕ МЕЛАТОНИНА НА ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ И СМЕРТНОСТЬ САМЦОВ КРЫС
В УСЛОВИЯХ ФИЗИОЛОГИЧЕСКОГО СТАРЕНИЯ
А.В. Букалев1, И.А. Виноградова2, В.Д. Юнаш2, В.А. Илюха2, Е.А. Хижкин3
1
Республиканская больница им. В.А. Баранова, г. Петрозаводск,
2
Петрозаводский государственный университет,
3
Институт биологии Карельского научного центра Российской академии наук
Возрастная патология, связанная с нарушением функций различных органов и систем, приобретает большое значение в определении качества жизни людей любого возраста. В связи с этим увеличивается актуальность изучения заболеваемости, продолжительности
жизни и смертности и поиска фармакологических средств для профилактики ускоренного старения и коррекции возрастной патологии.
Перспективным направлением поиска является использование гормона эпифиза мелатонина при старении организма. В ряде работ показана способность мелатонина нормализовывать гомеостаз, увеличивать продолжительность жизни животных и угнетать рост спонтанных и индуцированных химическими канцерогенами опухолей [1].
Комплексная оценка длительного применения мелатонина с целью профилактики возрастной патологии, предупреждения преждевременного старения и развития новообразований возможна при применении адекватной экспериментальной модели. Такой моделью
могут являться крысы, поскольку у этих животных секреция мелатонина имеет такой же циркадианный ритм, как и у человека, и претерпевает такое же выраженное снижение в процессе старения [1].
Целью настоящего исследования явилось изучение влияния мелатонина на развитие прижизненной заболеваемости и посмертно
выявляемой возрастной патологии у самцов крыс в условиях физиологического старения.
Исследование проведено на 108 самцах крыс собственной разводки, родившихся в начале мая. Животных содержали в помещени2
ях вивария площадью 25 м каждое в стандартных пластмассовых клетках при температуре 20–24°С в условиях фиксированного стандартного чередующегося режима освещения (12 часов свет/12 часов темнота) – освещенность 750 лк на уровне клеток. В возрасте
4 месяцев крысы были рандомизированно разделены на 2 группы, одной из которых, начиная с этого возраста и до конца жизни 5 раз в
неделю в ночные часы давали мелатонин (Sigma, CIF) с питьевой водой в дозе 10 мг/л, другой – только питьевую воду. В течение эксперимента еженедельно проводили визуальный осмотр на наличие различных патологических процессов. Обнаруженные при осмотре изменения регистрировали. За животными наблюдали до их естественной гибели. За животными наблюдали до их естественной гибели.
Всех погибших в ходе эксперимента животных вскрывали. В протоколе вскрытия отмечали размеры, консистенцию, цвет и вид органов
на разрезе. Наряду с макроскопическим исследованием внутренних органов проводили также микроскопическое исследование головного мозга, печени, сердца, почек, надпочечников, легких, селезенки, яичников, матки, а также тех органов и тканей, в которых были
выявлены макроскопические изменения. Гистологические срезы толщиной 5–7 мкм окрашивали гематоксилином и эозином и изучали
микроскопически. Полученные в экспериментах результаты подвергали статистической обработке. Достоверность результатов оценивали методом χ2. Статистически достоверными считали различия при p < 0,05. Работа выполнена в соответствии с требованиями Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоциации (World Medical Association Declaration of Helsinki) 1964 г. с изменениями от
1975, 1983, 1989, 2000 гг., «Принципов надлежащей лабораторной практики» (ГОСТ Р53434–2009, Приказ Минздравсоцразвития РФ
«Об утверждении правил лабораторной практики» N 708н, 2010), «Правил проведения работ с использованием экспериментальных животных» (2005) и «Биоэтических правил проведения исследований на человеке и животных» (2005).
При аутопсии животных, погибших в ходе эксперимента, были выявлены различные виды неопухолевой патологии. В ряде случаев
обнаруженные заболевания являлись непосредственной причиной смерти крыс. В стандартном режиме освещения у контрольной группы животных наиболее часто встречались хронические заболевания респираторной системы (82,4%) и доброкачественные опухоли
(24,6%), в то время как, в группе, получавшей мелатонин, данные нозологические формы наблюдались в 60,8% и 9,8% случаев, соответственно. Инфекционные заболевания, хронические заболевания сердечнососудистой системы встречались с одинаковой частотой в
этих двух группах и были выявлены у 15,8% и 5,3% самцов группы контроля и у 13,7% и 9,8% особей, получавших мелатонин, соответственно. Злокачественных новообразований при применении мелатонина не было обнаружено, тогда, как в контрольной группе крыс было зафиксировано 15,8% случаев. В то же время в экспериментальной группе у самцов диагностировали больше гепатопатий (3,9%),
чем в группе контроля – 1,7%. Количество заболеваний выявленных постмортально на одну крысу составляло 1,73 в контрольной группе и 1,07 – в группе, получавшей мелатонин.
Представленные в работах данные свидетельствуют о ведущей роли циркадианных ритмов и шишковидной железы в этиопатогенезе различных заболеваний и старении [2,3]. Результаты наших исследований и данные литературы позволяют обосновать принципиально важное положение о том, что возрастное снижение секреции эндогенного мелатонина эпифизом возможно компенсировать
введением экзогенного мелатонина, что позволит замедлить процессы старения и снизить частоту возникновения ассоциированных
с возрастом заболеваний, включая новообразования [1,2,3]. В наших работах применение мелатонина в ночные часы уменьшает заболеваемость и смертность от различных причин у самцов крыс при старении.
Таким образом, эффективным средством замедления старения, особенно преждевременного, и связанных с ним возрастных болезней может быть мелатонин, способный компенсировать недостаточную выработку гормонов эпифиза [4]. Поскольку мелатонин показывает достаточно высокую биологическую активность в доклинических исследованиях, требуется дальнейшее изучение свойств данного гормона в клинической практике.
Работа выполнена в рамках Программы стратегичеcкого развития 2012–2016 гг. «Университетский комплекс ПетрГУ в научно-образовательном пространстве Европейского Севера: стратегия инновационного развития» и при поддержке гранта РГНФ № 12-06-00340
«Цирканнуальные ритмы в процессе адаптации организма к условиям Европейского Севера: механизмы и пути профилактики».
Список литературы: 1. Анисимов В.Н. Молекулярные и физиологические механизмы старения. СПб.: Наука, 2008. 2. Анисимов В.Н.,
Виноградова И.А., Букалев А.В., Попович И.Г., Забежинский М.А., Панченко А.В., Тындык М.Л., Юрова М.Н. Световой десинхроноз и
риск злокачественных новообразований у лабораторных животных: состояние проблемы // Вопросы онкологии. 2014. Т. 60, № 2.
С. 15–27. 3. Букалев А.В., Виноградова И.А., Забежинский М.А. и др. Заболеваемость и смертность от опухолей и других причин у самок
крыс при разных световых режимах // Успехи геронтологии. 2012. Т. 25. № 4. С. 589–597. 4. Рапопорт С.И. Хрономедицина. Циркадианные ритмы. Кому это нужно? // Клиническая медицина. 2012. № 8. С. 73–75.
ЕСТЕСТВЕННЫЙ КИЛЛЕР КАК ИММУНОРЕГУЛЯТОРНАЯ КЛЕТКА У ЛЮДЕЙ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА
А.Л. Бурмистрова, П.С. Садовников, Ю.Ю. Филиппова
Челябинский государственный университет
Старение организма сопровождается возраст-ассоциированными изменениями иммунной системы – старением иммунитета, что
проявляется недостаточностью адаптивного и врожденного иммунных ответов и находит отражение на клеточном, молекулярном и генетических уровнях, в т. ч. в дисбалансе уровня экспрессии генов.
69
КЛИНИЧЕСКАЯ ГЕРОНТОЛОГИЯ, 9-10, 2014
Одним из основных эффекторов и регуляторов врожденного иммунного ответа является популяция клеток естественных киллеров
(ЕК), демонстрирующая высокую цитолитическую активность в отношении вирусинфицированных и опухолевых клеток и способность к
иммунорегуляции – продукции широкого ассортимента цитокинов.
В свете современных данных ЕК периферической крови представлены гетерогенной популяцией лимфоцитов, суммирующей сеты
клеток различной степени зрелости и активности, часть из которых обладает долгожительством, иммунной памятью к ряду антигенов и
пластичностью функций в зависимости от контекста окружения, что позволяет им специализироваться на выполнение одной и более
функций. [B. Perussia et al., 2005].
Цель исследования – оценить потенциал естественных киллеров в отношении секреции цитокинов и экспрессии их генов людей пожилого возраста с различным качеством жизни.
Дизайн работы и методы. Были обследованы 48 человек (33 женщины и 15 мужчин) пожилого возраста (средний возраст 82,2 ± 5,7 года), проживающих в «Челябинском геронтологическом центре». По результатам оценки качества жизни пациентов в ходе ежемесячного
мониторинга их клинического, физического и когнитивного статуса, все обследованные были разделены на 2 группы: 36 человек, нуждающиеся в постоянном уходе – группа «милосердие» (группа М), и 12 человек, которым не требуется постоянный уход – группа «активное долголетие» (группа А).
Пожилые люди обеих групп имели одинаковые возраст-ассоциированные заболевания: кардиоваскулярные, бронхолегочные, заболевания желудочно-кишечного тракта и опорно-двигательного аппарата. Из исследования были исключены индивидуумы с сахарным
диабетом, ожирением, онкологическими заболеваниями, болезнью Паркинсона и Альцгеймера, синдромом Дауна, врожденными нарушениями центральной нервной системы. Статус здоровья оценивался в соответствии с SENIEUR Protocol. [G. Ligthart et al., 1984].
Группу сравнения составили случайным образом отобранные штатные доноры крови ОГУП «Челябинская областная станция переливания крови» (группа Д).
Объектом исследования были естественные киллеры, выделенные из периферической крови, представленные клетками всей популяции, находящейся в циркуляции, независимо от стадии созревания и уровня активности.
Для анализа профиля секреции цитокинов и экспрессии генов цитокинов выделенные клетки были активированы IL-2 как наиболее
важным модификатором профиля секретируемых ЕК цитокинов, и проинкубированы 21 час. После инкубации была изучена секреция
следующих цитокинов – IL-6, IL-10, IL-18, IL-1β, TNFα, IFNγ, IL-2 и экспрессия их генов IL-6, IL-10, IL-18, IL-1β, TNFα, IFNγ, TGFβ.
®
®
ЕК-клетки выделялись из свежеотобранных образцов крови с помощью магнитных частиц Dynabeads (Dynal , США), из очищенной
фракции мононуклеаров, выделенных из стабилизированной гепарином (Россия) (25 ед/мл) периферической крови на двойном гради®
енте Percoll (Sigma, США). Чистота выделения ЕК контролировалась проточным цитометром (Beckman coulter TQ-prep & cytomics
FC500) и составляла выше 80% (инструкция производителя), жизнеспособные клетки составили более 95%. Выделенные ЕК культивировали в течение 21 часа при 37°С в среде RPMI с добавлением IL-2 (1000 МЕ\мл), L-глутамина, 10% эмбриональной телячьей сыворотки и пенициллина-гентамицина в атмосфере, содержащей 3% СО2. Продукцию цитокинов определяли через 21 час методом твердофазного иммуноферментного анализа. В тот же период времени определяли уровень экспрессии генов цитокинов. В качестве контрольного гена был использован ген тирозинкиназы ABL.
В ходе статистического анализа использовали методы описательной статистики, генерации повторной выборки методом МонтеКарло. Расчеты и графические построения выполнены в пакетах KyPlot (v. 2.0.15, Yoshioka, 2002) и Statistica (v. 8.0; StatSoft Inc.).
Результаты и обсуждение. Сравнение профиля секреции цитокинов популяцией клеток ЕК индививуумов групп А, М, Д (оценка локальных цитокиновых полей): профиль секреции цитокинов ЕК-клетками группы «М» не отличался от «Д»; для ЕК клеток группы А –
профиль секреции (локальное цитокиновое поле) демонстрировал достоверно сниженные уровни IFNγ, IL-2 и IL-18 по сравнению с
группами «М» и «Д».
Считаем, что в силу пластичности функционально-фенотипических свойств ЕК секреция цитокинов отражает уровни зрелости и
степень активации лимфоцитов (которые были включены в стартовую популяцию клеток) в условиях in vivo при непосредственном участии медиаторов нейро-иммуно-эндокринной сети хозяина, а также дифференцированно-индивидуальный ответ in vitro на стимуляцию IL-2. Вероятно, профиль созданных цитокиновых полей свидетельствует о потенциальной способности ЕК к секреции различных
уровней изученных цитокинов в контексте гомеостаза индивидуумов групп, различающихся по качеству жизни.
Следующий этап исследования включал анализ профилей экспрессии генов цитокинов в локальных цитокиновых полях, созданных
ЕК-клетками индивидуумов групп: А, М, Д. Установлено, что группы А и М отличались по уровню экспрессии генов от доноров: М – достоверно высокий уровень экспрессии генов IL-1β, IL-6, IFNγ, TNFα, на уровне тенденции IL-10; А – достоверно высокий уровень экспрессии генов IL-1β, IL-6, IL-18, и на уровне тенденции (близкой к достоверности) – IFNγ, TNFα, TGFβ.
Между собой по экспрессии генов группы М и А отличались только на уровне тенденций вследствие высоких индивидуальных разбросов в группе А: IL-18, IFNγ, TGFβ – выше по отношению к группе М.
Возможно, характер экспрессии генов отражает модификацию собственных ответов на различные уровни и кинетику секреции цитокинов, продуцируемых эндогенно клетками исходной популяции ЕК и создающих локальное цитокиновое поле в условиях замкнутого
пространства при отсутствии внешних факторов. В ходе культивирования (21 час) меняется композиция ЕК и вступает в силу реципрокная регуляция генов цитокинов всего пула.
Таким образом, профиль цитокиновых полей и экспрессия генов цитокинов клетками ЕК отражает индивидуальные особенности организма – генетику, состояние гомеостаза лиц репродуктивного возраста и пожилых с различным качеством жизни (групп А и М), а также
историю жизни индивидуумов. [C. Franceschi et al., 2007].
ПЕРВИЧНО-ХРОНИЧЕСКИЙ СЕПТИЧЕСКИЙ ЭНДОКАРДИТ КАК ИНДУКТОР НОВЫХ ПРОБЛЕМ ВНУТРЕННЕЙ МЕДИЦИНЫ
Г.М. Бушманова
Научно-исследовательский институт региональной патологии и патоморфологии СО РАМН, г. Новосибирск
В эпидемии первично-хронического септического эндокардита (П-ХСЭ), этого «нового» клинического феномена XX–XXI веков, сфокусированы породившие его причины глобального характера – экологического и эндоэкологического кризисов с их иммуносупрессивным воздействием на человека. Именно им обязано появление беспрецидентной пролонгированной акции бактериально-вирусно-протозойного эндоэкологического биотерроризма, породившего экопатологию. Это относит проблему к числу тревожных медико-социальных проблем современности.
Результаты многолетнего изучения (1980–2014) проблемы П-ХСЭ открыли новую грань «старой» болезни, позволив преодолеть существовавший на протяжении многих лет дуализм представлений о характере взаимоотношений СЭ и ревматизма в пользу унитарности их генеза, т. е. их нозологического единства [2,5]. Так история возвращается «на круги своя», обращая нас к памяти великого Диагноста, одного из основоположников клинической кардиологии и медицины, академика Н.Д. Стражеско – автора септической теории ревматизма, незаслуженно преданной забвению [11].
Неожиданно «доброкачественный» клинический дебют П-ХСЭ, выявленный нами практически в «клинике здорового человека»,
оказался своеобразной стартовой площадкой для запуска прогностически грозного, потенциально летального процесса, сопровождающегося изначально воспалением первично-хронического характера. П-ХСЭ в ходе долгосрочного проспективного наблюдения за больными изучен сегодня на всех стадиях – от изолированного париетального эндокардита до стадии сформированного, гемодинамически
70
XIX МЕЖДУНАРОДНАЯ НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ
значимого порока сердца [4,6,7,8]. Опубликованные нами ранее результаты долгосрочного проспективного наблюдения больных исходно ранними стадиями болезни позволили установить, что основным ранним морфологическим субстратом болезни является фиброз, а
основной тенденцией – прогрессирующее фиброзирование клапанных и внеклапанных эндокардиальных структур, приводящее к сокращению площадей клапанных отверстий с постепенным формированием их стенозирования. Последнее наиболее выражено со стороны ранее всех поражаемого митрального клапана. Выявлена стереотипно повторяющаяся временная последовательность вовлечения клапанных структур: МК > AK > ТК. Данные исследования позволяют характеризовать болезнь как медленную, исходно хроническую, неуклонно прогрессирующую инфекцию септического характера, сопровождающуюся перманентным, ациклическим течением,
протекающую по типу эпидемии эндогенного генеза. За последние годы отмечено нарастание темпа ее прогрессии.
Свойственные болезни особенности клинико-параклинических и морфологических проявлений и мультивирусная инфицированность на популяционном уровне [1,13,10] не позволяют исключить реальную возможность инициации болезни в интранатальном периоде развития человека. Причем, существующее представление о несоответствии между редким внутриутробным инфицированием плода на фоне системной воспалительной реакции в организме матери и частым развитием осложнений гестационного периода [12], представляется связанным с недостаточным знанием природы гестоза как такового.
Сопровождающий беременность, индуцированный вирусами иммунодефицит, дополненный физиологической гестационной иммуносупрессией, служит условием для реактивации персистирующих вирусов, приводящей к репликации, виремии, генерализации инфекции с поражением внутренних органов и систем, т. е. к картине активного вирусного сепсиса. Об этом могут свидетельствовать нередко
встречаемая у беременных анемия и ускоренная СОЭ. Известно, что анемия беременных служит фактором риска развития гестоза.
Точная причина последнего остается неизвестной, но характер отклонения гемореалогического статуса от нормы у больных первой степенью активности П-ХСЭ полностью соответствует представлениям об изменениях, сопровождающих гестоз. В дальнейшем, преодолевая плацентарный барьер, вирусы приводят к инфицированию плода вертикальным путем, запуская системную воспалительную реакцию – активный внутриутробный первично-хронический сепсис вирусной природы. Возникающее на фоне иммунного дефицита обострение имеющихся в организме матери очагов хронической инфекции, в частности, нередко встречающейся реактивирующейся
хронической или возникающей острой урогенитальной инфекции, усугубляет течение болезни в целом.
Происходящая внутриутробная трагедия представляется одной из основных причин наблюдаемых в современном акушерстве и неонатологии катастроф репродуктивного периода (самопроизвольные выкидыши, преждевременные роды, мертворождения, ВУИ, фетоплацентарная недостаточность, гестоз, полиорганная недостаточность новорожденных, диссеминированный кандидоз, нарушения
сердечного ритма и др.).
Свойственная вирусам способность вызывать дефекты генетического аппарата находит клиническую реализацию в виде пороков
развития, включая врожденные пороки сердца, и, возможно, в виде дисплазии соединительной ткани.
Неординарность болезни не только в особенностях ее зарождения, но и в том, что она, раз возникнув, сопровождает человека на
протяжении всей его жизни, обретая со временем, при отсутствии терапии, способность принимать подострое либо острое течение, сохраняя при этом черты исходного первично-хронического воспаления. Сепсис, в силу свойственной ему универсальности, как известно,
занимает в патологии пограничное, междисциплинарное положение. Учитывая наличие в настоящее время скрытой хронической, медленно прогрессирующей эпидемии первично-хронического сепсиса, в большинстве случаев реализованного в эндокардит, представляется целесообразным обратиться к некоторым актуальным проблемам внутренней медицины, с позиций сложившихся на сегодня в ходе изучения болезни представлений.
Отмечаемый в популяции прогрессирующий рост нарушений ритма и проводимости, требующий открытия новых аритмологичеких
центров, по нашим данным, имеет прямое отношение к проблеме П-ХСЭ. Особенно тревожная ситуация складывается в разделе детской аритмологии. В большинстве случаев серьезные нарушения ритма у детей рассматриваются как «идиопатические». В связи с
этим проводимая симптоматическая терапия не может оказаться эффективной и гарантировать благоприятный прогноз течения болезни, генез которой остается неизвестным. Между тем, по нашим данным, терапия, проведенная с учетом присутствующего у больного,
как правило, активного П-ХСЭ, при условии ее регулярности, сопровождается ощутимым эффектом, включая полное купирование проявлений СССУ и даже – бинодальной «болезни». С проблемой аритмий, как известно, тесно связана проблема внезапной смерти.
Атеросклероз, еще совсем недавно считавшийся «величайшей неинфекционной эпидемией века», в настоящее время рассматривается учеными, не без оснований, как заболевание, ассоциированное с неспецифической бактериально-вирусной инфекцией. При
этом сам факт толкования генеза болезни с позиций воспаления квалифицируется как эпохальное явление. Вероятно, не случайно,
атеросклероз обнаруживает много черт сходства с П-ХСЭ [3]. Так гипотеза Р. Вирхова о возможной роли воспаления в патогенезе склеротических изменений артериальной стенки, нашедшая продолжение в представлениях Ослера и других ученых, спустя полтора века,
получила основания стать теорией. В 1988 г. известный вирусолог академик В.А. Зуев отнес атеросклероз к числу медленных вирусных
инфекций [9]. В настоящее время ученому с соавторами принадлежит открытие медленной гриппозной инфекции у потомства млекопитающих [10]. Принимая во внимание тот факт, что любой длительно присутствующий в организме вирус, включая и вирус гриппа, со
временем способен индуцировать возникновение медленной вирусной инфекции, можно полагать, что ученый был прав. Время лишь
дополнило палитру возможных возбудителей за счет представителей других таксономических групп, свидетельствуя о возможной сложности структуры возбудителя, запустившего в организме воспаление неспецифического характера. Примечательно, что четыре критерия Сигурдсона, позволяющие отнести болезнь к медленной вирусной инфекции, фактически, с некоторыми оговорками, присутствуют
при П-ХСЭ.
Вызывающая в настоящее время большую тревогу тенденция прогрессивно нарастающей частоты сахарного диабета находит объяснение с позиций вышеизложенных представлений. П-ХСЭ, как хрониостресс, сопровождается развитием общего адаптационного синдрома по Г. Селье, вторая стадия которого, стадия резистентности приводит к гиперкортицизму с характерной для последнего гипергликемией.
Таким образом, с позиций результатов многолетнего изучения проблемы П-ХСЭ, а также, с учетом, пограничности его положения
среди прочих патологий, представляется, что в перспективе болезни может принадлежать одна из ключевых ролей в решении многи
проблем внутренней медицины.
Список литературы: 1. Бушманова Г.М. Основные вопросы диагностики хронического септического эндокардита // Септические эндокардиты в хирургической коррекции пороков сердца. Новосибирск, Новосибирское книжное издательство, 1989. С. 8–21. 2. Бушманова Г.М., Девятьяров Л.А., Козырь А.М., Щукин В. Ст. Ревматизм и хронический септический эндокардит. Аргументы «за» и «против». //
Патология сердечно-сосудистой системы и стратегия кардиохирургии. Сборник научных трудов, Новосибирск, 1994. С. 46–150. 3. Бушманова Г.М., Непомнящих Л.М., Стрельцова Г.П. Первично-хронический септический эндокардит и атеросклероз. Черты сходства и различия, диктующие особенности реабилитационных подходов. Х Международный конгресс по реабилитации в медицине и иммунореабилитации. Афины, Греция, 19–25 октября 2005. // Аллергология и иммунология. 2005. Т. 6. № 3. С. 360. 4. Бушманова Г.М., Зорина И.Г.,
Непомнящих Л.М. и др. Результаты долгосрочного проспективного наблюдения больных с исходной стадией изолированного моновальвулита без дисфункции // Int. J. Immunorehabil itation 2010. 12 (2), P. 147. 5. Бушманова Г.М. К вопросу о нозологическом единстве ревматизма и септического эндокардита и их первично-хроническом феномене. Приложение к журналу «Кардиоваскулярная терапия и профилактика, 2011, 10 (4), 6, Москва, 2011. 6. Бушманова Г.М., Непомнящих Л.М., Зорина И.Г. Результаты долгосрочного проспективного
изучения первично-хронического септического эндокардита у больных с биклапанным вальвулитом. XVIII Международный конгресс по
реабилитации в медицине и иммунореабилитации. Лондон, Великобритания, 27–39 апреля 2013. // Аллергология и иммунология. 2013.
Т. 11. № 2. C. 131. 7. Bushmanova G., Nepomnyashchikh L., Zorina I. The results of the long-term prospective study of primary chronic septic
71
КЛИНИЧЕСКАЯ ГЕРОНТОЛОГИЯ, 9-10, 2014
endocarditis in patients with bivalvular valvulitis XVIII International congress on immunorehabitation in medicine, London (UK), APRIL 27–30
2013, MEDIMOND International Proceedings, P. 175–177. 8. Бушманова Г.М., Зорина И.Г., Останькович О.И., Девятьяров Л.А. От изолированного париетального эндокардита к митральному стенозу – путь, пройденный за 29 лет. VIII Национальный конгресс терапевтов
(сборник материалов), Москва, 20–22 ноября 2013, с. 53–54. 9. Зуев В.А. Медленные вирусные инфекции человека и животных М.: Медицина, 1988. 10. Зуев В.А. Многоликий вирус. Тайны скрытых инфекций. М.: Аст-Пресс-Книга, Киев, 1957. 12. Тирская Ю.И., Белкова Т.Н.,
Рудаков Е.Б. и др. Врачебная тактика при внутриутробных инфекциях // Эпидемиология и инфекционные болезни. Актуальные вопросы
2011. Т. 8. С. 42–47. 13. Черешнев В.А., Морова А.А., Рямзина И.Н. Биологические законы и жизнеспособность человека. Метод многофункциональной восстановительной биотерапии. Россия–Чехия, 2000.
ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ ПОЧЕК СТАРЫХ САМЦОВ КРЫС ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ ВВЕДЕНИИ МЕЛАТОНИНА
И.А. Виноградова, А.И. Горанский, Д.В. Жураховская
Петрозаводский государственный университет
Основной задачей современной геронтологической фармакологии кроме создания новых эффективных и безопасных геропротекторов является углубленное изучение фармакологических эффектов известных препаратов с целью расширения показания к применению или более рационального назначения их при старении. Гормон эпифиза мелатонин, применяемый в терапевтической практике в
качестве снотворного, адаптогенного и хроноритмообразующего средства, в настоящее время исследуется как геропротекторный и антиканцерогенный препарат [1,2]. Поскольку ритмическая деятельность почек хорошо известна, то вероятно предположить, что мелатонин прямо или косвенно (что предстоит еще выяснить) влияет на функциональное состояние почек и регуляцию водно-солевого гомеостаза. Исследование влияния мелатонина на показатели деятельности почек и водно-солевой обмен в эксперименте, несомненно, дополнит фармакологические свойства препарата и расширит перспективы его применения в клинике внутренних болезней.
Целью настоящего исследования явилась оценка влияния хронического введения мелатонина на функции почек и водно-солевой
гомеостаз в процессе старения у 24-месячных крыс-самцов в условиях стандартного режима освещения.
Работа проведена на 103 крысах самцах, которые в 4-месячном возрасте были разделены на две подгруппы: одна подгруппа получала мелатонин 5 раз в неделю в ночные часы с питьевой водой в дозе 10 мг/л, а другая (контроль) не подвергалась дополнительным
воздействиям. Ежемесячно производили взвешивание животных, сбор суточной мочи, забор крови из хвостовой вены, суточное потребление воды. В пробах мочи и плазмы крови определяли содержание мочевины, креатинина, осмотически активных веществ, ионов натрия и калия. Содержание калия и натрия определяли методом пламенной фотометрии; мочевины и креатинина – стандартными биохимическими методами; осмотическое давление и осмолярную концентрацию – криоскопическим микрометодом по Wesson по снижению
точки замерзания раствора. Оценку ионорегулирующей, осморегулирующей, водовыделительной и азотовыделительной функции почек
осуществляли по общепринятым комплексам показателей, вычисленными на 100 г массы тела [3]. Материал подвергали статистической обработке. Работа выполнена с соблюдением принципов Хельсинской декларации о гуманном отношении к животным
В контрольной группе к 24 месяцу по сравнению с показателями у 12 месячных крыс наблюдались задержка воды в организме, достоверное повышение концентрации уровня натрия и натрий/калиевого коэффициента в крови, фильтрации натрия и калия в почках.
В то время как, очищение натрия в плазме крови, экскреция, реабсорбция и относительная реабсорбция натрия и калия, дистальная и
эффективная дистальная секреция калия снижались (р < 0,01). Кроме этого обнаружено, что старение функции почек характеризовалось снижением очищения осмотически свободной воды и повышением экскреции осмотически активных веществ. Таким образом, при
старении у крыс нарушались осморегулирующая, водо- и ионовыделительная функции почек, достоверных изменений азотовыделительной функции почек не наблюдалось.
Экспериментально установлено, что применение мелатонина оказывало корригирующее влияние на возрастные изменения водносолевого обмена и функции почек: нормализовало диурез у 24-месячных крыс и в меньшей степени вызывало возрастное падение экскреции натрия. Наибольшее влияние мелатонин оказывал на выделение калия почками: не наблюдалось возрастного снижения экскреции, фильтрации и секреции калия. Кроме этого, мелатонин не вызывал возрастного снижения реабсорбции и относительной реабсорбции калия и достоверно повышал концентрацию калия в моче у экспериментальных животных. Применение мелатонина достоверно
не изменяло осморегулирующую функцию почек, хотя имелась тенденция к нормализации изучаемых параметров.
В настоящее время доказана связь между эпифизом и минералокортикоидной активностью, хотя характер этой взаимосвязи до
конца не известен. Очевидно, что эпифиз принимает участие в регуляции вводно-солевого равновесия в организме [5]. Вероятно, снижение секреции мелатонина по мере старения организма отражается на гормональной регуляции гипотоламо-гипофизарно-надпочечниковой системы, что в свою очередь ведет к изменению функций почек. Существующие сдвиги в выработке гормонов, оказывающих
влияние на выведение и распределение электролитов в организме, могут быть одной из причин описанных изменений функций почек.
Применяемый геропротектор – препарат эпифиза мелатонин тормозит старение организма в целом, а также – на уровне функционирования почек. Экзогенный мелатонин, являясь гормоном шишковидной железы, выполняет заместительную функцию при старении
организма [4]. Применение мелатонина оказывало корригирующее влияние на изменения водно-солевого обмена при старении.
Обнаруженные в эксперименте эффекты мелатонина возможно учитывать при использовании данного препарата в качестве геропротектора, что требует дальнейшего клинического подтверждения.
Работа выполнена в рамках Программы стратегичеcкого развития 2012–2016 гг. «Университетский комплекс ПетрГУ в научно-образовательном пространстве Европейского Севера: стратегия инновационного развития» и при поддержке гранта РГНФ № 12-06-00340
«Цирканнуальные ритмы в процессе адаптации организма к условиям Европейского Севера: механизмы и пути профилактики».
Список литературы: 1. Анисимов В.Н., Батурин Д.А., Айламазян Э.К. Эпифиз, свет и рак молочной железы // Вопросы онкологии.
2002. Т. 48. № 4–5. С. 524–535. 2. Арушанян Э.Б. Хронофармакология. Изд. СГМА, Ставрополь. 2000. 3. Горанский А.И., Барсукова Е.Ю.
Влияние световых режимов на осмо- и ионорегулирующую функции почек у молодых крыс // Медицинский академический журнал. 2005.
Т. 5, прилож. 7, № 3. С. 20–22. 4. Комаров Ф.И., Рапопорт С.И., Малиновская Н.К., Анисимов В.Н. Мелатонин в норме и патологии. ИД
Медпрактика-М, Москва. 2004. 5. Слепушкин В.Д., Золоев Г.К. Механизмы нарушений водно-электролитного обмена и их коррекция при
неотложных состояниях. Томск: Изд-во Томского ун-та. 1986.
ФАКТОРЫ РИСКА РАКА ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ У ПОЖИЛЫХ
Л.В. Винокурова, Е.А. Дубцова
Московский клинический научный центр
(Центральный научно-исследовательский институт гастроэнтерологии)
Заболеваемость раком поджелудочной железы в большинстве случаев приходится на 60–80 лет, в связи с этим одной из наиболее
важных и сложных клинических проблем является дифференциальная диагностика хронического панкреатита (ХП) и рака поджелудочной железы (ПЖ). Рак ПЖ занимает одно из ведущих мест в заболеваемости и смертности среди онкологических заболеваний органов
пищеварения в большинстве развитых стран. К факторам риска рака ПЖ относят употребление в пищу большого количества жиров, курение, хронический панкреатит, сахарный диабет. По литературным данным риск возникновения рака ПЖ при ХП в 20 раз, а при на-
72
XIX МЕЖДУНАРОДНАЯ НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ
следственном – в 60 раз выше, чем в популяции. Поэтому имеет большое значение выбор диагностических критериев для диагностики
рака ПЖ.
Целью исследования явилось изучение возможностей простых и общедоступных методов для дифференциальной диагностики ХП
и рака ПЖ.
Материалы и методы: Были обследованы 30 больных в возрасте 60–80 лет, из них 13 – псевдотуморозным панкреатитом (ПП),
10 больных – хроническим кальцифицирующим панкреатитом (ХКП) и 7 – раком ПЖ. Средняя продолжительность заболевания ПП и
ХКП была не менее 9 лет, с частыми рецидивами, признаки функциональной недостаточности ПЖ развивались через 6–7 лет. Продолжительность заболевания при раке ПЖ не превышала 1 года. Во всех группах больных с одинаковой частотой выявлялись механическая желтуха и сахарный диабет. Появление этих симптомов у больных с коротким анамнезом было характерно для рака ПЖ. Всем больным в сыворотке крови определяли маркер опухоли СА 19-9 радиоиммунологическим методом, активность липазы – турбидиметрическим методом, проводилось УЗИ ПЖ, эндоскопическая ультраснография (ЭУС), а части из них – компьютерная томография органов
брюшной полости. Проведенные исследования показали, что у больных ПП, ХКП и раком ПЖ активность липазы была достоверно
повышена по сравнению с контролем (22,9 ± 3,22; 33,6 ± 8,7; 40,3 ± 11,4 и 14,7 ± 2,1 мкмоль/мин·л), соответственно, р < 0,05). Уровень СА 19-9 у больных хроническим панкреатитом был повышен по сравнению с контролем, но значительно в большей степени повышен у больных раком ПЖ (30,7 ± 4,8; 45,2 ± 6,9; 331,0 ± 60,1; 11,7 ± 1,2 нг/мл соответственно, р < 0,05). По данным УЗИ и ЭУС для ПП
было характерно увеличение головки до 4,0 см и более. Причем, при наличии рака ПЖ отмечалось наличие гипоэхогенной зоны в увеличенной головке, в то время как при панкреатите выявлялось диффузно неоднородное повышение эхогенности ткани. Кроме того,
главный панкреатический проток, имеющий тенденцию к расширению в обоих случаях, при ПП имел извитой характер, с неровными,
утолщенными стенками, а для рака более характерен расширенный проток с ровными, тонкими стенками. При ХКП выявлялись множественные кальцификаты различных размеров – крупные обычно в главном панкреатическом протоке, мелкие – в паренхиме железы.
В ряде случаев при УЗИ возникали затруднения диагностики из-за метеоризма, спаечного процесса в брюшной полости или большом
размере опухоли (псевдотуморозного очага), когда значительно изменяется нормальное анатомическое взаиморасположение органов в
панкреатодуоденальной зоне. В этих случаях дифференциальная диагностика проводилась при помощи ЭУС. Данные, полученные при
КТ, принципиально не отличались от данных ЭУС.
Заключение: таким образом, при наличии у пожилых больных хроническим панкреатитом сахарного диабета, механической желтухи, стойкого повышения активности липазы в крови и короткого анамнеза, следует проводить дифференциальную диагностику между
ХП и раком ПЖ. В качестве дополнительных методов обследования рекомендуется использовать эндоскопическую ультрасонографию
и компьютерную томографию органов брюшной полости.
ЭКОНОМИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ СИСТЕМЫ ДИСТАНЦИОННОЙ ДИАГНОСТИКИ И РАННЕГО ВЫЯВЛЕНИЯ
КОНТАКТНОГО ДЕРМАТИТА И ПРОЛЕЖНЕЙ
А.П. Воробьев, Л.С. Краснова, А.А. Горяшко, В.В. Баев, С.В. Шиганов, Г. Смола, П.А. Воробьев
Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова,
МОО «Общество фармакоэкономических исследований», Москва
В пожилом возрасте часто встречаются заболевания, осложнением которых зачастую являются пролежни. Такие заболевания, как
инсульт, инфаркт миокарда, неподвижность из-за травм, опухолей, хронических неинфекционных болезней и проч. приковывают пожилых пациентов к кровати, что и приводит к ишемическим поражениям кожных покровов. Пролежни образуются у 15–20% пациентов с
факторами риска. Из них за год погибает от 20 до 90% в зависимости от болезни.
Одновременно контактный дерматит, следствие раздражения кожи мочой, испражнениями или лекарствами, не является причиной
(фактором риска) развития пролежней. Дифференциальная диагностика необходима для выбора оптимальной тактики лечения и профилактики, так как спектр терапевтических воздействий при этой патологии различен.
Следует отметить, что дифференциальная диагностика пролежней и контактного дерматита строиться в основном на визуальной
оценке состояния кожных покровов. Медицинские сестры, как в России, так и за рубежом, как показывают исследования, не имеют навыков разделения этих состояний.
В России недостаточно налажена работа по оценке факторов риска, диагностике ранних стадий пролежней и их профилактики,
дифференциальной диагностике пролежней и дерматита. Неадекватные профилактические противопролежневые мероприятия приводят к значительному возрастанию прямых медицинских затрат, связанных с лечением пролежней. По нашим расчетам затраты на ведение одного больного с пролежнями 1–2 стадии – 2130$ в месяц, а 3–4 стадии 2630$.
Прямые затраты на профилактику контактного дерматита и пролежней у одного неподвижного пациента с недержанием мочи
(7 дней) составляет без применения абсорбентов и средств по уходу составляет 1937$ в месяц. С применением средств профилактики – 1472$ в месяц.
Для оптимизации работы по выявлению ранних признаков пролежней и дифференциальной диагностике с контактным дерматитом
использовали метод фотофиксации изменений кожных покровов с использованием мобильных облачных технологий позволяющих в
кратчайшие сроки передать изображения для анализа изменений кожных покровов экспертом. Изменения кожных покровов фиксировались на цифровую фотокамеру с приложением оригинального, разработанного в ходе работы шаблона черного и белого цветов, для
приведения картины к нормальному балансу белого. Далее, полученные изображения отправлялись эксперту и его заключения относительно оценки кожных покровов сравнивались с заключениями медицинских сестер.
Прямые затраты на эту технологию составляют 4$ на 1 больного в месяц. При моделировании было принято в расчет, что применение метода фотофиксации позволяет уменьшить частоту развития пролежней на 10% за счет ранней диагностики и принятия своевременных адекватных профилактических мер. При расчете модели показано, что применение метода фотофиксации позволяет сократить
расходы на лечение пролежней на 4250$ в месяц в группе из 100 пациентов.
АНАЛИЗ ФАКТОРОВ, ВЛИЯЮЩИХ НА СКОРОСТЬ СТАРЕНИЯ У ЖЕНЩИН В ПОСТМЕНОПАУЗЕ
Е.Д. Голованова, Р.П. Токмаков, С.М. Баженов
Смоленская государственная медицинская академия
Цель: исследовать взаимосвязь биохимических показателей, определяющих функциональное состояние печени с темпом биологического старения у женщин пожилого и старческого возраста с нормальным АД и артериальной гипертонией (АГ).
Материалы и методы: обследовано 140 женщин в возрасте от 61 до 93 лет. 97 – с АГ 1–3 степени и изолированной систолической
АГ в сочетании с ИБС. Контрольная группа – 43 женщины с АД ≤ 140/90 мм рт. ст. Для диагностики АГ использовали Рекомендации
2
ВНОК 2012, для диагностики ИБС – опрос по Роузе и данные холтеровского мониторирования ЭКГ. У пациенток определяли ИМТ (кг/м ),
уровень глюкозы, общий холестерин (ОХ), триглицериды (ТГ), билирубин, аланинаминотрансферазу (АЛТ), аспартатаминотрансферразу (АСТ), шелочную фосфатазу (ШФ), азот мочевины (АМ). Для расчета биологического возраста (БВ) использовалась австралийская
компьютерная система: БВ = 8,93 + АМх0,71 – ОФВх6,93 + САДх0,12 + LgЩФх10,97 + LgСОЭх2,38 + ХСх0,05, где АМ – азот мочевины в
73
КЛИНИЧЕСКАЯ ГЕРОНТОЛОГИЯ, 9-10, 2014
сыворотке в мг/дл; ОФВ – объем форсированного выдоха в 1 с/л; САД – систолическое артериальное давление в мм рт. ст; ЩФ – активность щелочной фосфатазы в сыворотке в МЕ/л; СОЭ – скорость оседания эритроцитов в мм/час; ХС – концентрация общего холестерина в сыворотке в мг/дл; для определения темпа старения (замедленный, нормальный, ускоренный) использовалась классификация
по функциональным классам (ФК) (Белозерова Л.М., 2006.)
Результаты и обсуждение: при анализе биохимических показателей, определяющих разделение выборки на 1 ФК (замедленный
темп) и 2 ФК (нормальный темп) биологического старения статистически значимые различия были получены только по уровню азота
мочевины (6,09 ± 0,31 и 6,77 ± 0,27 мг/дл, р < 0,05). У пациенток с ускоренным темпом старения (3 ФК) статистически значимая разница
с 1 и 2 ФК помимо уровня азота мочевины (7,37 ± 0,37; р < 0,05), СОЭ (15,5 ± 1 мм/ч; р < 0,05), ОФВ и САД, была получена по ряду показателей, определяющих функциональное состояние печени, но не входящих в формулу определения БВ (АЛТ – 34,15 ± 2,1, р < 0,05;
АСТ – 32,3 ± 5,1, р < 0,05; уровню билирубина – 14,7 ± 3,1, р < 0,05), а также по значениям пульсового АД и ИМТ. Следует отметить, что
2
ожирение (ср. значения ИМТ – 31,4 ± 5,5 кг/м ) встречалось у всех женщин с ускоренным темпом, в то время как у пациенток 1 и 2 ФК частота ожирения колебалась от 25% исследуемых (с нормальным АД) до 36% у пациенток с АГ, ср. значения ИМТ составили 28,1 ± 4,4 кг/м2
(1 ФК) и 29,2 ± 4,4 кг/м2 (2 ФК), т. е преобладала избыточная масса тела. Прекращение репродуктивной функции является неотъемлемым компонентом старения у каждой женщины. Согласно онтогенетической модели старения, разработанной В.М. Дильманом, изменения в 3-х основных гомеостатических системах – адаптационной, энергетической и репродуктивной приводят к развитию целого ряда
регуляторных нарушений – повышению уровня глюкозы, холестерина, триглицеридов, уровня кортизола, снижению иммунитета, развитию ожирения, сахарного диабета, остеопорозу, аутоиммунной патологии, депрессии и раку – основным причинам неинфекционных заболеваний, приводящих к смерти человека.
Выводы: у женщин пожилого и старческого возраста темп биологического старения тесно связан с функциональным состоянием печени, что следует учитывать при разработке геронтопротекции (коррегированная диета, антиоксиданты, гепатопротекторы, пробиотики).
СОЦИАЛЬНАЯ РАБОТА С ПОЖИЛЫМИ В УСЛОВИЯХ СТАЦИОНАРА И НА ДОМУ: ГЕНДЕРНЫЙ АСПЕКТ
С.В. Горанская, Ю.А. Петровская
Петрозаводский государственный университет
Актуальность темы: в последние десятилетия проблема постарения населения приобрела глобальный характер. В настоящее
время пожилые люди одна из самых многочисленных социальных групп населения России. Согласно международным критериям население страны считается старым, если доля людей в возрасте 65 лет и старше во всем населении превышает 7%. В 2010 г. в России
по результатам переписи населения процентная доля лиц старше трудоспособного возраста составила 22,2%, т. е. 31,7 млн. человек.
Прогнозируется и дальнейшее увеличение численности населения пожилого и старческого возраста и отчетливо связано с прогрессирующей феминизацией полового состава общества [2].
Процессы старения населения не обошли и Республику Карелия (РК). Большая часть населения в РК проживает в городах (76,4%).
Численность женского населения преобладает над мужским (54,2%). Из общей численности населения пятая часть приходится на возрастную группу старше трудоспособного возраста, и из года в год численность этой группы увеличивается (19,2–20,0%).
Рост населения пожилого возраста приводит к определенным социальным, экономическим, политическим, культурным, психологическим и бытовым проблемам пожилых людей; предоставления им качественных социальных услуг и увеличению количества учреждений социального обслуживания [1].
Цели и задачи исследования: оценить качество социальных услуг предоставляемых пожилым в условиях стационарного пребывания и на дому, а также удовлетворенность клиентов качеством социального обслуживания с учетом гендерного аспекта. Изменения
подходов в социальной работе с людьми пожилого возраста, с учетом их мнения и мнения специалистов, могут привести к повышению
качества социального обслуживания.
Методы и полученные результаты: был выбран подход на основе изучения мнения клиентов и специалистов учреждений, предоставляющих социальные услуги пожилым людям.
В работе были применены следующие методы исследования: опрос клиентов и интервью специалистов, работающих в учреждениях социального обслуживания, в которых находились клиенты, и в службе социального обслуживания клиентов на дому. При проведении исследования учитывалось психическое, физическое состояние лиц, находящихся на обслуживании.
Анкета для клиентов состояла из 13 вопросов, посвященных степени удовлетворенности получаемой помощи, питанием, медицинскими услугами, санитарно-гигиеническим состоянием и оценке качества социального обслуживания с учетом постоянного проживания
клиентов в домах-интернатах или на дому.
Цель интервьюирования специалистов – определить факторы, влияющие на качество предоставляемых гарантированных социальных услуг.
Эмпирической базой исследования послужили ГСУ СО «Петрозаводский дом–интернат для ветеранов», ГБСУ СО «Видлицкий доминтернат для престарелых и инвалидов» (в одном из муниципальных районов РК) и отделение социального обслуживания на дому
граждан пожилого возраста и инвалидов Комплексного центра обслуживания населения в одном из муниципальных районов РК, где не
было учреждения социального обслуживания для постоянного пребывания пожилых и инвалидов.
В ходе исследования было опрошено 89 клиентов и 9 специалистов.
ГСУ СО «Петрозаводский дом-интернат для ветеранов»: интервьюирование было проведено среди 20 клиентов (2 мужчины и
18 женщин). Основной причиной обращения в дом-интернат – необходимость в уходе и проблемы со здоровьем. Все клиенты ответили,
что набор услуг и видов помощи достаточен, услуги предоставляемые учреждением им помогают, предоставлен полный уход, сотрудники учреждения вежливы и доброжелательны. Практически все (19 из 20) удовлетворены санитарно-гигиеническим состоянием
учреждения, большинство и питанием (16 из 20), но большинство – недовольны оказанием социально-медицинскими услугами. Положительным клиенты считают такие услуги, как посещение театра, концертов, музеев, и наличие в интернате библиотеки. Респондентам было предложено оценить качество социального обслуживания по пятибалльной шкале: 7 человек оценили на «отлично», 10 – на
«хорошо», 3 – на «удовлетворительно».
Исследование на базе ГБСУ СО «Видлицкий дом-интернат для престарелых и инвалидов»: интервьюирование было проведено
среди 25 клиентов (3 мужчины, 22 женщины). В основном клиенты дома-интерната – это овдовевшие женщины, проживающие одни.
Основная причина обращения в дом-интернат – необходимость в уходе и трудности содержания дома (колоть дрова, топить печи, приносить воду).
Большинство клиентов были удовлетворены качеством питания, все – санитарно-гигиеническим состоянием дома-интерната. Положительным клиенты считали наличие мини-кухни в интернате, где они при необходимости могли приготовить пищу сами. Клиентам оказывали медицинские услуги, которыми они были довольны. В интернате есть библиотека, услугами которой пользуются клиенты. При
оценке качества социального обслуживания по пятибалльной шкале 15 клиентов оценили на «отлично», 7 – «хорошо», 2 – «удовлетворительно», один – «неудовлетворительно».
Исследование на базе отделения социального обслуживания на дому граждан пожилого возраста и инвалидов Комплексного центра обслуживания населения: опрос был проведен среди 44 клиентов (12 мужчин и 32 женщины). Среди женщин было больше клиентов
74
XIX МЕЖДУНАРОДНАЯ НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ
старческого возраста по сравнению с мужчинами. На обслуживании не состояло ни одной супружеской пары. Большинство клиентов
имели детей (31 из 44), но проживали совместно с ними лишь единицы (5 респондентов).
Самое большее удовлетворение клиенты получают от общения с родными, детьми и внуками; далее следовали: материальное
обеспечение, уважение и забота окружающих, интересный досуг, и уверенность в том, что «жизнь прошла не зря». Больше всего клиенты страдают от одиночества.
Анализ факторов, определяющих восприятие клиентами современной жизни по поло-возрастному признаку, показал следующее:
у мужчин по сравнению с женщинами больший размер пенсии; мужчины часто и более длительно болеют, имеют большее количество
заболеваний, чем женщины. Отсутствие семьи, близких родственников сказывается в большей степени на настроение мужчин пожилого и особенно старческого возраста, чем на настроение женщин. Мужчины больше, чем женщины переживают за социально-политическую ситуацию в стране, а женщины – за снижение нравственности в обществе.
Материальные трудности в одинаковой степени огорчают и мужчин и женщин. Качество оказания медицинской помощи около половины опрошенных оценили как «удовлетворительное» (24 из 44), «хорошо» – 8 человек, 12 – «неудовлетворительно». При оценке
качества социального обслуживания по пятибалльной шкале большинство ответили – «хорошо» (34 респондента), «удовлетворительно» – 7, «неудовлетворительно» – 2 и один затруднился ответить.
Результаты интервью со специалистами позволили выявить следующее: в домах-интернатах клиенты получают весь спектр социальных услуг, необходимых для удовлетворения потребностей пожилых граждан; финансирование учреждений социального обслуживания пожилых людей является недостаточным и может служить причиной неудовлетворения или частичного неудовлетворения потребностей пожилых граждан в качественном социальном обслуживании; при обслуживании пожилых на дому необходимо учитывать их
одиночество, которое в большей степени выражено по сравнению с проживающими в домах-интернатах; следует увеличить число социальных работников оказывающих услуги на дому.
Заключение. В целях выработки рекомендаций для оказания социального обслуживания пожилых необходимо учитывать: постоянное проживание клиентов в учреждениях социального обслуживания или проживание дома; гендерные особенности; состояние здоровья, наличия детей, внуков и родственников.
Работа выполнена в рамках Программы стратегичеcкого развития 2012–2016 гг. «Университетский комплекс ПетрГУ в научно-образовательном пространстве Европейского Севера: стратегия инновационного развития».
Список литературы: 1. Краснова О.В., Козлова Т.З. Старшее поколение: гендерный аспект. – М.: ИС РАН, 2007. 220 с. 2. Окончательные итоги Всероссийской переписи населения 2010 года [Электронный ресурс] / Федеральная служба государственной статистики. Электрон. ст. – Режим доступа к ст.: http://www.perepis-2010.ru/results_of_the_census/results-inform.php, свободный. – Загл. с экрана. – Яз. рус.
ПОЛИПРАГМАЗИЯ КАК ПРОБЛЕМА АМБУЛАТОРНОГО ЛЕЧЕНИЯ ЛИЦ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА
С ПОЛИМОРБИДНОСТЬЮ
Н.К. Горшунова, И.Н. Ильин, А.Е. Ермакова
Курский государственный медицинский университет
Полиморбидность, часто регистрируемая у пациентов старшего возраста, ставит важную задачу решения проблемы назначения
эффективной и безопасной фармакотерапии, избегая вынужденной, необоснованной полипрагмазии. Полипрагмазия встречается у
56% пациентов моложе 65 лет и у 73% старше 65 лет. Совместное применение нескольких препаратов нарушает их метаболизм, повышая риск побочных эффектов и вероятность токсического действия на организм. Множественность заболеваний, развивающихся на
фоне возрастных изменений фармакокинетики и фармакодинамики лекарственных препаратов, нарушения функций органов элиминации, затрудняют проведение терапии у пациентов старшего возраста.
Цель исследования – провести анализ лекарственной терапии пациентов пожилого и старческого возраста с полиморбидностью в
амбулаторных условиях, выявить случаи полипрагмазии и оценить ее влияние на темпы старения, некоторые показатели гомеостаза,
состояние здоровья.
Материалы и методы исследования. Обследованы 158 больных пожилого возраста (средний возраст – 67,2 ± 3,4 года; 93 женщины
и 65 мужчин) и 67 лиц – старческого возраста (средний возраст – 81,5 ± 4,5 года; 46 женщин и 21 мужчина). Определяли биологический
возраст (БВ) по методике Войтенко В.П. с соавт. (1984),. при сравнении которого с должным биологическим возрастом (ДБВ) устанавливали темп старения. Для оценки влияния длительной политерапии на состояние гомеостаза рассчитывали индекс ядерного сдвига интоксикации (ИЯСИ) Даштаянц А.А., (1978), лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) в модификации Островского В.К. (1983).
Результаты исследований. В структуре заболеваний пациентов преобладала патология сердечно-сосудистой системы (ИБС: стенокардия напряжения различных функциональных классов, нарушения сердечного ритма и проводимости в сочетании с хронической сердечной недостаточностью; артериальная гипертония) в сочетании с заболеваниями костно-мышечной системы, желудочно-кишечного
тракта, почек и мочевыводящих путей. Все пациенты принимали постоянную лекарственную терапию, включающую от 4 до 9 лекарственных средств. Анализ ассортимента применяемых лекарственных средств показал, что 81% пациентов постоянно принимали ингибиторы АПФ, 78% – β-адреноблокаторы (БАБ), 76% – церебро-ангиопротекторы, 63% – диуретики, 59% – блокаторы кальциевых каналов; нитраты пролонгированного действия – 49%, антиагреганты – 43%, НПВС первой генерации – 51%; гиполипидемические – 46%,
метаболические – 39%, слабительные средства – 34%, ноотропы – 33%, ферменты – 37% и др. Лекарственные препараты назначались
в дозах, рекомендуемых лицам среднего возраста без учета их фармакологической целесообразности. Лица пожилого возраста принимали в среднем 5,6 ± 0,2, а старческого – 3,2 ± 0,5 наименования лекарственных препаратов на протяжении в среднем 2,1 ± 0,3 лет. Установлено, что все пациенты, получающие 5 и более лекарственных препаратов в течение 12–15 месяцев старели ускоренно (БВ > ДБВ более чем на 5 лет) в обеих подгруппах группах обследуемых. Показатель ИЯСИ ускоренно стареющих на фоне полипрагмазии пожилых людей составил 0,14 ± 0,05 у.е., у лиц старческого возраста – 0,19 ± 0,05 у.е. Лейкоцитарный индекс интоксикации у лиц пожилого возраста с
ускоренным темпом старения достиг 2 ± 0,2 у.е., а у лиц старческого возраста – 2,41 у.е., значительно превышая нормальные показатели,
что свидетельствовало о выраженном токсическом влиянии длительной политерапии на организм человека в позднем онтогенезе.
Таким образом, необоснованная полипрагмазия при амбулаторном лечении больных пожилого и старческого возраста с полиморбидностью оказывает токсическое действие на их организм, ускоряя течение инволютивных процессов.
ИНСУЛИНО- И ЛЕПТИНОРЕЗИСТЕНТНОСТЬ ПРИ НАРУШЕНИЯХ ЖИРОВОГО ОБМЕНА
У БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА
Н.К. Горшунова, П.В. Логинов
Курский государственный медицинский университет
Артериальная гипертония (АГ) у женщин пожилого возраста часто сочетается с нарушениями углеводного и жирового обмена, способствующими прогрессированию гипертензивных поражений. Для выяснения взаимосвязи нарушений углеводного и жирового обмена
при артериальной гипертонии (АГ) необходимо оценить роль регулирующих их гормонов. Инсулин осуществляет контроль над расходованием и депонированием глюкозы, над переносом жирных кислот через клеточную мембрану. В адипоцитах синтезируется другой важ-
75
КЛИНИЧЕСКАЯ ГЕРОНТОЛОГИЯ, 9-10, 2014
нейший гормон, регулирующий жировой и углеводный метаболизм, – лептин. Уровень лептина сыворотки крови возрастает при увеличении массы тела, достаточно значимо коррелирует с количеством жировой ткани в организме, что позволяет предполагать развитие
резистентности к нему. Жировая ткань с помощью вырабатываемых ею факторов участвует в регуляции чувствительности к инсулину.
Целью настоящего исследования стало определение роли инсулино- и лептинорезистентности в патогенезе метаболических нарушений при АГ у женщин пожилого возраста.
Материалы и методы исследования. Обследована 81 женщина с ГБ II стадии с артериальной гипертензией I–II степени, средний
возраст которых 64,5 ± 1,1 года. Измерялись показатели индекса массы тела (ИМТ), содержания общего и висцерального жира биоимпедансным методом на анализаторе TANITA (Япония). Уровень глюкозы в крови исследовали натощак и через 2 часа после глюкозотолерантного теста (ГТТ). Активность инсулина и лептина в сыворотке крови определяли методом иммуноферментного анализа. Индекс
инсулинорезистентности (ИР) НОМА рассчитывали по методу D. Matthews (1985).
Статистический анализ результатов включал использование параметрических методов описательной статистики в программе
Statistica 6.0, достоверность различий между сравниваемыми группами оценивалась по критерию Стьюдента при p < 0,05. Для оценки
силы связей между исследуемыми показателями выполнен корреляционный анализ по Пирсону.
Результаты и обсуждение. Установлено, что при нормальной массе тела у женщин с АГ количественные показатели ОЖ и ВЖ не
выходили за пределы их референсных значений, однако при высоком уровне лептина, выявлена гиперинсулинемия даже при нормальной массе тела. У женщин с избыточной массой тела значения ИР не зависели от уровня лептина и оказались повышенными как при
низком, так и при высоком его уровне.
Максимального значения ИР достигала у больных с ожирением – 6 ± 1,3 у.е. Наивысшая активность инсулина – 20,3 ± 4,2 мкМЕ/мл
установлена у женщин с высоким содержанием лептина в сыворотке крови. Отличия отмеченных изменений оказались статистически
достоверными (р < 0,05) по сравнению с пациентками с нормальной и избыточной массой тела. Корреляционная зависимость между
уровнем лептина и инсулина в сыворотке крови оказалась наиболее высокой в группе женщин с ожирением I степени (r = 0,72, р < 0,01).
У пациентов с меньшей массой тела связи между сывороточными уровнями изучаемых показателей при избыточной и нормальной массе тела были менее выраженными – (r = 0,34, р < 0,05) и (r = 0,2, р < 0,1). Зависимость уровня лептина в сыворотке от содержания висцерального жира имела слабую выраженность при избыточной массе тела (r = 0,28, р < 0,1) и средней силы – при ожирении (r = 0,38,
р < 0,05).
Таким образом, лептинорезистентность клеток различных тканей у пожилых больных АГ возрастает по мере увеличения массы тела и содержания висцерального жира, что способствует прогрессированию поражений органов-мишеней.
ОКСИД АЗОТА И КОЛЛАГЕН-ИНДУЦИРОВАННАЯ АГРЕГАЦИЯ ТРОМБОЦИТОВ
У БОЛЬНЫХ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СТАРШЕГО ВОЗРАСТА
Н.К. Горшунова, Н.И. Соболева
Курский государственный медицинский университет
Модификация структурно-функциональных свойств сосудистой стенки при старении, особенно выраженная при гипертонической
болезни (ГБ), приводит к развитию инволютивной дистрофической дисфункции эндотелия, характеризующейся истощением синтеза оксида азота (NO), а также к замедлению метаболизма коллагена, накоплению коллагена типа III, приводящему к резкому снижению его
способности вызывать агрегацию тромбоцитов. Результаты изучения изменений NO-регуляции тромбоцит-коллагеновых взаимодействий в крови больных ГБ старшего возраста практически отсутствуют, что определяет необходимость исследований в этом направлении.
Цель работы: оценка регуляторного влияния оксида азота на агрегацию кровяных пластинок, индуцированную коллагеном, у больных гипертонической болезнью старшего возраста.
Обследованы пациенты с ГБ II стадии, II степени, среди них 48 пожилых (68,34 ± 4,42 лет) и 60 лиц старческого возраста
(77,66 ± 1,15 лет). Диагноз ГБ и степень АГ устанавливались на основании критериев диагностики ВОЗ и ВНОК. Использованы методы определения нитритов сыворотки крови в реакции Грисса, коллаген-агрегации тромбоцитов по методу Born G. Статистический анализ результатов проведен при помощи пакета программ Microsoft Excel 2003 с оценкой различий параметров по критерию Стьюдента.
Связь между исследуемыми показателями определена с помощью критерия Пирсона (r).
Результаты исследования и их обсуждение: У больных ГБ выявлено возрастзависимое уменьшение концентрации нитритов в крови
с 5,1 ± 0,10 мкмоль/л у пожилых до 4,82 ± 0,08 мкмоль/л у обследованных старческого возраста (p < 0,001), что свидетельствовало об
истощении продукции NO при сочетании старения с хроническим повреждающим влиянием гипертензии.
Зависимость длительности латентного периода коллаген-индуцированной агрегации от концентрации нитрита крови с возрастом
усиливалась, что подтверждалось наличием сильной обратной корреляционной связью: у пожилых r = –0,7, (p < 0,001), в старческой
возрастной группе r = –0,79, (p < 0,001). Проведение веноокклюзионной пробы не оказывало существенного влияния на указанные взаимодействия.
Уровень нитрит-аниона оказывал наиболее сильное обратное влияние на уровень максимальной агрегации тромбоцитов, вызванной коллагеном, как у пожилых (r = –0,97, p < 0,001), так и у больных старше 75 лет (r = –0,86, p < 0,001). Временная ишемия венозной
стенки при проведении манжеточной пробы у больных ГБ не изменяла ни силу, ни направленность отмеченных корреляционных связей.
Таким образом, коллаген-индуцированная агрегация кровяных пластинок, играющая важную роль в первичном гемостазе, существенно зависела от концентрации оксида азота, регулирующего тромбоцит-коллагеновые взаимодействия при сочетании инволютивных
изменений и гипертензии.
ПРОФИЛАКТИКА ДИСТРЕССОВ У ЛЮДЕЙ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА
М.Ф. Григорьян
Курский государственный медицинский университет
Среди множества факторов, определяющих работоспособность и другие характеристики здоровья, большую роль играет психическая устойчивость к стрессовым ситуациям. Высокий уровень психической устойчивости к стрессам и эффективные способы его преодоления являются залогом сохранения, развития и укрепления здоровья и профессионального долголетия личности.
Г. Селье назвал стресс «универсальным феноменом жизни, своего рода спасительной реакцией, подающей сигнал «тревоги», когда
организму нужно в доли секунды мобилизовать физические силы на отражение опасности». Он выделил два вида стресса: «...один из
них негативный, вредный, разрушающий жизнь, так называемый дистресс, другой положительный, жизненно необходимый, так называемый эйфорический стресс». В настоящее время на передний план выходит забота о сохранении психического здоровья и формировании эффективных способов преодоления стресса современными методами коррекции. Музыкотерапия – одно из новых способов этого
направления.
Целью настоящего исследования стало проведение анализа эффективности коррекционных программ для повышения стрессоустойчивости у людей пожилого возраста.
Материалы и методы исследования: Обследован 31 слушатель Университета Сеньоров для людей пожилого возраста (средний
возраст – 67,2 ± 1,6 года). Стрессоустойчивость определяли с помощью теста на индивидуальную чувствительность к стрессу по
76
XIX МЕЖДУНАРОДНАЯ НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ
10-ти балльной шкале (Щербатых Ю.В., 2006 г.), по которой базовая стрессоустойчивость (БСУ) в пределах от 70 до 100 баллов считается удовлетворительной. Данный показатель определялся до и после проведения коррекционных мероприятий, которые включали:
музыкотерапию с демонстрацией изображений и расслабляющего тренинга.
Результаты исследования обработаны с помощью параметрических методов описательной статистики, о достоверности различий между сравниваемыми группами судили по критерию Стъюдента с поправкой Бонферрони, которые признавались значимыми
при p < 0,05.
Результаты и их обсуждение. Стрессоустойчивость – важнейший показатель состояния адаптационных механизмов при старении,
оценка которой по базовому показателю в баллах у лиц пожилого возраста обратно пропорциональна уровню напряженности адаптивных механизмов. Проведенный анализ показал, что до проведения коррекции у 77,8% (73,3 ± 5,6 баллов, p < 0,05) обследованных пожилого возраста преобладал средний уровень БСУ, у 22,2% (120 ± 8,8 баллов, p < 0,05) – низкий, но после проведения мероприятий у
48,4% (53,9 ± 1,9 баллов, p < 0,05) появилась высокая стрессоустойчивость.
При проведении опроса о коррегирующем воздействии музыкотерапии 67,4% респондентов ответили, что она способствует снятию
стресса, 58,1% – снятию внутреннего напряжения.
Выводы. Таким образом, предложенные коррекционные программы способствовали повышению стрессоустойчивости, благоприятно влияя на психологическое состояние респондентов, вызывая у 76,7% респондентов положительные эмоции, а у 69,8% – успокоение.
ПРОЛИФЕРАТИВНЫЙ ПОТЕНЦИАЛ КЛЕТОК ЭНДОМЕТРИЯ ЧЕЛОВЕКА ПРИ СТАРЕНИИ IN VITRO
1
1
1, 2
И.Ю. Григорян , К.Л. Козлов , Н.С. Линькова
1
2
Санкт-Петербургский институт биорегуляции и геронтологии,
Санкт-Петербургский государственный политехнический университет
Старение эндометрия является длительным процессом, который начинается после 35 лет и приобретает значительную выраженность в 50-летнем возрасте. Морфо-функциональная инволюция эндометрия является причиной различных заболеваний репродуктивной системы женщин. В основе данного процесса лежит изменение экспрессии сигнальных молекул и гормонов, секретируемых в эндометрии под контролем гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы. Таким образом, изучение молекулярных механизмов возрастного
снижения функций эндометрия является одной из актуальных задач геронтологии и гинекологии. В связи с этим целью работы явилась
изучение экспрессии пролиферотропного протеина Ki67 в клетках эндометрия при его старении в культуре.
Материалы и методы исследования. Объектом исследования явилась первичная диссоциированная культура клеток эндометрия
женщин молодого возраста на 13-й день менструального цикла. В соответствии с общепринятой классификацией старения культур клеток в качестве «молодых» культур будут отобраны клетки 3-го пассажа, в качестве «зрелых» культур – клетки 10 пассажа и в качестве
«старых» культур – клетки 16-го пассажа. В процессе культивирования на ранних пассажах клетки замораживали в жидком азоте с
10% DMSO в 50% эмбриональной сыворотке. В работе использовали первичные моноклональные антитела к р53 и Ki67 (1:50, Dako).
Площадь экспрессии маркеров оценивали морфометрическим методом (микроскоп Nikon Eclipse E400, программа «Vidеotest
Morphology 5,2»). Измеряли 2 показателя – площадь экспрессии маркера в % и оптическую плотность в условных единицах (у.е.). Для
статистического анализа данных использовали программу SPSS Statistic 7.0.
Результаты исследования. Площадь экспрессии Ki67 в «молодых» клетках эндометрия составила 2,10 ± 0,12%, а оптическая плотность 0,24 ± 0,03 у.е. В «зрелых» культурах клеток этот показатель достоверно не изменялся и составил соответственно 1,98 ± 0,15%,
и 0,21 ± 0,04 у.е. В «старых» культурах клеток эндометрия площадь экспрессии была в 2 раза ниже, чем в «молодых» и составила
1,02 ± 0,06%, а оптическая плотность – в 1,4 раза ниже (0,14 ± 0,03 у.е.) по сравнению с клетками 3 пассажа.
Заключение. Таким образом, с возрастом способность эндометриальных клеток к пролиферации снижается. Снижение пролиферативной активности эндометрия при его старении in vitro может отражать сходные процессы в организме женщины в период менопаузы и
указывает на нарушение поддержания функционально активного пула этого типа клеток в организме.
РОЛЬ ГОРМОНОВ ГИПОФИЗА В РАЗВИТИИ И ПРИ СТАРЕНИИ
В.И. Гудошников, Л.Ю. Прохоров
1
1
Совет Международного общества DOHaD, Сан Пауло, Бразилия
Московский государственный университет им. М.В. Ломоносова
Цели и задачи исследования. В настоящей работе мы хотели бы, прежде всего, привлечь внимание к работам трех исследователей
прошлого века, которые вместе со своими коллегами внесли значительный вклад в понимание роли гормонов гипофиза при старении.
Первый из них, аргентинец B.A. Houssay обнаружил наличие диабетогенной активности гипофиза, которая связана, по-видимому, с соматотропным гормоном (СТГ) и пролактином, либо с белковыми примесями этих гормонов (Houssay & Anderson, 1949; Houssay et al.,
1953, 1955). Второй исследователь, австралиец A.V. Everitt показал в серии работ, что гипофизэктомия в сочетании с заместительной
терапией посредством ацетата кортизона замедляет старческие изменения волокон коллагена, а также ряда структурно-функциональных параметров почек, сердца и скелетных мышц у крыс (Everitt et al., 1980, 1983, 1985; Wyndham et al., 1987). Наконец, третий
исследователь, американец W.D. Denckla (1974) обнаружил наличие в гипофизе неидентифицированного фактора, который уменьшал метаболическую активность тиреоидных гормонов при старении у крыс. Кроме того, вместе со своими коллегами ему удалось
показать, что гипофизэктомия в сочетании с заместительной терапией тиреоидными гормонами также была способна ослаблять связанные со старением изменения ряда показателей печени, кровеносных сосудов и иммунной системы (Bolla & Denckla, 1979; Miller
et al., 1980). Однако, как отметил позже C.E. Finch (1990), к сожалению, эти работы не получили должного продолжения в последующие десятилетия.
Описание методов и полученных результатов исследования. Нам удалось показать наличие в гипофизе неидентифицированного
белкового компонента, помимо СТГ и пролактина (Гудошников и др., 1988). Значительно позже стало ясно, что в рамках концепции онтогенетической природы здоровья и болезней (DOHaD), весьма важны также полученные нами ранее данные о высокой чувствительности культивируемых гипофизарных клеток, секретирующих СТГ и пролактин, к глюкокортикоидам, инсулину и другим гормонам и биорегуляторам уже в неонатальном периоде развития у крыс (Гудошников и др.,. 1994; Goudochnikov et al., 1996; Федотов и др., 1992, 1994).
Действительно, похоже на то, что СТГ уравновешивает ингибирующее влияние глюкокортикоидов на постнатальный рост, а следовательно, может оказаться вовлеченным в механизмы импринтинга/программирования, посредством которых воздействие таких факторов, как стресс или недостаточное питание в перинатальном развитии, может иметь отдаленные последствия, с увеличением риска
кардиометаболических и других заболеваний уже во взрослом состоянии и даже при старении. Все же, имеет смысл продолжать исследования такого рода, поскольку данные последних лет, полученные, в основном, на мутантных мышах карликовых линий, свидетельствуют и о возможном негативном влиянии оси СТГ/IGF-1 на продолжительность жизни.
Заключение. Наиболее перспективным может оказаться комбинированный подход, когда экспериментальные воздействия начинаются на лабораторных животных, а затем оцениваются реакции изолированных клеток этих животных в клеточных культурах. Вполне
возможно, что такой подход поможет и в оценке характеристик неидентифицированных гормонов гипофиза, описанных ранее.
77
КЛИНИЧЕСКАЯ ГЕРОНТОЛОГИЯ, 9-10, 2014
ВАЗОПРОТЕКТОРНЫЙ ЭФФЕКТ ТРИПЕТПИДА В ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЙ МОДЕЛИ КУЛЬТУРЫ КЛЕТОК
СОСУДОВ СТАРЫХ КРЫС
Е.О. Гутоп
Санкт-Петербургский институт биорегуляции и геронтологии
Цель работы: сравнительное изучение биологической активности пептидов EDR, KED и смеси аминокислот, входящих в EDR, на
рост органотипической культуры клеток сосудов старых крыс.
Материалы и методы: в исследовании использовали органотипические культуры клеток сосудов крыс линии Wistar (20–24 мес.),
разделенные на 4 группы: 1 (контрольную) – с добавлением физиологического раствора, 2 – с введением пептида EDR, 3 – с добавлением аминокислот E, D, R, 4 – с добавлением пептида KED. Пептиды и аминокислоты добавляли в культуральную среду в конечной концентрации 0,05 нг/мл. Культуры помещали в инкубатор (37°С, 5% СО2) на 3 суток и затем исследовали пролиферацию методом прижизненной световой микроскопии. Фотографирование эксплантатов осуществляли с помощью специальной видеокамеры для микроскопа
(МТН-13 «Альфа-Телеком», серия 10, Россия). Для расчета индекса площади эксплантатов использовали программу «PhotoM1.2». Индекс площади рассчитывали как отношение площади зоны роста эксплантата к сумме площади зоны роста и исходной части эксплантата. Индекс площади подсчитывали по отношению к контролю, который принимали за 100%.
Результаты: в опыте на органотипических культурах клеток сосудов старых крыс под действием пептида EDR зона роста эксплантата достоверно повышалась по сравнению с контролем на 24%. При введении пептида KED и смеси аминокислот также наблюдалась
тенденция к увеличению индекса, однако статистически достоверных различий при этом не было выявлено.
Выводы: таким образом, пептид EDR стимулирует рост клеток сосудов у старых животных. Вероятно, что в основе стимулирующего
эффекта пептида EDR лежит способность его пептидной связи взаимодействовать с молекулярными мишенями клеток сосудов, например транксрипциоными факторам, регулирующим экспрессию генов, участвующих в дифференцировке и пролиферации эндотелия.
КОМБИНИРОВАННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГЕРИАТРИЧЕСКОГО ПАЦИЕНТА С ХИРУРГИЧЕСКИМ СЕПСИСОМ
(КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ)
А.А. Деев
Самарский областной клинический госпиталь для ветеранов войн
Пациент П., 86 лет, участник ВОВ, инвалид 1 группы, поступил в хирургическое отделение ГБУЗ СО СОКГВВ в плановом порядке с
диагнозом: Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей, IIБ стадии. Окклюзия ПБА с обеих сторон. Диабетическая ангиопатия артерий нижних конечностей. Трофическая язва первого пальца левой стопы. ХАН III ст. Сахарный диабет, II тип, инсулинонезависимый, ст. субкомпенсации. ЖКБ. Хронический калькулезный холецистит, ремиссия. Хронический пиелонефрит, латентное течение, ремиссия. ХПН I.
Больному была назначена терапия в соответствии со стандартами ВОЗ, применяемыми при указанных патологических состояниях.
На 5-е сутки пребывания в стационаре, состояние больного ухудшилось: предъявлялись жалобы на острые боли в правом подреберье, отмечалось повышение температуры тела до 37,4°С. По данным УЗИ брюшной полости: признаки обострения хронического калькулезного холецистита, с признаками деструкции стенки желчного пузыря, признаками отека поджелудочной железы. В общем анали9
зе крови (ОАК): Le – 11,8 × 10 /л, п/я – 24%, СОЭ – 51 мм/ч, глюкоза крови – 18,2 ммоль/л, в биохимическом анализе крови (БАК): мочевина – 19,3 ммоль/л, креатинин – 190,7 мкмоль/л, АсАТ – 96,0 U/l, АлАТ – 31,5 U/l, ПТИ – 82%, АЧТВ – 35 сек., фибриноген – 4,2 г/л,
общий белок – 65,5 г/л.
Больной в течение 2-х суток больному проводилась антибактериальная и детоксикационная терапия, из-за отказа пациента от оперативного лечения.
На третьи сутки от начала обострения ЖКБ больной дал согласие на оперативное лечение. Диагноз после операции: Желчнокаменная болезнь. Острый калькулезный гангренозный холецистит. Местный ограниченный перитонит. Больной переведен в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) для дальнейшего лечения.
Респираторная поддержка после операции осуществлялась аппаратом ВЧ ИВЛ. В связи с декомпенсацией сахарного диабета 2 типа
(глюкоза крови 18,5 ммоль/л), больной переведен на инсулинотерапию. С целью послеоперационного обезболивания выполнена пункция и катетеризация перидурального пространства для введения лидокаина. Проводилась плазмотрансфузия, нутритивная поддержка
в виде внутривенного введения белковых препаратов, антибактериальная терапия цефалоспоринами IV поколения. Больной экстубирован через 6 часов после окончания операции.
На третьи сутки в ОРИТ у больного усилились признаки дыхательной недостаточности (ЧД до 32 в 1 минуту), со снижением SO2 до
80%, снижением АД до 80 и 60 мм рт. ст., повышением температуры до 38°С, появились признаки местного перитонита с признаками
динамической кишечной непроходимости. На ЭКГ отмечен пароксизм фибрилляции предсердий с ЧСС до 100 в 1 минуту. Рентгенологически выявлена левосторонняя верхнедолевая (S3) пневмония. На ФГДС выявлена острая эрозия кардиальной розетки, острые
9
эрозии тела желудка. В ОАК: Le – 22,3 × 10 /л, СОЭ – 57 мм/ч, в БАК: pH 7,310, Na – 148,6 ммоль/л, К – 4,28 ммоль/л, креатинин –
199,4 мкмоль/л, мочевина – 14,7 ммоль/л, глюкоза крови – 17,6 ммоль/л, ПТИ – 80%, АЧТВ – 40,2 сек. Принято решение о переводе на
ИВЛ (интубирована трахея, режиме ИВЛ: IPPV ДО 600 мл, МВ 10,4 л, PEEP 5 мм вд. ст.). Назначена инотропная поддержка дофамином
4% р-ра 2 мл/ч. Седация – пропофол. Пароксизм фибрилляции предсердий купировался введением кордарона и дигоксина.
На 7 сутки в ОРИТ состояние больного вновь ухудшилось: повторился пароксизм фибрилляции-трепетания предсердий (ЧСС до
260–286 в 1 минуту), усилились признаки синдрома полиорганной недостаточности (СОЭ – 62 мм/ч, креатинин – 265,3 мкмоль/л, мочевина – 30,6 ммоль/л, Na – 159,6 ммоль/л, К – 7,0 ммоль/л), сохраняются признаки динамической кишечной непроходимости.
На 12 сутки в ОРИТ в связи с сохранением у больного признаков сепсиса и продолжающейся дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности, была проведена вено-венозная гемодиафильтрация: объем субституата – 20 л, объем диализата – 9,5 л, ультрафильтрация составила 100 мл, длительность процедуры 19 часов. После процедуры отмечается снижение уровня Le до 12,9 × 109/л
(п/я – 10%, л – 16%) и СОЭ до 25 мм/ч, снижение уровня креатинина до 124,8 мкмоль/л, мочевины до 17,5 ммоль/л. Появилась перистальтика. Отменена инотропная поддержка миокарда. В посеве мочи на стерильность выявлена бактериурия – Str.faecalis и E.coli
6
10 КОЕ/мл (имепенем-чувствительные). Произведена смена антибиотиков на имепенем 2 г/сут. внутривенно капельно. На 14 сутки в
ОРИТ больной стал доступен контакту. По данным УЗИ брюшной полости: в ложе желчного пузыря под правой долей печени диафрагмальной поверхности лоцируется 500 мл жидкости. Больному проведен повторный сеанс ультрагемодиафильтрации с параметрами:
объем субституата – 17,6 л, объем диализата – 9,8 л, ультрафильтрация составила 500 мл, длительность процедуры 14 часов. После
9
проведения диализа в ОАК: Le – 8,8 × 10 /л (п/я – 7%), уровень креатинина – 71,0 мкмоль/л.
До 24 суток в ОРИТ состояние пациента оставалось тяжелым, восстановительный период растянут, наблюдалась положительная
динамика: восстановление уровня сознания, восстановилось самостоятельное мочеиспускание. На 25 сутки в ОРИТ рентгенологически
было зафиксировано разрешение нозокомиальной верхнедолевой левосторонней пневмонии, полностью восстановилась перистальтика, появился самостоятельный стул, по данным УЗИ жидкость в брюшной и плевральных полостях отсутствовала, нормализовались по-
78
XIX МЕЖДУНАРОДНАЯ НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ
казатели ОАК и БАК. Пациент экстубирован, переведен на спонтанное дыхание с дополнительной кислородной поддержкой, начал самостоятельно принимать пищу.
На 35 сутки пациент переведен из ОРИТ в палату хирургического отделения. Выписан из ГБУЗ СО СОКГВВ для дальнейшего амбулаторного лечения в поликлинике по месту жительства. В дальнейшем пациент наблюдался врачами-специалистами поликлиники по
месту жительства в течение двух лет и скончался дома при явлениях сердечно-сосудистой недостаточности.
ХРУСТАЛИК КАК УДОБНЫЙ МАРКЕР СТАРЕНИЯ НАШЕГО ОРГАНИЗМА
А.И. Деев, Е.В. Бухарова
Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова, Москва
Хрусталик интересен для геронтологов, поскольку является чувствительным, ранним и доступным для анализа индикатором таких
системных возраст-зависимых нарушений у человека как: энергообеспечение тканей и снижение эффективности функционирования
шаперонов. Быстрота ответных реакций хрусталика и неинвазивность методов измерения его функциональных возможностей позволяют использовать их в качестве удобных биомаркеров оценки возрастной инволюции у человека. Снижение прозрачности хрусталика по
мере старения организма приводит к формированию катаракты, являющейся наиболее частой причиной слепоты. Возможность неинвазивного мониторинга прозрачности хрусталика позволяет следить за темпом его старения у человека и оценивать роль различных факторов, ускоряющих или замедляющих старение. Для количественной оценки прозрачности оптических сред глаза у человека предложено использовать зависимость величины глэр-эффекта (эффекта слепимости) от степени рассеивающей способности светофильтров,
помещаемых перед глазом, с последующей экстраполяцией полученной зависимости к нулевому значению глэр-эффекта. Измерения
проводились на компьютерном глэр-тестере оригинальной конструкции. Использование данного подхода позволило по величине физиологического эффекта оценить физическую величину – степень прозрачности оптических сред глаза in vivo. Возрастная зависимость
параметров глэр-тестирования в возрастном диапазоне от 20 до 70 лет характеризовалась постепенным снижением прозрачности.
Оценка вклада возрастных и стохастических факторов в наблюдавшиеся возрастные изменения глэр-чувствительности показала, что
возрастная детерминация изменений прозрачности составила 50% в возрастных группах 6–40 лет и только 10% в возрастной группе
40–70 лет. В группе 40–70 лет показано увеличение глэр-чувствительности и снижение объема аккомодации после нагрузки (в конце рабочего дня). В группе испытуемых 7–17 лет глэр-показания после нагрузки в большинстве случаев (70% наблюдений) оставались неизменными. Метод количественной оценки прозрачности оптических сред глаза с помощью компьютерного глэр-тестирования является
удобным неинвазивным методом измерения возрастного снижения прозрачности и ее функционального резерва. Таким образом, благодаря своим особенностям хрусталик является удобной моделью для изучения закономерностей процесса старения органов человека.
Изменение прозрачности хрусталика обсуждается с позиций митохондриальной теории старения. Обсуждаются возможные пути задержки развития катаракты.
ОТНОШЕНИЕ К ТАНАТОСИТУАЦИИ В ГЕРОНТОЛОГИЧЕСКОМ ИЗМЕРЕНИИ
М.Э. Елютина
Саратовский государственный университет им. Н.Г. Чернышевского
Страх смерти присущ людям любого возраста (надо отметить, что страх смерти выполняет важные функции, оказывая влияние на
стремление к сохранению собственной жизни и на уважение к жизни других). Однако молодыми смерть не воспринимается всерьез,
она – просто имя, часть речи, аргумент в споре. Зачастую смерть – не более чем способ обозначить абсолютное выражение того или
иного чувства, сверхпревосходная степень оценки чего-либо. Легкость, с которой молодые люди оперируют понятием смерти, указывает на еще инфантильную, незрелую стадию человеческого развития. «Смерть» для молодого поколения – чаще всего абстрактная
грамматическая категория. Молодые люди смысловое содержание смерти нередко заполняют заимствованными, облегченными представлениями.
У старых людей мысль о смерти – это не мысль о, а мысль для. Вопрос об отношении к смерти переводится из подтекста в контекст
самой жизни, наступает время, когда осознается трагизм временности.
Для исследования отношения к танатоситуации и связанных с ней тревог со стороны представителей третьего возраста нами было предпринято качественное исследование методом полуструктурированного интервью (N = 32 человека, все информанты старше
60 лет). Отметим, что в данном исследовании трудности связаны с выведением темы смерти в поле активного обсуждения с представителями третьего возраста.
Анализ результатов исследования позволил выделить ряд содержательных моментов.
1. Для представителей геронтологической группы характерны следующие типы отношения к смерти: теологический (смерть как начало жизни), стоический (смерть как естественная неизбежность, признание цикличности всех процессов), индифферентный (смерть –
ничто, не имеющая отношения к человеку), защитный (смерть как освобождение от бремени жизни, от экзистенциального одиночества,
когда отсутствует какой-либо безусловный и самоочевидный смысл жизни).
В любом случае смерть для пожилых людей – это ситуация, к которой «я должен подготовиться», ситуация, требующая инвестиций.
Подготовка к ней воспринимается как социально релевантное действие, как похвальный рефлекс.
2. Пожилые люди, как правило, опасаются не самой смерти, а возможности лишенного всякого смысла чисто растительного существования, а также страданий и мучений, причиняемых болезнями. Отсюда – пожелания: «легкой смерти»; «умереть быстро и без страданий»; «умереть «во сне». Причем в обсуждениях этой темы усиливается интерес к смыслообразующему и толковательному потенциалу религии.
Анализ результатов исследования фиксирует высокую степень тревожности по отношению к танатоситуации.
1. Тревоги, связанные с оценкой своей жизни.
Для пожилых людей характерно путешествие по своей биографии. И это путешествие не туристическое, а для извлечения смыслов
и их «перелицовывания», исходя из опыта жизни. Нередко возникает ситуация, когда человек сравнивает себя и свою жизнь с каким-либо образцом или эталоном, осознавая при этом упущенные возможности. В результате человек лишается оснований для позитивной самооценки и оценки своей жизни.
2. Тревожные ожидания в отношении «стоимости смерти». Пожилые люди, как правило, планируют «наперед, на итоговый случай».
Похоронные конторы стали учитывать это в своей деятельности, предоставляя возможность заключения прижизненных договоров на
оказание похоронных услуг. Большинство клиентов, желающих заключить договор и заранее заказать весь комплект услуг, это, как правило – одинокие пожилые люди, о которых некому позаботиться.
3. Группа тревожных явлений, связанных с неравенством перед лицом смерти (продолжительность жизни, торжественность похорон, наследство, жизнь в людской памяти). Пожилые люди с солидным «багажом» в виде знаний, умений, навыков подчеркивают тот
факт, что «такого рода наследство сейчас не востребовано, вот если бы остались деньги, много денег, тогда наследники, возможно,
вспомнили добрым словом».
4. Тревожные ожидания в отношении получения ритуальных услуг. В этом случае анализируемые услуги помещаются в особый нормативный контекст – как правило, несовместимый с собственными ценностными и нормативными приоритетами, во многом обуслов-
79
КЛИНИЧЕСКАЯ ГЕРОНТОЛОГИЯ, 9-10, 2014
ленный культурными диффузиями. Пожилые люди в современной России отмечают разрастание сети ритуальных служб, в которых, как
ни в одной другой социальной службе, разработана гибкая система скидок и льгот для пенсионеров. Этот объективный факт оценивается ими как «своеобразная санкция на смерть».
Практики танатоконсьюмеризма, связанные с манипуляциями с телами (бальзамирование, натирание благовониями, обряжение в
модные одежды, осуществление косметических операций), с арендой и оформлением траурных залов для прощания с покойным, с
привлечением распорядителя похорон (церемониймейстера) воспринимаются пожилыми людьми как «прямое выманивание денег».
5. Обеспокоенность, связанная с нежеланием стать бременем для родных и близких.
6. Обеспокоенность, связанная с местом смерти. В качестве предпочтительных мест смерти пожилые люди назвали: «дом», «своя
постель», «только не больница». Больницу пожилые люди рассматривают как нежелательный вариант, так как, по их мнению, в данном
учреждении нередко «нарушают достоинство человека».
7. Обеспокоенность, связанная с ощущением включенности в непрерывную цепь умираний («умирать с другими умершими»). Теряя
своих близких, знакомых, кумиров своей молодости, пожилой человек каждый раз становится «менее живым». Пожилые люди говорят
об образующихся пустотах: «уходят близкие, друзья, коллеги, мир пустеет».
ОЦЕНКА МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОГО СТАТУСА ЛИЦ СТАРШЕГО ВОЗРАСТА И ДОЛГОЖИТЕЛЕЙ
А.Е. Ермакова, Н.К. Горшунова, М.Н. Киндрас
Курский государственный медицинский университет
В настоящее время в РФ наблюдается устойчивый рост населения старшего возраста. В Курской области доля граждан старшего
поколения в 2013 г. составила 291,7 тыс. человек (25,1%), соотношение мужчин и женщин среди них составляет 1:2,5. В Курском регионе проживает 2732 долгожителя, из них 67 достигли возраста 100 лет и более.
Цель исследования – оценить социальные условия жизни, характер заболеваемости, их влияние на темпы старения у лиц старшего
возраста и долгожителей.
Материалы и методы. Обследовано 97 пациентов в возрасте (75–89 лет), мужчин – 38 (средний возраст – 80,3 ± 3,1 г.), женщин – 59
(средний возраст 81,3 ± 2,3 г.) – I группа; и пациенты (90 лет и старше) – 34 человека: мужчин – 8 (средний возраст – 92,6 ± 3,4 года),
женщин – 26 (средний возраст 93,7 ± 2,6 лет) – II группа. Исследование проводилось с использованием карт обследования лиц старшего возраста (Горшунова Н.К. с соавт., 2001). Степень системной дезинтеграции организма геронтов определяли по биологическому возрасту (БВ) (Войтенко В.П., 1984). Вычислялся индекс морбидности. (Лазебник Л.Б., 2000). Результаты исследований обработаны с помощью персонального компьютера стандартными методами вариационной статистики.
Результаты исследования. Установлено, что в I группе БВ (63,4 ± 0,6 лет) приближался к ДБВ (66,3 ± 0,4), а во II группе геронтов БВ
(67,1 ± 0,7 лет) достоверно (P < 0,001) отставал от ДБВ (74,9 ± 0,5 лет). Анализ продолжительности жизни родителей обследуемых показал, что по материнской линии средний возраст составил 86,2 ± 4,1 года, а по отцовской – 81,0 ± 3,2 года. Выходцы из сельской местности доминировали в группе лиц старческого возраста (63,7%) и долгожителей (71%), по сравнению с городскими жителями.
При определении уровня образования установлено, что в обеих возрастных группах преобладало среднее специальное образование. Характер трудовой деятельности в прошлом у 59% пациентов был связан с физическим, у 41% – с умственным напряжением.
Изучение социального статуса геронтов показало, что 21% из них имеют семью, 24% – проживают с родственниками, 55% являются
одинокими. В структуре патологии лиц старческого возраста и долгожителей ведущее место принадлежит инволютивным изменениям
со стороны сердечно-сосудистой системы, опорно-двигательного аппарата, органов зрения и слуха.
Выявлена обратно-пропорциональная связь между возрастом и морбидностью. У долгожителей индекс морбидности составил
2,3 ± 0,2 заболеваний/один больной, у лиц старческого возраста – 3,7 ± 0,5 заболеваний/один больной.
Таким образом, проведенный анализ свидетельствует о том, что процессы старения у лиц старческого возраста протекают физиологически, в то время как у долгожителей их темпы замедленны. Можно предположить, что продолжительность жизни обследуемых геронтов обусловлена наследственной предрасположенностью к долголетию, незначительным влиянием паратипических факторов, приведших к инволютивным, а не патологическим изменениям и низкой морбидности.
АНАЛИЗ ПОЛИПРАГМАЗИИ ПРИ АМБУЛАТОРНОМ ЛЕЧЕНИИ ЛИЦ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА
С ПОЛИМОРБИДНОСТЬЮ
А.Е. Ермакова, Н.К. Горшунова, М.Н. Киндрас, И.Н. Ильин
Курский государственный медицинский университет
«Поменьше лекарств: только то, что совершенно необходимо».
Б.Е. Вотчал
Основной задачей фармакотерапии в гериатрии является снижение степени риска развития осложнений, имеющихся заболеваний,
продление жизни больного при сохранении ее качества, что достигается эффективным и рациональным использованием лекарственных средств.
Сложность решения данной проблемы обусловлена тем, что период развития позднего онтогенеза сопровождается структурными и
функциональными нарушениями, которые служат фоном для развития патологических процессов. Сочетание заболеваний, конкурирующих в выраженности клинических проявлений, влиянии на прогноз и качество жизни, является на первый взгляд, объективной предпосылкой полипрагмазии – «вынужденного» лечения несколькими лекарственными средствами с целью воздействия сразу на все этиопатогенетические звенья. Полипрагмазия встречается у 56% пациентов моложе 65 лет и у 73% старше 65 лет.
Совместное применение нескольких препаратов изменяет их метаболизм, повышает риск побочных эффектов и вероятность токсического действия на организм [2].
Множественность патологии в сочетании с возрастными изменениями, зачастую, не требующими активного медикаментозного лечения, а также своеобразие фармакокинетики и фармакодинамики лекарственных препаратов, вследствие инволютитивных нарушений
органов элиминации, затрудняют проведение терапии у пациентов старшего возраста.
Пожилой и старческий возраст не является основанием для воздержания от проведения лекарственной терапии, однако врач в этих
случаях сталкивается с проблемой ее проведения в условиях повышенного риска, так как граница между опасной и активной зоной лекарственного вещества значительно сокращается, усиливается риск интоксикации. Частота токсических эффектов увеличивается пропорционально возрасту стареющего человека и количеству одновременно принимаемых лекарств.
Значительные сдвиги в белковом составе крови пожилых и старых людей, для которых характерно прогрессирующее с возрастом
снижение количества альбуминов, являются причиной изменений фармакокинетики на уровне плазменного транспорта.
Лекарственные препараты связываются в крови с белками плазмы, преимущественно альбуминами. Часть препарата, связанного с
альбуминами, метаболически и биологически неактивна. Активной является свободная часть. Количество вещества, вступившего в
связь с белками, у различных препаратов разное, но постоянное для каждого из них. Если в крови находятся два препарата одновременно, то препарат, обладающий большей способностью вступать в связь с белками, вытесняет из связи с ним часть другого препарата
80
XIX МЕЖДУНАРОДНАЯ НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ
и делает ее биологически активной. Таким образом, назначение уже двух лекарственных средств, если оно фармакологически не обосновано, может привести к токсическому действию, хотя оба препарата и назначались в обычных дозах.
Одновременный прием двух прeпаpатов приводит к лекарственным взаимодействиям у 6% больных, пяти – увeличивaет их частоту
до 50%. При приеме 10 препаратов риск лекарственных взаимодействий достигает 100% [3,5].
По данным литературы частота побочных эффектов лекарственных средств у пожилых лиц достигает 25%, в большинстве случаев
они обусловлены полипрагмазией [5,7].
После политерапии временное улучшение в состоянии больного может быстро сменяться обострением клинических проявлений
многочисленных заболеваний. Исходя из выше изложенного, изучение влияния длительной политерапии у лиц пожилого и старческого
возраста с полиморбидностью является актуальным и практически необходимым.
Цель исследования – провести анализ лекарственной терапии пациентов пожилого и старческого возраста с полиморбидностью в
амбулаторных условиях, выявить случаи полипрагмазии и оценить ее влияние на темпы старения, некоторые показатели гомеостаза,
состояние здоровья и качество жизни.
Материалы и методы. На первом этапе проанализированы амбулаторные карты 250 больных старше 60 лет с полиморбидностью,
которые в течение 2,5 лет и более принимали постоянно лекарственные препараты. Из исследования были исключены карты пациентов с сахарным диабетом, циррозом печени, гепатитом, онкологическими заболеваниями.
Из них для обследования выбрано 158 больных пожилого возраста (93 женщины и 65 мужчин) и 67 лиц – старческого возраста
(46 женщин и 21 мужчина). Средний календарный возраст в 1 группе составил 67,22 ± 3,41 года, во 2-й – 81,50 ± 4,50 года.
Вычислялись показатели биологического возраста (БВ) в сравнении с должным биологическим возрастом (ДБВ) по методике
Войтенко В.П. с соавт, (1984). Полученные показатели сравнивались с величинами должного биологического возраста (ДБВ) – производного от календарного возраста, являющегося популяционным стандартом старения. При БВ > ДБВ на 5 и более лет устанавливалось ускоренное старение, в случае отставания величины БВ от ДБВ более чем на 5 лет – замедленное. Если разница БВ-ДБВ находилась в диапазоне ± 5 лет – старение признавалось физиологическим. Определялся показатель «число заболеваний/один больной» по
методике Лазебника Л.Б. (2002). Проведено анкетирование по опроснику для субъективной оценки лекарственной терапии в амбулаторных условиях.
Для изучения влияния длительной политерапии на гомеостаз определялся индекс ядерного сдвига интоксикации (ЯИСИ) Даштаянц А.А., (1978), лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) в модификации Островского В.К. (1983). Проводилась оценка показателей
гомеостаза в динамике за последние три года. Оценка качества жизни лиц пожилого и старческого возраста проводилась методом анкетирования с помощью международного общего опросника SF-36 (J. Ware, США, 1993) в баллах. Результаты исследований обработаны с
помощью персонального компьютера стандартными методами вариационной статистики
Результаты исследований. В структуре заболеваний пациентов 1 группы преобладала патология сердечно-сосудистой системы
(ИБС: стенокардия напряжения различных функциональных классов, нарушения сердечного ритма и проводимости в сочетании с хронической сердечной недостаточностью; артериальная гипертония) в сочетании с заболеваниями костно-мышечной системы, желудочно-кишечного тракта, почек и мочевыводящих путей. Индекс полиморбидности у пожилых составил 5,4 ± 0,8 заболеваний/один больной.
У лиц II возрастной группы доминировала церебро-васкулярная болезнь, артериальная гипертензия в сочетании с инволютивными
изменениями (катаракта, полиостеоартроз, нейро-сенсорная тугоухость, эмфизема легких). Показатель «число заболеваний/один больной» у пациентов старческого возраста был равен 3,8 ± 0,3.
Установлено, что всем больным была назначена постоянная лекарственная терапия в которую входило от 4 до 9 лекарственных
средств. Пациенты 1-й группы принимали в среднем 5,6 ± 0,2, а больные 2-й-возрастной группы – 3,2 ± 0,5 наименований лекарственных препаратов на протяжении (в среднем 2,1 ± 0,3 лет). Лекарственные средства назначались в общепринятых дозах без поправок на
возраст.
Анализ лечения показал, что у 43% пациентов полипрагмазия стала следствием отсутствия координации и преемственности между
назначениями участкового врача и специалистов разного профиля (невролога, уролога, хирурга, ревматолога, кардиолога, дерматолога и др.). Каждый специалист назначает лекарственные препараты соответственно своему профилю без учета их биологической совместимости и фармакологической целесообразности, что приводит к побочным эффектам.
По сравнению с данными, полученными при анализе амбулаторных карт, анкетирование выявило снижение количества пациентов,
получающих более пяти лекарственных препаратов, что свидетельствует об отсутствии комплаенса между пациентом и врачом. В то же
время многие респонденты называли препараты, которые отсутствовали в амбулаторных картах (корвалол, адельфан, цитрамон, андипал и другие), что позволило сделать вывод о склонности лиц старшего возраста к самолечению и ориентации на опыт других больных.
Побочные эффекты при постоянном применении пяти и более лекарственных препаратов отметили 31,8% обследованных. Приверженность к фармакотерапии значительно выше у женщин, чем у мужчин.
Анализ ассортимента применяемых лекарственных средств показал, что 81% пациентов постоянно принимали ингибиторы АПФ,
78% – β-адреноблокаторы (БАБ), 76% – церебро-ангиопротекторы, 63% – диуретики, 59% блокаторы кальциевых каналов; нитраты пролонгированного действия – 49%, антиагреганты – 43%, НПВС первой генерации – 51%; гиполипидемические – 46%, метаболические –
39%, слабительные средства 34%, ноотропы – 33%, ферменты – 37% и др.
Лекарственные препараты назначались в обычных дозах и без учета их фармакологической целесообразности. Выявлены случаи
иррациональной фармакотерапии при сочетанной патологии. Больным с артериальной гипертонией в сочетании с заболеваниями
опорно-двигательного аппарата длительно назначались нестероидные противовоспалительные средства (НВПС) в комбинации с ингибиторами АПФ, тиазидными диуретиками, бета-адреноблокаторами. Однако известно, что НПВС, угнетая синтез простагландинов вызывают вазоконстрикцию почечных сосудов и усиление реабсорбции натрия, что приводит к повышению артериального давления. Доказано также, что данные препараты снижая антигипертензивный эффект ингибиторов АПФ, тиазидных диуретиков и бета-адреноблокаторов, требуют увеличения их дозировки, что повышает риск их токсического действия.
У 27% пациентов длительный прием спазмолитиков на фоне полиморбидности привел к атоническим запорам с последующим безуспешным лечением слабительными средствами, затем – к дивертикулезу кишечника, дисбиозу.
С возрастом вследствие инволютивных изменений снижается чувствительность бета-рецепторов, что требует увеличения дозы лекарственных препаратов, повышая степень гиперэндотоксинемии.
Отсутствовал динамический контроль за состоянием электролитного баланса при терапии диуретиками, не учитывались возможные лекарственные взаимодействия различных фармакологических групп препаратов. В одних случаях они сопровождались клиническими симптомами, отсутствием эффекта от приема антигипертензивных средств, избыточным седативным действием. Чаще, однако,
они протекают скрыто, оставаясь нераспознанными, отрицательно сказываются на общем состоянии больных.
На основании сравнения БВ с ДБВ оценен темп старения пациентов на фоне полипрагмазии. Установлено, что все пациенты, получающие 5 и более лекарственных препаратов в течение 12–15 месяцев старели ускоренно (БВ > ДБВ) в обеих группах обследуемых.
У пациентов с ускоренной инволюцией на фоне политерапии установлено сниженное ФФ (56,4 ± 2,1 баллов) и значительное влияние физических проблем на ролевое функционирование – РФФ (34,2 ± 4,1 баллов). Нарушения эмоционального состояния (РЭФ) существенно отражались на повседневной деятельности геронтов (35,6 ± 4,6 баллов), несколько ограничивали их социальное функционирование (60,5 ± 1,8 баллов), умеренно ухудшали психическое здоровье (55,3 ± 1,6 баллов). Респонденты отметили средний уровень интенсивности испытываемой боли, вызывавшей нарушение их повседневной активности (48,2 ± 1,6 баллов). Установлена низкая
самооценка общего здоровья (42,7 ± 1,4 баллов) и жизнеспособности (5,0 ± 1,7 баллов).
81
КЛИНИЧЕСКАЯ ГЕРОНТОЛОГИЯ, 9-10, 2014
Для определения способности длительной политерапии вызывать и повышать общий уровень интоксикации организма рассчитывался ядерный индекс сдвига интоксикации (ЯИСИ) по методу Даштаянц Г.А. (1978) и лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) по методике Островского В.К. (1983).
У лиц с ускоренным темпом старения в 1-й возрастной группе на фоне полипрагмазии ЯИСИ в среднем составил 0,14 ± 0,05 условных единиц и 0,19 ± 0,05 условных единиц – во 2-й. Лейкоцитарный индекс интоксикации у лиц пожилого возраста с ускоренным темпом
старения достиг 1,97 ± 0,2 условных единиц, превышая нормальные показатели в 2,3 раза, а у лиц старческого возраста ЛИИ составил
2,41 условных единиц, что, свидетельствует о неблагоприятном токсическом влиянии длительной политерапии на организм человека в
позднем онтогенезе.
Таким образом, в современной амбулаторной практике при лечении больных пожилого и старческого возраста с полиморбидностью
присутствует полипрагмазия, обусловленная низкой информированностью врачей в вопросах гериатрической фармакотерапии. Неадекватная политерапия лиц старшего возраста с полиморбидностью оказывает повреждающее токсическое действие на организм, ускоряя естественные процессы старения, снижает качество жизни.
Отсутствие лечащего врача, способного координировать все назначения, используя принцип многоцелевой монотерапии, необходимой лицам старшего возраста, привело к нарушению главных заповедей врачевания: «est modus in rebus» (соблюдай меру) и «non
nocere» (не навреди).
Список литературы: 1. Абрамович С.Г. Биологический возраст человека, сердечно-сосудистая система и скорость ее старения //
Клинич. медицина. 2001. Т. 79. № 5. С. 30–32. 2. Афанасьева А.Н. Сравнительная оценка эндогенной интоксикации у лиц разных возрастных групп // Клин. лаб. диаг. 2004. № 6. С. 11–13. 3. Башкаева М.Ш., Милюкова О.М., Лазебник Л.Б. Зависимость количества ежедневно принимаемых лекарственных препаратов от функциональной активности пожилых. Клинич. Геронтология. 1998. Т. 4. С. 38–42.
4. Войтенко В.П., Токарь А.В., Полюхов А.М. Методика определения биологического возраста. // Биологический возраст. Наследственность и старение: Геронтология и гериатрия. Ежегодник. Киев, 1984. С. 133–137. 5. Лазебник Л.Б. Практическая гериатрия, М., 2002.
С. 34–67. 6. Лазебник Л.Б., Конев Ю.В., Михеева О.М.. Многоцелевая монотерапия адреноблокаторами в гериатрической практике. М.,
2006. С. 103–109. 7. Мякотных В.С., Боровкова Т.А. Сравнительные аспекты монотерапии и полипрагмазии у пожилых // Клинич. геронтология. 2001. № 10. С. 38–41.
ОРГАНИЗОВАННОСТЬ И ПОТРЕБНОСТЬ В КОНГИТИВНЫХ ТРЕНИРОВКАХ У СОХРАННЫХ ЛИЦ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА
Л.Л. Исакова, Т.И. Грекова
Некоммерческая организация Благотворительный Фонд «Надежда и Жизнь», Москва
Известно, что у большинства людей в пожилом возрасте нередко возникают нарушения психологического характера, связанные с
памятью, организованностью и другие. Цель нашей работы – оценить нарушение организованности у сохранных пожилых людей и актуальность проведения когнитивных тренингов.
Обследованы 96 пожилых людей из Москвы – 83 женщины и 13 мужчин в возрасте от 59 до 87 лет, отдыхающих по социальным путевкам на курорте Камчия в Болгарии. Данные пожилые москвичи могли себе позволить нагрузки, связанные с длительным перелетом
и сменой климатических поясов. Критериями включения в обследование являлись: отсутствие психических расстройств, деменции и
отсутствие обострения соматических заболеваний. Опрос проводился обученными интервьюерами по разработанной нами анкете основанной на материалах Хэммермес П., Мур М. (2012). Пожилые люди давали самооценку своей организованности, внимания, сосредоточенности. Предлагался выбор ответов, из трех вариантов: «Да или скорее да», «Затрудняюсь ответить», «Нет или скорее нет».
Обнаружено, что считают себя очень организованными лишь 6% женщин и 15% мужчин. Умеренно неорганизованными 76% женщин и 77% мужчин. Совершенно неорганизованными оказались 18% женщин и 8% мужчин. На вопрос «Часто ли вы забываете ключи от
своей квартиры?» отрицательно ответили 84% женщин и 61% мужчин. Положительный ответ дали 4% женщин и 8% мужчин. Хотели повысить свою организованность 84% женщин и 8% мужчин. Не хотят повысить свою организованность лишь 4% женщин, но 23% мужчин.
Сомневались в целесообразности повышения своей организованности 12% женщин и 69% мужчин. Столь высокое число сомневающихся в целесообразности повышения своей организованности характерно для снижения активности мозга в префронтальной коре,
люди с такой дисфункцией мозга часто забывчивы, любят откладывать на потом и отрицают наличие у него каких бы то ни было проблем (Амен Д., 2011). Однако улучшить свое внимание хотят большинство – 77% женщин и 69% мужчин. Не хотят улучшить свое внимание только 7% женщин и 8% мужчин. Большинство – 72% женщин и 69% мужчин хотят пройти когнитивный тренинг для улучшения организованности и внимания. Не считают нужным проходить тренинги 20% женщин и 5% мужчин. Аналогичные результаты позитивного
настроя на тренинги нейроробики были получены в Воронежском Геронтологическом центре и Геронтологическом центре «Переделкино» г. Москвы [Грекова Т.И. и соавторы, 2012].
Таким образом, представленные материалы и ответы на ряд других вопросов анкеты выявили когнитивные нарушения в виде снижения организованности у сохранных активных пожилых людей, чье старение приближалось к идеальному. Они же имели позитивный
настрой на проведение когнитивных тренингов, в частности, на улучшение организованности своей жизни.
ОСОБЕННОСТИ ПЕРИОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА ПРИ ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ ПОЛИПЭКТОМИИ,
РЕЗЕКЦИИ СЛИЗИСТОЙ ТОЛСТОЙ КИШКИ У ПАЦИЕНТОВ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА
С.С. Казакова, И.Ю. Недолужко, К.В. Шишин
Московский клинический научный центр
(Центральный научно-исследовательский институт гастроэнтерологии)
Полипы толстой кишки – часто встречающиеся доброкачественные новообразования, выявляемые у 15–20% взрослого населения
во всех возрастных группах. Однако, в связи с бессимптомностью неосложненного течения, своевременная диагностика ранних изменений слизистой затруднена. Большим количеством исследований на сегодняшний день доказано, что все новообразования толстой
кишки, независимо от их гистологической структуры и размеров, имеют злокачественный потенциал, в связи с чем необходима их ранняя диагностика и лечение.
Целью данного исследования является изучить особенности периоперационного периода при эндоскопической резекции слизистой
толстой кишки у пациентов пожилого возраста. Особенностью предоперационного периода у пациентов старшей возрастной группы является наличие большого числа сопутствующих заболеваний терапевтического профиля. С целью предоперационной подготовки пациенты амбулаторно консультировались терапевтом, кардиологом и другими специалистами, при необходимости, госпитализировались в
соответствующее отделение терапевтического профиля для дообследования, лечения и подготовки к оперативному вмешательству. На
наш взгляд, с целью профилактики осложнений все оперативные вмешательства должны выполняться под внутривенной седацией, в
связи с чем все пациенты перед оперативным лечение были консультированы анестезиологом.
В наше исследование было включено 102 пациента, которым была выполнена эндоскопическая резекция слизистой толстой кишки
в отделении оперативной эндоскопии МКНЦ с октября 2013 по май 2014 г. Пациенты были разделены на две группы. В группу исследования вошли пациенты, старше 65 лет, в группу сравнения – младше этого возраста. В первую группу вошло 54 пациента, в группу срав-
82
XIX МЕЖДУНАРОДНАЯ НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ
нения – 48. Средний возраст пациентов в первой группе – 74,5 (65–80 лет), во второй – 45,7 (23–64 лет). По Парижской классификации
(2002 г.) распределение новообразований по типу (Парижская классификация 2002 г.) было следующим: 0–IIa – 34%, Is – 37%, Isp – 23%,
Ip – 14%, 0–IIa/c – 2%, 0–IIb – 2%.
Все вмешательства выполнялись под медикоментозной седацией после предварительной колоноскопии и гистологической верификации. После визуализации новообразований, выполнялась инъекция в подслизистый слой физиологическим раствором или 6% HAES
с созданием «подушки». Затем, отступя 2–3 мм от визуально измененной слизистой с использованием эндоскопической петли, выполнялась резекция слизистой с удалением новообразования. Все макропрепараты отправлялись на гистологическое исследование.
Интра и послеоперационных осложнений при данных вмешательствах в обеих группах не наблюдалось. Средний койко-день в первой группе составил 2,1 (2–3 дня), в группе сравнения – 2,0.
Исходя из имеющего опыта, мы можем сделать вывод, при правильной предоперационном обследовании и подготовки пациентов,
что возраст пациента не является фактором, повышающим риск интра и послеоперационных осложнений.
У пожилых пациентов оперативное вмешательство в объеме эндоскопической резекции слизистой при доброкачественных новообразованиях толстой кишки является необходимым, рациональным и безопасным.
К особенностям периоперационного периода у пациентов пожилого возраста можно отнести то, что эти пациенты нуждаются в более тщательном предоперационном обследовании, что способствует снижению рисков развития интра- и послеоперационных осложнений, связанных с сопутствующими заболеваниями.
ОПЫТ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ИНГИБИТОРА ДПП 4 ЛИНАГЛИПТИНА У ПОЖИЛЫХ БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 2 ТИПА
Л.А. Калинникова, Н.И. Жулина, А.А. Рунова, С.А. Шамова
Городская клиническая больница № 3 (Нижегородский гериатрический центр),
Нижегородская медицинская академия
Цель работы: оценить эффективность и безопасность ингибитора ДПП 4 линаглиптина в лечении сахарного диабета (СД) 2 типа у
пожилых больных.
Материалы и методы: в исследование включены 67 больных старшей возрастной группы (средний возраст 71,9 ± 0,3 года, из них
старше 75 лет – 44,3%) с СД 2 типа, госпитализированных в связи с декомпенсацией заболевания. Средняя длительность заболевания – 17 ± 0,04 года. У 89,6% пациентов терапия комбинированная, у остальных – монотерапия секретагогами. На комбинации метформина и секретагогов было 31,2% пациентов, у 23,3% была комбинация инсулина и метформина, у 25% – комбинация секретагогов и
продленного инсулина, а у 20% больных имелась тройная комбинация. Средняя гликемия натощак составила 8,7 ± 0,02 ммоль/л, постпрандиальная гликемия – 9,2 ± 0,006 ммоль/л, в группе старше 75 лет – 11,7 ± 0,07 ммоль/л, средний уровень гликированного НВ –
7,13%. Исследовались показатели креатинина и СКФ по (MВD), изучалась сопутствующая патология, липидный спектр, масса тела.
К получаемой терапии был добавлен ингибитор ДПП 4 линаглиптин в дозе 5 мг 1 раз в день. Через 3 мес. проведено исследование гликированного НВ, оценка гликемического профиля, СКФ, массы тела.
Результаты: в исследуемой группе у 100% пациентов имела место полиорганная патология в виде артериальной гипертонии
(83,7%), дислипидемии (67,8%), дисциркуляторной энцефалопатии (85,7%), ИБС (70,4%). На фоне терапии с включением линаглиптина
средний уровень прандиальной гликемии через 3 месяца снизился на 0,61%, показатель гликированного гемоглобина достоверно снизился на 0,59%, причем у пациентов старше 75 лет – на 0,6%. Отмечены 4 гликемических реакции средней тяжести при начале терапии,
что потребовало уменьшения дозы секретагогов и снижения дозы инсулина. Не было зафиксировано прибавки массы тела, показатели
СКФ и липидного профиля достоверно не изменились. Не выявлено побочных реакций со стороны желудочно-кишечного тракта, не зафиксировано утяжеления течения сопутствующей кардиальной патологии.
Выводы: сахароснижающая терапия у пожилых больных требует учета возрастных изменений, должна базироваться на безопасности лекарственных средств и назначаться с учетом сопутствующей патологии. Линаглиптин, обладающий высоким профилем безопасности, достаточно эффективен, не влияет на массу тела, имеет низкий риск гипогликемии.
ДИАБЕТОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ СОБЛЮДЕНИЯ РЕЛИГИОЗНОГО ПОСТА ПОЖИЛЫМИ ПАЦИЕНТАМИ
Л.Л. Камынина
Российская медицинская академия последипломного образования, Москва
Цели исследования: исследовать гликемические и негликемические аспекты соблюдения многодневного религиозного поста православными пациентами с сахарным диабетом 2 типа (СД2).
Материалы и методы: В наблюдательное исследование включены 44 пациента (30 жен, 14 муж) в возрасте 61-76 лет (медиана
(Ме) – 69), страдающие СД2 и наблюдающиеся в Окружного эндокринологическом отделении Северного автономного округа г. Москвы.
Пациенты соблюдали многодневные посты – Великий и Рождественский. Оценены дневники самоконтроля гликемии (СКГ) и пищевые
дневники в продолжение Поста и в предшествующие и последующие ему периоды. В дневниках представлена информация об уровне
гликемии натощак (ГН), постпрандиальной гликемии (ППГ), вариабельности гликемии (ВГл), суточном калораже и квоте основных составляющих пищи.
Полученные результаты: В продолжение всего периода Поста пищевые предписания соблюдали 63,6% (18 жен, 10 муж), 8 пациентов – только на 1, 4 и 7 неделе Великого Поста. Из-за плохого гликемического контроля не завершили пищевой пост 8 пациентов, у которых квота углеводов превышала рекомендуемую и соответствующий показатель вне периода Поста. У 10 пациентов, принимающих
препараты сульфонилмочевины (ПСМ), отмечалось более частое развитие эпизодов легких (не имеющих кинического значения) гипогликемий, что в 4 случаях предопределило снижение дозы глибенкламида, в четырех других – переключение глибенкламида на глимепирид и в двух наблюдениях – на ингибитор дипептидилпептидазы-4 (иДПП-4). У пациентов, придерживающихся инсулинотерапии, снижение суточного калоража питании сопровождалось снижением суточной дозы инсулина в среднем на 7%. Пациенты, превысившие
квоту углеводов в питании, имели более высокий уровень ППГ и ВГл. После коррекции пищевого рациона по времени приема пищи, ее
количеству и балансу основных компонентов (прежде всего – квоты углеводов) эпизоды постпрандиальной гипергликемии у них были
устранены. Меньшее число гипогликемий (подтвержденных по данным СКГ и симптоматических) было отмечено у пациентов, получающих сахароснижающие препараты с антигипергликемическим действием (иДПП-4, метформин). Четверо пациентов, до наступления
Поста категорически отказывавшиеся от необходимой им инсулинотерапии, после подтверждении плохого гликемического контроля по
данным СКГ согласились с рекомендацией стартового назначения инсулинотерапии. В продолжение многодневных религиозных постов
число точек СКГ увеличивается в среднем с 10 до 38 в месяц (p < 0,05).
Заключение: При желании пациента с СД2 соблюдать многодневные посты в большинстве случаев сам диагноз не является противопоказанием. Обязательным условием выполнения религиозных предписаний является тщательный СКГ, рациональное по квоте углеводов и суточному калоражу питание, хороший длительный контроль гликемии. При необходимости должна быть своевременно проведена коррекция схемы сахароснижающей терапии. В период Поста предпочтительно использование сахароснижающих препаратов с
антигипергликемическим действием – метформина и иДПП-4. Вопрос о соблюдении пищевых предписаний многодневных религиозных
постов пожилыми пациентами, страдающими СД2, персонализировано решается эндокринологом.
83
КЛИНИЧЕСКАЯ ГЕРОНТОЛОГИЯ, 9-10, 2014
ВОЗРАСТНЫЕ МОРФО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ МИОКАРДА ПРИ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЙ КАРДИОМИОПАТИИ
И ЕЕ КОРРЕКЦИИ С ПОМОЩЬЮ СТВОЛОВЫХ КЛЕТОК
Т.Ю. Квитницкая-Рыжова, П.П. Клименко, Г.В. Хаблак, С.П. Малышева, И.А. Балла, Г.И. Парамонова, В.В. Олар, В.М. Кирик
Институт геронтологии НАМН Украины, Киев
Целью работы явилась оценка возрастных структурных и ультраструктурных изменений миокарда, а также уровня апоптоза в нем, у
мышей двух возрастных групп (молодые – 5 мес и старые – 25 мес) при моделировании кардиомиопатии (КМП) с помощью введения
изопротеренола (ИП), агониста β-адренорецепторов, и ее коррекции с помощью стволовых клеток.
Материал и методы исследования. Мышам линии СВА двух возрастных групп (5 и 25 мес.) вводили подкожно ИП в дозе 100 мг/кг
один раз в сутки на протяжении 5 дней. Через 2 недели после последнего введения ИП внутривенно трансплантировали 5 миллионов
мононуклеарных клеток костного мозга (МККМ), полученных от 3-месячных мышей той же линии. Фракцию МККМ, содержащих гематопоэтические стволовые клетки (ГСК), выделяли путем центрифугирования, отмывали и доводили до необходимой концентрации с помощью среды RPMI-1640 (Sigma, США). Трансплантацию клеток производили в хвостовую вену в объеме 100 мкл. Контрольным животным
тех же возрастных групп вводили аналогичным образом среду RPMI-1640 в том же объеме.
Исследования миокарда выполнены с применением световой, электронной микроскопии и морфометрии. Для выявления апоптоза
применялся TUNEL – метод с использованием ApopTag Plus Peroxidase in situ Apoptosis detection kit S7101 фирмы Chemicon, США).
Апоптотический индекс вычислялся по стандартной формуле. Во всех экспериментальных группах вычисляли соотношение массы сердца к массе тела.
Результаты исследования и их обсуждение. Проведенное исследование показало, что при введении ИП (через 4 недели после последней инъекции) происходило существенное увеличение соотношения Масса сердца/Масса тела (МС/МТ). У молодых животных этот
показатель увеличивался на 33% (р < 0,05) по сравнению с контрольными, а у старых – на 11%. Увеличение массы сердца под влиянием ИП, более выраженное у молодых мышей, по сравнению со старыми, связано с разрастанием соединительной ткани на месте некротизированных кардиомиоцитов (КМЦ) и гипертрофией оставшихся клеток, что подтверждено нашими гистологическими исследованиями. При моделировании КМП реакция соединительной ткани оказалась более демонстративной у молодых животных, чем у старых
(рис. 1). У молодых она проявлялась в виде формирования крупных очагов молодой, грануляционной соединительной ткани, у старых –
волокнистой соединительной ткани, преимущественно, развитием фиброза.
Применение ИП вызвало структурные изменения в миокарде, вполне адекватные кардиомиопатии. Оно приводило к развитию гипертрофии КМЦ и их ядер, а также миоцитов стенки артериол, более выраженной у молодых животных. Также происходило формирование очагов повреждения, преимущественно в стенке левого желудочка, что носило более выраженный характер у старых.
При моделировании КМП в очагах повреждения наблюдалось нарушение архитектоники миокарда и развитие деструктивных и дистрофических процессов (контрактура, вакуолизация, отек), вплоть до некробиоза и некроза клеток, с исходом в петрификацию и организацию. У старых животных степень повреждения оказалась большей, значительно чаще формировались очаги деструкции и кальцификации.
На ультраструктурном уровне повреждающее действие ИП проявлялось дистрофическими и деструктивными нарушениями КМЦ –
внутриклеточным отеком, контрактурными повреждениями миофибрилл, накоплением липофусцина в цитоплазме. У старых животных
эти процессы были выражены в большей степени, чем у молодых, и приводили к более глубоким нарушениям миокарда.
После введения ИП количество TUNEL-позитивных ядер КМЦ возрастало у животных обеих возрастных групп. Апоптотический индекс возрастал у молодых животных более, чем в 10 раз, а у старых – приблизительно в 4 раза, тогда как у старых контрольных животных он почти вдвое превышал этот показатель у молодых (рис. 2).
На электронномикроскопическом уровне отмечены выраженные деструктивно-дистрофические изменения стенки гемокапилляров
миокарда при моделировании КМП, более демонстративные у старых животных. Наряду с характерными возрастными перестройками,
у них отмечался более выраженный очаговый отек цитоплазмы эндотелиальных клеток (ЭК) и более частое закрытие капилляров, в основном, вследствие набухания ядер ЭК. Результаты исследований указывают на существенную роль нарушений микроциркуляторного
русла (МЦР) в патогенезе экспериментальной КМП, а также свидетельствуют о его большей повреждаемости у старых животных.
Введение стволовых клеток животным с ИП-индуцированной КМП оказывает определенное нормализующее воздействие на миокард, что в большей степени проявляется у молодых. Если у молодых мышей с экспериментальной КМП такой показатель, как МС/МТ,
увеличивался на 33%, по сравнению с контрольными, что свидетельствует о развитии выраженной гипертрофии, то при введении ГСК –
лишь на 11%. У старых же это соотношение оставалось практически неизменным, увеличиваясь при введении ИП на 11%, а при последующей трансплантации ГСК – на 9%.
Рис. 1. Площадь соединительной ткани в очагах повреждения миокарда при моделировании кардиомиопатии и ее коррекции стволовыми клетками; отличия достоверны, обозначенные соответственно:
✩ – старые по сравнению с молодыми; # – для экспериментальной
группы по сравнению с контролем; – для группы ИП + СК по сравнению с ИП.
84
Рис. 2. Апоптотический индекс КМЦ при моделировании кардиомиопатии и ее коррекции стволовыми клетками. Обозначения достоверности те же, что и на рис. 1.
XIX МЕЖДУНАРОДНАЯ НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ
У молодых животных при введении СК в меньшей степени выражены дистрофические и некротические изменения в КМЦ и усилены
проявления репаративных процессов. Кроме того, в миокарде отмечается уменьшение объема очагов повреждения, а также снижение
уровня апоптоза, преимущественно у молодых животных (см. рис. 2). Апоптотический индекс у них снижается почти вдвое, а у старых –
не изменяется.
При введении МККМ животным с КМП вблизи очагов повреждения, преимущественно у молодых животных, встречаются своеобразные, нетипичные КМЦ в виде крупных гипертрофированных клеток со светлой цитоплазмой, крупным сферическим слабо базофильным
ядром, содержащим эухроматин. Такие малодифференцированные клетки расположены среди обычных КМЦ и соединены с ними вставочными дисками. Реакция соединительнотканных клеток вокруг этих КМЦ не выражена. Поскольку ни в контроле, ни у животных с
КМП, такие клетки практически не определялись, их можно рассматривать как проявление репаративных и пролиферативных процессов, вызванных воздействием МККМ, выделяющих большое количество цитокинов и других биологически активных веществ.
СК, введенные животным с ИП-индуцированной КМП, оказывают определенной нормализующее влияние и на структуру капилляров у животных обеих возрастных групп. Нормализуется площадь ядер ЭК, процент закрытых капилляров снижается, перикапиллярный
отек уменьшается. У старых животных, несмотря на снижение площади ядер ЭК и уменьшение процента закрытых капилляров, восстановление ультраструктурных характеристик МЦР оказалось менее демонстративным.
Таким образом, введение стволовых клеток животным с ИП-индуцированной кардиомиопатией оказывает определенное нормализующее влияние на структурные и ультраструктурные характеристики КМЦ и капилляров миокарда молодых животных, однако у старых –
нормализующий эффект оказался минимальным.
СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ОСОБЕННОСТЕЙ ТЕЧЕНИЯ ПЕРВИЧНОГО И ПОВТОРНОГО ОСТРОГО ИНФАРКТА МИОКАРДА
У МУЖЧИН С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ В СТАРШИХ ВОЗРАСТНЫХ ГРУППАХ
О.Л. Кожуховская, А.А. Голикова, Р.И. Стрюк, И.В. Сергиенко, А.П. Голиков
Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова,
Учебно-научный медицинский центр УД Президента РФ, Москва
Цель: Изучить особенности клинического течения и провести сравнительную оценку клинико-эхокардиографических показателей у
мужчин в старших возрастных группах с острым первичным и повторным инфарктом миокарда (ИМ), протекающим на фоне сахарного
диабета 2 типа (СД).
Материалы и методы: В обследование был включен 121 больной СД 2 типа в возрасте от 65 до 82 лет с острым первичным и повторным крупноочаговым и трансмуральным ИМ. Первую группу составили 57 мужчин в возрасте 71,0 (60,1; 79,3) года с первичным ИМ.
Вторая группа включала 64 мужчин в возрасте 77,0 (71,3; 82,0) лет с повторным ИМ. Содержание глюкозы в плазме венозной крови при
поступлении у больных 1 и 2 группы составили 8,8 (6,3; 11,3) ммоль/л и 8,2 (6,1; 20,7) ммоль/л, соответственно. Функциональное состояние сердечно-сосудистой системы оценивали по данным эхокардиографии (ЭхоКГ) на аппарате SonoSite (SonoSite, США). Сравнение
групп проводилось посредством критерия Манна-Уитни и точного двустороннего критерия Фишера.
Результаты: По данным анамнеза у больных 2 группы с повторным ИМ статистически значимо чаще выявлялись: гипертоническая
болезнь (ГБ) 97% vs. 84% (р = 0,02); стенокардия напряжения 89% vs. 49% (р < 0,001); недостаточность кровообращения (НК) II–III стадии 42% vs. 12% (р < 0,001); хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) 39% vs. 19% (р = 0,03); эмфизема легких 45% vs. 26%
(р = 0,04); хроническая болезнь почек (ХБП) 22% vs. 7% (р = 0,04). У больных 2 группы отмечена в 2 раза большая частота летальных
исходов ИМ (р < 0,05). В структуре осложнений острая сердечная недостаточность (ОСН) (Killip 2-3) в 2 раза чаще выявлялась у больных 2 группы (р < 0,05); рецидивы ИМ в 3 раза чаще отмечались у больных 2 группы (р = 0,03); хроническая аневризма левого желудочка (ЛЖ) в 5 раз чаще выявлялась у больных 2 группы (р = 0,05). По данным ЭхоКГ у больных 2 группы отмечалось статистически значимое большее увеличение конечного диастолического размера ЛЖ (КДРЛЖ) по сравнению с показателями КДРЛЖ у больных 1 группы
(р = 0,009). Отмечено статистически значимое большее увеличение медианы переднезаднего размера левого предсердия (ЛП) у больных 2 группы (р = 0,007). Частота дилатаций камер сердца у больных 1 и 2 группы составила: ЛЖ – 14% и 37% (р = 0,02); левого предсердия (ЛП) – 37% и 56%; правого желудочка (ПЖ) – 29% и 23%; правого предсердия (ПП) – 9% и 32% (р = 0,003), соответственно. Величина фракции выброса ЛЖ (ФВ ЛЖ) у больных 2 группы составила 40,0 (30,0; 45,0)% и была достоверно ниже показателей ФВ ЛЖ у
больных 1 группы 45,0 (43,0; 50,0)% (р < 0,001). Не выявлено статистически значимых различий в нарушении локальной сократимости по типу дискинезии, акинезии и гипокинезии у больных в 2-х обследованных группах. Компенсаторный гиперкинез в 3,5 раза чаще
выявлялся у больных 1 группы с первичным ИМ (р = 0,002). Митральная регургитация 2-й и более степени и аортальная регургитация 1 и 2 степени статистически значимо чаще регистрировались у больных 2 группы и составили у больных 1 и 2 группы: 37% и 55%
(р = 0,05); 19% и 36% (р = 0,05), соответственно. Выводы: Острый повторный ИМ у мужчин с СД 2 типа в старших возрастных группах
протекает на фоне отягощенного анамнеза с более частым, чем у мужчин с первичным ИМ и СД 2 типа, развитием сопутствующей сердечно-сосудистой, легочной и почечной патологии. Выявлена большая частота осложнений и летальных исходов на фоне более выраженного нарушения систолической функции ЛЖ у больных повторным ИМ и СД.
ЗАНЯТОСТЬ КАК ФАКТОР ОТНОШЕНИЯ ПОЖИЛОГО ЧЕЛОВЕКА К СВОЕМУ ЗДОРОВЬЮ
А.Е. Колобова
Саратовский государственный технический университет им. Ю.А. Гагарина
В нашем исследовании мы акцентируем внимание на влиянии фактора занятости пожилых пациентов на их отношение к уходу за
полостью рта и в целом здоровью.
В конце прошлого столетия в международную практику был введен термин «геронтостоматология» и получила развитие соответствующая практика. На наш взгляд, это обусловлено, по крайней мере, двумя факторами.
Во-первых, это увеличение (в мировом масштабе) численности возрастной группы «пожилые и старые люди». Например, в России
к 2016 г. старшее поколение в возрасте старше трудоспособного составит 33,4 млн. человек (около 25%) и эта тенденция характерна
практически для всех развитых стран.
Во-вторых, это наличие специфики как пожилых пациентов (в физиологическом, психологическом, социальном аспектах), так и их
лечения в стоматологии. В частности, существует гериометрия (от греч. geron – старик и metria – измерять) – раздел геронтологии, занимающийся изучением антропометрических показателей старческого организма. Здесь устанавливаются определенные особенности пожилого человека (уменьшенные ширина и длина зубного ряда, увеличенный угол нижней челюсти, уменьшенные высота и ширина лица), значимые в ортопедической стоматологии. Практикующие врачи признают, что учет специфики пожилых пациентов повышает эффективность их лечения.
В 2014 г. нами проведено социологическое исследование социальной специфики (в частности, зависимости отношения к уходу за
полостью рта от фактора занятости) пожилых пациентов в стоматологии. Методы исследования – анкетный опрос (более 100 респон-
85
КЛИНИЧЕСКАЯ ГЕРОНТОЛОГИЯ, 9-10, 2014
дентов) и интервью (около 20 респондентов). Цель исследования – выявить наличие зависимости отношения пожилых пациентов к уходу за полостью рта от социальных факторов (занятости, уровня дохода, уровня образования и др.).
На основе результатов исследования выявлено, что отношение пожилых пациентов к уходу и необходимости лечения полости рта
обусловлены рядом социальных факторов. Ведущим среди этих факторов является трудовой статус (занятость). Уровень образования
и уровень дохода пожилого пациента в данном случае оказались менее значимы.
Таким образом, трудовой статус (занятость) пожилого человека предопределяет его отношение к уходу за полостью рта, лечению, в
целом к здоровью. В большинстве случаев, активная трудовая позиция (продолжение трудовой жизни в пенсионном возрасте) пожилого
пациента способствует его вниманию к своему здоровью и внешнему виду, в том числе сохраняется стремление иметь здоровые и красивые зубы, ухоженный вид, и, наоборот, при резком «выключении» человека из трудовой жизни в связи с выходом на пенсию происходит снижение частоты посещений стоматологических учреждений и в целом падение внимания к состоянию полости рта, здоровью и
внешнему облику. По сути пролонгирование трудовой жизни в статусе пенсионера «держит в тонусе» человека, заставляет его следить за своим здоровьем и имиджем. Ухоженная полость рта является специфическим маркером, указывающим не только на благосостояние пожилого человека, но и на его позицию в трудовой сфере. Состояние зубов и в целом полости рта может повлиять на карьеру и занятость пожилого человека. На наш взгляд, это является российской спецификой и нехарактерно для современного западного общества, в котором и неработающие пенсионеры сохраняют высокий социально-экономический статус, ведут активный образ
жизни, «не выключаются» из социума, а значит – исключена их социальная деградация, проявляющаяся в частности в пренебрежении своим обликом.
РОЛЬ ЭНДОТОКСИНА В РАЗВИТИИ ДИСФУНКЦИИ ЭНДОТЕЛИЯ У ПОЖИЛЫХ
Ю.В. Конев, И.А. Трубникова, Л.Б. Лазебник
Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова
Дисфункция эндотелия играет основополагающую роль в генезе атеросклероза. Дисбаланс между продукцией вазодилатирующих,
ангиопротективных, антипролиферативных факторов, с одной стороны (простациклин, тканевой активатор плазминогена, С-тип натрийуретического пептида, эндотелиального гиперполяризующего фактора) и вазоконстриктивных, протромботических, пролиферативных факторов, с другой стороны (эндотелии, супероксид-анион, тромбоксан А, ингибитор тканевого активатора плазминогена). Исследования последних лет заставляют предположить возможность участия в этих процессах эндотоксина (ЭТ). ЭТ – липополисахарид, входящий в состав внешней мембраны клеточной стенки грамотрицательных бактерий обладаюший широким спектром различных видов
биологической активности и может взаимодействовать с эндотелиальными клетками. Изменения в сосудистой стенке после введения
экспериментальным животным ЭТ развиваются очень быстро, буквально в первые минуты после введения ЭТ.
Обследовано 237 человек пожилого и старческого возраста с ИБС. Выявленный нами свободно циркулирующий ЭТ в плазме может
быть квалифицирован по мнению М.Ю. Яковлева как физиологическое явление, поскольку ЭТ, обладая широким спектром биологически полезных свойств, активирует миелоцитарный росток гемопоэза на всех этапах дифференцировки и созревания клеток. Определенные нами титры антигликолипидных антител в общем кровотоке лиц старших возрастных групп при иммуноферментном анализе составляют 3,50 ± 0,25 у.е. и, по-видимому, являются не достаточными для купирования патогенных эффектов эндотоксина в концентрациях 0,2–1,0 Eu/мл.
Нами отмечено ослабление гранулоцитраного звена антиэндотоксиновой защиты выявоенное, при исследовании в мазках крови с
помощью ЛПС-теста, практически полное отсутствие не только резервов связывания эндотоксина гранулоцитами, но и так же полное
отсутствие ЛПС-позитивных лейкоцитов в крови. Связывание эндотоксина гранулоцитами является очень важным звеном антиэндотоксиновой защиты и ЛПС-элиминирующей функции. Кроме того, акцепция эндотоксина гранулоцитами обусловливает активацию антимикробного потенциала этих клеток и является важным звеном общей антибактериальной резитстентности организма в целом. Снижение нативных ЛПС-позитивных полиморфоядерных лейкоцитов в системном кровотоке лиц старших возрастных групп, по-видимому,
является следствием определенной возрастной неполноценности этой популяции клеток, которые как известно, выполняют функции
пограничников, – функции первого антибактериального барьера. Мы допускаем, что именно этим обстоятельством объясняется подверженность организма лиц старших возрастных групп к прогрессирующему течению атеросклероза.
Выявленные нами данные о постоянном повышенном присутствии эндотоксина в кровотоке при различных формах ИБС у лиц старших возрастных групп заставляют рассматривать эндотоксин кишечной микрофлоры в качестве одного из очень важных факторов, способствующих развитию дисфункции эндотелия.
ОСТЕОПОРОЗ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ БИЛИАРНОЙ СИСТЕМЫ У ПОЖИЛЫХ БОЛЬНЫХ
Е.С. Коричева, В.Н. Дроздов
Московский клинический научный центр
(Центральный научно-исследовательский институт гастроэнтерологии)
При постхолецистэктомическом синдроме (ПХЭС) и желчнокаменной болезни (ЖКБ), билиарная недостаточность определяется более чем в 87% случаев, что приводит к нарушению всасывания кальция и витамина D и оказывает негативное влияние на минеральную
плотность костной ткани.
Цель исследования: изучить выявляемость остеопороза и остеопении, а также рассчитать относительный риск (ОР) развития остеопении в зависимости от возраста у больных с ЖКБ и ПХЭС.
Материалы и методы исследования: В обследование было включено 68 больных, из них 31 (45,6%) с ЖКБ и 37 (54,4%) с ПХЭС.
Средний возраст больных составил 61,2 ± 10,5 года для женщин, 54,2 ± 24,4 лет для мужчин. Менопауза отмечена у 52-х женщин
(82,5 ± 4,7%). Всем больным проводилась двуэнергетическая рентгеновская денситометрия на аппарате Lunar.
Результаты исследований: Нормальная МПКТ отмечалась у 29 (42,6%) больных. У 39 (57,4%) больных выявлена остеопения и/или
остеопороз. Распространенность остеопении в группе больных с ЖКБ и ПХЭС колебалась в пределах 55,3–61,7% (95% CI). Среди женщин с остеопорозом и/или остеопенией 33 были в менопаузе, распространенность нарушения МПКТ у них составляла 63,5%. У женщин
с сохраненной менструальной функцией отклонение МПКТ встречалось реже в 27,3%.
ОР у больных ЖКБ старше 50 лет был 1,69 (0,69–3,76; 95% ДИ), при ПХЭС 2,41 (0,99–5,86; 95% ДИ), а в контрольной группе 0,82
(0,99–5,86; 95% ДИ). В возрасте старше 70 лет ОР при ЖКБ снижался до 1,58 (0,94–2,68; 95% ДИ), при ПХЭС до 1,79 (1,18–2,69;
95% ДИ), а в контрольной группе увеличивался до 1,91 (0,91–3,15; 95% ДИ).
Вывод: Результаты проведенных исследований свидетельствуют о высокой распространенности остеопении и остеопороза среди
больных ЖКБ. А так же демонстрируют, что наличие ЖКБ или ПХЭС увеличивают риск остеопении уже в возрасте старше 50 лет. Больным желчнокаменной болезнью и больным, перенесшим холецистэктомию, показано проведение денситометрии с целью раннего выявления и профилактики нарушений метаболизма костной ткани.
86
XIX МЕЖДУНАРОДНАЯ НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ
ПОКАЗАТЕЛИ СТРУКТУРНО-КОМПОЗИЦИОННОГО ГОМЕОСТАЗА В ПОЗДНЕМ ОНТОГЕНЕЗЕ
Ю.Ю. Коробанов, Н.В. Медведев
Курский государственный медицинский университет
Содержание воды в организме прогрессивно снижается по мере развития инволютивных процессов, формируя условия для активации оксидативного стресса. В современной геронтологии он рассматривается в качестве одной из ведущих причин ускоренного старения. Цель исследования – определить содержание воды в организме долгожителей как эталонов физиологического развития возрастных изменений.
Обследовано 34 человека старше 90 лет (средний возраст 93,7 ± 0,3 лет). Исследовали следующие структурные элементы композиционной структуры тела: общий жир (ОЖ), количество воды и мышечной массы биоимпедансным методом с помощью портативного
анализатора Tanita (Япония). У всех обследованных определяли биологический (БВ) и должный биологический (ДБВ) возраст по методу
Войтенко В.П. (1984) и индекс массы тела.
Статистический анализ результатов выполнен с использованием параметрических методов описательной статистики в программе
Statistica 6.0, достоверность различий между сравниваемыми группами оценивалась по критерию Стьюдента и считалась значимой при
p < 0,05.
Установлено, что у долгожителей разница между БВ и ДБВ составила более 11 лет, что позволило сделать заключение о замедленном
старении представителей данной группы. Все обследованные люди имели нормальный индекс массы тела, избыточной массы и ожирения
не отмечено ни в одном случае. Количество ОЖ в организме долгожителей было одинаковым с пожилыми людьми, его показатели не выходили за пределы референсных, однако было достоверно выше у долгожителей. Еще более высокая достоверность различий найдена
по содержанию воды в организме долгожителей – 45,4 ± 0,8% в сравнении с группой пожилых лиц (p < 0,01). Учитывая, что 50% всей воды
человеческого организма содержится в мышечной ткани, проведено исследование этого структурного компонента тела. В результате его
установлено, что у долгожителей, стареющих замедленно, мышечная масса сохранялась на уровне 43,8 ± 1,3 кг (p < 0,01).
Таким образом, долгожительству человека сопутствует замедленное старение, на фоне которого не выявлено выраженных отклонений композиционного состава тела от их референсных значений, снижения мышечной массы, при сохранении нормального содержания воды в организме, свидетельствующего о поддержании биохимического и структурного гомеостаза. Отмеченные показатели необходимо исследовать в динамике при проведении диспансеризации для интегральной оценки состояния здоровья, прогнозирования течения инволютивных изменений в организме людей разных возрастных групп.
ОСОБЕННОСТИ НУТРИТИВНОЙ ПОДДЕРЖКИ ПРИ ВЗК У ПОЖИЛЫХ БОЛЬНЫХ
Л.Н. Костюченко, И.Н. Ручкина, А.Р. Мамедова
Московский клинический научный центр
(Центральный научно-исследовательский институт гастроэнтерологии)
Помимо особенностей, накладываемых на расчет программы нутритивной коррекции при болезни Крона или язвенном колите, у
больных старше 60 лет нельзя не считаться с присутствием хронической ишемии кишечника вследствие атеросклероза его сосудов.
Материал и методы: прицельно наблюдались 10 больных (5 с болезнью Крона, 5 – с язвенным колитом) в возрасте 61,0 ± 4,0 года.
Всем наблюдаемым больным помимо стандартных методов обследования выполняли эндоскопическую биопсию подозрительных зон
слизистой. Морфологически оценивались степень активности ВЗК (для язвенного колита – по D. Rachmilewit, для болезни Крона – по
Best) и выраженность локальной ишемии.
Результаты: у всех больных в равной степени присутствовали, наряду с признаками ВЗК, признаки хронической ишемической болезни кишечника (2-й ФК), синдрома абдоминальной ишемии (брыжеечная форма по А.В. Покровскому, 2004 г.). После введения в
структуру стандартного лечения ВЗК нутритивной коррекции с помощью в/в инфузий аминостерила, 10% р-ра глюкозы в расчетных дозировках, а также сипинговой коррекции нутрихимом с фармаконутритивными добавками (трентал 10,0 в 200,0 физ. р-ра 1 раз в сутки,
вазопростан 40 мкг в 100,0 физ. р-ра) на 3–4–е сутки стул больных нормализовывался, отеки уменьшались, боли в животе и конечностях исчезали.
Вывод: Синдром мальдигестии у пожилых больных с болезнью Крона и язвенным колитом связан не только с особенностями ВЗК,
но и с развивающейся хронической ишемической болезнью органов пищеварения (ХИБОП), что требует учета при проведении нутритивной коррекции.
КЛИНИКО-ЭКОНОМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЭВЕРОЛИМУСА В ЛЕЧЕНИИ РАСПРОСТРАНЕННОГО
ГОРМОНОЗАВИСИМОГО HER2-ОТРИЦАТЕЛЬНОГО РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ В РОССИИ
Л.С. Краснова, П.А. Воробьев, М.А. Холовня
Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова,
МОО «Общество фармакоэкономических исследований», Москва
Введение: Современные лечебные подходы распространенного рака молочной железы (рРМЖ) позволяют достичь клинически значимого регресса симптоматики, продления жизни и улучшение ее качества. Целью исследования являлось проведение клинико-экономического анализа применения эверолимуса при лечении гормонозависимого HER2-отрицательного рРМЖ у пациенток в постменопаузе.
Методы: Проведена эпидемиологическая и фармакоэкономическая оценка гормонозависимого HER2-отрицательного рРМЖ у постменопаузальных пациенток с помощью опроса экспертов из разных регионов России и метода моделирования. Расчет затрат на лекарственные средства и медицинские услуги проведен по данным экспертов и по стандарту медицинской помощи. Проводилось наполнение модели Маркова без применения и с применением препарата эверолимус в лечении указанных пациенток в течение 5-ти лет.
Рассчитаны показатели: влияние болезни на бюджет, затраты на 1 дополнительный год жизни.
Результаты: Из 13 регионов России 8 экспертов отказались предоставить сведения по опроснику, что может свидетельствовать о
нежелании раскрыть информацию по эпидемиологии и тактике ведения этого заболевания. Бремя болезни РМЖ в течение 5-ти лет без
применения эверолимуса в схемах лечения пациенток в постменопаузе с гормонозависимым HER2-отрицательным рРМЖ и с применением составило: в Москве 118.668.419 € и 137.596.651 €; в Санкт-Петербурге 36.730.318 € и 38.133.492 €; в Республике Хакасия
18.854.270 € и 19.812.467 €; в Омской области 32.428.540 € и 33.603.456 €; в Приморском крае 39.176.077 € и 40.877.880 €. Применение
эверолимуса с эксеместаном в терапии рРМЖ в 1,5–2 раза увеличивает продолжительность жизни и имеет показатель «затраты–эффективность» в 2 раза ниже, чем монотерапия эксеместаном и химиотерапия. При анализе чувствительности с использованием результатов из 5-ти регионов России получены однонаправленные сопоставления.
Заключение: Применение эверолимуса в сочетании с эксеместаном является доминирующей технологией лечения с гормонозависимого HER2-отрицательного рРМЖ у постменопаузальных пациенток по сравнению с традиционной технологией применения химиотерапевтических препаратов или монотерапии эксеместаном.
87
КЛИНИЧЕСКАЯ ГЕРОНТОЛОГИЯ, 9-10, 2014
+
–
ДАННЫЕ РЕАЛЬНОГО МИРА ПО ЭПИДЕМИОЛОГИИ И ЛЕЧЕНИЮ HR , HER2 ADVANCED BREAST CANCER
IN POSTMENOPAUSAL PATIENTS В РАЗНЫХ РЕГИОНАХ РОССИИ ДЛЯ ФОРМИРОВАНИЯ МАРКОВСКОЙ МОДЕЛИ
ПО ВЕДЕНИЮ ПАЦИЕНТОК
Л.С. Краснова, П.А. Воробьев, М.А. Холовня
Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова,
МОО «Общество фармакоэкономических исследований», Москва
Введение: В России рак молочной железы (РМЖ) занимает первое место в структуре онкологической заболеваемости и смертности
женского населения. Современные лечебные подходы распространенного рака молочной железы (рРМЖ) позволяют достичь клинически значимого регресса симптоматики, продления жизни и улучшения ее качества. Целью исследования являлось проведение клиникоэпидемиологического анализа ведения постменопаузальных пациенток с гормонозависимым (HR+), HER2– рРМЖ в России.
Методы: Опрос экспертов из разных регионов России. Опросник включал следующие вопросы: доля пациенток с различными вида+
ми РМЖ; лекарственные средства и режимы их назначения в качестве 1-й, 2-й и 3-й линий терапии пациенток в постменопаузе HR ,
–
HER2 рРМЖ; частота госпитализаций в год; лабораторные, инструментальные методы исследования, консультации специалистов, нежелательные явления при применении препаратов в ходе лечения пациенток и режимы их лекарственной коррекции.
Результаты: Из 13 регионов России 7 экспертов отказались предоставить сведения по опроснику, что может свидетельствовать о
нежелании раскрыть информацию по эпидемиологии и тактике ведения этого заболевания. Получены данные из регионов – Москва,
Санкт-Петербург, Республика Хакасия, Омская область, Приморский край, Красноярский край. Доля прироста новых пациенток с РМЖ
составляет 10,5–29,6% (медиана 13,4%) в год. Доля пациенток с рРМЖ от пациенток с РМЖ составляет 9,2–53% (медиана 30%).
+
–
В среднем 70% пациенток с рРМЖ находятся в менопаузе. Количество пациенток с HR , HER2 рРМЖ в постменопаузе на конец
2013 года составило: Москва – 1772 человека, Санкт-Петербург – 492 человека, Республика Хакасия – 188 человек, Омская область –
344 человека, Приморский край – 358 человек, Красноярский край – 3471 человек. Средняя частота госпитализаций таких пациенток
6 раз в год. Доля этих пациенток, получающих 3 линии терапии сильно различалась в Москве и Санкт-Петербурге по сравнению с остальными регионами.
Заключение: Полученные клинико-эпидемиологические данные позволили наполнить модель ведения пациенток с раком молочной
железы в условиях конкретного региона России.
СОЧЕТАННОСТЬ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА И СЕРДЕЧНОСОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ
У ЛЮДЕЙ СТАРШЕГО ВОЗРАСТА
1
2
А.В. Кременцова , Е.В. Терешина
1
Институт биохимической физики им. Н.М. Эмануэля РАН,
Филиал Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова
«Научно-клинический центр геронтологии», Москва
2
Известно, что для пожилых людей характерна полиморбидноть, т. е. одновременное наличие более двух заболеваний. Некоторые
хронические заболевания являются риск-факторами возникновения других заболеваний. Например, сахарный диабет 2 типа часто ассоциирован с развитием сердечно-сосудистых патологий. Однако, мало что известно о связи сердечно-сосудистых заболеваний с заболеваниями пищеварительной системы. На базе НКЦ геронтологии была собрана база данных, включающая 2741 пациентов и амбулаторных больных (2048 женщин и 693 мужчины). У каждого из пациентов фиксировалось наличие или отсутствие следующих заболеваний: ишемическая болезнь сердца (ИБС), гипетоническая болезнь (ГБ), дисциркулаторная энцефалопатия (ДЭП), сахарный диабет
2 типа (СД), хронический панкреатит, стеатоз печени, гастрит или дуоденит, хронический холецистит (ХХ). Целью данной работы было
исследование частот встречаемости сочетанных патологий. Оказалось, что частота встречаемости хронического панкреатита, стеатоза
печени и гастрита не зависит от наличия или отсутствия ИБС и ДЭП. Однако среди больных с ГБ лица, имеющие в анамнезе диагноз
ХХ, встречаются достоверно реже, чем среди больных, не имеющих диагноз ГБ. Аналогичная ситуация наблюдается и среди больных с
ДЭП. Они также реже болеют ХХ. Однако у больных с ИБС такая закономерность не выявлялась. Отмечено достоверное увеличение
частоты встречаемости диагноза СД среди больных с ГБ, ДЭП и ИБС. ХХ – заболевание, вызванное обусловленным возрастом снижением потребления экзогенного жира. Чем меньше вырабатывается желчи, тем в меньшей степени происходит реабсорбция холестерина из кишечника в кровь. Другой источник свободного холестерина – клеточная мембрана. В настоящее время не выяснены метаболические взаимосвязи «мозг–печень». Ткань мозга – основное место синтеза холестерина, а его окисленные формы выводятся с желчью.
Основные адсорбенты холестерина, липопротеиды высокой плотности, преодолевают гематоэнцефалический барьер. Связь между заболеваемостью ХХ, ДЭП и ГБ выявлена впервые. Гендерные различия выявлены не были.
СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ВАРИАНТОВ ЛАЗЕРНОГО ЛЕЧЕНИЯ
ПЕРВИЧНОЙ ОТКРЫТОУГОЛЬНОЙ ГЛАУКОМЫ (ПОУГ)
1
2
3
3
Е.В. Кремкова , В.В. Новодережкин , О.Ю. Пономарева , И.В. Пономарев
1
Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова,
2
Городская клиническая больница № 15 им. О.М. Филатова,
3
Физический институт РАН им. П.Н. Лебедева, Москва
Актуальность проблемы. До недавнего времени наиболее распространенными лазерами, используемыми в офтальмологии, были
аргоновые и полупроводниковые коагуляторы. Но в связи с появлением новых видов лазерных источников, диапазон их в проведении
антиглаукоматозных операций систематически расширяется. Обладая меньшей травматичностью для тканей глаза, умеренно выраженным реактивным синдромом и отсутствием необходимости вскрытия полости глазного блока – лазерные антиглаукоматозные операции хорошо переносятся больными, в итоге приводя к нормализации зрительных функций на длительный период времени (1–8).
Цель работы проведение сравнительного анализа лечения ПОУГ при применением лазерной трабекулопластики с использованием
лазера на парах золота «Ауран» (ЛТПЗ 270) и аргон лазерной трабекулопластики (АЛТП 270).
Материал и методы. Нами было изучено 63 пациента в возрасте от 50 до 74 лет с ПОУГ I–II стадии развития. I гр. (основную) составили 37 больных (37 глаз), которым ЛТПЗ 270° выполнялась по оригинальной методике лазером на парах золота «Ауран» с длинной волы 628 нм (красный). II гр. (контрольную) составили 26 больных (28 глаз), которым оперативное лечение выполнялось с использованием сине-зеленого излучения аргонового лазера с длинной волны 488 и 514 нм, АЛТП 270° по классической методике. Всем больным
проводилось комплексное офтальмологическое обследование. Состояние больных оценивалось на 3, 7, 14, 21 и 30 день после лазерного лечения. Динамика изменений функций глаз в послеоперационном периоде через 6, 12, 18 месяцев.
Офтальмологическая лазерная установка на парах золота была впервые сконструирована Физическим институтом им. П.Н. Лебедева с нашим участием. В I гр. ЛТПЗ 270° проводилась под эпибульбарной анестезией, через установленую на глаз гониолинзу. Энергия
88
XIX МЕЖДУНАРОДНАЯ НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ
фокусировалась на зону трабекулы. Коагуляты наносились на трабекулу с перекрытием световых пятен. Параметры воздействия: диаметр фокального пятна 200–400 мкм, время экспозиции 0,2–0,5 с, мощность 0,3–0,5 Вт. Операция осуществлялась на 270°. В секторе
одного квадранта наносилось 20–30 аппликатов. Во II гр. для проведения АЛТП 270° использовалась модель «Ultima» 2000 (США).
Результаты и обсуждение. Лазер на парах золота генерирует короткие импульсы, чья длительность в сотни раз меньше времени
тепловой релаксации многих структур дренажной системы. Пауза между импульсами чуть больше, за это время ткань имеет возможность охладиться. Интервал между импульсами является важным преимуществом лазера на парах золота. С одной стороны он достаточно мал, чтобы за серию импульсов поврежденные ткани (элементы трабекулярного переплета) накопили энергию необходимую для
коагуляции; с другой стороны он достаточно велик, чтобы другие окружающие ткани успели остыть. Это во много раз сокращает нежелательные воздействия на окружающие ткани, что понижает риск рубцевания (по разным источникам от 1,5 до 7 раз). Лазером на парах
золота «Ауран» с длиной волны 628 нм выполнялась селективная фотокоагуляция (или фототермолиз), при которой избирательно разрушалась биоткань трабекулярного аппарата, являющегося мишенью, без нанесения ущерба окружающей ткани. Аппликаты почти соприкасались друг с другом (особенность данной методики). Послеоперационный период у лиц I гр. протекал без каких-либо осложнений. ВГД нормализовалось, практически, во всех 37 глазах к исходу 4-й недели после лазерного воздействия. Воспалительные явления
стихали после 14 суток. У оперированных пациентов через 30 дней состояние среднего ВГД было 17,8 ± 1,3 мм рт. ст., острота зрения не
изменялась.
При проведении АЛТП 270° у лиц II гр были выявлены обычные в этом случае явления – образование парогазовых пузырьков и
участков побледнения трабекулы в области аппликатов. В течение трех суток после лазерной операции у больных часто появлялась
значительная смешанная инъекция глаза. В 2-х случаях отмечалось легкое нарушение прозрачности влаги передней камеры, в четырех – малая отечность стромы радужки. Умеренный реактивный подъем офтальмотонуса у 30% болных развивался впервые 24 часа
и исчезал в течение трех–четырнадцати дней. Через 30 дней после операции величина офтальмотонуса у пациентов равнялась
19,3 ± 2,4 мм рт. ст. Зрительные функции несколько ухудшились у 4-х исследуемых. Надо отметить, что по сравнению II гр. у лиц I гр.
послеоперационный период имел более гладкое течение. У больных не выявлялась сильная гиперемия, а только смешанная конъюнктивальная инъекция средней степени, ни разу не встретилась резкая перикорнеальная инъекция, которая встречалась у 12% лиц после
АЛТП 270°. Болевой синдром отмечался пациентами реже и был менее выражен, чем в обычной практике. Реактивный подъем ВГД
имелся в I гр. только у трех пациентов, что значительно меньше, чем во II. В ней кратковременный скачок давления встречался в более
половины случаев.
Динамика реактивного синдрома через 18 месяцев – в I и во II гр.: ВГД находилось в пределах нормы, изменений со стороны состояния ДЗН за время наших наблюдений не отмечалось, периферическое поле зрения за это время не изменилось ни у одного больного
обеих групп. Острота зрения у лиц I гр. на 33 глазах не ухудшилось, а на 4 снизилось на 0,1, что было связано с развитием катаракты.
У лиц II гр. на 26 глазах она осталась без изменения, на 2-х снизилась на 0,1 и на 2-х на 0,2, так же из-за катаракты. Нормализация офтальмотонуса и стабилизация функций глаза, в I гр. достигнуто в 96% случаев, во II в 95%.
Заключение: Сравнительная характеристика лазерного лечения показала, что разработанная оригинальная лазерная методика ЛТПЗ 270°, проводимая при ПОУГ с использованием лазера на парах золота, является патогенетически ориентированной и результативной для нормализации ВГД и стабилизации зрительных функций глаза. Она обеспечивает щадящий режим воздействия на ткани глаза,
что дает возможность ее использования в качестве самостоятельного вида лазерного лечения ПОУГ.
Список литературы: 1. Анисимова Н.Ю., Анисимов С.И., Новак И.В. Глаукома на рубеже тысячелетия: итоги и перспективы // Материалы Всерос. Научно-практ. конф. – М., 1999. С. 296–298. 2. Нестеров А.П. Глаукома. – М.: Медицинское информационное агенство,
2008. 3. Новодережкин В.В. Автореф. канд. мед. наук. – М., 1998. 4. Ayala M., Chen E. The influence of topical prostaglandin analogues in
inflammation after selective laser trabeculoplasty treatment. J. Ocul. Pharmacol. Ther. 2012 Apr; 28 (2): 118–22. 5. Bovell A.M., Damji K.F. Long
term effects on the lowering of intraocular pressure: selective laser or argon laser trabeculoplasty // Can. J. Ophthalmol. – 2011. V. 46, № 5.
P. 408–413. 6. Goldenfeld M., Geyer O., Segev E., Kaplan-Messas A., Melamed S. Selective laser trabeculoplasty in uncontrolled
pseudoexfoliation glaucoma. Ophthalmic Surg Lasers Imaging 2011. Sep-Oct; 42 (5): 390–3. 7. Gracner T., Falez M., Gracner B., Pahor D.
Long-term follow-up of selective laser trabeculoplasty in primary open-angle glaucoma. Klin Monatsbl Augenheilkd 2006. Sep; 223 (9): 743–7.
8. Hong В., Winner J., Martone J., Wand M., Altman B., Shields B. Repeat selective laser trabeculoplasty. J. Glaucoma 2009; 18 (3): 180–3.
ВОЗРАСТНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ЦИТОКИНОВОГО СТАТУСА ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ ГАСТРИТЕ
В.А. Крулевский1, И.М. Кветной1, 2, Н.С. Линькова1, 3
1
Санкт-Петербургский институт биорегуляции и геронтологии,
2
НИИ акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта РАМН,
3
Санкт-Петербургский государственный политехнический университет
Патология желудочно-кишечного тракта является одной из наиболее распростареных и ее проявления часто нарастают у лиц старших возрастных групп. Одним из начальных этапов патологического процесса в желудке является гастрит, который сопровождается иммунопатологическими процессами и может привести к развитию язвы желудка. Целью исследования явилось изучение цитокинового
статуса у пациентов с хроническим гастритом.
Материалы и методы исследования. Проведено обследование 200 лиц среднего возраста от 40 до 59 лет (мужчин – 132 чел., женщин – 68 чел., средний возраст 46,2 ± 3,3 года) и 180 пациентов пожилого возраста от 60 до 74 лет (мужчин – 116 чел., женщин – 64 чел.,
средний возраст 65,8 ± 2,8 года) страдающих хроническим гастритом, верифицированным морфологически. Оценку уровня экскреции
ИФН-γ (гамма-интерферона) и ИЛ-1β (интерлейкина-1бета) в плазме крови проводили c помощью определения его концентрации иммуноферментным методом до и после курса лечения. Для статистического анализа данных использовали программу SPSS Statistic 7.0.
Результаты исследования. Концентрация ИФН-γ в сыворотке крови до начала лечения у больных хроническим гастритом среднего
возраста была достоверно выше (р < 0,01), чем у пациентов пожилого возраста и составила 73,7 ± 1,5 пг/мл против 21,75 ± 03 пг/мл.
При стихании воспалительного процесса и в период разрешения хронического гастрита, уровень ИФН-γ в сыворотке крови уменьшался
и составил у лиц среднего возраста 24,7пг/м л, а у пожилых – 22,6 ± 0,3 пг/мл. При этом у пациентов среднего возраста повышение
ИФН-γ являлось специфическим индикатором активности воспалительного процесса в желудке. У пожилых пациентов снижение данного показателя можно объяснить тем, что воспалительный процесс в желудке развивается на фоне уже имеющегося возрастного иммунодефицита. Средний уровень ИЛ-1β в сыворотке крови у пациентов пожилого возраста в фазу обострения составил 95,5 ± 1,6 пг/мл.
У пациентов среднего возраста с хроническим гастритом уровень ИЛ-1β в начале заболевания был достоверно выше (р < 0,01), чем у
пожилых пациентов и составил 188,1 ± 1,7 пг/мл. В период снижения активности воспалительного процесса в слизистой оболочке желудка
у лиц пожилого и среднего возраста концентрация ИЛ-1β в сыворотке крови уменьшалась и составила соответственно 51,4 ± 0,8 пг/мл и
262,3 ± 2,7 пг/мл.
Заключение. Таким образом, оценка цитокинового статуса отражает интенсивность и динамику иммунных процессов при заболеваниях желудка, что имеет важное диагностическое и прогностическое значение. Возрастной анализ цитокинового статуса у больных хроническим гастритом показал различную динамику провоспалительных факторов в развитии заболевания при герпетическом инфицировании. Так, у больных пожилого возраста отмечалось понижение провоспалительных цитокинов ИЛ-1β, ИФН-γ по сравнению с лицами
среднего возраста.
89
КЛИНИЧЕСКАЯ ГЕРОНТОЛОГИЯ, 9-10, 2014
ХИРУРГИЧЕСКИЙ ПОДХОД В ИССЛЕДОВАНИИ ФУНДАМЕНТАЛЬНЫХ ВОПРОСОВ ГЕРОНТОЛОГИИ
А.В. Куликов, Д.А. Куликов
Институт теоретической и экспериментальной биофизики РАН, г. Пущино
Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского
Аннотация. В статье представлены данные, иллюстрирующие использование хирургических методик при изучении фундаментальных аспектов старения, подходов к увеличению продолжительности жизни. Приведен обзор научной литературы, а также результаты
собственных исследований.
Стремительное развитие методологической базы способствует накоплению новых данных в различных областях науки, в том числе
в биологии, фундаментальной и клинической медицине [8,9,24]. При этом изменения «эволюционного», а подчас и «революционного»,
характера также затрагивают подходы, традиционно используемые в экспериментальных исследованиях. В настоящей статье освещены некоторые аспекты применения хирургических методов в свете изучения фундаментальных вопросов геронтологии. Не вызывает
сомнения, что лечение целого ряда возраст-ассоциированных заболеваний, а также заболеваний общего профиля у пожилых, требует
учета многочисленных особенностей течения конкретных патологий, специальной хирургической тактики и пр., – это чрезвычайно важное и актуальное направление. Однако основное внимание в рамках текущей статьи обращено на достижения последних лет и перспективы большой и малой хирургии в области моделирования экспериментальных процессов и состояний, а также разработки способов
увеличения продолжительности жизни.
Моделирование процессов и состояний. Возможность непосредственного воздействия на интересующие органы и ткани представляется важным преимуществом оперативных методик в биологическом эксперименте. Многочисленные хирургические приемы: резекция, иссечение, лигирование и т. д., – позволяют влиять на процессы, непосредственно связанные со старением, например, активность
половых желез [10,14,12,21].
Кроме того, все возрастающий интерес вызывают особенности течения модельных патологических состояний у пожилых животных –
в настоящий момент этому вопросу уделяется недостаточно внимания, наблюдается «перекос» в сторону исследований на молодых
особях. Изучение этих особенностей (наряду с половыми различиями) в эксперименте позволит более осознанно подойти к решению
клинических задач. При этом стоит отметить, что в экспериментах с применением хирургических методик фигурируют не только заболевания соматического профиля, но нарушения когнитивной сферы, исследуется связь этих явлений с возрастом; кроме того, рассматриваются аспекты, имеющие отношение непосредственно к операции [15,16,18,19].
Исследования в области увеличения продолжительности жизни достаточно разнообразны. Данное направление в определенной
перекликается мере с описанным ранее (моделирование процессов и состояний).
Обращает на себя внимание, что значительная часть публикаций имеет отношение к трансплантации тканей и клеток эндокринных
органов. Влияние терапии гормонами, в первую очередь половыми, на продолжительность жизни изучается давно и пристально. Применение хирургических способов, нацеленных на пересадку продуцирующих гормоны трансплантатов, инициацию регенерации эндокринных органов и восстановление их функций, являются альтернативой консервативной тактике [20,25]. Также необходимо отметить,
что высокий интерес связан с использованием не продуцирующих гормоны клеток, особенно «стволовых» [13,22].
Наш собственный опыт исследований по теме настоящей статьи связан преимущественно с разработкой трансплантологических
методик. Созданы различные техники пересадки гормонообразующих тканей как в не иммунопривилегированные, так и в иммунопривилегированные области (передняя камера глаза, семенник, некоторые отделы головного мозга).
Помещение трансплантата в обозначенные области позволяет использовать не только аутологичные, но и алло-/ксеногенные
ткани без иммуносупрессии. Данный подход успешно применен в целях значимого увеличения средней и максимальной продолжительности жизни экспериментальных животных (пересадка ткани тимуса в переднюю камеру глаза крыс Wistar) [6], компенсации модельного сахарного диабета (пересадка неонатальных/фетальных тканей поджелудочной железы в переднюю камеру глаза крыс
Wistar) [5] и др. Изучено влияние атопической ретрансплантации криоконсервированной ткани тимуса на иммунный статус стареющих животных [4]. Продолжаются эксперименты по моделированию различных состояний (хирургически инициированный первичный
мужской гипогонадизм, гонадэктомия и др.) и исследованию связи этих состояний с возрастными изменениями различных систем организма [7].
Заключение. В геронтологии обозначен широкий спектр задач, решению которых способствует появление новых методов исследования. Так, активно ведутся работы в области генетики старения [11,17], изучения значимости и профилактики негативных последствий
оксидативного стресса [1–3,23] и пр. При этом «традиционные» подходы претерпевают развитие и продолжают использоваться в работах фундаментального и практического профиля. Хирургические методы, которым посвящена настоящая статья, позволяют исследователю непосредственно воздействовать на внутренние органы и ткани организма, эффективно, быстро и контролируемо влиять на течение целого ряда процессов и т. д. Эти обстоятельства определяют актуальность указанных методов для фундаментальной, экспериментальной геронтологии и предоставляют дополнительные возможности в изучении вопросов продления жизни и активного
долголетия.
Работа выполнена при финансовой поддержке программы Президиума РАН «Фундаментальные науки – медицине», 2013, 2014 гг.
Список литературы: 1. Асадуллина Н.Р., Гудков С.В., Брусков В.И. // Фундаментальные исследования. 2011. Т. 10. С. 22–25.
2. Гудков С.В., Брусков В.И., Куликов А.В. с соавт. // Альманах клинической медицины. 2014. Т. 31. С. 61–65. 3. Гудков С.В., Брусков В.И.,
Куликов А.В. с соавт. // Альманах клинической медицины. 2014. Т. 31. С. 65–69. 4. Куликов А.В., Шишова Н.В., Гахова Э.Н. с соавт. // Биофизика живой клетки. 2008. Т. 9. С. 74–75. 5. Куликов А.В., Архипова Л.В., Смирнова Г.Н. с соавт. // Биозащита и биобезопасность. 2011.
Т. 8. № 3. С. 18–23. 6. Куликов А.В., Архипова Л.В., Куликов Д.А. с соавт. // Успехи геронтологии. 2013. Т. 26. № 4. С. 643–646. 7. Куликова П.А., Филюшкин Ю.Н., Куликов Д.А. с соавт. // Альманах клинической медицины. 2014. Т. 31. С. 8–11. 8. Куликов А.В., Архипова Л.В.,
Куликов Д.А. с соавт. // Биофизика. 2013. Т. 58. № 6. С. 1065–1068. 9. Хомякова Е.Н., Сергушев С.Г., Рябцева А.А., Андрюхина О.М. //
Альманах клинической медицины. 2013. Т. 29. С. 14–22. 10. Baeza I., De Castro N.M., Giménez-Llort L., De la Fuente M. // Journal of
Neuroimmunology. 2010. V. 219. № 1. P. 90–99. 11. Beekman M., Blanché H., Perola M. et al. // Aging cell. V. 12. № 2. P. 184–193. 12. Bellino
F.L., Wise P.M. // Biology of reproduction. 2003. V. 68. № 1. P. 10–18. 13. Butler R.N., Fossel M., Harman S.M. et al. // The Journals of
Gerontology Series A: Biological Sciences and Medical Sciences. 2002. V. 57. № 9. B333–B338. 14. Drori D., Folman Y. // Experimental
gerontology. 1976. V. 11. P. 25–32. 15. Felies M., Poppendieck S., Nave H. // Life sciences. 2005. V. 77. № 25. P. 3133–3140. 16. Fidalgo A.R.,
Cibelli M., White J.P. et al. // Neuroscience letters. 2011. V. 498. № 1. P. 63–66. 17. Gems D., Partridge L // Annual review of physiology. 2013.
V. 75. P. 621–644. 18. Kovacs E.J. // Experimental gerontology. 2005. V. 40. № 7. P. 549–555. 19. Liu F., Yuan R., Benashski S.E.,
McCullough L.D. // Journal of Cerebral Blood Flow & Metabolism. 2009. V. 29. № 4. P. 792–802. 20. Mason J.B., Cargill S.L., Griffey S.M. et al. //
Aging cell. 2011. V. 10. № 3. P. 448–456. 21. Mennenga S.E., Bimonte-Nelson H.A. // Brain research. 2013. V. 1514. P. 50–62. 22. Signer R.A.J.,
Morrison S.J. // Cell stem cell. 2013. V. 12. № 2. P. 152–165. 23. Speakman J.R., Selman C. // Bioessays. 2011. V. 33. № 4. P. 255–259.
24. Somel M., Guo S., Fu N. et al. // Genome research. 2010. V. 20. № 9. P. 1207–1218. 25. Sonmezer M., Oktay K. // Best Practice & Research
Clinical Obstetrics & Gynaecology. 2010. V. 24. № 1. P. 113–126.
90
XIX МЕЖДУНАРОДНАЯ НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ
ХРОНИЗАЦИЯ БОЛЕЗНЕЙ У ЛИЦ СТАРШИХ ВОЗРАСТНЫХ ГРУПП
Л.Б. Лазебник, Ю.В. Конев, Л.И. Ефремов, И.А. Трубникова
Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова
По данным ВОЗ хронические болезни это длительные заболевания, как правило, медленно прогрессирующие. На сегодняшний
день хронические болезни, такие, как болезни сердца, инсульт, рак, хронические респираторные заболевания и диабет, являются ведущей причиной смерти в мире – они вызывают 75% всех случаев смерти.
Известно, что старение организма сопровождается сложными изменениями в структуре и функции его органов и систем. С возрастом снижаются адаптационные возможности организма, нарушаются процессы саморегуляции, возникает своеобразное течение болезней. Отмечается появление хронических заболеваний, причем очень часто отсутствует классическая схема развития болезни – острое
заболевание, а затем затяжное течение и, наконец, хронизация процесса. Причина этого кроется в следующем: ни одно из перенесенных на протяжении жизни индивидуума заболеваний не проходит без следа. Просто в более молодом возрасте уровень компенсаторных возможностей позволяет скомпенсировать нанесенный ущерб и процесс хронизации проявляется только в случае если ущерб нанесенный превышает уровень компенсаторых возможностей. Этот процесс внешне напоминает своей структурой – айсберг, у которого
только 1/10 часть видна над водой.
Поэтому для лиц пожилого возраста характерно появление хронических заболеваний, как бы среди «полного здоровья», т. е. минуя
острую фазу болезни. Примером может служить формирование хронической почечной недостаточности в пожилом и старческом возрасте, которая нередко в этой возрастной когорте проявляется как бы «ни откуда».
Воспитанный в духе «материализма», врач тут же начинает искать материальную основу болезни и, конечно же, находит ее – у кого
из пожилых людей нет либо явлений латентно протекающего пиелонефрита, либо склонности к мочекамнеобразованию. И диагноз уже
сформировался: пиелонефрит, ХПН.
А на самом деле история заболевания начинается в раннем детстве. Ведь кокковые инфекции переносили практически все дети и,
учитывая их тропизм к повреждению нефронов с исходом в нефросклероз, значительная часть нефронов у некоторых до 25–30% оказываются выведеными из строя еще в детском возрасте. Но компенсаторные возможности до поры до времени перекрывают нанесенный ущерб. Идут годы, человек вступает в пожилой возраст и начинают проявляться явления нефроангиосклероза, которые приобретают инволютивный характер (до 1,5% в год).
В результате этого, к 80 годам количество функционирующих нефронов перестает справляться с азотистым обменом и мы получаем ХПН, рефрактерную к любому виду лечения.
ГЕРОПРОТЕКТОРНЫЕ СВОЙСТВА ПЕПТИДОВ ПОЧЕК: МОЛЕКУЛЯРНО-КЛЕТОЧНЫЕ МЕХАНИЗМЫ
Н.С. Линькова1, 3, Р.И. Халимов1, Т. Е. Ничик1, А.П. Рыжак1, Г.А. Рыжак1, В.Х. Хавинсон1, 2
1
2
Санкт-Петербургский институт биорегуляции и геронтологии,
Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова,
3
Санкт-Петербургский государственный политехнический университет
Препараты, назначаемые пожилым больным с почечной патологией, обладают серьезными побочными эффектами и не могут быть
рекомендованы лицам старших возрастных групп [1,2]. Новым перспективным классом лекарственных средств являются пептидные
биорегуляторы [3,6]. Целью работы явилось сравнительное изучение влияния полипептидного комплекса почек и пептидов AED, EDL
на экспрессию маркеров функционпального состояния почек при их старении in vitro.
Материалы и методы исследования. В работе использованы органотипические и диссоциированные культуры клеток почек, полученные от крыс линии Wistar. Метод органотипического культивирования использовали для оценки общей пролиферативной способности ткани под действием пептидов [5]. Для этого определяли индекс площади (ИП), как отношение общей площади эксплантата вместе с
зоной роста к его изначальной площади. В работе использовали эксплантаты почек молодых (3 мес.) и старых (20 мес.) самцов крыс.
Ткань почек разделяли на эксплантаты и помещали в чашку Петри с коллагеновым покрытием («Jet Biofil»). Культивирование производили в 3 мл питательной среды, состоящей из 45% раствора Хенкса, 45% среды Игла, 10% фетальной бычьей сыворотки, глюкозы
(10 мг/мл) и гентамицина (0,5 мг/мл). В эксперименте использовали четыре группы эксплантатов: 1 – добавление в ростовую среду физиологического раствора; 2 – добавление раствора пептида AED из расчета 0,05 нг/мл; 3 – добавление раствора пептида EDL
(0,05 нг/мл); 4 – добавление полипептидного комплекса, выделенного из почек, в концентрации 20 нг/мл. Указанные пептиды были выбраны нами для исследования, так как в предворительных экспериментах для них были выявлены нефропротекторные свойства [6].
Продолжительность культивирования составила 3 сут.
Метод диссоциированного культивирования использовали для оценки экспрессии сигнальных молекул под действием пептидов –
маркера пролиферации Ki67, маркера ремоделирования межклеточного матрикса MMP14 и маркера апоптоза p53. Для этого производили иммуноцитохимическое окрашивание на исследуемые маркеры и определяли площадь экспрессии, как отношение площади, занимаемой иммунопозитивными клетками, к общей площади клеток в поле зрения. Первичные культуры клеток выделяли из ткани почек
молодых (3 мес.) крыс линии Wistar. Культивирование осществляли во флаконах с обработанной поверхностью объемом («Jet Biofil»).
Клетки выращивали в 5 мл культуральной среды, включавшей 83,5% DMEM, 15% фетальной сыворотки, 1,5% HEPES-буфер, антибиотики (50 000 Ед/фл пенициллина G и 50 мг/фл стрептомицина), L-глутамин. Для пересева клеток использовался раствор трипсина и
версена в соотношении 1:3 («Биолот»). При каждом пересеве производили добавление раствора с пептидами в ростовую среду. Культуры для изучения экспрессии каждого из указанных маркеров разделили на четыре группы: в 1 группу (контрольную) добавляли физиологический раствор, во 2 группу добавляли пептид AED, в 3 группу – пептид EDL и в 4 группу – полипептидный комплекс почек. Пептиды
AED и EDL добавляли в культуральную среду в концентрации 20 нг/мл, а полипептидный комплекс почек – в концентрации 100 нг/мл.
В предыдущих экспериментах данные концентрации продемонстрировали наибольшую эффективность. Культивирование клеток проводили до 14-го пассажа, на котором производили иммуноцитохимическое окрашивание. 14-й пассаж расценивали как «старые» культуры в соответствии с рекомендацией Международной ассоциации исследований клеточных культур (США, 2007). Для иммуноцитохимического окрашивания культур клеток почек использовали первичные моноклональные антитела к Ki67 (Novocastra, 1:50), p53
(Novocastra, 1:50) и ММР14 (Novocastra, 1:75).
Для оценки результатов реакции проводили морфометрическое исследование с помощью системы компьютерного анализа микроскопических изображений, состоящей из микроскопа Nikon Eclipse E400, цифровой камеры Nikon DXM1200 и программного обеспечения «Vidеotest Morphology 5,2».
Статистическую обработку данных проводили в программе «Statistica 7.0». Для анализа вида распределения и проверки нулевой
гипотезы использовали критерий Шапиро-Уилка. Для оценки статистической однородности нескольких выборок были использованы непараметрические процедуры однофакторного дисперсионного анализа (критерий Крускала–Уоллиса). Различия между группами считали статистически значимыми при р < 0,05.
91
КЛИНИЧЕСКАЯ ГЕРОНТОЛОГИЯ, 9-10, 2014
Результаты исследования и их обсуждение. В органотипических культурах почки наблюдали достоверное повышение индекса
площади под действием всех исследуемых пептидов. Полипептидный комплекс почек повышал ИП эксплантатов, полученных от молодых крыс, на 27%, а в эксплантатах, полученных от старых крыс – на 21%. При добавлении в среду пептида AED наблюдали повышение ИП на 26% в культурах почек молодых крыс, и на 23% – старых. При добавлении в среду пептида EDL выявлено увеличение
ИП на 27% в культурах почек молодых крыс и на 25% – старых. Полученные данные свидетельствуют о способности пептидов повышать пролиферативную способность ткани почки. В диссоциированной культуре полипептидный комплекс почек снижал площадь
экспрессии p53 на 42% и повышал площадь экспрессии Ki67 в 2 раза. Пептид AED не оказывал достоверного влияния на площадь
экспрессии Ki67, однако снижал площадь экспрессии p53 на 33%. Пептид EDL не оказывал влияния на экспрессию Ki67 и p53, однако, при его добавлении наблюдалось достоверное повышение площади экспрессии MMP14 в 1,5 раза, в то время, как другие исследуемые пептиды не влияли на экспрессию этого маркера. Полученные данные свидетельствуют о том, что полипептидный комплекс
почек и пептид AED, активирующие процессы клеточного обновления, могут рассматриваться как потенциальные геропротекторые
препараты для коррекции возрастной патологии почек в экспериментальных моделях на животных. Пептид EDL, мишенью действия
которого являются матриксные металлопротеиназы, может быть исследован как возможное средство для лечения фиброзной патологии почки [4].
Список литературы: 1. Горелик С.Г., Мудраковская Э.В., Колпакова Н.А. Характерные особенности хронических прогрессирующих
нефропатий в пожилом и старческом возрасте. // Фундаментальные исследования. – 2012. № 7. С. 283–288. 2. Ничик Т. Е., Линькова
Н.С., Красковская Н.А., Дудков А.В., Хавинсон В.Х. Молекулярные аспекты патологии почек // Успехи физиологических наук. 2014. Т. 45,
№ 1. С. 95–102. 3. Anisimov V.N., Khavinson V.Kh. Peptide bioregulation of aging: results and prospects // Biogerontology. 2010. V. 11.
P. 139–149. 4. Catania J.M., Chen G., Parrish A.R. Role of matrix metalloproteinases in renal pathophysiologies. // Am. J. Physiol Renal Physiol.
2007. V. 292. Р. 905–911. 5. Khavinson V.Kh., Linkova N.S., V.E. Pronyaeva, N.I. Chalisova, E.A. Koncevaya, V.O. Polyakova, T.V. Kvetnaya,
I.M. Kvetnoy, G.M. Yakovlev. A Method of Creating a Cell Monolayer Based on Organotypic Culture for Screening of Physiologically Active
Substances // Bull. Exp. Biol. Med. 2012. V. 153. № 5. P. 795–799. 6. Khavinson V.Kh., Malinin V.V. Gerontological Aspects of Genome Peptide
Regulation. // Basel (Switzerland): Karger AG. – 2005. – 104 p. 7. Khavinson V.Kh., Malinin V.V., Ryzhak G.A. Pharmaceutical substance
normalizing kidneys functions and method for producing the same. 30.10.2008. – Patent ЕА 010723.
ЭЛЕМЕНТНЫЕ КОМПЛЕКСЫ В ОРГАНИЗМЕ ЛИЦ СТАРШИХ ВОЗРАСТНЫХ ГРУПП С НОВООБРАЗОВАНИЯМИ
1
2
3
2
Е.А. Луговая , А.Л. Горбачев , С.Н. Тараканов , С.Н. Плеханов
1
Научно-исследовательский центр «Арктика» ДВО РАН,
2
Северо-Восточный государственный университет,
3
Областной онкологический диспансер, г. Магадан
В литературе накапливаются данные, позволяющие предположить универсальную роль микроэлементной физиологической системы в поддержании иммунитета (Кудрин и др., 2000). Известно, что возникающие с возрастом гипомикроэлементозы (Zn, Se, Fe, Mn, Co)
индуцируют иммуносупрессии и предрасполагают к возникновению опухолей (Кудрин, Скальный, 2001; Hansen et al., 1993). Обнаружено, что в волосах лиц с новообразованиями достоверно ниже концентрации Se, Mn, Ca и выше Hg и Na. В то же время избыточное поступление в организм токсичных химических элементов может приводить к нарушению жизненно важных процессов, например, механизмов деления клеток, процессов апоптоза и синтеза ДНК, выступать экзогенным канцерогенным фактором (Иванов и др., 2002; Перминова, 2004; Романюк и др., 2014; Katzenellenbogen, 2000; All Cancers..., 2012). Например, As, может серьезно нарушить механизмы
клеточной регуляции. Согласно современным представлениям, As является канцерогеном первого класса опасности и способен индуцировать апоптоз (Меньшикова и др., 1992; Скальная, 1994). Соответственно, как дефицит жизненно важных микроэлементов (Se, I, Zn,
Mn, Co и др.) в организме, так и повышенная концентрация токсичных микроэлементов (Pb, As, Cd и др.) приводят, в частности, к возникновению и росту числа онкологических заболеваний (Скальный, Демидов, 2000; Горбачев, Луговая, 2003; Ибрагимова и др., 2011;
Луговая и др., 2013; Roguljiж et al., 1980; Gupta et al., 1994; Combs, Clark, 1998; Grzybowska et al., 2002).
Выделяют несколько возрастных групп, являющихся наиболее чувствительными к условиям окружающей среды, среди которых дети и лица старшего возраста. Население г. Магадана пожилого и старческого возраста, проживающее в экстремальных природно-климатических и биогеохимических условиях Севера, послужило репрезентативной моделью для исследования взаимосвязи содержания
макро- и микроэлементов (МЭ) в организме человека и наличием злокачественных новообразований. Нами изучено содержание 25 МЭ
в волосах онкологических больных Магаданского областного онкологического диспансера (МООД) с впервые диагностированным диагнозом, специализированное противоопухолевое лечение которых еще не осуществлялось. Пробоподготовка и анализ образцов волос
проводился методами атомно-эмиссионной (АЭС-ИСП) и масс-спектрометрии (МС-ИСП) с индуктивно связанной аргоновой плазмой на
приборах Optima 2000 DV и ELAN 9000 (Perkin Elmer Corp., США) в ООО «Микронутриенты» (г. Москва). Статистическая обработка данных была произведена при помощи комбинированного информативного теоретического подхода, основанного на корреляционном, факторном анализе с учетом нелинейных зависимостей показателей элементной системы и функциональным статусом организма (Blokh,
Stambler et al. 2007, 2009; Blokh et al., 2008; Blokh, 2013).
Нами установлено, что элементный профиль обследованных лиц с новообразованиями значительно деформирован, у них в волосах обнаружен дефицит Co (100%), Ca и Mg (71%), Cu (57%), Zn (43%), P и Cr (29%) и избыток I и K (57%), Na (43%), Mn (29%). Важно
отметить, что избыток тяжелых металлов отмечен только в единичных случаях.
Наиболее ассоциированными с возрастом оказались такие элементы как Cr, Zn, P, Si, причем с увеличением возраста наблюдалась
тенденция к их дефициту. Что касается взаимосвязи с онкологическим диагнозом, то примененный статистический подход позволил выделить несколько типов зависимостей, включающих корреляционные коэффициенты и конкретный параметр: параметр-диагноз (элемент, возраст «age», пол), два параметра-диагноз и три праметра-диагноз, одновременно. При этом в первом случае на первое место
выходили Cr, Zn, Hg, Si, P, возраст, пол (по мере убывания значимости зависимости), во втором ведущими были группы «age»-Si, «age»Cr, «age»-Zn, в третьем – «age»-Si-Zn, «age»-Cr-Si, «age»-P-Si, «age»-Cr-Hg и так далее. При сравнительном анализе содержания тех
же пяти МЭ (Cr, Zn, Hg, Si, P) в организме контрольной группы того же возраста выявлено, что у здоровых лиц и пациентов МООД моложе 60 лет нет отличий по содержанию Zn, но выражены отличия по Cr, Hg, P, Si. У здоровых и пациентов старше 60 лет не было различий по содержанию Cr и Si. Различия также наблюдались и при ином сопоставлении групп. Примечательным оказалось, что у лиц с диагнозом «злокачественное новообразование» моложе и старше 60 лет отличий по содержанию МЭ нет, и в той и другой группе присутствовал весь комплекс (дисбаланс) вышеперечисленных элементов, содержание которых выходило за пределы нормальных значений, в
отличие от здоровых пациентов тех же групп.
Большой диапазон колебаний концентраций ряда элементов в исследуемой группе, к сожалению, не позволил включить их в комплексный статистический анализ.
Полученные данные еще раз демонстрируют сложную взаимосвязь выраженных нарушений минерального обмена с таким заболеванием как рак, который ассоциирован с возрастом.
92
XIX МЕЖДУНАРОДНАЯ НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ
ЭНЦЕФАЛОПАТИЯ У БОЛЬНЫХ ЦИРРОЗОМ ПЕЧЕНИСТАРШЕЙ ВОЗРАСТНОЙ ГРУППЫ:
ВОЗМОЖНОСТИ ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ
Е.Б. Малышева, П.Г. Зубаров, Д.Н. Шакурова
Нижегородская государственная медицинская академия,
Нижегородский гериатрический центр
Энцефалопатия у больных циррозом печени – представителей старшей возрастной группы имеет сложный генез, в первую очередь, ассоциированный с печеночно-клеточной недостаточностью и, безусловно, хронической ишемией тканей центральной нервной
системы в результате сосудистых нарушений. Печеночная энцефалопатия (ПЭ) является серьезным осложнением цирроза печени,
нередко определяет его течение и прогноз, независимо от возраста пациентов. Нервно-психический синдром, сопровождающий цирроз печени у больных старшей возрастной группы, обусловлен сочетанием метаболических нарушений и дисциркуляторных расстройств, в первую очередь, в тканях центральной нервной системы, а также печени. Стандартная терапия энцефалопатии у больных циррозом печени направлена на снижение концентрации аммиака в крови. Однако в группе пожилых пациентов такая терапия
бывает не всегда достаточной. Дополнительным подходом является использование препаратов, модифицирующих клеточный церебральный метаболизм.
Целью настоящей работы явилось изучение эффективности препаратов отечественного производства – НТФФ «Полисан», Россия – Цитофлавин (янтарная кислота, инозин, никотинамид, рибофлавин) инфузии и таблетки у больных циррозом печени и признаками
энцефалопатии у лиц старшей возрастной группы и лиц среднего возраста.
Под нашим наблюдением находилось 15 больных циррозом печени возрасте от 60 до 78 лет (1 группа), в том числе, алкогольный
цирроз выявлен у 10, вирусно-алкогольный – у 4, лекарственный – у 1 больного Группы сравнения составили 15 больных циррозом печени в возрасте от 35 до 50 лет (2 группа) и пациенты с циррозом печени разного возраста 15 чел., которым не применялся цитофлавин.
(3 группа). По тяжести цирроза печени больные 1 и 2 групп были сопоставимы. Так, в 1 группе класс А по Чайльд-Пью зарегистрирован
у 8 человек, класс В – 5, класс С – 2. Во второй группе класс А имели 6 человек, класс В – 10 чел, класс С – 2 чел. Латентную ПЭ имели
при поступлении 9 и 10 пациентов (соответственно, в 1 и 2 группе), ПЭ I стадии – 4 и 3, ПЭ IIстадии –2 и 2. Диагностика цирроза печени,
ПЭ и ДЭП проводились в соответствии с принятыми стандартами (в том числе с использованием нейровизуализации и краткой шкалы
оценки психического статуса MMSE). Всем больным проводилась стандартная терапия цирроза печени (включая реамберин, ремаксол,
оринитин-аспарагин) и в 1 и 2 группах – инфузии раствора Цитофлавина по 10 мл в сутки, внутривенно, в течение 10 дней. У пациентов
1 группы проводилась длительная поддерживающая терапия цитофлавином в таблетках курсом до 4 недель. Контроль клинических,
биохимических показателей, психометрических тестов проводились на 0–5–10–30 дни терапии.
Результаты: У всех пациентов с циррозом класса А отмечено улучшение биохимических показателей – снижение уровня билирубина, креатинина, уменьшение активности АлАТ, повышение протромбинового индекса и содержания альбумина и положительная
динамика со стороны нейро-психического статуса в 1 группе на 20–30 день лечения, во 2 группе – на 3–5 день лечения, в 3 группе – на
8–10 дни. У 15 из 15 больных с циррозом класса В отмечено уменьшение стадии энцефалопатии, улучшение биохимических тестов –
у 12. У 1 больного 1 группы с циррозом класса С – не отмечено положительной динамики, при нарастании стадии ПЭ, отека мозга больной умер. Полученные результаты позволяют сделать предварительные выводы:
1. У лиц старшей возрастной группы с циррозом печени энцефалопатия имеет смешанный генез – печеночно-клеточная недостаточность и хроническая ишемия мозга. 2. Целесообразно включение Цитофлавина в комплексую терапию энцефалопатии при циррозе печени. 3. У больных старшей возрастной группы применение цитофлавина особенно необходимо, учитывая дополнительный (сосудистый) фактор патогенеза энцефалопатии. Этим же пациентам требуется более длительная ступенчатая терапия препаратом цитофлавин (инфузии – таблетки). 4. Необходимо дальнейшее изучение эффективности и методики применения цитофлавина в комплексных
схемах лечения больных циррозом печени с признаками энцефалопатии.
КАЧЕСТВО ЖИЗНИ И ФАРМАКОЭКОНОМИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ У БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА
В УСЛОВИЯХ ГИПОЛИПИДЕМИЧЕСКОЙ ФАРМАКОТЕРАПИИ
Г.С. Маль, Ю.А. Кувшинова
Курский государственный медицинский университет
Сердечно-сосудистое заболевание (ССЗ) – лидирующая причина смертности во всем мире. По прогнозам экспертов, количество
смертей от ССЗ в мире возрастет за счет увеличения смертности среди мужского населения планеты до 24,2 млн. к 2030 году.
В настоящее время имеются немногочисленные данные о фармакоэпидемиологии препаратов, в том числе гиполипидемических,
но они не дают возможности выявить региональные особенности в фармакотерапии гиперлипопротеидемии
Цель работы: изучить частоту применения гиполипидемических препаратов, как оригинальных, так и дженериков, что позволило бы
определить потенциальные роль и место антисклеротических средств во вторичной профилактике ИБС.
Для решения поставленной цели требовалось решить следующие задачи:
1. Определить «качество жизни» больных ИБС с постинфарктным кардиосклерозом (ПИКС) использующих стандартную терапию в
сочетании с омега-3 ПНЖК (омакором) и симвастатином (симвастолом). 2. Провести фармакоэкономический анализ комплексного лечения больных ИБС с ПИКС по стандартной схеме и с включением омега-3 ПНЖК (омакора) или симвастатина (симвастола).
Материалы и методы: Под наблюдением находилось 90 мужчин в возрасте от 61 до 69 лет (65,1 ± 4,8) с ИБС постинфарктным кардиосклерозом и первичной гиперлипидемии (ГЛП) на фоне нарушений ритма.
У больных, получавших омега-3 ПНЖК (омакор) и симвастатин (симвастол), установили сходную по направленности динамику показателей качества жизни. Наиболее значительными оказались изменения в оценке состояния физического здоровья и его влияния на
качество жизни (57,2% для омега-3 ПНЖК (омакора) и 37,1% для симвастатина (симвастола)), и также на общий уровень социальной
активности (омега-3 ПНЖК (омакор) – 18,1%, симвастатин (симвастол) – 27,7%). Отмечено снижение влияния болевого синдрома на
качество жизни и достоверный прирост по шкале жизнеспособности (VT).
Фармакоэкономическое изучение, проведенное в работе, имело в основе разработанную концепцию исследования стоимости снижения 1% ХС и его фракций, частоты желудочковой и наджелудочковой экстрасистолии на 1%.
Средняя рыночная стоимость упаковки омега-3 ПНЖК (омакора, 1 г. № 28) составляет 1533 р., симвастатина (симвастола, 20 мг.
№ 28) 335 р.
Суммарная стоимость 8-и недельного курса лечения больных ИБС с ГЛП IIб и IV типов омега-3 ПНЖК (омакором) – 12264 р., а симвастатином (симвастолом) – 670 р.
Обращал на себя внимание факт, что монотерапия ГЛП симвастатином (симвастолом) более обоснована с точки зрения фармакоэкономики.
Заключение: 1. Проведенный анализ влияния изучаемых препаратов на качество жизни (опросник SF-36) больных ИБС показал достоверную положительную динамику основных показателей по шкалам опросника качества жизни, что являлось дополнительным моти-
93
КЛИНИЧЕСКАЯ ГЕРОНТОЛОГИЯ, 9-10, 2014
вационным критерием повышения комплаенса лечения. 2. Проведение фармакоэкономического анализа позволило рекомендовать в
лечении больных ИБС с ПИКС на фоне IV типа ГЛП ω-3 ПНЖК (4 г/сутки) в тех случаях, когда нарушения липидного обмена у больных
ИБС сочетаются с клинически значимой экстрасистолией, а также при невозможности назначения статинов или необходимости усиления гипотриглицеридемического эффекта.
НЕЙРОСЕТЕВОЙ АНАЛИЗ РИСКА ПРОГРЕССИРОВАНИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
У БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ СТАРШЕГО ВОЗРАСТА
Н.В. Медведев, Н.К. Горшунова
Курский государственный медицинский университет
Значительная распространенность хронической сердечной недостаточности (ХСН) в постоянно растущей группе населения старшего возраста в большинстве стран мира побуждает клиницистов к установлению надежных маркеров для ее ранней диагностики и
прогностической оценки риска прогрессирования заболевания. Использование нейронных сетей, определяющих вклад различных патогенетических механизмов в процесс прогрессирования ХСН у пожилых пациентов способно ускорить решение указанной задачи.
Цель исследования: определить возможности интегральной оценки риска прогрессирования ХСН на основе нейросетевого анализа
у больных артериальной гипертонией пожилого возраста.
Базу данных для обучения нейронной сети составили результаты обследования 162 пациентов, страдающих гипертонической болезнью II стадии, средний возраст – 67,8 ± 3,2 года. В базу для обучения было включено 147 больных, в базу для тестирования – 15 пациентов. В качестве выходного параметра служили функциональные классы ХСН. Разработана программа нейросетевого анализа
больных ХСН старшего возраста – Diagnosis of CHF (CHFv0.1), позволяющая после проведенного обучения на результатах выборки из
100 пациентов, установить со 100% вероятностью функциональный класс ХСН.
Результаты. Обучение нейроимитатора выполнено в режиме классификатора для консилиума из 15 нейросетей (network1–
network15) с заданной степенью надежности равной 0,1. Тестирование нейросетей после проведения процедуры упрощения за счет сокращения числа входных параметров выявило высокую степень уверенности прогноза функционального класса ХСН. Установлена факторная значимость входов – исследованных показателей, отражающих выраженность процессов перекисного окисления липидов, субклинического воспаления, апоптоза, интерстициального фиброза миокарда и др. в патогенезе ХСН при старении. Наиболее высокие
значения найдены для повышения артериального давления свыше 160 мм рт. ст. (0,61), конечного диастолического размера левого желудочка свыше 5 см (0,77), уровня активности С-реактивного протеина более 5 мг/л (0,68), концентрации тканевого ингибитора матриксной металлопротеиназы-1 менее 500 пг/мл (0,7), сывороточной каспазы-3 более 15 нг/мл (0,6), промозгового натрийуретического пептида 15 фмоль/л (0,64).
Применение нейросетевой модели диагностики и оценки риска прогрессирования ХСН позволило достоверно определить ее наиболее проблемные патогенетические механизмы у больных АГ пожилого возраста с целью назначения своевременной коррекции для
улучшения прогноза заболевания.
ЧЕРЕПНО-МОЗГОВАЯ ТРАВМА КАК МОДЕЛЬ УСКОРЕННОГО СТАРЕНИЯ МОЗГА
1
С.А. Михальский, В.В. Белошицкий , Т.Ю. Квитницкая-Рыжова
1
Институт геронтологии им. Д.Ф. Чеботарева НАМН Украины,
Институт нейрохирургии им. А.П. Ромоданова НАМН Украины, Киев
Черепно-мозговая травма (ЧМТ) является одной из актуальных проблем современной медицины. Выполняя комплексное исследование морфо-функциональных особенностей мозга при ЧМТ и последующей генной терапии крыс разного возраста [1], мы обратили
внимание на определенное сходство структурных изменений при ЧМТ и при старении. Таким образом, целью данной работы было установление наличия и степени сходства структурно-функциональных изменений СА1-зоны гиппокампа при экспериментальной ЧМТ и
старении.
Материал и методы. Исследование проведено на 25 взрослых (6–8 мес) и 20 старых (24 мес) крысах-самцах линии Wistar. Для проведения морфологических исследований гиппокампа животных забивали на 10 сутки после ЧМТ. Для определения апоптоза клеток мозга в более ранние сроки после ЧМТ часть животных забивали на 5 сутки от начала эксперимента. Животные были разделены на 6
групп: контроль – 10 интактных взрослых и 8 старых крыс (две группы); ЧМТ – 15 взрослых и 12 старых крыс с экспериментальной ЧМТ,
которых забивали на 5 и 10 сутки (четыре группы). Тяжелую ЧМТ моделировали с помощью свободного падения груза весом 450 г с высоты 1,5 м. Использована световая и электронная микроскопия и морфометрия [1]. Серийные фронтальные срезы мозга использовали
для иммуногистохимического исследования апоптоза TUNEL-методом с использованием набора реагентов «Apoptag® Plus Peroxidase
In Situ Apoptosis Detection Kit» («Chemicon», США). Апоптотической индекс (АИ) определяли как процент TUNEL-положительных ядер от
общего количества клеточных ядер. На полутонких срезах выполняли морфометрию – подсчет линейной плотности нейронов (ЛПН),
макроглии (ЛПГ) и микроглии (ЛПМ), т. е. количества клеток на единицу длины зоны СА1 гиппокампа (объектив ×20, окуляр ×10). Статистическую обработку данных выполняли с использованием непараметрического метода Вилкоксона-Манна-Уитни (PU).
Результаты и их обсуждение. Рассматривая ЧМТ как сверхсильный стресс, происходящий на фоне гипоксии мозга, мы сосредоточили свое внимание на СА1-зоне гиппокампа, – именно здесь наблюдаются характерные стресс-зависимые деструктивные изменения –
от потери дендритных шипиков до гибели нейронов. Нами было обнаружено нарушение цитоархитектоники СА1-зоны гиппокампа, с
участками «выпадения» нейронов. При подсчете ЛПН было отмечено, что при ЧМТ она снижается – в 1,4 раза и становилась такой
же, как у старых интактных (рис. 1). Снижение ЛПН при ЧМТ тесно связано с процессами апоптоза, которые, скорее всего, происходят в первые дни после травмы [2]. Количество клеток, находившихся в состоянии апоптоза, составляла не более 4,4% общего количества клеток (рис. 2). Выраженность апоптотических процессов в мозге значительно возрастала с возрастом – АИ у старых интактных
в 5–6 раз превышал этот показатель у взрослых. АИ при ЧМТ был значительно выше у старых животных, но изменение АИ, вызванное
травмой, было существеннее у взрослых: АИ увеличивался у них в среднем в 6 раз, а у старых животных – в 2,6 раза. Во всех экспериментальных группах апоптотические процессы оказались более интенсивными через 5, чем через 10 суток после ЧМТ – процессы апоптоза затухали со временем. По уровню апоптоза в мозге взрослые травмированные животные напоминали старых интактных, а уровень
апоптоза у старых после ЧМТ был значительно выше, чем у взрослых, и медленнее возвращался к уровню интактных животных.
При ЧМТ наблюдался выраженный глиоз в гиппокампе. Как известно, глиоз является одним из типичных признаков старения мозга.
Морфометрический анализ макроглии при ЧМТ показал значительный рост (на 41%) ЛПГ у взрослых животных, что делает их похожими
(по этому показателю на старых интактных (рис.3), у которых этот показатель даже несколько выше. При ЧМТ также имела место гиперплазия и гипертрофия (на ультраструктурном уровне отмечалось наличие крупных макрофагоподобных клеток с многочисленными крупными электронноплотными везикулами) микроглиоцитов: ЛПМ возрастала в 4,5 раза у взрослых травмированных животных
по сравнению с контрольными. Реакция микроглии оказалась подобной реакции макроглии, но при этом была значительно более выраженной.
94
XIX МЕЖДУНАРОДНАЯ НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ
0
Рис. 1. ЛПН СА1-зоны гиппокампа при
ЧМТ. Отличия достоверны (P < 0,05): * –
в сравнении со взрослыми, # – в сравнении с контролем.
Âçðîñëûå
Ñòàðûå
#
20
#α
Âçðîñëûå
Ñòàðûå
Рис. 2. АИ мозга крыс на 5 и 10 сутки после
ЧМТ. Отличия достоверны (P < 0,05): * – в
сравнении со взрослыми, # – в сравнении с
5 сутками, α – в сравнении с контрольными.
10
0
Êîíòðîëü
×ÌÒ
*
Êîíòðîëü
Âçðîñëûå
1
20
0
5 ñóòêè
*
Ñòàðûå
Ñòàðûå
Âçðîñëûå
Ñòàðûå
40
Âçðîñëûå
60
α
2
10 ñóòêè
* #
80
#
30
3
Ìèêðîãëèÿ
*
Âçðîñëûå
#
5 ñóòêè
*
100
Ìàêðîãëèÿ
* α
10 ñóòêè
120
4
ìì
40
Ñòàðûå
140
–1
* α
Âçðîñëûå
×ÌÒ
Êîíòðîëü
×ÌÒ
%
Âçðîñëûå
Êîíòðîëü
–1
ìì
160
×ÌÒ
Рис. 3. ЛПГ и ЛПМ СА1-зоны гиппокампа крыс
на 10 сутки после ЧМТ. Отличия достоверны
(P < 0,05): * – в сравнении со взрослыми, # – в
сравнении со взрослыми контрольными.
Результаты электронно-микроскопического исследования также свидетельствуют о значительных деструктивных изменениях в зоне
СА1 гиппокампа при ЧМТ, многие из которых сходны с таковыми, наблюдающимися при старении. При ЧМТ отмечалось усиление процессов апоптоза, нередко в ядрах нейронов присутствовали внутриядерные включения, преимущественно фибриллярного типа; в цитоплазме нейронов наблюдалась вакуолизация цистерн аппарата Гольджи и канальцев эндоплазматической сети, деструктивные изменения митохондрий (Мт), накопление липофусцина (Лф). Тождественные изменения наблюдаются и при старении.
После травмы большую часть деструктивно измененных Мт составляют формы с начальными стадиями деструкции и резко отечные формы (вакуолизированные, с деструкцией и дискомплексация крист). Большое количество разрушенных Мт может свидетельствовать не только о нарушении энергообеспечения клетки, но и об активации процессов апоптоза. Доля деструктивно измененных Мт при
ЧМТ у взрослых животных возрастает в десятки раз по сравнению с контролем, что также характерно и для процессов старения, однако
при ЧМТ выражено значительно сильнее.
Сходство структурных изменений гиппокампа при травматическом повреждении и старении проявилась и в накоплении Лф. Его
объемная доля в нейронах и глиоцитах взрослых животных после ЧМТ увеличивалась в 4 раза и была близка к величине этого показателя у старых животных. У них травма вызвала лишь удвоение Лф на фоне его высокого базового уровня у интактных животных. В цитоплазме у контрольных животных наблюдалось 1–4 гранулы, а при моделировании ЧМТ – до 10 и более. В глиоцитах количество гранул Лф и остаточных телец увеличивалось больше, чем в нейронах; при этом резко возрастал и объем гранул.
При ЧМТ отмечено повреждение более трети миелиновых волокон – в виде локального отека и деструкции нейритов, деформации
осевого цилиндра, его облитерации, а в ряде случаев – отслойки от миелиновой оболочки. При этом часто наблюдаются выраженные
нарушения миелиновых оболочек в виде их расслоения, дезагрегации, нарушения ламеллярной структуры, формирования вздутий и
выпячиваний. Большинство из этих проявлений травмы характерны и для процесса старения, однако степень повреждения аксонов при
ЧМТ существенно выше. Кроме того, аксоны старых животных, по сравнению со взрослыми, поражаются сильнее при ЧМТ.
При ЧМТ наблюдался значительный отек отростков астроцитов (особенно выраженным в перивазальних участках), в ряде случаев
и их тел, а также нейронов и их отростков. Аналогичные характеристики присущи для нервной ткани старых животных.
Итак, большинство структурно-функциональных изменений основных элементов СА1-зоны гиппокампа, обнаруженных при экспериментальной ЧМТ, оказались тождественными проявлениям старения, что дает основание считать такой вариант травмы приемлемой
моделью ускоренного старения мозга. Кроме того, механизмы обоих процессов, по-видимому, характеризуются определенным сходством, поскольку старение, как и ЧМТ, является фактором, способствующими развитию нейродегенеративных заболеваний.
Список литературы: 1. Педаченко Є.Г., Білошицький В.В., Михальський С.А. та ін. Можливості генної терапії пошкоджень головного
мозку і функціонального дефіциту при черепно-мозковій травмі у щурів різного віку. // Журнал НАМН України. 2012. Т. 18. № 2.
С. 171–185. 2. Jia F., Mao Q., Liang Y.-M., Jiang J.-Y. Effect of post-traumatic mild hypothermia on hippocampal cell death after traumatic brain
injury in rats // J. Neurotrauma. 2009. V. 26. P. 243–252.
ЭКСКПРЕССИЯ МАРКЕРА СТАРЕНИЯ p21 В БУККАЛЬНОМ ЭПИТЕЛИИ ЛЮДЕЙ ЗРЕЛОГО, ПОЖИЛОГО
И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА
С.И. Мурсалов1, В.О. Полякова1,2, А.В. Костылев1, Г.И. Гурко1, А.О. Дурнова2, Ю.С. Крылова2
1
2
Санкт-Петербургский институт биорегуляции и геронтологии,
НИИ акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта РАМН, Санкт-Петербург
Буккальный эпителий (БЭ) рассматривается в качестве доступного биологического материала для прижизненных молекулярно-клеточных исследований, позволяющих диагностировать ускоренное старение и возрастную патологию. Одной из важнейших характеристик темпа старения организма на молекулярном уровне является снижение синтеза регуляторных белков, важнейшими из которых являются транскрипционные факторы. В связи с этим целью работы явилась изучение экспрессии транскрипционного фактора р21 в БЭ у
людей разного возраста.
Материалы и методы исследования. Образцы БЭ были разделены на 3 группы: 1 – лица зрелого возраста (45–59 лет), 2 – люди пожилого возраста (60–74 г.) и 3 – лица старческого возраста (75–89 лет). Цитологические мазки готовили методом жидкостной цитологии
с использованием автоматизированной системы Novoprep, Франция. Для иммуногистохимического исследования использовали первичные моноклональные антитела к маркеру р21 и вторичные биотинилированные антимышиные иммуноглобулины. Пермеабилизацию
проводили 0,1% тритоном Х100. Визуализацию реакции выполняли с применением пероксидазы хрена и диаминобензидина. Оценку
результатов иммуногистохимического окрашивания проводили морфометрическим методом на микроскопе Nikon Eclipse E400 с использованием программы Vidеotest Morphology 5.2 по показателю площади экспрессии.
Результаты исследования. Площадь экспрессии транскрипционного фактора р21 в буккальном эпителии лиц зрелого возраста составила 2,31 ± 0,12%. У лиц пожилого возраста этот показатель был выше, чем в зрелом возрасте, и составил 2,78 ± 0,08% (p < 0,05).
У пациентов стаческого возраста указанная тенденция сохранялась и была даже более выражена, чем в пожилом возрасте. Так, пло-
95
КЛИНИЧЕСКАЯ ГЕРОНТОЛОГИЯ, 9-10, 2014
щадь экспрессии р21 у лиц в возрасте 75–89 лет составила 4,06 ± 0,17% (p < 0,05), что практически в 2 раза выше по сравнению с людьми зрелого возраста.
Заключение. Известно, что транскрипционный фактор р21 является маркером клеточного старения и участвует в активации внутриклеточных сигнальных путей, которые индуцируют апоптоз клеток в различных тканях. Полученные данные свидетельствуют о том,
что возрастное повышение синтеза молекулы р21 в буккальном эпителии обуславливает резкое усиление процессов клеточной гибели,
что может являться одним из молекулярных механизмов старения.
ВЛИЯНИЕ ДИПЕПТИДА НА РАЗВИТИЕ ОРГАНОТИПИЧЕСКОЙ КУЛЬТУРЫ КОЖИ МОЛОДЫХ И СТАРЫХ КРЫС
1
1,2
О.А. Орлова , Н.И. Чалисова , А.Н. Жекалов
1
2
2
Санкт-Петербургский институт биорегуляции и геронтологии,
Институт физиологии им. И.П. Павлова РАН, Санкт-Петербург
Актуальность. Старение кожи наиболее выраженно по сравнению с другими тканями организма. Для лиц старших возрастных групп
проявления возрастных изменений кожи являются актуальной социальной проблемой. В современной косметологии существуют различные способы коррекции возрастных изменений кожи, однако они не всегда сочетают в себе безопасность и эффективность. Короткие пептиды являются новым поколение геропротекторных средств, не вызывающих побочных эффектов и активирующих физиологические функции организма.
Целью работы явилось скрининговое исследование действия дипептида Leu-Lys на развитие органотипической культуры ткани кожи молодых и старых крыс.
Материалы и методы. Исследование проводили в органотипических культурах клеток кожи у молодых и старых крыс линии Wistar.
Органотипические культуры выращивали в среде, содержащей 40% раствора Хенкса, 30% раствора Игла, 25% фетальной бычьей сыворотки, глюкозу (0,4%), инсулин (1 ЕД/мл) и гентамицин (0,2 мг/мл). Для визуализации эксплантатов применяли микротеленасадку для
микроскопа (серия 10, МТН-13 «Альфа-Телеком», Россия). В органотипических культурах проводили определение индекса площади
(ИП). Для расчета индекса площади эксплантатов использовали программу PhotoM 1.2.В Индекс площади рассчитывали, как отношение площади зоны роста экспланта к его изначальной площади. Значение контрольной группы принимали за 100%, данные приведены
относительно контроля. Эксплантаты были разделены на 2 группы: 1 группа – контроль (добавление физиологического раствора),
2 группа добавление пептида Leu-Lys в концентрациях от 0,001 до 10 нг/мл.
Результаты исследования. При добавлении дипептида Leu-Lys в культуральную среду эксплантатов кожи молодых крыс стимулирующий клеточную пролиферацию эффект обнаруживался при концентрации дипептида 0,05 нг/мл, когда ИП эксплантатов увеличивался
на 36 ± 7%, при концентрации 0,1 нг/мл ИП увеличивался на 45 ± 11%, при концентрации 1 нг/мл ИП увеличивался на 28 ± 3%, и концентрации 2 нг/мл ИП увеличивался на 26 ± 5% по сравнению с контрольными значениями. В культурах ткани кожи старых крыс при различных концентрациях дипептида стимулирующий клеточную пролиферацию эффект выявлялся при концентрациях 1 нг/мл ИП увеличивался на 29 ± 5%, при 0,1 нг/мл – ИП увеличивался на 31 ± 7%, при 2 нг/мл ИП увеличивался на 31 ± 9% по сравнению с контрольными значениями.
Заключение. Выявленное на клеточном уровне действие дипептида Leu-Lys, стимулирующее пролиферацию ткани кожи молодых и
старых животных, свидетельствует о перспективности дальнейшего изучения этого пептида в качестве потенциального средства, восстанавливающего функциональную активность клеток кожи при ее старении.
ИОНИЗИРУЮЩЕЕ ИЗЛУЧЕНИЕ И СТРУКТУРНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ ГОЛОВНОГО МОЗГА
ПРИ ДИСЦИРКУЛЯТОРНОЙ ЭНЦЕФАЛОПАТИИ У ЛИЦ СРЕДНЕГО И ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА
И.В. Подсонная, Г.Г. Ефремушкин, Т.В. Крячкова, О.А. Зубова
Алтайский краевой госпиталь для ветеранов войн, г. Барнаул
Изучение патогенетических механизмов развития церебро-васкулярных заболеваний, обусловленных поражением церебральных
структур у лиц, подвергшихся воздействию ионизирующего излучения, остается одним из актуальных и до конца не решенных вопросов
клинической неврологии.
Цель исследования. Изучить влияние ионизирующего излучения на развитие атрофии головного мозга у лиц среднего и пожилого
возраста, имеющих клинические признаки дисциркуляторной энцефалопатии.
Материал и методы. В неврологическом отделении КГБУЗ «АКГВВ» обследовано 183 пациента с клиническими проявлениями дисциркуляторной энцефалопатии (ДЭ), мужчины в возрасте от 45 до 70 лет. В зависимости от радиационного анамнеза больные были
распределены на 2 группы: в 1-ю вошли 100 ликвидаторов последствий аварии (ЛПА) на Чернобыльской АЭС, во-вторую (группа сравнения, ГС) – 83 человека, не имеющие контакта с радиацией. Для верификации церебральной атрофии всем пациентам проводилось
МРТ-исследование головного мозга на базе ЛДЦ Международного института биологических систем г. Барнаула на аппарате – высокопольный магнитно-резонансный томограф фирмы «Siemens» (напряженность магнитного поля 1,0 Тесла, толщина срезов от 2 мм). Оценивали наличие очаговых изменений, лакунарных и территориальных инфарктов, ширину желудочков мозга и конвекситальных борозд,
выраженность лейкоареоза, признаков атрофии вещества головного мозга.
Результаты. По нашим данным зоны лейкоареоза выявлялись у 54,5% ЛПА и у 21,7% лиц ГС, мелкоочаговые изменения вещества
головного мозга – у 82,0% ЛПА и у 47,8% ГС, лакунарные и территориальные инфаркты верифицированы у 10,8% ЛПА, в ГС – у 7,2%
обследованных. Расширение конвекситальных субарахноидальных пространств выявлялось у ЛПА в 64,7% случаев, у лиц ГС – в 39,1%
случаев, увеличение объема желудочков мозга – у ЛПА в 55,1%, ГС – в 26,1% случаев, расширение ликворных систем обнаружено в
37,1% случаев у ЛПА,– в 13,7% случаев у пациентов ГС, явления атрофии мозга – у 65,9% ЛПА и у 41,3% лиц ГС. То есть, патологические очаговые изменения церебральных структур, в том числе, атрофия головного мозга, были более выраженные у ЛПА, чем у лиц без
радиационного анамнеза – в среднем на 23,8% (р < 0,001).
Заключение. Полученные нами результаты исследования указывают на то, что ионизирующее излучение оказывает значимое повреждающее воздействие на головной мозг, обусловливающее в последующем более прогрессивное течение дисциркуляторной энцефалопатии, обеспечивая более раннее постарение организма, наблюдаемое нами у ликвидаторов, проживающих в Алтайском крае
О ДОЛГОВРЕМЕННОМ КУЛЬТИВИРОВАНИИ КЛЕТОК БЕЗ ПЕРЕСЕВА
Л.Ю. Прохоров
Московский государственный университет им. М.В. Ломоносова
Введение. Как отмечалось в ранней работе автора (Прохоров, 1999), даже молодые и здоровые клетки в организме, способные к
быстрой пролиферации, не могут долго выживать в окружении старых, неделящихся клеток. Подобная ситуация наблюдается и в культурах клеток. Но если в культуре «старые» клетки не открепляются от ростовой поверхности и не освобождают место «молодым» клеткам, то «молодые» клетки не имеют возможности делиться и гибнут. Из-за этого гибнет и вся популяция клеток (Прохоров, 1999; 2003).
96
XIX МЕЖДУНАРОДНАЯ НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ
×èñëî æèâûõ êëåòîê íà êâ. ñì
800000
700000
600000
500000
400000
300000
200000
100000
0
Рис. 1. Вид культурального флакона.
800
1600
2400
3200
Âðåìÿ êóëüòèâèðîâàíèÿ, ñóò.
4000
4800
Рис. 2. Изменение числа живых клеток в культуре трансформированных клеток китайского хомячка при периодической замене ростовой
среды на свежую, но без смены культуральных флаконов. 1 – контроль (рост культуры без замены среды) 2 – эксперимент.
Мы пришли к заключению, что для омоложения организма необходимо устранять старые клетки и межклеточные ткани (Прохоров,
2004, 2005). В данной работе приводятся результаты экспериментов подобные проведенным ранее (Прохоров, 1999; 2003), в которых культуры клеток росли в стеклянных флаконах без пересева, но при замене ростовой среды на свежую. Основным отличием является их сверхбольшая длительность. Эксперимент начат 2.11.2002 г. и продолжается по настоящее время более одиннадцати с половиной лет.
Материалы и методы. В работе использовали спонтанно трансформированные клетки китайского хомячка (ТККХ) полученные из
подкожной соединительной ткани, линия B11dii – FAF28, клон 431. Культуры клеток растили в стеклянных флаконах Карреля диаметром
54 мм, закрытых герметично резиновыми пробками (рис. 1 при температуре 37°С. Использовали среду Игла с 10% сыворотки крупного
рогатого скота. ТККХ не пересевали, но один раз в 3–4 сут, а позже один раз в 15 дней меняли среду на свежую. В течение всего эксперимента с 2.11.2002 г., который продолжается и в настоящее время, считали число живых клеток в каждом флаконе.
Результаты. На рис. 2 показано изменение числа живых клеток в культуре ТККХ при замене ростовой среды, но без смены флаконов. Видно, что клетки в культуре остаются живыми в течение более 11,5 лет. «Старые» клетки гибнут, открепляются от ростовой поверхности и переходят в ростовую среду. Тем самым они освобождают место для других клеток. Если в этот момент произвести замену
среды, оставшиеся во флаконе живые («молодые» или «взрослые») клетки, начинают вновь делиться и снова достигают насыщающей
плотности. Далее процесс повторяется.
Обсуждение. Напрашивается явная параллель с опытом, проведенным на гидре (Hydra fuska). Исследователи поддерживали жизнедеятельность этих животных примерно 8 лет. Большая индивидуальная продолжительность жизни обеспечивается тем, что старые
клетки слущиваются и заменяются молодыми (Lenhoff, 1959). Когда гидры переходят к половому размножению, при понижении температуры, у них останавливается процесс обновления клеток и они быстро погибают (Бриан, 1968). Т.о, для сохранения молодости и увеличения продолжительности жизни животных и человека необходимо непрерывно замещать стареющие клетки органов и тканей. Методику замещения автор предлагал в предыдущей своей работе (Прохоров, 2004).
Список литературы: Бриан П. Бластогенез и гаметогенез. В кн.: Происхождение и развитие половых клеток в онтогенезе позвоночных и некоторых групп безпозвоночных. Л., «Медицина», 1968. С. 17–74. Прохоров Л.Ю. Моделирование старения на стационарных
клеточных культурах. Дис... канд. биол. наук. М., 1999. 152 с. Прохоров Л.Ю. О связи продолжительности жизни организмов с некоторыми пролиферативными параметрами. Доклады МОИП. «Общая биология. 2002. Московское общество испытателей природы. М., 2003.
81 с. Депонировано в ВИНИТИ 14 июля 2003 г. № 1370-В2003. (с. 49–74). Прохоров Л.Ю. Можно ли остановить старение? Доклады
МОИП. Общая биология. Московское общество испытателей природы. Секция геронтологии. Доклад прочитан 19 декабря 2003 г. Депонировано в ВИНИТИ 11.10.2004 г. № 1585–В2004. С. 18–27. Прохоров Л.Ю. О возможности применения стволовых клеток для увеличения продолжительности жизни человека (Панацея от смерти?). Доклады МОИП. Общая биология. Московское общество испытателей
природы. Секция геронтологии. Доклад прочитан 19 декабря 2004 г. Депонировано в ВИНИТИ 2005 г. № В2005. С. 1–13. Lenhoff H.M.
14
Migration of C labeled cnidoblasts. Exptl. Cell Research. 1959. V. 17. P. 570–573. Цит. По: Б. Стреллер. Время, клетки и старение. М.: Мир,
1964. 251 с.
ОБНОВЛЕНИЕ КЛЕТОЧНОЙ МАССЫ ТКАНЕЙ И ОРГАНОВ КАК ОСНОВА ОМОЛОЖЕНИЯ ОРГАНИЗМА
Л.Ю. Прохоров
Московский государственный университет им. М.В. Ломоносова
Цели и задачи исследования. Старение почти одновременно захватывает все органы и системы организма. Если рассмотреть отдельно каждый стареющий орган (печень, почку, сердце и т. д.) или систему организма (нервная, лимфатическая, иммунная, кровообращения), то все они, как правило, образованы теми или иными клетками. Хорошо известно, что при старении в органах уменьшается число здоровых, жизнедеятельных клеток, увеличивается число мертвых клеток, часть из которых замещается соединительной тканью
(Стреллер, 1964). Из этого следует: для решения проблемы старения необходимо, чтобы клетки любого органа всегда состояли из жизнеспособных, молодых клеток, способных выполнять соответствующие функции. На самом деле не существует негибнущих, «вечных»
клеток, независимо от того, делятся они или нет. Даже в культурах трансформированных или раковых, клеток, последние постоянно гибнут, а место погибших клеток занимают молодые, дочерние клетки и поэтому такая популяция живет неограниченное время. Поэтому
нужно говорить не о «вечных» отдельных клетках, а о «вечных» популяциях клеток.
Описание методов и полученных результатов исследования. В своих исследованиях мы попытались показать, что для того, чтобы в
клеточной популяции (в органах или тканях или др.) всегда преобладали молодые работоспособные клетки, необходимо постоянно обновлять клеточную популяцию, т. е. устранять старые клетки и тем самым создавать возможности для молодых клеток делиться и восстанавливать популяцию клеток органа, чтобы он мог вновь выполнять свои функции. В наших экспериментах (Прохоров, 1999; 2003,
2005), один из которых был начат 25.11.2002 г. и продолжается по настоящее время, т. е. более 11,5 лет, показано, что при определенных условиях можно добиться того, что культура клеток в замкнутом пространстве может жить неограниченно долго. Использовали
культуры спонтанно трансформированных клеток китайского хомячка полученных из подкожной соединительной ткани, линия B11dii –
FAF28, клон 431. Клетки растили в стеклянных флаконах Карреля диаметром 54 мм, закрытых герметично резиновыми пробками в термостате при температуре 37°С. Использовали среду Игла с 10% сыворотки крупного рогатого скота. Культуры клеток не пересевали, но
97
КЛИНИЧЕСКАЯ ГЕРОНТОЛОГИЯ, 9-10, 2014
один раз в 3–4 сут, а позже один раз в 15 дней меняли ростовую среду на свежую. В течение всего эксперимента с 2.11.2002 г., который
продолжается и в настоящее время, считали число живых клеток в каждом флаконе. Клетки в культуре остаются живыми в течение более 11,5 лет (более 4200 дней). Это происходит за счет того, что старые клетки в стеклянных флаконах открепляются от ростовой поверхности, освобождают место для молодых клеток и при замене среды удаляются из флаконов. Из-за этого число живых клеток во
флаконах периодически меняется. В пластмассовых флаконах клетки сильно прикреплены к ростовой поверхности и старые клетки не
открепляются от ростовой поверхности и не удаляются из флакона при замене среды, не освобождают место для молодых клеток и вся
культура гибнет.
Заключение. Это может означать, что если мы создадим аналогичные условия в функционирующем органе или ткани, то они также
могут быть молодыми и полностью жизнеспособными и выполняющими свои задачи неограниченное время. Омолодив таким образом
все органы и ткани весь организм будет также омоложенным.
ПРОГРАММИРОВАНИЕ СТАРЕНИЯ: ГИПОТЕЗЫ И МЕХАНИЗМЫ
Л.Ю. Прохоров, В.И. Гудошников
1
1
Московский государственный университет им. М.В. Ломоносова,
Совет Международного общества DOHaD, г. Сан Пауло, Бразилия
Введение. За последние 10 лет интенсивность обсуждения программирования старения возросла. На беспозвоночных было показано наличие генов, вовлеченных в регуляцию продолжительности жизни (ПЖ) [Bredesen, 2004]. Эпидемиологические исследования и
работы на моделях лабораторных животных в рамках парадигмы онтогенетической природы здоровья и болезней (DOHaD) продемонстрировали возможность программирования риска возраст-зависимых заболеваний и участие глюкокортикоидов (ГК) в механизмах такого программирования [Gluckman et al., 2010]. Целью статьи является обсуждение гипотез и механизмов программирования старения.
Гипотезы программирования старения. Согласно [De [email protected] et al., 2005], старение связано с развитием посредством одной
программы. Михаил Благосклонный [Blagosklonny, 2009] рассматривает старение как «почти программу» (quasi-program), т. е. продолжение программы развития. Сходное мнение и у бразильских авторов [Feltes et al., 2011]. Другие [Gavrilov L.A., Gavrilova, 2004] предполагают, что высокая степень повреждений существует уже в пренатальном и неонатальном развитии. Согласно Fernandez-Capetillo
(2010) старение запрограммировано еще во внутриутробном развитии посредством изменений в стволовых клетках или их упаковках
(niches). Интересно мнение Prinzinger (2005), в соответствии с которым ПЖ запрограммирована генетически через уровень метаболической активности.
Аллометрия продолжительности жизни и ее механизмы. При росте определенный орган или часть тела растет так же быстро, как и
весь организм. При аллометрии может происходить отклонение от пропорциональности роста. Аллометрический метод филогенетического типа приводит к весьма интересному результату: несмотря на огромную разницу в значении массы тела от мыши до слона, общее
количество сердечных сокращений в течение всего периода жизни остается примерно одинаковым – 1 миллиард сердцебиений, за счет
того, что более крупные животные, которые в среднем и живут дольше, имеют меньшую частоту сердечных сокращений. Важной является находка Гульберта [Hulbert, 2008], в соответствии с которой филогенетическая разница в скоростях метаболических процессов определяется содержанием докосагексаеноевой кислоты (DHA) в фосфолипидном бислое биологических мембран. Мелкие животные
имеют в составе биомембран клеток большинства тканей (за исключением мозга) большее содержание DHA, чем крупные, что объясняет разницу в скорости метаболических процессов между животными разного размера. Более быстрое старение «запрограммировано» у мелких животных за счет более высокой метаболической активности.
Программирование патологического старения. Способность различных питательных веществ влиять на секрецию ГК зависит от их
метаболического потенциала, который определяется числом молекул АТФ, синтезируемых при их расщеплении [Szabo, Bruckner, 1995].
Также хорошо известно, что, по крайней мере, у лососей увеличение уровня ГК в связи с нерестом приводит к преждевременной их гибели из-за множественной недостаточности внутренних органов. Наши работы эпидемиологического характера заставляют усомниться
в наличии одной схемы старения [Goudochnikov, 2009] поскольку имеются половые различия в онтогенетической динамике заболеваемости и смертности [Гудошников, Прохоров, 2012].
Заключение. Рассмотренные вопросы затрагивают суть методологии некоторых геронтологических исследований. В процессе получения изолированных клеток может происходить увеличение их метаболической активности, сопровождающееся повышенным числом
митохондрий. С другой стороны, гены увеличения ПЖ, скорее всего, не работают в условиях вне лаборатории, из-за измененной реакции мутантов на стресс. Поэтому имеет смысл продолжать как эпидемиологические исследования, так и работы на моделях лабораторных животных, чтобы приблизиться к пониманию программирования старения.
Список литературы: Гудошников В.И., Прохоров Л.Ю. Ускоренное старение с наступлением менопаузы: возможная связь с гормональными изменениями и белками стресса // Пробл. стар. и долголетия (Киев), 2012. Т. 21. № 3. С. 274–279. Blagosklonny M.V. Agingsuppressants: Cellular senescence (hyperactivation) and its pharmacologic deceleration // Cell Cycle, 2009. V. 8. P. 1883–1887. Bredesen D.E.
The non-existent aging program: how does it work? // Aging Cell, 2004. V. 3. P. 255–259. Gavrilov L.A., Gavrilova N.S. Early-life programming of
aging and longevity: The idea of high initial damage load (the HIDL hypothesis) // Ann. N.Y. Acad. Sci., 2004. V. 1019. P. 496–501. Gluckman P.D.,
Hanson M.A., Buklijas T. A conceptual framework for the developmental origins of health and disease // J. Dev. Orig. Health Dis., 2010. V. 1.
P. 6–18. Goudochnikov V.I. Comparison of age-related dynamics and gender differences in morbidity and mortality caused by several groups of
diseases: no evidence for unique general scheme of aging potentially modifiable by perinatal programming // J. Dev. Orig. Health Dis., 2009. V. 1.
Suppl. 1. P. S123. Hulbert A.J. The links between membrane composition, metabolic rate and lifespan // Comp. Biochem. Physiol. [A], 2008.
V. 150. P. 196–203. De [email protected] J.P., Church G.M. Genomes optimize reproduction: Aging as a consequence of the developmental
program // Physiology. 2005. V. 20. P. 252–259. Feltes B.C., Poloni J.F., Bonatto D. The developmental aging and origins of health and disease
hypotheses explained by different protein networks // Biogerontology, 2011. V. 12. P. 293–308. Fernandez-Capetillo O. Intrauterine programming
of ageing // EMBO Rep., 2010. V. 11. P. 32–36. Prinzinger R. Programmed ageing: the theory of maximal metabolic scope // EMBO Rep., 2005.
V. 6. P. S14–S19. Szabo J., Bruckner G. ATP «potential» of nutrients may regulate plasma corticosteroid concentration: a hypothesis // J. Nutr.
Biochem., 1995. V. 6. P. 12–20.
НЕПСИХОТИЧЕСКИЕ ТРЕВОЖНЫЕ РАССТРОЙСТВА У ПОЖИЛЫХ ПАЦИЕНТОВ НА ЭТАПЕ ОБСЛЕДОВАНИЯ
В МНОГОПРОФИЛЬНОЙ БОЛЬНИЦЕ
П.П. Пырков
Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского,
Московская психотерапевтическая академия,
Городская клиническая больница № 7, Москва
Введение. По данным разных авторов, распространенность непсихотических тревожных расстройств среди других тревожных расстройств составляет более 15% [Strine T.W. et al., 2005; Н.М. Михайлова, Т.М. Сиряченко, 2006]. Однако до психиатра доходят только
0,3% из общего числа пациентов. У пациентов соматических больниц чаще отмечается тревога по типу ситуационно обусловленных
98
XIX МЕЖДУНАРОДНАЯ НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ
реакций, психогении, обусловленные ожиданием результатов клинико-лабораторных обследований, выбора методов лечения и эффективности лечения соматических заболеваний (нозогенные тревожные реакции). Тревога активизирует действия пациента по поиску оптимальной диагностики и лечения своего недуга.
Между тем, тревога на этапе обследования у пожилых соматически больных способна усугублять заболевания сердечно-сосудистой и дигестивной систем, принимая форму соматизированной (с участием соматических систем) тревоги, затрудняя дифференциальную диагностику.
Цели исследования включали изучение частоты, гендерных особенностей, зависимости тревожных расстройств от нозологии соматической патологии, эффективности форм и методов лечения тревожных расстройств в короткий период госпитализации.
Были использованы клинико-диагностический, клинико-психопатологический, клинико-терапевтический и статистический методы.
Результаты. В многопрофильной больнице на 1600 мест обследовано 4680 пожилых пациентов, женщин было 3240 (69%) в возрасте от 61 до 94 лет.
По направлениям поликлиник было госпитализировано 410 (8,8%) пациентов в отделения: кардиологические, кардио- и ангиохирургические, гастроэнтерологические – в связи с ишемической болезнью сердца, атеросклерозом магистральных артерий, варикозным
расширением вен ног, гипертонической болезнью, заболеваниями дигестивной системы, гинекологическими заболеваниями.
Плановая госпитализация предусматривала клинико-параклиническое обследование с выполнением коронарографии, холецистографии, стентирования, аортокоронарного шунтирования, лапаротомических операций по показаниям.
Через службу скорой медицинской помощи было госпитализировано 4270 (91,2%) пациентов: с переломами шейки бедра, голени,
бедра, плеча; инфарктом миокарда; тромбозами магистральных вен/артерий; калькулезным холециститом; острой задержкой мочеиспускания; маточным кровотечением.
Для уточнения наличия тяжелой соматической патологии комплексное клинико-параклиническое обследование занимало 3–10 дней.
Этот период неизвестности, отсутствие уточненного диагноза, все недомолвки и недосказанность, отсутствие у пациентов данных о результатах обследования усиливали тревогу, и ожидание окончательного вердикта, как отмечали все пациенты, превращалось в «страдания неизвестностью».
Со дня госпитализации до дня окончательного информирования пациента о его уточненном диагнозе, методах лечения пациент
пребывал в стрессовой ситуации. Больше всего в структуре тревожных переживаний выявлены канцерофобии, страх ампутации ноги/плеча, утраты автономной жизни. У пациентов отмечены укорочение и прерывистость сна, эмоциональная лабильность и сенситивность, снижение настроения, акцентуация жизни в больничной палате на сенестоалгиях, ожидание «судного дня».
В связи с указанными расстройствами была оказана психиатрическая помощь с согласия/по просьбе пациентов, которая оказывалась штатным психиатром согласно Закону РФ о психиатрической помощи. На этапе комплексного обследования до окончательного
выявления соматической патологии в связи с развитием тревожных расстройств нами оказывалась психотерапевтическая помощь. Оптимальной формой ее была индивидуальная рациональная психотерапия с использованием банка полученных клинико-лабораторных
параметров пациента и сравнением их с показателями общепринятой нормы. Такая разъяснительная психотерапия принималась всеми
пациентами, вселяла оптимизм и формировала комплаенс у пациентов.
Дезактуализация сомнений, обусловленная информированностью о диагнозе, методах лечения и перспективе, по данным пациентов «снимала камень с души».
Психофармакотерапия не была применима в связи с тем, что психотропные препараты способны изменить соматонозогнозию, но
не полезны для санации соматической болезни, диагноз которой еще не установлен.
Выводы. Отсутствие четкой информации о здоровье, заболевании, методах лечения и об ожидаемом эффекте у любого человека
является фактором стресса.
У пожилых пациентов с неминуемым наличием системной патологии и реальным риском для жизни при несвоевременной помощи,
отсутствие данных о конкретном заболевании и о степени риска для жизни, при нелечении их, является недопустимым в 21-м веке
условием.
Важно, чтобы в этом диалоге попавшего в беду пожилого пациента и оказывающего помощь врача не было условий для ятрогений.
Рациональная психотерапия в таких условиях способна дезактуализировать тревогу, готовя пациента к оптимальной терапии соматического заболевания.
НОНКОМПЛАЕНС У ПОЖИЛЫХ ПАЦИЕНТОВ С ПСИХОТИЧЕСКИМИ РАССТРОЙСТВАМИ В МНОГОПРОФИЛЬНОЙ БОЛЬНИЦЕ:
ОСОБЕННОСТИ ОРГАНИЗАЦИИ КОМПЛЕКСНОЙ СОМАТО-ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ
П.П. Пырков
Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского,
Московская психотерапевтическая академия,
Городская клиническая больница № 7, Москва
Введение. Термин нонкомплаенс (англ. noncompliance – несогласие, неуступчивость, неподатливость) означает отсутствие осознанной необходимости сотрудничества между лечащим врачом, пациентом и его родственниками. Причин нонкомплаенса несколько.
Часть из них относится к психологическим оценкам пациентами личности и профессиональных качеств врача.
Цели исследования включали изучение частоты, этиологии, методов ургентной психологической помощи пациентам с сочетанной
тяжелой соматической и психотической патологией.
Были использованы клинико-диагностический, клинико-психопатологический, клинико-терапевтический и статистический методы.
Результаты. Исследование проводилось в многопрофильной больнице с коечным фондом 1600 мест. За последние пять лет
(2009–2013 гг.) была оказана комплексная соматопсихиатрическая помощь 2200 пациентам с органическими психотическими и приравненными к ним расстройствами, при которых в остром периоде был выявлен нонкомплаенс. Тяжелая соматическая патология представляла угрозу жизни пациентов, в связи с чем помощь оказывалась без их согласия.
Пациенты были госпитализированы в неврологические отделения (560 – 25%), травматологические (410 – 18%), нейрохирургические (740 – 34%), терапевтические (490 – 23%).
Нонкомплаенс был выявлен в первые часы после госпитализации у 330 пациентов (15%) вследствие выраженной амнестической
спутанности, анозогнозии Антона–Бабинского, деменции, делирия. В последующие двое – четверо суток число пациентов, неспособных
соучаствовать в лечебно-диагностическом процессе, увеличилось до 45% (990 больных).
Параллельно с оказываемой ургентной соматической помощью (трепанация черепа при внутричерепных гематомах и вдавленных
переломах костей; лапаротомии с применением наркоза с искусственной вентиляцией легких, нарастанием симптомов дисметаболизма при экзо- и эндогенной интоксикации) увеличивалось число пациентов, утративших на время способность партнерства с врачами в
лечебном процессе.
Нонкомплаенс при выявленных психопатологических расстройствах обусловлен непониманием пациентом опасности для жизни
соматического заболевания, а также необходимости соблюдения лечебного регламента (удаление систем скелетного вытяжения и парентеральной инфузионной терапии, гемостатической помощи).
99
КЛИНИЧЕСКАЯ ГЕРОНТОЛОГИЯ, 9-10, 2014
Были выявлены следующие психопатологические расстройства: органический амнестический синдром (F04 – 36%), органический
делирий (F05 – 29%), алкогольные психозы (F10 – 11%), деменция и когнитивные расстройства (F00–F02 – 24%).
По ургентным показаниям всем пациентам лечебная помощь оказывалась без их согласия с оформлением специального протокола. Психиатрическая помощь оказывалась согласно Закону РФ также недобровольно в связи с невозможностью для пациентов быть
правовыми партнерами в лечебном процессе.
Фактически на период нонкомплаенса пациент с отмеченными психическими расстройствами получает статус недееспособного человека, хотя юридически такое состояние не оформляется.
Пациенты с психическими нарушениями грубо нарушали лечебно-охранительный регламент в палатах общих отделений. Для оптимизации лечебной помощи и сохранения регламента пациенты этой группы временно, до купирования острых психических расстройств, переводились врачом-психиатром в реанимационные отделения данной больницы. Лечебный регламент этих отделений
обеспечивал постоянный мониторинг поведенческих и патофизиологических параметров.
После купирования острых психических расстройств, по рекомендации врача-психиатра, пациенты возвращались в профильные
соматической патологии отделения данной больницы.
Выводы. Ежедневная практика многопрофильных больниц скорой помощи показывает, что часть пациентов госпитализируется с сочетанной тяжелой соматической патологией и соматогенными психическими (в т.ч. и психотическими) расстройствами, обусловливающими формирование нонкомплаенса. Отсутствие чувства болезни, а также нежелание лечиться и соблюдать лечебный регламент
представляют риск ауто- и гетероагрессии. Оправданным при таких расстройствах является лечение недобровольное, обоснованно
оформленное в медицинских документах комиссией врачей. Исследование также показало ведущую роль врача-психиатра в организации ротации пациента по мере развития психопатологических расстройств. Однако дефицит штатных психиатров ограничивает возможности для своевременной дезактуализации нонкомплаенса.
ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ ПОЖИЛЫМ ПАЦИЕНТАМ С СОЧЕТАННОЙ СЕНСОРНОЙ ДЕПРИВАЦИЕЙ
И КОМОРБИДНОЙ СОМАТИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИЕЙ В МНОГОПРОФИЛЬНОЙ БОЛЬНИЦЕ
П.П. Пырков
Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского,
Московская психотерапевтическая академия,
Городская клиническая больница № 7, Москва
Введение. Отечественный нейрофизиолог И.М. Сеченов (1935) сравнивал психическую жизнь с кинофильмом – панорамным, стереоскопически рельефным, цветным, стереофонически звуковым и богатым запахами и словами, – в котором отображена в динамике
реальная действительность.
Воспринимают реальную окружающую среду, названную Э.Г. Геккелем (Haeckel, 1834–1919) ойкологией (гр. oikos дом, родина + logos
понятие, мысль разум), сенсорные (лат. sensus чувство, ощущение) анализаторы (зрение, слух, обоняние, вкус, осязание). В дальнейшем вместо «ойкологии» стали использовать термин «экология», и, чаще всего, неправильно.
Трагедия настигает человека при тотальной потере слуха, но катастрофой является потеря зрения. Более того, к указанным утратам в пожилом возрасте добавляются различные хронические и острые соматические заболевания. Увеличивая страдания и вынуждая
пациентов все чаще покидать свой дом с адаптированной обстановкой в различные больницы, «букет болезней» многократно усиливает физический и психологический дискомфорт.
Цели исследования включали изучение: 1) частоты сенсорной депривации (амблиопия/амавроз; глухота); 2) использования технических средств коррекции зрения и слуха; 3) причин, при которых слуховые аппараты и очки были недоступны пациентам; 4) сочетания
вариантов сенсорной депривации с острыми соматическими заболеваниями; 5) организационных форм превенции ятрогенных последствий вследствие лишения пациентов возможности пользоваться очками и слуховыми аппаратами; 6) психиатрической диагностики,
а также форм и методов психотерапевтической помощи. Были использованы клинико-диагностический, клинико-психопатологический,
клинико-терапевтический и статистический методы.
Результаты. Исследование проводилось в многопрофильной клинической больнице скорой помощи с коечным фондом 1600 мест.
Было изучено 126 пациентов в возрасте 59–96 лет. Женщин было 89 (70%). Исследовались пациенты травматологических, реанимационных, нейрохирургического, абдоминальной хирургии, кардио- и ангиохирургического и терапевтических отделений.
Пациенты были госпитализированы в связи с: черепно-мозговой травмой (21%), инсультом (25%), инфарктом миокарда (27%), декомпенсированной ишемической болезнью сердца (ИБС) (6%), острой абдоминальной патологией (холецистит, панкреатит, перфоративная язва желудка, кишечное кровотечение) (21%). Высокая степень амблиопии с необходимостью постоянного пользования очками
была у 100%. Слуховыми аппаратами пользовались 92% пациентов более 6–7 лет.
Таким образом, в исследованной группе все пациенты для сохранения хотя бы ограниченной автономной жизни вынуждены были
пользоваться очками и слуховым аппаратом. Однако, по разным причинам у 75% пациентов после госпитализации с собой не оказалось названных приборов, вызывая у пациентов фрустрацию и стрессовую травму.
Были выявлены следующие причины потерь приборов: врачи «03» не придали значения и не помогли пациенту взять приборы с собой в больницу (45%); в приемном отделении больницы не проверили карманы одежды больного при сдачи ее на хранение и оставили
эти приборы в одежде (27%); внутри больницы при переводе пациента в другие отделения приборы были забыты в тумбочке в палате
(20%); случайно были повреждены при суетливой транспортировке больного (8%).
Озадачивает ятрогенный фактор: в 55% случаев лишение пациентов их приборов было отмечено внутри больницы и в 45% – на догоспитальном этапе, также по невнимательности врачей/ фельдшеров скорой медицинской помощи.
Утрата очков и слухового аппарата подавляла диапазон коммуникаций пожилого больного. Бесценный диалог «врач-пациент» утрачивался и превращался в разговор «слепого с глухим», почти полностью лишая пациента возможности быть полноправным партнером
в лечебно-диагностическом процессе.
Нарушались основные, веками наработанные, традиционно значимые в клинической медицине ценности эмпатии и комплаенса, но
не по воле пациента.
У лечащего врача-соматолога создавалось впечатление о возможном психическом расстройстве, в связи с чем и назначалось психиатрическое освидетельствование пациентов. Психиатрическая помощь оказывалась штатным психиатром согласно Закону РФ о Психиатрии, с согласия пациентов.
Исследование показало: не было выявлено ни одного случая с продуктивной психопатической симптоматикой; у 85% отмечались
тревожные расстройства непсихотического регистра, обусловленные конкретной психотравмирующей ситуацией; нозофобическая симптоматика (92%) была обусловлена синдромами острой соматической болезни, отсутствием вербального разъяснения лечащими врачами-соматологами о диагнозе, методах и сроках лечения, предварительном прогнозе заболевания; чувство вины, собственной немощности у 89% было обусловлено бытовым дискомфортом в неизвестном помещении, затруднениями в обеспечении личной гигиены и питания; у всех пациентов отмечалась эмоциональная напряженность в связи с отсутствием в первые несколько дней очков и слуховых
аппаратов.
100
XIX МЕЖДУНАРОДНАЯ НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ
Реальная перегрузка врачей стационаров, отвлечение на оформление возрастающего числа документов-вкладышей в историю болезни, подписываемых пациентами, – с одной стороны, и низкий уровень эмпатийности – с другой, чаще всего лишали пациентов исследованной группы необходимой информации, вызывая у них фрустрацию.
Рациональная индивидуальная психотерапия включала в себя создание условий для диалога, когда пациент мог сообщить о своей
болезни, а также разъяснения пациенту относительно диагноза, методах диагностики и лечения, и о реальном поиске его приборов.
Получение пациентами информации о заболевании и прогнозе, а также реальных результатах поиска исчезнувших приборов способствовало дезактуализации тревожного ожидания.
Выводы. Отсутствие чувства эмпатии (англ. empathy – сопереживание, умение поставить себя на место другого), в частности, у медиков, невольно ассоциируется с ошибкой при выборе профессии. Жертвами такой ошибки становятся пациенты. Особо травматичными оказываются слепые и глухие пожилые пациенты, госпитализированные неотложно в соматические больницы, но не по своей воле
утратившие очки и слуховые аппараты. Параллельно с поиском приборов таким пациентам необходима индивидуальная психотерапевтическая помощь и лечение соматической патологии.
ПСИХОТЕРАПИЯ ПОЖИЛЫХ ИНВАЛИДОВ, ПЕРЕВОДИМЫХ ИЗ МНОГОПРОФИЛЬНОЙ БОЛЬНИЦЫ
В ИНТЕРНАТЫ ОБЩЕГО ТИПА
П.П. Пырков
Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского,
Московская психотерапевтическая академия,
Городская клиническая больница № 7, Москва
Введение. Демографическая ситуация в стране, характеризующаяся в последние десятилетия увеличением доли престарелых,
требует совершенствования социального сервиса. Эта проблема усугубляется еще и увеличением числа инвалидов. С другой стороны,
отмечается тенденция отказа детей от забот по обеспечению пожилых и немощных родителей качественной помощью. Следует отметить также и судьбу одиноких инвалидов и больных престарелых людей, утративших способность к автономной жизни.
Цели исследования включали изучение психологического профиля пациентов, принявших вынужденное решение о переселении в
интернат системы социальной защиты, а также возможных форм и методов психологической протекции и психотерапии в начальном
периоде кардинального изменения их социального статуса.
Были использованы клинико-психопатологический, клинико-терапевтический, статистический методы и интервьюирование.
Результаты. Исследование проводилось в многопрофильной больнице с коечным фондом 1600 мест. Исследовано 514 пациентов в
возрасте от 45 до 89 лет, из которых женщины составляли 81%. У 59% пациентов была 2-я группа инвалидности, 17% являлись инвалидами 1-й группы. Наибольшее число пациентов находилось в травматологических отделениях (51% – переломы шейки бедра, переломы позвонка, длинных трубчатых костей, сочетанные переломы костей таза). Инвалиды вследствие инсульта составляли 40%. Остальные пациенты находились в кардиологических, пульмонологических и общетерапевтических отделениях. Более 93% (480 пациентов)
были в пенсионном возрасте.
Психиатрическое консультирование осуществлялось согласно Закону о психиатрической помощи (от 1992 г.). Целью консультации
являлось оформление медицинского заключения для определения профиля интерната (психиатрический или общий) по требованию
отделов соцобеспечения.
Осмотр врача-психиатра проводился только по письменной заявке лечащего врача-соматолога и при информированном согласии
пациента. Требовалось также наличие письменного согласия пациента на перевод в интернат. Психиатр проводил психиатрическое освидетельствование только при наличии подписанного пациентом стандартного бланка заявления о переводе в интернат, выдаваемого
отделом соцзащиты (соцобеспечения). Пациенты с деменцией в данное исследование не включены.
Психотерапевтическая помощь оказывалась всем пациентам, обследованным в период подготовки пакета медицинских документов
для интерната. Ощущение сильной подавленности и собственной физической немощи, необходимости примириться с судьбой и, оставив все, что было нажито за жизнь, переехать в «казенный дом на постоянное жительство», – для 100% пациентов это означало «крах
и финиш жизни». У всех пациентов отмечались психопатологические расстройства невротического регистра, среди которых доминировали депрессия, соматоформная вегетативная дисфункция, экзарцебация хронических соматических заболеваний.
Психотерапия проводилась индивидуально и по инициативе врача-психиатра. Включала в себя обсуждение юридических аспектов
решения об интенрировании в стационарное учреждение системы социальной защиты, была направлена на дезактуализацию первичных стрессогенных невротических расстройств. Обсуждались модели адаптации в непривычной для пациента будущей микросреде интерната, варианты терапии занятостью в сегрегированных условиях проживания и лечения. В процессе лечения было обязательным
использования подробного биографического материала.
Резюме. Таким образом, существующая практика формального подхода при оформлении пакета медицинских документов для устройства пациентов в интернаты, незнание пациентами своих прав, слабое представления об условиях проживания в интернатах, а также полное игнорирование врачами-соматологами «психотравмирующей бури», которую переживают их пациенты, – все это формирует
стрессогенные невротические расстройства, подлежащие активной психотерапевтической коррекции.
Такая помощь должна оказываться не столько врачами-психиатрами, сколько врачами-соматологами профильных отделений, поскольку не во всех соматических больницах предусмотрены врачи-психиатры, а тем более врачи-психотерапевты и психологи.
Однако перегруженность врачей-соматологов, при отсутствии у них опыта превентивной психопрофилактики социально-стрессовых психических расстройств, не позволяет оказывать адекватную помощь пожилым инвалидам при переезде в интернат.
ПСИХОТЕРАПИЯ ПОЖИЛЫХ ПАЦИЕНТОВ С ТРЕВОЖНЫМИ РАССТРОЙСТВАМИ, ГОСПИТАЛИЗИРОВАННЫХ
С ПЕРВИЧНЫМ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА В МНОГОПРОФИЛЬНУЮ БОЛЬНИЦУ
П.П. Пырков
Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского,
Московская психотерапевтическая академия,
Городская клиническая больница № 7, Москва
Введение. Значительный удельный вес первичного инфаркта миокарда среди кардиоваскулярных заболеваний, увеличение доли
молодых пациентов и четко выраженные нозогенные психопатологические расстройства при инфаркте миокарда требуют обязательной
психотерапевтической помощи. Игнорирование тяжелого психоэмоционального стресса с предпочтением фармакотерапии, как показывает практика, приводит к пролонгированию саногенеза и развитию стойких нозогенных психопатологических расстройств невротического регистра.
Цели исследования включали диагностику и изучение психопатологических расстройств, формирующихся в первые сутки после дебюта инфаркта миокарда. Изучалась эффективность психотерапии, оказываемой в этот период.
Были использованы клинико-диагностический, клинико-психопатологический, клинико-терапевтический методы.
101
КЛИНИЧЕСКАЯ ГЕРОНТОЛОГИЯ, 9-10, 2014
Результаты. Исследование выполнено в кардиологических, общем реанимационном и кардиореанимационном отделениях многопрофильной больницы на 1600 коек.
Все пациенты были госпитализированы по ургентным показаниям службой скорой медицинской помощи. Из них 43% были госпитализированы из дома, из общественных мест – 25%, с улицы – 19%, при самостоятельном обращении в больницу – 8%. У 5% диагноз определен в период лечения в других отделениях больницы в связи с госпитализацией их с другими диагнозами, и диагноз инфаркта миокарда у них рассматривался как коморбидный.
Обследовано 293 пациента в возрасте от 34 до 63 лет, из них мужчины составляли 68%. Более 89% пациентов были в пенсионном
возрасте. Психиатрическое консультирование проводилось по назначению врача-кардиолога. Обоснованием для этого были тревога,
бессонница, расстройства памяти, спутанность сознания и другие психопатологические расстройства, которые врачами-соматологами
оценивались как «психоз». Как показало исследование, развитию инфаркта предшествовали психосоциальные стрессоры на работе и в
семье (51%), алкогольная зависимость (27%), многолетняя гипертоническая болезнь, сахарный диабет, морбидное ожирение (22%) –
эту группу составляли пациенты в возрасте от 50 до 63 лет. Социальный статус был следующим: рабочие – 21%, инженерно-технические работники – 32%, научные сотрудники – 36%, пенсионеры – 8%, безработные – 3%.
Психотерапия проводилась параллельно с психиатрической диагностикой и фармакотерапией по инициативе врача-психиатра.
Применялась только индивидуальная рациональная психотерапия с целью дезактуализации дистресса, обусловленного внезапной госпитализацией, внутригоспитальным регламентом, ограничивающим свободу действий, а также нозогенным страхом (кардиофобией),
тревогой, неясностью для пациента перспективы лечения и социального статуса.
На степень выраженности психопатологических расстройств оказывали влияние уровень образования, профессия, интеллектуальные способности и возраст. Так, чем пациент был моложе и выполнял высококвалифицированную работу, преуспевал в обществе, тем
были ярче выражены расстройства. У исследованных пациентов были установлены следующие психопатологические расстройства: депрессия – 20%, тревога – 46%, фобии (кардиофобия, танатофобия) – 24%, мнемонические конфабуляторные расстройства со спутанностью сознания – 10%.
Рациональная психотерапия была направлена на повышение толерантности пациентов к непривычному постельному регламенту,
на исключение физических нагрузок; разъяснялись причины такой депривации активности. Пациентам с конфабуляторными расстройствами психотерапия проводилась после редукции этих расстройств. В последующие дни содержание психотерапии зависело от структур психопатологических переживаний пациента (фобии, тревога, аффективные расстройства).
Параллельно оказывалась помощь персоналу кардиореанимационных отделений по улучшению их информированности о психопатологических расстройствах пациентов и о специфике оказания комплексной терапии, включая психиатрическую и психотерапевтическую формы помощи.
Резюме. Рациональная психотерапия пациентов с дебютом инфаркта миокарда актуальна в первые сутки, хотя и в последующие
дни сохраняется ее необходимость. Для оказания такой формы психиатрической помощи в штате соматической больницы должен быть
предусмотрен врач-психиатр/психотерапевт.
ПСИХОТЕРАПИЯ ТРЕВОЖНЫХ РАССТРОЙСТВ У РОДСТВЕННИКОВ ПОЖИЛЫХ ПАЦИЕНТОВ,
ГОСПИТАЛИЗИРОВАННЫХ В РЕАНИМАЦИОННЫЕ ОТДЕЛЕНИЯ МНОГОПРОФИЛЬНОЙ БОЛЬНИЦЫ
П.П. Пырков
Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского,
Московская психотерапевтическая академия,
Городская клиническая больница № 7, Москва
Введение. Внезапность ухудшения здоровья, обусловленного техногенными катастрофами, террористическими и боевыми действиями, природными катаклизмами и другими чрезвычайными факторами, требует оказания интенсивной терапии, включая и реанимационную.
Специфика организации лечебно-диагностической помощи в отделениях реанимации с присущей ей закрытостью регламента ограничивает встречи пациентов со своими родственниками/родителями.
Понимая разумность закрытости отделения реанимации, вместе с тем, не всегда можно рассматривать такое положение жизненно
необходимым для пациента. С другой стороны, совершенно не учитывается то состояние стрессовой травмы, которую испытывают
родственники. Узнав, чаще всего, из других источников о трагедии, случившейся с родным человеком, родственники стремятся получить достоверную информацию от врачей, однако чаще получают отказ и очередную долю ятрогении. На практике психотерапевтическая помощь родственникам и вовсе не предполагается.
Цели исследования включали изучение психопатологических расстройств у родственников тех пожилых пациентов, которые были
госпитализированы по ургентным показаниям в реанимационные отделения. На основе полученных данных была предпринята психологическая и психотерапевтическая помощь в период лечения их родных в реанимационном отделении.
Методы: клинико-психопатологический, клинико-терапевтический, интервьюирование.
Результаты. Исследование проводилось в отделении общей реанимации, кардиореанимационном и нейрореанимационном отделениях многопрофильной больницы на 1600 коек. Исследовано 265 пациентов в возрасте о 16 до 61 года, из которых мужчины составляли
72%: в общем реанимационном отделении – 61%, нейрореанимационном – 21%, кардиореанимационном – 18%.
Пациенты были госпитализированы с диагнозами: инсульт (инфаркт мозга, геморрагический) – 19%, отравления психоактивными
веществами – 21%, сочетанная черепно-мозговая травма – 12%, острая кровопотеря – 10%, инфаркт миокарда – 13%, пароксизмальная тахикардия – 7%, диабетическая кома – 7%, суициды (ранения, отравления, падения с высоты) – 4%.
Госпитализированы с улицы – 31%, из дома – 63%, из других отделений этой же больницы – 3%, из других больниц – 3%. Более
50% родственников до госпитализации не имели возможности знать о трагедии, и полученная информация из больницы – от друзей и
от неизвестных свидетелей – была как «гром среди ясного неба» и способствовала развитию дистресса.
Психотерапевтическая помощь родственникам оказывалась врачом-психиатром по его инициативе. Необходимость такой помощи
выявлялась при встрече врача-психиатра с родственниками в отделении реанимации. В процессе беседы с 420 родственниками для
уточнения анамнестических данных о находящихся в реанимационном отделении пациентах у всех были выявлены психопатологические расстройства (тревога, бессонница, эмоциональная гиперестезия, снижение настроения, отчаяние, аффективная лабильность,
чувство вины и др.) невротического уровня.
Каждому третьему родственнику не рекомендовалась встреча с пациентом в связи с выраженными у них невротическими расстройствами, до получения в процессе психотерапии дезактуализации симптоматики. С другой стороны, отпускать домой с такими душевными расстройствами без оказания им доступной помощи нам представлялось негуманным.
Психотерапевтическая помощь оказывалась индивидуально. В процессе рациональной психотерапии были использованы в доступной форме данные о клинико-параклиническом состоянии пациентов. Обсуждались вопросы участия родственников в питании пациентов, продолжительность лечения в реанимационном и других профильных отделениях или больницах, перспективный прогноз саногенеза. Исследование показало, что все родственники сообщали о том, что в процессе психотерапии, по их мнению, «был снят камень с
души, появилась надежда и четкий план помощи родному». Участие родственников в качестве котерапевтов само по себе уже было те-
102
XIX МЕЖДУНАРОДНАЯ НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ
рапией занятостью, проявлением эмпатийного соучастия. Интервьюирование родственников на последующих этапах лечения показало
эффективность психотерапии в первые сутки после госпитализации в реанимационные отделения – в самый уязвимый для психогении
период.
Резюме. Исследование показало, что причиной психогенных невротических расстройств у родственников пациентов реанимационных отделений служили не столько вести о случившемся, сколько отсутствие полной информации о глубине повреждения здоровья, обтекаемые и скудные ответы врачей-соматологов.
Своевременная психотерапевтическая помощь родственникам, с роковой обреченностью предполагающих фатальный финал жизни близкого им человека, способна как дезактуализировать, так и оказать превенцию при данной психогении.
Однако отсутствие в штате большинства соматических больниц врача-психиатра/психотерапевта или же его перегруженность по
оказанию помощи госпитальным пациентам не оставляет шансов на организацию психотерапевтической помощи родственникам пациентов. В настоящее время такая помощь оказывается только по инициативе врача-психиатра.
ВЛИЯНИЕ СОЧЕТАННОГО ТЕЧЕНИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ И ОЖИРЕНИЯ НА КАЧЕСТВО ЖИЗНИ ПОЖИЛЫХ БОЛЬНЫХ
М.С. Рогачева
Курский государственный медицинский университет
Одним из критериев оценки эффективности оказания медицинской помощи населению, получившим в последние годы широкое
распространение, является качество жизни. Старение населения, раннее развитие и хронизация заболеваний, их широкая распространенность обусловливают явление полиморбидности, что в свою очередь оказывает негативное влияние на качество жизни населения.
В ряде работ показано, что и БА, и ожирение заметно снижают качество жизни пациентов.
Цель исследования: оценить качество жизни пациенток старше 60 лет с сочетанным течением бронхиальной астмы и ожирения.
Материалы и методы. В исследование были включены 60 пациенток, страдающих бронхиальной астмой, в возрасте от 60 до 65 лет
(средний возраст 62,4 ± 2,3), которые были разделены на две группы: 1-я группа – 30 человек с ожирением; 2-я группа – 30 женщин без
ожирения. Пациенткам проведено антропометрическое исследование, исследование качества жизни (КЖ). Для оценки КЖ использовался «Краткий общий вопросник оценки статуса здоровья (SF-36)» («MOS 36-Item Shot Form Health Survey»). Анкета содержит 11 разделов, включающих 36 вопросов, охватывающих 8 категорий качества жизни: физическая активность, ролевое физическое функционирование, боль, общее состояние здоровья, жизнеспособность, социальная активность, ролевое эмоциональное функционирование,
психическое здоровье. Статистическую обработку результатов проводили с использованием прикладных программ MS Excel 2010 и
Statistica 7.0.
2
Результаты и их обсуждение. Антропометрические показатели у пациентов 1-й группы составили: ИМТ – 36,1 ± 1,73 кг/м , окружность талии (ОТ) – 105,85 ± 3,5 см, ОТ/ОБ – 0,88 ± 0,03. У пациентов 2-й группы аналогичные показатели достоверно ниже (p < 0,0001),
2
чем в 1-й группе, и составили: ИМТ – 25,9 ± 1,6 кг/м , ОТ – 75,9 ± 3,88 см, ОТ/ОБ – 0,78 ± 0,01. Показатели КЖ больных обследуемых
групп значительно ниже средних значений в популяции. Достоверно более выраженное снижение всех показателей КЖ по сравнению с
общепопуляционными значениями наблюдались в группе больных с сочетанным течением БА и ожирения. У пациентов данной группы
наиболее существенными оказались изменения по шкалам физического функционирования, ролевого функционирования, обусловленного физическим состоянием, влияния эмоционального состояния на ролевое функционирование, социального функционирования. Показатели КЖ больных с сочетанной патологией по данным шкалам, за исключением социального функционирования, достоверно ниже
таковых у больных БА без ожирения и составили по шкале «физическое функционирование» 32,3 ± 5,9 против 51,2 ± 9,6 баллов, «ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием» – 12,4 ± 7,0 против 28,6 ± 13,2 и по шкале «влияние эмоционального
состояния на ролевое функционирование» – 19,7 ± 9,7 против 38,3 ± 17,0. Следует отметить крайне низкие значения показателей по
шкалам «ролевое функционирование...» и «эмоциональное функционирование...». Показатель КЖ по шкале «общее здоровье» снижался чуть меньше вышеперечисленных, но его значение также достоверно отличается как от среднепопуляционного, так и от показателя больных без сочетанной патологии. Показатели КЖ больных БА в сочетании с ожирением по шкалам «жизненная активность»,
«интенсивность боли» и «психическое здоровье» снижались в меньшей степени, и их значения не достигли уровня статистической достоверности в сравнении с соответствующими показателями КЖ больных БА с нормальной массой тела.
Следует отметить, что в группе больных без сочетанной патологии в наибольшей степени оказались сниженными значения показателей по тем же шкалам, что и у больных основной группы.
Вывод. Наличие сопутствующего бронхиальной астме ожирения значительно снижает качество жизни больных.
ВОЗМОЖНОСТИ ДИАГНОСТИКИ И ТЕРАПИИ ДИВЕРТИКУЛЯРНОЙ БОЛЕЗНИ ТОЛСТОГО КИШЕЧНИКА
У БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТОВ
А.А. Рунова, Н.И. Жулина, Л.А. Калинникова, М.В. Кежутина, В.М. Оксютович
Нижегородская государственная медицинская академия,
Нижегородский гериатрический центр
Цель работы: изучение возможностей диагностики с помощью клинических, лабораторных и инструментальных методов обследования для выявления дивертикулярной болезни толстого кишечника, а также изучение эффективности медикаментозной терапии у
больных пожилого и старческого возрастов.
Материалы и методы: нами наблюдались по случайной выборке 53 больных, поступивших в терапевтическое отделение Нижегородского гериатрического центра с различными патологиями внутренних органов, предъявлявшие в числе прочих и жалобы на рецидивирующие боли в животе, метеоризм, нерегулярный стул (чаще в виде запоров). Средний возраст этой группы больных – 65,2 ± 3,33 года, гендерный состав – 8 мужчин и 45 женщин.
Результаты и их обсуждение: при осмотре больных обращали на себя внимание вздутие и болезненность при пальпации по ходу
толстого кишечника (более выраженные в области нисходящей части ободочной кишки и сигмы). При проведении ирригоскопии у 17-ти
больных (средний возраст 70,5 ± 4,12 года) были выявлены как одиночные, так и множественные полные дивертикулы в нисходящем
отделе ободочной кишки, при этом у 9-ти больных – с явлениями дивертикулита. Среди лабораторных показателей в группе больных с
рентгенологическими признаками дивертикулита отмечено лишь небольшое увеличение СОЭ до18,1 ± 1,31 мм/час. При анализе клинических данных обращало на себя внимание то, что больные с выявленными дивертикулами в кишечнике жаловались на более выраженный абдоминальный синдром с постоянной локализацией его при пальпации. Таким образом, дивертикулярная болезнь среди больных с клинической симптоматикой со стороны кишечника у больных пожилого и старческого возрастов при случайной выборке встречается в 32% случаев, и более чем у половины из них имеются рентгенологические симптомы дивертикулита. Больным, имеющим только
клиническую симптоматику со стороны кишечника, поставлен диагноз синдрома раздраженного кишечника. Основу терапии для всех
больных составили диетические рекомендации с включением пребиотиков (мукофальк, закофальк), а также спазмолитиков (более выраженный эффект получен при лечении бускопаном в таблетках и платифиллином в инъекциях). Больным дивертикулярной болезнью
103
КЛИНИЧЕСКАЯ ГЕРОНТОЛОГИЯ, 9-10, 2014
дополнительно проводилось лечение антибактериальными препаратами (альфа-нормикс, метронидазол); при выявленном дивертикулите рекомендованы были препараты месалазина (салофальк в гранулах).
Выводы: для выявления дивертикулярной болезни толстого кишечника необходимым методом исследования является рентгенологический. Дивертикулярная болезнь у лиц пожилого и старческого возрастов при клинической симптоматике со стороны кишечника
встречается у одной трети больных и в половине случаев осложняется дивертикулитами. Кроме диетических рекомендаций и терапии
пребиотиками и спазмолитиками (холиноблокаторы), в лечение необходимо включать курсы кишечных антисептиков и противовоспалительных препаратов (месалазина).
ВОЗМОЖНОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ ЧРЕСКОЖНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ ПОД УЗ-КОНТРОЛЕМ
ПРИ ЛЕЧЕНИИ ОСТРОГО ХОЛЕЦИСТИТА У ПАЦИЕНТОВ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА
А.В. Сажин, С.В. Мосин, Г.Б. Ивахов, Д.А. Фрейдович, Б.К. Лайпанов
Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова
Проблема лечения острого холецистита у больных пожилого и старческого возраста является «неувядающей темой» не только изза роста пациентов старше 60 лет в глобальном масштабе, но и в связи с развитием малоинвазивной и интервенционной хирургии.
Признанная «золотым стандартом» лечения острого калькулезного и бескаменного холецистита лапароскопическая мультипортовая
холецистэктомия, далеко не всегда может быть применена у пациентов в пожилом и старческом возрасте. «Букет» сопутствующей патологии у данных категорий пациентов, частое сочетание патологии сердечно-сосудистой и дыхательной систем, является скорее правилом, чем исключением у геронтологического больного. Высокий операционно-анестезиологический риск, вероятность декомпенсации
сопутствующей патологии в послеоперационном периоде, ставит перед хирургом порой трудноразрешимую задачу в правильном выборе лечебной тактики, определении сроков консервативной терапии, возможности использования малоинвазивных методов хирургического лечения. Трудность решения вышеуказанных проблем еще более осложняется особенностями течения воспалительного процесса
в желчном пузыре у больных старших возрастных групп со склонностью к быстрому прогрессированию деструкции, сниженной реактивностью организма, атеросклеротическими изменениями стенок сосудов, чему подтверждение высокая доля первично гангренозных холециститов у пациентов старше 60 лет.
Современная интервенционная и малоинвазивная хирургия обладают большим набором различных пособий, которые могут быть
применены при лечении пациентов высокого хирургического риска. Наиболее известным из них является чрескожно-чреспеченочная
холецистостомия под контролем УЗИ и рентгенотелевидения. Впервые примененная в 1982 году Radder холецистостомия под контролем УЗИ по поводу острого холецистита сегодня часто является «малоинвазивным вмешательством выбора» при лечении больных с
острым холециститом, у которых имеются относительные или абсолютные противопоказания к хирургическому лечению. Действительно, использование УЗ-холецистостомии позволяет справиться с острым гнойно-воспалительным процессом в желчном пузыре более
чем в 90–95% случаев. И на этом предложении, учитывая такую высокую эффективность манипуляции, дальнейшее обсуждение проблемы лечения острого холецистита у больных старше 60 лет можно было закончить. Внедрение чрескожно-чреспеченочной холецистостомии казалось способно полностью решить саму проблему. Но кажущаяся панацея и последующая за ней эйфория вскоре сменились определенным настороженным отношением к ней хирургов и специалистов по интервенционной хирургии. Причиной тому, возникновение порой серьезных осложнений самой манипуляции и риск дислокации дренажа желчного пузыря в постманипуляционном
периоде. Так, по данным различных источников, частота осложнений холецистостомии под УЗ-контролем, как желчеистечение с развитием желчного перитонита, кровотечение из печени, а также выпадение холецистостомы достигает 14-16% случаев. Проведенные системные обзоры применения холецистостомии на больших групп пациентов [6] не проводят параллели между квалификацией специалиста и уровней осложнений. Т. е. любая УЗ-холецистостомия, впрочем, как и практически любая хирургическая манипуляция, несет в
себе непосредственный риск развития тяжелых вышеописанных осложнений, требующих проведения неотложной операции у заведомо
«мало обнадеживающего» пациента. Свидетельством этого и фигурирующая в профессиональной литературе цифра 0,6–1,2% летальности, непосредственно связанной с самим вмешательством. Вышеизложенные факты послужили поводом для дальнейшего поиска
способов купирования гнойно-деструктивного процесса при остром холецистите с использованием малоинвазивных технологий.
Одним из перспективных, но до настоящего времени использующимся в ограниченном количестве стационаров, методом лечения
больных является чрескожно-чреспеченочная пункция и санация желчного пузыря под контролем УЗИ. Предложенная впервые Kiss J. в
1988 году [3,5] сначала с диагностической, а потом и с лечебной целью манипуляция, постепенно завоевала умы специалистов в различных странах [1,2]. Так, за истекшие 10 лет свет увидели научные работы по данной тематике из Европы, США, Кореи, России и Японии, явно лидирующей по количеству исследований в этой области. Обобщенный сравнительный анализ перкутанных пункций и холецистостомий показал сравнимую эффективность данных методик. Значимым фактором явилось достоверно меньшее количество осложнений после пункции и санации желчного пузыря по сравнению с холецистостомией [4]. Казалось бы, парадоксальное явление
практически одинаковой эффективности пункционного вмешательства по сравнению с дренирующим при лечении гнойно-воспалительного процесса находит свое объяснение в нескольких факторах. Во-первых, отсутствие необходимости оставления дренажа при пункции автоматически исключает процент осложнений, связанных с его возможной дислокацией. Во-вторых, одномоментная декомпрессия
желчного пузыря, позволяет снизить внутрипузырное давление, которое является одним из факторов прогрессирования деструктивных
изменений стенки желчного пузыря при остром холецистите. В-третьих, отсутствие длительных потерь желчи по дренажу, приводящих
порой к серьезным метаболическим нарушениям и расстройствам водно-электролитного баланса, однозначно положительно сказывается на состоянии пациентов. В-четвертых, немаловажным является качество жизни пациентов, необходимость ухода за холецистостомой, длительность стояния которой колеблется в различных стационарах от 2 недель до 1 месяца и более. Отдельной проблемой является формирование наружных желчных свищей после удаления холецистостомы.
Краеугольным камнем остается вопрос: возможно ли при отсутствии постоянного дренирования полости эмпиемы желчного пузыря
справиться с гнойно-воспалительным процессом? Данному факту посвящено множество статей, которые на большом клиническом материале показывают возможность купирования острого холецистита в том числе с использованием повторных чрескожно-чреспеченочных пункций желчного пузыря. Строгое следование методики, необходимость тщательной санации полости антисептиком во время манипуляции, попытки гидродинамического воздействия на зону обструкции шейки конкрементом, а также использование пролонгированного воздействия антисептика в просвете полости желчного пузыря, привели к возрастанию клинической эффективности методики до
90–95% и снижению процента повторных пункций до 3–5%. Заслуживает внимания также методика эндоскопического дренирование
желчного пузыря. Манипуляция сегодня еще крайне редко применяется в отечественных стационарах вследствие своей трудоемкости,
необходимости большой лучевой нагрузки и относительно невысоким процентом технической выполнимости. Однако, по нашему мнению, данная манипуляция перспективна и в недалеком будущем займет свою нишу в решении этой хирургической проблемы.
Сотрудники кафедры общей хирургии и лучевой диагностики педиатрического факультета РНИМУ им. Н.И. Пирогова в своей практике имели возможность в практической деятельности оценить эффективность различных малоинвазивных методик при лечении острого холецистита у больных пожилого и старческого возраста. За истекшие 5 лет по поводу острого холецистита ультразвуковые перкутанные чреспеченочные вмешательства по поводу острого калькулезного холецистита были выполнены у 247 пациентов. Все пациенты
представляли группу высокого операционного-анестезиологического риска, оцененной по градации ASA III–IV. Соотношение мужчиныженщины составило 1:1,6. Средний возраст – 76,2 лет (от 60 до 95 лет). Критериями исключения были пациенты с признаками механи-
104
XIX МЕЖДУНАРОДНАЯ НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ
ческой желтухи, холедохолитиаза. Чрескожно-чреспеченочная холецистостомия выполнена у 157 пациентов, чрескожно-чреспеченочная пункция и санация желчного пузыря – у 90 больных. Положительный эффект после выполнения чрескожно-чреспеченочной холецистостомии отмечен у 93% пациентов, эффективность чрескожно-чреспеченочных пункций и санаций желчного пузыря составила
91,1%. Эффективность данных методик достоверно статистических отличий не имела. Осложнения при холецистостомии составили
3,8%. Осложнение после пункций и санаций желчного пузыря отмечено у одного пациента (1,1%).
В клинике у 27 пациентов апробирована тактика интервальной холецистэктомии, т. е. попытка радикальной операции в отсроченном порядке после стихания признаков острого воспаления желчного пузыря на фоне применения перкутанных вмешательств под контролем УЗИ без выписки пациента из стационара. При выполнении оперативных вмешательств более чем у 40% пациентов выявлены
интраоперационные признаки плотного трудноразделимого инфильтрата в зоне шейки желчного пузыря, что не только значительно удлинило среднее время выполнения лапароскопической холецистэктомии (138 ± 17,5 минут), но и потребовало конверсии доступа у
5 (18,5%) пациентов. Осложнения в раннем послеоперационном периоде возникли у 8 (29,6%) больных. Послеоперационная летальность в группе интервальной холецистэктомии составила 3,7%.
В заключении, следует отметить высокую эффективность чрескожно-чреспеченочной холецистэктомии и пункций и санаций желчного пузыря, их сопоставимую эффективность в плане купирования острого гнойно-воспалительного процесса в желчном пузыре. При
этом, более безопасной манипуляцией следует признать чрескожно-чреспеченочную пункцию и санацию желчного пузыря, сопровождавшуюся минимальным количеством осложнений. На основе проведенного исследования считаем возможным не рекомендовать
проведение интервальной холецистэктомии, от которой клиника отказалась в связи с высоким процентом осложнений и летальности.
Особый интерес в плане выработки оптимальной тактики малоинвазивного лечения больных с острым холециститом с высоким операционно-анестезиологическим риском представляет сравнительное рандомизированное исследование эффективности чрескожно-чреспеченочной холецистостомии и чрескожно-чреспеченочной пункции и санации желчного пузыря под УЗ-контролем.
Список литературы: 1. Chopra S., Dodd G.D. 3rd, Mumbower A.L., Chintapalli K.N., Schwesinger W.H., Sirinek K.R., et al. Treatment of
acute cholecystitis in non-critically ill patients at high surgical risk: comparison of clinical outcomes after gallbladder aspiration and after
percutaneous cholecystostomy. AJR Am. J. Roentgenol. 2001. 176. P. 1025–31. 2. Ito K., Fujita N., Noda Y., Kobayashi G., Kimura K., Sugawara T.,
et al. Percutaneous cholecystostomy versus gallbladder aspiration for acute cholecystitis: a prospective randomized controlled trial. AJR Am. J.
Roentgenol. 2004. V. 183. P. 193–6. 3. Kiss J., Bohak A., Voros A., Sziranyi E. The role of ultrasoundguided percutaneous transhepatic
aspiration of the gallbladder content in the management of hydrops/empyema caused by acute cholecystitis. Int. Surg. 1988. V. 73. P. 35–7.
4. Kunihiko Tsutsui, Naohito Uchida, Shuko Hirabayashi, Hideki Kamada, Masahiro Ono, Mutsumi Ogawa, Toru Ezaki, Hiroki Fukuma, Hideki
Kobara, Yuichi Aritomo, Tsutomu Masaki, Toshiaki Nakatsu, and Shigeki Kuriyama. Usefulness of single and repetitive percutaneous
transhepatic gallbladder aspiration for the treatment of acute cholecystitis. J. Gastroenterol. 2007. V. 42. P. 583–588. 5. Verbanck J.J., Demol J.W.,
Ghillebert G.L., Rutgeerts L.J., Surmont I.P. Ultrasound-guided puncture of the gallbladder for acute cholecystitis. Lancet 1993. V. 341.
P. 1132–3. 6. Winbladh A., Gullstrand P., Svanvik J., Sandstro (2009) Systematic review of сholecystostomy as a treatment option in acute
cholecystitis. HPB (Oxford) 11 (3): 183–193.
ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ СОЧЕТАНИЯ ЖКБ И ЯБДК У ПОЖИЛЫХ БОЛЬНЫХ
Э.Я. Селезнева
Московский клинический научный центр
(Центральный научно-исследовательский институт гастроэнтерологии)
Характер патологических изменений со стороны желудка и двенадцатиперстной кишки у больных с желчнокаменной болезнью
(ЖКБ) в пожилом и старческом возрасте изучен недостаточно. В тоже время в литературе обсуждаются возможные патогенетические
механизмы взаимосвязи изменений гастродуоденальной зоны с патологией гепатобилиарной системы.
Цель работы: Среди больных ЖКБ определить частоту ее сочетания с ЯБ ДПК, выявить особенности клинического течения.
Изучаемую группу составили 763 больных с ЖКБ: 141 мужчина в возрасте от 16 до 84 лет и 622 женщины в возрасте от 16 до 88 лет.
При изучении сочетания ЖКБ с другой сопутствующей гастроэнтерологической патологией было выявлено, что ЖКБ сочетается с
ЯБ ДПК в 18,1% (138 из 763 больных). В возрастных категориях от 40 до 70 лет и старше лица женского пола встречались чаще мужского, а в возрастной категории 50–59 лет отмечалось достоверное χ2 = 5,78; р = 0,016) преобладание женщин (36,1 ± 4,7%) над мужчинами (12,1 ± 5,7%) (р < 0,05).
Таким образом, с возрастом отмечается рост частоты сочетания ЖКБ и ЯБ ДПК, достигающего своего пика в 60–69 лет. Изучение
анамнеза основной группы больных (n = 138) показало, что у 107 пациентов (77,5%) ЯБ ДПК предшествовала развитию холелитиаза,
что позволяет считать ее одним из факторов риска развития ЖКБ.
Наиболее длительный (21 и более лет) «язвенный» анамнез был выявлен у 47% больных с сочетанной патологии, тогда как, у больных группы сравнения (ЯБ ДПК) длительность «язвенного анамнеза» от 10–20 и более лет выявлялась в 16,3% случаев (р = 0,0001).
Другой клинической особенностью, выявленной при исследовании, является снижение частоты обострений ЯБ ДПК, протекающей
на фоне ЖКБ. Так, частота обострений ЯБ ДПК у больных этой группы более 2-х раз в год составила 12%, что было достоверно меньше, чем в группе сравнения (ЯБ ДПК) – 40% (р < 0,001).
Следующей клинической особенностью, выявленной при исследовании, является снижение частоты обострений ЯБ ДПК, протекающей на фоне ЖКБ. Так, частота обострений ЯБ ДПК у больных этой группы более 2-х раз в год составила 12%, что было достоверно
меньше, чем в группе сравнения (ЯБ ДПК)- 40% (р < 0,001).
Установлено, что у больных при сочетании ЖКБ и ЯБ ДПК, течение язвенной болезни сравнительно реже осложняется рубцово-язвенной деформацией, и для развития этого осложнения необходим более длительный «язвенный анамнез». Так, при течении ЯБ ДПК
более 5 лет достоверно реже (р < 0,005) формируется рубцово-язвенная деформация луковицы двенадцатиперстной кишки (12%), чем
в группе больных с ЯБ ДПК (44%).
Таким образом, полученные данные демонстрируют менее «агрессивное» течение ЯБ ДПК у пожилых больных, протекающей на
фоне ЖКБ, заключающееся в меньшем числе обострений, что может быть обусловлено менее выраженным патологическим процессом
в луковице двенадцатиперстной кишки, по сравнению с группой больных с ЯБ ДПК.
БАЗОВЫЕ АНАТОМО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ПАРАМЕТРЫ КИШЕЧНЫХ СТОМ У ЛИЦ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА
С.В. Семенов, Ю.У. Умаров
Российская медицинская академия последипломного образования, Москва
Наблюдаемое в настоящее время расширение показаний к оперативным вмешательствам у лиц пожилого возраста, сопутствующий неуклонный рост онкологических заболеваний толстой кишки привели к значительному росту числа больных, перенесших резекцию толстой кишки с формированием колостомы.
Лечебные кишечные свищи в виде илео- и колостом, завершающие операцию при раке толстой кишки, неспецифическом язвенном
колите, болезни Крона, диффузном полипозе, дивертикулезе и других заболеваниях, в основе своей являются необходимым результатом лечения.
105
КЛИНИЧЕСКАЯ ГЕРОНТОЛОГИЯ, 9-10, 2014
В результате такие операции, спасая жизнь больного, не приводят его к полному избавлению от страданий, поскольку фактическим
их результатом становится инвалидизация в связи с формированием колостомы на передней брюшной стенке. Неуправляемый акт дефекации, выпадение кишки, параколостомические грыжи, свищи и другие осложнения нередко вынуждают больных отказываться от
приобретенной профессии, затрудняют их пребывание в обществе и зачастую приводят к самоизоляции.
Поэтому в послеоперационном периоде особенную важность для больного приобретает характер функционирования стомы. С этим
в дальнейшем связаны особенности ухода, контроля общего состояния, социальные проблемы, особенности ведения пациентов в амбулаторных условиях, решение вопросов трудоспособности.
Нами при работе более чем с 500 пациентами были проанализированы анатомо-функциональные параметры кишечных стом, выполнение которых в значительной степени позволяет решить эти проблемы. Исходя из данных обследования пациентов, были разработаны анатомо-функциональные параметры колостомы, которые предусматривают следующие характеристики: 1. при выборе места
расположения стомы следует исходить из уровня резекции ободочной кишки, 2. наиболее удобным для пациента является расположение свища ниже пояса, чтобы стома не травмировалась одеждой, 3. формирование ее в виде плоского свища не нарушает функционирование стомы и при современных самоклеющихся калоприемниках позволяет пользоваться привычной одеждой, 4. просвет колостомы должен составлять 2–3 см и легко пропускать палец, что обеспечивает возможность контроля над ней и самообслуживание, которому больной должен быть обучен в послеоперационном периоде в стационаре, 5. должны осуществляться ранняя диагностика и
своевременное лечение возникающих осложнений, 6. при функционирующей колостоме возможна регуляция стула до однократного,
что может достигаться ирригацией кишки, 7. возможно неуправляемое отхождение газов, 8. контроль функционирования стомы оценивается с помощью карболеновой пробы и приема 5,0 сульфата бария – выделение карболена или бария в норме составляет 28–30 часов.
Оценка функции толстой кишки и выделений по колостоме зависит не только от наличия воспаления в ней (язвенный колит, болезнь Крона, дивертикулез и др.), но и от уровня наложения. Оценка всех особенностей стомы позволила нам выделить 3 степени ее
нарушения: I степень: кишка хорошо очищается при ирригации, стул 1–2 раза в сутки, карболеновая проба – 10 часов. II степень: ирригация невозможна, стул кашицеобразный 5–6 раз, карболеновая проба – 8 часов. III степень: ирригация невозможна, стул жидкий
7–10 и более раз (возможно постоянное истечение), обильное выделение газов, карболеновая проба – 4 часа.
Учитывая представленные нами данные, пациент может самостоятельно контролировать состояние колостомы, грамотно охарактеризовать врачу ее функцию, а врач своевременно выявить какие-то нарушения, рекомендовать необходимые мероприятия по нормализации ее функций, при необходимости решить вопрос о методах коррекции.
БЕЗОПАСНОСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ У ПОЖИЛЫХ ПАЦИЕНТОВ
О.Н. Смусева, Д.А. Камышова, О.В. Шаталова
Волгоградский государственный медицинский университет
Цели и задачи. Изучить структуру и частоту возникновения нежелательных лекарственных реакций (НЛР) у больных пожилого возраста в лечебно-профилактических учреждениях г. Волгограда, оценить безопасность применения ЛС у этой группы пациентов.
Методы. Были исследованы карты-извещения о подозреваемой НЛР, полученные Волгоградским региональным центром мониторинга безопасности лекарственных средств (РЦМБЛС) за 2010–2013 гг. Оценка достоверности причинно-следственной связи «ЛС-НЛР»
проводилась с помощью алгоритма Naranjo, рекомендованного ВОЗ.
Полученные данные. Всего за последние 4 года врачами лечебных учреждений г. Волгограда и области в РЦМБЛС было отправлено 200 извещений о НЛР, выявленных у людей старше 60 лет. Из них 60 зарегистрированы у мужчин (30%), средний возраст мужчин –
70,7 лет. 140 НЛР выявлены у женщин (70%), их средний возраст – 70,3 лет. Чаще НЛР были зафиксированы в условиях стационара –
130 (65%), 56 случаев (28%) при амбулаторном лечении, 14 НЛР (7%) возникли в результате самолечения. Проанализировав структуру
развития НЛР у данной группы пациентов, было выявлено, что большинство НЛР возникло при лечении антимикробными препаратами – 62 (31%) случая; препаратами для лечения нервной системы – 28 (14%); сердечно-сосудистой системы 23 (11,5%); антикоагулянтами – 15 (7,5%), нестероидными противовоспалительными средствами – 14 (7%) случаев (рис. 1).
Показаниями для назначения ЛП, вызвавших НЛР у пожилых пациентов, чаще всего были заболевания сердечно-сосудистой системы – 44 случаев (25%), заболевания органов дыхания – 29 (16,4%), заболевания нервной 19 (10,8%), пищеварительной 15 (8,5%) и мочеполовой систем 18 (10,2%) случаев. В большинстве карт-извещений были зафиксированы НЛР типа «В» – 143 (71,5%), а именно: аллергическая реакция по типу крапивницы – 51%, ангионевротический отек – 27,5%, диспепсические расстройства – 7,8%, неврологические расстройства – 5,9%, аллергические реакции в месте введения ЛП – 5,2%, анафилактический шок – 2,6%. В то время как НЛР
типа «А» наблюдались в 54 (27%) случаях и типа «С» всего в 3 (1,5%). В большинстве извещений клинические события с высокой степенью достоверности причинно-следственной связи «ЛС–НПР». Они определялась как «определенная» – 4 (2,1%), «вероятная» в
103 случаях (53,1%), «возможная» – 80 (41,2%) и «сомнительная» – 7 (3,6%). В качестве лекарственной терапии, как правило, назнача-
35 %
30 %
25 %
20 %
15 %
10 %
5%
ËÏ
äë
ÿ
ëå
Ïð
îò
èâ
ÍÏ
îî
֌
ïó
ÂÑ
íè
õî
ÿ
ë
åâ
ïè
Vt
,ì
ûå
ù
èê åâà
ËÑ
ðî
ð
- è èòå
ìà ëüí
êð
î
Ñà
îý é ..
õà
.
ëå
Ïë
ð
ì
îï
àç
åí
îí
ìî
ò
û
èæ
çà
àþ
ìå
Àí
ù
ù
òè
èå
àþ
ãè
ùè
ËÑ
ïå
å
ðë
ðà
èï
ñ
èä
òâ
îð
åì
û
è÷
Ì
åñ
åñ
êè
òí
å
ûå
ËÑ
àí
à
ëü
ËÏ
ãå
äë
òè
ÿë
êè
Ïð
å÷
îò
åí
èâ
èÿ
îâ
ÇÄ
èð
óñ
íû
å
ËÑ
Àí
àò
îê
ñè
íû
Àí
òè
ãè
ñò
Ðå
ÃÊ
àì
Ñ
íò
èí
ãå
íî
íû
Íà
ê
å
îí
ðê
ËÑ
òð
îò
àñ
è÷
òí
åñ
ûå
êè
å
ËÏ
àí
àë
üã
åò
èê
è
Àí
ÑÑ
òè
Ñ
êî
àã
óë
ÿí
òû
åí
èÿ
å÷
ÿë
äë
ËÏ
ËÏ
äë
ÿë
å÷
å
íè
ÿ
ÍÑ
ÀÁ
0%
Рис. 1. Группы ЛС, ставшие причиной развития НЛР у пожилых пациентов.
106
XIX МЕЖДУНАРОДНАЯ НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ
лись глюкокортикостероидные и антигистаминные препараты. НЛР имели следующий исход: в 130 случаях – выздоровление без последствий (71%), состояние без изменений – 13 (7,1%), улучшение состояния – 28 случая (15,3%), угроза жизни – 3 случая (1,6%), а в
9 случаях (5%) смерть.
Заключение. Проведенное исследование показало, что большинство лекарственных препаратов, применяемых в настоящее время
для лечения людей старше 60 лет, обладают благоприятным профилем безопасности. Однако в каждом третьем случае были выявлены НЛР типа «А», которые связаны с фармакологическим действием ЛС, следовательно, их можно было прогнозировать и предотвратить. Таким образом, контроль безопасности фармакотерапии у пожилых пациентов является одной из актуальных задач современной
клинической фармакологии.
ЭКСПРЕССИЯ МЕРКЕРОВ ОБНОВЛЕНИЯ В ЭНДОТЕЛИАЛЬНЫХ КЛЕТКАХ IN VITRO В НОРМЕ И ПРИ АТЕРОСКЛЕРОЗЕ
В.М. Солдатов, К.Л. Козлов
Санкт-Петербургский институт биорегуляции и геронтологии,
Псковская областная больница
Нарушения в функции эндотелия, занимают одно из ключевых мест в развитии многих сердечно-сосудистых заболеваний, прежде
всего в патогенезе атеросклероза и его осложнений. Изменения клеточного цикла, приводящие к остановке деления клеток и запуске
программируемой клеточной гибели отрицательно сказываются на состоятельности эндотелиального пласта. На клеточных культурах
лиц старческого возраста исследования маркеров апоптоза и пролиферации ранее не проводились. Целью работы явилась сравнительная оценка экспрессии маркеров пролиферации и апотпоза в норме и при атеросклерозе.
Материалы и методы. Образцы атеросклеротической аорты человека были получены при операции аортокоронарного шунтирования. В качестве контроля использовался эндотелий без атерослеротических изменений, оба образца были получены от пациентов старческого возраста. Выделение культуры эндотелиоцитов проводилось ферментативным путем. Культивирование осуществлялось до
2 пассажа, после чего проводилась иммуноцитохимическая реакция с применением моноклональных антител к маркеру пролиферации
клеток Ki67 (Dako, 1:50) и p53 (Dako, 1:100), в качестве вторичных использовали биотинилированные антимышиные иммуноглобулины.
Площадь экспрессии оценивали на системе компьютерного анализа микроскопических изображений «Морфология 5,2» (Vidiotest).
Площадь экспрессии Ki67 в культуре эндотелиоцитов в норме составляла 7,87 ± 1,98%, тогда как при атеросклерозе площадь иммунопозитивных ядер была в 3,5 раза меньше и составляла 2,24 ± 0,57. Противоположная тенденция наблюдалась при исследовании
проаптотического белка р53, в норме она была в 3,2 раза меньше чем при атеросклерозе (1,73 ± 0,49 и 5,61 ± 1,14, соответственно).
Показано, что в культуре эндотелиоцитов, полученных от пациентов старческого возраста с атеросклреозом программируемая клеточная гибель более выражена, тогда как пролиферативный потенциал клеток снижен, что приводит к тяжелому течению атеросклероза
в этой группе пациентов.
СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ ЭКСПРЕССИИ Р-СЕЛЕКТИНА В КУЛЬТУРАХ ЭНДОТЕЛИЯ АОРТЫ
ПРИ АТЕРОСКЛЕРОЗЕ И В НОРМЕ
В.М. Солдатов, К.Л. Козлов
Санкт-Петербургский институт биоре