close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

Russian Ballet competition press release;pdf

код для вставкиСкачать
Лечение больных с артериальной
гипертензией и метаболическими
нарушениями. Новые российские
рекомендации.
Р.И. Сайфутдинов
Оренбургская государственная медицинская академия
ХIV Межрегиональная научно-практическая конференции
Российского научного медицинского общества терапевтов
24-25 апреля 2014 года
г. Оренбург
Основные виды метаболических
нарушений
1.
Ожирение
2.
Нарушения углеводного обмена:
гипергликемия натощак
нарушение толерантности к глюкозе
3.
Сахарный диабет 2 типа
4.
Дислипопротеидемия
5.
Гиперурикемия
6.
Метаболический синдром
вероятность достижения целевого АД
Вероятность достижения целевого
уровня артериального давления при
метаболических нарушениях
0
Сахарный диабет
Гиперхолестеринемия
Ожирение
3 фактора риска
-0,5
-1
-1,5
-2
-1,4
-1,5
-1,7
-2,0
-2,5
Влияние метаболического синдрома
на поражение органов мишеней у лиц
с артериальной гипертонией
Увеличение риска поражения
органов-мишеней
6
5
4,7
5
4
3
3
2,0
2
1
0
Сердце
Мозг
Почки
Сосуды
Показания для диагностики
метаболических нарушений
1.
Избыточная масса тела и ожирение
2.
Женщины в перименопаузе
3.
Мужчины с эректильной дисфункцией
4.
Микроальбуминурия
5.
Гиперурикемия
Показания для диагностики
метаболических нарушений
6.
Ранние проявления атеросклероза у
близких родственников
7.
Нарушения гемостаза (снижение
фибринолитической активности крови)
8.
Синдром апноэ сна
9.
Неалкогольная жировая болезнь печени
10.
Поликистоз яичников
ОЖИРЕНИЕ
Центральное ожирение: движущая сила
для возникновения сердечно-сосудистых
заболеваний и диабета
Спереди
Сзади
“Бальзак” Родена
Классификация ожирения
ИМТ (кг/м2)
Риск сопутствующих
заболеваний
< 18,5
Низкий
Норма
18,5-24,9
Обычный
Избыточная
25,0-29,9
Повышенный
Ожирение 1 степени
30,0-34,9
Высокий
Ожирение 2 степени
35,0-39,9
Очень высокий
Ожирение 3 степени
> 40
Чрезвычайно высокий
Типы массы тела
Дефицит
Цель – снижение массы тела от
исходной на 5-10% в год
Расчет суточной калорийности пищи
для женщин
18-30 лет
31-60 лет
старше 60 лет
(0,0621 х масса в кг + 2,0357) х 240
(0,0342 х масса в кг + 3,5377) х 240
(0,0377 х масса в кг + 2,7545) х 240
для мужчин
18-30 лет
31-60 лет
старше 60 лет
(0,0630 х масса в кг + 2,8957) х 240
(0,0484 х масса в кг + 3,6534) х 240
(0,0491 х масса в кг + 2,4587) х 240
При ИМТ 27-35 уменьшить рассчитанную на 500 ккал
При ИМТ более 35 – на 600-1000 ккал
Минимальная калорийность
мужчины – 1500 ккал/сутки
женщины – 1200 ккал/сутки
Лечение ожирения при АГ
1.
Трехразовое питание (при СД2 типа – 6 раз вдень)
2.
Жиры – 30%, белки – 15-20%, углеводы – 50%
3.
Не менее 40 граммов клетчатки в день
4.
Натрий не более 2-2,5 г/сутки
5.
Ежедневно не менее 30 мл/кг чистой воды
6.
Умеренные нагрузки (ходьба) не менее 150
мин/неделю не реже 3 раз в неделю
7.
Медикаментозное – при ИМТ > 27 кг/м2
Орлистат - 120 мг 3 раза в день
Лизиноприл
Единственный
ингибитор
АПФ без
депонирования
в жировой ткани
Препарат выбора для лечения тучных
пациентов
Динамика уровня АД на фоне приема комбинации
лизиноприл/гидрохлортиазид у больных с
избыточным весом
*p< 0,05
Ко-Диротон в дозировке 10 + 12,5 мг в сутки
достоверно снижает САД и ДАД у пациентов с АГ
и избыточным весом и позволяет достичь
целевого уровня АД у 83% пациентов
Фарматека №20 - 2010
Нарушения углеводного обмена.
Сахарный диабет 2 типа
Обоснование выбора целевого уровня артериального
давления
Сердечно сосудистые исходы:
исследование INVEST
Сердечно сосудистые исходы:
исследование ACCORD
Нет контроля (САД > 140 мм рт. ст.)
против
Обычный контроль (САД 130–140 мм рт.
ст.) против
Тщательный контроль (САД < 130 мм рт.
ст.)
Стандартная (САД < 140 мм рт. ст.)
против
интенсивной (САД< 120 мм рт. ст.)
терапии
Стандартная
0.2
20
19,8
1.0
Частота событий
Интенсивная
0.1
0.8
0.0
0.6
0 1 2 3 4 5 6 7 8
Исходы (%)
15,4
12,612,7
10,2
Нет контроля (n = 2175)
Обычный контроль (n = 1970)
Тесный контроль (n = 2255)
11
10
3,1
0.4
Стандартная
0.2
Интенсивная
0.0
0
1
2
3
4
5
6
7
8
Годы
Количество
2362
2273
2182
2117
1770
298 175 80
в группе 2371 2274 2196 2120 1793 1080
1127 358 195 108
риска
1,7 1,3
2,4
1,3 1
0
Смерть/
ИМ/
инсульт
Общая
летальность
Нефатальный ИМ
Нефатальный
инсульт
The ACCORD Study Group. N Engl J Med. 2010 (10.1056/NEJM0a1001286);
INVEST retrospective analysis. ACC 2010.
Рекомендуемые целевые значения АД
Характеристика больных
Целевое АД
(мм рт. ст.)
Все больные
< 140/90
Сахарный диабет 2 типа
< 140/85
Обоснование выбора целевого уровня
артериального давления
Сердечно сосудистые исходы:
исследование HOT (n = 18 790)
Тяжелая сердечнососудистая патология
(на 1000 пациенто-лет)
30
20
10
0
24,4
ДАД ≤ 80 мм рт. ст.
ДАД ≤ 85 мм рт. ст.
ДАД ≤ 90 мм рт. ст.
9,3
10
9,9
Больные
эссенциальной
гипертензией
18,6
11,9
Больные эссенциальной
гипертензией и сахарным
диабетом
Chobanian et al. Hypertension. 2003;42:1206–1252;
Hansson et al. Lancet. 1998;351:1755–1762.
Мета-анализ Elliot et al. свидетельствует о наименьшем
риске развития новых случаев сахарного диабета при
применении БРА
*n=143153, 22 исследования
-43%!
БРА
иАПФ
Антагонисты
кальция
Плацебо
-блокаторы
Диуретики
Отношение шансов
Elliot et al. Lancet 2007; 369:201–7
Результаты исследования ALPINE
Частота развития новых случаев сахарного
диабета
Частота развития СД 2-го типа (в %)
ЧБНЛ=28 (для предупреждения развития сахарного диабета у 1 больного
АТАКАНД следует назначать в течение 1 года 28 больным
р=0,030
5%
4,1%
4%
3%
2%
1%
0,5%
0%
Кандесартан
ГХТЗ
Lindholm L.H., et al. J Hypertension 2003;21:1563–1574.
Лизиноприл: нефропротекция и вазопротекция
у пациентов с СД 2 типа (EUCLID)
МАУ
Диабетическая
ретинопатия
-50%
-50%
0
-10
-20
-30
-40
-50
-60
ДИРОТОН
лизиноприл
The EUCLID Study Group. Lancet. 1997 Jun
21;349(9068):1787-92.
Влияние комбинации иАПФ и антагонистов кальция на
выраженность протеинурии у больных с
диабетической нефропатией
АК
ИАПФ
ИАПФ+АК
Средние изменения
протеинурии (%) **
0
-10
-20
-30
-40
-27%
-33%
-50
-60
-70
-80
-62% *
*р<0.001 по сравнению с отдельными компонентами
**при одинаковых уровнях АД после 1 года терапии
Bakris G.L. et al., Kidney Int., 1998.- 54: 1283-1289
21
19,6
19
исходно
через 12 нед
18,6
17
15
13
11
8,1
9
7
6,5
7,3
6,9
5,6
4,2
5
6,5
3,2
3,1
3
1
глюкоза натощак,
ммоль/л
глюкоза
постпрандиальная,
ммоль/л
инсулин, мкМЕ/мл
С-пептид, нг/мл
ОХ, ммоль/л
2,2
ТГ, ммоль/л
Нарушения липидного обмена
Статины и сахарный диабет: FDA
►
Исследование JUPITER
 Исследование
PROVE-IT TIMI-22
Увеличение частоты
новых случаев
По
сравнению
Высокие дозы
сахарного диабета на
аторвастатина ухудшают
плацебо!!!
27%
контроль гликемии
Статины и сахарный диабет:
насколько всё страшно?
►
Мета-анализ 5
исследований (32 752
пациента)
►
Надо пролечить 498
пациентов, чтобы у 1
пациента развился диабет
►
Надо пролечить 155
пациентов, чтобы
предотвратить 1 сердечнососудистое событие
JAMA, June, 22/29, 2011 – Vol. 305, #24
Статины и сахарный диабет:
насколько всё страшно?
►
Мета-анализ 13
исследований (91 140
пациентов)
►
Надо пролечить 255 в
течение 4 лет, чтобы у 1
пациента развился диабет
►
Не следует менять
клиническую практику у
больных с умеренным и
высоким сердечно-
Lancet, Vol. 375 February 27, 2010
Диабет или инфаркт?
Частота фатального / нефатального ИМ
в течение 7-летнего наблюдения (%)
P<0.001 для сравнения + диабет vs. без диабета
P<0.001
60
40
P<0.001
20
0
(n = 1304)
(n = 69)
(n = 890)
Пациенты без диабета
(n = 169)
Пациенты с диабетом
Без ИМ
Ранее перенесли ИМ
Modified from Haffner SM, et al. N Engl J Med. 1998; 339:229–34
- LLA: снижение риска с/с смерти и
нефатального ИМ при применении аторвастатина
среди больных АГ
4
Частота,%
+ плацебо
3
36%, р= 0,0005
2
+ аторвастатин 10 мг/день
1
0,5
1,0
1,5
2,0
2,5
3,0
3,5 Годы наблюдения
Sever PS et al for the ASCOT Investigators. Lancet. 2003;361:1149-58
- LLA: снижение риска всех коронарных
событий при применении аторвастатина среди
больных АГ
6
5
29%, р= 0,005
Частота,%
+ плацебо
4
3
+ аторвастатин 10 мг/день
2
1
0,5
1,0
1,5
2,0
2,5
3,0
3,5
Годы наблюдения
Sever PS et al for the ASCOT Investigators. Lancet. 2003;361:1149-58
- LLA: снижение риска с/с смерти и
нефатального ИМ при применении аторвастатина
среди больных АГ, получавших атенолол
Частота случаев, %
4.0
3.0
16%
+ плацебо
2.0
+ аторвастатин 10 мг/день
1.0
0.5
1.0
1.5
2.0
2.5
3.0
3.5
Годы
Sever PS et al for the ASCOT Investigators. Lancet. 2003;361:1149-58
- LLA: снижение риска с/с смерти и
нефатального ИМ при применении
аторовастатина среди больных АГ, получавших
амлодипин
Относительный риск - 0.47 (0.32 – 0.69), p<0.0001
Частота случаев, %
4.0
+ плацебо
3.0
53%
2.0
1.0
+ аторвастатин 10 мг/день
0.5
1.0
1.5
2.0
2.5
3.0
3.5
Годы
Sever PS et al for the ASCOT Investigators. Lancet. 2003;361:1149-58
Применение фиксированной комбинации
амлодипин/аторвастатин значительно повышает
приверженность к лечению
100%
90%
80%
70%
67,7%
60%
49,9%
50%
46,9%
40,4%
40%
37,4%
30%
20%
10%
0%
фиксированная
комбинация
Аторвастатин
Амлодипин плюс Другие БКК плюс Другие БКК плюс
плюс амлодипин другие статины
другие статины
другие статины
Bimal V. Patel et al., 2008
Таблетки, покрытые пленочной оболочкой,
5 мг + 10 мг, 10 мг + 10 мг, 5 мг + 20 мг, 10 мг + 20 мг. №30
Гиперурикемия
Сочетание гиперурикемии с другими
факторами риска
NHANES study 2007 – 08, 5,707 пациентов
►
74% - артериальная гипертония
►
71% - хроническая болезнь почек > 2 стадии
►
53% - ожирение
►
26% - сахарный диабет 2 типа
►
14% - инфаркт миокарда
►
11% - ХСН
►
10% - заболевания периферических артерий
►
Коморбидность нарастает с повышением уровня мочевой
кислоты
Zhu Y, Pandya BJ, Choi HK. Comorbidities of gout and hyperuricemia in the US
general population: NHANES 2007-2008. Am J Med. 2012 Jul;125(7):679-87.
ГИПЕРУРИКЕМИЯ
N уровень мочевой кислоты:
Муж – 210-420 мкмоль/л
Жен – 150-350 мкмоль/л
Показания для медикаментозного лечения:
Гиперурикемия свыше 534 мкмоль/л +
1.
Гиперурикозурия > 1100 сутки
2.
Уратный нефролитиаз
3.
Подагрический тубулоинтерстициальный
нефрит
Лечение гиперурикемии
Аллопуринол:
Начало лечения – 200-600 мг/сутки
Поддерживающая терапия – 100-300 мг/сутки
Аденурик (фебуксостат):
80 мг/сутки, при неэффективности в течение 2-4
недель 120 мг/сутки
- при неэффективности аллопуринола
- при хронической болезни почек
- при наличии тофусов
LIFE: влияние лозартана (козаар)на
уровень мочевой кислоты
45
40
Атенолол
Лозартан
мкмоль/литр
35
30
Активный метаболит EXP 3179
25
Имеет структуру,p<0.0001
аналогичную
20
15
индометацину (НПВС)
NS
10
5
0
креатинин сыворотки
мочевая кислота
Adapted from Høieggen A et al Kidney Int 2004;65:1–9.
Метаболический синдром
«Порочный круг» в патогенезе МС
ИР
ожирение
АГ
Тактика лечения метаболического синдрома
у больных без артериальной гипертонии
Выявление признаков МС
ИМТ < 30
ИМТ > 30 кг/м2
кг/м2
+ сопутствующая патология
Немедикаментозное
лечение ожирения
Медикаментозное
лечение ожирения
3 МЕСЯЦА
Целевой уровень
глюкозы не достигнут
Целевой уровень
липидов не достигнут
Сахароснижающая
терапия
Гиполипидемическая
терапия
Тактика лечения метаболического синдрома
у больных с артериальной гипертонии
Установление степени тяжести АГ
Выявление факторов риска
Стратификация риска у больных
Гипотензивная терапия
Медикаментозное лечение ожирения + немедикаментозное
Целевой уровень
липидов не достигнут
Целевой уровень
глюкозы не достигнут
Гиполипидемическая
терапия
Сахароснижающая
терапия
Негативные эффекты диуретиков
► Тиазидовые – ухудшают углеводный
и липидный обмен, вызывают нарушения
калия и мочевой кислоты
► Тиазидоподобные (хлорталидон) – ухудшают
липидный обмен, нарушают толерантность
к глюкозе, вызывают некетонемическую
гиперосмолярную кому
► Петлевые (фуросемид) – нарушают
толерантность к глюкозе, вызывают
глюкозурию, некетонемическую кому,
ухудшают липидный обмен
► Калийсберегающие – вызывают
гиперкалиемию
Препарат выбора для лечения АГ
у больных с МС и СД из группы
диуретиков – индапамид МВ
► Высокая антигипертензивная
эффективность в монотерапии
► Метаболическая нейтральность
► Кардио- и нефропротективное
действие (NESTOR, LIVE)
Гипотензивный эффект Бритомара
Бритомар обеспечивает достижение целевых значений АД у пациентов с
артериальной гипертензией
Бритомар проявляет К-сберегающие свойства,
независимо от эффективной дозировки
250
mmol/l
200
150
K
100
Na
50
0
2,5 mg
5 mg
10 mg
Экскреция Na прямо пропорциональна подобранной дозировке
Экскреция К не зависит от дозировки Бритомара
Scheen, A.J. Dose-response curve for torasemide in healthy volunteers. Arzneimittelforschung
1988; 38: 156-159.
Лечение метаболических нарушений
Оральные
сахароснижающие
препараты
Инсулин
Статины
Эзетемиб
Фибраты
Прекращение
курения
Диета,
упражнения,
смена образа
жизни
Препараты,
снижающие
артериальное
давление
блокаторы РААС
Аспирин
орлистат
СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа