close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

код для вставкиСкачать
Применение медикаментов у
новорожденных, которым
оказывается дыхательная
поддержка
1
• Знать основные показания к назначению медикаментов
новорожденным детям, которым оказывается
дыхательная поддержка
• Знать побочные эффекты и возможные осложнения
использования медикаментов у новорожденных детей
• Знать и применять принцип максимального ограничения
медикаментозных вмешательств
• Знать и уметь внедрять основные немедикаментозные
методы обезболивания новорожденных
• Уметь назначать лекарства
–
–
–
–
Новорожденным, получающим дыхательную поддержку
Новорожденным с апноэ
Новорожденным с БЛД
Новорожденным с целью обезболивания
2
Программа “Здоровье матери и ребенка” Швейцария - Украина
Задачи обучения
• Каждый из медикаментов должен назначаться по четким
показаниям!
– Следует избегать использования медикаментов с
непроверенной безопасностью и эффективностью у
новорожденных
• Комбинация препаратов
– Отсутствуют исследования относительно возможного
влияния комбинации препаратов у новорожденных
– Учитывая анатомо-физиологические особенности,
комбинация препаратов может быть опасной
• Путь введения и дозировка
– Использовать тот путь введения, который является
эффективным, обеспечивает наименьшие количество
осложнений и боль
– Дозировка препарата зависит от массы тела, возраста и
состояния ребенка: необходима постоянная коррекция
3
Программа “Здоровье матери и ребенка” Швейцария - Украина
Медикаменты у новорожденных
• Метилксантины
– Лечение апноэ недоношенных новорожденных
• Инотропные препараты
– Лечение артериальной гипотензии
• Диуретики
– Увеличение диуреза
– Лечение БЛД
– Лечение застойной сердечной недостаточности
• Бронходилататоры
– Лечение БЛД
• Стероиды
– Лечение артериальной гипотензии
– Профилактика/лечение БЛД
4
Программа “Здоровье матери и ребенка” Швейцария - Украина
Группы медикаментов (1)
Группы медикаментов (2)
– Проведение оперативных вмешательств
– В редких случаях с целью адаптации к ИВЛ
• Седативные
– Седация
– В некоторых случаях с целью адаптации к ИВЛ
• Противосудорожные
– Фенобарбитал
• Опиоиды
– Обезболивание
– В редких случаях с целью адаптации к ИВЛ (стойкая легочная
гипертензия, хроническое легочное заболевание)
• Нестероидные противовоспалительные
– Обезболивание (редко)
– Жаропонижающее действие (редко)
– Закрытие открытого артериального протока
5
Программа “Здоровье матери и ребенка” Швейцария - Украина
• Мышечные релаксанты
• Препараты
Кофеина цитрат
Кофеина бензоат
Еуфиллин
Теофиллин
Программа “Здоровье матери и ребенка” Швейцария - Украина
–
–
–
–
Метилксантины (1)
• Показания
– Назначение метилксантинов недоношенным новорожденным
достоверно уменьшает частоту апноэ недоношенных и
потребность в ИВЛ [A]
– Назначение при отключении ребенка от ИВЛ [A]
– Профилактика БЛД
• Клинические признаки токсического действия
метилксантинов
–
–
–
–
–
–
Синусовая или желудочковая тахикардия
Возбуждение
Электролитные нарушения
Полиурия
Судороги
Кровотечения из пищеварительного канала
6
Метилксантины (2)
– Наиболее эффективный и безопасный метилксантин
– Путь введения: внутривенно или внутрь
– дозировка:
•
•
•
Доза нагрузки: 20 мг / кг однократно
Поддерживающая доза 5 мг / кг 1 раз в сутки
В случае необходимости при недостаточном клиническом эффекте
обе дозы можно безопасно удвоить
– Не требует рутинного мониторинга концентрации в крови
• Кофеина бензоат натрия
– Отсутствуют исследования по эффективности и безопасности
по сравнению с другими метилксантинами
– Путь введения:
– Дозировка:
•
Аналогично кофеина цитрата
– Особенности:
•
•
В малых дозах преобладает стимулирующий эффект, в больших угнетающее
При передозировке провести оксигенотерапию
7
Программа “Здоровье матери и ребенка” Швейцария - Украина
• Кофеина цитрат
• Эуфиллин
– Путь введения: внутривенно
– дозировка:
•
•
Доза нагрузки - 6 мг /кг
Поддерживающая доза - 2,5 - 3,5 мг /кг через 12 часов
– Требует мониторинга концентрации в крови:
•
Безопасная терапевтическая концентрация 7 - 12 мкг / мл
• Теофиллин
– Путь введения: внутрь или парентерально
– дозировка:
• Доза нагрузки - 9 мг /кг
• Поддерживающая доза - 4 мг /кг через 12 ч
– Требует мониторинга концентрации в крови:
• Безопасная терапевтическая концентрация
7 - 12 мкг /мл
Программа “Здоровье матери и ребенка” Швейцария - Украина
Метилксантины (3)
8
• Препараты
– Допамин
– Добутамин
– Адреналин
• Показания
– Лечение артериальной гипотензии
– Сердечная недостаточность и брадикардия
– В определенной дозе допамин может увеличивать диурез за
счет стимуляции почечного кровотока
• Особенности
– Быстро метаболизируются - действуют только при вводе:
• Внутривенное введение путем постоянной инфузии
9
Программа “Здоровье матери и ребенка” Швейцария - Украина
Инотропные препараты (1)
• Возможные осложнения
–
–
–
–
–
–
Тахикардия
Аритмия
Гипертензия
Спазм легочных и почечных сосудов
Возбуждение и тремор
При попадании под кожу - некроз
10
Программа “Здоровье матери и ребенка” Швейцария - Украина
Инотропные препараты (2)
– Природный предшественик норадреналина
– В зависимости от дозы может осуществлять допаминергические,
β-и α-эффекты, которые не являются определенными вследствие:
• Индивидуальных различий в величине эндогенных депо
норадреналина
• Особенностей функционирования соответствующих рецепторов
• Различия в способности новорожденного увеличивать сердечный
выброс
– Дозировка: 2 - 30 мкг /кг /мин в зависимости от состояния ребенка
• Добутамин
– Синтетический инотропный катехоламин с преимущественно β1адренергической активностью:
• В высоких дозах оказывает также α- и β2-эффекты
– Улучшает сократимость миокарда и увеличивает сердечный
выброс
– Меньше влияет на повышение артериального давления, однако
улучшает тканевую перфузию (кровоток)
– Дозировка: 5 - 20 мкг /кг /мин11
в зависимости от состояния ребенка
Программа “Здоровье матери и ребенка” Швейцария - Украина
• Допамин
Инотропные препараты (3)
• Сравнительная эффективность добутамина и допамина
– Нет различий по влиянию на смертность, частоту ВЖК или
перивентрикулярной лейкомаляции у новорожденных с
артериальной гипотензией
– Допамин эффективнее повышает артериальное давление,
однако, может уменьшать сердечный выброс и системный
кровоток
– У глубоконедоношенных детей с пониженным системным
кровотоком добутамин нормализует гемодинамику
– Нет сравнительных данных об отдаленных неврологических
последствиях
• Возможно комбинированное использование допамина и
добутамина
• Особенности назначения
– Ввод только при условии контроля артериального давления
– Не используются с профилактической целью
12
Программа “Здоровье матери и ребенка” Швейцария - Украина
Инотропные препараты (4)
• Рекомендуется начинать лечение с введения допамина,
но
– При лечении глубоконедоношенных новорожденных и детей с
асфиксией (дисфункцией миокарда) рекомендуется начать
инфузию добутамина в дозе 10 мкг / кг / мин
• При неэффективности введения допамина и
добутамина
– Использовать адреналин или норадреналин в дозе 0,05 - 1,0 мкг
/ кг / мин
– Адреналин или норадреналин можно вводить с другим
препаратом из прессорных аминов или по отдельности:
• Адреналин или норадреналин растворяют и вводят в отдельном
шприце (не смешивайте с другими лекарствами)
• Побочное действие адреналина
– Тахикардия, аритмия, гипертензия
13
Программа “Здоровье матери и ребенка” Швейцария - Украина
Инотропные препараты (5)
• Препараты
– Фуросемид
– Верошпирон
– Гидрохлоротиазид (гипотиазид)
• Показания
– Увеличение диуреза
– Лечение застойной сердечной недостаточности,
сопровождающейся отеками и дыхательными
расстройствами
– Лечение БЛД
• Особенности применения
– Не использовать диуретики у новорожденных со сниженным
ОЦК и признаками дегидратации
– Важно проводить мониторинг уровня электролитов крови
14
Программа “Здоровье матери и ребенка” Швейцария - Украина
Диуретики (1)
• Петлевой диуретик
– Блокирует активную реабсорбцию хлоридов в петле Генле и
дистальных канальцах, что снижает пассивную реабсорбцию
Na + и увеличивает диурез
• Осложнения
– Увеличивает потери Na +, К +, Cl-, Ca2 +, H2CO3, Р
– Стимулирует почечный синтез простагландина Е2 и может
повышать риск открытия артериального протока
– Длительное назначение может вызвать нефролитиаз и
нефрокальциноз
• Пути введения
– Внутривенный
– Может вводиться ингаляционно (с помощью небулайзера)
15
Программа “Здоровье матери и ребенка” Швейцария - Украина
Диуретики: фуросемид (1)
• Дозировка
– 1 мг / кг в / в медленно каждые 24 ч у недоношенных и через
12 ч у доношенных
– При ингаляционном введении детям с БЛД может улучшать
функцию легких, не влияя на метаболизм в почках
• 1 - 2 мг / кг + 2 мл физ раствора ингаляционно через 6 ч
– В случае острой почечной недостаточности разовая доза
составляет 3 - 5 мг / кг
• При достижении эффекта достаточно однократного введения
• Особенности
– Важным является контроль уровня калия в крови
– При длительном использовании необходимо дополнительное
введение калия
– Усиливает ототоксический эффект аминогликозидов
16
Программа “Здоровье матери и ребенка” Швейцария - Украина
Диуретики: фуросемид (2)
• Верошпирон (спиронолактон)
–
–
–
–
Конкурентный ингибитор альдостерона
Калийсберегающий диуретик
Повышает экскрецию Са, Mg, Na, Cl
Обычно используется в комбинации с тиазидным диуретиком
(гидрохлоротиазид)
• Путь введения
– Внутривенно
• Дозировка
– 1 мг/кг внутрь каждые 12 часов
• В комбинации с гидрохлоротиазидом 1-2 мг / кг также каждые 12 ч
– Назначение до 4 мг / кг в сутки является безопасным
• Особенности
– Важным является мониторинг содержания кальция в крови
17
Программа “Здоровье матери и ребенка” Швейцария - Украина
Диуретики (2)
Диуретики (3)
– Повышает экскрецию Na, K, Mg, Cl, P, H2CO3
– Комбинация с верошпироном является наиболее безопасной,
если требуется длительное лечение:
• Основные показания - БЛД или застойная сердечная
недостаточность
• Путь введения
– Внутрь
• Дозировка
– 1 - 2 мг/кг внутрь каждые 12 часов
• В комбинации с верошпироном 1 мг /кг также каждые 12 часов
– Дозу можно безопасно удвоить
– Дополнительный калий не нужен, если используется
комбинация 2 препаратов
• Особенности
– Важным является мониторинг содержания калия в крови
18
Программа “Здоровье матери и ребенка” Швейцария - Украина
• Гидрохлортиазид (гипотиазид)
• Препараты
– Сальбутамол
– Ипратропиум
– Адреналин
• Показания
– Лечение хронических обструктивных заболеваний легких
– Вспомогательные препараты в лечении бронхоспазма
– Лечение стридора
ОДНАКО
• Клиническая эффективность бронходилататоров в
профилактике и лечении бронхолегочной дисплазии
фактически не изучена:
– Проведено только 1 исследование, посвященное
профилактике БЛД
19
Программа “Здоровье матери и ребенка” Швейцария - Украина
Бронходилататоры (1)
• Сальбутамол (селективный β2 - агонист)
– Побочные эффекты: тахикардия, аритмия, тремор,
гипокалиемия, возбудимость
– Не следует назначать, если ЧСС > 180 /мин
– Дозировка:
• 100 -500 мкг / кг через небулайзер 4 - 8 раз в сутки ИЛИ
• 100 - 300 мкг / кг 3 - 4 раза в сутки
• Адреналин (симпатомиметик прямого действия с
преимущественным влиянием на β- рецепторы)
– Используется для лечения стридора:
• Может вводиться в дыхательные пути с помощью небулайзера
• Разовая доза 50 - 100 мкг / кг
20
Программа “Здоровье матери и ребенка” Швейцария - Украина
Бронходилататоры: теория (1)
• Профилактическое назначение сальбутамола
– Не сопровождалось достоверным снижением:
•
•
Смертности [RR 1,08 (0,50 - 2,31)];
Частоты БЛД любой степени тяжести [RR 1,03 (0,78 - 1,37)]
– Сопровождалось незначительным снижением потребности в
назначении дексаметазона [RR 0,77 (0,49 - 1,19)]
• В группах, которые исследовались, отсутствуют достоверные различия по:
– Продолжительности дыхательной поддержки
– Продолжительности кислородной терапии
– Возрасту детей на момент прекращения дыхательной
поддержки или кислородной терапии
• Вывод: недостаточно данных, чтобы оценить целесообразность и безопасность использования сальбутамола в
профилактике или лечении хронического заболевания
легких, нужны дополнительные исследования
Программа “Здоровье матери и ребенка” Швейцария - Украина
Бронходилататоры: результаты
исследований
21
• Ипратропиум
– Антихолинергический бронходилататор, действие
синергично с β-агонистами
– Показания к применению:
• Лечение хронических обструктивных заболеваний легких
• Как вспомогательный препарат в лечении бронхоспазма
– Оптимальная доза для новорожденных неизвестна
• Рекомендуется 125 мкг через небулайзер 3-4 раза в сутки
• Бронходилататоры не рекомендуются для рутинного
применения в неонатологии
22
Программа “Здоровье матери и ребенка” Швейцария - Украина
Бронходилататоры: теория (2)
Мышечные релаксанты
– Недеполяризующие релаксанты, конкурентные антагонисты
ацетилхолина
– Частично метаболизируются печенью и выделяются почками
• Результаты исследований
– Назначение Ардуана при проведении ИВЛ у новорожденных с
РДС:
• Может уменьшать частоту ВЖК, ОДНАКО
• Не влияет:
– На риск смерти
– На частоту синдромов утечки воздуха
– На риск возникновения БЛД
• Использование релаксантов требует мониторинга газов
крови
• Имеющиеся данные не позволяют рекомендовать
рутинное использование миорелаксантов у
23
новорожденных, находящихся на ИВЛ
Программа “Здоровье матери и ребенка” Швейцария - Украина
• Ардуан и Тракриум
Мышечные релаксанты: Ардуан
– Интубация трахеи
– Проведение хирургических вмешательств
– Синхронизация ребенка с ИВЛ в отдельных случаях
• Доза
– Начало действия через 2-3 минуты
– Продолжительность действия непостоянна и колеблется в пределах 24 часов
– Начальная 100 мкг / кг внутривенно
• Скорректировать повторную дозу 50-150 мкг / кг на основании
продолжительности эффекта
• Синергизм
– Эффект усиливается ацидозом, гипотермией, имеющимися болезнями
печени, почек, гипокалиемией, использованием аминогликозидов
• Возможные побочные эффекты
– Гипоксемия, тахикардия, артериальная гипо-или гипертензия,
чрезмерное слюноотделение или потение, стридор, гипертермия
• Антидот: эффект блокируется неостигмином 40 мкг/кг
24
Программа “Здоровье матери и ребенка” Швейцария - Украина
• Показания
• Медикаменты
– Натрия оксибутират
– Диазепам
– Мидазолам (Фульсед)
• Показания
– Не влияют на ощущение боли, однако усиливают действие
обезболивающих лекарств:
• Могут быть полезными, если возникает толерантность к
действию опиоидов
– Помогают прекратить введение опиоидов
– Кратковременно при невозможности адаптации к ИВЛ
– В случаях выраженного синдрома возбуждения
центрального генеза
– противосудорожная активность
25
Программа “Здоровье матери и ребенка” Швейцария - Украина
Седативные препараты (1)
• Особенности
– Угнетение дыхания
– Осторожно используют у детей с олигурией
– Не рекомендуются рутинно для детей на СДППД
• Осложнения и побочные действия
– Кардиодепрессивное действие
– Увеличение продолжительности периода до становления
полного энтерального питания
– Увеличение продолжительности вентиляционной поддержки
– Увеличение продолжительности пребывания в стационаре
26
Программа “Здоровье матери и ребенка” Швейцария - Украина
Седативные препараты (2)
• Препарат из группы бензодиазепинов
(транквилизаторы)
– Имеет анестезирующее, седативное, снотворное,
противосудорожное и центральное миорелаксирующее
действие
– Усиливает действие наркотических анальгетиков
• Показания
– Лечение судорог
– Проведение хирургических вмешательств как компонент общей
анестезии
– С целью адаптации ребенка к ИВЛ (миорелаксирующий
эффект) в случае неэффективности предыдущих вмешательств
27
Программа “Здоровье матери и ребенка” Швейцария - Украина
Диазепам (1)
• Особенности
– В комбинации с другими седативными препаратами может
вызвать тяжелую дыхательную депрессию и гипотензию
– Не рекомендуется использовать в случае желтухи
– Кратковременное противосудорожное, однако,
продолжительное седативное действие
• Дозировка
– Разовая доза 0,1-0,3 мг/кг
– Можно использовать постоянную инфузию 0,1-0,3 мг / кг / ч
под контролем показателей гемодинамики
• Путь введения
– Внутривенный
• При отсутствии в/в доступа вводить внутримышечно
– Предотвращать попадание в артерии и внесосудистое
пространство
28
Программа “Здоровье матери и ребенка” Швейцария - Украина
Диазепам (2)
• Препарат из группы бензодиазепинов
(транквилизаторы)
– Быстрый и выраженный седативный, снотворный эффект;
анестезирующее, центральное миорелаксирующее и
противосудорожное действие
• Показания
– Медленное струйное введение для обезболивания перед
выполнением процедур
– Постоянная инфузия для основной седации
– Проведение хирургических вмешательств (компонент общей
анестезии)
– С целью адаптации ребенка к ИВЛ при неэффективности
предыдущих вмешательств
• Осложнения
– Применение может увеличить риск
• Смерти
• Тяжелого ВЖК и ПВЛ
29
Программа “Здоровье матери и ребенка” Швейцария - Украина
Мидазолам (Фульсед) (1)
Мидазолам (Фульсед) (2)
– Короткая продолжительность действия
– Может вызывать гипотензию и дыхательную депрессию,
которые усиливаются опиоидами
– У недоношенных новорожденных могут наблюдаться
повышенное возбуждение и судороги (парадоксальный
эффект)
– После 3 - 4 суток развивается привыкание
• Дозировка
– Доза нагрузки 0,15 - 0,2 мг / кг в течение 30 мин или быстро
– Поддерживающая доза 0,01 - 0,1 мг / кг / ч для седации
новорожденных на вентиляции в течение 3 - 4 суток
– 0,1 мг / кг - элективная интубация
Программа “Здоровье матери и ребенка” Швейцария - Украина
• Особенности
• Путь введения
– Внутривенно медленно, интраназально
– Внутримышечно для обезболивания за 5 - 10 мин до
процедуры (не рекомендуется)
30
• По химическому строению и свойствам подобен γаминомасляной кислоте (ГАМК), основному
тормозному медиатору ЦНС
• Легко проникает через гематоэнцефалический барьер
• Оказывает анестезирующее наркотическое, седативное,
снотворное, центральное миорелаксирующее действие, обладает
ноотропной активностью
• Усиливает действие наркотических и ненаркотических
анальгетиков
• Используется при отсутствии диазепама и
мидазолама
• Показания:
•
•
С целью адаптации ребенка к ИВЛ (миорелаксирующий эффект) в
случае неэффективности немедикаментозной адаптации
Проведение хирургических вмешательств как компонент общей
анестезии
31
Программа “Здоровье матери и ребенка” Швейцария - Украина
Натрия оксибутират (1)
Натрия оксибутират (2)
– 50-150 мг/кг массы тела
• У новорожденных с малой массой тела и ослабленных - 50-70
мг / кг
• Путь введения
– Внутривенно медленно, не быстрее 1 мл / мин:
• При отсутствии в / в доступа вводить внутримышечно
• Особенности
– Быстрое введение может вызвать
•
•
•
•
Возбуждение
Подергивание конечностей
Остановку дыхания
Гипотензию и кардиодепресию
– Осложнения купируются барбитуратами
– Длительное применение может приводить к гипокалиемии
– Не рекомендуется использовать у детей, которые дышат
самостоятельно
32
Программа “Здоровье матери и ребенка” Швейцария - Украина
• Дозировка
• Показания
– Противосудорожное действие
• Путь введения
– Внутривенно, внутримышечно, внутрь
• Дозировка
– Доза нагрузки 20 мг / кг
– Если судороги через 30 мин не прекратились, можно
повторить введение
• В случае устойчивых судорог можно дополнительно ввести 5 10 мг / кг, не превышая общую дозу 40 мг / кг
• Проверить уровень глюкозы крови
– Поддерживающая доза 5 мг/кг
• Вводить через 12 - 24 часа после дозы нагрузки
• Вводить 1 раз в сутки до момента отсутствии судорог в течение
последующих 7 дней
33
Программа “Здоровье матери и ребенка” Швейцария - Украина
Фенобарбитал
• Исследования в 2 ОИТН в течение 14 суток у
новорожденных, находящихся на ИВЛ
– 38626 процедур в целом
– 23 процедуры на 1 ребенка в день: 75,6% из них - болевые
– Обезболивание:
• 99,2% получили медикаментозное и немедикаментозное
обезболивание
• 70,8% получили сахарозу внутрь и обезболивание перед
процедурами
• Исследование практики обезболивания у
новорожденных
– Каждый третий врач использует для обезболивания процедур:
промедол (37,2%), анальгин (33,7%), новокаин (33,7%)
– 1,1% -11,6% врачей не считают нужным проводить
обезболивание процедур
– 74% не используют нефармакологические методы
обезболивания
34
Программа “Здоровье матери и ребенка” Швейцария - Украина
Обезболивание (1)
• Негативные последствия боли
– Повышение ЧСС и АД
– Повышение потребления кислорода
– Высвобождение гормонов надпочечников, что приводит к:
• Изменению обмена углеводов (гипо / гипергликемии)
• Ацидозу
– Изменение кровотока в жизненно важных органах
• Влияние боли на дальнейшую жизнь
– Измененное ощущение боли и ответ на боль в позднем детстве
– Измененный эмоциональный ответ на боль в позднем детстве
– Неадекватный гормональный (кортизол) ответ на боль в
позднем детстве
– Худшие показатели умственного и физического развития до 18
лет
35
Программа “Здоровье матери и ребенка” Швейцария - Украина
Влияние боли на новорожденных
Обезболивание (2)
–
–
–
–
Крик
Гримаса
Физиологические признаки
Оценка поведенческих признаков
• Проявление боли зависит от
–
–
–
–
–
Гестационного возраста
Использования лекарств (седативных)
Сопутствующих заболеваний / состояния
Количества предыдущих болевых процедур
Окружающей обстановки: шум, свет, уход
• Особенности боли у новорожденных на ИВЛ
– Отсутствие возможности крика и изменений выражений лица у
новорожденных на ИВЛ
– Недостоверная оценка хронической боли за счет низкой
информативности признаков
– У детей в тяжелом состоянии недостаточно сил (энергии)
проявлять признаки боли
36
Программа “Здоровье матери и ребенка” Швейцария - Украина
• Оценка боли у новорожденных
• Предотвращение или уменьшение проведения болевых
процедур
• Использование окружающей среды для снижения
стресса у новорожденных в ОИТН
• Оценка боли с использованием стандартизированных
чувствительных инструментов (шкал):
- Минимум каждые 4-6 часов с документацией результатов
- Применение обученным средним персоналом
• Использование нефармакологических методов
(сахароза, "непищевое" сосание, тактильная
стимуляция, укачивание)
• Профилактическое фармакологическое обезболивание
• Фармакологическое обезболивания имеющейся боли
37
Программа “Здоровье матери и ребенка” Швейцария - Украина
Стратегия обезболивания
• Медикаментозное
– Наркотические анальгетики:
• Морфин
• Фентанил
• Кетамина гидрохлорид
– Ненаркотические анальгетики:
• Парацетамол
• Ибупрофен
• Немедикаментозное
– Сахар:
• Сахароза 24% внутрь
38
Программа “Здоровье матери и ребенка” Швейцария - Украина
Обезболивание (3)
• Механизмы действия
– Стимулируют опиоидные рецепторы ЦНС
– Уменьшают эндокринный ответ на стресс
– Уменьшают асинхронию при ИВЛ (седативный эффект)
• Побочное действие опиоидов
–
–
–
–
–
–
Артериальная гипотензия
Дыхательная депрессия
Угнетение кишечной перистальтики
Повышение ригидности стенки грудной клетки
Бронхоспазм
Привыкание: если назначались более 5 дней, может
возникать поздняя дыхательная депрессия
– Синдром отмены
• По возможности обеспечивать контроль дыхательных
путей
39
Программа “Здоровье матери и ребенка” Швейцария - Украина
Опиоиды (1)
Опиоиды (2)
• Морфин
Программа “Здоровье матери и ребенка” Швейцария - Украина
– Дозировка
• Доза нагрузки 100 - 150 мкг / кг в течение 30 мин
• Поддерживающая доза 10 - 20 мкг / кг / ч
• Элективная интубация: 120 - 200 мкг / кг за 2 - 5 мин до
процедуры
• Фентанил
– Особенности
• Меньшее проявление гистаминергических эффектов
• Может уменьшать резистентность легочных сосудов (показан в
случаях стойкой легочной гипертензии, ПДГ, БЛД)
• Большие дозы не приводят к нарушениям гемодинамики
– Дозировка
• Доза нагрузки: 5 - 15 мкг/кг в течение 30 мин
• Поддерживающая доза: 1 - 5 мкг /кг /час
– Не вводить быстро: риск роста ригидности стенки грудной
клетки
• Кетамина гидрохлорид:8 – 12 мг /кг
40
• Особенности определяются продолжительностью
назначения
– < 48 часов
• Простая отмена без постепенного снижения дозы
– 3 - 7 дней
• Уменьшать поддерживающую дозу на 25 - 50% каждый
следующий день
– > 7 дней
• Уменьшать дозу на 10 - 20% каждые 6 - 12 ч в
зависимости от толерантности
• Синдром отмены
– Неврологические нарушения (непрерывный крик, нарушение
сна, возбудимость, гипертонус мышц, тремор, судороги)
– Вегетативные нарушения (тахипноэ, рвота, диарея, зевота,
икота, чихание, заложенность носа)
41
Программа “Здоровье матери и ребенка” Швейцария - Украина
Отмена опиоидов
Причины не назначать:
• Гипотензия (морфин)
• Ригидность грудной клетки
(фентанил)
• Толерантность
• Зависимость
• Потребность отказа от
опиоидов и бензодиазепинов
• Увеличивает продолжительность вентиляции
• Увеличивает время до
установления полного
энтерального питания
Причины назначать:
• Улучшает синхронизацию
• Улучшает функцию легких
• Снижает нейроэндокринный ответ
– Кортизол
– Катехоламини
– Бета-эндорфины
42
Программа “Здоровье матери и ребенка” Швейцария - Украина
Медикаментозное обезболивание:
за и против
• Незначительное уменьшение клинических признаков
боли по шкале BPSN
– Оценка 7,62 в группе плацебо против 6,67 в группе морфина
(р = 0,349)
• Отсутствует различие в оценке боли по шкале PIPP
при эндотрахеальной санации
– Оценка 6,61 в группе плацебо против 6,84 в группе морфина
(р = 0,736)
• Выводы
– Не получены доказательства эффективности рутинного
использования морфина перед санацией ЭТТ у
недоношенных детей на ИВЛ
43
Программа “Здоровье матери и ребенка” Швейцария - Украина
Результаты исследований:
плацебо против морфина
Ненаркотические анальгетики
– Особенности
• Новорожденные является относительно резистентными к
гепатотоксическому действию парацетамола
• У новорожденных не возникают: дыхательная депрессия или
нарушение гемодинамики, раздражение слизистой оболочки
пищеварительного тракта или дисфункция тромбоцитов
– Дозировка
• Внутрь: 10 - 15 мг / кг через 4 - 8 ч (возможно использование
дозы нагрузки 24 мг / кг)
• Ректально: 20 - 25 мг / кг через 4 - 6 ч (максимальная суточная
доза 60 мг / кг)
• Ибупрофен
– Нестероидное противовоспалительное средство
– Доза:
• 10 мг / кг внутрь или внутривенно
• Далее – 5 - 10 мг / кг через 24 ч
44
Программа “Здоровье матери и ребенка” Швейцария - Украина
• Парацетамол
• Применение нефармакологических методов
– 24% сахароза per os, непищевое сосание, укачивание
– Нежная тактильная стимуляция матерью и медицинскими
сестрами при проведении процедур
• Эффекты
– Стимулирует выработку эндогенных эндорфинов
– Активирует нейропептидну систему, такую ​как
холецистокинин
– Отвлекает ребенка от болевой процедуры
• Клинические проявления
– Достоверное снижение периода крика и изменений ЧСС
– Смягчение болевой реакции при эндотрахеальной санации
• Дозировка
– 24% сахароза за 2 мин. перед процедурой
• 2 мл для доношенных и 0,1-0,4 мл для недоношенных
45
Программа “Здоровье матери и ребенка” Швейцария - Украина
Нефармакологическое обезболивание
• Лечебные опции включают:
– Неспецифические меры (ограничение жидкости, диуретики,
дыхательная поддержка)
– Специфическая фармакотерапия ингибитором
циклооксигеназы (ЦОГ)
– Хирургическое лечение (лигирование протока)
• Особенности
– Основной метод лечения – назначение ингибиторов ЦОГ
• Будет эффективным у 70-80% глубоко недоношенных детей
• Используют Ибупрофен или Индометацин
– Неспецифические меры характеризуются низкой
эффективностью, особенно у глубоко недоношенных детей:
• Могут быть эффективными только в случае СС
недостаточности
– Хирургическое лигирование протока может иметь
осложнения
46
Программа “Здоровье матери и ребенка” Швейцария - Украина
Открытый артериальный проток
• Профилактическое назначение
– Обосновано при наличии высокого риска ВЖК
– Профилактически назначают только индометацин:
• Ибупрофен не уменьшает частоты ВЖК
• Лечебное назначение
– Наиболее распространенный современный подход
– Проводится в возрасте 2 - 7 дней после подтверждения
диагноза с помощью ЭхоКГ
• Выбор препарата
– Ибупрофен и индометацин характеризуются одинаковой
эффективностью в лечении ОАП
ОДНАКО
– Ибупрофен имеет лучший профиль токсичности, поэтому
ему отдают предпочтение
47
Программа “Здоровье матери и ребенка” Швейцария - Украина
Назначение ингибиторов ЦОГ
Цель
назначения
Возраст
ребенка
Условия
< 24 ч.
< 1000 г. и отсутствует
возможность хирургического
лигирования
2-3 дня
Имеются ЭхоКГ признаки*
Неуверенные клинические
признаки
Лечебное
3-7 дней
Имеются ЭхоКГ признаки*
Имеются клинические
признаки
Позднее лечебное
> 7 дней
Имеются клинические
признаки
Профилактически
Раннее
досимптомное
* Размер протока> 1,5 мм, соотношение ЛА: А> 1-1,5; шунт слева направо;
обратный ток крови в аорте конце диастолы; нарушена функция сердца
48
Программа “Здоровье матери и ребенка” Швейцария - Украина
Назначение ингибиторов ЦОГ
Индометацин
– Целесообразно назначать новорожденным в возрасте < 2 - 3
недель
– Профилактическое назначение в первые 24 ч уменьшает
риск ВЖК
– Не рекомендуется назначение в комбинации со стероидами:
повышает риск кишечной перфорации
• Условия назначения
– Не нарушена функция почек (нормальный уровень
креатинина в крови)
– Отсутствуют критическая тромбоцитопения (< 50 х 109 / л) и /
или проявления геморрагического синдрома
– нет гипербилирубинемии
• Дозировка в/венно или перорально
– 0,1 - 0,25 мг /кг /дозу
– Курс 3 или 5 введений
49
Программа “Здоровье матери и ребенка” Швейцария - Украина
• Особенности
• Особенности
– Меньший риск возникновения побочных эффектов по
сравнению с индометацином
– Не уменьшает риск ВЖК
– Не рекомендуется профилактическое назначение:
• Существует 5% риск развития легочной гипертензии на фоне
профилактического назначения
• Назначение
– Назначение внутрь является таким же эффективным, как и
внутривенно
– При назначении внутрь - меньший риск побочных эффектов
• Дозировка
– Доза нагрузки - 10 мг/кг
– Поддерживающая доза - по 5 мг/кг через 24 и 48 часа
50
Программа “Здоровье матери и ребенка” Швейцария - Украина
Ибупрофен
Cochrane Review, H. Halliday et al., 2001
Возраст детей на момент назначения
Результат
< 96 часов
раннее
7-14 дней
среднее
>3 нед
позднее
БЛД
Смерть или БЛД
Повторная интубация
Смерть до 28 дней
Смерть до выписки
Неврологические
последствия



Без эффекта
Без эффекта
Наихудшие




Без эффекта
Такие же



Без эффекта
ДЦП
смертность
51
Программа “Здоровье матери и ребенка” Швейцария - Украина
Постнатальные стероиды:
результаты исследований
• Cochrane Review: Halliday et al, 2009
Возраст
ребенка
Неонатальная
смертность
БЛД
ДЦП
RR
NNT
RR
NNT
RR
NNH
< 7 сут
0,70
12
1,02
0
1,75
15
> 7 сут
0,72
6
0,49
17
1,22
-
• Вероятный негативный эффект по ДЦП доказан только
для дексаметазона
52
Программа “Здоровье матери и ребенка” Швейцария - Украина
Постнатальные стероиды для
профилактики/лечения БЛД
• Cochrane Review, S.S. Shah et al., 2003
– Использование ингаляционных стероидов по сравнению с
системными стероидами в профилактике БЛД было связано с:
• Более высокой частотой открытого артериального протока: RR
1,64 (95% CI 1.23 - 2.17)
• Более высокой частотой БЛД в 36 нед скорректированного
возраста: RR 1,45 (95% CI 0,99 - 2,11)
• Более длительной ИВЛ, в среднем, на 4 суток (95% CI 0,2 - 8)
• Более длительной кислородной терапией, в среднем, на 11 суток
(95% CI 2 - 20)
• Меньшей частотой кишечного кровотечения RR 0.40 (95% CI 0.16 1.02) и перфорации кишечника RR 0.16 (95% CI 0.02 - 1.29)
– Выводы: отсутствуют доказательства преимущества
ингаляционных стероидов над системными, поэтому рутинное
профилактическое назначение стероидов в комплексном лечении
недоношенных новорожденных на ИВЛ не рекомендуется
53
Программа “Здоровье матери и ребенка” Швейцария - Украина
Постнатальные ингаляционные
стероиды в профилактике БЛД
• Cochrane Review, S.S. Shah et al., 2007
– Ни в одном из исследований не было достоверных различий по
частоте БЛД в 36 недель скорректированного возраста у
новорожденных, которых лечили системными или
ингаляционными стероидами
– Между этими группами также не было различий по:
• частоте кислородной зависимости в возрасте 28 дней
• летальности до достижения 28 дней или СВ 36 нед
• в сочетании с частотой БЛД или смертью до достижения 28 дней
или СВ 36 нед
• продолжительности интубации, кислородной зависимости, частотой
других осложнений
Программа “Здоровье матери и ребенка” Швейцария - Украина
Постнатальные ингаляционные
стероиды в лечении БЛД
– Этот систематический обзор не выявил преимуществ ингаляционного назначения стероидов по сравнению с их системным
введением недоношенным младенцам, зависимым от ИВЛ
– Выводы: рутинное назначение стероидов в комплексном лечении
недоношенных новорожденных, зависимых от ИВЛ, не
54
рекомендуется
• Cochrane Review, N. Subhedar et al., 2007
– Недостаточно доказательств, чтобы рекомендовать
рутинное использование стероидов в лечении первичной
или рефрактерной неонатальной гипотензии
– Эффективность гидрокортизона в лечении первичной
гипотензии может быть такой же, как и допамина, однако
отсутствуют данные о возможных отдаленных последствиях
применения стероидов в такой ситуации
– Разовая доза дексаметазона может быть эффективной у
недоношенного новорожденного с рефрактерной
гипотензией, которого лечат адреналином:
• Из-за отсутствия данных о возможных негативных отдаленных
последствиях, дексаметазон не рекомендуется рутинного для
лечения гипотензии
55
Программа “Здоровье матери и ребенка” Швейцария - Украина
Постнатальные стероиды для
лечения артериальной гипотензии
• Дексаметазон в сравнении с бетаметазоном
– 0,5 мг / кг / сут в 2 введения в течение 3 суток против
бетаметазона (0,125 мг / кг / сут в течение 3 дней)
• Результаты
– Достоверное снижение FiO2 после 3 суток в обеих группах
– Отсутствуют различия в продолжительности вентиляции,
кислородной зависимости и госпитализации, ОДНАКО
– В группе бетаметазона меньше побочное действие
(недостаточное увеличение массы и гипергликемия)
• Вывод
– Кратковременный курс малых доз бетаметазона имеет такой
же эффект, как и короткий курс дексаметазона
56
Программа “Здоровье матери и ребенка” Швейцария - Украина
Постнатальные стероиды:
выбор препарата (1)
• Гидрокортизон
– Комбинация гидрокортизона и индометацина может
повышать риск перфорации кишечника
– Усиливает сосудосуживающие эффект допамина
– Снижает частоту ДЦП и БЛД
– Не уменьшает, по сравнению с дексаметазоном,
продолжительность вентиляции и кислородной зависимости
ОДНАКО
– Малые дозы (1 мг / кг / каждые 12 часов) улучшают функцию
миокарда
• Вывод
– Малые дозы гидрокортизона улучшают гемодинамику у
недоношенных новорожденных в случае стойкой гипотензии
57
Программа “Здоровье матери и ребенка” Швейцария - Украина
Постнатальные стероиды:
выбор препарата (2)
• Метилпреднизолон по сравнению с дексаметазоном:
– Лучше увеличение массы (120 г против 70, р = 0,01)
– Меньшая потребность в назначении инсулина (0 против 17%, р
= 0,006)
– Меньше ПВЛ (2% против 18%, р = 0,03)
– Отсутствуют различия по смертности новорожденных без БЛД
– Вывод: метилпреднизолон может быть таким же эффективным
как дексаметазон, но с меньшим количеством осложнений
• Будезонид (Budesonide):
– 100-200 мкг каждые 12 часов через небулайзер:
• Только 1/10 дозы доходит до ребенка
58
Программа “Здоровье матери и ребенка” Швейцария - Украина
Постнатальные стероиды:
выбор препарата (3)
• Не рекомендуется рутинное назначение стероидов у
новорожденных на ИВЛ или гипотензией
• В случае подозрения на тяжелое легочное
заболевание (ИВЛ с жесткими параметрами и FiO2>
80% в конце раннего неонатального периода):
– Назначать после 7 - 10 суток жизни
– Использовать в течение короткого времени (3 - 5 дней)
– Использовать малые дозы:
• Дексаметазон - 0,15 - 0,2 мг /кг /сут
• Бетаметазон - 0,125 мг /кг /сут
• Гідрокортизон - 1 мг /кг /сут
– Проконсультировать родителей!
– Во время назначения провести экстубацию
59
Программа “Здоровье матери и ребенка” Швейцария - Украина
Постнатальные стероиды:
Выводы
– Назначение метилксантинов недоношенным новорожденным
достоверно уменьшает частоту апноэ недоношенных и
потребность в ИВЛ [A]
– Назначение при отключении ребенка от ИВЛ [A]
• Инотропные препараты:
– Введение только при условии контроля артериального давления
– Не используются с профилактической целью
• Диуретики:
– Не используют диуретики у новорожденных со сниженным ОЦК и
признаками дегидратации
– Важно контролировать уровень электролитов крови
• Бронходилататоры:
– Клиническая эффективность бронходилататоров в профилактике и лечении бронхолегочной дисплазии фактически не изучена
– Бронходилататоры не рекомендуются для рутинного
использования в неонатологии
60
Программа “Здоровье матери и ребенка” Швейцария - Украина
• Метилксантины:
Выводы (1)
• Мышечные релаксанты:
– Использование релаксантов требует мониторинга газов крови
– Имеющиеся данные не позволяют рекомендовать рутинное
использование миорелаксантов у новорожденных, находящихся
на ИВЛ
• Седативные препараты:
– Способствуют адаптации ребенка к ИВЛ
ОДНАКО
– Увеличивают продолжительность вентиляции и пребывания в
больнице
• Опиоиды:
– Улучшают синхронизацию пациента к ИВЛ и функцию легких
ОДНАКО
– Увеличивают продолжительность вентиляции и время
становления энтерального питания
61
Программа “Здоровье матери и ребенка” Швейцария - Украина
Выводы (2)
• Ингибиторы ЦОГ:
– Используют для лечения ОАП
– Профилактическое назначение обосновано только при наличии
высокого риска ВЖК
• Постнатальные стероиды
– Не рекомендуется рутинное назначение стероидов у
новорожденных на ИВЛ или гипотензией
– В случае подозрения на тяжелое легочное заболевание
•
•
•
•
•
Назначать после 7-10 суток жизни
Использовать в течение короткого времени (3 - 5 дней)
Использовать малые дозы
Проконсультировать родителей!
Во время назначения провести экстубацию
62
Программа “Здоровье матери и ребенка” Швейцария - Украина
Выводы (3)
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа