close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

УЧЕБНАЯ КНИГА ПО ХИМИИ;pdf

код для вставкиСкачать
Медикаментозное лечение
экстрасистолии:
старая проблема – новое
решение
Профессор Боровков Н.Н.
Нижегородская
медицинская академия
2014
?
«Аритмология – одна из немногих областей кардиологии,
в которой не удалось в полной мере реализовать принцип
профилактики.
Сегодня врач, назначая антиаритмические
препараты, по сути дела пытается добиться только
симптоматического эффекта… Соответственно врач
испытывает неуверенность и задает себе вопрос: а стоит ли
вообще лечить аритмию, особенно нетяжелую и
малосимптомную?»
Редакционная статья журнала
Клиническая фармакология и терапия,
2010,3. С. 5 – 10. «Новая стратегия
лечения фибрилляции предсердий».
Экстрасистола (ЭС) – преждевременное по отношению
к основному ритму (обычно синусовому) возбуждение
и сокращение сердца, обусловленное электрическим
импульсом, возникающем вне синусового узла.
В определении характера и частоты ЭС важнейшая
роль принадлежит ЭКГ и холтеровскому
мониторированию.
А. Сохраняющиеся сложности при решении
вопроса о медикаментозной терапии
экстрасистолии
1. Далеко не всегда удается разобраться с этиологией
экстрасистолии у конкретного больного, чтобы четко
решить вопрос о назначении антиаритмиков.
2. Экстрасистолия встречается с высокой частотой в
течение суток и у практически здоровых людей:
наджелудочковая у 41 – 90%. Однако частота
наджелудочковой более 30 в час значительно меньше
2 - 5% (О.В. Благова, А.В. Недоступ, 2007). Частота
желудочковой у здоровых 40 – 75% ( Н.А. Новикова,
В.А. Сулимов, 2007).
В интернете выложена статистическая норма экстрасистол,
согласно которой для здорового человека считается до 200
наджелудочковых и 200 желудочковых экстрасистол в сутки
В. Сохраняющиеся сложности при решении
вопроса о медикаментозной терапии
экстрасистолии
3. Трудности суждения о прогностической значимости
выявленной экстрасистолии в конкретном случае. При этом
можно сослаться на приводимые в литературе цитаты:
«Предсердные и атриовентрикулярные экстрасистолы прогностически
более серьезны, чем желудочковые… Клинические наблюдения показывают,
что при предсердных экстрасистолах имеются значительные
дегенеративные изменения в предсердиях» (Л.И. Фогельсон , К.Ю. Юлдашев
(1981). С другой стороны: «Наджелудочковые экстрасистолы обычно
протекают бессимптомно или малосимптомно… Самостоятельного
клинического значения эти формы нарушения ритма сердца не имеют, за
исключением тех случаев, где они могут служить фактором иницирования
наджелудочковых тахикардий, трепетания и фибрилляции предсердий. Риск
развития угрожающих жизни желудочковых аритмий, спровоцированных ЖЭ
зависит от характера и тяжести основной патологии» (С.П.Голицын,
М.С.Харлат,2010).
С. Сохраняющиеся сложности при
решении вопроса о медикаментозной
терапии экстрасистолии
4. Возможность проаритмической активности
примененных антиаритмиков с развитием
аритмии, в том числе жизнеугрожающей
(например torsades de points – в переводе с франц.
«шнурок от пуантов», подразумевая
двунаправленность аритмии).
Может предшествовать фибрилляции желудочков
Экстренно:
В/в введение 10-20 мл 20% раствора магния сульфата в 20 мл
5% р-ра глюкозы за 1-2 минуты (контроль АД и ЧДД!) с
одновременной коррекцией гипокалиемии
Патогенез экстрасистолии
При наджелудочковой экстрасистолии источник импульса находится
в предсердиях, во впадающих в них легочных и полых венах, АВ узле, общем стволе
пучка Гиса (М.С. Кушаковский,2004; О.E. Olgin et al.,2005).
В основе возникновения суправентрикулярной ЭС лежат три механизма:
-Повторный вход волны возбуждения (re - entry) за счет замедления проведения
импульса в миокардиальных волокнах с низким мембранным потенциалом
-Тригерная активность за счет очагового изменения электрической активности
кардиомицитов
-Аномальный автоматизм (М.Е. Josephson, 1993) за счет снижения трансмембранного
потенциала миокардиальных клеток и приобретения ими свойств «спонтанной»
диастолической деполяризации
При желудочковой ЭС источник импульса лежит в ножках или разветвлениях
пучка Гиса, волокнах Пуркинье или рабочем миокарде желудочков.
В основе импульса ЖЭ:
-В большинстве случаев механизм re - entry
-Тригерная активность, иницируемая ранними или поздними постдеполяризациями
-Патологический автоматизм встречается реже
В решении вопроса о назначении антиаритмиков важно уточнить
наличие и характер патологии сердца, необходимость ее лечения.
Отличительные особенности экстрасистолической аритмии при наличии
органического заболевания сердца и при его отсутствии.
Признак
Экстрасистолия при
отсутствии органического
заболевания сердца
Экстрасистолия при наличии
органического заболевания
сердца
Возраст
Чаще < 50 лет
Чаще >50 лет
Влияние физической
нагрузки
Экстрасистолии исчезают
или урежаются
Экстрасистолии возникают
или учащаются
Влияние положения тела
Экстрасистолии часто
возникают в положении
лежа и исчезают в
вертикальном положении
Экстрасистолии часто
исчезают в положении лежа
Эффект атропина
Положительный
Отсутствует
Признаки ваготонии
Часто
Отсутствуют
ЧСС
Чаще брадикардия
Чаще тахикардия
Характер экстрасистолии
Чаще единичные
Часто множественные,
политопные
Изменения сегмента ST и
зубца Т в последующих
комплексах
Обычно отсутствуют
Весьма распространены
Другие изменения ЭКГ
Обычно отсутствуют
Часто
Классификация суправентрикулярной
экстрасистолии
В течение многих лет в кардиологии широко используется классификация
желудочковых экстрасистол Lown B. и
Wolf M. (1971) у больных с
инфарктом миокарда, предусматривающая по мере роста градаций увеличение
риска внезапной смерти. В последствии она распространилась на хроническую
ИБС
и другую патологию.
.
M.Ryan (1975) предложил модифицированный вариант градации желудочковых
аритмий у пациентов без ИМ
Градация Количественная и
(классы) морфологическая
характеристика ЖЭС по
B. Lown, M. Wolf (1971)
0
Отсутствие ЖЭС
1
Редкая, монотопная (до 30 в час)
2
3
4А
4Б
5
Частая, монотопная
(более 30 в час)
Политопные ЖЭС
Парные ЖЭС
Количественная и морфологическая
характеристика ЖЭС по B.Lown,
M.Wolf, в модификации
M.Ryan (1975)
Отсутствие ЖЭС
Редкая, монотопная (до 30 в час)
Частая, монотопная
(более 30 в час)
Политопные ЖЭС
Мономорфные парные ЖЭС
Желудочковая тахикардия (3 и Полиморфные парные ЖЭС
более подряд ЖЭС)
Ранние ЖЭС (R на T)(приходится Желудочковая тахикардия (3 и
на начальные 4/5 зубца Т)
более подряд ЖЭС)*
Для оценки прогностической значимости ЖЭ имеют значение только
основное заболевание и наличие органического поражения сердца, которые
определяют риск ВСС. По этой причине большее практическое значение
придают классификации желудочковых аритмий, предложенной J.T. Bigger
(1984).
Классификация антиаритмических препаратов
(E.Vaughan Wiliams, 1984)
Класс I
IA
IB
IC
Класс II
Класс III
Блокаторы натриевых каналов
Дизопирамид, Новокаинамид, Хинидин
Лидокаин, Мексилетин
Пропафенон, Морицизин, Флекаинид,
Этмозин, Аллапинин
-адреноблокаторы: напр. Метопролол
Препараты, увеличивающие
продолжительность потенциала
действия: Амиодарон, Дофетилид,
Ибутилид, Соталол, Нибентан
Класс IV
Блокаторы кальциевых каналов:
Верапамил, Дилтиазем
Некоторые особенности терапии экстрасистолии
антиаритмиками IC класса
Пропафенон (Ритмонорм, Пропанорм), таблетки 150 мг, ампулы 10 мл (35 мг).
Назначают по 150–300 мг 3 раза в день. При необходимости дозу увеличивают до 1200
мг/сут. Пропафенон, кроме замедления проведения, слегка удлиняет рефрактерные
периоды во всех отделах сердца. Кроме того, пропафенон обладает небольшим βадреноблокирующим действием и свойствами антагонистов кальция.
К основным побочным эффектам пропафенона относятся головокружение, нарушение
фиксации взора, атаксия, тошнота, металлический вкус во рту.
Аллапинин. Отечественный препарат Аллапинин, таблетки 25 мг (создан также в
СССР) применяется в клинической практике с 1986 г. Назначают по 25–50 мг 3 раза в
день. Максимальная суточная доза составляет 300 мг. Аллапинин довольно
эффективен при наджелудочковых и желудочковых аритмиях. Основные побочные
явления — головокружение, головная боль, нарушение фиксации взора.
Необходимость в отмене возникает примерно у 6% больных. Одной из особенностей
аллапинина и теоретически его недостатком является наличие βадреностимулирующего действия.
Некоторые особенности терапии экстрасистолии
антиаритмиком III класса Амиодароном
Амиодарон (Кордарон). Существует некоторая несогласованность в отношении
тактики его применения при экстрасистолии. Ряд кардиологов назначают амиодарон в
последнюю очередь — только при отсутствии эффекта от других препаратов
(считая, что амиодарон довольно часто вызывает побочные явления и требует
длительного «периода насыщения»). Другая часть считает возможным подбор
терапии, особенно при угрозе фибрилляции желудочков, начинать именно с
амиодарона как наиболее эффективного и удобного для приема препарата. При этом
полагают, что Амиодарон в малых поддерживающих дозах (100–200 мг в день)
относительно безопасен. При отсутствии эффекта от приема амиодарона (после
«периода насыщения» — как минимум по 600–1000 мг/сут в течение 10 дней) можно
продолжить его прием в поддерживающей дозе — 0,2 г/сут в сочетании с бетаадреноблокаторами. Установлено, что это снижает как аритмическую, так и общую
смертность.
Некоторые особенности терапии экстрасистолии
антиаритмиком III класса Соталолом
Соталол (Соталекс, Сотагексал) таблетки 160 мг применяется в средней суточной
дозе 240–320 мг. Начинают с назначения 80 мг 2 раза в день. При рефрактерных
аритмиях иногда используют прием соталола до 640 мг/сут. β-адреноблокирующее
действие соталола проявляется начиная с дозы 25 мг.
На фоне приема соталола имеется повышенный риск развития желудочковой
тахикардии типа «пируэт». Поэтому прием соталола желательно начинать в
стационаре. При назначении соталола необходимо тщательно контролировать
величину интервала Q–T, особенно в первые 3 дня. Корригированный интервал Q–T
не должен превышать 0,5 с. В этих случаях риск развития тахикардии типа «пируэт»
менее 2%. С увеличением дозы соталола и степени удлинения интервала Q–T
значительно увеличивается риск развития тахикардии типа «пируэт». Если
корригированный интервал Q–T превышает 0,55 с — риск тахикардии типа «пируэт»
достигает 11%. Поэтому при удлинении интервала Q–T до 0,5 с необходимо
уменьшить дозу соталола или отменить препарат.
Некоторые особенности терапии экстрасистолии
антиаритмиками II и IV классов

Верапамил и β-адреноблокаторы малоэффективны
большинстве желудочковых нарушений ритма.

β-Адреноблокаторы не обладают прямым антиаритмическим эффектом при
желудочковых аритмиях и не влияют на частоту ЖЭ. Однако за счет снижения
симпатической стимуляции, антиишемического действия и предотвращения
катехоламининдуцированной гипокалиемии они уменьшают риск развития
фибрилляции желудочков.


β-Адреноблокаторы используются для первичной и вторичной профилактики
ВСС, они показаны всем больным с ИБС и ЖЭ (при отсутствии противопоказаний).
при
абсолютном
Механизм действия антиаритмических
препаратов (ААП)
• ААП блокируют натриевые, кальциевые или калиевые
ионные каналы. Это приводит к изменению
электрофизиологических свойств интактного миокарда и
фокусов аномальной эктопической активности.
• Многие ААП действуют одновременно на
трансмембранные ионные каналы разных типов.
1-фаза быстрой реполяризации
2- фаза медленной реполяризации
0-фаза реверсии
потенциала мембраны
3-фаза конечной быстрой реполяризации
4- фаза диастолы
Пропанорм.
Антиаритмический
механизм
Блок натриевых
каналов
Сущность антиаритмических препаратов I и III классов - изменение
формы сердечного потенциала действия за счет отклонения состояния ионных
каналов мембраны сердечных клеток и потока ионов через них
Пропанорм
Для достижения антиаритмического эффекта
важно обеспечение адекватной концентрации
препарата в течение суток
ЭФФЕКТИВНОСТЬ НЕДЕЛЬНОЙ ТЕРАПИИ ЭКСТРАСИСТОЛИИ
ПРОПАФЕНОНОМ
Брадикардия, AV диссоциация, стенокардия, ухудшение течения
сердечной недостаточности, SA блокада, AV блокада, нарушения
внутрижелудочковой проводимости.
Головная боль, головокружение, редко — нечеткость зрения.
Изменение вкуса, сухость во рту, горечь во рту, тошнота, снижение
аппетита, чувство тяжести в эпигастрии, запор или диарея, редко —
нарушение функции печени.
!!!
Углубление аритмии антиаритмиками
или их побочное действие
Обычно лечение суправентрикулярной ЭС
проводят в следующем порядке:
Лечение пациентов с
желудочковой
экстрасистолией
К хирургу аритмологу
К кардиологу
- аритмологу
Лечение желудочковой
экстрасистолии
назначение
антиаритмиков
грандаксина
Эффективность и безопасность применения препаратов калия и магния или
т.н. "метаболических" препаратов окончательно не установлены.
ЭС
Спасибо за внимание!
Показания к РЧА при желудочковой
экстрасистолии:
- если экстрасистолия не поддается медикаментозному лечению,
- если является «злокачественной» по классификации Bigger,
- при непереносимости препаратов,
- при нежелании пациентом продолжать длительную
антиаритмическую терапию.
Непосредственно перед процедурой при помощи диагностического катетера
проводится диагностика зоны аритмии путем ЭФИ.
Эффективность напрямую зависит от локализации очагов, их количества и
состояния миокарда. При полиморфной экстрасистолии эффективность процедуры
снижается. Если очаг находится в правом желудочке, эффективность несколько выше,
чем при локализации в левом желудочке. При морфологической негомогенности
миокарда (очаги кардиосклероза, рубцовые зоны) эффективность процедуры будет
ниже.
Эффективность РЧА повышается при использовании компьютерной системы
картирования CARTO, позволяющей в реальном масштабе времени регистрировать
электрические потенциалы, в трехмерном пространстве локализовать положение
картирующего электрода. Однако ей снабжены далеко не все аритмологические
центры.
Осложнения РЧА
Ви́ллем Эйнтхо́вен
( Willem Einthoven; 21 мая 1860, Семаранг — 29 сентября
1927, Лейден) — нидерландский физиолог,
основоположник электрокардиографии, сконструировал
в 1903 г. прибор для регистрации электрической
активности сердца, впервые в 1906 году использовал
электрокардиографию в диагностических целях,
получил Нобелевскую премию по по физиологии и медицине
в 1924 году.
1867 - 1930
Основатель ЭКГ в России, А. Ф. Самойлов,
был коллегой и другом Эйнтховена.
Первая ЭКГ в России зарегистрирована
им в Казани в 1907 г.
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа