close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

повестка 16.03.15;docx

код для вставкиСкачать
Основные принципы терапии персистирующей легочной гипертензии у новорожденных Мостовой А.В. Кафедра неонатологии и неонатальной реаниматологии ФПК и ПП СПбГПМУ Санкт-­‐Петербург 2014 © А.В. Мостовой, 2012 Внутриутробная жизнь •  Во время внутриутробной жизни у плода через легкие протекает не более 10% всего кровотока •  Множество факторов поддерживают высокое легочное сопротивление, в том числе и относительная гипоксия © А.В. Мостовой, 2012 1
© Satyan Lakshminrusimha, 2012 Основные изменения сосудистого тонуса пре-­‐ и постнатально © А.В. Мостовой, 2012 Изменения кровообращения плода после рождения • 
Рождение ребенка – 
– 
• 
Начало самостоятельного дыхания Отделение плода от плаценты Переходный этап кровообращения характеризуется: 1. 
2. 
3. 
4. 
5. 
Увеличение легочного кровотока Увеличение системного сосудистого сопротивления Функционирование артериального протока (недолго) Уменьшение кровотока в воротной и нижней полой венах Прекращение функционирования овального отверстия (не всегда) © А.В. Мостовой, 2012 2
Персистирующая легочная гипертензия. Частота. •  Впервые описана Gersony и соавт. в 1969 году у группы детей без ВПС, имеющих цианоз. •  Первичная легочная гипертензия редкое состояние среди взрослых и детей –  1-­‐2 случая на миллион •  Вторичная легочная гипертензия – частое состояние у большинства пациентов, требующих респираторной поддержки –  ПЛГН: 0,43 – 6,8 случаев на 1000 новорожденных детей Travadi JN, Patole SK. Phosphodiesterase inhibitors for persistent pulmonary hypertension of the newborn: A review. Pediatr Pulmonol. 2003; 36:529–535. © А.В. Мостовой, 2012 Смертность и заболеваемость при ПЛГН •  15 лет назад: –  летальность -­‐ 40 -­‐ 60% –  инвалидность -­‐ от 15 до 60% •  После внедрения в практику ЭКМО (по данным UK Collabora‚ve ECMO Trail Group, 1996): –  смертность снизилась с 60% до 30% •  Современные данные (при возможности использования всех возможных методов лечения): –  Летальность менее 10% –  Грубые неврологические нарушения у выживших от 15 до 20% © А.В. Мостовой, 2012 3
Определение Персистирующая легочная гипертензия новорожденных –
сердечно-легочная патология, характеризующаяся системной
вторичной артериальной гипоксемией на фоне увеличенной
резистентности сосудов легких, приводящей к шунтированию
крови по фетальным коммуникациям справа-налево.
РУБРИКИ ПО МКБ-­‐10 ПЛГН, как основное заболевание I27.0 – Первичная легочная гипертензия I27.8 – Другие уточненные формы легочно-­‐сердечной недостаточности P29.3 – Cтойкое фетальное кровообращение у новорожденных © А.В. Мостовой, 2012 Описания патофизиологического синдрома Внутрисосудистая обструкция Пороки развития сосудов Повышенная вязкость полицитемия ВДГ Хроническая внутриутробная гипоксия Внутриутробное закрытие ОАП Острая вазоконстрикция Гипоплазия легких Асфиксия Пневмония/сепсис Аспирация мекония РДС Паренхимальные заболевания легких ВДГ Хронический олигогидроамнион Ренальная дисфункция © А.В. Мостовой, 2012 4
Мускулинизация безмышечных сосудов © А.В. Мостовой, 2012 Персистирующая легочная гипертензия в структуре легочной патологии новорожденных (RH Clark)
Другие 8%
СДР 30%
Пневмонии 10%
САМ 30%
ПЛГН 16%
ВДГ 30%
© А.В. Мостовой, 2012 5
Основные звенья патогенеза ПЛГН ГИПОКСЕМИЯ
ПОДМЕШИВАНИЕ
ЛЕГОЧНАЯ
ВЕНОЗНОЙ КРОВИ
В БОЛЬШОЙ КРУГ
ВАЗОКОНСТРИКЦИЯ
ПФК
УВЕЛИЧЕНИЕ
УВЕЛИЧЕНИЕ
ПРАВО-ЛЕВОГО ШУНТА
РЕЗИСТЕНТНОСТИ
ЧЕРЕЗ ОАП И ОВАЛЬНОЕ
ЛЕГОЧНЫХ
ОКНО
СОСУДОВ
СНИЖЕНИЕ
ЛЕГОЧНОГО
КРОВОТОКА
© А.В. Мостовой, 2012 © А.В. Мостовой, 2012 6
Клиническая картина У новорожденных ведущей
является клиническая картина
основного заболевания, но во
всех случаях присутствуют
кардиальные симптомы праволевого шунта крови: цианоз,
гипоксемия и снижение
сатурации кислорода, которые
не поддаются проводимой
кислородотерапии и ИВЛ, и не
соответствуют по тяжести
умеренным
кардиореспираторным
нарушениям.
© А.В. Мостовой, 2012 Газы крови •  Наиболее важная роль в диагностике принадлежит газам крови •  рН, РаСО2, РаО2, А-­‐а по кислороду •  Два повторных анализа в течение 2-­‐3 часов •  Разница между РаО2 «предуктальным и постдуктальным» •  Расчет индекса оксигенации OI OI=
МАР×FiO2×100
РaO2
© А.В. Мостовой, 2012 7
Лабораторные данные •  Клинический анализ крови –  Высокий гематокрит и эритроциты – полицитемия –  Лейкоцитоз – пневмония или сепсис –  Тромбоцитопения – синдром аспирации мекония •  Биохимический анализ –  гипокальциемия –  гипогликемия – снижение ударного объема сердца © А.В. Мостовой, 2012 Рентгенография •  У детей с идиопатической ПЛГН на Rg не будет изменений •  Симптом «пустых» или «черных» легких © А.В. Мостовой, 2012 8
Тесты с применением пульсоксиметра •  Дифференцированный оксиметрический тест (правая рука + нога) •  Дифференцированный гипероксический оксиметрический тест •  Гипервентиляционный гипероксический тест © А.В. Мостовой, 2012 Инструментальные методы •  Рентгенография – выявляет основную легочную патологию. В случае ИПЛГН – прозрачные легкие с обеднением легочного рисунка •  Электрокардиография -­‐ увеличение амплитуды зубца R более 2,1 mV (первые сутки жизни) и более 2,8 mV (2-­‐8 сутки жизни) в I, V1 и V2 отведениях является достоверным признаком перегрузки правого желудочка, P-­‐pulmonale (P II > 0,3 mV) – соответственно, правого предсердия •  Эхокардиография © А.В. Мостовой, 2012 9
Эхокардиография •  Для дифференциальной диагностики ЛГ с ВПС. •  Для определения величины давления в легочной артерии и его динамического контроля. •  Для выявления уровня, направления и значимости шунтирования крови. •  Для оценки структуры сердца, его размеров и функции. •  Для оценки эффективности проводимой терапии © А.В. Мостовой, 2012 Классификация выраженности ПЛГН по данным ЭХОКГ •  Субсистемное (умеренная) -­‐ Давление в ЛА больше 2/3 от системного АД –  В абсолютных цифрах более 50 мм рт.ст. •  Системное (выраженная) -­‐ давление в ЛА равно системному АД –  Возможен бидиректоральный ток по фетальным коммуникациям •  Супрасистемное (тяжелая или высокая) -­‐ давление в ЛА выше системного АД –  Право-­‐левый сброс возможен по фетальным коммуникациям © А.В. Мостовой, 2012 10
Эхокардиография © А.В. Мостовой, 2012 Эхокардиография © А.В. Мостовой, 2012 11
Соблюдение строжайшего лечебно-­‐
охранительного режима Гипоксия – постоянный мониторинг Гипотермия – термонейтральная среда Ацидоз – контроль газов крови Анемия – Нt > 40%, Hb > 120-­‐140 g/L Боль – наркотический анальгетик Излишнее психомоторное возбуждение (яркий свет, шум в палате, громкие разговоры, бурная деятельность персонала и др.) •  Стратегия минимальной инвазии во время лечения (ограничение частоты санаций, лишние венепункции для анализов, смена желудочного зонда и т.д.) • 
• 
• 
• 
• 
• 
© А.В. Мостовой, 2012 Седативные препараты •  Диазепам 0,5% -­‐ в/в болюсно 0,1-­‐0,25 мг/кг каждые 6 часов, постоянная инфузия препарата малоэффективна •  Мидазолам 0,5% – в/в болюсно 0,05-­‐0,15 мг/кг каждые 2-­‐4 часа, в/в капельно 0,1-­‐0,6 мг/кг/сут. •  и/или наркотические анальгетики: •  Промедол 1% -­‐ в/в болюсно 0,05-­‐0,2 мг/кг, в/в капельно 0,1-­‐0,2 мг/кг/час; •  Фентанил 0,005% -­‐ в/в болюсно до 5-­‐10 мкг/кг, в/в капельно 1 – 5 мкг/кг/час; •  Морфин 1%* -­‐ в/в болюсно 0,05-­‐0,2 мг/кг, в/в капельно 0,1-­‐0,15 мг/кг/ч. _______________________ (* Морфин является off-­‐label препаратом для новорожденных. При его назначении рекомендуется оформить в истории болезни ребенка показания и согласие родителей на его применение) © А.В. Мостовой, 2012 12
Увеличение легочного кровотока •  Поддержание РН артериальной крови в пределах 7,45 – 7,55 за счет метаболических компонентов – однако, Walsh-­‐Sukys в 2000 году сообщил об увеличении потребности в ЭКМО и кислороде в возрасте к 28 дню жизни •  Применение внутривенных вазодилататоров •  Перлинганит (нитроглицерин) (4,0 – 7,0 мкг/кг/мин) •  MgSO4 (250 мг/кг болюс за 30 минут, микроструйно 50-­‐ 120 мг/
кг/час) •  Применение селективного вазодилататора – оксида азота © А.В. Мостовой, 2012 Легочный вазодилататор © А.В. Мостовой, 2012 13
Легочные вазодилятаторы* •  Оксид азота •  Простагландин Е1 •  Силденафил •  Бозентан •  Милринон •  Сульфат магния •  Перлинганит *Все перечисленные препараты являются off-­‐label для новорожденных. При его назначении рекомендуется оформить в истории болезни ребенка показания и согласие родителей на его применение © А.В. Мостовой, 2012 Оформление документов © А.В. Мостовой, 2012 14
Оформление документов © А.В. Мостовой, 2012 Силденафил для лечения ПЛГН •  Было найдено три исследования, в которых участвовали 77 новорожденных –  ВЧ ИВЛ и Оксид Азота в исследованиях были недоступны –  Летальность в группе силденафила достоверно меньше, показатели оксигенации достоверно лучше –  Не отмечено побочных исследований от применения препарата •  Заключение авторов: Силденафил в лечении ПЛГН обладает мощным потенциалом, особенно в условиях ограниченных технических ресурсов. Требуются дополнительные исследования на большой группе пациентов с целью оценки эффективности и безопасности препарата Shah PS, Ohlsson A. Sildenafil for pulmonary hypertension in neonates. Cochrane Database Syst Rev. 2011 Aug 10;(8):CD005494. doi: 10.1002/14651858.CD005494.pub3. © А.В. Мостовой, 2012 15
Силденафил •  Назначение Силденафила эффективное лечение, связанное со значительным увеличением оксигенации и снижению смертности без клинически значимых побочных эффектов от препарата •  Силденафил может быть рекомендован как препарат первого ряда в тех центрах, где ингаляция оксида азота, ВЧ ИВЛ и/или ЭКМО оказываются недоступными. •  Однако, начало лечения Силденафилом не является фактором, который должен препятствовать переводу в неонатальные центры III уровня •  На сегодняшний день дозы Силденафила, время, порядок назначения очень разнятся в литературе. Требуются дальнейшие исследования. Hakam Yaseen, Maha Darwich, Hossam Hamdy. Is Sildenafil an Effec‚ve Therapy in the Management of Persistent Pulmonary Hypertension? J Clin Neonatol. 2012 Oct-­‐Dec; 1(4): 171–175. © А.В. Мостовой, 2012 Применение магнезии •  Предпосылки к исследованию: –  ПЛГН встречается примерно в 1,9 случаев на 1000 новорожденных –  Существуют достаточно сильные доказательства эффективности ингаляции оксида азота и ЭКМО в лечение ПЛГН –  Однако во многих развивающихся странах (в том числе и в России) подобная терапия недоступна широкому кругу врачей –  Магнезия является потенциальным вазодилятатором и может быть «жизнеспасающим» методом терапии тяжелой формы ПЛГН Ho JJ, Rasa G. Magnesium sulfate for persistent pulmonary hypertension of the newborn.
The Cochrane Library, Issue 3, 2007
© А.В. Мостовой, 2012 16
Применение магнезии •  Цель исследования – сравнение эффективности применения магнезии в различных ситуациях: –  При респираторной поддержке в сравнении с плацебо –  В сравнении с инфузией силденафила (в/в форма виагры) –  В сравнении с инфузией аденозина –  В сравнении с ингаляцией оксида азота Ho JJ, Rasa G. Magnesium sulfate for persistent pulmonary hypertension of the newborn.
The Cochrane Library, Issue 3, 2007
© А.В. Мостовой, 2012 Применение магнезии •  Дизайн – Рандомизированное или квази-­‐
рандомизированное изучение групп, в которых применялась магнезия для терапии ПЛГН •  Не было найдено РКИ на эту тему •  Рекомендации по применению: нельзя рекомендовать магнезию для лечения ПЛГН, требуются дополнительные исследования! Ho JJ, Rasa G. Magnesium sulfate for persistent pulmonary hypertension of the newborn.
The Cochrane Library, Issue 3, 2007
© А.В. Мостовой, 2012 17
Дискуссия •  Было найдено всего 5 неконтролируемых исследований •  Всего изучалось у 40 новорожденных •  Во всех исследованиях тактика назначения магнезии была одинакова: –  Нагрузка 200 мг/кг/час и далее поддерживающая доза от 20 до 150 мг/кг/час –  Во всех исследованиях были продемонстрированы: изменения в PaO2, индексе оксигенации, А-­‐а DO2, параметрах ИВЛ •  В трех исследованиях применялись инотропные препараты •  В одном их не было, описано снижение артериального давления •  Не сообщается о побочных эффектах •  Из 40 пациентов 35 выжили, все выжившие развиваются нормально, нет неврологических осложнений © А.В. Мостовой, 2012 Применение миорелаксантов •  Миорелаксанты нельзя применять без предварительной седации и обезболивания •  Панкуроний – м/р короткого действия – может провоцировать развитие ателектазов и нарушение соотношения вентиляция : перфузия •  Walsh-­‐Sukys и коллеги (2000) сообщили о увеличении риска смерти при применении миорелаксантов у детей с ПЛГН •  Другие исследователи указывают на более частые случаи потери слуха у детей при длительном использовании миорелаксантов в группе пациентов с ВДГ © А.В. Мостовой, 2012 18
Экспериментальные методы лечения •  Простациклин ( PGI2) – вызывает вазодилатацию посредством продукции цАМФ •  В небольшом неконтролируемом исследовании инфузия PGI2 приводила к снижению среднего давления в ЛА с 68,9 до 49,6 мм рт.ст. •  Однако системное введение простациклина может вызывать артериальную гипотензию. Eronen M, Pohjavuori M, Andersson S, Pesonen E, Raivio KO. Prostacyclin treatment for persistent
pulmonary hypertension of the newborn. Pediatr Cardiol 1997; 18: 3–7.
•  Альтернативный путь введения – аэрозольный •  Введение простациклина с помощью небулайзера позволило значимо улучшить оксигенацию без влияния на системную гемодинамикую Kelly LS, Porta NFM, Goodman DM, Carroll CL, Steinborn RH. Inhaled prostacyclin for term infants with
persistent pulmonary hypertension refractory to inhaled nitric oxide. J Pediatr 2002; 141:830–832.
© А.В. Мостовой, 2012 Экспериментальные методы лечения ПЛГН •  Милринон – ингибитор простагландина Е3 – увеличивает цАМФ •  Супероксиддисмутаза – дилататор легочных артерий, увеличение пула эндогенного NO •  Блокаторы кальциевых каналов – дилтиазем и нифедипин. Только в одном исследовании назначение нифедипина в сравнении с дотацией 95% кислорода более значимо снижало легочное сосудистое сопротивление у шести новорожденных с БЛД и выраженной ЛГ. (Brownlee JR, Beekman RH, Rosenthal A. Acute hemodynamic effects of nifedipine in infants with bronchopulmonary dysplasia and pulmonary hypertension. Pediatr Res 1988; 24: 186–190.) © А.В. Мостовой, 2012 19
Мониторинг •  Дети с ПЛГН нуждаются в постоянном мониторинге газов крови •  Рекомендуется постановка артериальной линии •  Цель – избежать частых артериальных или капиллярных пункций, более точный анализ газов крови, контроль инвазивного АД. © Фото А.В. Мостового
© А.В. Мостовой, 2012 Улучшение альвеолярной оксигенации с помощью контролируемой ИВЛ •  Дети с ПЛГН чаще всего нуждаются в интубации трахеи и проведении механической ИВЛ •  Основная цель ИВЛ поддерживать функциональное резидуальное пространство и избегать перерастяжения легких •  У новорожденных с МАР=12-­‐15 см вод.ст. рекомендуется перевод на ВЧО ИВЛ, чтобы избежать повреждения легочной ткани © А.В. Мостовой, 2012 20
Дигнамика OI
OI
Динамика
CMV
OI
HFOV
40,0
HFOV+NO
30,0
20,0
10,0
0,0
0
12
24
36
48
60
Время, ч
72
А.В. Мостовой, 2003
© А.В. Мостовой, 2012 Применение сурфактанта •  В основе легочной гипертензии, вызванной паренхиматозным заболеванием легких, лежит первичный дефицит сурфактанта и/или потребление его (вторичный дефицит) •  Применение сурфактанта при синдроме аспирации меконием (ограниченные данные) •  В крупных многоцентровых исследованиях было продемонстрировано значительное снижение потребности в проведении ЭКМО Lotze A, Mitchell BR, Bulas DI, Zola EM, Shalwitz RA, Gunkel JH. Multicenter study of surfactant (beractant) use in
the treatment of term infants with severe respiratory failure. Survanta in Term Infants Study Group. J Pediatr 1998;
132: 40–47.
© А.В. Мостовой, 2012 21
Высокочастотная осцилляторная ИВЛ •  Мета анализ исследований по сравнению эффективности ВЧО ИВЛ и традиционной ИВЛ показал, что при ВЧО ИВЛ значительно снижается частота хронической бронхолегочной патологии [Suzuki H., Parazoglou K., 1992; Clark R.H., Dykes F.D., 1996; Bhuta T., Henderson-­‐Smart D.J., 1997] •  Основная альтернатива традиционной ИВЛ – применение ВЧО ИВЛ [Nahum A., Hoyt J., 1997; Clark R.H., Gerstmann D.R., 1998] © А.В. Мостовой, 2012 ВЧО ИВЛ vs Традиционная ИВЛ для детей с тяжелой ДН, родившихся в срок •  Не выявлено данных рандомизированных контролируемых клинических испытаний в поддержку стандартного применения неотложной ВЧИВЛ при терапии детей, родившихся в срок или немного раньше срока, которые страдают тяжелой легочной недостаточностью. •  Исследования в данной сфере осложняются различной патологией у таких детей и проведением других вмешательств (применение сурфактанта, ингаляции нитрооксидом, инотропных препаратов). •  Прежде чем внедрить повсеместное проведение ВЧИВЛ при терапии детей, родившихся в срок или почти в срок, страдающих тяжелой легочной недостаточностью, необходимо проведение рандомизированных контролируемых клинических испытаний для определения роли неотложной ВЧИВЛ при терапии таких детей. Bhuta T, Clark RH, Henderson-Smart DJ. Rescue high frequency oscillatory ventilation
vs conventional ventilation for infants with severe pulmonary dysfunction born at or
near term. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 4
© А.В. Мостовой, 2012 22
ЭКМО •  До применения ЭКМО летальность у новорожденных с тяжелой ПЛГН составляла 60-­‐80% [O’Rourke P., Crone R., 1989] •  ЭКМО приводит к повышению выживаемости среди новорожденных с устойчивой, неподдающейся терапии, гипоксемии, но результатом могут являться тяжелые кровотечения, неврологические и др. нарушения у доношенных детей [Bartle© R., Roloff D., 1985] •  Летальность у новорожденных, леченных ЭКМО, составляет 15-­‐20%, и еще 10-­‐20% новорожденных, из тех, кто выжил, становятся тяжелыми инвалидами [Glass P., Wagner A., 1995; Vaucher Y., Dudell G., 1996; The Collabora‚ve UK ECMO Trial, 1998] © А.В. Мостовой, 2012 Старт ЭКМО © А.В. Мостовой, 2012 23
© А.В. Мостовой, 2012 © А.В. Мостовой, 2012 24
© А.В. Мостовой, 2012 Возраст для начала ЭКМО •  Изучение популяции детей, получавших ЭКМО с 2001 по 2010 годы (n=4888) •  Группа начала ЭКМО до 7 дней: –  Достоверно меньше смертность (17 vs 39%, P<0.001) –  Большое геморрагий в ЦНС (11 vs 7%, P=0.02) –  По мере увеличения гестационного возраста смертность меньше, ВЧК меньше •  Заключение: Новорожденные, канюлированные для проведения ЭКМО после 7 дня жизни имели большую смертность, не смотря на меньшую частоту кровоизлияний в ЦНС Smith KM, McMullan DM, Bra©on SL, Rycus P, Kinsella JP, Brogan TV. Is age at ini‚a‚on of extracorporeal life support associated with mortality and intraventricular hemorrhage in neonates with respiratory failure? J Perinatol. 2014 May;34(5):386-­‐91. © А.В. Мостовой, 2012 25
Ингаляция оксида азота •  Первое сообщение об успешном применении iNO в клинике у доношенных новорожденных датируется 1992 годом [Kinsella J.P., 1992; Roberts J.D., 1992] •  Значительное сокращение случаев использования ЭКМО у пациентов, получавших iNO [Hoffman G.M., Ross G.A., 1997] •  Первое рандомизированное исследование по применению комбинации ВЧО ИВЛ и ингаляции оксида азота – 1997 год [Kinsella J.P., J.P. Kinsella
Truog W.E., Walsh W.F., 1997] © А.В. Мостовой, 2012 Оксид азота в лечении дыхательной недостаточности у доношенных новорожденных •  На основании имеющихся данных, представляется обоснованным использование ингаляций окиси азота в начальной концентрации 20 ppm у доношенных или почти доношенных новорожденных с гипоксической дыхательной недостаточностью, у которых нет диафрагмальной грыжи. Finer NN, Barrington KJ. Nitric oxide for respiratory failure in infants born at or near term. Cochrane Database of Systemayc Reviews 2007, Issue 4. © А.В. Мостовой, 2012 26
Алгоритм диагностического и терапевтического процесса при ПЛГН Подтверждение
диагноза ПЛГН
Гипероксический тест, разница пре- и
постдуктального РаO2, эхокардиография
Лечение основной патологии (сепсис,
СДР, САМ, ВДГ, пневмонии и др.)
Бережная традиционная вентиляция
(рН=7,4; РаСО2=45 mmHg; PaO2=80 mmHg
Продолжать
терапию
Оксид азота
Поднять системное артериальное давление
(вазопрессоры, дополнительный объем, гормоны)
Применение реанимационных стратегий
Сурфактант
ВЧ ИВЛ
Алкализация (рН=7,5 – 7,55)
Гипервентиляция
(РаСО2=25 – 35 mmHg)
ЭКМО
© А.В. Мостовой, 2012 © Фото А.В. Мостового
© А.В. Мостовой, 2012 27
Назначение оксида азота без ИВЛ для лечения первичной ПЛГН We report a case study of a term neonate presenting with oxygen
desaturation without respiratory distress or acidosis, despite
receiving 100% oxygen through a nasal cannula. Echocardiogram
showed evidence of persistent pulmonary hypertension of the
newborn (PPHN). She was successfully treated with inhaled nitric
oxide (iNO) via nasal cannula without requiring mechanical
ventilation. In a term neonate with idiopathic PPHN with
adequate respiratory drive without any parenchymal lung disease,
noninvasive methods of iNO delivery may treat the condition
without the complications associated with mechanical ventilation.
Nair J, Orie J, Lakshminrusimha S. Successful Treatment of a Neonate with Idiopathic Persistent Pulmonary Hypertension with Inhaled Nitric Oxide via Nasal Cannula without Mechanical Ven‚la‚on. AJP Rep. 2012 Nov;2(1):29-­‐32. doi: 10.1055/s-­‐0032-­‐1305797. Epub 2012 Feb 22. © А.В. Мостовой, 2012 © А.В. Мостовой, 2012 28
© А.В. Мостовой, 2012 © А.В. Мостовой, 2012 29
Общая длительность ИВЛ Часы
500
400
435,2
300
200
202,5
189,9
100
CMV
HFOV
HFOV+iNO
© А.В. Мостовой, 2012 РаО2
СРАР
ПЛГ
OI
Кислород
50
CMV
ИВЛ
HFOV
40
12
Жесткие
параметры CMV
HFOV
20
35
Агрессивные
параметры
CMV
HFOV + iNO
40
25
15
СУВ, баротравма,
волюмотравма, БЛД.
Exitus Letalis > 80%!
ЭКМО
© А.В. Мостовой, 2012 30
© Фото А.В. Мостового
© А.В. Мостовой, 2012 31
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа