close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

;docx

код для вставкиСкачать
С О ДЕ РЖ А НИЕ
Список сокращений ....................................................................................................................VIII
Предисловие к третьему изданию...............................................................................................IX
Предисловие ко второму изданию .............................................................................................. X
Предисловие к первому изданию ................................................................................................XI
Благодарности ..............................................................................................................................ХII
1. Что такое эхокардиография
Физическая природа ультразвука ...........................................................................................1
Физические принципы допплеровского исследования ........................................................3
2. Стандартная эхокардиография
Двухмерная эхокардиография ................................................................................................7
М-режим эхокардиографии .....................................................................................................7
Постоянно-волновое допплеровское исследование .............................................................8
Импульсное допплеровское исследование ............................................................................9
Клиническое применение ........................................................................................................9
3. Цветная допплер-эхокардиография
Физические принципы............................................................................................................11
Клиническое применение ......................................................................................................13
4. Эхокардиографические позиции
Трансторакальная эхокардиография ....................................................................................16
Чреспищеводная эхокардиография......................................................................................20
Перспективные направления в эхокардиографии ..............................................................21
5. Нормативные значения и показатели
Понятие о норме в эхокардиографии...................................................................................24
Последовательность исследования ......................................................................................24
Что считать нормой? ..............................................................................................................24
Варианты нормы .....................................................................................................................25
Нормальные значения ............................................................................................................25
Нормальные клапаны .............................................................................................................28
6. Дисфункция желудочков
Систолическая дисфункция левого желудочка ..................................................................30
Диастолическая дисфункция левого желудочка ................................................................35
Систолическая дисфункция правого желудочка .................................................................37
7. Кардиомиопатии
Дилатационная кардиомиопатия ..........................................................................................40
Рестриктивная кардиомиопатия ...........................................................................................42
Гипертрофическая кардиомиопатия .....................................................................................44
8. Ишемическая болезнь сердца
Показания к проведению эхокардиографии при ишемической болезни сердца ............47
Эхокардиографические признаки ишемии миокарда ........................................................47
ECHO_KG_1.indd V
12.11.2014 14:57:23
ЭхоКГ понятным языком
VI
Инфаркт миокарда ................................................................................................................47
Ишемическая болезнь сердца .............................................................................................48
Дисфункция левого желудочка ............................................................................................49
Дисфункция правого желудочка ..........................................................................................52
Острая митральная недостаточность ..................................................................................52
Разрыв межжелудочковой перегородки .............................................................................53
Аневризма левого желудочка ..............................................................................................53
Пристеночный тромб левого желудочка .............................................................................54
Острый выпот в перикарде ..................................................................................................54
Аномалии коронарных артерий ...........................................................................................55
Дифференциальная диагностика ........................................................................................55
Стресс-эхокардиография ......................................................................................................55
9. Артериальная гипертензия
Показания ...............................................................................................................................57
Гипертрофия левого желудочка...........................................................................................57
10. Легочная гипертензия
Эхокардиографические признаки легочной гипертензии .................................................60
Оценка выраженности легочной гипертензии....................................................................61
Причины легочной артериальной гипертензии ..................................................................63
Дифференциальная диагностика ........................................................................................63
Клиническое значение легочной гипертензии ...................................................................63
11. Заболевания аорты
Размеры аорты ......................................................................................................................65
Аневризма синуса Вальсальвы ............................................................................................65
Дилатация корня аорты ........................................................................................................66
Аневризма аорты ...................................................................................................................66
Отсутствие септально-аортального продолжения .............................................................68
Расслоение аорты .................................................................................................................68
12. Врожденные заболевания сердца
Дефект межжелудочковой перегородки .............................................................................70
Дефект межпредсердной перегородки ...............................................................................71
Открытый артериальный проток..........................................................................................73
Тетрада Фалло .......................................................................................................................74
Синдром Эйзенменгера ........................................................................................................75
Расчет величины шунтирования ..........................................................................................75
13. Клапанные пороки сердца
Митральный стеноз ...............................................................................................................77
Пролапс митрального клапана.............................................................................................82
«Молотящая» створка митрального клапана .....................................................................84
Кальциноз митрального кольца ...........................................................................................85
Митральная регургитация.....................................................................................................86
Трикуспидальный стеноз ......................................................................................................89
Трикуспидальная регургитация............................................................................................91
ECHO_KG_1.indd VI
12.11.2014 14:57:23
ЭхоКГ понятным языком
VII
Аномалия Эбштейна .............................................................................................................94
Аортальный стеноз ................................................................................................................95
Аортальная регургитация ...................................................................................................102
Стеноз легочной артерии ...................................................................................................107
Недостаточность клапана легочной артерии ...................................................................108
14. Заболевания перикарда
Перикардиальный выпот ....................................................................................................111
Тампонада сердца ...............................................................................................................113
Констриктивный перикардит ..............................................................................................114
15. Заболевания эндокарда
Классификация эндокардита .............................................................................................116
Предрасполагающая патология сердца ............................................................................116
Показания для проведения эхокардиографии .................................................................116
16. Внутрисердечные образования
Опухоли сердца ...................................................................................................................121
Миксома левого предсердия ..............................................................................................121
Тромбы в предсердиях ........................................................................................................123
Тромбы в желудочках .........................................................................................................125
17. Тромбоэмболии
Показания для проведения эхокардиографии при транзиторной ишемической
атаке/инсульте .................................................................................................................127
Когда нужно проводить эхокардиографию.......................................................................127
Когда нужно проводить чреспищеводную эхокардиографию ........................................127
Когда не нужно проводить эхокардиографию .................................................................128
Тромбоэмболия при митральном стенозе ........................................................................128
18. Системные заболевания
Сахарный диабет .................................................................................................................129
Гипотиреоз............................................................................................................................129
Хроническая анемия ...........................................................................................................129
Хроническая почечная недостаточность...........................................................................129
Онкологические заболевания ............................................................................................129
Коллагенозы.........................................................................................................................129
ВИЧ-инфекция .....................................................................................................................129
ECHO_KG_1.indd VII
12.11.2014 14:57:23
ГЛАВА 2
Стандартная эхокардиография
В клинической практике используются различные режимы ЭхоКГ.
Серошкальная ЭхоКГ:
 двухмерная ЭхоКГ;
 М-режим ЭхоКГ (М — motion, англ.,
движение).
Допплер-эхокардиография:
 постоянно-волновое допплеровское
исследование;
 импульсное допплеровское исследование.
Различные режимы ЭхоКГ не конкурируют, а дополняют друг друга. Как правило, их
используют в сочетании. Все режимы ЭхоКГ
используют ультразвук, однако отличаются
по способу приема и анализа отраженных
звуковых волн.
ДВУХМЕРНАЯ ЭХОКАРДИОГРАФИЯ
Ультразвук, отраженный от границы тканей,
деформирует пьезоэлектрический кристалл
и генерирует электрический импульс, который
преобразуется в точку на экране.
Положение точки зависит от расстояния
исследуемой структуры до датчика, а ее яркость — от силы отраженного сигнала.
Для создания двухмерного изображения
ультразвуковой луч пропускается через область интереса. Ультразвук передается вдоль
нескольких (90–120) линий сканирования
по широкой (около 90°) дуге до 20–30 раз
в секунду.
Суммация отраженных ультразвуковых
волн формирует изображение на экране. Быстрая генерация последовательных изображений создает «живое» изображение подвижных
структур. Любой кадр живого изображения
может быть «заморожен», проанализирован
на экране или распечатан на термобумаге.
Двухмерная ЭхоКГ позволяет изучить
анатомию сердца и взаимоотношение различных структур (рис. 2.1).
При двухмерной кардиографии возможно
выявление внутрисердечных образований
и патологии перикарда, визуализируется движение стенок желудочков и створок клапанов.
Также проводят измерение толщины
стенок желудочков и размеров камер, вычисляют ударный объем, фракцию выброса
и сердечный выброс.
Двухмерное изображение используют
в качестве ориентира при исследовании
в М-режиме, а также при допплер-эхокардиографии для установки контрольного объема.
М-РЕЖИМ ЭХОКАРДИОГРАФИИ
Для создания изображения в М-режиме ультразвук передается и принимается только по
одной линии сканирования. Эту линию выбирают с помощью курсора по двухмерному
изображению так, чтобы она была перпендикулярна исследуемой структуре. Датчик
отклоняют таким образом, чтобы курсор был
строго перпендикулярен изображению.
Рис. 2.1. Двухмерная эхокардиография.
(А) Парастернальная позиция по длинной
оси. (В) Апикальная четырехкамерная
позиция
АК — аортальный клапан; МК — митральный
клапан.
ECHO_KG_1.indd 7
12.11.2014 14:57:24
8
ЭхоКГ понятным языком
Рис. 2.2. М-режим эхокардиографии.
(А) На уровне митрального клапана.
(В) На уровне аортального клапана
АК — аортальный клапан; ЗСЛЖ — задняя
стенка левого желудочка; МК — митральный клапан.
М-режим представляет собой регистрацию
изменений в двух осях: по вертикальной оси
откладываются движения изучаемых структур,
а по горизонтальной — время.
Поскольку в М-режиме проводят сканирование вдоль одной линии, он обеспечивает
значительно более высокую временную
разрешающую способность в сравнении
с двухмерной ЭхоКГ. Это особенно важно при
исследовании подвижных структур.
Визуализируются движение и толщина
стенок желудочков, изменение размеров
камер сердца, а также открытие и закрытие
клапанов (рис. 2.2).
Синхронная запись ЭКГ позволяет точно
определить временные характеристики различных событий относительно сердечного
цикла. Аналогично определяют временные
характеристики кровотока при цветном картировании.
ПОСТОЯННО-ВОЛНОВОЕ ДОППЛЕРОВСКОЕ
ИССЛЕДОВАНИЕ
В режиме постоянно-волнового допплеровского исследования происходит постоянная
передача и прием ультразвукового сигнала.
За счет этого возможна регистрация высоких
скоростей без ограничения в виде эффекта
искажения спектра.
Методика постоянно-волнового допплеровского исследования не позволяет точно
определить источник отраженного сигнала
в пределах длины или ширины ультразвукового луча (рис. 2.3).
Рис. 2.3. Постоянно-волновое допплеровское исследование стенозированного аортального клапана из различных эхокардиографических позиций.
Максимальная скорость — 3 м/с.
(А) Апикальная 5-камерная позиция.
(В) Правый парастернальный доступ.
(С) Супрастернальная ямка
ECHO_KG_1.indd 8
12.11.2014 14:57:24
ГЛАВА 3
Цветная допплер-эхокардиография
ФИЗИЧЕСКИЕ ПРИНЦИПЫ
Цветное допплеровское исследование является автоматизированным вариантом
импульсного допплеровского исследования.
Также этот режим называют допплеровским
исследованием в реальном времени.
Цветное допплеровское исследование
позволяет визуализировать внутрисердечный
кровоток в виде цветной карты кровотока.
Цветное картирование кровотока иногда называют «неинвазивной ангиографией», так
как одновременно с информацией о функции
оценивают и анатомию. После того как серия
импульсов, переданная вдоль одной линии
сканирования по аналогии с импульсным
допплеровским исследованием, отражается
от эритроцитов, проводят ее анализ автокоррелятором эхокардиографа.
Автокоррелятор сравнивает частоту отраженного сигнала с исходной частотой. После
этого разнице частот присваивается определенный цвет по определенному алгоритму.
Анализ множества контрольных объемов
вдоль каждой из множества линий сканирования позволяет создать закодированную
разными цветами карту области интереса.
В цветной карте кровотока закодирована
информация как о скорости, так и о направлении кровотока. При наложении цветной карты
кровотока на серошкальное двухмерное изображение появляется возможность полноценной интерпретации полученной информации.
Поток, направленный к датчику, кодируется оттенками красного, а направленный от
датчика — оттенками синего цвета (рис. 3.1).
При увеличении скорости кровотока оттенок синего или красного цвета становится
более светлым. Таким образом, низкие скорости кажутся темными, а высокие — яркими
и светлыми.
Турбулентный высокоскоростной кровоток
отображается в цветном допплеровском режиме в виде мозаичного потока с оттенками
голубого, зеленого и желтого цветов (рис. 3.2).
Рис. 3.1. Нормальный трансмитральный кровоток из апикальной четырехкамерной позиции в режиме цветной
допплерографии имеет вид потока
красного цвета
ТК — трехстворчатый клапан.
Рис. 3.2. Цветное допплеровское исследование при стенозе митрального
клапана из апикальной четырехкамерной позиции. Наблюдается мозаичный
характер кровотока
ТК — трехстворчатый клапан.
ECHO_KG_1.indd 11
12.11.2014 14:57:24
ЭхоКГ понятным языком
12
Подобный эффект изменения цвета подчеркивает высокую скорость кровотока и возникает в связи с искажением допплеровского
спектра в режиме импульсной допплер-эхокардиографии.
Различия между режимами цветной и импульсной допплер-эхокардиографии представлены в табл. 3.1.
Таблица 3.1. Импульсный спектр кровотока
и цветное допплеровское исследование
Изображение
Информация
Скорость
Турбулентность
Имульсный
спектр
Цветной
допплер
Сканирование
вдоль одной
линии
Направление
Картирование
кровотока
Значение
Искажение
допплеровского
спектра
Оттенок
Мозаичность
кровотока
Цвет
Техника выполнения
Техника выполнения цветного допплеровского исследования близка к стандартной
ЭхоКГ и импульсной допплер-эхокардиографии. Как и при обычном эхокардиографиче-
ском исследовании, для получения стандартной позиции используют парастернальный
или апикальный доступы.
При получении качественного изображения включается режим цветного допплеровского исследования.
Цветное допплеровское изображение автоматически накладывается и отображается
одновременно со стандартным серошкальным изображением (рис. 3.3).
Для оптимизации цветного допплеровского изображения может возникнуть необходимость отклонить датчик в ту или иную
сторону. Результирующее изображение
часто является компромиссным по качеству
двухмерного и цветного допплеровского
изображения.
Настройки усиления серошкального изображения должны быть минимальными для
адекватной визуализации структур сердца.
Слишком низкие значения усиления не позволяют получить четкую анатомическую
информацию, а слишком высокое усиление
приводит к возникновению артефактов и зашумлению изображения, что сказывается на
качестве и цветного допплеровского исследования (рис. 3.4).
Следует оптимально настраивать параметры фильтрации скорости и цветного усиле-
Рис. 3.3. Цветное допплеровское исследование выносящего тракта левого
желудочка из апикальной пятикамерной позиции. Наблюдается нормальный поток синего цвета
ТК — трехстворчатый клапан.
Рис. 3.4. Цветное допплеровское исследование при недостаточности аортального клапана из апикальной пятикамерной позиции. Наблюдается мозаичный
поток в левый желудочек
ТК — трехстворчатый клапан.
ECHO_KG_1.indd 12
12.11.2014 14:57:24
Цветная допплер-эхокардиография
13
Рис. 3.5. Цветное допплеровское
исследование левого желудочка из
апикальной пятикамерной позиции
с артефактами от межжелудочковой
перегородки и створок митрального
клапана
ТК — трехстворчатый клапан.
ния. Установка слишком высокого значения
фильтра и низкого усиления приводит к возможной недооценке низкоскоростных потоков.
Слишком низкое значение фильтра и высокое
усиление на цветном допплеровском изображении приводят к возникновению артефактов
от структур сердца, что затрудняет оценку
реального кровотока.
Преимущества
Основным преимуществом цветного допплеровского исследования является возможность быстрой визуализации и интерпретации
нормальных и аномальных потоков. Наложение цветного допплеровского исследования
на анатомическое изображение делает его
более понятным для начинающих исследователей. Спектральная информация является
более сложной для интерпретации.
Цветное допплеровское исследование позволяет более точно установить контрольный
объем импульсного и линию сканирования
постоянно-волнового допплеровского исследования в соответствии с реальным
направлением потока. Это позволяет улучшить выявление недостаточности клапанов
и внутрисердечного сброса крови.
Искажение допплеровского спектра, наблюдаемое при импульсном исследовании,
при цветном допплеровском исследовании
позволяет легко идентифицировать высокоскоростные потоки по появлению мозаичности кровотока.
Ограничения
Как и все эхокардиографические методики, цветное допплеровское исследование может быть малоинформативно при отсутствии
хорошей визуализации.
ECHO_KG_1.indd 13
Качество цветного допплеровского исследования, как и импульсного, зависит от частоты повторения импульсов датчика и глубины
исследования. При цветном допплеровском
исследовании можно пропустить низкоскоростной поток, особенно если сигнал слабый.
Ситуация усугубляется при высоком значении
фильтра скорости и низком усилении цвета.
Цветное допплеровское сканирование может
ошибочно улавливать движения миокарда
и клапанов, особенно при низких значениях
фильтра скорости и высоких значениях усиления цвета (рис. 3.5).
При ряде патологий возможно образование множества потоков крови в ограниченном пространстве, как в систолу, так
и в диастолу. Суммарное наложение цветов
скорее может запутать, чем поставить точный диагноз.
КЛИНИЧЕСКОЕ ПРИМЕНЕНИЕ
Стенозы клапанных отверстий
Цветное допплеровское исследование позволяет выявлять и количественно
оценивать стенозы клапанных отверстий.
Оно отображает область стеноза и поток,
отличающийся по характеристикам от нормального. Стеноз клапанного отверстия
приводит к образованию потока по типу
«пламя свечи» в месте сужения. Цветной
поток имеет мозаичную структуру с оттенками голубого, зеленого и желтого цветов,
отражая высокую скорость и турбулентный
кровоток (рис. 3.6).
Сигнал при цветном допплеровском сканировании должен быть направлен параллельно
потоку крови. В противном случае степень
стеноза может быть недооценена. Для улучшения допплеровского сигнала может потре-
12.11.2014 14:57:25
ГЛАВА 5
Нормативные значения и показатели
ПОНЯТИЕ О НОРМЕ В ЭХОКАРДИОГРАФИИ
ЭхоКГ предоставляет значительный объем
информации о структуре и функциях сердца.
Хотя неподвижные изображения позволяют
уточнить анатомические особенности, функциональное состояние можно оценить только
с помощью динамического исследования.
ЭхоКГ базируется на достаточно известных
физических законах и физиологических
явлениях и поэтому проста для понимания.
Однако диагностическая ценность ЭхоКГ во
многом зависит от опыта врача, проводящего
исследование. ЭхоКГ является операторзависимой методикой, а ее качество пропорционально опыту и профессионализму
исследователя. Патологические изменения
можно определить, только хорошо зная варианты нормы. Поэтому очень важно знать
нормальные эхокардиографические изображения и диапазоны нормальных значений
показателей.
ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
С целью систематического подхода к ЭхоКГ
рекомендуется следующая последовательность действий.
1. Начните исследование с парастернальной позиции по длинной оси.
2. В М-режиме сделайте запись на трех
уровнях:
 на уровне аортального клапана;
 на уровне митрального клапана;
 на уровне ЛЖ.
3. Поверните датчик на 90° по часовой
стрелке. Изменяя угол сканирования от
основания до верхушки, получите срезы по
короткой оси на четырех уровнях:
 на уровне легочной артерии;
 на уровне аортального клапана;
 на уровне митрального клапана;
 на уровне папиллярных мышц.
4. Перейдите к апикальной четырехкамерной позиции. Проведите измерение объ-
ECHO_KG_1.indd 24
емов ЛЖ в систолу и диастолу (для оценки
его систолической функции).
5. Включите режим цветного допплеровского исследования для поиска патологических потоков через клапаны или дефекты
перегородок.
6. Установите контрольный объем импульсного допплеровского исследования
в полости ЛЖ на уровне кончиков створок
митрального клапана для оценки диастолической функции ЛЖ.
7. Отклонив плоскость сканирования
кпереди, получите апикальную пятикамерную позицию. Установив контрольный объем
на уровне аортального клапана, измерьте
интеграл скорости кровотока. Вычислите
ударный объем и сердечный выброс. Если
при цветном допплеровском исследовании
был обнаружен высокоскоростной патологический поток, используйте постоянно-волновое исследование.
8. Используйте импульсное допплеровское исследование для локализации патологического кровотока, выявленного при цветном
допплеровском исследовании.
9. Остальные позиции (субкостальную,
супрастернальную и правую парастернальную) используйте при необходимости.
10. Чтобы получить апикальную двухкамерную позицию, поверните датчик на 45°
против часовой стрелки.
ЧТО СЧИТАТЬ НОРМОЙ?
Необходимо помнить, что диапазон нормальных значений эхокардиографических
показателей зависит от множества факторов,
включая рост, пол, возраст и степень физической активности.
Нормальные значения, как правило, выше:
 у мужчин;
 у людей высокого роста;
 у спортсменов;
 у пожилых.
12.11.2014 14:57:26
Нормативные значения и показатели
25
Рис. 5.1. Варианты нормы при эхокардиографии. (A) Модераторный пучок
в правом желудочке. (B) Ложная хорда
левого желудочка. (C) Кальциноз митрального кольца. (D) Подклапанное
утолщение межжелудочковой перегородки
Для коррекции влияния этих факторов
проводится индексирование размеров сердца
по отношению к площади поверхности тела
(ППТ), определяемой по следующей формуле:
Аортальная недостаточность всегда является патологической.
рост (см)вес (кг)
.
3600
Нормальные значения определяются в небольших группах «среднестатистических»
участников и могут не подходить для необычно низких или высоких пациентов, а также
для пожилых и спортсменов.
Утолщение створок аортального клапана,
(возможна гипердиагностика стеноза).
Кальциноз митрального кольца с регургитацией (возможна гипердиагностика вегетаций, или тромба).
Снижение податливости ЛЖ, отношение
E/A < 1 по данным трансмитрального кровотока (ошибочный диагноз диастолической
дисфункции ЛЖ). Ограниченное утолщение
МЖП (гипердиагностика гипертрофии МЖП
или гипертрофической обструктивной кардиомиопатии (КМП)).
ППТ (м2)=

ВАРИАНТЫ НОРМЫ
Некоторые «находки» при ЭхоКГ являются
нормой. Важно хорошо знать все нормальные
структуры, чтобы избежать гипердиагностики
патологии сердца (рис. 5.1).
Нормальные находки у пожилых
НОРМАЛЬНЫЕ ЗНАЧЕНИЯ
Нормальные структуры
Модераторный пучок располагается
в апикальной трети ПЖ параллельно плоскости трехстворчатого клапана.
Ложная хорда ЛЖ соединяет боковую
папиллярную мышцу и МЖП.
Евстахиев клапан в ПП ограничивает устье
нижней полой вены.
Реверберационный артефакт в ЛП возникает за счет кальциноза митрального кольца
или протеза аортального клапана.
Особенности нормального кровотока
Минимальная функциональная недостаточность трехстворчатого клапана или клапана легочной артерии обнаруживается
у большинства обследуемых.
Минимальная функциональная митральная недостаточность выявляется в небольшом числе случаев.
ECHO_KG_1.indd 25
Большинство эхокардиографических исследований начинается с парастернальной позиции по длинной оси, служащей основой
для последующих изображений. Традиционно
линейные измерения проводятся в М-режиме,
обладающем большей разрешающей способностью, чем В-режим. Однако, несмотря
на теоретическое превосходство, измерения
в М-режиме могут быть неточными в случае
отклонения луча сканирования от перпендикуляра к анализируемой структуре.
В таком случае измерения проводят
в В-режиме парастернальной позиции по
длинной оси (рис. 5.2).
Опытный исследователь часто может
визуально оценить систолическую функцию
ЛЖ из парастернальной позиции по длинной
оси еще до проведения измерений.
Однако такая грубая оценка не позволяет
серийно оценивать объемы и функцию ЛЖ.
12.11.2014 14:57:26
26
ЭхоКГ понятным языком
Рис. 5.2. Линейные измерения в парастернальной
позиции по длинной оси
Рис. 5.3. Движение межжелудочковой перегородки
и задней стенки левого желудочка (ЗСЛЖ) в парастернальной позиции по длинной оси
Парастернальная позиция по длинной оси
позволяет визуально оценить кинетику МЖП
и задней стенки ЛЖ (рис. 5.3).
Парастернальная позиция по длинной оси,
сечения в М-режиме
Парастернальная позиция по длинной оси
Парастернальная позиция по длинной
оси, сечения в М-режиме представлены на
рис. 5.55.7.
В парастернальной позиции по длинной
оси проводят измерения аорты на уровне
кольца, на уровне синусов Вальсальвы, корня
аорты и амплитуды переднего аортального
смещения (рис. 5.4).
Аортальный клапан
Нормальные показатели на уровне аортального клапана.
Корень аорты
2037мм
Нормальные размеры аорты
Аортальное кольцо
1725мм
Раскрытие створок
аортального клапана
1526мм
Синус Вальсальвы
2236мм
Синотубулярное соединение
1826мм
Корень аорты
2037мм
1940мм
Митральный клапан
Нормальные показатели на уровне митрального клапана.
Переднее аортальное
смещение
715мм
Площадь отверстия
аортального клапана
2,53,5см2
Размер ЛП
Экскурсия передней створки
митрального клапана DE
Наклон передней створки
митрального клапана EF
Митрально-септальное
расстояние
2035 мм
18120 мм/с
Менее 5 мм
Обратите внимание!
Диаметр корня аорты измеряется от
переднего края передней стенки до
переднего края задней стенки аорты.
Диаметр ЛП измеряется от переднего
края передней стенки до переднего края
задней стенки предсердия.
Рис. 5.4. Размеры проксимального отдела аорты
в парастернальной позиции по длинной оси
ECHO_KG_1.indd 26
12.11.2014 14:57:26
27
Нормативные значения и показатели
Рис.5.5. Парастернальная позиция по
длинной оси, сечение в М-режиме на
уровне аортального клапана (АК)
Рис.5.6. Парастернальная позиция по
длинной оси, сечение в М-режиме на
уровне митрального клапана (МК)
ЗСЛЖ — задняя стенка левого желудочка.
Рис. 5.7. Парастернальная позиция по длинной
оси, сечение в М-режиме на уровне левого желудочка
ЗСЛЖ — задняя стенка левого желудочка; КДР —
конечно-диастолический размер; КСР — конечносистолический размер.
Левый желудочек
Нормальные показатели на уровне ЛЖ.
Толщина МЖП (в диастолу)
Толщина задней стенки ЛЖ
(в диастолу)
Систолическая экскурсия МЖП
6-12 мм
6-11 мм
Систолическая экскурсия
задней стенки
Конечно-диастолический
размер ЛЖ
Конечно-систолический
размер ЛЖ
Диаметр ПЖ
Толщина свободной стенки ПЖ
Фракция укорочения ЛЖ
Фракция выброса ЛЖ
9-14 мм
ECHO_KG_1.indd 27
6-9 мм
Обратите внимание!
Размеры ЛЖ измеряются сразу за кончиками створок митрального клапана.
Стандартный уровень измерения важен
для серийных исследований одним или
разными врачами.
Парастернальная позиция по короткой оси
На уровне легочной артерии
36-52 мм
Диаметр легочной артерии 18-15 мм.
24-42 мм
7-23 мм
< 5 мм
30-45 %
50-75 %
Систолическая скорость 0,51,0 м/с
на клапане легочной
(средняя 0,75 м/с)
артерии
На уровне аортального клапана
Корень аорты
2037 мм
ЛП
1940 мм
12.11.2014 14:57:27
Ишемическая болезнь сердца
51
Рис. 8.8. Зоны коронарного кровоснабжения различных областей сердца. (А) Парастернальная позиция по
длинной оси. (В) Парастернальная
позиция по короткой оси. (С) Апикальная четырехкамерная позиция.
(D) Апикальная двухкамерная позиция
ОА — огибающая артерия; ПКА — правая
коронарная артерия; ПМЖВ — передняя
межжелудочковая ветвь левой коронарной артерии.
Рис. 8.9. Парастернальная позиция по длинной оси.
У пациента с ишемической кардиомиопатией отмечается увеличение левого желудочка
признаками ишемической, а не дилатационной КМП. В-третьих, при ишемической КМП
нарушения сократимости соответствуют
зонам нарушенного коронарного кровоснабжения. Наконец, ПЖ при ишемической КМП
интактен, тогда как при дилатационной КМП
выявляются нарушения его функции.
При восстановлении коронарного кровотока после окклюзии нарушения сократимости
могут сохраняться, даже если не произошел
острый инфаркт миокарда. Данное явление
получило название оглушения. Участок
ECHO_KG_1.indd 51
миокарда остается жизнеспособным и восстанавливает свою функцию в течение
1–2 нед. Повторные эпизоды ишемии также
могут приводить к временной дисфункции
миокарда, исчезающей сразу после устранения его ишемии. Данное явление назвали
гибернацией.
Гибернированный и оглушенный миокард
не обладает достаточной энергией для сокращения, однако сохраняет жизнеспособность
и может восстановить свою функцию.
И оглушенный, и гибернированный миокард приводят к систолической и диастолической дисфункции ЛЖ, которая может
быть обратимой при условии проведения
реваскуляризации миокарда.
При остром инфаркте миокарда может
развиться кардиогенный шок в связи со
значительным снижением насосной функции
при обширной области повреждения. При
этом состоянии ЭхоКГ выявляет выраженное снижение систолической функции ЛЖ.
Также кардиогенный шок может быть вызван
разрывом свободной стенки ЛЖ, гемоперикардом и тампонадой сердца. При острой
митральной недостаточности или разрыве
12.11.2014 14:57:30
52
ЭхоКГ понятным языком
МЖП на фоне острого инфаркта миокарда
систолическая функция ЛЖ остается относительно сохранной.
ДИСФУНКЦИЯ ПРАВОГО ЖЕЛУДОЧКА
При выполнении эхокардиографического исследования по поводу ишемической болезни
сердца акцент, как правило, делается на
оценку функции ЛЖ. Тем не менее оценка
функции ПЖ очень важна, особенно у пациентов с нижним инфарктом миокарда. При
нижнем инфаркте миокарда вовлечение ПЖ
сопровождается ухудшением прогноза.
Гемодинамические последствия инфаркта
ПЖ и ЛЖ различаются. Инфаркт ПЖ часто
сопровождается кардиогенным шоком и диктует терапевтическую тактику, отличную от
лечения при инфаркте ЛЖ (инфузия, исключение диуретиков).
Инфаркт ПЖ можно заподозрить клинически по сочетанию гипотонии и повышенного
центрального венозного давления, он сопровождается дилатацией (> 23 мм) и гипокинезией ПЖ. Наблюдается парадоксальное
движение МЖП и дилатация ПП (рис. 8.10).
Вследствие правожелудочковой недостаточности отмечается дилатация нижней
полой вены (увеличение ее просвета более
2 см) отсутствие ее адекватной реакции на
вдохе (спадение менее чем на 50 %).
Оценка функции ПЖ имеет большое
прогностическое значение у пациентов с разрывом МЖП при остром инфаркте миокарда.
Развитие дисфункции ПЖ у этих пациентов
является предиктором кардиогенного шока
и смерти.
ОСТРАЯ МИТРАЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
Остро возникшая митральная недостаточность при остром инфаркте миокарда
обусловлена разрывом или дисфункцией
папиллярных мышц.
Разрыв папиллярной мышцы приводит
к возникновению «молотящей» створки
митрального клапана. Поскольку разрыв заднемедиальной папиллярной мышцы встречается чаще, чем передне-латеральной, чаще
определяется «молотящая» задняя створка
митрального клапана (ЗСМК). Как правило,
разрыв заднемедиальной папиллярной мышцы сопровождает нижний инфаркт миокарда
вследствие окклюзии задней нисходящей
ветви правой коронарной артерии.
При исследовании в В-режиме «молотящая» створка совершает активное хлыстообразное движение (как хлопающий на ветру
парус). Кончик створки пролабирует в ЛП
и, таким образом, не смыкается с ПСМК
(рис. 8.11).
На первый взгляд, данная патология напоминает «болтающуюся» створку при пролапсе
митрального клапана (см. главу «Клапанные
пороки сердца»).
Дисфункция папиллярных мышц возникает вследствие ишемического ограничения функции папиллярной мышцы или
акинеза нижнего базального сегмента, не
укорачивающегося в систолу. В результате
ЗСМК не достигает плоскости митрального
кольца, а точка соприкосновения створок
митрального клапана в систолу располагается
дистальнее в ЛЖ. При постоянно-волновом
или цветном допплеровском исследовании
Рис. 8.10. Апикальная четырехкамерная позиция.
Наблюдается дилатация правого желудочка и правого
предсердия вследствие инфаркта правого желудочка
ECHO_KG_1.indd 52
12.11.2014 14:57:30
Ишемическая болезнь сердца
53
Рис. 8.11. Апикальная двухкамерная позиция. Отмечается «молотящая» задняя створка митрального клапана
с избыточной подвижностью.(А) Левый желудочек в диастолу. (В) Левый желудочек в систолу
определяется эксцентричный регургитирующий поток митральной недостаточности,
направленный к задней стенке ЛП. Площадь
потока может не отражать тяжесть митральной недостаточности, что может приводить
к ее недооценке.
В отличие от хронической митральной недостаточности, сформировавшейся на фоне
патологии клапана, при острой митральной
недостаточности отсутствуют дилатация ЛП
и ЛЖ, а также нарушения структуры створок
митрального клапана.
РАЗРЫВ МЕЖЖЕЛУДОЧКОВОЙ ПЕРЕГОРОДКИ
Приобретенный дефект МЖП на фоне острого инфаркта миокарда возникает за счет
разрыва МЖП. Он часто развивается рядом
с верхушкой и наиболее часто встречается
при нижнем инфаркте с вовлечением ПЖ.
Разрыв МЖП определяется как выпадение
эхо-сигнала при двухмерной ЭхоКГ из нескольких позиций.
Отверстие увеличивается в систолу. Часто
обнаруживается аневризматическое выпячивание перегородки в области верхушки ЛЖ.
Дефект МЖП визуализируется при цветном
или импульсном допплеровском исследовании вдоль перегородки со стороны ПЖ из
парастернальной позиции по длинной оси
(рис. 8.12) и апикальной четырехкамерной
позиции.
Значительный объем сброса крови слева
направо вызывает объемную перегрузку
ПЖ. Как и при острой митральной недостаточности, при разрыве МЖП систолическая
функция ЛЖ сохранена.
АНЕВРИЗМА ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА
Аневризма представляет собой локальное выпячивание стенки ЛЖ с широким основанием,
как правило, в области верхушки или около
нее. Чаще аневризма формируется после
переднего, чем нижнего инфаркта миокарда.
Аневризма характеризуется парадоксальным
Рис. 8.12. Парастернальная позиция по длинной оси. Цветное допплеровское исследование дефекта межжелудочковой перегородки
АК — аортальный клапан; МК — митральный клапан.
ECHO_KG_1.indd 53
12.11.2014 14:57:31
ГЛАВА 9
Артериальная гипертензия
Поскольку артериальная гипертензия относится к числу наиболее распространенных
заболеваний, пациентов с изолированной
артериальной гипертензией часто направляют на эхокардиографическое исследование.
ПОКАЗАНИЯ
Выявление ГЛЖ (см. главу «Эхокардиографические признаки»).
Оценка систолической и диастолической
функции ЛЖ (см. главу «Дисфункция желудочков»).
Диагностика сопутствующей ишемической
болезни сердца (см. главу «Ишемическая
болезнь сердца»).
Оценка состояния митрального и аортального клапанов (см. главу «Клапанные пороки
сердца»).
Выявление дилатации и коарктации аорты
(см. главу «Заболевания аорты»).
ГИПЕРТРОФИЯ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА
Эхокардиографические признаки
гипертрофии левого желудочка
Утолщение МЖП и задней стенки ЛЖ.
Нормальная толщина МЖП и задней стенки ЛЖ в диастолу составляет от 6 до 12 мм.
Толщина более 12 мм свидетельствует о наличии ГЛЖ (рис. 9.1).
Нормальное соотношение толщины МЖП
и задней стенки ЛЖ 1:1. Значительное преобладание гипертрофии МЖП может быть
признаком асимметричной септальной
гипертрофии. При асимметричной гипертрофии перегородки вследствие артериальной
гипертонии соотношение толщины МЖП
и задней стенки ЛЖ находится, как правило,
в пределах от 1,3 до 1,5.
Уменьшение конечно-диастолического
размера ЛЖ менее 36 мм. Утолщение МЖП
и задней стенки ЛЖ приводит к облитерации
полости ЛЖ в систолу.
Нормальный конечно-диастолический
размер ЛЖ составляет 36–52 мм (рис. 9.2).
Поскольку систолическая функция ЛЖ,
как правило, сохранена, амплитуда движения
стенок остается в пределах нормы.
В полости ЛЖ можно увидеть утолщенные
папиллярные мышцы, параллельные задней
стенке ЛЖ.
Отмечается увеличение массы миокарда
ЛЖ. Масса миокарда ЛЖ (в граммах) вычисляется по следующей формуле:
Масса миокарда ЛЖ =
= 1,05 [(МЖП + ЗСЛЖ + КДР)3 – КДР3] – 14,
где МЖП — толщина межжелудочковой перегородки в диастолу, ЗСЛЖ — толщина задней
стенки ЛЖ в диастолу, КДР — конечно-диастолический размер ЛЖ.
Рис. 9.1. Сканирование левого желудочка
в М-режиме. Отмечается значительное
утолщение межжелудочковой перегородки и задней стенки левого желудочка
(ЗСЛЖ).
ECHO_KG_1.indd 57
12.11.2014 14:57:31
58
ЭхоКГ понятным языком
Рис. 9.2. Парастернальная позиция по длинной оси. Наблюдается облитерация полости левого желудочка
вследствие утолщения межжелудочковой перегородки и задней стенки левого желудочка
АК — аортальный клапан; МК — митральный клапан.
Рис. 9.3. Вычисление массы миокарда левого желудочка по разнице объемов. Объем миокарда
левого желудочка (С) = Объем
левого желудочка по эпикарду
(А) – объем левого желудочка по
эндокарду (В)
Масса миокарда ЛЖ (рис. 9.3) также
может быть вычислена по разнице объемов
ЛЖ по эпикарду и эндокарду, умноженной на
плотность мышцы (1,05 г/см3):
Масса миокарда ЛЖ =
= [Объем ЛЖ по эпикарду – Объем ЛЖ
по эндокарду] 1,05.
ГЛЖ сопровождается повышением индекса массы миокарда ЛЖ (массу миокарда делят на площадь поверхности тела (м2))
более 136 г/м2 у мужчин и 112 г/м2 у женщин. При артериальной гипертензии ГЛЖ
обусловлена утолщением стенок и уменьшением полости ЛЖ, что получило название
концентрической ГЛЖ. При концентрической
ГЛЖ индекс относительной толщины, равный
отношению толщины задней стенки ЛЖ к половине конечно-диастолического размера,
превышает 0,45.
Дифференциальная диагностика
при гипертрофии левого желудочка
Эхокардиографическая картина ГЛЖ
вследствие артериальной гипертензии сходна
ECHO_KG_1.indd 58
с ГЛЖ на фоне состояний, приводящих к перегрузке ЛЖ давлением, а именно аортального
стеноза и коарктации аорты. Асимметричная
гипертрофия МЖП при артериальной гипертензии может быть сходной с асимметричной
септальной гипертрофией при гипертрофической КМП. Однако соотношение толщины
МЖП и задней стенки ЛЖ при артериальной
гипертензии находится в пределах от 1,3 до
1,5, в то время как при гипертрофической
КМП оно превышает 1,5.
Утолщение миокарда в сочетании с диастолической дисфункцией ЛЖ также наблюдается при рестриктивной КМП и инфильтративных заболеваниях сердца.
Отличительным признаком служит отсутствие в анамнезе артериальной гипертензии,
а также сопутствующих поражений коронарных артерий, клапанов сердца и аорты.
Артериальная гипертензия, аортальный
стеноз и коарктация аорты вызывают перегрузку ЛЖ давлением. Напротив, при митральной и аортальной недостаточности,
анемии и хронической почечной недостаточности наблюдается объемная перегрузка ЛЖ.
При объемной перегрузке ЛЖ дилатация ЛЖ
12.11.2014 14:57:31
ГЛАВА 1 0
Легочная гипертензия
Легочная артериальная гипертензия встречается гораздо реже, чем системная артериальная гипертензия, и наиболее часто является
следствием хронических заболеваний легких.
ЭХОКАРДИОГРАФИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ
ЛЕГОЧНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ
Сканирование в М-режиме на уровне клапана
легочной артерии
При анализе движения створки клапана
легочной артерии отмечается уплощение или
даже исчезновение нормальной пресистолической волны «a». Вследствие высокого давления в легочной артерии пресистолическое
сокращение ПП не оказывает влияния на
клапан легочной артерии. Также характерна
средне-систолическая «ямка», вызванная
коротким прикрытием клапана легочной артерии с последующим его открытием в позднюю
систолу (рис. 10.1).
Соотношение периода предызгнания
и периода изгнания ПЖ превышает 0,4. Это
объясняется удлинением периода изоволюметрического сокращения ПЖ (требуется
больше времени для того, чтобы давление
в ПЖ превысило давление в легочной артерии).
Рис. 10.1. Сканирование в М-режиме клапана легочной
артерии. (А) Уплощение волны «a». (В) Средне-систолическая «ямка». (С) Увеличенный период предызгнания
(ППИ) по отношению к периоду изгнания (ПИ) правого
желудочка
ECHO_KG_1.indd 60
Парастернальная позиция по длинной оси
Отмечается дилатация ПЖ более 23 мм
изолированно или в сочетании с ГПЖ (толщина свободной стенки более 5 мм) (рис. 10.2).
Наблюдается парадоксальное движение
МЖП. В систолу МЖП смещается от ЛЖ по
направлению к ПЖ.
Создается впечатление, что МЖП является составной частью ПЖ.
Парастернальная позиция по короткой оси
Легочная артерия расширена. На уровне
аортального клапана диаметр легочной артерии превышает размер аорты. В этой позиции
Рис. 10.2. Сканирование в М-режиме на уровне
правого и левого желудочков. Наблюдается дилатация правого желудочка, парадоксальное движение
межжелудочковой перегородки
ЗСЛЖ — задняя стенка левого желудочка; МК — митральный клапан; ССПЖ — свободная стенка правого
желудочка.
12.11.2014 14:57:32
Легочная гипертензия
61
Рис. 10.3. Парастернальная позиция по короткой оси. Отмечается дилатация легочной артерии
ЛА — легочная артерия; ТК — трехстворчатый клапан.
ствол легочной артерии с ее правой и левой
ветвями имеет характерный вид «штанов»
(рис. 10.3).
На уровне митрального клапана может
быть выявлен сопутствующий митральный
стеноз.
Апикальная четырехкамерная позиция
В этой позиции отмечается дилатация ПЖ
и ПП. Увеличенный ПЖ теряет свою треугольную форму и становится шаровидным.
Следует исключить наличие дефектов
МПП и МЖП.
Допплер-эхокардиография
В выносящем тракте ПЖ (ВТПЖ) при
цветном допплеровском исследовании может
определяться поток регургитации на клапане
легочной артерии.
При импульсном допплеровском исследовании под створками клапана легочной артерии определяется высокоскоростной поток.
ОЦЕНКА ВЫРАЖЕННОСТИ ЛЕГОЧНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ
Давление в легочной артерии может быть
рассчитано по максимальной скорости транстрикуспидального кровотока (Vmax). Она
измеряется при импульсном допплеровском
исследовании потока недостаточности на
трехстворчатом клапане из апикальной четырехкамерной позиции (рис. 10.4)
Импульсное допплеровское исследование обеспечивает наилучшее качество
ECHO_KG_1.indd 61
Рис. 10.4. Принцип расчета давления в легочной
артерии по потоку регургитации на трехстворчатом
клапане (ТК)
МК — митральный клапан.
спектра, однако высокие скорости могут
быть зафиксированы только с помощью
постоянно-волнового допплеровского исследования.
Вычисления по данным допплеровского
исследования
При вычислении используются следующие
формулы:
Давление ПЖ – Давление ПП = Градиент
давления (ГД) на трехстворчатом клапане.
Давление ПЖ равно:
 ГД + Давление ПП (PПП), где ГД =
= 4  Vmax2 по упрощенному уравнению Бернулли;
12.11.2014 14:57:32
ЭхоКГ понятным языком
62
Рис. 10.5. Дилатация нижней полой вены (НПВ) вследствие легочной гипертензии. (А) Нормальная нижняя
полая вена. (В) Расширенная нижняя полая вена
ПВ — печеночные вены.


4  Vmax2 + PПП;
Давление в легочной артерии (при отсутствии стеноза легочной артерии).
PПП в норме пропорционально давлению
в яремных венах (PЯВ), которое может быть
оценено клинически.
PПП=
5 – PЯВ
.
1,36
1,36 — коэффициент пересчета из см вод.
ст. в мм рт. ст.
5 — давление в яремной вене до уровня
соединения рукоятки и тела грудины.
P ПП также может быть вычислено по
диаметру нижней полой вены на выдохе
(рис. 10.5) и степени ее спадения на вдохе
(табл. 10.1).
Если максимальная скорость транстрикуспидального кровотока превышает 2,5 м/с,
а PПП больше или равно 5 мм рт. ст., давление
в легочной артерии (PЛА) повышено.
Таблица 10.1. Расчет давления
в правом предсердии в зависимости от размера
и реакции нижней полой вены
Диаметр нижней
полой вены
(выдох)
Степень
спадения (%)
(вдох)
Давление
в правом
предсердии (PПП)
1,5 см
100
5 мм рт. ст.
1,5–2,0 см
 50
5–10 мм рт. ст.
2,0 см
50
10–15 мм рт. ст.
2,0 см
50
15–20 мм рт. ст.
ECHO_KG_1.indd 62
Рис. 10.6. Спектр кровотока в легочной артерии. При
легочной гипертензии отмечается быстрое достижение максимальной скорости (укорочение времени
ускорения)
ВУ — время ускорения; ПИПЖ — период изгнания правого желудочка.
PЛА = 4(2,5)2 + PПП;
PЛА = 46,25 + PПП;
PЛА = 25 + 5 = 30 мм рт. ст.
В норме спектр систолического кровотока
в легочной артерии по данным допплеровского исследования имеет симметричную
форму. При легочной гипертензии поток становится асимметричным за счет укорочения
времени ускорения (рис. 10.6).
Время до достижения максимальной
скорости на легочной артерии (время ускорения — ВУ) менее 80 мс является признаком выраженной легочной гипертензии
(табл. 10.2).
Среднее давление в легочной артерии
(PЛА) может быть рассчитано по следующей
формуле:
PЛА(мм рт. ст.) = 80 –
1
2
ВУ (мс).
12.11.2014 14:57:32
ГЛАВА 1 2
Врожденные заболевания сердца
Эхокардиография является обязательным исследованием первого ряда для установления
диагноза врожденного порока сердца. Она не
только способна определить местонахождение
анатомической патологии, но также дает информацию о влиянии этой патологии на камеры
сердца и может рассчитывать давление в них,
в частности давление в легочной артерии.
Фактически ЭхоКГ устранила необходимость в катетеризации сердца, в особенности
после того как для лечения некоторых врожденных дефектов стала доступна чрескожная
катетерная окклюзия, например закрытие дефекта МПП и открытого артериального протока.
Хотя большинство врожденных заболеваний сердца стремятся выявить и излечить еще
в детстве, некоторые из них обнаруживают
при эхокардиографии и во взрослом возрасте у пациентов без клинических симптомов.
Эхокардиография также полезна для последующего наблюдения за лицами, которым в
детстве выполнили хирургическую коррекцию
пороков сердца.
Детальное описание сложных врожденных
аномалий, таких как транспозиция магистральных артерий, находится за рамками данной
книги. Мы ограничимся обсуждением следующих распространенных заболеваний сердца.
 дефект МЖП;
 дефект МПП;
 открытый артериальный проток;
 тетрада Фалло.
Некоторые другие врожденные заболевания сердца упоминаются в других главах
этой книги, а именно:
 коарктация аорты;
 двухстворчатый аортальный клапан;
 стеноз клапанов легочной артерии;
 аномалия Эбштейна.
ДЕФЕКТ МЕЖЖЕЛУДОЧКОВОЙ ПЕРЕГОРОДКИ
При этой патологии имеется нарушение непрерывности МЖП, что создает сообщение
между левым и правым желудочками.
ECHO_KG_1.indd 70
Поток крови из ЛЖ (более высокое давление) в ПЖ (более низкое давление) является
шунтом слева направо через дефект МЖП.
Дефект МЖП может быть как изолированным пороком, так и составной частью
более сложных нарушений, например тетрады
Фалло. В редких случаях дефект МЖП может
появляться после инфаркта миокарда.
Имеются различные типы дефектов
МЖП:
 мембранозный (подгребешковый);
 предсердно-желудочковый;
 инфундибулярный (надгребешковый);
 мышечный.
Двухмерная эхокардиография
При выполнении двухмерной ЭхоКГ левые отделы сердца (ЛП и ЛЖ) дилатированы
вследствие увеличенного венозного возврата из малого круга кровообращения, что
представляет собой перегрузку ЛЖ объемом.
При внимательном изучении из апикальной четырехкамерной позиции в МЖП выявляется выпадение эхо-сигнала.
Дефект МЖП может иметь малые или
большие размеры и быть единичным или множественным. Дефект перегородки может располагаться в верхней, мембранозной, части
(основание сердца) или в нижней, мышечной,
части (верхушка). Инфундибулярный дефект
МЖП расположен под клапанами легочной
артерии. Атриовентрикулярный дефект МЖП
расположен в задней части перегородки вокруг трехстворчатого клапана.
Выпадения эхо-сигнала не наблюдается,
если размер дефекта слишком мал (< 3 мм)
или он эксцентричен по направлению либо
мышечный по локализации, когда шунтирование во время сокращения в систолу
отсутствует.
При множественных небольших дефектах
перегородка имеет вид «сита» или «швейцарского сыра».
12.11.2014 14:57:33
Врожденные заболевания сердца
Допплер-эхокардиография
При цветном доплеровском картировании
выявляется патологический кровоток из ЛЖ
в ПЖ (рис. 12.1).
Ширина патологического кровотока при
цветном доплеровском картировании приблизительно соответствует размеру дефекта и помогает в количественной оценке дефекта МЖП.
При проведении постоянно-волновой
допплерографии регистрируется наличие
высокоскоростного кровотока через дефект.
Зная скорость (V) кровотока, можно рассчитать градиент давления (ГД) между ПЖ и ЛЖ
(уравнение Бернулли: ГД = 4V2).
Наличие высокоскоростного потока с высоким градиентом давления говорит о небольшом рестриктивном дефекте МЖП в мышечной части перегородки.
Шунтирования может не наблюдаться,
если оно является незначительным, низкоскоростным или двунаправленным.
При проведении импульсной допплерографии можно более точно локализовать место
ускорения кровотока, выявленного ранее при
помощи постоянноволновой допплерографии
и цветного допплеровского картирования.
Контрольный объем устанавливают в область
правого желудочка вдоль перегородки рядом
с исследуемой зоной.
При значительном шунтировании слева
направо имеются признаки перегрузки ПЖ
объемом, такие как дилатация ПЖ > 23 мм
и парадоксальное движение МЖП.
71
Расчеты, выполняемые
при допплер-эхокардиографии
При измерении максимальной скорости
регургитации на трехстворчатом клапане
может быть рассчитано давление в легочной артерии, что, в свою очередь, позволяет
судить о наличии легочной гипертензии (см.
главу «Легочная гипертензия»).
Величина шунта слева направо может
быть оценена по соотношению между легочным и системным ударным объемом, которое
обозначают как отношение Qp:Qs.
Qs — это кровоток, протекающий через
аорту, а Qp — через легочную артерию. Qp
больше, чем Qs, в связи с тем, что часть
кровотока из ЛЖ направляется в ПЖ.
ДЕФЕКТ МЕЖПРЕДСЕРДНОЙ
ПЕРЕГОРОДКИ
При этой патологии имеется нарушение непрерывности МПП, что создает сообщение
между левым и правым предсердиями.
Поток крови из ЛП (более высокое давление) в ПП (более низкое давление) является шунтом слева направо через дефект
МПП.
Имеются различные типы дефекта МПП:
 вторичный, типа ostium secundum (наиболее распространенный тип);
 первичный, типа ostium primum (дефект
эндокардиальной подушки);
 типа sinus venosus (аномальный дренаж легочных вен).
Рис. 12.1. Цветное допплеровское картирование потока через дефект межжелудочковой перегородки в парастернальной позиции по длинной оси
АК — аортальный клапан; МК — митральный клапан.
ECHO_KG_1.indd 71
12.11.2014 14:57:33
72
ЭхоКГ понятным языком
Двухмерная эхокардиография
При выполнении двухмерной ЭхоКГ правые отделы сердца (ПП и ПЖ) оказываются
дилатированы вследствие увеличенного
венозного возврата из большого круга кровообращения, а также из ЛП, что представляет
собой перегрузку ПЖ объемом.
При внимательном изучении апикальной
четырехкамерной позиции в МПП выявляется
дефект межпредсердной перегородки с выпадением эхо-сигнала.
Поскольку МПП тонкая и расположена паралелльно сканирующему лучу, отраженный
от нее эхо-сигнал будет слабым, поэтому при
парастерной и апикальной позициях нельзя
достоверно выявить дефект МПП. В области
овального окна даже у здоровых лиц может
быть ложноположительное выпадение эхосигнала.
Настоящий дефект может быть дифференцирован от ложного выпадения эхо-сигнала
при изучении краев перегородки на границах
с дефектом.
При настоящем дефекте края яркие
и толстые (в виде буквы «Т»), а при ложном
дефекте они тонкие и постепенно исчезают.
Для изучения МПП наилучшей является
субкостальная позиция, поскольку в ней
ультразвуковой луч направлен перпендикулярно. Наилучшая визуализация МПП
наблюдается при использовании чреспищеводной ЭхоКГ, что позволяет более точно
диагностировать дефект МПП и открытое
овальное окно.
При вторичном типе дефекта МПП выпадение эхо-сигнала наблюдается в средней
части МПП, а при первичном — прямо под
митральным кольцом.
При дефекте типа sinus venosus с аномальным дренажом легочных вен выпадения
эхо-сигнала не наблюдается. Однако имеются
другие признаки шунтирования (сброса) слева
направо.
При значительном шунтировании слева
направо имеются признаки перегрузки ПЖ
объемом, такие как дилатация ПЖ > 23 мм
и парадоксальное движение МЖП.
В парастернальной позиции по короткой
оси на уровне аортального клапана также
можно выявить дефект МПП и расширение
легочной артерии.
Допплер-эхокардиография
Допплер-эхокардиография не является
лучшим исследованием для регистрации
дефекта МПП, так как поток через дефект
имеет низкую скорость. По этой же причине
цветное допплеровское картирование может
выявить кровоток из ЛП в ПП только в небольшом числе случаев (рис. 12.2).
Выявление высокоскоростных потоков на
трехстворчатом клапане и клапанах легочной
артерии может свидетельствовать о наличии
перегрузки ПП и ПЖ вследствие шунтирования слева направо.
Рис. 12.2. Цветное допплеровское картирование потока через дефект межпредсердной перегородки в парастернальной позиции по короткой оси
АК — аортальный клапан; ЛА — легочная артерия.
ECHO_KG_1.indd 72
12.11.2014 14:57:34
ГЛАВА 1 3
Клапанные пороки сердца
Одной из наиболее рано возникших областей
применения ЭхоКГ является диагностика
клапанных пороков в целом и митрального
стеноза в частности.
Даже в настоящее время после ишемической болезни сердца и артериальной
гипертензии подозрение на наличие клапанной патологии сердца является одним из
наиболее распространенных показаний для
проведения ЭхоКГ.
Нередко предположение о наличии клапанной патологии делается на основании
клинических данных в связи с выявлением
шума, в особенности если он сочетается с такими характерными симптомами, как одышка
и сердцебиение при физической нагрузке.
Шум представляет собой звук, вызываемый турбулентным потоком крови как
следствие:
 потока большого объема через нормальный клапан;
 высокоскоростного потока через стенозированный клапан;
 потока регургитации из измененного
клапана.
Иногда шум связан с внутрисердечным
шунтированием слева направо или сужением
магистрального сосуда (см. главу «Врожденные заболевания сердца»).
ЭхоКГ может установить локализацию
причины шума, выявленного клинически.
Она дает возможность анатомически визуализировать пораженный клапан и определить
патологический тип кровотока при цветном
допплеровском картировании. Она также
позволяет определить этиологию клапанного
поражения, оценить ее тяжесть и ее влияние
на размеры камер, внутрисердечное давление и функцию желудочков.
МИТРАЛЬНЫЙ СТЕНОЗ
Эхокардиографические признаки
Двухмерная эхокардиография,
парастернальная позиция по длинной оси
Створки митрального клапана утолщены
из-за значительного фиброза, с наличием
или отсутствием кальцификации. Вследствие
фиброза их эхогенность (яркость) повышена, приближаясь к таковой при локации
перикарда. При сочетании с кальцификацией
эхогенность превышает по яркости перикард,
при этом кальцинаты дистально отбрасывают
тени.
Вместо ясного контура створок имеется
эффект реверберации с наличием нескольких
отражений, что приводит к «размыванию»
изображения.
Имеется снижение подвижности створок
митрального клапана, что приводит к его
ограниченному открытию.
Вследствие сращения свободных концов
створок и переднего движения средней части
ПСМК наблюдается диастолическое выпячивание передней створки (рис. 13.1).
Рис. 13.1. Иллюстрация
митрального стеноза, показывающая утолщение
створок клапана, диастолическое «парусение»
передней створки, ограничение раскрытия створок, дилатация левого
предсердия
ECHO_KG_1.indd 77
12.11.2014 14:57:34
78
ЭхоКГ понятным языком
Этот эффект описывают как «согнутое
колено» или «согнутый локоть», а также
сравнивают с вздувающимся под напором
ветра парусом.
Отмечается дилатация ЛП (в норме его
размеры составляют 19–40 мм). Соотношение
между размерами ЛП и аорты увеличено (ЛП/
аорта > 1,3).
В ЛП может выявляться тромб, в особенности при наличии мерцательной аритмии.
Другими причинами дилатации ЛП являются:
 МР;
 систолическая дисфункция ЛЖ;
 артериальная гипертензия у пожилых;
 длительно существующая мерцательная аритмия.
При наличии подклапанной патологии
может выявляться утолщение и повышенная
эхогенность сухожильных хорд. Митральное
кольцо может быть утолщено и кальцинировано.
М-режим, уровень аортального клапана
Отмечается дилатация ЛП (в норме его
размеры составляют 19–40 мм). В его полости
может выявляться тромб.
При сочетании с аортальным стенозом
может быть утолщение створок аортального
клапана.
М-режим, уровень митрального клапана
Раскрытие (D–E) ПСМК становится менее
20 мм (в норме — 20–35 мм).
Уменьшение раскрытия (D–E) ПСМК также
наблюдается при наличии низкого сердечного
выброса.
Нормальное противофазное движение
ЗСМК в диастолу отсутствует. Его обозначают как «парадоксальное переднее движение
ЗСМК», которая увлекается вместе с ПСМК
вперед, а не назад от нее.
Это происходит из-за сращения между
кончиками ПСМК и ЗСМК; при этом ЗСМК увлекается более широкой и подвижной ПСМК.
В связи со снижением диастолического
наполнения ЛЖ имеется уплощение наклона
E–F (в норме оно составляет 80–120 мм/с)
(рис. 13.2).
Наклон E–F от 35 до 50 мм/с говорит о наличии незначительного митрального стеноза,
а его снижение менее 35 мм/с означает тяжелый митральный стеноз.
Уплощение наклона E–F также наблюдается при снижении податливости ЛЖ и диастолической дисфункции.
М-режим, уровень папиллярных мышц
При изолированном митральном стенозе
размеры и функция ЛЖ остаются нормальны-
Рис. 13.2. Сканирование митрального клапана при его стенотическом
поражении, демонстрирующее
эффект реверберации отражений
от митрального клапана, снижение
переднего движения передней стенки митрального клапана, парадоксальное переднее движение задней
стенки митрального клапана, уплощение наклона E–F передней стенки
митрального клапана
ЗСЛЖ — задняя стенка левого желудочка; МК — митральный клапан.
ECHO_KG_1.indd 78
12.11.2014 14:57:34
79
Клапанные пороки сердца
ми. При комбинации с МР имеются признаки
перегрузки ЛЖ объемом.
В случае когда митральный стеноз приводит к легочной гипертензии, отмечается
дилатация ПЖ (более 23 мм) и парадоксальное движение МЖП (см. главу «Легочная
гипертензия»).
Двухмерная эхокардиография,
парастернальная позиция по короткой оси
На уровне аортального клапана может
определяться утолщение створок в связи с наличием сопутствующего аортального стеноза.
В этой позиции визуализируется расширенное
ЛП, а также его ушко. В их просвете может
выявляться тромб.
На уровне митрального клапана имеется
утолщение и ограничение раскрытия створок
митрального клапана. Нормальное открытие
просвета митрального клапана в виде «рыбьего рта» нарушено (рис. 13.3).
На этом уровне может быть планиметрически рассчитана площадь отверстия
митрального клапана (путем обведения просвета клапана).
Нормальная площадь отверстия митрального клапана составляет 4–6 или 3 см2 от
площади поверхности тела.
Цветное допплеровское картирование
В апикальной четырехкамерной позиции
в проекции митрального клапана имеется
поток в виде «пламени свечи» с эффектом
ускорения (aliasing) в его центральной части
(рис. 13.4).
Поток простирается ниже проекции митрального клапана и при наличии значимого
подклапанного поражения часто является
эксцентричным.
Ширина потока при цветном допплеровском
картировании приблизительно соответствует
диаметру раскрытия клапана и может дать
представление о тяжести митрального стеноза.
Допплер-эхокардиография
При проведении импульсной допплерографии из апикальной четырехкамерной позиции с контрольным объемом в ЛЖ спектр
диастолического потока через митральный
клапан является высокоскоростным, превы-
Рис. 13.3. Иллюстрация просвета митрального клапана,
показывающая его уменьшение
Рис. 13.4. Цветное допплеровское картирование стенозированного митрального
клапана в четырехкамерной
позиции, демонстрирующее
поток в виде «пламени свечи»
ТК — трехстворчатый клапан.
ECHO_KG_1.indd 79
12.11.2014 14:57:34
ЭхоКГ понятным языком
80
Рис. 13.5. Импульсная допплерография
митрального клапана в четырехкамерной
позиции, демонстрирующая повышение
диастолической скорости кровотока
шая 1 м/с (нормальная скорость составляет
0,6–1,4 м/с; средняя — 0,9 м/с).
Отмечается замедление скорости снижения кровотока с уплощением ее наклона
(рис. 13.5). Средний градиент давления превышает 4 мм рт. ст.
Расчеты, выполняемые
при допплер-эхокардиографии
В связи с наличием митрального стеноза
время, затрачиваемое на снижение градиента
давления через клапан, увеличено (рис. 13.6).
Этот факт используют для оценки площади митрального клапана по времени полуспада давления. Время полуспада давления
представляет собой время, затрачиваемое на
падение максимального градиента давления
наполовину.
В связи с наличием квадратичной взаимосвязи между давлением и скоростью (уравнение Бернулли: P = 4V2) время полуспада
давления — это время снижения пиковой
скорости на 0,7 по сравнению с первоначальной величиной (рис. 13.7).
Так как P пропор- 1/2 P пропорционально
ционально V2,
V2/2
Площадь
митрального
клапана (см2)
V2/2 = V/2 =V/1,4 =
= V × 0,7
220/P 1/2 t (мс)
220 является константой
Обратите внимание!
Эта формула не должна применяться при незначительном митральном стенозе (P 1/2 t < 150 мс),
поскольку в этом случае P 1/2 t связано с диастолической функцией ЛП.
При наличии мерцательной аритмии продолжительность диастолы отличается в разных сердечных циклах. Поэтому для расчета необходимо
брать несколько сердечных циклов и усреднять
полученные значения площади митрального
клапана.
По скорости ТР, полученной с помощью допплерографии при сложении с давлением в ПП,
можно оценить давление в легочной артерии.
Vmax регургитации более 2,5 м/с говорит
о наличии легочной гипертензии (см. главу
«Легочная гипертензия»).
Ошибки в диагностике митрального стеноза
Рис. 13.6. Взаимосвязь между быстротой спада скорости и тяжестью митрального стеноза. (А) Крутой
наклон: умеренный митральный стеноз. (В) Плоский
наклон: тяжелый митральный стеноз
ECHO_KG_1.indd 80
Некоторые из эхокардиографических
признаков митрального стеноза не являются специфическими для этой патологии.
Уменьшение экскурсии створок митрального
12.11.2014 14:57:35
81
Клапанные пороки сердца
Рис. 13.7. Принцип расчета времени полуспада давления (P 1/2 t)
клапана и ограничение его раскрытия также
наблюдаются при состояниях, связанных
с низким сердечным выбросом.
Диастолическое выбухание ПСМК также
может быть связано с избыточной тканью
створки при пролапсе митрального клапана
и вегетациями на свободном крае ПСМК при
эндокардите.
Снижение экскурсии D–E также может
быть связано с низким сердечным выбросом,
а уплощение наклона E–F — с уменьшением
податливости ЛЖ.
Для планиметрического измерения площади митрального клапана необходимо
выбрать срез по короткой оси на уровне
кончиков створок, что даст наименьшую
площадь. Срез на уровне выбухания створок
может дать ложное представление о большей площади.
Иногда сложно обвести просвет точно,
если он неровный и при наличии артефактов
реверберации, связанных со значительной
кальцификацией. В этом случае тяжесть
митрального стеноза скорее всего переоценивается.
Трансмитральные пиковая скорость и градиент давления зависят от частоты сердечных
сокращений и ударного объема.
Они переоцениваются при наличии тахикардии (короткая диастола) и при состояниях,
связанных с повышенным выбросом (увеличение кровотока).
В противоположность этому скорость
и градиент давления снижены при наличии
брадикардии и при состояниях, связанных
с низким выбросом.
Ошибки в планиметрическом измерении
площади митрального клапана могут происходить из-за:
 плохой визуализации просвета митрального клапана;
 значительной кальцификации створок;
 значительного подклапанного поражения;
 предшествующей комиссуротомии;
 состояний, связанных с низким сердечным выбросом.
Тяжесть митрального стеноза
Прямые признаки тяжести митрального
стеноза:
 значительная кальцификация створок;
 значительное ограничение их движения.
Косвенные признаки тяжести митрального
стеноза:
 дилатация ЛП;
 легочная гипертензия.
Тяжесть митрального стеноза может быть
оценена при определении площади митрального клапана, времени полуспада градиента
давления (P 1/2 t) и скорости ТР, как показано
в табл. 13.1.
Таблица 13.1. Степень митрального стеноза, оцениваемая по времени полуспада
градиента давления и скорости трикуспидальной регургитации
Тяжесть митрального
стеноза
Площадь митрального
клапана, см2
P 1/2t,
мс
Скорость трикуспидальной
регургитации, м/с
Незначительный
митральный стеноз
1,5–2,5
< 150
< 2,7
Умеренный
митральный стеноз
1,0–1,5
150–220
2,7–3,0
Значительный
митральный стеноз
< 1,0
> 220
> 3,0
ECHO_KG_1.indd 81
12.11.2014 14:57:35
ЭхоКГ понятным языком
82
Критерии значительного митрального стеноза
Количественными критериями значительного митрального стеноза являются:
Площадь митрального
клапана
Градиент давления
Время полуспада
градиента давления
Скорость ТР
Давление в легочной
артерии
< 1 см2
> 10 мм рт. ст.
> 220 мс
> 3 м/с
> 30 мм рт. ст.
Причины значительного митрального стеноза
Фактически наиболее частой причиной
митрального стеноза является ревматическая болезнь сердца.
Более редкие причины митрального стеноза:
 кальциноз митрального кольца (у пожилых);
 врожденный митральный стеноз (парашютный клапан);
 заболевания соединительной ткани
(системная красная волчанка, ревматоидный артрит);
 мукополисахаридоз (синдром Херлера).
Другими редкими причинами обструкции
митрального кровотока являются:
 миксома ЛП;
 тромб ЛП;
 надклапанное кольцо;
 трехпредсердное сердце.
Возможность проведения вальвотомии
при митральном стенозе
Часто ЭхоКГ проводят при уже установленной причине митрального стеноза для
решения вопроса о баллонной вальвотомии.
Такое решение является настолько ответственным, что часто требует проведения
в последующем чреспищеводной ЭхоКГ.
Клапан считают пригодным для баллонной
вальвотомии, если имеется значимый митральный стеноз без одного или нескольких
признаков, описанных ниже:
 неподвижность основания створки;
 утолщение хорд;
 кальцификация комиссур;
 значимая МР;
 тромб ЛП.
ПРОЛАПС МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА
Эхокардиографические признаки
Двухмерная эхокардиография,
парастернальная позиция по длинной оси
Створки митрального клапана утолщены
и избыточно удлинены (вследствие миксоматозной дегенерации), их эхогенность
повышена.
Отмечается систолическое прогибающее
движение частей одной или обеих створок
выше уровня митрального кольца (рис. 13.8).
В зависимости от выраженности этого
движения различают следующие типы пролапса митрального клапана:
Тип 1 — ПСМК и ЗСМК движутся в пределах митрального кольца.
Рис. 13.8. В парастернальной позиции по длинной оси выявляется систолическое прогибание обеих створок
митрального клапана выше уровня митрального кольца в полость левого предсердия
ПМК — пролапс митрального клапана.
ECHO_KG_1.indd 82
12.11.2014 14:57:35
ГЛАВА 1 4
Заболевания перикарда
Переднее
пространство
Заднее
пространство
Перикард представляет собой структуру, напоминающую мешок, окружающий сердце.
Он состоит из двух листков с потенциальным
пространством между ними.
В норме перикардиальное пространство между висцеральным и париетальным
листками перикарда содержит менее 50 мл
жидкости. Чрезмерное накопление жидкости
в этом пространстве называется перикардиальным выпотом.
Таблица 14.1. Оценка количества
перикардиального выпота по ширине
эхонегативного пространства
Объем
ПЕРИКАРДИАЛЬНЫЙ ВЫПОТ
в парастернальной позиции по длинной оси
(табл. 14.1).
Количество
Клинически важными заболеваниями перикарда являются перикардиальный выпот, тампонада сердца, констриктивный перикардит.
Незначительный
< 100 мл
< 1 см
–
Умеренный
100–300 мл
1–2 см
< 1 см
Значительный
> 300 мл
> 2 см
> 1 см
Эхокардиографические признаки
Двухмерная эхокардиография
Перикардиальный выпот создает эхонегативное пространство сзади, между задней
стенкой ЛЖ и перикардом, и спереди, между
свободной стенкой ПЖ и грудной клеткой.
Накопление жидкости сзади предшествует
ее накоплению спереди (рис. 14.1).
Двухмерное изображение в четырехкамерной позиции замораживается и производится два обведения: А) вокруг перикарда
(объем сердца + жидкости), В) вокруг сердца
(объем сердца).
Объем перикардиального выпота равен
разнице А и В (рис. 14.2).
Расчет количества жидкости
М-режим
Количество перикардиального выпота может быть оценено по ширине эхонегативного
пространства при сканировании в М-режиме
Причины перикардиального выпота
Инфекция:
 вирусная;
 бактериальная;
Рис. 14.1. Эхонегативное пространство вокруг сердца при перикардиальном выпоте
ECHO_KG_1.indd 111
12.11.2014 14:57:39
ЭхоКГ понятным языком
112
Рис. 14.2. Расчет количества перикардиального выпота. Объем
выпота = Объем А – объем В
 туберкулезная.
Онкология:
 метастазы;
 прямое распространение.
Травма:
 случайная;
 хирургическая.
Аутоиммунная:
 ревматоидный артрит;
 системная красная волчанка.
Метаболическая:
 уремия;
 микседема.
Токсическая:
 лекарственные препараты;
 радиация.
Повреждение:
 после инфаркта миокарда.
Определение причины выпота
по данным ЭхоКГ
Транссудат:
 акустически прозрачная эхо-негативная жидкость.
Геморрагический:
 высоко эхо-позитивная жидкость.
Туберкулезный
 нити фибрина в выпоте.
Онкологический:
 эхо-позитивные участки с деформацией ровной линии перикарда.
Ошибки в диагностике выпота
Ложноотрицательная диагностика
Перикардиальный выпот может не быть
диагностирован при проведении ЭхоКГ:
 если он является осумкованным и находится вне области прохождения луча;
 если в эхокардиографе настроена высокая степень усиления;
ECHO_KG_1.indd 112

если изображение сердца слишком
большое и не умещается в акустическом окне.
Ложноположительная диагностика
Наличие перикардиального выпота может
быть неправильно диагностировано в различных случаях.
Если имеется свободное эхонегативное
пространство за задней стенкой, представляющее собой:
 увеличенное ЛП;
 нисходящий отдел грудной аорты;
 аневризму задней стенки;
 кисту перикарда или отложение жира.
Обратите внимание!
Кальцинированное митральное кольцо
или гипертрофированная папиллярная
мышца могут быть ошибочно приняты за
заднюю стенку ЛЖ, а все остальное — за
перикардиальный выпот.
Дифференциальным признаком является
то, что задняя стенка ЛЖ должна утолщаться в систолу.
Дифференциальная диагностика
с утолщенным перикардом
Если перикард утолщен или имеется
организованный экссудат, то он может быть
дифференцирован от выпота с использованием следующих признаков.
 При повышении усиления на эхокардиографе выявляются линейные отражения от перикарда.
 Утолщенный перикард сохраняет параллельность перемещения вместе
с эпикардиальным листком.
12.11.2014 14:57:39
Заболевания перикарда

Ширина утолщенного перикарда остается неизменной независимо от фазы
сердечного цикла, фазы дыхания или
положения тела.
Дифференциальная диагностика
с плевральным выпотом
Иногда перикардиальный выпот необходимо дифференцировать от левостороннего
плеврального выпота (рис. 14.3).
В отличие от плеврального выпота эхонегативное пространство перикардиального
выпота:
 никогда не превышает 4 см в ширину;
 внезапно заканчивается в области
атриовентрикулярной борозды;
 не распространяется за нисходящую
аорту.
Обратите внимание!
Если перикардиальный выпот сочетается
с плевральным, то их разделяет линейный
эхо-сигнал (утолщенный перикард).
113
ТАМПОНАДА СЕРДЦА
Тампонада сердца представляет собой серьезную клиническую ситуацию, при которой
нарушается наполнение желудочков и снижается сердечный выброс. Это происходит
вследствие внешнего давления, оказываемого на сердце значительным перикардиальным
выпотом.
Тампонада происходит вследствие значительного выпота или быстрого накопления
небольшого выпота. Значительный выпот может постепенно накапливаться без появления
тампонады, если имеется достаточно времени
для растяжения перикардиального мешка.
Эхокардиографические признаки
М-режим
Большой объем выпота (см. выше).
Диастолическое коллабирование (спадение) ПП или ПЖ при сканировании
в М-режиме.
Свободная стенка ПЖ движется по направлению к МЖП, облитерируя полость ПЖ
в диастолу (рис. 14.4).
Рис. 14.3. Дифференциальная диагностика между перикардиальным (А)
и плевральным выпотом (В)
Рис. 14.4. Сканирование желудочков в М-режиме, демонстрирующее диастолическое коллабирование
правого желудочка
ЗСЛЖ — задняя стенка левого желудочка; ССПЖ — свободная стенка правого желудочка.
ECHO_KG_1.indd 113
12.11.2014 14:57:39
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа