close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

(формат , размер 6,2 Мб) - Детская медицина Северо

код для вставкиСкачать
СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ
ОРГАНИЗАЦИИ НЕОНАТАЛЬНОЙ
ПОМОЩИ
Руководство для врачей
Под редакцией
Д. О. Иванова
Ю. В. Петренко
Санкт-Петербург, 2011
УДК 616-053.3
ББК 57.3
С56
С56
Современные аспекты организации неонатальной помощи / ред.
Д. О. Иванов, Ю. В. Петренко — СПб.: Изд-во Н-Л, 2011. — 464 с. 
ISBN 978-5-94869-127-5
В руководстве изложены современные представления об организации неонатальной помощи
детям. Отражены вопросы оказания медицинской помощи новорожденным на разных этапах.
Представлена регионализация неонатальной помощи на примере различных регионов. Большое
внимание уделяется роли диагностики и инфекционному контролю на различных этапах неонатологической помощи. В руководстве представлены положения о современных коммуникационных
и информационных технологиях в перинатологии. Авторы уделяют большое внимание вопросам
этики и специфическим деонтологическим принципам в работе врачей, оказывающих помощь
новорожденным детям. Руководство предназначено для специалистов в области перинатальной
медицины, прежде всего для врачей-неонатологов, неонатологов-реаниматологов, преподавателей
курсов повышения квалификации.
УДК 616-053.3
ББК 57.3
ISBN 978-5-94869-127-5
© ООО «Издательство Н-Л», 2011
© Коллектив авторов, 2011
содержание
Авторы............................................................................................................. 4
Список сокращений....................................................................................... 5
Глава 1. Общие вопросы неонатологии....................................................... 6
Глава 2. Структура организации неотложной помощи .
новорожденным в Санкт-Петербурге....................................................... 110
Глава 3. Задачи и организация выездной неонатологической
консультативно-реанимационной бригады.............................................. 128
Глава 4. Организация медицинской помощи новорожденным
в отделении родильного дома....................................................................151
Глава 5. Организация структуры отделений реанимации и интенсивной
терапии новорожденных в составе педиатрического стационара.........164
Глава 6. Инфекционный контроль в неонатологии..................................179
Глава 7. Организация региональной неонатальной помощи
(на примере Республики Коми)..................................................................219
Глава 8. Некоторые аспекты организации интенсивной
терапии новорожденных в Украине...........................................................229
Глава 9. Информационные технологии в перинатологии........................241
Глава 10. Знание и ведение...................................................................... 255
Литература...................................................................................................304
Приложение 1..............................................................................................313
Приложение 2..............................................................................................320
Приложение 3..............................................................................................333
Приложение 4..............................................................................................349
Приложение 5..............................................................................................450
Приложение 6..............................................................................................450
Приложение 7..............................................................................................454
Приложение 8..............................................................................................463
Авторы
Громов Константин Леонидович — научный сотрудник НИИ физиологии и патологии
новорожденных Института перинатологии и педиатрии ФГУ «Федеральный центр
сердца, крови и эндокринологии им. В. А. Алмазова».
Досычев Сергей Евгеньевич — клирик РПЦ, Санкт-Петербургской епархии РПЦ.
Евтюков Герман Михайлович — врач-ординатор отделения реанимации и интенсивной
терапии новорожденных ФГУ «Федеральный центр сердца, крови и эндокринологии
им. В. А. Алмазова».
Иванов Дмитрий Олегович — доктор медицинских наук, директор Института перинатологии и педиатрии ФГУ «Федеральный центр сердца, крови и эндокринологии
им. В. А. Алмазова».
Любимова Анна Викторовна — кандидат медицинских наук, доцент кафедры эпидемиологии с курсом эпидимиологии и паразитологии факультета дополнительного профессионального образования Санкт-Петербургской государственной медицинской
академии им. И. И. Мечникова.
Муратова Мария Владимировна — кандидат медицинских наук, доцент кафедры педиатрии и неонатологии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного
образования.
Мурашко Михаил Альбертович — доктор медицинских наук, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии с курсом педиатрии ГОУ ВПО Кировской государственной медицинской академии Минздравсоцразвития РФ, Коми филиал.
Паршина Валерия Леонидовна — заведующая отделением реанимации и интенсивной
терапии детской городской больницы № 4 Святой Ольги г. Санкт-Петербурга.
Петренко Юрий Валентинович — кандидат медицинских наук, заведующий НИЛ физиологии и патологии новорожденных Института перинатологии и педиатрии ФГУ «Федеральный центр сердца, крови и эндокринологии им. В. А. Алмазова».
Смирнова Татьяна Валентиновна — заместитель главного врача по педиатрии родильного дома № 17 г. Санкт-Петербурга.
Сурков Денис Николаевич — кандидат медицинских наук, ассистент кафедры анестезиологии, интенсивной терапии и медицины неотложных состояний ФПО Днепропетровской государственной медицинской академии, главный внештатный детский
анестезиолог Днепропетровской области.
Адрес для переписки: [email protected]
Список сокращений
ААА — аппарат активной аспирации
ААП — А
мериканская академия педиатрии
АД — артериальное давление
БЛД — бронхолегочная дисплазия
БОК — болезни органов кровообращения
ВДП — верхние дыхательные пути
ВИВЛ — вспомогательная искусственная
вентиляция легких
ВЖК — внутрижелудочковое кровоизлияние
ВПР — врожденные пороки развития
ВПС — врожденные пороки сердца
ВУИ — внутриутробная инфекция
ВчИВЛ — высокочастотная искусственная
вентиляция легких
ВЧК — внутричерепное кровоизлияние
ДВС — диссеминированное внутрисосудистое свертывание
ДГБ — детская городская больница
ДИН — динамическое интенсивное наблюдение
ДН — дыхательная недостаточность
ДМЖП — д
ефект межжелудочковой перегородки
ДМПП — дефект межпредсердной перегородки
ЕАРМ — Европейская ассоциация перинатальной медицины
ЖКТ — желудочно-кишечный тракт
ЗВУР — з адержка внутриутробного развития
ИВЛ — и
скусственная вентиляция легких
ИДС — иммунодефицитное состояние
ИППП — и
нфекции, передающиеся половым путем
ИТ — инфузионная терапия
КВП — кардиоваскулярная патология
КОС — кислотно-основное состояние
НЭК — некротический энтероколит
ОРВИ — острая респираторная вирусная
инфекция
ОРДС — о стрый респираторный дистресссиндром
ОЦК — объем циркулирующей крови
ПВЛ — перивентрикулярная лейкомаляция
ПДКВ — положительное давление в конце
выдоха
ПМ — прожиточный минимум
ПМР — психомоторное развитие
РКЦН — реанимационно-консультатив-ный
центр новорожденных
СДР — синдром дыхательных расстройств
ССВО — синдром системного воспалительного ответа
ССН — сердечно-сосудистая недостаточность
ССНТ — служба срочного неонатального
транспорта
УЗИ — ультразвуковое исследование
ФИБ — ф
ормализованная история болезни
ЦНС — центральная нервная система
ЧСС — частота сердечных сокращений
ЧД — частота дыхания
ЭНМТ — э кстремально низкая масса тела
ЭТТ — эндотрахеальная трубка
ЯНЭК — язвенно-нектротический энтероколит
СРАР — постоянное положительное давление в дыхательных путях
FiO — доля кислорода в воздушно-кислородной смеси
Ig — иммуноглобулин
SMUR — единая служба медицинского
транспорта
TORCH-инфекции:
Toxoplasmоsis — токсоплазмоз
Rubella — краснуха
Cytomegalovirus — цитомегаловирус
Herpes — герпес
Глава 1. ОБЩИЕ ВОПРОСЫ НЕОНАТОЛОГИИ
Со смертью кончается жизнь, но не связи
между людьми; в мыслях того, кто остался жить,
продолжается мучительный поиск решения,
которое, может быть, не найти никогда.
Из фильма «Я никогда не пел своему отцу»
Сценарий Роберта Андерсона
В «Докладе о состоянии здравоохранения в мире» (2008) ВОЗ отмечает, что, с одной стороны, в целом люди сегодня стали более здоровыми, богатыми и живут дольше, чем 30 лет
назад; если бы показатели смертности детей оставались на уровне 1978 года, то в 2006 году
было бы зарегистрировано 16,2 млн случаев смерти детей во всем мире, тогда как фактически их число составило 9,5 миллиона. Эта разница в 6,7 миллиона эквивалентна спасению
18 329 детских жизней ежедневно. Некогда революционное понятие «лекарственные препараты первой необходимости» сегодня получило самое широкое распространение. Произошли значительные улучшения в обеспечении доступа к безопасной воде, санитарии и дородовой помощи. С другой стороны, эксперты ВОЗ отмечают, что в настоящее время целые
группы населения оказались вне охвата медицинской помощью. И это особенно актуально
на сегодняшний день, поскольку еще в 1978 году в Алма-Атинской декларации четко обозначены цели, к достижению которых надо стремиться: социальная справедливость и право на
более высокий уровень здоровья для всех. Эксперты ВОЗ подчеркивают, что «… появилось
осознание того, что для обеспечения прогресса в достижении этих целей требуется фундаментальным образом изменить принципы функционирования систем здравоохранения и
способы использования ими потенциала других секторов». Попробуем разобраться с «обеими сторонами». При этом в большой степени, мы будем опираться на официальные документы ВОЗ и нашей страны, поскольку именно в них в той или иной степени, так или иначе
отражаются те тенденции, которые беспокоят большинство работников здравоохранения.
Итак, смертность детей и продолжительность жизни. Как пример можно приводить различные страны, но, конечно, наиболее большой интерес представляют государства, добившиеся максимальных результатов, тем более они есть на всех континентах, кроме Африки. По мнению большинства исследователей, наиболее яркими примерами являются Чили,
Оман, Малайзия, Португалия, Таиланд (рис. 1). Например, Султанат Оман. Государство в
Юго-Западной Азии, на юго-востоке Аравийского полуострова. ВВП на душу населения в
2008 году — 20,2 тыс. долларов (60-е место в мире). Численность населения — 3,4 млн, в
том числе 0,6 млн иностранцев (оценка на июль 2009). Годовой прирост — 3,1 % (10-е место
в мире). Рождаемость — 34,8 на 1000 человек (фертильность — 5,5 рождений на женщину).
Смертность — 3,7 на 1000 человек. Иммиграция — 0,24 на 1000 человек. Одним словом,
впечатляющие результаты. Как же удалось этого добиться? В конце 1970-х годов в Султанате Оман имелась лишь небольшая группа работников здравоохранения. Людям приходилось
почти четыре дня добираться до больницы, где сотни больных уже ждали своей очереди,
чтобы встретиться с одним из немногочисленных врачей (иностранных специалистов). Ситуация изменилась менее чем за одно поколение. Оман последовательно инвестировал средства в национальную службу здравоохранения и сохранял подобный уровень инвестиций в
7
Количество смертей на 1000
детей в возрасте до 5 лет
Глава 1. Общие вопросы неонатологии
1975 г.
150
2006 г.
100
50
0
Оман
(ОРЗ
в 2006 г.:
382 межд.
долл.)b
Португалия
(ОРЗ
в 2006 г.:
2080 межд.
долл.)b
Чили
(ОРЗ
в 2006 г.:
697 межд.
долл.)b
Малайзия
(ОРЗ
в 2006 г.:
500 межд.
долл.)b
Таиланд
(ОРЗ
в 2006 г.:
346 межд.
долл.)b
Рис. 1.Некоторые региональные лидеры среди стран, в которых смертность детей в возрасте
до пяти лет сократилась по крайней мере на 80 %, 1975–2006 годы а, *
Ни одна страна африканского региона не достигла снижения на 80 %.
Общие расходы на душу населения, 2006 год, в международных долларах.
*
Международные доллары рассчитываются путем деления местных денежных единиц на расчетный паритет
их покупательной способности в сравнении с долларом США.
а
b
течение длительного времени. В настоящее время существует густая сеть из 180 местных,
районных и региональных медицинских учреждений со штатом более 5000 медицинских
работников, которые обеспечивают практически всеобщий доступ к медицинскому обслуживанию для населения Омана. Более чем у 98% женщин роды в Омане принимаются квалифицированным персоналом, и свыше 98% грудных детей полностью иммунизированы.
Ожидаемая продолжительность жизни при рождении, которая в конце 1970-х годов составляла менее 60 лет, в настоящее время превышает 74 года. Коэффициент смертности среди
детей в возрасте до пяти лет снизился на 94%.
В Европе впечатляющих успехов достигла Португалия, самое западное в континентальной Европе государство (рис. 2). Население Португальской Республики в 2008 году составляло 10,8 млн человек. Годовой прирост населения равен 0,305 %. Рождаемость — 10,45 на
тысячу человек. Смертность — 10,62 на тысячу человек. В апреле 1976 года принята новая
конституция, закрепившая право населения на здоровье. Полностью современная система
здравоохранения сформировалась в течение 1979–1983 гг. (за время правления португальской социалистической партии). К концу первого десятилетия XXI века ожидаемая продолжительность жизни человека в Португалии при рождении на 9,2 года больше, чем 30 лет назад, а ВВП на душу населения за этот период удвоился. Показатели Португалии в снижении
смертности в различных возрастных группах являются одними из наиболее высоких в мире
за последние 30 лет. Так, уровень смертности среди детей первого года жизни снижается в
два раза каждые 8 лет (рис. 2). Такие результаты привели к заметному сближению показателей здоровья населения Португалии с данными по другим странам этого региона.
Указанные успехи в упомянутых странах связывают с рядом причин, на которых мы
более подробно остановимся ниже. В первую очередь, стабильные инвестиции в область
здравоохранения, что хорошо иллюстрирует рисунок 3.
Как указывают эксперты ВОЗ, начиная с 1975 года темпы снижения показателя детской смертности в целом были гораздо выше в странах с высоким уровнем общих затрат
здравоохранения на душу населения. Ни в одной из стран, имеющих низкий уровень общих затрат здравоохранения на душу населения, за исключением Эритреи (государство
в северо-восточной части Африки) и Монголии, за 30 лет не удалось снизить показатель
8
Современные аспекты организации неонатальной помощи
100
Относительный вес факторов (%):
Рост ВВП на душу населения (в постоянных ценах).
80
Развитие сетей первичной медикосанитарной помощи (число врачей
и сестер первичной медицинской
помощи на жителя страны).
60
40
Развитие сетей стационарных лечебных учреждений (число больничных
врачей и сестер на жителя страны).
20
95%-е снижение
материнской
смертности
89%-е снижение
детской
смертности
86%-е снижение
младенческой
смертности
71%-е снижение
перинатальной
смертности
0
Количество смертей на 1000
детей в возрасте до 5 лет
Рис. 2.Факторы, обусловившие снижение смертности в Португалии, 1960–2008 годы
150
1975 г.
2006 г.
100
50
0
Оман
Монголия Марокко Таджики- Индия Мадагаскар Замбия
(ОРЗ
(ОРЗ
(ОРЗ
(ОРЗ
(ОРЗ
(ОРЗ
стан
в 2006 г.: в 2006 г.: в 2006 г.:
в 2006 г.: в 2006 г.: в 2006 г.:
(ОРЗ
382 межд. 149 межд. 237 межд. в 2006 г.: 109 межд. 35 межд. 62 межд.
долл.)*
долл.)*
долл.)*
долл.)* 71 межд. долл.)*
долл.)*
долл.)*
Рис. 3.Вариативность успехов в сокращении показателей смертности среди детей в возрасте
до пяти лет в 1975 и 2006 годах в ряде стран, имевших схожие показатели в 1975 году*.
* Общие расходы на душу населения, 2006 год, в международных долларах
детской смертности на 70%. Хотя необходимо отметить, что даже в странах, имеющих
низкий уровень затрат на здравоохранение, снижение показателя детской смертности
крайне неравномерно (рис. 3). Например, Мадагаскар, тратящий в 2 раза меньший финансовых средств на здравоохранение, чем Замбия, имеет показатель детской смертности в 2 раза меньший, что заставляет предполагать влияние других факторов, кроме
финансовых вливаний, влияющих на показатели детской смертности. Ниже мы остановимся на этих факторах. Но для того, чтобы не отклонится от темы изложения, приведем финансовые затраты здравоохранения на душу населения в нашей стране (рис. 4).
В принципе этот рисунок можно и не комментировать, но все же позволим себе один
Финансирование системы здравоохранения из
источников за 2001–2006 гг.
Глава 1. Общие
вопросы неонатологии
государственных
9
(в расчете на душу населения, руб.)
6081 ,8
2006
4570,4
2005
3358,1
2004
2735
2003
2331 ,9
2002
1 761 ,4
2001
0
1 000
2000
3000
4000
5000
6000
7 000
всего финансирование
Рис. 4. Финансирование системы здравоохранения из государственных источников за 2001–
2006 гг. (в расчете на душу населения)
комментарий. Несмотря на трехкратное увеличение финансирования за 5 лет, оно остается практически в 2 раза меньше, чем в Султанате Оман.
Хорошо известно, что затраты здравоохранения на душу населения и увеличение среднего
дохода на душу населения влияют еще на один показатель — продолжительность жизни. Глобальная мировая тенденция — увеличение продолжительности жизни людей. Так, с 1950 по
1978 год этот показатель увеличился на восемь лет, а с 1978 по 2006 год еще на семь лет. Очевидная связь между здоровьем населения и валовым внутренним продуктом (ВВП) получила
название классической кривой Ф. Престона, предложенной в 1948 году (рис. 5).
Напомним, что валовый внутренний продукт (англ. Gross Domestic Product) — общепринятое сокращение — ВВП (англ. GDP) — рыночная стоимость всех конечных
товаров и услуг (то есть предназначенных для непосредственного употребления), произведенных за год во всех отраслях экономики на территории государства для потребления, экспорта и накопления, вне зависимости от национальной принадлежности
использованных факторов производства. Впервые это понятие было предложено в
1934 г. С. Кузнецом. Заметим, что по самым разным оценкам (Международного валютного фонда, ЦРУ, Всемирного банка) в 2008 году на первом месте в мире по объему
ВВП находились США, на втором — Китай, на третьем — Япония, на четвертом —
Индия, на пятом — Германия, на шестом — Россия. К сожалению, в 2009 году наша
страна по данному показателю опустилась на седьмое место, пропустив вперед себя
еще и Великобританию. В 2010 году, по данным Всемирного банка, Россия оказалась
на 12-м месте (после США, Китая, Японии, Германии, Франции, Великобритании,
Бразилии, Канады, Индии). Нельзя забывать еще об одном показателе — ВВП на душу
населения, рассчитываемом по паритету покупательной способности. По этому показателю наша страна находится на 53-м месте в мире, пропуская вперед себя такие
страны, как Антигуа и Барбуда, Багамы, Барбадос, Бахрейн, Ботсвана и т. д.
Однако, как и в случае с показателем детской смертности, неравенство доходов в разных странах приводит к увеличивающемуся разрыву в продолжительности жизни между
наиболее богатыми и наиболее бедными странами.
С другой стороны, исследователи отмечают, что классическая кривая Престона продолжает в последние 40 лет смещаться. Так, если в 1975 году доход на душу населения в
1000 международных долларов ассоциировался со средней продолжительностью жизни
10
Современные аспекты организации неонатальной помощи
Ожидаемая продолжительность жизни (лет)
85
2005 г.
1975 г.
75
65
55
Намибия
Южная Африка
45
Ботсвана
35
Свазиленд
0
5 000
10 000
15 000
20 000
25 000
30 000
35 000
40 000
ВВП на душу населения, в постоянных ценах 2000 года,
выраженных в международных долларах
Рис. 5.ВВП на душу населения и ожидаемая продолжительность жизни при рождении
в 169 странах, 1975 и 2005 годы (названы только резко отклоняющиеся страны)
48,8 лет, то в 2005 году при таком же доходе средняя продолжительность жизни была на
четыре года длиннее.
Это заставляет предположить, что инвестиции в питание, образование, информационные технологии, общекультурный уровень населения позволяют повысить продолжительность жизни и здоровья при том же уровне благосостояния.
Кроме того, существуют большие различия в продолжительности жизни даже среди
стран с одинаковым уровнем дохода на душу населения. Особенно это касается бедных
стран. Например, в республике Кот-д’Ивуар ВВП составляет 1465 международных долларов. (Для справки (2009): республика Кот-д’Ивуар (до 1986 года Республика Берег
Слоновой Кости) — государство в Западной Африке, численность населения — 20,6 млн,
годовой прирост — 2,1%, рождаемость — 32 на 1000 (фертильность — 4,1 рождений на
женщину, младенческая смертность — 68 на 1000 рождений); смертность — 11 человек
на 1000; средняя продолжительность жизни — 54 года у мужчин, 56 лет у женщин).
В Федеральной Демократической Республике Непал ВВП составляет 1379 международных
долларов. (Для справки (2009): Непал — государство в Гималаях в Южной Азии, численность
населения — 28,7 млн, годовой прирост 2,2 %, средняя продолжительность жизни — 59,5 года
у мужчин, 60,9 лет у женщин). Таким образом, практически при одном уровне ВВП на душу
населения в республике Кот-д’Ивуар и Непале средняя продолжительность жизни отличается
более чем на 5 лет. А разница в средней продолжительности жизни у жителей Мадагаскара (61
год у мужчин, 65 лет у женщин) и Замбии (38,6 лет), имеющих примерно одинаковый (около
1000 межд. долларов) ВВП, составляет более 20 лет. В связи с этим интересные тенденции,
по нашему мнению, наблюдаются в России (рис. 6): несмотря на достаточно высокий уровень
ВВП средняя продолжительность жизни низкая.
Рис. 6.Тенденции в ВВП на душу населения и ожидаемой продолжительности жизни при рождении в 133 странах, сгруппированных
по показателю ВВП в 1975 году, 1975–2005 годы*
Глава 1. Общие вопросы неонатологии
11
12
Современные аспекты организации неонатальной помощи
В нашей стране существует еще одна особенность, практически не встречающаяся
в мире в пределах одной страны или, по крайней мере, встречающаяся крайне редко, а
именно выраженные региональные особенности, иногда даже в пределах одного федерального округа: средняя продолжительность жизни может существенно различаться.
Так, в Москве средняя продолжительность жизни у мужчин составляет 68–70 лет, а в
сельской местности Тверской и Смоленской областей продолжительность жизни мужчин
составляет всего лишь 51 год, во Владимирской и Тульской — на один-два года больше, в
первую очередь, из-за мужской сверхсмертности в трудоспособном возрасте от внешних
причин (травмы, несчастные случаи, алкоголизм). Конечно, это приводит к тому, что средняя продолжительность жизни в нашей стране резко отличается от многих стран мира не
в лучшую сторону (рис. 7).
Эксперты ВОЗ (2008), анализируя здравоохранение в мире за последние 30 лет, отмечают, что «многие влияющие на здоровье изменения происходили уже в конце 70-х годов
прошлого века, но сегодня их темп ускорился и будет нарастать». Нарастает и темп неравенства. Так, 45 стран мира в 2005 году потратили менее 100 международных долларов
на душу населения, а в то же время 16 богатейших стран истратили более 3000 долларов
на душу населения. В 1978 году в городах проживало около 38 % мирового населения.
В 2008 году уже более 50 % населения (3,3 миллиарда человек) проживало в городах. По
расчетам демографов к 2030 году в горoдах будет проживать около 5 миллиардов человек. Казалось бы, это хорошо, по крайней мере, с медицинской точки зрения, потому что
на первый взгляд, медицинская помощь в городах более доступна, более качественна и
т. д. Но только на первый и поверхностный взгляд... При более тщательном рассмотрении
оказывается, что в настоящее время более трети городского населения (более 1 миллиарда человек) проживает в трущобах, то есть люди не имеют добротного жилья, доступа к
чистой воде, канализации и т. д. Это приводит к тому, что даже в одной стране, одном и
том же городе в разных кварталах продолжительность жизни и показатели детской смерт90
80
81,9
79,8
79,6
78,7
78,4
77,3
75,8
70
72,6
66,7
60
50
40
30
20
10
0
Япония Франция Испания Германия Греция
США
Чехия
Венгрия Россия
Рис. 7. Показатель средней продолжительности предстоящей жизни населения Российской Федерации и ряда зарубежных стран
13
Глава 1. Общие вопросы неонатологии
Таблица 1
Количество граждан США, находящихся за чертой бедности в 1973–2006 гг. (суммарно
по всем расам)
Показатель
Процент людей,
находящихся за чертой бедности
Число граждан, находящихся
за чертой бедности в тысячах
Годы
1973 1980 1985 1990 1995 2000 2004 2005 2006
11,1
13,0
14,0
13,5
13,8
11,3
12,7
12,6
12,3
22,97 29,27 33,06 33,59 36,43 31,58 37,04 36,95 36,46
ности существенно отличаются. Например, в Найроби (столице Кении), самом большом
городе Восточной Африки, с населением более 3 миллионов человек, детская смертность
в богатых кварталах составляет 15‰, а в трущобах — 254 ‰. Да, что там Африка, если в
самой богатой стране мира — США, и это не советская пропаганда, как говорили и писали
когда-то, а официальные данные американской статистики, каждый 8 житель (около 37
млн человек) живет за «чертой бедности» (табл. 1). Более того, жизнь в бедности сегодня
в богатых странах мира это ежедневный болезненный контраст между жизнью бедных
людей и жизнью тех, кто их окружает.
Подробные таблицы, касающиеся положения в США, представлены нами в приложении 4. Хотелось бы обратить внимание читателя на поразившие, например нас, цифры:
за «чертой бедности» находится каждый четвертый «черный» американец, 16,8 % семей с
детьми до 18 лет, 42,1 % семей, где главой семьи является женщина или матери-одиночки.
И за 36 лет с каждым годом таких людей становится все больше... Конечно, их «черта» и
наша несколько отличаются, но социальный статус такой же. Вообще, само понятие «черта бедности» очень непростое, хотя и имеет большое практическое и статистическое значение. Обычно «черта бедности» формулируется как определенный процент от среднего
дохода в стране, но имеются и другие представления. Еще более 25 лет назад, в 1984 году,
Европейский союз (ЕС) предложил свое определение бедности: «бедными считаются те,
чьи ресурсы (материальные, культурные и социальные) настолько ограниченны, что они
не позволяют им вести образ жизни, минимально приемлемый для стран — членов ЕС, где
они проживают». Согласно методологическим расчетам Всемирного банка, линия бедности составляет доход 2,15 доллара США на человека в день. В России официальным уровнем бедности считается доход ниже стоимости минимальной потребительской корзины.
Имеются многочисленные критические замечания относительно определения «бедности», сводящиеся к тому, что «относительная» бедность не является «настоящей» бедностью. Тем не менее в большинстве статистических исследований это понятие используется
достаточно активно. Например, на рисунке 8 представлены официальные данные ЮНИСЕФ
(2007), показывающие количество детей в 24 промышленно развитых странах мира, проживающих в условиях относительной бедности, определенной как жизнь в семье, где размер
эквивалентного дохода составляет менее 50% от национального среднего уровня. Остановимся на этом несколько подробнее, потому что это представляет для нас определенный
интерес. Из рисунка 8 видно, что наибольшее количество детей, находящихся в условиях
относительной бедности, находится в США, но при этом сравнение различных стран с использованием «черты бедности» дает только частичное представление, так как оно не учитывает разный уровень национального богатства. То есть не учитывается величина дохода,
который в разных странах отличается в разы. Например, 50 % среднего размера дохода (для
семьи с двумя детьми) составляет в США 24 000 долларов, а в Венгрии — 7 000 долларов.
Таким образом, представленные на рисунке 8 данные свидетельствуют не об абсолютной
14
Современные аспекты организации неонатальной помощи
0
5
10
15
20
25
Рис. 8. Количество детей в возрасте 0–17 лет, воспитывающихся в семьях, чей эквивалентный
доход составляет менее 50 % от среднего уровня дохода в стране (ЮНИСЕФ, 2007)
материальной депривации, а о большом неравенстве в распределении доходов между людьми в разных странах. Тем не менее анализ детской бедности позволил экспертам ЮНИСЕФ
(2007) сделать следующие выводы:
• Самые низкие уровни относительной бедности по уровню доходов (менее 5 %) наблюдаются в четырех североевропейских странах. В общей сложности девять стран (все они находятся в Северной Европе) сумели добиться снижения уровня детской бедности менее 10 %.
• В трех южноевропейских странах (Португалия, Испания, Италия) и в трех англоязычных странах (США, Великобритания и Ирландия) уровень детской бедности попрежнему превышает 15 %.
• Рейтинг Чешской Республики выше рейтинга нескольких самых богатых стран мира,
включая Германию, Италию, Японию, США и Великобританию.
• Ирландия, несмотря на значительный экономический рост в стране в 90-е годы 20 века и
длительные усилия по борьбе с бедностью, находится на 22-м месте в списке из 25 стран.
• Уменьшение уровня детской бедности четко связано с увеличением государственных
ассигнований на выплату социальных и семейных пособий.
• Тем не менее большинство различий в существующих уровнях детской бедности в странах — членах Организации экономического сотрудничества и развития (ОЭСР), повидимому, можно объяснить различиями в политике, проводимой правительствами этих
15
Глава 1. Общие вопросы неонатологии
стран. Следовательно, похоже, что большинство стран-членов ОЭСР имеют потенциальные возможности по снижению уровня детской бедности ниже 10 процентов, не прибегая при этом к значительному увеличению общей суммы расходов на социальные нужды.
• Ни в одной из стран ОЭСР, где на социальные платежи выделяется 10 или более процентов от ВВП, уровень детской бедности не превышает 10 %. И ни в одной стране,
выделяющей на социальные платежи менее 5 % от ВВП, уровень детской бедности не
составляет меньше 15 %.
• Существует тесная взаимосвязь между бедностью в детстве и неудовлетворительными
результатами, полученными при обучении таких детей в школе, их плохим здоровьем,
возможностью забеременеть в подростковом возрасте, наркотической зависимостью и
токсикоманией, уголовным и антисоциальным поведением, низкой заработной платой,
безработицей и длительной зависимостью от социального обеспечения.
В то время как «материальная бедность, или бедность по уровню доходов» является
наиболее простым измерением детской бедности, не стоит упускать из виду и тот факт,
что на уровень детской бедности оказывают влияние и многие другие, с трудом поддающиеся измерению факторы, такие как любовь и забота, которую получает ребенок в семье;
чувство защищенности, которое ребенок испытывает в окружении своей семьи; время,
которое проводят с детьми родители и их навыки по воспитанию и уходу за ними; дружеские связи, которые дети имеют в том сообществе, где они проживают и качество той
социальной среды, в которой они вырастают.
Конечно, для нас наиболее важно, как дела обстоят в России? По нашему мнению, ответ на этот вопрос дает таблица 2.
Из данных официальной статистики следует, что практически каждый пятый ребенок
в нашей стране живет за чертой бедности. Необходимо учитывать, что уровень бедности
бывает разным, даже за чертой бедности, и определяется он % дохода ниже прожиточного
минимума (ПМ). В 2005 году эксперты ЮНИСЕФ выпустили обзорную работу «Детская
бедность в России», в которой приходят к следующим заключениям: «Результаты анализа
Таблица 2
Доля населения с денежными доходами ниже величины прожиточного минимума по основным
возрастным группам (% от общей численности населения соответствующей возрастной группы)
(Роскомстат, 2009)
2005
2006
2007
2008
Все население
17,7
15,2
13,3
13,1
Дети в возрасте до 16 лет
22,1
19,0
17,2
18,3
Дети в возрасте до 7 лет
17,4
15,1
13,7
15,3
Дети в возрасте от 7 до 16 лет
25,0
21,7
19,9
20,8
Молодежь в возрасте 16–30 лет
18,0
15,3
13,2
13,2
Мужчины в возрасте 16–30 лет
17,3
14,6
12,7
12,5
Женщины в возрасте 16–30 лет
18,7
16,1
13,7
13,9
Лица трудоспособного возраста старше 30 лет
18,3
15,7
13,6
13,2
Мужчины в возрасте 31–59 лет
16,9
14,4
12,5
12,2
Женщины в возрасте 31–54 лет
19,8
17,0
14,7
14,3
Население старше трудоспособного возраста
11,9
10,4
9,1
8,4
Мужчины в возрасте 60 и более лет
11,5
10,2
9,1
8,3
Женщины в возрасте 55 и более лет
12,1
10,5
9,1
8,4
16
Современные аспекты организации неонатальной помощи
Количество смертей (млн)
35
Дорожнотранспортные
происшествия
30
Цереброваскулярные
болезни
Ишемическая
болезнь сердца
25
Онкологические
заболевания
20
Перинатальные
причины
15
Острые респираторные заболевания
10
Диарейные
заболевания
Малярия
ВИЧ/СПИД
5
Туберкулез
0
2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2018 2020 2022 2024 2026 2028 2030
Годы
Рис. 9. Смещение в сторону неинфекционных заболеваний и несчастных случаев в качестве причин смерти
бедности в координатах множественных линий бедности указывают на то, что семьи с
детьми сконцентрированы среди экстремально бедных. Если речь идет о семьях с ресурсами 20–30 % от ПМ, в которых проживает 3–5 % всего населения, то это семьи, не имеющие
ресурсов даже для самого примитивного питания, и именно они сталкиваются с недоеданием. 60–70 % таких семей имеют в своем составе детей. В абсолютном выражении в кругу экстремально бедных наиболее массовая группа — это многодетные семьи. В основном
они представлены сельскими семьями». В приложении 6 мы приводим таблицу из этой
работы, касающуюся профиля распределения по регионам нашей страны. Что касается
распределения денежных средств, т. е. общепринятого показателя неравенства, то хорошо
известно, что самой высокой дифференциацией доходов отличается Москва из-за гигантской концентрации финансовых ресурсов и неравного доступа к ним. Так, в 2000–2005 гг.
доходы 20 % самых обеспеченных москвичей были в 21–28 раз выше, чем доходы 20 %
самых малообеспеченных жителей столицы нашей Родины. Еще один показатель неравенства — коэффициент фондов (соотношение доходов 10 % самого обеспеченного и 10 %
самого бедного населения) достигает в Москве 44–47, что сопоставимо с неравенством в
Бразилии и других странах Латинской Америки. В последние несколько лет благодаря политике федеральных властей, ситуация стала сглаживаться.
Урбанизация и глобализация, влекущие за собой глобальные изменения образа жизни,
а также старение населения приводят к тому, что в настоящее время меняется структура
причин смертности. На первое место среди причин смерти выдвигаются хронические и
неинфекционные болезни (диабет, рак, заболевания сердечно-сосудистой системы), травмы, в том числе и дорожно-транспортные (рис. 9).
Существуют и еще глобальные проблемы здравоохранения, которые могут быть сформулированы следующим образом (ВОЗ, 2008), на некоторых из них мы остановимся ниже
более подробно:
1. Медицинская помощь, предоставляемая в порядке обратной пропорциональности. Наиболее обеспеченные люди, имеющие сравнительно меньше потребностей в
медицинской помощи, потребляют большую часть этой помощи, тогда как люди, рас-
Глава 1. Общие вопросы неонатологии
17
полагающие самыми скудными средствами и имеющие серьезные проблемы со здоровьем, потребляют наименьшую ее часть. В странах как с высокими, так и с низкими
доходами государственные расходы на здравоохранение чаще всего идут на пользу богатым, а не бедным.
2. Разорительная медицинская помощь. В тех случаях, когда люди не имеют социальной защиты и оплачивают медицинские услуги наличными в месте обслуживания, их
расходы могут быть чрезвычайно высокими. Ежегодно более 100 млн человек в мире
впадают в нищету из-за необходимости платить за медицинскую помощь.
3. Фрагментированная и фрагментирующая медицинская помощь. Чрезмерная специализация медицинских учреждений и специалистов и узкая направленность многих
программ борьбы с заболеваниями препятствуют внедрению целостного подхода к медицинскому обслуживанию отдельных лиц и семей, охватываемых этими программами, и не учитывают необходимость обеспечения непрерывности в оказании помощи.
Медицинские услуги, предоставляемые малоимущим и маргинализированным группам населения, нередко в высшей степени фрагментированы и в значительной степени
не обеспечены ресурсами, причем помощь, предоставляемая на цели развития, нередко лишь усиливает эту фрагментацию.
4. Небезопасная медицинская помощь. Плохо разработанная система, не способная
обеспечить стандарты безопасности и гигиены, имеет своим следствием высокие показатели случаев внутрибольничной инфекции, ошибки в приеме лекарств и другие
предотвратимые негативные воздействия, которые являются недооцененной причиной
смерти и ухудшения состояния здоровья.
5. Неправильно расходуемая помощь. Выделяемые ресурсы концентрируются вокруг
дорогостоящих медицинских услуг, и при этом игнорируются потенциальные возможности первичной профилактики и пропаганды здорового образа жизни, которые могут
путем предупреждения почти на 70 % сократить бремя болезни. В то же время сектору
здравоохранения не хватает специальных знаний и квалифицированных кадров, необходимых для того, чтобы смягчить неблагоприятное воздействие на здоровье, оказываемое другими секторами, и наилучшим образом использовать возможности этих
других секторов в целях укрепления и охраны здоровья.
Что касается дальнейшей узкой специализации, вызывающей обеспокоенность экспертов ВОЗ, то вспоминается история, описанная за 140 лет до этого анализа Ф. М. Достоевским. Человек приходит к врачу с насморком. Врач говорит: «У вас, батенька,
насморк правой ноздри. А я по левой специалист. Правую лучше в Париже лечат, туда и
поезжайте». Конечно, как и любое явление, эта проблема имеет две стороны и ни одна
из них не является «только отрицательной» или «только положительной». Так, высокотехнологическая специализированная стационарная помощь отвечает реальным запросам части населения. С другой стороны, проведенные исследования, анализирующие
специализированную медицинскую помощь, показывают: при избыточной доле высокоспециализированной помощи качество лечения не соответствует затраченным на него
средствам, приводя к значительному перерасходу финансов за счет назначения большого количества ненужных препаратов и обследований, возникновению большого количества ятрогений. Все это приводит к угрозе существования гуманитарных и социальных
основ медицины. Кроме того, как указывает Ammar W. (2003), избыточная специализация приводит к большому количеству неиспользованных возможностей. Например, в
Ливане смертность от заболеваний ССС у мужчин в возрасте 50–60 лет в 1,5 раза выше,
чем в Германии. При этом количество кардиохирургических отделений в пересчете на
одного жителя в 1,5 раза больше в Ливане, чем в Германии, но зато в Ливане не хвата-
18
Современные аспекты организации неонатальной помощи
ет программ, направленных на снижение риска возникновения заболеваний ССС, что
и определяет более высокую смертность. Более того, как правило, высокоспециализированная медицинская помощь оказывается в случае заболеваний (например, в нашей
стране существуют специальные приказы Минздравсоцразвития), по которым существуют и/или финансируются определенные программы, пациенты же, не попадающие
под эти программы, остаются без внимания. Конечно, эта проблема задевает интересы
не только больных, но и медицинских работников, которые вынуждены отказывать в помощи пациентам, не подходящим по каким-то причинам под определенные программы,
что трудно сочетается с медицинской этикой и деонтологией. Глобальная проблема, вытекающая из вышесказанного — потеря социальной устойчивости здравоохранения.
Интересно, что одна из проблем, беспокоящих руководство ВОЗ, практически неуправляемая коммерциализация здравоохранения в странах с низким и средним уровнем
доходов, определяемая ими как нерегулируемая продажа платных медицинских услуг,
независимо от того, предоставляются ли такие услуги государственными или частными
поставщиками. Представляется, что очень существенным аспектом, на который указывают многие исследователи (Schwalbach J. et al., 2000; Ferrinho P. et al., 2004; McIntyre D.
et al., 2006), работающие по программам ВОЗ, является то, что «в дискуссиях о государственном и частном секторах здравоохранения в последние десятилетия был упущен
главный момент: для населения вопрос, в сущности, состоит не в том, является ли поставщик медицинских услуг государственным служащим или частным предпринимателем и являются ли эти медицинские учреждения государственными или частными.
Вопрос в том, действительно ли медицинские услуги являются лишь товаром, который
можно купить и продать на платной основе без какого-либо контроля или защиты потребителя». От коммерциализации страдают больные с любым достатком, как богатые,
так и бедные. Понятно, что те, кто не может заплатить, попросту игнорируются, те, кто
может заплатить, зачастую не получают той помощи, которая им нужна, зато получают те услуги, в которых они не нуждаются, вдобавок чаще всего переплачивают за эти
услуги. Вследствие всего этого коммерциализированная медицина становится трудно
регулируемой, дорогой, неэффективной, усугубляющей социальную несправедливость
и попросту опасной для здоровья населения. Например, в Африке для этого явления
даже существует специальный термин «хирургия сафари». Да, что там Африка. Достаточно вспомнить печально известный центр домашних родов «Колыбелька» в СанктПетербурге, в результате деятельности которого погибли несколько детей, и только деятельность прокуратуры и суда (да и то далеко не сразу) позволила прекратить произвол,
в данном случае — околомедицинский.
Необходимо отметить, что усиленную коммерциализацию здравоохранения связывают с глобализирующейся потребительской культурой, диктующейся предложением и
в то же время отвечающей спросу — действительному либо стимулированному предложением. В то же время, как показывают исследования (Brodie М. et al., 2007), хотя
достаточно большое количество населения рассматривает услуги здравоохранения как
товар, тем не менее большое количество людей заботит их здоровье, качество медицинского обслуживания, желание в общении с медицинскими работниками ощущать себя
личностью, имеющей права, большое количество людей беспокоит неравноправие в получении медицинских услуг (рис. 10). Вдобавок к этому, социологические исследования
(Marmot M., 2007) четко фиксируют факт, что граждане различных стран мира считают
различия в показателях здоровья, обусловленные социальным положением, глубоко несправедливыми, подлежащими пересмотру и искоренению. Тем более что эти различия
реально существуют. Так, недавние исследования (Burstrôm K. et al., 2005), проведенные
Глава 1. Общие вопросы неонатологии
19
Рис. 10 Доля населения, назвавшего здоровье в качестве первой из причин для обеспокоенности,
включающих также финансовые проблемы, жилье и преступность
в Швеции, показали, что разница в ожидаемой продолжительности жизни между 20летними мужчинами из высших и низших социально-экономических групп в 1997 году
составляла 3,97 года — разрыв, который увеличился на 88% по сравнению с 1980 годом.
Еще более жесткие тенденции в нашей стране (табл. 3). Граждане, имеющие низкий доход (бедные) заболевают различными заболеваниями в 2–3 раза чаще, чем имеющие высокий доход (богатые). Подчеркнем, именно заболевают, то есть это факт, не связанный
с медициной. Конечно, это не может быть случайностью. По нашему мнению, это очень
интересные сведения, позволяющие выделить еще одну закономерность, оказывающую
огромное влияние на здоровье населения, и на ней мы остановимся ниже.
Хотелось бы подчеркнуть, что достаточно большое количество людей в мире вынуждены в случае необходимости прибегать к помощи непрофессиональных и даже часто не
медицинских работников. Причем эти случаи относятся к жизненно необходимым. Например, роды. Чтобы осознать этот факт, достаточно взглянуть на рисунок 11, взятый из
обзорной работы, составленной экспертами ВОЗ в 2008 году.
Таким образом, можно сделать заключение, что в ХХ веке в мире, во многом благодаря
политике, проводимой в СССР, где граждане имели право на бесплатную медицинскую
помощь (оставляя сейчас в стороне все разговоры об ее качестве), здоровье стало восприниматься как одно из общественных благ, гарантированных государством. Как указывают
авторы одной из обзорных работ на эту тему: «Обстоятельства или краткосрочная полити-
20
Современные аспекты организации неонатальной помощи
Таблица 3
Заболеваемость населения Российской Федерации в группах с разным уровнем доходов (в процентах от общего числа респондентов с соответствующим уровнем дохода) (Госкомстат РФ, 2009)
Уровень доходов
Всего
высокий средний низкий
Остеохондроз
27,2
36,6
45,6
32,2
Гипертоническая болезнь и/или ишемическая болезнь сердца
21,5
32,2
41,2
27,0
Артрит
7,1
12,9
21,2
10,5
Холецистит
7,6
13,4
12,8
10,0
Бронхит
6,9
9,2
20,8
8,9
Патология щитовидной железы
6,5
8,5
10,6
7,5
Язва желудка и/или двенадцатиперстной кишки
5,0
8,5
8,4
6,7
Мочекаменная болезнь
4,6
7,2
7,5
5,8
Диабет
1,4
5,3
7,5
3,4
Астма
1,2
2,7
7,5
2,5
Другие заболевания
14,7
20,0
23,9
17,6
Нет никаких недомоганий (болезней)
32,9
17,3
15,9
25,5
Затруднились ответить
7,2
6,3
4,9
7,3
Заболевание
ческая выгода могут иногда склонить правительства к временному отказу от выполнения
своих обязанностей перед обществом по финансированию и осуществлению регулирования сектора здравоохранения или от предоставления услуг и выполнения основных функций общественного здравоохранения. Как и следовало ожидать, проблем при этом возникает больше, чем решается. Отказ государства от выполнения этих функций, по причине
собственного выбора или из-за внешнего давления, который произошел в 1980–1990-е
годы в Китае и бывшем Советском Союзе, а также в значительном числе стран с низким
уровнем доходов, имел зримые и вызывающие тревогу последствия для здоровья людей
Рис. 11. П
рофессионализация ухода за родильницами: процент родов, принимаемых профессиональными медицинскими работниками и другими лицами, осуществляющими уход, в
отдельных районах в 2000 и 2005 годы с прогнозом до 2015 года. (Источник: Обобщенные
данные по 88 обследованиям ДМСО за 1995–2006 годы, линейная проекция до 2015 года)
21
Глава 1. Общие вопросы неонатологии
и для функционирования служб медицинской помощи. Показательно, что это привело к
социальной напряженности, которая отразилась на легитимности политического руководства». Коснемся проблем, стоящих перед здравоохранением нашей страны и, в частности,
неонатологией, хотя, на наш взгляд, спектр этих проблем отражает проблемы общества во
всей его полноте, конечно, с известной долей допустимости.
Как мы отмечали во Введении, в первом десятилетии ХХI века технологии оказания
всех видов медицинской помощи новорожденным, включая реанимацию, интенсивную
терапию, коррекцию ВПР, выхаживание, транспортировку, применение высоких медицинских технологий и т. д., позволили в Санкт-Петербурге, как и во всей стране, существенно снизить неонатальную, младенческую и в меньшей степени детскую смертность
(табл. 4, рис. 12, а также Приложение 7). При этом необходимо отметить, что указанные
тенденции (снижение детской смертности) в последние 20–30 лет отмечаются во многих
Показатели младенческой, неонатальной и ранней неонатальной летальности
в Санкт-Петербурге в 1985–2010 гг. (Любименко В. А., 2010)
Годы
Младенческая
смертность (‰)
Неонатальная
смертность (‰)
1985
19,2
1987
18,2
1988
1989
1990
1991
Таблица 4
Ранняя неонатальная
смертность (‰)
Количество родов
(тыс.)
14,0
—
72
13,7
9,6
71
19,1
14,5
9,9
70
18,2
13,8
8,9
63,3
18,1
14
9,6
54,8
17,8
11,8
8,2
46,5
1992
15,5
10,1
7,2
39
1993
18,3
12,6
6,5
33,6
1994
15,7
8,3
4,8
35,6
1995
14,1
7,1
4,3
34,4
1996
11,2
5,6
2,5
32,1
1997
10,8
5,5
3,3
31,7
1998
11,2
4,5
2,4
31,7
1999
10,4
4,3
2,1
29,8
2000
9,3
3,4
2,3
34,3
2001
9,3
4,3
2,7
33,2
2002
6,8
2,6
1,5
36,4
2003
8,1
3,06
1,99
39,16
2004
7,1
2,8
1,7
40,85
2005
6,2
2,41
1,29
38,62
2006
4,73
1,6
0,77
40,2
2007
4,18
1,65
1,03
43,275
2008
4,5
1,8
1,2
49,780
2009
4,5
2,5
1,0
52,097
2010
4,56
2,1
1,06
52,438
22
Современные аспекты организации неонатальной помощи
Рис. 12. Динамика коэффициента смертности детей первого года жизни (на 1000 родившихся) 0–4 лет (на 1000 родившихся соответствующего года рождения, левая шкала) и
0–14 лет (на 1000 детей соответствующего возраста, правая шкала) в 1991–2005 гг.
(Суханова Л. П., Скляр М. С., 2008)
странах мира (см. таблицы 4.18–4.20 в приложении 4), например в США, хотя имеется и
особенности некоторых из них.
Отметим, отступая от основной темы нашего изложения, что приведенные данные
отражают большое демографическое своеобразие нашей страны, поскольку смертность
во всех остальных группах населения нашей страны неуклонно растет (табл. 5). Особенно резко она увеличилась в группах людей в возрасте 15–29 и 30–44 лет, условно
обозначаемых как группы «детородного возраста». Как обстоят дела со здоровьем в этих
группах, мы коснемся чуть ниже. Даже в последние 2–3 года, когда вопросам, связанным с демографическим кризисом в нашей стране, стали придавать особое значение,
переломить ситуацию не удалось. Достаточно взглянуть на рисунок 13 (официальные
данные Роскомстата, 2009).
Из рисунка видно, что за последние 13 лет, даже в наиболее благополучном 2008 году,
прироста населения не было. Численность населения в России в 2008 году составила
142 008,8 тысяч человек, то есть сокращение численности населения составило 104,9 тыс.
человек в год (0,07 %), в 2007 г. — 212,1 тыс. человек (0,15 %), в 2006 г. — 533 тыс. человек
(0,37 %). Таким образом, по коэффициенту прироста населения, вернее, убыли населения,
нам удалось вернуться к показателям 1995 года. Тогда общий прирост составлял — 0,11 %.
Правда, тогда численность населения была больше на шесть миллионов человек, но и потеряли мы больше (168,3 тыс. человек). Если же сравнить представленные данные с США,
то картина просто удручающая: население США за 16 лет с 1990 по 2006 годы увеличилось на 50 млн человек (табл. 6). Некоторые подробные статистические данные, характеризующие демографическую ситуацию в США, мы представили в приложении 4.
23
Глава 1. Общие вопросы неонатологии
Таблица 5
Динамика коэффициентов смертности населения России в 1991–2005 гг. по отдельным возрастным группам (Суханова Л. П., Скляр М. С., 2008)
Возрастные группы (лет)
Год
0–14
15–29
30–44
45–59
60–74
75 лет
и старше
1991
160,3
172,6
384,4
1134,3
2901,0
10 539,1
1992
149,5
196,6
461,8
1273,3
3064,2
10 826,5
1993
151,7
233,0
611,2
1609,2
3618,2
12 179,8
1994
143,1
245,0
691,9
1832,3
3944,9
12 663,7
1995
142,3
254,9
656,7
1695,5
3801,4
12 306,3
1996
130,1
237,6
577,0
1507,0
3674,6
12 106,8
1997
126,2
218,7
513,0
1344,8
3624,1
12 128,4
1998
126,7
223,4
500,2
1272,3
3541,2
11 825,7
1999
131,9
243,9
563,9
1379,9
3755,8
12 181,4
2000
127,5
265,9
610,1
1461,7
3850,7
11 929,4
2001
130,8
247,7
628,8
1507,8
3901,4
11 514,0
2002
127,2
235,5
662,1
1569,3
4043,7
11 548,9
2003
128,1
238,7
686,7
1628,0
4051,7
11 384,2
2004
125,9
241,5
682,6
1593,3
3915,4
10 793,3
2005
121,2
247,2
693,0
1607,3
3897,7
10 734,4
Темп изменения
2005/1991 г. (%)
–24,4
43,2
80,3
41,7
34,4
1,9
Рис. 13. Прирост (убыль) численности населения (Роскомстат, 2009)
24
Современные аспекты организации неонатальной помощи
Таблица 6
Характеристика постоянно проживающей популяции в США по возрасту в 1950–2006 гг.
(число в тысячах)
Год
1950
1960
1970
1980
1990
2000
2004
2005
2006
Общее
число
150,697
179,323
203,212
226,546
248,710
281,422
293,655
296,410
299,398
До 1
года
3,147
4,112
3,485
3,534
3,946
3,806
4,077
4,107
4,130
1–4
года
13,017
16,209
13,669
12,815
14,812
15,370
15,994
16,197
16,287
5–14
лет
24,319
35,465
40,746
34,942
35,095
41,078
40,751
40,397
40,337
15–24
года
22,098
24,020
35,441
42,487
37,013
39,184
41,701
42,077
42,435
25–34
года
23,759
22,818
24,907
37,082
43,161
39,892
40,032
40,143
40,416
35–44
года
21,450
24,081
23,088
25,635
37,435
45,149
44,109
43,862
43,667
45–54
года
17,343
20,485
23,220
22,800
25,057
37,678
41,619
42,482
43,278
55–64
года
13,370
15,572
18,590
21,703
21,113
24,275
29,079
30,356
31,587
65–74
года
8,340
10,997
12,435
15,581
18,045
18,391
18,463
18,640
18,917
75–84
года
3,278
4,633
6,119
7,729
10,012
12,361
12,971
13,054
13,047
85 и
более
577
929
1,511
2,240
3,021
4,240
4,860
5,096
5,297
Хотелось бы обратить внимание, что в начале — середине 1990-х естественный
прирост обеспечивался в России миграционным приростом (см. рисунок 14). Однако
даже высокий миграционный прирост (составляющий в «пиковом» 1994 году 978,0
тыс. человек) не смог компенсировать естественную убыль населения. В 2008 году
ситуация изменилась мало: как и в начале 1990-х годов, прирост населения обеспечивается, в основном, мигрантами. В 2008 году естественная убыль населения была на
71,0 % замещена миграционным приростом, в 2006 году — на 22,5 %, в 2007 году — на
54,9 %. Особенно трагическая ситуация наблюдается с сельским населением: по данным Роскомстата, в 2007 году общая убыль сельского населения составила 206,8 тысяч
человек, или 0,54 %.
Очень хорошо и емко эту ситуацию выразил известный публицист В. Г. Бондаренко
в 2007 году: «Люди — вот высшая ценность России. Пришло время, когда надо беречь
каждого человека. Уже нет тех глубинок, откуда неисчерпаемым людским потоком заполнялись все щели и выбоины нашего государства. Или мы построим новую демографическую политику, вдохнем веру в молодое поколение России, или уйдем навсегда из мировой
истории. Иного уже не дано». Проиллюстрировать эти слова можно простой статистикой.
Рис. 14. Замещение естественной убыли населения миграционным приростом (%)
Глава 1. Общие вопросы неонатологии
25
Рис. 15. Удельный вес иммигрантов из стран-участников СНГ по странам прежнего проживания (%)
Дальний Восток занимает треть территории России, но живет там примерно около 6,5 млн
человек. Такую же численность населения имеет Московская область. В целом численность населения Дальнего Востока только за 15 лет (1990–2005) снизилась на 18 %, а в
его некоторых регионах (Чукотский АО) на 65 % или на 50 % (Магаданский край). Как
известно, природа не терпит пустоты...
Большинство мигрантов приезжают в Россию из стран СНГ, преимущественно бывших среднеазиатских республик, что хорошо иллюстрирует рисунок из официального отчета Роскомстата РФ за 2009 год (рис. 15).
Имеются и другие неблагоприятные тенденции. Так, еще в 2000 году численность
граждан нашей страны, которые старше трудоспособного возраста, превысила количество
детей до 16 лет. В 2008 году это превышение составило 32,3%, или 7,3 млн человек, то
есть снижается численность наиболее экономически активной части населения, что будет
приводить к дефициту рабочей силы. В США количество детей в возрасте до 16 лет составляет около 44 млн человек, а лиц старше 65 лет — 37 млн. По данным Роскомстата,
к началу 2009 года показатель демографической нагрузки составил 582 человека на 1000
лиц трудоспособного возраста (на начало 2007 года — соответственно 578), в т. ч. нагрузка детьми — 251, людьми пенсионного возраста — 331. В настоящее время 14 % жителей
страны находится в старческом возрасте: более 65 лет. Напомним, что согласно международным критериям население считается старым, если количество людей в возрасте 65 лет
и более превышает 7 %. Для сравнения в США доля лиц старше 65 лет — 12 %.
Вторая неблагоприятная тенденция — существенная гендерная (половая) диспропорция: резкое превышение количества женщин над количеством мужчин. Как видно из таблицы 7, численность мужского населения России на начало 2009 года составила 65,7 млн
человек, женщин — 76,3 млн человек, т. е. на 10,6 млн человек, или на 16 %, больше. Численное превышение женщин над мужчинами в составе населения отмечается после 28 лет
и с возрастом увеличивается. Это приводит к тому, что женщины остаются одни, не создаются семьи или создаются неполные и т. д. В настоящее время около 14 млн детей в нашей стране растут в неполных семьях (доклад ЮНИСЕФ, 2006). Заботу о них в основном
несут женщины. Конечно, проживание в неполной семье усугубляет дальнейший кризис
семьи, приводит к ограничению возможностей, а, зачастую и к бедности. Печально, что
по оценке экспертов ЮНИСЕФ в России самый высокий риск попасть в «бедные» имеют
26
Современные аспекты организации неонатальной помощи
дети. Так, если для семей без детей уровень бедности (и соответственно показатель риска)
составляет 15 %, то для семей с детьми — 52 %, причем самые высокие риски бедности
испытывают многодетные семьи (72 % для семей с 3 и более детьми); для семей с одним
родителем эти риски находятся близко к среднему уровню. Для сельских семей с детьми
риск попадания в число бедных составляет 62,5 %.
Таблица 7
Распределение численности населения Российской Федерации по полу и возрастным группам
на 1 января 2009 года в тыс. человек (Роскомстат, 2009)
Все население
Возраст
(лет)
Все
население
мужчины
и женщины
141 904
мужчины
Городское население
мужчины
жени женщины
щины
65 641 76 263
103 690
мужчины
женщины
47 445 56 245
Сельское население
мужчины
и женщины
38 214
мужчины
женщины
18 196 20 018
в том числе в возрасте, лет:
до 1 года
1 702
874
828
1 185
609
576
517
265
252
0–4
7 692
3 950
3 742
5 416
2 783
2 633
2 276
1 167
1 109
5–9
6 643
3 403
3 240
4 604
2 361
2 243
2 039
1 042
997
10–14
6 757
3 453
3 304
4 550
2 327
2 223
2 207
1 126
1 081
15–19
9 261
4 727
4 534
6 346
3 223
3 123
2 915
1 504
1 411
20–24
12 573
6 362
6 211
9 268
4 618
4 650
3 305
1 744
1 561
25–29
11 893
5 970
5 923
9 256
4 615
4 641
2 637
1 355
1 282
30–34
10 680
5 279
5 401
8 188
4 011
4 177
2 492
1 268
1 224
35–39
9 853
4 850
5 003
7 459
3 648
3 811
2 394
1 202
1 192
40–44
9 401
4 534
4 867
6 864
3 264
3 600
2 537
1 270
1 267
45–49
11 683
5 510
6 173
8 524
3 927
4 597
3 159
1 583
1 576
50–54
11 197
5 083
6 114
8 252
3 641
4 611
2 945
1 442
1 503
55–59
9 600
4 174
5 426
7 236
3 067
4 169
2 364
1 107
1 257
60–64
5 773
2 376
3 397
4 464
1 808
2 656
1 309
568
741
65–69
5 481
2 010
3 471
3 947
1 434
2 513
1 534
576
958
70 и более
13 417
3 960
9 457
9 316
2 718
6 598
4 101
1 242
2 859
3 423
Из общей численности населения в возрасте:
моложе
трудоспособного*)
22 541
11 546
10 995
15 537
7 965
7 572
7 004
3 581
трудоспособном**)
89 266
45 749 43 517
66 257
33 520 32 737
23 009
12 229 10 780
старше трудоспособного***)
30 097
8 346
21 896
5 960
8 201
2 386
21 751
15 936
*) Мужчины и женщины в возрасте 0–15 лет.
**) Мужчины в возрасте 16–59 лет, женщины — 16–54 года.
***) Мужчины в возрасте 60 лет и старше, женщины в возрасте 55 лет и старше.
5 815
27
Глава 1. Общие вопросы неонатологии
Рис. 16. Число новорожденных, от которых отказались родители (родственники) в родильном
доме (на 1000 родившихся живыми, исключая умерших в родильном доме)
В США отмечается такая же тенденция: количество женщин больше, чем мужчин, но
диспропорция менее выражена: разница составляет около четырех миллионов человек,
или 1,3 % населения (см. таблицу 4.1 в приложении 4). Вероятно, существенная гендерная
диспропорция вносит вклад в еще один показатель. А именно — число новорожденных
детей, от которых отказались родители в родильном доме (рис. 16).
Этот показатель впервые в нашей стране стал исчисляться, начиная с 2008 года. Как
указывает Л. П. Суханова (2009), число этих детей оказалось неожиданно большим, превысившем число умерших в акушерских стационарах, и составило 3,93 на 1000 родившихся (каждый 250-й ребенок) с колебаниями по федеральным округам от 2,71 на 1000 в
Южном ФО до 5,43 в Уральском. Для сравнения: показатель умерших новорожденных в
акушерском стационаре в 2008 г. составил 2,93 на 1000 живорожденных и 3,36 с учетом
умерших на 2-м этапе выхаживания. Таким образом, проблема «социального сиротства»
сегодня в нашей стране встала очень остро, превышая даже проблему смертности.
Вернемся к основной теме: как видно из таблицы 4 и рисунка 12, наибольшие достижения отмечены в снижении ранней неонатальной смертности, но, к огромному сожалению,
этого нельзя сказать про заболеваемость у новорожденных детей. Даже, скорее, наоборот,
заболеваемость новорожденных имеет неуклонный рост (табл. 8). Например, по данным
Ермолаева Д. О. и соавт. (2002), за 15 лет (1985–2000) заболеваемость новорожденных
Таблица 8
Состояние здоровья новорожденных (Роскомстат, 2009)
1995
2000
2005
2007
2008
Тыс. человек (в процентах от числа родившихся живыми)
Родилось детей больными или
заболели (массой тела 1000 г и более)
383,3
(28,5)
474,1
(38,0)
575,9
(40,7)
614,3
(38,9)
628,0
(37,3)
В том числе с заболеваниями:
34,6 (2,6)
36,7 (2,9)
46,9 (3,3)
47,4 (3,0)
48,8 (2,9)
Отдельные состояния, возникающие
в перинатальном периоде
Врожденные аномалии
407,7
(32,0)
626,8
(50,2)
800,3
(56,7)
837,6
(52,9)
849,9
(50,5)
Из общего числа детей, родившихся
живыми, — недоношенные
81,7 (6,0)
74,1 (5,9)
76,7 (5,4)
84,5 (5,3)
88,5 (5,3)
28
Современные аспекты организации неонатальной помощи
в Астраханской области увеличилась в 6 раз. При этом заболеваемость новорожденных
значительно возросла по таким нозологическим формам, как асфиксия (в 9 раз), сепсис (в
7 раз), врожденная пневмония (в 4,4 раза), гемолитическая болезнь (в 7,1 раза), пневмонии (в 2,3 раза), врожденные аномалии развития (в 1,3 раза), родовая травма (в 1,3 раза).
Данные цифры, как известно, отражают ситуацию в целом по Российской Федерации. Как
следует из отчета Роскомстата (2009), в последующем картина существенно не менялась
(табл. 8). За последние 14 лет (1995–2008 гг.) заболеваемость новорожденных увеличилась
практически в 2 раза.
В первое десятилетие нашего века более чем у трети новорожденных уже в родильном
доме была выявлена различная перинатальная патология. Московские исследователи Л. П. Суханова и В. А. Глушенкова в своей работе, вышедшей в свет в 2007 году, приводят подробную
статистику по отдельным нозологическим формам, встречающимся в настоящее время у новорожденных. Их данные мы представили в таблице 9. В последние 2–3 года структура заболеваемости существенных изменений не претерпела.
Несколько обнадеживающая тенденция наметилась за последние годы в стране (заболеваемость новорожденных в 2006 году была 397,83 на 1000 живорожденных, в 2007 году —
388,52, в 2008 году — 373,10). В Санкт-Петербурге заболеваемость новорожденных ниже,
чем в целом по стране. Так, если в 2007 году она составила 324,0 на 1000, то в 2008 году —
256,6. Но устойчива ли эта тенденция? Наверное, выводы делать рано.
Конечно, при анализе вышеприведенных таблиц возникает закономерный вопрос:
почему так много заболевает только что родившихся детей и/или почему они рождаются
больными? Нам представляется, что на этот процесс влияют многочисленные факторы,
но один из основных — здоровье будущей матери и отца. Конечно, эти факты известны
давно. Например, влияние алкоголя на будущее потомство. Тем более странно, что у
современных людей «притупилось» чувство опасности перед повреждающими факторами (алкоголизацией, курением, наркоманией и т. д.). Чтобы не показаться голословными, достаточно взглянуть на таблицу 10. Видно, что у курящих женщин практически в
2 раза чаще рождаются недоношенные или дети с ЗВУР. Эти факты также давно известны, выделен «никотиновый синдром плода» и т. д. Тем не менее представляется, что в
основном это связано с разрушительным действием «скрытой» и «явной» рекламы этих
повреждающих факторов, проводящейся в интересах компаний-производителей. Ниже
мы еще раз вернемся к влиянию курения на развитие плода.
Понятно, что здоровье нации определяется, прежде всего, здоровьем людей детородного возраста и их способностью к рождению здоровых детей. Именно это обстоятельство побудило ВОЗ в 1984 г. ввести понятие «репродуктивное здоровье». Согласно
определению ВОЗ (1994) репродуктивное здоровье — это состояние полного физического, умственного и социального благополучия, а не просто отсутствие болезней или недугов во всех вопросах, касающихся репродуктивной системы, ее функций и процессов,
включая воспроизводство и гармонию в психосоциальных отношениях в семье (цит. по
Юсуповой А. Н., 2004). Репродуктивное здоровье является важнейшей основой общего
состояния здоровья и занимает центральное место в развитии человека. Создание в обществе благоприятных условий и предпосылок для достижения оптимального уровня репродуктивного здоровья позволяет женщинам благополучно пройти через этап беременности
и родов и дает супружеским парам наилучший шанс иметь здорового младенца. Понятие
«репродуктивное здоровье» касается как женщин, так и мужчин. Кроме того, в международной юридической практике выделяют понятие «репродуктивные права». Под репродуктивными правами понимают сегмент гражданских прав, который регулирует отношения между обществом и государством, возникающие по поводу воспроизводства жизни.
2,5
8,2
0,3
3,3
2,1
6,9
0,5
2,3
–
18,8
19,4
Желтуха неонатальная
Врожденные аномалии
Прочие
15,8
20,5
–
6,2
15,6
14,4
6,1
–
–
Гемолитическая болезнь
новорожденных
Респираторные нарушения
— в т. ч. респираторный
дистресс
— врожденная пневмония
Инфекции, специфичные для перинатального
периода
— в т. ч. сепсис
Гематологические нарушения
78,8
22,9
24,0
24,3
7,4
31,6
24,5
6,8
31,3
38,6
3,1
41,7
38,9
2,2
41,1
40,8
1,8
42,6
40,2
1,7
41,9
39,5
1,2
40,7
38,9
1,1
40,1
39,3
1,1
40,4
94,8
11,0
37,9 263,2
1,0
39,0 164,0
92,4 391,9
20,0
22,8
–
6,6
4,1
0,3
10,8
2,8
17,9
–
22,6
24,4
–
7,0
5,9
0,4
13,6
3,4
18,8
–
23,0
25,7
–
7,5
6,6
0,3
16,4
4,2
19,8
–
29,3
27,9
–
8,0
8,3
0,4
19,2
4,5
21,3
–
32,3
29,6
–
8,6
9,1
0,4
23,4
5,7
21,4
–
36,7
30,2
–
10,4
9,3
0,4
23,4
6,1
22,5
–
15,2
29,3
47,3
9,3
10,0
0,6
25,0
5,7
17,4
31,9
14,8
29,4
55,5
8,9
10,4
0,5
24,6
5,8
18,1
33,1
15,3
30,3
61,6
8,4
11,3
0,4
24,3
6,8
17,8
34,6
16,8
29,7
69,0
8,7
11,8
0,3
24,0
7,6
18,7
36,3
15,0
29,9
72,8
8,4
12,3
0,3
23,9
7,3
19,1
36,2
18,3
32,5
75,3
8,7
11,6
0,2
23,5
7,9
18,6
36,7
16,5
33,1
81,1
8,6
13,0
0,2
22,8
7,8
18,9
37,5
–
379,8
41,9
–
140,8
16,8
86,9
30,9 164,8
78,5
8,6
12,1 534,4
0,2
21,7 314,3
8,1
19,5 135,4
39,4
96,2 113,9 127,3 143,5 158,1 171,8 175,5 176,3 169,2 170,9 169,2 163,3 158,7 152,2 245,8
21,7
8,7
32,7
92,9
61,9
19,7
9,6
32,5
92,7
Внутриутробная гипоксия и
асфиксия при рождении
17,9
9,8
31,6
88,9
14,4
9,9
29,6
85,9
— другая родовая травма
10,1
28,0
81,4
9,3
78,8
23,8
67,9
— в т. ч. внутричерепная
61,4
Родовая травма
58,1
23,6
Замедление роста и недостаточность питания
52,2
619,4 661,8 687,3 743,0 774,9 797,4 809,3 824,1 867,5 932,5 981,6 978,1 983,4 993,7 986,4 991,5 160,1
Заболело недоношенных
46,4
147,5 174,3 204,5 231,6 253,5 281,2 307,7 326,0 349,3 345,1 357,1 364,0 365,6 366,4 373,6 364,3 247,0
Заболело доношенных
39,6
173,7 202,7 234,7 263,5 285,2 312,9 338,7 356,5 382,0 380,0 393,4 399,4 400,4 401,4 406,8 397,8 229,0
Заболело детей на 1000
родившихся живыми
32,2
1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997
Показатель
2006/
1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 1991
(%)
Таблица 9
Динамика заболеваемости новорожденных (%) на 1000 родившихся живыми в 1991–2006 гг. (Суханова Л. П., Глушенкова В. А., 2007)
Глава 1. Общие вопросы неонатологии
29
30
Современные аспекты организации неонатальной помощи
Таблица 10
Количество живорожденных с низкой массой тела при рождении (менее 2500 г), в зависимости от курения женщины в США (данные по 7 штатам) в 2004–2005 гг.
Курение
Годы / % детей
2004
2005
Курящие
11,87
12,19
Некурящие
7,20
7,34
Репродуктивные права включают в себя определенные права человека, которые уже признаны в национальных законодательствах, в международных документах по правам человека и других общепринятых документах. В основе этих прав лежит признание базовых
прав всех пар и отдельных людей принимать решения свободно и с определенной долей
ответственности о количестве, интервалах, сроках рождения своих детей, а также иметь
информацию и средства для реализации этого. Казалось бы, зачем выделять этот сегмент
права? Нам представляется, что это очень важно и вот почему. В 2006 году был опубликован
доклад ЮНИСЕФ «Торговля людьми в Российской Федерации». В частности эксперты отмечают, что после распада Советского Союза «Россия стала главным источником, транзитным пунктом и пунктом назначения в торговле женщинами и детьми в целях сексуальной
эксплуатации в страны и из стран Персидского залива, Европы и Северной Америки. Кроме
того, Россия во все большей степени становится транзитным пунктом и пунктом назначения
незаконной миграции рабочей силы как между государствами — бывшими республиками
Советского Союза, так и из соседних стран. Отмечены также случаи торговли российскими
детьми и детьми из других бывших республик СССР в целях педофилии, порнографии и
извлечения органов для трансплантации. Во время переходного периода экономика многих
городов и сельских населенных пунктов России столкнулась с неимоверными трудностями,
что также способствовало созданию условий для торговли людьми внутри страны». Среди
основных форм торговли людьми несколько связаны с нарушением репродуктивных прав
граждан, в частности браки для принудительного вынашивания и рождения детей с целью
принуждения к суррогатному материнству, репродуктивным функциям и т. д. Естественно, важнейшую роль в предотвращении торговли людьми должны и могут играть государственные органы социальной сферы, задача которых состоит в том, чтобы не допустить попадания человека в ситуацию, делающую его особенно уязвимым. Тем не менее эксперты
ЮНИСЕФ подчеркивают, что программы повышения осведомленности и распространения
знаний о проблеме торговли людьми, направленные на целевые аудитории, в том числе и
медиков, могут иметь не только информационные цели, но и формировать общественное
мнение, продвигать определенную позицию в профессиональном сообществе. Поэтому знание и мнение любого врача, особенно педиатров, касающихся этих проблем, очень важно.
Возвращаясь к проблемам репродуктивного здоровья в нашей стране, необходимо отметить, что в России в настоящее время отмечается резкое ухудшение здоровья как мужчин, так и женщин. Связано это как с наличием соматических, инфекционных и гинекологических заболеваний, так и проживанием в состоянии постоянной психологической
напряженности и затяжного хронического стресса, ведущих к различным проявлениям
психических отклонений и дезадаптации. Не последнюю роль играет широкое распространение вредных привычек, резкое снижение уровня жизни значительной части населения, недостаточное или несбалансированное питание, сложности получения своевременной и адекватной медицинской помощи и т. п. Конечно, репродуктивное здоровье
является отражением «общего» здоровья, особенно у женщин. Как с этим обстоят дела в
нашей стране? Наверное, читатель, будучи врачом, ответит на этот вопрос однозначно: «не
31
Глава 1. Общие вопросы неонатологии
Таблица 11
Заболеваемость женщин отдельными болезнями (Роскомстат, 2009)
Признак
Зарегистрировано больных с диагнозом, установленным впервые в жизни:
1995
2000
Годы
2005
2007
2008
Всего, тыс. человек (на 100 000 женщин)
206,1
232,3
250,1
259,2
262,5
(263,7)
(299,6)
(328,5)
(339,5)
(344,2)
молочной железы
37,6 (48,1) 44,8 (57,7) 49,5 (65,1) 51,9 (67,9) 52,5 (68,8)
шейки и тела матки, плаценты
24,9 (31,9) 27,5 (35,4) 30,2 (36,6) 31,8 (41,7) 32,7 (42,9)
яичника
10,7 (13,7) 11,7 (15,1) 12,3 (16,2) 12,6 (16,5) 12,8 (16,7)
Активный туберкулез
22,2 (28,4) 31,3 (40,4) 34,3 (45,0) 35,8 (46,9) 36,2 (47,5)
Алкоголизм и алкогольные психозы
39,2 (50,2) 36,9 (47,6) 43,2 (56,7) 38,7 (50,7) 38,3 (50,2)
506,6
496,2
499,0
510,8
491,3
Эрозия и эктропион шейки матки1)
(844,2)
(812,3)
(796,1)
(807,0)
(774,0)
239,9
399,8
531,6
540,8
530,5
Расстройства менструаций2)
(542,6)
(883,8)
(1240,8)
(1276,9)
(1271,3)
40,8
49,8
52,5
65,9
68,6
Бесплодие3)
(116,4)
(139,4)
(146,2)
(183,0)
(191,6)
1443,9
2085,1
2470,7
2650,7
2735,8
Осложнения беременности, родов и
(3798,1)
(5288,2)
(6289,2)
(6816,7)
(7126,7)
послеродового периода4)
Примечания: 1) На 100 000 женщин в возрасте 18 лет и старше. 2) На 100 000 женщин в возрасте
10–49 лет. 3) На 100 000 женщин в возрасте 18–49 лет. 4) На 100 000 женщин в возрасте 15–49 лет.
Злокачественные новообразования
очень хорошо». Вопрос, конечно, насколько «не хорошо»? Ответить на него возможно, используя данные официальной статистики. Мы их представили в таблице 11.
Ответ при анализе таблицы 11 ясен: здоровье женщин нашей страны за 13 лет значительно ухудшилось. Особенное беспокойство вызывает увеличение больных заболеваниями, обусловленными злокачественными образованиями различных органов,
свидетельствующее не только о частоте иммунодефицитов вследствие различных факторов, связанных с питанием, стрессами и т. д., но и исходя из общности иммуно-нейроэндокринной системы, говорящее о нарушениях эндокринной функции, что, несомненно,
приводит к нарушению репродуктивного здоровья. Косвенно об этом же свидетельствуют увеличивающееся количество нарушений менструального цикла и частоты бесплодия. По данным руководителя Минздравсоцразвития Т. А. Голиковой (2010) только за 11
месяцев 2009 года выявлено 1198 случаев онкологических заболеваний у женщин (рак
молочной железы, матки) из 3781,4 тыс. осмотренных в рамках дополнительной диспансеризации работающих граждан, т. е. один случай заболевания злокачественными новообразованиями на 1198 женщин, что также свидетельствует о возрастании количества
иммунодефицитных состояний.
Конечно, если женщина не здорова (на здоровье подростков мы остановимся ниже), то
вряд ли во время беременности ее здоровье улучшится. И об этом четко говорят официальные данные Роскомстата (табл. 12).
Количество женщин, имевших осложнения родов и послеродового периода, за последние 3–4 года не уменьшается. К этим проблемам мы ниже еще вернемся, а сейчас хотелось
бы вспомнить основную цель перинатальной медицины, да и вообще желания обычного
нормального человека, относящиеся к семье, рождению детей и т. д. Правильно! Основная
цель перинатальной медицины — рождение здорового ребенка. Таким образом, рождение
недоношенных, больных, маловесных детей будет отражать репродуктивное здоровье на-
32
Современные аспекты организации неонатальной помощи
Таблица 12
Состояние здоровья беременных, рожениц и родильниц (Роскомстат, 2009)
Годы
Признак
1995 2000 2005 2007 2008
Численность женщин, закончивших беременность —
1292,8 1155,9 1335,7 1538,7 1631,5
всего, тыс. человек
в том числе:
родами в срок
1178,0 1053,4 1238,3 1420,6 1509,3
преждевременными родами
50,5
46,9
44,2
50,8
53,3
абортами1)
64,3
55,6
53,2
67,3
68,9
Из числа закончивших беременность, %:
осмотрены терапевтом
97,2
96,9
98,3
96,8
97,9
обследованы на реакцию Вассермана в первой полови94,5
97,9
95,2
95,0
95,7
не беременности
Из числа закончивших беременность страдали, процентов:
анемией
34,4
43,9
41,5
39,0
37,5
болезнями системы кровообращения
7,7
10,2
10,6
10,3
10,5
сахарным диабетом
0,1
0,1
0,2
0,2
0,2
отеками, протеинурией и гипертензивными расстройствами 14,9
21,4
21,6
19,3
18,3
болезнями мочеполовой системы
12,9
18,6
21,2
20,4
19,9
венозными осложнениями
2,3
3,4
3,9
4,1
4,2
Число заболеваний, осложнивших роды:2)
анемия
209,5 265,8 259,5 244,7 230,9
болезни системы кровообращения
53,2
68,5
68,4
68,1
67,7
сахарный диабет
1,0
1,3
1,6
2,2
2,3
отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства
156,8 215,3 223,5 207,6 194,4
болезни мочеполовой системы
87,0
93,6
89,5
86,7
79,5
венозные осложнения
17,1
17,6
18,9
21,6
23,3
кровотечение в последовом и послеродовом периодах
27,6
24,3
15,7
15,3
13,4
нарушения родовой деятельности
124,7 132,6 122,2 113,4 109,8
Примечания: 1) Самопроизвольные и по медицинским показаниям. 2) На 1000 родов.
селения. Как дела обстоят в нашей стране? Что касается здоровья новорожденных, то данные, позволяющие оценить этот вопрос, мы уже приводили. Что касается недоношенных,
то их количество представлено на рисунке 17. В 2008 году согласно данным официальной
статистики их родилось 5,3 %. Например, по сравнению с США (см. таблицы 12–14 в приложении 4) практически на 3 % меньше. Казалось бы, хорошо. Но есть некоторые тонкости этого процесса, позволяющие делать тревожащие выводы.
Л. П. Суханова в 2007 году провела анализ динамики количества недоношенных и
«маловесных» детей в России за 15 лет (рис. 18). При анализе было показано, что выявлено две фазы переходного периода: до 1999 г. показатели репродуктивного поведения и
здоровья женщин России прогрессивно ухудшались, о чем свидетельствует снижение коэффициента фертильности, нарастание числа недоношенных. Наиболее неблагоприятные
показатели физического развития родившихся детей зарегистрированы в 1999 году.
Представляет интерес выявленная Л. П. Сухановой (2007) сопряженность демографических и перинатальных показателей в России в переходный период 1991–2005 гг.
(рис. 8). В годы минимальной рождаемости наблюдалось наибольшее число «маловесных» и недоношенных детей (r = –0,81; r = –0,89), что отражает взаимозависимость
33
Глава 1. Общие вопросы неонатологии
1800
1600
1400
41,0%
40,1%
тысяч человек
1200
37,8%
37,8%
1000
39,5%
Масса тела, г
3500 и выше
40,1%
2500–3499
1500–2499
500–1499
800
600
400
56,8%
55,8%
54,8%
54,2%
53,8%
53,3%
200
0
5,4%
1995
0,8%
5,6% 0,8% 5,3%
0,7% 5,2% 0,7% 5,1% 0,7% 5,0% 0,7%
2000
2005
2006
2007
2008
Рис. 17. Распределение новорожденных по массе тела в Российской Федерации в 1993–2008 гг.
(Роскомстат, 2009)
Примечание: Включая родившихся при поздних абортах
13
6,6
6,4
12
6,2
11
6,0
10
5,8
5,6
9
5,4
8
5,2
5,0
1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005
Число недоношенных
на 100 родившихся
живыми
Число «маловесных»
(1000 – 2499 г)
на 100 родившихся
живыми
Рождаемость
на 1000 населения
(правая шкала)
7
Рис. 18. Динамика недоношенности и числа «маловесных» детей (на 100 родившихся живыми,
левая шкала) в сопоставлении с коэффициентом рождаемости (на 1000 населения, правая
шкала) в России в 1991–2005 гг. (Суханова Л. П., 2007)
34
Современные аспекты организации неонатальной помощи
количественных и качественных репродуктивных показателей, детерминируемых едиными социально-экономическими условиями в стране: те же факторы, которые вызвали
снижение рождаемости, обусловили ухудшение качества здоровья родившихся детей и
как следствие увеличение показателей заболеваемости и инвалидизации. Хотелось бы
остановиться на этом более подробно. Хорошо известно, что инвалидность — препятствия или ограничения деятельности человека с физическими, умственными, сенсорными или психическими отклонениями. Инвалид — человек, у которого возможности его
жизнедеятельности в обществе ограничены из-за его физических, умственных, сенсорных или психических отклонений. Присвоение статуса «инвалид» обладает юридическим и социальным смыслом, так как предполагает определенные особые взаимоотношения с обществом: наличие льгот, получение выплат, ограничения в дееспособности.
Некоторые специалисты рассматривают инвалидность как одну из форм социального
неравенства. В настоящее время принята более корректная форма обозначения инвалида — «человек с ограниченными возможностями».
В Российской Федерации в начале ХХI века в органах социальной защиты состояло на
учете более 675 000 детей-инвалидов в возрасте от 0 до 18 лет, получающих социальную
пенсию, т. е. показатель детской инвалидности был равен более 20,5 на 1000 детского населения, или более 2 % от всей детской популяции. К 2005 году в ряде регионов, например,
в Оренбургской области, показатель инвалидности продолжает увеличиваться. Перепелкина Н. Ю. и соавт. (2007) обращают внимание, что в регионе на фоне общего ухудшения
здоровья детского населения возрос показатель инвалидности, составляя 22,97 на 1000 человек детского населения. Уровень первичной инвалидности среди детей составил 4,22 на
1000 детей в возрасте от 0 до 17 лет. В 2007–2008 годах в среднем по стране наметилась
обнадеживающая тенденция: количество детей-инвалидов начало снижаться (табл. 13). При
этом продолжает увеличиваться количество детей-инвалидов с сахарным диабетом, туберкулезом, нарушением обмена веществ и т. д., то есть болезнями так или иначе связанными с
социальными и экономическими факторами.
К сожалению, как мы уже отмечали, растет заболеваемость детей, и не только новорожденных (табл. 13–14). Подробные таблицы мы приводим в приложении 7. В одном из
своих докладов, сделанном в 2010 году, министр здравоохранения и социального развития
Т. А. Голикова привела следующую статистику: если в 1998 году к 1-й группе здоровья,
то есть абсолютно здоровым, относилось 4,8 % учащихся младших классов, то в 2008 —
1,8 %. В отдельных московских школах в настоящее время нет ни одного ребенка в младших
классах школы, относящихся к 1 группе здоровья. К 2-й группе здоровья относится половина детей, а доля детей, страдающих хроническими заболеваниями увеличилась на 4,7 %.
Среди учащихся младших классов на 59,8 % выросла распространенность функциональных
отклонений (на 77,9 % у мальчиков и на 44,4 % у девочек) и на 31,8 % увеличилась частота
хронических заболеваний (соответственно на 38,3 % и 25 %).
Естественно, что общероссийские тенденции отмечаются и в регионах. Так, смоленские
педиатры отмечают: за последние 5 лет частота заболеваний у детей увеличилась на 11 %, в
том числе эндокринных болезней — на 28,3 %, болезней крови — на 33,7 %, бронхиальной
астмы — на 36,6 %, болезней органов пищеварения — на 21,3 %. В детском возрасте стали
встречаться заболевания, более свойственные взрослым (гипертоническая болезнь, язвенная болезнь, неврозы и т. д.) (Шаробаро В. Е. и соавт., 2007). Исследователи из Нижнего
Новгорода Камаев И. А., Гриб М. Н. (2007) обращают внимание, что ухудшение здоровья
детей и подростков уже сейчас сопровождается серьезными медико-социальными последствиями и представляет угрозу для национальной безопасности России. Более 50 % из них
имеют ограничения в выборе профессии по состоянию здоровья. Годность подростков
35
Глава 1. Общие вопросы неонатологии
Таблица 13
Распределение численности детей-инвалидов в возрасте 0–17 лет по заболеваниям,
обусловившим возникновение инвалидности
Годы
Показатель
2000 2005 2007 2008
Всего, тыс.человек
Все болезни
554,9 561,9 527,1 506,6
Некоторые инфекционные и паразитарные болезни
4,6
4,2
4,4
4,1
Туберкулез
0,9
1,7
1,6
1,3
Вирусные инфекции центральной нервной системы
1,9
0,5
0,4
0,3
Новообразования
15,0
15,4
14,6
14,3
Болезни крови, кроветворных органов и отдельные нарушения,
6,4
5,7
5,3
5,1
вовлекающие иммунный механизм
Нарушения свертываемости крови, пурпура и другие гемор3,8
3,4
3,0
2,8
рагические состояния
Болезни эндокринной системы, расстройства питания, наруше25,0
31,4
30,6
29,7
ния обмена веществ
Сахарный диабет
13,8
20,1
19,9
19,8
Психические расстройства и расстройства поведения
104,4 133,2 127,3 123,8
Болезни нервной системы
118,3 118,1 112,2 109,8
Воспалительные болезни центральной нервной системы
4,6
4,0
3,1
2,9
Болезни глаза и его придаточного аппарата
36,5
33,1
29,4
27,6
Болезни уха и сосцевидного отростка
26,7
27,4
26,9
26,8
Болезни системы кровообращения
4,9
5,7
5,9
5,8
Болезни органов дыхания
25,4
20,0
16,4
14,6
Болезни органов пищеварения
8,8
6,8
6,2
6,1
Болезни кожи и подкожной клетчатки
7,4
5,2
4,1
3,4
Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани
27,0
23,9
19,9
18,2
Болезни мочеполовой системы
18,4
13,7
11,5
10,1
Отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде
3,5
1,7
1,7
1,6
Врожденные аномалии (пороки развития), деформации и хро105,1 103,4 100,5 96,6
мосомные нарушения
Травмы, отравления и некоторые другие последствия воздей17,6
13,0
10,3
9,0
ствия внешних причин
На 10 000 детей
Все болезни
197,9 200,3 197,3 193,1
Заболеваемость детей в возрасте 0–14 (зарегистрировано больных с диагнозом,
установленным впервые в жизни по всем болезням)
Таблица 14
Показатель
2000
2005
2006
2007
2008
Всего, тыс. человек
38225,7
36837,3
37388,5
38140,5
38293,8
На 100 000 детей
146235,6
173809,9
177511,2
182904,3
182714,2
по состоянию здоровья к службе в армии за последнее время не превышает 50–70 %. Подобную статистику можно приводить долго. Даже в наиболее благополучной Москве, по
оценке специалистов Научного центра здоровья детей РАМН (Ямпольская Ю. А., 2007),
состояние здоровья детей вызывает тревогу. Ситуация ясна: здоровье детского населения
страны катастрофически ухудшается. Не побоимся обобщить: здоровье нации, а значит и
36
Современные аспекты организации неонатальной помощи
существование нации находится под угрозой, которой, возможно, не было никогда за все
время ее существования.
На наш взгляд, данная проблема имеет многофакторный «генез», хотя и одну глобальную причину. Более того, поиск множества причин, «размыливание» их создает невозможность их устранения. Очень хорошо, красочно и жестко, на наш взгляд, сказали об
этом авторы недавно вышедшей книги «Проект Россия»: «Чтобы узреть корень беды, нужно отказаться от шаблонного мышления и озадачиться одним-единственным вопросом: в
чем причина? И ответив на него, определиться: с чем и как бороться. Станет ясно, на чем
сосредоточить усилия. Без обозначения краеугольного камня, то бишь цели, ради которой
нужно действовать, невозможно начать последовательную работу.
Мы касаемся очень большой проблемы. Самой большой из всех известных. Из истории видно, что успехов в этой области достигали не те, кто говорил общие слова, а те,
кто имел цельное мировоззрение, позволявшее видеть корень проблемы. Насколько верно
видели, это другой вопрос. Главное, они видели. Они осмысливали ситуацию меркой, соответствующей ситуации.
Чтобы увидеть причину, по которой тонет корабль, нужно спуститься в трюм. Кто рассуждает, не выходя из каюты, тот никогда ничего не увидит и не поймет. Когда каждый пытается осмыслить ситуацию, исходя из видимой ему части, неизбежно получается оглупление
ситуации. В итоге учителя видят спасение в возрождении школ. Ученые — в восстановлении науки. Врачи — в устранении наркомании. Демографы — в рождаемости. Военные — в
армии. Хозяйственники — в промышленности. Это, безусловно, хорошие люди, но пока они
не видят целого, кардинальное решение проблем невозможно. Благие намерения сведутся
к приспособлению под реалии Смутного времени. Если бы Минин с Пожарским спасали
Россию хождением вокруг Кремля с плакатом, требующим повысить пенсию, поляки бы
выбрали их в Думу. Если бы Жанна д'Арк занималась благотворительностью, англичане бы
ее святой объявили, а не на костре сожгли. Если бы генерал де Голль спасал Францию восстановлением экономики, фашисты вручили бы ему Железный крест.
Снова Францию, Испанию, Россию и другие страны обволакивают смертельно опасные проблемы. На этот раз со своими особенностями. Упомянутые страны в реанимации,
но их лечением занимаются санитары, завхозы и мародеры. Одни делают бессмысленные
примочки, другие причитают и охают, третьи — под шумок с пальца кольцо стягивают.
В захваченных городах всегда звучит музыка победителей. В Берлине 1945 года
во всех ресторанах и кафе звучали советские песни. Зайдите сегодня в парижское,
московское или мадридское кафе, послушайте, какая музыка там звучит, и вы поймете, кто стоит за новой технологией оккупации. Нас побеждает что-то нечеловеческое.
Ритмы в стиле «бум-бум» не имеют корней. Это что-то механистическое, технократическое, чужое, вызревшее из недр безбожной потребительской цивилизации, которая
растворяет в себе все живое и человеческое».
А мне в России места не нашлось.
Такое, впрочем, не с одним бывало.
Не со времен ли оно повелось,
Не многих ли чужбинушка смиряла?
О Родина! Ты, как и мать, одна!
И потому не требую отчета
За ту свободу, что даешь сынам —
Свободу восходить на эшафоты.
Глава 1. Общие вопросы неонатологии
37
Распятая! Ужели это ты?
Стою, на все взирая изумленно,
И узнаю в знаменах — лоскуты
Хламиды Иисусовой червленой.
Страна моя! Туда ли ты глядишь?
В земное тычут каверзные пальцы.
И ты к земному — на погост спешишь,
В поводыри призвав христопродавцев.
Почто, от неба лик отворотив,
Позарилась на западные блески,
И все свое родное осудив,
Рядишься в лилипутские обноски?
И потешая скопище раззяв,
Иное избираешь направленье...
Стезя чужая — не твоя стезя!
Чужой и не вместить твое стремленье.
О время! О смятенье без конца!
И стыд, и честь! Позорища и храмы.
Все выше, выше пьедестал тельца,
Все четче зрак насильника и хама!
И многие у гроба твоего
Хотят застыть в почетном карауле.
И злобствуют, не ведая того,
Что в слепоте на Божье посягнули.
Да судит Бог! Не указуя нань.
Речь не о них. Не об иудах слово.
Кто пышет злобой — пожинает брань.
Все было ране, ничего не ново.
Россия-Русь! Куда б ты не неслась,
Оборваной, поруганной, убогой, —
Ты не погибнешь, ты уже спаслась,
Имея столько Праведных у Бога!..
Иеромонах Роман (Матюшин)
Конечно, нас, прежде всего, волнуют проблемы нашей страны, поскольку мы русские.
Чтобы не было ненужных спекуляций, сразу же оговоримся, что мы полностью разделяем
мнение Юткевича В. А. (2008): «…Присущи все те свойства, которые присущи и русским
людям. Укажем на три самые главные из них. Русский — это обязательно православный.
Русский — это тот, кто любит Россию и служит ей, и этим служением выполняет свой долг
перед Богом, ибо Россия — это Престол Богородицы. И, наконец, русский — это тот, кто
независимо от своего этнического происхождения сам считает себя русским».
38
Современные аспекты организации неонатальной помощи
Считаем, что на этих вопросах кратко необходимо остановиться. Мы не будем в данной главе подробно останавливаться на причинах нарушений здоровья, в частности репродуктивного, у населения нашей страны, поскольку этот вопрос подробно рассмотрен
в нашей монографии «Интенсивная терапия и транспортировка новорожденных детей».
Итак, проблемы отечественной педиатрии, вернее, общества.
Как отмечали известные русские ученые еще в XIX веке: «Сила и здоровье детей, кроме прямого влияния свойств родителей, во многом зависят также и от других условий.
Главнейшими из этих факторов являются: состояние здоровья родителей и образ их жизни
до брака, самый брак и условия, его сопровождающие, состояние родителей в момент зачатия и, наконец, образ жизни и состояние здоровья самой матери во время беременности.
Образ жизни отца до вступления в брак имеет огромное влияние на состояние его здоровья, на его силы, а следовательно, и на его способность к воспроизведению. У нас сложилась поговорка «Быль молодцу не в укор», видимо, доказывающая, что народ не осуждает
распутной жизни холостяков... Дети подобных субъектов в большинстве случаев отличаются крайней слабостью, предрасположением ко всевозможным заболеваниям, страдают
хроническими болезнями или представляют из себя каких-то выродков, следовательно,
ложатся тяжелым бременем на то же общество» (Жук В. Н., 1900). Как актуально, на наш
взгляд, эти слова звучат сегодня, и каким грозным предупреждением они являются. Формируется впечатление, что здоровье новорожденных и детская смертность лишь в небольшой степени зависят от уровня реанимационной помощи, и ее развитие не единственный
и, вероятно, учитывая результаты катамнестических исследований, не лучший путь сохранения здоровья населения.
Уместно отметить, что аналогичные тенденции наблюдаются в большинстве так называемых развитых стран, например в США. Например, младенческая смертность среди «черных» детей в США в 2,5 раза выше, чем среди «белых» (см. таблицы 4.18–4.22
в приложении 4). И не последнее место среди причин смертности, как подчеркивают
Tomashek K. M. et al., (2003), обуславливают факторы, прямо или косвенно связанные со
здоровьем матери или/и отца.
Как известно, одним из объективных критериев в медицине являются данные патологоанатомического исследования. В Научном центре здоровья детей РАМН Нисневич Л. Л. и соавт. (2007) было проведено сравнительное патологоанатомическое исследование 611 плодов,
новорожденных и детей, умерших на первом году жизни. Патологоанатомические данные
сопоставлены с клиникой. Оказалось, что по сравнению с аналогичным исследованием, проведенным в этой же прозектуре 15 лет назад, состояние здоровья матерей умерших детей, как
и можно было ожидать, значительно ухудшилось. Менее 35 % женщин были здоровы соматически. 85 % имели осложненный акушерско-гинекологический анамнез. Настоящая беременность и роды у 93 % протекали с различными осложнениями. В 100 % случаев выявлено то или
иное поражение плаценты и пуповины, имевшее воспалительный, как правило, инфекционный генез. Таким образом, данное исследование подтверждает мысль о том, что большинство
проблем, приведших этих детей к гибели, лежат в антенатальном периоде и по сути являются
плохо управляемыми медицинскими средствами и методиками.
Конечно, огромное беспокойство вызывает снижение рождаемости в 1,5–2 раза за
последние 10–15 лет, но еще большее опасение вызывает возрастание числа патологических родов, обусловленных ухудшением состояния здоровья беременных женщин
(табл. 15–16).
Как мы уже указывали, подробный анализ динамики заболеваемости в России за 15 лет
провели в 2007 году Л. П. Суханова и В. А. Глушенкова. Данные, полученные ими, представлены в таблице 15.
39
101,1
163,5
0,2
0,2
0,2
0,2
0,1
0,1
0,1
78,7 79,1 77,8 77,2 77,7 77,8 77,6 79,6
0,1
0,1
—
—
0,1
0,1
—
—
0,1
0,1
—
—
—
—
0,1
0,1
Сахарный диабет
Число заболевших беременных
0,2
229,7
4,1
3,9
3,7
3,6
3,5
3,2
3,4
3,3
2,9
2,6
2,4
2,3
2,1
2,1
1,8
Венозные осложнения
1,9
265,9
198,9
10,2 14,0 10,4 10,6 10,9
9,8
10,2
9,4
10,0
9,4
8,7
13,8 14,6 15,4 17,5 18,6 18,6 19,4 19,9 20,3 21,2 21,3
12,9
7,7
7,5
10,8 12,3
6,7
6,1
9,4
5,5
8,0
Болезни системы кровообращения
Патология мочеполовой системы
806,8
8,3
8,4
8,7
9,1
9,0
8,4
7,1
6,1
4,7
3,7
3,1
2,5
2,0
1,4
2,4
2,1
2,7
2,0
2,1
2,3
2,6
0,6
0,6
0,4
8,0
1,0
Болезни щитовидной железы
1053,4
187,4
14,9
0,3
0,3
0,3
0,2
12,0 13,1 14,4
2,0
0,2
Эклампсия, преэклампсия
15,9 16,9 17,6 19,4 21,4 21,2 21,6 21,6 21,5 21,6 20,8
11,1
Гестоз беременных
250,5
21,6 25,5 29,2
34,4
35,8 37,8 38,6 41,2 43,9 42,7 42,8 41,8 41,7 41,5 41,6
16,6
Анемия беременных
2006/
1991 (%)
1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006
Показатель
Динамика заболеваемости беременных в России в 1991–2006 гг. (на 100 беременных) (Суханова Л. П., Глушенкова В. А., 2007)
Таблица 15
Глава 1. Общие вопросы неонатологии
В некоторых регионах частота нормальных родов не превышает 17–20 % (Игнатьева Р. К. и соавт., 2000). По данным официального отчета Роскомстата (2009), в
2007–2008 гг. только треть родов от общего
количества были нормальными. Опять же
обнадеживающая тенденция за последние
восемь лет: количество нормальных родов
удвоилось (табл. 16).
К сожалению, о здоровье отцов в настоящее время почти не упоминают. Косвенным
показателем состояния здоровья матерей,
как мы уже отмечали, является количество
преждевременных родов. Необходимо отметить, что этот показатель в нашей стране существенно выше, чем в некоторых странах
мира, преимущественно промышленно развитых, но меньше, чем в США. Как мы уже
отмечали, в Санкт-Петербурге количество
преждевременных родов в течение последнего десятилетия составляет 5–6 % (в 2009
году — 5,5 %), что почти на 3,0 % меньше,
чем в США (см. таблицы 4.12–4.14 в приложении 4).
Сейчас стали много говорить об этом
повреждающем факторе — искусственных
абортах, но мы все-таки остановимся на нем
более подробно, поскольку, на наш взгляд,
вредное действие абортов на организм женщины трудно переоценить. В частности,
обследуя детей с инфекционной патологией, мы обнаружили, что подавляющее большинство матерей, чьи дети заболели сепсисом и пневмонией в неонатальный период,
имели сочетание генитальной и экстрагенитальной патологии в виде инфекций, соматических заболеваний, гестозов, нарушений питания и т. д., но наиболее частый
фактор риска в данной группе — повторные
искусственные аборты (табл. 17).
При анализе таблицы создается впечатление, что ни один ребенок не попал на отделение реанимации случайно, а все имели
сочетание антенатальных факторов риска,
реализация которых в конечном итоге и привела к необходимости реанимационных мероприятий, проведения интенсивной терапии на ОРИТ у новорожденных. Поскольку
40
Современные аспекты организации неонатальной помощи
Таблица 16
Особенности родов в России (Роскомстат, 2009)
1995
2000
2005
2007
2008
Всего, тыс. (на 100 родов)
Принято родов — всего
1333,4
из них нормальные
1237,5
1403,9
1569,0
1670,3
479,4 (36,0) 384,8 (31,1) 476,1 (33,9) 575,2 (36,7) 614,4 (36,8)
Проведено акушерских операций:
наложение щипцов
вакуум-экстракция
кесарево сечение
5,2 (0,4)
3,5 (0,3)
2,8 (0,2)
2,3 (0,1)
2,3 (0,1)
1,3 (0,10)
0,3 (0,03)
0,9 (0,06)
2,0 (0,1)
3,4 (0,2)
134,5 (10,1) 176,9 (14,3) 250,8 (17,9) 302,4 (19,3) 334,0 (20,0)
плодоразрушающие операции
0,8 (0,06)
1,2 (0,10)
0,4 (0,03)
0,3 (0,02)
0,4 (0,02)
Таблица 17
Сравнительная клиническая характеристика течения антенатального периода у обследованных
групп новорожденных (Иванов Д. О., 2002)
Сепсис
Срок гестации ≥ 32 недель
Признак
Глубоконедоношенные
доношенные
1500–2500 г
масса 1000–1500 г
А*
Б*
А*
Б*
А*
Б*
n = 31
n = 55
n = 22
n = 29
n = 25
n = 21
Пневмония
масса ≤
1000 г,
n = 22
n = 62
% детей, имеющих данный признак
Первобеременные
51,2 1, 2
17,2
13,8
14,0
40,0 2
19,2
24,3
12,8
Повторнобеременные
первородящие
9,6
59,4
59,8
42,0
16,0
19,2
35,2
33,6
Повторнородящие
38,4
23,4
26,4
44,0
44,0
61,6
40,5
52,8
Первородящие
старше 35 лет
6,4
34,2
9,2
0,0
20,0
24,0
18,0
16,1
Первобеременные
младше 17 лет
0,0
3,6
0,0
0,0
24,0
0,0
9,0
4,8
Профессиональные
вредности
6,4
5,4
9,2
14,2
24,0
19,2
9,0
6,4
Неблагоприятный
социальный статус
3,2
25,2
27,6
14,0
36,0
24,0
13,5
11,2
Курение во время
беременности
0,0
7,2
9,2
14,0
36,0
4,8
22,5
12,8
Искусственные
аборты
25,6
64,8
59,8
86,0
72,0
52,8
49,5
36,8
Выкидыши
9,6 1, 2
23,4
23,0
14,0
68,0 2
33,6
27,0
32,0
Длительное
бесплодие
0,0
7,2
0,0
0,0
16,0
9,6
9,0
8,0
Гибель ранее
рожденных детей
9,6
7,2
0,0
0,0
8,0
19,2
45,0
11,2
73,6 2
39,6
46,0
56,0
52,0
48,0
63,0
38,4
Гестоз более 4 недель
41
Глава 1. Общие вопросы неонатологии
Таблица 17 (окончание)
Сравнительная клиническая характеристика течения антенатального периода у обследованных
групп новорожденных (Иванов Д. О., 2002)
Сепсис
Срок гестации ≥ 32 недель
Признак
Глубоконедоношенные
доношенные
1500–2500 г
А*
Б*
А*
Б*
масса 1000–1500 г
А*
Б*
n = 31
n = 55
n = 22
n = 29
n = 25
n = 21
Пневмония
масса ≤
1000 г,
n = 22
n = 62
% детей, имеющих данный признак
Анемия во время
беременности
35,2
12,6
36,8
28,0
48,0
28,8
27,0
17,6
Хориоамнионит
9,6
0,0
18,4 2
0,0
20,0
24,0
27,0
11,2
Патологические прибавки массы тела
3,2
3,6
4,6
14,0
0,0
9,6
9,0
6,4
Особенности расположения плаценты
9,6
0,0
9,2
0,0
12,0
14,4
0,0
8,0
Перенесенные
ИППП* в анамнезе
48,0
32,4
46,0
63,0
52,0
28,8
35,2
19,2
Инфекции урогенитальной области
48,0 1
48,6
41,4
56,0
32,0
28,8
27,0
25,6
Заболевания ЖКТ
25,6 2
0,0 3
18,4 2
0,0
28,0
38,4
27,0
17,6
Заболевания ССС
25,6 1
32,4 3
0,0
14,0
12,0
14,4
35,2
11,2
Эндокринные
расстройства
28,8
23,4
18,4
14,0
24,0
9,6
9,0
12,8
Аллергические
заболевания
9,6
3,6
9,2
0,0
16,0
9,6
9,0
12,8
Очаги хронической
инфекции
48,0
27,0
27,6
42,0
48,0
33,6
54,0
20,8
Острые инфекции во
время беременности
44,8
55,8
27,6
42,0
44,0
57,5
27,0
36,8
Примечание. А* — гипоэргический вариант сепсиса; Б* — гиперэргический вариант сепсиса;
1
— р < 0,05 между вариантом А сепсиса и пневмонией; 2 — р < 0,05 — между вариантом А и
вариантом Б; 3 — р < 0,05 между вариантом Б и пневмонией.
цели и задачи данной книги другие, то мы не будем останавливаться на анализе факторов,
представленных в таблице, хотя, на наш взгляд, это представляет определенный интерес.
Официальные статистические данные, представленные в таблицах 18–20, свидетельствуют о том, что количество абортов в нашей стране, несмотря на то, что за последние
15 лет (1995–2008 гг.) снизилось в два раза, тем не менее остается недопустимо высоким, например в четыре раза больше, чем в США и почти в 10 раз больше, чем в Бельгии
(табл. 19, рис. 19).
Как показывает анализ таблицы 20 и рисунка 20, в России в последние 2–3 года наметилась еще одна обнадеживающая тенденция — количество абортов стало меньше, чем
количество родов.
42
Современные аспекты организации неонатальной помощи
Рис. 19. Число искусственных абортов на 1000 женщин в возрасте 15–44 лет в некоторых странах
мира (Б. П. Денисов, В. И. Сакевич, 2009)
Таблица 18
Прерывание беременности (аборты) (Роскомстат, 2009)
Показатель
Всего
абортов
из них
миниаборты
1995
тыс.
2766,4
2000
2005
2007
2008
2138,8 1675,7 1479,0 1385,6
на 1000 женщин в возрасте 15–49 лет
72,8
54,2
42,7
38,0
36,0
на 100 родов
202,6
168,7
117,4
92,1
81,1
тыс.
695,2
542,1
405,5
372,2
344,9
18,3
13,7
10,3
9,6
9,0
177,7
161,1
161,5
149,8
136,8
на 1000 женщин в возрасте 15–49 лет
Число абортов у первобеременных, тыс.
1)
Данные приведены по учреждениям системы Министерства здравоохранения и социального
развития Российской Федерации (Минздравсоцразвития России).
1)
43
Глава 1. Общие вопросы неонатологии
Таблица 19
Количество легальных абортов по выбранным характеристикам пациентов: США, 1973–2004
1973
1975
1980
1985
1990
1995 1999 2000 2002 2003 2004
Число легальных абортов в тысячах
Центр контроля и
предотвращения заболеваний (CDC)
616
855
1 298 1 329 1 429 1 211
862
857
854
848
839
Число абортов на 100 живорожденных
Всего (CDC)
19,6
27,2
35,9
35,4
34,4
31,1
25,6 24,5
24,6
24,1
23,8
Менее 15 лет
123,7 119,3 139,7 137,6
81,8
66,4
70,9 70,8
75,3
83,0
76,2
15–19
53,9
51,1
39,9
37,5 36,1
36,8
37,4
36,2
Возраст
54,2
71,4
68,8
20–24
29,4
28,9
39,5
38,6
37,8
34,8
31,6 30,0
30,3
30,0
29,1
25–29
20,7
19,2
23,7
21,7
21,8
22,0
20,8 19,8
20,0
19,5
19,1
30–34
28,0
25,0
23,7
19,9
19,0
16,4
15,2 14,5
14,8
14,4
14,3
35–39
45,1
42,2
41,0
33,6
27,3
22,3
19,3 18,1
18,0
17,3
17,0
40 и более
68,4
66,8
80,7
62,3
50,6
38,5
32,9 30,1
31,0
29,3
28,6
Прерывание беременности (аборты) по возрастным группам (Роскомстат, 2009)
Возраст (лет)
до 15
1995
2000
2005
2007
Таблица 20
2008
Число абортов (тыс.) (на 1000 женщин)
2,8 (0,5)
1,3 (0,2)
1,0 (0,3)
0,9 (0,2)
0,9 (0,3)
15–19
301,3 (57)
213,1 (36)
165,7 (20)
142,1 (27)
124,6 (26)
20–34
1892,1 (122)
1490,9 (98)
1200,4 (72)
1059,9 (62)
999,9 (57)
570,2 (33)
433,4 (31)
308,6 (18)
276,2 (17)
260,3 (16)
35 и старше
3000
2500
тысяч
2000
1500
1000
500
0
1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008
Прерывание беременности (аборты)
Родившиеся живыми ( человек)
Рис. 20. Число прерываний беременности и численность родившихся живыми (Роскомстат, 2009)
44
Современные аспекты организации неонатальной помощи
Несмотря на положительные тенденции, остается высоким показатель количества
абортов среди женщин младше 20 лет. Как правило, этим у них, к сожалению, заканчивается первая беременность. Так, Юсупова А. Н. (2004), опираясь на собственные
данные, обращает внимание, что около 8 % девушек, не достигших 15 лет, и около 50 %
15–19-летних прерывают уже вторую беременность. По данным Щербука Ю. А. и соавт. (2009) в 2008 году в Санкт-Петербурге было абортировано 2457 женщин до 19 лет.
Всего же в России в 2008 году 125,5 тыс. женщин в возрасте до 19 лет произвели аборт
(табл. 20). Хотя отрадно, что количество абортов у женщин в возрасте до 15 лет снизилось на 60 %, а у женщин в возрасте 15–19 лет более чем на 50 %.
Конечно, в Санкт-Петербурге отмечаются общероссийские тенденции, имеющие региональные особенности (табл. 21–23). Необходимо отметить, что в 2008 году в СанктПетербурге количество абортов было самым низким из всех регионов Северо-Западного
федерального округа. Вообще, хотя и имеются региональные особенности (см. таблицу в
приложении), еще раз повторим: общая тенденция обнадеживающая — снижение количества абортов, хотя в некоторых регионах по-прежнему их количество превосходит количество родов. Ниже, на примере Санкт-Петербурга, мы хотели бы коснуться еще одной
проблемы, косвенно связанной с абортами.
Анализ таблицы 22 показывает, что криминальных абортов, несомненно, имеющих наиболее травмирующие последствия на организм женщины, ничтожно мало. По медицинским
показаниям было проведено в 2002 г. всего 7,2 % от общего количества абортов. По социальТаблица 21
Динамика абортов в Санкт-Петербурге (Комитет по здравоохранению администрации
Санкт-Петербурга, 2003)
Годы
Показатель
Общее число абортов (тыс.)
1999
2000
2001
2002
49 958
47 883
42 399
42 035
На 1000 женщин фертильного возраста
39,1
38,6
34,1
34,4
Число абортов на 100 родов
162,2
138,9
117,2
107,4
— в т. ч. мини-аборты (тыс.)
12 069
12 714
9 876
9 156
Удельный вес мини-абортов (в %)
24,2
36,7
23,3
21,8
Число мини-абортов на 1000 женщин фертильного возраста
9,4
9,8
7,9
7,4
Таблица 22
Типы абортов (без учета мини-абортов), % (Комитет по здравоохранению администрации
Санкт-Петербурга, 2003)
Типы абортов
Всего прерываний беременности (без мини-абортов)
Из них:
самопроизвольные
медицинские (легальные)
по медицинским показаниям
криминальные
не уточнены
по социальным показаниям
Годы
1999
100,0
2000
100,0
2001
100,0
2002
100,0
11,9
75,2
1,9
0,06
8,7
2,2
17,8
68,3
2,8
0,05
8,7
2,4
12,0
70,8
6,1
0,04
9,7
1,4
14,1
67,3
7,2
0,02
9,3
2,0
45
Глава 1. Общие вопросы неонатологии
Таблица 23
Структура абортов по срокам гестации, % (Комитет по здравоохранению администрации
Санкт-Петербурга, 2003)
Типы абортов
Годы
1999
2000
2001
2002
100,0
100,0
100,0
100,0
до 12 недель
89,6
89,1
90,6
90,5
от 22 до 27 недель гестации
2,8
2,5
2,7
3,1
Всего прерываний беременности (без учета мини абортов)
Из них:
Структура по массе тела новорожденных, родившихся живыми, по массе тела (%)
(Комитет по здравоохранению администрации Санкт-Петербурга, 2003)
Показатель
Таблица 24
Годы
1999
2000
2001
2002
2500 г и выше
86,6
94,0
94,1
94,0
До 2499 г
6,8
6,0
5,9
6,0
Менее 1000 г (количество детей, человек)
66
64
46
92
ным — еще в 3,5 раза меньше. Если мы вычтем самопроизвольные аборты (выкидыши), то
получится, что около 70 % абортов делается по желанию самих женщин. В связи с этим особое
значение получают данные, приведенные в таблицах 23–24. Относительное количество абортов, проведенных на сроке гестации от 22 до 27 недель, невелико. Например, в 2003 году всего
3,1 %. А вот если пересчитать в абсолютные цифры, то получится 1303 женщины, произведших аборт на сроке гестации 22–27 недель. Если механически перенести цифры, а вероятно,
так оно есть, около 70 % из них сделали аборт по собственному желанию. Если не больше. То
есть в абсолютном выражении 869 женщин. Напомним, что к 27 неделям гестации масса тела
нормально развивающегося плода составляет около 1000 г.
В таблице 24 приведено распределение новорожденных, родившихся живыми по массе
тела в Санкт-Петербурге в 1999–2000 гг. Нам даже сейчас не очень важен год, нам необходимо рассмотреть само явление. И вот, что вырисовывается. Детей с массой тела менее
1000 г родилось 92 человека. Мы сейчас не обсуждаем, много это или мало. Вопрос в другом. Для выхаживания этих 92 человек существуют отделения реанимации, целая детская
больница. И это, конечно, хорошо. Но две несопоставимые цифры — 92 и 869 человек.
Пусть нас упрекнут в фантазии, но, следуя статистике, большинство из этих детей, не говоря уже об абортированных на более ранних сроках, родились бы доношенными, им бы
не потребовалось проведение интенсивной терапии и реанимации и т. д. Почти 1000 детей
только в Санкт-Петербурге. А по всей России? Что же мы делаем? А вот что. Позволим
себе цитату из доклада Игнатьевой Р. К., Марченко С. Г. «Общие перинатальные потери
в Российской Федерации», сделанном на IV съезде Российской ассоциации специалистов
перинатальной медицины в 2002 г.: «Помимо этого, в 2000 году в гинекологических стационарах страны было зарегистрировано еще 29 907 прерываний беременности при сроке
22–27 недель, причем около половины из них закончились самопроизвольными преждевременными родами, а остальные беременности прерваны по медицинским и социальным
показаниям. Таким образом, в 2000 году суммарные перинатальные потери составили более 64 000 плодов и детей, причем только 25% из них зарегистрированы официально в
46
Современные аспекты организации неонатальной помощи
органах ЗАГС и отражены в показателе перинатальной смертности». 64 000! Есть целые
государства в Европе, численность населения которых меньше: Монако, Лихтенштейн,
Андорра, Сан-Марино и т. д. Целые государства… Каждый год… Дети...
Дети — это взгляды глазок боязливых,
Ножек шаловливых по паркету стук,
Дети — это солнце в пасмурных мотивах,
Целый мир гипотез радостных наук.
Вечный беспорядок в золоте колечек,
Ласковых словечек шепот в полусне,
Мирные картинки птичек и овечек,
Что в уютной детской дремлют на стене.
Дети — это вечер, вечер на диване,
Сквозь окно, в тумане, блестки фонарей,
Мерный голос сказки о царе Салтане,
О русалках-сестрах сказочных морей.
Дети — это отдых, миг покоя краткий,
Богу у кроватки трепетный обет,
Дети — это мира нежные загадки,
И в самих загадках кроется ответ.
Цветаева М. И.
Конечно, Санкт-Петербург не является исключением. В целом по Российской Федерации по количеству поздних абортов ситуация не улучшается: их частота остается примерно на одном уровне — около 1,4 % из года в год (см. рис. 21).
С нашей точки зрения, патогенное действие повторных искусственных абортов реализуется через многие патогенетические механизмы:
1. Воспалительные процессы репродуктивных органов всех степеней по классификации Бартельса–Сазоновой, вплоть до гинекологического сепсиса: метроэндометрит,
обострение хронического аднексита, пиосальпинкс, сальпингоофорит, параметрит
% поздних абортов (22–27 недель)
1,8
1,6
1,4
1,77
1,78
1,64
1,49
1,48
1,58 1,52
1,59
1,45 1,46
1,48 1,51
1,55
1,43
1,43 1,46
1,2
1,0
0,8
0,6
0,4
0,2
0,0
1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006
Рис. 21. Динамика удельного веса абортов в сроке 22–27 недель беременности в России
(в % к общему числу абортов)
Глава 1. Общие вопросы неонатологии
2.
3.
4.
5.
47
с частой хронизацией процесса и т. д. Согласно исследованиям Пасечникова Ю. П.,
Удовиченко Ю. П. (1989), если после первого аборта воспалительные заболевания отмечаются у 16 % женщин, то после третьего — у 100 %. У восьми процентов женщин
уже после первого аборта имеется нарушение проходимости маточных труб воспалительного генеза.
Изосенсибилизацию (гестоз, ГБН, тромбоцитопенические пурпуры и т. д). Например,
резус-иммунизация происходит при прерывании беременности после 10 недель (когда
Rh-фактор уже синтезируется) у 64,5 % женщин после выскабливания полости матки и
у 48,8 % после вакуум-аспирации.
Изменения иммуноэндокринного статуса женщины, приводящие в дальнейшем к
нарушению иммунологического контроля репродукции, «привычному невынашиванию», недонашиванию и порокам развития, а также развития ИДС матери и плода.
Такая точка зрения согласуется с представлением о едином иммунонейроэндокринном уровне регуляции целого. Лекишвили Н. В. (1995) установила, что частота выкидышей на разных сроках у женщин, имевших аборт в анамнезе, в 8–10 раз выше по
сравнению с женщинами, не производившими аборт. Баранов А. А. (1994) указывает,
что частота выкидышей коррелирует с количеством абортов. Например, если после
первого аборта выкидыши наблюдаются у 2,4 % женщин, то после производства 2 и
более абортов — у 10,0 %, то есть частота увеличивается в 5 раз. Показано (Пшеничникова Т. Я., 1991), что у 60 % первородящих в возрасте старше 30 лет бесплодие
или невынашивание беременности вызвано искусственными абортами, а у 60–80 %
женщин, имеющих вторичное бесплодие, причиной его является предшествующий
искусственный аборт. Усачева Е. А. (2007) продемонстрировала, что дети, рожденные от матерей с «привычным невынашиванием беременности», имеют инвалидизацию — у 7,2 %, врожденные заболевания — у 45 % детей и отставание в нервнопсихическом развитии — у 27,2 % детей.
Нарушение тонуса матки, способствующее возникновению нарушений сократительной способности во время родов, возникновению слабости и дискоординированности
родовой деятельности, приводящей к затяжным родам и, как следствие, к возникновению родовых травм. Так, слабость родовой деятельности, по данным Баранова А. А. и
соавт. (1994), в 4 раза чаще встречается у женщин, прервавших первую беременность,
по сравнению с первобеременными, не имевшими аборта в анамнезе. Кроме того, нарушение тонуса матки может приводить к нарушению «объемного торможения» —
тормозящего влияния ограниченного объема и упругости матки на развитие плода.
По мнению Мазурина А. В., Воронцова И. М. (2001), этот механизм ответственен за
формирование анатомического соответствия размеров плода и родовых путей матери.
После абортов этот механизм может быть нарушен, что приводит к развитию задержки
развития плода или, наоборот, к увеличению его массы. Как указывает Чередниченко Т. С. (2001), у новорожденных, родившихся от матерей с искусственным абортом в
анамнезе, в 3 раза чаще по сравнению с контрольной группой встречается асфиксия, в
2,5 раза больше детей с морфофункциональной незрелостью, в ранний неонатальный
период у них в 2 раза чаще встречаются нарушения адаптации, носящие выраженный
характер. В первый год жизни в данной группе детей в 3 раза чаще по сравнению с
группой контроля встречается энцефалопатия, в 2 раза чаще они болеют острыми респираторными заболеваниями, которые при этом протекают длительнее и тяжелее.
Микроранения стенки матки, вызывающие нарушения ее гистологической структуры,
приводящие к нарушениям прикрепления плаценты с последующим развитием хронической гипоксии плода. Осложнение это нередкое. Достаточно отметить, что, по
48
Современные аспекты организации неонатальной помощи
данным Кузнецовой М. А. и соавт. (1991), послеабортные кровотечения, обусловленные травматическими повреждениями стенок полости матки, встречаются у 5–20 %
пациенток. Согласно исследованиям Баранова А. А. и соавт. (1994), проведенным в
Чувашии, частота послеабортовых кровотечений составляет 6 %, а воспалительных заболеваний — 5 %. Частота этих осложнений резко растет по мере увеличения числа
повторных абортов. Среди женщин, перенесших 4 аборта и более, кровотечения отмечены у 14,1 %, а воспалительные заболевания — у 10,6 %.
6. В докладе научной группы ВОЗ (Женева, 1980) обращается внимание на крайне неблагоприятные психологические аспекты аборта. Установлено, что следствием аборта являются стойкие нарушения эмоционально-вегетативного и вегетососудистого характера.
7. Начиная с 1980-х годов (после включения абортов в официальную статистику причин материнской смертности) аборты начали занимать в большинстве регионов России
первое место среди всех причин материнской смертности (от 20 до 50 %). И хотя показатель материнской смертности в настоящее время (менее 25 на 100 000 живорожденных детей) меньше, чем в конце 1990-х годов, он все равно остается в 10 раз выше, чем
в странах Европы и США. В Санкт-Петербурге показатель материнской смертности
в 2008 году составил 16,9 (Щербук Ю. А. и соавт., 2009). И основной причиной материнских потерь являются все виды абортов, например, составляя в 2000 г. 24,2%, а в
2005 г. — 16,8% (табл. 25).
Заметим, что если сравнить эти данные с данными по США, то смертность женщин в
нашей стране от абортов в 20–25 раз выше. При этом необходимо учитывать, что в настоящее время, возможно, этот показатель еще выше, поскольку, начиная с 1993 года, в США
он не исчисляется количественно из-за несоответствия стандартам надежности (малое количество смертей). Авторы отдают себе отчет, что на материнскую смертность в нашей
стране оказывают влияние не только аборты. По данным экспертов ВОЗ (2006), наиболее
проблемными остаются периферийные районы нашей страны, где сохранение значительного количества разбросанных малонаселенных пунктов не позволяет улучшить доступность медицинских услуг.
В настоящее время часто обсуждают и осуждают наше здравоохранение, в том числе,
а вернее, прежде всего, работу медицинского персонала (врачей, сестер). Да, наверное,
есть недостатки. Но рискнем предположить, что, вероятно, это самый последний фактор, влияющий на уровень здоровья населения. Так, если обсуждать аборты, то, согласно
Юсуповой А. Н. (2004), только 17,5 % факторов, определяющих детерминацию частоты
абортов, связаны с работой системы здравоохранения. Добавим, что зарплаты в системе
здравоохранения одни из самых низких в экономике (табл. 26). Даже если принять во
внимание только этот факт, упуская из виду тяжелую работу, перегрузку, стрессы и т. д.,
представляется, что люди, работающие в системе здравоохранения, заслуживают большего уважения и внимания, в том числе и со стороны государства, хотя, конечно, не нам об
этом судить, поскольку мы сами относимся к этому «цеху».
Возникает вопрос: что делать, чтобы еще снизить количество абортов и хотя бы достичь уровня развитых стран мира? Как писала М. И. Цветаева: «В диалоге с жизнью
важен не ее вопрос, а наш ответ». Мы попытались ответить на этот вопрос в 10-й главе
данной книги. Но хотим указать еще на ряд аспектов данной проблемы. У аборта, как и у
любого социального явления, имеется своя история. И она во многом поучительна и может ответить на ряд важнейших вопросов. Задача книги не позволяет осветить этот вопрос
подробно, но на ряде исторических вех мы остановимся. А выводы пусть делает читатель.
Иногда пишут, что в античности широко практиковался аборт, но это не совсем так.
Уже в клятве Гиппократа (V в. до н. э.) имеются слова: «не вручу никакой женщине абор-
—
35,7 36,5 34,7 38,7
Непрямые причины акушерской смертности (ЭГЗ)
Другие осложнения беременности и родов (до
1998 г., включая ЭГЗ)
—
—
3,4
3,0
Сепсис
4,6
14,8 11,4 12,1 12,2
Поздний токсикоз
—
4,5
11,8
13,5 14,1 13,8
Кровотечение
7,7
24,8 24,2 28,7 25,1
7,4
Аборты
9,2
8,3
Внематочная беременность
Структура материнской смертности (%)
42,5
—
4,5
9,9
12,5
23,2
7,3
37,9
—
5,3
13,0
13,3
23,2
7,2
69,6
565
537
503
7,1
8,9
6,6
—
3,9
9,4
7,1
4,3
10,5
3,6
12,8 14,3
13,1 18,2 16,7
40,4 43,7 24,4 24,1
—
4,7
10,6
11,4
24,3 22,8 24,0 24,3
8,5
67,1 70,1 66,9 69,2
50,2 44,0 44,2 39,7
633
23,4
12,5
3,8
17,7
16,5
21,1
5,0
73,9
36,5
479
538
463
493
352
440
370
404
5,2
5,1
5,7
3,9
4,0
3,8
26,0 27,0 28,7 28,6
12,6 11,2 11,1 15,4
4,3
15,6 13,0 15,1 12,7
15,8 23,1 18,2 17,0
18,6 16,6 17,9 16,8
7,2
74,2 78,2 77,0 77,6
33,6 31,9 23,4 25,4
469
529
69,5
48,9
638
572
Доля акушерской смертности (при сроке гестации
67,0 66,6 63,9 67,2
более 28 нед.) (на 100 000 родившихся живыми)
727
587
53,3
737
640
52,4 50,8 51,6 52,3
712
690
По данным Росстата
(на 100 000 родившихся живыми)
806
715
941
792
Материнская смертность
(абс. число по данным Росстата)
889
—
Материнская смертность
(абс. число по данным МЗ РФ)
1027 882
1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005
Таблица 25
Показатель
Динамика материнской смертности в России в 1991–2005 гг.
Глава 1. Общие вопросы неонатологии
49
50
Современные аспекты организации неонатальной помощи
Таблица 26
Среднемесячная номинальная начисленная заработная плата (рублей) работников,
занятых в здравоохранении в 2007–2008 гг. (Роскомстат, 2009)
Показатель
2007
2008
Здравоохранение и предоставление социальных услуг
10 037
13 049
Деятельность в области здравоохранения
10 629
13 799
• деятельность лечебных учреждений
10 376
13 594
◦◦ больничных учреждений широкого профиля
10 478
13 778
◦◦ специализированных санаторно-курортных учреждений
9 364
11 809
◦◦ врачебная практика
11 836
14 772
◦◦ стоматологическая практика
10 519
13 476
◦◦ прочая деятельность по охране здоровья
11 843
14 770
◦◦ ветеринарная деятельность
8 117
10 331
◦◦ предоставление социальных услуг
7 097
9 400
Производство фармацевтической продукции
13 796
17 020
Производство изделий медицинской техники, включая хирургическое оборудование, и ортопедических приспособлений
13 951
17 857
тивного пессария». Один из известнейших римских поэтов Публий Овидий Назон (Publius
Ovidius Naso) (43 до н. э. — 17 или 18 н. э.) писал:
Мать, что в утробе зародыша жизнь погасила,
Тогда же должна бы погибнуть мучительной смертью.
Только затем, чтоб избегнуть рубцов некрасивых
Ты ополчаешься в бой на такое ужасное дело.
Острым оружьем свое же ты тело терзаешь,
Яд смертоносный младенцу даешь до рожденья.
Не умерщвляет и львица детенышей малых,
Жаль их тигрице свирепой, живущей в ущелье.
Кроткие ж девушки делают это, но кара
Их настигает, и часто, плод погубив свой,
Гибнут и сами мучительной длительной смертью.
В большинстве христианских стран на всем протяжении их истории аборт считался тяжелейшим преступлением. Одна из тем, которая обсуждалась на VI Вселенском Константинопольском соборе — аборт, который был решительно запрещен.
В Германии согласно своду законов «Каролина» (общегерманское уголовно-судебное уложение, составленное в 1532 г.) в случае уничтожения плода полагалась смертная казнь. В России (цит. по Иванюшкину А. Я., 1999) в 1649 г. за проведение аборта также ввели смертную
казнь. Она была отменена только сто лет спустя. Во Франции, во время Наполеона Бонапарта,
после небольшого перерыва, снова была возвращена смертная казнь за аборт.
В царской России аборт был под полным запретом, его производство влекло за собой уголовное наказание как для женщины, так и для врача. По последнему до Октябрьской революции Российскому уголовному уложению 1903 года женщина, виновная в умерщвлении плода,
наказывалась тюремным заключением на срок до 3 лет, а врач, произведший аборт — до 6 лет.
На первый взгляд, кажется, достаточно жесткая государственная позиция. «В этой стране всегда так», — слышим мы возглас наших «просвещенных» сограждан. На это можно ответить
Глава 1. Общие вопросы неонатологии
51
следующее: в 1920 году в нашей стране был легализован аборт по желанию женщины. На
тот момент времени Россия стала первой и единственной страной мира, легализовавшей искусственный аборт. Полная или частичная отмена уголовного наказания за проведение аборта
была введена: в Швеции — в 1946 г., в Великобритании — в 1967 г., в США — в 1973 г., в Испании — в 1978 г., во Франции — в 1979 г., в Голландии — в 1981 г.
Последнее положение, содержащее перечень показаний для проведения искусственного
аборта, было принято Правительством России 08.05.1996 и называется «Об утверждении
перечня социальных показаний для искусственного прерывания беременности». Мы не будем перечислять эти показания — они широко известны. Отметим, что под эти показания
можно практически подвести любую беременность. Как указывает Иванушкин А. Я. (1999),
сегодня столь либеральное законодательство по разрешению проведения искусственного
аборта имеется, кроме России, только в Швейцарии и Нидерландах, предполагая наличие
одного из двух условий: 1) просьба женщины; 2) наличие медицинских или социальных показаний. В то же время в мире в 98 % стран искусственный аборт разрешен в целях спасения
жизни женщины, в 62 % — в целях сохранения ее физического или психического здоровья,
в 42 % — в случае беременности после изнасилования или инцеста, в 40 % — по причине
серьезных дефектов у плода, в 29 % — по экономическим и социальным причинам, и только
в 21 % стран мира, включая Россию, по просьбе женщины.
Подводя итог, можно сказать:
Земное счастье — в доме детский смех.
О, если б душегубство прекратили!
Но вопиет на Небо страшный грех,
А все живут, как белены хватили.
Взгляните на магометанских жен —
Там многочадство как благословенье!
А тут сие благословенье — вон!
И языком блудят о Возрожденье!
Не при достатке? Это полбеды.
Беда, что отовсюду окружают,
Беда, что враг уже сомкнул ряды,
А наш народ себя уничтожает!
Мы с жизнью в состоянии войны:
Идет в России Третья мировая.
Ну как же не хватили белены —
Готовят ад и ожидают Рая!
Иеромонах Роман (Матюшин), 2003
Наконец-то, в декабре 2009 года в России был принят закон, ограничивающий рекламу
медицинских услуг по искусственному прерыванию беременности.
Рискнем отобрать у читателя время, но считаем своим долгом обратить внимание еще на
два обстоятельства, чрезвычайно актуальные для России, более того, как и количество искусственных абортов, они управляемы: питание беременных женщин и алкоголизация нашего
населения. Итак, питание матери. Заметим, что об этом много говорил и писал профессор
Воронцов И. М. Иногда создавалось впечатление, что это «был голос вопиющего в пустыне»,
но после его ухода осталась все же не пустыня, а много людей, которые его услышали. Смеем
себя причислить к их числу.
52
Современные аспекты организации неонатальной помощи
Как часто бывает в науке, роль питания матери в формировании последующего здоровья человека стала понятна при разрешении некоторого научного тупика. Дело в том, что к
началу 60-х гг. прошлого века стало понятно, что известными факторами риска невозможно объяснить возникновение большинства случаев ИБС. В 1964 г. появилось исследование
Rose G., показавшего, что у братьев больных ИБС частота мертворождений и неонатальная смертность в 2 раза превышает такие же показатели в группе контроля.
Позже (Forsdahl A., 1977) было установлено, что имеется корреляция между неонатальной смертностью и частотой возникновения заболеваний сердечно-сосудистой системы и атеросклерозом по 20 районам Норвегии. Автор указанной работы пришел к заключению, что
бедность и недостаточное питание в детстве приводят к возникновению патологии ССС. Но
в 1986 г. Barker D. J. P., Osmond C., сравнивая данные по Великобритании, установили, что частота возникновения патологии ССС и показатели ранней неонатальной смертности находятся в тесной корреляционной связи. Поскольку основная причина неонатальной смертности,
как правило, недоношенность и связанные с ней осложнения, то это наблюдение привело к
возникновению гипотезы, что люди, родившиеся недоношенными, в последующем предрасположены к возникновению патологии ССС, в том числе и ИБС. Однако позже было продемонстрировано (Osmond C. et al., 1993), что большее значение в возникновении патологии
ССС играет не срок гестации, а масса при рождении (рис. 22).
Видно, что у 15 726 мужчин и женщин, рожденных в 1911–1930 гг., показатели летальности от ишемической болезни сердца прогрессивно снижаются в зависимости от массы
тела при рождении. Увеличение летальности у мужчин, рожденных с максимальным весом, связано с фактом их рождения от матерей с сахарным диабетом.
Далее были проведены многочисленные исследования (Frankel S. et al., 1996; Stein C. E. et
al., 1996; Rich-Edwards J. W. et al., 1997) в Европе и Америке, показавшие четкую взаимосвязь
между весом при рождении и патологией ССС. Например, Stein C. E. et al., (1996) установили,
что у взрослых, рожденных с массой тела менее 2500 г, частота ИБС возрастает в 4 раза.
Также было установлено, что схожие закономерности отмечаются не только при ИБС,
но и при другой патологии: гипертонической болезни, сахарном диабете, атеросклерозе,
поликистозе яичников, гиперлипидемии, гиперфибриногенемии, метаболическом синдроме и т. д. Результатом данных работ явилась концепция «программирования развития», предполагающая, что патогенный стимул, возникающий во время беременности,
например дефекты питания беременной женщины, имеет долгосрочные эффекты, приводя к указанной патологии. Позже в экспериментальных работах было доказано, что
диета с низким содержанием белка у беременных крыс приводит к артериальной гипертензии у потомства, сохраняющейся в течение всей жизни. Другие долгосрочные эффекты, связанные с дефектами питания у экспериментальных животных, касались развития
сахарного диабета, гиперлипидемии, патологии почек и т. д. В таблице перечислены органы и системы, для которых в настоящее время доказан эффект «программирования»
как в экспериментальных, так и в клинических исследованиях (табл. 27).
Далее исследователи продемонстрировали, что вес при рождении для развития в последующем артериальной гипертензии является более значимым фактором, чем курение,
алкоголизация или избыточный вес.
О взаимосвязи между низким весом при рождении и изменением метаболизма глюкозы (развитием сахарного диабета в последующем) сообщают многочисленные исследования (Widdowson E. M., McCance R. A., 1975; Hales C. N. et al., 1991; Valdez R. et al., 1994;
McCance D. R. et al., 1994; Fall C. H. D. et al., 1995; Curhan G. C. et al., 1996; Lithell H. O. et al.,
1996; Barker J. P., 1998; Srinivasan М. et al., 2003; Fernandez-Twinn D. S. et al., 2006; Harder Т.
et al., 2007), проведенные в Европе, США и Австралии (табл. 28) в последние 20–30 лет.
Глава 1. Общие вопросы неонатологии
53
Рис. 22. П
оказатели летальности от ИБС, выраженные как стандартизированный коэффициент летальности, у 10 141 мужчины и 5585 женщин, рожденных в Хартфордшире (Великобритания) с 1911 по 1930 гг., в зависимости от массы тела при рождении (Osmond C. et al., 1993)
Таблица 27
Ткани и системы, для которых установлен эффект «программирования»
(сводные литературные данные)
Орган или система
Примеры
Автор, год
Растяжимость сосудов
Martyn C. N. et al., 1995
Кардиоваскулярная
Функция эндотелия
Leeson C. P. M. et al., 1997
Дыхательная система
Объем легких
Shaheen S. O., Barker D. J. P., 1994
Ось гипоталамус — гипофиз —
Clark P. M. et al., 1996
надпочечники
Эндокринная
Hales C. N. et al., 1991;
система
Метаболизм глюкозы и инсулина
Barker D. J. P. et al., 1993
Ось гормон роста — IGF-I
Fall C. H. D. et al., 1995
Репродуктивная
Возраст менархе
Cooper C. et al., 1996
Синдром поликистоза яичников
Cresswell J. L. et al., 1997
система
ЦНС
Шизофрения
Susser E. et al., 1996
Инсулиновая резистентность
Phillips D. I. W., 1996
Скелетные мышцы
Гликолиз в течение нагрузки
Taylor D. J. et al., 1995
Кости
Содержание минералов
Cooper C. et al., 1997
Почки
Ренин-ангиотензиновая система
Martyn C. N. et al., 1996
Метаболизм холестерола
Barker D. J. P., 1995
Синтез фибриногена
Печень
Martyn C. N. et al., 1995
и VII фактора свертывания
Аутоантитела к антигенам щитовидной
Phillips D. I. W. et al., 1993
железы
Иммунная система
Концентрация IgE
Godfrey K. M. et al., 1994
1
IGF-I — инсулинподобный фактор роста I; Ig — иммуноглобулин
54
Современные аспекты организации неонатальной помощи
Таблица 28
Распространенность диабета 2-го типа и нарушений толерантности к глюкозе у взрослых в
возрасте 59–70 лет в зависимости от массы тела при рождении (Hales T. et al., 1996)
Средняя масса тела при рождении (кг) (кол-во больных)
Кол-во больных с диабетом
2-го типа (%)
Кол-во больных с нарушенной
толерантностью к глюкозе (%)
2,54 (n = 20)
10
40
2,95 (n = 47)
13
34
3,41(n = 104)
6
31
3,86 (n = 117)
7
22
4,31 (n = 54)
9
13
≥ 4,31 (n = 28)
10
14
Всего (n = 370)
7
25
Исследования, проведенные в Великобритании (Barker D. J. P. et al., 1993–1998;
Martyn C. N. et al., 1995), показали, что люди, имевшие низкий вес при рождении (пренатальную гипотрофию), имели тенденцию к более высоким концентрациям общего
холестерина сыворотки, липопротеинов высокой плотности, аполипопротеина В, фибриногена и VII фактора свертывания крови. Особенно высокие концентрации указанных веществ отмечены у людей, рожденных с гипопластическим (симметричным)
вариантом задержки внутриутробного развития.
Указанные работы привели к переоценке влияния внутриматочной среды, окружающей плод во время беременности. Если до 80-х гг. прошлого века благодаря обстоятельным исследованиям Stein Z. et al., (1975), проанализировавшим развитие детей, родившихся в годы немецкой оккупации в Нидерландах (1940–1945), считали, что на массу плода
влияет пищевая обеспеченность женщины в последний триместр беременности, то начиная с 1990-х гг. считают по-другому. Указывают (Robinson J. S. et al., 1995; Godfrey K. M.,
Barker D. J. P., 2000), что нарушение питания в ранние сроки беременности имеет гораздо
более важное значение для последующей жизни человека.
Кроме того, экспериментальные исследования, проведенные еще в 80-х гг. XX века
(Stewart R. J. C. et al., 1980), выявили, что если крысы находятся на недостаточном питании белком в течение 12 поколений, то отмечается все большее снижение массы тела в
каждом последующем поколении. Даже если их начинают нормально кормить, то требуется не менее 3 поколений, чтобы восстановить нормальную массу и развитие. Аналогичные закономерности выявлены у людей. Godfrey K. M., Barker D. J. (2000) показали, что у
женщин, родившихся с низкой массой тела, вне зависимости от массы, которую они имели
на момент беременности, чаще рождаются дети с низкой массой. Вес отца при рождении
такого значения не имеет (рис. 23). Не совсем известны патогенетические механизмы, вызывающие повреждающий эффект голодания. Тем не менее уже к середине 1990-х годов
стало понятно (Levitsky D. A., Strupp B. J., 1995): «Однако последние нейрофармакологические исследования обнаружили продолжительные, если не постоянные, изменения
функции рецепторов нейронов мозга в результате эпизодов недоедания, имевших место в
раннем возрасте…».
Также в последние 20–30 лет был установлен еще ряд закономерностей, касающихся
питания плодов и младенцев.
Дополнительное питание женщин во время беременности (Joos A. et al., 1983) и/или
кормления показало сильное и стойкое положительное влияние на моторное развитие младенцев. Влияние на психологическое развитие детей гораздо больше проявляется, начиная
Глава 1. Общие вопросы неонатологии
55
Рис. 23. Зависимость массо-ростовых показателей у детей от массы тела их родителей при рождении (Godfrey K. M., Barker D. J., 2000)
с возраста 18 месяцев и позже, чем в возрасте до 18 месяцев (Waber W. et al.,1981; Grantham
McGr. et al.,1991; Husaini C. et al.,1991; Pollitt F. et al., 1993–1994; Gorman C., 1995).
Дополнительное питание грудных детей и детей младшего возраста приводит к значительному увеличению «широких показателей умственного развития» (Gorman C., 1995).
Данное утверждение было последовательно продемонстрировано многочисленными исследователями, несмотря на вариации инструментов измерения и модели вмешательства
(Waber W. et al.,1981; Grantham McGr. et al., 1991; Husaini C. et al.,1991; Engle et al., 1992;
Pollitt F. et al., 1993–1994; Gorman C., 1995).
Долгосрочные результаты раннего дополнительного питания были описаны в нескольких
исследованиях. Pollitt F. et al., (1993) обнаружили, что участники программы, получавшие дополнительное количество белка, служащего источником энергии (внутриутробно и в раннем
детстве) лучше считали, показывали лучшие функциональные знания, имели больший словарный запас и достижения в чтении в подростковом возрасте, чем те, кто получал низкокалорийное питание, без добавок белка.
Особенно актуальными, на наш взгляд, эти факты являются для нашей страны в силу
ряда причин. Во-первых, потомки блокадников Ленинграда. В 2006 году вышла в свет книга Б. М. Рачкова и соавт. «Блокадный синдром», на большом фактическом материале показавших, что количественная и качественная неполноценность пищевого рациона во время
блокады Ленинграда (1941–1944 гг.) обусловила развитие серьезных заболеваний опорнодвигательного аппарата, болезней сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного
тракта, рано проявившиеся не только у самих блокадников, но у их детей, внуков и правнуков. Таким образом, этот синдром имеет характер наследственного и передается по на-
56
Современные аспекты организации неонатальной помощи
следству. Хорошо и образно о «Блокадном синдроме» в одноименном стихотворении сказала современная поэтесса Н. Левенталь (2007):
Это со мной случилось — к пайке судьбы довеском,
Кодом на хромосомах. Тщишься — не изменить.
Вспухшим бутоном боли — и не убавить резкость;
В ток мозговых извилин черная вшита нить.
Из глубины генома в жизнь прорастает правда
Выжженных поколений, выпущенных в тираж,
Сухость бесцветной кожи — это медаль из ада,
Кости сгоревших зданий — в окнах небес витраж.
Это в составе крови — сдохнув, не покориться,
Но избегать стараться солнечной стороны,
Будучи сытым, тайно плакать над горсткой риса...
Это синдром блокады — память моей войны.
С учетом того, что в Ленинграде во время блокады только детей было не менее 300 000
человек, то, вероятно, в настоящее время количество их потомков гораздо больше. В какой
степени можно повлиять на их здоровье? В настоящее время открытый вопрос.
Во-вторых, у большинства из нас в памяти хорошо сохранились картины тяжелейших
кризисов 1991 и 1998 годов, когда рушилось все: страна, мировоззрение, промышленность,
культура и т. д. В том числе сильно упал уровень жизни, людям приходилось экономить на
самом необходимом, в том числе и на питании. Но ведь и в тот период рождались дети. Как
количественный и качественный дефицит питания отразился и дальше отразится на их развитии, уровне заболеваемости, ожидаемой средней продолжительности жизни и т. д.? А здоровье их детей? Ведь некоторые из них уже родили детей, большинство, судя по данным
статистики, начнут рожать их в ближайшее время… Самое время начать организовывать
крупные масштабные многоцентровые исследования. Правда, пока о них не слышно.
В-третьих, выше мы уже останавливались на уровне бедности среди детей в нашей
стране. Ниже приведем данные профессора И. М. Воронцова, касающиеся питания детей.
Но вот данные официальной статистики (табл. 29).
Видно, что чем больше детей в семье, тем неполноценнее у них становится питание:
уменьшается количество белков и жиров, особенно животного происхождения, резко снижается количество потребляемого мяса, рыбы, молочных продуктов, растет количество
углеводов со всеми вытекающими отсюда последствиями для здоровья, включая ожирение, диабет и т. д. Таким образом, это еще одна категория наших сограждан, нуждающихся в срочной помощи. И чем младше ребенок, тем более катастрофическими могут
оказаться последствия неполноценного питания для его развития и здоровья. Эту гипотезу
подтверждают и данные, полученные Б. М. Рачковым и соавт. (2006): наиболее тяжелые
последствия для здоровья у блокадных детей выявлены у рожденных в 1938–1941 гг., то
есть у тех, которым в начале блокады Ленинграда было 0–3 года.
Хорошо известно, что достаточно часто у новорожденного не отмечается клинических
признаков, позволяющих при рождении выявить или хотя бы заподозрить дефекты питания у
беременной. Они начинают проявляться в старшем возрасте (Belizan J. M. et al., 1997).
Хотя размер плаценты только косвенно отражает ее способность обеспечивать плод кислородом и энергией, тем не менее ее размер связан с ростом и развитием плода. Но, к сожалению, этот показатель и масса плаценты не позволяют оценить наличие дефектов питания. Во
множестве экспериментальных, а главное, клинических исследований показано, что пищевые
дефициты у беременной приводят к увеличению массы плаценты, поэтому масса плаценты в
полной мере не отражает глубину энергетического дефицита у женщины, а соответственно, и
57
Глава 1. Общие вопросы неонатологии
Таблица 29
Потребление, пищевая и энергетическая ценность продуктов питания в домашних хозяйствах
с детьми в России в 2007 году (в среднем на одного члена домашнего хозяйства) (Роскомстат, 2009)
Показатель
Потребление основных продуктов питания, кг в год:
хлебные продукты
картофель
овощи и бахчевые
фрукты и ягоды
мясо и мясопродукты
молоко и молочные продукты
яйца, шт.
рыба и рыбопродукты
сахар и кондитерские изделия
масло растительное и другие жиры
Пищевая ценность, г в сутки:
белки
в том числе в продуктах животного происхождения
жиры
в том числе в продуктах животного происхождения
углеводы
в том числе в продуктах животного происхождения
Энергетическая ценность, ккал в сутки
Домашние хозяйства, имеющие детей
в возрасте до 16 лет
1 ребенок 2 детей 3 детей 4 и более детей
92
65
78
55
64
220
180
15
29
9
92
60
72
51
57
200
156
13
27
8
102
63
66
46
47
194
145
12
28
8
111
62
58
33
39
165
114
11
27
9
64
37
86
53
312
13
2291
60
33
79
47
303
12
2168
58
30
73
41
322
12
2186
55
25
65
33
329
10
2130
у плода. Так, американский исследователь Lumley L. H. (1998) показал, что женщины Нидерландов, испытывавшие пищевой дефицит в первой половине беременности во время голода
1944–1945 гг., родили детей с нормальной массой тела, но с увеличенной массой плаценты.
Он заключает, что в данной группе детей масса тела ребенка не может служить показателем
дефектов питания во время беременности, что необходимо учитывать при оценке их дальнейшего здоровья. Также (Godfrey K. et al., 1996) было установлено, что данная закономерность
не зависит от массы тела матери, ее социального статуса, курения и т. д.
Установлено, что прогностически значимо изменение массы плаценты как в сторону
уменьшения, так и увеличения, например, для развития ишемической болезни сердца
(Barker D. J. P. et al., 1993; Robinson J. S. et al., 1995).
Подводя итог, можно сказать, что в конце XX века в медицине была создана новая
ветвь, получившая название «нутригеномика». Основные принципы этой ветви следующие (Kaput J., Rodrigues R. L., 2004 (цит. по Воронцову И. М. с соавт., 2006)):
1. Экспрессия генов, как и структура ДНК, может изменяться под влиянием нутриентов
или биоактивных веществ пищи.
2. Питание может быть фактором риска для определенных заболеваний у определенных
индивидуумов.
3. Возникновение хронических заболеваний, их тяжесть и прогрессирование могут определяться наличием нутриент-регулируемых генов или их мононуклеотидных полиморфизмов.
А что в России? Выше мы уже приводили официальные данные, но Воронцов И. М. с
соавт. (2006) указывают, что пищевые дефициты по наиболее значимым продуктам определяются у 64–87 % детей дошкольного и школьного возраста (табл. 30).
58
Современные аспекты организации неонатальной помощи
Таблица 30
Частота дефицита питания по различным продуктам рациона у детей (Воронцов И. М.
и соавт., 2006)
Группа продуктов рациона
Мясо, рыба, яйца
Жиры рыбного происхождения
Молочные продукты
Фрукты и овощи, кроме картофеля
Картофель, хлеб, макароны
Дефицит (% обследованных)
23
87
64
72
13
Естественно, что вышеприведенные данные вызывают огромную грусть и озабоченность, поскольку в последние 15–20 лет были проведены масштабные долговременные
исследования, оценивающие влияние постнатального голода на здоровье в последующем,
и показавшие огромный экономический эффект по устранению его. В США было продемонстрировано, что по достижении 27 лет дети, которые не голодали, были гораздо более
успешны по целому ряду параметров, а экономическая выгода составила 700 % (по оценкам отдача на каждый вложенный доллар составила семь долларов (доллар использовался
как константа)). Кроме того, было продемонстрировано:
Недостатки в питании приводят как к замедлению физического развития, так и к отставанию в психологическом развитии.
Недостаточное питание, измеряемое отставанием в физическом развитии причинно
взаимосвязано со смертностью в младенчестве и раннем детском возрасте, и можно рассчитывать, что вмешательства, направленные на снижение распространенности случаев
недоедания приведут к резкому снижению уровня смертности.
С другой стороны, достаточное питание обеспечивает:
• Более высокий уровень развития человеческих ресурсов (через лучшие успехи в школе).
• Сбережение затрат и повышение эффективности начальной школы (более низкий процент
школьников, которые остаются на второй год и требуют корректирующего обучения).
• Увеличение количества лиц, приобретающих высшее образование.
• Увеличение потенциально зарабатываемых доходов.
• Снижение подростковой преступности и связанных с ней затрат.
• Увеличение обязательств при вступлении в брак.
• Повышение уровня социальной мобилизации и участия в делах общества, а также смягчение социального и экономического неравенства в развивающихся странах (Zigler et
al., 1992; Barnett, 1996; Schweinhart, Barnes and Weikert, 1993; Myers, 1992).
Еще один аспект вопроса, связанного с питанием и плохо изученного, — использование в России пищевых добавок, запрещенных к использованию в питании во многих
странах. Вот данные средств массовой информации (АиФ, 2008) (табл. 31).
На территории России использование пищевых добавок контролируется национальными органами Госсанэпиднадзора и нормативными актами и санитарными правилами
Минздрава России. Основными документами являются: Федеральный закон «О санитарноэпидемиологическом благополучии населения» от 30.03.1999 № 52-ФЗ; Федеральный закон
«О качестве и безопасности пищевых продуктов» от 02.01.2000, № 29-ФЗ; Федеральный
закон «Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» от
22.07.1993; СанПиН 2.3.2.1293-03 «Гигиенические требования по применению пищевых
добавок» — c 12 июня 2003 года.
Разрешенные в России, но представляющие опасность для здоровья добавки: вызывающие злокачественные опухоли — Е103, Е105, Е121, Е123, Е125, Е126, Е130, Е131, Е142,
Краситель
Краситель
Краситель
Краситель
США,
Норвегия
США,
Австралия
Норвегия
США, Швеция, Норвегия,
Австрия
США, Норвегия
США, Австралия, Европа (в
России запрещен с 03.09.07)
Желтый хинолиновый
Желтый 2G
Желтый «солнечный закат»
Азорубин,
кармуазин
Понсо 4R,
пунцовый 4R
Red2G
Е104
Е107
Е110
Е122
Е124
Е128
Индигокармин
Е132
Норвегия
Краситель
Краситель
Синий паентованный V
Е131
США, Австралия, Норвегия
Краситель
Красный оча- Дания, Бельгия, Франция, Герровательный,
мания, Швейцария, Швеция,
алюра, Red AC
Австрия, Норвегия
Е129
Краситель
Краситель
Краситель
Норвегия, Австрия
Тартразин
Для чего используется
Е102
Где запрещена
Название
№ добавки
Характеристика пищевых добавок
Кондитерские изделия, мороженое,
напитки, пудинги, десерты, фруктовые консервы, рыбные продукты
Гиперактивность у детей, формирование бр. астмы, аллергии
Аллергические реакции
Аллергические реакции
Гиперактивность у детей
Кондитерские изделия, ликеры,
десерты, мороженое
Кондитерские изделия, напитки,
десерты
Кондитерские изделия, напитки
Колбасы и другие изделия из мяса
Кондитерские изделия, мороженое,
напитки, пудинги, десерты,
фруктовые консервы
Формирование бр.
астмы, аллергии
Канцероген
Кондитерские изделия, мороженое,
напитки, лосось, креветки
Кондитерские изделия, мороженое, напитки, газированные
напитки
В каких продуктах используется
Гиперактивность, ложная аллергия, повреждение хромосом
Способствует гиперактивности у
детей. Формирование бр. астмы,
аллергии
Может вызывать контактные
дерматиты
Формирование бр. астмы, аллергии.
Возможно, способствует развитию
опухолей щитовидной железы, вызывает повреждение хромосом
Чем опасна
Таблица 31
Глава 1. Общие вопросы неонатологии
59
Краситель
Краситель
Краситель
Краситель
Краситель
Бельгия, Франция, Германия,
Швейцария, Швеция, Австрия, Норвегия
США, Швеция, Канада,
Япония, Норвегия
США, Дания, Бельгия, Швеция,
Австрия,Франция, Германия,
Швейцария, Норвегия
США
США, Дания, Бельгия, Франция, Германия, Швейцария,
Швеция, Австрия, Норвегия
Во многих странах
Во многих странах
Синий блестящий FCF
Зеленый S
Черный блестящий BN
Уголь растительный
Коричневый
HT
Консерванты
на основе гидроксибензойной кислоты
Муравьиная
кислота
Е133
Е142
Е151
Е153
Е155
Е214
Е215
Е218
Е219
Е236
Молочные десерты, оболочки мясопродуктов и сыров, кондитерские
изделия, выпечка
Продукты из фруктов, дезинфекция
бочек для пива и вина, квашенные и
консервированные овощи; рыбные
маринады и кислые рыбопродукты
Хроническое токсическое действие, повреждение мочевыводящих путей
Кондитерские изделия
Драже, оболочка для сыра
Кондитерские изделия, напитки
Кондитерские изделия
Кондитерские изделия, напитки,
десерты
В каких продуктах используется
Аллерген
Формирование бр. астмы
Возможно
канцерогенное действие
Аллергические реакции, гиперактивность у детей
Аллергические реакции, гиперактивность у детей
Чем опасна
Таблица 31 (продолжение)
Примечание. Общие обозначения пищевых добавок, входящих в состав продуктов: Е100–Е182 — красители, усиливают, восстанавливают или
имитируют цвет продукта; Е200–Е299 — консерванты, повышающие срок хранения продукта; Е300–Е399 — антиокислители, защищают от
окисления, от прогоркания жиров и изменения цвета. Е400–Е499 — стабилизаторы и загустители, повышают плотность и вязкость, создавая иллюзию качественного продукта. Е500–Е599 — эмульгаторы, создают однородную смесь несмешиваемых фаз, например воды и масла.
Е600–Е699 — усилители вкуса и аромата. Е900–Е999 — пеногасители, предупреждают или снижают образование пены. В эту группу также
относятся подсластители, разрыхлители, регуляторы кислотности и др. добавки. Запрещенные в России пищевые добавки: Е121 — цитрусовый красный краситель; Е123 — красный амарант, краситель; Е240 — формальдегид, консервант.
Краситель
Краситель
Для чего используется
Где запрещена
Название
№ добавки
Характеристика пищевых добавок
60
Современные аспекты организации неонатальной помощи
Глава 1. Общие вопросы неонатологии
61
Е152, Е210, Е211, Е213–Е217, Е240, Е330, Е447; вызывающие заболевания желудочнокишечного тракта: Е221–Е226, Е320–Е322, Е338–Е341, Е407, Е450, Е461–Е466; аллергены: Е230, Е231, Е232, Е239, Е311–Е313. Вызывающие болезни печени и почек: E171–Е173,
Е320-Е322 (http://www.vitash.narod.ru/food11.htm).
Еще одна проблема — потребление алкоголя. Проблема не нова. Вспомним Ф. М. Достоевского: «Теперь в иных местностях, во многих даже местностях, кабаки стоят уже не для
сотен жителей, а всего для десятков; мало того — для малых десятков. Есть местности, где на
полсотни жителей и кабак, менее чем на полсотни… Чем же, стало быть, они окупаются?! Народным развратом, воровством, укрывательством, ростовщичеством, разбоем, разрушением
семейства и стыдом народным — вот чем они окупаются!.. Матери пьют, дети пьют, церкви
пустеют, отцы разбойничают; бронзовую руку у Ивана Сусанина отпилили и в кабак снесли;
а в кабаке приняли! Спросите лишь одну медицину: какое может родиться поколение от таких
пьяниц…». Федор Михайлович верил, что народ сможет противостоять этому злу, но не один,
а с помощью своего образованного класса — интеллигенции и духовенства.
Он оказался прав. Как указывает Углов Ф. Г. (1986), в 1858–1859 гг. в России возникло
мощное трезвенническое движение, что привело к значительному снижению потребления
алкоголя. Так, если в 1863–1866 гг. чистого спирта на душу населения ежегодно приходилось в среднем 4,55 литра, то через 10 лет — 4,18, еще через 10 лет — 3,32, а в 1893 — 2,46
литра. В 1914 г. был принят и действовал до 1925 г. «сухой» закон. В 1925 году, в год отмены
сухого закона, душевое потребление алкоголя в нашей стране равнялось 0,88 литра (БМЭ,
1928, т. 1). Таким образом, потребление алкоголя в начале XX века в России было одним из
самых низких в мире. Между тем в 1906–1910 гг. душевое потребление алкоголя составляло
во Франции — 22,9, Италии — 17,3, Швейцарии — 13,7, Испании — 10,8, Бельгии — 10,6,
Австрии — 7,8, Венгрии — 7,6 литра абсолютного алкоголя в год. Эти данные делают мифом размышления некоторых западных исследователей и наших доморощенных «западников», что пьянство — «русская болезнь», изначально присущая русскому народу.
К сожалению, в настоящее время ситуация гораздо хуже. Приведем только факты.
Полностью с ними читатель может ознакомиться в журнале «Фома», № 3, 2008. Итак, уровень потребления алкогольных напитков, по официальным данным, составляет в России
в пересчете на стопроцентный алкоголь 10 литров на взрослого человека, а по оценкам
экспертов — 14–15 литров. Это означает, что каждый взрослый мужчина потребляет в
среднем по одной поллитровой бутылке водки через день. Максимально же допустимым
для здоровья нации, по оценкам экспертов ВОЗ, считается уровень в 8 литров.
В 2002 г. в России регулярно употребляли алкоголь 80,8 % молодежи в возрасте 11–
24 лет, в сельской местности — свыше 90 %.
По официальным данным, в 2005 г. в России насчитывалось около 3,5 млн наркологических больных, в том числе больных алкоголизмом — 2,3 млн человек. По
неофициальным данным, число таких больных достигает 5 млн (другими словами,
болен алкоголизмом каждый 29-й житель страны). При этом мужчины страдают от
алкоголизма в 5 раз чаще женщин.
Доза в 200 мл водки — весьма скромная для российского мужчины (по данным российского мониторинга экономического положения и здоровья населения за 2004 г., среди пьющих водку мужчин 20–55 лет лишь 22,7 % потребляли менее 200 мл за раз) — эквивалентна
80 и более миллилитров этилового спирта и представляет опасность для жизни и здоровья
человека. Таким образом, водочная структура потребления алкоголя автоматически сдвигает подавляющее большинство потребляющих водку россиян в зону повышенного риска.
Для среднестатистического человека 400 мл (во многих случаях и меньше) этилового
спирта, принятые одномоментно, — смертельно опасная доза. Чтобы получить ее, доста-
62
Современные аспекты организации неонатальной помощи
точно выпить за короткое время литр водки или аналогичных по содержанию алкоголя
напитков (виски, коньяка, джина, самогона и т. д.). Заметим про себя, что это в нашей действительности реально происходит достаточно часто. Этот же показатель соответствует 4
литрам вина или ведру пива.
Важнейший коррелят алкогольной смертности — разница между продолжительностью
жизни женщин и мужчин. В непьющих мусульманских странах с развитой системой здравоохранения и мало пьющем Израиле эта разница составляет 4–5 лет. В странах «пивного»
пояса этот разрыв в среднем равняется 6 годам. В промышленно развитых странах «винного»
пояса — около 8 лет. Наибольший разрыв наблюдается в «водочном» поясе — 10 лет. Печальное лидерство сохраняется за Россией, где разрыв между средней продолжительностью жизни
мужчин и женщин составляет 14 лет. Постперестроечный период в России ознаменовался демографической катастрофой, получившей название «русский крест» (рис. 24).
В последние годы руководство нашей страны, обеспокоенное сверхвысокой смертностью населения, в том числе обусловленной алкоголизацией, приняло ряд законов, направленных на исправление ситуации. Они всем знакомы, поэтому позволим себе их не
перечислять. Несмотря на это, в 2008 году показатели смертности населения, связанные
с употреблением алкоголя остаются высокими. За этот год от причин, связанных с алкоголизацией (алкогольная кардиомиопатия, случайные отравления алкоголем, алкогольная
болезнь печени, хронический алкоголизм, алкогольные психозы, дегенерация нервной
системы, вызванная алкоголем, хронический панкреатит алкогольной этиологии) умерло
56 тысяч мужчин и 20 тысяч женщин. Тем не менее, вероятно, что меры государства, направленные на снижение потребления алкоголя в нашей стране стали приносить первые
результаты. Начиная с 2008 года внешние причины смерти (самоубийства, транспортные
травмы, отравления алкоголем, убийства) сместились со второго на третье место среди
основных классов причин смерти (табл. 32), хотя у мужчин трудоспособного возраста они
по-прежнему занимают печальное первое место.
18
16
14
12
10
8
1970
1975
1980
1985
Смертность
1990
1995
2000
Рождаемость
2005
Рис. 24.«Русский крест»: динамика рождаемости и смертности в России в 1970–2005 гг. («Фома»,
№ 3, март 2008)
63
Глава 1. Общие вопросы неонатологии
Таблица 32
Показатели смертности населения по основным классам причин смерти (Роскомстат, 2009)
1995
2203,8
Доля (%) в общем числе
умерших
2000
2005
2008 1995 2000 2005 2008
2225,3 2303,9 2075,9 100 100 100
100
1163,5
1231,4 1299,5 1186,0
52,8
55,3
56,4
57,1
298,7
348,5
108,8
67,8
297,9
318,7
102,1
64,7
287,9
315,9
94,7
93,8
289,3
244,5
79,5
90,4
13,6
15,8
4,9
3,1
13,4
14,3
4,6
2,9
12,5
13,7
4,1
4,1
13,9
11,8
3,8
4,4
30,5
36,2
39,0
34,5
1,4
1,6
1,7
1,7
186,0
174,3
173,1
151,7
8,4
7,9
7,5
7,3
Тыс. человек
Всего умерших
в том числе от:
болезней системы кровообращения
новообразований
внешних причин смерти
болезней органов дыхания
болезней органов пищеварения
некоторых инфекционных и паразитарных болезней
прочих болезней
Число преступлений, совершенных отдельными категориями лиц (тысяч человек)
(Роскомстат, 2009)
Таблица 33
Число преступлений, совершенных:
1995
2000
2005
2007
2008
Несовершеннолетними или при их соучастии
209,8
195,4
154,7
139,1
116,1
Лицами, ранее совершавшими преступления
459,6
651,5
517,4
534,1
521,6
В группе
349,5
419,0
246,7
225,2
198,1
В том числе организованной
23,8
36,0
28,6
34,8
36,6
В состоянии алкогольного опьянения
650,3
442,7
311,8
262,3
231,8
Косвенно об улучшении общей ситуации в стране, связанной с потреблением алкоголя,
свидетельствует снижение количества преступлений, совершаемых подростками и людьми,
находящимися в алкогольном опьянении (табл. 33). Для сравнения данные по заключенным в
США представлены нами в приложении 4, таблице 2.
За последние несколько лет снизилось количество алкогольных психозов и лиц, впервые
поставленных на учет к наркологу (рис. 25). Эти факты тоже могут косвенно свидетельствовать о некотором улучшении ситуации в стране.
Еще несколько ремарок, касающихся алкоголизации. Оказывается, судя по данным,
приводимым Карпухиным Е. В. (1998), среди вредных привычек, оказывающих воздействие на репродуктивное поведение женщины, в том числе и на решение о проведении
искусственного аборта, доминирующее положение принадлежит злоупотреблению алкоголем мужа (полового партнера). Так, по его данным, употребляли алкоголь 100,0 %
супругов (один раз в неделю — 51,2 %, несколько раз — 49,8 %) жительниц как городов,
так и сел, имевших в анамнезе аборт. Стереотип поведения, вероятно, сказывается и на
женщинах, включенных в данное исследование. Алкоголь употребляли 61,4 % женщин,
проживающих в городе (в том числе более 50 % — 1 раз в неделю) и 56,8 % жительниц
сельской местности (в том числе 47,4 % — 1 раз в неделю).
По данным, приводимым Кошкиным И. В. (2008), только за период с 1990 по 2005 гг.
число впервые взятых под наблюдение подростков, больных алкоголизмом, выросло в 2
раза — с 9,2 до 18,5 на 100 000 подростков. Число состоящих на учете подростков, больных алкоголизмом, за этот же период времени выросло более чем в 2,5 раза — с 13,6
64
Современные аспекты организации неонатальной помощи
160
156,1
140
153,4
129,7
159,1
153,1
139,4
147,4
135,3
123,1
120
122,2
100
80
60
40
20
0
49,3
42,3
47,3
1995
2000
2001
53,1
2002
55,5
54,0
52,3
46,5
40,8
40,8
2003
2004
2005
2006
2007
2008
Алкоголизм и алкогольные психозы
Алкогольные психозы
Рис. 25. Заболеваемость населения алкоголизмом и алкогольными психозами (взято под диспансерное наблюдение больных с диагнозом, установленным впервые в жизни; на 100 000 человек
населения) (Роскомстат, 2009)
до 36,7 на 100 000 подростков. Алкогольные психозы, которые для взрослого населения
считаются индикатором распространенности алкоголизма, среди подростков регистрируются редко, так как для появления алкогольного психоза должно пройти как минимум
2–3 года течения заболевания. В начале 90-х гг. прошлого века их почти не отмечали и
только в 1993 г. было выявлено 30 подростков, впервые перенесших алкогольные психозы.
В 1999 г. в России под наблюдением наркологов находилось 47 подростков, а в 2000 г. 56
подростков, перенесших алкогольные психозы. Средний возраст, в котором молодежь начинает потреблять алкоголь, составляет 14 лет, причем в мегаполисах он еще ниже. Пьют
алкогольные напитки (включая пиво) ежедневно или через день 33,1 % юношей и 20,1 %
девушек. Пиво — наиболее любимый молодежью напиток: его предпочитают, по разным
данным, от 2/3 до 3/4 подростков. Каждый третий подросток в возрасте 12 лет употребляет
пиво, а в возрасте 13 лет — двое из каждых трех. Водку и вино пьют до трети молодых людей. Доля злоупотребляющих спиртными напитками в школах составляет 15,7 %, в ПТУ —
24,4 %, в техникумах и колледжах — 33,7 %, в вузах — 32,4 %. Массовое потребление пива
подростки и молодежь начинают в среднем в 12 лет, вина — в 15 лет, водки — в 16 лет.
Как показал ряд исследований — от 80 до 93–94 % девочек-старшеклассниц употребляют
алкогольные напитки. Причем в крупных городах России большее количество девочек по
сравнению с их ровесниками мальчиками употребляют спиртное.
Вероятно, следующий аспект, напрямую связанный с алкоголизацией в нашей стране, —
изменение структуры детской смертности. А именно высокая смертность, а в некоторых
возрастных группах и возрастание ее от внешних причин (табл. 34, рис. 26).
Как указывает Дубровина Е. В. (2007), наблюдается увеличение смертности от убийств
(во всех группах детей, особенно у младенцев), самоубийств (у детей от 10 до 14 лет) и
особенно от повреждений без уточнений, а также от неточно обозначенных и неизвестных
причин смерти, которые, как правило, связаны с насилием по отношению к детям. За 17 лет
детская смертность по указанным группам выросла в 1,5–4,3 раза. Как подчеркивает автор, особенно заметна данная ситуация в показателях младенческой смертности. В 2005 г.
у детей до года ведущей внешней причиной смерти являлось случайное удушение. На втором месте — неуточненные повреждения и на третьем — убийства. При детальном анализе обстоятельств смерти младенцев, погибших от внешних причин, бросается в глаза
65
Глава 1. Общие вопросы неонатологии
Таблица 34
Возрастные показатели смертности детей по основным классам причин смерти на 100 000
детей соответствующего возраста (для детей до 1 года — на 100 000 родившихся живыми)
в России в 2005 г.
Возраст
Показатель
до 1
года
1
год
2
года
3
года
4
года
5–9
лет
10–
14 лет
15–19
лет
Врожденные аномалии
269,4
23,4
11,3
6,2
6,3
3,1
1,7
1,6
Внешние причины
75,7
34,2
27,3
25,9
25,2
22,3
25,6
85,8
Болезни органов дыхания
82,7
13,9
7,1
4,2
3,4
1,5
1,3
2,2
56,1
8,9
5,0
2,5
2,6
0,9
0,8
1,5
Болезни нервной системы
22,9
11,3
6,1
4,8
5,3
3,6
2,8
3,4
Болезни системы кровообращения
10,8
3,4
1,8
1,3
1,2
0,9
1,5
5,5
Инфекционные заболевания
14,9
2,5
0,6
0,5
0,6
0,1
0,1
0,0
Новообразования
6,3
5,4
5,7
6,5
4,9
4,0
3,9
5,8
Болезни системы пищеварения
7,0
2,0
1,1
0,5
0,5
0,3
0,4
1,3
Эндокринные болезни
5,2
0,7
0,4
0,6
0,5
0,5
0,5
0,7
3,6
1,2
0,8
0,4
0,3
0,2
0,2
0,3
в т. ч. пневмония
Болезни крови
¥ÊÑÂÇÓÅËÊÊØÂÅ̽ͽÄÅϽÍÊØÂ
ªË¿Ë˾ͽÄË¿½ÊÅÜ
ž«§
žËÈÂÄÊÅËÍÀ½ÊË¿ÁØÒ½ÊÅÜ
žËÈÂÄÊÅËÍÀ½ÊË¿ÌÅÖ¿½ÍÂÊÅÜ
ŸÊÂÕÊÅÂÌÍÅÔÅÊØ
Рис. 26. Динамика смертности детей 0–14 лет (на 100 000 детей) по основным классам болезней
(Суханова Л. П., Скляр М. С., 2008)
66
Современные аспекты организации неонатальной помощи
социальный статус их семей, характеризующийся низким уровнем образования, доходов,
склонностью к злоупотреблению алкоголем. Дубровина Е. В. делает вывод, что указанная
негативная тенденция связана с ростом социального неблагополучия населения в нашей
стране. В последние два года, по официальным данным Роскомстата (2009), смертность
детей от внешних причин начала снижаться (см. приложение 8).
В 2006 г. Воронцов И. М. обращал внимание, что по сравнению с 1980 г. в 2002 г. количество убитых детей возросло в 1,5–2,0 раза (табл. 35). При этом необходимо учесть, что
по этому печальному показателю Россия занимает 2-е место в мире.
Анализируя детскую смертность от внешних причин, Царегородцев А. Д. с соавт.
(2004) рассматривает ее с точки зрения «профилактики жестокого обращения с детьми и
отсутствия заботы о них» (согласно стратегии Всемирной организации здравоохранения
по профилактике жестокого обращения с детьми). При анализе причин детской смертности авторы выделяют особую группу факторов немедицинского характера, среди которых
наиболее значимым является жестокое обращение с ребенком, в том числе отсутствие надлежащего ухода как фактор риска смерти ребенка. К проявлениям жестокого обращения
с детьми указанные исследователи относят не только факты очевидного насилия (физического, психологического, сексуального), но и «пренебрежение или причинение вреда
путем игнорирования физических, физиологических или психологических потребностей
ребенка в жилье, пище, одежде, медицинском уходе и лечении, образовании, защите и
присмотре». Царегородцев А. Д. с соавт. (2004) считают, что регионы, где высок уровень
детской смертности от экзогенных причин — травм, отравлений и несчастных случаев,
болезней органов дыхания и инфекционных заболеваний — предположительно могут
считаться территориями с наличием фактора высокого риска насилия над детьми. В случаях увеличения смертности на дому и досуточной летальности в стационарах детальный
анализ детской смертности предлагается проводить с позиции предполагаемого насилия
над ребенком в виде пренебрежительного обращения. Недостаточный уход, недостаточное
питание детей, несоблюдение гигиенических мероприятий, отсутствие своевременной поТаблица 35
Количество убийств в России и других странах мира на 100 000 человек
(данные WHO Mortality Database 2005 за 2002 г., цит. по Воронцову И. М. с соавт., 2006)
Мужчины и мальчики
Россия,
1980
Россия,
2002
США,
2002
Канада,
2002
Швеция,
2002
Англия,
2001
Все возрастные группы
19,6
50,2
9,2
2,2
1,3
4,0
0–1 года
4,3
7,1
9,8
5,3
4,2
3,8
1–4 года
1,0
1,6
2,5
0,8
0,0
0,9
5–14 лет
1,5
2,0
1,1
0,1
0,2
0,6
15–24 года
19,5
32,9
20,9
3,2
1,7
5,6
Возрастные группы
Женщины и девочки
Все возрастные группы
7,1
14,1
2,7
0,8
0,6
0,8
0–1 года
5,0
6,8
7,4
3,8
2,3
0,0
1–4 года
0,8
1,1
2,1
0,6
0,6
2,8
5–14 лет
0,8
1,6
0,7
0,3
0,2
0,3
15–24 года
3,8
10,2
3,8
1,1
0,8
1,0
67
Глава 1. Общие вопросы неонатологии
мощи со стороны родителей при острых и хронических заболеваниях нередко являются
причинами смерти детей, особенно в возрасте до года.
Сколько было анекдотов рассказано про антиалкогольную кампанию в 1980-х и
нашлись люди, которые многие полезные начинания в тот период довели до абсурда.
Но вот цифры (табл. 36). Во время антиалкогольной кампании в СССР потребление
алкоголя сократилось приблизительно на 27 %, что привело к падению смертности на
12 % среди мужчин и на 7 % среди женщин. Смертность от алкогольных отравлений
понизилась на 56 %. Среди мужчин от несчастных случаев и насилия — на 36 %, от
пневмонии — на 40 %, от других заболеваний дыхательной системы — на 20 %, от
инфекционных заболеваний — на 20 %, а от сердечно-сосудистых заболеваний — на
9 %. После сворачивания антиалкогольной кампании показатели смертности, в особенности мужской, резко выросли.
С 2006 года поправки в Федеральный закон о государственном регулировании производства и оборота этилового спирта, алкогольной и спиртосодержащей продукции (171 ФЗ) внесли коррективы в развитие алкогольной ситуации в России. В результате (табл. 36) впервые за
десятилетие в 2006–2007 гг. произошел заметный спад алкогольной смертности: смертность в
2007 году снизилась по сравнению с показателем 2005 года на 200 тыс. человек. Однако этот
спад ликвидировал лишь меньшую часть алкогольных потерь. И понятно почему.
Заколоченный дом. Нет печальней картины.
Кто-то строил и жил, но пришла круговерть,
Все быльем поросло, ни людей, ни скотины,
Гой ты, матушка-Русь! Нету мочи глядеть!
И народ уж не тот, и природа устала
Охолаживать ливнями, жалить огнем.
Но вода и огонь опадают помалу,
Пьяным горе — не горе, поэтому пьем.
Таблица 36
Статистика смертности от алкоголя (по прямым и косвенным причинам) в 1970–2007 г.
Причина смертности
1970
(тыс.
чел)
1980
(тыс.
чел)
1990
(тыс.
чел)
2000
(тыс.
чел)
2005
(тыс.
чел)
2007
(тыс.
чел)
2007
к 2005
(%)
Общее количество умерших
867,6 1099,5 1119,1 1529,0 1609,9 1470,3
–8,7
От инфекционных и паразитарных
болезней
24,0
20,6
12,1
24,9
27,2
23,7
–12,9
От новообразований
147,3
163,5
194,4
204,7
201,2
203,1
0,9
От болезней системы кровообращения
412,3
579,5
618,7
846,1
908
831,5
–8,4
От болезней органов дыхания
87,2
92,1
59,4
70,2
66,2
54,5
–17,7
От болезней органов пищеварения
23,2
30,0
28,7
44,4
65,5
61,1
–6,7
От внешних причин смерти, в т. ч.:
125,4
165,0
134,0
219,0
220,7
175,8
–20,3
• от случайных отравлений алкоголем
14,3
23,1
10,9
25,6
28,6
14,6
–49,0
—
—
29,2
27,2
28,1
27,5
–2,1
• от ДТП
• от самоубийств
29,9
34,6
26,5
39,1
32,2
29,5
–8,4
• от убийств
7,2
12,9
14,3
28,2
24,9
17,7
–28,9
68
Современные аспекты организации неонатальной помощи
Лопухи да бурьяны, березки да ивы,
Уж ни сеем, ни пашем и гнезда не вьем.
И глаза не мозолит у окон крапива,
И душа не болит, что избенка на слом.
С нами явно беда, безысходность сковала,
Дали волю-недолю себя изводить.
И деревня поверженным витязем пала,
И страна в ожидании: быть ей — не быть?
Иеромонах Роман (Матюшин), 2003
Конечно, нельзя все проблемы здоровья нашего населения связать с алкоголем. В приложении мы привели очень интересную статью И. А. Гундарова «Причины и механизмы
сверхсмертности в России» полностью, поскольку, на наш взгляд, она имеет очень большой
интерес. В ней автор пытается с позиций «доказательной медицины» проанализировать
указанное явление, приходя к очень интересным выводам. Комментировать эту статью мы
считаем излишним, потому что с основными положениями полностью согласны.
А если учесть еще некоторые факторы, то ситуация со здоровьем населения просто
катастрофическая. Например, в России курят примерно 70 % взрослых мужчин. Женщин, имеющих эту пагубную привычку, в нашей стране еще в середине 1990-х гг. было
10–12 %. В середине текущего десятилетия — уже каждая третья. При этом, по данным
сотрудников НИИ гигиены и охраны здоровья детей и подростков РАМН Кучмы В. Р. и
соавт (2007), распространенность регулярного курения в среднем по регионам России
среди мальчиков составляет 25,4 %, среди девочек — 20,9 %, в отдельных крупных мегаполисах этот показатель превышает 30 %. Для современных детей характерно раннее
начало курения, что отмечается во всех регионах страны — 42,4 % мальчиков и 18,6 %
девочек начинают курить в возрасте до 10 лет. По данным Полякова Л. В. (2000), эти
показатели еще выше: среди девочек-подростков 43,2 % курят постоянно, а 94,4 % пробовали курить. По данным Т. А. Голиковой (2010), частота табакокурения среди детей
13–14 лет составляет 33,4 %, то есть курит в нашей стране каждый третий ребенок. При
этом среди девочек этот показатель очень высок и составляет 29,8 %.
Это очень тревожащие цифры, поскольку хорошо известно, что у женщин, не отказавшихся от курения во время беременности, в 2 раза увеличивается риск смерти новорожденного или выкидыша. Дети часто рождаются с недостаточным весом, регулярно болеют,
отстают в развитии и на порядок чаще умирают в детстве. По некоторым данным, для них
характерна сверхагрессивность, потомство курящих матерей в два раза чаще попадает в
тюрьму за преступления, связанные с насилием, они хуже учатся в школе и отстают по
уровню интеллекта. Для детей, рожденных от курящих матерей, характерна и повышенная встречаемость пороков развития (табл. 37).
Большое беспокойство, по данным анкетирования (Черкасова С. В. и соавт., 2007), вызывает то, что большая часть женщин (более 70 %) знает об отрицательном воздействии
своего поведения на здоровое развитие ребенка, но ничего не предпринимает для его изменения: из 42,5 % женщин, куривших до беременности, 67 % продолжили курение, уже вынашивая ребенка. Эти данные позволяют судить, что в обществе потерян инстинкт самосохранения и не сформированы принципы ответственного поведения родителей, прежде
всего будущей матери, способствующие здоровому развитию ребенка. Более того, можно
говорить о несоблюдении прав новорожденного на здоровое развитие. В США тенденция
иная: если в середине 40-х гг. прошлого века курили 60 % взрослых, то к середине 1960-х
их было 30 %, а в 90-е годы лишь 20–25 % (см. таблицу 4.11 в приложении 4).
69
Глава 1. Общие вопросы неонатологии
Таблица 37
Курение матери и врожденные аномалии у новорожденных (Воронцов И. М. с соавт., 2006)
Ткань или орган
Относительная вероятность
(риск) для курящих матерей
Интервал достоверности относительного риска
Сердце и сосуды
1,56
1,12–2,19
Органы кроветворения
1,39
0,86–2,25
Орган слуха
1,47
0,74–2,92
Мышцы и диафрагма
2,22
0,24–20,50
Желчный пузырь
1,96
0,73–5,20
Гениталии
1,82
0,60–5,49
Грыжа пупочная или паховая
2,58
0,70–9,51
Полидактилии
1,69
0,19–14,30
Что же касается наркозависимости только среди подростков, то по официальным данным (а они, как правило, в несколько раз ниже реальных цифр), в России среди 15–17летних подростков частота впервые поставленного диагноза наркомании за 5 лет (с 1995
по 2000 гг.) увеличилась более чем в 2 раза: с 40,2 на 100 000 подростков до 84,5 соответственно. В целом по России, по данным Воронцова И. М. (2006), за последние 15 лет
заболеваемость наркоманией выросла в 10,8 раза, а регулярное использование наркотиков
без зависимости от них — в 6,9 раза. По официальной статистике в России сейчас 2,2 млн
наркоманов, а по неофициальным данным — около 8 млн человек.
Гаазян М. Г. и соавт. (2001) указывают на печальные факты, косвенно отражающие
репродуктивное здоровье в нашей стране. По их данным, количество желанных беременностей, являющееся маркером ответственного или безответственного отношения к своему здоровью и здоровью своего потомства, в России не превышает 30 % наступивших
беременностей, тогда как в Бельгии, Венгрии, США и Франции — почти 70 %, в Голландии — 80 %. Эти статистические показатели отчетливо иллюстрируют мнение, высказанное Шараповой Е. И. (1998): если до начала 1990-х годов, как правило, к нежелательной
беременности приводил низкий уровень использования контрацептивов или отсутствие
их, то в настоящее время ее ведущей причиной стали внебрачные половые связи. Понятно,
что это относится прежде всего к социальным факторам, связанным с установками нашего
юношества, часто находящегося под воздействием СМИ, несущих оголтелую сексуальную пропаганду, приводящую к катастрофическим последствиям. Например, по данным
Полякова Л. В. (2000), проводившего анкетирование девочек-подростков — учащихся
общеобразовательных школ, профессионально-технических училищ, техникумов г. Перми — только 1,7 % полагают, что добрачные половые связи являются недопустимыми. Это
приводит к тому, что 46,1 % подростков начинают половую жизнь в 14–15 лет, а 35,3 % —
даже в 12–13 лет (Лузан К. С. и соавт., 2000). При этом первый сексуальный опыт у 14 %
связан с насилием (Галина А. П., 2001), имеющим часто, как известно, негативные психологические последствия, иногда остающиеся на всю жизнь.
По данным Юсуповой А. Н. (2004), из числа живущих половой жизнью подростков
каждый 5-й имеет несколько половых партнеров, а каждый 10-й ведет беспорядочную
половую жизнь. Обратную сторону этой «медали» видят педиатры-неонатологи. Так, по
данным сотрудников Омского перинатального центра Чернышева А. К. и соавт (2002), в
общей структуре заболеваемости у новорожденных отмечается нарастание удельного веса
инфекционной патологии. Так, если в 1996 году удельный вес ВУИ и сепсиса не превышал
18 %, то к 1999 году данная патология диагностирована у половины больных. Высокий
70
Современные аспекты организации неонатальной помощи
инфекционный индекс этих больных требует проведения пролонгированной интенсивной
терапии, в том числе ИВЛ, что приводит к развитию БЛД и грубых поражений ЦНС. Авторы приходят к заключению, что основным способом профилактики TORCH-инфекций
плода является улучшение состояния здоровья женщин фертильного возраста. Давыдова Т. В., Кравец Е. Б. (2007) отмечают, что все дети, находившиеся под их наблюдением с доказанными ВУИ, имеют задержку физического и нервно-психического развития.
К счастью, в последние годы, по данным Роскомстата (2009), заболеваемость подростков
в возрасте 15–17 лет болезнями, передаваемыми преимущественно половым путем, начала снижаться (см. приложение 5), хотя и остается более высокой, чем в других странах,
например США.
Еще одна проблема, связанная с предыдущей: 13,6 % девушек-подростков вообще не
планируют иметь детей (Заболотная В. И., 2008).
Отдельного разговора заслуживает еще одна категория наших детей — детибеспризорники. 21 июня 2008 года интервью программе «Время» давал вице-спикер Государственной думы и экс-кандидат в президенты России В. В. Жириновский. Нет, речь,
конечно, шла не о беспризорных детях. Речь была о футболе. Вернее, о матче между
сборными России и Голландии. Поддерживая сборную футбольную команду России,
вице-спикер заявил: «Что такое Голландия? Тюльпаны и марихуана. А Россия — космическая держава». Слов нет, хорошо, что Россия — космическая держава. Но, может, стоит
космической державе заняться детьми, в том числе и беспризорными, а то скоро играть в
футбол будет некому, не говоря уж о полетах в космос. И это не пустая обеспокоенность,
а подкрепленная многочисленными фактами. Черкасова Е. М. в 2007 году провела исследование, посвященное проблеме «качества жизни» и здоровья «уличных» девочекподростков Санкт-Петербурга. Оказалось, что физическое развитие соответствует возрасту только у 26,3 % обследованных, нарушения менструального цикла имели 40,8 %.
Половую жизнь до 13 лет начали 30,6 %, а к 15 годам — 89,0 % обследованных девочек.
Распространенность ИППП оказалась следующая: у 20,5 % — хламидиоз и уреаплазмоз,
у 10,3 % — трихомониаз, у 2,6 % — микоплазмоз, а каждая пятая имела сочетание 2–3
инфекций. У 5,1 % выявлена ВИЧ-инфекция, у 17,9 % — обнаружены антитела к вирусу
гепатита С. Курят 47 %, употребляют алкоголь 27,3 %, токсические вещества 24,2 % беспризорных. Интересно, что более половины (56,6 %) беспризорных детей считают, что
их образ жизни негативно влияет на их здоровье. Большинство из них (96,3 %) уверено в
необходимости для женщины иметь детей… Наверное, указанные данные в комментариях не нуждаются.
Вышеприведенные показатели, на наш взгляд, медицинскими методиками и средствами изменить невозможно, но они делают понятными данные А. А. Баранова: на одного
здорового родившегося ребенка приходится 10 больных детей (МГ № 54, 16.07.2004). Ни
одна страна с гипертрофированным бюджетом не сможет закрыть эту огромную дыру. Конечно, эти изменения касаются общего и репродуктивного здоровья прежде всего девочек
(табл. 38–40). Представляется, что все вышесказанное требует неотложных, целенаправленных, проверенных, а потому эффективных нравственных, педагогических, медицинских, профилактических мер, невозможных без участия руководства страны, духовенства,
интеллигенции, в том числе и медицинских работников.
На наш взгляд, странно, что имея большое количество неблагополучных социальных
показателей, естественно взаимосвязанных, общество пытается добиться прорыва в одном
из этих показателей и выводит его на уровень передовых развитых стран. Ответ на данную
странность дает мнение наших авторитетных соотечественников: «официальная статистика младенческой смертности в России не соответствует действительности».
71
Глава 1. Общие вопросы неонатологии
В работе сотрудников ЦНИИОИЗ Росздрава Сухановой Л. П. и Скляр М. С. (2008)
«Детская и перинатальная смертность в России: тенденции, структура, факторы риска»
авторы обращают внимание на то, что «аргументом, подтверждающим справедливость
данной точки зрения, является, в частности, нетипичная динамика возрастной структуры младенческой смертности в России. Существует объективная закономерность, согласно которой в процессе снижения младенческих потерь в первую очередь происходит
уменьшение постнеонатальной смертности. Данная закономерность согласуется в том
числе с основным законом изменения уровня детской смертности («закон смертности»
Перкса У.), согласно которому основной спецификой детской смертности является замедление ее роста в старших возрастах, т. е. постнатальные потери должны быть существенно ниже и снижаться в первую очередь.
С позиций концепции предотвратимости постнеонатальная смертность как обусловленная преимущественно экзогенными причинами (Буржуа-Пиша Ж.) должна снижаться
Таблица 38
Динамика заболеваемости детей и подростков (по итогам всероссийской диспансеризации
2002 года) (дети 0–14 лет на 100 тыс.)
Группы заболеваний
Общая
Инфекции
Психические расстройства
Новообразования
Болезни крови
Анемии
Болезни эндокринной системы
Расстройства менструального цикла у девочек
Сахарный диабет, 1-й тип
Детский церебральный паралич
Эпилепсия
Миопия
Повышение АД
Болезни органов дыхания
Бронхиальная астма
Аллергический ринит
Атопический дерматит
Болезни органов пищеварения
Гастрит/гастродуоденит
Язва желудка
Болезни желчного пузыря
Болезни мочеполовой системы
Врожденные пороки развития
Травмы и отравления, в том числе алкоголем
Болезни кожи
Болезни костей, мышц, соединительной ткани
Годы
1992
105 130
8590
637,5
130
560
452
690
117,0
5,7
26,9
35,9
737,4
2,4
67 240
58,7
63,1
411,7
4690
474,4
9,8
108,7
980
340
6740
5060
1130
1997
124 400
8724
769,4
187
877
769
1167
283,7
9,2
26,9
45,9
874,5
3,4
75 898
123,5
113,2
542,5
5736,1
768,2
17,3
145,7
1663,2
504,5
7982
6980
2183
2002
157 590
9617
840,0
266
1937
1822
2249
642,8
10,8
28,5
78,1
1175,6
26,2
90 122
174,0
154,5
704,3
8321,7
1007,5
23,3
645,7
2436,3
795,7
9583
7892
4312
Динамика Ранг
роста
роста
1,49
1,12
1,32
2,05
3,46
4,03
3,26
5,49
1,89
1,06
2,18
1,59
10,92
1,34
2,96
2,45
1,71
1,77
2,12
2,37
5,94
2,49
2,34
1.42
1,56
3,82
22
26
25
15
6
4
7
3
16
27
13
20
1
24
8
10
18
17
14
11
2
9
12
23
21
5
72
Современные аспекты организации неонатальной помощи
Таблица 39
Динамика заболеваемости детей и подростков (по итогам всероссийской диспансеризации
2002 года) (подростки15–17 лет на 100 тыс.)
Группы заболеваний
Годы
1992
1997
2002
Динамика Ранг
роста
роста
Общая
61 220
74 646
100 469
1,64
19
Инфекции
2 352,2
4 073,6
4 196,7
1,78
16
Психические расстройства
786
838,1
1 356,4
1,73
18
Новообразования
87,5
169,2
237,3
3,12
10
Болезни крови
149,0
375,2
654,4
4,39
3
Анемии
102,8
300,2
591,5
5,75
2
Болезни эндокринной системы
763,6
1 668,0
2 846,1
3,73
4
Расстройства менструального цикла у девочек
655
1 310,2
2 374,2
3,62
6
Сахарный диабет, 2-й тип
8,9
12,5
14,3
1,61
20
Детский церебральный паралич
4,0
8,7
14,6
3,65
5
Эпилепсия
24,4
36,8
62,8
2,57
12
Миопия
1 333
1 440
1 720,5
1,29
25
Повышение АД
58,1
50,3
150,7
2,59
13
32 582
36 152
45 436
1,39
24
Бронхиальная астма
45,4
85,0
591,5
13,0
1
Аллергический ринит
86,5
120,1
174,2
2,0
14
Болезни органов дыхания
Атопический дерматит
236,9
273,2
357,3
1,51
21
3 665,1
4 074,7
5 487,7
1,50
22
685,8
917,6
1 320,2
1,92
15
Язва желудка
91,3
124,3
129,4
1,42
23
Болезни желчного пузыря
172,4
230,7
580,1
3,36
8
Болезни мочеполовой системы
1 473,9
3 127,9
4 459,9
3,02
11
Врожденные пороки развития
101,9
191,2
341,9
3,35
9
Травмы и отравления, в том числе алкоголем
9 041,7
9 415,9
10 818,4
1,20
26
Болезни кожи
3 710,9
5 113,6
6 561,2
1,77
17
Болезни костей, мышц, соединительной ткани
1 511,3
2 854,8
5 162,2
3,42
7
Болезни органов пищеварения
Гастрит/гастродуоденит
Таблица 40
Гинекологическая заболеваемость среди детей и подростков (на 1000 человек населения соответствующей возрастной группы) (данные Минздрава РФ, Служба охраны здоровья матери и
ребенка)
Заболевания
Расстройства менструации
Сальпингит, оофорит
Дети в возрасте 10–14 лет
Подростки 15–17 лет
1996
2000
1996
2000
4,0
7,4
18,1
28,3
–
–
9,6
12,2
Глава 1. Общие вопросы неонатологии
73
раньше неонатальной, детерминированной эндогенными факторами, менее управляемыми. В экономически развитых странах существенное снижение младенческой смертности к концу ХХ века достигнуто, прежде всего, в результате сокращения до минимума
влияния экзогенных факторов смерти, наиболее значимых в постнеонатальном периоде,
более предотвратимых и легче устраняемых. При этом изменение возрастной структуры
младенческой смертности в странах Европы произошло в сторону увеличения удельного
веса умерших в неонатальном периоде, а в нем — на 1-й неделе жизни.
По данным Евростата, в странах Европейского союза в 1960–1992 гг. при общих темпах
снижения репродуктивных потерь за 33 года в диапазоне от 77,4 % (минимальный темп
снижения уровня мертворождаемости) до 81,0 % (для постнеонатальной смертности —
максимальное значение показателя) на первом этапе снижения младенческой смертности
(с 1960 по 1975 гг.) при высоком исходном ее уровне (34,5 ‰) почти в два раза быстрее
снижалась постнеонатальная смертность (на 61,3 % — с 14,2 до 5,5 ‰) в сравнении с неонатальной (лишь на 37,9 % за 15 лет — с 20,3 до 12,6 ‰). Только после 1975 г., когда уровень постнеонатальной смертности снизился в 2,6 раза (до почти предельно возможного
в 1970-х гг. уровня — 5,5 ‰) и составлял лишь 30,4 % (менее трети!) в структуре младенческой смертности (18,1 ‰), дальнейшее снижение потерь пошло преимущественно
за счет неонатальной составляющей, и доля ее, достигшая 69,6 % в период наибольшего
снижения постнеонатальной смертности (в 1975 г.), к 1992 г. снизилась до 60,9 % (рис. 27,
28). В приложении 4, таблице 4.24 мы представили данные по разным странам мира. Признаемся, что нас удивило, что самые низкие показатели даже не в благополучной Европе,
а в Сингапуре и Гонконге.
Дальнейшее снижение младенческой смертности в странах Европы происходило существенно более низкими темпами, причем различия между показателями в экономически
развитых странах также существенно снизились по мере достижения уровня «несокращаемого биологического минимума младенческой смертности». В последние годы в странах
с наименьшими показателями младенческой смертности на долю неонатального периода
приходится примерно 65–75 % от всей младенческой смертности (причем 50–60 % — на
первую неделю жизни). Например, в Италии уже в 1996 г. доля неонатальной смертности
составляла 74,5 % (при доле ранней неонатальной — 56,1 %). Основной закономерностью
структуры младенческой смертности является то, что чем ниже ее уровень, тем выше доля
смертей, приходящихся на первый месяц и особенно первую неделю жизни, и ниже — на
постнеонатальный период.
Однако в России снижение младенческих потерь за последние 15 лет достигнуто преимущественным снижением смертности новорожденных (на 41,8 %) при меньших темпах
сокращения постнеонатальных потерь — на 32,4 % (хотя уровень их далек от «несокращаемого минимума») и довольно высокой их доле в младенческой смертности, увеличившейся
с 39,0 % в 1991 г. до 41,2 % от числа умерших детей первого года жизни в 2005 г. Удельный
вес неонатальной смертности соответственно уменьшился за те же годы с 61,9 до 58,8 % среди всех умерших детей первого года жизни и имеет дальнейшую тенденцию к снижению.
При этом уменьшение неонатальной смертности в России происходит за счет максимального снижения доли умерших детей первой недели жизни (с 49,2 % от числа умерших в возрасте до года в 1991 г. до 40,9 % в 2005 г., или на 16,9 % от исходного значения)
при одновременном увеличении удельного веса умерших в возрасте 7–27 дней (с 11,7 % в
1991 г. до 16,8 % в 2005 г., или на 43,6 %).
Таким образом, анализ темпов снижения младенческой смертности по ее составляющим в России выявляет нехарактерную для стран Европы динамику — снижение младенческой смертности в течение последнего десятилетия в нашей стране достигнуто в
74
Современные аспекты организации неонатальной помощи
Младенческая Неонатальная
Ранняя
смертность
смертность неонатальная
смертность
Постнеонатальная
смертность
Перинатальная
смертность
Мертворождаемость
Рис. 27. Динамика репродуктивных потерь в странах Евросоюза (‰) (Суханова Л. П.,
Скляр М. С., 2008)
Младенческая Неонатальная
Ранняя
ПостнеоПеринатальная Мертворожсмертность
смертность неонатальная
натальная
смертность
даемость
смертность
смертность
Рис. 28. Сравнение темпов изменения репродуктивных потерь в странах Евросоюза (‰) (Суханова Л. П., Скляр М. С., 2008)
основном за счет новорожденных, особенно первой недели жизни, доля которых среди
всех умерших младенцев имеет устойчивую тенденцию к снижению при одновременном
увеличении удельного веса постнеонатальных потерь, что нетипично для истинной положительной динамики младенческой смертности и противоречит объективным закономерностям снижения детской смертности.
Глава 1. Общие вопросы неонатологии
75
Вот мнение доктора медицинских наук, профессора, заведующей лабораторией Научного центра здоровья детей РАМН Игнатьевой Р. С.: «…Лишь в 1992 году мы, наконец, признали, что сердцебиение, пульсация пуповины и движения произвольных мышц
ребенка наряду с дыханием являются признаками жизни. Но этим, к сожалению, все и
кончается. Действующий сегодня приказ Минздрава РФ № 318 фактически узаконивает
возможность подтасовки важнейших демографических показателей. В отличие от всего
мира в России перинатальный период начинается не с 22-й недели беременности и веса
плода 500 г, а с 28-й и 1000 г». Заметим, что в некоторых штатах США перинатальные потери начинают учитывать с 16 недель беременности.
На вопрос, что это может быть всего лишь вопрос классификации, Римма Игнатьева
возражает: «…Нет, эти критерии порой определяют судьбу человека. Ребенка весом до
1000 г, умершего в первую неделю жизни, не регистрируют в ЗАГСе, он не попадает в статистику. Нет даже закона, обязывающего медиков бороться за жизнь таких детей. Никто
особенно и не борется, за исключением перинатальных центров. Теперь давайте посмотрим статистику. По официальным данным, в 2000 году в России 14 743 из 18 111 детей,
весящих от 500 до 1000 г, то есть 81,4 %, якобы родились без признаков жизни. Позвольте
в этом усомниться! Доказано, что роды в срок 22–28 недель беременности чаще всего вызваны патологией, которая не приводит к внутриутробной гибели плода. И его дальнейшая
судьба зависит от выхаживания».
Далее Игнатьева Р. С. продолжает: «Думаю, что не менее 10 тысяч детей появились на свет с признаками жизни и требовали интенсивных реанимационных мероприятий в родильном зале. Однако из-за отсутствия современного оборудования их
просто записали в мертворожденные, чтобы не портили статистику. Теперь возьмем
еще один “интересный” показатель. За год родились 18 111 детей весом от 500 до
1000 г, 7 686 детей весом 1000–1500 г и 19 163 — от 1500 до 2000 г. Вас не удивляет провал во второй категории? Объясняю: акушеры-гинекологи просто занижают
вес недоношенных детей… По действующим в России законам дети, появившиеся на
свет с 22-й по 28-ю неделю беременности и весящие меньше 1000 г, считаются поздними выкидышами. За их жизнь никто не несет ответственности… Поэтому врачи
тихой сапой “переводят” детей из пограничной группы в 1000–1200 г в нижнюю
бесправную категорию… Наши глубоконедоношенные дети не имеют элементарных
гражданских прав, даже права на медицинскую помощь. В рамках обязательного медицинского страхования средства выделяются только на зарегистрированных граждан… А неучтенного ребенка де юре просто не существует…».
Повсеместное создание перинатальных центров, совершенствование методик безопасного ведения родов и выхаживания недоношенных детей назвали великой перинатальной
революцией. Деньги в нее были вложены сумасшедшие. Ведь забота о глубоконедоношенном ребенке обходится в 250–300 раз дороже, чем о доношенном. Зато общество, поставившее это дело на современный уровень, выигрывает морально. Подавляющему большинству населения высокие технологии перинатальной помощи до сих пор недоступны.
А чтобы не краснеть от стыда, отечественные управленцы давно нашли и узаконили способ фальсификации перинатальной смертности.
«О подтасовках знают все, кто связан с системой родовспоможения. Юридически бесконтрольный период между 22-й и 28-й неделей беременности, эти 42 беззаконных дня,
выгоден всем снизу доверху — врачу, завотделением, гл. врачу роддома, руководителям
районных, городских и областных органов здравоохранения, министру. И, наконец, правительству, которое держит ответ перед обществом. В эту яму можно свалить слабую оснащенность роддомов оборудованием, ошибки врачей, нерадивость персонала…».
76
Современные аспекты организации неонатальной помощи
В ходе заседания правительства 20 июля 2006 г. детский врач, член Общественной палаты
Рошаль Л. А., комментируя данные, озвученные главой Минздравсоцразвития, заявил, что
официальная статистика детской смертности в России занижена по сравнению с фактическими показателями. Он подчеркнул, что, руководствуясь европейской методикой расчетов,
показатель младенческой смертности составляет 20 ‰ (Лосото А., 2004). Даже если пользоваться официальной статистикой, учитывающей пренатальные потери (без искусственных
абортов, проведенных по желанию женщины), то в 2005 году каждая шестая желанная беременность не реализована или ребенок не доживал до одного года (рис. 29).
Теперь давайте подсчитаем, какой ущерб наносит России тактика трусливого замалчивания реальных показателей младенческой смертности. Игнатьева Р. С. называет общие
перинатальные потери страны в 2000 году. 34 921 ребенок появился на свет мертвым или
умер в роддоме в первую неделю жизни. 29 907 детей родились в отделениях гинекологии
во время искусственных прерываний беременности при сроке 22–28 недель (напомним,
что плод к этому времени уже достигает порога биологической зрелости). Естественно,
в гинекологии дети вообще не выживают. Всего получается почти 65 тысяч детей. Если
использовать международные критерии, статистика младенческой смертности в России
примет совсем другой, страшный вид.
Профессор Игнатьева Р. С. осторожно называет реальную цифру — где-то 25 умерших на тысячу новорожденных, это в шесть–восемь раз выше, чем во многих странах
Европы и Северной Америки. А этот показатель, между прочим, еще и снизит общую
продолжительность жизни. Какой же чиновник решится сказать правду? Это равносильно профессиональному харакири. У российского здравоохранения проблем много, но
есть среди них одна, в решении которой нравственная ответственность общества вне
всяких приоритетов — проблема снижения детской смертности. По этому показателю
Россия занимает едва ли не последнее место среди развитых стран. И самое главное, по
мнению специалистов, — отсутствие положительной динамики в решении этой проблемы, хотя мнение бывшего руководителя Минздравсоцразвития совершенно противоположное. Почему же возникают такие разногласия? Да потому что цели разные. «У специалистов, врачей принимавших клятву Гиппократа, которые в своей нелегкой работе
борются за жизни, в том числе и детские, в условиях дефицита средств, лекарств, современного оборудования и понимающих, что не будь этого, спасенных жизней было бы
гораздо больше, — прямая и четкая позиция: замалчивать проблему преступно, принимать меры надо безотлагательно. У руководителей здравоохранения, да и не только его,
задача прямо противоположная — показать положительную динамику, эффектно продемонстрировать результаты своей деятельности путем принятия популистских решений. Спрашивается, зачем? Удержаться у власти, хотя бы еще чуть-чуть, любой ценой.
События последних лет открыли проходимцам невероятные, фантастические условия
для личного обогащения. Каждый день, проведенный во власти, приносит многим сказочные дивиденды. Кто-то выстраивает семейный бизнес у бюджетных источников, щедро наполняемых от торговли национальным богатством, причем не только где-нибудь
внизу, но и на самом верхнем уровне, кто-то рулит квотами, кто-то направляет тендеры
в нужное русло, умело обходя дырявые и неэффективные, ими же разработанные правила игры, другие не гнушаются зарабатывать на торговле должностями…» (Лосото А.,
2004, 2006). Так называемые откаты сегодня на порядок превышают знаменитые 2 % известного бывшего высшего правительственного чиновника… Вот почему на ключевые
посты — агентства, департаменты, комитеты и т. д. — попадают только «свои», полезные кадры. Любая проверка соответствия их личного благосостояния (их ближайших
родственников и окружения) и официального заработка — легко бы это подтвердила, а с
Глава 1. Общие вопросы неонатологии
77
Рис. 29. Динамика пренатальных репродуктивных потерь (самопроизвольных абортов, абортов
по медицинским и социальным показаниям) мертворожденных и умерших в возрасте до
1 года в 1991–2005 гг. (на 100 родившихся) (Суханова Л. П., Глушенкова В. А., 2007)
высоты птичьего полета над «Рублевкой» оно видно и невооруженным глазом. Это там,
у них, министры в случае ошибок, обнаружения последствий неправильных решений
или самых безобидных для наших чиновников корыстных шалостей уходят в отставку, а
иногда даже стреляются. У нас они получают награды. Профессионалы выдавливаются
и уходят, они неудобны, мешают. На их место приходят хваткие менеджеры. В результате анализировать проблемы и искать эффективные решения некому. Поэтому и принимаются непродуманные, поспешные решения. Иногда они, как, например, со случаями
внедрения родовых сертификатов и правильные, но составляют только незначительную
часть того, что необходимо было бы делать в комплексе. Однако позволяют заявлять
о прорыве в преодолении проблемы. А далее что остается делать? Закрывать глаза на
факты, подтасовывать результаты, ну, то есть обычный путь людей без совести и чести.
Цена расхождения в позициях между специалистами и чиновниками — тысячи, десятки
тысяч жизней, и что уж совсем нетерпимо — детских» (А. Лосото, 2006).
78
Современные аспекты организации неонатальной помощи
Несмотря на достаточно мрачную картину, построенную на анализе фактов, приведенных выше и касающихся здоровья населения, определяющегося во многом социальными проблемами, мы верим, что народ, поддержанный духовенством и интеллигенцией, найдет в себе силы переломить создавшуюся ситуацию, и тогда:
Они пройдут, чудовищные годы,
Свирепою, кровавою пятой
Поколебав все царства и народы
Безудержной, безумною мечтой.
Они пройдут, кошмары слез и муки,
Мятежные, преступные года,
Года скорбей, лишений и разлуки,
Разбившие надежды навсегда.
Они пройдут, носители невзгоды,
Разрушившие грезы о добре,
И вспомним мы о позабытом Боге
И об убитом Ангеле-Царе.
Поймут обман очнувшиеся хамы
И, вновь ютясь к родимым очагам,
Воздвигнут вновь разрушенные Храмы
И вновь поклонятся поруганным богам…
Свечу пудовую затеплив пред иконой,
Призвав в слезах Господню Благодать,
Начнет народ с покорностью исконной
Своих Царей на службах поминать.
Бехтеев С. С. (1920)
В связи с этим не можем не остановиться еще на одной проблеме. За последние 90 лет,
а в последние годы еще более активно муссируется вопрос о проблемах здравоохранения и
образования в царской России. Вопрос непростой и крайне болезненный. Непростой он потому, что не было той лжи, клеветы, которыми бы не обливали царское правительство, а заодно и русский народ. Миллионы долларов, фунтов стерлингов, немецких марок, французских франков были брошены на бешеную антирусскую пропаганду, на свержение русской
монархии и разорение русской государственности. Живы эти «писания» до сегодняшнего
дня. Да что там живы. С регулярностью переиздаются. Поэтому для подробного освещения
данного вопроса требуется не одна солидная книга, но для возможности раздумья у читателя, а может быть, и последующего интереса к данной проблеме приведем некоторые цифры.
Надеемся, что имеющий уши — услышит и попробует, отбросив навязанные мнения, разобраться в данном вопросе сам. Итак, в начале XX века народонаселение России возрастало
на 2 миллиона 400 тысяч человек в год (напомним, что в настоящее время оно уменьшается
на 1 000 000 человек в год). Это дало повод Менделееву Д. И. считать, что к середине XX
века население России составит 300 млн человек. Как мы уже указывали, в 1914 году был
принят «сухой закон».
Еще в царствование императрицы Екатерины II впервые в мире были изданы законы,
касающиеся условий труда: был запрещен ночной труд женщин и детей, на заводах был
установлен 10-часовой рабочий день. Кодекс этих законов, отпечатанный в России для заграницы на французском и латинском языках, был запрещен для обнародования во Франции и Англии как «крамольный».
Обычно наши «прозападные» сограждане обращают внимание, что крепостное право
в России существовало до 1861 года. Оно, конечно, так. Правда, обычно при этом забы-
Глава 1. Общие вопросы неонатологии
79
вают, что в большинстве европейских стран крепостное право существовало гораздо длительнее, чем в России. Напомним, что крепостное право в России возникло в 1497 году,
когда было введено ограничение по переходу крестьян от одного помещика к другому, так
называемый «Юрьев день». То есть оно существовало 364 года. Немало. Но, что было в
соседней Европе?
Во многих крупных европейских странах крепостная зависимость появляется в IX–X
веках (Англия, Франция, западная Германия), в некоторых появляется гораздо позже, в
XVI–XVII веках (северо-восточная Германия, Дания, восточные области Австрии). Исчезает крепостная зависимость либо целиком и в значительной мере еще в Средние века
(западная Германия, Англия, Франция), либо удерживается в большей или меньшей степени до XIX века (Германия, Польша, Австро-Венгрия). В некоторых странах процесс освобождения крестьян от личной зависимости идет параллельно с процессом либо полного
(Англия), либо частичного и медленного обезземеления (северо-восточная Германия, Дания); в других освобождение не только не сопровождается обезземелением, а, напротив,
вызывает нарастание и развитие мелкой крестьянской собственности (Франция, отчасти
западная Германия). В некоторых европейских странах крепостная зависимость крестьян
продолжалась 700–800 лет, то есть в 2 раза больше, чем в России. И его отмена принесла
с собой много как положительных, так и отрицательных последствий. Достаточно вспомнить стихи Некрасова Н. А., очевидца тех событий и человека, традиционно почему-то
причисляемого к «демократическому лагерю»:
Порвалась цепь великая, ударила
Одним концом по барину, другим — по мужику.
Но дело даже не в этом. Забываем мы о том, что «форпост демократии» США отменили
рабство только в 1865 году. Хотя рабство это даже не крепостное право.
В царствование императора Николая II, до созыва Первой Государственной думы, были
изданы специальные законы для обеспечения безопасности рабочих при работе в особо
опасных для жизни и здоровья местах. Размер штрафных вычетов рабочих не мог превышать одной трети заработной платы, причем каждый штраф должен быть утвержден государственным фабричным инспектором. Штрафные деньги поступали в особый фонд,
предназначенный для удовлетворения нужд самих рабочих. В царской России можно было
прибегать к забастовкам.
В 1912 году в России было установлено социальное страхование. В связи с этим президент США публично заявил: «Император Николай II создал такое совершенное рабочее законодательство, каким ни одно демократическое государство похвастаться не может…».
В начале ХХ века была принята концепция всеобщего образования. Первоначальное образование было бесплатным, а с 1908 года оно сделалось обязательным. С этого года ежегодно
открывалось 10 000 школ. В 1913 году их число в России превысило 130 000. В 1923 году
анкетирование установило, что 86 % молодежи от 12 до 18 лет умеют читать и писать. Понятно, что образование они получили еще в царской России. Таким результатом не могла на тот
момент времени похвастаться ни одна страна мира. По количеству женщин, обучавшихся в
высших учебных заведениях, Россия занимала в начале ХХ века первое место в Европе. Плата
за обучение в высших учебных заведениях была более чем в 5 раз ниже мировой. При этом
неимущие студенты очень часто освобождались от какой-либо платы за обучение. К 1914 году
около 50 % офицерского корпуса Российской империи были выходцами из крестьян.
Вот мы Романовых убили,
Вот мы крестьян свели с полей.
Как лошадь загнанная, в мыле,
Хрипит Россия наших дней.
80
Современные аспекты организации неонатальной помощи
«За что-о?! — несется крик неистов.
— За что нам выпал жребий сей?»
За то, что в грязь, к ногам марксистов
Упал царевич Алексей…
Глеб Горбовский
Что будет, если в ближайшее время мы не переломим ситуацию? Именно мы, все
мы. Катастрофа. Это не преувеличение. Мы просто исчезнем как нация и, скорее всего, как государство. Кто не верит — пусть откроет в Интернете адрес http: //www.gzt.ru/
business/2008/04/29/063040.html и прочтет статью под названием: «России вынесли смертельный приговор». У кого этой возможности нет, то отметим, что в статье приводятся
данные доклада независимой группы экспертов представительства ООН в Российской
Федерации «Демографическая политика России: от размышлений к действию». Эксперты
пришли к выводу, что меры, принимаемые правительством по улучшению демографической ситуации в стране, недостаточно эффективны и не спасут Россию от вымирания.
Даже, согласно данным официальной статистики (см. приложение 1), по низкому варианту прогноза население нашей страны к 2031 году уменьшится еще на 15 млн человек, а по
наиболее высокому достигнет уровня 2000 года.
Общая статистика такова: в 2007 году число родившихся возросло на 8,3 %. В правительстве уверены: цифры однозначно свидетельствуют об эффективности предложенных Президентом мер. Однако независимые эксперты объясняют ситуацию куда
более прозаично. Относительный рост рождаемости связан с очередной демографической волной (рис. 30).
В 1981–1982 гг. советское правительство активно внедряло комплекс мер по государственной поддержке семей с детьми, что и привело к всплеску рождаемости, локальный
пик которой был достигнут к 1987 году. Таким образом, прибавив к 1987 году среднюю
длину поколения в 25 лет, получаем 2011–2012 годы. А значит пик рождаемости еще впе-
Рис. 30. Рождаемость в РСФСР–РФ, 1946–2010 гг. (источник — представительство ООН в России)
Глава 1. Общие вопросы неонатологии
81
реди. И президентские меры тут совсем ни при чем. Более того, после 2012 года России
угрожает спад рождаемости по причине все той же демографической волны. И, главное,
даже в случае развития ситуации по самому оптимистическому сценарию к 2012 году
рождаемость лишь достигнет уровня 1993 года, который был одним из самых провальных
на рубеже 1980–1990-х. Косвенно эти данные подтверждает увеличение рождаемости в
последние два года. Например, в нашей стране в 2009 году родилось на 50 000 детей больше, чем в 2008 году. В 2010 году положительная тенденция усилилась. Например, в СанктПетербурге в 2010 году родилось 53 000 детей, что на 1500 больше, чем в 2009 году.
Статистика социального положения рожениц совсем не утешительная. По словам
одного из разработчиков доклада, руководителя Центра по изучению проблем народонаселения экономического факультета МГУ Елизарова В., в России 43 % детей живет в семьях, чей достаток ниже прожиточного уровня, на чем мы уже подробно останавливались.
В Швейцарии этот показатель не превышает 4 %. В России же рост числа рождаемости,
по словам директора направления «Социальная политика» фонда «Институт экономики
города» Лисихиной С., приходится именно на малообеспеченные семьи. Авторы доклада
предупреждают: «Сохранение существующих тенденций, таких как низкая рождаемость
и высокая смертность, может привести к тому, что численность населения России к началу 2025 года сократится до 125–135 млн человек, а к 2050-му — до 100 млн человек».
И это еще не все. Выше мы уже приводили некоторые данные, касающиеся этих проблем,
но заострим внимание читателя на некоторых из них.
В ближайшее время Россию ждет сокращение численности трудоспособного населения до 1 млн человек в год и, соответственно, рост иждивенческой нагрузки до 670–750
человек к 2020–2025 годам (число иждивенцев на 1 тысячу человек трудоспособного населения). А к 2050 году на каждого работающего будет один неработающий.
По мнению авторов доклада, решить проблему смертности, и в первую очередь смертности трудоспособного населения, может работа с так называемыми маргинальными
группами населения. Это социально неадаптированные слои. 55–70 % всех умерших в
молодом возрасте являются неработающими. Авторы доклада предлагают ужесточить
борьбу с алкоголизмом и курением, а также совершенствовать меры профилактики заболеваний, в частности СПИДа.
Следующий фактор, вносящий вклад в здоровье детей, — воздействие неонатальной
реанимации, интенсивной терапии и последствия яатрогений. Что касается реанимации, то,
как было замечено, вначале после оживления или оказания каких-либо других реанимационных пособий возникает большое количество осложнений. Поначалу казалось, что все эти
осложнения связаны с несовершенством используемой медицинской техники и методик. Затем, по мере их усовершенствования, стало понятно, что дело обстоит сложнее.
Оказалось, что после купирования непосредственных эффектов повреждающего фактора (травмы, ожога, эндотоксина и т. д.) на первое место в патогенезе и, соответственно,
в клинической картине выходят признаки, уже не связанные с повреждающим фактором,
а обусловленные «неадекватным» ответом организма на этот фактор и/или лечение. Так
возникла концепция «постреанимационной болезни» (Неговский В. А., 1954). И снова
стало казаться, что если учесть этот ответ организма и не дать ему развиться или, по крайней мере, уменьшить его проявления, то и нежелательных последствий реанимации будет
меньше. И, конечно, снова медицинская наука пошла по достаточно стандартному пути:
разработка и внедрение в практику новых методов лечения, которые, с одной стороны,
более физиологичны, а с другой — более инвазивны и агрессивны.
В 1997 году Ерюхиным И. А. была сформулирована концепция «экстремального состояния организма», под которым автор на примере травмы понимает выполнение организмом
82
Современные аспекты организации неонатальной помощи
функциональной «сверхзадачи», то есть ситуации, когда возможность срочной адаптации
без вовлечения в адаптационно-компенсаторную реакцию базисных механизмов, регулирующихся индивидуальной хронобиологической программой, становится невозможной.
Вероятно, это положение достаточно тесно примыкало бы к понятию «стресс», если бы не
одно обстоятельство. Автор подчеркивает, что в последующем организм, перенесший экстремальное состояние, становится «иным», в частности, изменяется метаболизм, и даже
на незначительные по силе воздействия следует неадекватный ответ. Вероятно, такие же
изменения наблюдаются и при других критических состояниях, в том числе и в неонатальной реанимации и интенсивной терапии.
Таким образом, существует общая глобальная проблема реанимации: а как больной
живет после нее? Особенно эти проблемы актуальны для неонатальной реанимации, потому что именно в этот период жизни человека, как известно, происходят изменения в организме (приспособление к окружающему миру), во многом определяющие в дальнейшем
его жизнь (физическое и психическое здоровье, контакт с родителями и окружающими и
т. д.) и заболеваемость. В последние 20 лет данный вопрос усилено разрабатывается, в том
числе и в нашей стране. Проводится подобная работа и в нашем институте.
Изучая катамнез детей, перенесших тяжелую перинатальную патологию, мы с нашими
сотрудниками Жидковой О. Н., Курзиной Е. А. столкнулись с проблемой оценки тяжести
состояния больного в течение болезни в целом и с необходимостью выделения однородных по степени тяжести групп больных.
Описанные подробно в нашей монографии «Интенсивная терапия и транспортировка
новорожденных детей» и применяемые в неонатальной практике шкалы для оценки тяжести состояния (SNAP, CRIB, PRISM, NSS и др.) не позволяют провести интегративнодинамическую оценку тяжести болезни в целом. Уточним, что применительно к данной
ситуации болезнь понимается не как какая-либо конкретная нозологическая форма, а как
состояние, отличное от состояния здоровья.
Под интегративно-динамической оценкой тяжести болезни мы понимаем совокупный
показатель, который количественно характеризовал бы тяжесть течения заболевания в
целом за весь период пребывания ребенка в ОРИТ.
Выбор шкалы, которая может быть использована как основа для проведения
интегративно-динамической оценки, определяется возможностью использования шкалы
в реальных клинических условиях. Как мы уже отмечали, применение шкал, основанных
на учете клинических и лабораторных показателей, часто ограничено из-за недоступности
оценки всех используемых в шкале параметров. Поэтому, на наш взгляд, из всего многообразия шкал именно шкала NTISS является наиболее подходящей для решения поставленной задачи, поскольку может быть использована как для проспективной, так и для
ретроспективной оценки тяжести состояния, что важно при проведении многих научных
исследований, в том числе катамнестических.
Исходя из поставленной цели (разработать подход к интегративно-динамической
оценке тяжести течения болезни у новорожденных в ОРИТН вне зависимости от нозологической формы), мы, совместно с Жидковой О. Б. и Курзиной Е. А., обследовали 136
детей 1991 и 1994 гг. рождения (48 и 88 детей соответственно), находившихся в период
новорожденности в отделениях реанимации и интенсивной терапии.
Случайность выборки обеспечена включением в группу всех детей, находившихся на
лечении в стационаре за определенный календарный период. Все дети родились в родильных домах г. Санкт-Петербурга и были переведены в ОРИТН ДГБ № 1 в возрасте 0–14
суток жизни. На сроке гестации 28–-31 неделя родились 11,8 % детей; 32–34 недели —
16,9 % детей; 35–36 недель — 14,7 % детей; 37 и более недель — 56,6 % детей.
Глава 1. Общие вопросы неонатологии
83
В катамнезе дети обследованы в возрасте 8 и 11 лет. Данные о состоянии здоровья
детей получены в результате осмотра, обследования врачами-специалистами и анализа амбулаторных карт. Методы объективного обследования включали: педиатрический
осмотр (оценка особенностей физического развития и состояния основных функциональных систем, наличия пороков развития и стигм дизэмбриогенеза); ультразвуковую
диагностику (УЗИ органов брюшной полости и почек, ЭХОКГ, НСГ, УЗИ щитовидной
железы по показаниям); электрокардиографию; спирометрию и функцию внешнего дыхания; по показаниям — компьютерную томографию органов грудной клетки,
электроэнцефалографию, клинический и биохимический анализ крови, оценку параметров гемостаза, анализ на гормоны щитовидной железы. Проводилось обследование
врачами-специалистами: пульмонологом, аллергологом, невропатологом; кардиологом; по показаниям — гематологом, иммунологом, эндокринологом, гастроэнтерологом, нефрологом.
Статистическая обработка результатов проведена с помощью пакета компьютерных
программ SPSS 13.0. Использованы описательная статистика, непараметрические критерии, кластерный и дискриминантный анализ.
Оценка тяжести состояния детей в периоде новорожденности проводилась ретроспективно с использованием данных из историй болезни.
Оценка тяжести течения болезни получена как сумма всех посуточных оценок тяжести
состояния за весь период пребывания ребенка в ОРИТН.
Тяжесть состояния ребенка оценивалась посуточно по шкале NTISS с первых суток
жизни до момента перевода из ОРИТН в профильное отделение. В зависимости от оценки NTISS различают 4 класса тяжести состояния: I класс — менее 10 баллов; II класс —
10–19 баллов; III класс — 20–29 баллов; IV класс — 30 и более баллов.
Тяжесть состояния каждого ребенка за весь период наблюдения охарактеризована с
помощью следующих параметров:
• сумма всех оценок NTISS, составляющих более 9 баллов, за весь период наблюдения
(сумма NTISS > 10);
• сумма всех оценок NTISS, составляющих более 19 баллов, за весь период наблюдения
(сумма NTISS > 20);
• сумма всех оценок NTISS, составляющих более 29 баллов, за весь период наблюдения
(сумма NTISS > 30);
• максимальный балл NTISS (NTISS max).
Первые три параметра получены путем сложения посуточных оценок NTISS, превышающих 9, 19, 29 баллов соответственно. Общую тяжесть состояния ребенка за
весь период наблюдения характеризует параметр «сумма NTISS > 10» (сумма всех оценок NTISS, составляющих более 9 баллов, за весь период наблюдения). Оценка NTISS
более 9 баллов соответствует тяжести состояния, начиная со II класса и выше. Необходимость введения 2-го и 3-го параметров (сумма NTISS > 20 и сумма NTISS > 30)
обусловлена тем, что динамика оценки NTISS за весь период наблюдения может быть
различной при одинаковом общем суммарном балле. Параметры 2 и 3 являются уточняющими при делении детей на группы.
Максимальный балл по шкале NTISS характеризует максимальную отмеченную за
весь период наблюдения тяжесть состояния.
Пример оценки тяжести течения болезни у ребенка представлен на рисунке 31.
Ребенок С. Юра, диагноз: Недоношенность 30 нед., асфиксия в родах средней степени
тяжести на фоне хронической внутриутробной гипоксии, интранатальная пневмония,
поздний неонатальный сепсис, остеомиелит, НЭК 1-й ст. Ребенок получал лечение в
84
Современные аспекты организации неонатальной помощи
«ÓÂÊǽ/5*44¾½ÈÈ
$ÐÏÇÅÃÅÄÊÅ
«ÓÂÊǽ /5*44ÎËËÏ¿ÂÏÎÏ¿ÐÛÖ½Ü* ÇȽÎÎÐÏÜÃÂÎÏÅÎËÎÏËÜÊÅÜ
«ÓÂÊǽ /5*44ÎËËÏ¿ÂÏÎÏ¿ÐÛÖ½Ü ** ÇȽÎÎÐÏÜÃÂÎÏÅÎËÎÏËÜÊÅÜ
«ÓÂÊǽ /5*44ÎËËÏ¿ÂÏÎÏ¿ÐÛÖ½Ü*** ÇȽÎÎÐÏÜÃÂÎÏÅÎËÎÏËÜÊÅÜ
Рис. 31. Пример динамики посуточной оценки по шкале NTISS у больного Юры С.
стационаре в течение 42 дней, на ОРИТН с 1-го по 21-й с. ж. Проводилась ИВЛ с рождения в течение 11 дней и другая медикаментозная терапия.
Максимальная тяжесть состояния у этого ребенка была отмечена в 1-е с. ж. (22
балла). В данном случае оценки NTISS, соответствующие III классу тяжести, отмечались на 1-е и 3-е с. ж., II классу тяжести — на 2-е с. ж. и 4–19-е с. ж., I классу тяжести
— с 20-х с. ж. и далее. Оценки, соответствующие IV классу тяжести, не отмечены.
Таким образом, оценки NTISS, соответствующие классу тяжести выше I, отмечались
на 1–19-е с. ж., и их сумма составляет 282 балла. Эта сумма и является оценкой тяжести течения болезни у данного ребенка. Сумма всех оценок NTISS, соответствующих
классу тяжести выше II, составляет в данном случае 43 балла (за 1-е и 3-е с. ж.). Максимальный балл NTISS — 22 балла.
Подобные суммарные оценки были получены для каждого ребенка. Все дети разделены на группы по тяжести течения болезни в перинатальном периоде. Разделение на
группы проводилось по всем указанным параметрам NTISS с использованием кластерного анализа. Были сформированы 5 групп детей. В таблице 41 приведена характеристика
указанных параметров для каждой группы.
В качестве статистического метода, оценивающего правильность распределения детей
по группам по тяжести течения болезни, использован дискриминантный анализ. Получена математическая модель, описывающая группирование детей, по всем указанным параметрам NTISS. Общая работоспособность модели составляет 78 %. Это означает, что по
выработанным в результате анализа математическим правилам 78 % детей исходной выборки распределены по группам правильно. Наиболее значимыми (р < 0,01) для построения модели параметрами являются: «Сумма всех оценок NTISS выше I класса тяжести» и
«NTISSmax». Оставшиеся два параметра уточняют модель.
Таким образом, тяжесть течения болезни, оцененная в динамике за весь период наблюдения, возрастает от I к V группе. Полученные в результате анализа группы называются
«группами тяжести течения болезни в перинатальном периоде».
На рисунке 32 представлены примеры динамики посуточной оценки NTISS у детей
каждой из пяти групп.
85
Глава 1. Общие вопросы неонатологии
Таблица 41
Характеристика параметров NTISS в группах*
Группы
Параметры NTISS
(балл)
I, n = 24
II, n = 46
III, n = 32
IV, n = 17
V, n = 17
Сумма NTISS > 10
13 (0–20)
38 (24–50)
89 (57–119)
182,5 (123–247)
362 (277–630)
Сумма NTISS > 20
0 (0–16)
0 (0–22)
0 (0–46)
21 (0–152)
22 (0–178)
Сумма NTISS > 30
0
0
0
0
0 (0–33)
13 (7–20)
15 (12–21)
17 (13–28)
20,5 (14–25)
22,5 (16–33)
NTISS max
*Примечание. Распределение параметров NTISS не подчиняется нормальному закону. Указаны
значение медианы и интервал от 5 до 95 процентилей.
«ÓÂÊǽ /5*44¾½ÈÈ
* ÀÍÐÌ̽
** ÀÍÐÌ̽
*** ÀÍÐÌ̽
*7 ÀÍÐÌ̽
7ÀÍÐÌ̽
®ÐÏÇÅ ÃÅÄÊÅ Рис. 32. Динамика посуточной оценки NTISS для детей I–V групп
Клиническая характеристика групп представлена ниже.
I группа: дети, которым была необходима непродолжительная интенсивная терапия. Длительность пребывания в отделении реанимации составила 2–3 дня. Для 50 % детей продолжительность ИВЛ составила менее 12 часов, не нуждались в ИВЛ — 22 % детей I группы.
II группа: длительность пребывания в отделении реанимации в среднем составляла 5 дней
(максимально до 10 дней). Максимальный балл NTISS 20–21 балл отмечался однократно в день транспортировки у 5 % детей. Для 70 % детей длительность ИВЛ не превышала 48 часов.
III группа: длительность пребывания в отделении реанимации составила в среднем 7 дней (максимально до 12 дней). Для 80 % детей длительность ИВЛ составляла от 48 до 145 часов.
IV группа: длительность пребывания в отделении реанимации составила 15 дней (от 10
до 37 дней). Длительность ИВЛ в среднем составила 192 часа (8 дней), для 80 % детей
длительность ИВЛ находилась в интервале от 120 до 590 часов (от 5 до 24 дней).
V группа: длительность пребывания на отделении реанимации составила в среднем 33 дня
(от 15 до 47 дней). Более чем для 50 % детей длительность ИВЛ превысила 360 часов (15
дней). Максимальная длительность ИВЛ в этой группе составила 912 часов (38 дней).
86
Современные аспекты организации неонатальной помощи
ÊÂÁ
* ÀÍÐÌ̽
**ÀÍÐÌ̽
***ÀÍÐÌ̽
*7ÀÍÐÌ̽
7ÀÍÐÌ̽
uÊÂÁ
uÊÂÁ
uÊÂÁ
Рис. 33. Распределение детей по группе и сроку гестации
Зависимость тяжести течения болезни от срока гестации носит умеренный характер
(коэффициент корреляции Спирмена = –0,5; р = 0,001). На рисунке 33 представлено распределение детей по группе и сроку гестации.
Как видно из рисунка 33, все группы гетерогенны по сроку гестации. Это отражает тот
факт, что одинаковая тяжесть течения патологии отмечается у детей с различными сроками гестации. Но при преобладании в целом по выборке доношенных детей (57 %), доля
недоношенных увеличивается от I к IV и V группам в 3,4 раза. Это отражает то обстоятельство, что дети с тяжелым течением болезни среди недоношенных встречаются чаще.
Таким образом, предложенный метод оценки тяжести состояния за весь период наблюдения в ОРИТН является интегративно-динамической оценкой, которая отражает тяжесть
течения болезни в целом, что дает возможность выделения однородных по тяжести групп
больных.
Цыбулькин Э. К. и Иванеев М. Д. подчеркивают: важность оценки тяжести состояния
в ОРИТ определяется тем, что тяжесть состояния, но не сама нозологическая форма является важнейшим определяющим ближайший исход фактором. Именно оценка тяжести состояния позволяет дифференцировать больных по основному значимому качественному
признаку и формировать однородные по исходной тяжести состояния группы (классы),
что придает самому понятию тяжесть состояния конкретное смысловое значение (Иванеев М. Д. с соавт., 1993; Цыбулькин Э. К., Иванеев М. Д., 1994).
Однако тяжесть состояния, оцененная одномоментно, характеризует состояние больного
только в конкретный момент времени, именно в тот момент, когда эта оценка производится, даже если критерии, используемые для расчета, оцениваются за определенный временной
промежуток (1, 6, 12 или 24 часа). В то же время при одинаковой тяжести состояния, например
в момент поступления, или через определенное количество часов после поступления динамика болезни в целом может быть различной. Кроме того, максимальная оценка по шкале у
одного ребенка может быть в течение одного дня, а у другого в течение, например, 5 дней. В то
же время оценка динамики тяжести состояния за весь период наблюдения в ОРИТ дает возможность интегративно-динамической оценки тяжести заболевания в целом. Подобный под-
Глава 1. Общие вопросы неонатологии
87
ход позволил нам ретроспективно оценить тяжесть болезни у детей, находившихся в ОРИТ в
периоде новорожденности и выделить группы по тяжести течения болезни.
Оценка тяжести течения болезни в целом в неонатальном периоде также дает возможность учесть влияние на состояние здоровья в катамнезе комплекса факторов, ей сопутствующих: формирование деструктивных изменений, последействие экстремального
состояния, задержки скорости роста и дифференцировки тканей, нарушение процессов
формирования функциональных связей в организме, психоэмоциональная дезадаптация.
Таким образом, во-первых, предложенный метод оценки тяжести состояния новорожденного с помощью модифицированной шкалы NTISS за весь период наблюдения в ОРИТ
является интегративно-динамической оценкой, которая отражает тяжесть течения болезни
в целом. Во-вторых, принцип разделения детей на группы по тяжести течения заболевания может быть использован при проведении как проспективных, так и ретроспективных
катамнестических исследований, что мы (Жидкова О. Б., Иванов Д. О. с соавт., 2006–2010)
и сделали в дальнейшем, исходя из предпосылки, что вместе с развитием в неонатальной
практике реанимационных технологий, улучшением условий выхаживания и увеличением выживаемости детей, перенесших тяжелую перинатальную патологию, растет потребность в изучении особенностей развития и заболеваемости этих детей в последующем.
Влияние перинатальной патологии на развитие ребенка связано, с одной стороны, с
фактом наличия самой болезни: формирование заболеваний вследствие деструктивных изменений в органах и тканях, последействие пережитого экстремального состояния (постреанимационная болезнь). С другой стороны, влияние это обусловлено возрастом больного ребенка: задержка скорости роста и дифференцировки тканей, нарушение процессов
формирования функциональных связей в организме, психоэмоциональная дезадаптация
именно в неонатальном периоде имеют исключительное значение.
Вопросам, связанным с развитием детей и формированием патологии в катамнезе, посвящено множество работ и в России, и в мире. Особенно интенсивно изучаются проблемы формирования неврологических нарушений, патологии дыхательной системы, развития и заболеваемости недоношенных детей. Однако катамнестические исследования,
построенные на выделении отдельных нозологических форм, или патологии отдельных
систем органов, или определенного срока гестации, или последствий применения того
или иного метода лечения, позволяя решить отдельные задачи, не позволяют выявить общие закономерности формирования состояния здоровья детей.
На наш взгляд, для выявления такого рода закономерностей необходимо использование подходов, позволяющих интегративно оценить влияние всего комплекса факторов,
сопутствующих наличию перинатальной патологии. В качестве подобной обобщающей
характеристики может быть использована тяжесть течения болезни. Тяжесть течения
болезни является критерием, позволяющим объединить детей по одному качественному
признаку, независимо от формы патологии. По мере увеличения тяжести болезни возрастает влияние на ребенка всего комплекса факторов, ей сопутствующих.
Рассмотрение взаимосвязи тяжести течения болезни в неонатальном периоде и состояния здоровья в катамнезе, по нашему мнению, позволит выявить закономерности, которые
могут служить основой для прогноза развития и заболеваемости детей.
Для оценки тяжести течения болезни в неонатальном периоде использована
интегративно-динамическая оценка тяжести течения болезни. Оценка проводилась ретроспективно с использованием данных из историй болезни новорожденных. Интегративная
оценка тяжести болезни получена как сумма всех посуточных оценок тяжести состояния
в динамике болезни. Посуточная оценка тяжести состояния проводилась по шкале NTISS.
Подробнее разделение на группы по тяжести течения болезни в неонатальном периоде и
88
Современные аспекты организации неонатальной помощи
клиническая характеристика групп представлена нами выше. Поскольку выборка формировалась как сплошная, представлен весь спектр патологии, характерный для перинатального отделения III уровня, включая хирургическую патологию.
Как мы уже указывали, по тяжести течения болезни дети были разделены на 5 групп
(см. табл. 41). Тяжесть течения болезни возрастает от I к V группе. Характеристика состояния здоровья детей в катамнезе произведена по 30 качественным и количественным параметрам с ориентацией на возможно более полное описание состояния здоровья ребенка.
На серии рисунков 34–39 представлена характеристика параметров состояния здоровья в
зависимости от группы.
Кратко характеризуя особенности формирования патологии в катамнезе, можно отметить
следующее. Как видно из представленных рисунков, для целого ряда параметров, характеризующих физическое развитие, наличие аномалий развития, формирование хронических заболеваний и функциональных нарушений, а также по количественным характеристикам состояния здоровья, уровню инвалидизации и смертности отмечаются различия между группами.
Однако ни один из 30 параметров, характеризующих состояние здоровья ребенка, взятый
отдельно от остальных, не определяет полностью связь между тяжестью течения заболевания
в неонатальном периоде и состоянием здоровья детей в катамнезе. Ни по одному отдельно
взятому параметру не установлено достоверных различий между всеми 5 группами (использованы критерий Крускала–Уоллиса и двусторонний вариант точного критерия Фишера).
Поэтому для дальнейшего анализа связи тяжести течения болезни в неонатальном периоде и состояния здоровья детей использовалась обобщенная характеристика состояния
здоровья в катамнезе. Для выявления указанной взаимосвязи использован дискриминантный анализ. Дискриминантный анализ — метод многомерной статистики, позволяющий отнести объект с определенным набором признаков к одному из известных классов. В данном
случае в качестве набора признаков выступают все 30 параметров, характеризующих состояние здоровья в катамнезе. В качестве классов выступают номера групп тяжести течения
болезни в неонатальном периоде. Методом дискриминантного анализа получена математическая модель, на основании которой с определенной долей вероятности прогнозировалась
принадлежность детей к группе по тяжести течения болезни на основе анализа признаков,
характеризующих состояние здоровья в катамнезе. При сравнении фактической (по тяжести
течения болезни в неонатальном периоде) и спрогнозированной (по параметрам состояния
здоровья в катамнезе) принадлежности к группе доля правильно спрогнозированных результатов составляет 90,1 % (по группам от 85 до 100 %).
* ÀÍÐÌ̽ ©ÐÃÎÇËÆ ÌËÈ
¡ÅÎÀ½ÍÉËÊÅÔÊË ** ÀÍÐÌ̽
***ÀÍÐÌ̽
£ÂÊÎÇÅÆ ÌËÈ
­ÂÄÇË ÁÅÎÀ½ÍÉËÊÅÔÊË *7 ÀÍÐÌ̽
7 ÀÍÐÌ̽ ½ÍÉËÊÅÔÊË «ÓÂÊǽ ÊÂÇËÍÍÂÇÏʽ Рис. 34. Распределение по полу и гармоничности развития в зависимости от группы
* ÀÍÐÌ̽ ** ÀÍÐÌ̽
©ÐÃÎÇËÆ ÌËÈ
©ÐÃÎÇËÆ ÌËÈ
¡ÅÎÀ½ÍÉËÊÅÔÊË ¡ÅÎÀ½ÍÉËÊÅÔÊËÂ
Глава 1. Общие
вопросы неонатологии
***ÀÍÐÌ̽
*7 ÀÍÐÌ̽
£ÂÊÎÇÅÆ ÌËÈ
£ÂÊÎÇÅÆ ÌËÈ
­ÂÄÇË
ÁÅÎÀ½ÍÉËÊÅÔÊË ­ÂÄÇË ÁÅÎÀ½ÍÉËÊÅÔÊË 7 ÀÍÐÌ̽ ½ÍÉËÊÅÔÊË ½ÍÉËÊÅÔÊË «ÓÂÊǽ
ÊÂÇËÍÍÂÇÏʽ «ÓÂÊǽ ÊÂÇËÍÍÂÇÏʽ 89
* ÀÍÐÌ̽
** ÀÍÐÌ̽
***ÀÍÐÌ̽
*7 ÀÍÐÌ̽
* ÀÍÐÌ̽
** ÀÍÐÌ̽
***ÀÍÐÌ̽
*7 ÀÍÐÌ̽
®ÏÅÀÉØ Å¾ËÈÂÂ
®ÂÍÁÂÔÊËÎËÎÐÁÅÎÏ½Ü ÎÅÎÏÂɽ
®ÏÅÀÉØ Å¾ËÈÂÂ
®ÂÍÁÂÔÊËÎËÎÐÁÅÎÏ½Ü ÎÅÎÏÂɽ
¡ØÒ½ÏÂÈÙÊ½Ü ÎÅÎÏÂɽ
¬ÅÖ¿½ÍÅÏÂÈÙÊ½Ü ÎÅÎÏÂɽ
¬ÅÖ¿½ÍÅÏÂÈÙÊ½Ü ÎÅÎÏÂɽ
¡ØÒ½ÏÂÈÙÊ½Ü ÎÅÎÏÂɽ
ªÂͿʽÜÎÅÎÏÂɽ
«ÍÀ½ÊØ ÔпÎÏ¿
ªÂͿʽÜÎÅÎÏÂɽ
«ÍÀ½ÊØ ÔпÎÏ¿
7 ÀÍÐÌ̽
7 ÀÍÐÌ̽
©ËÔ¿ØÁÂÈÅÏÂÈÙʽÜ
©ËÔ¿ØÁÂÈÅÏÂÈÙʽÜ
ÎÅÎÏÂɽ
ÎÅÎÏÂɽ
§ËÎÏÊË ÉØÕÂÔʽÜ
§ËÎÏÊË ÉØÕÂÔʽÜ
ÎÅÎÏÂɽ
ÎÅÎÏÂɽ
Рис. 35. Структурные аномалии развития в зависимости от группы
* ÀÍÐÌ̽ ** ÀÍÐÌ̽
***ÀÍÐÌ̽
* ÀÍÐÌ̽ ** ÀÍÐÌ̽
***ÀÍÐÌ̽
§ËÎÏÊËÉØÕÂÔÊ½Ü ÎÅÎÏÂɽ
§ËÎÏÊËÉØÕÂÔÊ½Ü ÎÅÎÏÂɽ
©ËÔ¿ØÁÂÈÅÏÂÈÙÊ½Ü ÎÅÎÏÂɽ
©ËÔ¿ØÁÂÈÅÏÂÈÙÊ½Ü ÎÅÎÏÂɽ
¡ØÒ½ÏÂÈÙÊ½Ü ÎÅÎÏÂɽ ÒÍ̽ÏËÈËÀÅÜ ÈÂÀÇÅÒ
¡ØÒ½ÏÂÈÙÊ½Ü ÎÅÎÏÂɽ ÒÍ̽ÏËÈËÀÅÜ ÈÂÀÇÅÒ
ÈÈÂÍÀÅÔÂÎÇ½Ü ÎÅÎÏÂɽ
ÈÈÂÍÀÅÔÂÎÇ½Ü ÎÅÎÏÂɽ
*7 ÀÍÐÌ̽
7 ÀÍÐÌ̽
*7 ÀÍÐÌ̽
7 ÀÍÐÌ̽
®ÂÍÁÂÔÊËÎËÎÐÁÅÎϽÜÎÅÎÏÂɽ
®ÂÍÁÂÔÊËÎËÎÐÁÅÎϽÜÎÅÎÏÂɽ
¬ÅÖ¿½ÍÅÏÂÈÙÊ½Ü ÎÅÎÏÂɽ
¬ÅÖ¿½ÍÅÏÂÈÙÊ½Ü ÎÅÎÏÂɽ
¡ØÒ½ÏÂÈÙÊ½Ü ÎÅÎÏÂɽ ÒÍ̽ÏËÈËÀÅÜ ¡ØÒ½ÏÂÈÙÊ½Ü ÎÅÎÏÂɽ ÒÍ̽ÏËÈËÀÅÜ ºÊÁËÇÍÅÊË̽ÏÅÅ ºÊÁËÇÍÅÊË̽ÏÅÅ Рис. 36. Хронические заболевания и функциональные нарушения в зависимости от группы
Наибольшую информационную значимость для построения модели ( > 90 %, p < 0,1)
имеют 16 из 30 параметров: наличие структурных аномалий сердца, наличие функциональных нарушений МВС, наличие структурных аномалий ЖКТ, наличие функциональных нарушений ЖКТ, наличие нарушений слуха, наличие врожденных аномалий ЦНС, наличие задержки психического развития, наличие эндокринопатий, наличие хронических
заболеваний ВДП, принадлежность ребенка к группе ЧДБД, гармоничность физического
развития, наличие 5 и более стигм, количество систем со структурными аномалиями, количество хронических заболеваний, количество органных систем с имеющимися хроническими заболеваниями, количество заболеваний-исходов перинатальной патологии.
Остальные 14 из 30 параметров являются менее значимыми. Однако при исключении параметра, даже имеющего относительно низкую для построения модели значимость, информативность модели снижается. Увеличение точности прогнозирования результата по мере увеличения числа включаемых в дискриминантную модель
параметров, отражающих особенности состояния здоровья ребенка, свидетельствует
о значимом влиянии не только совокупности этих факторов, но и синергического эф-
90
Современные аспекты организации неонатальной помощи
* ÀÍÐÌ̽ ** ÀÍÐÌ̽
***ÀÍÐÌ̽
*7 ÀÍÐÌ̽
7 ÀÍÐÌ̽ ªÂÍ¿Ê½Ü ÎÅÎÏÂɽËÍÀ½ÊÅÔÂÎÇÅ Ľ¾ËÈ¿½ÊÅÜ
ªÂÍ¿Ê½Ü ÎÅÎÏÂɽÑÐÊÇÓÅËʽÈÙÊØ ʽÍÐÕÂÊÅÜ
¤ÍÅÏÂÈÙÊØÆ ½ ʽÈÅĽÏËÍ ®ÈÐÒË¿ËÆ ½*7
ʽÈÅĽÏËÍ
* ÀÍÐÌ̽ ** ÀÍÐÌ̽
***ÀÍÐÌ̽
ÀÍÐÌ̽ 7 ÀÍÐÌ̽ ¤½ÁÂÍÃǽ ÌÎÅÒÅÔÂÎÇËÀË Í½Ä¿ÅÏÅÜ ´½ÎÏËÅÁÈÅÏÂÈÙÊ˾ËÈÂÛÖÅÂÁÂÏÅ ªÂÍ¿Ê½Ü ÎÅÎÏÂɽËÍÀ½ÊÅÔÂÎÇÅ Ľ¾ËÈ¿½ÊÅÜ
ªÂÍ¿Ê½Ü ÎÅÎÏÂɽÑÐÊÇÓÅËʽÈÙÊØ ʽÍÐÕÂÊÅÜ
¡ËÈÜ ÁÂÏÂÆ ÅÉÂÛÖÅÒ Ä½¾ËÈ¿½ÊÅÜÅÎÒËÁØ ÌÂÍÅʽϽÈÙÊËÆ Ì½ÏËÈËÀÅÅ
¤ÍÅÏÂÈÙÊØÆ ½ ʽÈÅĽÏËÍ ®ÈÐÒË¿ËÆ ½Ê½ÈÅĽÏËÍ ¡ËÈÜ ÐÉÂÍÕÅÒ ÁÂÏÂÆ ¤½ÁÂÍÃǽ ÌÎÅÒÅÔÂÎÇËÀË Í½Ä¿ÅÏÅÜ ´½ÎÏËÅÁÈÅÏÂÈÙÊ˾ËÈÂÛÖÅÂÁÂÏÅ ¡ËÈÜ ÁÂÏÂÆ ÅÉÂÛÖÅÒ Ä½¾ËÈ¿½ÊÅÜÅÎÒËÁØ ÌÂÍÅʽϽÈÙÊËÆ Ì½ÏËÈËÀÅÅ
¡ËÈÜ ÐÉÂÍÕÅÒ ÁÂÏÂÆ Рис. 37. Хронические заболевания и функциональные нарушения в зависимости от группы
(продолжение)
* ÀÍÐÌ̽ ** ÀÍÐÌ̽
Ü ÀÍÐÌ̽ ÄÁËÍË¿ÙÜ
***ÀÍÐÌ̽
Ü ÀÍÐÌ̽ ÄÁËÍË¿ÙÜ
*7 ÀÍÐÌ̽
7 ÀÍÐÌ̽
Ü ÀÍÐÌ̽ ÄÁËÍË¿ÙÜ Ü ÀÍÐÌ̽ ÄÁËÍË¿ÙÜ
Ü ÀÍÐÌ̽ ÄÁËÍË¿ÙÜ * ÀÍÐÌ̽ ** ÀÍÐÌ̽
***ÀÍÐÌ̽
*7 ÀÍÐÌ̽
7 ÀÍÐÌ̽
Рис. 38. Распределение по группам здоровья в зависимости от группы
Ü ÀÍÐÌ̽ ÄÁËÍË¿ÙÜ
Ü ÀÍÐÌ̽ ÄÁËÍË¿ÙÜ
Ü ÀÍÐÌ̽ ÄÁËÍË¿ÙÜ Ü ÀÍÐÌ̽ ÄÁËÍË¿ÙÜ
Üтесная
ÀÍÐÌ̽ ÄÁËÍË¿ÙÜ
фекта их взаимосвязи.
Таким образом,
связь устанавливается
между тяжестью
течения болезни в неонатальном периоде и здоровьем ребенка в целом, а не в плане
какой-либо отдельной составляющей.
Совокупность указанных параметров и их взаимосвязь отражает уникальную характеристику индивидуальной конституции и реактивности, которая определяет особенности течения патологии в неонатальном и последующих периодах жизни. Чем более полно
охарактеризовано состояние здоровья ребенка, тем лучше выявляется связь с тяжестью
течения болезни в неонатальном периоде. В данной работе использованы параметры состояния здоровья, которые могут быть оценены при рутинной клинической работе.
Взаимосвязь между наличием структурных аномалий, течением патологии перинатального периода и формированием в последующем хронических заболеваний можно
проиллюстрировать следующим образом (рис. 40).
Из рисунка видно, что наличие структурных аномалий по крайней мере одной системы
одинаково часто встречается во всех группах. По мере увеличения количества изменен-
91
Глава 1. Общие вопросы неонатологии
* ÀÍÐÌ̽ ** ÀÍÐÌ̽
***ÀÍÐÌ̽
*7 ÀÍÐÌ̽
7 ÀÍÐÌ̽
§ËÈÅÔÂÎÏ¿Ë ÒÍËÊÅÔÂÎÇÅÒ Ä½¾ËÈ¿½ÊÅÆ §ËÈÅÔÂÎÏ¿Ë ÎÅÎÏÂÉ
ÎÒÍËÊÅÔÂÎÇÅÉŠĽ¾ËÈ¿½ÊÅÜÉÅ
§ËÈÅÔÂÎÏ¿Ë ÎÅÎÏÂÉ ÎËÎÏÍÐÇÏÐÍÊØÉÅ ½ÊËɽÈÅÜÉÅ
Рис. 39. Количественные характеристики состояния здоровья в зависимости от группы
(указаны значения медианы)
* ÀÍÐÌ̽ ** ÀÍÐÌ̽
***ÀÍÐÌ̽
*7 ÀÍÐÌ̽
7 ÀÍÐÌ̽
žËÈÂÂÒÍËÊÅÔÂÎÇË Ľ¾ËÈ¿½ÊÅ žËÈÂÂÒÍËÊÅÔÂÎÇÅÒĽ¾ËÈ¿½ÊÅÆ Å¾ËÈÂÂÎÅÎÏÂÉ ÎËÎÏÍÐÇÏÐÍÊØÉÅ ½ÊËɽÈÅÜÉŠžËÈÂÂÎÅÎÏÂÉ ÎËÎÏÍÐÇÏÐÍÊØÉÅ ½ÊËɽÈÅÜÉÅ Рис. 40. Структурные аномалии и хронические заболевания в зависимости от группы
ных систем появляются различия между группами. Такая же закономерность наблюдается
для наличия хронических заболеваний. Так, доля детей, имеющих структурные аномалии
трех и более систем и четыре и более хронических заболевания, возрастает от I к V группе
в 4 раза (от 20 до 80 %), то есть с увеличением количества систем со структурными аномалиями (множественность изменений) возрастает тяжесть течения перинатальной патологии и количество хронических заболеваний в последующем.
Таким образом, врожденные функциональные и морфологические особенности, течение
патологии перинатального периода и формирование в последующем хронических заболеваний являются разными гранями одного целого и должны рассматриваться в комплексе.
92
Современные аспекты организации неонатальной помощи
Представление о том, что возникновение, развитие, характер и течение болезней на
протяжении жизни определяются особенностями конституции и реактивности, является в
медицине общепризнанным. Особенности конституции и реактивности определяют диапазон адаптивных реакций и, как следствие, характер течения болезней на протяжении
всей жизни, в т. ч. в неонатальном периоде, наряду с течением беременности и родов, своевременностью и правильностью оказания медицинской помощи. В свою очередь, факторы, явившиеся следствием перенесения перинатальной патологии, оказывают влияние на
конституциональные особенности и формирование заболеваний в последующем. Таким
образом, здоровье ребенка в катамнезе является результирующей.
В наших представлениях мы опираемся на определение конституции, предложенное Сиротининым Н. Н. (1966), в котором «…понятие конституции характеризует совокупность функциональных и морфологических особенностей организма, определяющую своеобразие его реактивности и сложившуюся на основе наследственных и
приобретенных свойств».
Существование прочных причинно-следственных связей между индивидуально детерминированными особенностями жизнедеятельности организма и последствиями перенесенного организмом критического состояния на конкретной клинической модели было
впервые в России показано в работе Ерюхина И. А. и Шляпникова С. А. (1997). В качестве
модели выбрана тяжелая сочетанная травма. Согласно концепции авторов «выход из критического состояния сопровождается неизбежными нарушениями в отдельных звеньях
глубинной функциональной интеграции. Эти нарушения проявляются в различных формах последействия перенесенного критического состояния на разных этапах последующего жизненного цикла. Именно это следовое воздействие несет в себе черты исходных,
так сказать, докатастрофических индивидуальных особенностей метаболизма и в целом
жизнедеятельности организма». Представленные положения были положены в основу понятия об экстремальном состоянии организма. Характер течения посттравматической болезни, развитие тяжелых осложнений (респираторный дистресс-синдром взрослого типа,
синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания, синдром системного воспалительного ответа, сепсис), отдаленное последействие пережитого экстремального состояния рассматриваются как детерминированные индивидуальной хронобиологической
программой. В свою очередь, следствием функциональной дезинтеграции является изменение индивидуальной хронобиологической программы.
На наш взгляд, любое критическое состояние может быть рассмотрено с указанных
позиций. Изучение критических состояний с позиций функциональной дезинтеграции,
взаимосвязи особенностей развития самого критического состояния и его последействия
с индивидуально детерминированными особенностями организма (особенностями конституции и реактивности), состояния здоровья в катамнезе как результирующей этих взаимосвязанных факторов открывает широкие прогностические возможности.
Методологическим подходом, позволяющим рассматривать организм, его поведение
в условиях критического состояния и развитие последействия на всех этапах жизни как
единое целое, является рассмотрение организма как сложной живой динамической системы. Такой подход позволяет применять целый ряд положений синергетики для описания
поведения организма как сложной динамической системы в условиях болезни и после нее
(Хакен Г., 1985–2005; Князева Е. Н., Курдюмов С. П., 2005).
С позиций синергетики развитие болезни можно рассматривать как состояние потери устойчивости системы, а критические состояния как состояния максимальной
неустойчивости, на грани существования системы. Примером подобной ситуации в
неонатальном периоде можно считать, например, сепсис новорожденных или развитие
Глава 1. Общие вопросы неонатологии
93
синдрома системного воспалительного ответа (ССВО) неинфекционного генеза при
тяжелой асфиксии.
В ряде работ по теории сложных динамических систем одного из основоположников
синергетики Хакена Г. рассмотрены закономерности поведения сложных систем при потере устойчивости. Поведение любой сложной динамической системы в условиях потери
устойчивости подчиняется ряду закономерностей и описывается рядом параметров: параметры порядка, принцип подчинения, принцип круговой причинности. Примером поведения
сложной системы обычно служит поведение жидкости при нагреве или образование волн в
океане. При постепенном повышении температуры жидкости начинаются колебания компонентов системы, отличные от состояния устойчивости. При этом какие-то колебания затухают, какие-то нарастают. Амплитуды нарастающих конфигураций — параметры порядка,
описывающие макроскопический порядок, или макроскопическую структуру системы.
Параметры порядка имеют следующие характеристики: параметров порядка всегда
меньше, чем компонентов системы. Поведение системы в целом, в том числе устойчивых компонентов, полностью определяется параметрами порядка согласно принципу
подчинения. Принцип подчинения резко сокращает число степеней свободы системы.
При изменении параметра порядка система становится неустойчивой. Таким образом,
поведение сложных систем может быть описано и понято в терминах параметров порядка. В то же время отпадает необходимость рассматривать действия или поведение
отдельных частей, поскольку открывается возможность описания поведения всей системы в целом с помощью параметров порядка. Принцип подчинения приводит к сильному
сжатию информации.
С другой стороны, компоненты системы, в свою очередь, определяют действие параметров порядка. Это явление получило название круговой причинности. Отдельные компоненты системы определяют или даже порождают параметры порядка. От изначальных характеристик (до потери устойчивости) компонентов системы зависят параметры порядка,
от последних, в свою очередь, поведение компонентов системы при потере устойчивости
и изменение структуры системы и ее компонентов вследствие потери устойчивости. Так
как отдельные компоненты системы определяют или даже порождают параметры порядка, которые, в свою очередь, подчиняют себе компоненты системы, последние определяют эволюцию параметров порядка кооперативно, создается своего рода консенсус между
компонентами.
Параметры порядка обладают еще одной особенностью: их релаксация во времени
происходит медленнее, чем подчиненных им компонентов системы, и восстановление
устойчивости всей системы происходит медленнее, чем отдельных ее компонентов.
Из описанных положений именно тяжесть течения болезни удовлетворяет характеристикам параметра порядка. Степень тяжести есть степень потери устойчивости системы,
мера функциональной дезинтеграции. Степень органной недостаточности отдельных
органных систем может детерминировать общую тяжесть состояния, но состояние всех
систем организма определяется общей тяжестью болезни в силу феномена взаимного отягощения (Ерюхин И. А., Шляпников С. А., 1997). Развитие болезни может быть описано
через тяжесть ее течения. На принципе сжатия информации и получения одной интегративной оценки построены все шкалы оценки тяжести состояния (Миронов П. И., 2006).
Выздоровление от болезни всегда происходит отсрочено по отношению к восстановлению
функций отдельных систем.
Как показано нами, тяжесть течения болезни детерминируется изначальными структурными особенностями организма. Степень тяжести болезни возрастает по мере увеличения количества структурных аномалий. С другой стороны, врожденные функ-
94
Современные аспекты организации неонатальной помощи
циональные и морфологические особенности детерминируют состояние здоровья на
протяжении жизни. В свою очередь, тяжесть как мера функциональной дезинтеграции
определяет степень структурных изменений компонентов системы и функциональных
связей между ними после болезни.
Таким образом, врожденные функциональные и морфологические особенности, течение патологии перинатального периода и формирование патологии в катамнезе являются
взаимосвязанными процессами. В силу этой взаимосвязи тяжесть течения болезни может
быть рассмотрена как своего рода «лакмусовая бумажка», маркер конституциональных
особенностей ребенка и прогностический признак формирования в последующем заболеваний, обусловленных и этими особенностями, и перенесенной болезнью, как в плане формирования деструктивных изменений, так и с точки зрения постреанимационной
болезни. Причем тяжесть течения болезни соотносится именно с состоянием здоровья
ребенка в целом, со всей совокупностью взаимосвязанных факторов. Можно также сказать, что степень функциональной дезинтеграции в неонатальном периоде соотносится со
степенью функциональной дезинтеграции в катамнезе.
У новорожденных дополнительно существует еще одна сторона проблемы — болезнь
попадает на период максимально активного развития, формирования функциональных
связей системы. По мере увеличения тяжести болезни увеличивается задержка скорости
роста, дезинтеграция функциональных связей, психоэмоциональная дезадаптация (длительность отрыва от матери, объем полученной ребенком негативной информации).
С нашей точки зрения, оценка влияния конституциональных особенностей и особенностей реактивности ребенка как факторов, определяющих диапазон адаптивных реакций, является одной из самых перспективных для поиска путей совершенствования оказания реанимационной помощи, выхаживания, реабилитации и абилитации новорожденных детей, а
также прогнозирования ближайших и отдаленных исходов перинатальной патологии.
Выявленная взаимосвязь между характером течения патологии периода новорожденности и индивидуальными особенностями конституции и реактивности имеет двойное
практическое значение. С одной стороны, данная закономерность позволит прогнозировать тяжесть и длительность течения перинатальной патологии. С другой — наличие
тяжелого течения перинатальной патологии должно ориентировать врача на углубленное обследование ребенка с целью выявления множественных микро- и макроаномалий
развития, диспансеризации этих детей и их реабилитации.
Не является исключением и транспортировка неонатальных реанимационных и интенсивных больных. Создается впечатление, что чем с большими отклонениями от действующих стандартов она выполнена, тем более увеличивается не только смертность, но и заболеваемость, а самое главное — последующая инвалидизация больных. Подтверждением
этого положения может служить большое количество рандомизированных исследований
за рубежом, выполненных начиная с 1985 года. В результатах этих исследований показано,
что если женщина рожает в центрах 3-го уровня помощи, то есть новорожденный не транспортируется на значительные расстояния, то смертность, особенно детей с экстремально
низкой массой тела при рождении, снижается в несколько раз. Хотя следует отметить, что
в обзорных работах (von Loewenich V. C. H. et al., 1996; Truffert P. et al., 1998; Field D. et
al., 1999), посвященных данному вопросу, указывается на значительное расхождение результатов в разных странах мира. Кроме того, авторы указывают, что оценка воздействия
транспортировки на последующее «качество жизни» больных затруднена из-за отсутствия
длительных катамнестических исследований.
В связи с вышеописанными проблемами в Европе возникла необходимость анализа
опыта по транспортировке больных, которая реализовалась в проекте EUROPET.
Глава 1. Общие вопросы неонатологии
ПРОЕКТ EUROPET
95
Идея этого проекта возникла на конференции, посвященной регионализации неонатальной
помощи. Конференция проходила в Париже в ноябре 1994 года. Один из докладов о том, как в
Нидерландах организовано обслуживание глубоконедоношенных детей, продемонстрировал
французским акушерам и гинекологам отличную от их организацию такой работы.
Работа по осуществлению плана проекта была начата и проводилась группой акушеров, педиатров и эпидемиологов, входящих в Европейскую ассоциацию перинатальной
медицины (EAPM).
В эту ассоциацию входят специалисты многих специальностей. В начале создания интересы этой организации касались только Европы. Затем ассоциация нашла финансовую
поддержку от Генерального директората исследований (DG 12) Европейского союза в рамках программы BOIMED II.
Данный проект обеспечивает анализ накопленного опыта работы, финансирует, планирует и объединяет различные группы исследователей для улучшения службы неонатальной транспортировки.
Информация исследований по странам вносится в общую базу данных для обобщения
и интерпретации результатов. Проекты для совместной работы также разрабатываются для
регулирования стандартов оказания помощи и процедур на территории европейских стран.
Рабочие группы по транспорту.
В 1988 году в Швеции была создана Исследовательская группа по неонатальному
транспорту, целью работы которой являлось обеспечение безопасности транспортировки
для ребенка, медицинского персонала и технического персонала, ответственного за транспортное средство. В задачи данной группы входила исследовательская работа, разработка
технических и организационных стандартов, используемых для транспортировки больных, в различных транспортных системах.
В 1992 году была сформирована исследовательская группа Европейской ассоциации перинатальной медицины (EAPM), которая преследовала в основном такие же задачи. Она анализировала транспорт беременных женщин и новорожденных, а также разрабатывала требования к управлению и организации перинатального транспорта и обеспечивала стандартизацию
оборудования на транспортных средствах, используемых для транспортировки.
Стандартизация работы для обеспечения безопасности: по просьбе групп, названных
выше, Европейский комитет стандартизации (CEN) согласился на формирование группы
по стандартизации транспортировки инкубаторов (CEN/TC 239/WG4). В течение 1997–
1998 гг. группа CEN/TC 239/WG4 интенсивно работала над формированием стандартных
документов по транспортировке инкубаторов.
В связи с этим нужно отметить, что в России, как и в мире, не существует единых
подходов к организации «уровней» помощи и транспортировке новорожденных, а также
показаний к самой транспортировке.
Конечно, трудно учесть вклад транспортировки в показатели смертности, особенно в
России. Но как пример приводим статистические показатели двух крупных регионов России (Республики Коми и Новгородской области), имеющих и не имеющих перинатальных
центров, то есть значительно отличающихся этапом транспортировки больных новорожденных (табл. 42, 43).
Мы не будем утомлять читателя сравнением статистических показателей. Хотим обратить внимание только на один факт: показатели ранней неонатальной смертности в Новгородской области, судя по 2002 году, остаются в 2 раза выше, чем в Коми. Хотя авторы
осознают, что данные различия могут быть обусловлены целым рядом причин (материальными вложениями в отрасль, наличием оборудования, коек, персонала и т. д.).
96
Современные аспекты организации неонатальной помощи
Примером организации перинатального центра и влияния его создания на показатели летальности в нашей стране может служить Республика Коми. В ней после организации двух
перинатальных центров в 1998 году летальность значительно снизилась (табл. 42).
Необходимо отметить, что существенная разница показателей летальности в различных
регионах одной и той же страны характерна не только для России (рис. 41).
Но чаще всего при анализе полученных данных наши зарубежные коллеги акцентируют внимание не только и не столько на том, что младенческую смертность более чем
на 50 % определяется смертность глубоконедоношенных детей (рис. 42), но на причинах
рождения детей в тяжелом состоянии. Подробные таблицы по анализу этих причин представлены в приложении 7.
Что касается смертности глубоконедоношенных детей, то в обзорной работе, посвященной этой проблеме в США Kilpatrick S. et al., (2002), приводят, по нашему мнению, достаточно интересные результаты. Они проанализировали истории болезни 118 448 глубоконедоношенных детей (с массой тела при рождении от 500 до 1500 г), находившихся на лечении
в 362 отделениях реанимации и интенсивной терапии новорожденных различных городов
США в период с 1991 по 1999 гг. Данные их анализа представлены в таблице 44.
В отличие от России в большинстве стран Западной Европы и Северной Америки существует достаточно четкое разделение неонатальных отделений на три уровня по объему оказываемой помощи и две модели Службы срочного неонатального
транспорта (ССНТ). Впервые данная концепция зародилась в 1976 году в США для
максимально эффективного использования средств, ресурсов, оборудования, использующихся в перинатальной медицине (Committee on Perinatal Health, 1976).
Предполагается, что такое разделение позволит решить 4 задачи. Во-первых, позволяет сравнивать эффективность работы и финансовые затраты отделений, относящихся к одному и тому же уровню. Во-вторых, позволяет разделить беременных
«высокого риска» на группы. В-третьих, позволяет страховым компаниям разрабаТаблица 42
Младенческая смертность в Республике Коми и ее структура (данные Мурашко М. А.,
Лыюровой Т. М., Комлева О. В., Кораблева А. В., Ратушняк Г. Б., 2003)
Годы /показатель
1994
Родилось живыми (тыс.)
11894 11171 10859 10381 10816 9762
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
9753 10344 11215
Из них недоношенных, %
6,6
6,5
6,2
6,9
6,7
7,0
5,9
5,6
5,0
Умерли: 0–6 сут.
99
118
68
71
67
49
42
36
28
7–28 сут.
60
84
51
39
41
46
37
18
32
0–28 сут.
159
202
121
110
105
95
79
54
60
29 сут. — 1 год
93
79
60
58
69
62
46
40
60
0 сут. — 1год
254
280
182
168
177
157
125
94
120
Перинатальная смертность (‰)
17,0
18,6
15,3
14,8
11,9
11,0
10,5
8,8
6,2
Ранняя неонат. смертность (‰)
8,3
10,6
6,3
6,8
6,8
5,0
4,3
3,5
2,5
Позд. неонат. смертность (‰)
5,1
7,5
4,7
3,8
4,0
4,7
3,8
1,7
2,9
Неонатальная смертность (‰)
13,4
18,1
11,1
10,6
10,8
9,7
8,1
5,2
5,4
Постнеонат. смертность (‰)
8,1
7,2
5,7
5,6
6,4
6,4
4,8
3,9
5,4
Младенч. смертность (‰)
21,3
25,2
16,8
16,7
16,4
16,1
12,8
9,1
10,7
Примечание. Данные по 2003–2009 гг. см. в главе 7.
97
Глава 1. Общие вопросы неонатологии
Таблица 43
Основные качественные показатели работы неонатальной службы Новгородской области
Показатель
2002
2001
2000
Родилось живыми (тыс.)
6221
5796
5365
Из них недоношенных
Умерло до 1 года
Показатель младенческой смертности
Умерло до года недоношенных
Умерло от 0 до 28 сут.
из них недоношенных
Показатель неонатальной смертности
Умерло от 0 до 7 сут.
321 (5,2 %) 319 (5,5 %) 293 (5,5 %)
76
73
75
12,2‰
12,6‰
14‰
34 (44,7 %) 28 (38,9 %) 38 (50,7 %)
44
40
45
28 (63,6 %) 21 (53,8 %) 13 (28,9 %)
7,07‰
6,8‰
9,3‰
34
31
32
22 (64,7 %)
18 (60 %)
–
Показатель ранней неонатальной смертности
5,46‰
5,2‰
6,3‰
Удельный вес неонатальной смертности в структуре
младенческой
57,9 %
54,2 %
60 %
из них недоношенных
Рис. 41. Младенческая смертность в США (различные штаты) в 2002–2004 гг. (Mathews T. J.
et al., 2007)
тывать стандарты страховок. В-четвертых, позволяет разрабатывать стандарты оказания помощи детям соответственно уровню.
Отмечают (Committee on Fetus and Newborn, 2004), что на родине данной концепции,
в США, несмотря на увеличивающееся количество больных детей, недоношенных, а со-
98
Современные аспекты организации неонатальной помощи
Рис. 42. Летальность детей в зависимости от срока гестации (Mathews T. J. et al., 2007)
ответственно, и рост количества отделений и неонатологов, достаточно большое количество стационаров не отнесено к определенному уровню. Например, в конце 2003 года (к
сожалению, мы не располагаем более поздними данными по этому вопросу) 15 штатов и
округ Колумбия не имели разработанных критериев, позволяющих делить стационары
на уровни. Независимые эксперты ААП в 2000–2002 гг. указывают, что только 32 штата
определили критерии, позволяющие определять уровень отделений. В 11 штатах критерии соответствуют рекомендованным ААП, в остальных они достаточно резко отличаются (Van Marter L. J., 2000; Shaffer E. R., 2001; Bhatt D., Report to the Section on Perinatal
Pediatrics Executive Committee, October 2002).
Данные обстоятельства достаточно сильно удивляют, потому что к настоящему времени накоплен довольно большой и позитивный опыт деления стационаров на различные уровни. Исследование (Chien L. Y. et al., 2001), проведенное в Канаде и охватившее
3769 новорожденных, родившихся на сроке гестации менее 32 недель и находившихся в
17 центрах различного уровня, показало, что у детей, родившихся вне центров III уровня и
требующих перевода в отделения более высокого уровня, имеются более высокие показатели смертности. У них чаще развиваются ВЖК, болезнь «гиалиновых мембран», ОАП и
внутрибольничные инфекции. Аналогичное исследование (Menard M. K. et al., 1998), проведенное в Южной Каролине в 1991–1995 гг. показало увеличение летальности в 1,8 раза
у глубоконедоношенных детей, родившихся в центрах II уровня, по сравнению с детьми,
родившихся в центрах III уровня. Даже транспортировка глубоконедоношенных новорожденных из центра II уровня в центр III уровня значительно увеличивает летальность по
данным австралийских авторов (Bowman E. et al., 1988).
В 2002 году ААП была предложена усовершенствованная классификация, подразделяющая неонатальные отделения на 3 уровня (табл. 45). Классификация подразделяет все
отделения на: базового ухода (I уровень), специальной помощи (II уровень), специальной
интенсивной помощи (III уровень). Отделения III уровня делятся на 4 категории в зависимости от наличия хирургических коек, кардиохирургической помощи, ЭКМО и т. д. Всего в
США было идентифицировано 880 отделений, из них 120 — II уровня и 760 — III уровня.
Глава 1. Общие вопросы неонатологии
99
Таблица 44
Некоторые статистические показатели у недоношенных в США (Kilpatrick S. et al., 2002)
Показатель
Количество р. о.
Кол-во новорожденных
1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999
51
68
82 114 137
192
248
295
325
3868 5033 6474 8364 10 888 14 678 19 599 23 537 26 007
Характеристика больных
Средняя масса при рождении (г) 1065 1055 1057 1053 1054 1052 1044 1050 1048
Срок гестации (нед.)
28,6 28,6 28,5 28,4 28,4
28,4
28,4
28,5
28,5
«Черные» (%)
27,6 27,6 28,0 24,0 24,0
25,9
25,7
26,0
26,7
«Белые» (%)
63,9 63,0 61,9 65,0 64,3
59,4
58,1
56,3
54,1
Латиноамериканцы
5,9
6,6
7,3 7,6
7,1
9,3
10,7
11,3
12,7
Другие
2,7
2,8
2,8 3,5
4,6
5,4
5,5
6,3
6,5
Мальчики (%)
52,6 50,8 51,7 51,8 51,8
50,7
51,7
51,1
51,3
Дети от многоплодной беремен21,2 23,3 23,9 24,2 24,6
26,1
26,7
26,9
27,2
ности (%)
«Маленькие» для гестационного
20,3 20,3 19,8 20,2 20,5
20,4
21,4
21,0
21,3
возраста (%)
Оценка по шкале Апгар на 1-й
32,8 33,4 31,0 27,8 27,4
27,1
26,0
25,6
24,9
минуте менее 3 баллов (%)
Медицинские вмешательства и уход (%)
Пренатальное наблюдение
90,7 90,2 91,4 92,9 93,9
94,2
94,7
94,9
94,4
Курсы антенатальных стероидов 23,8 27,2 32,4 46,8 59,1
65,4
68,9
71,0
71,6
Кесарево сечение
58,5 54,8 56,8 56,9 58,4
59,8
60,8
60,8
60,9
Назальный СРАР
34,1 33,1 35,4 37,9 43,6
45,9
52,0
54,2
55,2
Введение сурфактанта
53,1 53,6 54,2 55,2 56,9
57,4
59,6
60,6
62,3
Традиционная вентиляция
80,8 78,1 77,7 75,6 75,3
74,2
72,4
72,0
71,6
Высокочастотная вентиляция
7,7
7,7
8,5 12,4 13,8
17,0
21,5
22,5
23,6
Любая вспомогательная венти80,8 78,2 77,8 76,6 76,4
74,8
74,5
74,3
74,4
ляция
Постнатальные стероиды
19,1 18,9 22,1 26,1 27,1
28,1
28,5
28,2
26,5
Исходы (%)
Летальность
18,1 17,5 15,7 15,9 14,5
14,2
14,5
14,5
14,8
Пневмоторакс
8,6
8,0
7,0 5,9
5,7
5,1
5,7
6,4
6,3
СДР
71,1 69,3 69,1 67,9 68,0
67,1
67,5
68,8
69,2
ЯНЭК
6,3
6,8
6,1 6,1
6,0
6,6
7,1
6,4
6,7
ВЖК (1–4 степени)
27,4 28,6 27,9 26,0 26,1
26,9
24,9
25,5
25,3
ВЖК (3–4 степени)
10,1 10,1 10,3 9,5
8,8
8,9
8,0
8,3
8,4
В 2004 году Комитет по перинатологии ААП разработал и рекомендовал усовершенствованные подходы к делению стационаров на уровни (табл. 46).
Как видно из таблицы 46, данные рекомендации отражают все более сложную организацию, обусловленную возрастающей сложностью медицинских технологий. Согласно
указанным рекомендациям I уровень должен обеспечивать помощь и уход всем новорожденным детям с низкими факторами риска. Отделения, относящиеся к данному уровню,
должны обеспечивать реанимационные мероприятия всем детям, родившимся в крайне
тяжелом состоянии, например асфиксии. Они должны иметь все необходимое для ухода
за здоровыми доношенными детьми. В них могут находиться недоношенные новорожденные, родившиеся в сроке гестации 35–37 недель, находящиеся в стабильном состоянии,
100
Современные аспекты организации неонатальной помощи
а также больные дети и недоношенные со сроком гестации менее 35 недель, пока они не
будут переведены в стационар более высокого уровня.
Отделения II уровня делятся на два подуровня — А и В — в зависимости от возможностей для проведения ИВЛ. В принципе, данные отделения предназначены для
больных детей с патологическими состояниями, которые могут разрешиться достаточно
быстро. Как правило, пациентами являются недоношенные дети, родившиеся в сроке
гестации 32 недели и/или с весом более 1500 г. Что касается дыхательной поддержки, то отделения IIА уровня снабжены аппаратурой для кратковременной вентиляции,
а на отделениях IIВ уровня ИВЛ может продолжаться до 24 часов и более, длительно
могут использоваться системы, позволяющие создавать CPAP. Данные отделения должны иметь специальное оборудование (рентгеновский аппарат, возможность определить
КОС и т. д.) и персонал (специально обученные медицинские сестры, респираторные
тераписты, лаборанты, техники).
Отделения III уровня подразделяются на три подуровня (А, В, С). Отделения IIIA уровня имеют все необходимое для проведения длительной ИВЛ, за исключением ВчИВЛ.
Также там могут проводиться незначительные по объему хирургические манипуляции.
Пациентами этих отделений являются больные соответствующего профиля и недоношенные дети, как правило, с массой тела более 1000 г.
Недоношенные новорожденные, родившиеся в сроке гестации 28 недель и менее и/
или имеющие массу тела при рождении менее 1000 г, должны находится на отделениях, относящихся к IIIВ уровню. Эти отделения располагают всеми видами дыхательной
Уровни неонатальной помощи, принятые в США (ААП, 2002). Базовый (I уровень)
Уровень помощи
Таблица 45
Контингент детей и варианты помощи
Здоровые дети (оценка и послеродовый уход)
Базовый (I уровень)
Оказание реанимационной помощи в родзале
Стабилизация больных детей и подготовка их к транспортировке в
стационары более высокого уровня
Дети с массой тела при рождении менее 1500 г (оценка и послероОтделения или стационары довый уход)
специального неонатальОказание реанимационной помощи и стабилизация состояния неного ухода (II уровень)
доношенных и/или больных детей, а также подготовка их к транспортировке в стационары или отделения более высокого уровня
ОТДЕЛЕНИЯ ИЛИ СТАЦИОНАРЫ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ (III УРОВЕНЬ)
IIIА уровень
Отделения, в которых имеются ограничения по виду или длительности ИВЛ
IIIВ уровень
Отделения, имеющие возможности для проведения ИВЛ любого
вида и любой длительности
Возможность для проведения необширных хирургических вмешательств
IIIС уровень
Хирургические вмешательства любого объема за исключением
коррекции ВПС
Отсутствие ЭКМО
IIID уровень
Хирургическая коррекция любых пороков развития, в том числе и ВПС
Наличие ЭКМО
Глава 1. Общие вопросы неонатологии
Уровни неонатальной помощи, принятые в США (ААП, 2004)
101
Таблица 46
Уровень помощи Контингент детей и варианты помощи
Возможность оказания реанимационных мероприятий новорожденному при
родах любой сложности
Наблюдение и постнатальный уход за здоровыми доношенными детьми
Базовый
Наблюдение и постнатальный уход за недоношенными детьми, родившимися на
(I уровень)
сроке гестации 35–37 недель, имеющими стабильный физиологический статус
Оказание реанимационной помощи и стабилизация состояния недоношенных (родившихся на сроке гестации менее 35 недель) и/или больных детей, а также подготовка их к транспортировке в стационары или отделения более высокого уровня
ОТДЕЛЕНИЯ ИЛИ СТАЦИОНАРЫ СПЕЦИАЛЬНОГО НЕОНАТАЛЬНОГО УХОДА (II УРОВЕНЬ)
Оказание реанимационной помощи и стабилизация состояния недоношенных
и/или больных детей и подготовка их к транспортировке в стационары (отделения более высокого уровня)
Продолжительный уход за недоношенными детьми, родившимися на сроке
гестации ≥ 32 недель или с массой тела более 1500 г, имеющими «физиологиIIА уровень
ческую нестабильность» типа одышки, нестабильной температуры, невозможности начала энтерального питания или имеющими состояния, позволяющие
считать, что они будут купированы достаточно быстро
Стабилизация больных детей и подготовка их к транспортировке в стационары
более высокого уровня
IIВ уровень
Возможность проведения ИВЛ более 24 часов и поддержания СРАР
ОТДЕЛЕНИЯ ИЛИ СТАЦИОНАРЫ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ (III УРОВЕНЬ)
Наблюдение, уход и лечение недоношенных детей, родившихся в сроке гестации ≥ 28 недель или с массой тела ≥ 1000 г
IIIА уровень
Проведение длительной ИВЛ
Хирургические вмешательства типа веносекции
Наблюдение, уход и лечение недоношенных детей, родившихся в сроке гестации ≤ 28 недель или с массой тела ≤1000 г
Проведение ВчИВЛ или ингаляция оксида азота
Наличие врачей-специалистов разного профиля
IIIВ уровень
Наличие КТ, ЯМР, УЗИ
Наличие детских хирургов и анестезиологов с возможностью выполнения
сложных хирургических вмешательств
IIIС уровень
Наличие ЭКМО и возможность оперативного лечения ВПС с использованием АИК
поддержки, включая ВчИВЛ, возможность ингалировать оксид азота. Данные отделения
должны иметь специалистов любого профиля и возможность практически неограниченного лабораторного обеспечения. Например, на данных отделениях могут находиться глубоконедоношенные дети, нуждающиеся в проведении длительной ИВЛ и парентерального питания, хирургической коррекции ОАП, ЯНЭК или гидроцефалии.
Отделения IIIС уровня плюс ко всему сказанному должны иметь возможность хирургической коррекции любых пороков развития, а также сложных нейрохирургических
вмешательств или коррекции ретинопатии. Как правило, отделения IIIB и С уровней находятся в крупных многопрофильных детских стационарах, имеющих консультантов и
специалистов любого профиля, а также возможности для углубленного обследования
больного, например ЯМР, КТ и т. д.
Эксперты ААП подчеркивают, что каждое государство должно иметь однородные
национальные стандарты для оборудования, персонала, средств обслуживания и транс-
102
Современные аспекты организации неонатальной помощи
портировки больных, использующихся на отделениях каждого уровня. Стандарты должны разрабатываться с учетом смертности, заболеваемости и долгосрочных результатов
(катамнеза).
Уместно отметить, что хотя и есть критерии, позволяющие относить неонатальные отделения к определенному уровню, тем не менее, например в США, несмотря
на рекомендации ААП, это не является юридически закрепленным положением. Это
приводит к тому, что уровень достаточно часто определяет сама больница или соглашение между больницами, находящимися в одном штате. Richardson D. K. et al., (1995),
Menard M. K. et al., (1998), Howell E. M. et al., (2002) в социологических исследованиях
показали, что многие больницы в некоторых штатах открывают отделения интенсивной терапии и реанимации новорожденных для привлечения дополнительных средств.
Достаточно часто, по наблюдениям указанных авторов, это делается без достаточных
обоснований. По нашим наблюдениям, подобная тенденция отмечается в настоящее
время в некоторых регионах нашей страны
Кроме того, при разбивке отделений на уровни обязательно возникает проблема транспортировки больных. Например, Chang R. R., Klitzner T. S. (2002) показали, что разделение стационаров в Калифорнии привело к снижению смертности больных хирургического
профиля на 1,26 % (с 5,34 до 4,08 %), но при этом расстояние, на которое транспортируется
больной, увеличилось в среднем на 13 миль (около 25 км), а cответственно, возросло время транспортировки.
В связи с этим необходимо понимать, что по многим обстоятельствам не всегда женщина
из группы «высокого риска» будет родоразрешена в центре III уровня или даже II уровня.
Причем так происходит в большинстве стран мира. Во многом это зависит от региональных
особенностей. Достаточно взглянуть на таблицу 47. Так, в течение 10 лет (с 1989 по 1998 гг.),
по данным Dobrez D. et al., (2006), количество глубоконедоношенных детей, родившихся в
центрах III уровня, в некоторых штатах США уменьшалось.
Это привело к тому, что Министерство здравоохранения США в 2000 году (U.S.
Department of Health and Human Services, 2000) поставило задачи, чтобы к 2010 году все
женщины, относящиеся к группам «высокого риска», родоразрешались только в центрах
III уровня.
Несмотря на поставленные задачи, не более 90 % женщин из групп «высокого риска»,
например, с развившимися преждевременными родами, рожают в высокоспециализированных центрах. Хотя за 8 лет (с 1998 по 2006 гг.) произошли существенные изменения
(в 1998 году в высокоспециализированных центрах родилось 42 % глубоконедоношенных
детей в Калифорнии, 74 % — в штате Иллинойс, 73 % — в Северной Каролине, 80 % — в
Вашингтоне), ситуацию 2006 года по тем же штатам Dobrez D. et al., расценивают как
крайне неудовлетворительную.
Что касается служб, занимающихся транспортировкой новорожденных, то за рубежом
существуют службы специализированной помощи, занимающиеся всеми видами транспортировки в регионе, и службы транспортировки «по вызову», которые обеспечиваются
крупными отделениями реанимации и интенсивной терапии новорожденных. Объединения
отделений интенсивной терапии новорожденных, работающих вместе, также могут обеспечивать ССНТ «по вызову». Каждая модель организована по-разному (табл. 48–50):
1) Специализированная ССНТ (специализированное транспортное средство и оборудование для неонатального транспорта):
а) связана с отделением интенсивной терапии новорожденных: бригада работает по
графику дежурств только для транспорта и оплачивается региональными национальными службами скорой помощи;
103
Глава 1. Общие вопросы неонатологии
Таблица 47
Процент недоношенных детей, родившихся в госпиталях разного уровня в некоторых штатах
США в 1989–1998 гг. (Dobrez D. et al., 2006)
Недоношенные
Уровень
Количество живорожденных
недоношенных детей
I уровень
II уровень
III уровень
Количество живорожденных
недоношенных детей
I уровень
II уровень
III уровень
Количество живорожденных
недоношенных детей
I уровень
II уровень
III уровень
Количество живорожденных
недоношенных детей
I уровень
II уровень
III уровень
1989
1998
26 598
15 653
21
42
36
16
49
34
12 951
11 851
12
47
41
ГлубоконедоноДети с экстремально
шенные
низкой массой тела
1989
1998
1989
1998
ШТАТ КАЛИФОРНИЯ
1435
986
15
37
48
11
44
45
803
842
8
6
4
5
42
31
22
29
50
63
74
66
ШТАТ СЕВЕРНАЯ КАРОЛИНА
3
19
78
6451
6699
23
44
33
23
22
55
3625
12
34
55
2449
1530
16
11
37
47
48
42
ШТАТ ИЛЛИНОЙС
1250
693
1191
705
396
546
10
10
36
17
54
73
ВАШИНГТОН
10
50
40
6
16
78
3969
324
434
214
281
13
36
51
5
19
77
1
18
80
4
11
85
4
8
88
Таблица 48
Процесс срочной транспортировки (данные Европейской ассоциации неонатального транспорта
(EUROPET), 1999)
Вызов для трансфера: обсуждение,
советы и поддержка для врача,
направляющего
больного, план
действий
• Транспортная бригада отправляется из основного госпиталя: продолжение консультаций и поддержки направляющего врача
• Транспортная бригада прибывает в отправляющий госпиталь: оценка
состояния и стабилизация для транспортировки
• Перевозка ребенка в принимающий госпиталь: мониторинг, постоянная
оценка состояния, специфическое лечение, если необходимо
• Транспортная бригада прибывает в принимающий госпиталь: заключительная оценка состояния, передача в руки, принимающей команде
медперсонала
б) основана на базе отделения интенсивной терапии новорожденных: бригада работает по графику сменных дежурств в одном отделении интенсивной терапии новорожденных и оплачивается госпиталем;
в) основана на дежурстве отделения интенсивной терапии новорожденных: все отделения интенсивной терапии новорожденных в регионе поочередно дежурят для
104
Современные аспекты организации неонатальной помощи
Таблица 49
Характеристики двух моделей срочного неонатального транспорта (данные Европейской ассоциации неонатального транспорта (EUROPET), 1999)
Показатель
Специализированные
Дежурство по вызову (on-call)
Время активации
обычно короче
обычно длиннее
Возможность
круглосуточно
по вызову
Покрываемые дистанции
длиннее
короче
Покрываемые зоны
обычно больше
обычно меньше
Принимающий центр
все ОРИТ новорожденных
(межгоспитальные транспортировки)
только ОРИТ новорожденных,
где базируются ССНТ
Индивидуальный специфический опыт транспортировки
больше, потому что в основном предназначены для транспортной службы
меньше, потому что временно
востребуются из какого-либо
ОРИТ
Таблица 50
Организация ССНТ в некоторых европейских регионах (данные Европейской ассоциации
неонатального транспорта (EURPET), 1999)
Тип ССНТ
По вызову
Специализированные
Регион, год
Брига- Транспортирода (n) вок на бригаду
Состав
бригады
Транспортное средство
Flanders, Бельгия, 1997
8
114
Н или П + М
С
Северный регион,
Великобритания, 1997
4
99
Н или П + М
С
Шотландия,
Великобритания, 1997
4
150
М
С + В
Ломбардия, Италия, 1997
10
150
Н+М
С + В
Нидерланды, 1997
10
100
Н+М
С +В
Польша (половина
регионов), 1997
11
119
Д+М
С
Словения, 1996
2
75
П +М
С +В
Каталония, Испания, 1997
2
336
Н+М
С
Ile-de-France, Франция,
1995
6
628
Н+М
СС + В
Будапешт, Венгрия, 1997
2
950
Н + М (только)
СС + В
Лацио, Италия, 1997
3
417
Н+М
СС
Северный регион,
Португалия, 1998
1*
376
Н+М
СС
Примечание. Н — неонатолог, П — педиатр, М — медсестра, Д — врач, С — машина скорой помощи, СС — специализированная машина скорой помощи, В — вертолет. * — 5 бригад на дежурстве
обеспечения транспортной бригадой новорожденных, члены каждой бригады дежурят в собственных отделениях интенсивной терапии новорожденных. Бригада оплачивается региональными национальными службами скорой помощи.
Такая служба принята во многих европейских странах, например в Великобритании. Интересно, что в этой стране поначалу она сложилась более стихийно, чем целенаправленно (Cornette L., 2004).
Глава 1. Общие вопросы неонатологии
105
2) ССНТ «по вызову» (в основном не имеют специализированного транспортного
средства, но имеют специализированное транспортное оборудование, которое помещается в стандартную машину скорой помощи):
а) основана на базе отделения интенсивной терапии новорожденных: индивидуальные отделения интенсивной терапии новорожденных, принимающие ребенка,
могут посылать свой собственный персонал забирать ребенка;
б) регионализированая: индивидуальные отделения интенсивной терапии новорожденных могут принимать участие в совместном обеспечении транспортной
службы в регионе;
в) основана на базе направляющего госпиталя: персонал из направляющего госпиталя может транспортировать ребенка в принимающее отделение интенсивной
терапии новорожденных.
В Европе для оценки оптимального количества транспортировок в год и для контроля стоимости существует так называемый индекс неонатальных трансферов (транспортировок).
Индекс неонатальных трансферов (ИНТ) выражает количество новорожденных,
транспортированных на 100 живорожденных, и может быть применен для сравнения
потока новорожденных между учреждениями в любой зоне. Низкий ИНТ (около 1 %)
показывает хорошо действующее распределение перинатальных учреждений и хорошо организованные службы материнских и неонатальных трансферов. Фактически
там, где перинатальная помощь новорожденным высокого риска была регионализована, например в Нидерландах, ИНТ ниже 1 %, в то время как в зонах с минимальной
организацией и гетерогенным распределением родильных отделений ИНТ может достигать 2,6 %, например в Лацио (Италия).
В регионах с множеством небольших родильных домов нужда в транспортировках
новорожденных также может быть выше, потому что компетенция персонала в диагностике перинатальных рисков и патологии снижается из-за спорадического возникновения таких случаев и отсутствия опыта работы.
Считаем необходимым указать, что за рубежом существуют многочисленные проблемы, связанные с транспортировкой больных, в том числе и новорожденных детей.
Так, английские специалисты по неонатальной транспортировке Fenton А. С. et al.,
(2004) указывают, что достаточно часто перевод новорожденных в Великобритании
обусловлен не тяжестью их состояния, а недостатком оборудования и медицинского
персонала, прежде всего медицинских сестер. Это приводит к тому, что дети переводятся в стационары II, а иногда и III уровня, не имея для этого веских причин. Учитывая, что количество больных и недоношенных детей растет, наблюдается недостаток коек в стационарах III уровня. Анализируя сложившуюся ситуацию, Департамент
здравоохранения Великобритании (Department of Health, 2003) рекомендует после того
как у новорожденного ребенка, переведенного в стационар II или III уровня, достигнута стабилизация состояния, перевести его обратно в направившее его учреждение
(соответственно стационар I или II уровня).
На наш взгляд, интересные тенденции отмечаются в США (табл. 51, 52).
Как видно из таблицы 51, в городах США за 15 лет (1980–1995), по данным Howell E. M.
et al., (2002), с одной стороны, на 17,6 % увеличилось количество родов, на 15,2 % уменьшилось количество акушерских и педиатрических коек. С другой стороны, на 98 % увеличилось количество больниц, имеющих отделения реанимации и интенсивной терапии
новорожденных, на 137,9 % увеличилось количество коек для новорожденных и на 268 %
возросло количество врачей-неонатологов. При этом занятость неонатальных коек за
106
Современные аспекты организации неонатальной помощи
Таблица 51
Изменение количества реанимационных отделений для новорожденных, реанимационных коек
и неонатологов в городах США в 1980–1995 гг. (Howell E. M. et al., 2002)
Показатель
1980
1995
% изменений
1980–1995
Количество родов (тыс.)
2729
3210
+17,6
Количество больниц, имеющих акушерские и детские койки
2135
1810
–15,2
Количество стационаров, имеющих реанимационные койки для
новорожденных
351
698
+98,9
Акушерские/педиатрические стационары, имеющие отделения
реанимации новорожденных (%)
16,8
38,6
+129,8
Количество реанимационных коек для новорожденных
7021
16702
+137,9
Количество врачей-неонатологов
710
2613
+268,0
Количество реанимационных коек на 1000 родов
2,57
5,20
+102,3
Количество неонатологов на 1000 родов
0,26
0,81
+211,5
Занятость койки
76,4
78,5
+2,7
Изменения показателей неонатальной помощи в городах США в 1980–1995 гг.
(Howell E. M. et al., 2002)
Показатель
Количество родов в стационарах (тыс.)
Количество живорожденных детей с массой менее 1500 г
% новорожденных с массой менее 1500 г
Количество выживших новорожденных с массой тела менее 1500 г
Пропорция выживших
Средний койко-день (дней) на отделении реанимации у выживших детей с массой тела менее 1500 г
Всего койко-дней на отделении реанимации у выживших
детей с массой тела менее 1500 г
Количество умерших новорожденных с массой тела менее 1500 г
Средний койко-день на отделении реанимации у умерших
новорожденных с массой тела менее 1500 г
Всего койко-дней на отделении реанимации у умерших
Всего койко-дней на отделении реанимации у всех детей с
массой тела менее 1500 г
Всего койко-дней в стационаре у всех новорожденных, родившихся с массой тела менее 1500 г
Таблица 52
1980
1995
2729
31 383
1,15
18 830
0,60
3210
43 335
1,35
31 635
0,73
% изменений
1980–1995
+17,6
+38,1
+17,4
+68,0
+21,7
59
68
+15,3
1,11 млн 2,15 млн
+93,7
12 553
11 700
–6,8
15
19
+20
0,19 млн 0,22 млн
+15,8
1,3 млн 2,39 млн
+83,8
2,56 млн 6,10 млн
+138,3
15 лет, несмотря на их резкое увеличение, оставалась достаточно стабильной. Вероятно,
это связано с выживанием новорожденных с тяжелой патологией и глубоконедоношенных детей. По наблюдениям, в нашей стране несколько иные тенденции: увеличение
количества неонатальных коек сопровождается уменьшением количества врачей (из-за
низкой заработной платы, отсутствия социальных льгот, некоторых приказов Минздрава и т. д.). В США за 15 лет (1980–1995) показатели смертности у недоношенных детей
снижались, а длительность пребывания в стационаре увеличивалась (табл. 52).
107
Глава 1. Общие вопросы неонатологии
Таблица 53
Показатели неонатального интенсивного ухода в городах США (Howell E. M. et al., 2002)
Показатель
Количество населения (чел.)
≤ 500 000 500 000–1 499 999 ≥ 1 500 000
Показатель по
всем городам
Количество городов
199 (67,7)
62 (21,1)
33 (11,2)
294 (100)
(% от общего числа городов)
Количество отделений интенсивной терапии
1980 г.
94
95
162
351
1995 г.
190
180
328
698
Изменения (%)
+102,1
+89,5
+102,5
+98,9
Количество коек интенсивной терапии и реанимации новорожденных
1980 г.
1 562
1 997
3 462
7 021
1995 г.
3 870
4 679
8 153
16 702
Изменения (%)
+147,7
+134,3
+144,4
+137,9
Среднее количество отделений интенсивной терапии новорожденных в городе
1980 г.
0,5
1,5
4,9
1,2
1995 г.
1,0
2,9
9,9
2,4
Изменения (%)
+100,0
+93,3
+102,0
+100,0
Количество реанимационных неонатальных коек на 1000 родов
1980 г.
2,3
2,7
2,6
2,6
1995 г.
5,5
5,4
5,0
5,2
Изменения (%)
+139,1
+100,0
+92,3
+100,0
Среднее расстояние от родильных отделений до специализированных центров (миль)
1980 г.
41,6
19,8
13,8
33,6
1995 г.
19,4
13,1
9,8
16,7
Изменения (%)
–53,4
–33,8
–29,0
–50,3
Количество реанимационных отделений, имеющих менее 20 коек
1980 г.
73,4
60,0
57,4
62,4
1995 г.
63,1
46,6
51,5
53,4
Изменения (%)
–14,0
–23,3
–10,3
–14,4
% от общего количества реанимационных коек в «маленьких» отделениях
1980 г.
53,1
37,4
31,7
38,1
1995 г.
36,8
20,4
23,1
25,6
Изменения (%)
–30,6
–45,5
–27,1
–32,8
Среднее количество коек в реанимационных отделениях
1980 г.
16
18
20
18
1995 г.
18
24
18
20
Изменения (%)
+12,5
+33,3
–10,0
+11,1
В США большое беспокойство вызывает увеличение количества «маленьких» (менее
20 коек) отделений реанимации и интенсивной терапии в педиатрических и акушерских
стационарах (табл. 53).
Данные, приведенные в таблице 53, демонстрируют, что общее количество детей
с массой тела менее 1500 г, нуждающихся в наблюдении и лечении в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии, за 15 лет увеличилось на 68 %. Однако этот показатель все равно не объясняет значительное увеличение отделений для
новорожденных, коек и количества врачей-специалистов. Howell E. M. et al., (2002)
подчеркивают: их анализ подтверждает, что увеличение специализированной неона-
108
Современные аспекты организации неонатальной помощи
Количество родов в Великобритании в 1988–1997 гг. (Leslie A., Stephenson T., 2003)
Год
1988
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
Таблица 54
Количество родов
657 551
652 413
669 988
663 878
654 765
640 094
632 539
616 663
617 529
610 466
Таблица 55
Количество отделений интенсивной терапии и реанимации в Великобритании в 1988–1997 гг.
(Leslie A., Stephenson T., 2003)
Средний койко-день в отделениях интенсивной терапии и реанимации
Все (ИК+РК) СКДИТ СКДРО СКДВО Общее кол-во
60 743
8,6
17,5
9,6
586 034
Количество коек
Годы
ИК
1989/90 53 592
РК
7151
1990/91 67 443
8102
% от родившихся
ИТ
РО
8,3
1,1
75 545
7,7
16,7
8,7
654 615
10,1
1,2
1991/92 67 278 10 023
77 301
8,2
17,2
9,4
724 075
10,2
1,5
1992/93 64 257 10 761
75 018
8,6
18,3
10
749 537
9,9
1,7
1993/94 70 224 13 083
83 307
8,3
18,4
9,9
823 586
11,0
2,1
1994/95 65 695 14 534
80 229
8,8
19,0
10,6
854 262
10,4
2,3
1995/96 58 683 17 053
75 736
9,0
18,4
11,1
841 922
9,6
2,8
Примечание. ИК — койки отделений интенсивной терапии; РК — реанимационные койки;
СКДИТ — средний койко-день в отделении интенсивной терапии, СКДРО — средний койко-день
в отделении реанимации. СКДВО — средний койко-день по всем отделениям (интенсивная терапия + реанимация), ИТ — отделение интенсивной терапии, РО — реанимационное отделение.
тальной помощи определяется не медицинскими потребностями, а чисто финансовым
интересом определенных групп лиц. Наверное, организаторам нашего здравоохранения стоит внимательно проанализировать данные указанных авторов и других, чтобы
не оказаться в аналогичной ситуации, тем более Россия не может сравниться с США и
по финансовым возможностям. Интересно, как показывает опыт США, наибольшая
выживаемость младенцев отмечается в штате Массачусетс, имеющем только минимальное количество «маленьких» отделений.
Естественно, наличие большого количества «маленьких» отделений приводит к
большому количеству больных, нуждающихся в переводе. В США и Канаде это привело
к тому, что транспортировку больных новорожденных, находящихся даже в критическом состоянии, осуществляют специально обученные медицинские сестры (King B. R.
et al., 2002). В европейских странах, за исключением Великобритании, такая практика
пока распространена не очень широко. В Великобритании она недавно была признана
безопасной и эффективной (Watts C., 2001; Leslie A., Stephenson T., 2003). Связано это с
тем, что количество детей, требующих оказания интенсивной или реанимационной по-
Глава 1. Общие вопросы неонатологии
109
Таблица 56
Общее количество койко-дней в педиатрических отделениях реанимации и интенсивной терапии
(Leslie A., Stephenson T., 2003)
Общее количество койко-дней в % от количества, заня- % от количества койко-дней,
педиатрических отделениях реа- тых больными старше занятых новорожденными в
нимации и интенсивной терапии
1 месяца жизни
отделениях ИТАР
1991/92
1 827 075
60,4
39,6
1992/93
1 812 537
58,6
41,4
1993/94
1 866 586
55,9
44,1
1994/95
1 868 262
54,3
45,7
1995/96
1 831 922
54,0
46,0
Включены больные хирургического профиля
Годы
мощи, неуклонно растет, при этом количество родов снижается, хоть и не так критично,
как во время «перестройки», то есть в период нравственного и экономического кризиса
в нашей стране.
Заметим, что, как видно из таблиц 54–56, количество детей в Великобритании, нуждающихся в проведении реанимационной терапии, увеличивается. Увеличивается и средний
койко-день на этих отделениях, что позволяет судить о тяжести состояния детей, находящихся на отделении.
В городе Санкт-Петербурге существующая транспортная служба, хотя и напоминает
первую европейскую модель ССНТ, все же существенно отличается от нее. Хотелось бы
обратить внимание, что ни одна модель, в том числе и созданная в Санкт-Петербурге, не
может быть «механистически» перенесена на один или несколько регионов нашей страны.
В связи с этим заметим, что европейские специалисты (Agostino R. et al., 1999; Roy R. N. D.
et al., 1999), анализируя опыт транспортировки в различных странах мира, отмечают необходимость при создании и усовершенствовании службы неонатального транспорта учета
демографических, географических и других особенностей региона и/или страны.
Глава 2. Структура организации неотложной помощи
новорожденным в Санкт-Петербурге
Естественно, что при возросшей заболеваемости новорожденных, а особенно при
увеличении рождения детей с экстремально низкой массой увеличивается потребность в
неонатальных реанимационных койках (табл. 57).
Как видно из представленной таблицы, количественная обеспеченность неонатальными койками в Санкт-Петербурге в настоящее время не достигла оптимальной цифры. Напомним, что по данным Байбариной Е. Н. реанимационных коек должно быть не менее
4 на 1000 живорожденных. Более того, материально-техническая база и кадровая обеспеченность ОРИТН ДГБ № 1, 4, 17, 22 не способна справиться с возрастающим потоком
новорожденных детей, поэтому на учете РКЦН находится количество новорожденных,
превышающее количество койко-мест в перечисленных выше отделениях, формируя своеобразную очередь из новорожденных, многие из которых так и не дождавшись места в
реанимации, переходят в разряд «интенсив» и впоследствии «реабилитация», или погибают в родильном доме (табл. 58). Смертность остается примерно на одном уровне, однако
отмечается резкий скачок в 2004 году и значительное ее снижение в 2006 г.
Что касается гибели детей в родильных домах, то, несмотря на достаточно выраженную
нехватку коек на реанимационных отделениях, количество детей, умерших в родильных доКоличество коек реанимации новорожденных III уровня в детских стационарах
г. Санкт-Петербурга (Любименко В. А., 2008)
Таблица 57
Годы
Число коек РО
Количество родов (тыс.)
Коек РО на 1000 родов
1990
18
54,8
0,33
1991
27
46,5
0,6
1992
30
39,0
0,75
1993
32
33,6
0,95
1994
36
35,6
1,0
1995
64
34,4
1,90
1996
64
32,1
2,0
1997
64
31,7
2,0
1998
64
31,7
2,0
1999
66
30,5
2,1
2000
66
29,8
2,2
2001
66
33,2
2,0
2002
66
36,8
1,8
2003
66
39,2
1,7
2004
66
41,0
1,6
2005
66
38,62
1,7
2006
66
40,2
1,64
2007
66
43,5
1,6
2008
75
49,78
1,5
2009
Кроме реанимационных коек стационаров, в роддомах города имеются 56 реанимационных коек
для новорожденных детей
111
Глава 2. Структура организации неотложной помощи новорожденным в Санкт-Петербурге
Таблица 58
Летальность в родильных домах г. Санкт-Петербурга по годам (% от общего количества)
(Любименко В. А., 2008)
Годы
1989
1991
1994
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
Умершие в родильном доме (%)
56
45,6
18,4
22,0
15,3
15,0
22,5
24,0
18,7
22,7
22,7
Таблица 59
Летальность в родильных домах г. Санкт-Петербурга по годам (распределение по массе тела)
Год
< 1000
< 1500
2002
2003
2004
2005
2006
22
16
29
12
9
11
11
17
6
2
Масса тела (грамм)
< 2000
< 2500
Количество детей
4
1
6
5
7
1
3
2
2
2
< 3000
> 3000
Итого:
5
6
6
6
2
3
7
11
14
5
46
51
71
43
22
мах за 15 лет, снизилось в 3 раза (табл. 57–59), что во многом обусловлено не только улучшением помощи новорожденным, но и ранним переводом детей на отделения интенсивной
терапии и реанимации. Хотя недостаток коек сказывается на увеличении летальности в родильных домах в 2000-е годы по сравнению с серединой 90-х годов прошлого века.
Обратим внимание, что, по мнению Байбариной Е. Н. и соавт. (2005), поскольку существующая система отчетности не позволяет выяснить насколько полно и эффективно осуществляется перевод тяжелобольных новорожденных в отделения реанимации и
интенсивной терапии, то именно показатель смертности новорожденных в родильном
доме отражает интенсивность концентрации новорожденных, находящихся в критическом состоянии. Чем лучше работает система концентрации беременных высокого риска, а, соответственно, новорожденных, находящихся в критическом состоянии в специализированных учреждениях третьего уровня, тем меньше больных будет умирать в
родильных домах первого уровня. Этот показатель также отображает возможные пути
снижения неонатальной смертности, поскольку, как правило, дети, умершие в родильных домах первого уровня, те, которым в этих условиях невозможно было оказать наиболее квалифицированную, специализированную и своевременную помощь. На наш
взгляд, такая ситуация в г. Санкт-Петербурге обусловлена отсутствием перинатального
центра. Например, в Саратовской области количество детей, умерших в стационарах
первого уровня в 2004 году было 4,1 % от общего количества погибших новорожденных
(Байбарина Е. Н. и соавт., 2005). Возможно, новый приказ Минздравсоцразвития № 808н
позволит решить эту проблему.
112
Современные аспекты организации неонатальной помощи
Дети с ЭНМТ в роддомах Санкт-Петербурга (Любименко В. А., 2010)
Новорожденные с ЭНМТ
Поступило в ДГБ № 1
2009 год
Родилось
Умерло
219
48 (21,9 %)
68,1 %
Таблица 60
2010 год
Родилось
Умерло
210
36 (17,1 %)
74,2 %
Основную часть погибших в родильных домах составляют новорожденные с экстремально низкой массой тела (ЭНМТ) (табл. 60).
Вероятно, количество детей, погибающих в родильных домах города, в ближайшее время увеличится, прежде всего, за счет новорожденных с экстремально низкой массой тела в
связи с расширением показаний для проведения первичной реанимации и рождения живых
детей в стационарах гинекологического профиля, хотя до сегодняшнего дня, как показывает
наш опыт, большинство стационаров не готовы к приему и ведению таких детей.
Однако дети, находившиеся в родильном доме, получают полноценную консультативную
помощь РКЦН путем очных и дистанционных консультаций и согласования терапии с персоналом родильного дома, что позволяет задерживать перевод в ОРИТН, обеспечивая тем не
менее адекватное лечение. Невозможность его проведения в условиях стационара или отделениях гинекологического профиля подразумевает экстренный перевод родившегося новорожденного. Поскольку в данных больницах в настоящий момент в принципе невозможно
оказание какой-либо помощи новорожденному. При такой ситуации остро встает вопрос об
отсутствии мест в ОРИТН ДГБ №№ 1, 4, 17 и 22. В таком случае новорожденному оказывается помощь в реанимобиле РКЦН в течение всего периода поиска места для госпитализации и
всей транспортировки до момента перевода новорожденного в ОРИТН ввиду отсутствия даже
«резервного» места. При необходимости осуществляется госпитализация новорожденного в
ближайший родильный дом, имеющий возможность обеспечивать проведение ИВЛ и медикаментозной терапии. Поскольку на родильные дома идет очень высокая нагрузка, добавление
еще одного новорожденного приводит к возникновению конфликтных ситуаций между РКЦН
и персоналом родильных домов.
Соответственно, возрастание количества больных требует не только увеличения реанимационных и интенсивных коек, но и создания структуры оказания помощи новорожденным
в условиях крупного города, одним из звеньев которой является транспортировка больных.
При этом необходимо учесть, что это звено является одним из самых важных, потому что,
как будет показано ниже, если транспортировка была выполнена «плохо», то в дальнейшем,
как правило, требуются героические усилия по стабилизации ребенка. Правда, не факт, что
они ему помогут.
Структура оказания помощи новорожденным в Санкт-Петербурге, которая складывалась в последние два десятилетия, представлена на рисунке 43.
Как видно из приведенной схемы, данная структура включает в себя реанимационные
палаты и отделения в крупных родильных домах с обученным персоналом, реанимационноконсультативный центр новорожденных, сформированный в рамках городского детского реанимационно-консультативного центра, заслуга создания которого принадлежит
Э. К. Цыбулькину и Е. В. Гублеру. Кроме того, в него входят неонатальные отделения
детских больниц, в которые переводятся дети, не нуждающиеся в интенсивной терапии.
Реанимационно-консультативный пост центра реанимации и интенсивной терапии новорожденных (РКЦН) представлен дежурным врачом анестезиологомреаниматологом, обеспечивающим круглосуточную, бесплатную консультативную
помощь по телефону врачам родильных домов, стационаров, станций скорой и неот-
Глава 2. Структура организации неотложной помощи новорожденным в Санкт-Петербурге
113
РОДИЛЬНЫЕ
ДОМА
И ОТДЕЛЕНИЯ
(15)
ЖЕНСКИЕ
КОНСУЛЬТАЦИИ
МЕДИКОГЕНЕТИЧЕСКИЙ
ЦЕНТР
РКЦН
РЕАНИМАЦИОННОКОНСУЛЬТАТИВНЫЙ
ЦЕНТР ДЛЯ НОВОРОЖДЕННЫХ
СПЕЦИАЛИЗИРОВАННАЯ
НЕОНАТОЛОГИЧЕСКАЯ
БРИГАДА СП (3)
комитет по
здравоохранению
ВРАЧ-ДИСПЕТЧЕР
НЕОНАТОЛОГ (1)
главные
специалисты
РЕГИСТР УС
у новорожденных
ДЕТСКИЕ БОЛЬНИЦЫ
ОТДЕЛЕНИЯ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ НОВОРОЖДЕННЫХ (66 КОЕК)
ОТДЕЛЕНИЯ ПАТОЛОГИИ НОВОРОЖДЕННЫХ (~400 КОЕК)
Рис. 43. Схема организации неотложной помощи новорожденным в г. Санкт-Петербурге (данные В. А. Любименко, 2010)
ложной медицинской помощи. По сути РКЦН играет ключевую роль в организации
и проведении межгоспитальной транспортировки новорожденных детей. Позволим
себе небольшую историческую справку.
В 60–70 годах XX века в г. Ленинграде было принято решение о создании реанимационных отделений на базе крупных многопрофильных стационаров. Детская смертность в
стационарах, не имеющих реанимационных отделений, на тот период составляла до 60
процентов от общей реанимационной летальности. У детей, предварительно леченных
в инфекционных стационарах, а затем в связи с ухудшением состояния переведенных в
отделения реанимации, летальность была в 4 раза больше, чем у госпитализированных
непосредственно в отделения реанимации из дома. Другими словами, перевод больных
из стационаров осуществлялся поздно, когда декомпенсация функций жизненно важных
органов и систем трудно поддавалась терапии.
Заметим, что до 1978 года экстренную помощь новорожденным, только хирургическую, оказывали в клинике Ленинградского педиатрического института. Для этой цели
там было открыто 3 реанимационные и 12 реабилитационных коек.
Анализ сложившейся ситуации привел к тому, что возникла идея (Э. К. Цыбулькин и
соав., 1984) об организации в 1972 году в г. Ленинграде специализированных бригад скорой
помощи, а в 1977 году при постепенном увеличении этих бригад была открыта специализированная педиатрическая подстанция скорой помощи. Кроме того, в эти годы происходит
разработка и внедрение на догоспитальном этапе угрозометрических методов сортировки
потока экстренных обращений к врачу, на чем мы более подробно остановимся ниже. Для
сравнения заметим, что аналогичная служба в г. Париже появилась в 1976 году и только
в 1980 году была сформирована сеть, специализирующаяся на транспортировке больных
детей (Barbier M. L. et al., 1987). Ко всем разговорам о нашей отсталости...
Принципиально новым этапом организации оказания помощи детям в Ленинграде считалось создание детского городского реанимационно-консультативного центра с авто-
114
Современные аспекты организации неонатальной помощи
матизированной диагностической системой консультативной помощи «Система РКЦ»,
сформированного в 1978 году и официально открытого на базе ДГБ № 1 в 1980 году приказом Главного управления здравоохранения Исполкома Ленсовета.
Цель системы РКЦ — снижение летальности детей раннего возраста, госпитализированных в больницы г. Ленинграда по поводу угрожающих состояний (УС), обусловленных
инфекционными, соматическими и хирургическими заболеваниями. Основным документом,
объединяющим педиатров и инфекционистов, врача-диспетчера, реаниматологов РКБ и
центра, стал формализованный вкладыш в историю болезни для диагностики УС на госпитальном этапе, то есть ФИБ.
Оценивая значение ФИБа Гублер Е. В. и Цыбулькин Э. К. (1984) подчеркивали, что
«ФИБ является памяткой для врача, содержащей: 1) перечень признаков, подлежащих
обследованию ребенка с подозрением на угрожающее состояние; 2) перечень взаимоисключающих градаций каждого признака, выявление одной из которых исчерпывает необходимое описание данного признака у данного больного; 3) “вес каждой” градации в
оценке тяжести угрожающего состояния; эту функцию выполняют диагностические
коэффициенты или баллы, проставленные против каждой градации».
От себя заметим, что помимо документа, регистрирующего конкретные признаки
УС на любой данный отрезок времени, ФИБ обеспечивала жесткую программу обследования больного. Формализованный язык стал языком системы с интегральной оценкой
состояния больного. Измеряя на этой основе степень угрозы, врач-диспетчер смог управлять ресурсами реанимационной помощи (выезд РКБ, ДИН, госпитализация в РКЦ).
Эффективность системы РКЦ значительно снизила летальность у детей раннего
возраста при инфекционных заболеваниях с 0,1 % до 0,03 %, а так называемая «обычная» летальность среди больных без тяжелых сопутствующих заболеваний в стационарах, не имеющих реанимационной службы, за 4 года (с 1979 по 1983) снизилась в 7 раз,
что свидетельствовало о своевременной и полной эвакуации детей с угрожающими состояниями из этих стационаров.
Кроме того, если в первые годы работы РКЦ перевод детей из стационара преобладал
над частотой ДИН, то в последующем ДИН начало в структуре оказания помощи преобладать над переводом в РКЦ. Так, в уже упоминавшейся работе «Неотложная помощь в
педиатрии» 1987 года, Э. К. Цыбулькин подчеркивает, что за 6 лет (с 1977 по 1983) число
больных, которым для выведения из угрожающего состояния хватило динамического наблюдения возросло с 13 до 45 %.
Полученные данные позволили считать работу системы РКЦ эффективной и распространить опыт работы на все регионы СССР. С 1987 года в г. Ленинграде организован
Реанимационно-консультативный центр новорожденных (РКЦН), который включает в
себя 3 выездные неонатологические реанимационные бригады и консультативный пост
врача-диспетчера.
Опыт системы РКЦН обеспечивает оптимальный ритм работы и взаимоотношения между родильными домами и отделениями реанимации и интенсивной терапии новорожденных. Их связь через диспетчера РКЦН позволяет вести учет и дистанционное
наблюдение за всеми новорожденными, находящимися в жизнеугрожающем состоянии.
Ведение документации позволяет создавать оперативный регистр угрожающих состояний, проводить анализ ситуации в Санкт-Петербурге по рождаемости, неонатальной
смертности, количеству переводов, профильности обращений.
В 1980 году в г. Санкт-Петербурге благодаря усилиям Э. К. Цыбулькина, В. А. Любименко, Н. П. Шабалова впервые в СССР было создано реанимационное отделение для
новорожденных, вначале в составе отделения патологии новорожденных на базе ДГБ № 1.
Глава 2. Структура организации неотложной помощи новорожденным в Санкт-Петербурге
Летальность новорожденных в реанимационных отделениях ДГБ г. Санкт-Петербурга
(Любименко В. А.)
Годы
1978
1991
1995
1996
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
Всего поступило
детей
356
948
1819
1944
1737
1668
2033
1809
1843
1985
1931
Общая
48
22,4
11,3
10,3
8,6
8,1
4,4
6,5
5,5
6,4
5,3
115
Таблица 61
Летальность (%)
Детей < 37 недель гестации Детей > 37 недель гестации
—
—
30,2
13,1
20,2
5,0
17,4
3,8
14,9
3,3
11,9
3,7
6,6
2,4
9,1
4,1
8,1
2,5
7,7
4,9
6,7
3,5
В 1981 году оно было расширено до 9 коек. Одновременно открыто отделение патологии
новорожденных на 60 коек и психоневрологическое отделение на 60 коек. В структуре отделения патологии новорожденных были предусмотрены специальные койки для больных
хирургического профиля. В 1993 году благодаря усилиям Э. К. Цыбулькина и В. А. Любименко отделение реанимации новорожденных увеличилось до 30 коек. В 1980-е годы
при активном участии кафедры неотложной педиатрии (зав.кафедрой — проф. Цыбулькин Э. К.) и кафедры перинатологии с курсами перинатологии и эндокринологии (зав.
кафедрой — проф. Шабалов Н. П.) были открыты еще 3 отделения реанимации новорожденных в детских больницах. До 2009 года суммарное количество реанимационных коек
в этих отделениях составляло 66 (табл. 57). Смертность новорожденных, находящихся на
этих отделениях, за 30 лет снизилась более чем в 9 раз.
В 2009 году были открыты еще 6 коек ОРИТН в Педиатрической медицинской академии. К сожалению, это не решило проблемы, поскольку количество родов, а соответственно, новорожденных, нуждающихся в интенсивной помощи, продолжает увеличиваться. Возможно, что с вводом в эксплуатацию первого в России Федерального
специализированного перинатального центра при ФГУ «Федеральный центр сердца,
крови и эндокринологии» ситуация кардинально изменится.
Конечно, как и во всем мире, летальность недоношенных в Санкт-Петербурге выше.
Особенно высока она у детей с очень низкой и экстремально низкой массой тела при
рождении. Тем не менее за 20 лет выхаживания таких детей и накопления опыта работы
с ними летальность удалось снизить более чем в 4 раза (табл. 59–60).
Еще один актуальный вопрос перинатальной помощи, определяющий величину перинатальных потерь — мертворождаемость. В приложении 4 мы привели подробные таблицы, отражающие величину этого показателя в европейских странах. Краткие данные
еще середины 1990-х годов представлены в таблицах 62–64. Даже беглый взгляд позволяет заключить, что в большинстве стран Европы этот показатель составляет в среднем
0,15–0,2 % от всех родившихся детей. Данные по г. Санкт-Петербургу, представленные в
таблице 64, отражают общую ситуацию в стране.
Как видно из таблиц 63–64, мертворождаемость в Санкт-Петербурге превышает
таковую в Европе в 2–3 раза. А если сравнить показатели по стране, то разрыв увеличится в 5–6 раз. Мы согласны с мнением Игнатьевой Р. К., Марченко С. Г. (2002), что
116
Современные аспекты организации неонатальной помощи
Таблица 62
Летальность (%) новорожденных в реанимационных отделениях ДГБ г. Санкт-Петербурга
в зависимости от массы тела (Любименко В. А.)
Масса тела
≤ 1000
1001–1500
1501–2000
2001–2500
≥ 2500
Всего
1996
61,8
28,6
11,8
8,0
3,8
10,3
1997
39,7
21,2
12,9
8,6
4,1
9,8
1998
39,7
20,9
9,8
8,5
3,3
8,6
1999
39,5
16,8
6,0
5,0
3,7
8,1
Годы
2000
27,5
6,3
1,9
1,1
2,6
4,4
2001
21,3
16,9
5,4
3,8
4,1
6,5
2002
27,0
11,1
3,3
5,5
2,5
5,5
2003
22,1
10,4
2,5
3,0
4,9
6,4
2004
18,2
7,2
5,7
2,6
3,5
5,3
Таблица 63
Количество мертворожденных в некоторых Европейских странах (абсолютные и относительные
цифры и значения) (данные Европейской ассоциации пренатальной медицины, 1999)
Страна (год)
Бавария, Германия (1997)
Catalan, Испания (1996)
Англия (1997/1998)
Финляндия (1995)
Flanders, Бельгия (1996)
Hesse, Германия (1998)
Ирландия (1993)
Лацио, Италия (1996)
Nord Pas de Calais, Франция (1997)
Норвегия (1996)
Pays de la Liore, Франция (1995)
Saxony, Германия (1996)
Шотландия (1996)
Словения (1996)
Нидерланды (1995)
Трент, Англия (1995)
Живорож- Мертворожденные < 32 недель Мертворожденные < 28 недель
денные
кол-во
% от всех родов
кол-во
% от всех родов
116 686
210
0,18
134
0,11
54 542
66
0,12
18
0,03
607 140
1337
0,22
808
0,13
63 391
150
0,24
109
0,17
63 234
146
0,23
87
0,14
58 406
88
0,15
54
0,09
49 047
84
0,17
20
0,04
44 273
30
0,07
6
0,01
52 063
159
0,30
100
0,19
60 675
348
0,57
296
0,48
29 446
77
0,26
55
0,19
76 163
57 143
18 849
190 534
53 178
129
126
54
742
117
0,17
0,22
0,28
0,38
0,22
71
100
34
509
74
0,09
0,17
0,17
0,27
0,14
Таблица 64
Перинатальная смертность в учреждениях г. Санкт-Петербурга (28 недель гестации —
168 часов жизни) (Любименко В. А., 2004)
Годы
Перинатальная смертность (‰)
Мертворождаемость (‰)
Антенатальная смертность (‰)
Интранатальная смертность (‰)
Ранняя неонатальная смертность (‰)
2000
9,9
7,3
5,7
1,6
2,6
2001
9,1
6,0
4,8
1,2
3,1
2002
7,0
6,0
4,7
1,3
1,0
2003
7,0
5,7
4,6
1,1
1,3
2004
7,2
5,7
4,6
1,1
1,5
«такие соотношения... могут свидетельствовать о том, что часть детей, родившихся
живыми... была отнесена к мертворожденным».
Глава 2. Структура организации неотложной помощи новорожденным в Санкт-Петербурге
Распределение детей по стационарам за 2008 г.
Масса тела (г)
Стационар
До 1000 1000 –1500 1500 –2000 2000–2500
РО
32
75
48
38
ДГБ №1
ИТ
–
8
10
25
РО
13
23
35
31
ДГБ №4
ИТ
1
–
2
1
РО
34
55
50
26
ДГБ №17
ИТ
4
26
37
29
РО
–
13
26
49
ДГБ №22
ИТ
–
3
12
13
РО
3
23
14
10
Областная
ИТ
1
4
7
4
РО
82
189
173
154
Всего
ИТ
6
41
68
72
Таблица 65
2500 и более
117
137
79
2
107
63
127
35
31
34
461
271
Распределение детей по стационарам за 2007 г.
Масса тела (г)
До 1000 1000 –1500 1500 –2000 2000–2500 2500 и более
РО
22
84
76
46
110
ДГБ №1
ИТ
1
19
27
27
169
РО
5
21
38
25
77
ДГБ №4
ИТ
–
–
1
2
6
РО
42
69
35
19
47
ДГБ №17
ИТ
6
22
32
21
36
РО
–
10
42
48
129
ДГБ №22
ИТ
–
4
33
15
64
РО
–
4
–
–
1
Областная
ИТ
–
–
–
–
–
РО
69
188
191
138
364
Всего
ИТ
7
45
93
65
275
Примечание: Осталось на следующие сутки на ДИН в 2007 году — 834 ребенка
Стационар
117
ВСЕГО
310
180
181
6
272
159
215
63
81
50
1059
458
Таблица 66
ВСЕГО
338
243
166
9
212
117
229
116
5
–
950
485
Профиль работы РКЦН г. Санкт-Петербурга
Врач-диспетчер организует сбор сведений о новорожденных, нуждающихся в проведении интенсивной терапии, находящихся в родильных домах г. Санкт-Петербурга,
и проводит дистанционное наблюдение за ними с помощью формализованных информационных бланков (ФИБ), проводит консультирование по телефону врачей родильных
домов, стационаров общего профиля, персонала бригад скорой помощи, осуществляет
сортировку новорожденных, нуждающихся в госпитализации, ведет учет мест в отделениях реанимации и интенсивной терапии новорожденных стационаров города, направляет неонатологические реанимационные бригады на вызовы.
Как пример работы РКЦН г. Санкт-Петербурга в таблицах 65–67 приводятся данные за 2007–2010 гг. по распределению новорожденных детей с различной массой тела
по отделениям реанимации и интенсивной терапии больниц города. Заметим, что иногда городская РКЦН транспортирует детей, родившихся в стационарах Ленинград-
118
Современные аспекты организации неонатальной помощи
Таблица 67
Распределение детей по стационарам за 2009–2010 г.
Стационар
ДГБ № 1
ДГБ № 4
ДГБ № 17
ДГБ № 22
СПбГПМА
РО
2009
571
277
246
269
44
ИТ
2010
601
243
268
267
63
2009
309
34
208
176
26
РО+ИТ
2010
617
104
609
320
145
2009
880
311
454
445
70
2010
1218
347
877
587
208
ской области. Как видно из таблиц, за указанный год снизилось количество больных
«реанимационного» профиля, но возросло количество «интенсивных» больных. Вероятно, это связано с более широким использованием «назального» CPAP в родильных домах
и более ранней экстубацией детей, находящихся на ИВЛ.
Работа выездных бригад РКЦН заключается в оказании квалифицированной врачебной помощи на трех уровнях:
• догоспитальный этап (роды вне родильного дома — на дому и в стационарах общего
профиля);
• госпитальный этап (родильный дом, профильный стационар);
• этап транспортировки.
Объем помощи, оказываемой на всех этапах:
• первичный туалет новорожденного;
• интубация трахеи;
• санация верхних дыхательных путей и трахеобронхиального дерева;
• лаваж трахеобронхиального дерева;
• проведение искусственной и вспомогательной вентиляции аппаратным и ручным
методами (мешок Амбу, мешок Пенлон, аппараты Babylog, Air Shields, Stephanie
Reanimator и др.);
• катетеризация центральных и периферических вен и артерий катетерами типа
Teflon, Cavafix, «линия»;
• венесекция;
• пункция и дренирование плевральной полости с установкой аппарата активной аспирации, аспиратора типа «гармошка», системы по Бюлау;
• люмбальная пункция;
• инфузионная терапия;
• инотропная поддержка;
• эндотрахеальное введение препаратов сурфактанта;
• зондирование и промывание желудка;
• мониторинг SaO2, Ps, BP, EKG;
Помимо работы с новорожденными на уровне стационар — родильный дом, существует определенная доля участия выездных бригад РКЦН в структуре «03» — вызовы на дом
к детям и взрослым в силу «незакрытости» персоналом линейных бригад скорой помощи.
Учитывая специфику оснащения реанимобиля, реанимационно-неонатологические бригады по «03» выезжают к детям и взрослым в экстренных случаях с поводом к вызову:
• «умирает»;
• «без сознания»;
• «судороги»;
• несчастные случаи: тяжелая травма, отравления, ожоги и т. д.
Глава 2. Структура организации неотложной помощи новорожденным в Санкт-Петербурге
119
Таблица 68
Количество выездов бригады РКЦ к детям, родившимся во «взрослых» стационарах
в 2003–2004 гг.
Масса при рождении (г)
Менее 500.
500–700
701–900
901–1000
1000–1500
1500–2000
Больше 2000
ВСЕГО
Количество на 2003
–
2
8
4
2
5
4
25
Количество на 2004
–
3
6
4
6
7
3
29
Серьезной проблемой в работе РКЦ г. Санкт-Петербурга является учащение выездов
в стационары общего профиля. В стационары общего профиля Санкт-Петербурга госпитализируются женщины, находящиеся на различных сроках беременности. Их общее
количество состоит из двух потоков:
1. беременные женщины с травмами, соматическими и хирургическими заболеваниями,
требующие стационарного наблюдения и лечения, а также сложных диагностических и лечебных манипуляций, проведение которых в родильном доме является невозможным;
2. беременные женщины со сроком беременности менее 28 недель с возникшей угрозой
прерывания беременности, госпитализированные в отделение гинекологии стационара общего профиля согласно приказу ГУЗ СПб.
В связи с этим имеется риск рождения новорожденного с различным сроком гестации
в стационаре, не располагающем условиями для обеспечения ему адекватной помощи.
Поскольку в штатном расписании «взрослых» стационаров не предусмотрена ставка
врача-педиатра, при возникновении угрозы или, как правило, факта рождения новорожденного, персонал стационара обращается за помощью в РКЦ новорожденных СанктПетербурга. Выездная бригада анестезиологов-реаниматологов-неонатологов РКЦН
(ВБ РКЦН) обеспечивает оказание экстренной квалифицированной врачебной помощи
новорожденному на месте и во время транспортировки в отделение реанимации и интенсивной терапии новорожденных (ОРИТН).
По рекомендации ВОЗ новорожденному проводятся реанимационные мероприятия в
том случае, если его вес при рождении превышает 500 граммов, а оценка по Апгар на
первой минуте жизни более 1 балла. Поводом для выезда ВБ РКЦН за период 2004–2003
годов послужили факты рождения новорожденных со следующей массой при рождении
(табл. 68). Поскольку, как мы уже указывали, «взрослый» стационар не располагает специально обученными кадрами, оборудованием и расходными материалами для оказания
помощи, новорожденный оказывается в катастрофической ситуации до приезда ВБ РКЦН.
В 80 % случаев по прибытии бригады состояние новорожденного крайне тяжелое, ребенок
находится в состоянии холодовой травмы, гиповолемического шока, не получает кислородной и медикаментозной терапии. Время «доезда» бригады варьирует от 7 мин до 1,5
часа с момента обращения персонала стационара в РКЦН и зависит от дорожной ситуации
и удаленности бригады от вызывающего стационара. Большое значение на прогноз для
жизни новорожденного имеет и время обращения стационара после рождения ребенка,
которое зависит от отношения персонала «взрослого» стационара к проблеме реанимации
и выхаживанию новорожденных с экстремально низкой массой тела.
120
Современные аспекты организации неонатальной помощи
Неоднократно ВБ вызывалась в случае, если новорожденный оставался жив в течение
нескольких часов, несмотря на неоказание ему медицинской помощи. Понятно, что от
действий персонала отделения, на котором произошли роды, зависит во многом результативность выездов ВБ.
Серьезной проблемой остается состояние материально-технической базы РКЦН. Недостаточное финансирование системы оказания медицинской помощи новорожденным
в г. Санкт-Петербурге приводит к тому, что выездные бригады не располагают необходимыми расходными материалами и современным техническим обеспечением. Отсутствие
многих дорогостоящих медицинских изделий сказывается на скорости и качестве оказания
квалифицированной помощи на современном уровне. Это особенно хорошо видно при необходимости дренирования плевральной полости и катетеризации магистральных сосудов у
новорожденных. Из-за отсутствия одноразовых стерильных наборов Portex приходится осуществлять операцию торакоцентеза «грубым» способом — рассечение кожи и подлежащих
тканей скальпелем, заведение дренажной трубки, изготовленной из интубационной трубки
или участка системы для капельного вливания жидкостей (капельницы), с помощью хирургического зажима, наложение швов на рану. Дренирование плевральной полости должно
осуществляться максимально быстро и минимально травматично. Последствия «грубого»
торакоцентеза могут быть самыми серьезными — это и развитие спаечного плеврита, и возможное кровотечение в силу большой травматизации тканей. Одноразовые наборы Porteх
представляют собой стилет и дренажную трубку, позволяющие в силу высокого качества
исполнения, анатомической формы и атравматичного лезвия стилета проводить операцию
торакоцентеза за несколько секунд. Скорость проведения операции и ее атравматичность,
а также отсутствие необходимости наложения швов на дренажное отверстие делают одноразовую систему Portex незаменимым помощником неонатолога и позволяют спасти жизнь
новорожденному с таким тяжелым заболеванием, как напряженный пневмоторакс, и обеспечить ему сохранение качества жизни в дальнейшем.
Что касается катетеризации магистральных сосудов, ни для кого не является секретом,
что катетеризация пупочной вены в периоде новорожденности приводит к такому грозному заболеванию, как портальная гипертензия. Большинство детей, попадающих на операционный стол с этим тяжелейшим диагнозом, имеют в своем анамнезе эту печальную
процедуру, хотя имеются данные Американской академии педиатрии, которые не подтверждают данное наблюдение (подробно приведены в нашей книге «Транспортировка и
интенсивная терапия новорожденных детей, 2009»). Задачей неонатолога-реаниматолога
является не только спасение жизни ребенка в данный момент, но и предотвращение развития отдаленных осложнений.
В соответствии с этим в настоящее время в России считается необходимым свести к
минимуму какие-либо манипуляции с пупочными сосудами. Безусловно, с точки зрения
доступности пупочная вена является оптимальным для катетеризации магистральным
сосудом — легкая катетеризация не требует специальной подготовки персонала, любой
стерильный и апирогенный катетер, подходящий по диаметру, может быть в нее заведен.
Однако, существует достаточное количество альтернативных способов обеспечения центрального венозного и артериального доступа у новорожденных.
В большинстве стран Европы, судя по данным, приводимым европейской ассоциацией неонатального транспорта (EUROPET), структура оказания неонатальной помощи, с
одной стороны напоминает структуру Санкт-Петербурга, а с другой стороны — значительно отличается. Так (табл. 69–74), количество небольших родильных отделений преобладает, составляя в различных странах Европы от 50 до 80 %, а количество родов в них до
75 % от общего количества.
Глава 2. Структура организации неотложной помощи новорожденным в Санкт-Петербурге
121
Таблица 69
Роды по размеру родильного отделения, классифицировано по годовому количеству родов
(данные европейской ассоциации неонатального транспорта (EUROPET), 1999)
% родов в родильных отделениях по количеству
родов в год
< 500 500–999 1000–1499 1500–1999 2000–3999
Бельгия (1997)
116 840 9,8
47,2
19,3
13,4
10,3
Чешская Республика (1997)
91 269 20,3
42,4
21,4
11,5
5,3
Дания (1995)
68 298 6,4
5,6
21,7
17,1
49,3
Финляндия (1995)
62 750 7,3
11,4
13,8
11,2
31,3
Франция: Alsace
21 812 6,3
19,0
22,6
14,7
37,3
Франция: Ile-de-France (1997)
162 341 3,3
25,0
23,2
23,1
25,2
Франция: Rhone Alpes
72 452 9,0
31,5
23,2
18,7
17,4
Германия: Hesse (1998)
58 618 14,3
40,9
28,5
8,2
8,1
Ирландия (1993)
47 829 2,5
2,8
21,7
17,5
17,6
Италия: Лацио
47 805 25,3
27,1
19,8
6,5
21,3
Нидерланды (1995)
100 887* 4,3
49,6
35,2
10,0
0
Польша: Wielkopolski
34 709 10,0
39,1
12,0
19,3
6,1
Польша: Dolnaskaski
36 879 26,0
32,0
20,2
8,9
12,8
Португалия (1997)
100 819 0,8
6,7
13,8
17,8
35,5
Словения
18 959 4,7
18,5
24,3
9,7
11,9
Испания: Каталония
53 961 13,3
25,5
23,1
15,0
23,1
Испания: Валенсия
36 842 9,1
11,8
11,6
22,3
28,0
Швеция
94 688 3,2
12,1
17,8
16,3
40,9
Швейцария (1997)
81 034 40,0
33,6
16,2
6,6
3,6
Великобритания: Трент‡
66 600 0,8
0
3,8
5,4
45,0
Великобритания: Северная Ирландия 24 000
0
5,4
24,2
15,4
55,0
Великобритания: Северный регион 33 912 1,1
4,9
8,0
35,8
23,6
Великобритания: Шотландия
57 143 3,0
1,5
12,3
8,9
50,2
* — в Нидерландах: включены только роды под наблюдением акушера, 66 182 родов под наблюдением акушерки (в больнице или дома) не включены. ‡ — округлено до 100
Страна или регион
Кол-во
родов
С другой стороны, в большинстве стран Европы существует разделение ОРИТ новорожденных на три уровня, и роды женщин высокого риска, как правило, осуществляются
в перинатальном центре третьего уровня. Как видно из таблицы 71, в европейских странах
в отличие от России ОРИТ третьего уровня, не соединенные с родильным отделением
представлены в виде исключения. Такая структура позволяет снизить количество неонатальных трансферов, каждый из которых мало того, что обходится налогоплательщикам в
сумму от 850 до 1500 евро, несет существенную угрозу здоровью новорожденного ребенка. В нашей стране, к сожалению, перинатальных центров третьего уровня, позволяющих
оказывать все виды помощи, включая хирургию пороков развития, практически нет. Более
того, существует, на наш взгляд, достаточно опасная тенденция, когда стационары первого
или второго уровня начинают называть перинатальными центрами.
Как видно из таблицы 70, глубоконедоношенные дети со сроком гестации менее 28
недель, за редким исключением, получают помощь в ОРИТ третьего уровня.
Данные, представленные в таблице 71, свидетельствуют, что в большинстве ОРИТ третьего уровня количество детей со сроком гестации менее 32 недель превышает 40 человек в год.
Как видно из таблиц 71–72, в большинстве западноевропейских стран количество
перинатальных отделений третьего уровня хотя и составляет небольшую долю от обще-
122
Современные аспекты организации неонатальной помощи
Количество родильных отделений и распределение по годовому числу родов
(данные европейской ассоциации неонатального транспорта (EUROPET, 1999)
Таблица 70
Распределение родильных отделений по
Число
количеству родов в год (%)
Страна или регион
род. от500–
1000–
1500– 2000–
делений < 500
999
1499
1999
3999
Бельгия (1997)
140
21,6
55,0
13,6
6,4
3,6
Чешская Республика (1997)
135
43, 0
39,3
11,9
4,4
1,5
Дания (1995)
59
40,6
8,4
20,3
11,9
18,6
Финляндия (1995)
45
31,1
22,2
15,6
8,9
15,6
Франция: Rhone Alpes
78
25.6
39,7
17,9
10,3
6,4
Франция: Ile-de-France (1997)
146
11,6
39,7
22,0
14,9
12,1
Франция: Alsace
20
20,0
35,0
20,0
10,0
15,0
Германия: Hesse (1998)
83
34,9
42,2
16,9
3,6
2,4
Ирландия (1993)
28
21,4
7,1
32,1
17,9
10,7
Италия: Лацио
75
57,3
24,0
10,7
2,7
5,3
Нидерланды (1995)
114
10,5
56,1
28,9
4,5
0
Польша: Wielkopolski
37
24,3
51,4
8,1
10,8
2,7
Польша: Dolnoslaski
53
49,1
32,1
11,3
3,8
3,8
Португалия
50
4,0
20,0
22,0
20,0
24,0
Словения
14
14,3
35,7
28,6
7,1
7,1
Испания: Каталония
79
49,4
25,3
12,7
6,3
6,3
Испания: Валенсия
33
42,4
15,2
12,1
15,2
12,1
Швеция
62
14,5
24,2
21,0
14,5
22,6
Швейцария (1997)
186
71,0
21,0
5,9
1,6
0,5
Великобритания: Трент
19
5,3
0
10,5
10,5
42,1
Великобритания: Северная Ирландия (1998)
14
0
14,3
35,7
14,3
35,7
Великобритания: Северный регион
19
15,8
10,5
10,5
36,8
15,8
Великобритания: Шотландия (1996\97)
47
51,1
2,1
12,8
6,4
21,3
го числа родильных отделений, в них проходит достаточно большое количество родов.
Связано это с тем, что имеется тенденция к увеличению количества женщин «высокого
риска», полноценная помощь которым может быть оказана только в центрах третьего
уровня. Необходимо отметить, что политика государства и страховых компаний в этом
вопросе часто расходятся с желанием женщин, стремящихся рожать в отделениях, находящихся поблизости от места жительства. В связи с этим специалисты организации
EUROPET (1999) отмечают, что необходим поиск компромисса между всеми заинтересованными сторонами в интересах ребенка.
Как мы уже отмечали, несмотря на снижение рождаемости по сравнению с 70–80 годами XX века, в Санкт-Петербурге, как и во всей России, количество больных детей, поступающих в стационары города, не уменьшается, а, наоборот, увеличивается, что приводит к
неуклонному увеличению нагрузки (количеству вызовов) на бригады РКЦН (табл. 75–76).
Вероятно, увеличение количественных показателей связано с рядом причин:
1) увеличилась рождаемость в городе по сравнению с первой половиной текущего десятилетия;
2) увеличилось количество тяжелобольных новорожденных детей;
3) увеличилось количество детей с критически низкой массой тела при рождении;
4) увеличилось количество детей, родившихся в асфиксии, с СДР, с ЧСРТ;
Глава 2. Структура организации неотложной помощи новорожденным в Санкт-Петербурге
123
Таблица 71
Организация интенсивной помощи глубоконедоношенным детям в странах и регионах
Европы (данные европейской ассоциации неонатального транспорта (EUROPET), 1999)
Страна или регион
Родов
в год
ОРИТ новор.
ОРИТ новорожВсего
Кол-во ОРИТ
3-го уровня, денных 3-го уровОРИТ
новорожсоединенное ня, не соединенное новорожденных 3-го
с родильным
с родильным
денных 3-го уровня на 100
отделением
отделением*
уровня
тыс. родов
18
0
18
15,4
13
0
13
14,2
6
0
6
8,7
5
0
5
8,0
2
0
2
9,2
9
0
9
5,5
5
1
6
8,3
3
0
3
10,5
9
0
9
14,9
8
0
8
–
6
1
7
14,6
10
0
10
5,2
19
0
19
4,7
11
1
12
10,9
2
1
3
15,8
5
0
5
9,3
7
0
7
7,4
9
3
12
14,6
Бельгия
116 840
Чехия
91 269
Дания
68 900
Финляндия
62 767
Франция: Alsace
21 811
Франция: Ile-de-France 162 341
Франция: Rhone Alpes 72 452
Германия: Берлин
28 500
Германия: Hesse (1998)
60 533
Ирландия
47 829
Италия: Лацио
47 805
Нидерланды
190 887
Польша (1997)
404 281
Португалия
110 000
Словения
18 959
Испания: Каталония
53 961
Швеция
94 688
Швейцария
82 200
Великобритания:
24 000
1
0
1
–
Северная Ирландия
Великобритания:
33 912
4
0
4
11,8
Северный регион
Великобритания:
57 145
12
0
12
–
Шотландия
Великобритания: Трент 66 500
6
0
6
–
* — не включены отделения интенсивной терапии в детских госпиталях, которые только иногда
принимают новорожденных.
5) увеличилось рождение детей с интранатальным контактом по ВИЧ инфекции;
6) имеется тенденция к увеличению отказных детей.
При существующей структуре оказания помощи новорожденным среднесуточная нагрузка на бригаду РКЦН следующая (табл. 76).
Среднее время занятости на вызове составляет 120 минут. Для сравнения в Париже среднее
время транспортировки неонатального больного составляет 85 минут, а стоимость транспортировки варьирует от 750 до 1800 евро в зависимости от затраченного времени и оплачивается
только из фондов социального страхования. Известно, что время прибытия системы службы
срочного неонатального транспорта к больному и временные затраты на транспортировку могут рассматриваться как показатели КПД. Временные затраты включают в себя:
1) время ответа (период между вызовом транспорта и отправлением в направляющий родильный дом или больницу);
2) время ожидания (время между вызовом транспорта и прибытием в направляющий родильный дом или больницу);
124
Современные аспекты организации неонатальной помощи
Таблица 72
Отделения второго уровня и их роль в оказании помощи популяции недоношенных детей
(данные европейской ассоциации неонатального транспорта (EUROPET), 1999)
Страна или регион
Отделения
второго уровня
Бельгия
Чешская Республика
Дания (1995)
Финляндия (1995)
Франция: Alsace
Франция: Ile-de-France
Франция: Rhone Alpes
Германия: Hesse (1998)
Ирландия
Италия: Лацио
Нидерланды (1995)
Польша
Португалия (1997)
Словения
Испания: Каталония
Швеция
Швейцария (1997)
Великобритания: Трент
Великобритания: Сев. Ирландия (1998)
Великобритания: Сев. регион
Великобритания: Шотландия
нет определения
20
12
15
5
34
15
16
9
6
92
55
33
12
18
35
нет определения
12
7
1
11
Госпитализируют ли эти отделения в
обычном порядке новорожденных со
сроком гестации менее 28 недель
нет
нет
да
нет
нет
нет
нет
нет
нет
нет
нет
нет
нет
нет
да
да
нет
да
да
нет
нет
3) время стабилизации (время, необходимое для помощи новорожденному в направляющем родильном доме или больнице);
4) время «в дороге» (время транспортировки ребенка в транспортном средстве между отправлением из направляющего родильного дома до поступления в принимающую больницу);
5) общее время транспортировки (от отправления в направляющий родильный дом или
больницу до того момента, когда транспортная бригада вновь может выехать на проведение транспортировки).
Актуальность создания и сохранения РКЦН определяется нуждаемостью города (региона) в данной службе, что определяется годовой нагрузкой, показанной нами на примере отчета за 2008 год.
На учете в РКЦН Санкт-Петербурга за год состояло — 4940 детей (12,4 % от общего
количества живорожденных детей).
• Переведено на реанимационные отделения (РО) — 2648 больных (42 % от общего количества).
• Переведено на отделения интенсивной терапии (ИТ) — 1126 больных (22,4 % от общего количества).
• Осталось на динамическом интенсивном наблюдении (ДИН) — 21 больной (0,4 % от
общего количества).
Оставалось на следующие сутки из-за отсутствия мест — 1864 больных (38,9 % от
общего количества). Это больные наблюдаемые, консультируемые и ведомые врачами-
Глава 2. Структура организации неотложной помощи новорожденным в Санкт-Петербурге
Число глубоконедоношенных детей в год в ОРИТ новорожденных третьего уровня,
данные исследования европейских ОРИТ, входящих в сеть EUROPET, на 1996 год
125
Таблица 73
Годовое количество детей со сроком гестации < 32 недель*
Кол-во ОРИТ Кол-во опро < 25 25–39 40–69 70–99 ≥ 100+
3-го уровня шенных ОРИТ
Бельгия
18
17
2
3
8
1
3
Дания
6
6
0
0
3
2
1
Финляндия
5
4
0
0
3
0
1
Франция: Ile-de-France
9
7
0
0
3
0
1
Германия: Берлин
3
3
0
0
2
1
0
Ирландия
8
5
0
1
2
1
1
Нидерланды
10
10
0
0
0
1
9
Польша (только 10 регионов)
14
14
0
4
4
2
4
Португалия
11
9
0
1
5
2
1
Словения
3
3
1
1
0
0
1
Швеция
7
7
0
1
2
2
2
Швейцария
12
9
0
1
4
2
2
Великобритания:
4
4
0
0
2
1
1
Северный регион
Великобритания: Трент
6
6
0
1
2
2
1
Примечания: * — Данные (на 2006 год) по годовому количеству детей со сроком гестации менее
32 недель, госпитализированных в ОРИТ новорожденных 3-го уровня, взяты из исследования
европейских отделений в сети EUROPET.
Таблица 74
Отделения второго уровня и их роль в оказании помощи популяции недоношенных детей
(данные европейской ассоциации неонатального транспорта (EUROPET), 1999)
Страна или регион
Страна
Кол-во перинатальных отделений 3-го уровня % от всех родов
Бельгия
18
24,1
Чешская Республика (1997)
13
22,7
Дания
6
31,3
Финляндия
5
30,6
Франция: Alsace
2
27,1
Франция: Ile-de-France (1997)
9
12,3
Франция: Rhone Alpes
5
13,1
Германия: Hesse (1998)
9
23,9
Ирландия (1993)
6
61,7
Италия: Лацио
6
24,9
Нидерланды
10
7,6
Польша: Dolnoslaski
1
2,3
Польша: Wielkopolski
1
13,4
Португалия
11
30,8
Словения
2
42,8
Испания: Каталония
5
18,6
Швеция
7
23,6
Швейцария (1997)
9
16,3
Великобритания: Трент
6
45,1
Великобритания: Сев. регион
4
43,7
Великобритания: Сев. Ирландия
1
12,5
Великобритания: Шотландия
12
68,1
126
Современные аспекты организации неонатальной помощи
Таблица 75
Распределение вызовов по годам
Год
Количество вызовов РНБ
2008
2965
Среднесуточная нагрузка на бригаду РКЦ в 2007–2008 гг.
2007 год
4,45 вызова в сутки
2009
3174
% прироста
4,3
Таблица 76
2008 год
4,73 вызова в сутки
реаниматологами РКЦН. В последующие сутки жизни дети были переведены в стационары, при этом
• На РО — 1546 пациентов (75,4 %).
• На ИТ — 298 пациентов (20,1 %).
• ДИНе — 24 пациента (1,7 %).
Примечание: В процессе наблюдения до момента перевода в больницу у части больных изменялась тяжесть состояния, поэтому они могли быть переведены из одной группы
в другую. С этим обстоятельством связано расхождение цифр общего количества больных
и больных, переведенных на различные отделения и оставшихся под наблюдением на следующие сутки.
К сожалению, показатель КПД, оценивающий ССНТ в Европе, в Санкт-Петербурге в
настоящее время не учитывается. Так же как в европейских государствах, общепринятых
программ по изучению качества жизни больных, по данным катамнеза, в России нет. Хотя
собственно результативность неонатальной помощи должна оцениваться по отдаленным
результатам, а не только по снижению неонатальной и младенческой смертности.
Работа РКЦН требует высокой квалификации и опыта врачебного и среднего медицинского персонала, владения многими клиническими и инструментальными методиками
работы с больным.
В течение года медперсоналом РКЦ проведено манипуляций:
1) искусственная вентиляция легких — 1287;
2) интубация трахеи — 221;
3) катетеризация центральных вен — 305;
4) катетеризация периферических вен — 1632;
5) общее число инъекций (п/к, в/м, в/в) — 3924;
6) инфузионная терапия — 2014;
7) использование диагностической аппаратуры — 2101;
8) мониторирование при транспортировке — 1728;
9) глюкометрия — 212.
Таким образом, индекс неонатального трансфера (ИНТ) в Санкт-Петербурге составляет
в течение последнего десятилетия более 9,0 %, что, в общем, по европейским критериям,
свидетельствует о недостаточно хорошем распределении перинатальных (неонатальных)
учреждений и неоптимально организованной службе неонатальных транспортировок
(табл. 77). Заметим, что в некоторых регионах нашей страны, например, в Республике
Коми он составляет менее 1,0 %, то есть в 10 раз меньше, чем в Санкт-Петербурге.
Можно сравнить данные по г. Санкт-Петербургу с другими мегаполисами, например,
г. Лондоном. Kempley S. T. et al., (2004) отмечают, что служба неонатальной транспортировки создана в последнее 20 лет. В настоящее время в Лондоне имеется две специализированные общегородские и три районные станции. Они входят в региональную перинатальную
группу, осуществляющую перинатальную помощь в географически компактном регионе,
Глава 2. Структура организации неотложной помощи новорожденным в Санкт-Петербурге
127
Таблица 77
Географические и демографические данные, объем неонатальных транспортировок
в некоторых европейских регионах с ССНТ (данные европейской ассоциации неонатального
транспорта (EUROPET), 1999)
Тип
ССНТ
Регион, год
Зона
(кв.
км)
Кол-во
населения
(млн)
6
ТрансНаселеРодов в порти- ИНТ
ние на
год
ровок в (%)
кв. км
год
423
63 599
910
1,4
Flanders, Бельгия, 1997 13 512
Северный регион, Ве18 000
3,2
178
ликобритания, 1997
Шотландия, Велико78 523
5
63
британия, 1997
По
Ломбардия, Италия,
23 859
8,8
370
вызову
1997
Нидерланды
33 937
15
439
Польша (половина
106 000
19
122
регионов), 1997
Словения, 1996
20 256
2
98
Каталония, Испания,
32 114
5,9
184
1997
Ile-de-France, Франция,
12 012
10
833
Специа1995
лизироБудапешт, Венгрия, 1997 8 000
4,5
500
ванные
Лацио, Италия, 1997
17 203
5
292
Северный регион,
25 000
4
160
Португалия, 1998
Примечание: * — менее 30 недель гестационного возраста.
< 32
недель
гестации
14
34 500
337
0,9
90
60 000
600
1
–
79 196
1500
1,9
10
200 000
1000
0,5
50
202 000
657
0,3
100
18 704
150
0,8
15
56 776
672
1,2
–
160 000
3769
2,3
24
50 000
47 991
1900
1250
3,8
2,6
17
16
43 558
376
0,9
17
включающем Лондон и юго-восток страны, занимающем площадь 20 000 кв. км. В год происходит около 180 000 родов, что составляет 28 % от общего количества родов в Великобритании. Помощь новорожденным оказывают 53 стационара, из них 10 центров третьего уровня, но при этом хирургических больных принимают только девять центров, а младенцев,
нуждающихся в операциях на сердце или сосудах — три центра. Большинство транспортировок совершаются антенатально, но бывают непредвиденные или ургентные ситуации,
после возникновения которых новорожденный нуждается в переводе. Kempley S. T. et al.,
(2004) проанализировали неонатальный транспорт за три календарных месяца. За это время
в течение дня в среднем было 2,7 срочной транспортировки, 3,5 — плановых, 0,7 — транспортировок на очень короткие расстояния. За это время только 9 % дней обходилось без
срочных транспортировок. Максимальное количество новорожденных транспортируется в
среду каждой недели, минимальное — в воскресенье. В среднем транспортируется 13 на
1000 живорожденных, что составляет в среднем 2300–2500 детей в год. Таким образом, ИНТ
составляет 1,4 %, то есть в 6,5 раза меньше, чем в Санкт-Петербурге. Большинство транспортировок (56 %) были выполнены внутри Лондона. 41 % детей был переведен в связи с
хирургическими проблемами, 35 % новорожденных из-за заболеваний ЦНС и ССС. Только
8 % транспортировок были связаны с тем, что стационар не имел соответствующего оборудования или персонала, и только 2 % больных были транспортированы в «педиатрические»
отделения интенсивной терапии, то есть те больные, которые в нашей стране обозначаются
как «соматические».
Глава 3. ЗАДАЧИ И ОРГАНИЗАЦИЯ ВЫЕЗДНОЙ
НЕОНАТОЛОГИЧЕСКОЙ КОНСУЛЬТАТИВНОРЕАНИМАЦИОННОЙ БРИГАДЫ
В настоящее время в некоторых странах мира, в том числе и Российской Федерации,
сложилась двухуровневая или трехуровневая система помощи новорожденным, включающая в первом случае неонатальный, а во втором — перинатальный центр. Что касается помощи новорожденным, перенесшим критические состояния при рождении и нуждающимся в интенсивной терапии после рождения, то в нашей стране существует четыре модели.
Первая модель. Первичные реанимационные мероприятия и стабилизация состояния
ребенка осуществляется медицинским персоналом родильного дома, в котором родился ребенок. При необходимости в дальнейшей терапии новорожденный переводится в профильное отделение педиатрического стационара или перинатального центра. Перевод младенца
осуществляется силами специализированной медицинской помощи. Как мы уже отмечали,
за рубежом данная модель используется редко. У нас в стране, к сожалению, более часто.
Например, в Вологодской области, за исключением г. Череповца, некоторых регионах Сибири. Этот метод имеет хорошо известные недостатки. К ним относятся, во-первых, отсутствие приема вызова квалифицированным персоналом, способным объективно оценить
состояние ребенка, рекомендовать специфическую терапию, принять взвешенное и оптимальное решение о составе «транспортной бригады» и вообще о необходимости вызова и
переводе новорожденного. Во-вторых, при использовании данной модели, как правило, отсутствует «обратная связь», то есть преемственность в проведении терапии между врачами
принимающего стационара и родильного дома. Следовательно, врачам родильного дома
затруднительно оценить влияние проведенной терапии на исход заболевания и последующее «качество жизни» больного.
Вторая модель. Первичная реанимационная помощь и стабилизация ребенка, как и
при первой модели, осуществляется медицинским персоналом родильного дома или иного
учреждения, в котором родился ребенок, но при необходимости межгоспитальная транспортировка осуществляется силами выездной реанимационной бригады. Как правило, выездная реанимационная бригада является структурным подразделением ОРИТ областных,
краевых или республиканских детских больниц. Так же, как при первой модели, врачипедиатры акушерского стационара не имеют «обратной связи» с врачами стационара II
или III уровня, в которые переводится ребенок. Преемственность в терапии осуществляется только между врачами выездной реанимационной бригады и ОРИТ стационара. Такая
модель характерна для Псковской и Новгородской областей.
Третья модель. Наличие реанимационно-консультативного центра (РКЦ) в составе
педиатрического стационара как отдельной структурной единицы. Основную цель системы РКЦ хорошо сформулировали Е. В. Девайкин и соавт. (2009): «каждый тяжелобольной
ребенок, независимо от места его пребывания, должен иметь возможность получить квалифицированную реанимационную помощь». Указанный центр решает несколько задач.
В задачи реанимационно-консультативной бригады РКЦ входит проведение и обеспечение проведения реанимационных и лечебно-диагностических мероприятий новорожденным детям в родильных домах города, оказание консультативной помощи неонатологам в диагностике неотложных, состояний, транспортировка детей в специализированные
отделения больниц, скорая помощь на дому детям первого месяца жизни. При наличии
в регионе нескольких стационаров разного уровня все новорожденные, находящиеся в
Глава 3. Задачи и организация выездной консультативно-реанимационной бригады
129
них и нуждающиеся в проведении интенсивной терапии, консультируются и наблюдаются
специалистами ОРИТ с использованием современных коммуникационных систем. Таким
образом, система РКЦ координирует и интегрирует деятельность всех педиатрических стационаров региона, что позволяет считать ее достаточно эффективной. В настоящее время
РКЦ успешно функционируют в некоторых регионах России. Например, в Ленинградской
области, Республике Коми, Пермском крае и т. д. На деятельности РКЦ в указанных регионах мы подробно остановимся в соответствующих главах данной книги. Необходимо
отметить, что в настоящее время существуют проблемы реанимационно-консультативных
центров (Шмаков А. Н., 2009). Связаны они в основном с тем, что подчиненность РКЦ не
регламентирована. Существуют следующие варианты: а) РКЦ (под различными названиями) является функциональным отделением головного стационара; б) РКЦ является постом в ОРИТ головного стационара; в) РКЦ является структурой регионального (территориального) центра медицины катастроф. Тем не менее эффективность функционирования
РКЦ подтверждена во многих регионах. Так, анализируя деятельность РКЦ в Пермском
крае Ю. С. Шарышев (2009) отмечает: с 2002 по 2008 годы на учете в РКЦ состоял 9451
ребенок. Выезды реанимационных консультативных бригад потребовались в 8284 случаях
(87,7 %). Подавляющее количество обращений в РКЦ было связано с неотложными состояниями, возникшими в неонатальный период (в среднем 60,8 %). Соотношение количества
доношенных и недоношенных детей среди новорожденных с ургентными состояниями,
потребовавшими консультации и выезда РКЦ, было практически одинаковым. Интересно,
что акушерская составляющая (родовая травма, внутриутробная гипоксия, асфиксия) в 2
раза чаще встречается у доношенных детей. При анализе работы РКЦ выявлены показатели, существенно влияющие на летальность. Так, летальность у новорожденных, доставленных в наиболее ранние сроки после рождения, составила 4,7 %, а при более позднем
вывозе — 9,4 % (р = 0,04). Еще один показатель, влияющий на летальность, сроки начала
проведения адекватной ИВЛ после рождения. При раннем начале ИВЛ летальность составила 4,8 %, при позднем начале — 12,5 % (р = 0,02). Кроме того, начало проведения
адекватной ИВЛ влияет на среднюю длительность ИВЛ. У детей, находившихся на «ранней» ИВЛ средняя длительность проведения ИВЛ была на 2,5 суток меньше. В целом за
время функционирования РКЦ в Пермском крае произошло снижение показателя младенческой смертности на 36,7 %, обусловленное снижением уровня неонатальной смертности
на 44,5 %, что, в свою очередь, обусловлено снижением показателя ранней неонатальной
смертности на 51,8 %.
Четвертая модель. Перинатальный центр, позволяющий концентрировать беременных
женщин из «групп высокого риска» и при рождении ребенка, нуждающегося в оказании
интенсивной и/или реанимационной, в том числе и хирургической помощи, оказывать ее
в этом же стационаре, не транспортируя ребенка. В данной монографии мы не будем подробно останавливаться на организации и структуре перинатального центра. Остановимся
на задачах и организации выездной неонатологической консультативно-реанимационной
бригады РКЦ. Хотя несколько слов в связи с открытием в г. Санкт-Петербурге первого
в России Федерального специализированного перинатального центра (ФСПЦ) сказать
необходимо. Тем более, что именно этот Центр существенно отличается как по своей
структуре, так и по своим функциям от открытых до этого в нашей стране перинатальных
центров. Отличий этих несколько. Во-первых, необходимо отметить, что мы полностью
согласны с мнением Э. К. Айламазяна и соавт. (2009). Во-вторых, ФСПЦ создан на базе
одного из крупнейших многопрофильных «взрослых» стационаров, а именно ФГУ «Федеральный центр сердца, крови и эндокринологии им. В. А. Алмазова», что позволяет
осуществлять помощь практически любой беременной женщине из группы «высокого»
130
Современные аспекты организации неонатальной помощи
риска. В-третьих, на базе ФСПЦ создан институт перинатологии и педиатрии, на задачах
которого ниже мы еще остановимся. Необходимо отметить еще несколько обстоятельств.
Кардиоваскулярные заболевания у беременных женщин занимают первое место среди
всей экстрагенитальной патологии. Частота верификации болезней сердца составляет
около 5 %. Среди причин материнской смертности кардиоваскулярная патология занимает
первое место на протяжении многих лет. В последнее время наблюдается увеличение числа беременных и рожениц, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями, что объясняется рядом причин:
• расширением возможностей и ранней диагностикой заболеваний сердца,
• расширением показаний к сохранению беременности, увеличением числа женщин,
оперированных по поводу патологии сердечно-сосудистой системы, а также женщин с
выраженной соматической патологией, которые решают сохранить беременность.
По данным ежегодных эпидемиологических исследований, встречаемость сердечнососудистой патологии среди школьниц составляет 16 %, студенток — 25–30 %, женщин
старше 25 лет — 49 %. Ежегодный анализ заболеваемости, по данным городского статистического бюро Санкт-Петербурга, свидетельствует о том, что частота кардиоваскулярной патологии среди девушек-подростков увеличивается с каждым годом и в настоящий
момент составляет 28 %, занимая первое место среди экстрагенитальной патологии.
У женщин с сердечно-сосудистой патологией значительно чаще встречаются осложнения беременности и родов: ранний токсикоз — у 38 %, клиника угрозы прерывания беременности — у 64,4 %, плацентарная недостаточность — у 79,4 %, гестоз — у 41,9 %.
В послеродовом периоде у 78 % родильниц имеются осложнения, а каждый второй новорожденный имеет осложнения периода ранней адаптации. В клинической практике достаточно часто патология сердечно-сосудистой системы ассоциирована с эндокринной
патологией, прежде всего, сахарным диабетом и заболеваниями щитовидной железы.
Встречаемость диабета I типа у женщин молодого возраста составляет 3 %, патологии
щитовидной железы — 10 %. Лечение инсулином позволило подавляющему большинству
женщин иметь детей, гибель женщин стала редкостью. Однако перинатальная смертность
остается высокой (20–30 %), что объясняется нерациональной тактикой ведения беременности и запоздалыми вмешательствами в ее течение. По данным Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН, 64,8 % женщин с диабетом I типа имеют беременность, из них 77,5 % — две беременности. По данным Министерства здравоохранения
и социального развития Российской Федерации, 54 % женщин с сахарным диабетом I типа
имеют те или иные осложнения во время беременности, у 52 % — в родах и у 61 % — в послеродовом периоде. Количество осложнений зависит от адекватного планирования беременности и коррекции основного заболевания до беременности, что, несомненно, требует
специализированного учреждения и совместного ведения такой пациентки акушером и
эндокринологом.
Соматическая патология приводит к нарушениям репродуктивной функции женщины,
нарушениям дифференцировки тканей плода, что проявляется в клинической практике в
виде врожденных аномалий развития (пороков развития). В структуре врожденных аномалий развития у детей пороки сердца находятся на втором месте, а в структуре смертности
от врожденных пороков развития — на первом месте. Показатель младенческой смертности от аномалий системы кровообращения 15,1 на 10 000 родившихся. Своевременно
не получают необходимого оперативного лечения 40–80 % пациентов с врожденными пороками сердца.
В Российской Федерации кардиохирургическая помощь детям первого года жизни оказывается в 29 федеральных и региональных учреждениях. Операции с использованием
Глава 3. Задачи и организация выездной консультативно-реанимационной бригады
131
искусственного кровообращения проводятся только в 14 из них. Это совершенно не соответствует требующимся объемам лечения этой патологии, в результате чего смертность
таких детей удерживается на высоком уровне. Большой опыт хирургического лечения детей с пороками развития сердечно-сосудистой системы накоплен в ФГУ сердца, крови и
эндокринологии им. В. А. Алмазова.
Несмотря на несомненные успехи, доля кардиохирургических вмешательств детям первого года жизни в Российской Федерации от фактической потребности составляла в 2009
году по различным нозологическим формам: при открытом артериальном протоке — 11,3 %,
коартации аорты — 14,3 %, дефектах перегородок — 17,6 %, тетраде Фалло — 16,9 %, транспозиции магистральных артерий — 69,9 %.
Основной причиной гибели детей является не спланированная тактика ведения беременности и родов и, как следствие, запоздалая операция. Выявление врожденных пороков
сердца у плодов внутриутробно, определение алгоритма ведения и родоразрешения беременной совместно с кардиохирургом позволит выполнить корректирующую операцию
новорожденному своевременно и высокотехнологично в условиях ФГУ сердца, крови и
эндокринологии им. В. А. Алмазова.
Ситуация усугубляется тем, что в Российской Федерации недостаточно учреждений,
где осуществляется планирование беременности у женщины с патологией сердечнососудистой системы, ведение ее на протяжении всей беременности, выбор способа родоразрешения совместно перинатологом, неонатологом и кардиологом, оказание квалифицированной помощи в послеродовом периоде. Процесс ведения беременных в крупных
городах, как правило, разделен на два этапа и происходит в разобщенных медицинских
учреждениях: до 28 недель беременности — в кардиологических отделениях городских
больниц, после 28 недель — в специализированных родильных домах (для беременных
с патологией системы кровообращения), после родов — в женской консультации. Коечная мощность и материально-техническая база специализированных родильных домов не
обеспечивает возможность оказания высокотехнологичной медицинской помощи в полном объеме женщинам до доношенного срока беременности.
Ввод в эксплуатацию федерального специализированного перинатального центра позволит создать на его клинической базе образовательный центр по перинатологии, неонатологии, педиатрии, акушерству-гинекологии. Подготовка специалистов в данном Центре
позволит быстро выйти на европейский уровень стандартов ведения беременных и рожениц с кардиоваскулярной патологией, что должно уменьшить процент и тяжесть осложнений для родильницы и новорожденных, способствовать снижению материнской, неонатальной и младенческой смертности.
Таким образом, основная цель строительства федерального перинатального центра:
сокращение уровня материнской и младенческой смертности, укрепление репродуктивного здоровья женщин, страдающих тяжелой кардиальной, эндокринной и гематологической патологией, а также проведение хирургической коррекции врожденных аномалий
развития сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта, мочевыделительной системы у плода и новорожденного ребенка.
Основными задачами федерального специализированного перинатального центра, которые он должен решать для оказания высокотехнологической помощи женщинам и детям:
1. Пренатальная диагностика пороков развития плода с определением дальнейшей тактики ведения беременности, выбора срока и способа родоразрешения.
2. Планирование беременности у женщин с кардиоваскулярными, эндокринологическими заболеваниями с применением: лапаро- и гистероскопических методик, ангиографических техник, технологий ВРТ.
132
Современные аспекты организации неонатальной помощи
3. Ведение беременных из групп высокого риска с кардиоваскулярными, эндокринологическими, гематологическими заболеваниями.
4. Диагностика и хирургическое лечение заболеваний сердечно-сосудистой системы у
плодов и новорожденных детей, включая робототехнику.
5. Диагностика и хирургическое лечение врожденных аномалий развития желудочнокишечного тракта и мочевыделительной системы у плода и новорожденных детей.
6. Диспансеризация, динамическое наблюдение и лечение детей, пролеченных в перинатальном центре.
Что касается института перинатологии и педиатрии, также являющегося структурным
подразделением ФГУ «ФЦСКЭ им. В. А. Алмазова», то необходимо отметить несколько
моментов.
Как уже неоднократно указывалось, в России сложилась крайне неблагоприятная демографическая ситуация, обусловленная преобладанием смертности над рождаемостью. Проблема имеет многофакторный генез, в который вносят вклад социальные, медицинские и
экономические факторы. Решению проблем, связанных с медицинскими, а отчасти и социальными факторами должно способствовать создание «Института перинатологии и педиатрии», работающего в структуре крупного многопрофильного стационара, обладающего
современными технологиями, методами обследования и лечения, имеющего в своей структуре перинатальный центр, научно-исследовательские лаборатории и отделения для детей с
различной соматической патологией. При этом необходимо учитывать, что в настоящее время в России не существует подобных институтов, а в Северо-Западном регионе Российской
Федерации в структуре высших медицинских учебных заведений нет ни одной кафедры
указанного профиля, что, несомненно, затрудняет как решение указанных проблем, так и
подготовку специалистов по профилю «Перинатальная медицина».
Целью института перинатологии и педиатрии является адаптация, разработка и внедрение в клиническую практику новых медицинских высоких и инновационных технологий, проведение научно-исследовательской, лечебно-диагностической, организационнометодической работы, подготовка медицинских кадров по профилю института, что
приведет к снижению показателей материнской, младенческой и детской смертности.
Можно выделить несколько направлений работы (задач) института перинатологии и
педиатрии, исходя из основополагающей концепции профилактической перинатальной
медицины — «Каждую девочку необходимо рассматривать как будущую мать».
Задачи института:
• Фундаментальные научные исследования в области перинатальной медицины.
• Разработка, апробация и совершенствование методов профилактики перинатальной
патологии.
• Разработка и внедрение в практику новых методов выхаживания новорожденных, диагностики и лечения детей, беременных женщин, рожениц и родильниц, направленных
на снижение материнских, перинатальных потерь, инвалидности с детства, сохранение
и восстановление репродуктивного здоровья населения.
• Создание современной научной базы для разработки единых для учреждений охраны материнства и детства страны протоколов оказания медицинской помощи с наиболее эффективным использованием высокотехнологичных наукоемких технологий нового поколения.
• Разработка стандартных программ клинико-экспертной оценки качества оказания медицинской помощи женщинам и детям, анализ материнской, перинатальной, младенческой смертности с использованием современных информационных технологий.
• Внедрение в практику современных методов сбора, обработки и хранения информации
путем автоматизированного ведения протоколов наблюдения и терапии в специализи-
Глава 3. Задачи и организация выездной консультативно-реанимационной бригады
133
рованных отделениях, контроля выполнения лечебных мероприятий, а также создание
архива больных по профилю института.
• Внедрение в практику работы профильных клинических отделений и подразделений
унифицированных систем оценок эффективности методов профилактики, лечения и
диспансеризации больных по профилю института.
• Участие в создании и апробации опытных образцов новой медицинской техники, новых
медицинских технологий и исследованиях эффективности лекарственных препаратов.
• Последипломная подготовка врачей и среднего медицинского персонала, обучение современным методам лечения и диагностики по профилю института.
• Оказание консультативной и методической помощи сотрудникам учреждений практического здравоохранения Санкт-Петербурга и Северо-Западного региона Российской
Федерации путем организации и проведения семинаров, научно-практических конференций, чтения лекций для врачей по актуальным вопросам диагностики и лечения
заболеваний по профилю института.
• Разработка методических рекомендаций и проектов нормативных документов, регламентирующих профилактику, лечение и диспансерное наблюдение больных по профилю института.
• Издание периодической научно-практической литературы (журнал) по профилю института и его продвижение с включением в международные базы данных медицинской
периодической литературы (PubMed).
• Международное сотрудничество с рядом крупных университетов Европы и США.
Международное сотрудничество реализуется, в частности, в виде выполнения совместных исследований в рамках грантовых проектов, а также в виде регулярных стажировок сотрудников Института в зарубежных клиниках.
Одним из приоритетных направлений научной деятельности института должно быть
комплексное исследование по изучению «качества жизни» и катамнеза детей, родившихся
в результате ВРТ, «сплошной и сквозной» катамнез детей, нуждавшихся в лечении на отделениях реанимации и интенсивной терапии новорожденных. Перспектива проведения
столь фундаментального исследования в области не только педиатрии, но и медицины в
целом, связана с появлением уникального в масштабах страны научного подразделения,
формирующегося на базе перинатального центра, функционирующего в структуре одного
из крупнейших многопрофильных медицинских учреждений Северо-Западного региона.
Как правило, для научных и прикладных исследований отбираются дети с определенной патологией, сроком гестации и т. п. Имеются немногочисленные попытки, прежде
всего в Москве, наблюдать всех детей, родившихся и лечившихся в конкретном медицинском учреждении, независимо от срока гестации, формы патологии, исхода. Данный вид
работы возможен только при наличии хорошо оснащенного поликлинического отделения
в структуре перинатального центра, входящего в институт перинатальной медицины, что
также создает необходимую преемственность в передаче больного специалистами различного профиля. Выполнение данной задачи позволит разработать программы реабилитации
и абилитации детей, родившихся с тяжелой перинатальной патологией и нуждающихся в
проведении интенсивного лечения в неонатальный период. Кроме этого, в структуре Института создана группа исследователей, включающая перинатолога, педиатра, генетика,
психолога, ориентированных на работу с родителями, ожидающими рождения ребенка с
ограниченными возможностями, или родителями, уже родившими такого младенца. Четкое выделение медицинских аспектов проблемы детей «ВРТ», «реанимационных» детей
позволит оказывать влияние и формировать государственную программу по социальной
адаптации семей, столкнувшихся с этими проблемами. Успешная работа данного коллек-
134
Современные аспекты организации неонатальной помощи
тива позволит уменьшить количество «отказов» от детей с патологией, а также предотвратить распад семей, имеющих ребенка-инвалида. В настоящее время более 90 % семей,
имеющих ребенка с ограниченными возможностями, распадаются. Как правило, мать
остается одна и никогда больше не пытается рожать детей, что, несомненно, сказывается
на депопуляции нашего населения.
В отчетном докладе Международного мониторинга врожденных пороков развития было
отмечено, что каждый год в мире рождается 6,5 % детей с врожденными пороками развития
(Christianson А., 2008). В России популяционная частота врожденных аномалий развития в
среднем составляет от 3 до 7 %, а среди мертворожденных достигает 11–18 % (Кулаков В. И.,
Барашнев Ю. И., 2004), причем эта патология обусловливает более 20 % детской заболеваемости и смертности и выявляется у каждого четвертого, умершего в перинатальном периоде. Хотя при отсутствии единой системы мониторинга врожденных пороков развития, в
том числе и в Северо-Западном регионе Российской Федерации, указанная частота может
не совсем отражать действительное положение. Для многих развитых стран, добившихся
больших успехов в снижении детской смертности, врожденные пороки развития остаются
одной из причин смертности детей и новорожденных. Из их опыта видно, что важной частью многосторонних мероприятий являются эпидемиологические исследования врожденных пороков развития, ведение их учета и контроля, внедрение в практику мероприятий,
улучшающих акушерско-гинекологическую и педиатрическую службы. Таким образом,
одна из приоритетных задач института перинатологии и педиатрии — диагностика и мониторирование частоты и вида врожденных пороков развития в Северо-Западном регионе РФ,
а также разработка и внедрение новых видов ВМП для их коррекции.
Известно, что в структуре врожденных пороков развития первое место занимают сочетанные пороки развития (0,47–0,55 ‰), второе — пороки ССС (0,46–0,52 ‰), на третьем —
органы ЖКТ (0,40–0,50 ‰). Как правило, лечение указанной патологии возможно только в
специализированном отделении, располагающем современным диагностическим и лечебным оборудованием, высококвалифицированными специалистами. Необходимо учитывать,
что все методы лечения указанной патологии являются крайне дорогостоящими, особенно
это относится к хирургической и реанимационной помощи. Их наличие в полном объеме как
у нас в стране, так и за рубежом возможно только в небольшом количестве центров помощи
новорожденным III уровня. Разработку и внедрение новых, научно обоснованных методов
диагностики и лечения указанной патологии, может и должен выполнять институт перинатологии и педиатрии, имеющий мощную клиническую базу, включающую Федеральный
специализированный перинатальный центр, в структуре многопрофильного учреждения,
занимающегося высокотехнологическими медицинскими технологиями. Одно из направлений — разработка и внедрение новых высокотехнологических методов хирургического
лечения врожденных пороков развития у плода и новорожденного.
Следующей задачей института перинатологии и педиатрии должна стать апробация,
разработка и внедрение в клиническую практику научных программ, определяющих стандартизацию высокотехнологичной медицинской помощи женщинам из «групп высокого риска», осуществляемой по целому комплексу направлений: начиная с экстракорпорального
оплодотворения, заканчивая лечением и реабилитацией детей, рожденных женщинами с неблагополучно протекавшей беременностью.
Так, по самым разным данным, в Российской Федерации частота бесплодных браков
составляет от 10 до 20 %. Только потребность в ВРТ в Санкт-Петербурге составляет не
менее 7000 циклов в год, что позволило бы родиться еще около 10000 детей. В СевероЗападном регионе РФ потребности из-за отсутствия необходимого оборудования и специалистов еще выше. К сожалению, по разным данным около 15 % детей, родившихся в ре-
Глава 3. Задачи и организация выездной консультативно-реанимационной бригады
135
зультате ВРТ, требуют специализированной помощи в перинатальном периоде. Конечно,
объем и вид данной помощи часто зависят от последовательности и преемственности наблюдения за беременной женщиной, плодом, новорожденным, младенцем, что возможно
решать, только имея научно обоснованные методы диагностики и лечения, позволяющие
снизить частоту указанных осложнений.
Еще одна категория женщин, как мы уже отмечали выше, нуждающихся в интенсивном наблюдении и лечении в условиях перинатального центра — это беременные
с тяжелой экстрагенитальной патологией (ССС, почек, ЖКТ, органов зрения, тяжелых
токсикозов и гестозов и т. д.). В настоящее время в Северо-Западном регионе, за исключением одного родильного дома в Санкт-Петербурге, не существует специализированных учреждений, позволяющих наблюдать и ввести беременных женщин с указанной
патологией. Это приводит к тому, что указанный контингент беременных очень часто с
угрозой для собственной жизни рожает недоношенных и больных детей с тяжелой перинатальной патологией. Достаточно часто роды у женщин указанных групп происходят
в обычных родильных домах или ЦРБ, что иногда приводит к гибели самой роженицы,
гибели ребенка или его инвалидизации. Разработка и стандартизация программ наблюдения и лечения беременных женщин «групп высокого риска», определение научно обоснованных стандартов времени и способов их родоразрешения еще одно из приоритетных научных направлений института перинатологии и педиатрии. Решение указанных
проблем позволило бы снизить материнскую и детскую смертность.
Институт перинатологии и педиатрии имеет все возможности для проведения научных
исследований, позволяющих разрабатывать мероприятия для предотвращения и успешного лечения патологии беременной женщины, плода, новорожденного, младенца.
Для решения указанных задач было необходимо выполнить несколько условий, в настоящее время полностью реализованных. Во-первых, здание перинатального центра и
оборудование для диагностики и лечения должны отвечать мировым стандартам. Вовторых, перинатальный центр должен иметь необходимое количество медицинского
персонала высокой степени подготовки. И вначале выполнение этого условия представляло значительные трудности. Известно, что дефицит кадров в различных областях народного хозяйства достигает в настоящее время 30–50 %. Исключением не является и
здравоохранение. Решение данной проблемы для Федерального специализированного
перинатального центра имело несколько аспектов.
А) Привлечение для работы в центре на ключевых постах специалистов, имеющих длительный опыт работы, соответствующую степень подготовки и т. д. Выполнение ими
работы по подбору и подготовке врачебных кадров и среднего медицинского персонала. Персональная ответственность за привлечение и подготовку кадров.
В) Создание образовательного центра по профилю Института. Создание центра позволило решить несколько проблем: подготовку кадров из числа перспективных студентов,
врачей-интернов, врачей-ординаторов, аспирантов; открытие в центре курса усовершенствования врачей позволило проводить первичную специализацию врачей и циклы
усовершенствования с возможностью отбора и подготовки врачей; координирование
научной работы института и разработки стандартов обследования, диагностики и лечения; выполнение масштабных научных исследований. По нашему мнению, необходимо, чтобы часть обучения производилась на экспериментальных моделях.
Институт перинатологии и педиатрии имеет в настоящее время все возможности для
проведения конференций, конгрессов, симпозиумов для врачей-перинатологов, акушеровгинекологов, неонатологов, педиатров, детских хирургов. Для широкого обсуждения и
анализа полученных результатов имеется свой печатный орган (журнал).
136
Современные аспекты организации неонатальной помощи
На наш взгляд, указанные меры будут способствовать решению демографического
кризиса в нашей стране за счет снижения младенческой и женской смертности, сохранения семей, максимально полной реабилитации и абилитации детей с ограниченными
возможностями.
Цели, задачи и приоритетные направления научной деятельности НИЛ, входящих в
состав института перинатологии и педиатрии, представлены ниже.
НИЛ репродуктологии
Задачи НИЛ репродуктологии: разработка и создание научно обоснованных программ подготовки к беременности, родам и реабилитации женщин с бесплодием, отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом, с соматической патологией (заболеваниями сердечно-сосудистой, эндокринной системы и болезнями крови), у женщин
с диагностированными внутриутробно пороками развития плода, направленных на
предупреждение осложнений беременности, укрепление здоровья беременных женщин
и благополучного исхода родов.
Приоритетные научные направления:
• Разработка единых стандартов ведения беременных с тяжелой экстрагенитальной патологией (заболеваниями сердечно-сосудистой и эндокринной систем, болезнями крови).
• Оценка функциональных возможностей и «резервов» пораженной системы.
• Возможности сохранения беременности.
• Пролонгирование беременности.
• Способ родоразрешения при различных формах патологии?
• Стандартизация наблюдения, обследования и лечения детей, рожденных женщинами с
тяжелой соматической патологией.
• Поражение одноименных органов у матери и плода.
• Отдаленный катамнез и «качество жизни» детей, рожденных женщинами с тяжелой
экстрагенитальной патологией.
• Разработка методов профилактики осложнений высоких репродуктивных технологий.
• Преимплантационная генетическая диагностика, позволяющая уменьшить риск рождения больных детей.
• Отдаленный катамнез детей, родившихся в результате применения методов вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ).
НИЛ антенатальной патологии
Задачи НИЛ антенатальной патологии: разработка и внедрение методов пренатальной диагностики врожденной патологии у плода, совершенствование тактики ведения
беременности и родов у женщин с диагностированными внутриутробно пороками развития плода. Участие в создании высокоэффективных методов лечения плацентарной
недостаточности, направленных на коррекцию нарушений маточно-плацентарного и
плодово-плацентарного кровообращения, профилактику функциональных нарушений
развития центральной нервной системы у плода.
Приоритетные научные направления:
• Разработка и внедрение в клиническую практику методов генетической пренатальной
диагностики.
• Создание «генетического паспорта» у всех детей с врожденными пороками развития, являющегося основой индивидуальной и предиктивной медицины.
• Внедрение в широкую клиническую практику новых методов лучевой диагностики,
позволяющих типировать пороки развития плода.
Глава 3. Задачи и организация выездной консультативно-реанимационной бригады
137
• Развитие концепции «плод как пациент»:
•
Перинатальная психология.
•
Перинатальная фармакология.
НИЛ врожденной и наследственной патологии
Задачи НИЛ врожденной и наследственной патологии: изучение особенностей формирования функциональных систем в раннем онтогенезе человека. Совершенствование методов
хирургической коррекции врожденных пороков развития у плода и новорожденных детей.
Приоритетные научные направления:
• Развитие, совершенствование, разработка новых научно обоснованных методов фетальной хирургии и внедрение их в клиническую практику.
• Апробация, разработка и совершенствование методов неонатальной хирургии (коррекция условно «не корригируемых» пороков развития, разработка и внедрение в клиническую практику методов ранней нейрохирургии особенно глубоконедоношенных детей).
• Разработка комплексной терапии ЯНЭК у недоношенных детей.
• Изучение отдаленных последствий перенесенных хирургических вмешательств в неонатальный период.
НИЛ физиологии и патологии новорожденных
Задачи НИЛ физиологии и патологии новорожденных: изучение особенностей неонатального периода у новорожденных детей. Разработка и совершенствование методик диагностики и лечения при различных формах тяжелой перинатальной патологии.
Приоритетные научные направления:
• Плод как пациент: определение оптимального питания беременных женщин для предупреждения анте-, интра-, неонатальной и постнатальной патологии ребенка, особенно
в связи с фоновыми заболеваниями матери, конституциональной предрасположенностью к заболеваниям, дисбиоценозами. Ксенобиотики в питании беременной женщины
и патология функциональных систем ребенка, иммунопатология. Роль эндотоксикозов
беременной в перинатальной патологии.
• Изучение роли пери- и неонатальной патологии в формировании приобретенных мальформаций и аномалии развития, в частности простой легочной гипоплазии и в дальнейшем формировании хронических обструктивных заболеваний дыхательных путей,
бронхиальной астмы.
• Синдром «только что родившегося ребенка». Перинатальный импринтинг (психический,
антигенный, функциональных систем). Пограничные состояния как отражение конституциональных и функциональных особенностей человека, в том числе — взрослого.
• Изучение роли поступивших трансплацентарно материнских лимфоцитов в формировании не только иммунологической реактивности новорожденного и его противоинфекционной защиты, но и вообще судьба их и возможность длительного
сохранения и участия в иммунопатологии у детей, вышедших из периода новорожденности, и взрослых. Не исключено, что в естественной смерти человека наряду
с другими факторами важную роль играют материнские клетки, в конце концов
приведшие к реакции «трансплантат против хозяина».
• Внутриутробные инфекции, их диагностика и лечение; выявление новых возбудителей, в частности, ответственных за развитие врожденного гепатита. Биологическое
значение широкого распространения внутриутробного инфицирования. Верификация
и уточнение отдаленных последствий широко распространенного перинатального инфицирования вирусами из группы энтеровирусов и герпетических.
138
Современные аспекты организации неонатальной помощи
• Постасфиксический синдром, синдром дыхательных расстройств (СДР) и профилактика
его введением сурфактанта, СДР взрослого типа у новорожденных, персистирующая легочная гипертензия, бронхолегочная дисплазия и тактика их лечения, профилактики.
• Синдром «системного воспалительного ответа» различного генеза у новорожденных.
Дифференциальный диагноз различных вариантов неонатального сепсиса. Критерии
ранней диагностики и верификации различных вариантов неонатального сепсиса.
• Перинатальные поражения мозга как одна из наиболее частых причин инвалидизации
детей, тактика их диагностики и лечения.
• Отдаленный катамнез и «качество жизни» у детей, подростков и взрослых, перенесших
тяжелую перинатальную патологию и экстремальные состояния в перинатальный период.
Возвращаясь к проблемам РКЦ, необходимо отметить еще несколько аспектов данной службы. Бригада РКЦН состоит из врача-неонатолога-реаниматолога, 2 медицинских
сестер-анестезистов и водителя автомашины. В Санкт-Петербурге для транспортировки
больных используются автомашины марок «Форд» и «Мерседес». В других европейских
странах используются другие марки автомашин. Например, в Италии “FIAT Ducato maxi
2800 turbo diesel”, специально адаптированный для неонатального транспорта. Инкубатор
в этот автомобиль погружается при помощи специального подъемника, расположенного
сбоку. Существует возможность загрузки двух инкубаторов, система фиксации выдерживает до 10 g, что является обязательным требованием для всех машин «скорой помощи».
Заметим, что в Западной Европе любое оборудование, использующееся при транспортировке больных, в том числе и автомобили, должно отвечать стандартам, принятым Европейским комитетом по стандартизации (CEN). Если медицинское учреждение использует не
стандартизированное оборудование, то в случае возникновения осложнений, связанных с
ухудшением состояния больного, оно будет обязано выплачивать самостоятельно страховую
премию, размер которой зависит от медицинской страховки. Например, вес кювеза со всем
оборудованием согласно данным стандартам не должен превышать 140 кг. Очень большое
значение в европейских странах придается системам фиксации кювезов в салоне автомобиля (McKay S. et al., 2003) из-за возможного их падения, что уже происходило (Field D. et al.,
1997) при дорожно-транспортных происшествиях (ДТП). Несмотря на существующие стандарты, по мнению Field D. et al., (1997), не существует способов, позволяющих защитить
новорожденного ребенка, транспортируемого в инкубаторе от повреждающих факторов,
например, от вибрации. Также указывают, что верхняя одежда бригады, осуществляющей
транспортировку, должна быть хорошо видна в ночное время. Также, и по нашим представлениям это актуально для нашей страны, использование автомашинами, в том числе и
«скорыми», сирен и дополнительных огней, приводит к более высокому количеству ДТП с
участием указанных автомобилей (Auerbach P. S. et al., 1987). Поэтому врач, ответственный
за транспортировку, прежде чем дать команду водителю «включить сирену» должен подумать: этого требует состояние больного или им руководят другие соображения.
В последние годы в некоторых странах, например Германии, учитывая повреждающий эффект транспортировки в инкубаторе, предложено транспортировать новорожденных методом «кенгуру». По мнению Sontheimer D. et al., (2004), применение данной методики при транспортировке даже ребенка, находящегося на ИВЛ, позволяет избежать
многих нежелательных эффектов, начиная с вибрации, заканчивая разлукой ребенка с
матерью. Было провдено небольшое исследование, результаты которого представлены
ниже (табл. 78, рис. 44–49). Поскольку, на наш взгляд, данная методика может быть с
успехом применена в нашей стране, особенно в регионах, испытывающих проблемы с
оборудованием, в том числе и инкубаторами, полученные результаты мы представили
максимально полно.
Глава 3. Задачи и организация выездной консультативно-реанимационной бригады
Срок гестации, возраст, время транспортировки у 31 новорожденного ребенка,
транспортируемых методом «кенгуру» (Sontheimer D. et al., 2004)
Показатель
Гестационный возраст (нед.)
Масса тела (г)
Возраст
Время транспортировки (мин)
Расстояние при транспортировке (км)
Диапазон колебаний
26–41
1220–3720
От 1 часа до 79 дней
10–300
2–400
139
Таблица 78
Среднее
35
1970
17 дней
40
35
Рис. 44. Мать с новорожденным ребенком перед транспортировкой методом «кенгуру»
(Sontheimer D. et al., 2004)
Примечание: Мать фиксирована ремнями, верхняя часть туловища находится полувертикально. Ребенок также зафиксирован ремнем. Кислород (в баллоне) и прикроватный
монитор зафиксированы в головном конце передвижной кушетки.
Анализ представленных таблиц позволяет сделать заключения, что ЧСС, частота дыхания, насыщение крови кислородом, ректальная температура оставались устойчивыми
в течение всей транспортировки. Длительность транспортировки составляла от 10 минут
до 5 часов.
Перевозились как доношенные, так и недоношенные дети на расстояния от 2 до 400
километров. 27 транспортировок было выполнено с участием матери, 1 — отцом, 2 — медицинскими сестрами, 1 — врачом. Двое новорожденных транспортировались вертолетом, остальные — автотранспортом. По наблюдениям Sontheimer D. et al., родители чувствовали себя комфортно и безопасно и хорошо оценили данный метод.
Для успешного выполнения поставленных задач в автомобиле реанимационноконсультативной бригады должно быть нижеперечисленное оборудование:
1. Оборудование для обеспечения микроклимата:
• кювез (переносной или перевозной). Необходимо отметить, что он должен находиться
на гидравлической системе, нивелирующей вибрацию автомобиля при движении;
140
Современные аспекты организации неонатальной помощи
Рис. 45. Мать с новорожденным ребенком перед транспортировкой методом «кенгуру» из отделения реанимации и интенсивной терапии новорожденных (Sontheimer D. et al., 2004)
Рис. 46. Мать с новорожденным ребенком после длительной транспортировки (Sontheimer D. et
al., 2004)
Примечание: длительность транспортировки 5 часов, расстояние 300 км
•
•
•
•
«печка» для обогрева салона автомобиля;
«космическое одеяло» — термоизолирующая пленка для ребенка;
грелки (1–2 шт.) для обогрева ребенка;
белье для ребенка (одеяло, пеленки и т. д.).
2. Оборудование для респираторной поддержки:
• кислородные баллоны (объемом 10 л) — 2 шт, (объемом 1–2 л) — 4 шт.;
• воздушный компрессор для проведения ИВЛ и использования вакуумных систем (например, в Италии компрессоры воздуха, установленные в передвижном модуле, ав-
Глава 3. Задачи и организация выездной консультативно-реанимационной бригады
141
Рис. 47. Мать с младенцем после транспортировки в течение 40 минут (Sontheimer D. et al., 2004)
Примечание: Мать и ребенок накрыты дополнительным одеялом. Транспортировка начата через
1 час после рождения ребенка. Гестационный возраст малыша 35 недель, масса 2070 г
Рис. 48. Отец и ребенок после транспортировки (Sontheimer D. et al., 2004)
Примечание: Транспортировка из отделения реанимации, 32-е сутки после рождения, вес
младенца 1580 г, транспортировка выполнена за 80 минут, расстояние 90 км
•
•
•
•
•
томобиле, дают до 12 литров воздуха в минуту; в Голландии используют баллоны с
кислородом и воздухом);
дозиметр О2 для стационарного и переносного баллонов;
аппарат ИВЛ (“Babylog 2” или транспортный «Stephan») с системой увлажнения и обогрева дыхательной смеси;
кислородный смеситель;
саморасправляющийся дыхательный мешок («Ambu», «Dreger», «Laerdal», «Penlon» и
др.) с клапаном сброса избыточного давления;
система Айра с манометром;
142
Современные аспекты организации неонатальной помощи
Рис. 49. Транспортировка матери и ребенка в вертолете (Sontheimer D. et al., 2004)
Примечание: Перевод из отделения реанимации после абдоминального хирургического вмешательства
• набор масок разных размеров для ИВЛ;
• оральные воздуховоды;
• система СРАР.
3. Оборудование для интубации трахеи и санации воздухопроводящих путей:
• ларингоскоп с клинками № 0 (для недоношенных) и № 1 (для доношенных) и интубационные трубки разных диаметров (D = 2,0; 2,5; 3,0; 3,5; 4,0), запасные лампочки и
элементы питания для ларингоскопа;
• проводник для эндотрахеальной трубки;
• электрический или вакуумный отсос и наборы отсосных катетеров (импортные: 5, 6, 8,
10 Fr, отечественные: №№ 6, 8, 10).
4. Инструментарий для введения медикаментов:
• инфузионные помпы (2–3 штуки на аккумуляторах и с возможностью подключения к
сети 12 и 220 V);
• набор для венесекции и катетеризации пупочных сосудов, центральных и периферических вен, пупочные катетеры: импортные №№ 3,5; 4,9; 5,6 Fr; отечественные №№ 6, 8;
периферические катетеры типа «Venflon» различного диаметра;
• системы для инфузии, шприцы различных объемов, переходники, удлинители, иглы«бабочки» 25, 24, 21, 18 G, тройники.
5. Медикаменты:
• инфузионные среды (5 %, 10 %, 40 % глюкоза, 0,9 % хлорид натрия, 5 %, 10 % альбумин,
4 % сода, 10 % кальция хлорид и глюконат). Инотропные препараты, атропин, налоксон. Миорелаксанты. Глюкокортикоиды. Седативные и противосудорожные препараты
и т. д. Лейкопластырь на матерчатой основе и/или гипоаллергенный пластырь шириной 0,5–1,0 см.
6. Прочие:
• монитор ЭКГ и АД с набором манжет и датчиков, пульсоксиметр с набором датчиков;
• набор для проведения плевральной пункции и дренирования плевральной полости;
• лампа-кронштейн и столик для проведения манипуляций;
• назогастральные зонды разных размеров;
• стерильные перчатки;
Глава 3. Задачи и организация выездной консультативно-реанимационной бригады
143
• экспресс-лаборатория (рН, кальций, глюкоза, время свертывания крови и длительность
кровотечения, показатели «красной крови»);
• спиртовые тампоны;
• средства фиксации ребенка при транспортировке;
• часы с секундной стрелкой;
• хирургические пинцеты, скальпель, ножницы;
• термометр электронный или спиртовой;
• стерильные пеленки;
• фонендоскоп;
• шкафчики для хранения оборудования и расходных материалов.
Таким образом, оборудованная автомашина с бригадой РКЦН должна представлять собою «миниатюрное передвижное отделение реанимации новорожденных». В зависимости
от региона нашей страны в автомашине возможно наличие сурфактанта, системы для ингаляции оксида азота, аппарата высокочастотной вентиляции легких как это присутствует
в европейских службах срочного неонатального транспорта (Barry P., Leslie A., 2003).
Сотрудники Тамбовской областной детской больницы Духовников О. К. и соавт. (2009)
показали, что наиболее частой ошибкой при проведении ИВЛ в условиях транспортировки является гипервентиляция. По их наблюдениям, для достижения нормокапнии необходимо проведение мониторинга элиминации углекислого газа. С 2008 года их выездная
реанимационная неонатальная бригада оснащена портативным монитором капнографом/
пульсоксиметром. Согласно их исследованиям, капнография позволяет адекватно оценить
элиминацию углекислого газа при проведении ИВЛ у новорожденных детей, в том числе
и у глубоконедоношенных, применение капнографического мониторинга повышает качество проведения длительной транспортной ИВЛ. По мнению указанных исследователей,
портативный капнограф должен входить в стандартное оснащение выездной реанимационной неонатальной бригады.
Мухаметшин Р. Ф. и соавт. (2009) получили аналогичные результаты. Кроме того, они
указывают, что коррекция параметров ИВЛ с использованием респираторного мониторинга позволяет уже на этапе предтранспортной подготовки достоверно снизить жесткость
параметров ИВЛ и нормализовать газообмен, что позволяет повлиять на среднюю длительность проведения ИВЛ и нахождения ребенка в ОРИТ.
Транспортировка новорожденных авиатранспортом также предусматривает обязательную стандартизацию. В Европе авиатранспортировка регулируется рядом организаций:
Европейское агенство безопасности авиации, Европейский комитет по стандартизации.
Документы, относящиеся к перевозке больных, в том числе и новорожденных, можно найти на официальных сайтах этих организаций. В настоящее время в нашем распоряжении
имеется не так много результатов исследований, посвященных транспортировке новорожденных с помощью авиатранспорта. Значительный опыт, накопленный в нашей стране, отражен в книге «Интенсивная терапия и транспортировка новорожденных детей». Большой
опыт подобной службы, существующей в Шотландии, отражен в работе Skeoch С. Н. et al.,
(2005). Это регион Великобритании, где живут около 5 млн человек и ежегодно рождается
около 52 000 новорожденных. Из них около 1300 в год транспортируются в различные
стационары, при этом 5% перевозится авиатранспортом. Обычно это дети, нуждающиеся
в срочном оперативном лечении.
С 2003 года создано 3 бригады, занимающиеся авиатранспортировкой новорожденных, интегрированных в единую национальную неонатальную транспортную
службу, финансируемую государством. В регионе существует специальная санитарнотранспортная служба (SAS). Есть выделенная телефонная линия с номерами телефо-
144
Современные аспекты организации неонатальной помощи
Рис. 50. Положение инкубатора в салоне самолета (Skeoch С. Н. et al., 2005)
нов, по которым врачи родильных домов или больниц связываются с врачами, ответственными за авиатранспортировку. Как только вызов принят, ответственный врач
связывается с аэропортом, который начинает готовить самолет. Транспортировка больных, находящихся в не критическом состоянии, возможна только после всестороннего
обсуждения с ответственным врачом санитарно-транспортной службы. Техническая
служба аэропортов отправления и приема ответственна за автотранспорт, который
должен быть совместим с типом самолета, использующегося для транспортировки.
В крайних случаях для транспортировки используются вертолеты Министерства обороны или береговой охраны.
Обсуждая авиатранспортировку новорожденных, авторы исследования уделяют большое внимание ряду вопросов.
1. Погрузка и фиксация инкубатора, его перевозка и разгрузка (рис. 50–51). Подчеркивается, что многие транспортные инкубаторы, используемые при транспортировке, не сертифицированы. Согласно стандартам вес инкубатора со всем оборудованием не должен
превышать 140 кг. Погрузка и разгрузка инкубатора производятся с помощью специальных электрических подъемников.
2. Влияние высоты. Поскольку атмосферное давление снижается по мере набора высоты, это может приводить к снижению парциального давления кислорода в крови. Соответственно, транспортная бригада, помня вышесказанное, должна перед транспортировкой устранить любую гипоксию: гемодинамическую, гемическую и т. д. Кроме
того, снижение атмосферного давления способствует развитию синдромов «утечки
воздуха», особенно у больных с синдромом аспирации мекония. Больные с указанными проблемами должны транспортироваться на высоте не более 2500 метров и
чаще всего с помощью вертолета.
3. Взлет и посадка. Имеются исследования (Bowman E. et al., 1988; Fenton A. C. et al., 2004),
продемонстрировавшие, что быстрое ускорение во время взлета приводит к редуцированию мозгового кровотока, а замедление во время посадки к его усилению, что сопровождается увеличением частоты ВЖК.
4. Температурная защита. Указывают, что достаточно часто новорожденные при авиатранспортировке охлаждаются, особенно в военных «холодных» вертолетах. Наоборот, солнечный свет, попадающий через иллюминатор, может вызвать перегревание.
Глава 3. Задачи и организация выездной консультативно-реанимационной бригады
145
Рис. 51. Загрузка инкубатора в самолет (Skeoch С. Н. et al., 2005)
5. Шум и вибрация. Должны быть хорошо закреплены интубационная трубка, катетеры и т. д.,
могущие сместиться из-за вибрации. Они должны находиться под четким визуальным контролем. Последствия перенесенного шума у новорожденных остаются не до конца изученными (Campbell A. N. et al., 1984; Buckland L. et al., 1988). Но его наличие заставляет использовать во время авиатранспортировки только визуальные сигналы тревоги, а не звуковые.
6. Вентилировать или нет? Если ребенок находится на назальном СРАР, то перед авиатранспортировкой и, соответственно, во время нее ребенок должен находиться на ИВЛ. На
ИВЛ переводятся все дети, получающие препараты простагландина Е и все дети с гипоплазией левых отделов сердца.
7. Ингаляция оксида азота во время авиатранспортировки. Протокол безопасности ингаляции оксида при авиатранспортировке представлен в таблице 79. Экипаж самолета
должен знать, что ребенку во время транспортировки будет производиться ингаляция
оксида азота. Технические службы должны обеспечить самолет с соответствующей
системой вентиляции на случай утечки данного газа.
146
Современные аспекты организации неонатальной помощи
Таблица 79
Протокол безопасности применения оксида азота при авиатранспортировке новорожденного
ребенка (Skeoch С. Н. et al., 2005)
Должны быть отмечены, как содержащие опасное вещество
Положение не должно изменяться в течение всего полета
Баллоны
Должны быть загружены в самолет только в том случае, если существует высокая
с оксидом
вероятность его использования
азота
Если вентиляция с оксидом азота не требуется, то при возвращении самолета баллоны не должны быть погружены
Дополнительные датчики должны быть взяты при каждом полете, в котором проводится ингаляция оксида азота
Датчики
Датчики обязательно должны быть проверены перед каждым полетом
В случае утечки газа (срабатывания сигнала тревоги) медицинский персонал обязан
известить экипаж самолета для принятия мер безопасности
В случае утечки газа самолет должен быть посажен в аэропорту, максимально близко
находящемся к больнице, имеющей возможность продолжения ингаляции оксида азота
Как только самолет произведет посадку, все двери должны быть открыты
Неблаго- Должна быть проведена принудительная экспертиза членов экипажа самолета
приятные Вопрос о продолжении полета решается экипажем самолета
события
Если имеется ухудшение состояния ребенка, что обуславливает необходимость продолжения полета, то должен быть сделан запрос в соответствующую службу
Дальнейшее разрешение полета возможно в случае, если вопрос стоит о жизни или
смерти новорожденного
8. Штат. Все сотрудники, входящие в состав транспортной бригады, должны пройти специальное обучение.
Конечно, развитие региональной специализированной помощи новорожденным, а также техника и объем помощи будут зависеть от особенностей региона (его размеров,
географического положения, экономических условий и т. д.), но учитывая опыт СанктПетербурга, считаем необходимым подчеркнуть, что успешное функционирование данной системы будет осуществляться, если имеются четкие рекомендации по:
• оборудованию, необходимому для оказания помощи и мониторинга, которое будет находиться в родильных домах, РКЦН и реанимационном отделении ДГБ;
• штатам медперсонала родильных домов, РКЦН и реанимационных отделений ДГБ;
• лечебным и диагностическим процедурам, которые должны и могут выполнять врачи и
средний медперсонал на каждом этапе оказания помощи больному. Это касается венозных
доступов, плевральных пункций, введения сурфактанта и т. д.
По нашему мнению, должна существовать открытая и доступная связь между неонатальным центром ДГБ, реанимационно-консультативным центром и родовспомогательным учреждением на всех уровнях (администрация, врачи и медицинские сестры). Кроме
того, должна осуществляться постоянная консультативно-методологическая помощь со
стороны крупных неонатальных центров родовспомогательным учреждениям. Также целесообразна консультативно-методическая помощь со стороны учебных заведений (медицинских академий или университетов) врачам неонатальных центров. Именно по такому
принципу и устроена помощь новорожденным детям в г. Санкт-Петербурге.
Английский исследователь Cornette L. (2004) считает, что несмотря на существование
региональных особенностей, которые должны учитываться, необходимо создание клинических национальных стандартов. В них должно уделяться внимание:
Глава 3. Задачи и организация выездной консультативно-реанимационной бригады
147
а) оборудованию, используемому при транспортировке и стандартам транспорта;
б) составу транспортной бригады;
в) разработке руководящих клинических принципов и контролю над ними во время транспортировки;
г) показаниям для перевода.
Поскольку транспортировка новорожденных оказывает существенное влияние на
инвалидизацию и летальность новорожденных, подчеркивается что каждый перевод
должен быть обоснован и проконтролирован вышестоящими структурами. Кроме
того, Cornette L. (2004) акцентирует внимание, что прежде чем внедрять дорогостоящие методы в транспортную медицину, например, высокочастотную вентиляцию,
ингаляцию оксида азота, ЭКМО и т. д., необходимо удостовериться в их эффективности и влиянии на последующее «качество жизни» у детей, не нуждающихся в транспортировке.
Конечно, идеально, если женщину группы высокого риска транспортируют в перинатальный центр еще до рождения ребенка, но это не всегда возможно, а иногда специализированная помощь, прежде всего оперативные вмешательства, возможны только
в условиях крупного многопрофильного стационара.
В транспортировке нуждаются новорожденные, имеющие патологию, полноценное
обследование и лечение которой возможно только в условиях больницы.
По рекомендациям европейской ассоциации перинатальной медицины (1999) показаниями для транспортировки беременной в перинатальный центр (антенатального трансфера) являются следующие состояния:
1) ожидаемые роды до 32-й недели гестации с преждевременным разрывом оболочек или
без него;
2) многоплодная беременность до 34-й недели;
3) тяжелая задержка роста плода до 34-й недели;
4) врожденные аномалии развития плода, требующие немедленной постнатальной помощи;
5) тяжелая изоиммунизация по группе крови и Rh-фактору;
6) водянка плода;
7) тяжелое много- и маловодие;
8) тяжелая преэклампсия или гемолиз, повышенный уровень печеночных ферментов,
сниженное количество тромбоцитов, HELLP-синдром;
9) метаболические заболевания плода (требующие лечения сразу после рождения);
10) тяжелые заболевания матери, осложнения беременности (такие как инсулин-зависимый
диабет, сердечные заболевания).
Транспортировка противопоказана в случаях отслойки плаценты, тяжелого кровотечения или в том случае, если женщина нуждается в срочном лечении.
В последние годы в ряде регионов Западной Европы создаются круглосуточные централизованные службы, занимающиеся исключительно «антенатальным трансфером»
(Cheema I. U., Bomont R. K., 2006).
В нашей стране согласно приказу № 808н Минздравсоцразвития от 02.10.09 показаниями для госпитализации пациенток в учреждения здравоохранения третьей группы (высокая степень риска) являются:
• преждевременные роды, включая дородовое излитие околоплодных вод, при сроке
беременности менее 35 недель при отсутствии противопоказаний для транспортировки;
• предлежание плаценты, подтвержденное при ультразвуковом исследовании в сроке
34–36 недель;
148
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Современные аспекты организации неонатальной помощи
поперечное и косое положение плода;
преэклампсия, эклампсия;
холестаз, гепатоз беременных;
кесарево сечение в анамнезе при наличии признаков несостоятельности рубца на
матке;
рубец на матке после консервативной миомэктомии или перфорации матки при наличии признаков несостоятельности рубца;
беременность после реконструктивно-пластических операций на половых органах,
разрывов промежности III–IV степени при предыдущих родах;
задержка внутриутробного роста плода II–III степени;
изоиммунизация при беременности;
наличие у плода врожденных аномалий развития, требующих хирургической коррекции;
метаболические заболевания плода (требующие лечения сразу после рождения);
водянка плода;
тяжелое много- и маловодие;
заболевания сердечно-сосудистой системы (ревматические и врожденные пороки сердца вне зависимости от степени недостаточности кровообращения, пролапс митрального клапана с гемодинамическими нарушениями, оперированные пороки сердца, аритмии, миокардиты, кардиомиопатии, хроническая артериальная гипертензия);
тромбозы, тромбоэмболии и тромбофлебиты в анамнезе и при настоящей беременности;
заболевания органов дыхания, сопровождающиеся развитием легочной или сердечнолегочной недостаточности;
диффузные заболевания соединительной ткани, антифосфолипидный синдром;
заболевания почек, сопровождающиеся почечной недостаточностью или артериальной гипертензией, аномалии развития мочевыводящих путей, беременность после
нефрэктомии;
заболевания печени (токсический гепатит, острые и хронические гепатиты, цирроз
печени);
эндокринные заболевания (сахарный диабет любой степени компенсации, заболевания щитовидной железы с клиническими признаками гипо- или гиперфункции, хроническая надпочечниковая недостаточность);
заболевания органов зрения (миопия высокой степени с изменениями на глазном
дне, отслойка сетчатки в анамнезе, глаукома);
заболевания крови (гемолитическая и апластическая анемия, тяжелая железодефицитная анемия, гемобластозы, тромбоцитопения, болезнь Виллебранда, врожденные
дефекты свертывающей системы крови);
заболевания нервной системы (эпилепсия, рассеянный склероз, нарушения мозгового кровообращения, состояния после перенесенных ишемических и геморрагических инсультов);
миастения;
злокачественные новообразования в анамнезе либо выявленные при настоящей беременности вне зависимости от локализации;
сосудистые мальформации, аневризмы сосудов;
перенесенные в анамнезе черепно-мозговые травмы, травмы позвоночника, таза;
прочие состояния, угрожающие жизни беременной женщины, при отсутствии противопоказаний для транспортировки.
Глава 3. Задачи и организация выездной консультативно-реанимационной бригады
149
Показаниями для перевода новорожденного в неонатальный центр являются
следующие состояния:
1) тяжелая дыхательная недостаточность (недостаточность газообмена, ожидаемая длительная искусственная вентиляция легких, персистирующая легочная гипертензия);
2) тяжелая повторяющаяся брадикардия/апноэ;
3) серьезные врожденные аномалии, требующие хирургического вмешательства. Хотелось бы отметить, что в 2009 году Данченко С. В. и соавт. опубликовали результаты исследования, показавшие, что при хирургической патологии новорожденных существует такой же «золотой час», что и при травмах. По их мнению, переносимость
транспортировки в данной группе детей определяется исходной тяжестью состояния
и адекватностью лечения в периоде подготовки к эвакуации в гораздо большей степени, чем влиянием вредных факторов транспортировки. Раннее начало квалифицированной помощи в виде интенсивной терапии с целью предоперационной подготовки
нивелирует эффекты стрессогенных факторов транспортировки и операции. Согласно
их наблюдениям пренатальная диагностика порока развития или постнатальная, но в
пределах первого часа внеутробной жизни, является основанием для начала интенсивной терапии и выезда РКБ для эвакуации ребенка на этап хирургической помощи.
4) тяжелая перинатальная асфиксия;
5) срок гестации менее 30 недель или вес при рождении менее 1000 граммов;
6) тяжелые гематологические заболевания (тромбоцитопения, тяжелая гемолитическая болезнь новорожденных), включая те, которые требуют заменного переливания крови;
7) другие клинические состояния, которые требуют интенсивной терапии (метаболические заболевания, внутричерепное кровоизлияние и др.). Желательно, чтобы в
случае неонатального трансфера мать также была переведена, как только она будет
находиться в стабильном состоянии.
Условно можно выделить следующие группы детей:
• Стабильный ребенок с заболеванием периода новорожденности переводится в
ДГБ в срочно-плановом порядке бригадой РКЦ, чаще всего медицинской сестройанестезистом.
• Ребенок, угрожаемый по ухудшению состояния («интенсивный»). Стратегия на этапе перевода — на шаг впереди патологического состояния, предвидя вероятные ухудшения состояния во время транспортировки. Переводится только бригадой РКЦН в срочном порядке.
• Ребенок в критическом состоянии (реанимационный). Стратегия на этапе перевода —
максимальная поддержка витальных функций (АД, микроциркуляции, оксигенации,
терморегуляции и т. д.). Переводится бригадой РКЦН после стабилизации состояния и
подготовки места в реанимационном отделении ДГБ. Подготовка места подразумевает
нагретый кювез или столик с источником лучистого тепла (включенный), настроенный аппарат ИВЛ с заданными параметрами, подготовленные инфузионные помпы с
инотропными и волемическими препаратами, работающее мониторное обеспечение.
При необходимости должен быть настроен и подключен аппарат активной аспирации.
Полная готовность аппаратуры должна быть проконтролирована врачом и «респираторным терапистом».
На наш взгляд, в некоторых отечественных публикациях последних лет (Пшениснов К. В.
и соавт., 2009) наметились определенные опасные тенденции, связанные с недостаточной
оценкой риска транспортировки детей. Например, указанные авторы предложили критерии
тяжести состояния пациента, наблюдающегося в педиатрическом РКЦ (табл. 80).
Авторы указывают, что абсолютным показанием для выезда бригады РКЦ является
III класс тяжести, то есть больные с УЖЕ декомпенсированными витальными фунциями
150
Современные аспекты организации неонатальной помощи
Таблица 80
Критерии тяжести пациента, наблюдающегося в педиатрическом РКЦ (Пшениснов К. В.
и соавт., 2009)
Класс тяжести
Характеристика
I
Витальные функции компенсированы на фоне проводимой терапии без использования высокоинвазивных методов (ИВЛ, катехоламиновая поддержка,
эфферентные методы терапии)
II
Витальные функции компенсированы на фоне проводимой интенсивной терапии с использованием высокоинвазивных методов
III
Декомпенсация витальных функций на фоне проводимой интенсивной терапии
с использованием высокоинвазивных методов
IV
Терминальное состояние пациента
несмотря на проводимую интенсивную терапию с использованием всего спектра высокоинвазивных методов. С учетом того, что во время транспортировки состояние больного,
как правило, ухудшается, «доезд» бригады займет время, то, следуя этим рекомендациям,
принимающий стационар, скорее всего, получит больного в терминальном состоянии.
Помимо транспортировки между разными этапами оказания помощи существует и
транспортировка внутри больницы (проведение КТ, МРТ, оперативных вмешательств
и т. д.). Для данного вида транспортировки в отделениях реанимации новорожденных
должен иметься мобильный автономно работающий кювез с аппаратурой ИВЛ, инфузионными помпами, запасом кислорода и транспортными мониторами с возможностью контроля сатурации, АД, ЭКГ или ЧСС.
Подчеркнем, что вся аппаратура, используемая для осуществления транспортировки
(автомашина скорой помощи, транспортный кювез и т. д.) должна находиться в режиме
постоянной готовности. Особенно это актуально для холодного времени года. Например,
для разогрева двигателя и создания температуры в салоне автомобиля более 17 ºС может
уходить более 1,5 часа.
В Санкт-Петербурге, учитывая высокий риск воспламенения, только автомашинам,
предназначенным для транспортировки новорожденных, разрешено находится в «режиме
постоянной готовности», включающем постоянный круглосуточный разогрев.
Глава 4. Организация медицинской помощи
новорожденным в отделении родильного дома
Как мы уже указывали, современная организация перинатальной (в том числе неонатальной) помощи предусматривает три уровня сложности. Рекомендовано направление
женщин из групп высокого риска в учреждения различного уровня с адекватной организацией помощи матери и новорожденному ребенку. Первый уровень — оказание простых
форм помощи матерям и детям: первичная помощь новорожденному, выявление состояний
риска, ранняя диагностика заболеваний и направление пациентов в другие ЛПУ. Возможности первого уровня должны быть обеспечены в любом родовспомогательном учреждении.
Второй уровень — обеспечение всей необходимой медицинской помощью при нормально
протекающих и осложненных родах. Учреждения этого уровня должны быть обеспечены
высококвалифицированным персоналом и специальным оборудованием для клинической
стабилизации состояния тяжелобольных и глубоконедоношенных детей и перевода их в стационары третьего уровня. Третий уровень — оказание медицинской помощи любой степени
сложности. К учреждениям третьего уровня относятся перинатальные центры, являющиеся лечебно-профилактическим учреждением для оказания всех видов квалифицированной
высокотехнологичной медицинской стационарной помощи в области акушерства, гинекологии, неонатологии и хирургии новорожденных, а также амбулаторной, консультативнодиагностической и медико-реабилитационной помощи женщинам и детям.
Основной задачей диспансерного наблюдения женщин в период беременности является предупреждение и ранняя диагностика возможных осложнений беременности, родов,
послеродового периода и патологии новорожденных.
Медицинская помощь женщинам в период беременности оказывается в рамках первичной медико-санитарной и специализированной (в том числе высокотехнологичной) медицинской помощи в муниципальных и государственных учреждениях здравоохранения. Это
учреждения охраны материнства и детства, амбулаторно-поликлинические учреждения,
больничные учреждения, диспансеры, клиники, входящие в состав высших медицинских
образовательных учреждений, медицинских научных организаций, а также в организациях,
оказывающих медицинскую помощь, в том числе с иной формой собственности.
Порядок оказания медицинской помощи женщинам в период беременности включает
в себя два основных этапа:
• Первый — амбулаторный, осуществляемый врачами акушерами-гинекологами. При
их отсутствии — врачами общей практики (семейными врачами) при физиологически
протекающей беременности. Медицинскими работниками фельдшерско-акушерских
пунктов (при этом, в случае возникновения осложнения течения беременности должна
быть обеспечена консультация врача акушера-гинеколога и врача — специалиста по
профилю заболевания).
• Второй — стационарный, осуществляемый в отделениях патологии беременности
учреждений охраны материнства и детства (при акушерской патологии) или специализированных отделениях больничных учреждений, диспансеров, клиник, входящих в
состав высших медицинских образовательных учреждений, медицинских научных организаций (при соматической патологии) независимо от срока беременности.
Основными критериями качества работы женской консультации, оцениваемой органами управления здравоохранением субъектов Российской Федерации, являются:
152
•
•
•
•
•
•
•
Современные аспекты организации неонатальной помощи
показатель ранней постановки на учет по беременности;
частота невынашивания и недонашивания беременности;
показатели материнской и перинатальной заболеваемости и смертности;
отсутствие антенатальной гибели плода;
отсутствие врожденных аномалий развития, не выявленных во время беременности;
отсутствие разрывов матки до госпитализации;
отсутствие несвоевременной госпитализации при средней степени тяжести гипертензии, обусловленной беременностью;
• отсутствие несвоевременной госпитализации при переношенной беременности.
В случаях угрозы прерывания беременности и/или преждевременных родов после 22
недель беременности осуществляется госпитализация в учреждения охраны материнства
и детства (перинатальный центр, родильный дом (отделение), где имеется возможность
оказания реанимационной помощи новорожденным, в том числе с экстремально низкой
массой тела (менее 1000 г).
В сроке беременности 25 и более недель при наличии у плода тяжелых врожденных
пороков развития и иной выраженной патологии госпитализацию для родоразрешения
осуществляют в акушерские стационары, имеющие отделения реанимации для новорожденных, а при невозможности — в палаты интенсивной терапии новорожденных, обслуживаемые круглосуточно работающим неонатологом, владеющим методами реанимации
и интенсивной терапии новорожденных.
При сроке беременности 35–36 недель с учетом течения беременности врачом
акушером-гинекологом должен быть сформулирован полный клинический диагноз и
определено место планового родоразрешения (муниципальный государственный родильный дом (отделение), перинатальный центр и т. д.).
Следующим этапом помощи беременным и первым этапом помощи новорожденным
является учреждение родовспоможения. Родильное отделение, родильный дом, перинатальный центр.
ПОЛОЖЕНИЕ ОБ ОРГАНИЗАЦИИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ РОДИЛЬНОГО ДОМА
Структура родильного дома согласно приложению к Порядку оказания акушерскогинекологической помощи, утвержденному приказом Минздравсоцразвития России от 2
октября 2009 г. N 808н.
Рекомендуемая структура родильного дома:
• Комната-фильтр.
• Физиологическое родовое отделение:
◦◦ смотровая;
◦◦ предродовая палата;
◦◦ родовый зал (индивидуальный родовый зал);
◦◦ операционный блок:
◦◦ предоперационная;
◦◦ операционная;
◦◦ материальная;
◦◦ палаты для родильниц;
◦◦ палаты для совместного пребывания матери и ребенка;
◦◦ манипуляционная;
◦◦ процедурный кабинет.
• Отделение анестезиологии и реаниматологии (палаты интенсивной терапии для женщин):
◦◦ палата (пост) интенсивной терапии и реанимации для беременных женщин и родильниц;
Глава 4. Организация медицинской помощи новорожденным в отделении родильного дома
153
◦◦ акушерский дистанционный консультативный центр с выездными анестезиологореанимационными акушерскими бригадами для оказания скорой медицинской помощи (разворачивается по решению органов управления здравоохранением).
• Обсервационное родовое отделение:
◦◦ смотровая;
◦◦ палата патологии беременности;
◦◦ предродовая палата;
◦◦ родовый зал (индивидуальный родовый зал).
• Операционный блок:
◦◦ предоперационная;
◦◦ операционная;
◦◦ материальная;
◦◦ палаты для родильниц;
◦◦ палаты для совместного пребывания матери и ребенка;
◦◦ палаты для новорожденных;
◦◦ манипуляционная;
◦◦ процедурный кабинет;
◦◦ изолятор (мельтцеровский бокс).
• Отделение для новорожденных:
◦◦ физиологическое отделение для новорожденных;
◦◦ палата (пост) интенсивной терапии и реанимации новорожденных (количество реанимационных коек определяется из расчета 4 койки на 1000 родов);
◦◦ кабинет вакцинопрофилактики новорожденных.
• Отделение патологии беременности:
◦◦ палаты для беременных женщин;
◦◦ манипуляционная;
◦◦ процедурный кабинет;
◦◦ гинекологическое отделение;
◦◦ клинико-диагностическая лаборатория;
◦◦ кабинет функциональной диагностики;
◦◦ физиотерапевтический кабинет;
◦◦ рентгеновский кабинет;
◦◦ централизованное стерилизационное отделение.
• Административно-хозяйственное подразделение со вспомогательными службами:
◦◦ администрация;
◦◦ пищеблок;
◦◦ бухгалтерия;
◦◦ отдел кадров;
◦◦ отдел снабжения;
◦◦ аптека;
◦◦ техническая служба.
Гигиенические требования к размещению, устройству, оборудованию и эксплуатации женской консультации устанавливаются в соответствии с постановлением Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 6 июня 2003 г. № 124
«О введении в действие санитарно-эпидемиологических правил и нормативов СанПиН
2.1.3.1375-03» (зарегистрирован Минюстом России 18 июня 2003 г., регистрационный №
4709, в редакции Изменение № 1, утвержденные постановлением Главного государственного санитарного врача РФ от 25 апреля 2007 г. № 19 (зарегистрирован Минюстом России
154
Современные аспекты организации неонатальной помощи
5 июня 2007 г., регистрационный № 9597), с изменениями, внесенными постановлениями Главного государственного санитарного врача РФ от 13 февраля 2009 г. № 9 (зарегистрирован Минюстом России 20 марта 2009 г., регистрационный № 13548), от 07 июля
2009 г. № 48 (зарегистрирован Минюстом России 20 августа 2009 г., регистрационный
№ 14581), от 6 августа 2009 г. № 51 (зарегистрирован Минюстом России 26 августа 2009
г., регистрационный № 14624), постановлением Главного государственного санитарного
врача РФ от 18 мая 2010 г. № 58 «Об утверждении СанПиН 2.1.3.2630-10 “Санитарноэпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность”».
Родильный дом (отделение) создается в виде лечебно-профилактического учреждения
(структурного подразделения в составе организаций, оказывающих медицинскую помощь) с целью оказания медицинской помощи женщинам в период беременности, родов,
в послеродовой период, а также новорожденным.
Cогласно приказу Минздравсоцразвития России от 2 октября 2009 г. № 808н родильный
дом (отделение) осуществляет следующие функции оказания помощи новорожденным:
• оказание стационарной акушерско-гинекологической помощи женщинам в период беременности, родов, в послеродовом периоде, медицинской помощи новорожденным, а
также женщинам с заболеваниями репродуктивной системы;
• профилактика, диагностика и лечение заболеваний репродуктивной системы;
• оказание медицинской помощи в связи с искусственным прерыванием беременности;
• санитарно-гигиеническое обучение женщин по вопросам грудного вскармливания,
предупреждения заболеваний репродуктивной системы, абортов и инфекций, передаваемых половым путем;
• установление медицинских показаний и направление женщин и новорожденных в
учреждения здравоохранения для оказания им специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи;
• проведение экспертизы временной нетрудоспособности, выдачу листков нетрудоспособности женщинам по беременности и родам в установленном порядке, принимает
участие в направлении женщин с признаками стойкой утраты трудоспособности на
медико-социальную экспертизу в установленном порядке;
• организация и обеспечение санитарно-гигиенического и противоэпидемического режима в целях предупреждения и снижения заболеваемости внутрибольничными инфекциями женщин, новорожденных и персонала;
• проведение клинико-экспертной оценки качества оказания медицинской помощи женщинам и новорожденным;
• проведение анализа причин гинекологических заболеваний, акушерских и экстрагенитальных осложнений у женщин, заболеваемости новорожденных;
• осуществление статистического мониторинга и анализа причин материнской и перинатальной смертности;
• обеспечение проведения вакцинопрофилактики новорожденных и проведения их обследования на наследственные заболевания в установленном порядке;
• организация питания женщин и новорожденных в период их пребывания в родильном
доме;
• взаимодействие с женской консультацией, не входящей в его состав, станцией (отделением) скорой медицинской помощи, поликлиникой, детской поликлиникой, а
также с другими учреждениями здравоохранения (противотуберкулезным, кожновенерологическим, онкологическим диспансерами, центрами по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями и др.);
Глава 4. Организация медицинской помощи новорожденным в отделении родильного дома
155
• обеспечение проведения антиретровирусной профилактики перинатальной передачи
ВИЧ-инфекции ВИЧ-инфицированным роженицам и их новорожденным в соответствии с рекомендуемым стандартом;
• организация повышения профессиональной квалификации врачебного и среднего медицинского персонала;
• ведение учетной и отчетной документации, предоставление отчетов о деятельности в
установленном порядке, сбор данных для регистров, ведение которых предусмотрено
законодательством;
• выполнение иных функций в соответствии с законодательством Российской Федерации, нормативными правовыми актами субъектов Российской Федерации и органов
местного самоуправления.
Отделение для новорожденных в родильных домах имеет количество коек, равное
110 % от акушерских послеродовых коек.
Организация медицинской помощи новорожденным начинается с родильного блока,
где выделяются манипуляционно-туалетные помещения при/или в родильных залах. Там
должно быть организовано оказание первичной и реанимационной помощи новорожденному. Соответственно эти блоки должны быть оснащены специализированным оборудованием. Оптимальным вариантом является наличие современных реанимационных
столов (комплексов) с обязательным газораспределением воздуха, кислорода, вакуума.
Обязательно наличие столика с предметами по уходу за новорожденным. Вблизи от места
первичной обработки располагают весы. Оптимально электронные.
Для оказания экстренной помощи новорожденному необходимо оснастить место оказания помощи следующим оборудованием:
1. ОБОРУДОВАНИЕ ДЛЯ ОБЕСПЕЧЕНИЯ МИКРОКЛИМАТА:
• источник лучистого тепла;
• реанимационный стол;
• кювез.
2. ОБОРУДОВАНИЕ ДЛЯ АСПИРАЦИИ:
• груша (или система De Lee);
• отсасыватель (электро-, пневмо- или механический);
• катетеры для отсасывания (имп.: 5, 6, 8, 10 Fr, отеч.: №№ 6, 8, 10);
• желудочные зонды (N 8);
• тройники.
3. ОБОРУДОВАНИЕ ДЛЯ ОКСИГЕНОТЕРАПИИ:
• источник кислорода (баллон или концентратор кислорода);
• источник воздуха;
• флуометр (ротаметр);
• увлажнитель;
• кислородная палатка;
• саморасправляющийся дыхательный мешок;
• аппарат для механической ИВЛ типа Neo — Puff;
• соединительные кислородные трубки;
• лицевые маски (двух размеров);
• оральные воздуховоды.
4. ОБОРУДОВАНИЕ ДЛЯ ИНТУБАЦИИ ТРАХЕИ:
• ларингоскоп с прямыми клинками № 0 (для недоношенных) и № 1 (для доношенных);
• запасные лампочки и элементы питания для ларингоскопа;
• эндотрахеальные трубки (№№ 2,0; 2,5; 3,0; 3,5; 4,0; 4,5);
156
Современные аспекты организации неонатальной помощи
• проводник для эндотрахеальной трубки.
5. МЕДИКАМЕНТЫ:
• адреналина гидрохлорид 1:10000;
• альбумин 5 %;
• р-р натрия хлорида 0,9 %;
• гидрокарбонат натрия 4 %;
• стерильная вода для инъекций.
6. ИНСТРУМЕНТАРИЙ ДЛЯ ВВЕДЕНИЯ МЕДИКАМЕНТОВ:
• шприцы объемом: 1, 2, 5, 10, 20, 50 мл;
• иглы-«бабочки» 25, 24, 21, 18 G;
• пупочные катетеры: импортные — №№ 3,5; 4,9; 5,6 Fr, отечественные — №№ 6, 8;
• спиртовые тампоны;
• шприцевой насос с соединительными трубками.
7. ПРОЧЕЕ:
• часы с секундной стрелкой;
• стерильные перчатки;
• стерильные пеленки;
• «памперсы»;
• хирургические пинцеты, скальпель, ножницы;
• лейкопластырь шириной 0,5–1,0 см;
• фонендоскоп.
Также должны присутствовать:
1) индивидуальный комплект стерильного белья (одеяло, 3 бязевые или бумажные пеленки,
распашонки), который хранится в специальном термостате или шкафу с обогревом;
2) индивидуальный стерильный комплект для первичной обработки новорожденного: 2
зажима Кохера, скобку Роговина (в настоящее время чаще используется пластиковый
зажим) и щипцы для ее наложения, шелковую лигатуру, сложенную в 4 слоя марлевую
салфетку треугольной формы, палочки с ватой для обработки пуповины, пипетки и
ватные шарики для профилактики гонобленнореи, бумажную ленту длиной 60 см и
шириной 1 см для измерения длины тела, окружностей головы и груди новорожденного, 2 клеенчатых браслета, на которых записывается фамилия, имя и отчество матери,
дата и час рождения младенца, его пол, масса и длина тела, номер истории родов и
номер кроватки ребенка.
Общепринято, что обработку новорожденного проводит акушерка. В некоторых учреждениях родовспоможения Санкт-Петербурга выделен круглосуточный пост неонатальной
сестры в родильном отделении. Мы считаем это решение верным. После пересечения
пуповинного остатка ребенок поступает под наблюдение неонатальной службы. Неонатальная сестра в этих учреждениях проводит первичный туалет, взвешивание ребенка,
прикладывание к груди матери; помогает врачу-неонатологу при проведении первичной
помощи, заполняет документацию на ребенка и самое важное (!) осуществляет наблюдение за ребенком до момента перевода женщины в послеродовую палату.
Перевязку и обработку пуповины осуществляют в два этапа. В течение первых 15 секунд после рождения ребенку на пуповину накладывают два стерильных зажима Кохера:
первый на расстоянии 10 см от пупочного кольца, а второй — на 2 см кнаружи от него.
Затем участок пуповины, находящийся между двумя зажимами, обрабатывают 70 % этиловым спиртом и пересекают.
Отделенного от матери младенца заворачивают в стерильную пеленку и кладут в положение Тренделенбурга с наклоном 15° на пеленальный стол, обогреваемый сверху источником
Глава 4. Организация медицинской помощи новорожденным в отделении родильного дома
157
лучистого тепла (!), чтобы свести к минимуму потери тепла новорожденным в результате
испарения околоплодной жидкости. Испарения с поверхности кожи приводят к снижению
температуры тела уже через несколько секунд после рождения. Это наиболее интенсивный
сенсорный стимул, вызывающий спонтанное дыхание после родов. Такая потеря тепла носит физиологический характер, и ее невозможно избежать. Если же интенсивное испарение
у невытертого ребенка продолжается, то интенсивное охлаждение также продолжается и
температура тела может упасть ниже 36 °С. Поэтому сразу же после родов необходимо немедленно обтереть новорожденного и поменять первую влажную пеленку на сухую.
На втором этапе остаток пуповины протирают намоченной спиртом, а затем стерильной сухой марлевой салфеткой, туго отжимают между указательным и большим пальцами
и накладывают на это место на расстоянии 0,2–0,3 см от пупочного кольца при помощи
стерильных щипцов металлическую или пластиковую скобку Роговина. Новорожденным
от резус-отрицательных матерей вместо скобки Роговина на остаток пуповины длиной
2–3 см накладывают стерильную шелковую лигатуру, поскольку им может понадобиться
заменное переливание крови.
На расстоянии 1,5 см от места наложения скобы или лигатуры пуповину рассекают
стерильными ножницами. Поверхность среза обрабатывают 5% раствором калия перманганата. После описанной обработки на остаток пуповины накладывают стерильную марлевую повязку.
В Санкт-Петербурге Главным управлением здравоохранения рекомендовано «сухое
ведение» пуповинного остатка. При первичной обработке — на пуповину накладывается
стерильная скобка, пуповина отсекается, другая обработка остатка не производится. Наложение повязки на культю пуповины может замедлить ее подсыхание и способствует
инфицированию.
В настоящее время не прибегают к рутинному купанию всех новорожденных. Купание
ребенка и обтирание стерильным маслом для удаления верникса лучше отложить. Если
традиционно сложилось так, что ребенка следует выкупать после рождения, или если поверхность тела ребенка сильно загрязнена кровью и меконием, ребенка можно искупать
через 2—6 ч при условии нормальной температуры тела. При купании акушерка или медсестра должны:
• согреть комнату или угол;
• использовать теплую воду, температура которой проверяется локтем, находиться близко к источнику тепла, распеленать ребенка, держа его на руках;
• быстрыми нежными движениями омыть ребенка;
• сразу же завернуть ребенка в сухое теплое полотенце (пеленку) и тщательно протереть
его с головы до пяток;
• быстро укутать ребенка, не забыв надеть ему на голову шапочку;
• положить ребенка рядом с матерью и приложить его к груди.
При оказании ухода, например при смене пеленок, необходимо следить за тем, чтобы ребенок не охлаждался, выполнять процедуры быстро, постоянно держать ребенка укрытым.
Для удаления избыточной первородной смазки, слизи, крови с кожи ребенка ранее использовали стерильную марлевую салфетку, обильно смоченную стерильным вазелиновым
или растительным маслом из индивидуальных флаконов вместимостью 20–30 мл, и далее
присыпали естественные складки кожи стерильным порошком ксероформа. В настоящее
время первородную смазку не удаляют, ибо установлен ее противоинфекционный эффект.
Профилактика гонобленнореи начинается сразу после рождения с закапывания на
конъюнктиву нижнего века 20%-го раствора натрия сульфацила (натриевая соль альбуцида). На флаконе с альбуцидом должна быть этикетка с четкой надписью: «Глазные
158
Современные аспекты организации неонатальной помощи
капли» и дата их приготовления (срок хранения не более 48 ч). Закапывают по 1 капле
раствора поочередно на оттянутое нижнее веко. Затем веки смыкают и осторожно протирают оба глаза. Повторно закапывают в конъюнктивальный мешок обоих глаз по 1 капле 20%-го раствора натрия сульфацила через 2 ч после рождения уже в отделении новорожденных. Девочкам в родильном зале в половую щель закапывают 1–2 капли 1–2 %
раствора нитрата серебра. Эритромициновая мазь 1000 ед в 1 г. Допустимо однократное
закапывание раствора протаргола 1 % или коррагола.
Антропометрию проводят по окончании первичного туалета. Взвешивают новорожденного в стерильной пеленке на лотковых медицинских весах, предварительно обработанных 3 % раствором перекиси водорода или 1 % раствором хлорамина, хлоргексидина.
Длину тела новорожденного измеряют при вытянутых ногах от затылочного (верхушка) до пяточного бугров; окружность головы — через линию надбровных дуг и
малый родничок; окружность груди — по линии, идущей через соски и подмышечные
впадины. У здоровых новорожденных окружность головы превышает окружность груди на 2–4 см. Измерение длины тела и других параметров проводят бумажной лентой
с надрывами ее и последующими измерениями.
Браслетки из стерильной клеенки с вышеупомянутыми данными закрепляют марлевыми завязками на запястьях новорожденного.
В первые полчаса жизни ребенка (по окончании первичного туалета) прикладывают к
груди матери.
Передача ребенка матери и первое кормление
В нескольких исследованиях было показано, что первые несколько часов после рождения являются для матери совершенно особенным и чувствительным периодом, и именно
это период важен для установления уз между матерью и ребенком. Разделение матери и
ребенка даже в течение 1–2 дней нарушает эту чувствительность и может иметь неблагоприятные последствия на отношение матери к уходу за ребенком и грудному вскармливанию.
После того как ребенка вытерли, его следует завернуть в теплую пеленку для согревания и положить к матери. Она может приложить ребенка к груди, что даст ей возможность
наблюдать за ним и прикасаться к нему. В течение 15–30 минут после рождения большинство детей начинает искать сосок материнской груди.
Ребенок должен оставаться с матерью столько, сколько она хочет (ночью и днем), безо
всякого расписания кормлений; мать должна принимать активное участие в уходе за новорожденным, а это возможно только в том случае, когда мать и ребенок находятся в одной
комнате. Как ни горько, но во многих больницах матери и новорожденные находятся в
разных комнатах, поэтому необходимо приложить все усилия, чтобы поменять подход к
организации ухода, направив его на содействие раннему грудному вскармливанию и установлению тесных уз между матерью и ребенком.
В некоторых случаях ранний контакт между матерью и ребенком невозможен, потому
что либо мать должна восстанавливаться после операции или осложнений, либо ребенку
необходим особый уход. В таких случаях период раздельного пребывания должен быть
сокращен до минимума. Как только мать почувствует себя лучше или ребенок выздоравливает, матери следует разрешить частые посещения детского отделения, чтобы она могла
как можно раньше начать заботиться о ребенке.
При переводе новорожденного из родильного отделения в детское необходимо помнить об угрозе гипотермии; ребенка следует завернуть в теплое одеяло, и чтобы либо
мать, если она в состоянии, либо кто-то из родственников или медсестра на руках
Глава 4. Организация медицинской помощи новорожденным в отделении родильного дома
159
перенесли его в другое помещение. Для транспортировки ребенка можно использовать
кувез. Необходимо помнить о принципах тепловой цепочки.
Сразу же после родов здоровый ребенок начинает инстинктивный поиск пищи. В первые
два часа жизни новорожденный бодрствует, он активен и готов к кормлению. Ребенок может
быть менее активным, если мать получала лекарственные препараты во время родов.
Некоторые новорожденные бодрствуют у груди первые пару часов после кормления,
другие же сразу засыпают и готовы к кормлению только после сна. Роды считаются завершенными только после того, как ребенок успешно перейдет от плацентарного кормления
к грудному.
Предотвращение потери тепла во время родов: обсушивание, пеленание и кормление
грудью.
Концепция тепловой цепочки представляет собой ряд взаимосвязанных процедур, снижающих вероятность гипотермии и способствующих хорошему самочувствию ребенка.
Если выпадет какое-либо из звеньев этой цепи, это повышает вероятность нежелательного
охлаждения новорожденного. Цепочка состоит из следующих звеньев:
• проводить соответствующие занятия со всеми людьми, занятыми оказанием ухода во
время родов и ухода за ребенком после родов; подготовить место, в котором будут проходить роды: комната должна быть чистой, теплой, без сквозняков;
• поверхности, на которые выкладывают ребенка, должны быть чистыми и теплыми;
• должны быть наготове полотенца для протирания ребенка и теплые пеленки и одеяла;
• немедленно обсушить тело ребенка сразу после рождения;
• как можно быстрее после родов завернуть ребенка и передать его матери;
• приложить ребенка к материнской груди;
• надеть ребенку на голову теплую шапочку;
• укрыть мать и ребенка одним одеялом;
• при необходимости перевода в другое помещение обеспечить тепло и надежный транспорт.
Если это сделать невозможно, достаточно обсушить ребенка, завернуть и держать его
как можно ближе к матери. Комната должна быть теплой. Если у ребенка уже развилась
гипотермия, его уже трудно согреть, и пеленание гипотермичного ребенка просто будет
сохранять его холодным. Поэтому не следует допускать охлаждения ребенка.
В родильном зале врач проводит первый осмотр новорожденного, после чего заполняет историю развития новорожденного. Все медицинские манипуляции с новорожденным
проводятся после получения письменного информированного согласия матери.
Перевод ребенка из родильного зала в отделение новорожденных зависит от его состояния. В отделении физиологии новорожденных в основном пребывают новорожденные различного срока гестации в удовлетворительном состоянии. Отделение работает в режиме
совместного пребывания, в палатах находятся от одной до трех женщин. При заполнении
палат соблюдается принцип цикличности.
В обязанности врача отделения физиологии новорожденных входит проведение
лечебно-диагностической работы с новорожденными и санитарно-просветительской работы с родильницами.
Противопоказания к совместному пребыванию определяются в каждом конкретном
случае совместно врачом-акушером и врачом-неонатологом.
При приеме новорожденного в детское отделение (палату совместного пребывания)
сестра сличает надписи на браслетах с историей родов матери, сверяет номер и взвешивает ребенка. В истории развития отмечается дата и время поступления, пол ребенка,
масса тела, состояние, температура тела. Аналогичная запись проводится в журнале регистрации (поступления) отделения новорожденных.
160
Современные аспекты организации неонатальной помощи
Таблица 81
Рекомендуемый перечень медицинского оборудования для палат совместного пребывания
матери и ребенка и палат для новорожденных физиологического родового отделения
п/п
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
Рекомендуемый перечень медицинского оборудования
Стеновые панели для подключения медицинской аппаратуры
Передвижные кроватки для новорожденных
Кроватки с подогревом или матрасики для обогрева
Инкубаторы стандартной модели
Столы для пеленания с подогревом
Кислородные палатки
Источник лучистого тепла
Установка для фототерапии
Электронные весы для новорожденного
Инфузионные насосы
Полифункциональные мониторы
Пульсоксиметры
Глюкометр
Прибор для транскутанного определения билирубина
Электроотсос
Оборудование для аудиологического скрининга
Дозаторы для жидкого мыла и средств дезинфекции и диспенсоры для бумажных полотенец
Электронный термометр для измерения ректальной температуры новорожденным
Настенный термометр
Молокоотсос
Кровать функциональная для взрослых
Облучатель бактерицидный (лампа)
Рекомендуемый перечень медицинского оборудования для палат совместного пребывания представлен нами в таблице 81.
Совместное пребывание родильницы и новорожденного в палате послеродового отделения имеет определенные преимущества:
• снижение заболеваемости внутрибольничной инфекцией;
• снижение циркуляции госпитальных штаммов;
• колонизация ребенка происходит материнскими штаммами.
Обсервационное родовое отделение
Оснащение подразделений обсервационного родового отделения соответствует принципам оснащения подразделений физиологического родового отделения.
Вне зависимости от условий пребывания ребенка (совместно или раздельно с матерью)
следует избегать использования в рационе новорожденного заменителей грудного молока
или дополнительного питья. Исключение составляют медицинские показания.
Ежедневный туалет новорожденного осуществляют утром перед первым кормлением,
проводя также взвешивание и измерение температуры тела. Уже через 3 ч после рождения
и в дальнейшем гипотермией следует считать температуру в подмышечной впадине менее 36,5 °С. Глаза обрабатывают одновременно двумя отдельными стерильными ватными
шариками, смоченными дистиллированной водой от наружного угла глаза к переносице.
Рационально с 1-го дня жизни одевать ребенка так, чтобы руки были поверх одеяла, а на
голову одевать шапочку.
Глава 4. Организация медицинской помощи новорожденным в отделении родильного дома
161
При подмывании, которое производят при пеленании перед каждым кормлением, медсестра укладывает ребенка, одетого в распашонку, на свою левую руку таким образом, чтобы
голова его находилась у ее локтевого сустава, а бедро приходилось на кисть сестры, которой
она его удерживает. Подмывание проводят проточной водой в направлении спереди назад.
Уход за остатком пуповины
Как мы уже указывали, «сухое ведение» — отсутствие каких-либо манипуляций с пупочным остатком. При первичной обработке — на пуповину накладывается стерильная
скобка, пуповина отсекается, другая обработка остатка не производится. В настоящее время нет доказательств эффективности антисептической обработки культи пуповины перед
«сухим ведением» по критерию инфекционных заболеваний (омфалита). Для последующего ухода за пуповинным остатком не требуется стерильных условий. Не рекомендуется
обработка какими-либо антисептиками.
В основном в отделении физиологии новорожденных находятся здоровые дети, которые выписываются домой на 5–6 сутки жизни, под наблюдение участкового педиатра
или неонатолога. Меньшая часть детей требует лечения в связи с осложненным течением
раннего неонатального периода. При ухудшении состояния ребенок переводится на пост
или отделение интенсивной терапии и реанимации отделения патологии новорожденных
родильного дома. При диагностике различных состояний, требующих дальнейшего обследования и лечения, дети переводятся в специализированные отделения городских больниц
или перинатальный центр.
Комната для сбора, пастеризации и хранения грудного молока
В послеродовых физиологических отделениях выделяют помещения для сбора, пастеризации и хранения грудного молока. Перед каждым кормлением медсестра раздает матерям стерильную посуду и собирает ее со сцеженным после кормления молоком.
Молоко от матерей с трещинами сосков и от родильниц обсервационного отделения
сбору не подлежит. Собранное грудное молоко разливают в бутылочки по 30–50 мл для
индивидуального использования, закрывают и пастеризуют на водяной бане (не более 5–7
мин от закипания воды), уровень воды в которой должен быть не ниже уровня молока в
бутылочках. Пастеризованное молоко, молочные смеси и питьевые растворы используют
для новорожденных только по назначению врача при наличии показаний. Бутылочки с
молоком после пастеризации охлаждают до комнатной температуры и раздают для кормления детей или хранят в холодильнике не более 12 ч. Вода и растворы для питья должны
быть в стерильной индивидуальной разовой расфасовке.
Запрещается кормление нескольких детей из одной бутылочки. Докармливание или допаивание при показаниях осуществляется из индивидуального разового сосуда или ложки.
Скрининг новорожденных
В акушерском стационаре в сроки, установленные приказом Минздравсоцразвития
России от 22 марта 2006 г. № 185 «О массовом обследовании новорожденных детей на
наследственные заболевания» (по заключению Минюста России в государственной регистрации не нуждается — письмо Минюста России от 5 мая 2006 № 01/3704-ЕЗ), осуществляется забор крови новорожденного для неонатального скрининга на ФКУ, врожденный
гипотиреоз (ВГ), АГС, муковисцидоз и галактоземию. Основным условием эффективности скрининга является соблюдение сроков — возраст ребенка должен достигать 3 суток.
Необходимо проведение аудиологического и офтальмологического скрининга на
врожденную и раннюю неонатальную патологию слуха и зрения у детей. Идеальной
162
Современные аспекты организации неонатальной помощи
моделью аудиологического скрининга новорожденных является регистрация и анализ
задержанной вызванной отоакустической эмиссии (ЗВОАЭ).
При проведении офтальмологического скрининга целесообразно использовать следующее оснащение и приборы: бинокулярный или панорамный офтальмоскоп, лупы силой
+16 и +20 диоптрий, стерильные пружинные векорасширители, глазные капли для расширения зрачка, стерильные пипетки.
Данные о проведенных неонатальном и аудиологическом скринингах вносятся в карту
развития новорожденного и в выписной эпикриз.
Вакцинация против гепатита В
В рамках Национального календаря профилактических прививок профилактика гепатита В новорожденным проводится путем трехкратной прививки в первые 12 ч после рождения ребенка, в 1 мес. и в 6 мес. Детям, родившимся у матерей-носительниц
вируса гепатита В или заболевшим вирусным гепатитом В в III триместре беременности, вакцинацию проводят по следующей схеме: в первые 12 ч после рождения, в 1
мес., 2 мес. и 12 мес. Одновременно с первой прививкой ребенку рекомендуется ввести иммуноглобулин человека против гепатита В. Новорожденным и детям младшего
возраста вакцину вводят только внутримышечно в переднебоковую область бедра. Не
рекомендуется вводить вакцину внутримышечно в ягодичную область, а также подкожно или внутрикожно, так как это может привести к низкому иммунному ответу.
При заболеваниях свертывающей системы крови вакцина может быть введена подкожно. Вакцина против гепатита В представляет собой рекомбинантную суспензию
для внутримышечного введения. Доза для новорожденных составляет 0,5 мл (10 мкг).
Вакцинация против гепатита В проводится всем здоровым новорожденным обученной
медицинской сестрой с письменного информированного согласия родителей.
Вакцинация против туберкулеза
Вакцинацию проводят на 4–7-й день жизни здоровым доношенным новорожденным.
Специфическую профилактику туберкулеза можно проводить только зарегистрированными в РФ препаратами — вакциной туберкулезной сухой для внутрикожного введения
(БЦЖ) и вакциной туберкулезной сухой для щадящей первичной иммунизации (БЦЖ-М).
В Санкт-Петербурге все дети вакцинируются вакциной БЦЖ-М.
Для вакцинации новорожденных внутрикожным методом в отдельном помещении (кабинете или комнате) родильного дома необходимо иметь:
• холодильник для хранения вакцины БЦЖ и БЦЖ-М при температуре не выше –8 °С;
• шприцы на 2,0 мл и 5,0 мл одноразового применения для разведения вакцины — 2–3 шт.;
• шприцы одноразовые туберкулиновые вместимостью 1,0 мл с хорошо пригнанным
поршнем и тонкой короткой иглой с коротким косым срезом — не менее 10–15 шт. на
один день работы;
• иглы инъекционные № 840 для разведения вакцины — 2–3 шт.;
• этиловый спирт 70 % (этанол), антисептическое средство;
• дезинфицирующий раствор (для замачивания использованных игл, шприцев, ампул).
Все необходимые для внутрикожной вакцинации предметы должны храниться под
замком в отдельном шкафчике. Использование их для каких-либо других целей категорически запрещается.
Прививку БЦЖ проводит специально обученная медицинская сестра. Перед вакцинацией необходимо информировать родителей ребенка об иммунизации и местной реакции
на прививку — и получить информированное согласие в письменной форме. Согласие
Глава 4. Организация медицинской помощи новорожденным в отделении родильного дома
163
родителей на вакцинацию заносится в историю развития новорожденного. Проведение
вакцинации в родильном доме допускается в детской палате в присутствии врача после
осмотра им ребенка. Вакцину БЦЖ-М применяют внутрикожно в дозе 0,025 мг в 0,1 мл
растворителя.
В роддоме прививают недоношенных новорожденных с массой тела 2000 г и более
(при условии восстановления первоначальной массы тела) за день до выписки домой.
В день вакцинации во избежание контаминации никакие другие парентеральные манипуляции ребенку не проводят.
На сегодняшний день четко разработаны противопоказания к применению вакцины
БЦЖ, соблюдение которых позволяет избегать постпрививочных реакций.
В связи с ранней выпиской из акушерских стационаров при отсутствии противопоказаний
вакцинация новорожденных против туберкулеза может проводиться с 3 суток жизни, выписка
возможна через час после вакцинации (при отсутствии постпрививочной реакции).
Как мы уже отмечали, в крупных родильных домах целесообразно выделять отделение (пост) патологии новорожденных. В этом отделении находятся новорожденные,
состояние которых требует немедленного вмешательства либо постоянного врачебного
и сестринского наблюдения. Наряду с больными или относящимися к группе высокого
риска новорожденными, в этом отделении находятся практически здоровые новорожденные от матерей, которые не могут по своему состоянию осуществлять уход за своим
ребенком. К данной категории матерей относятся:
• оперативное родоразрешение (от нескольких часов до суток жизни);
• тяжесть соматической патологии матери;
• осложненное течение послеродового периода.
Отделение патологии новорожденных работает в режиме как совместного, так и раздельного пребывания матери и ребенка.
При неосложненном течении послеродового периода у родильницы и раннего неонатального периода у новорожденного, а также при положительной динамике прибавки
массы тела мать с ребенком могут быть выписаны домой на 4–6-е сутки после родов.
Для выписки детей в роддоме должны быть две выписные комнаты (отдельно для физиологического и обсервационного отделения). После выписки родильниц и новорожденных
в освобожденной палате проводится заключительная дезинфекция с обязательной камерной обработкой постельных принадлежностей.
Глава 5. Организация структуры отделений
реанимации и интенсивной терапии новорожденных
в составе педиатрического стационара
Первоначальное экстенсивное развитие отделений реанимации и интенсивной терапии
новорожденных (ОРИТН) — увеличение числа отделений, врачей, аппаратуры — неизбежно
достигает предела, и дальнейшее повышение качества оказания помощи новорожденным становится возможным лишь за счет изменения ее организации. Интенсивная терапия новорожденных — одна из самых затратных и ограниченных в ресурсах отраслей здравоохранения.
Решить эту проблему можно при создании отделений различного уровня (надо остановиться
на единой градации уровней оказания помощи), чтобы оптимально распределять ресурсы на
каждом уровне, обеспечить доступность медицинской помощи в соответствии с нуждами пациента, сосредоточить в центрах высокого уровня наиболее квалифицированных врачей различных специальностей, сложную аппаратуру для оказания помощи новорожденным.
В основе деятельности отделений реанимации и интенсивной терапии новорожденных лежит оказание высокоспециализированной и высокотехнологичной медицинской
помощи в полном объеме. Отделения реанимации и интенсивной терапии новорожденных, развернутые в многопрофильных стационарах, можно отнести к учреждениям 3-го
уровня сложности по принятой во многих развитых странах (Англия, США) 3-уровневой
системе перинатальной помощи. Учреждения третьего уровня оказывают помощь новорожденным, находящимся в критическом состоянии, детям с очень низкой массой тела
или требующим хирургической помощи.
В США учреждения 3-го уровня подразделяют на четыре категории:
IIIA — ограничение по типу и длительности респираторной терапии;
IIIB — учреждения терапевтического профиля (хирургические операции не проводятся, за исключением малых);
IIIC — проводят хирургические операции, за исключением коррекции пороков сердца,
требующих применения аппарата искусственного кровообращения и экстракорпоральной
мембранной оксигенации;
IIID — проводят хирургическую коррекцию пороков сердца, требующих применения аппарата искусственного кровообращения и экстракорпоральной мембранной оксигенации.
На современном этапе в России уже просматривается данная «специализированность»
отделений реанимации новорожденных. К примеру, в Санкт-Петербурге к отделениям
IIIA-категории можно отнести посты интенсивной терапии и отделения реанимации новорожденных в родильных домах, к IIIB-категории — отделения реанимации и интенсивной
терапии в стационарах, не оказывающих специализированной хирургической помощи новорожденным, к IIIC- и IIID-категориям — отделения реанимации в крупном стационаре
при наличии специализированной неонатальной хирургической помощи и кардиохирургического центра.
Несмотря на, несомненно, правильное утверждение «о минимизации транспортировки
новорожденного и оказания полного спектра неотложной помощи на месте», организация реанимационных отделений для новорожденных в многопрофильных педиатрических стационарах продиктована необходимостью наличия полного спектра современной
лабораторно-диагностической базы, возможностью оказания узкоспециализированной
помощи (хирургической, офтальмологической и др.). Кроме того, концентрация сил и
Глава 5. Организация структуры отделений реанимации и интенсивной терапии новорожденных
165
средств для оказания высокотехнологичной и высокоспециализированной помощи в центрах является оправданной и с экономической точки зрения, так как исключает «простой»
дорогостоящего оборудования.
В настоящее время Министерством здравоохранения и социального развития опубликован порядок оказания неонатологической помощи.
В «Порядке оказания неонатологической медицинской помощи» отражены следующие
разделы.
Положение об организации деятельности отделения реанимации
и интенсивной терапии для новорожденных
ОРИТ для новорожденных создается как структурное подразделение в медицинских
организациях акушерского профиля, в том числе перинатальных центрах, и медицинских
организациях педиатрического профиля государственной и муниципальной систем здравоохранения (далее — медицинские организации).
Количество коек реанимации и интенсивной терапии для новорожденных в медицинских организациях субъекта Российской Федерации определяется объемом проводимой
лечебно-диагностической работы из расчета: 4 койки на 1000 родов в год, потребностью
населения субъекта Российской Федерации и составляет не менее 6 коек.
В структуре ОРИТ для новорожденных перинатальных центров и отдельных медицинских организаций педиатрического профиля организуется реанимационно-консультативный
блок, задачей которого является обеспечение транспортировки критически больных новорожденных и глубоконедоношенных детей. Количество и расположение ОРИТ для новорожденных, в структуре которых организуется реанимационно-консультативный блок,
определяется потребностью населения субъекта Российской Федерации.
В ОРИТ для новорожденных поступают доношенные и недоношенные дети, имеющие
дыхательные нарушения, требующие проведения респираторной поддержки или терапии,
дети с экстремально низкой массой тела, а также новорожденные любого гестационного
возраста с тяжелыми нарушениями функции жизненно важных органов, декомпенсированными метаболическими и эндокринными нарушениями, хирургической патологией
(до момента перевода в хирургический стационар или проведения оперативного лечения
на месте), нуждающиеся в проведении интенсивной терапии.
В ОРИТ для новорожденных медицинских организаций акушерского профиля поступают недоношенные и доношенные новорожденные, требующие проведения реанимации
и интенсивной терапии, непосредственно из родильного блока, а также новорожденные из
отделений для новорожденных в случае ухудшения их состояния.
В ОРИТ для новорожденных медицинских организаций педиатрического профиля и
приравненных к ним ОРИТ для новорожденных перинатальных центров поступают недоношенные и доношенные новорожденные, требующие проведения реанимации и интенсивной терапии, из медицинских организаций акушерского и педиатрического профилей.
ОРИТ для новорожденных осуществляет следующие функции:
• оказание медицинской помощи новорожденным, требующим реанимационноинтенсивного лечения;
• внедрение новых технологий, направленных на повышение качества лечебнодиагностической работы, снижение летальности и профилактику инвалидности;
• обеспечение санитарно-противоэпидемических мероприятий;
• проведение санитарно-просветительской работы с матерями и родственниками новорожденных и оказание им психологической поддержки;
166
Современные аспекты организации неонатальной помощи
• ведение учетной и отчетной медицинской документации и представление отчетов о
деятельности в установленном порядке, сбор данных для регистров, ведение которых
предусмотрено законодательством Российской Федерации.
Реанимационно-консультативный блок ОРИТ для новорожденных дополнительно осуществляет следующие функции:
• мониторинг в круглосуточном режиме состояния новорожденных, находящихся в тяжелом состоянии в медицинских организациях;
• очная или заочная консультативная помощь новорожденным, находящимся в тяжелом
состоянии;
• транспортировка по медицинским показаниям новорожденных в отделение реанимации и интенсивной терапии для новорожденных, при необходимости — проведение
мероприятий для стабилизации состояния новорожденного в медицинских организациях акушерского и педиатрического профилей перед транспортировкой.
ОРИТ для новорожденных может использоваться в качестве клинической базы образовательных учреждений среднего, высшего и дополнительного профессионального образования, а также научных организаций.
ОРИТ для новорожденных использует возможности лечебно-диагностических и вспомогательных подразделений медицинской организации, в составе которой оно организовано.
Проведение диагностических и лечебных процедур организовывается в ОРИТ для новорожденных.
Из ОРИТ для новорожденных дети переводятся в отделение патологии новорожденных и недоношенных детей медицинской организации или в педиатрические стационары
медицинской организации по профилю заболевания (педиатрические, детской хирургии,
психоневрологические) по медицинским показаниям.
Структура отделения реанимации и интенсивной терапии
В структуре ОРИТ для новорожденных рекомендуется предусматривать:
• реанимационные палаты для новорожденных с прозрачными перегородками между ними;
• изолятор с тамбуром (не менее 1 на 6 коек);
• малую операционную;
• процедурную;
• помещение для сбора, обработки и хранения женского молока и молочных смесей;
• экспресс-лабораторию;
• помещение для врачей;
• комнату для среднего медицинского персонала;
• кабинет заведующего;
• кабинет старшей медсестры;
• комнату сестры-хозяйки;
• помещение для хранения медикаментов и расходного материала;
• помещение для обработки оборудования и предстерилизационной обработки детского
инвентаря;
• помещение для хранения аппаратуры, прошедшей обработку;
• помещение для хранения чистого белья;
• помещение для временного хранения грязного белья;
• санузлы и душевые для медицинского персонала;
• комнату для предметов уборки и хранения дезинфицирующих средств;
• помещение для компрессоров (может располагаться централизованно);
• гардеробную для персонала с санпропускником;
• помещение для медицинского осмотра родителей (фильтр);
Глава 5. Организация структуры отделений реанимации и интенсивной терапии новорожденных
167
Таблица 82
Рекомендуемые штатные нормативы отделения реанимации и интенсивной терапии
для новорожденных
Наименование должности
Заведующий отделением
Старшая медицинская сестра
Сестра-хозяйка
Врач анестезиолог-реаниматолог
Врач-невролог
Врач ультразвуковой диагностики
Медицинская сестра палатная
Медицинская сестра процедурной
Младшая медицинская сестра по
уходу за больными
Санитарка-уборщица
Медицинский технолог, медицинский
лабораторный техник (фельдшерлаборант), лаборант для работы в
экспресс-лаборатории
Врач клинической лабораторной
диагностики для работы в экспресслаборатории
•
•
•
•
Количество штатных единиц
1
1
1
4,75 на 3 койки (для обеспечения круглосуточной работы)
0,25 на 6 коек
0,5 на 6 коек
4,75 на 2 койки (для обеспечения круглосуточной работы)
4,75 на 6 коек (для обеспечения круглосуточной работы)
4,75 на 6 коек (для обеспечения круглосуточной работы)
4,75 на 6 коек (для обеспечения круглосуточной работы)
4,75 на 6 коек (для обеспечения круглосуточной работы)
1
комнату для бесед с родителями;
комнату для отдыха родителей;
санузел и душевую для родителей;
бокс для приема новорожденного.
При наличии в структуре ОРИТ для новорожденных реанимационно-консультативного
блока рекомендуется дополнительно предусматривать:
• помещение диспетчерской;
• помещение для отдыха медицинского персонала бригады;
• помещение для хранения оборудования;
• помещение для хранения чистого белья;
• помещение для отдыха водителей;
• санузел и душевая для персонала;
• помещение (обогреваемое) для стоянки санитарного транспорта с возможностью подзарядки аккумуляторов оборудования.
ОРИТ для новорожденных возглавляет заведующий, назначаемый на должность и
освобождаемый от должности руководителем медицинской организации, на базе которой
создано ОРИТ для новорожденных.
На должность заведующего назначается специалист, соответствующий требованиям,
предъявляемым Квалификационными требованиями к специалистам с высшим и послевузовским медицинским и фармацевтическим образованием в сфере здравоохранения,
утвержденными приказом Минздравсоцразвития России от 7 июля 2009 г. № 415н (зарегистрирован Минюстом России 9 июля 2009 г. № 14292), по специальностям «неонатология» или «анестезиология-реаниматология».
На должность врача анестезиолога-реаниматолога ОРИТ для новорожденных назначается: специалист, соответствующий требованиям, предъявляемым Квалификационными требованиями к специалистам с высшим и послевузовским медицинским и
168
Современные аспекты организации неонатальной помощи
фармацевтическим образованием в сфере здравоохранения, утвержденными приказом
Минздравсоцразвития России от 7 июля 2009 г. № 415н (зарегистрирован Минюстом
России 9 июля 2009 г. № 14292), по специальности «неонатология», прошедший профессиональную переподготовку по специальности «анестезиология-реаниматология» и
тематическое усовершенствование по интенсивной терапии новорожденных.
Структура и штатная численность медицинского персонала ОРИТ для новорожденных
устанавливаются руководителем медицинской организации, в составе которой создано
ОРИТ для новорожденных, исходя из объема проводимой лечебно-диагностической работы с учетом рекомендуемых штатных нормативов медицинского персонала отделения
реанимации и интенсивной терапии для новорожденных.
В то же время в европейских странах нет единого мнения об организации медицинской
помощи недоношенным новорожденным.
В 9 европейских странах: Бельгии, Нидерландах, Дании, Германии, Великобритании,
Франции, Италии, Португалии и Польше проведен анализ оказания помощи недоношенным новорожденным на сроке беременности от 22 до 32 недель (проект MOSAIC).
В исследование были включены все ПЦ, в которые поступило ≥ 5 младенцев, родившихся в сроке < 32 недели беременности (N = 111). В качестве оцениваемых критериев
выступили национальные или региональные рекомендации для учреждений 3-го уровня.
В 111 центров поступило 4 947 младенцев. Средний гестационный возраст составил
28,6 недель (медиана: 29; SD: 2,2); средний вес при рождении (ВР) 1202 г (медиана:
1190; SD: 390).
Основными критериями для ПЦ 3-го уровня были IV параметра:
I — в 2 регионах (Бельгия и Нидерланды) учитывалось количество материнских коек ИТ;
II — в 2 (Португалия и Италия) — минимальное количество родов;
III — в 3 (Нидерланды, Бельгия и Германия) — минимальное количество поступлений
новорожденных и детей с ОНВР в год;
IV — в этих ПЦ должно было находиться на ИВЛ ≥ 50 младенцев в год.
6 рекомендаций включали минимальное (4–15) количество ИТ-коек для новорожденных.
Круглосуточное медицинское наблюдение было в 6 рекомендациях (Бельгия, Франция,
Италия, Польша, Португалия и Великобритания) из 10 европейских стран.
Количество неонатологов на ИТ-койку было определено в 2 рекомендациях (Бельгия
и Нидерланды).
Потребность в медсестрах была определена либо по количеству полностью занятых
медсестер на ИТ-койку в пределах от 2,5 (Бельгия) до 5 (Нидерланды), либо по количеству медсестер на ИТ-койку при круглосуточном обслуживании от 0,5 (Франция и
Италия) до 1 (Великобритания).
Рекомендации предусматривали показания для перевода в ПЦ 3-го уровня на основе
ГВ и/или веса при рождении. В Дании перевод в ПЦ 3-го уровня был рекомендован при
ГВ < 28 недель, в Польше и Италии — < 32 недель, в Нидерландах — < 30 недель.
Наличие возможности оперативных вмешательств было указано в 3 рекомендациях
(Германия, Нидерланды и Польша).
Все регионы имели дополнительные критерии для определения 3-го уровня ПЦ (транспортировка, оценка и контроль, наблюдение после выписки, обучение и консультации в
ПЦ 1-го и 2-го уровня).
Некоторые ПЦ 1-го или 2-го уровня обеспечивали квалифицированную помощь: ИВЛ
(57% ПЦ), высокочастотную ИВЛ (20% ПЦ), оперативное лечение (17% ПЦ).
Важно отметить, что в этих странах круглосуточное наблюдение педиатра было в 69 %
ПЦ 3-го уровня и в 36 % — 1-го или 2-го уровня.
Глава 5. Организация структуры отделений реанимации и интенсивной терапии новорожденных
169
ПЦ значительно различались по количеству ежегодных первичных поступлений младенцев с ОНВР, при этом не было различий в возможности оказания офтальмологической
помощи и круглосуточных дежурствах педиатров.
В перинатальных центрах с частотой > 50 поступлений в год (все эти ПЦ были 3-го
уровня) не было различий в частоте применения: высокочастотной ИВЛ, хирургических
вмешательств, в т. ч. кардиологических и нейрохирургических.
Различия наблюдались только в применении ингаляционной терапии оксидом азота
(P < 0,01) и стероидов (P = 0,04).
Напротив, были существенные различия между перинатальными центрами, в которые поступило 29–49 младенцев с ОНВР в год и перинатальными центрами в которые
поступило < 29 детей в год: по назначению парентерального питания (P < 0,01), высокочастотной ИВЛ (P < 0,01), применению сурфактанта (P < 0,04) и ультразвукового
скрининга (P = 0,01).
Все ПЦ с числом ≥ 29 поступлений младенцев с ОНВР в год обеспечивали проведение ИВЛ > 24 часов и парентеральное питание через центральный катетер.
Регионы изучения значительно различались по количеству новорожденных с ОНВР, которые были госпитализированы в ПЦ с маленьким объемом и менее специализированные
ПЦ. Новорожденные с ГВ < 28 недель по сравнению с полной популяцией новорожденных
с ГВ < 32 недель чаще госпитализировались в более специализированные и большие ПЦ.
Авторы исследования пришли к выводу, что в различных европейских регионах нет
единого подхода к организации медицинской помощи новорожденным с ОНВР.
По мнению авторов, минимальный размер и другие структурные критерии центров
родовспоможения влияют на выживание и показатели здоровья контингента изучения.
Ограничением настоящего исследования стало то, что оно из-за разнообразия в организации перинатальной помощи в различных центрах изучения не смогло установить
фактическое отношение количества медперсонала на 1 ИТ койку и точно оценить полную
рабочую нагрузку каждого ПЦ, а также то, что не все младенцы родились в центрах, где
имелось отделение реанимации новорожденных, и были транспортированы.
В экономически развитых странах принята сложная иерархическая структура персонала отделений реанимации с выделением множества вспомогательных должностей,
например, специалист по грудному вскармливанию или психолог для работы с родителями, обучающая медицинская сестра и т. д. К сожалению, отсутствие возможности расширения штатов и тем более введения новых должностных единиц, приводит к крайней
загруженности персонала. Анализ ошибок, совершенных в ОРИТН и их причин свидетельствует, что они возникают из-за усталости и большой нагрузки врачей, недостаточного количества среднего медицинского персонала.
В ряде отделений реанимации и интенсивной терапии новорожденных была опробована и хорошо зарекомендовала себя система ранжирования среднего медицинского
персонала на группы и выделение группы дневных и дежурных врачей.
Система выделения групп дневных и дежурных врачей.
Плановая интенсивная терапия осуществляется постоянным лечащим врачом, что объективно ведет к повышению качества лечебного процесса, к плановости и преемственности в терапии, снижению нагрузки на заведующего отделением, позволяя ему сконцентрироваться на организационной работе. Определяются периоды работы врача в каждой
группе в течение года (например по 3 месяца).
Система ранжирования среднего медперсонала на группы:
• палатные м/с;
• процедурные м/с;
170
•
•
•
•
•
Современные аспекты организации неонатальной помощи
сестра инфекционного контроля;
сестра по очистке и обеззараживанию аппаратуры;
аптечная сестра;
специалисты по обслуживанию респираторной терапии (респираторные тераписты);
административная группа.
Кроме того, необходимо активно привлекать к работе отделения штатного клинического фармаколога и эпидемиолога.
Достаточно остро стоит вопрос о необходимости юридически правильного с точки
зрения Пенсионного фонда названия службы, подразделения, должностей.
Так, в соответствии с «Правилами исчисления сроков выслуги лет для назначения
пенсии за выслугу лет в связи с лечебной и иной работой по охране здоровья населения», утвержденными постановлением Правительства РФ от 22.09.1999 г. №1066, «врачам
анестезиологам-реаниматологам один год работы засчитывается за один год работы и шесть
месяцев при их работе исключительно в отделениях (палатах, группах) анестезиологииреанимации, а также реанимации и интенсивной терапии».
Новое постановление Правительства РФ от 29 октября 2002 г. № 781 «О списках работ, профессий, должностей, специальностей и учреждений, с учетом которых досрочно
назначается трудовая пенсия…», отменившее Постановление №1066, вновь подтвердило
утвержденный ранее порядок назначения пенсий с прежними формулировками.
Постановлением Минтруда РФ от 22.11.2001 г. № 81 устанавливается, что «при исчислении выслуги для определения права на пенсию за выслугу лет за период работы
до 1 ноября 1999 года работа в должности врача анестезиолога-реаниматолога отделений
(групп) анестезиологии-реанимации, отделений реанимации и интенсивной терапии считается как работа в должности врача анестезиолога-реаниматолога».
Иные формулировки названий отделений и должностей, отличные от прописанных в
Приказах № 841 и № 1188, Правительством РФ, Министерством труда и Пенсионным
фондом не предусмотрены и не рассматриваются!
Коечный фонд
Минимальное количество коек для отделений реанимации — 6, однако экономически
более оправданно отделение мощностью 12–18 коек.
Показания к переводу в отделение реанимации из родильного дома
Переводу в отделение реанимации и интенсивной терапии подлежат дети, нуждающиеся в проведении интенсивной терапии и/или хирургического лечения, пособий
и манипуляций в условиях отсутствующих в родильном доме.
Условия для перевода из отделения реанимации (во многом зависят от наличия поста интенсивной терапии и оснащенности второго этапа выхаживания)
Отсутствие необходимости замещения витальных функций организма и интенсивного
наблюдения.
Организация помещений отделения реанимации новорожденных
Архитектурно-планировочные решения при организации отделения реанимации новорожденных должны обеспечить четкое зонирование постов, цикличность их заполнения,
упорядочивание потоков больных, оптимальные условия работы персонала.
В структуре ОРИТ для новорожденных рекомендуется предусматривать:
• Реанимационные палаты (посты) с прозрачными перегородками. Каждая палата
должна быть оборудована стеновыми или потолочными консолями для подключения
аппаратуры. Реанимационному месту должна соответствовать консоль с навесным
оборудованием, с двумя кислородными, одним вакуумным и одним воздушным входом, а также минимум с десятью розетками.
Глава 5. Организация структуры отделений реанимации и интенсивной терапии новорожденных
171
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Шлюз между входом и отделением (может быть использован для бесед с родителями).
Изолятор с тамбуром (не менее 1 на 6 коек).
Малую операционную.
Процедурную.
Помещения для сбора, обработки и хранения женского молока и молочных смесей.
Экспресс-лабораторию.
Помещение для врачей.
Комнату для среднего медицинского персонала.
Кабинет заведующего.
Кабинет старшей медсестры.
Комнату сестры-хозяйки.
Помещение для хранения медикаментов и расходного материала.
Помещение для обработки оборудования и предстерилизационной обработки детского инвентаря.
• Помещение для хранения аппаратуры, прошедшей обработку.
• Помещение для хранения чистого белья.
• Помещение для временного хранения грязного белья.
• Санузлы и душевые для медицинского персонала.
• Комнату для предметов уборки и хранения дезинфицирующих средств.
• Помещение для компрессоров (может располагаться централизованно).
• Гардеробную для персонала с санпропускником.
• Помещение для медицинского осмотра родителей (фильтр).
• Комнату для бесед с родителями.
• Комнату для отдыха родителей.
• Санузел и душевую для родителей.
• Бокс для приема новорожденного.
При наличии в структуре ОРИТ для новорожденных реанимационноконсультативного блока рекомендуется дополнительно предусматривать:
• помещение диспетчерской;
• помещение для отдыха медицинского персонала бригады;
• помещение для хранения оборудования;
• помещение для хранения чистого белья;
• помещение для отдыха водителей;
• санузел и душевая для персонала;
• помещение (обогреваемое) для стоянки санитарного транспорта с возможностью
подзарядки аккумуляторов оборудования.
В Постановлении №124 МЗ РФ от 6 июня 2003 года «О введении в действие
санитарно-эпидемиологических правил и нормативов» (САНПИН 2.1.3.1375-03) применительно к организации отделения реанимации новорожденных можно выделить
следующие пункты:
1. Пункт 2.1.3. Реанимационное место должно занимать не менее 13 кв. м по санитарным нормам. Это положение целесообразно не только с позиции санитарноэпидемиологических норм, но и с точки зрения удобства подхода к пациенту, проведения всех необходимых манипуляций на месте.
2. Пункт 4.4. Стены следует облицовывать глазурованной плиткой и/или другими
влагостойкими материалами на высоту помещения. Для покрытия пола следует
применять водонепроницаемые материалы.
172
Современные аспекты организации неонатальной помощи
3. Пункт 5.6. Все помещения, особенно палаты, должны быть оборудованы умывальниками с установкой локтевых кранов со смесителями, а также локтевыми дозаторами с
жидким мылом и раствором антисептиков.
4. Пункт 5.4. На случай выхода из строя или проведения профилактического ремонта
системы горячего водоснабжения должно быть предусмотрено резервное горячее водоснабжение либо установлены электронагревательные устройства непрерывного действия в палатах, операционных, моечных, буфетах и т. д.
5. Пункт 3.7. В соответствии с САНПИНом оборудование, являющееся источником шума
и вибрации, не допускается размещать вблизи палат для больных. Уровни звукового
давления и вибрации не должны превышать допустимые уровни, установленные санитарными правилами. Таким образом, в перечень необходимого оборудования необходимо включить центральную компрессорную станцию, вынесенную за пределы зоны
палат, а следовательно, и предусмотреть помещение для ее размещения.
6. Пункт 3.9. Передвижная рентгеновская установка является обязательной в оснащении отделения реанимации. В связи с этим необходимо учесть следующие моменты — во-первых,
перекрытия и стены отделения должны иметь экранизацию, во-вторых, целесообразнее
организовать комнату для проявки рентгеновских снимков на территории отделения.
7. Пункт 6.5–6.39. Необходимо оборудование палат системами приточно-вытяжной вентиляции. Необходимость такой системы предусмотрена приказом, выбор типа системы
жестко не регламентирован.
8. Пункт 7.6. и 7.8. Светильники общего освещения помещений, размещаемые на потолках, должны быть со сплошными (закрытыми) рассеивателями. Кроме того, в
каждой палате должен быть специальный светильник ночного освещения.
9. Пункт 8.4. В САНПИНе прописано использование бактерицидных ламп для обеззараживания воздуха и поверхностей помещений, однако необходимость такого вида
обеззараживания в настоящее время оспаривается.
10.Пункт 9.1.–9.10. В этих пунктах описываются гигиенические требования к условиям
труда медицинского персонала. Необходимо помнить, что комфортные условия труда
сотрудников позволяют не только улучшить их отдачу в работе, но и способствуют сохранению крайне дефицитного квалифицированного персонала.
11.Пункт 10.3. и 10.4. Ежегодное проведение косметического ремонта. Устранение текущих дефектов должно проводиться незамедлительно. На период косметического и
капитального ремонта функционирование помещений должно быть прекращено.
12.Пункт 11.4. и 11.5. Медицинский персонал должен быть обеспечен комплектами сменной одежды, включая обувь. Смена в отделениях данного профиля должна производиться ежедневно. Стирка одежды должна осуществляться централизовано и раздельно от белья больных.
Действующее на сегодняшний день Постановление Главного государственного санитарного врача РФ от 18 мая 2010 г. № 58 «Об утверждении СанПиН 2.1.3.2630-10
«Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность» направлено на правильную организацию отделения, вопрос лишь
в том, настойчиво ли мы добиваемся от руководителей здравоохранения выполнения данного постановления и обеспечения отделений в соответствии с этими правилами.
Инфекционно-санитарный контроль
• правильная обработка (мытье) рук медицинским персоналом,
• использование предметов ухода за новорожденными разового пользования,
• микробиологический контроль циркулирующих штаммов бактерий с изучением антибиотикограммы и чувствительности выделенных штаммов бактерий к дезинфектантам,
Глава 5. Организация структуры отделений реанимации и интенсивной терапии новорожденных
•
•
173
рациональная антибактериальная терапия,
привлечение матерей к уходу за своими детьми.
Стандартизация оборудования в отделении
Отделение оснащается оборудованием в соответствии со стандартом оснащения (табл. 83).
Оснащенность отделений должна быть:
Таблица 83
Стандарт оснащения отделения реанимации и интенсивной терапии для новорожденных
(из расчета на 6 коек)
№
п/п
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20.
21.
22
23
24
25
26
27
28
Наименование медицинской техники
Аппарат искусственной вентиляции для новорожденных
(с контролем по давлению и объему, циклические по времени и потоку,
с системой триггерной вентиляции)
Аппарат дыхательный ручной для новорожденных с набором мягких
масок разных размеров
Стол для новорожденных с подогревом (или стол реанимационный)
Инкубатор для новорожденных (стандартная модель)
Инкубатор для новорожденных (интенсивная модель)
Монитор неонатальный с набором электродов и манжеток
Ларингоскоп с набором клинков для новорожденных
Электроотсос (вакуумный отсос)
Пульсоксиметр
Система обогрева новорожденных (матрасик)
Облучатель фототерапевтический для новорожденных
Обогреватель излучающий для новорожденных
Фонендоскоп для новорожденных
Насос инфузионный
Светильник медицинский бестеневой передвижной
Весы электронные для новорожденных
Аппарат для определения кислотно-основного состояния
Аппарат для определения электролитов
Аппарат для определения билирубина в капиллярной крови
Билирубинометр транскутанный
Глюкометр
Центрифуга гематокритная
Стеновые или потолочные панели для подключения аппаратуры
Прибор для мониторирования электрической активности мозга
Система чрезкожного мониторирования газового состава крови
Аппарат для искусственной вентиляции легких (ИВЛ) новорожденных с
блоком высокочастотной осцилляторной ИВЛ или аппарат для высокочастотной осцилляторной ИВЛ
Аппарат для поддержания самостоятельного дыхания новорожденного
путем создания непрерывного положительного давления в дыхательных
путях (СРАР) (из них не менее одной трети — с вариабельным потоком)
Аппарат для проведения неинвазивной искусственной вентиляции легких
Минимально
необходимое
количество
5
2
1 шт. на палату
3
5
6
3
6
2
2
5
3
6
24
по числу палат
по числу палат
1 на отделение
1 на отделение
1 на отделение
1
1
1 на отделение
по требованию
1 на отделение
1
1
2
2
174
Современные аспекты организации неонатальной помощи
Таблица 83 (окончание)
Стандарт оснащения отделения реанимации и интенсивной терапии для новорожденных
(из расчета на 6 коек)
№
п/п
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
Наименование медицинской техники
Передвижной аппарат для ультразвукового исследования у новорожденных с набором датчиков и с допплерометрическим блоком
Передвижной аппарат электрокардиографии, оснащенный системой защиты от электрических помех
Система для активной аспирации из полостей
Бокс с ламинарным потоком воздуха для набора инфузионных растворов
Транспортный инкубатор
Передвижной рентгеновский аппарат
Передвижная стойка для вертикальных рентгеновских снимков
Ингаляторы для новорожденных (небулайзеры)
Дозаторы для жидкого мыла, средств дезинфекции и диспенсоры для
бумажных полотенец
Негатоскоп
Настенные термометры
Набор для офтальмологического исследования
Набор для реанимации новорожденных
Электроды, манжетки и датчики для мониторов
Расходные материалы для проведения кислородотерапии (носовые канюли, маски, интубационные трубки, шапочки для СРАР, датчики и шланги
для аппаратов искусственной вентиляции легких)
Одноразовые зонды для питания разных размеров
Одноразовые катетеры для санации верхних дыхательных путей с клапаном контроля
Одноразовые расходные материалы для проведения инфузионной терапии
(шприцы всех размеров, иглы для инъекций, иглы «бабочки», трехходовые
краны, катетеры для периферических и центральных вен, фиксирующие
повязки, прозрачные наклейки для защиты кожи
Тест-полоски для глюкометра, реактивы для аппаратов для определения
кислотно-основного состояния и электролитов крови
Иглы для люмбальной пункции
Гель для ультразвуковых исследований
Одноразовые мочеприемники, мочевые катетеры
Молокоотсос
Медицинские инструменты, в том числе ножницы прямые и изогнутые,
пуговчатые зонды
Минимально
необходимое
количество
1
1
1
1
1
1
1
1
по требованию
1
по числу палат
1
по числу палат
по требованию
по требованию
по требованию
по требованию
по требованию
по требованию
по требованию
по требованию
по требованию
по требованию
по требованию
1. Современной. Работа реанимационного отделения во многом зависит от исправности
и надежности технического оборудования. Недопустимо оснащать отделения морально и технически устаревшим оборудованием. Необходимо отслеживать остаточную
амортизацию оборудования в % и показатели технического состояния (показатель нерабочего времени) для формирования заявки на своевременное обновление технического парка. Частая ситуация для нашего здравоохранения — отсутствие возможности
обновления комплектующих деталей, к которым, например, относятся датчики потока,
мембраны клапана выдоха и т. д. Подчас, отсутствие «копеечной» по стоимости детали
Глава 5. Организация структуры отделений реанимации и интенсивной терапии новорожденных
175
приводит к невозможности эксплуатации или к неправильной эксплуатации оборудования. При формировании статей расхода организаторам здравоохранения необходимо
учитывать и это.
2. Достаточной. Достаточность подразумевает принцип обеспечения каждого реанимационного места всем необходимым набором оборудования с наличием дополнительных единиц для замены при выходе из строя какого-либо прибора или его обработке.
3. Единообразной. Единообразность необходима для удобства работы персонала,
облегчения ремонтно-восстановительных работ, меньшими затратами финансовых средств при покупке комплектующих и расходных материалов.
4. Универсальной. Универсальность предполагает наличие совместимых входов, разъемов, коннекторов, штепселей и т. д., чтобы предупредить «техническое» творчество
персонала при подключении приборов, обезопасив, таким образом, персонал и больного от некорректной работы прибора.
Перечень используемого расходного материала в отделениях
реанимации новорожденных
1. Эндотрахеальные трубки №№ от 2,0 до 4,5 с глазком Мерфи, рентгеноконтрастные, с
градуировкой не более 1 см.
2. Трахеостомические трубки педиатрические без манжеты, с внутренней канюлей
№№ 3,0–4,5.
3. Коннекторы для интубационных трубок с дополнительным боковым входом для введения сурфактанта.
4. Интубационный стилет.
5. Воздуховоды (№ 00–30 мм, 00–40 мм).
6. Дыхательные контуры (одноразовые или многоразовые, но не менее 3 на аппарат
ИВЛ).
7. Соединительные шланги для подачи кислорода, воздуха и др. с несминаемым внутренним просветом и универсальными коннекторами для присоединения к любым типам
устройств для респираторной терапии.
8. Лицевые маски различных размеров с мягким обтуратором.
9. Носовые канюли обычные и типа Infant Flow.
10.Бактериально-вирусные фильтры для дыхательных контуров и бактериальные фильтры для инфузионных систем, фильтры для инкубаторов.
11.Аспирационные катетеры с прозрачным вакуум-контролем СН 5, 6, 8.
12.Закрытые системы для санации трахеобронхиального дерева.
13. Мукус-экстракторы.
14.Торакальный троакар-катетер от 10 до 12 Fr с рентгеноконтрастной полосой и градуированной шкалой.
15.Плевральные трехкамерные дренажные системы.
16.Запасные лампочки и элементы питания для ларингоскопов.
17.Шприцы различных объемов.
18.Удлинительные линии к шприцевому насосу педиатрические.
19.Т-образные трехходовые краны, рампы из 2–5 кранов.
20.Заглушки типа Luer Lok.
21.Системы для трансфузии крови и кровезаменителей.
22.Минивены (иглы-бабочки 25–27 G).
23.Периферические катетеры на игле (22–24 G).
176
Современные аспекты организации неонатальной помощи
24.Наборы для катетеризации центральных сосудов через периферические вены (глубокие венозные линии) типа Epicutaneo-cava-kateter.
25.Наборы для катетеризации центральных сосудов по Сельдингеру типа Certofix.
26.Пупочные венозные и артериальные катетеры с рентгеноконтрастной полосой и градуированной шкалой по 50 мм.
27.Фиксирующие пленки для катетеров центральных и периферических.
28.Питающие катетеры (желудочные зонды) с рентгеноконтрастной полосой и без рентгеноконтрастной полосы (CH 5, 6, 8).
29.Зонды дуоденальные (СН 6, 8).
30.Мочевые катетеры для длительной катетеризации типа Фолея и для непродолжительной катетеризации типа Нелатона (СН 6, 8).
31.Мочеприемники педиатрические с градуировкой объемом 100 мл.
32.Троакар-катетер для надлобковой пункции (СН 8).
33.Спинальные иглы для люмбальных пункций (18G).
34.Неонатальные одноразовые ЭКГ-электроды для длительного мониторирования.
35.Манжетки для измерения АД с 1 по 4 размер.
36.Датчики пульсоксиметрические типа Nellcor.
37.Датчики температурные накожные и ректальные.
38.Фиксаторы для накожных температурных датчиков с отражающей поверхностью.
39.Датчики и расходные материалы для чрезкожного мониторирования газов.
40.Очки неонатальные для проведения фототерапии.
41.Капилляры и одноразовые копья-скарификаторы.
42.Перчатки стерильные латексные.
43.Перчатки полиэтиленовые одноразовые.
44.Шовный материал, лезвия.
45.Интрументарий.
46.Бумажные полотенца.
47.Дезинфектант для рук в небольших емкостях на каждое реанимационное место и процедурные столики.
48.Дез. средства, разрешенные к применению в неонатальных отделениях для обработки
аппаратуры (например Неосепт).
Несомненно, что ни один из представленных перечней необходимого оборудования,
расходных материалов и даже помещений отделения реанимации не сможет в полной
мере удовлетворить всех, так как существующая «специализированность» даже внутри
отделений реанимаций неонатального профиля повлечет за собой необходимость в добавлении каких-то новых позиций в оснащении. Представленные перечни можно рассматривать только как необходимый минимум.
Взаимодействие с родителями
Родители играют важнейшую роль в удовлетворении большинства эмоциональных,
физических, социальных, интеллектуальных потребностей своих детей, хотя исторически сложилось так, что их присутствие в ОРИТН было ограничено, изоляция от детей
сопровождалась их сильным беспокойством и стрессом. Психологическая помощь родителям, участие их в уходе за детьми, находящимися в ОРИТН — новый подход к организации помощи новорожденным, сфокусированный на семье. Такой подход позволяет
улучшить результат лечения, снизить стресс у родителей, повысить успешность грудного вскармливания, сократить время госпитализации, а также повысить удовлетворение
медицинского персонала от работы.
Глава 5. Организация структуры отделений реанимации и интенсивной терапии новорожденных
177
Документация
1. Медицинская карта стационарного больного по установленной форме.
2. Реанимационная карта — является формой текущей документации отделения реанимации и интенсивной терапии. К реанимационной карте прилагается лист назначений,
в котором врач-реаниматолог с учетом динамики состояния больного дает перечень назначений на ближайшие 12–24 часа. Реанимационная карта ведется путем хронологически точной регистрации выполненных назначений, отражения измеряемых показателей гемодинамики и дыхания, температуры тела, водного баланса и др., по существу,
рабочая зона реанимационной карты представляет собой форму отчета медсестры о
выполнении поставленных перед ней задач интенсивного ухода, интенсивного наблюдения и интенсивной терапии. При поступлении лабораторных данных медсестра
регистрирует их в разделе лабораторных данных, после чего бланки анализов вкладываются в историю болезни. Таким образом, реанимационная карта концентрирует и наглядно отражает основные клинические и лабораторные сведения о больном в реальном времени, что позволяет врачу в комплексе с данными объективного обследования
получать оптимум информации и принимать оперативные решения.
3. Журналы:
• Журнал движения больных.
• Журнал регистрации операций, связанных с оборотом наркотических средств (психотропных веществ) старшей медицинской сестры в отделении стационарного
лечебно-профилактического учреждения.
• Журнал учета препаратов, подлежащих предметно-количественному учету.
• Журнал переливания крови и кровезаменителей.
• Журнал первичного инструктажа и трехступенчатого контроля по технике безопасности.
• Журнал технического обслуживания медицинского оборудования.
• Журнал регистрации забора материала на бак. посевы и их результаты.
• Журнал регистрации инфекционных заболеваний, подлежащих учету.
• Журнал регистрации инструктажей функциональных обязанностей.
Стандартизация лечебно-диагностических мероприятий
Необходимость в создании протоколов лечения новорожденных обусловлена как
стремлением избежать ошибок и излишней полипрагмазии в лечении новорожденных, так
и потоком научной и околонаучной информации, в том числе носящей скрытый рекламный характер, не имеющей ничего общего с доказательной медициной. При разработке
подобных протоколов всегда возникает вопрос о возможности использования в наших
условиях чужого опыта, основанного на мультицентровых, дорогостоящих и большей частью зарубежных исследованиях. Адаптация программ здравоохранения других стран к
нашим национальным условиям возможна, однако требует определенных капиталовложений, изменения программ обучения и, что немаловажно, понимания и желания со стороны
организаторов здравоохранения и врачей ОРИТН.
Критерии качества лечения
Одним из подходов, направленных на улучшение оказания интенсивной терапии новорожденным, является так называемая практика, дающая наилучшие результаты (potentially
better practices). Изучение опыта ОРИТН, где наименьшая заболеваемость, смертность или
осложнения — предмет многочисленных исследований. Многие исследования направлены на стандартизацию критериев тяжести новорожденных, что позволяет сравнивать ре-
178
Современные аспекты организации неонатальной помощи
зультаты работы и прогнозировать летальность в различных отделениях. Опыт показывает, что летальность более точно определяется не массой тела и гестационным возрастом
новорожденных, что часто используется для оценки работы различных ОРИТН, а тяжестью состояния больного, определяемого с помощью таких шкал, как Score for Neonatal
Acute Physiology (SNAP), Score for Neonatal Acute Physiology-Perinatal Extension (SNAPPE), SNAP II, SNAP-PE II и Clinical Risk Sndex for Babies (CRIB).
Критериями качества лечения можно считать
• Показатели летальности (отдельно в группах доношенных и недоношенных детей).
• Показатели работы койки (средний койко-день, оборот и интенсивность работы койки).
• Процент осложнений (пневмоторакс, ВЖК, БЛД, тяжесть неврологических исходов).
• Заболеваемость госпитальной инфекцией в отделении.
• Процент расхождения диагнозов по результатам патолого-анатомической экспертизы.
Претендовать на абсолютно полное изложение всех аспектов организации службы невозможно. Это связано с несколькими причинами.
Во-первых, законодательство РФ стремительно меняется.
Во-вторых, кроме организующих приказов Службы, имеется большое количество
нормативных актов, изданных МЗ РФ, которые имеют косвенное и прямое отношение к
анестезиолого-реанимационной службе. Имеются в виду приказы по обороту, учету, хранению и назначению психотропных и наркотических средств, переливанию крови и ее
препаратов, трансплантации органов и тканей и т. д.
Естественно, что успех медицины критических состояний в первую очередь определяется квалификацией медицинского персонала, однако конечный результат проведенного
лечения, т. е. эффективность, значительно возрастает соответственно степени оснащенности рабочего места, благодаря внедрению новых медицинских технологий, а главное,
грамотной организации не только анестезиолого-реанимационной службы, но и всей системы здравоохранения в целом.
Глава 6. Инфекционный контроль в неонатологии
Профилактика инфекций беременных, родильниц и новорожденных составляет одну
из приоритетных задач в области охраны материнства и детства. Несмотря на успехи науки и практической медицины, частота инфекционных осложнений беременности и родов
в последние годы не имеет тенденции к снижению. Высокая заболеваемость внутрибольничными гнойно-септическими инфекциями является следствием целого ряда нерешенных проблем, связанных с отсутствием системного подхода к организации профилактики
и борьбы с внутрибольничными инфекциями (ВБИ).
Официальная статистика может не отражать истинное положение вещей. По данным
официальной регистрации, частота возникновения ВБИ у новорожденных в России в 2005
году составила 3,02 на 1000 родившихся живыми. Согласно данным, полученным при тщательном наблюдении, нозокомиальные инфекции развиваются от 10–18 % (Genchikov L. A.
et al., 1996) до 27,8–35,5 % (Mordvinova-Lyubimova N. B. et al., 1993) новорожденных.
Большие достижения в области неонатологии и реаниматологии привели к возможности
выхаживания глубоконедоношенных детей и новорожденных с серьезными проблемами при
рождении. Однако с этим же обстоятельством связано повышение и без того высокого риска
возникновения ВБИ у новорожденных. Прежде всего, это отражается на заболеваемости
пациентов интенсивной терапии и реанимации новорожденных. Уровень ВБИ в отделениях
этого профиля в 10 раз выше, чем в отделениях общего профиля. Частота ВБИ у пациентов
отделений реанимации новорожденных колеблется от 9,3 % до 25,6 %, а среди пациентов с
массой тела менее 1500 г достигает 50 %.
Для решения проблемы необходимо внедрение современных технологий повышения
качества медицинской помощи, направленных на совершенствование эпидемиологического надзора; профилактических и противоэпидемических мероприятий; тактики разумного
использования антибиотиков для профилактики и лечения; сдерживание формирования
и распространения антибиотикорезистентных штаммов микроорганизмов; повышение
уровня образования медицинского персонала.
Что такое внутрибольничные инфекции?
По классическому определению внутрибольничная (нозокомиальная) инфекция
(ВБИ) — это любое инфекционное заболевание (состояние), возникшее в лечебнопрофилактическом учреждении (ЛПУ). Инфекция считается внутрибольничной, если
она отсутствовала у пациента до поступления в ЛПУ даже в инкубационном периоде и
проявилась в условиях ЛПУ или после выписки пациента в течение периода инкубации.
Случаи инфекционных заболеваний, возникшие до поступления в ЛПУ и проявившиеся
или выявленные при поступлении (после поступления), называются заносами инфекции.
В современный период все большее признание приобретает определение ВБИ как инфекции, возникшей в результате оказания медицинской помощи.
Все ВБИ можно разделить на две группы в зависимости от пути инфицирования — эндогенные и экзогенные инфекции. При эндогенных инфекциях заражение связано с собственной
(нормальной, постоянной) микрофлорой пациента или флорой, приобретенной пациентом в
условиях ЛПУ (и которая длительно колонизирует пациента). При этом инфекция возникает
в связи с действием факторов лечебно-диагностического процесса в том же биотопе или других биотопах (транслокация). Примером может служить возникновение инфекции в области
180
Современные аспекты организации неонатальной помощи
хирургического вмешательства при попадании в рану микроорганизмов, заселяющих кожу
пациента или его кишечник. Иногда возможны варианты эндогенного инфицирования, при
котором смена биотопов потенциальными возбудителями подразумевает попадание микроорганизмов за пределы организма пациента, когда его собственная флора переносится из одного участка организма в другой руками пациента или медицинского персонала. Экзогенные
инфекции могут быть связаны как с реализацией естественных путей передачи (пищевой,
водный, контактно-бытовой, воздушно-капельный, воздушно-пылевой и др.), так и с искусственными путями, которые преобладают. Чаще заражение происходит путем прямого и непрямого контакта. Прямой контакт — контакт с контаминированными поверхностями, между
восприимчивым организмом и колонизированным пациентом. Непрямой контакт — контакт
восприимчивого организма с контаминированным промежуточным объектом.
Основные возбудители инфекций
Преобладание тех или иных микроорганизмов в этиологической структуре ВБИ зависит от степени соблюдения мер инфекционного контроля и системы применения антибиотиков. Наиболее часто внутрибольничную колонизацию и инфекцию вызывают такие Гр+
микроорганизмы, как золотистый стафилококк (S. aureus), энтерококки (Enterococcus spp),
коагулазонегативные стафилококки (CoNS) и такие Гр- микроорганизмы как кишечная
палочка (E. coli), синегнойная палочка (P. aeruginosa), клебсиеллы (Klebsiella spp), энтеробактерии (Enterobacter spp) и грибы рода Кандида (Candida spp). Однако любой микроорганизм может вызвать внутрибольничную инфекцию. Например, если раньше «чудесная
палочка» (Serratia marcensens) считалась практически безвредной и даже использовалась
в эпидемиологических экспериментах, то в последние десятилетия этот патоген вызвал
немало вспышек, в том числе и в отделениях ОРИТ для новорожденных.
Инфекционный контроль
Инфекционный контроль (ИК) определяется как система эффективных организационных, профилактических и противоэпидемических мероприятий, направленных на предупреждение возникновения и распространения госпитальных инфекций, базирующаяся на
результатах эпидемиологической диагностики. Целью ИК является снижение заболеваемости, летальности и экономического ущерба от госпитальных инфекций.
Основными стратегиями инфекционного контроля являются:
• профилактика внутрибольничных инфекций;
• уменьшение распространения патогенов, которые представляют риск для здоровья и/
или резистентны к обычно применяемым антибиотикам;
• снижение ущерба от антибиотикорезистентных микроорганизмов путем оптимизации
применения антибиотиков.
Каждая больница и любое другое учреждение здравоохранения являются в своем
роде уникальными (в зависимости от предлагаемых видов медицинской помощи, обслуживаемого населения, персонала и т. п.). Поэтому программа инфекционного контроля в
каждом конкретном лечебно-профилактическом учреждении должна быть адаптирована
к особенностям и нуждам данного учреждения. Однако существует несколько основных
структурно-функциональных компонентов, которые необходимы для успешной системы
инфекционного контроля в любом учреждении.
Медицинский персонал
Успех работы по внедрению ИК зависит от организации работы. Только при тесном
взаимодействии администрации больницы и отделения (заведующего отделением, стар-
Глава 6. Инфекционный контроль в неонатологии
181
шей сестры), госпитального эпидемиолога, работников микробиологической лаборатории, членов комитета инфекционного контроля возможна плодотворная и полноценная
работа в этом направлении.
Штат
Для ухода за новорожденными должно иметься достаточное количество персонала для
того, чтобы было возможно соблюдать все меры инфекционного контроля. В идеале соотношение среднего медицинского персонала и пациентов должно быть следующим:
• 1 медицинская сестра на 7–8 новорожденных в отделениях для здоровых новорожденных (в родильных домах);
• 1 медицинская сестра на 2–3 новорожденных в отделениях патологии новорожденных;
• 1 медицинская сестра на 1–2 новорожденных в отделениях реанимации новорожденных.
Помимо постовых сестер в отделениях реанимации новорожденных целесообразно
выделение медицинского персонала, отвечающего за определенные специфические разделы работы:
• служба круглосуточных аптечных сестер — проводит приготовление внутривенных
растворов и разведение антибактериальных препаратов по прописям врачей;
• служба круглосуточных процедурных сестер — проводит постановку и уход за сосудистыми катетерами, перевязки послеоперационных ран;
• служба респираторных терапистов — проводит подготовку места для приема нового больного и его разборку после перевода больного из отделения, обслуживание и
ремонт аппаратуры, транспортировку ребенка в операционную и из нее;
• служба обработки аппаратуры — проводит обработку многоразовых изделий медицинского назначения, кувезов, реанимационных столиков, наружных дыхательных
контуров, воздуховодов и пр., контроль сроков стерильности и своевременную замену
стерильных укладок на постах;
• служба молочных сестер — проводит приготовление молочных смесей, стерилизацию
бутылочек для кормления.
Кроме того, должен быть круглосуточный санитарский пост, чтобы полностью освободить медсестер от работы, связанной с возможностью контаминации рук и одежды.
Благодаря такому разделению функций между различными категориями медработников уменьшается риск передачи инфекции из-за последовательного выполнения грязных
и чистых процедур одними руками, а также риск ошибок при проведении высокотехнологичных процедур.
Целесообразно ввести в штат должность сестры по инфекционному контролю. Основными функциями сестры ИК являются: под руководством госпитального эпидемиолога
сбор данных по программе эпидемиологического наблюдения и занесение сведений в соответствующие базы данных, контроль своевременности и кратности микробиологического обследования пациентов, своевременное доведение до сведения врачей и всех постовых
медицинских сестер данных результатов микробиологических обследований, проведение
планового и назначенного госпитальным эпидемиологом бактериологического контроля
внешней среды путем взятия смывов, проб воздуха, проб дистиллированной воды, растворов на стерильность, контроль выполнения назначенных госпитальным эпидемиологом
изоляционно-ограничительных мероприятий, проверка соблюдения противоэпидемического режима, учет расхода дезинфектантов и антисептиков, участие в разработке инструкций для персонала по вопросам инфекционного контроля и противоэпидемического
режима, участие в разработке и пересмотре эпидемиологически безопасных алгоритмов
проведения медицинских манипуляций, в обучении персонала вопросам инфекционного
182
Современные аспекты организации неонатальной помощи
контроля и противоэпидемического режима. Кроме того, сестра инфекционного контроля
участвует в проведении оперативного и ретроспективного эпидемиологического анализа,
выпуске информационных бюллетеней, заседаниях комитета инфекционного контроля,
расследовании вспышек. В случаях необходимости сестра ИК обращается к администрации отделения и больницы с предложениями о совершенствовании противоэпидемической работы.
Иммунный статус
Персонал, который имеет непосредственный контакт с пациентами, должен иметь иммунитет (искусственный или естественный) к:
• краснухе;
• кори;
• эпидемическому паротиту;
• вирусному гепатиту В;
• гриппу;
• дифтерии;
• столбняку;
• полиомиелиту.
В некоторых зарубежных клиниках требуется наличие иммунитета к ветряной оспе,
гемофильной и пневмококковой инфекциям.
Отстранение персонала от работы с пациентами
Медицинский персонал должен быть временно отстранен от работы, связанной с прямым контактом с пациентами, в следующих случаях:
• Неиммунный персонал в конце (за 3 дня до окончания) инкубационного периода, если
имелся контакт с больным краснухой, ветряной оспой, опоясывающим лишаем, корью.
• С острыми респираторными инфекциями до полного выздоровления.
• Персонал, имеющий гнойничковые и грибковые поражения кожи.
Эпидемиологическое наблюдение
Эпидемиологическое наблюдение (ЭН) предусматривает систематический сбор информации по специальной программе о результатах лечения пациентов и факторах, на
него влияющих, анализ полученных данных и обеспечение информацией медперсонала
для решения вопросов о мерах улучшения качества медицинской помощи.
Эпидемиологическое наблюдение является одним из самых главных элементов инфекционного контроля в отделениях реанимации, который обеспечивает знание фоновой
частоты внутрибольничных инфекций, ее сравнение с литературными данными, другими
стационарами, своевременное выявление вспышек, оценку эффективности проводимых
профилактических мероприятий.
Только на основании результатов эпидемиологического наблюдения можно разработать
эффективные мероприятия, направленные на снижение частоты возникновения внутрибольничных инфекций. Отсутствие такого подхода приводит к недооценке серьезности эпидемической ситуации, позднему проведению противоэпидемических мероприятий, как правило,
только уже при наличии нескольких случаев таких тяжелых осложнений, как сепсис.
В начале 80-х годов прошлого века исследование эффективности программ контроля нозокомиальных инфекций показало, что в течение 5-летнего периода в больницах, где была
внедрена программа эпидемиологического наблюдения частота нозокомиальных инфекций
снизилась в среднем на 32 %, тогда как в других больницах — только на 18 % (Haley R. W.
Глава 6. Инфекционный контроль в неонатологии
183
et al., 1985). В то же время расходы на программу эпидемиологического наблюдения и контроля ВБИ легко оправдываются, даже если программа не является высокоэффективной:
программа полностью окупается, если частоту ВБИ удается снизить хотя бы на 6 %.
Для проведения эффективного эпидемиологического наблюдения необходимо четко
определить его цели и задачи. Целью может быть наблюдение за конкретным типом/локализацией внутрибольничных инфекций, например за инфекциями кровотока или конъюнктивитами или наблюдение за инфекциями, вызванными отдельными микроорганизмами,
например MRSA или Klebsiella pneumoniae.
При выборе типа инфекции, за которым планируется проводить эпидемиологическое
наблюдение, необходимо учесть следующие факторы:
• Как часто возникает инфекция? В первую очередь в программу эпидемиологического
наблюдения должны быть включены инфекции, которые возникают наиболее часто.
• Насколько инфекция ухудшает состояние пациента (трудность лечения, тяжелые
осложнения, резистентость к антибиотикам, летальность), насколько дорогостоящим
является лечение? Помимо частоты возникновения инфекций должен быть учтен
ущерб для здоровья пациента, который наносит данная инфекция. Например, в отделении реанимации новорожденных такая инфекция, как конъюнктивит, может возникать чаще, чем инфекции кровотока, однако ущерб для здоровья и стоимость лечения
последних несопоставимо выше. Таким образом, первым шагом является разработка
перечня нозологических форм инфекций, подлежащих учету в каждом из отделений.
Затем необходимо разработать определения случая, по которым данные инфекции будут выявляться. Это необходимо для того чтобы избежать субъективного подхода и расхождений во мнениях между отдельными медицинскими работниками по отношению к
одному и тому же состоянию у одного и того же пациента, т. е. для обеспечения единообразной диагностики каждого случая, независимо от того, когда или где он возник, и
кто его выявил. Использование определений случая позволяет сравнить количество случаев, возникших в одно время/в одном месте с количеством случаев, возникших в другое
время/в другом месте.
Определение случая представляет собой набор стандартных критериев для решения
вопроса о наличии или отсутствии у данного индивидуума определенного заболевания/
состояния. Стандартное определение случая предусматривает перечень комбинаций клинических признаков, а также результатов лабораторных и других видов диагностических
исследований, с помощью которых можно установить наличие данного инфекционного
состояния. Однако врач может поставить диагноз госпитальной инфекции по другим критериям, не указанным в стандартных определениях. При этом случаи, попадающие под
одно определение могут отличаться по конкретным клиническим проявлениям, однако
с точки зрения учета они подлежат объединению в одну единицу классификации. При
этом следует помнить, что эпидемиологические определения могут отличаться от клинических, и решение о наличии у пациента определенного случая инфекции не должно
влиять на принятие соответствующих клинических решений.
Если у одного пациента выявляются случаи инфекции разной локализации, то инфекция каждой локализации учитывается как отдельный случай. При возникновении у
пациента повторного случая одной локализации (ранее уже был зарегистрирован случай
данной локализации и есть данные о выздоровлении, и вновь появились признаки инфекции данной локализации), повторный случай регистрируется как новый (отдельно от
предыдущего).
Как уже было указано выше, далеко не все инфекции, возникающие в стационаре, учитываются. Часто наличие инфекции и не выносится в диагноз. Этому есть много объясне-
184
Современные аспекты организации неонатальной помощи
ний, начиная с того, что многие годы возникновение ВБИ рассматривалось как врачебная
ошибка или халатность. Поэтому для активного выявления часто используются определения случая. Для активного выявления случаев инфекций существуют несколько приемов:
осмотр пациентов при обходе, перевязках, проведении процедур, ежедневный просмотр
результатов посевов из микробиологической лаборатории, просмотр температурных листов, историй болезни, назначений антибиотиков и т. д. Чувствительность ЭН будет зависеть от выбранного способа сбора данных.
Таким образом, на первом этапе организации ЭН необходимо разработать (выбрать)
стандартные (рабочие) определения случая, которые должны быть неизменными в течение всего периода наблюдения, а также организовать сбор данных о случаях так, чтобы
быть уверенным, что все случаи попали в ваше поле зрения.
О каждом пациенте, у которого выявлена инфекция, должны быть собраны дополнительные данные.
Можно выделить, по крайней мере, три типа данных о пациентах: демографические
данные, данные о случае инфекции и результаты лабораторных исследований, данные о
факторах, которые могли повлиять на возникновение инфекции. Как минимум должны
быть собраны следующие данные:
Общие данные о пациенте
• № истории родов/болезни
• Возраст/дата рождения
• Дата поступления в больницу/ОРИТ
• Дата выписки/перевода из родильного дома/отделения/ОРИТ
• Исход (жив, умер)
• Местоположение (отделение, № палаты, поста и т. п.)
• Масса тела при рождении
• Акушерский стационар (родильный дом), откуда поступил ребенок
Данные об инфекции
• Тип инфекции
• Дата возникновения инфекции
• Этиология инфекции
• Антибиотикорезистентность выделенных патогенов
Факторы риска, связанные с пребыванием в родильном доме/больнице
• Сосудистый доступ (дата постановки, дата удаления)
• Наличие мочевого катетера (дата постановки, дата удаления)
• ИВЛ (дата интубации, дата экстубации)
• Другие инвазивные манипуляции
Для пациентов хирургического профиля
• Тип операции
• Дата операции
• Длительность операции
• Хирург, который оперировал
• Класс раны (чистая, условно-чистая, контаминированная, инфицированная)
• Оценка по шкале ASA (1, 2, 3, 4, 5)
В зависимости от целей наблюдения и наличия персонала для сбора данных их набор может быть расширен. Крайне полезными могут явиться данные о применении антибиотиков, основных клинических и лабораторных признаках, на основании которых была
выявлена инфекция и т. п. При этом нужно помнить, что никогда не следует собирать те
данные, которые потом не будут использоваться в эпидемиологическом анализе.
Глава 6. Инфекционный контроль в неонатологии
185
Данные должны заноситься в базу данных (журнал, электронная база данных и т. д.)
Для удобства сбора данных можно разработать форму для сбора данных.
Необходимо помнить, что ВБИ может проявиться не только в период нахождения в
родильном доме (стационаре), но и после перевода пациента в другое отделение (выписки
домой). Поэтому за пациентом необходимо продолжать наблюдение, по крайней мере, в
течение 72 часов после его перевода (выписки).
Пример 1: Сбор данных о случае гнойного конъюнктивита (рис. 52)
Цель эпидемиологического наблюдения — определение частоты возникновения конъюнктивита и факторов, влияющих на его возникновение.
Определение случая:
Конъюнктивит должен соответствовать одному из следующих критериев:
1. Выделение микроорганизма в посевах гнойного экссудата, полученных из конъюнктивы глаза или прилегающих тканей (века, роговицы, мейбомиевых желез или слезных
желез).
2. Болезненность или покраснение конъюнктивы или тканей, окружающих глазное яблоко, и наличие одного из перечисленных ниже обстоятельств:
а. наличие лейкоцитов и патогенных микроорганизмов в грам-окрашенных мазках экссудата;
б. гнойный экссудат.
Рис. 52. Журнал для сбора данных о пациентах реанимации
186
Современные аспекты организации неонатальной помощи
Варианты активного выявления:
• Визуальный осмотр при утреннем обходе
• Осмотр всех новорожденных, которым были назначены антибактериальные препараты, включая глазные капли и мази
• Осмотр всех новорожденных, которым проводилась консультация окулиста
Данные о новорожденном, у которого был выявлен конъюнктивит (для родильного дома):
Демографические данные
• № истории родов
• Дата рождения
• Дата выписки
• Масса тела при рождении
• Местоположение (отделение, пост, палата)
Данные об инфекции
• Дата выявления конъюнктивита
• Результаты посева из глаз
Данные о факторах, которые могли повлиять на возникновение инфекции
• Наличие инфекции другой локализации
• Антибиотикотерапия, включая глазные капли и мази
• Метод профилактики гонобленнореи
• Кем проводится туалет глаз (медицинский работник, мать ребенка)
Данные о новорожденном, у которого был выявлен конъюнктивит (для стационара):
Демографические данные
• № истории болезни
• Дата рождения
• Масса тела при рождении
• Дата поступления в стационар
• Откуда поступил (№ родильного дома)
• Дата выписки (перевода)
• Местоположение (отделение, пост, палата)
Данные об инфекции
• Дата выявления конъюнктивита
• Результаты посева из глаз
Данные о факторах, которые могли повлиять на возникновение инфекции
• Наличие инфекции другой локализации
• Антибиотикотерапия, включая глазные капли и мази
• Лечение с применением глазных капель, мазей (наименование)
• Операции на глазах (наименование, дата)
Для корректного сопоставления данных необходимо выбрать соответствующие знаменатели для расчета показателей. В знаменатель, как правило, включают всех пациентов, у которых может возникнуть данная инфекция. Например, в случае расчета частоты
конъюнктивитов в числитель необходимо включить количество новорожденных, у которых развился конъюнктивит в определенный промежуток времени (например, в течение
месяца), а в знаменатель — количество родившихся живыми (поступивших в отделение)
за этот же промежуток времени, так как любой новорожденный имеет риск развития конъюнктивита. Сравнивать абсолютные цифры можно только в том случае, если есть уверенность в том, что знаменатель одинаковый.
Внутрибольничные инфекции обычно возникают по многочисленным причинам, поэтому, сравнивая заболеваемость, следует учитывать внутренние и внешние факторы ри-
187
Глава 6. Инфекционный контроль в неонатологии
ска. Внутренними факторами риска называют факторы, связанные с состоянием пациента.
Для новорожденных, в первую очередь, это будет масса тела при рождении. Риск возникновения клинически выраженных форм госпитальных инфекций прямо пропорционально
увеличивается со снижением массы тела при рождении. К внешним факторам риска относятся факторы, связанные с лечебно-диагностическим процессом (инвазивные манипуляции, проводимая терапия).
Выбор знаменателя будет зависеть от того, что влияет на риск развития инфекции: сам
факт проведения инвазивной манипуляции или еще и длительность ее применения.
Так, при анализе данных, собранных из 35 отделений реанимаций новорожденных
за 1986–1990 гг. в США была найдена сильная прямая корреляционная связь между
средней длительностью пребывания новорожденных в реанимации и уровнем госпитальных инфекций, который рассчитывался на 100 пациентов. Кроме того, была
найдена сильная прямая связь между уровнем нозокомиальных инфекций на 1000
пациенто-дней и измерениями использования инвазивных устройств (общее количество дней с инвазивным устройством/общее количество пациенто-дней × 100). Стратификация данных по весовым группам пациентов (менее 1500 г, 1500–2500 г, более
2500 г) не устранила необходимость учета использования инвазивных устройств
(Gaynes R. P. et al., 1991).
Например, из рисунка 53 видно, что риск возникновения катетер-ассоциированных инфекций зависит не только от наличия катетера, но и продолжительности катетеризации.
Чем дольше у пациента будет находиться катетер в центральной вене, тем выше риск
развития инфекции кровотока. Таким образом, при расчете показателей необходимо учитывать длительность действия фактора риска. Например, в двух отделениях в январе возникло по 2 катетер-ассоциированные инфекции кровотока, там находилось по 20 новорожденных с центральными катетерами (в знаменатель включаются только пациенты, у
которых могла возникнуть катетер-ассоциированная инфекция кровотока, т. е. которые
кол-во катетер-ассоциированных инфекций
на 100 катетеризированных пациентов
20
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
< 7 дней
7–1 4 дней
Продолжительность катетеризации
> 1 4 дней
Рис. 53. Зависимость частоты возникновения инфекций кровотока от длительности
катетеризации центральных вен
188
Современные аспекты организации неонатальной помощи
имели центральный катетер). Таким образом, частота инфекций кровотока в обоих отделениях составила 10 на 100 пациентов. Однако в одном отделении у каждого пациента
катетер стоял по 5 дней, а в другом отделении — по 10. Соответственно, пациенты второго
отделения имели более высокий риск возникновения катетер-ассоциированной инфекции
кровотока. Чтобы нивелировать это обстоятельство, частота инфекций рассчитывается на
1000 катетеро-дней. Таким образом, частота инфекций кровотока в первом отделении составила 20 на 1000 катетеро-дней, а во втором — 10 на 1000 катетеро-дней.
Таким образом, знаменатель для расчета показателей в этом случае должен учитывать
длительность применения инвазивных устройств. С этой целью ежедневно должны собираться следующие данные:
• количество пациентов в отделении;
• количество пациентов, находящихся на искусственной вентиляции легких;
• количество пациентов, у которых стоит желудочный зонд;
• количество пациентов, у которых стоит центральный катетер;
• количество пациентов, у которых стоит мочевой катетер.
В отделениях для новорожденных все эти факторы должны учитываться для разных весовых категорий. Данные собираются обо всех пациентах, находящихся в отделении, вне зависимости от того, имеется ли у них инфекция или нет.
Данные о знаменателях должны собираться теми, кто непосредственно осуществляет
уход за пациентами. Они в большей степени, чем персонал по инфекционному контролю,
имеют представление о факторах риска, воздействующих на пациента или экспозиции к манипуляциям высокого риска заражения. Медсестра, отвечающая за ИК в отделении реанимации, может быть специально обучена для ежедневного подсчета количества поступивших
пациентов и количества пациентов с инвазивными устройствами, с которыми ассоциирован
высокий риск возникновения ВБИ (т. е. постоянными мочевыми катетерами, центральными
линиями и аппаратами ИВЛ). Данные собираются ежедневно, в одно и то же время. Необходимо предусмотреть ответственного за сбор данных в выходные и праздничные дни.
Целесообразно заносить данные в табличную форму, а затем сохранять их в электронном
виде (например, используя программу Excel или Access) (табл. 84, рис. 54).
Ежедневный учет факторов риска позволяет рассчитать соответствующий знаменатель
за любой требуемый промежуток времени. Знаменатели для расчета показателей за определенный период получаются путем сложения ежедневных данных.
Микробиологический мониторинг колонизации
В каждом учреждении должны быть разработаны:
• Перечень показаний для микробиологического исследования клинического материала.
• Бланк направления микробиологических анализов в лабораторию (с указанием цели
исследования и диагноза).
• Алгоритмы взятия посевов для бактериологического исследования.
• Требования к срокам доставки проб и их хранению.
• Перечень антибиотиков, к которым необходимо проводить тестирование микроорганизмов.
Результаты микробиологической диагностики во многом зависят от качества забора
материала, своевременности доставки его в лабораторию и качества работы микробиологической лаборатории. Так, неправильный забор материала может привести к искажению
получаемых результатов. Например, многие публикации содержат информацию, что ведущим этиологическим агентом ГСИ новорожденных в родильных домах являются коагулазонегативные стафилококки, притом, что ведущими формами ГСИ — конъюнктивит и
189
Глава 6. Инфекционный контроль в неонатологии
Таблица 84
Регистрация больных с высоким риском ВБИ
1
2
3
4
5
ИВЛ
1
2
3
4
ТПП
ЦВК
НГТ
ЦАК
ПВК
Количество
Количество
вновь поступивпациентов
ших в отделение
в
отделении
пациентов
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
ПМК
Дата
Месяц _____________ Год___________ Отделение _________________________
5
Всего
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Примечания: Масса тела при рождении: 1 — до 1000 г, 2 — 1001–1500 г, 3 — 1501–2500 г, 4 —
2501–3500 г, 5 — более 3500. ПМК — постоянный мочевой катетер, ПВК — периферический
венозный катетер, ЦВК — центральный венозный катетер, ЦАК — центральный артериальный
катетер, ИВЛ — искусственная вентиляция легких, НГТ — назо(оро)гастральная трубка, ТПП —
тотальное парентеральное питание.
190
Современные аспекты организации неонатальной помощи
Рис. 54. П
рименение программы Access (Microsoft Office) для создания базы данных о факторах риска
Пример 2: Расчет данных для знаменателя
Август
Дата
Количество
детей
На ИВЛ
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
сумма
16
17
17
17
17
18
18
17
17
16
16
14
14
15
17
246
12
12
11
11
10
8
9
9
8
9
9
8
7
9
10
142
Количество пациентов с:
Мочевыми
Желудочными
катетерами
зондами
4
12
3
14
4
10
3
15
2
15
1
14
1
16
2
17
1
16
2
13
2
16
1
16
1
17
2
17
3
17
32
225
Центральными
катетерами
14
14
16
13
14
16
20
18
18
15
16
17
16
18
19
244
омфалит (Егоричева С. В., 2007, Смирнова С. С., 2006, Редько С. В., 2007). Коагулазонегативные стафилококки являются представителями нормальной микрофлоры кожи и могут
вызывать инфекции только при попадании в стерильные зоны организма. Их выделение
при посеве из глаз или с пупочной ранки связано с тем, что при заборе материала тампоном задевают кожу. Обучение медицинского персонала правильному забору материала
191
Глава 6. Инфекционный контроль в неонатологии
приводит к изменению этиологической структуры ГСИ. Так, в одном из родильных домов Череповца в результате алгоритмов забора материала на посев более чем в 2 раза
уменьшилась доля «отрицательных» результатов. Изменилась этиологическая структура
ГСИ новорожденных. Значительно уменьшилась частота выделения из очагов инфекции
S. epidermidis, увеличилась частота выделения S. aureus и Enterobacteraceae spp. за счет
улучшения качества забора материала на микробиологическое исследование (p < 0,05). Для
этих целей в 2000 году с персоналом детских поликлиник, родовспомогательных учреждений, детской больницы был проведен цикл семинарских занятий по обучению правилами
забора и доставки материала для микробиологического исследования (рис. 55).
100
90
80
70
S.epidermidis
%
60
Другие
50
Enterobacteraceae spp.
40
S.aureus
30
20
10
0
1998–2000
2001
Рис. 55. Этиологическая структура ГСИ новорожденных (Мясникова Е. Б., 2003)
Пример 3: Правила забора материала для микробиологического исследования
Отделяемое из пупочной ранки — раневое отделяемое берут стерильным ватным тампоном, круговыми вращательными движениями. Кожу вокруг пупочной ранки обрабатывают антисептиком, удаляют с помощью стерильного тампона некротические массы,
детрит, гной. Хранение образцов не более 2 часов в холодильнике.
Отделяемое глаз — стерильной глазной палочкой забирают гнойное отделяемое с внутренней поверхности нижнего века к внутреннему углу глазной щели. Необходимо следить, чтобы ресницы при моргании не касались тампона. Обильное гнойное отделяемое
предварительно удаляется изотоническим раствором. При отсутствии видимого гноя следует пользоваться тампонами, смоченными стерильным изотоническим раствором. Секрет из слезного мешка берут стерильным ватным тампоном после осторожного массажа.
Тампоны помещают в стерильные пробирки. Допускается хранение тампонов с материалом в холодильнике не более 2–3 ч. Материал с роговицы берут платиновой петлей после
местного обезболивания. Мазки отделяемого на стекле для первичной микроскопии выполняют параллельно со сбором материала для микробиологического исследования.
В рутинном порядке нет необходимости микробиологического скрининга здоровых новорожденных. В некоторых родильных домах принято в рутинном порядке брать посевы у здоровых
новорожденных с поверхностных биотопов (например из ушной раковины, с кожных складок
и т. п.). Однако это очень дорого и неэффективно. Микробиологические исследования следует
проводить только по клиническим показаниям при возникновении признаков инфекции.
Исключение составляют отделения реанимации. Эпидемиологические особенности
отделения реанимации, где практически каждый пациент имеет высокий риск возник-
192
Современные аспекты организации неонатальной помощи
новения ГСИ, где теснота эпидемиологических связей в госпитальной микропопуляции
превосходит любой другой стационар высокого риска, где колонизация имеет не меньший эпидемиологический потенциал, чем клинически выраженная инфекция, диктуют
необходимость эпидемиологического наблюдения не только за клинически выраженными
формами инфекций, но и за циркуляцией микроорганизмов.
С этой целью в рутинном порядке обследуются пациенты, у которых имеются инвазивные устройства. Материалами для исследования являются:
• кровь (при наличии центрального катетера);
• смыв из трахеобронхиального дерева (если пациент интубирован);
• желудочное содержимое (если у пациента установлена назогастральная трубка или желудочный зонд);
• моча (если у пациента катетеризирован мочевой пузырь).
Другой клинический материал исследуется только по клиническим показаниям.
Для определения необходимой кратности микробиологического обследования новорожденных были проанализированы результаты посевов из клинического материала (кровь,
ликвор, смывы из трахеобронхиального дерева, содержимое желудка, моча) в динамике. За
изменение микрофлоры принималось выделение любого микроорганизма при предыдущем
отрицательном посеве, смена выделенных микроорганизмов в предыдущем и последующих
посевах, отсутствие роста микрофлоры в посеве при положительном предыдущем посеве.
Если в последовательных посевах был выделен один и тот же возбудитель, то это расценивалось, что смены микрофлоры не произошло. Результаты анализа показали, что у 36,8 % пациентов, обследованных на 4-е сутки пребывания в отделении, происходит смена микрофлоры в
клиническом материале, на 8–1-е1 сутки уже у 50 % новорожденных результаты посева клинического материала не были идентичны результатам посевов, взятых на 4-е сутки. В дальнейшем наиболее часто смена микрофлоры наблюдалась к 18–20-м и 26-м суткам пребывания.
Таким образом, целесообразно микробиологическое обследование новорожденных
при поступлении, через 3 суток после поступления и далее через каждые 7 дней. При
поступлении обследуются все пациенты, которые поступили в отделение из других отделений как данного лечебного учреждения, так и других, в том числе и акушерских. В дальнейшем обследование проводится на 4-е сутки пребывания в отделении и далее каждые
7 дней всех пациентов с инвазивными устройствами.
При расследовании вспышек инфекции полезным может оказаться одномоментное
обследование всех пациентов с подключением других биотопов (в зависимости от предполагаемых путей передачи), а также и с объектов внешней среды. В рутинных целях
обследование объектов внешней среды не является необходимым.
Идеально, если назначением микробиологических посевов с профилактической целью
занимается один и тот же медицинский работник, например сестра по инфекционному
контролю или процедурная сестра.
Для удобства данные микробиологического мониторинга могут отображаться на хронограмме или на картограмме отделения, на которые наносятся основные сведения о пациентах. Пример отображения данных на хронограмме для отделений реанимации новорожденных представлен на рисунке 56.
При необходимости на картограмму и хронограмму могут быть нанесены дополнительные сведения, такие как основные лечебно-диагностические манипуляции, результаты обследования внешней среды и т. п.
Опыт показывает, что это очень удобный способ визуализации данных. По хронограмме легко проследить появление новых случаев инфицирования, их пространственную характеристику; кроме того, эти данные легко демонстрировать персоналу отделения.
193
Глава 6. Инфекционный контроль в неонатологии
СХЕМА ОТОБРАЖЕНИЯ ДАННЫХ О ПАЦИЕНТЕ НА ХРОНОГРАММЕ
№ бокса
(реанимационного
места)
исследуемый
материал
материал, откуда
выделен
микрорганизм
вид микрорганизма
нозологическая
форма
куда
переведен
ГИ, выявленные
после перевода
откуда
поступил
дата
поступления
дата
обследования
дата выделения
микроорганизма
дата
заболевания
дата
перевода
ПРИМЕР
желудочное содержимое — нет роста
мокрота — нет роста
кровь — нет роста
моча — нет роста
бокс 3
желудочное содержимое — нет роста
мокрота — Ps.aeruginosa
кровь — нет роста
моча — Ps.aeruginosa
пневмония
отделение 3
10.04 инфекция
ЖКТ
роддом 7
(Ps.aeruginosa)
22.03
23.03
28.03
30.03
03.04
Рис. 56. Пример отображения данных микробиологического обследования на хронограмме
Для облегчения анализа данных все сведения о результатах микробиологического
обследования необходимо вводить в программу Whonet. В базу данных, помимо основных полей, могут быть добавлены дополнительные поля, характеризующие пациента,
например, дата поступления, откуда поступил пациент, местоположение в отделении,
масса тела при поступлении (для новорожденных), диагноз инфекции, дата выявления
инфекции, интерпретация инфекции (внутрибольничная или занос). С предварительно
определенным критерием «инфекция при поступлении» сводка по полям «откуда по-
194
Современные аспекты организации неонатальной помощи
ступил» и «диагноз» дает возможность быстро вычислить количество новорожденных,
поступивших из разных родильных домов с инфекцией.
Внесение в базу данных результатов как положительных, так и отрицательных микробиологических исследований позволяет прослеживать динамику конкретного пациента,
процент этиологического подтверждения диагноза, а также рассчитывать не только числители, но и знаменатели. Положительным моментом является возможность редактировать
данные не только в форме, но и в таблице.
Таким образом, возможности Whonet позволяют совмещать данные микробиологического обследования пациентов с основными данными о пациентах. Отпадает необходимость создавать и вести дополнительные базы данных для рутинного анализа и совмещать
их с результатами микробиологических исследований.
Анализ данных проводится в двух направлениях: определение частоты внутрибольничных инфекций и определение циркуляции основных патогенов. Анализ циркуляции основных патогенов проводится с целью раннего выявления вспышек, так как не все колонизированные пациенты имеют клинически выраженную форму инфекции и увеличение частоты
выделения от пациентов того или иного патогена показывает возможное эпидемиологическое неблагополучие. Быстрое выявление распространения того или иного патогена приводит к более быстрому реагированию, т. е. применению противоэпидемических мероприятий, направленных на снижение частоты колонизации данным микроорганизмом.
Длительный период времени и по сегодняшний день смывы с объектов внешней среды
используются для оценки эпидемической обстановки в лечебно-профилактических учреждениях. Однако анализ данных показывает нецелесообразность такой оценки. Нет никакой
корреляции между количеством положительных высевов с окружающих поверхностей (например, стен, полов) и частотой внутрибольничных инфекций. До 70-х годов прошлого века
рутинное микробиологическое обследование объектов окружающей среды широко практиковалось в рамках эпидемиологического надзора в больницах. Однако там, где соблюдаются
гигиенические требования, показатели ВБИ редко удавалось связать с количеством высевов
из воздуха или с поверхностей. Какие-либо осмысленные, поддающиеся интерпретации
стандарты допустимых значений микробной контаминации окружающей среды отсутствуют. По этой причине, а также потому, что исследования окружающей среды дороги, особенно
когда повторяются регулярно, проводить их не рекомендуется. Как правило, положительные
высевы из внешней среды свидетельствуют лишь о состоянии гигиены рук медицинского
персонала и о качестве проводимой текущей дезинфекции, т. к. на объекты внешней среды
в отделениях новорожденных возбудители чаще всего попадают с рук медицинского персонала, если они не были обработаны после контакта с новорожденным. Смывы с объектов, с
которыми непосредственно соприкасается пациент, частично будут отражать колонизацию
самого пациента. Например, при проведении пеленочного теста, который много лет был
широко распространен, на пеленках будут обнаруживаться микроорганизмы, которые колонизируют кожу пациента. Однако более эффективно было бы обследовать непосредственно
кожу новорожденного, при этом высеваемость будет гораздо выше. Кроме того, микрофлора, выделенная с объектов внешней среды, не отражает этиологию возбудителей, выделенных из клинического материала пациентов.
Для определения диагностической значимости микробиологического обследования объектов внешней среды нами были проанализированы результаты 2308 исследований смывов
из внешней среды: пеленки — 399 смывов, поверхности (стены, подоконники, двери, шкафы, весы) — 229 смывов, процедурный стол — 153 смыва, кувез/стол — 533 смыва, респираторное оборудование (аэрошланг, дыхательный контур, кислородная маска, кислородный
мешок, увлажнитель, интубационные трубки) — 302 смыва, электроотсос — 275 смывов,
195
Глава 6. Инфекционный контроль в неонатологии
100%
90%
80%
70%
Др Гр+
Др Гр
Candida sp
K.pneumoniae
P.aeruginosa
Enterococcus sp
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Клинический
материал
Слизистая
полости рта
Объекты
внешней
среды 2
Кожа
Объекты
внешней
среды 1
Рис. 57. Этиологическая структура патогенов, выделенных из клинического материала пациентов отделения реанимации новорожденных и с объектов внешней среды (объекты внешней среды 1 — пеленки, поверхности, процедурные столы, кувезы и реанимационные
столы, халаты и полотенца; объекты внешней среды 2 — раковины, шланги электроотсосов, интубационные трубки, дыхательные контуры)
халат/полотенце — 97 смывов, руки/перчатки — 42 смыва, раковина — 278 смывов. Полученные результаты представлены на рисунке 57.
В целом, смывы с поверхностей (объекты внешней среды 1 — пеленки, поверхности,
процедурные столы, кувезы и реанимационные столы, халаты и полотенца) чаще отражают этиологию колонизации кожи пациентов реанимации новорожденных, а смывы с
раковин, шлангов электроотсосов, респираторного оборудования (объекты внешней среды 2) — этиологию колонизации слизистой оболочки полости рта. Этиология контаминации ни одного из объектов внешней среды не отражает этиологическую структуру патогенов, выделенных из клинического материала. Несмотря на то, что смывы с отдельных
групп объектов внешней среды отражают этиологию контаминации кожи и слизистой
оболочки полости рта, как было сказано выше, колонизация этих биотопов не отражает
колонизацию желудка и трахеобронхиального дерева. Таким образом, смывы из внешней
среды не отражают эпидемическую ситуацию в отделении и не могут использоваться в рутинных целях для ее оценки. Смывы из внешней среды могут быть использованы с целью
оценки соблюдения дезинфекционного режима в рамках производственного контроля после проведения заключительной дезинфекции. Однако с этой целью более целесообразно
и дешевле оценивать качество приготовления дезинфекционных средств и качество проведения дезинфекции методом непосредственного наблюдения.
В некоторых случаях при распространении отдельных микроорганизмов среди пациентов (учащении выделения одного и того же патогена из клинического материала с
одинаковой антибиотикорезистентностью) для уточнения ведущих факторов передачи
могут быть использованы смывы из внешней среды и смывы с кожи и слизистой оболочки полости рта.
196
Современные аспекты организации неонатальной помощи
Задачи ЭН нельзя считать выполненными, пока полученные данные не сообщены
тем, кто может использовать эту информацию для профилактики и контроля инфекции.
Следует осторожно обращаться с информацией, содержащей данные, идентифицирующие конкретных пациентов или медицинских работников. В некоторых странах такие
данные считаются конфиденциальными. Данные следует использовать не для наказаний, а для совершенствования мероприятий по улучшению качества. Обычно госпитальный эпидемиолог на регулярной основе предоставляет комитету инфекционного
контроля отчет по данным ЭН, включающий пояснительную записку, табличные данные
и графические иллюстрации. Информация должна доноситься в максимально доступной форме. Пояснительная записка должна содержать не только констатацию фактов,
но и их интерпретацию. Кроме того, в пояснительную записку должны быть включены
предложения по улучшению качества медицинской помощи. Помимо администрации
учреждения информация о результатах эпидемиологического наблюдения должна доводиться до сведения тех, кто в нем участвовал, и до всех сотрудников, деятельность
которых может повлиять на частоту ВБИ. Информация может доводиться как в устной
форме, так и в виде информационных бюллетеней.
Профилактика внутрибольничных инфекций
Все профилактические мероприятия можно разделить на три группы: мероприятия,
направленные на снижение риска передачи инфекции от матери к ребенку, мероприятия,
направленные на прерывание путей передачи, и мероприятия, направленные на профилактику инфекций конкретной локализации.
Мероприятия, направленные на снижение риска передачи инфекции от матери
к ребенку
Стрептококки группы В (СГВ) до 1964 г. не рассматривались как патоген человека.
Частота перинатальных СГВ-инфекций драматически увеличилась к началу 1970-х годов. Инфекции новорожденных, вызванные СГВ, характеризуются тяжестью клинического течения, высокой летальностью, трудностью диагностики. По срокам возникновения различают раннюю и позднюю формы. Большинство инфекций развивается в 1–2-е
сутки жизни ребенка. Именно поэтому СГВ называют важнейшим возбудителем раннего
неонатального сепсиса. Развитие болезни в ранние сроки (первые несколько дней жизни
ребенка) наблюдается преимущественно у недоношенных детей или родившихся при
осложненном течении родов. У заболевших отмечаются симптомы респираторной недостаточности, связанные с пневмонией, менингитом, септическим шоком, который часто
заканчивается смертью. Летальность при ранних формах инфекции составляет 40–80 %.
При возникновении болезни в более поздние сроки (обычно через 3–4 недели после
рождения) характерным клиническим проявлением является менингит. В этом случае
прогноз более благоприятен, и летальность гораздо ниже. Около 90 % случаев поздней
инфекции вызывается СГВ III серотипа. На рисунке 58 представлена фотография новорожденного ребенка с сепсисом, вызванным стрептококком группы В.
В разных странах мира применяется 2 альтернативных стратегии интрапартальной
профилактики: «основанная на рисках» и «основанная на скрининге» (рис. 59–60).
В основе стратегии, основанной на проведении скрининга, лежит бактериальная культура ректовагинального мазка беременной, взятого в промежутке 35 и 37 недель беременности. Обследование и санация на более ранних сроках не рекомендуется, т. к.
снижается чувствительность теста, а также к моменту родов часто происходит реколонизация. Мазок берется со слизистой оболочки нижней трети влагалища и из прямой
кишки (можно последовательно одним тампоном). При исследовании материала из
197
Глава 6. Инфекционный контроль в неонатологии
Рис. 58. Ребенок в возрасте 2 дней с GBS-сепсисом, пурпура на нижних конечностях
и промежности, апноэ, шок, ДВС-синдром, периферическая гангрена
одного биотопа процент положительных находок снижается (Yancey M. K. et al., 1996).
При выделении СГВ рекомендуется проведение антибиотикопрофилактики.
Стратегия «основанная на рисках» предлагает проведение антибиотикопрофилактики
в родах при наличии у роженицы хотя бы одного из следующих факторов: предыдущий
ребенок с инвазивной СГВ-инфекцией, бактериурия, угроза преждевременных родов до
37 недели беременности, промежуток времени от разрыва плодных оболочек и родоразрешением превышает или равен 18 часам, перипартальная лихорадка > 37,5 oC (Rosenstein N.
et al., 1996). В профилактике нет необходимости, если в промежутке с 35 по 37 неделю
беременности был получен отрицательный результат посева на СГВ.
Факторы риска:
-
ДА
Предыдущий ребенок с СГВ-инфекцией
GBS-бактериурия при данной беременности
Роды < 37 нед. гестации
НЕТ
СГВ+
Забрать ректальный и вагинальный мазки на 35–37 нед .
Антибиотикопрофилактика в
родах
Антибиотикопрофилактика в
родах
Не взяли или результат неизвестен
СГВ-–
Факторы риска:
-
ДА
0
Лихорадка в родах > 37,5 C
Безводный период > 18 ч
НЕТ
Профилактика в родах не нужна
Рис. 59. Стратегия профилактики «основанной на скрининге»
Антибиотикопрофилактика в
родах
198
Современные аспекты организации неонатальной помощи
Любое из следующих:
-
Роды < 37 недель гестации*
Безводный период > 18 ч
Лихорадка в родах > 37,50C
Пред. ребенок с СГВ-сепсисом
ДА
НЕТ
Антибиотикопрофилактика в
родах
Антибиотики в
родах не нужны
Рис. 60. Стратегия профилактики «основанной на оценке риска»
Так как в России не проводится скрининг беременных на носительство СГВ, то антибиотикопрофилактика в родах должна проводиться роженицам, имеющим факторы риска.
Антибиотикопрофилактика в родах значительно снижает риск передачи СГВ от матери
к ребенку OR 0.1 [0.07–0.14], развитие сепсиса OR 0.17 [0.07–0.39]. Антибиотикопрофилактика должна быть начата не позднее, чем за 4 часа до родоразрешения. Так, если антибиотикопрофилактика начата более чем за 4 часа до рождения ребенка частота колонизации
СГВ составляет 0,9 %, а если за час до родоразрешения — 43 % (Cueto M. et al., 1995).
СГВ широкочувствительны к антибиотикам, поэтому с целью профилактики следует
использовать антибиотики с наиболее узким спектром действия во избежание формирования антибиотикорезистентности. Во многих странах рекомендуется использование пенициллина (5 млн единиц в/в, затем 2,5 млн единиц в/в каждые 4 часа) или ампициллина
(2 г в/в, затем 1 г в/в каждые 4 часа). В случае аллергии на пенициллин рекомендуется
использовать эритромицин или цефалоспорины III поколения.
В США антибиотикопрофилактика СГВ-инфекции начата с 1985 года. Наблюдения показали, что стратегия профилактики, основанная на скрининге, позволила снизить частоту
ранних СГВ-инфекций на 80 %, а основанная на факторах риска — на 50 % (CDC, 1996).
В случае если матери с высоким риском носительства СГВ в родах антибиотикопрофилактика не проводилась, новорожденному с клиническими признаками сепсиса следует сделать полный клинический анализ крови, посев крови, рентген грудной клетки,
люмбальную пункцию и начать эмпирическую антибиотикотерапию. Если клинических
признаков сепсиса нет и срок гестации менее 35 недель, то необходимо провести полный
клинический анализ крови и посев крови.
Во многих учреждениях для профилактики инфицирования новорожденного в момент
прохождения через родовые пути в родах проводят санацию влагалища хлоргексидином.
На сегодняшний день нет доказательств, подтверждающих, что вагинальное применение
хлоргексидина эффективно для снижения материнской и неонатальной заболеваемости
(Lumbiganon P., Thinkhamrop J. et al., 2004).
Мероприятия, направленные на прерывание путей передачи
К данной группе мероприятий относятся мероприятия, направленные на снижение риска
перекрестной инфекции от пациента к пациенту, от медицинского персонала к пациенту и от
пациента к медицинскому персоналу. Они включают дезинфекцию и стерилизацию, стандартные меры предосторожности, гигиену рук и изоляционно-ограничительные мероприятия.
Дезинфекция и стерилизация
Дезинфекция и стерилизация проводится в соответствии с действующими нормативными документами.
Глава 6. Инфекционный контроль в неонатологии
199
Многие вспышки в отделениях реанимации были связаны с неадекватной очисткой и
дезинфекцией оборудования. При лечебно-диагностическом процессе в отделении реанимации новорожденных используется много специального оборудования и предметов медицинского назначения. Их неадекватная стерилизация и дезинфекция часто приводит к распространению внутрибольничных инфекций.
ИВЛ-ассоциированная пневмония во многих отделениях реанимации является ведущей нозологической формой. Наряду с другими факторами риска ее развития, недостаточная дезинфекция и стерилизация дыхательной аппаратуры, расходных материалов, используемых при респираторном уходе, являются одним из ведущих факторов.
Описана вспышка инфекций нижних дыхательных путей, вызванных Bacillus cereus.
Фактором передачи явились дыхательные контуры многократного применения. Дыхательные контуры сначала мылись в моечной машине, затем проходили дезинфекцию паром низкой температуры. Начало вспышки совпало с поломкой аппарата для дезинфекции низкотемпературным паром. Моечная машина оказалась контаминирована тем же самым сероваром
Bacillus cereus, что и пациенты. Кроме того, после мытья дыхательные контуры неадекватно
высушивались (Gray J. et al., 1999). В отделении новорожденных в Южной Африке 9 новорожденных были инфицированы Acinetobacter spp. Фактором передачи явились контаминированные растворы для санации и отсосные катетеры (Pillay T. et.al., 1999).
Описана вспышка септицемии, вызванной Enterobacter aerogenes с 13 пострадавшими
новорожденными. Возбудитель был выделен из резиновых трубок вакуум- отсосов для санации (Loiwal V. et al., 1999). 35-месячное изучение колонизации и инфекции, вызванных
Burkholderia cepacia в 31-коечном педиатрическом отделении интенсивной терапии показало, что один и тот же биотоп был выделен от пациентов и с респираторного оборудования
(например, с увлажнителей) (Loukil C. et al., 2003). В родильном доме с 15 случаями инфекции, вызванной Serratia marcescens, возбудитель был выделен с клинка ларингоскопа, который неадекватно дезинфицировался после его использования (Jones B. L. et al., 2000).
В отделении интенсивной терапии в университетском госпитале в Амстердаме у 3 пациентов был диагностирован сепсис с высевом из крови Bacillus cereus, один пациент
умер. Тот же самый штамм был обнаружен в аспирате из трахеи еще у 35 новорожденных.
Эпидемический штамм был выделен с кожи рук медицинского персонала и баллона для
ручной вентиляции легких (мешок Амбу). Стерилизация баллонов привела к окончанию
вспышки (Van Der Zwet W. C. et al., 2000).
При неадекватной дезинфекции кувезов они также могут явиться факторами передачи
инфекционных агентов. Описана вспышка в отделении реанимации одной из бразильских
больниц, которая в течение 5 месяцев охватила 53 пациента (38 без клинических признаков
и 15 с клиническими проявлениями). Одним из факторов риска для развития клинических
форм инфекций, выявленном в однофакторном анализе, явилось нахождение пациента в
кувезе (Von Dolinger Brito D. et al., 1999). При расследовании другой вспышки, вызванной
K. oxytoca, резистентной к азтреонаму и цефтриаксону, вовлекшей 7 пациентов, один и тот
же штамм был выделен от пациентов и из увлажнителей 2 кувезов (Jeong S. H. et al., 2001).
Даже такие изделия медицинского назначения, которые используются при рутинном
уходе за новорожденным, при их плохой обработке являются значимыми факторами передачи. Описана вспышка E. cloacae, возникшая в отделении интенсивной терапии. Проведение исследования по обсемененности объектов внешней среды выявило E. cloacae
на 2 термометрах и в смыве с раковины. Типирование изолятов показало идентичность
штаммов, выделенных от пациентов и с термометров (Dijk Y. et al., 2002). При исследовании внешней среды при расследовании другой вспышки E. cloacae был обнаружен единственный положительный смыв с крышки ручного электронного термометра. Исключение
200
Современные аспекты организации неонатальной помощи
их использования не привело к окончанию вспышки. Отделение было закрыто для поступления пациентов и продолжен поиск возможных факторов передачи. E. cloacae была обнаружена на готовых к использованию продезинфицированных ректальных термометрах.
Наблюдение процедуры дезинфекции и лабораторные исследования показали, что некачественная дезинфекция 80 % спиртом вела к тому, что 1 из 10 термометров имели шанс
остаться контаминированным. Внедрение адекватной дезинфекции термометров привело
к окончанию инфекционной вспышки (van den Berg R. W. et al., 2000). В отделении реанимации в Амстердаме 26 пациентов были также колонизированы или имели инфекцию,
вызванную E. cloacae, резистентной к цефалоспоринам III поколения и сниженной чувствительностью к аминокликозидам. У 3 пациентов развился сепсис, двое из них умерли.
Фактором передачи также явился ректальный термометр (Donkers L. E. et al., 2001).
В Германии в отделении новорожденных у 10 новорожденных сразу после рождения
развилась пиодермия, вызванная метициллин-чувствительным S. aureus (MSSA). Штапель
для нанесения геля и сам гель для ультразвукового исследования были установлены как
фактор передачи. Контаминированный гель использовался для сонографии бедренного сустава у всех новорожденных (Weist K. et al., 2000).
При расследовании вспышки инфекции кровотока, вызванной Acinetobacter baumannii
в одном из отделений интенсивной терапии в Индии, которая длилась 6 месяцев и охватила 47 новорожденных, идентичные штаммы были выделены с внутривенных катетеров и ванночек для купания детей (Giramonti K. M. et al., 2000). Исследование смывов из
внешней среды при расследовании вспышки Acinetobacter baumannii в отделении интенсивной терапии в Израиле, вовлекшей 17 новорожденных (9 клинически выраженных и
8 случаев колонизации), были выделены те же самые штаммы, что и от новорожденных
с гигроскопических повязок, использующихся для крепления к коже интубационных
трубок и пупочных катетеров. Прекращение использования данных повязок привело к
прекращению вспышки (Melamed R. et al., 2003).
Важным моментом является не только дезинфекция и стерилизация медицинского оборудования и изделий медицинского назначения, но и санитарно-технического оборудования.
С сентября 1994 года по май 1996 года в одном из отделений интенсивной терапии у 8 пациентов был выделен Chryseobacterium meningosepticum. Один пациент имел пневмонию, один —
септицемию и менингит, другие имели колонизацию дыхательных путей. Chryseobacterium
meningosepticum был выделен со слива раковины. Ремонт и хлорирование стоков раковины остановили вспышку (Hoque S. N. et al., 2001). В течение 2 месяцев Stenotrophomonas
maltophilia была выделена из эндотрахеального аспирата 5 новорожденных отделения реанимации. 4 новорожденных имели поверхностную колонизацию, но 1 — умер от септицемии.
Stenotrophomonas maltophilia была выделена из водопроводной воды трех кранов, включая 1 с
незамеченным дефектом слива. Вода из этих кранов использовалась для мытья новорожденных. ПЦР показала идентичность штаммов из внешней среды и пациентов. Авторы заключают, что нельзя использовать водопроводную воду для мытья недоношенных новорожденных, если нет уверенности в ее микробной безопасности (Verweij P. E. et al., 1998). Описана
вспышка в отделении реанимации одной из бразильских больниц, которая в течение 5 месяцев
охватила 53 пациента (38 без клинических признаков и 15 с клиническими проявлениями). Во
внешней среде возбудитель был обнаружен только в стоке половины раковин (Von Dolinger
Brito D. et al., 1999).
В ряде случаев и сами дезинфектанты являются факторами передачи. Описана вспышка, вызванная K. oxytoca, в отделении реанимации, возникшая в результате контаминации
дезинфектанта. Резистентность к дезинфектанту, вероятно, возникла в результате формирования капсулы (Reiss I. et al., 2000).
201
Глава 6. Инфекционный контроль в неонатологии
Поэтому весьма важно очищать, дезинфицировать, в случае необходимости стерилизовать медицинские изделия многократного применения, а также адекватно проводить текущую и заключительную дезинфекцию.
В 1970-х годах E. H. Spaulding разработал систему классификации объектов медицинского назначения в соответствии с требованиями к их очистке, дезинфекции и стерилизации. Данная система разделяет медицинское оборудование на три категории, основываясь
на связанном с использованием этого оборудования риске возникновения инфекции:
1. Критические: объекты, проникающие в стерильные ткани или сосудистую систему;
риск инфекции наивысший; требуется стерилизация.
2. Полукритические: объекты, контактирующие со слизистыми оболочками или неинтактной кожей; такие предметы должны быть свободны от всех микроорганизмов, за
исключением больших количеств бактериальных спор. Требуется дезинфекция высокого уровня (пастеризация или химическая дезинфекция).
3. Некритические: объекты, контактирующие с интактной кожей; риск передачи инфекции весьма низок. Достаточно очистки и/или дезинфекции низкого/среднего уровня.
При проведении дезинфекции следует соблюдать следующие правила:
• При проведении текущей дезинфекции в палатах необходимо использовать только те
дезинфектанты, которые разрешены к использованию в присутствии пациентов.
• При проведении дезинфекции необходимо выдерживать экспозицию.
Например, если протирается ветошью, смоченной дезинфектантом, какая-либо поверхность (пеленальный стол, весы и т. п.), то перед ее использованием необходимо
выдержать рекомендуемую производителем экспозицию.
• Поверхности должны очищаться и дезинфицироваться во всех доступных местах.
Например, если проводится дезинфекция табуретки, то протирается не только поверхность сиденья, но и под сиденьем и ножки.
• Персонал, отвечающий за очистку объектов окружающей среды, должен быть обучен
методам и принципам очистки, способам обезопасить себя от контакта с кровью и
жидкостями организма, а также должен сознавать важность своей работы. Обучение
должно производиться при приеме на работу и в дальнейшем периодически.
• Должны быть письменные инструкции и расписание очистки и/или дезинфекции поверхностей и некритического медицинского оборудования.
Таблица 85
Уровни дезинфекции по типам микроорганизмов
Бактерии
Вирусы
Уровень
Вегетативные, e.g.
Staphylococcus,
Pseudomonas
Микобактерии туберкулеза
Споры
Clostridium
difficile
Грибы
Липидные и
средних размеров, ВИЧ, ВГВ
Нелипидные
и мелкие
Высокий
+1
+
+2
+
+
+
Средний
+
+
±
3
+
+
±
Низкий
+
–
–
±
+
±
люс означает, что микроорганизмы погибают при использовании нормальных рабочих конП
центраций дезинфектанта, минус означает незначительный эффект или отсутствие действия.
2
Дезинфектанты высокого уровня способны уничтожать большие количества бактериальных
спор только при увеличении времени экспозиции.
3
Некоторые дезинфектанты среднего уровня (например гипохлориты) имеют некоторую спороцидную активность; другие (напр. фенолы) вообще не имеют спороцидной активности.
1
202
Современные аспекты организации неонатальной помощи
• Во время выполнения уборки и дезинфекции должны надеваться средства индивидуальной защиты (например, хозяйственные перчатки). Если существует вероятность попадания брызг в рот или глаза, или контаминация одежды, необходимо пользоваться
защитными средствами для глаз и надевать пластиковый фартук.
• Следует помнить, что грязь защищает микроорганизмы от контакта с дезинфектантом,
а физическая очистка удаляет микроорганизмы в больших количествах. Поэтому перед
дезинфекцией все объекты необходимо тщательно вымыть и высушить.
• Очистка должна проводиться в направлении от наименее загрязненных участков к наиболее загрязненным, а также от высоко расположенных участков к нижележащим.
• При дезинфекции изделий медицинского назначения все поверхности должны соприкасаться с дезинфектантом, т. е. они должны быть полностью погружены в дезинфектант, все полости должны быть им заполнены. Если этого не происходит самопроизвольно, то они должны быть заполнены принудительно (например полость катетера).
• Наиболее частой и тщательной дезинфекции должны подвергаться места, до которых
наиболее часто дотрагивается медицинский персонал.
Например, кнопки аппаратуры, инфузионные насосы и т. п.
Мероприятия, которые традиционно проводятся в ЛПУ России, но не имеют эффективности:
• Не следует распылять дезинфектанты. Нет никаких научных доказательств того, что распыление формалина или формальдегида снижает риск инфекции. Фумигация оказывает токсическое и раздражающее для глаз и слизистых оболочек действие, занимает много времени,
приводит к невозможности использовать помещения, где проводится распыление. Вместо
распыления следует использовать тщательную очистку и механическую уборку.
• Несмотря на то, что ультрафиолетовое облучение помещений декларировано многими
нормативными документами, не следует рассчитывать на его эффективность. Ультрафиолетовое излучение инактивирует микроорганизмы, однако на его эффективность
влияют мощность УФ-ламп, наличие органических веществ, длина волны, температура и влажность воздуха, типы микроорганизмов и интенсивность УФ-излучения. Установка и ремонт УФ-облучателей дорого стоит, они требуют регулярного обслуживания.
УФ не проникает через большинство субстанций, включая жидкости и органические
вещества, и не дезинфицирует поверхности.
• Липкие коврики в функциональных подразделениях ЛПУ мало что дают для снижения
общей контаминации полов и не влияют на частоту внутрибольничных инфекций. Для
контроля внутрибольничных инфекций липкие коврики использовать не следует.
Гигиена рук медицинского персонала
В современной литературе гигиена рук медицинского персонала рассматривается как
одна из самых важных мер инфекционного контроля, позволяющая прервать цепь развития внутрибольничных инфекций.
Еще в 1199 г. врач и философ Моисей Маймонид писал о необходимости вымыть руки
после контакта с инфекционным больным. В 1843 г. Оливер Уэнделл Холмс впервые пришел к выводу, что врачи и средний медперсонал заражают своих пациентов «послеродовой лихорадкой» посредством немытых рук, а в 1847 г. Игнац Земмельвейс провел одно
из первых в истории эпидемиологии аналитическое эпидемиологическое исследование
и убедительно доказал, что деконтаминация рук медицинского персонала является важнейшей процедурой, позволяющей предупредить возникновение внутрибольничных инфекций. Благодаря внедрению в практику гигиенической антисептики в акушерском стационаре, где работал Земмельвейс, уровень смертности от ВБИ удалось снизить в 10 раз.
Глава 6. Инфекционный контроль в неонатологии
203
Однако практический опыт и огромное количество публикаций, посвященных проблеме
обработки рук медперсонала, показывают, что эта проблема и через полторы сотни лет
после Земмельвейса не может считаться решенной.
Особенно эта проблема актуальна для России. Во всех странах мира гигиене рук отводится большое значение, постоянно проводятся исследования эффективности различных средств и методов гигиены рук, мероприятий по улучшению качества обработки рук
медицинского персонала и т. д. В противоположность этому, в России только единичные работы посвящены обработке рук медицинского персонала. Одной из причин этого
является то, что в течение многих лет наибольшее внимание уделялось дезинфекции
объектов внешней среды, таких как стены, полы, воздух, предметы. Поэтому часто персонал имеет ложную уверенность, что именно окружающая среда имеет главное значение в передаче инфекции. Подтверждением этому служат архитектурно-планировочные
решения многих ЛПУ, в которых не предусмотрено достаточное количество мест для
гигиены рук (рис. 61) (отсутствие раковин в палатах, функциональных кабинетах и т. д.).
Так, на рисунке показано архитектурно-планировочное решение типового родильного
дома. Пост для новорожденных имеет несколько палат, при этом они не оборудованы
раковинами для обработки рук медицинского персонала и обработать руки возможно
только в коридоре, выйдя из палаты. При таком решении нет никакой уверенности, что
медицинский персонал всякий раз, когда необходимо провести гигиену рук, будет это
делать. Часто финансирование закупок средств для гигиены рук (мыла, антисептиков,
дозаторов, одноразовых полотенец — см. рисунок 62) осуществляется по остаточному
принципу (Любимова А. В., 2003).
К сожалению, лишь в немногих ЛПУ в планы по обучению включены темы по гигиене
рук, и еще меньшее количество имеет планы по улучшению качества гигиены рук медицинского персонала.
Хотя именно через руки медицинского персонала в большинстве случаев возбудители попадают от одного пациента к другому. Во многих случаях возбудители гнойносептических инфекций (ГСИ), выделяющиеся от пациентов, не обнаруживаются нигде,
кроме рук персонала. Исследования показали, что даже после выполнения «чистых» процедур, таких как поднятие пациента, измерение пульса, измерение артериального давления, измерение оральной температуры на руках остается 100–1000 колоний образующих
единиц (КОЕ) Klebsiellaе, а после контакта с паховой областью пациента — 100–600
КОЕ P. mirabilis (Recommendations of the Healthcare Infection Control Practices Advisory
Рис. 61. Наличие раковин в отделении для
Рис. 62. Обеспеченность средствами для
новорожденных в типовом родильном
гигиены рук в отделении реанимации
доме
новорожденных
204
Современные аспекты организации неонатальной помощи
Уровень контаминации рук после проведения различных манипуляций
(Jensen, Ugeskrift forLaeger, 1974;136:579-586)
Смена повязки, инфицированные пролежни
106–108
Смена носового катетера
105–106
Отсос слизи у интубированного пациента
106–108
Опорожнение сосуда с инфицированной мочой
106–107
Подмывание промежности
108–1010
Таблица 86
Committee and the HICPAC/SHEA/APIC/IDSA Hand Hygiene, October 25, 2002). После
проведения различных медицинских манипуляций, количество остающихся на коже рук
микроорганизмов во много раз выше (табл. 86).
В другом исследовании в течение 6 месяцев 50 медицинским работникам из отделения
хирургии, акушерства-гинекологии и реанимации ежемесячно проводили отпечатки с ладоней и кончиков пальцев. Затем были подсчитаны среднее количество колоний образующих единиц (КОЕ) на чашку. У медицинских работников отделения акушерства и гинекологии на ладонях среднее количество КОЕ составило 130 (95% CI 85–180); на кончиках
пальцев — 125 КОЕ (95 % CI 92–160); у работников реанимации 80 КОЕ (95 % CI 58-99)
и 62 КОЕ (95 % CI 45–82) и хирургии 75 КОЕ (95 % CI 41–120) и 70 КОЕ (95 % CI 52–90)
соответственно. Транзиторная флора была обнаружена у 39 % медицинских работников.
Только один фактор был связан с контаминацией рук транзиторной флорой — проведение
медицинских процедур без перчаток (р = 0,02) (Brunetti, Santoro et al., 2006).
Исследования в отделении реанимации новорожденных в Женеве показали высокую
частоту контаминации рук после выполнения манипуляций. Нормальная флора обнаруживалась в 72,4 % положительных смывов, Enterobacteriaceae (n = 55; 13,8 %); Staphylococcus
aureus (n = 10; 2,5 %); и грибы (n = 7; 1,8 %). Манипуляции, связанные с контактом с кожей,
уходом за дыхательным трактом и смена пеленок были связаны с увеличением микробного загрязнения рук. Использование перчаток не защищало от бактериального загрязнения
(Pessoa-Silva C. L., et al., 2004). Goldmann D. A. et. аl. в 1978 году сообщили, что Гр– микроорганизмы были обнаружены у медицинского персонала отделений реанимации новорожденных в 75 % случаях. Другое исследование показало, что Candida spp. были выделены
от 1/3 до 2/3 медицинских работников отделений реанимаций (Rangel-Frausto, MS, 1999).
Есть исследования, демонстрирующие прямо пропорционально увеличивающееся загрязнение рук со временем проведения процедур без перчаток (16 КОЕ/мин 95 % ДИ 11–25
КОЕ/мин). Более высокое загрязнение было зарегистрировано при прямом контакте с пациентом, таким как уход за дыхательной системой, удаление секретов и прерывание проведения манипуляции, например, медицинский работник покидал рабочее место для того
чтобы ответить на телефонный звонок, помочь другому коллеге, а затем возвращался для
окончания манипуляции. Было найдено, что уровень загрязнения рук зависит от метода их
обработки. Так, отсутствие гигиенической антисептики рук перед контактом с пациентом
было связано с увеличением загрязнения на 68 КОЕ (16–119 КОЕ) независимо от вида
проводимых манипуляций (Pittet D., 1999).
Все время, пока микробы сохраняются на коже, они могут передаваться пациентам
при контакте и контаминировать различные объекты, способные обеспечить дальнейшую
передачу возбудителя. Это обстоятельство делает руки персонала важнейшим фактором
передачи внутрибольничной инфекции.
Многие вспышки внутрибольничных инфекций в отделениях реанимации были связаны, прежде всего, с неадекватной гигиеной рук медицинского персонала. В качестве при-
205
Глава 6. Инфекционный контроль в неонатологии
При уходе за одним пациентом
из одного локуса организма в другой
При уходе за несколькими пациентами —
от одного пациента к другому
пациент локус А
пациент А
руки
руки
пациент локус Б
пациент Б
При контакте с контаминированным
пациентом, объектами внешней среды
При контакте с объектами внешней среды, контаминированными другим медицинским персоналом
пациент А — объекты внешней среды
пациент А
руки
руки
пациент Б
объекты внешней среды
руки
пациент Б
При контакте контаминированными руками
с медицинским оборудованием (инструментарием,
медикаментами), особенно со стерильными
руки
При контакте с собой
(дотрагивание до собственных частей тела)
медицинский инструментарий
руки
пациент
пациент
контакт с собой
Рис. 63. Варианты участия рук в передаче инфекций
мера можно привести несколько следующих ситуаций. В течение 5-месячного периода у 17
новорожденных, поступивших в отделение интенсивной терапии, из крови была выделена
Candida parapsilosis. Смывы из внешней среды были отрицательными, однако в 20 % смывов
с рук медицинского персонала был выделен данный возбудитель (Huang Y. C. et al., 1999).
При расследовании вспышки сепсиса, вовлекшей 9 недоношенных новорожденных, было
исследовано 94 смыва из внешней среды и рук медицинского персонала. 5 (5,3 %) смывов из
внешней среды и 10 (23,3 %) смывов с рук оказались положительными. Типирование выделенных штаммов показало идентичность изолятов, выделенных от 6 пациентов с сепсисом
и 3 смывов с рук медицинского персонала. Все другие выделенные штаммы были отличны
от «вспышечных». Таким образом, основной причиной распространения вспышки явились
руки медицинского персонала (Huang Y. C. et al., 2002) (рис. 63).
Одним из факторов, влияющих на качественную гигиену рук, является состояние ногтей. Яркими примерами являются следующие данные:
• При расследовании вспышки K. pneumoniae с расширенным спектром бета-лактамаз
с рук двух медицинских работников был высеян тот же штамм K. pneumoniae, что и у
пациентов. Одна из медицинских сестер имела искусственные ногти. Множественная
логистическая регрессия показала, что экспозиция к этой медицинской сестре у инфицированных была выше, чем у неинфицированных (OR = 7,87; CI 95 % 1,75–35,36)
(Gupta A. et al., 2004).
• В течение 15 месяцев 439 новорожденных поступило в отделение реанимации, у 46
(10,5 %) была выделена P. aeruginosa и 16 (35 %) из них умерли. 20 пациентов выделяли
P. aeruginosa генотипа А и 3 — генотипа В. Были обследованы 104 сотрудника отделения, у
трех из них выделена P. aeruginosa, 2 медицинские сестры выделяли генотип А (одна имела длинные ногти, другая — короткие) и 1 — генотип В и имела длинные искусственные
ногти. Множественная логистическая регрессия показала, что инфекция кровотока и коло-
206
Современные аспекты организации неонатальной помощи
низация нижних дыхательных путей независимо были связаны с экспозицией к медицинским сестрам с длинными естественными и искусственными ногтями и не были связаны с
экспозицией к медицинской сестре с короткими ногтями (Moolenaar R. L. et al., 2000).
Несмотря на то, что руководство по обработке рук медицинского персонала было выпущено в 1995 году Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC)
(Larson E. L., 1995), систематически сообщается о низкой частоте соблюдения гигиены рук,
которая не превышает 40 % (Pittet D., 1999; Sproat L. J., Inglis T. J., 1994; Thompson B. L. et al.,
1997, Maury E. et al., 2000). Для улучшения ситуации в стационарах, прежде всего, необходимо создание и внедрение многоплановых мультидисциплинарных программ по улучшению качества гигиены рук. В первую очередь важным является поддержка администрации.
Администрация отделения (стационара) должна активно участвовать в реализации этих
программ. Одним из первых шагов является разработка четких показаний для проведения
гигиены рук. Каждая манипуляция должна быть рассмотрена с точки зрения соблюдения
стандартных и контактных мер предосторожности. Каждое подразделение отделения реанимации должно быть изучено с целью возможности обработки рук и должно быть запланировано приобретение достаточного количества оборудования для обеспечения возможности адекватной гигиены рук (дозаторы, крепления для дозаторов, одноразовые полотенца
и т. д.). Идеально, если оборудование для обработки рук максимально приближено к месту
возможной контаминации рук (пациенту, контаминированному оборудованию). Многие исследования показали, что обеспечение антисептиком каждого рабочего места приводит к
увеличению частоты соблюдения гигиены рук. Так, было показано, что внедрение прикроватных дозаторов с антисептиком привело к увеличению частоты соблюдения гигиены рук с
48 до 66 %, при этом частота ВБИ снизилась с 16,9 до 9,9 на 1000 пациенто-дней.
Показания для обработки рук с целью профилактики перекрестного инфицирования
новорожденных достаточно просты. Руки должны быть обработаны:
• После любого контакта с пациентом, независимо от типа проведенной манипуляции.
Это позволяет удалить с рук микрофлору, которая попала на кожу рук при контакте
с новорожденным, тем самым снижается вероятность ее передачи другому новорожденному при проведении последовательного ухода за несколькими пациентами и/или
контаминации объектов внешней среды.
• Перед проведением любой инвазивной манипуляции. Это позволяет избежать попадания
микроорганизмов с рук медицинского персонала (которые могли быть контаминированы
при контакте с объектами внешней среды) в заведомо стерильные зоны организма.
• При переходе у одного пациента от более загрязненной зоны к более чистой. Каждому
биотопу организма характерен свой спектр микроорганизмов, которые там находятся
в норме. При попадании микроорганизмов, не свойственных для данной зоны, они
могут вызвать инфекцию.
• После контакта с заведомо контаминированными объектами внешней среды, например, после сбрасывания использованных инструментов в емкости для дезинфекции.
• Во всех случаях, когда руки явно загрязнены.
• После снятия перчаток.
Никакие перчатки не являются абсолютно непроницаемыми для микробов (по данным
различных авторов, проницаемыми оказались 4–63 % исследованных виниловых перчаток
и 3–52 % латексных). При оценке функции различных перчаток было установлено, что,
когда медицинские работники выполняли процедуры, и их руки в перчатках контактировали с грамотрицательными микроорганизмами и энтерококками, в 70 % случаев эти
возбудители выделялись с перчаток. В 13 % случаев этими же возбудителями были контаминированы и руки медицинских работников. Это наблюдалось в 24 % случаев при ис-
207
Глава 6. Инфекционный контроль в неонатологии
пользовании виниловых перчаток и в 2 % — латексных. Проникновение жидкости внутрь
перчаток также более часто отмечалось при использовании виниловых перчаток (43 %),
чем латексных (9 %). Чаще всего протечки локализовались в области большого пальца и
на кончиках пальцев, и только в 32 % случаев эти протечки были замечены пользователями перчаток. Поскольку протечки перчаток нелегко распознаются медицинскими работниками, мытье рук после снятия перчаток должно быть обязательным.
• После контакта с собой (например, дотрагивания до носа). При анализе 1247 процедур
обработки рук среди медицинских сестер было отмечено, что 464 (37 %) из них при этом
касались загрязненными руками своих глаз, ушей, носа, зубов, рта (O’Boyle, 1998).
Один из важных вопросов — чем обрабатывать руки. Было показано, что обработка рук безводным антисептиком в большей степени снижает микробную контаминацию
кожи рук (рис. 64).
Более того, частое мытье рук обычным мылом не только не снижает, но даже увеличивает возможность передачи инфекции — рассеивание бактерий с кожи рук в этой ситуации возрастает в 17 раз (Meers P. D., 1980). Наконец, мытье рук отнимает слишком много
времени у перегруженных работой медиков. Это объективная реальность: если, например,
соблюдать все показания и рекомендуемую продолжительность обычного мытья рук в отделении реанимации, это потребует, по расчетам Voss и Widmer (1997), 16 часов рабочего
времени на смену из 12 человек! Одним из самых перспективных решений в такой ситуации
является использование безводных антисептиков для рутинной обработки рук. Такая практика способна обеспечивать и большее удобство, и защиту рук, и эффективность обработки.
В настоящее время именно безводный антисептик является препаратом выбора для
рутинной обработки рук медицинского персонала. Помимо более высокой эффективности
гигиеническая обработка рук безводным антисептиком имеет следующие преимущества
по сравнению с мытьем рук с мылом:
• Требует меньше времени (мытье рук с мылом необходимо проводить в течение 1–2
мин, тогда как обработку рук антисептиком достаточно выполнять в течение 30 с). Это
важное преимущество в отделениях реанимации, где количество контактов медицинского персонала с пациентами и контаминированными поверхностями во много раз
превосходит отделения другого профиля.
25
20
15
%
S. aureus
Грам () бактерии
10
5
0
Мыло
Мыло + спирт
Спирт
Рис. 64. Количество транзиторной флоры, остающейся на руках после обработки разными
способами (Ojajärvi J., 1980)
208
Современные аспекты организации неонатальной помощи
• Дозаторы с антисептиком могут быть размещены в любом месте отделения, т. е. не
требует подводки санитарно-технического оборудования. Это позволяет максимально
приблизить возможность обработки рук к месту, где происходит контакт с пациентами
и контаминированными поверхностями. Таким образом, создается возможность гигиенической обработки рук сразу после их вероятной контаминации, а также это экономит
время на перемещение к раковине.
• Не требуют дополнительного мытья рук, не имеющих видимых загрязнений.
• В отличие от мытья рук с мылом, обработка рук антисептиком не требует их вытирания и контакта с санитарно-техническим оборудованием, что предотвращает реконтаминацию рук после обработки.
• Снижают численность микроорганизмов в 104 раз (мыло и вода — в 103).
• Оказывают значительно меньшее повреждающее воздействие на кожу рук, по сравнению с мылом и водой (рис. 65).
• Применение не приводит к микробному загрязнению одежды медицинских работников (при мытье рук с мылом брызги с раковины могут попадать на одежду и контаминировать ее).
При гигиенической обработке рук следует соблюдать определенную технику, поскольку
специальные исследования показали, что при рутинном мытье рук определенные участки
кожи (кончики пальцев и их внутренние поверхности) остаются контаминированными.
Рекомендуемая техника мытья рук (рис. 66):
Важно, чтобы при мытье рук все перечисленные действия были проделаны.
Рекомендуемая техника гигиенической антисептики:
3–5 мл 70 % этилового спирта или 45–60 % изопропанола, или спиртового антисептического раствора (содержащего, например, 0,5 % хлоргексидин или 1 % повидон-йод)
следует нанести на руки (соблюдая технику, показанную выше) и втирать до высыхания
(вытирать руки не следует). Важно соблюдать время воздействия: руки должны быть влажными от антисептика не менее 15 с. Спиртовые рецептуры более эффективны, чем водные
растворы антисептиков, только в случаях явного загрязнения рук их следует вначале вымыть. Спиртовые рецептуры особенно предпочтительны в случае отсутствия адекватных
условий для мытья рук или при отсутствии достаточного времени.
Наши исследования показали, что главной причиной низкой частоты мытья рук в отделении реанимации новорожденных персонал назвал экстренную ситуацию — 56,5 % опрошенных, нет времени — 43,4 % опрошенных, далеко от раковины — 23,1 % опрошенных.
Главная причина низкой частоты антисептики рук персонал также отметил экстренную
Рис. 65. Состояние кожи рук медицинского персонала.
a — после использования мыла, b — после использования безводного антисептика
209
Глава 6. Инфекционный контроль в неонатологии
Наиболее часто
пропускаемые места
Часто
пропускаемые места
Менее часто
пропускаемые места
Снять кольца, перстни и другие украшения, поскольку они затрудняют эффективное удаление
микроорганизмов.
Под умеренной струей комфортно теплой воды руки следует энергично намылить и тереть друг о друга не менее
10 секунд в соответствии с методикой, представленной
на рисунке, после чего сполоснуть. Следует помнить,
что наиболее часто пропускаемые места — большие
пальцы и тыльные поверхности пальцев и кистей рук.
Техника мытья рук
1. Тереть одну ладонь о другую ладонь
возвратно-поступательными движениями.
2. Правой ладонью растирать тыльную поверхность
левой кисти, поменять руки.
3. Соединить пальцы одной руки в межпальцевых промежутках другой, тереть внутренние
поверхности пальцев движениями вверх и вниз.
4. Соединить пальцы в «замок», тыльной стороной
согнутых пальцев растирать ладонь другой руки.
Рис. 66. Рекомендуемая техника мытья рук
210
Современные аспекты организации неонатальной помощи
5. Охватить основание большого пальца левой
6. Круговым движением тереть ладонь левой кисти
кисти между большим и указательным пальцами кончиками пальцев правой руки, поменять руки.
правой кисти, вращательное трение. Повторить
на запястье. Поменять руки.
7. Высушить руки бумажным полотенцем, которым затем закрыть кран
Рис. 66 (продолжение). Рекомендуемая техника мытья рук
ситуацию — 43,4 %, нет в наличии — 34,8 %, нет времени — 26,1 % опрошенных. При
этом в 2 раза чаще персонал отвечал, что антисептик портит кожу по сравнению с мылом.
Через год после внедрения безводного антисептика ситуация изменилась. Несмотря на то,
что частота мытья рук с мылом не изменилась, а частота обработки рук антисептиком возросла в 2,7 раза, персонал в 1,6 раза чаще отмечал, что мыло портит кожу по сравнению с
антисептиком. Кроме того, медицинский персонал изменил отношение к использованию
антисептика. Так, после его внедрения исчезли такие причины, влияющие на частоту его
использования, как «требования завышены», «нет времени», «нет в наличии», «неудобно», «не нужно», тогда как к причинам для несоблюдения мытья рук с мылом добавились
«неудобно», «далеко от раковины», «повреждает кожу» и «требования завышены» (Любимова А. В. и др., 2005).
Как показывает наш опыт, хотя бесперебойное обеспечение антисептиком является
важным моментом в увеличении частоты гигиены рук, это еще не является достаточным. Необходимо планомерное внедрение гигиены рук, для чего в первую очередь
нужно убедить персонал в ее необходимости. В мировой практике предпринимались
попытки проведения вмешательств, направленных на улучшение гигиены рук, но немногие из этих вмешательств способны увеличить соблюдение требований более, чем
на несколько недель. Эти вмешательства включали: предупреждение о наличии инфекции у пациента, вербовка пациентов для контроля гигиены рук, обеспечение большим количеством раковин (Kaplan L. M., McGuckin M., 1986), использование безводного спиртового антисептика и административного или организационного давления
на персонал для соответствующего выполнения требований гигиены рук (Larson E.,
211
Глава 6. Инфекционный контроль в неонатологии
Причины, влияющие на соблюдение требований по гигиене рук (% опрошенных,
которые указали данную причину) (Любимова А. В. и др. 2005)
Мыло
Причины, влияющие на
соблюдение требований До внедрения После внедрения
по гигиене рук
антисептика
антисептика
Требования завышены
3,8
38,5
Нет времени
38,5
38,5
Нет в наличии
15,4
15,4
Неудобно
7,7
23,1
Не делают коллеги
–
15,4
Далеко от раковины
–
23,1
Портит кожу
7,7
46,2
Экстренная ситуация
50,0
69,2
Забываю
7,7
15,4
Не нужно
3,8
38,5
Таблица 87
Антисептик
До внедрения После внедрения
антисептика
антисептика
15,4
–
23,1
–
30,8
–
3,8
–
–
–
–
–
15,4
30,8
42,3
23,1
–
–
7,7
–
2001). Во многих современных исследованиях подчеркнута необходимость многомерных вмешательств (Pittet D. et al., 2000).
Мы также столкнулись с проблемой плохой гигиены рук медицинского персонала. Нам
потребовалось более полугода и проведение нескольких вмешательств по улучшению качества, чтобы внедрить в практику адекватную обработку рук. Они включали обучение медицинского персонала правилам и технике гигиены рук, обеспечение каждого реанимационного места дозатором с безводным антисептиком на основе этанола, изучение правильности
выполнения рекомендаций по обработке рук для каждой манипуляции, выявление и устранение причин, препятствующих обработке рук, подготовку сестры-педагога для обучения
сотрудников правилам обработки рук и использованию перчаток, демонстрацию результатов наблюдения за выполнением требований обработки рук и частотой перекрестной колонизации сотрудникам отделения, индивидуальные беседы с теми, кто игнорирует обработку
рук, индивидуальную расписку — медицинский персонал отделения должен был подписать
инструкцию, содержащую требования гигиены рук (инструкция была подписана заведующим отделением). Кроме того, было проведено анонимное анкетирование персонала.
Для оценки эффективности вмешательств проводилось наблюдение за соблюдением
требований гигиены рук, учет использованного антисептика, эпидемиологическое наблюдение за частотой внутрибольничных инфекций и колонизации.
Предварительное изучение ситуации показало, что частота соблюдения требований гигиены рук составляло 39 %. Самой низкой оказалась частота обработки рук антисептиком
после манипуляций — 8,3 %.
Частота соблюдения требований гигиены рук после вмешательств составила 63,3 %. Общая частота использования антисептика увеличилась с 16,5 % до 52,7 %. Наиболее значительно увеличилась частота использования антисептика после контакта с пациентом — с 8,3 % до
61,8 %. Увеличение частоты соблюдения требований гигиены рук повлекло за собой снижение
частоты внутрибольничных инфекций и колонизаций: уровень внутрибольничной колонизации снизился с 34,4 на 1000 пациенто-дней до первого вмешательства до 10,3 после вмешательств, частота внутрибольничных инфекций — с 11,9 на 1000 пациенто-дней до 4,3 после
вмешательств. Вместе с этим снизились и экономические затраты. Несмотря на то, что расходы на приобретение антисептика возросли в 2 раза, более чем в 2 раза снизились затраты на
микробиологические исследования и приобретение антибиотиков, что снизило общие затраты
в 1,8 раза (Brown S. M. et al., 2003, Любимова А. В. и др., 2005, Хрусталева Н. М., 2005).
212
Современные аспекты организации неонатальной помощи
Одной из немаловажных проблем является обеспечение адекватного ухода за кожей
рук медицинского персонала. Для снижения негативного влияния на кожу рук персонал
должен соблюдать простые правила:
• Ухаживайте за кожей ваших рук путем регулярного ис