close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

vospitatelnaya rabota/sa2;docx

код для вставкиСкачать
ОСОБЕННОСТИ ВЕДЕНИЯ И ПОВЫШЕНИЕ
КАЧЕСТВА ЖИЗНИ ПОЖИЛЫХ ПАЦИЕНТОВ С ХБП
11 - 1 2 с е н т я б р я 2 0 1 4 г .
г . СТАВ Р О П О Л Ь
АГРАНОВИЧ Н.В.
Д.М.Н., ПРОФЕССОР
ЗАВЕДУЮЩАЯ КАФЕДРОЙ
ПОЛИКЛИНИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ СТГМУ
АКТУАЛЬНОСТЬ
• Демографическое постарение становится государственной проблемой в
каждой стране.
• В большинстве развитых стран мира группа пожилых и престарелых людей
является самой быстрорастущей частью пожилого населения и к 2025 году
более 20% населения промышленно развитых стран будут составлять лица в
возрасте 65 лет и старше, из которых группа в возрасте 80 лет и более составит
27%.
• В России также увеличивается индекс демографического старения. Из общей
численности населения доля лиц 60 лет и старше на сегодняшний день
составляет 23,7%.
• В связи с этим общество заинтересовано
в продолжении полноценной жизни,
прежде всего в удлинении периода
активности человека
в пожилом и старческом возрасте.
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ
ВОЗРАСТНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ЛЮДЕЙ ПОЖИЛОГО И
СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА
• наличие инволюционных функциональных и морфологических изменений со
стороны различных органов и систем;
• часто наличие двух и более заболеваний у одного больного
(полиморбидность);
• преимущественно хроническое течение заболеваний;
• атипичность клинических проявлений заболеваний;
• наличие “старческих” болезней;
• социально-психологическая дезадаптация.
ОСНОВНЫЕ МЕХАНИЗМЫ ВОЗРАСТНЫХ ИЗМЕНЕНИЙ В
ПОЖИЛОМ И СТАРЧЕСКОМ ВОЗРАСТЕ
• Нарушение взаимодействия между факторами роста и вазоактивными факторами
• Несоответствие между пролиферацией клеток и их апоптозом
• Несоотвествие между синтезом экстрацеллюлярного матрикса и его деградацией
ИЗМЕНЕНИЯ ПОЧЕК ПРИ СТАРЕНИИ
Старение
характеризуется накоплением
в почках соединительнотканных
компонентов
Атрофия почек –
потеря к 80-90 годам жизни
от ¼ до ½ массы почек
30 лет
400 г
70-80 лет
300 г
90 лет
230 г
МЕХАНИЗМЫ
ВОЗРАСТНЫХ ИЗМЕНЕНИЙ ПОЧЕК
Снижение почечного кровотока
•Снижение процесса ультрафильтрации почек
•Снижение канальцевого транспорта веществ
•Снижение осмотического концентрирования и разведения мочи
•Снижение инкреторной деятельности почек
Достоверно установлены корреляции между:
Возрастом
величиной АД
СКФ
сосудистого сопротивления
почечного
КЛУБОЧКОВАЯ ФИЛЬТРАЦИЯ (КФ)
• КФ после 40 лет редуцируется в среднем на 0,75 мл/мин ежегодно
• У людей в возрасте 80 лет и старше КФ составляет в среднем 60 мл/мин.
• Снижение КФ не приводит к повышению сывороточного креатинина, в связи с
уменьшением с возрастом мышечной массы.
• У людей 80 лет и старше снижение клиренса мочевины до 20 мл/мин (против 60
мл/мин) ведет к повышению уровня мочевины крови.
Важно!
при назначении нефротоксичных препаратов пожилому человеку необходимо
ориентироваться не на уровень креатинина, а на расчет СКФ с учетом возраста и веса
пациента.
Отмечается значительное увеличение доли лиц пожилого и
старческого возраста среди пациентов с почечной патологией
ПРИЧИНЫ
• Немодифицируемый фактор - возраст
больных
данного контингента
Снижение функции почек наблюдается
у 36% лиц в возрасте старше 60 лет
(у лиц трудоспособного возраста в 16% случаев)
По данным Государственного регистра
пациентов, страдающих болезнями почек
в РФ на 01.01.2012
• Проведенные исследования канадских ученых-медиков доказали, что
нелеченная почечная недостаточность чаще встречается у пожилых.
 Изучали информацию о СКФ почти 2 млн. взрослых жителей Канады в
период 2002 и 2008 г.г.
 При включении в исследование СКФ пациентов соответствовал границам
нормы пациентов данного возраста
 Через пять лет 5,4 % участников исследования поступили на лечение по
поводу почечной недостаточности, а у 0,17 % обнаружены признаки
начальной почечной недостаточности
http://thetherapy.ru/news/pochechnaya_nedostatochnost_u_pozhilyh.html ©
Thetherapy.ru
 «Паспортный» возраст сам по себе не может
быть достаточным основанием для принятия
клинических решений. Необходимо оценка
функционального статуса, качества жизни и
предпочтений каждого отдельного пациента.
Частота ХБП в различных возрастных группах
по данным исследования NHNES.
Anderson S et al. JASN 2009;20:1199-1209
ВЛИЯНИЕ ДОКЛИНИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ ПОЧЕК НА
СМЕРТНОСТЬ
Anderson S et al. JASN 2009;20:1199-1209
2009 by American Society of Nephrology
Отмечается значительное увеличение доли лиц пожилого и
старческого возраста среди пациентов с патологией почек и
мочевыводящей системы
ПРИЧИНЫ
• Немодифицируемый фактор - возраст данного контингента больных
• Большую роль играет коморбидность (доброкачественная гиперплазия
предстательной железы, простатит, сахарный диабет, гипертоническая
болезнь, заболевания бронхо-легочной системы и т.д.) часто
встречающиеся у пожилых людей
• У пожилых пациентов заболевания почек и мочевыводящих путей
часто начинаются и длительное время протекают без выраженных
клинических симптомов.
Хронизация процесса на фоне малосимптомных и латентных форм
заболеваний почек является самой частой причиной развития
осложнения - хроническая почечная недостаточность.
Интегративная нефрологическая помощь
Совместное ведение пожилых пациентов
• Врачи первичного звена (терапевты) отвечают за:
1. Скрининг ХБП в популяции пациентов «группы риска»
2. Диагностику ХБП на основе современных руководств
3. Своевременное направление пациента к нефрологу в случаях:
Неустановленного диагноза (причины развития ХБП)
СКФ <60
Быстрого прогрессирования ХБП
Неконтролируемой АГ
4. Обсуждение с пациентом информации об оценке течения ХБП
Поскольку распространенность ХБП у пожилых высока, влияние
старения населения на общественное здоровье отчасти будет зависеть
от раннего выявления и адекватного лечения пожилых пациентов с ХБП
На кафедре поликлинической терапии проведено исследование
по выявлению ХБП у пожилых пациентов с кардиологической патологией.
• В исследование были включены пациенты старше 60 лет, проходившие
лечение в терапевтическом отделении ГКБСМП и на приеме врача-кардиолога
ГП №1 и городской клинической консультативно-диагностической поликлиники
г.Ставрополя.
• Период исследования с января по июль 2014 г.
• В стационаре пролечено 603 больных, из них 65,1% (395 человек) старше 60
лет.
Врачами кардиологами поликлиник было принято всего 4965 больных, среди
них 2584 - на первичном приеме старше 60 лет было – 982 (38%) человек.
• Средний возраст пациентов составил 72,2 ± 3,6 года (от 60 до 83 лет).
• Среди сердечнососудистых заболеваний старшей возрастной группы были:
гипертоническая болезнь – 45,4%, ИБС: стенокардия – 41,5%, ИБС: ОИМ –
1,1%, другие заболевания (дилатационная кардиомиопатия, симптоматическая
артериальная гипертензия, постинфарктный кардиосклероз и др.) – 12%.
Анализ полученных данных показал, что из общего количества больных
старшей возрастной группы , имеющих кардиологическую патологию
(1123 больных) 128 человек (11,4%) имели признаки хронической
болезни почек.
• Нужно отметить, что у всех этих больных СКФ была ниже нормы:
80-60 мл/мин – 27,7%, 59-30 мл/мин – 53,5% и 29 -10 мл/мин –
11,3%.
• Вместе с тем, у 43% из них показатели креатинина крови были в
пределах нормы.
• У 26% больных - уровень креатинина был незначительно
повышен до 130 мкмол/л.
• И, только у 6,3% пациентов находился в пределах 200-380
мкмол/л.
• На основании полученных данных у 37 больных впервые
установлен диагноз ХПН (у 32 больных - I ст., а у 5 пациентов IIA
ст.).
Безусловно, что лечение пожилого человека с ХБП на
всех этапах сопряжено со значительными трудностями.
• Именно пожилые – первая группа, у которой следует избегать
полипрогмазии и чаще возникают осложнения лекарственной
терапии.
• При развитии ТХПН именно в этой категории возникают
проблемы выбора метода заместительной терапии
(противопоказания и невозможность проведения ГД, ТП и т.д. в
силу различных причин).
• Кроме того, ряд клинических исследований ( в частности
исследование IDEAL , 2010 г. ) показали, что раннее начало
программного ГД не приносит пожилым больным пользы.
Поэтому основной вид терапии для пожилых больных
консервативный.
ПРЕДОТВРАЩЕНИЕ ПРОГРЕССИРОВАНИЯ
ПАТОЛОГИИ ПОЧЕК
• Диета со сниженным содержанием белка;
Особой проблемой для пожилых пациентов является нарушение
нутритивного статуса, которое может возникать и с сохраненной
функцией почек, но всегда прогрессирует при возникновении ХБП.
•
•
•
•
•
•
•
Контроль АД: иАПФ или БАР;
Контроль гликемии;
Применение статинов для удержания уровня холестерина ЛПНП;
Назначение антиагрегантов для профилактики тромбозов;
Применение эритропоэтина – при наличии анемии;
Применение активных метаболитов витамина D – при гиперпаратиреоидизме;
Прекращение курения с целью профилактики прогрессирования
атеросклероза.
ЭФФЕКТЫ МБД ПРИ ХБП
К/DOQI, 2000
ПРИ УМЕНЬШЕНИИ СОДЕРЖАНИЯ БЕЛКА В РАЦИОНЕ НИЖЕ 0.6 Г. /КГ В ДЕНЬ
НЕ ПРОИСХОДИТ ДАЛЬНЕЙШЕЕ СНИЖЕНИЕ ОКИСЛЕНИЯ АМИНОКИСЛОТ, НО
СНИЖАЕТСЯ ОБЩЕЕ КОЛИЧЕСТВО БЕЛКА В ОРГАНИЗМЕ.
Проблемы БЭН
у лиц пожилого и старческого возраста :
• Причина дисбаланса (снижения) иммунитета
• Прогрессирование заболеваний сердечно –
сосудистой системы и головного мозга.
•Нарушения работы пищеварительной системы.
•Психологические расстройства (нарушения сна,
инверсия сна, снижение памяти и т.д.).
•Ухудшение общего самочувствия, увеличение слабости, быстрая утомляемость,
снижение работоспособности, ухудшение аппетита .
•В некоторой степени снижает функциональное состояние миокарда. Снижение
сократительной функции сопровождается более низкой перфузией тканей.
•Низкая масса тела у пожилых пациентов также служит дополнительным фактором
риска развития нежелательных лекарственных реакций, в том числе токсических.
Все эти факторы - причины прогрессирования как старения так и
заболеваний и даже смерти.
KETOSTERIL®
МАЛОБЕЛКОВАЯ ДИЕТА
При использовании КА может быть достигнуто даже очень
низкое потребление белка (до 0,3 г/кг массы тела в сутки)
без увеличения риска развития синдрома белковоэнергетической недостаточности (Walser M, Hill S., 2009).
НУТРИТИВНЫЕ
ЭФФЕКТЫ:
Поддерживает
нeйтральный
азотный
баланс и
хороший
нутритивный
статус.
Улучшение
приверженност
и при
увеличении
разнообразия
рациона
МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ:
Уменьшение
уремической
интоксикации.
Уменьшение
метаболического
ацидоза.
Контроль уровня
фосфатов,
гиперпаратиреоза
улучшение ренальной
дистрофии.
Улучшение
чувствительности к
инсулину/толерантности
к глюкозе.
Коррекция нарушений
профиля липидов
Уменьшение
оксидативного
стресса.
ПОЧЕЧНЫЕ:
Уменьшение
азота
мочевины
Уменьшение
гиперфильтра
ции.
Уменьшение
протеинурии.
ПРЕИМУЩЕСТВА КЕТОАНАЛОГОВ АМИНОКИСЛОТ (КА) ПО СРАВНЕНИЮ С
НЕЗАМЕНИМЫМИ АМИНОКИСЛОТАМИ (НАК) ПО ВОЗДЕЙСТВИЮ НА ПОЧКИ
• КА значительно снижают поступление
азота;
• не стимулируют гиперфильтрацию в
почках;
• при введении кетокислот нет секреции
глюкагона;
• нет ингибирования скорости
клубочковой фильтрации;
• положительно воздействуют на
гиперфосфатемию;
• положительно воздействуют на
гиперпаратиреоз
удовлетворяется потребность в незаменимых аминокислотах,
одновременно уменьшает образование азотистых «шлаков» и как
следствие – уменьшаются симптомы уремии при сохранении
нутритивного статуса.
KETOSTERIL®
МАЛОБЕЛКОВАЯ ДИЕТА
• В настоящее время уже накоплен некоторый опыт применения
лекарственных препаратов – кетоаналогов аминокислот для
предупреждения и коррекции БЭН у пожилых пациентов с ХБП.
• При этом назначение комплекса малобелковой диеты в
сочетании с кетоаналогами аминокислот обеспечивал
клинически значимый антипротеинурический эффект, показал
облегчение симптомов ХПН, метаболического синдрома и
артериальной гипертензии.
РАНДОМИЗИРОВАННОЕ, ПРОСПЕКТИВНОЕ КОНТРОЛИРУЕМОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
СРАВНИВАЕТ:
МБД + КЕТОСТЕРИЛ И ДИЕТУ С ДИАЛИЗНЫМ ЛЕЧЕНИЕМ
У 112 БОЛЬНЫХ СТАРШЕ 70 ЛЕТ БЕЗ СД
Результаты:
•Выживаемость двух групп не отличалась, но количество
госпитализаций и дней, проведенных в больнице, было значительно
ниже при строгой МБД+КА, что позволяет считать эффект такого
рода диеты положительным для уремических больных.
•Анализ затрат показал, что 1 пациент на диализе обходится
больше, чем в 60 000 евро в год, в то время как 1 больной на
комбинированной консервативной терапии стоит около 9 000 евро
в год.
/Giuliano Brunori , 2008/
НАБЛЮДЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ (МБД + КА) НА ДОДИАЛИЗНОМ ЭТАПЕ:
102 ПАЦИЕНТА ( 62.4 ±11.3 ЛЕТ)
СРЕДНЕЕ ВРЕМЯ НАБЛЮДЕНИЯ: 90 ±63 МЕС.
Результаты:
•выживаемость: 1-год: 97%
2-год: 88%
5-год: 60%
10-год: 33%
• возраст является значимым фактором, влияющим на
смертность
•строгая МБД позволила отсрочить начало диализа на 15.4 мес.
Chauveau et al. (2009): Long-term outcome on renal replacement therapy in patients who
previously received a keto acid-supplemented very-low-protein diet. Am J Clin Nutr,
2009. doi:10.3945/ajcn.2009.27980.
Диетотерапия при ХПН в
комбинации кетоаналогами
с отсроченным началом
диализного лечения, может
сэкономить значительные
средства и улучшить
качество жизни пожилых
пациентов !
Заключение
• ХБП является одной из основных глобальных пандемий, как СД
• ХБП и ССЗ представляют серьезную угрозу для жизни пациентов
• Скрининг и лечение на ранних стадиях используются неадекватно
• Знания о ХБП у пожилых недостаточны
• Скрининг и ранняя терапия экономичны
• У большей части пациентов прогрессирование можно предотвратить
• Использование МБД и Кетостерила позволяют делать это эффективно
КЕТОАНАЛОГИ НЕ РЕШАТ ПРОБЛЕМЫ ИЗЛЕЧЕНИЯ ПОЧЕЧНОЙ
НЕДОСТАТОЧНОСТИ, НО ЗНАЧИТЕЛЬНО УЛУЧШАЮТ
КАЧЕСТВО ЖИЗНИ ПОЖИЛЫХ ПАЦИЕНТОВ!
СТАРОСТИ НЕЛЬЗЯ ИЗБЕЖАТЬ,
НО ВОЗМОЖНО ЕЁ ЗАДЕРЖАТЬ.
ЖИЗНЬ МОЖНО ПРОДЛИТЬ.
КИТАЙСКАЯ ПОСЛОВИЦА
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа