close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

ДОГОВОР № 73062;doc

код для вставкиСкачать
государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования
«Кемеровская государственная медицинская академия»
Министерства здравоохранения Российской Федерации
ГБОУ ВПО КемГМА Минздрава России
Факультет последипломной подготовки специалистов
650029, г. Кемерово ул. Ворошилова 22 «а»
[email protected]
Деканат ФППС - 304 кабинет
73-46-00
ПУТЁВКА
Дана ___________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
на право командирования врача (провизора) на повышение квалификации (общее
усовершенствование / тематическое усовершенствование) или на цикл
профессиональной переподготовки ( п о д ч е р к н у т ь) по специальности (теме)
_____________________________________________________________________________
с «____» _____________ 2014 года по « ____» ______________ 2014 года, организованного
кафедрой_____________________________________________________________________
по адресу ( кафедры) _______________________________________Телефон - ___________
Стоимость путевки составляет ________________________________________________
Заранее предоставить для оформления договора и выписки счета за обучение
методисту кафедры _______________________ ходатайство ректору Ивойлову Валерию
Михайловичу о зачислении на цикл ПК (ПП), где указать следующие данные:
юридическое название лечебного учреждения, ФИО гл.врача, адрес ЛПУ с индексом; ИНН
и КПП мед.организации, источник финансирования: Федеральный бюджет (программа
Модернизации, нац.проект «Здоровье» или др.);
областной бюджет (региональные программы), оплата
за счет медицинской организации; оплата за счет физического лица.
Ходатайство можно отправить по факсу 3842 -734856 или на электронный адрес –
[email protected] (с указанием для какой кафедры).
Счет- фактура выдается в последний день цикла ПК и ПП.
Прием платежей от физических лиц за обучение производится в Кемеровской
области в офисах банков: КФ ОАО «МДМ банк» (г.Кемерово: пр.Ленина,137/3, пр. Советский 46 и
др.отделениях), ОАО «УРАЛСИБ» (г.Кемерово: пр.Октябрьский - 2; пр.Шахтеров - 83; ул.Тухачевского –
29 и др. отделениях),
ЗАО АКИБ «Образование» (г.Кемерово, ул.Весенняя -16).
В назначении платежа указать: ФИО, № договора, название цикла, сроки проведения цикла.
«______»_______________2014 г.
Руководитель цикла ПК / ПП _________________ ФИО_________________________________
МП
________________
Декан ФППС профессор Мозес В.Г.
Место в общежитии не предоставляется.
Отметка в командировочном удостоверении о прибытии делается в канцелярии
КемГМА (кабинет №118) в соответствии с указанным в путевке сроком явки.
При себе иметь данную путевку.
Для формирования личного дела слушателя цикла необходимо в первый день цикла
предоставить методисту кафедры:
- ходатайство о зачислении на цикл ПК (если не выслано заранее),
- ксерокопию 1 страницы паспорта,
- ксерокопию диплома об окончании ВУЗа (без вкладыша),
- ксерокопию свидетельства о браке (если диплом на другую фамилию),
- ксерокопию удостоверения ( диплома) об окончании интернатуры иди ординатуры,
- ксерокопию документа о первичной профессиональной переподготовке,
- ксерокопию сертификата специалиста,
- ксерокопии свидетельства (удостоверения) о повышении квалификации
(за последние 5 лет),
- ксерокопию трудовой книжки.
Предоставить руководителю цикла ПК на экзамен характеристику, отражающую
умение и практические навыки.
Документы по окончании цикла выдаются
при поступлении денег за обучение на счет академии
в деканате ФППС - 304 кабинет
с 13.30 до 16.00 (кроме пятницы)
При получении документов за коллег — доверенность обязательна!
(специальный бланк доверенности (есть в Вашей бухгалтерии) или написанная от
руки с паспортными данными с печатью мед.организации или личной).
государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования
«КЕМЕРОВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ»
Министерства здравоохранения Российской Федерации
ГБОУ ВПО КемГМА Минздрава России
ФАКУЛЬТЕТ ПОСЛЕДИПЛОМНОЙ ПОДГОТОВКИ СПЕЦИАЛИСТОВ
Личная карточка врача / провизора
1. Фамилия ______________________________________________________________________
Имя _____________________________ Отчество _____________________________________
2. Дата, год рождения______________________________________________________________
3. Паспорт (серия, №, дата выдачи, кем выдан) ___________________________________________
_______________________________________________________________________________
4. Место работы __________________________________________________________________
адрес учреждения ( с индексом)_________________________________________________________
____________________________________________ телефон (с кодом города) _______________
занимаемая должность____________________________________________________________
5. Специальность в данное время _____________________________________________________
Стаж по этой специальности ____________________
Общий стаж _______________
6. Какой мед.ВУЗ окончил (а) ________________________________________________________
факультет _____________ год окончания_________ № диплома, серия_______________________
7. Была интернатура или ординатура ____________________________ в каком году______ ____
Где_______________________________ по специальности ______________________________
8. Была ли профессиональная переподготовка _______ по специальности __________________
____________________в каком году __________ где ___________________________________
9. Последние повышения квалификации:
Где _________________________________________________________________________________________
Сроки ________________________ Кол-во часов _______ Серия, номер документа_________________________
дата выдачи ___________________ по специальности ______________________________________________
Где _________________________________________________________________________________________
Сроки ______________________ Кол-во часов _______ Серия, номер документа____________________________
дата выдачи _____________ по специальности ____________________________________________________
10. Категория в настоящее время ____________по специальности _________________________________
_____________________________________________
Уч.степень_____________________________
11. Домашний адрес (с индексом) _______________________________________________________
_______________________________________________________________________________
д.телефон (с кодом) ___________________ сотовый ___________________________________
12. Прибыл на цикл (проф.переподготовка (ПП), общее усовершенствование (ОУ), тематическое усовершенствование -КПК)
по специальности (теме)_______________________________________________________________
на период с__________________ (начало обучения) по____________________ (окончание обучения)
13. С отрывом от производства; без отрыва от производства; с частичным отрывом (подчеркнуть)
14. Источники финансирования обучения: федеральный бюджет, областной бюджет, средства
ЛПУ, личные средства (указать).
15. В соответствии с требованиями ст.9 Федерального закона Российской Федерации от 27 июля 2006г. №152-ФЗ «О
персональных данных», выражаю свое согласие на обработку ГБОУ ВПО КемГМА Минздрава России (далее –
Академия) всех указанных в настоящей карточке моих персональных данных в любых целях, в том числе в рамках
циклов общего усовершенствования, обучения на очном и заочном отделениях, в клинической интернатуре,
клинической ординатуре, последипломным и иным обучением, а также трудовой деятельности в Академии.
Выражаю свое согласие на осуществление Академией всех действий (операций) с моими персональными данными,
включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление и изменение), извлечение,
использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление и
уничтожение и т.д. Настоящее согласие действует до момента его отзыва субъектом персональных данных.
16. Настоящим сообщаю, что не обучаюсь в данное время на других циклах ПК и ПП в
КемГМА.
Подпись:________________/______________________/
«_____» _________ 2014 года
ОБРАЗЕЦ
Ректору ГБОУ ВПО КемГМА
Минздрава России
проф. В.М. Ивойлову
врача-психиатра
ГУЗ «Прокопьевская
психиатрическая больница»
ФИО (Полностью)________________________
________________________
з а я в л е н и е.
Прошу зачислить меня с «01» октября по «27» октября 2014 года на
цикл общего усовершенствования по специальности «психиатрия» на
контрактной основе.
01.10.2014г.
Подпись
ОБРАЗЕЦ
На фирменном бланке
Ректору
ГБОУ ВПО КемГМА
Минздрава России
проф. В.М. Ивойлову
Ходатайство
Уважаемый Валерий Михайлович!
Администрация (название медицинской организации) ходатайствует о
зачислении на цикл общего усовершенствования по специальности
«педиатрия» с «01» октября 2013г. врача — педиатра ФИО на бюджетной
основе.
Дата
Должность
ФИО руководителя
МП
ОБРАЗЕЦ
На фирменном бланке
Ректору
ГБОУ ВПО КемГМА
Минздрава России
проф. В.М. Ивойлову
Ходатайство
Уважаемый Валерий Михайлович!
Администрация (название медицинской организации) ходатайствует о
зачислении на цикл общего усовершенствования по специальности
«акушерство и гинекология» с «01» октября 2014г. врача ФИО с оплатой за
счет средств областного бюджета (Медицинской организации) по
госконтракту №_____ от _____
Дата
Главный врач
ФИО
МП
Если по какой-то региональной программе — указать по какой.
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа